3.

2 Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin Tanggal masuk : 07 desember 2010 Pukul : 05:30 WIB

KALA I 1. PENGKAJIAN A. Identitas / Biodata Nama istri Umur : Ny. Y : 20 Tahun Nama Suami Umur Suku / Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 25 Tahun : Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta :Pagon

Suku / kebangsaan : Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : IRT : Pagon

B. STATUS KESEHATAN
1. Datang pada tanggal

: 07 desember 2010 Pukul : 05 .30 WIB : ada keluhan :

2. Alasan kunjungan 3. Keluhan-keluhan

a. Ibu merasa mules-mules sejak jam 04.00 tanggal 07 desember 2010 b. Ibu merasa keluar air-air sejak jam 09 :00 WIB c. Ibu merasa keluar lendir bercampur darah sejak jam 04.00 WIB

d. Pergerakan janin masih dirasakan ibu

86

87

4. Riwayat obstetric yang lalu a. Riwayat haid / menstruasi Usia Menarche Siclus menstruasi Lamanya Banyaknya Dismenore Teratur / tidak Keputihan : 14 tahun : 28 hari : 7 hari : 2 - 3 x ganti pembalut/hari : tidak ada : teratur : ada

5. Riwayat kehamilan sekarang a. HPHT b. Taksiran persalinan c. Keluhan pada trimester I : 20 maret 2010 : 27 -12 - 2010 : mual,muntah,pusing

trimester II : tidak ada keluhan trimester III : tidak ada keluhan d. Pergerakan anak pertama kali dirasakan : bulan ke 4

e. Bila pergerakan sudah dirasakan berapa kali dalam 24 jam terakhir : <24 kali/24jam f. bila pergerakan anak lebih dari 30x dalam 24 jam, dengan frekwensi : >15 detek g. Keluhan yang dirasakan Rasa lelah : : Ada

88

Mual dan mutah Nyeri perut Panas mengigil Sakit kepala berat Penglihatan kabur Rasa nyeri atau panas waktu BAK Rasa gatal pada vulva,vagina,daan sekitarnya Pengeluaran cairan Vagina Nyeri,kemerahan pada tungkai Oedema 6. Pola sehari – hari NO 1 POLA SEHARI-HARI Pola Nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis Makanan Makanan Pantangan a. Minum Jenis Minuman Frekuensi Pola Eliminasi a. BAK Frekuensi Warna b. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Pola Istirahat dan tidur Siang Malam Personal Hygiene Mandi Gosok Gigi SEBELUM HAMIL 3x sehari Nasi,sayur,lauk,buah Tidak ada Air Putih 6-8 gelas sehari

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

SAAT HAMIL 3x sehari Nasi,sayur,lauk,buah Tidak ada Air Putih , susu 8-9 gelas air putih,2 gelas susu 5-6 x sehari Kuning Jernih 1 x sehari Lembek Kuning kehitaman 1-2 jam 7-8 jam 2 kali sehari 2 kali sehari

2.

4-5 x sehari Kuning Jernih 1 x sehari Lembek Kuning 1 jam 7-8 jam 2 kali sehari 2 kali sehari

3. 4.

89

5. 6.

Keramas Perawatan Payudara Perawatan Vulva Pola Aktivitas Pola Seksual 7. Imunisasi TT I tanggal TT II tanggal 8. Riwayat KB Kontrasepsi yang lalu Keluhan Lamanya Alasan berhenti :

2 kali seminggu Setiap Mandi Setiap BAK/BAB Ibu Rumah Tangga Normal

2 kali seminggu Setiap Mandi Setiap BAK/BAB Ibu Rumah Tangga Normal

: 19 -06-2010 : 20-07-2010 : ::::;

9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita Jantung Ginjal Asma/TBC Hepatitis DM Hipertensi Epilepsi 10. Riwayat penyakit keluarga : Jantung Hipertensi DM : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak Pernah : Tidak Pernah : Tidak Pernah : Tidak Pernah : Tidak Pernah : Tidak Pernah : Tidak Pernah

90

11. Riwayat sosial Perkawinan Kehamilan ini Perasaan tentang kehamilan ini Status perkawinan : Ke-1 : Direncanakan dan diharapkan : Senang : sah

Kawin I : Umur 19 tahun, Dengan suami umur : 24 tahun Lamanya : 1 tahun, anak : C. PEMERIKSAAN FISIK : 1. Keadan umum a. Kesadaran 2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah

: Baik : Compos Mentis

: 110 / 70 mm Hg : 80 x/menit : 21 x/menit : 36,5 C

b. Denyut Nadi c. Pernapasan d. Suhu 3. Antropometri
a. Tinggi Badan b. Berat Badan c. BB sebelum hamil d. Lila e. IMT

: 159 cm : 65 kg : 50 kg : 24 cm : = = = 19.8

4. Kepala a. Rambut b. Muka : Bersih : Tidak oedema, Tidak ada Cloasma Gravidarum

91

c. Mata Konjungtiva Sclera d. Telinga Simetris Pengeluaran Fungsi pendengaran e. Hidung Simetris Fungsi penciuman Polip f. Mulut dan gigi Bibir Lidah Gigi Gusi 5. Leher : Tidak ada pembengkakan : Tidak ada pembesaran : Tidak ada stomatitis : Bersih : Tidak berlubang : Tidak ada perdarahan : Ya : Baik : Tidak ada : Ya : Tidak ada : Baik : Merah Muda : Putih

Kelenjar Thyroid Kelenjar getah bening 6. Dada dan Payudara a. Bentuk Bunyi Jantung Bunyi paru-paru Dada

: Simentris : Lub dub, reguler : Tidak ada bunyi Wheezing dan

92

Ronchy
b.

Payudara : Simetris : Bersih : Menonjol : Tidak ada : Ada,Colostrum : Tidak ada

Bentuk Keadaan Puting susu Benjolan Pengeluaran Rasa Nyeri
7.

Abdomen

a. Inspeksi Membesar :Pembesaran Uterus sesuai kehamilan Striae Bekas Luka Operasi Linea Nigra Kelainan Lain b. Palpasi TFU TBBA Leopold I : : 32 cm : 32 – 11 x 155 = 3255 gram : Di Fundus teraba bagian besar , kurang bulat,lunak,tidak : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada usia

melenting ( bokong ) Leopold II : Di sebelah kanan perut ibu teraba

93

bagian

keras seperti papan

(punggung) dan sebelah kiri perut ibu teraba bagian – bagian terkecil janin (ekstremitas) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bagian keras, , bulat, melnting ( kepala ), kepala janin sebagian besar sudah masuk PAP Leopold IV Auskultasi DJJ Fungtum maksimum His detik 8. Punggung dan pinggang : : Lordosis Fisiologis : Tidak ada : Divergen 2/5 : : Frekwensi 143 x/menit,teratur : Pinggir pusat sebelah kanan : 4x dalam 10 menit lamanya 45

Posisi tulang punggung Pinggang Nyeri 9. Extremitas a. Atas

Kebersihan Warna kuku Oedema Pergerakan

: Bersih : Merah muda : Tidak ada : Aktif

94

Varices Refleks patella b. Bawah

: Tidak ada : +/+

Kebersihan Warna kuku Oedema Reflek patela 10. Genatalia a. Vulva/Vagina Oedem Varises Keadaan Pengeluaran pervaginam b. kelenjar Bartholini Pembengkakan Rasa nyeri c. Perineum d. kelainan lain Pemerikdaan dalam Pukul Portio Pembukaan serviks Ketuban :

: Bersih : Merah muda : Tidak ada : +/+

: Tidak ada : Tidak ada : Bersih : tidak ada

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada luka parut : Tidak ada

: 05.30 WIB : Tipis lunak : 6 cm : (+)

95

Presentasi Penurunan Sutura Posisi ubun-ubun kecil Bagian menumbung Bagian-bagian kecil Lain-lain 11. Anus Haemoroid

: kepala : Hodge III atau station 0 : Tidak ada Molase : Kanan depan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak ada

D. DATA PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium - Hb - Glucose - Protein :

: 11,5 gr % : (-) : (-)

II. INTERPRETASI DATA DASAR Diagnosa : G1P0A0 parturient aterm, Kala I fase aktif, janin hidup tungal intra uterin, presentasi belakang kepala Dasar :
1. Tanggal kunjungan : 7desember 2010

2. Ibu hamil anak kedua belum pernah keguguran
3. HPHT

: 20-03-2010

96

4. TP

: 27-12-2010

5. His 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik

6. DJJ

: 140x/menit, teratur

7. Ibu masih merasakan gerakan janin aktif 8. Pada pemeriksaan Leopold teraba 1 janin 9. Pemeriksaan dalam : portio tipis lunak pembukaan 6 cm ketuban jernih presentasi belakang kepala penurunan hodge III atau station 0 sutura sagitalis tidak ada molase denominator ubun-ubun kanan depan tidak ada bagian menumbung Maslah Kebutuhan : Tidak ada : Tidak ada

III. MASALAH POTENSIAL Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

97

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Beritahu keadaan ibu pada keluarganya

2. Observasi TTV, HIS, DJJ, kemajuan persalinan 3. Anjurkan ibu untuk BAK dan BAB 4. Berikan informasi tentang tehnik relaksasi dan pengurangan rasa nyeri 5. Isi lembar partograf 6. Persiapan alat pertus set dan obat, pakaian ibu dan bayi,serta alat resusitasi 7. Berikan support pada ibu 8. Berikan nutrisi dan cairan VI. PELAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam

keadaan baik 2. Mengobservasi TTV, HIS, DJJ dan kemajuan persalinan : tekanan

darah, pembukaan dan penurunan tiap 4 jam sekali, DJJ dan HIS tiap 30 menit sekali 3. 4. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK Memberikan informasi tentang tehnik relaksasi dan pengurangan

rasa nyeri 5. 6. Mengisi lembar partograf Mempersiapkan alat partus set dan obat, pakaian ibu dan bayi, serta

alat resusitasi

98

7.

Memberikan support kepada ibu dengan menghadirkan seorang

pendamping 8. VI. Memberikan nutrisi dan cairan kepada ibu

EVALUASI 1. Memberitahukan keadaan ibu dan bayi dalam keadaan baik-

baik saja pada keluarga
2.

Ibu tahu tentang hasil pemerisaan dan tindakan yang di lakukan

yaitu : TD 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,7 , R 23x/menit. 3. 4. Ibu mengerti dan tidak akan menahan BAB dan BAK Ibu memilih untuk tidur miring ke kiri dan Ibu mau menarik

nafas panjang bila ada HIS 5. 6. Lembar partograf telah di isi Alat partus set dan obat, serta pakaian ibu dan bayi serta alat

resusitasi telah siap 7. Menghadirkan seorang pendamping

99

KALA II Jam 09:30 WIB I. DATA SUBYEKTIF Ibu mengatakan mules pada perut semakin lama semakin sering dan bertambah kuat
-

Ibu mengatakan rasa ingin buang air besar

II. DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Keadaan emosi 4. Terlihat a. b. c. d.
5.

: Tampak kesakitan : composmentis : Stabil :

Adanya dorongan meneran yang sangat kuat Tekanan pada rectum atau anus Tampak perineum menonjol Vulva membuka

HIS semakin kuat 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik kuat,

kontraksi (+), DJJ 140x/menit 6. Pemeriksaan dalam :

Vulva/vagina tidak ada kelainan portio tidak teraba

100

pembukaan 10 cm ketuban jernih presentasi belakang kepala penurunan Hodge III moulase tidak ada UUK belakang kepala Tidak ada bagian menumbung

III. ASSESMENT Diagnosa : G1P0A0 Parturient aterm Kala II, janin hidup tunggal intra uterine dengan presentasi belakang kepala Masalah Kebutuhan : Tidak ada : Asuhan sayang ibu dan janin pada kala II

IV. PLANNING
1. Menginformasikan kepada ibu, suami dan keluarga tentan kemajuan

persalinan bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu segera melahirkan dan ibu di anjurkan untuk meneran apabila ada mules dan ingin meneran. Evaluasi : ibu mengerti dan tampak kesakitan

101

2. Mengajari dan member contoh pada ibu cara menedan yang baik, yaitu mengedanya di perut bukan di leher ( seperti BAB keras ), lalu kepala diangkat sambil melihat kea rah perut. Dan apabila ada mules member semangat pada ibu untuk mengedan Evaluasi : ibu mulai mengedan dengan baik, tidak mengedan panjang dan ibu tidak terlihat kecapaian 3. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk banyak berdoa agar diberikan kemudahan dalam proses persalinan, Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan mau melaksanakannya 4. Mendekatkan dan mencek kembali partus set, wadah DTT, obat oxytosin dan lidokain, spuit, pakaian ibu dan bayi serta peralatan lain yang di perlukan dalam proses proses persalinan, alat-alat yang di perlukan lengkap tersedia di dekat ibu 5. Mempersiapkan diri penolong, penolong memakai perlengkapan seperti celemek, masker, handuk kecil, dan mencuci tangan serta mematahkan ampul axytosin dan memakai sarung tangan steril sebelah kanan, dan memasukkan oxytosin 1 ampil kedalam spuit dan menaruhnya ke dalam partus set, lalu pakai sarung tangan sebelah kiri 6. Memimpin persalinan dengan tehnik 58 langkah : - Bila da His anjurkan ibu untuk meneran lalu puji - Bila tidak da HIS ibu anjurkan untuk istirahat, minum, periksa DJJ - Pimpin ibu untuk mengedan setiap ada HIS dan anjurkan ibu untuk merangkul pahn ya sampai siku, kepala di angkat, mata melihat kea

102

rah perut serta tenaga di keluarkkan kea rah bawah ( vagina ) dan jangan di tahan di leher - Setiap ada HIS anjur ibu untuk meneran, ketika kepala sudah terlihat di vulva kira-kira 5-6 cm, penolong memasang handuk di perut ibu dan kain bersih di bokong ibu - Membuka partus set dan memakai sarung tangan
- Melatakan tangan di depan perineum untuk melindungi perineum

dan meletakan 1 tangan lagi di puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat - Setelah kepala lahir lalu memeriksa apakah ada lilitan tali pusat atau tidak, ternyata tidak ada lilitan - Menunggu putaran paksi luar dari kepala setelah kepala bayi melakukan paksi luar lalu memegang kepala bayi secara biparietal
- Melahirkan bahu bayi dengan melakukan tarikan kebawah untuk

melahirkan bahu depan dan tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang serta melakukan sanggah susur sehingga seluruh badan bayi lahir pada pukul 10.00 WIB dengan jenis kelamin perempuan, tidak ada cacat bawaan - Letakan bayi di atas perut ibu yang telah dialasi handuk bersih, keringkan dan melakukan penilaian awal pada bayi baru lahir.

103

- Mengganti handuk dengan kain yang bersih dan kering

KALA III Jam 10 :05

I. DATA SUBYEKTIF Ibu mengatakan masih mules dan lelah

I.

DATA OBYEKTIF 1. Kala II pukul 10.00 2. Keadaan umum 3. Kesadaran 4. Keadaan emosi 5. Kontraksi uterus baik 6. TFU setinggi pusat 7. Kandung kemih kosong : tampak lemas : composmentis : stabil

104

8. Tali pusat tampak didepan vulva dan diklem

III. ASSESMENT Diagnosa : P1A0 kala III dengan keadaan normal Masalah Kebutuhan : tidak ada : Manajement aktif kala III

II. PLANNING 1. Memberitahu ibu bahwa akan di suntik oxytosin

Evaluasi : menyuntikan oxytosin 2. Memotong dan mengikat tali pusat

Evaluasi : tali pusat telah di potong dan di ikat 3. Lakukan kontak dini dengan ibu, bayi di selimuti dari kepala

bayi di tutupi topi sehingga tidak kedinginan, dan lakukan IMD Evaluasi : melakukan kontak dini dan menyelimuti bayi dan melakukan IMD 4. Melakukan PTT dengan cara :

Untuk memantau tanda-tanda pelepasan plasenta
a. Satu tangan diletakan di atas simpisis, selama kontraksi tangan

mendorong dengan gerakan dorsokranial

105

b. Tangan yang satu melakukan penegangan tali pusat di depan vulva

dengan terlebih dahulu memindahkan klem 5 – 10 cm di depan vulva, apabila sudah tampak di vagiana plasenta di pegang oleh kedua tangan lalu diputar searah jarum jam dengan hati-hati sampai selaput ketuban lahir.
c. segera setelah plasenta lahir masase fundus uteri sampai kontraksi

baik dan memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta lahir spontan lengkap jam 10.05 WIB.

5.

Memberikan minum air putih untuk menghindari dehidrasi dan

memberikan cukup tenaga. Evaluasi : ibu minum air putih dan ibu sedikit bertenaga

KALA IV Jam 10 : 06

I. DATA SUBYEKTIF Ibu mengatakan sangat senang dan lega atas kelahiran bayi nya, dan ibu meraskan masih mules tapi ibu juga mengatakan merasa sangat lelah.

II.

DATA OBYEKTIF

106

1. Plasenta lahir jam 10 :05

2. Keadaan umum 3. Kesadaran
4. TTV

: lemas : composmentis : TD :100/70 mmHg, S : 36,5 , N: 82x/menit, R :

24x/menit
5. Kontraksi uterus 6. TFU

: (+) Positif : Sepusat : drajat 2

7. Laserasi

8. Keluar darah pervagina sebanyak ±150 ml

III. ASSESMENT Diagnose: P1A0 Kala IV dengan keadaan normal

IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan

baik Evaluasi : keluarga tampak senang 2. Melihat apakah ada perdarahan Evaluasi : tidak ada perdarahan 3. Memberikan ibu cukup minum agar tidak kelelahan Evaluasi : ibu minum dan terlihat sedikit segar 4. Melakukan penjahitan perenium Evaluasi : perenium telah dijahit

107

5. Membersihkan ibu, tempat bersalin dan penolong

Evaluasi : ibu dalam keadaan bersih dengan memakai baju yang bersih dan pembalut, tempat di bersihkan dengan larutan klorin dan DTT, celemek di bersihkan dengan di lap memakai larutan klorin dan DTT.
6. Melakukan pemrosesan alat bekas pakai dengan cara di rendam dengan

larutan klorin 0,5% selama 10 menit, dicuci, dibilas dan di keringkan. Evaluasi : alat bekas pakai telah di sterilkan
7. Mengobervasi tanda-tanda vital, tekanan darah, nadi, pernafasan,

kandung kemih, kontraksi, perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama da setiap 30 menit pada jam kedua suhu tiap 1 jam Evaluasi : mengobservasi tanda-tanda vital telah dilakukan
8. Mengajarkan ibu tentang bagaimana memeriksa fundus dengan

meletakan tangan ibu di atas perut, apabila keras berarti kontraksi baik dan apbila lembek beritahu petugas kesehatan. Evaluasi : ibu mengerti dan mau melaksanakan 9. Mengisi partograf Evaluasi : partograf telah di isi

Jam ke Waktu

Tekanan Darah

Nadi

suhu

Tinggi fundus uteri

kontraksi

Kandung kemih

perdarahan

1

10 :21 10 :36 10 : 51 11 : 06

120/80 120/80 110/70 110/70

80 82 80 82

36,5°c Setinggi Pusat Setinggi Pusat Setinggi Pusat Setinggi Pusat

Baik Baik Baik Baik

Kosong Kosong Kosong Kosong

Normal Normal Normal Normal

108

2

11 : 36 12 : 06

120/80 120/80

82 82

36,8°c 2 jari bawah pusat 2 jari bawah pusat

Baik Baik

BAK spoontan ± 100 cc Kosong

Normal Normal

3.3.Asuhan kebidanan pada ibu nifas 3.3 1. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas 6 Jam Tanggal pengkajian Pukul : 07 desember 2010 : 16.00 WIB

I. PENGKAJIAN A. Identitas / Biodata Nama istri Umur : Ny. Y : 20 Tahun Nama Suami Umur Suku / Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 25 Tahun : Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta :pagon

Suku / kebangsaan : Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : IRT : pagon

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal

: 07 desember 2010 : Rutin : Tidak ada

2. Alasan kunjungan 3. Keluhan-keluhan

109

4. Riwayat obstetric yang lalu a. Riwayat haid / menstruasi Usia Menarche Siclus menstruasi Lamanya Banyaknya Dismenore Teratur / tidak Keputihan 5. Riwayat kehamilan sekarang a. HPHT b. Taksiran persalinan c. Keluhan pada trimester I : 20 – 03 – 2010 : 27 – 12 - 2010 : mual,muntah,pusing : 14 tahun : 28 hari : 7 hari : 2- 3 x ganti pembalut/hari : tidak ada : teratur : ada menjelang haid

trimester II : tidak ada keluhan trimester III : tidak ada keluhan d. Pergerakan anak pertama kali dirasakan : bulan ke 5

e. Bila pergerakan sudah dirasakan berapa kali dalam 24 jam terakhir : <24 kali/24jam f. bila pergerakan anak lebih dari 30x dalam 24 jam, dengan frekwensi : >15 detek g. Keluhan yang dirasakan Rasa lelah Mual dan mutah : : Ada : Tidak ada

110

Nyeri perut Panas mengigil Sakit kepala berat Penglihatan kabur Rasa nyeri atau panas waktu BAK Rasa gatal pada vulva,vagina,daan sekitarnya Pengeluaran cairan Vagina Nyeri,kemerahan pada tungkai Oedema 6. riwayat persalinan sekarang a. tempat melahirkan b. ibu Jenis persalinan Komplikasi/ kelainan dalam persalinan Plasenta Pajang tali pusat Perineum Perdarahan : Spontan : Normal

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

:BPS BIDAN AAN

: Lahir spontan Lengkap : 50 cm : Drajat 2 : Kala I : ±5ml Kala II : ± 30ml Kala III : ±

115ml Kala IV: ±50 ml

111

Tindakan lain Ketuban Pecah c. Bayi Lahir tanggal BB PB Cacat bawaan 7. Pola sehari – hari NO 1 POLA SEHARI-HARI Pola Nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis Makanan Makanan Pantangan e. Minum Jenis Minuman Frekuensi Pola Eliminasi a. BAK Frekuensi Warna b. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Pola Istirahat dan tidur Siang Malam Personal Hygiene Mandi Gosok Gigi Keramas Perawatan Payudara Perawatan Vulva Pola Aktivitas Pola Seksual SEBELUM HAMIL 3x sehari Nasi,sayur,lauk,buah Tidak ada Air Putih 6-8 gelas sehari : 07 – 12-2010 : 2600 gram : 47 cm : tidak ada

: Tidak ada : spontan jam 09.00 WIB

SAAT HAMIL 3x sehari Nasi,sayur,lauk,buah Tidak ada Air Putih , susu 8-9 gelas air putih,2 gelas susu 5-6 x sehari Kuning Jernih 1 x sehari Lembek Kuning kehitaman 1-2 jam 7-8 jam 2 kali sehari 2 kali sehari 2 kali seminggu Setiap Mandi Setiap BAK/BAB Ibu Rumah Tangga Normal

2.

4-5 x sehari Kuning Jernih 1 x sehari Lembek Kuning 1 jam 7-8 jam 2 kali sehari 2 kali sehari 2 kali seminggu Setiap Mandi Setiap BAK/BAB Ibu Rumah Tangga Normal

3. 4.

5. 6.

112

8. Imunisasi

: : 19-06-2010 :20 – 07 – 2010

TT I tanggal TT II tanggal

9. Riwayat KB Kontrasepsi yang lalu Keluhan Lamanya Alasan berhenti ::::-

10. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita Jantung Ginjal Asma/TBC Hepatitis DM Hipertnsi Epilepsi 11. Riwayat penyakit keluarga Jantung Hipertensi DM 12. Riwayat sosial :Tidak ada :Tidak ada :Tidak ada : Tidak Pernah :Tidak Pernah :Tidak Pernah :Tidak Pernah :Tidak Pernah :Tidak Pernah :Tidak Pernah

113

Perkawinan Kehamilan ini Perasaan tentang kehamilan ini Status perkawinan

: Ke-1 :Direncanakan dan diharapkan : Senang : sah

Kawin I : Umur 19 tahun, Dengan suami umur : 24 tahun Lamanya : 1 tahun, anak : - orang C. PEMERIKSAAN FISIK : 1. Keadan umum Kesadaran 2. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Denyut Nadi Pernapasan Suhu 3. Antropometri Tinggi Badan Berat Badan BB sebelum hamil Lila IMT 4. Kepala a. Rambut b. Muka : Bersih : Tidak oedema, Tidak ada Cloasma Gravidarum : 159 cm : 65 kg : 50 kg : 24 cm : = = = 19.8 : 110 / 70 mm Hg : 80 x/menit : 21 x/menit : 36,5 C : Baik : Compos Mentis

114

d. Konjungtiva Sclera e. Simetris Pengeluaran Telinga

Mata : Merah Muda : Putih

: Ya : Tidak ada : Baik

Fungsi pendengaran f. Simetris Fungsi penciuman Polip g. Bibir Lidah Gigi Gusi 5. Leher Kelenjar Thyroid Kelenjar getah bening 6. Dada dan Payudara a. Dada Bentuk Bunyi Jantung Bunyi paru-paru Mulut dan gigi Hidung

: Ya : Baik : Tidak ada

: Tidak ada stomatitis : Bersih : Tidak berlubang : Tidak ada perdarahan

: Tidak ada pembengkakan : Tidak ada pembesaran

: Simentris : Lub dub, reguler : Tidak ada bunyi Wheezing dan Ronchy

115

b. Payudara

Bentuk Keadaan Puting susu Benjolan Pengeluaran Rasa Nyeri 7. Abdomen a. Inspeksi Membesar

: Simetris : Bersih : Menonjol : Tidak ada : Ada,Colostrum : Tidak ada

:Pembesaran Uterus sesuai kehamilan

usia

Striae Bekas Luka Operasi Linea Nigra Kelainan Lain b. Palpasi TFU

: Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: 3 jari bawah pusat Punggung dan pinggang : Posisi tulang punggung Pinggang Nyeri : Lordosis Fisiologis : Tidak ada

8. Extremitas a. Atas Kebersihan Warna kuku : Bersih : Merah muda

116

Oedema Pergerakan Varices Refleks patella b. Bawah Kebersihan Warna kuku Oedema Reflek patela 9. Genatalia a. Vulva/Vagina Oedem Varises Keadaan Pengeluaran pervaginam b. kelenjar Bartholini Pembengkakan Rasa nyeri :

: Tidak ada : Aktif : Tidak ada : +/+

: Bersih : Merah muda : Tidak ada : +/+

: Tidak ada : Tidak ada : Bersih : ada (lochea rubra )

: Tidak ada : Tidak ada

c. Perineum d. kelainan lain 10. Anus Haemoroid

: Tidak ada luka parut : Tidak ada

: tidak ada

117

II. INTERPRETASI DATA DASAR Diagnosa Dasar 1. Persalinan ke dua ibu belum pernah keguguran 2. Tanggal pemeriksaan 07 Desember 2010 Jam 16 : 00 3. Bayi Lahir Tanggal 07 Desember 2010 jam 10.00 4. Persalinan normal 5. Kontraksi uterus baik 6. Lochea rubra 7. Perdarahan ±30 ml
8. TD : 110/70 mmHg, N : 82x/menit, S : 36,5 , R : 23x/menit

: P1A0 post partum 6 jam dengan keadaan normal

Masalah : tidak ada Kebutuhan : tidak ada

III. MASALAH POTENSIAL Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA Tidak ada

V. PERENCANAAN 1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

118

2. 3.

Observasi TTV, kontraksi uterus, TFU dan perdarahan Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong dan deteksi adanya

perdarahan abnormal 4. 5. 6. 7. Berikann penkes tentang : Inisiasi Menyusu Dini, dan ASI ekslusif Ajarkan ibu cara perawatan payudara Berikaan konseling tanda-tanda nifas Pastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta ajarkan ibu cara

menyusui yang baik dan benar 8. 9. Anjurkan dan dukung ibu untuk terus melakukan mobilisasi ringan Berikan tablet Fe, antibiotic dan vitamin

VI. PELAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa kondisi kesehatan ibu pada saat ini dalam keadaan baik dan sehat
2. Mengobservasi TTV, TD, :110/70 mmHg, N : 86x/menit, S : 36,5

,R

22x/menit, kontraksi uterus baik, TFU : 3 jari di bawah pusat, perdarahan normal 3. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan kencing karena akan

mempengaruhi kontraksi uterus dan menjelaskan kepada ibu dan keluarga cara mencegah perdarahan karena tidak ada mules yaitu dengan ibu terus memassase uterusnya dan mempertahankan rahim/ perut agar selalu bundar dan keras 4. Memberikan konseling pada ibu tentang inisiasi menyusu dini sehingga bayi mendapatkan colostrums yang berguna untuk daya tahan bayi dan

119

memberikan konseling pada ibu untuk memberikan ASI saja pada bayinya tanpa memberikan makanan dan minuman tambahan apapun selama 6 bulan 5. Memberikan konseling cara perawatan payudara a. Menjaga payudara tetap kering dan bersih b. Menggunakan BH yang menompang payudara c. Apabila putting lecet oleskan colostrums atau ASI yang keluar pada sekitar putting susu setiap kali setelah menyusui d. Untuk menghilangkan nyeri dapat meminum parasetamol tablet 4-6 jam sekali e. Apabila payuda bengkak karena bendungan ASI, dilakukan : Pengompresan payudara dengan menggunakan air hangat selama 5 menit Urut payudara dari arah pangkal menuju putting Keluarkan ASI sebagian dari bagian depan payudara sehingga putting susu menjadi lunak Susukan bayi setiap 2-3 jam sekali

6. Memberikan konseling Tanda-tanda bahaya nifas, diantaranya, yaitu : Perdarahan hebat atau peningkatan perdarahan secara tiba-tiba ( melebihi haid bias atau jika perdarahan itu membasahi lebih dari 2 pembalut dalam waktu setengah jam ) Pengeluaran cairan pervaginam ( lochea ) yang bau busuk Rasa nyeri di perut bagian bawah atau punggung Sakit kepala yang terus menerus

120

-

Pembengkakan pada wajah dan tangan Demam, muntah, rasa sakit sewaktu BAB Payudara yang memerah, panas atau sakit Kehilangan selera makanan untuk waktu yang berkepanjangan

7. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar, yaitu : Perut ibu dan bayi menempel berhadapan, perut bayi seolah menempel berhadapan Posisi ibu duduk ndengan punggung rendah pada kursi/ berbaring santai Masukkan putting ke mulut bayi sehingga mulut atas dan bawah terbuka dan bayi menghisap kuat Apabila satu payudara telah kosong, ganti payudara yang lain Apabila bayi selesai menyusu, anjurkan ibu untuk menyendawakan bayi, untuk mengeluarkan udara dari lambung agar bayi tidak muntah. Caranya : bayi di gendong tegak bersandar pada pundak ibu atau bayi tidur tengkurap di pangkuan ibu kemudian secara perlahan-lahan menepuk punggung bayi 8. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kiri, kanan atau berjalan ke kamar mandi apabila ibu kuat dan tidak pusing 9. Memberikan tablet Fe 10 butir 1x1 tablet dan menganjurkan ibu untuk meminumnya dengan menggunakan air putih agar memudahkan penyerapan

VII. EVALUASI 1. Ibu dan kelurga merasa tenang setelah mengetahui keadaannya 2. Ibu dlam keadaan baik dan normal

121

3. Ibu mengerti dan pahan unjuran bidan 4. Ibu mengerti ttentang inisiasi menyusu dini dan ibu akan memeberikan ASI saja pada bayinya 5. Ibu mengerti dan paham tentang perawatan payudara 6. Ibu mengerti dan paham tentang bahaya nifas 7. Ibu mengerti dan paham cara menyusui dengan baik dan ibu akan melakukannya 8. Ibu sudah melakukan ambulasi dini, yaitu pergi ke kamar mandi sendiri 9. Ibu minum 1 butir tablet Fe pada jam pertama setelah kelahiran bayi dengan air putih

3.3.2..Asuhan Kebidanan Pada Post Partum 6 Hari Tanggal : 13 desember 2010 Jam : 10.00 WIB

I. SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan 2. Ibu mengatakan keluar ASI banyak 3. Ibu mengatakan darah masih keluar dari vagina berwarna coklat 4. Ibu mengatakan BAB dan BAK lancer

II. OBJEKTIF

122

1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda-tanda vital

: baik : composmentis :

- TD : 110/70 mmHg - N
- S

: 80x/menit : 36 : 22x/menit

- R

4. Payudara : bersih, putting susu menonjol tidak bengkak, ASI banyak, tidak

ada pembengkakan massa yang abnormal 5. Abdomen -

TFU : pertengahan pusat dan sympisis Diastase rekti : normal Kandung kemih : kosong

-

6. Pengeluaran pervaginam : lochea sanguinolenta

III. ASSESMENT Diagnose Masalah Kebutuhan : P1A0 post partum 6 hari normal : Tidak ada : Tidak ada

IV. PLANNING

123

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik. Evaluasi : Ibu tampak tenang setelah mengetahui keadaannya 2. Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI saja pada bayinya tanpa memberikan makanan atau minuman tambahan selama 6 bulan. Evaluasi : Ibu hanya memberikan ASI saja pada bayinya 3. Mengingatkan kembali ibu cara menyusui bayinya dengan baik. Evaluasi : Ibu masih mengingatnya dan melakukan yang bidan anjurkan 4. Mengingatkan kembali cara perawatan payudara. Evaluasi : Ibu masih mengingatnya dan selalu melakukanperawatan payudara 5. Menyarankan ibu untuk istirahat yang cukup, tidur pada saat bayinya tidur. Evaluasi : Ibu mau beristirahat yang cukup dan tidur pada saat bayinya tidur 6. Menyarankan pada ibu agar segera menggati popok bayi jika bayi BAB atu BAK. Evaluasi : Ibu selalu mengganti popok bayi dan membersihkan anogenital bayinya dari arah depan ke belakang 7. Menyankan pada ibu agar dating ke tenaga kesehatan jika menemukan bahaya pada bayi, seperti : • • • • • Demam Hisapan lemah Mengantuk berlebihan Banyak muntah Kejang

124

Menangis terus-terusan

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukannya 8. Melakukan pendokumentasian Evaluasi : Pendokumentasian di catat dalam bentuk SOAP

3.5 Asuhan Kebidanan Pada Post Partum 2 Minggu Tanggal Jam : 20 desember 2010 : 12.30

I. SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan 2. Ibu mengtakan keluar ASI banyak 3. Ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya nifas

II. OBJEKTIF 1. 2. 3. Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital a. TD : 110/70 mmHg b. N
c. S

: baik : composmentis :

: 80x/menit : 36 : 22x/menit

d. R 4.

Pemeriksaan fisik

125

a. Mata :kelopak mata tidak ada pembengkakan, sclera putih, konjungtiva merah muda b. Payudara : bersih, putting susu menonjol, aerola kehitaman dan ada pengeluaran berupa ASI c. Abdomen : bentuk normal, striae (+), linea alba (+) 1) Palapasi abdomen kosong 2) Vulva vagina : bersih, pengeluaran lochea : lochea serora, tidak ada tanda-tanda infeksi 3) Ekstremitas : oedema (-), varices (-), reflex patella (+) : TFU tidak teraba, kandung kemih

III. ASSESMENT Diagnose Masalah Kebutuhan : P1A0 post partum 2 minggu normal : tidak ada : tidak ada

IV. PLANNING 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik. Evaluasi : Ibu tampak tenang setelah mengetahui keadaannya 2. Mengingatkannya kembali ibu untuk memberikan ASI saja pada bayi nya tanpa memberikan makanan atau minuman tambahan selama 6 bulan. Evaluasi : Ibu hanya memberikan ASI saja pada bayinya

126

3. Menyarankan agar ibu istirahat yang cukup, mintalah bantuan pada suami dan keluarga yang lain untuk membantu membereskan pekerjaan rumah. Evaluasi : Ibu istirahat di saat bayinya tidur dan pekerjaan rumah di bantu keluarga dan suami ibu
4. Memberi konseling tentang pentingnya ber KB sekaligus membicarakan

rencana KB yang dulu pernah ibu rencanakan. Evaluasi : Ibu mengerti dan ibu memilih KB sunti 3 bulan 5. Mengingatkan ibu untuk membawa bayinya ke posyandu untuk di timbang dan memberikan konseling tentang imunisasi. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakan apa yang di anjurkan 6. Member konseling tentang seksual yaitu ibu boleh melakukan hubungan seksual asalkan sudah tidak merasa sakit dan tidak ada darah Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya 7. Melakukan pendokumentasian Evaluasi : Pendokumentasian di catat dalam bentuk SOAP

127

3.3.3..Asuhan Kebidanan Pada Post Partum 6 Minggu Tanggal Jam : 14 januari 2011 : 13.00 WIB

I. SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan istirahat dan tidur ibu masih terganggu oleh bayi 2. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan 3. Ibu mengatakan bayi menyusu semakin baik dan aktif

II. OBJEKTIF 1. Keadaan umum : baik 2. Kesadaran 3. Tanda-tanda vital : a. TD : 110/70 mmHg b. N
c. S

: composmentis

: 80x/menit : 36 : 22x/menit

d. R 4. Pemeriksaan fisik a. Mata :
-

kelopak mata : tidak ada pembengkakan sclera konjungtiva : putih : merah muda

-

128

b. Payudara Putting Aerola

: bersih

: susu menonjol, : kehitaman dan ada pengeluaran berupa ASI

c. Abdomen : bentuk normal striae :(+)

linea alba : (+) 1) Palapasi abdomen: TFU tidak teraba, kandung kemih kosong -

Vulva vagina : bersih pengeluaran lochea: lochea serora, tidak ada tanda-tanda infeksi Ekstremitas a. b.
c.

-

: : (-) : (-) : (+)

Oedema Varices reflex patella

III. ASSESMENT Diagnose Masalah Kebutuhan : P1A0 post partum 6 minggu normal : tidak ada : tidak ada

IV. PLANNING 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik. Evaluasi : Ibu tampak tenang setelah mengetahui keadaannya

129

2. Mendukung ibu untuk terus makan teratur cukup gizi dan minum yang banyak serta istirahat dan tidur yang cukup. Evaluasi : Ibu mengatakan makan dan minum tidak ada masalah, tetapi istirahat dan tidur masih kurang 3. Mengingatkannya kembali ibu untuk memberikan ASI saja pada bayi nya tanpa memberikan makanan atau minuman tambahan selama 6 bulan Evaluasi : Ibu hanya memberikan ASI saja pada bayinya 4. Memastikan ibu menyusui dngan baik dan tidak memperlihatkan tandatanda penyulit. Evaluasi : Ibu menyusui dengan baik sesuai dengan yang di ajarkan serta tidak ada penyulityang ibu alami pada waktu menyusui, begitupun pada bayi.
5. Menyarankan agar ibu istirahat yang cukup, mintalah bantuan pada suami

dan keluarga yang lain untuk membantu membereskan pekerjaan rumah. Evaluasi : Ibu istirahat di saat bayinya tidur dan pekerjaan rumah di bantu keluarga dan suami ibu 6. Mengingatkan ibu untuk membawa bayinya ke posyandu untuk di timbang dan memberikan konseling tentang imunisasi. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakan apa yang di anjurkan
7. Menyuntikan KB depoprogestin secara I.M dan menganjurkan ibu untuk

suntik ulang KB 3 bulan kemudian yaitu pada tanggal 16 Juli 2011. Evaluasi: Ibu mau kembali sesuai jadwal 8. Melakukan pendokumentasian . Evaluasi : pendokumentasian di catat dalam bentuk SOAP

130

3.4..Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir 3.4.1.Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 1 Jam Tanggal pengkajian Pukul : 07 desember 2010 : 11.00 WIB

I. PENGKAJIAN DATA A. Identitas / Biodata Nama Bayi Umur bayi Tgl/lahir : By. Ny. Y : 1 jam : 07 -12 - 2010 pukul : 10.00 WIB

Jenis kelamin : perempuan Berat badan : 2600 gram

Panjangbadan : 47 cm

Nama istri Umur Suku / kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Ny. Y : 20 Tahun : Indonesia : Islam : SMA : IRT : Pagon

Nama Suami Umur Suku / Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn. S : 25 Tahun : Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta :Pagon

131

B. Status Kesehatan a. Riwayat penyakit kehamilan Perdarahan Pre eklamsia Eklamsia Penyakit kelamin : : tidak ada : tidak ada : tidak ada tidak ada

b. Kebiasaan Waktu Hamil Makanan Obat-obatan/Jamu Merokok Lain-lain : 3 kali sehari,nasi,lauk pauk, sayuran : tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu : tidak merokok : tidak ada

c. Riwayat Persalinan Sekarang Jenis persalinan Ditolong Oleh Lama persalinan d. Ketuban pecah Warna e. Komplikasi persalinan Ibu Bayi : tidak ada : tidak ada : spontan : Enok Sri Mulayti : 9 jam 5 menit : spontan : jernih

132

C.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaanbayi baru lahir Nilai Apgar 2. Antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar lengan Lingkar kepala Fronto occipitalis Mento occipitalis : 33 cm : 35 cm : 32 cm : 34 cm Reflex : Positif : Positif : Positif : Positif : Positif : Positif : Positif : Positif : 2600 gram : 47 cm :11 cm : 1 menit = 7 5 menit = 9

Sub occipito bregmatika Lingkar dada 3. Moro Tonick neck Palmar graps Rooting Sucking Swalawing Plantar Babinski

133

4. Suhu Nadi Pernafasan 5. Simetris Ubun-ubun Caput nsuccedaneum Cepal hematoma Molase

Tanda-tanda vital : 36,5 : 110x/ menit : 80x/menit Kepala : ya : datar : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Pembengkakan / daerah yang cekung a. Mata Simetris Perdarahan pada konjungtiva Sclera Tanda-tanda infeksi Kelopak mata Pupil b. Hidung Simetris Lubang hidung Pernafasan cuping hidung : ya : ada : tidak ada : ya : tidak ada : putih : tidak ada : terbuka : +/+

134

c. Mulut Simetris Bibir dan langit-langit Perisa adanya sumbing d. Telinga Kubungan letak mata dan telinga Kelainan 6. Pembengkakan Benjolan 7. Bentuk Putting Pembesaran mammae Sekresi mammae Mur-mur Frekuensi bunyi nafas Frekuensi dan bunyi jantung 8. Bentuk Benjolan Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis : tidak Perut : simetris : tidak ada Leher : tidak ada pembengkakan : tidak ada Dada : simetris : tidak menonjol : tidak aada : tidak ada : tidak terdengar : tidak ada wheezing : regular : simetris : tidak ada : ya : merah, tidak ada kelainan : tidak ada

135

Perdarahan tali pusat Keadaan tali pusat 9. Warna Verniks : bersih, basah, tidak berbau Kulit : kemerah-merahan : ada

: tidak ada

Pembengkakan/bercak-bercak hitam (tanda lahir) : tidak ada Lanugo perlukaan 10. bentuk pembengkakan/cekungan 11. a. Atas Simetris Gerakan Jumlah jari Kelainan b. Bawah Simetris Gerakan Jumlah jari Kelainan : ya : aktif dan normal : 5/5 : tidak ada : ya : aktif dan Normal : 5/5 : tidak ada ekstremitas punggung : normal : tidak ada : ada sedikit : tidak ada

136

12.

Genetalia

Perempuan
a. Lubang Vagina

: Ya : Ya : Menutupi Labia Minora : Menutupi Labia Mayora : Ya

b. Lubang Uretra c. Labia Mayora d. Labia Minora Miksi Dalam 24 Jam

13.

Anus : ada : kehitaman : ada Data penunjang Laboratorium : tidak di lakukan

Adanya anus Warana mekonium Pengeluaran mekonium hdalam 24 jam 18.

II.

INTERPRETASI DATA DASAR : neonatal cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam : lahir pada tanggal 07 desember 2010 pukul 10.00. Tanggal periksa 07desember 2010 pukul 10:10, Jenis kelamin perempuan , BB 2600 gram, PB 47 cm, usia kehamilan 39 minggu, nilai apgar normal.

Diagnosa Dasar

137

III.

DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL Tidak ada

VI.

PERENCANAAN

1. Pertahanan suhu tubuh bayi 2. Berikan salep mata oxitetracilin 1% 3. Berikan vit K injeksi 1 mg 4. Observasi tanda-tanda vital 5. Melakukan pemeriksaan fisik 6. Ajarkan ibu perawatan bayi baru lahir 7. Bersih kan bayi dari sisa-sisa darah dan lemak yang menempel pada badan bayi 8. Beritahukan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi

VII.

PELAKSANAAN suhu tubuh bayi dengan cara

1. Menjaga dan mempertahankan

menganjurkan ibu untuk mendekap bayinya sambil di sususi dan menyelimutinya dengan kain bersih dan kering 2. Memberikan salep mata oxitetracilin 1% untuk mencegah infeksi 3. Memberikan vit K injeksi 1 mg untuk mencegah perdarahan BBL akibat defisiensi vit K yang dapat dialami sebagian BBL

138

4. Mengobsevasi tanda-tanda vital:suhu tubuh,denyut jantung, dan pernafasan 5. Melakukan pemeriksaan fisik secara head to-too 6. Mengajar kan ibu tentang perawatan BBL seperti memandikan dan merawat tali pusat 7. Membersihkan bayi dari kepala sampai kaki dari sisa-sisa darah dan lemak yang menempel pada badan bayi dengan sabun dan air hangat 8. Memberitahukan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti : sulit bernafas, hisapan lemah , tali pusat basah berbau,adanya demam dan kejang, serta bayi terlihat kuning dalam 24 jam pasca lahir. Jika ditemukan salah satu tanda diatas ibu diminta untuk segera membawa bayinya ke bidan atau ke tenaga kesehatan terdekat

VIII. EVALUASI 1. Keadaan umum bayi baik 2. Salep mata sudah diberikan 3. Vit K injeksi 1 mg sudah di berikan 4. Bayi dalam keadaan baik dan tidak hipotermi 5. Bayi dalam keadaan baik dan tidak ada cacat 6. Ibu akanselalu merawat bayinya 7. Bayi sudah bersih dari darah yang menempel pada tubuh bayi 8. Ibu mengeti tentang tanda bahaya pada bayi

139

3.4.2.Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 6 Jam Tgl.pengkajian Pukul : 07 desember 2010 : 16 .00 WIB

I. SUBYEKTIF 1.

:

Ibu mengatakan bayi sudah minum ASI sebanyak 2x dan sudah

menghisap lebih baik 2. Ibu mengatakan bayinya sudah BAK 2x warnaya lebih jernih dan

BAB 1x warnaya kehitaman 3. Ibu mengatakan tidak ada penyulit / tanda-tanda bahaya pada bayi

II. OBYEKTIF : Keadaan umum Kesadaran Warna kulit TTV Reflek menghisap : tampak sehat : compos metis : seluruh tutbuh kemerahan : suhu 36,5°C, nadi 115x/menit, R 46x/menit : ada

Tidak di temukan adanya penyulit/tanda bahaya pada bayi

III. ASSESMENT : Diagnosa Masalah Kebutuhan : neonates cukup bulan sesuai masa kehamilan 6 jam normal : tidak ada : tidak ada

140

IV. PLANNING : 1.Memberitahukan kepeda ibu bahwa keadaan bayi pada ssat ini baik dan sehat. Evaluasi : Ibu terlihat tenang dan senang 2. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawata bayi sehari-hari dengan baik, yaitu :  Berikan asi pada bayi nya sesuai dengan kebutuhan setiap 2 jam atau

sesuai dengan keinginan bayi  Pertankan agar bayi selalu berada dekat dengan ibu agar terjalin

kontak kasih syang antara ibu dan bayi   Jaga bayi dalam keadaan bersi, hangat dan kering Jaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering

Evaluasi : Ibu mengrti apa yang di anjurkan bidan dan akan merawat bayinya dengan baik 3.Menganjurkan ibu merawat tali pusat dengan baik dan benar, yaitu : Membersihkan tali pusat dengan sabut dan air saja pada saat bayi di mandikan kemudian membungkusnya dengan kasa bersih/steril tanpa menggunakan alchol/betadine agar tidak terjadi infeksi Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakan yang di ajarkan 4.Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI saja pada bayi nya tampa memberikan makanan atau minuman tambahan apapun selama 6 bulan Evaluasi : ibu mengerti dan mau memberikan ASI saja kepeda bayinya selama 6 bulan

141

5.Mengajurkan ibu untuk datang lagi membawa bayinya apabila ada keluhan/penyulit pada bayi Evaluasi : Ibu mengatakan akan datang bila ada keluhan atau penyulit pada bayi

142

3.4.3.Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 6 Hari Tanggal Jam : 13 desember 2010 : 10.00

I. OBYEKTIF : Keadaan umum Kesadaaran Warna kulit BB PB : tampak sehat : compos metis : seluruh tubuh kemerahan : 2600 gram : 47 cm

II. SUBJEKTIF Tanda-tanda vital : 1. 2. 3. Nadi : 121x/menit : 48x/menit

Pernafasan Suhu

: 36,8°C

Reflex menghisap dan reflex meneran : ada Tidak di temukan adanya penyulit/tanda bahaya pada bayi

143

III. ASESSMENT Diagnosa Masalah Kebutuhan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari normal : tidak ada : tidak ada

IV. PLANNING 1. Mengisi KMS dan memantau pertumbuhan serta perkembangan bayi dengan menggunakan KMS tersebut. Evaluasi : Pertumbuhan dan perkembaangan bayi baik yaitu berat badan bayi bertambah atau meningkat sesuai dengan usia bayi. 2. Mendeteksi dan mengkaji ulang adanya penyulit/ tanda-tanda bahaya pada bayi. Evaluasi : Tidak di temukan adanya tanda-tanda bahaya pada bayi dan ibu mengatakan tidak ada penyulit/ tanda bahaya pada bayi. 3. Mendukung ibu untuk terus memberikan ASI saja pada bayinya tanpa memeberikan makanan atau miinuman tambahan apapun sampai usia 6 bulan penuh. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan terus memeberikan ASI saja pada bayinya. 4. Menganjurkan ibu untuk menjaga keamanaan bayi terhadap kecelakaan dan infeksi serta memberikan rasa aman dan nyaman pada bayi serta menganjurkan ibu untuk selalu berada dekat dengan ibu dan jangan meninggalkan bayi sendiri. Evaluasi : Ibu mengerti dan paham anjuran bidan.

144

5. Menganjurkan kepada ibu untuk datang lagi 1 minggu kemudian untul imunisasi BCG, atau apabila ada keluhan atau penyulit pada bayi Evaluasi : Ibu akan datang untuk imunisasi bayinya dan apabila ada keluhan atau penyulit

145

3.4.4Asuhan Bayi Baru Lahir 2 Minggu Tanggal Jam : 21 desember 2010 : 12.30

I. SUBYEKTIF 1. 2. 3. bayi Ibu mengatakan bayinya akan di imunisasi BCG Ibu mengatakan bayinya bertambah berat Ibu mengatakan tidak ada penyulit atau tanda-tanda bahaya pada

II. OBYEKTIF Keadaan umum Berat badan Panjang badan Nadi Pernafasan Suhu Reflex menghisap Reflex menelan : tampak sehat : 3100 gram : 51 cm : 124x/menit : 54x/menit : 36,6 : baik dan kuat : baik

Tidak ditemukan adanya penyulit / tanda bahaya pada bayi

146

III. ASSESMENT Diagnosa Masalah Kebutuhan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 2 minggu normal : tidak ada : tidak ada

IV. PLANNING
1. Menimbang BB dan PB bayi, kemudian memasukannya kedalam KMS.

Bayi dalam keadaan sehat, panjang badan serta berat badan nya bertambah Evaluasi : ibu merasa senamg 2. Mendeteksi dan mengkaji ulang tanda-tanda bahaya pada bayi Evaluasi : Ibu mengatakan pada saat ini tidak ada tanda bahaya pada bayi 3. Mengingatkan kembali pada ibu cara menjaga kehangatan bayi dengan mempertahankan suhu bayi guna mencegah terjadinya hipotermi Evaluasi : Ibu mengatakan masih mengingatnya 4. Mendukung ibu untuk terus menberikan ASI saja pada bayinya tanpa memberikan minuman dan makanan apapun selama 6 bulan. Evaluasi : Ibu mengatakan selama ini hanya memberikan ASI saja pada bayinya. 5. Mengingatkan kembali pada ibu untuk melakukan perawatan bayi seharihari. Evaluasi : Ibu mengtakan selalu merawat bayinya dengan baik.

147

6. Memberikan imunisasi BCG Evaluasi : Bayi diberikan imunisasi BCG 7. Menganjurkan ibu untuk datang lagi membawa bayi apabila bayinya ada keluhan. Evaluasi : Ibu mengerti dan mau membawa bayinya apabila ada keluhan.

148

4.1.Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 6 Minggu Tgl.pengkajian Jam : 14 januari 2011 : 13.00 WIB

I. SUBJEKTIF 1. Ibu datang membawa bayi nya semakin berat dan besar serta menyusunya semakin kuat 2. Ibu mengatakan tidak ada penyulit/tanda-tanda bahaya pada bayi.

II. OBYEKTIF Keadaan umum Tanda-tanda vital denyut jantung pernapasan suhu Berat badan Panjang badan Reflek menghisap Reflek menelan : 129x/menit : 43/menit : 36,7°C : 3250 gram : 54 cm : baik dan kuat : baik : tampak sehat

Tidak ditemukan adanya penyulit/tanda bahaya pada bayi.

III. ASSESMENT Diagnose : neonatus sesuai masa kehamilan usia 6 minggu normal

149

Masalah Kebutuhan IV. PLANNING

: tidak ada : tidak ada

1. Menimbang BB dan mengukur PB bayi, kemudian memasukannya kedalam KMS. Evaluasi : Bayi dalam keadaan sehat, berat badan dan panjang badannya bertambah besar 2. Mendeteksi dan mengkaji ulang tanda-tanda bahaya pada bayi. Evaluasi : Ibu mengatkan pada saat ini tidak ada tanda bahaya pada bayi. 3. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi dengan mempertahankan suhu tubuh bayi guna mencegah terjadinya hipotermi. Evaluasi : Ibu mengatakan masih mengingatnya dan selalu menjaganya. 4. Mendukung ibu untuk terus memberikan ASI saja pada bayinya tanpa memberikan makanan atau minuman tambahan apapun selama 6 bulan. Evaluasi : Ibu mengatakan selama ini hanya ,memberikan ASI saja dan bayi menyusu semakin sering, menghisap dengan baik, kuat dan aktif 5. Menganjurkan ibu untuk menjaga keamanan bayi terhadap kecelakaan dan infeksi serta memberikan rasa aman dan nyaman pada bayi serta menganjurkan ibu untuk selalu berada dekat dengan ibu dan jangan meninggalkan bayi sendiri. Evaluasi : Ibu mengatakan selalu melakukann

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful