Page 1 of 4

Pas Foto Berwarna
Ukuran 6x4 cm

Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan istilah dengan huruf cetak
2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
3. Formulir dikembalikan pada
3.1. Bagian Kemahasiswaan, atau
3.2. Dikirimkan ke alamat Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Banda Aceh
Medan
Riau
Padang
Jambi
Bengkulu
Palembang
Lampung
Pontianak
Serang
Jakarta
Bogor
Bandung
Cirebon
Tasikmalaya
Tegal
Purwokerto
Pekalongan
Semarang
Salatiga
Magelang
Solo
Yogyakarta
Kudus
Madura
Surabaya
Malang
Jember
Bali
Mataram
Banjarmasin
Samarinda
Makassar
Kendari
Palu
Manado
Gorontalo
Ambon
Manokwari
Jayapura
Merauke

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. KS Tubun II C/11
Jakarta, 11410

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. dr. Otten 10 Bandung

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. Pandean Lamper IV/16 Semarang

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. Kedungdoro 34 Surabaya

Page 2 of 4 A. 2XL . Alamat Sekarang/Kontrak/Kost : …………………………………………………………………………. M . …………………………………………………………………………. Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………. E-mail Address : …………………………………………………………………………. Ukuran Baju : S . Jurusan/Prodi : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Handphone : …………………………………………………………………………. telp/Handphone Anak ke …………. XL .dari ………… saudara Nama Saudara Kandung Usia L/P Pendidikan Pekerjaan . RT/RW : …………………Telp : ……………………………………. IDENTITAS Nama Lengkap : ……………………………………………………………………. Alamat Asal/Orang Tua : …………………………………………………………………………. RT/RW : …………………Telp : ……………………………………. IPK Semester III : …………………………………………………………………………. L . 3XL *) *) Coret yang tidak perlu B. Fakultas : …………………………………………………………………………. NIM : ………………………………………………………………………….L/P*) Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………. KELUARGA Orang Tua Ayah Ibu Nama Tempat/tanggal lahir Pendidikan Terakhir Alamat & No.

.... ……………………………………………………………………………………………………………………… Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus ? …………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation ? …………………………………………………...Page 3 of 4 C... PENDIDIKAN Pendidikan Formal *) Nama Sekolah Tahun SD SLTP SLTA Pendidikan Informal *) (Kursus/Training/Seminar) Penguasaan *) Bahasa Asing Penyelenggara Tahun Tertulis Kurang Cukup Keterangan Lisan Baik Kurang Cukup Baik *) Lampirkan Fotocopy sertifikat/ijazah/tanda lulus D.. ……………………………………………………………………………………………………………………… Bersediakah Anda untuk aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus ? [ ] Tidak [ ] Ya Berikan alasannya : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ....... MINAT Apakah anda sedang menerima beasiswa lain ? [ ] Tidak [ ] Ya Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus ? ........

……………………………. Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.Page 4 of 4 Sebutkan keterampilan khusus yang dikuasai ? [ ] Menari [ ] Menyanyi [ ] Bermain alat musik [ ] Lainnya [ ] Tidak Punya Jelaskan : …………………………………………………………………………………………………………. Kegiatan Diluar Kampus Nama Organisasi/Kegiatan Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time ? Jika Ya. kegiatan diluar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa ? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Jika Tidak. ……………………………………………………………………………………………………………………… E. kenapa tidak tertarik untuk mengikuti kegiatan diluar kuliah ? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 1. sebagai apa ? ………………………………………………………………………………………………………………………. KEGIATAN LAIN Apakah Anda tertarik mengikuti kegiatan diluar jam kuliah ? [ ] Tidak [ ] Ya Jika Ya. Kegiatan Dalam Kampus Nama Organisasi/Kegiatan Jabatan Waktu Keikutsertaan Alasan Mengikuti Jabatan Waktu Keikutsertaan Alasan Mengikuti 2.. Sebutkan hobby atau kegemaran Anda ? ……………………………………………………………………. …………… ( ) Nama Jelas .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful