BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil 3.1.1 Asuhan kebidanan 38 minggu

I. PENGKAJIAN A. Identitas Nama Ibu Umur : Ny. A : 17 Tahun Nama Suami : Tn. Y Umur : 19 Tahun

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SD : IRT

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SD : Petani

: Ranca Mulya Rt 09/ Rw 03

B. Status Kesehatan 1. Datang Pada tanggal : 27-01-2011 Pukul : 07.°° WIB rutin,untuk memeriksakan

2. Alasan Kunjungan ini : Kunjungan

kehamilannya . Keluhan – keluhan : tidak ada.

3. Riwayat obstetri yang lalu a. Riwayat haid / menstruasi Usia menarche : Umur 12Thn

Siklus menstruasi : 28 hari Lamanya Banyaknya Dismenorhoe Teratur / tidak Keputihan : 5-7 hari : 2-3 kali ganti pembalut/hari : tidak ada : Teratur : Ada, menjelang haid

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
NO Tgl Thn Persalinan Tempat pertolong an Usia kehamilan Jenis persalinan Penolong Penyulit pertolongan persalinan ANAK

JK

BB

PB

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan belum pernah kegugursan

4. Riwayat kehamilan sekarang a. HPHT : 4-05-2010 b. Taksiran persalinan : 11-02-2011 c. Keluhan – keluhan : Trimester I Trimester II Trimester III : Ibu mengatakan mual-mual dan pusing saja. : Ibu mengatakan tidak ada keluhan : Ibu mengatakan sering BAK dan sakit pinggang d. Pergerakan anak pertama kali : Pada umur kehamilan 4 bulan e. Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10 kali-20 kali

f. Keluhan yang dirasakan Rasa lelah Mual dan muntah yang lama Nyeri perut Panas menggigil Sakit kepala berat terus menerus Penglihatan kabur Rasa nyeri atau panas waktu BAK Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya Pengeluaran cairan pervagina Nyeri,kemerahan, tegang pada tungkai Oedema : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

5. Pola sehari-hari NO 1. Pola Sehari-hari Pola Nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis makanan Makan pantangan b. Minum Jenis minuman Frekuensi Pola Eliminasi a. BAK Frekuensi Warna b. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Pola istirahat dan tidur Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Perawatan payudara Sebelum Hamil Saat Hamil

3 kali / hari Nasi, sayur, ikan Tidak ada Air putih ±6-7 gelas/hari

3kali/hari Nasi, sayur, daging, telor Tidak ada Air putih, susu ±7-8 gelas/hari

2

±3-4 kali /hari Kuning jernih 1 kali /hari Lunak Kuning Siang 1 jam, Malam7-8 jam

±7-8kali /hari Kuning jernih 1-2 kali /hari Lunak Kuning, kehitam-hitaman Siang 1-2 jam, Malam 7-8 jam 2 kali /hari 3 kali /hari 2 hari sekali Pada saat mandi

3 4

2 kali /hari 3 kali /hari 2 hari sekali Pada saat mandi

Perawatan vulva 5 Pola Aktivitas

Saat mandi, BAB / BAK

Saat mandi, BAB / BAK

6

Pola Seksual

Ibu hanya mengerjakan Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga pekerjaan rumah seperti biasa tetapi lebih ringan 2-3x /minggu tidak ada 1-2x /minggu tidak ada masalah masalah

Imunisasi TT1 : Tanggal 14-08-2010 TT2 1 Bln : 28 hari 6. Riwayat KB Kontrasepsi yang lalu : Tidak menggunakan Keluhan : Tidak ada : Tanggal 14-09-2010

Lamanya pemakaian : Alasan berhenti : -

7. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita a. Jantung b. Ginjal : Tidak ada : Tidak ada

c. Asma/TBC : Tidak ada d. Hepatitis e. D.M f. Hipertensi g. Efilepsi h. Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

8. Riwayat Penyakit Keluarga Jantung Hipertensi D.M : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

9. Riwayat Sosial Perkawinan Kehamilan ini : Ini merupakan perkawinan yang pertama : Direncanakan : Ibu merasa senang : menikah

Perasaan tentang kehamilan ini Status perkawinan Kawin Umur : 16 tahun, dengan Suami Umur : 18 tahun Lamanya : 2 tahun

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran TTV Tekanan Darah : 110 /80 mmHg Respirasi Nadi Suhu : 20x/menit : 84 x/menit : 36,5 °C : 48 kg : 150 cm : 40 kg : 24 cm : = = = 17,8 : Compos mentis

Berat badan saat ini Tinggi badan BB sebelum hamil LILA IMT

Kepala  Rambut : Warna hitam ,teksturlurus,distribusi merata,keadaan bersih.  Muka : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum.  Mata a. Konjungtiva b. Sclera  Telinga a. Bentuk b. Pengeluaran : Simetris : Tidak ada pengeluaran : Merah muda : Putih

c. Fungsi pendengaran : Baik, ditandai dengan ibu dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik.  Hidung a. Bentuk : Simetris

b. Fungsi penciuman : Baik c. Polip  Mulut dan Gigi Bentuk : Simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada pendarahan di gusi, tidak ada caries pada gigi, keadaan bersih.  Leher : Tidak ada pembengkakan : Tidak ada

a. Kelenjar tyroid

b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Dada dan Payudara  Dada a. Bentuk b. Bunyi jantung : Murni reguler : Simetris

c. Bunyi paru-paru : Wheezing dan ronchi tidak ada  Payudara a. Bentuk b. Keadaan c. Putting susu d. Benjolan e. Pengeluaran f. Rasa nyeri g. Lain – lain  Abdomen a. Inspeksi Membesar Striae : Ya, Sesuai usia kehamilan : Ada : Simetris : Bersih : Menonjol : Tidak ada : Colostrum : Tidak ada : Tidak ada

Bekas luka operasi : Tidak ada Linea nigra Kelainan lain : Ada : Tidak ada

b. Palpasi Leopold I : TFU: 28 cm, Teraba lunak tidak melenting (bokong). Leopold II : Teraba 1 bagian keras memanjang seperti papan disebelah kiri ibu (Puki), & disebelah kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil. Leopold III : Bagian terendah janin teraba 1 bagian keras, bulat, melenting, & bagian terendah janin belum masuk PAP. Leopold IV : -

c. Auskultasi DJJ Frekuensi TBBA Punggung dan Pinggang a. Posisi tulang belakang b. Pinggang nyeri Ekstremitas  Atas a. Kebersihan b. Warna kuku c. Oedema d. Pergerakan : Bersih : Merah muda : Tidak ada : Aktif dan normal : Lordosis fisiologis : Tidak ada : 138 x/menit, teratur : (TFU-12)x155= (28-12)x155= 2480 gr

Bawah a. Warna kuku b. Kebersihan c. Oedema d. Pergerakan e. Varices : Merah muda : Bersih : Tidak ada : Aktif dan normal : Tidak ada

f. Refleks patella : + / + Genitalia a. Vulva/vagina Oedema Varices Keadaan : Tidak ada : Tidak ada : Normal

Pengeluaran pervaginam : Tidak ada b. Kelenjar bartholini Pembengkakan Rasa nyeri c. Perineum Luka parut d. Kelainan lain Anus Haemoroid : tidak ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. Data Penunjang Laboratorium : HB 11.5 gr %

Ket : Dilihat dari status ibu II. INTERPRETASI DATA(Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan) A. Diagnosa G1P0A0 Gravida 38 minggu, janin hidup tunggal intra uterin. B. Dasar Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama kali dan belum pernah keguguran. HPHT : 4-05-2010 Tanggal pengkajian: 27-01-2011 Pemeriksaan Leopold: Leopold I : TFU: 28 cm, Teraba lunak tidak melenting (bokong). Leopold II : Teraba 1 bagian keras memanjang seperti papan disebelah kiri ibu (Puki), & disebelah kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil. Leopold III : Bagian terendah janin teraba 1 bagian keras, bulat, melenting, & bagian terendah janin belum masuk PAP. Lepold IV DJJ : -

: 138x/mt , teratur

Ibu masih merasakan gerakan janin.

C. Masalah Sering BAK.

D. Kebutuhan Penjelasan tentang perubahan fisiologi kehamilan trimester III. Konseling tentang personal hygiene.

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL Tidak ada IV. KEBUTUHAN SEGERA Tidak ada V. PERENCANAAN Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu. Jelaskan pada ibu tentang perubahan fisiologis kehamilan trimester III dan ketidak nyamanan yang mungkin terjadi pada masa kehamilan serta penanganannya. Beritahu kepada ibu tentang perawatan atau kebersihan vulva /vagina. Berikan penyuluhan tentang Gizi ibu hamil dan menyusui. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan yang mungkin terjadi pada trimester III Berikan obat Fe , kalk, vit. C sehari 1 dan jelaskan cara mengkonsumsinya. Anjurkan ibu untuk periksa ulang satu minggu kemudian atau jika ada keluhan

VI. PLANNING Jam:07.20 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik : Menjelaskan tentang perubahan fisiologis pada kehamilan trimester III seperti sering BAK itu hal yang biasa karena adanya pembesaran uterus sehingga menekan kandung kemih dan menyebabkan sering BAK .Ibu dianjurkan untuk mengurangi minum dimalam hari. Memberikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan vulva atau vagina seperti membasuh vulva dari arah depan kebelakang dengan air putih biasa dan ibu dianjurkan untuk menjaga vagina tetap bersih, kering serta ibu dianjurkan untuk mengganti pakaian dalam minimal 2-3 kali sehari. Memberikan penyuluhan tentang Gizi ibu hamil dan menyusui. Memberikan penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan seperti tidak merasakan pergerakan janin, sakit kepala terus menerus, pandangan kabur, bengkak di wajah tangan dan kaki, keluar air lendir campur darah dari jalan lahir sebelum waktunya, demam tinggi. Memberikan obat Fe, kalk , sehari 1 dan menjelaskan cara

mengkonsumsinya yaitu diminum dengan air putih hangat pada malam hari, jangan menggunakan air teh atau kopi, karena akan mengganggu penyerapan. Menganjurkan ibu untuk datang 1 minggu kemudian yaitu tanggal 03 Februari 2011 untuk kunjungan ulang.

VII. EVALUASI Jam:07:30 Ibu sudah mengerti dengan penjelasan yang disampaikan oleh petugas kesehatan dan ibu akan melaksanakannya di rumah. Ibu berjanji akan kunjungan lagi bila ada keluhan.

3.1.2 Asuhan Kebidanan 39 Minggu Kunjungan II Tanggal pengkajian Waktu I. DATA SUBJEKTIF Alasan : - Ibu datang kunjungan rutin untuk memeriksakan kehamilannya. Keluhan : : 03-02-2011 :15.00 WIB

- Ibu mengeluh sakit pada perut bagian bawah. - Ibu mengeluh pegal-pegal di punggung bagian bawah. - Ibu mengeluh sering BAK. II. DATA OBJEKTIF A. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum Kesadaran - Tanda – tanda vital a. Tekanan darah b. Nadi : Baik : Compos mentis : : 110/80 mmHg : 84 x/menit

c. Respirasi d. Suhu e. Tinggi badan f. Berat badan saat hamil g. BB sebelum hamil Abdomen :

: 22 x/menit : 36,5 °C : 150cm : 48 kg : 40kg

Tidak ada bekas luka operasi, membesar sesuai umur kehamilan, striae ada, linea nigra ada.

-

TBBA :28 cm – 12x 155 = 2480 gram Leopold I : TFU : 28 cm Teraba lunak tidak melenting (bokong). Leopold II : Teraba 1 bagian keras memanjang seperti papan disebelah kiri ibu (Puki), & disebelah kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil. Lepold III : Bagian terendah janin teraba 1 bagian keras, bulat, melenting, & bagian terendah janin sebagian kecil sudah masuk PAP. Lepold IV : konvergen 3/5

Auskultasi - DJJ : 140x/menit, teratur

- Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat sebelah kanan.

III.

ASSESMENT Diagnosa: G1P0A0 umur kehamilan 39 minggu, janin hidup tunggal intra uterin. Masalah : Tidak ada masalah

Kebutuhan: Tidak ada IV. PLANNING - Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan sehat Evaluasi : Ibu mengerti tentang keadaannya Menjelaskan pada ibu bahwa pegel-pegel pada punggung bawah merupakan bagian dari fisiologis kehamilan yaitu disebabkan karena akibat pergeseran pusat gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya. Perubahan tersebut disebabkan oleh berat uterus yang membesar. Ibu dianjurkan untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan, melakukan

pijatan/usapan pada punggung, kompres hangat pada punggung dan kalau tidur gunakan kasur yang menyokong badan. Evaluasi : Ibu mengeri setelah diberi penjelasan dan ibu akan

melaksanakan sesuai anjuran. Mengingatkan kembali tentang keluhan sering BAK adalah hal yang fisiologis karena akibat adanya pembesaran rahim yang menekan pada kandung kemih sehingga timbul sering BAK, ibu di anjurkan untuk mengurangi minum di malam hari. Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

-

Mengingatkan kembali pada ibu tentang : a. Nutrisi yang baik seperti banyak makan sayur-sayuran, buah-buahan, ikan, susu dan tidak ada makanan yang dipantang. b. Perawatan payudara, kebersihan vulva atau vagina. c. Istirahat cukup, malam 8 jam siang 1-2 jam.

Evaluasi -

: Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.

Memberitahu ibu tentang periapan persalinan seperti: Tempat bersalin, siapa yang akan bertanggung jawab, periapan dana, persiapan jika terjadi kegawat daruratan.

-

Memberikan dukungan moril untuk persiapan persalinan. Menganjurkan ibu untuk banyak berdo’a. : Ibu mengerti dan paham tentang persiapan persalinan dan ibu serta keluarga akan selalu berdo’a untuk kelancaran proses persalinan.

Evaluasi

-

Memberikan obat tablet Fe 1x1 dan kalk, B1 1x1 untuk 1 minggu dan menjelaskan cara mengkonsumsi yaitu diminum dengan air putih hangat jangan pakai air teh atau kopi karena akan mengganggu penyerapan.

Evaluasi -

: Ibu mengerti dan akan meminumnya sesuai aturan.

Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau bila ada keluhan Evaluasi :Ibu bersedia untuk datang pada kunjungan berikutnya dan bila sudah ada tanda - tanda persalinan seperti mules – mules sering, keluar air atau lendir campur darah dari jalan lahir.

3.2

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin 3.2.1 Asuhan Kala I

I. PENGKAJIAN A. Identitas Nama Ibu Umur : Ny. A : 17 Th Nama Suami : Tn. Y Umur : 19 Th

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat B. Anamnesa Datang pada tanggal : 6-02-2011 1. Keluhan utama waktu masuk : Islam : SD : IRT

Suku/Bangsa :Sunda/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SD : Petani

: Ranca mulya RT 09 RW 03

Jam : 08.00 WIB

Ibu mengeluh mules-mules sejak jam :13.00 WIB, mules-mules yang semakin sering dan keluar air – air banyak dari jalan lahir dari pukul 13.00, pergerakan anak masih dapat dirasakan ibu. 2. Riwayat obstetri yang lalu a. Riwayat haid/menstruasi - Usia Menarche - Siklus - lamanya - banyaknya : Umur 12 tahun : 28 hari : 5-7 hari : 2-3 kali ganti pembalut/hari

- Dismenorrhoe - Teratur/tidak - Keputihan

: tidak ada : Teratur : ada menjelang haid

b. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu
NO Tgl Thn Persalinan Tempat pertolong an Usia kehamilan Jenis persalinan Penolong Penyulit pertolongan persalinan ANAK

JK

BB

PB

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran 3. Riwayat Kehamilan Sekarang a. HPHT b. Taksiran Persalinan c. ANC TM I : 2x keluhan mual-mual, pusing, periksa di BPS oleh bidan pelayanan yang didapat imunisasi TT1, vitamin. TM II : 3x keluhan tidak ada periksa di BPS oleh bidan, pelayanan yang didapat pemberian tablet Fe, TT2. TM III : 3x keluhan pegal-pegal pada bawah dan sering B A K. Periksa di BPS oleh bidan, pelayanan yang didapat pemberian vitamin. Imunisasi TT1 TT2 : Tanggal 14-08-2010 : Tanggal 14-10-2010 punggung : 4-05-2010 : 11-02-2011

4. Tanda-tanda persalinan His mulai sering dirasakan sejak pukul 13.00 WIB Frekuensi : Belum teratur

5. Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir lebih dari 10 kali. 6. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita. a. Jantung b. Ginjal c. Asma / TBC d. Hepatitis e. D.M f. Hipertensi g. Epilepsi h. Lain-lain 7. Riwayat penyakit keluarga - Jantung - Hipertensi - D. M 8. Riwayat KB - Kontrasepsi yang lalu - Keluhan - Lama Pemakaian - Alasan berhenti : : : : : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

9. Pola kebiasaan sehari-hari NO 1. Pola Sehari-hari Pola Nutrisi c. Makan Frekuensi Jenis makanan Makan pantangan d. Minum Jenis minuman Frekuensi Pola Eliminasi c. BAK Frekuensi Warna d. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Pola istirahat dan tidur Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Perawatan payudara Sebelum Hamil Saat Hamil

3 kali / hari Nasi, sayur, ikan Tidak ada Air putih ±6-7 gelas/hari

3kali/hari Nasi, sayur, daging, telor Tidak ada Air putih, susu ±7-8 gelas/hari

2

±3-4 kali /hari Kuning jernih 1 kali /hari Lunak Kuning Siang 1 jam, Malam7-8 jam

±7-8 kali /hari Kuning jernih 1-2 kali /hari Lunak Kuning, kehitam-hitaman Siang 1-2 jam, Malam 7-8 jam 2 kali /hari 3 kali /hari 2 hari sekali Pada saat mandi

3 4

2 kali /hari 3 kali /hari 2 hari sekali Pada saat mandi

Perawatan vulva 5 Pola Aktivitas

Saat mandi, BAB / BAK

Saat mandi, BAB / BAK

6

Pola Seksual

Ibu hanya mengerjakan Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga pekerjaan rumah seperti biasa tetapi lebih ringan 2-3x /minggu tidak ada 1-2x /minggu tidak ada masalah masalah

4. Aspek Psikologis - Ibu merasa khawatir persalinannya tidak lancar - Ibu merasa tidak nyaman dengan mulesnya. C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. TTV     TB BB sebelum hamil BB saat hamil Lila Tekanan Nadi Pernapasan Suhu : 110 / 80 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36,50C : 150 cm : 40 kg : 48 kg : 24 cm : baik : Compos Mentis

IMT 4. Kepala

:

=

=

= 17,8

Rambut

: Warna hitam, Distribusi , merata, Tekstur

lurus.Keadaan bersih.

Muka

: Tidak ada oedema & tidak ada cloasma gravidarum

Mata a) Konjungtiva b) Scelera : merah muda : Putih

Teling a) Bentuk b) Pengeluaran c) Fungsi pendengaran : Simetris : Tidak ada : Baik, dapat ditandai dengan ibu

menjawab

semua

pertanyaan dengan benar.  Hidung a) Bentuk b) Fungsi Penciuman c) Polip  Mulut dan gigi : Simetris : Baik : Tidak ada : Bentuk simetris,bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan di gusi, tidak ada caries pada gigi.  Leher Kelenjar Tyroid Kelenjar betah bening : : Tidak ada pembengkakan : Tidak ada pembesaran

Dada dan Payudara Bentuk Bunyi jantung Bunyi paru-paru : Simetris : Tidak ada mur-mur : Normal tidak ada bunyi stridor dan wheezing

Payudara Bentuk Keadaan Puting susu Benjolan Pengeluaran Rasa nyeri Lain-Lain : Simetris : Bersih : Menonjol : Tidak ada : Ada berupa colostrum : Tidak ada : Tidak ada

Abdomen a.Inspeksi -Membesar -Striae -Bekas luka oprasi -Linea Nigra -kelainan Lain b. Palpasi - Leopold I : TFU 29 Teraba Lunak, tidak melenting : Ya ,sesuai umur kehamilan : Ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada

(bokong). -Leopold II : Teraba satu bagian keras

memanjang seperti papan di sebelah kiri ibu ( puki) dan sebelah kanan perut ibu teraba bagian –bagian kecil -Leopold III : Bagian terendah janin terba satu bagian keras , bulat, melenting, & bagian terendah janin bagian besar sudah

masuk PAP -Leopold IV - kontraksi : Divergent 2/5 : 3x10 menit lamanya 30

detik,kuat. -Palpasi kandung kemih c. Auskultasi -DJJ frekuensi -punctum Maximum  Punggung dan pinggang -posisi tulang belakang -Nyeri pinggang : Lordosis fisiologis : Ya : 141x/menit, reguler : 2 jari sebelah kanan pusat : Kosong

Ekstremitas a.Atas -Bentuk -Kebersihan -Warna kuku -oedema -Pergerakan b. Bawah -Bentuk -Warna kuku -kebersihan -oedema -Pergerakan -varises -Reflek patella : Simetris : Merah muda : Bersih : Tidak ada : Aktif dan normal Tidak ada +/+ : Simetris : Bersih : Merah muda : Tidak ada : Aktif dan normal

Genetalia a.inspeksi -vulva/vagina oedema varises pengeluaran -kelenjar bartolini Pembengkakan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Keluar air-air dari jalan lahir

Rasa nyeri Perineum Kelainan lain b.pemeriksaan dalam Atas indikasi Portio Pembukaan Presentasi Penurunan kepala Molase Denominator Bagian Terkecil Bagian yang menumbung  Anus Hemoroid

: Tidak ada : Tidak ada Luka parut : Tidak ada

: Ketuban (-),pukul 14.00WIB : Tipis Lunak : 4cm : Belakang kepala : Station -2 : Tidak ada : UUK kiri depan Tidak ada : Tidak ada

: Tidak ada

II. INTERPRETASI DATA Diagnosa : G1P0A0 Parturient aterm Kala I fase aktif, janin hidup tunggal intra uterin, presentasi belakang kepala. Dasar :

Ibu mengatakan bahwa ini kehamilan ke-1 dan belum pernah keguguran.

-

HPHT, 4-05-2010

-

Ibu mengeluh mules-mules sejak jam 13.00 WIB

- His teratur 3 x 10 menit, lamanya 30detik. - DJJ + 141 x/ menit reguler. - Pada pemeriksaan Leopold teraba 1 janin - Pemeriksaan dalam : Portio tipisl lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (-), presentasi belakang kepala, penurunan kepala station -2, molase tidak ada, posisi UUK kiri depan, tidak ada bagian terkecil, bagian yang menumbung tidak ada. Masalah : - Mules - Ibu khawatir persalinannya tidak lancar Kebutuhan : - Pemantauan keadaan ibu dan bayi - Dukungan moril - Kebutuhan rasa aman dan nyaman - Kebutuhan intake cairan dan makanan. III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. EVALUASI DAN KEBUTUHAN SEGERA Tidak ada V. PERENCANAAN Beritahuhasil pemeriksaan Observasi TTV, his, DJJ tiap 30 menit dan kemajuan persalinan tiap 4 jam.

-

Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB. Berikan dukungan moril agar ibu tidak cemas dalam menghadapi proses persalinan, ibu dan keluarga dianjurkan untuk banyak berdo’a supaya diberi kemudahan dalam persalinannya.

-

Berikan informasi tentang teknik relaksasi dan pengurangan rasa nyeri.

-

Berikan kebutuhan nutrisi dan cairan. Siapkan peralatan dan perlengkapan pertolongan persalinan. Siapkan peralatan dan perlengkapan ibu dan bayi Hadirkan seorang pendamping persalinan. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada partograf.

VI. PELAKSANAAN Jam 15.00 WIB Memberikan penjelasan pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan segera melahirkan, ibu dan bayi dalam keadaan normal. Mengobservasi TTV, his, DJJ tiap 30 menit dan pembukaan atau kemajuan persalinan tiap 4 jam. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB serta dianjurkan untuk turun ke kamar mandi. Memberikan dukungan moril supaya ibu tenang dan menganjurkan untuk banyak berdo’a supaya diberi kelancaran dalam proses persalinan.

-

Memberikan ibu makan sedikit-sedikit dan minum teh manis untuk menambah tenaga.

-

Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri atau sesuai keinginan supaya ibu tetap merasa nyaman.

-

Mengajarkan ibu teknik relaksasi seperti tarik nafas dalam tiap ada mules serta melakukan pijatan pada daerah punggung bawah ibu.

-

Menyiapkan alat partus lengkap dan peralatan ibu serta bayi seperti : Pakaian ibu, bayi, kain bersih, handuk dan perlengkapan lain yang diperlukan.

-

Menghadirkan seorang pendamping persalinan supaya ibu merasa tenang.

-

Mengisi partograf.

VII. EVALUASI Jam: 15.15 WIB Keadaan umum kesadaran Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Kontraksi : 110/80 mmHg : 80 x/ mt : 36, 5 0C : 22 x/ menit : DJJ (+) , 4 X dalam 10 menit lamanya 45 detik, kuat. : Ibu tampak kesakitan : Compos mentis

-

Pembukaan

: 10 cm, penurunan kepala hodge III-IV, ketuban (-), warna jernih.

-

Ibu memilih untuk tidur miring kiri Ibu mau menarik napas panjang bila ada his Ibu mau makan roti ½ potong , minum air teh manis ½ gelas. Partus set telah disiapkan disertai oxitosin 10 unit. Pakaian ibu dan bayi telah disiapkan. Hasil observasi Kala I sebagai berikut

Jam Tekanan Suhu darah 14.00 110/80 mmHg (0C) 36,5
0

Kemajuan persalinan Nadi (x/mnt) 82 x/menit DJJ (x/mnt) 134 x/menit 2 x 10’, lamanya 15 – 20” v/v t.a.k Portio tebal lunak θ : 4 cm Ketuban : (+) Presentasi : belakang kepala Penurunan kepala; St -2 Sutura sagitalis :tidak ada molase denominator UUK kiri depan. Kontraksi Periksa dalam

Ket

- Urine 100 cc. - Hidrasi 200cc

C

17.00

-

-

78 x/menit

140 x/menit

4 x dalam v/v: t.a.k 10 menit lamanya 30 - 45” portio : tipis θ : 8 cm Ket : (+) Presentasi : belakang kepala Penurunan kepala : St +2 Sutura :tidak ada sagitalis molase UUK

denominator kiri depan 18.00 87 x/menit 143 x/menit 5 x dalam 10 menit lamanya 55 – 60 v/v t.a.k

Portio tidak teraba θ : lengkap Ketuban : (-) pecah spontan Presentasi : belakang kepala denominator UUK kiri depan. Sutura sagitalis : tidak ada molase Penurunan kepala : St. : +4

3.2.2

Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Kala II Jam 18.00 WIB DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan mulesnya semakin kuat dan sering Ibu merasa ingin mengedan dan serasa ingin BAB. Ibu mengatakan sudah keluar air dari jalan lahirnya pada pukul 17.45 WIB secara tiba-tiba warna jernih. DATA OBJEKTIF Keadaan umum Kesadaran : Tampak kesakitan : Compos mentis

Terlihat vulva membuka Perineum terlihat menonjol Ada tekanan pada anus HIS semakin kuat 4 X 10 menit lamanya > 45 detik kuat. Kontraksi (+), DJJ 136 X / menit. Pemeriksaan dalam        Portio tidak teraba Pembukaan lengkap (10 cm) Ketuban pecah spontan warna jernih 18.00 WIB Presentasi belakang kepala Penurunan kepala Station +4 Tiak ada moulage Posisi UUK kanan depan

 

Tidak ada bagian terkecil Bagian yang menumbung tidak ada.

ASSESMENT Diagnosa : G1P1A0 parturient aterm kala II, janin hidup tunggal intra uterin persentasi belakang kepala dengan keadaan ibu dan janin baik. Dasar :

- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama,dan belum pernah keguguran. - HPHT : 4-05-2010 - Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan seperti ingin meneran - His ( + ) DJJ 4 x 10 menit lamanya > 45 detik - DJJ 140 x / menit - Penurunan kepala +4 - Sudah terdapat tanda-tanda gejala kala II Masalah :

Ibu merasa mulesnya semakin kuat dan ibu mengatakan ingin meneran Kebutuhan : - Informasi tentang kemajuan persalinan - Kebutuhan cairan. - Observasi his, DJJ, Kemajuan persalinan - Posisi melahirkan

- Pertolongan persalinan. PLANNING 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa sudah memasuki tahap persalinan Evaluasi: Ibu dan keluarga merasa senang 2. Memberi pilihan pada ibu siapa yang akan mendampingi pada saat persalinan Evaluasi: Ibu ingin didampingi oleh suaminya 3. Menganjurkan kepada ibu: a. Cara mengatur pernafasan, yaitu nafas lewat hidung dan keluar lewat mulut. b. Cara meneran yang benar, yaitu tangan di masukan ke dalam lipat paha, mata melihat ke perut dan dagu menempel ke dada apabila meneran seperti BAB yang susah tidak boleh di tenggorokan dan mata tidak boleh terpejam. c. Posisi yang nyaman pada saat persalinan Evaluasi : ibu dapat melakukannya dengan baik dan ibu memilih posisi setengah duduk. 4. Memberi dukungan kepada ibu secara terus menerus Evaluasi: ibu bertambah semanagt karena mendapat dukungan . 5. Mengobservasi DJJ di antara kontraksi dan menawarkan minum untuk memenuhi hidrasi. Evaluasi : DJJ =143x/menit ,dan ibu meminum teh manis di antara kontraksi

6. Melakukan pertolongan persalinan a. Menyiapkan alat perlengkapan untuk menolong persalinan , lalu memakai celemek plastik setelah itu , melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang di pakai , cuci tangan dengan sabun dan mengeringkannya dengan handuk. Lalu memakai sarung DTT pada tangan kanan. Evaluasi : memakai seluruh perlengkapan b. Memasukan oksitosin ke dalam tabung suntik ( mengunakan tangan yang menggunakan sarung tangan DTT dan steril , memastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik . setelah itu membersihkan vulva dan perineum , menyeka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas yang di basuhi air DTT ). Evaluasi : oksitosin telah masuk pada tabung suntik dan telah di lakukan vulva hygiene c. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap setelah itu mendekontaminasi sarung tangan , lalu memeriksa DJJ setelah kontraksi untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 120-160x/ menit) Lalu memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menentukan posisi yang nyman . Evaluasi: pembukaan sudah lengkap , DJJ 142 x/ menit d. Ibu dipimpin meneran pada saat ada kontraksi dan menyuruh istirahat dan menarik nafas panjang diantara kontraksi dan dengan sikap ke dua

tanagan merangkul kedua lipatan paha sampai siku dan kepala diangkat mata melihat ke perut serta dagu di dekatkan ke dada Evaluasi : ibu dapat melakukannya . e. Ketika kepala 5-6cm di depan vulva penolong memasang handuk diatas perut ibu dan kain yang di lipat segitiga di bawah bokong ibu. Evaluasi: telah terpasang handuk di atas perut ibu dan di bawah bokong ibu. f. Mendekatkan alat-alat partus , membuka bak instrumen dan memakai sarung tangan Evaluasi: alat –alat sudah dekat dan sudah memakai sarung tangan g. Setiap ada his, ibu di minta meneran perlahan-lahan dan memberikan motivasi kepada ibu secara terus menerus dan memberi pujian meneran serta memberitahukan kemajuan persalinannya, kepala makin maju dan tampak di vulva, perineum menegang dan menipis Evaluasi: ibu meneran perlahan-lahan h. Melindungi kepala bayi dengan kedua jari setelah itu lakukan episiotomi secara mediolateral Evaluasi jalan lahir tampak melebar i. Setelah kepala bayi maju subocciput berada dibawah simpisis hipomoklion maka lahirlah berturut-turut ubun-ubun, dahi, mata,hidung,mulut,dagu dan seluruh kepala bayi. Evaluasi : seluruh kepala bayi telah lahir

j. mengecek ada tidak nya lilitan tali pusat Evaluasi: tidak ada lilitan tali pusat k. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar searah punggung janin. Evaluasi: janin melakukan putaran paksi kesebelah kiri l. Memegang kepala secara biparietal dan menarik kepala bayi ke bawah untuk melahirkan bahu depan, lalu menarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang, badan di sangga dan di susur , maka lahirlah seluruh badan bayi. Evaluasi: bayi lahir spontan pukul 20.30 WIB, langsung menangis, tonus otot baik, warna kulit merah, letak belakang kepala dengan jenis kelamin perempuan. m. Bayi langsung diletakkan di atas perut ibu dan dikeringkan kemudian kain diganti dengan kain yanag bersih dan kering. Lalu mengecek adanya bayi ke dua. Evaluasi: Tidak ada bayi kedua Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Kala III Jam : 20.40 WIB DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan masih mules dan lemas.

DATA OBJEKTIF Kontraksi uterus : Baik. TFU setinggi pusat

-

Tali pusat tampak di depan vulva di klem Belum ada tanda-tanda pelepasan placenta. Palpasi : tidak ada bayi kedua, blas kosong. ASSESMENT Diagnosa : P1A0 parturien kala III normal Dasar : - Ibu mengatakan telah melahirkan anak kedua dan belum

pernah keguguran. - Bayi lahir jam 20.30 WIB, placenta belum lahir Masalah : tidak ada. Kebutuhan : Manajemen Aktif Kala III PLANNING Beritahu ibu bahwa akan di suntik oksitosin 10 IU di paha atas luar Evaluasi: Telah disuntikan oksitosin 10 IU dengan IM. Memberikan informasi kepada ibu bahwa placenta belum lahir. Evaluasi : Ibu mengerti Melihat tanda-tanda pelepasan placenta seperti :    Uterus menjadi bundar Terdapat semburan darah Tali pusat memanjang.

Sudah ada tanda-tanda pelepasan placenta Melakukan penegangan tali pusat terkendali placenta lahir spontan lengkap dengan +/- berat 500 gram panjang tali pusat +/- 50 cm.

-

Mengecek perdarahan Evaluasi : perdarahan normal

-

Melakukan Massage uterus selama 15 detik Evaluasi : Kontraksi uterus baik.

3.2.3

Asuhan Kala IV DATA SUBJEKTIF

-

Ibu mengatakan lega bahwa bayinya telah lahir dengan selamat. Ibu mengeluh lelah. DATA OBJEKTIF

-

Keadaan umum ibu Kontraksi uterus Tanda-tanda vital     Tekanan darah Denyut nadi Pernapasan Suhu

: Baik : Baik.

: 110 / 80 mmHg : 83 x/menit : 23x/menit : 36,5 0C

-

TFU 2 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik. Kandung kemih kosong Perdarahan :+ 100 cc.

ASSESMENT Diagnosa Dasar : P1A0 Post partum kala IV normal : - Ibu melahirkan anak pertama dan belum pernah keguguran - Jam 20.40 WIB placenta lahir lengkap spontan, +/- berat 50 gr, panjang tali pusat +/- 50 cm - Kontraksi uterus baik - TFU 2 jari bawah pusat. - Perdarahan  100 cc Masalah Kebutuhan : - Ibu Mengeluh lelah. : - Penatalaksanaan Kala IV

Cairan dan nutrisi. PLANNING

-

Mengobservasikan kontraksi uterus dengan cara massase. Evaluasi : Kontraksi uterus baik.

-

Mengajarkan ibu dan keluarga cara mengecek dan meraba serta massase uterus. Evaluasi : ibu dan keluarga sudah bisa melakukan massase uterus, kontraksi uterus baik.

-

Mendekontaminasikan alat-alat ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit dan membersihkan ibu agar merasa nyaman, kemudian membersihkan tempat persalinan dengan larutan klorin dan

membilasnya dengan air DTT.

-

Memberikan ibu minum dan makanan serta melakukan ambulasi dini dengan cara melakukan gerakan-gerakan ringan seperti miring kanan dan ke kiri dan bila tidak pusing ibu boleh turun dari tempat tidur. Evaluasi : Ibu mau melakukan gerakan ringan seperti miring kekanan dan ke kiri.

-

Mengobservasikan tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi, tinggi fundus uteri, kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit sekali pada jam pertama dan pada jam kedua setiap 30 menit sekali.

-

Melakukan pendokumentasian seluruh tindakan yang dilakukan pada partograf.

Pemantauan Persalinan pada Kala IV Jam ke 1 Waktu 20..40 20.55 Tekanan Darah 110/70 110/70 Nadi 84 84 Suhu 36.5 0 C Tinggi Kontraks Kandun Pendarahan Fundusuteri i g Kemih 2 Jari bawah baik kosong Normal pusat Normal 2 Jari bawah baik Kosong pusat Normal 2 Jari bawah Baik Kosong pusat Normal 2 jari bawah Baik kosong pusat 2 Jari bawah Baik Kosong Normal pusat 2 Jari bawah Baik Kosong Normal pusat

21.10 21.25 2 21.55 22.25

110/70 110/70 110/70 120/70

84 84 88 88 36,5 0 C

3.3

Asuhan Kebidanan Masa Nifas 3.3.1 Asuhan Kebidanan Masa Nifas 6 Jam

1. Pengkajian A. Identitas Nama Ibu Umur : Ny. A : 17 Th Nama Suami : Tn. y Umur : 19 Th

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa: Sunda/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat B. Anamnesa 1. Tanggal 2. Keluhan : 6-02-2011 : tidak ada Pukul : 06.00 WIB : Islam : SD : IRT Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SD : petani

: Ranca mulya RT 09/RW 03

3. Riwayat obstetri yang lalu. a. Riwayat haid Usia Menarche Siklus lamanya banyaknya Dismenorrhoe Teratur / tidak keputihan : Umur 12 tahun : 28 hari : 5-7 hari : 2-3 kali ganti pembalut/hari : tidak ada : teratur : Ada menjelang haid.

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
NO Tgl Thn Persalinan Tempat pertolong an Usia kehamilan Jenis persalinan Penolong Penyulit pertolongan persalinan ANAK

JK

BB

PB 45

1

6-02-2011

Bps

39 minggu

bidan spontan

-

per 2600 em pu an

4. riwayat kehamilan sekarang a. HPHT : 4-05-2010

b. Taksiran persalinan : 11-02-2011 c. Keluhan-keluhan pada : Trimester I Trimester II Trimester III : Sedikit mual-mual dan pusing : Tidak ada keluhan : Pegal-pegal di punggung dan sering BAK d. Pergerakan janin pertama kali : 4 bulan e. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 10 kali – 20 kali. f. Bila pergerakan janin lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi kurang dari 15 menit. g. Keluhan yang dirasakan a. Rasa lelah b. Mual dan muntah yang lama c. Nyeri perut d. Panas, menggigil e. Sakit kepala berat / terus-menerus : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

f. Penglihatan kabur g. Rasa nyeri /panas waktu BAK h. Rasa gatal pada vulva vagina i. Pengeluaran cairan pervagina

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

j. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada k. Oedema 4. Riwayat Persalinan Sekarang a. Tempat melahirkan ditolong oleh b. Ibu     Jenis persalinan : Spontan : BPS.Bd.LILIS.N am.keb : Elsa Nanda Wiantie : Tidak ada

Komplikasi kelainan dalam persalinan : tidak ada Partus Lama : Tidak

Placenta lahir spontan, lengkap, ukuran +/- berat 500 gr, kelainan tidak ada, sisa placenta tidak ada.

  

Panjang tali pusat 50 cm Perineum : tidak ada robekan Perdarahan - Kala I - Kala II - Kala III - Kala IV : +5 : + 10 ml ml

: + 100 ml : + 100 ml

 

Tindakan lain : Tidak ada Ketuban pecah jam 18.00 WIB spontan

c. Bayi       Lahir tanggal BB Nilai APGAR Cacat bawaan Masa Gestasi Komplikasi - Kala I - Kala II : Tidak ada : Tidak ada : 6-02-2011 Pukul 20.30WIB : 2600 gram : 7/9 : Tidak ada : 39 minggu PB : 45 cm

6.
No. 1.

Pola sehari-hari
Sebelum Hamil Saat Hamil Post Partum

Pola Sehari-hari Pola Nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis makanan

2 kali / hari Nasi,sayur,ikan

2 kali/hari 1 porsi habis Nasi, sayur, daging, tempe

1 kali Nasi, sayur, ikan. Tidak ada pantangan Air putih 2 kali makanan

Makanan pantangan b. Minum Jenis minuman Frekuensi Pada Eliminasi a. B A K Frekuensi Warna b. BAB Frekuensi Konsistensi Warna 3.

Tidak ada pantangan Air putih,teh 6-7 gelas/hari

makan Tidak ada makan pantangan

Air putih,teh,susu 7-8 gelas/hari

2.

4

kali / hari kuning jernih

4-5 kali/hari Kuning Jernih

1 kali Kuning

1 kali / hari Lembek Kuning

1 kali Lembek Kuning

Belum BAB -

Pola istirahat dan Tidur Siang 1 jam tidur Tidur Malam 7 jam Personal hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Perawatan payudara

Tidur siang 1-2 jam 6 Jam Post partum tidur Istirahat malam kurang, 30 menit. sehubungan adanya mules. 2 kali/hari 2 kali/hari 2 x /minggu 1 x /minggu dengan menggunakakan baby oil dan kapas dioleskan. Belum Belum Belum Membersihkan payudara dengan baby oil dengan cara dioleskan menggunakan kapas.

4.

2 kali/hari 2 kali/hari 2 x /minggu Tidak pernah

Perawatan vulva

Setelah BAK dan BAB dengan cara membasuh vulva dari depan ke belakang menggunakan air putih hangat.

Setelah BAK dan BAB dengan cara membasuh Vulva dibasuh dengan vulva dari depan ke air dingin. belakang menggunakan air putih hangat. Ibu belum melaksanakan aktivitas seperti biasanya. Tidak dilakukan

5

Pola aktivitas

6

Pola seksual

Ibu hanya mengerjakan Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga pekerjaan rumah seperti biasa tetapi lebih ringan 2 x /minggu tidak ada 1 x /minggu tidak ada masalah masalah

7. Imunisasi TT1 tanggal Imunasisi TT2 Tanggal 8. Riwayat KB - Kontrasepsi yang lalu - Keluhan - Lama pemakaian - Alasan berhenti

: 14-08-2010 : 14-10-2010

:: : : : Ada

- Rencana menggunakan kontrasepsi - Kapan - Jenis kontrasepsi - Alasan

: 40 hari selesai masa nifas : Suntik : Menunda kehamilan.

9. Riwayat penyakit sistematik yang pernah di derita. a. Jantung b. Ginjal c. Asma / TBC d. Hepatitis e. D.M f. Hipotensi g. Epilepsi h. Lain-lain 10. Riwayat penyakit keluarga a. Jantung b. Hipertensi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah

c. D.M 11. Riwayat Sosial - Perkawinan - kehamilan ini

: Tidak ada

: Ini merupakan perkawinan yang pertama. : Direncanakan

- Perasaan tentang kehamilan ini : Ibu merasa senang - Status perkawinan : menikah

- Kawin umur 16 tahun dengan suami umur 18 tahun, lamanya 2 tahun anak orang. C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis : 110/80 mmHg : 22 x/menit : 82 x/menit. : 36.5 0C : 48 Kg : 150 cm

TTV : - Tekanan darah - Respirasi - Nadi - Suhu BB TB Kepala  Rambut

: Warna hitam, tekstur lurus, distribusi merata, keadaan bersih.

 

Muka Mata

: Tidak ada oedema& tidak ada cloasma gravidarum

a. Konjungtiva

: Merah muda, Tidak anemis

b. Sclera  Telinga a. bentuk b. Pengeluaran

: Putih, Tidak ikterik

: Simetris : tidak ada

c. Fungsi pendengaran : Baik, ditandai dengan ibu dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik.  Hidung a. Bentuk : Simetris

b. Fungsi penciuman : Baik, ditandai dengan ibu dapat mencium bau kayu putih c. polip  Mulut dan gigi : Tidak ada : Bentuk bibir simetris tida ada stomatitis tidak ada perdarahan di gusi dan tidak ada caries pada gigi.  Leher a. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan

b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran.  Dada dan Payudara Dada Bentuk Bunyi jantung Bunyi paru-paru : Simetris : teratur, tidak ada bunyi mur-mur :l tidak ada bunyi wheezing dan stridor.

Payudara Bentuk Keadaan Puting susu Benjolan Pengeluaran Rasa nyeri Lain-lain : Simetris : Bersih : Menonjol : Tidak ada : Ada berupa kolostrum : Tidak ada : Tidak ada

Abdomen a. Inspeksi Bentuk : Simetris

Bekas luka operasi : Tidak ada

b. Palpasi Inovasi uterus : TFU : 2 jari bawah pusat kontraksi uterus : Baik Diastasi recti Kandung kemih c. Auskultasi Bising usus (frekuensi) = 16 x/menit.  Punggung dan pinggang a. Bentuk b. Pinggang nyeri : Simetris : Tidak ada : tidak ada : Kosong

Ekstremitas Atas a. Kebersihan b. Warna kuku c. Oedema d. Pergerakan Bawah a.Warna kuku b. Keberhasilan c. Oedema d. Pergerakan e. Varices f. Refleks Patella g. Homman sign : Baik : Merah muda : Tidak ada : Aktif dan normal : Merah muda : Baik : Tidak ada : Aktif dan normal : Tidak ada : +/+ : Tidak

Genetalia a. Vulva/vagina Oedema Varices Keadaan : Tidak ada : Tidak ada : bersih

Pengeluaran pervagina ( lochea) : Rubra, bau khas Perdarahan b. Kelenjar bartholini Pembengkakan Rasa nyeri c. Perineum Luka parut (keadaan) : tidak ada laserasi : Tidak ada : Tidak ada : 2 kali ganti pembalut

d. Kelainan : Tidak ada  Anus Haemoroid : tidak ada. II. INTERPRETASI DATA Diagnosa : P1A0 Nifas 6 jam Normal Dasar : Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertama dan belum pernah keguguran. Ibu melahirkan bayi normal di tolong oleh bidan, jenis kelamin laki-laki. TD: 110/80 mmHg, Nadi: 82 x/menit, 22x/menit, Suhu: 36,50C. Masalah Berat badan bayi 2600 gram PB 45 cm Abdomen TFU 2 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik Genitalia keadaan bersih, terdapat lochea ruba, bau khas Luka jahitan di perineum baik. Respirasi:

: tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. KEBUTUHAN SEGERA Tidak ada

V.

PERENCANAAN Observasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, perdarahan, kandung kemih. Beritahu hasil pemeriksaan Berikan pendidikan kesehatan tentang perawatan luka di perineum dan kebersihan vulva/vagina. Berikan informasi tentang ASI eksklusif Ajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ajarkan ibu tentang perawatan payudara. Berikan informasi tentang tanda-tanda bahaya dalam masa nifas. Kunjungan ulang

VI. PELAKSANAAN - Mengobservasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, perdarahan, kandung kemih. - Memberitahukan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu dalam keadaan baik dan sehat. - Mengajarkan ibu tentang perawatan perineum dan vulva yaitu ibu dianjurkan untuk cebok dengan air dingin, bersih dengan sabun, ceboknya dari arah depan ke belakang, jaga agar tetap kering, ganti pembalut minimal 2 kali/hari. - Memberikan informasi tentang pemberian ASI eksklusif dengan menjelaskan bahwa ibu harus memberikan ASI kepada bayinya selama 6

bulan tanpa makanan tambahan karena dalam ASI mengandung zat atau gizi yang sangat baik bagi pertumbuhan bayi serta berguna bagi pertahanan tubuh bayi dari serangan penyakit. - Mengajarkan ibu tentang teknik menyusui yang benar yaitu :        Tubuh bayi bagian depan menempel pada badan ibu Dagu bayi menempel pada payudara Dada bayi menempel pada dada ibu di bawah dasar payudara. Telinga berada pada satu garis dengan leher dan lengan Mulut bayi terbuka lebar dengan bibir bawah terbuka. Sebagian besar areola tidak tampak Bayi mengisap dalam dan perlahan.

- Memberikan penjelasan tentang perawatan payudara  Membersihkan payudara sebelum mandi dengan minyak/baby oil yang ditaruh dikapas + 5 menit.  Kedua tangan diletakkan di tengah payudara lalu di massage dari atas ke bawah + 20-30 kali  Mengurut payudara dengan jari memutar menuju puting susu 20-30 kali  Mengurut payudara dengan mengepalkan tangan dari atas ke puting 20-30 kali. - Memberikan informasi tentang tanda-tanda bahaya dalam masa nifas seperti :  Demam tinggi

     

Payudara nyeri atau panas Nyeri pada abdomen Oedem pada tangan dan muka Cairan vagina dengan bau yang tidak enak Perdarahan yang tiba-tiba banyak dari jalan lahir Rasa sakit waktu BAK.

Apabila ibu menemukan tanda-tanda bahaya tersebut diatas segera menghubungi petugas kesehatan. VII. EVALUASI Hasil observasi, ibu dalam keadaan baik Setelah diberi penjelasan tentang ASI dan cara perawatan payudara Ibu mengerti dan bisa mempraktekkan perawatan payudara sendiri dan ibu akan memberikan ASI eksklusif. Setelah diberi pengetahuan tentang cara perawatan membersihkan vulva. ibu mengerti dan akan melaksanakannya.

3.3.2

Asuhan Kebidanan Masa Nifas 6 Hari Tanggal Jam 1. DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan tidak ada keluhan Asi banyak dan lancar : 12-02-2011 : 15.00 WIB

II. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Fisik 1 Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital 2 Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Suhu Respirasi : 81 x/menit : 36, 5 0C : 22 x/menit : Baik : Compos mentis

Kepala  Rambut : Warna hitam, tekstur lurus, distribusi merata, keadaan bersih.   Muka Mata a. Konjungtiva b. Sclera : Tidak anemis : Tidak ikterik : Tidak ada oedema

Telinga a. bentuk b. Fungsi pendengaran komunikatif : Simetris : Baik, ibu mampu mendengar dan

Hidung a. Bentuk : Simetris

b. Fungsi penciuman : Baik c. Polip  Mulut dan gigi : Tidak ada : Bentuk bibir simetris tidak ada stomatitis tidak ada perdarahan di gusi dan tidak ada caries pada gigi. 3. Leher a. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan

b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran. 4. Dada dan Payudara a. Dada Bentuk dan gerak pernafasan : Simetris Jantung :Teratur, Tidak ada bunyi mur-mur. Paru-paru : Tidak ada bunyi ronchi dan wheezing.

b. Payudara Bentuk Puting Susu Pengeluaran : Simetris : Menonjol : Ada berupa ASI

-

Areola mamae : Hitam merata Retraksi Rasa nyeri Benjolan Keadaan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Bersih.

5. Abdomen a. Inspeksi b. Palpasi : Tidak ada bekas luka operasi : - TFU 2 jari atas simpisis - Kandung kemih kosong - Kontraksi uterus baik c. Auskultasi 6. Genetalia Vulva/vagina : - Tidak ada oedema, tidak ada varises - Lochea serosa dan tidak bau. Kelenjar bartholini : Tidak ada kelainan Kelenjar skene Perineum : Tidak ada kelainan : tidak ada luka laserasi : Bising usus normal, frekuensi 17 x/menit

5. Anus Haemorhoid : tidak ada

III. ASSESMENT Diagnosa Dasar pertama -Melahirkan pada tanggal 6-02-2011 jam 20.30WIB, tanggal pengkajian 12-02-2011 - Kontraksi uterus baik - TFU 2 jari atas simpisis - Lochea serosa dan tidak bau - Tidak ada luka perineum Masalah : Tidak ada : P1A0 post partum 6 hari normal : - Ibu mengatakan telah melahirkan anak yang

Kebutuhan

: Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, perdarahan abnormal

IV. PLANNING Memeriksa keaadaan ibu apakah ada tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan abnormal serta memastikan bahwa involusi berjan normal. Evaluasi: Hasil pemeriksaan bahwa involusi berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilical, tidak ada tanda –tanda infeksi

-

Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik. Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan .

-

Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan. Caranya yaitu apabila bayi istirahat atau tidur, ibu dianjurkan untuk istirahat atau tidur 1 – 2 jam. Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran.

-

Menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan yang bergizi karena pada masa nifas kebutuhan akan gizi sangat diperlukan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan meningkatkan produksi ASI Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakan

-

Mengingatkan kembali tentang perawatan payudara supaya tidak terjadi bendungan ASI. Evaluasi : Ibu sudah bisa mempraktekkan tentang perawatan payudara.

3.3.3 Asuhan Kebidanan Nifas 2 Minggu Tanggal Pengkajian Jam : 18-02-2011 : 09.00 WIB

1. DATA SUBJEKTIF Ibu datang untuk kunjungan ulang Ibu mengatakan tidak ada keluhan. Ibu menyangkal adanya tanda-tanda bahaya nifas.

2. DATA OBJEKTIF o Keadaan umum Kesadaran o Tanda-tanda Vital o Mata o Payudara kemerahan, ASI o Abdomen o Ekstremitas : TFU sudah tidak teraba. : - Atas : tidak ada oedema, pergerakan aktif dan normal Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu Nadi Respirasi : 36.5 ˚ C : 82x/menit : 22 x/menit : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : Keadaan bersih, tidak ada masa, tidak ada ASI banyak, puting susu tidak lecet, tidak ada bendungan : Baik : Compos metis

- Bawah : tidak ada oedema, pergerakan aktif dan normal. o Kandung kemih o Genitalia : Kosong : Vulva/vagina tidak ada kelainan, tidak ada varices, tidak ada oedema, lochea serosa tidak bau o Anus III. ASSESMENT Diagnosa : P1A0 post partum 2 minggu normal Masalah : Tidak ada masalah : Haemoroid mengecil.

Kebutuhan : Tidak ada IV. PLANNING Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan sehat. Evaluasi : Ibu mengerti dan ibu merasa senang mendengar hasil pemeriksaan. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup disaat bayi tidur. Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakan. Memotifasi ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif dan menyusui bayinya sesering mungkin. Evaluasi : Ibu mengerti dan masih memberikan ASI pada bayinya. Menjadwalkan kunjungan ulang setelah 40 hari kelahiran yaitu pada tanggal 21 Februari 2011.

Evaluasi : Ibu mengerti dan berjanji akan datang pada kunjungan berikutnya. 3.4 3.4.1 Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Asuhan Kebidanan pada Bayi baru lahir 1 jam. Tanggal pengkajian 6-02-2011 Jam Tempat 1. Pengkajian A. Identitas Nama Bayi Umur Bayi : : By. Ny. A 1 jam Minggu,0 6-02-2011 pukul 20.30 WIB Perempuan 2600 gram 45 cm : 20.00 WIB : BPS Bd.LILIS.N am.keb

Hari ,tanggal. Jam lahir : Jenis kelamin Berat badan Panjang badan Identitas orang tua Nama Ibu Umur : Ny. A : 17 Th : : :

Nama Suami : Tn. Y Umur : 19 Th

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa: Sunda/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SD : IRT Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SD : Petani

: Ranca Mulya RT 09/Rw 03

C. Status Kesehatan 1. Riwayat penyakit kehamilan : Tidak ada 2. Kebiasaan waktu hamil a. Makanan b. Obat-obatan/jamu c. Merokok d. Lain-lain 3. Riwayat persalinan sekarang a. Jenis persalinan b. Ditolong oleh c. Lama persalinan Kala I Kala II Kala III Kala IV d. Ketuban pecah Warna Bau Tidak Jumlah e. Komplikasi   Ibu Bayi : Tidak ada : Tidak ada : 6 jam : 60 menit : 10 menit : 2 jam : Spontan jam 18.00 WIB : Jernih : Tidak :  200 cc : Spontan : Bidan : Tidak ada pantangan : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak

D. Pemeriksaan Fisik Nilai APGAR : 7/9 Tanda Menit Ke – 1 Frekuensi jantung Usaha bernafas Tonus otot Refleks Warna Jumlah nilai ( ) tak ada ( ) <100 ( ) >100 2 ( ) tak ada ( ) lambat tak () Menangis 2 teratur kuat ( ) lumpuh 1 () Gerakan sedikit ( ) Gerakan () tak bereaksi aktif 1 () Gerakan sedikit ( ) Biru/Pucat ( ) Menangis 1 ( ) Tubuh, tangan dan kaki kemerahan ( ) Kemerahan O 1 2

Menit Ke – 2

Frekuensi jantung Usaha bernafas Tonus otot Refleks Warna

( (

( ) >100 2 tak () Menangis 2 kuat ( ) lumpuh 2 ( ) Ext. fleksi () Gerakan ( ) tak sedikit aktif 1 bereaksi () Gerakan sedikit ( ) Menangis 2 ( ) Biru/Pucat ( ) Tubuh, tangan ( ) Kemerahan dan kaki kemerahan

) tak ada ) tak ada

( ) <100 ( ) lambat teratur

2. Antropometri a. Berat badan : 2600 gram

b. Panjang badan : 45 cm c. Lingkar lengan : 12 cm d. Lingkar kepala : - Fronto Occipitalis - Mento Occipitalis : 34 cm : 33 cm

- Suboccipito bregmatika : 34 cm

e. Lingkar dada 3. Refleks a. Moro b. Tonick Neck c. Palmar Graps d. Rooting e. Sucking f. Swalowing g. Plantar h. Babinski 4. Tanda-tanda vital a. Suhu b. Nadi c. Pernapasan : 5. Kepala a. Ubun-ubun

: 36 cm

: Positif : Positif : Positif / Positif : Positif : Positif : Positif : Positif / Positif : Positif / Positif

: 36, 5 0C : 120 x/menit 48 x/menit

: Datar / tidak ada kelainan

b. Caput Succedaneum : Tidak ada c. Cepal hematoma d. Sutura, moulase : Tidak ada : Tidak ada

e. Pembengkakan/daerah yang cekung : Tidak ada 6. Mata a. Bentuk b. Perdarahan pada kornea : Simetris : Tidak ada

c. Konjungtiva d. Sclera e. Tanda-tanda infeksi f. Kelopak mata g. Pupil 7. Telinga

: Merah muda : Putih : Tidak ada : Terbuka : Reflek pupil positif

a. Hubungan letak antara mata dan telinga : Simetris b. kelainan 8. Hidung a. Simetris b. Lubang hidung c. Pernafasan cuping hidung 9. Mulut a. Simetris b. Bibir dan langit-langit c. Periksa adanya sumbing 10. Leher a. Pembengkakan b. Benjolan 11. Dada a. Bentuk b. Puting c. Pembesaran mammae : Simetris : Menonjol : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ya : ada : Tidak ada : Ya : ada : Tidak ada : Tidak ada

d. Sekresi mammae e. Mur-mur f. Frekuensi bunyi nafas g. Frekuensi dan bunyi jantung 12. Perut a. Bentuk b. Benjolan c. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis d. Perdarahan tali pusat e. Keadaan tali pusat 13. Kulit a. Warna b. Verniks : Kemerahan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Bersih : Datar : Tidak ada

: Tidak ada : Tidak terdengar : 48 x/menit, normal : 136 x/menit, normal

c. Pembengkakan/bercak-bercak hitam (tanda lahir) : Tidak ada d. lanugo e. Perlukaan 14. Punggung a. Bentuk b. Pembengkakan/cekungan : Simetris : Tidak ada : ada : Tidak ada

15. Ekstremitas  Atas  Simetris Gerakan Jumlah jari : Ya : Aktif dan normal : 5/5

Bawah Simetris Gerakan Jumlah jari : Ya : Aktif dan normal : 5/5

16. Genetalia a. Wanita - Lubang vagina - Lubang uretra - Labia Mayora - Labia Minora - Miksi dalam 24 jam 17. Anus a. Adanya anus b. Warna Mekonium : Ada : Hitam : ada : ada : ada : ada : -

c. Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : ada

II.

INTERPRETASI DATA Diagnosa Dasar : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 1 jam normal. : Bayi lahir spontan letak belakang kepala tanggal 06-022011 jam 20.30WIB. Jenis kelamin Perempuan. BB : 2600 gram HPHT : 4-05-2010 PB : 45 cm

Masalah

: Tidak ada Mempertahankan kehangatan tubuh bayi Pemberian Vit. K dan salep mata Observasi tanda-tanda vital

Kebutuhan : -

III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. KEBUTUHAN SEGERA Tidak ada V. PERENCANAAN Jaga dan pertahankan kehangatan tubuh bayi Berikan profilaksis mata Observasi tanda-tanda vital Ajarkan ibu tentang :   Perawatan bayi baru lahir dan perawatan tali pusat. Cara menyusui yang benar.

VI. PELAKSANAAN - Menjaga dan mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara

menganjurkan ibu untuk mendekap bayinya sambil disusui dan menyelimutinya dengan kain bersih dan kering. - Memberikan Vit.K1 injeksi 1ml IM setelah 1 jam kontak kulit ke kulit dan bayi selesai menyusu untuk mencegah perdarahan BBL akibat defisiensi Vit.K yang dapat dialami sebagian BBL. - Memberikan salep mata oxitetrasiklim 1 % untuk mencegah infeksi jalan lahir. - Mengobsevasikan tanda-tanda vital suhu tubuh bayi, denyut jantung, pernafasan. - Mengajarkan ibu tentang perawatan bayi baru lahir seperti cara memandikan, merawat tali pusat yaitu sambil bayi dimandikan tali pusat dibersihkan dengan air hangat, sabun, kemudian dikeringkan dan dibungkus dengan kain kasa kering / steril VII. EVALUASI Keadaan umum bayi baik Setelah diberi penjelasan tentang ASI dan cara perawatan payudara S : 36,5 0C N : 120 x/menit R : 48 x/mnt

Telah dilakukan perawatan tali pusat Vit. K telah diberikan Salep mata telah diberikan Bayi telah mendapatkan ASI dini

-

Ibu sudah mengerti dengan penjelasan yang disampaikan dan ibu akan melaksanakannya di rumah.

3.4.2 Asuhan Bayi Baru Lahir 6 Jam Tanggal Pengkajian Jam I. DATA SUBJEKTIF - Ibu mengatakan keadaan bayinya baik, tidak ada keluhan - Ibu mengatakan bayinya mau menetek 2. DATA OBJEKTIF - Keadaan umum - Warna kulit - Gerakan - Tangisan - Bunyi jantung - Respirasi - Suhu - Tali pusat - Berat badan bayi - BAB - BAK 2. Tanda-tanda vital a. Suhu b. Nadi c. Pernapasan : 36, 5 0C : 120 x/menit : 48 x/menit : Baik : Kemerahan : Aktif / normal : Menangis kuat : Tidak ada mur-mur, frekuensi 120 x / menit : 45 x / menit reguler : 36,5 ˚ C : Tidak ada perdarahan : 2600 gram : Meconeal 1 kali : Belum ada : 6-02-2011 : 06.00 WIB

3. Kepala a. Mata b. Ubun-ubun : Simetris : Datar

c. Caput Succedaneum : Tidak ada d. Cepal hematoma e. Sutura, moulase : Tidak ada : Tidak ada

f. Pembengkakan/daerah yang cekung : Tidak ada III. ASSESMENT Diagnosa : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, 6 jam normal. Dasar : - Bayi lahir spontan, tanggal 6-02-2011 - Tanggal pengkajian 07-02-2011, jam 06.00WIB - Jenis kelamin perempuan. - BB : 2600 gram - HPHT : 4-05-2010 Masalah Kebutuhan IV. PLANNING Jam 06.35 WIB Memberitahukan hasil pemeriksaan bayi kepada ibu bahwa keadaan bayi dalam keadaan sehat. Evaluasi : ibu mengetahui kondisi bayinya. : Tidak ada : Konseling tentang ASI eksklusif PB : 45 cm

-

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya terus menerus karena dengan isapan bayi yang terus menerus dapat merangsang produksi ASI dan mengajurkan ibu untuk meberikan ASI saja selama 6 bulan tanpa diberi susu formula atau makanan lainnya, karena ASI merupakan Zat makanan yang nilai Gizi nya cukup tinggi, baik bagi perkembangan dan pertumbuhan bayi. Evaluasi : ibu mengerti dan ibu akan menyusui bayinya secara eksklusif.

-

Menganjurkan ibu untuk banyak makan sayur-sayuran supaya produksi ASI banyak

-

Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir seperti :     Sesak nafas Malas Minum Suhu badan rendah Gerakan tidak aktif

Evaluasi : ibu mengerti dan akan selalu memperhatikan keadaan bayinya

3.4.3 Asuhan Bayi baru lahir 6 hari. Tanggal Pengkajian : 12-02-2011

Jam 1. DATA SUBJEKTIF -

: 15.00 WIB

Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan Ibu mengatakan bahwa bayinya sudah mendapatkan ASI Ibu mengatakan bayi buang air besar sampai 2-3 kali / hari dan buang air kecil lancar.

II. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik : Kemerahan : Aktif dan normal : Menangis kuat ketika ingin disusui : : 36.50C, : 50x/menit : 120 x/menit : Positif : 2600 kg PB : 45 kg

- Warna kulit Gerakan Tangisan Tanda-tanda Vital Suhu Respirasi Bunyi jantung Refleks hisap BB Bayi Tali pusat

: Kering, sudah lepas

III. ASSESMENT

Diagnosa

:

Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, umur 6 hari.

Masalah Kebutuhan IV. PLANNING -

: Tidak ada : Tidak ada

Memberitahu hasil pemeriksaan bayi kepada ibu bahwa keadaan bayi dalam keadaan sehat. Evaluasi : ibu mengetahui kondisi bayinya.

-

Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin / sesuai kebutuhan. Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakan.

-

Mengingatkan kembali pada ibu tentang perawatan bayi seperti : cara memandikan dan perawatan tali pusat. Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakan

-

Menganjurkan ibu untuk segera mengganti popok atau baju bayi apabila basah supaya tidak kedinginan dan untuk menghindari ruam pada kulit.

-

Menganjurkan ibu membawa bayinya ke BPS untuk mendapatkan imunisasi BCG dan Polio I pada kunjungan minggu berikutnya. Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakan.

3.4.4Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 2 Minggu

Tanggal Pengkajian Jam I. DATA SUBJEKTIF -

: 18-02-2011 : 13.00 WIB

Ibu mengatakan bayinya baik-baik saja dan tidak ada keluhan. Ibu mengatakan bayinya menghisap ASI dengan kuat.

II. DATA OBJEKTIF            Keadaan umum : Baik Warna kulit Gerakan Tangisan : Kemerahan : Aktif : Menangis kuat

Bunyi jantung : Tidak ada mur-mur, frekuensi 122 x / menit Resfirasi Suhu Tali pusat Berat badan : 48 x / menit, reguler : 36,5˚ C : Sudah lepas, keadaan pusar bersih dan kering : 2800 kg

BAB : 2 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning BAK : 4 kali sehari kadang lebih, warna kuning jernih

III. ASSESMENT Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 2 minggu dengan keadaan normal Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

III. PLANNING Menberitahu hasil pemeriksaan bayi pada ibu bahwa bayi dalam keadaan sehat. Evaluasi : Ibu mengerti dan senang mendengar penjelasan dari bidan Mengingatkan kembali pada ibu tentang perawatan bayi sehari-hari seperti menjaga kehangatan dan selalu mengganti popok bayi setiap bayi buang air kecil dan buang air besar. Evaluasi : Ibu sudah merawat bayinya dengan baik. Mendeteksi dan mengkaji ulang tanda-tanda bahaya pada Bayi . Evaluasi : ibu mengatakan pada saat ini tidak ada tanda bahaya pada bayi Mendukung Ibu untuk terus memberikan ASI saja pada bayinya selama 6 bulan Evaluasi : Ibu mengatakan selama ini hanya memberikan ASI saja dan bayi menusu semakin sering, menghisap dengan baik, kuat dan aktif Memberikan imunisasi BCG Menganjurkan Ibu untuk datang lagi membawa bayi untuk Imunisasi hepatitis B1 dan polio 1,2 minggu tetapi apabila ada keluhan atau penyulit pada bayi ibu boleh datang kapan saja Evaluasi : Ibu mengatakan akan datang sesuai dengan jadwal yang ditentukan apabila tidak ada halangan

-

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.