P. 1
Pneumothorax

Pneumothorax

|Views: 38|Likes:
Published by yeni_marlinanababan

More info:

Published by: yeni_marlinanababan on Jul 21, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

PNEUMOTHORAX

A. Definisi Pneumothorax adalah penumpukan dari udara yang bebas dalam dada diluar paru (cavum pleura) yang menyebabkan paru mengempis/ terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura akibat robeknya pleura atau suatu keadaan dimana udara terkumpul didalam cavum pleura sehingga memisahkan rongga visceralis dari pleura parietal.

B. Etiologi Masuknya udara ke dalam rongga, dapat melalui luka pada dinding dada, atau meluasnya radang paru-paru. Spontaneous pneumothorax disebabkan oleh pecahnya kista (cyst) atau kantong kecil (bleb) pada permukaan paru.

1

Pneumothorax mungkin juga terjadi setelah luka pada dinding dada seperti tulang rusuk yang patah, luka yang menembus apa saja (tembakan senapan atau tusukan), invasi operasi dari dada, atau yang diinduksi dengan bebas dalam rangka untuk mengempiskan paru. Pneumothorax dapat juga berkembang sebagai akibat dari penyakit-penyakit paru yang mendasarinya, termasuk cystic fibrosis, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), kanker paru, asma, dan infeksiinfeksi dari paru-paru.

A schematic drawing of a bulla and a bleb, two lung abnormalities that may rupture and lead to pneumothorax.

C. Klasifikasi Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu : 1. Pneumotoraks spontan, Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tibatiba.Istilah yang digunakan untuk mengambarkan suatu pneumothoraks yang terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga dengan atau tanpa penyakit paru-paru yang terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga dengan atau tanpa penyakit paru-paru yang mendasarinya. Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu : a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.

2

asma. baik trauma penetrasi maupun bukan. Pneumotoraks spontan sekunder. barotrauma. Pneumotoraks traumatik. misalnya jejas pada dinding dada. the spine of the scapula may overlap the lungs. Mosby 2007. yang menyebabkan robeknya pleura. dinding dada maupun paru.) 2. 1974. penyakit paru obstruktik kronis (PPOK). and produce a shadow that may be mistaken for a pneumothorax (Ref: Harbin WP. yaitu : a. Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma. Gambar 2. misalnya fibrosis kistik. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik. dan infeksi paru. Va Med Mon 191:1050. Cimmino CV: The radiographic innominate lines of the scapular spine. Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis. In: Keats TE and Anderson MW: Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease. yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya.b. In an improperly positioned chest film. 3 . 8/e. yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan. kanker paru-paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya. yaitu : 1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) Pada tipe ini. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan. sehingga masih ada rongga pleura. 4 . maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis. namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik. tekanan udara di rongga pleura tetap negatif. sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan menjadi dua. yaitu : 1. yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. biopsi pleura. misalnya pada parasentesis dada. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif.b. pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada). Pneumotoraks traumatik iatrogenik. maupun untuk menilai permukaan paru. Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut. 2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan.

D. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax). Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound) . Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. dan lama-kelamaan mengakibatkan atelektasis (layuhnya paru-paru). Pathogenesis Meningkatnya tekanan intra pleural sehingga akan menyebabkan kemampuan dilatasi alveoli menurun. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar . Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Selain itu. Apabila luka pada dinding dada tertutup. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea.2. bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal. Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas. udara 5 . 3. Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif .

Insidensi Insiden pneumothoraks sulit diketahui karna episodenya banyak yang tidak diketahui . emfisema. 6 . pria lebih banyak daari pada wanita dengan perbandingan 5 : 1 banyak terjadi pada penderita umur dewasa tua ( 40 thn ). emfisema lokal. kuman dapat terhisap dan berkoloni di dalam pleura hingga terjadi infeksi pleuritis. fibrosis. dan Streptococcus spp. Sala satu penelitian menyebutkan sekitar 81 % kasus PSP berusia kurang dari 45 tahun*. Oleh radang akan terbentuk exudet yang bersifat mukopurulent. sering terjadi pada musim-musim dimana orang menderita batuk-batuk. atau oleh pecahnya dinding paruparu. E.4 % dan jika pneumothoraks meningkat lebih dari 90 %.. Jenis kuman penyebab radang yang terbanyak adalah F.nechrophorum. tanpa riwayat penyakit paru sebelumnya. terutama pada orang tua. purulent atau serosanguineus yang disertai pembentukan jonjot-jonjot fibrin. Sutomo terbanyak disebabkan oleh penyakit dasarnya ± 55 % TB paru aktif. Seaton dan kawan-kawan melaporkan bahwa paisen tuberkulosis aktif mengalami komplikasi penumothoraks sekitar 1. Pneumothoraks spontan primer banyak dijumpai pada pria dengan usia antara dekade 3 dan 4. Pneumothoraks spontan primer (PSP) sering pula dijumpai pada individu sehat. ada kavitas paru komplikasi Kematian disebabkan pneumothoraks ± 12 %. Di RSUD Dr. bronkhitis kronik. Corinebacteriu spp.yangberlebihan dapat diserap hingga tekanan udara di dalam rongga pleura akan kembali normal.Karena adanya luka terbuka.

Kulit mungkin mengembangkan suatu warna 7 . dan kelelahan adalah gejalagejala lain dari pneumothorax. II. Pemeriksaan Fisik  Gejala klinis Pada penyakit pneumothoraks akan memperlihatkan gejala-gejala dispnoe inspiratorik yang terjadi secara mendadak dan dapat berakhir dengan kematian dalam waktu singkat. udara yang berlebih akan diserap hingga kesembuhan akan tercapai. Adanya bagian yang mengalami atelektasis akan menyebabkan suara seperti kuali pecah. dengan suara vesikuler yang hilang. mediastinum dan jantung akan tergeser posisinya. Apabila lubang masuknya udara segera sembuh. pada auskultasi alat pernafasan akan menghasilkan suara friksi. Oleh adanya perbedaan tekanan udara dalam pleura kanan dan kiri. Dengan adanya infeksi. hingga terjadi radang pleura.Pneumothoraks berulang dengan menstruasi pada wanita oleh karena adanya pelura endometriosis (katamenial Pneumothoraks). sedang pada pneumothoraks yang terdengar adalah suara bronchial. Napas yang pendek. hingga suara jantung terdengar teredam dengan suara systole yang menurun. denyut jantung yang cepat. napas yang cepat. Gejala-gejala dari pneumothorax termasuk nyeri dada yang biasanya mempunyai suatu pencetusan yang tiba-tiba. Nyerinya tajam dan mungkin menjurus pada perasaan-perasaan sesak di dada. batuk. Oleh kurangnya bagian paru-paru yang masih berfungsi normal frekuensi pernafasan akan dipercepat. Pada perkusi akan terdengar suara metalik dan hanya kadang-kandang saja terdengar suara timpani.

Bila pneumothoraks hebat sekali dapat menyebabkan terjadinya kolaps dari paru-paru sekitarnya. jadi Avaskuler. Pada gambaran Hyperlusent ini tidak tampak jaringan paru. Diagnostik fisik : Inspeksi: dapat terjadi pencembungan dan pada waktu pergerakan nafas. RADIOLOGI GAMBARAN RADIOLOGIS MENGGAMBARKAN: 1. 4. Perkusi: Suara ketok hipersonor samapi tympani dan tidak bergetar. 2. Pemeriksaan Radiologis A. nafas dapat amforik apabila ada fistel yang cukup besar. 3. batas jantung terdorong ke thoraks yang sehat. 8 . apabila tekanannya tinggi. Tampak bayangan Hiperlusent baik bersifat lokal maupun general. tertinggal pada sisi yang sakit. Biasanya arah kolaps ke medial. Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang.kebiruan (diistilahkan cyanosis) disebabkan oleh pengurangan dalam tingkattingkat oksigen darah. III. iktus jantung terdorong kesisi thoraks yang sehat. Palpasi: Pada sisi yang sakit ruang sela iga dapat normal atau melebar. Fremitus suara melemah atau menghilang. sehingga massa jaringan paru yang terdesak ini lebih padat dengan densitas seperti bayangan Tumor.

akan tetapi mungkin lebih baik kelihatan pada foto waktu ekspirasi dalam. Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan Radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (Avaskuler). Bila mana jumlah udara dan tingkat kolaps ringan. 6. biasanya tampak suatu garis putih yang tegas membatasi pleura viscerale yang membyngkus paru-paru kearah hilus atau ke arah kontralateral. maka penumothoraksmungkin sama sekali tidak dapat dilihat pada foto PA rutin.5. Juga medisatinum dan trachea dapat terdorong kesisi yang berlawanan. Bila Hebat sekali dapat menyebabkan terjadinya perdorongan pada jantung misalnya pada ventil penumothoraks atau apa yang kita kenal sebagai tension pneumothoraks. yang akan 9 . Selain itu sela iga menjadi lebih lebar.

mempertinggi tekanan intra pleural dan oleh karna itu akan menambah kolaps dari paru-paru. Oleh karena itu secara relatif pneumothoraks lebih berhubungan dengan paru-paru sehabis ekspirasi dibanding inspirasi dan kiranya pleura viseral lebih kecil berhubungan dengan pneumothoraks. Selama ekspirasi maksimal udara dalam rongga pleura lebih didorong ke apeks. Sehingga lebih mudah untuk menggambarkannya. akan menekan jaringan paru kearah hilus atau paru menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. yang memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis. Suatu hasil rontgen diperoleh sehabis ekspirasi maksimum akan membantu dalam menetapkan diagnosa. Penurunan volume paru terjadi sehabis ekspirasi tetapi ruang pneumothoraks tidak berubah. foto dengan pernafasan dalam (inspirasi penuh) pun tidak akan menunjukkan kelainan yang jelas. Foto lateral decubitus pada sisi yang sehat dapat membantu dalam membedakan pneumothorak dengan kista atau bulla. Bila penumothoraksnya tidak begitu besar. yakni terdapatnya kenaikan densitas jaringan paru selama ekspirasi tapi tidak menaikkan densitas pneumothoraks. 10 . sehingga rongga intrapleura di apeks jadi lebih besar.Jika pneumothoraks luas. Dalam hal ini dianjurkan membuat foto dada dengan inspirasi dan ekspirasi penuh. Pada pneumothorak udara bebas dalam rongga pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian atas sisi lateral. Selain itu terdapat perbedaan densitas antara jaringan paru dan udara intrapleura sehingga memudahkan dalam melihat pneumothoraks. Pada foto terlihat bayangan udara dari pneumothoraks yang berbentuk cembung. sebab paru-paru kemudian secara relatif lebih tebal/padat dibanding pneumothoraks itu.

Selain itu sela iga menjadi lebih lebar. karena garis ini biasanya tidak terlihat pada pada pasien. Ketika pneumothoraks terjadi pada pasien dengan atelektase lobus. terutama sekali jika paru-paru berkurang volumenya. udara dalam ruang pleura mungkin nampak anteromedial sepanjang medistinum. Pada tension pneumothoraks pergeseran dari struktur mediastinal kesan pada paru dan kesan pada difragma sudah terlihat. yang mengindikasikan pneumothoraks bilateral. Udara mungkin dapat diamati dalam 11 . udara terkumpul dalam ruangan pleura yang dekat dengan paru-paru yang mengempis. Ketika udara intrapleura terperangkap pada posisi yang tidak biasa oleh karena penggabungan kadangkadang pneumothoraks bisa terlihat pada subpulmonary. pada posisi apicolateral atau posteromedial dalam area paraspinal. Pada bayi neonatus pneumothorak dapat dievaluasi dengan foto anteroposterior atau lateral pada saat yang sama. Ketika kehadiran cairan sebagai tambahan dari udara atau gas pada film dengan cahaya horisontal memperlihatkan tingkat atau batas udara dengan cairan. terutama pada pasien COPD (Chronic Pulmonary Obstruktif Disease) dan penurunan dari fungsi paru dan juga diobservasi sepanjang permukaan tengah dari paru bayi yang baru lahir sering diperiksa dengan posisi terlentang. pada suatu posisi subpulmonary. Ketika garis sambungan depan terlihat pada neonatus. Udara dalam ruang pleura jadi lebih radiolusen dibandingkan paru-paru yang bersebelahan dengan pneumothoraks tersebut. dimampatkan atau terkena penyakit yang meningkatkan kepadatan paru. Pada orang dewasa yang sakit kritis diuji dengan posisi setengah duduk atau terlentang. Dalam situasi ini harus dibedakan dengan pneumomediastinum. Oleh karena itu distribusi yang udara yang tidak normal pada pasien ini menyebabkan pengempisan lobus.

X-ray akan memperlihatkan paru yang kolapis sebagai daerah yang lebih gelap pada dada. foto oblique dan foto lateral diperlukan untuk visualisasi yang nyata.celah interlobus. mediastinum dan jantung akan tergeser posisinya ke menekan paru yang sehat. CT dapat digunakan jika informasi mengenai kehadiran atau ketidakhadiran pneumothoraks adalah hal yang sangat penting. karena pneumothoraks relatif lebih mudah dideteksi pada CT sesuai potongan aksis(3). ketika lokasi pneumothoraks disekeliling hadir. Oleh karena itu. Foto ini terdiri dari radiolusen yang relatif pada kedalaman sulcus costophrenicus samping yang menandakan udara dalam area ini. Terutama sekali pada foto pasien dalam posisi terlentang. dan ada kalanya. Computed tomography (CT) scan diharapkan pada beberapa kasus untuk 12 . X-ray dada adalah yang terbaik untuk pemeriksaan terhadap adanya kolap paru. terutama sekali didalam celah kecil sisi kanan pneumothoraks. Adakalanya lingkaran radioopak ditemukan pada hilus atau dibawah hilus pada pasien pneumothoraks yang besar atau luas. Tanda cekungan yang dalam diuraikan oleh Gordon pada foto posisi terlentang pada pasien pneumothoraks. Ketika pneumothoraks kecil foto pada saat inspirasi seringkali berharga. proyeksi samping mungkin bisa untuk mengkonfirmasikan kehadiran pneumothoraks manakala proyeksi dari depan samar-samar. hasil diagnosa pneumothorax mungkin sulit untuk dibuat dalam pemeriksaan hasil radiografi dada. Oleh adanya perbedaan tekanan udara dalam pleura kanan dan kiri. Hasil diagnosa mungkin tidak dapat terlihat dalam foto polos. Secara ringkas.

menemukan area kolap yang kecil pada paru atau untuk seseorang dengan extensive lung disease. Primer dan secunder Pneumothorax spontan 1a 1b 1c 1d 1e 13 . Gambar 1.

Chest x-ray confirmed a near total left pneumothorax. udara mengisi cavum pleura (hitam) dan iga (putih) dapat terlihat. Anak panah menunjukkan tepi dari paru yang kolap .Ket : 1a. Gambar 2. A chest tube is in place (small black mark on the right side of the image). The heart can be seen in the center. Expiratory radiograph pada pasien dengan small spontaneous primary pneumothorax (same patient as in the previous images). Sontaneous pneumothorax pada sisi kanan (kiri pada gambar). 1e. 1d. 1c. Radiograph pada pasien dengan small spontaneous primary pneumothorax 1b. CT scan dari dada yang memperlihatkan pneumothorax pada dada kiri pasien (sebelah kanan pada gambar). 14 . Close radiographic memperlihatkan gambaran rontgen dari pasien dengan small spontaneous primary pneumothorax (same patient as in the previous images). Computed tomography scan demonstrating secondary spontaneous pneumothorax (SSP) from radiation/chemotherapy for lymphoma.

Tension pneumothorax 15 . Note the pneumothorax pada sisi kanan yang diinduksi oleh incorrectly positioned small-bowel feeding 3b. Iatrogenic dan traumatic pneumothorax 3a 3b Ket. Gambar 3.Radiograph pada lelaki tua pada ruang intensive care unit (ICU) postoperatively. Note also the left sided internal jugular catheter (yellow arrow). tube in the right-sided bronchial tree Gambar 4. 3a.iatrogenic pneumothorax pada sisi kiri yang cukup luas (panah merah) dan sisi kanan postpneumonectomy space (PPS).Radiograph pada pasien dengan pneumothorax pada sisi kanan akibat luka tikam.

The tension pneumothorax pada sisi kanan demonstrates a collapsed pada paru kanan dan terjadi deviasi mediastinum ke kiri. 16 . Terlihat mediastinum tergeser kekiri dan menekan pada hemidiaphragm kanan.Chest X-Ray right tension pneumothorax.

Udara bebas dibawah hemidiaphragm and extensive surgical emphysema.Chest x-ray showing right tension pneumothorax. Gambar 5. 17 . Right pneumothorax.

Pneumothorax parsial 18 .Gambar 6.

Gambar 7. Pneumothotax total 19 .

Jika pneumotoraksnya sangat besar sehingga menggangu pernafasan. Oleh karena itu seringkali dilakukan penutupan rongga pleura dengan memasukkan doxycycline melalui selang yang digunakan untuk mengalirkan udara keluar. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan udara dari rongga pleura. Pada pneumotoraks yang kecil biasanya tidak perlu dilakukan pengobatan. Untuk menjamin perawatan selang tersebut. maka dilakukan pemasangan sebuah selang kecil pada sela iga yang memungkinkan pengeluaran udara dari rongga pleura. tetapi jika pengobatannya berhasil. dianjurkan untuk menjalani pembedahan.IV. setelah mengalami serangan pneumotoraks yang pertama. Untuk mencegah serangan ulang. maka tidak akan terjadi komplikasi jangka panjang. Pembedahan sangat berbahaya jika dilakukan pada penderita pneumotoraks spontan dengan komplikasi atau penderita pneumotoraks berulang. mungkin perlu dilakukan pembedahan. sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit. Selang dipasang selama beberapa hari agar paru-paru bisa kembali mengembang. dilakukan pembedahan untuk menghilangkan penyebabnya. Pada penderita yang pneumotoraksnya tidak sembuh atau terjadi 2 kali pada sisi yang sama. 20 . karena tidak menyebabkan masalah pernafasan yang serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap. Pada manusia dengan resiko tinggi (misalnya penyelam dan pilot pesawat terbang). Penyerapan total dari pneumotoraks yang besar memerlukan waktu sekitar 2-4 minggu. Hampir 50% penderita mengalami kekambuhan. sehingga paru-paru bisa kembali mengembang.

sikap kita adalah observasi dan penderita istirahat 23 hari. Hemotoraks. 5. Tension pneumothorax). serangan yang pertama kali. Adanya komplikasi (Empiema. Pneumotoraks berulang. ada "Respiratory distress" atau pada observasi terlihat progresif (foto toraks). Indikasi social (pilot. Tindakan torakotomi dilakukan bila : 1. 2. gejala minimal dan tidak ada "Respiratory distress".V. dilakukan tindakan bedah dengan pemasangan WSD untuk pengembangan paru dan mengatasi gagal nafas. atau adanya "Tension pneumothorax". dilakukan pengeluaran udara sesegera mungkin dengan menggunakan alat suntik besar yang dimasukkan melalui dada dan pemasangan selang untuk mengalirkan udara. Kebocoran paru yang massif sehingga paru tak dapat mengembang (bullae/fistel Bronkhopleura). Pneumotoraks bilateral. 3. 4. Pencegahan Untuk mencegah kematian pada pneumotoraks karena tekanan. penyelam. penderita yang tinggal di daerah terpencil) 21 . Pada pneumotoraks kecil (<20%). Bila pneumotoraks sedang.

Department of Emergency Medicine. Ed. MD. Baum’s Textbook of Pulmonary Disease. Crapo.C. seventh edition. www. LAB/SMF Ilmu Penyakit Paru dan Saluran Nafas FK UNAIRRSUD Dr.com 22 . Joel B.. Martin L. Albert Einstein College of Medicine. www.. Talmadge E.com. Hood Alsagaff. 6. Peter Amstrong. MD. Economy Edition. Paul and Juhl. 1993. MD. 7.medicastore. Andrew B. King. Jr.W. James D. Surabaya. Karlinsky. Anonymous. MD. 2000. Philadelphia. Assistant Professor. MD.DAFTAR PUSTAKA 1. Jeffrey Glassroth. PG Asian.emedicine. Winariani. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2004. Radiologi diagnositik. Tahun 1999 2.J. 1986. Essentials of Radiologic Imaging. 5. 8. Montefiore Medical Center. Jusuf Wibisono. www.. Pleura dan Mediastinum. 6. Kahar Kusumawidjaja. Joten H. M. Soetomo. Pneumothorax.com 3. Andrew K Chang. MBA. Lippincott Williams Wilkins. 2004 4. Jakarta. Clippincott-Raven. X-Ray Diagnosis. Balai Penerbit FKUI.meadlineplus.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->