- Tuberkulosis

-

TUBERKULOSIS
PEDOMAN DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN DI INDONESIA

1973 - 2002

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2002

1. PENDAHULUAN 2. PATOGENESIS 3. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 4. DIAGNOSIS 5. PENGOBATAN TUBERKULOSIS 6. RESISTEN GANDA (Multi Drug Resistance/ MDR)

7. PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS 8. KOMPLIKASI 9. DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS) 10. PENCEGAHAN 11. PENCATATAN DAN PELAPORAN 12. INTERNATIONAL STANDART FOR TUBERCULOSIS CARE

BAB I PENDAHULUAN
A. EPIDEMIOLOGI

file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.html (1 of 29)14/03/2006 0:39:37

- Tuberkulosis -

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai « Global Emergency ». Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah pendduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk, seperti terlihat pada tabel 1 Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul. Tabel 1.Perkiraan insidens TB dan angka mortaliti, 2002 Jumlah kasus (Ribu) Kasus per 100 000 penduduk Kematian akibat TB (termasuk kematian TB pada penderita HIV) Sputum Jumlah Per 100 positif 000 (Ribu) penduduk 149 556 83 19 53 6 55 143 28 24 81 55 63 73 625 373 1823 8 39 22 29

Pembagian daerah WHO Afrika Amerika Mediteranian timur Eropa Asia Tenggara Pasifik Barat Global

Semua Sputum kasus positif (%) 2354 (26) 1000 370 (4) 165 622 (7) 279 472 (5) 2890 (33) 2090 (24) 8797 (100) 211 1294 939 2887

Semua kasus (%) 350 43 124 54 182 122 141

Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan China. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia. B. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex C. BIOMOLEKULER Morfologi dan Struktur Bakteri Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan

file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.html (2 of 29)14/03/2006 0:39:37

Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru. contohnya antigen 30. Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). jumlah dan virulensi kuman. meningitis tuberkulosa. TUBERKULOSIS PRIMER Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumonik. Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP. berbeda dengan sarang reaktivasi. yang disebut sarang primer atau afek primer. Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer.html (3 of 29)14/03/2006 0:39:37 . gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase. baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Lebih dari 16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110. Gen pab dan gen groEL masing masing menyandi protein berikatan posfat misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti protein 65 kDa..Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon. protein MTP 40 dan lain lain. tuberkuloma ) atau . telah diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok.Meninggal. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya. penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier. Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA target. biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan : . Penyebaran secara bronkogen. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum) 2. kelompok II merupakan sikuen DNA yang menyandi antigen protein. akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat. Menyebar dengan cara : Perkontinuitatum.4 Mb (mega base) dengan kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak.000 a. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). tuberculosis mempunyai ukuran 4. dengan akibat atelektasis. Biomolekuler Genom M. B.Tuberkulosis - sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. misalnya tulang. garis fibrotik. genitalia dan sebagainya. ginjal. Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan seperti elemen sisipan. Dari hasil pemetaan gen. yaitu suatu kejadian penekanan bronkus. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut : 1. TUBERKULOSIS PASCA-PRIMER file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut. IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). sarang perkapuran di hilus) 3. typhobacillosis Landouzy. BAB II PATOGENESIS A. menyebar ke sekitarnya Salah satu contoh adalah epituberkulosis. anak ginjal. Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup. Ada juga yang menggolongkan antigen M. yang dikenal sebagai epituberkulosis. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer.

Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat. Diresopsi kembali. Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya 3.html (4 of 29)14/03/2006 0:39:37 . atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa. Nasib kaviti ini : Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. terjadi perkapuran. localized tuberculosis. akhirnya mengecil. dan sebagainya. biasanya pada usia 1540 tahun. mencair lagi dan menjadi kaviti lagi Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity. Kaviti awalnya berdinding tipis. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali. karena dapat menjadi sumber penularan. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus. tetapi mungkin pula aktif kembali. kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). dan disebut tuberkuloma. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini.. jaringan keju keluar. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh. Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan diatas Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated). Sarang pneumonik meluas. dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped). tuberkulosis menahun. dan akan sembuh dalam bentuk 2. perkapuran. Skema perkembangan sarang tuberkulosis post primer dan perjalanan penyembuhannya file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih keras. tetapi segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis.Tuberkulosis - Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis post-primer. dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat Sarang tadi mula mula meluas. membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar. Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut : 1. yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Gambar 1.

html (5 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. 1. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: . d. tidak termasuk pleura.Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif .Infeksi non TB (pneumonia. Tuberkulosis paru BTA (-) . gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif . Kasus defaulted atau drop out Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. b. TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru.Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif b.Tuberkulosis - BAB III KLASIFIKASI TUBERKULOSIS A. Kasus kronik / persisten Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.Infeksi jamur . Ada beberapa tipe pasien yaitu : a. Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.TB paru kambuh Bila meragukan harap konsul ke ahlinya. c.Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan e..Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) . .Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif. kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. tuberculosis positif 2. kemudian dievaluasi. Kasus gagal .Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif . Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : . Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap. bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas: a.

Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif. Pasien pindahan tersebut harus membawa surat rujukan / pindah.Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologik B.html (6 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi. kulit. kelenjar getah bening. alat kelamin dan lain-lain. selaput otak. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung . file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. ginjal.. saluran kencing. TUBERKULOSIS EKSTRA PARU Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif. persendian. usus. perikard. tulang. Kasus Bekas TB: .Tuberkulosis - Catatan: Kasus pindahan (transfer in): Adalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. misalnya pleura.

maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. keringat malam. yaitu gejala lokal dan gejala sistemik.Gejala sistemik lain: malaise. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit. radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya Gejala klinik Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan. GAMBARAN KLINIK Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik. anoreksia. dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.sesak napas . 2. pemeriksaan bakteriologik. Gejala respiratorik .batuk ³ 2 minggu . Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat) 1.batuk darah . Gejala sistemik . pemeriksaan fisik/jasmani.Tuberkulosis - Gambar… Skema klasifikasi tuberkulosis BAB IV DIAGNOSIS A. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus. Gejala tuberkulosis ekstra paru file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb..Demam .nyeri dada Gejala respiratorik ini sangat bervariasi. berat badan menurun 3. dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.html (7 of 29)14/03/2006 0:39:37 .

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): . Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. tanda-tanda penarikan paru.. Pada perkusi ditemukan pekak.. tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor). serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial. pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) . kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL).. bilasan lambung. liquor cerebrospinal. Pada limfadenitis tuberkulosa.Pagi ( keesokan harinya ) . file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2) . ronki basah. Pada pleuritis tuberkulosa. Pada tuberkulosis paru. diafragma & mediastinum. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess” Gambar paru : apeks lobus superior dan apeks lobus inferior dikutip dari. terlihat pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan Jasmani Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis.html (8 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan.Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.Tuberkulosis - Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat. kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.. bilasan bronkus. kadang-kadang di daerah ketiak. suara napas melemah. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak.. amforik. Pemeriksaan Bakteriologik a. faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH) b. sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. urin. kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. cairan pleura. misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening.

Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang.Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm.Mikroskopik . liquor cerebrospinal. diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak + 1 ml . Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring: . bilasan lambung. c. berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir. dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya . kurasan bronkoalveolar /BAL. disebut ++ (2+) .Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) . disebut negatif . Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : .BR I . disebut +++ (3+) Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst SkalaBronkhorst (BR) : . Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura. spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.Biakan Pemeriksaan mikroskopik: Mikroskopik biasa : Mikroskopik fluoresens: pewarnaan Ziehl-Nielsen pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 3 kali positif atau 2 kali positif.Dahak yang representatif diambil dengan lidi. 2 kali negatif ® BTA positif bila 3 kali negatif ® BTA negatif Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium. termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara . Apabila ada fasiliti. dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek. Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien. ditulis jumlah kuman yang ditemukan . tidak mudah pecah dan tidak bocor.Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi . harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil .BR V : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang Pemeriksaan biakan kuman: file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. faeces dan jaringan biopsi.Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang.Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang.Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang. 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasiliti foto toraks.BR IV .. bilasan bronkus. misal di dalam dus .Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak .BR III . 1 kali negatif ® BTA positif 1 kali positif. Bahan pemeriksaan hasil BJH.Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak .html (9 of 29)14/03/2006 0:39:37 . spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.Tuberkulosis - Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar. kemudian bila 1 kali positif.BR II .Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium. atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0.Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman. urin.

1: file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ yang terlibat. dengan berbagai metoda a. 1. Polymerase chain reaction (PCR): Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA. dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut.Agar base media : Middle brook Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti.Schwarte atau penebalan pleura Luluh paru (destroyed Lung ) : Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat. uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara. Pada pemeriksaan foto toraks. 2. ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru.tb tersebut diatas. Ogawa. tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam--macam bentuk (multiform).Tuberkulosis - Pemeriksaan biakan M. baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan. terutama lebih dari satu. CT-Scan. Pemeriksaan BACTEC Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik.Fibrotik .depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5). 3. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB.. kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses penyakit Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) : Lesi minimal .Bayangan bercak milier . Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : . Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi.Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah .Kaviti. Pemeriksaan serologi. oblik.html (10 of 29)14/03/2006 0:39:37 .Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan).paru . serta tidak dijumpai kaviti Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal. bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 . Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis. biasanya secara klinis disebut luluh .tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : . top-lordotik. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular . Kudoh . Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai.tuberculosis.Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif .Kalsifikasi . menggunakan uji nikotinamid. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral. Pemeriksaan khusus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. termasuk DNA M. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional. maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB Pada pemeriksaan deteksi M. .

Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. 3. dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit. diantaranya antigen M. Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. yaitu : · Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) · Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif. c.Tuberkulosis - a. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat. para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol.tuberculosis. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M. b. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigenantibodi yang terjadi. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M. Uji tuberkulin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Erlina) Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru. tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. · Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan. Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah 2. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi.. tuberculosis dalam serum. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. biopsi paru terbuka). file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh. trans thoracal biopsy/TTB.html (11 of 29)14/03/2006 0:39:37 . ICT Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologik untuk mendeteksi antibodi M. Pemeriksaan lain 1. 4. Limfositpun kurang spesifik. Cope dan Veen Silverman) · Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi. uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi.tb 38 kDa. maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah d. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi. kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Uji serologi yang baru / IgG TB (dr.tuberculosis. bula atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. LED sering meningkat pada proses aktif. e.

.html (12 of 29)14/03/2006 0:39:37 ..Tuberkulosis - Gambar.. Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa Alternatif 1) file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.

.Alur diagnosis P2TB Alternatif 2: BAB V PENGOBATAN TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.Tuberkulosis - Gambar. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) Obat yang dipakai: 1. A...html (13 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

amoksilin + asam klavulanat Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : o Kapreomisin o Sikloserino PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide) Obat tunggal. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja 3. Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) Kemasan · · R H Z E S Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis).html (14 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit 5. makrolid. Obat disajikan secara terpisah. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar 4. Pirazinamid dan Etambutol. Sudarsono) à Lihat buku HIV Tabel 2. Rifampisin.. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal 2.Tuberkulosis - · · · · · · · · · · Rifampisin INH Pirazinamid Streptomisin Etambutol Kanamisin Amikasin Kuinolon Obat lain masih dalam penelitian . Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain: 1. masing-masing INH. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet Dosis OAT (dibuat tabel oleh dr. Jenis dan dosis OAT Obat Dosis (Mg/Kg BB/Hari) 8-12 4-6 20-30 15-20 15-18 Dosis yg dianjurkan DosisMaks (mg) Dosis (mg) / beraty badan (kg) Harian (mg/ Intermitte (mg/Kg/ < 40 40-60 >60 kgBB / hari) BB/kali) 10 10 600 300 450 600 5 10 300 150 300 450 25 35 750 1000 1500 15 30 750 1000 1500 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000 2.

. tidak nafsu makan. syok dan gagal ginjal. air liur. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap Fase intensif 2 bulan BB Harian RHZE 150/75/400/275 30-37 38-54 55-70 >71 2 3 4 5 Harian RHZ 150/75/400 2 3 4 5 3x/minggu RHZ 150/150/500 2 3 4 5 Harian RH 150/75 2 3 4 5 Fase lanjutan 4 bulan 3x/minggu RH 150/150 2 3 4 5 Atau 6 bulan Harian EH 400/150 1. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan.Tuberkulosis - Tabel 3. Efek Samping OAT : Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Bila salah satu dari gejala ini terjadi. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks.html (15 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. anemia hemolitik yang akut. mual. rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. muntah kadang-kadang diare Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan · Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : Hepatitis imbas obat atau ikterik. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya. bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus Purpura. hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. kemerahan dan reaksi kulit yang lain. rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni. Rifampisin · Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam.5% pasien. keringat. Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra) Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut. kesemutan. 1.5 2 3 3 Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Kadang-kadang terjadi reaksi demam. hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus 2. Etambutol file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. air mata. bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). mual. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik. 3. oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir. menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut. 4. Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5).

Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5. Tabel 4. termasuk syok dan purpura Sebagian besar OAT Ethambutol Rifampisin file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. sakit perut Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni Kemungkinan Penyebab OAT diteruskan Rifampisin Pyrazinamid INH Rifampisin Tatalaksana Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin /allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Beri penjelasan. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Minor Tidak nafsu makan.Tuberkulosis - Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala.25gr Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin. pusing dan kehilangan keseimbangan.html (16 of 29)14/03/2006 0:39:37 .. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. muntah dan eritema pada kulit.25gr. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Mayor Gatal dan kemerahan pada kulit Tuli Kemungkinan Penyebab Tatalaksana Hentikan obat penyebab Semua jenis OAT Streptomisin Beri antihistamin & dievaluasi ketat Streptomisin dihentikan ganti etambutol Streptomisin dihentikan ganti etambutol Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua OAT & lakukan uji fungsi hati Hentikan ethambutol Hentikan Rifampisin Gangguan keseimbangan Streptomisin (vertigo dan nistagmus) Ikterik / Hepatitis Imbas Sebagian besar OAT Obat (penyebab lain disingkirkan) Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis) Gangguan penglihatan Kelainan sistemik. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. tidak perlu diberi apaapa Tabel 5. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus). mual. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. buta warna untuk warna merah dan hijau. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).

BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau : 2 RHZE / 4R3H3 atau 2 RHZE/ 6HE Paduan ini dianjurkan untuk a. PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi: · TB paru (kasus baru). syok atau gagal ginjal karena rifampisin.Tuberkulosis - Catatan : Penatalaksanaan efek samping obat: · Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara simptomatik · Pasien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit. pada foto toraks: lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZ / 4 RH atau : 2 RHZ/ 4R3H3 atau 6 RHE · TB paru kasus kambuh Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi). (Bila perlu dapat dirujuk ke ahli paru) Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi. gangguan penglihatan karena etambutol. klinik dan radiologik tidak aktif / perbaikan. maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB). pengobatan OAT STOP. Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi. Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih. maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru · TB Paru kasus putus berobat Pasien TB paru kasus lalai berobat. sehingga paduan obat yang diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE. Lama pengobatan minimal selama 1 . dapat diberikan lebih lama dari waktu yang ditentukan. maka paduan obat harus diubah hingga jangka waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik. · TB Paru kasus gagal pengobatan Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif). gangguan nervus VIll karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan agranulositosis karena thiacetazon · Bila suatu obat harus diganti. pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadual Pasien menghentikan pengobatannya ³ 2 bulan: 1) Berobat ³ 4 bulan. Bila terbukti TB file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru) Pada evaluasi hasil akhir pengobatan. Bila gambaran radiologik aktif. untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi. TB paru BTA (+).html (17 of 29)14/03/2006 0:39:37 . pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi · TB Paru (kasus baru). bila dipertimbangkan untuk memperpanjang fase lanjutan. BTA negatif. kasus baru b. B.. Bila diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari perkembangan penyakit. umumnya disebabkan oleh INH dan rifampisin. Dalam hal ini dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan-lahan dengan pengawasan yang ketat. akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut : Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan. Sambil menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES. TB paru BTA (-).2 tahun. Desensitisasi ini tidak bisa dilakukan terhadap obat lainnya · Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia. BTA saat ini negatif . lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. seandainya H resisten tetap diberikan.

Tuberkulosis - maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup .Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan . makrolid .Pengobatan TB paru kasus kronik. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal 2) Berobat > 4 bulan. jika belum ada hasil uji resistensi. BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. betalaktam. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.. Jika telah ada hasil uji resistensi. berikan RHZES. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal 3) Berobat < 4 bulan. sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon.Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru Catatan : TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus Penatalaksanaan TB paru di Rumah Sakit/ Klinik Praktek Dokter C.html (18 of 29)14/03/2006 0:39:37 . BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang sama Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi) terhadap OAT · TB Paru kasus kronik .

6 /9 bulan pengobatan) · Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak · Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik . Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif c. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat. lndikasi relatif a. Evaluasi bakteriologik (0 . Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c. Tindakan Invasif (Selain Pembedahan) · Bronkoskopi · Punksi pleura · Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) Kriteria Sembuh · BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat · Pada foto toraks.Sebelum pengobatan dimulai . bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis.html (19 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Sisa kaviti yang menetap. bakteriologik. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap positif b.Tuberkulosis - Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. EVALUASI PENGOBATAN Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinik. Makan makanan yang bergizi. pemeriksaan fisik. serta evaluasi keteraturan berobat.. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk. Indikasi mutlak a. kecuali untuk penyakit komorbidnya) b. maka kriteria ditambah biakan negatif E. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan. gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan · Bila ada fasiliti biakan. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang b. 1. sesak napas atau keluhan lain. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif 2. dan efek samping obat. Pasien rawat jalan a. 2. radiologik.Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) . Evaluasi klinik · Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan · Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit · Evaluasi klinik meliputi keluhan . pasien dapat dibeikan rawat jalan. berat badan.Pada akhir pengobatan · Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. TERAPI PEMBEDAHAN lndikasi operasi 1. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam c.2 . Pasien rawat inap Indikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb : Batuk darah (profus) Keadaan umum buruk Pneumotoraks Empiema Efusi pleura masif / bilateral Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang mengancam jiwa : TB paru milier Meningitis TB Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat D.

lesi luas Paduan obat yang diajurkan 2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE atau · 2RHZE / 4R3H3 Keterangan II .Tuberkulosis - Evaluasi radiologik (0 .MDR TB -2 RHZES/1RHZE / 5 RHE Bila streptomisin alergi. SGOT.6.Gagal pengobatan II -TB paru lalai berobat III -TB paru BTA neg. Evaluasi foto toraks 6. bakteriologik & radiologik saat ini (lihat uraiannya) atau · 2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3 2 RHZ / 4 RH atau 6 RHE atau · 2RHZ /4 R3H3 Sesuai uji resistensi (minimal 3 obat sensitif dengan H tetap diberikan) atau H seumur hidup Sesuai uji resistensi + kuinolon atau H seumur hidup Catatan : q Obat yang digunakan dalam Program Nasional TB file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Ringkasan paduan obat Kategori I Kasus .Kronik IV IV . Tabel 6.Kambuh ..html (20 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Mikroskopik BTA dahak 3. serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan · Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid · Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) · Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) · Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. keluarga dan lingkungannya. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat. bilirubin. dan gula darah . Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat.SGPT. kreatinin. maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman Evalusi keteraturan berobat · Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat tersebut. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks. dapat diganti kanamisin -2 RHZES lalu sesuai hasil uji resistensi atau · 2RHZES/1RHZE / 5R3H3E3 Sesuai lama pengobatan sebelumnya. · Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. fungsi ginjal : ureum. hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan.12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien. fungsi ginjal dan darah lengkap · Fungsi hati. 12.. Evaluasi pasien yang telah sembuh Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh. BTA . lesi minimal .2 – 6/9 bulan pengobatan) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: · Sebelum pengobatan · Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) · Pada akhir pengobatan Evaluasi efek samping secara klinik · Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati.TB paru BTA +. 24 bulan setelah dinyatakan sembuh. lama berhenti minum obat dan keadaan klinik. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping.

sehingga kadang menimbulkan kebosanan · Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB · Kasus MDR-TB rujuk ke ahli paru Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR) Klasifikasi OAT untuk MDR Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi 3 kelompok OAT: 1. etambutol.Aminoglikosid . ofloksasin dan siprofloksasin.html (21 of 29)14/03/2006 0:39:37 . levofloksasin. Resistensi silang · Tionamid dan tiosetason Etionamid pada kelompok tionamid komplit resistensi silang dengan . misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi · Pemberian obat yang tidak teratur. Laporan pertama tentang reistensi ganda datang dari Amerika Serikat.Sikloserindan terizidon · Pengobatan MDR-TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam 2. sparfloksasin.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi : · Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB · Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak · Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama. demikian seterusnya · Fenomena “ addition syndrome” (Crofton. khususnya pada pasien TB dan AIDS yang menimbulkan angka kematian 70% –90% dalam waktu hanya 4 sampai 16 minggu. cycloserin dan PAS Fluorokuinolon Secara invitro fluorokuinolon dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1 yaitu moksifloksasin konsentrasi hambat minimal paling rendah dibandingkan fluorokuinolon lainnya dengan urutan berikutnya gatifloksasin. maka “penambahan” (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjang nya daftar obat yang resisten · Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik.. yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan. Siprofloksasin harus dihindari pemakainnya karena efek samping pada kulit yang berat (foto sensitif). sehingga mengganggu bioavailabiliti obat · Penyediaan obat yang tidak reguler. Obat dengan aktiviti bakterisid rendah: fluorokuinolon 3. Laporan WHO tentang TB tahun 2004 menyatakan bahwa sampai 50 juta orang telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi. Obat dengan akiviti bakteriostatik. misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop. TB paru kronik sering disebabkan oleh MDR Ada beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis. 1987). kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan · Pemakaian obat antituberkulosis cukup lama.Fluorokuinolon . yaitu : · Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis · Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat. Obat dengan aktiviti bakterisid: aminoglikosid. Erlina) Definisi Resistensi ganda menunjukkan M.Tuberkulosis - BAB VI RESISTEN GANDA (Multi Drug Resistance/ MDR) (Dr.

radiologik dan evaluasi pengobatan. atau pada evaluasi akhir pengobatan dianggap belum cukup. aminoglikosida (amikasin. klofazimin. Prinsip pengobatan sama dengan TB paru menurut ATS. sesuai keadaan pasien dan berikan kortikosteroid · Dosis steroid : prednison 3 x 10 mg selama 3 minggu · Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan DM.Tuberkulosis - MDR-TB. · Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan C. lama pemberian 4 . B.html (22 of 29)14/03/2006 0:39:37 . merupakan salah satu kunci penting mencegah resisten ganda. Pada pasien non-HIV. Tindakan bedah dilakukan untuk : · Mendapatkan bahan / spesimen untuk pemeriksaan (diagnosis) · Pengobatan :* perikarditis konstriktiva * kompresi medula spinalis pada penyakit Pott's Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk mencegah konstriksi jantung. kanamisin dan kapreomisin). maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang · Pemberian kortikosteroid tidak rutin.6 minggu. bahkan bisa sampai 24 bulan · Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. dan pada meningitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologik. bergantung dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 2-3 OAT yang masih sensitif dan obat tambahan lain. tergantung keadaan klinik. hanya diberikan pada keadaan Tanda / gejala meningitis Sesak napas Tanda / gejala toksik Demam tinggi · Kortikosteroid: prednison 30-40 mg/hari. karena efek samping etambutol pada mata. dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari. · Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR. sedangkan response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus. TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS (DM) · Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan gula darah terkontrol · Bila gula darah tidak terkontrol. sedangkan pasien DM file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Konsep Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat.5 mg/kg /hari selama 3-6 minggu D. konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus. tetetapi pencegahan MDR-TB BAB VII PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS A TB MILIER · Rawat inap · Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH · Pada keadaan khusus (sakit berat). klavulanat. Pemberian pengobatan pada dasarnya “tailor made”. · Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2 –3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2. dikeluarkan seoptimal mungkin. amoksilin+ as. misalnya pengobatan untuk TB tulang. yaitu Ciprofloksasin dengan dosis 1000 – 1500 mg atau ofloksasin 600 – 800 mg (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari) · Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 12 bulan. sikloserin.. TB sendi dan TB kelenjar. PLEURITIS EKSUDATIVA TB (EFUSI PLEURA TB) Paduan obat: 2RHZE/4RH. maka pengobatan dapat dilanjutkan (bila perlu konsult ke ahli paru) · Gula darah harus dikontrol · Hati-hati dengan penggunaan etambutol. Pada TB diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. Dosis yang dianjurkan ialah 0. · Evakuasi cairan. · Obat tambahan yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin). TB EKSTRA PARU (selain TB milier dan pleuritis TB) Paduan obat 2 RHZE/ 1 0 RH. · Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan pengawasan yang baik. etionamid.

· Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat · Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit · Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. TB PARU DENGAN HIV / AIDS Beberapa pasien yang datang berobat. · Desensitisasi obat (INH. Pada pasien HIV/ AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan. Berat badan turun drastis TB paru Sariawan / stomatitis berulang Sarkoma kaposi B. karenanya dosis standar OAT yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum · Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi ATS yaitu: 2 RHZE/RH diberikan sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak · INH diberikan terus menerus seumur hidup. pengobatan sesuai uji resistensi / sesuai pedoman pengobatan MDR-TB Waktu Memulai Terapi q Waktu pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah limfosit CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada (seperti terlihat pada tabel 8) Tabel 8. Pedoman pemberian ARV pada koinfeksi TB-HIV file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.html (23 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Riwayat perilaku risiko tinggi Pengguna NAZA suntikan Homoseksual Waria Pekerja seks Pramuria panti pijat · Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS..Tuberkulosis - sering mengalami komplikasi kelainan pada mata · Perlu diperhatikan penggunaan rifampisi karena akan mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil urea). mungkin diduga terinfeksi HIV atau menderita AIDS. Indikasi tes darah HIV Kombinasi dari A dan B (≥ 1 kelompok A dan ≥ 1 dari B) A. selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat.Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati · Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan. Indikasi untuk melakukan tes HIV dapat dilihat pada tabel 7 di bawah ini. sehingga dosisnya perlu ditingkatkan · Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai. · Bila terjadi MDR. untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan E. Pemeriksaan tes HIV disertai dengan konseling sebelum dan sesudah tes (Voluntary Counseling and Testing/VCT) Tabel 7.

gejala mual.Tuberkulosis - Kondisi Rekomendasi 3.. CD4 50-200 sel/mm total < 1200 sel/mm3 Mulai terapi TB. karena waktu paruhnya memanjang dan terjadi akumulasi etambutol. sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan.html (24 of 29)14/03/2006 0:39:37 . TB PARU PADA KEHAMILAN DAN MENYUSUI · Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan · Obat antituberkulosis tetap dapat diberikan kecuali streptomisin. Dalam keadaan sangat diperlukan. tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis nevirapin yang direkomendasikan F. Kreatnin) · Rujuk ke ahli Paru 2. pirazinamid tidak boleh diberikan · Paduan obat yang dianjurkan (rekomendasi WHO) ialah 2 SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE · Pada pasien hepatitis akut dan atau klinik ikterik . bronkus. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH · Sebaiknya rujuk ke ahli Paru Hepatitis Imbas Obat · Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik (drug induced hepatitis) · Penatalaksanaan . dianjurkan tidak menyusui bayinya agar bayi tidak mendapat dosis berlebihan · Pada wanita usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin. trakea. kecuali Didanosin (ddI) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat sebagai buffer antasida q Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan non-nukleotida dan inhibitor protease. SGPT > 3 kali.: OAT stop Bila gejal klinis (-). AIDS (+Kaposi/ Ca cervix / limfoma / wasting syndrome / pneumonia P. TB Paru dan Gagal Ginjal · Jangan menggunakan streptomisin. akan tetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi · Wanita menyusui yang mendapat pengobatan OAT dan bayinya juga mendapat pengobatan OAT.Bila gejala (+) dan SGOT. etambutol dapat diberikan dengan pengawasan kreatinin · Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal (CCT. CD4 < 50 sel/mm toleransi terhadap AOT telah tercapai 3 atau hitung limfosit Mulai terapi OAT.000 kopi/ml) Interaksi obat TB dengan ARV (Anti Retrovirus) q Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT q Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida. atau TB ekstrapulmonal Mulai terapi OAT. sel/mm3). walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI. kanamisin dan capreomycin · Sebaiknya hindari penggunaan etambutol. 3. Terapi ARV dimulai setelah 2 bulan TB paru. file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. CD4 > 200 sel/mm3 atau hitung limfosit CD4. OAT & ASI tetap dapat diberikan. karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat kontrasepsi hormonal berkurang. dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan · Pada kelainan hati. muntah [+]) ® OAT Stop . TB Paru dengan Kelainan Hati · Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati. Jika memungkinkan monitor hitung TB paru. segera mulai terapi ARV jika TB paru. Rifampisin dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%. karena efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin · Pada pasien TB dengan menyusui. asimptomatik + viral load > 55.Bila klinik (+) (Ikterik [+]. dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. Mulai ARV sesuai indikasi* setelah terapi TB total > 1200/mm3 selesai *simptomatik.Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. Laboratorium terdapat kelainan: 1. Ureum. Carinii/ toksoplasmosis otak / retinitis virus sitomegalo / kandidiasis esofagus.

Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah Pasien dirawat file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional 2. Orang lain (kader. bila klinik dan laboratorium normal . Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung. Pengadaan OAT secara berkesinambungan 5. DOTS mengandung lima komponen. desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). SGPT > 5 kali : OAT stop SGOT. baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. monitor klinik dan laboratorium. misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. maka tambahkan H (INH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg).html (25 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Petugas kesehatan 2. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. SGPT > 3 kali ® teruskan pengobatan.Tuberkulosis - Bilirubin > 2 ® OAT Stop SGOT. Sehingga paduan obat menjadi RHES · Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi BAB VIII KOMPLIKASI Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi. SGPT). dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy) 4. Pengawasan Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh Pasien berobat jalan Bila pasien mampu datang teratur. Bila klinik dan laboratorium normal kembali (bilirubin. sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang secara teratur. tokoh masyarakat dll) 3. Tujuan : · Mencapai angka kesembuhan yang tinggi · Mencegah putus berobat · Mengatasi efek samping obat jika timbul · Mencegah resistensi B. Rumah PMO harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan DOT ini Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO 1. dengan pengawasan Paduan OAT yang dianjurkan : · Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) · Setelah itu. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik 3. SGOT.. Selama itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh . yaitu : 1. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah : Batuk darah Pneumotoraks Luluh paru Gagal napas Gagal jantung Efusi pleura BAB IX DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik Istilah DOT diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) A. yang juga telah dianut oleh negara kita. tambahkan rifampisin.

tetapi dapat juga kader kesehatan. kader PPTI. penyuluhan dapat dilakukan secara : · Peroranga/Individu Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit rawat jalan.html (26 of 29)14/03/2006 0:39:37 .. selesai perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan. kader dasawisma. pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT D. Tugas PMO q Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik q Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat q Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan q Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai q Mengenali efek samping ringan obat. q PMO diutamakan petugas kesehatan. Penyuluhan Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting. terutama hal yang belum jelas · Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti. kelompok keluarga pasien. di apotik saat mengambil obat dll · Kelompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien. kalau perlu dengan alat peraga (brosur. masyarakat pengunjung RS dll Cara memberikan penyuluhan · Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada · Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya · Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. leaflet dll) DOTS PLUS · Merupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 5 komponen DOTS · Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2 · DOTS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan strategi DOTS · Strategi DOTS Plus merupakan inovasi pada pengobatan MDR-TB BAB X PENCEGAHAN Pencegahan dapat dilakukan dengan cara : · Terapi pencegahan · Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan Terapi pencegahan : Kemoprofilaksis diberikan kepada pasien HIV atau AIDS.Tuberkulosis - Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas RS. atau anggota keluarga yang disegani pasien E. PKK. Langkah Pelaksanaan DOT Dalam melaksanakan DOT. sebelum pengobatan pertama kali dimulai. Obat yang digunakan pada kemoprofilaksis adalah Isoniazid (INH) dengan dosis 5 mg / kg BB (tidak lebih dari 300 mg ) sehari selama minimal 6 bulan. Persyaratan PMO q PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS. C. dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat q Merujuk pasien bila efek samping semakin berat q Melakukan kunjungan rumah q Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB F. BAB XI PENCATATAN DAN PELAPORAN file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.

Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari 3. remaja dan anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa item/formulir yaitu : 1. Standar tersebut bersifat internasional dan baru di launching pada bulan februari 2006 serta akan segera dilaksanakan di Indonesia. Pada pasien denagn atau diduga HIV. Setiap individu dengan batuk produktif selam 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastiklan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis 2. Semua pasien yang diduga tenderita TB ekstra paru (dewasa. maka dicatat sebagai ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat q Contoh formulir terlampir BAB XII INTERNATIONAL STANDART FOR TUBERCULOSIS CARE International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang consisten dengan rekomendasi WHO. maka untuk kepentingan pencatatan pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru.tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Bila ada fasiliti. Untuk itu pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi & tipe penderita serta menggunakan formulir yang sudah baku pula. Kartu identitas penderita TB (TB02) 3.. Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi 5. data yang ada dari formulir TB01 dimasukkan ke dalam formulir Register TB (TB03) dan direkap ke dalam formulir rekapan yang ada di tingkat kabupaten/kota Catatan : q Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB di luar paru. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB10) Cara pengisisan formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB Nasional (P2TB) Untuk pembuatan laporan. Semua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Semua pasien yang diduga tenderita TB paru(dewasa. Formulir pindah penderita TB (TB09) 7. Diagnosis TB intratoraks (paru. bila ada fasiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. q Bila seorang pasien ekstra paru pada beberapa organ. 9 estándar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. Kartu pengobatan TB (01) 2. tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek melawan M. juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi 4. evaluasi diagnostik harus disegerakan. Daftar tersangka penderita TB (TB06) 6.Tuberkulosis - Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem informasi penanggulangan TB.html (27 of 29)14/03/2006 0:39:37 . remaja dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali.KGB hilus/mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif. foto toraks menunjukkan kelainan TB. Adapun ke 17 standar tersebut adalah : 1. BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut : negatif paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari). Register laboratorium TB (TB04) 4. pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. pleura. Pada pasien demikian. Formulir permohonan pemeriksaan dahak (TB05) 5. Bila tersedia fasiliti dan sumber daya. International Standard for Tuberculosis Care terdiri dari 17 standar yaitu 6 estándar untuk diagnosis . Diagnosis TB paru. 6.

Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Mengingat terdapat kompleksiti pada pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai. bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. Pirazinamid dan Etambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat menelan obat.html (28 of 29)14/03/2006 0:39:37 . 14. Supervisi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan).. Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus-kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. Rifampisin. Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan 15). Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan. konseling dan testing HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat berisiko tinggi terpajan HIV. 9. Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstra paru dan anak-anak. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan co infeksi TB-HIV. Pirazinamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan. Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah. Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan. paling baik dinilai secara klinis. respons bakteriologik dan efek samping harus ada untuk semua pasien 12. 13. 8. tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang muncul lebih dahulu. 7. pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten dan file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi anti retroviral dalam masa pemberian OAT. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional.Rifampisin. Fixed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan Rifampisin. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 11. Pemberian INH dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada pasien HIV. Dengan melakukan hal tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai. Fase awal terdiri dari INH. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan 10. Respons terapi semua pasien harus dimonitor.Tuberkulosis - batuk. Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui.Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. maka konseling dan testing HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. bilasan lambung atau induksi sputum. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. yang terdiri dari 3 obat yaitu INH. Rifampisin. Semua pasien TB-HIV harus mendapat kotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya. Meskipun demikian pemberian OAT jangan sampai ditunda. Pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH.

Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu yang punya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV). Untuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan. 16.Tuberkulosis - prevalens resistensi obat pada komuniti. Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan. Semua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. 15. Pada pasien dengan kemungkinan MDR harus dilakukan pemeriksaan kultur dan uji sensitifity terhadap INH.html (29 of 29)14/03/2006 0:39:37 .. dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif 17. Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat-obat lini kedua. Rifampisin dan etambutol.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful