Astmul Bronsic

ARGUMENT

Astmul bronşic este o entitate clinică cunoscută cu aproximativ 1000 de ani î.e.n. Numele vine de la grecescul astmos – a gâfâi. În jurul anului 1500 a fost separată o formă de astm pulmonar bronşic şi o formă de astm cronic. În ultimii 15 ani s-au făcut progrese mari în cunosterea etiologiilor astmului bronşic, în fiziopatologie, imunologie, clinica şi tratamentul acestuia. Sunt o serie de aspecte de fond care definesc astmul bronşic. Acesta este uneori o boală, în sensul că are o etiologie bine conturată, de asemeni o patologie clară. În alte cazuri nu este decât un sindrom aşa ca sub această etichetă diagnostică se grupează diverse entităţi clinice. Un alt aspect de bază în astmul bronşic şi care îl caracterizează este starea de hiperreactivitate traheobronşică, aceasta referindu-se la bronhii, a căror musculatură face uşor spasm uneori persistent la inflamaţia cu edem, ce apare episodic în peretele traheobronşic şi la producerea în execes de mucus in arborele traheobronşic. Există si alte particularitaţi ale reactivităţii exagerate. Ea este difuză, generalizată în ambii pulmoni afectând de la caz la caz bronhii de ordin mai mic sau mai mare. Afectarea de bronhii de ordin mare, diminuând calibrul deja mic al acestora, poate duce la o obstruare aproape completă a lor, cu o perturbare gravă în ventilaţia pulmonară. Alt caracter al hiperreactivităţii este variabilitatea ei mare atât de la individ la individ, ca intensitate şi tip de bronhie afectată cât şi la acelaşi individ, în timp. Această variabilitate este spontană sau poate fi indusă. Hiperreactivitatea bronhică este reversibilă de obicei sub tratament însă şi spontan cu caracter capricios. Faptul că este reversibilă imprimă aspectul de hiperreactivitate episodică aceste stări, în astmul bronşic.
1

Din punct clinic caracteristicile sunt aspectele de paroxisme şi au ca substrat îngustarea episodică a lumenului bronhiilor, datorită hiperreactivitaţii lor. Aceste accese se traduc prin tuse, dispnee, respiraţie şuierată. Între crize, starea bronhiilor poate reveni la normal imediat după accces, alteori în timp mai scurt sau mai lung ramân în fundal de hiperreactivitate bronhică. Dacă reactivitatea restantă este de intensitate mică, aceasta nu se tarduce prin semne clinice, este sub clinică, dar poate fi agravtă şi de felul acesta, evidenţiată de o citaţie a bronhiilor care survenind pe bronhii deja intr-un anume grad de hiperreactivitate poate induce diminuarea bruscă de lumen bronhic si declanşa semne clinice ce pot merge pană la criza de astm. Pe acest fundal accesele de astm apar mai uşor, sunt mai dese şi mai grave. Din punct de vedere anatomic se întâlnesc leziuni ale bronhiilor cu caracter reversibil cu edem, infiltrat conţinând adesea euzinofile sub endoteliu, care uneori se descuameză, alteori au aspect de infecţii bacteriene, câteodată discretă proliferare de glande mucoase, hipertrofia musculaturii bronhice. Structurile de la bronhiola terminală spre alveole nu sunt afectate; ele sunt distinse prin fenomenul încarcerării de aer care apare datorită faptului ca obstrucţia bronhică din astm împiedică ventilaţia normală bronhică şi face ca în expir o parte din aer să nu poată fi expulzat acumulându-se şi dilatând treptat structurile pulmonare terminale.

2

CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR
Noţiuni de anatomie
Aparatul respirator este alcătuit din plămâni şi conductele aeriene, formaţiuni care se divid spre periferie astfel: parenchimul pulmonar în lobi, segmente, lobuli, acini şi alveole şi conductele aeriene în trahee, bronhii, bronhiole şi canale alveolare. Fiecare segment sau lob are o independenţă fiziologică şi patologică relativă, procesele inflamatorii având adesea o distribuţie topografică lobară (lobite) sau segmentară (zonite). Plămânul drept are trei lobi iar cel stâng are doi lobi. Lobii sunt despărţiţi prin scizuri şi sunt alcătuiţi din segmente şi lobuli. Legatura dintre plămâni şi peretele toracic este realizată prin pleură, o seroasă dublă: parietală, în contact intim cu peretele toracic şi viscerală, care acoperă plămânii, mulându-se pe scizurile interlobare. Între cele două foiţe se află cavitatea pleurală, cu presiune uşor negativă (mai mică decât presiunea atmosferică) şi conţinând o cantitate mică de lichid. Datorită pleurei, plămânii sunt intim legaţi de peretele toracic, urmând mişcările acestuia. Aerul pătrunde prin orificiile nasului şi trece prin faringe, laringe şi trahee, care în dreptul vertebrei T4 se bifurcă în cele două bronhii principale. Locul unde bronhiile pătrund în plămâni se numeşte hil. Ultimele ramificaţii ale bronhiilor se termină la nivelul acinului care este un conglomerat de alveole.

3

Alveola, element funcţional respirator care este unitatea cea mai mică de parenchim. În alveole au loc schimburi respiratorii. Sistemul vascular al plămânilor este alcătuit dintr-o reţea nutritivă formată din arterele bronşice şi o reţea funcţională, care provine din arterele pulmonare. La nivelul ultimelor ramuri arterelor pulmonare – capilarele pulmonare – au loc schimbări gazoase. Reţeaua capilară are o suprafaţă de 120-150 m², permiţând ca prin plămâni să treacă în fiecare minut 6-7 l sânge. În condiţii de repaus nu funcţionează toate capilarele, care devin însă active, în condiţii de suprasolicitare (efort, procese patologice).

4

5

Noţiuni de fiziologie
Respiraţia este fenomenul vital. Dacă organismul nu poate rezista mai mult de 30 zile fără hrană, 3-4 zile fără apă, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de câteva minute. Respiraţia este o funcţie care asigură eliminarea CO2 şi aportul de oxigen către celulele organismului. Această funcţie cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin şi tisular. Timpul pulmonar realizează primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare, oxigenul trece din aerul alveolar în sânge , iar CO2 în sens invers. Timpul sanguin realizează transportul gazelor între plămân – organ de aport şi eliminare – şi ţesuturi, care consumă oxigen şi eliberează dioxid de carbon. Timpul tisular reprezintă al treilea moment al schimbărilor gazoase – respiraţia internă. La nivelul ţesuturilor oxigenul pătrunde în celule iar dioxidul de carbon, produsul rezidual al catabolismului este eliminat. Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezintă etape ale respiraţiei pulmonare (ventilaţia, difuziunea şi circulaţia). Ventilaţia este o succesiune de mişcări alternative de inspiraţie şi expiraţie care reprezintă deplasarea unor volume de aer. În timpul inspiraţiei se aduce până la nivelul alveolei aer atmosferic, bogat în oxigen şi practic aproape lipsit de dioxid de carbon, iar în timpul expiraţiei se elimină aer pulmonar, sărac în oxigen şi bogat în dioxid de carbon. Inspiraţia este un act
6

activ, expiraţia este un act pasiv. Impulsurile acestei activităţi ritmice pornesc din centrul respirator bulbar, care suferă influenţa dioxidului de carbon din sânge dar şi influenţa scoarţei celebrale. Inspiraţia – pătrunderea aerului în plămâni se realizează prin mărirea diametrelor cavitaţii toracice (anteroposterior, transversal şi sagital) datorită intervenţiei muşchilor respiratori (intercostali, sternocleidomastoidieni, scalenii şi diafragmul). În cursul inspiraţiei plămânii urmează mişcările cutiei toracice datorită contactului intim realizat prin pleură şi ca urmare, se destind. Presiunea intrapulmonară scade sub cea atmosferică şi aerul intră în plămâni. Încetarea contracţiei muşchilor respiratori face ca diametrele cutiei toracice să redevină la dimensiunile anterioare şi aerul să părăsească plămânii. Cu fiecare inspir obişnuit, în plămâni pătrunde un volum de aer de aproximativ 500 ml. Acelaşi volum de aer părăseşte plămânul prin expiraţie. Acesta e aerul respirator curent. Capacitatea vitală este volumul de aer care poate fi expulzat din plămâni în cursul unei expiraţii forţate, care urmează unei inspiraţii forţate. Valoarea normală este de 3-5 l dar poate varia în circumstanţe fiziologice şi patologice. În componenţa sa intră: volumul curent (500 ml), volumul inspirator de rezervă (VIR), adică volumul care mai poate fi inspirat în plămân la sfârşitul unei inspiraţii de repaus, printr-o inspiraţie forţată (2000 ml) şi volumul expirator de rezervă (VER) care este volumul de aer care poate fi expulzat din plămâni la sfârşitul unei expiraţii de repaus, dacă individul face o expiraţie forţată.

7

Dar ventilaţia creşte şi cu frecvenţa mişcărilor respiratorii până la o anumită limită, când chiar dacă creşte frecvenţa, ventilaţia scade. Aceasta este frecvenţa optimă de 80-90 cicluri ventilatorii/minut la individul normal. Volumele de aer care pătrund în plămâni nu se răspândesc uniform. În situaţii patologice, cum sunt reducerea calibrului bronşic (astm, bronşită, compromisiuni) sau colabarea parenchimului (pleurezii, atelectazie), distribuţia aerului în plămâni este neuniformă, ea determină creşterea zonelor de alveole hiperventilate. Difuziunea reprezintă schimburile gazoase din membrana alveolopulmonară. Acest proces depinde de:
-

diferenţa dintre presiunile parţiale ale O2 şi CO2 de o parte şi de alta a membranei alveolo-capilare, deci din alveola şi din capilare; structura membranei alveolo-capilare şi procesele patologice care îngroaşă membrana, îngreunează trecerea liberă a gâzelor; suprafaţa activă a membranei alveolo-capilare, care poate varia în limite mari (20-200 ml). Circulaţia pulmonară – pentru asigurarea respiraţiei pulmonare

-

-

este obligatorie şi o circulaţie corespunzătoare, care să permită trecerea unei cantităţi normale de sânge. Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaţiei generale dar presiunile şi rezistenţele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Această caracteristică esenţială pentru respiraţie ţine seama de marea distensibilitate şi capacitate a circulaţiei pulmonare. Datorită acestei proprietăţi circulaţia pulmonară tolerează mari creşteri de debit fară modificări de presiune, fenomene care nu se întâmplă în circulaţia generală.

8

9

CAPITOLUL II
ASTMUL BRONŞIC
DEFINIŢIE
Astmul bronşic este un sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabială şi reversibilă a clibrului bronhiilor, cu crize paroxistice cu dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea paroxistică este consecinţa a trei factori care induc bronhostenoza, edemul mucoasei bronşice, hipersecreţia şi spasmul. Primele două componente sunt fixe, ultima la bilă. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronşic sunt necesare cel puţin trei din urmatoarele cinci criterii: antecedente alergice personale sau familiale, debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 50, dispnee paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă, reversibilitatea crizelor sub influenţa corticoizilor sau simpaticomimeticilor, tulburări de distribuţie, perturbări ale volumelor plasmatice şi ale debitului expirator (în special scăderea VEMS).

ANATOMIA PATOLOGICĂ
Relevă bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule calciforme numeroase şi muşchi netezi hipertrofiaţi.

CLASIFICARE
Clasificarea astmului bronşic distinge următoarele forme: • astm bronşic pur – care apare la tineri, cu echivalenţe alergice, cu interval liber între crize • astm bronşic impur (complicat) – în care crizele apar pe fondul unor modificări permanente (de obicei bronşită astamtică)
10

• astm bronşic extrinsec (alergic pur) – care apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalente alergice, interval liber între crize, în prezenţa unor alergene, absenţa altor boli pulmonare preexistente, cu teste cutanate şi de provocare (40% din cazuri de astm bronşic) • astm bronşic intrinsec – care apare după 40 ani cu puţine intervale libere, de obicei ivindu-se în timpul iernii; se asociază cu tuse şi expectoraţie mucopurulentă şi factori infecţioşi (bronşite cronice)

În funcţie de severitatea manifestărilor se deosebesc: • astm cu crize rare şi de intensitate redusă • astm cu dispnee paraxistică • astm cu dispnee continuă • stare de rău astmatic

ETIOPATOGENIE
Astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care durează toată viaţa (bolnavul se naşte şi moare astmatic), cu evoluţie îndelungată, discontinuă, capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopic) şi un factor local (hipersensibilitatea bronşică). Esenţialul este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Cele mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră, păarul şi scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispuşi atopici, induc formarea de anticorp (imunoglobuline); în cazul astmului imunoglobuline E. Imunoglobulina E aderă selectiv de bazofilele de sânge şi ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor, deci şi a bronhiilor. La
11

recontactul cu alergenul, cuplul imunoglobulina E – celulă bazofilă bronşică, declanşează reacţia alergică (antigen-anticorp, cu eliberarea de mediatori chimici bronhoconstructori (acetilcolina, histamina, bradichinina) şi apariţia crizei de astm. Terenul astmatic corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediată. Al doilea factor esenţial pentru astm este hipersensibilitatea bronşică faţă de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal să provoace criza de astm. La început criza paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul pot interveni şi stimuli emoţionali, climaterici, reflecşi. În toate tipurile însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal (bronhoconstrictor).

SIMPTOMATOLOGIE
La început crizele sunt tipice cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere, mai târziu apar semnele bronşitei şi ale emfizemului cu dispnee. Sindromul clinic este datorat aproape totdeauna spasmului bronşic, secreţiei bronşice şi edemului mucoasei.

Simptome subiective
Se descriu prodroame ca: - oboseală progresivă - anxietate - tulburări digestive necaracteristice - tuse uscată - rinoree - strănut - lăcrimare
-

prurit al pleoapelor

- cefalee

12

Dispneea
Criza de astm este cu atât mai dramatică cu cât apare noaptea sau spre dimineaţă. Dispneea devine paroxistică, bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau sau aleargă la fereastră, pradă setei de aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, cu ochii injectaţi, jugularele turgescente. În atacul de astm crizele de dispnee se repetă în 24 de ore. În timpul crizei, toracele este imobil, cu inspiraţie forţată. Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului. Există şi manifestări echivalente: tusea spasmodică, criza spasmodică, ,,febra de fân’’, rinita alergică, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke. În starea de rău astamtic dispneea este intensă, permanentă, nu cedează la administrare de Andrenalină. Pot apare apoi în această stare de rău astmatic: tiraj, cianoză, tahicardie, imposibilitatea de a vorbi, transpiraţii abundente. Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, durând peste 24-48 ore, rezistând la tratament, de obicei fără tuse şi expectioraţie, cu polipnee, asfixie, cianoză, colaps vascular, somnolenţă, pană la comă.

Tusea
Poate fi uneori singura manifestare clinică a astmului sau poate provoca ea însăşi un acces. Este la început uscată, spastică, chinuitoare, cu sputa vâscoasă, albicioasă, perlată, bogată in E %. Apare de obicei la sfârşitul crizei. Expectoraţia Este perlată, formată din mucus albicios gros, cu mare opaline şi dure, spiralată uneori. Apare la sfârşitul crizei.
13

În status astmaticus expectoraţia este foarte redusă sau absentă. Simptome obiective: • palidiate • cianoză moderată • transpiraţii reci • oboseală • deshidratare, în starea de rău astmatic • asfixie progresivă, comă, deces – în cazurile foarte grave La copii se mai constată: • tonus muscular scăzut • deprimarea cunoştinţei şi a răspunsului la durere • retracţie inspiratorie

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Astmul la adult
Relativ facil de diagnosticat având: • anamneză sugestivă • confirmare prin spirometrie, PEAK FLOW-metrie Trebuie excluse însă câteva afecţiuni.

A.

Corpi străini intrabronşici:
• radiografie, bronhoscopie • mimează uneori adevăratele ,,crize” de astm: wheezing, tuse, expectoraţie • dispnee inspiratorie dominantă

Obstrucţie ,,mecanică” a căilor aeriene:

14

B.

BPOC (vezi dificultăţi de diagnostic) Boli de sistem:
Manifestări astmatice în boli cu hiper – eozinofilie (>20-30% în

C.

formula leucocitară); 1. Sindronul Churg-Strauss • astm sever, cu debut tardiv, greu receptiv la tratament • stare generală alterată • neurologică 2. Panarterită nodoasă angeită pulmonară, cardiovasculară, digestivă, cutanată,

• radiologic – infiltrate migratorii recidivante
• impact mucoid – obstrucţie bronşică prin dopuri mucoase

• paraclinic
- creşterea lgE totale >3000 - hipereozinofilie - sindrom inflamator 3. Hipersensibilitate bronşică de tip III (Antigen – IgG) la aspergillus fumigatus Diagnostic pozitiv: • dozare precipitine anti-aspergillus • creşterea lgE specifice • înfiltrare RX recidivante fugace • pusee succesive de astm

D.

Parazitoze

• Înfiltrat radiologic uni/bilateral, fugace
15

• Eozinofilie sanguină • ± sindrom febril, tuse, dispnee, raluri sibilante • Ascaridiază, biharioză, toxocara canis, trichineloză

E. Sindrom carcinoid
Cacinoid • pulmonar - bronşic central - pulmonar • extrapulmonar • bronhoscopie • radiografie - digestiv

• crize tip astmatic + rush cutanat + vărsături + debaclu + diareic + crampe abdominale (frecvente pentru cele extrapulmonare) • creşte acidul hidroxiindolacetic urinar

INVESTIGAŢII PARACLINICE PRACTICABILE PENTRU DIAGNOSTICUL ASTMULUI 1. Testele cutanate:
• evaluarea statusului alergic, a atopiei • nu sunt utile în diagnosticul pozitiv al astmului • evidenţiază atopia Utile pentru identificarea posibililor alergeni (TRIGGERI) • praf de casă • polen • păr de pisică, etc.

16

2. Testarea hiperreactivităţii bronşice
Se face când spirometria este normală şi există anamneză sugestivă pentru astm Este testul ”bronhomotor” de provocare a bronhoconstrucţiei la: • acetilcolină, metacolină • histamină POZITIV când VEMS scade cu 15-20%

3. Citologia sputei – frecvent eozinofili 4. Teste sanguine • uneori eozinofilie:
>300/dl >2% în formula leucocitară (FL) • valori foarte ridicate: >1000/dl >30% în FL În sindroamele eozinofilice cu manifestări astmatice: • aspergiloza bronhopulmonară alergică • ”angeite” pulmonare - panarterita nodoasă - Sindromul Churg-Strauss • parazitoze – Sindromul Loeffler, trichineloza

5. Testul de efort
• Efortul reprezintă un ”TRIGGER” pentru toţi astmaticii • Există adolescenţi , tineri adulţi asimptomatici: - cu handicap funcţional pulmonar important ”când fac efort” sau ”sport” - există posibilitatea de a fi etichetat ca ”Sindromul nevrotic”, dacă nu se efectuează teste funcţionale • Funcţia pulmonară începe să se degradeze la sfârşitul a 5-6 minute de efort, severitatea maximă a crizei de astm înregistrându-se la 4-6 minute
17

după încetarea efortului.

6. Radiografia, radioscopia • aspect normal sau hiperinflaţie
• utile pentru excluderea altor cauze ale sindromului obstructiv • infiltrate tranzitorii - aspergiloză bronhopulmonară - Sindrom Loeffler

7. Bronhoscopia
• nu se practică de rutină • utilă pentru diagnosticul diferenţial - corpi străini - carcinoid intrabronşic • folosită în scop de cercetare - biopsii, LBA (lavaj bronhoalveolar) înainte şi dupa terapie.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă. Prognosticul de viaţă este mai bun dar cel de vindecare este rezervat.

COMPLICAŢIILE ÎN ASTMUL BRONŞIC
Dintre complicaţiile astmului bronşic avem: • infecţii bronhopulmonare - bronşite cronice - bronşiectazia • emfizem pulmonar • insuficinţă respiratorie
18

• cord pulmonar cronic Forma pură apare la copii şi are tendinţa să diminueze la pubertate. Alteori accesele devin frecvente, subintrate sau se instalează starea de rău astmatic, cu timpul apărând toate aceste complicaţii.

TRATAMENTUL ÎN ASTMUL BRONŞIC
Astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi proceduri. În general tratamentul a fost expus la bronşita cronică; şi în această afecţiune măsurile preventive sunt foarte importante.

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
O măsură preventivă, care vizează hiperreactivitatea bronşică a astmaticului, este evitarea expunerii la diverşi factori care o pot influenţa negativ: fumul de ţigară, ceaţă, iritaţii mucoasei nazale, schimbările bruşte de temperatură, expunerea la noxele respiratorii. Se vor evita virozele respiratorii, aglomeraţiile în timpul epidemiilor. Este indicat a se evita alimentele excitante (condimente, alcool), medicamentele alergice ca: penicilina, enzimele proteolitice. Se combate abuzul de simpatico-mimetice deoarece induc astmul drogaţilor.

Influenţa componentei psihice Se face prin psihoterapie obişnuită în care se include şi o relaţie bună între pacient şi asistentul medical, fie prin instruirea pacientului cu privire la cauzele bolii sale, măsurile de prevenire, respectarea administrării medicamentelor indicate de medic.

Măsuri fizice
• drenajul de postură, percuţiile toracice, gimnastica respiratorie
19

• însuşirea unei tehnici de tuse pentru a obţine o expectoraţie eficientă a secreţiilor mucoasei, sunt indicate în cazurile de infecţie bronşică

Drenaj postural
• decubit ventral cu perna sub abdomen • aceeaşi poziţie cu capul înclinat la 20° • decubit dorsal cu patul la 20° • decubit lateral drept (stâng) cu patul înclinat • poziţie şezând

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
În tratamentul asmului bronşic antitusivele nu se administrează decât în cazuri deosebite. Sunt contraindicate: morfina, opiacee, tranchiliante, neuroleptice – se combate abuzul de simpatico-mimetice şi de medicamente alergizante.

În criză:
Se urmăreşte combaterea spasmului bronşic prin medicaţie bronhodilatatoare: ADRENALINA – se admistrează ½ fiolă (1 ml) prin injecţie subcutanată EFEDRINA – se administrează (1 ml) intramuscular. Acţionează rapid, dar prin abuz agravează boala. Se găseşte şi sub formă de comprimate (0,05 g) Ca reacţii adverse pot apărea: • insomnii • tremurături • palpitaţii
20

• creşterea tensiunii arteriale • retenţii de urină MIOFILIN – se administrează 1-2 fiole (10 ml), intavenos lent. Se găseşte şi sub formă de comprimate (0,01 g). Se administrează ,,per os’’ 3 comprimate pe zi. Are acţiune bronhodilatatoare moderată şi efecte secundare reduse. BRONHODILATIN (IZOPRENALINA) – comprimate (0,01 g). Se administrează 3 comprimate pe zi sublingual. Este un bronhodilatator puternic dar cu acţiune de scurtă durată. Poate opri la început criza de astm. Folosirea îndelungată poate duce la obişnuinţă sau la rău astmatic. Ca reacţii adverse apar: • palpitaţii • ameţeli • dureri precordiale Se administrează şi sub formă de aerosoli (0,5-1 ml la 3 ore). Se folosesc şi flacoane prevăzute cu dozimetru. ASTMOFUG – sirop, se administrează ,,per os” cu linguriţa (3 linguriţe pe zi) ALBUTEROL pufuri). BEROTEC (FENOEROL) se găseşte sub formă de spray, are efecte asemănătoare cu SALBUTAMOL-ul 0,5 mg sau SALBUTAMOL 0,1-0,2 mg – se administrează sub forma de aerosoli, în inhalaţie (pulverizare orală 1-2

CORTICOTERAPIA
PREDNISON – o tabletă pe zi (5 mg) administrată oral
21

SUPERPREDNOL – o tabletă pe zi (0,5 mg) administrată oral Produse retard: SINACTENRETARD 1 mg la 7-15 zile administrată per os În tratamentul corticoterapiei, doza totală trebuie administrată dimineaţa, fiind preferat tratamentul discontinuu (la 2-3 zile) şi corticoterapia-retard sau în aerosoli. În general, corticoterapia trebuie rezervată formelor grave: tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime: 30 mg pe zi Prednison ca tratament de atac, 5 mg pe zi ca tratament de întreţinere. EXPECTORANTE ŞI MUCOLITICE BISOLVAN – comprimate 3/zi MUCOSOLVIN Soluţii pentru inhalaţii (2 ml *3/zi)

Tratamentul de fond
Se urmăreşte combaterea factorilor infecţioşi, alergici şi a bronhospasmului. Tratarea infecţiei bronşice se face cu: • sulfamide – Biseptol 2*2 tablete pe zi • antibiotice–Ampicilină, Tetraciclină, Oxacilină Fizioterapia şi termoterapia aplicate în staţiuni cu climat favorabil de recuperare a astmaticilor datorită numărului redus de alergeni din atmosferă: Govora, Slănic Moldova, Slănic Prahova. Corticoterapia de întreţinere face parte din tratamentul de fond.

22

TRATAMENTUL UNOR FORME PARTICULARE DE ASTM
• ASTMUL CU DISPNEE PAROXISTICĂ: simpatico-mimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare. Miofilinul administrat intravenos poate combate dispneea dar nu previne crizele • ASTMUL CU DISPNEE CONTINUĂ: corticoterapia rămâne medicaţia de elecţie. Sistează crizele de 24 de ore. • STAREA DE RĂU ASTMATIC – hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) în doză iniţială de 25-100 ml intravenos, urmat de perfuzii cu 200-400 mg pe zi cu soluţii de glucoză 5 %. Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt, urmărindu-se scoaterea bolnavului din criză. Ca doză de întreţinere 5+10 Prednison, cu tratament de protecţie (K, Ca, antiacide, regim desodat). Se administrează de la început oxigen 2-4 l/minut, pe sondă nazală, intermintent. Tot în starea de rău astmatic se mai administrează: • Antibiotice: Tetracilină, Ampicilină • Fluidifiante ale secreţiilor bronşice • Substituţie de lichide 2-3 l/24 ore, sub controlul presiunii venoase • Diazepam 5-10 mg – acţionează anxiolitic şi sedativ, fără a deprima centrul respirator. În urma aplicării unui tratament eficace se poate obţine la unii bolnavi o ameliorare evidentă, nu numai a crizelor de dispnee ci şi a hiperreactivităţii bronşice.

23

CAPITOLUL III
ÎNGRIJIRI GENERALE ŞI SPECIALE LA PACIENŢI CU ASTM BRONŞIC
ÎNGRIJIRI GENERALE:
1. Asigurarea condiţiilor de mediu: - saloanele trebuie să fie luminate intens şi permanent să fie prevăzute cu terase, temperatura optima 19°C - ventilaţia saloanelor trebuie sa fie optimă - se va asigura un mediu calm, liniştit curăţenia să se facă zilnic cu substanţe dezinfectante folosindu-se cârpe umede şi aspiratoare - dezinfecţia trebuie făcută curent şi terminată la plecarea bolnavului din spital. 2. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative se monitorizează: tensiunea arterială, pulsul, respiraţia, temperatura, diureza, scaunele şi notarea valorilor obţinute în Foaia de Observaţii Se urmăreşte: - temperatura - culoarea şi integritatea mucoaselor şi tegumentelor - respiraţia - caracterul tusei - expectoraţia - pruritul - numărul şi consistenţa scaunelor
24

- culoarea şi cantitatea de urină - edemele - aportul de lichide - greutatea corporală - modificări ale comportamentului (somnolenţă, oboseală, anxietate, depresie) - asigurarea odihnei
-

interzicerea alcoolului şi tutunului

3. Pregătirea pacientului pentru investigaţii Se face pregătirea fizică şi psihică pentru următoarele investigaţii şi însoţirea pacienţilor: - bronhografia - spirografia - spirometria - spiroergografia
-

analiza gazelor teste farmacodinamice : testul bronhodilatator testul bronhoconstrictor

- măsurarea PEF-ului la domiciliu - electrocardiograma - radiografia toracică - ecografii abdominale - teste cutanate - examene de laborator: spută, sânge, urină 4. Asigurarea regimului igieno-dietetic: în perioada febrilă regim hidric bogat în vitamina C

25

-

când febra scade se administrează o dietă hipercalorică uşor

digerabilă brânză de vaci, ceai neîndulcit, legume, lapte, carne albă, fructe - se evită grăsimile de origine animală
-

regim desodat în perioada tratată cu corticoizi aport suficient de lichide 2-3 l/zi bolnavii cu expectoraţie fetidă înainte de masă îşi vor face toaleta cavităţii bucale cu subsanţe dezodorizante (apa de gură)

5. Toaleta bolnavului se face în funcţie de starea generală ferit de curenţi de aer. Schimbarea lenjeriei de corp se va face imediat ce bolnavul transpiră abundent. Tegumentele se sting cu alcool mentolat şi se pudrează cu talc pentru prevenirea escarelor Educaţia sanitară a bolnavului se va face pentru a se folosi scuipători, batiste de unică folosinţă şi respectarea regulilor de igienă. 6. Administrarea tratamentului: La indicaţia medicului se administrează: - antiinflamatoare - bronhodilatatoare - expectorante - antibiotice după antibiogramă - simpaticomimetice
-

oxigenoterapie

Se respectă regulile de administrare a medicamentelor: - orarul
-

doza şi calea de administrare

26

ÎNGRIJIRI SPECIALE
Asistenta medicală va instrui bolnavul să evite factorii declanşatori ai crizei de astm bronşic, trebuie identificaţi in mod individual la toţi bolnavii astmatici deoarece sunt diferiţi de la un pacient la altul. Factori ce pot determina apariţia crizei de astm bronşic:
-

factori cauzali: alergeni, medicamente, sensibilizanţi profesionali infecţii respiratorii virale: rinite , faringite, sinuzite alimente (coloranţi şi aditivi)

- efortul fizic şi hiperventilaţia
-

- factori emoţionali Asistenta medicală va cunoaşte semnele şi simptomele din criza de A.B. şi până la venirea medicului va administra:
-

bronhodilatatoare spray 2 pufuri la nevoie

- simpaticomimetice: corticoid inhalator - oxigenoterapie
-

miofilinul se administrează în criză i.v. lent pentru prevenirea tulburărilor de ritm bolnavul trebuie sa adopte o poziţie pentru uşurarea respiraţiei: semişezând sau ortopnee supravegherea psihicului bolnavului are o mare importanţă deoarece lipsa de O2 deranjează psihicul acestuia dând anxietate, depresie, stare de agitaţie

-

-

Asistenta medicală: trebuie să stabilească un plan de execuţie a gimnasticii respiratorii recomnadat de medic va informa pacientul de caracterul cronic al bolii, care poate fi stăpânită printr-o terapie corectă şi controlată
27

-

trebuie să observe condiţiile de exacerbare a bolii şi îndepărtarea lor ajută pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale administrează tratamentul prescris şi urmăreşti efectele secundare: tahicardie, aritmie, greaţă şi vărsături monitorizează funcţiile vilate la 15 minute asigură hidratare corespunzătoare pentru fluidificarea secreţiilor - modului de administrare a tratamentului la domiciliu - respectarea regimului alimentar prescris - evitarea factorilor care produc criza de A.B. - modul de întreţinere şi utilizare a aparatului pentru aerosoli la domiciliu - necesitatea curelor climaterice în special salive - regim de viaţă echilibrat şi gimnastică respiratorie - toaleta cavităţii bucale după expectoraţie

-

- educă pacientul in în vederea:

28

CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR A, B, C
PREZENTAREA CAZULUI A
1. INTERVIU:
NUME - M PRENUME - G VÂRSTA - 65 ani SEX - Bărbătesc DOMICILIUL - localitatea Ciurea. Jud. Iaşi OCUPAŢIE - pensionar RELIGIE - ortodox GREUTATEA - 82 kg ÎNĂLŢIMEA - 1.78 m STARE CIVILĂ - căsătorit

2. MOTIVELE INTERNĂRII :
- Dispnee expiratorie cu ortopnee - Tuse cu expectoraţie mucoasă

3. ISTORICUL BOLII :
Bolnav cunoscut cu astm bronşic infecto-alergic cu crize repetate, se internează în prezent pentru dispnee expiratorie, tuse cu expectoraţie seromucoasă, ortopnee.

29

Bolnavul a prezentat numeroase remisiuni bronşice cu evoluţie spre BPOC şi de aproximativ 10 ani, episoade de decompensare cardiacă dreaptă cu tulburări de ritm cardiac. În niembrie 2004 a prezentat semne de insuficienţă miocardică, stadiu cronic cu localizare antero-septală şi inferioară şi dispnee continuă. Prezintă edeme la membrele inferioare. Sa instituit tratamentul de urgenţă cu: Miofiline, HHC, oxigen, cu evoluţie favorabilă. Se internează în prezent pentru diagnostic şi tratament.

4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE :
- Astm bronşic infecto-alergic - BPOC
-

Cord pulmonar cronic decompensat Sechele de infarct de miocard inferior şi anteroseptal

- Septal

5. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE :
- Mama – astm bronşic - 3 copii aparent sănătoşi - Sora D.Z. gr. II

6. CONDITII DE VIAŢA SI MUNCĂ :
Fost muncitor la fabrica de cărămidă ( inhalare de praf). În prezent locuieşte împreună cu soţia intr-un apartament cu 2 camere.
30

7. COMPORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU:
Nu consumă tutun, cafea, alcool.

8. EXAMEN OBIECTIV:
Stare generală - alterata Stare de nutriţie - inapetenţă Stare de constienţă - păstrată Facies - normal Tegumente – uşor cianotice perinazal şi perioral Mucoase - normale Fanere - normal implantate Ţesut adipos – bine reprezentat Sistem ganglionar - repalpabil Sistem muscular - normoton - normokinetic - normotrof Sistem osteo-articular - aparent integru

Aparat respirator :
-

Torace uşor dilatat dispnee expiratorie cu ortopnee

- wheezing - Raluri sibilante
-

Tiraj intercostal şi subclavicular şi tuse frecventă
31

Aparat cardio-vascular :
- ortopnee
-

şoc apexian in spatiul V intercostal puls 90b/min.

- zgomate cardiace normale
-

- TA - 150/90mmHg

Aparat digestiv :
- inapetenţă
-

cavitate bucală - normală faringe - uşor congentiv ficat, splină, pancreas şi căi biliare - nepalpabile abdomen suplu mobil cu respiratia tranzitul şi frecvenţa scaunelor - constipaţii

Aparat uro - genital :
- loje renale nedureroase - mictiuni fiziologice

S.N. ,endocrin , organe de simţ :
cefalee motilitate normală sensibilitate normală reflexe cutanate prezente reflexe osteotendinoase prezente bilateral tulburari sfincteriene - absente nervi cranieni normali clinic
32

9. EXPLORĂRI :
a) Analize de laborator :
DATA FELUL ANALIZEI MOD DE PRELEVARE VALORI BOLNAV VALORI NORMALE

23.02.2007 Hematologie H.B H.T Leucocite PN M L Eozinofile VSH Prin punctie venoasă se recoltează 2 ml de sange cu anticoagulant EDTA-c 1% 109% 40% 7.0000/mm³ 57% 9% 21% 5% Prin puncţie venoasă 7 mm/ 1h fără stază se recoltează 1.6 ml sânge pe 0.4 ml anticoagulant startul de Na 3.8% Punctie venoasă, se recoltează 4-5 ml sânge cu 0.5 ml citrat de Na sau heparină Se recoltează dimineaţa prima urină după igiena organelor genitale, 10 ml de urină 12-16 g% 36-46% 4.000-8.000/mm³ 65% 6-7% 25-28% 0.5-1% 5-25 mm/1h

Biochimie Fibrinigen

300 mg%

200-400 mg%

Sumar de urină

Glucoză - absent Albumină - absent Sediment urinarrare epitelii plate

Glucoză - absent Albumină absent

33

b) Examene paraclinice:
Rx:
- leziuni ale bronhiilor ECK – ritm sinusal 64 c/s

Ecografie abdominală:
- ficat cu structură omogenă, hiperflectogenă - pancreas, rinichi, splină – normal ecografic

Spinogramă:
- CV – 80% - VEMS – 68.2% - IT – 76%

34

TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON
Nr. crt 1 NEVOIA
N.de a respira si a avea o buna circulatie N.de a bea şi a mânca N.de a elimina N.de a se mişca şi a păstra o bună postură N.de a se odihni N.de a se îmbrăca şi dezbrăca N.de a fi curat şi a avea tegumente protejate N.de a păstra temperatura corpului în limite normale N.de a evita pericolele N.de a comunica N.de a se realiza N.de a se recrea N.de a învăţa N.de a-şi practica religia

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
Dispnee respiratorie; tahicardie cu polipnee; tiraj intercostal şi subclavicular, obstrucţia căilor respiratorii; tuse frecventă Inapentenţă Constipaţie cu meteorism abdominal; scăderea diurezei Dificultate în adoptarea unei poziţii comode Insomnii; somn agitat şi treziri frecvente Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca Tegumente cianotice; edeme Tegumentele sunt reci

SURSA DE DIFICULTATE
Hiperalergie; edemul mucoasei bronşice; hipersecreţie de mucus; scăderea capacităţii de expansiune pulmonară Dispepsie gastrică; intoleranţă pentru alimente condimente Tranzit încetinit; imposibilitatea exerciţiului fizic Anxietate; scăderea capacităţii de expansiune pulmonară Hipoxie cerebrală; dispnee expiratorie anxietate Durerea Boala Boala

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Anxietate, iritabilitate Pacientul acceptă cu greu boala, izolare Dificultate în a-şi îndeplini rolul social Incapacitate în efectuarea activităţilor recreative Diminuarea concentrării Dificultatea de a practica activităţi religioase

Frica de moarte Perceperea bolii ca pe o pedeapsă Anxietate, durere Starea depresivă Lipsa de informare; anturaj necunoscut Spitalizare

35

TABEL CU MEDICAŢIA PRIMITĂ
MOD DE PREZENTARE SRRAY Fiole Cp Cpr Cp Fiole MOD DE ADM. inhalaţii IV Per os Per os Per os IM Prin sondă nazofaringiană DOZA ADM./ZI 4-6 pufuri/zi 2 fiole/zi 1-2 cp/8-10 h 8-16mg/zi 1 cp 2 fiole /zi 6-8 l/minut MOD DE ADM. LA PACIENT 1-2 pufuri x3/zi 10 fiole/zi IV lent 2 cp/8 h 1cprx3/zi 1 cp seara la culcare 1x2 fiole /zi 6-8 l/minut EFECTE SECUNDARE

MEDICAMENT 1.Ventolin 2.Miofilim 3.Aspacardin 4.Brofimen 5.Fenobarbital 6. Furosemid 7. Oxigenoterapie

36

PLAN DE ÎNGRIJIRE: CAZUL A

Diagnostic de nursing 23.02.2007 Dispnee paroxistică cu respiraţie şuierătoare

Obiective

Interventii autonome si delegate -Asigur pacientului poziţie semişezând. -Aerisesc camera si asigur temperatura optimă de 19°C. -Administrez oxigen 4-6 l/minut. -Explic pacientului mecanismul bolii. -Supraveghez permanent pacientul comunicând permanent. -Mă exprim clar şi ascult opiniile

Evaluare

-Reducerea lipsei de aer

Anxietate, instabilitate, frica de moarte iminentă

-Liniştirea pacientului

Stare generală alterată TA = 130/70 mmHg P = 90 b/min T = 36.5°C Polipnee – 25 r/min Criza cedează după administrarea medicamentelor: -eliminare uşoară a sputei

24.02.2007 Tuse cu expectoraţie perlată şi obstrucţia căilor respiratorii -Favorizarea expectoraţiei -Asigur pacinetului un aport crescut de lichide călduţe pentru fluidificarea secreţiilor -Administrez la indicaţia medicului bronhodilatatoare, expectorante. Favorabilă

37

Insomnii, -Pacientul să somn agitat şi prezinte un treziri somn liniţtit frecvente

-Învăţ pacientul să-şi respecte permanent orele de somn. -Învăţ pacientul exerciţii de relaxare. -Administrez la indicaţia medicului Fenobarbital

25.02.2007 Cianoză periorală şi perinazală -Pacientul să diminueze cianoza -Învăţ pacinetul exerciţii de respiraţie. -Administrez O2 2-4 l/h -Administrez medicaţia recomandata. -Asigur un regim bogat în fibre alimentare. -Ofer pacientului lichide. -Efectuez masaj abdominal pentru mărirea pristalismului -Administrez la indicaţia medicului laxativ. -Efectuez igiena cavităţii bucale. -Clătesc gura bolnavului cu soluţie odorizantă (apă de gură) Favorabilă cu diminuarea cianozei

Constipaţii cu meteorism abdominal

-Pacientul sa aibă scaun de consistenţă normală.

Favorabilă cu eliminarea scaunului

Gust amar în cavitatea bucală datorită medicaţiei 26.02.2007 Stare de rău astmatic.

-Pacientul să nu mai prezinte gust amar

Dispare senzaţia de gust amar

-Prevenirea hipoxiei. -Liniştirea pacientului.

Retenţie hidrosalină cu scăderea diurezei şi apariţia echemelor D = 1 l/24 ore

-Corectare

-Asigur un mediu calm şi de siguranţă pacientului. -Supraveghez permanent pacientul. -Administrez O2 2-4 l/h -Administrez medicaţia pentru starea de rău astmatic: corticoterapie inhalatorie, bronhodilatatoare şi antihistaminice -Asigur regim desodat -Administrez la indicaţia medicului Furosemid

Favorabilă cu ameliorarea starii de rău astmatic

Reducerea edemelor Diureză = 1.5 l /24 h

38

27.02.2007 Dispepsiei gastrică Vertij

Combaterea dispepsiei Pacientul să nu mai prezinte vertij

-Asigur regim de cruţare gastro-biliar cu eliminarea alimentelor colecistokinetice -Asigur pacientului un mediu de siguranţă. -Însoţesc pacientul când vrea să se ridice. -Învăţ pacientul să se ridice brusc din pat şi să stea în poziţie şezând câteva minute înainte de a se ridica.

Diminuarea dispepsiei gastrice Pacientul prezintă o stare mai bună

39

PREZENTAREA CAZULUI B
1. INTERVIU: NUME: F PRENUME: S VÂRSTA: 50 ani SEX: masculin DOMICILIUL: loc. Iaşi, Jud. Iaşi OCUPAŢIA: pensionar RELIGIA: ortodox GREUTATEA: 68 kg ÎNALTIMEA: 1.65 m STARE CIVLĂ: căsătorit 2. MOTIVELE INTERNĂRII: Dispnee expiratorie Tuse cu expectoraţie moco-purulentă Anxietate, transpiraţii reci 3. ISTORICUL BOLII: Debut insidios la vârsta de 11 ani cu dispnee de efort, tuse uscată, rinoree, senzaţii de nas înfundat strănut, simptome ce au debutat după băi reci în apă de munte. A fost internat în spitalul de pediatrie dar nu s-a putut pune diagnosticul de astm bronşic. După a fost diagnosticat cu astm bronşic (teste cutanate pozitive: praf, polen, spray). Crizele apar la efort fizic mare , stres psihic şi după miroze pulmonare.
40

În anotimpurile reci şi umede prezintă frecvent viroze pulmonare şi crize de astm bronşic: ziua 2-3 crize iar noaptea 2 crize/pe săptămână de aproximativ 4 ani: Tratament urmat: - Miofilin fiole şi capsule - HHC fiole în crize - Prednison 3 cp/zi cu reducerea la un comprimat la 5 zile 4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE: Rujeolă - 6 ani Hepatită virală A - 7 ani Astm bronşic alergic şi apoi infecto-alergic Pneumonie bazală stângă 5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE Tata - ciroză hepatică, arteriopatie membre inferioare 6. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ: Fost muncitor (rectificator) piese auto, în prezent pensionar. Locuieşte împreună cu soţia şi 2 copii într-un apartament de 3 camere. 7. COMPORTAMENT FAŢA DE MEDIU: Nu consumă tutun, alcool şi cafea.

41

8. EXAMEN OBIECTIV: Stare generală - alterată Stare de nutriţie - inapetenţă Stare de conştienţă - păstrată Facies - simetric Tegumente - palide Mucoase - normale Fanere - normal implantate Ţesut adipos - bine reprezentat Sistem ganglionar - nepalpabil Sistem muscular -normoton -normotrof -normokinetic Sistem osteo-articular -aparent integru

Aparat respirator: - excursii costale normale - torace normal conformat - tiraj intercostal - raluri crepitante - tuse productivă perlată
-

26 r/min. - polipnee Aparat cardio-vascular:

- soc apexian in spatiul V inercostal
42

- zgomote cardiace normale
-

puls - 100 b/min TA - 140/80 mmHg

Aparat digestiv: - inapetenţă - cavitate bucală normală
-

faringe şi amigdale normale ficat, splină, pancreas, cai biliare - nepalpabile tranzitul şi frecvenţa scaunelor: constipaţie Aparat uro-genital:

- abdomen suplu mobil cu respiraţia
-

-

loje renale nedureroase micţiuni fiziologice Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: cefalee motilitate normală sesibilitate normală reflexe cutanate prezente reflexe asteo-tendinoase prezente bilateral tulburări sfincteriene - absente nervi cranieni normali clinic

43

9. EXPLORĂRI:
a) Analize de laborator: - eozinofilele sunt crescute în A.B. - se găsesc în sânge în formula leucocitară şi în spută DATA
22.04.2007 Hematologie HB HT Leucocite PN M L Eozinofile Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge pe anticoagulant EDTA c1% 10.1 g% 36% 3.900/mm³ 43% 6% 41% 7% 12-16 g% 36-46% 4.000-8.000 mm³ 65% 6-7% 25-28% 0.5-1%

FELUL ANALIZEI

MOD DE VALORI PRELEVARE BOLNAV

VALORI NORMALE

VSH

Prin puncţie venoasă se recoltează fără stază venoasă 1.6 ml sânge pe 0.4 anticoagulant citratul de Na 3.8% Prin puncţie venoasă se recoltează 4-5 ml de sânge cu 0.4 ml florură de Na sau heporină

5 mm/h

5-25 mg%

Biochimie

Fibrinogen

500 mg%

200-400 mg%

b) Explorări paraclinice - RX - leziuni ale bronhiilor şi ale musculaturii bronşice - ECK - ritm sinusal 100 c/s - Ecografie abdominală: ficat cu structură omogenă uşor hipernflatogenă, pancreas, rinichi, splină - normal ecografic Spirogramă: - CV = 78% - VEMS = 65.2%
44

-

IT = 79%

TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON
Nr. crt
1.

NEVOIA FUNDAMENTALĂ
N.de a respira şi a avea o bună circulaţie

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
Dispnee respiratorie; secreţie mucopurulentă Inapetenţă

SURSA DE DIFICULTATE
Hiperalergie; edemul mucoasei bronşice; hipersecreţie de mucus Dispepsie gastrică; intoleranţa pentru alimente condimentate Dispnee expiratorie; edemul mucoasei respiratorii Anxietate; scăderea capaci-tăţii de expansiune pulmonară Hipoxie cerebrală; dispnee expiratorie anxietate Durerea Boala Boala Frica de moarte iminentă Perceperea bolii ca pe o pedeapsă Anxietate, durere Starea depresivă Lipsa de informare; anturaj necunoscut Spitalizare

2.

N.de a bea şi a mânca

3.

N.de a elimina

Hipersecretie bronsica Dificultate în adoptarea unei poziţii comode Insomnii; somn agitat şi treziri frecvente Dificultate în a se imbrăca şi dezbrăca Tegumente cianotice Tegumentele sunt reci, cianotice Anxietate, iritabilitate Pacientul accept cu greu boala, izolare Dificultate în a-şi îndeplini rolul social Incapacitate în efectuarea activităţilor recreative Diminuarea concentrării Dezinteres faţă de nevoile sale

4.

N.de a se mişca şi a păstra o bună postură

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

N.de a se odihni N.de a se îmbrăca şi dezbrăca N.de a fi curat şi a avea tegumente protejate N.de a păstra temperatura corpului în limite normale N.de a evita pericolele N.de a comunica N.de a se realiza N.de a se recrea N.de a învăţa N.de a-şi practica religia

45

spirituale

TABEL CU MEDICAŢIA PRIMITĂ
Nr MEDICAMEN crt T
1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 9. Berotec HHC Miofilin Fenobarbital Clordelazin Tetracilină Ketotifen Algolcamin

MOD DE MOD PREZENTARE DE ADM.
Spray Fiole 50 mg Fiole Comprimate Drajeuri Capsule Comprimate Fiole Inhalaţie

DOZA ADM.P E ZI

MOD DE EFECTE ADM.LA SECUNPACIEN DARE T
1-2 pufuri/3/zi 2x250 ml/zi 1x2/zi 1 cp/zi 1x3 dr/zi 1x4/zi 1 cp seara 1 la nevoie

4-6 pufuri/zi Injectabil 50 mg/zi i.v. lent Injectabil 2 fiole/zi i.v. foarte lent Per os 1 cp/4h Per os Per os Per os i.v. 3 dr/zi 50 mg/kg corp/zi 1 mg x2/zi 1x4/zi

46

PLAN DE INGRIJIRE: CAZUL B
Problema Obiective Intervenţii autonome şi delegate -Asigur pacientului un mediu calm, liniştit -Aşez pacientul în poziţie semişezând -Administrez 02 4-6 l/min. -Asigur mese mici cantitativ şi la intervale scurte de timp -Ofer pacientului lichide şi vitamina C -Supraveghez pacientul în timpul servirii mesei -Administrez lichide călduţe -Aerisesc camera şi-i asigur temperatura 19°C -Administrez algolcamin I.M -Aplic comprese umede pe fruntea pacientului -Monitorizez funcţiile vitale şi votez în F.O. -Aerisesc camera -Administrez medicaţia cu expectorante -Învăţ pacientul să scuipe în batistă de unică folosinţă sau în scuipătoare -Pregătesc 2 recipiente, 2 cutii Petri una pentru examenul bacteriologic şi a doua pentru examenul citologic Evaluare -Favorabilă 22.04.2007 Dispnee paroxistică -Reducerea lipsei cu respiraţie de aer şuierătoare

Inapetenţă

-Pacientul să-şi recapete apetitul

-Favorabilă

Subfebrilitate 38°C

-Scăderea febrei -Menţinerea în limite normale

-Favorabilă cu scăderea temperaturii -TA – 130/80 mmHg -R – 16 r/min. -T - 37°C După 1 oră 36.8°C

Tuse cu -Favorizarea expectoraţii perlată expectoraţiei aderentă

-Staţionară

Recoltare sputei pentru examenul bacteriologic şi citologic

-Invăţ pacientul săşi recolteze sputa de dimineaţă înainte de spălarea pe dinţi -Instruesc pacientul să strângă numai

-Recoltare corectă

47

spută nu şi resturi alimentare sau salivă

23.04.2007 Durere în hipogastru Cefalee şi vertij -Combaterea durerii -Combaterea durerii -Ofer pacientului regim de cruţare gastrică şi hepatobilară -Comunic cu pacientul pentru aflarea cauzei pentru cefalee -Învăţ pacientul să se odihnească în perioada dintre crize -Administrez la indicaţia medicului -Durerea diminuează în urma regimului -Favorabilă

24.04.2007 Greaţă şi vărsături 2 vărsături alimentare

-Pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături

Tulburarea ciclului somnului

-Pacientul să doarmă normal

-Administrez mese mici cantitativ -Administrez tratamentul greţurilor la indicaţia medicului -Învăţ pacientul să-şi respecte orele de somn -Administrez la indicaţia medicului -Supraveghez pacinetul şi-i monitorizez funcţiile vitale -Administrez antiinflamatoare pentru prevenirea crizelor de astm bronşic: -Administrez i.v. lent ½ fiolă Miofilin + HHC perfuzabil

-Favorabila cu diminuarea greturilor si absenţa vărsaturilor -Favorabilă

25.04.2007 Dispnee cu expiraţie prelungit şi constricţie toracică

-Prevenirea crizelor

-Stare uşor alterată • puls 100/accelerat • respiraţie tahipnee >25 r/min. -HTA – 90/60 mmHg -criza cedează -pacientul prezintă o satre de bine R = 19 r/min 48

Vertij

-Diminuarea vertijului

Dispepsie gastrică

-Combatere

-Învăţ pacientul să nu facă mişcări bruşte -Însoţesc şi ajut pacientul pentru satisfacerea nevoilor -Administrez regim hiposodat şi de cruţare gastrică -Explic pacientului importanţa regimului alimentar sănatos în stăpânirea bolii -Supraveghez permanent pacientul -Îi asigur condiţii de calm şi siguranţă -Administrez tratamentul pentru prevenirea crizei de astm bronsic -Învăţ pacientul să respecte programul orelor de somn -Învăţ pacientul să facă exerciţii de respiraţie şi relaxare în perioadele dintre crize -Administrez la indicaţia medicului un somnifer slab

TA = 11/70 mmHg, P = 85 b/min -Evoluţie staţionară

-Dureri gastrice diminuante

26.04.2007 Cianoză periorală şi perinazală Tegumente palide

-Prevenirea crizelor -Liniştirea pacientului

-Favorabilă cu diminuarea cianozei

Tulburarea ciclului somnului-insomnie şi oboseală

-Pacientul să doarmă un numar suficient de ore noaptea 8-10 ore -Să prezinte o stare de bine

-Favorabilă

PREZENTAREA CAZULUI C
1. INTERVIU:
49

NUME: C PRENUME: V VÂRSTA: 56 ani SEX: masculin DOMICILIUL: loc.Leţcani, jud.Iaşi OCUPAŢIA: salariat – mecanic auto RELIGIA: ortodox GREUTATEA: 82 kg ÎNĂLŢIMEA: 1.79 m STARE CIVILĂ: căsătorit 2. MOTIVELE INTERNĂRII: Dispnee expiratorie. Tuse cu expectoraţie muco-purulentă 3. ISTORICUL BOLII: Bolnavul diagnosticat cu astm bronşic infecto-alergic la 48 ani, după dese acutizări bronşice şi pulmonare. Este diagnosticat cu hipertensiune arterială. Urmează tratament cu hipazin şi dipiridamol .De două luni acuză: dispnee expiratorie, transpiraţii reci. Urmează tratament cu Ampicilină, Miofilin, Brofinen. Simptomotologia nu se amelioreză. 4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: - Astm bronşic infecto-alergic. - HTA 5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE Soră decedată neoplasm de colon
50

6. CONDIŢII DE VIATĂ SI MUNCĂ: Locuieşte intr-o casă de 5 camere cu soţia şi copilul are condiţii decente de locuit. Munceşte 10 ore pe zi intr-un service auto 7. COMPORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU: Neagă consumul de alcool, tutun şi cafea.

8. EXAMEN OBIECTIV: Stare generală - alterată Stare de nutriţie - inapetenţă Stare de conştienţă - păstrată Facies - faţă suptă. Ochi infundaţi în orbite Tegumente - palide Mucoase - normale Fanere - normal implantate Ţesut adipos - bine reprezentat Sistem ganglionar - nepalpabil Sistem muscular -normoton -normotrof -normokinetic Sistem osteo-articular - aparent integru Aparat respirator: - torace normal - excursii costale simetrice - dispnee expiratorie - raluri sibilante - tuse productivă frecventă
51

-

R = 25 r/min Aparat cardio-vascular: şoc apexian în spaţiul V inercostal TA – 150/95 mmHg P – 80 b/min. Aparat digestiv:

-

- zgomote cardiace normale
-

- inapetenţă
-

cavitate bucală normală faringe - normal ficat, splină, pancreas şi căi biliare - nepalpabile abdomen suplu mobil cu respiraţia tranzitul şi frecvenţa scaunelor – normal Aparat uro-genital:

- loje renale nedureroase
-

micţiuni fiziologice S.N. , endocrin, organe de simţ: cefalee motilitate normală reflexe cutanate - prezente reflexe osteo-tendinoase – prezente bilateral tulburări sfincteriene – absent nervi cranieni normal clinic

9. EXPLORĂRI:
a) Analize de laborator:

52

DATA
24.04.2007

FELUL ANALIZEI
Hematologie HB HT Leucocite GR PN M L E VSH

MOD DE PRELEVARE
Prin puncţie venoasă se recoltează 2ml sânge pe anticoagulant EDTA 1%

VALORI BOLNAV
10.19% 36% 3.900/mm³ 4.500.000/mm³ 43% 6% 41% 7% 5 mm/h

VALORI NORMALE
12-169% 36-46% 4.000-8.000/mm³ 4.000.0005.200.000/mm³ 65% 6-7% 25-28% 0.5-1% 5-25 mm/h

Prin puncţie venoasă fără stază, se recoltează 1,6 ml sânge pe 0,4 ml anticoagulantul citratul de Na 3,8% Prin puncţie venoasă dimineaţa pe nemâncate se recoltează 5 ml sânge fără anticoagulant Prin puncţie venoasă se recoltează 5 ml sânge cu anticoagulant florură de Na 0.4 ml Pacientul expectorează sputa în cutie Petri

Biochimie Uree Creatinina TGP TGO

12.8 g/24h 1,29/24h 24 U/l 32 U/l

6.17 g/24h 1-1,6/24h 5-35 U/l 15-42 U/l

Glicemie Fibrinogen

107 mg% 340 mg%

75-115 mg% 200-400 mg%

Spută pentru bacteriologie

Pneumococ prezent

Negativ

b) Explorări paraclinice: Radiografie pulomnară Spaţii intercostale lărgite.
53

Radioscopie Leziuni ale bronhiilor. Ecografie abdominală Ficat cu structură omogenă. Pancreas, rinichi, splină - normal ecografic. Colecist – torsionat, mărit în volum, fără calculi. Spinogramă CV – 80% VEMS – 66.4% IT – 79%

TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON
Nr. crt NEVOIA MANIFESTARI DE SURSA DE DIFICULTATE
54

DEPENDENŢĂ
1. N.de a respira si a avea o buna circulatie Dispnee respiratorie; secreţie mucopurulentă Inapetenţă Hipersecretie bronsica, rinoree Dificultate în adoptarea unei poziţii comode Insomnii; somn agitat şi treziri frecvente Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca Tegumente cianotice Tegumentele sunt reci, cianotice Anxietate, iritabilitate Pacientul acceptă cu greu boala, izolare Dificultate în a-şi îndeplini rolul social Incapacitate în efectuarea activităţilor recreative Diminuarea concentrării Dezinteres faţă de nevoile sale spirituale Hiperologie; edemul mucoasei bronşice; hipersecreţie de mucus Intoleranţă pentru alimente condimentate Dispnee expiratorie; edemul mucoasei respiratorii Anxietate; scăderea capacităţii de expansiune pulmonară Hipoxie cerebrală; dispnee expiratorie anxietate Durerea Boala Boala Frica de moarte iminentă Perceperea bolii ca pe o pedeapsă Anxietate, durere Starea depresivă Lipsa de informare; anturaj necunoscut Spitalizare

2. 3.

N.de a bea şi a mânca N.de a elimina

4.

N.de a se mişca şi a păstra o bună postură N.de a dormi si de a se odihni N.de a se imbraca si dezbraca N.de a fi curat si a avea tegumente protejate N.de a păstra temperatura corpului în limite normale N.de a evita pericolele N.de a comunica N.de a se realiza N.de a se recreea N.de a învăţa N.de a-şi practica religia

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

55

TABEL CU MEDICAŢIA PRIMITĂ

Nr crt 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

MEDICAMENT Ventolin HHC Teotard

MOD DE PREZENTARE Spray Fiole Capsule

MOD DE ADM. Inhalaţ ii I.v. Per os Per os i.v. I.M Per os Per os Per os I.M

DOZA ADM.PE ZI

MOD DE ADM.LA PACIENT

EFECTE SECUNDARE

Nifedipin Dexametazonă Ampicilină Brofinen Diazepam Metolcopramid

Comprimate Fiole Capsule Comprimate Comprimate Comprimate Fiole

10 Algolcamin .

2-6 1x3/zi pufuri/zi 50 50mg/24h mg/24h 1113mg/kg/ 1x2csp/zi zi 80mg/zi 1x3/zi 15mg/zi În criză 4g/zi 1x4cps/zi 8-16mg/zi 1x3/zi 2-10mg/zi 1/zi 1 – la 2mg/zi nevoie 1 – la 500mg/zi nevoie

PLAN DE ÎNGRIJIRE: CAZUL C
56

Diagnostic de nursing 20.04.2007 Stare de rău astmatic

Obiective -Prevenirea hipoxiei

Intervenţii -Asigur poziţie semişezând -Liniştirea pacientului -Administrez la indicaţia medicului i.v. lent HHC+1/5 fiolă de Miofilin -Administrez oxigen -Administrez bronhodilatatoareinhalaţii la indicaţia medicului

Evaluare -Staţionară

Dispnee paraxistică cu wheezing

-Reducerea lipsei de aer

-Favorabilă

21.04.2007 Anxietate şi teamă de moarte

-Liniştirea pacientului

Febră T = 38.2° 22.04.2007 Tuse cu expectoraţie muco-purulentă

-Scăderea T la limite normale

-Supraveghez permanent pacientul -Îl ajut în satisfacerea nevoilor -Monitorizez funcţiile vitale -Ofer pacientului lichide călduţe -Administrez algolcamin I.M la indicaţia medicului -Asigur pacientului poziţie de menaj postural -Ofer lichide în cantitate mare pentru fluidificarea secreţiilor -Administrez la indicaţia medicului taratamentul fluidifiant al secreţiilor brosice -Asigur pacientului un mediu liniştit de siguranţă -Scad aportul de lichide -Administrez medicaţia prescrisa -Învăţ pacientul să facă mişcare pentru diminuarea edemelor -Monitorizez funcţiile vitale

-TA = 150/90mmHg P = 80 b/min. R = 22r/min T = 38.2°C -Favorabilă T = 36.8°C

-Favorizarea expectoraţiei

-Eliminare uşoară a secretiilor

HTA cu edeme ale membrelor inferioare. TA = 160/95 mmHg

-Scaderea TA la limite normale -Diminuarea edemelor

-După o oră: TA = 140/90 mmHg R = 19 r /min P = 80 b/min

57

23.04.2007 Durere în hipogastm Cefalee şi vertij

-Combaterea durerii - Combaterea durerii

-Ofer pacientului regim de cruţare gastrică hepatobilară. -Comunic cu pacientul pentru aflarea cauzei pentru cefalee -Învăţ pacientul să se odihnească în perioada dintre crize -Administrez la indicaţia medicului antalgice -Administrez mese mici cantitativ -Administrez tratament greţurilor la indicaţia medicului -Învăţ pacientul să-şi respecte orele de somn -Administrez diazepam la indicaţia medicului

-Durerea diminuează în urma regimului -Favorabilă

24.04.2007 Greaţă şi vărsături 3varsaturi alimentare Tulburarea ciclului somnului

-Pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături -Pacientul să doarmă normal

-Favorabilă

-Favorabilă

CAPITOLUL V
DESCRIERE A TREI TEHNICI
58

DE INGRIJIRE
1. MĂSURAREA PEF-ului LA DOMICILIU
Se efectuează cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit debitmetru de vârf sau peak flow-meter. Acest aparat permite măsurarea PEF în timpul unui expir forţat, parametru care reflectă foarte fidel gradul de obstrucţiei bronşice. Tehnica înregistrării PEF-ului: - Poziţia stând relaxat pe un scaun cu aparatul în mâna dreaptă în poziţie orizontală - Deplasaţi cursorul în ţia 0 - Trageţi aer adânc în piept
-

Lipiţi buzele de piesa cilindrică a aparatului fără ca limba să intre în tub

- Suflaţi aerul cu toată puterea cât mai repede - Se repetă manevra de trei ori şi dintre acestea se notează pe fişă valoarea cea mai mare a PEF-ului. Măsurătorile se fac dimineaţa şi seara la aceleaşi ore şi se înregistrează pe un grafic dat de medicul de familie sau pneumolog.

2. ADMINISTRAREA OXIGENULUI (OXIGENOTERAPIA)

59

Scop: terapeutic – îmbogăţirea aerului inspirat cu oxigen în concentraţii diferite, pe cale inhalatorie, pentru combaterea stării de hipoxie, în scopul ameliorării concentraţiei de oxigen din sânge. Trecerea oxigenului de la nivelul pulmonar în sânge este condiţionată de unii factori a căror alterare determină unle tipuri de hipoxie: anemică – datorită lipsei de hemoglobină; hipoxică – datorită insuficienţei ventilatorii; histotoxică – datorită blocării fermenţilor respiratori la nivelul celulelor; circulatorie – datorită tulburărilor de circulaţie. La nivelul ţesuturilor, oxigenul este utilizat sub forma dizolvată în plasmă, în cantitate de 0.3 ml oxigen la 100 ml sânge. Oxigenoterapia creşte această cantitate dizolvată până la 1.8 – 2.2 ml oxigen la 100 ml sânge, prin administrarea oxigenului la presiunea de o atmosferă.

Indicaţii: Oxigenoterapia se indică: în hipoxii circulatorii (insuficienţă cardiacă, edem pulmonar acut, infarct miocardic); în hipoxii respiratorii de diverse cauze şi grade; stări de şoc; bolnavilor anesteziaţi cu anestezie generală, până la revenirea stării de conştienţă; bolnavilor cu complicaţii postoperatorii (hemoragie, tulburări cerculatorii, respiratorii); lăuze şi nounăscuţi cu suferinţe în oxigenare. Surse de oxigen: staţie centrală de oxigen; microstaţie; bomba de oxigen de 300-10.000 l oxigen comprimat la o presiune de 150 atm. Pentru a se putea administra, presiunea se reglează cu reductorul de presiune debitmetrul (care indică volumul în litri de oxigen pe minut) şi se umidifică cu ajutorul barbotorului Administrarea oxigenului se face cu: sondă sau cateter nazal, ochelari, mască fără reinhalarea gazului expirat, cort de oxigen. Sonda nazală se introduce în nară până la faringe.
60

Utilizarea sondei nazale permite evitarea reinhalării aerului expirat, dar o parte din oxigen se pierde prin expiraţia pe gură. Deoarece expiraţia durează dublu cât inspiraţia, oxigenul trebuie administrat într-un debit triplu faţă de cel dorit să fie inspirat. Prin sondă se administrează un debit de 12 l pe minut. Cateterul nazal – cateter cu orificii laterale multiple: se introduce în nară până la faringe, schimbându-se de la o nară la alta; se poate introduce şi în pipa laringiană Ochelarii pentru oxigenoterapie se fixează după urechi şi au două sonde de plastic care pătrund în nări. Se recomandă la copii şi la bolnavii agitaţi. Masca pentru oxigenoterapie (cu inhalarea aerului expirat) se fixează acoperind gura şi nasul pacientului. Masca permite reinhalarea gazului expirat, iar pentru facilitarea eliminării CO2 se foloseşte un balon. Masca pentru oxigenoterapie (fără reinhalarea gazului expirat) prezintă un sistem de valve care dirijează fluxul de gaze; este greu suportată de bolnavi datorită hamului de etanşeitate. Cortul de oxigen nu poate depăşi o concetraţie a oxigenului peste 50%, realizează o circulaţie deficitară a aerului, ducând la încălzirea pacientului (se impune răcirea cu gheaţă sau folosirea corturilor cu refrigerator). Efectuarea oxigenoterapiei cu sondă nazală 1. Dezobstruarea căilor aeriene şi asigurarea unei ventilaţii eficiente. 2. Se măsoară lungimea sondei pe obraz de la narină la tragus. 3. Se introduce cateterul în nazofaringe cu mişcări blânde, paralele cu palatul osos şi perpendicular pe buza superioară. 4. Se fixează sonda cu leucoplast. 5. Se fixează debitul de 4-6 l/min. 6. Se va observa bolnavul în continuare pentru prevenirea accidentelor.
61

7. Oxigenul se umidifică înainte de a ajunge la pacient în barbotoare speciale; neumidificat, oxigenul este iritant pentru mucoasa respiratorie. 8. Se va administra gazul cu intermitenţă şi se va supraveghea debitul. Efectuarea oxigenoterapiei prin mască 1. Se verifică scurgerea oxigenului din sursă.
2. Se pune masca în mâna bolnavului, pentru a-i uşura controlul măştii

şi i se susţine mâna. Debitul oxigenului va fi de 10-12 l/min. 3. Se aşază masca pe piramida nazală şi apoi pe gură. 4. Când bolnavul s-a obişnuit cu masca, se aşază cureaua de fixare în jurul capului. 5. Rezervorul se strânge la inspiraţie şi se umple în expiraţie. Incidente: Pătrunderea gazului prin esofag duce la distensie abdominală; înfiltrarea gazului la baza gâtului produce emifizemul subcutanat, datorită fisurării mucoasei. • Nu se unge cateterul cu substanţe grase: este pericol de explozie şi de pneumonie. • Bombele de oxigen se aşază singure, fixate pe un portbutelie, orizontal, pentru a evita loviturile. • Oxigenul din butelie nu se foloseşte fără manometru de distribuire.

3. SPIROGRAMA

62

Pregătirea bolnavului pentru spirogramă: - bolnavul trebuie să fie în repaus 3-4 ore înaintea examenului, proba se face dimineaţa pe nemâncate în laboratorul de spirografie, după ce s-a odihnit jumătate de oră. - asistenta îi măsoară înălţimea şi greutatea corporală.
-

racordarea aparatului se face printr-o piesă bucală (sau mască), se pensează nasul şi se lasă câteva minute ca bolnavul să respire liniştit obişnuindu-se cu respiraţia în aparat.

- înălţimea curbei corespunde inspiraţiei şi se măsoară în cm, iar coborârea curbei corespunde expirului. Determinarea volumelor respiratorii se face în felul următor: - după o respiraţie obişnuită de 20-30 secunde bolnavul este solicitat să facă un inspir maxim urmat imediat de un expir cu maximă intensitate pentru CV.
-

se repetă respiraţia maximală de cel puţin trei ori şi se măsoară cu rigla distanţa dintre extremele curbei, cea mai mare reprezintă valoarea CV (capacitatea vitală) la care se adaugă valoarea factorului BTSP = 10 % (temperatură, presiune, saturaţie în vapori de apă). Capacitatea vitală (CV) reprezintă cantitatea de aer expulzat din

plămâni printr-o expiraţie forţată după o inspiraţie profundă. Valoarea CV variază între 3.500-5.000 ml aer şi este în funcţie de vârsta, înălţimea, sexul şi gradul de antrenament al pacientului. Valorile obţinute la spirograf se raportează la valorile ideale ale vârstei, sexului, taliei respective, care sunt calculate după anumite formule sau scoase din tabele standard. Capacitatea vitală a plămânilor este alcătuită din trei valori: • Volumul curent (VC) • Volumul inspirator de rezervă sau aerul complementar (VIR) • Volumul expirator de rezervă (VER)

63

Volumul curent este cantitatea de aer mobilizat în cursul unei inspiraţii sau expiraţii de repaus. Valoarea lui este de 500-600 ml. Volumul inspirator de rezervă este cantitatea de aer care pătrunde în plămâni în timpul unei inspiraţii forţate. Valoarea lui este de 1.500-2.000 ml. Volumul expirator de rezervă este cantitatea de aer care nu se mai poate expulza din plămâni în urma unei expiraţii forţate. Valoarea lui este de 800-1.500 ml. Valorile se exprimă în litri pe minut. Valorile ideale ale CV variază în funcţie de vârstă şi sex, între 5-8 litri. Cu spirograful se mai pot măsura volumele de gaz deplasate pe unitatea de timp – debitul vantilator pe minut care se obţine înmulţind volumul curent cu frecvenţa respiraţiei. Dintre acestea sunt: ventilaţia pulmonară/min., debitul respirator maxim (DRM) indirect, volumul expirator maxim/sec. (VEMS), consumul de oxigen/min. VEMS este volumul maxim de aer pe acre bolnavul îl poate expira în prima secundă a unei expiraţii forţate şi maxime, după o inspiraţie maximă Tehnica: Bolnavul conectat la un spirograf face o inspiraţie maximă, apoi este pus sa-şi ţină aerul inspirat (apnee), după care face o expiraţie cu maximum de intensitate şi viteză. Proba se repetă de 3-4ori, lăsând bolnavul să se odihnească între probe. Înscrierea curbei VEMS-ului se face dând aparatul la o viteză de derulare a hârtiei de 2-6 cm/sec. Pentru calcul se alege curba VEMS-ului cea mai mare, se măsoară în cm, se înmulţeşte cu coeficientul aparatului, la care se adaugă factorul BTPS. Cifra obţinută reprezintă VEMS care în mod normal este între 2.500-4.000 ml şi reprezintă 80 % din CV. VEMS-ul reflectă gradul de permeabilitate bronşică şi de elasticitate pulmonară. Determinarea debitului ventilator maxim direct/min. (acesta oboseşte bolnavul). Se poate determina carând bolnavul să respire cu efort maxim
64

timp de un minut, de aceea s-a recurs la o formulă de calculare a DRM – indirect = VEMS*37 până la vârsta de 50 ani şi VEMS*30 peste 50 ani. Se obţine astfel valoarea debitului vantilator maxim indirect real şi teoretic.î Capacitatea reziduală funcţională este cantitatea de aer care rămâne în plămâni. Valoarea este de 1.500 ml. Capacitatea pulmonară totală reprezintă capacitatea vitală + volumul rezidual. CP = CV + VR Indicele Tiffeneau sau indicele de permeabilitate bronşică se calculează după formula: IT = VEMS*100/CV. Valoarea normală este 70-85 % din VEMS-ul real.

65

CAPITOLUL VI EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Informarea şi educarea pacientului este un proces continuu şi individualizat în care trebuie să se ţină seama de vârsta bolnavului, gradul de înţelegere şi cultură, severitatea bolii şi complexitatea măsurilor de tratament. Bolnavul trebuie informat asupra caracterului cronic al bolii (nu se vindecă) în schimb poate fi stăpânită printr-o terapie corectă şi controlată: - trebuie să se observe condiţiile de exacerbare a bolii, factorilor profesionali, domestici, psihoemoţionali, infecţiile care trebuie evitate. - să cunoască semnele clinice de exacerbare şi de gravitate deosebită a acceselor mai lungi precum şi eficienţa drogurilor.
-

să folosească la domiciliu aparate simple de măsurare a PEF, să noteze variabilitatea pentru a observa gradul de agravare a bolii.

- să cunoască tratamentul imediat în criză şi pe termen lung ca tratament de fond al astmului.
-

să înveţe să administreze corect pufurile din dispozitivele tip ,,spray’’

CONCLUZII
66

Concluziile la care au ajuns medicii specialişti sunt unele triste: astmul bronşic este o boală frecventă, subdiagnosticată sau tardiv diagnosticată (diagnosticul este adesea stabilit de la 3 pâna la 5 ani de la debutul bolii), ceea ce duce şi la un tratament inadecvat, şi din păcate, este o afecţiune caracterizată de o tendinţă ascendentă. Astmul bronşic este o boală cu un debut precoce: 30% dintre cazuri manifestă simptomele bolii sub vârsta de 1 an, 50% dintre cazuri - sub 2 ani, iar 80% - sub 5 ani... Ca atare, boala este foarte greu de depistat, mai ales ca simptomele sale pot "păcăli" uşor parintele vigilent, care consideră că strănutul, tusea şi respiraţia dificilă pot fi doar consecinţele fireşti ale unei răceli mai puternice. Alte cauze care duc la o depistare tardivă a bolii sunt: infecţiile căilor respiratorii inferioare la vârsta mică, ce mimează simptomele astmului bronsic, formele atipice de astm, respectiv tuse persistenta, tusea la efort este un fapt cunoscut ca marii sportivi ai lumii au dezvoltat un astm bronşic la efort, pe care il ţin sub control prin medicamentaţie. La aceste cauze se adaugă si rezerva medicilor de a formula diagnosticul de astm bronşic de la declanşarea primelor episoade bronhoobstructive, deoarece, mai mult decât oricine, doctorii ştiu că aceasta este o boală care nu se vindecă, iar o asemenea veste nu este usor de suportat de către părinţi. Poate una dintre cauzele cu o importanţă covârşitoare în amânarea unui diagnostic corect o reprezintă lipsa de informare a pacientului, in special a parinţilor acestuia, care nu ştiu foarte clar ce înseamna astmul bronşic si rinita alergica si care sunt manifestările lor clinice. Prof. dr. Dimitrie Dragomir a precizat că astmul bronşic si rinita alergică reprezintă două afecţiuni subdiagnosticate si tratate insuficient la nivel mondial, ducând la întârzierea de formulare a diagnosticului. Astfel, agravarea lor lent progresivă duce la ineficienţa măsurilor de tratament arborele bronşic se îngustează foarte mult, inflamaţia devine din ce în ce
67

mai evidentă si mai supăratoare şi foarte puţin sensibilă la tratamentul bronhoinflamator. În cazul astmului bronşic, exagerările sunt reversibile la debut, aceasta fiind una dintre caracteristicile bolii, însă devine o afecţiune din ce în ce mai dificil de controlat, ducând la ireversibilitatea manifestărilor clinice. Acest lucru este valabil atât in cazul astmului bronşic, cât şi în cel al rinitei alergice.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
68

1. C. Borundel – Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura Medicală, Bucureşti, 1988 2. G.A. Baltă – Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor vol. I, II, Editura Didactică şi pedagogică Bucureşti 1988 3. G. Pandele – Semiologie medicală vol. I, Citografia UMF Iaşi, 1994 4. I. Gr. Posea, R. Păun – Bolile alergice, Editura Medicală, Bucureşti, 1997 5. I. Lungu – Semiologie medicală, vol. I, Citografia UMF Iaşi, 1984 6. L. Tirică – Îngrijiri acordate pacienţilor de către asistenta medicală, Editura Viaţa Românească, Bucureşti 1998 7. L. Tirică – Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească 1995 8. L. Tirică – Urgenţe chirurgicale, Editura Medicală, Bucureşti 1998 9. L. Tirică – Explorări funcţionale, Editura Medicală, Bucureşti 1998 10. R. Păun – Terapeutica Medicală, vol. II, Editura Medicală, Bucureşti 1982 11. R. Păun – Tratat de medicină internă vol. I – Bolile aparatului respirator, Editura Medicală, Bucureşti, 1983 12. S. Şuteanu – Diagnosticul şi tratamentul bolilor interne, vol. I, Editura Medicală, Bucureşti, 1982

F.E.G. (Fundaţia Ecologică Green) Şcoala Postliceală F.E.G.
69

Specializarea A.M.G.

LUCRARE DE DIPLOMÃ

Îndrumător, Asistent medical primar Georgeta Paşnicu

Cursant, Stera Dana Paraschiva

IAŞI 2008

70

F.E.G. (Fundaţia Ecologică Green) Şcoala Postliceală F.E.G. Specializarea A.M.G.

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONSIC

Îndrumător, Asistent medical primar Georgeta Paşnicu

Cursant, Sterea Dana Paraschiva

IAŞI 2008

71

CUPRINS
CAPITOLUL I NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR ............................................................ 7 CAPITOLUL II ASTMUL BRONSIC - Definiţie....................................................................................................10 - Anatomie patologică ...............................................................................10 - Clasificare............................................................................................. 10 - Etiopatogenie ....................................................................................... 11 - Simptomatologie.....................................................................................12 - Diagnostic diferenţial ..............................................................................14 - Investigaţii paraclinice ..............................................................................16 - Evoluţie. Prognostic ...............................................................................18 - Complicaţii..............................................................................................18 - Tratament..................................................................................................19 CAPITOLUL III ÎNGRIJIRI GENERALE CAPITOLUL IV PREZENTAREA CAZURILOR A, B, C.................................................29 - PREZENTAREA CAZULUI A..............................................................29 - PREZENTAREA CAZULUI B..............................................................40 - PREZENTAREA CAZULUI C................................................................ 50 CAPITOLUL V DESCRIEREA A TREI TEHNICI DE ÎNGRIJIRE.............................59 MĂSURAREA PEF – ului LA DOMICILIU........................................59 ADMINISTRAREA OXIGENULUI.....................................................60 SPIROGRAMA......................................................................................63 CAPITOLUL VI EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE........................................................66 ŞI SPECIALE ÎN ASTMUL

BRONŞIC....................................................................................................24

72

MOTTO: ,, Nimic din ce este omenesc nu trebuie să rămână străin celui care este chemat să practice medicina ”
Jean Delay

73

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful