BAB I PENDAHULUAN Masalah paru merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang sering menyertai operasi mayor abdomen

dan thorak 1. Asma merupakan salah satu penyakit yang masih menjadi permasalahan bagi ahli anastesi. Pasien dengan asma memerlukan penanganan yang baik selama operasi berlangsung. Evaluasi secara klinis dan laboratorium sebelum operasi berlangsung sangat penting untuk mengurangi komplikasi selama operasi dan post operasi. Pasien dengan asma menunjukkan jalan napas yang hiperresposif terhadap berbagai stimulus. Terjadi obstruksi jalan napas dan hipersekresi mukus merupakan masalah dan meningkatkan resiko untuk mengalami komplikasi selama anastesi umum dengan intubasi trakea 2. 1.2 - 4% pasien yang menjalani pembedahan mayor dilaporkan memiliki penyakit asma 1. Shnider melaporkan 6,5 % pasien dengan asma yang asimptomatis mengalami bronkospasme selama operasi berlangsung 1. Gold dan Henrich menemukan 24% pasien dengan asma mengalami komplikasi selama dan setelah operasi, dibandingkan hanya 14% pada kelompok kontrol 1. Penelitian lain bahkan menunjukkan kejadian henti jantung (cardiac arrest) 20 kali lebih sering pada pasien dengan asma dibandingkan kelompok kontrol 1. Beberapa penelitian menunjukkan penanganan preoperatif yang baik pada pasien dengan asma menurunkan komplikasi selama dan setelah operasi 1. Informasi tentang waktu serangan terakhir, faktor pencetus, derajat keparahan serangan sebelumnya, reversibilitas serangan dan status pasien saat ini sangat penting digali pada saat persiapan operasi. Frekuensi penggunaan bronkodilator, apakah sampai MRS karena serangan asma dan penggunaan steroid sistemik merupakan beberapa indikator tingkat keparahan serangan 1. Penggunaan bronkodilator dan atau steroid sebagai persiapan preoperasi merupakan profilaksis untuk pasien dengan asma yang berat. Penggunaan hidrocortisone 100 mg IV setiap 8 jam sehari sebelum operasi dilakukan menunjukkan hasil yang baik 3. Kalahin dkk. menemukan penggunaan steroid jangka pendek selama operasi berlangsung pada pasien dengan asma tidak meningkatkan komplikasi gangguan penyembuhan luka dan resiko infeksi paska operasi 3. Pasien dengan steroid inhalasi disarankan pengunaannya secara teratur 48 sebelum operasi 3. Pemilihan teknik anestesi, pengaturan kondisi ruangan (suhu, kelembaban) dan
1

pemilihan obat-obatan anestesi pada saat pembiusan juga menjadi hal yang sangat penting diperhatikan untuk mencegah terjadinya bronkospasme pada pasien dengan asma. Farmakologi obat yang akan digunakan dan patofisiologi penyakit harus dipahami dengan baik. Persiapan perioperatif yang baik pada pasien dengan asma diharapkan dapat menurunkan resiko bronkospasme introperasi dan menurunkan komplikasi pasca pembedahan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2

2.1 ASMA 2.1.1 Definisi Asma adalah penyakit paru kronik yang terdiri dari periode serangan berupa suara mengi (wheezing) saat bernapas yang bersifat episodik , biasanya disertai dengan sesak napas dan batuk, sebagai akibat adanya penyempitan saluran napas yang bersifat reversibel 4. Hal ini disebabkan oleh bronkokonstriksi, oedema pada mukosa bronkus dan peningkatan produksi mukus pada saluran napas bawah 4. 2.1.2 Epidemiologi Insiden asma diperkirakan 4-5% dari populasi dan diduga insidennya meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah penduduk 5. Asma bisa menyerang semua umur tapi lebih dominan pada usia muda. Setengah dari kejadian asma timbul pada umur kurang dari 10 tahun, dan sepertiganya timbul pada umur kurang dari 40 tahun 6. Laki-laki dua kali lebih sering menderita asma dibandingkan wanita 6. Walaupun asma memiliki tingkat morbiditas yang tinggi, tingkat mortalitasnya sangat rendah, hanya 0,3 kematian dari 10.000 pasien asma 5. Asma tidak menimbulkan perburukan fungsi paru progresif seperti penyakit paru lainnya, seperti bronchitis kronis dan emphysema 5. 2.1.3 Etiologi Penyebab asma belum diketahui secara pasti. Diduga faktor genetik dan lingkungan berperan untuk timbulnya penyakit ini 6. Faktor lingkungan meliputi semua allergen yang dapat menjadi pencetus timbulnya serangan asma. Atopi merupakan faktor resiko paling sering menyertai pasien asma. Riwayat alergi pada individu maupun keluarga sering ditemukan seperti rhinitis, urtikaria dan eksema 6. Berbagai faktor dapat memicu terjadinya asam. Identifikasi faktor pencetus serangan asma merupakan salah satu cara mengontrol serangan asma. Beberapa faktor tersebut seperti : aktivitas fisik yang berat, merokok/asap rokok, aeroallergen, infeksi virus dan faktor-faktor yang lain seperti kecemasan (psikogenik), refluks esofageal, kehamilan, dingin, manipulasi jalan napas. 2.1.4 Patofisiologi
3

meningkatkan permeabilitas vaskular dan menyebabkan terjadinya oedema jaringan. PAF (Plateletactivating factor). seperti histamine. PAF memediasi pelepasan serotonin dan histamin dari platelet. SRS-A (Slow-reacting substance of anaphylaxis). Paparan ulang terhadap antigen yang sama akan membentuk adanya kompleks antigen-antibodi yang kemudian berikatan dan memicu pelepasan berbagai mediator oleh sel mast. intubasi endotrakea dan penghisapan (suction) sekret yang berlebihan pada saat pembiusan dapat memicu terjadinya bronkospasme pada pasien asma 5.Tiga gambaran khas pada asma adalah adanya obstruksi jalan napas yang bersifat reversibel. dan instrumentasi (misal : intubasi trakea) 7. Serangan asma juga dapat dipicu oleh aspirin. aktivitas fisik. Kebanyakan pada pasien asma ditemukan adanya kelainan imunologis yang dimediasi oleh IgE dan didahului oleh paparan bahan-bahan yang menimbulkan keluhan klasik yang kompleks. dan ECF-A bersifat menarik eosinophil sehingga meningkatkan pelepasan histamin 4. Berbagai mediator diduga berperan pada mekanisme imunologis pada serangan asma. Pada serangan asma akut terjadi obstruksi saluran respiratorik secara luas yang merupakan kombinasi dari spasme otot polos bronkus. Obat-obat anestesi yang dapat memicu pelepasan histamin (histamine release) beresiko menimbulkan serangan asma saat pembiusan (bronkospasme) 8. hirupan udara yang bersifat iritatif 4. Reaksi jaringan yang ditimbulkan akibat proses ini bersifat lokal pada jaringan bronkus paru 4. SRS-A menyebabkan bronkokonstriksi yang lama (long-acting bronchoconstriction). iritan yang dihirup. adanya inflamasi pada jalan napas dan adanya hiper-reaktivitas saluran napas terhadap berbagai stimulus 5. Histamin menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi. Inhalasi gas anestesi yang dingin. ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphilaxis) dan mediator sekunder seperti prostaglandin dan bradikinin yang bersifat menguatkan reaksi yang ditimbulkan mediator primer 4. dan sumbatan mukus. Saraf aferen nervus vagus di bronkus sangat sensitif terhadap histamin dan berbagai stimulus seperti udara yang dingin. oedema mukosa karena inflamasi saluran respiratorik. Sumbatan yang terjadi tidak seragam/merata di 4 . Antibodi IgE merupakan mediator pada hipersensitivitas tipe I yang bersifat segera menimbulkan keluhan setelah terpapar suatu antigen.

akan terjadi kelelahan otot respiratorik dan hipoventilasi alveolar yang menyebabkan terjadinya hiperkapnia dan asidosis repiratorik.9.seluruh paru dapat menyebabkan terjadinya atelektasis segmental atau subsegmental. Hipoksia dan vasokonstriksi dapat merusak sel alveoli sehingga produksi surfaktan berkurang. menyebabkan ketidaksesuaian ventilasi dengan perfusi (ventilation-perfusion mismatch) 9. dan meningkatkan resiko terjadinya atelektasis 4. harus diwaspadai sebagai tanda kelelahan dan ancaman gagal napas respiratorik (respiratory failure) 9. Perubahan tahanan saluran repiratorik yang tidak merata di seluruh jaringan bronkus. 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b020000000005 0000000c0294057907040000002e0118001c000000fb021000070000000000bc02000000000 102022253797374656d000579070000a11b00006054110004ee833958ec17000c0200000400 00002d01000004000000020101001c000000fb02ceff00000000000090010000000004400012 54696d6573204e657720526f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d0 10100050000000902000000020d000000320a2c00000001000400000000007907910520301 600040000002d010000030000000000 Bagan 1. Patofisiologi Asma 2. dan distensi paru berlebihan (hiperinflasi). Peningkatan tekanan intrthorakal mungkin mempengaruhi arus balik vena dan mengurangi curah jantung yang bermanifestasi sebagai pulsus paradoksus 4.5 Diagnosis Asma 5 . hipoventilasi alveolar dan peningkatan kerja napas dapat menyebabkan perubahan dalam gas darah. untuk mengkompensasi hipoksia terjadi hiperventilasi sehingga kadar PaCO2 akan turun sehingga terjadi alkalosis respiratorik.1. sehingga meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks. sehingga terjadi peningkatan kerja napas. Peningkatan tekanan intrapulmonal yang diperlukan untuk ekspirasi melalui saluran respiratorik yang menyempit.9. Pada obstruksi saluran napas yang berat. Ventilasi-perfusi yang tidak seimbang. Hiperinflasi paru menyebabkan penurunan daya regang (compliance) paru. terperangkapnya udara. Hipoksia dan asidosis dapat menyebabkan vasokonstriksi pulmonal. dapat makin mempersempit atau menyebabkan penutupan dini saluran respiratorik. Pada awal serangan. Sumbatan saluran repiratorik menyebabkan peningkatan tahanan saluran respiratorik. namun jarang terjadi komplikasi cor pulmonale. Karena itu jika dijumpai kadar PaCO2 yang cenderung naik walaupun masih dalam rentang normal.

2005.9.6 Penanganan Asma 6 . asap rokok.Diagnosis asma seringkali dapat ditegakkan hanya dari keluhan pasien. Keluhan muncul dan memberat pada kondisi tertentu seperti adanya bulu binatang/tepung sari bunga.10: PEF meningkat lebih dari 15% 15-20 menit setelah inhalasi obat β-bloker kerja cepat Variabilitas PEF >20% dari nilai pengukuran pada pagi hari. Pemeriksaan thoraks yang normal tidak menyingkirkan diagnosis asma. Penegakan diagnosis asma didukung dengan pemeriksaan spirometri atau PEF (peak expiratory flow) meter. Adanya riwayat (salah satu diantara keluhan dibawah ini) : Batuk. β-bloker). asma dicurigai jika ditemukan salah satu keluhan dan tanda di bawah 10: a. perubahan suhu udara/cuaca. olah raga/aktivitas fisik yang berat. sangat membantu dalam menegakkan diagnosis asma 4.10. 2. Penurunan nilai PEF >15% setelah provokasi bronkus dengan lari di tempat selama 6 menit atau dengan provokasi metakolin dan histamine. Keluhan dirasakan memberat pada malam hari/ menjelang dini hari.terutama pada anak-anak. d. Walaupun demikian. Ditemukannya wheezing pada pemeriksaan.cenderung memburuk/bertambah parah pada malam hari. pemeriksaan fungsi paru dengan spirometri dan derajat reversibilitas kelainan fungsi paru. Berdasarkan guideline GINA (Global Initiative for Asthma). Wheezing yang berulang Sesak napas yang berulang Adanya rasa tertindih pada dada yang berulang c. Dari pemeriksaan ditemukan adanya reversibilitas dan variasi kelainan fungsi paru. b.1. yaitu 9. Seringkali keluhan sampai membangunkan pasien. stess emosional dan pengunaan obat (aspirin. infeksi saluran napas.

Pasien pada derajat keparahan manapun dapat mendapat serangan asma yang parah Tabel 1. Derajat Serangan Asma Step 1 Mild Intermitent Keluhan (siang) <1x seminggu Asimptomatis dan nilai PEF yang normal diantara serangan >1x serangan dalam seminggu tapi < 1x sehari Serangan asma menggangu aktivitas Setiap hari Serangan asma mengganggu aktivitas Terus menerus Menbatasi aktivitas fisik sehari-hari Keluhan (malam) ≤ 2x sebulan PEF atau FEV1 / variasi PEF ≥ 80 % <20% Step 2 Mild persistent >2x sebulan ≥80% 20-30% Step 3 Moderate persistent Step 4 Severe persistent >1x seminggu 60%-80% >30% ≤ 60% >30% Sering Catatan : a. Membangun rencana pengobatan untuk penatalaksaan jangka panjang 5. Melakukan kontrol secara rutin Edukasi pasien sangat penting mengingat pemahaman pasien tentang sakitnya tidak hanya meningkatkan kepatuhan pasien untuk menjalani pengobatan. Membangun rencana pengobatan serangan asma 6. namun juga meningkatkan peran serta masyarakat dalam penanganan asma 10. Hindari paparan terhadap faktor resiko/pemicu serangan 4. Klasifikasi Derajat Serangan Asma (GINA.Penanganan asma harus dilakukan secara komprehensif yang meliputi 6 langkah 10 yaitu : 1. Edukasi pasien tentang penyakit yang diderita dan cara penanganannya 2. Menilai dan memonitor derajat keparahan asma yang diderita 3.2005) 7 . Adanya satu feature dari pengklasifikasian derajat keparahan serangan asma sudah cukup untuk mengklasifikasikan pada salah satu kategori. b.

sepanjang ekspirasi inspirasi Biasanya ya & Penggunaan otot bantu pernapasan Retraksi Biasanya tidak Dangkal. Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA).2005 mengklasifikasikan derajat serangan asma menjadi intermitent. uji fungsi paru dan pemeriksaan laboratorium. Klasifikasi derajat serangan asma dapat dilihat pada tabel 1 di atas. GINA.Penilaian derajat keparahan asma berguna untuk menentukan pilihan pengobatan yang dipilih untuk pasien. retraksi interkostal Sedang. Tabel 2 berikut memperlihatkan cara penilaian derajat serangan asma berdasarkan gejala dan tanda klinis. mild persistent. sering hanya pada akhir ekspirasi Penggalan kalimat Biasanya iritable Tidak ada Nyaring. 2002 yang dikeluarkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) memebagi serangan asma berdasarkan GINA dengan beberapa perubahan. moderate persistent dan severe persistent berdasarkan frekuensi serangan pada siang hari dan malam hari serta nilai dari nilai PEF atau FEV1 dan variabilitasnya 10. ditambah retraksi Dalam. terdengar tanpa stetoskop ya kebingung an nyata Sulit/tidak terdengar Bicara Kesadaran Sianosis Wheezing kalimat Mungkin iritable Tidak ada Sedang. ditambah Gerakan paradok thotakoab dominal Dangkal/hil ang 8 . Parameter yang dinilai Sesak (breathlessness ) Ringan Berjalan Bayi : Menangis keras Sedang Berbicara Bayi : -tangis pendek & lemah -kesulitan menetek/makan Berat Istirahat Bayi : Tidak mau makan/minu m Ancaman Henti Napas Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang lengan Kata-kata Biasanya iritable ada Sangat nyaring.

suprasternal Frekuensi napas Frekuensi nadi Pulsus paradoksus (tidak praktis) tachypnea normal Tidak ada <10 mmHg tachypnea tachycardia Ada 10-20 mmHg napas cuping hidung tachynea tachycardia Ada >20 mmHg bradypnea bradycardi a Tidak ada. Fungsi Paru dan Laboratorium Catatan : Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar Usia napas normal frekuensi < 60 < 50 < 40 < Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak sadar : Usia nadi normal 2-12 bulan x/menit 1-2 tahun x/menit 3-8 tahun x/menit frekuensi < 160 < 120 < 110 <2 bulan x /menit 2-12 bulan x/menit 1-5 tahun x/menit 6-8 tahun 30x/menit 6-8 tahun Asthma severity Step 1 Long-term-control medication No daily medication Quick-relief Medication Short-acting β- Education Asthma facts. Penilaian Derajat Serangan Asma dari Gambaran Klinis. tanda kelelahan otot pernapasa n PEFR atau PEF1 -pra bronkodiator -pasca bronkodilator SaO2 % PaO2 PaCO2 > 60% > 80% 40-60% 60-80% <40% <60% Respons <2jam >95% Normal < 45 mmHg 91-95% >60 mmHg < 45 mmHg ≤ 90% <60 mmHg > 45 mmHg Tabel 2. 9 .

10 . group education.Pilihan Obat dalam Penanganan Asma Dari klasifikasi derajat serangan menentukan pilihan terapi yang akan digunakan. leukotriene modifier. or .Nedocromil.long acting βagonist (LABA). action plan. Daily use or increasing use may indicate need for additional longterm-control therapy MDI and spacer technique.inhale d glucoc orticoi ds (highdose) and . leukotriene modifier. Daily use or increasing use may indicate need for additional longterm-control therapy Step 2 and 3 actions plus : referral for individual education/counselin g Tabel 3.Cromolyn . group education. review and update self-mangement plan Step 1 action plus : self monitoring. Use ≥ 3 x per week may indicate need to initiate longterm-control therapy Short-acting βagonist as needed and before exercise.Low-dose inhaled glucocorticosteropid .Leukotriene modifier.inhaled glucocorticoid (lowdose) and either . role of medications.Mild intermitent needed Step 2 Mild persistent Step 3 Moderate persistent Step 4 Severe persistent Anti-inflamatory: . Oral glucocorticoids if needed agonist as needed and before exercise. Daily use or increasing use may indicate need for additional longterm-control therapy Short-acting βagonist as needed and before exercise. and/or LABA tablets. Sustained released theophilline is an alternative Anti-inflamatory : -Inhaled glucocorticoid (medium-dose) or . sustained released theophylline.long acting bronch odilato r: either LABA. sustained-released theophylline. environment control measures Step 1 action plus : self monitoring. review and update self-mangement plan Short-acting βagonist as needed and before exercise. or LABA tablets Anti-inflamatory : .

Serangan asma ringan biasanya diterpi dengan β-agonist (biasanya berupa inhaler) atau methylxanthine saja.7. jumlah kunjungan ke UGD saat serangan dan riwayat rawat inap akibat serangan akut asma. Derajat keparahan serangan asma sebelumnya juga penting untuk menilai prognosis kita saat melakukan manipulasi dan modalitas penanganan yang perlu dipersiapkan. termasuk durasi dan terapi yang diperlukan. Anamnesis 4. misalnya paparan udara dingin. riwayat pengobatan dan efektifitas obat yang digunakan dalam mengontrol terjadinya serangan asma. namun juga dapat menilai derajat keparahan penyakitnya.2 EVALUASI PREOPERATIF Evaluasi pra anestesi pada pasien dengan asma sangat penting untuk memastikan bahwa pasien dalam kondisi fisik yang optimal untuk pembiusan dan pembedahan. Adapun pilihan obat-obatan controller dan reliever seperti pada tabel 3 di atas. Adapun beberapa hal yang harus dievaluasi pada persiapan operasi pasien dengan asma antara lain : a. Memastikan riwayat pengobatan juga penting. derajat serangan asma sebelumnya. debu. Serangan asma yang lebih berat biasanya memerlukan obat kombinasi golongan β-agonist dengan derivate methylxanthine secara rutin. dan obat biasanya digunakan hanya pada saat serangan. Derajat keparahan serangan bisa dievaluasi dengan menanyakan frekuensi serangan. Evaluasi faktor-faktor yan dapat memicu terjadinya serangan asma sangat penting dalam rangka meminimalkan paparan terhadap factor-faktor yang dicurigai pada saat sebelum dan selama operasi berlangsung. Penggunaan steroid secara rutin baik inhalan ataupun oral. tidak hanya sebagai indikator pilihan obat apa yang efektif bagi pasien.5. dan lain-lain. 2.Ada 2 tipe pengobatan yang digunakan dalam pengendalian asma yaitu controller yang berfungsi mencegah timbulnya serangan dan reliever yang bekerja secara cepat mengatasi serangan asma atau mengatasi keluhan. juga mengindikasikan derajat serangan asma 11 .8 Dari anamnesis harus digali beberapa hal yang berkaitan dengan riwayat serangan asma sebelumnya seperti faktor-faktor yang diduga memicu terjadinya serangan.

a. Penurunan tekanan intrathorakal pada saat inspirasi spontan. Foto thorak Dari foto thorak dapat ditemukan adanya atelektasis. Evaluasi fase inspirasi dan ekspirasi penting untuk menilai lokasi obstruksi jalan napas. menyebabkan dilatasi jalan napas intrathorakal dan menurunkan derajat obstruksi. adanya hiperinflasi thorak yang dinilai dengan ditemukannya hipersonor pada perkusi dan letak diafragma yang lebih rendah. diafragma yang rendah dan datar. Penggunaan otot-otot aksesoris dalam bernapas juga penting untuk menilai derajat obstruksi jalan napas. Pada asma. meningkatkan tekanan intrathorakal dan cenderung menyebabkan terjadinya bronchokonstriksi.5. hiperinflasi.7. Pada kebanyakan kasus. seringkali di luar serangan kita jarang menemukan adanya wheezing. adanya suara mengi (wheezing). terutama ekpirasi yang dipaksakan. volume tidal (bisa dievaluasi secara kasar dengan mendengarkan suara napas pada saat inspirasi dan ekspirasi). Adanya wheezing dapat digunakan menilai derajat obtruksi jalan napas. Pemeriksaan Penunjang 4.8 Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan asma meliputi foto thorak. Sedangkan pada saat ekspirasi. analisa gas darah. dan evaluasi fase ekspirasi. 12 .7. Pada pasien juga bisa ditemukan adanya serangan. Hal ini mungkin akibat tingkat obstruksi tidak cukup kuat menyebabkan terjadinya turbulensi udara. Evaluasi efektifitas pengobatan yang digunakan dalam mengontrol serangan asma dan waktu serangan terakhir juga sangat penting ditanyakan. obstruksi terjadi pada jalan napas intra-thorakal.yang lebih berat. dan adanya infiltrate (tidak rutin ditemukan). Tidak ditemukannya kelainan pada pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan diagnosis asma. darah lengkap dan pemeriksaan spirometri.8 Dari pemeriksaan fisik kita menilai laju pernapasan. b.5. c. sehingga tahanan terbesar terjadi pada fase ekspirasi. Secara klinis ditunjukkan dengan terjadinya ekspirasi yang sulit (sesak napas) dan fase ekpirasi yang memanjang. Pemeriksaan Fisik 4.

PaCO2 yang rendah dengan PaO2 yang normal mengindikasikan serangan yang ringan-sedang. atau rasio FEV1:FVC >65%. terutama sel immature. Spirometri Spirometri merupakan salah satu pemeriksaan fungsi paru. Peningkatan hitung eosinophil bisa ditemukan terutama pada serangan akut.75. Rasio FEV1:FVC pada orang normal ≥ 0. 2. mungkin mengindikasikan adanya infeksi. sedangkan penurunan FVC terjadi pada penyakit paru restriktif. berhubungan dengan resiko timbulnya komplikasi pulmonal 4. bila perlu diberikan ventilasi mekanik. Darah lengkap Adanya polisitemia mungkin mengindikasikan adanya hipoksemia kronik atau dehidrasi. d. Optimalisasi pengobatan asma dan meminimalisir faktor-faktor yang dapat memicu terjadinya serangan asma akut. Analisa Gas Darah Digunakan untuk menilai status presen pasient. Penurunan rasio FEV1:FVC menandakan adanya penyakit paru obstruktif. c.3 PENANGANAN PREOPERATIF Penanganan preoperatif sebelum pembedahan pada pasien dengan asma meliputi 1. 13 . PaO2 yang rendah dengan PaCO2 yang meningkat menunjukkan adanya gagal napas dan memerlukan penanganan yang cepat. Nilai FEV1 atau FVC <70% dari nilai prediksi. Nilai FEV1 <40% merupakan prediktor terjadinya gagal napas 7.b. Pemeriksaan spirometri bertujuan mengukur FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) dan FVC (Forced Vital Capacity). Pemeriksaannya dianjurkan untuk mengukur kondisi preoperatif dan menilai prognosis timbulnya komplikasi pasca operasi.9 . PaO2 yang rendah dengan PaCO2 yang normal menunjukkan serangan yang berat (pending respiratory failure). Penggunaan obat-obat bronkodilator dan obat-obatan controller (glukokortikoid) tetap dilanjutkan.4 : a. Peningkatan hitung sel darah putih.

Untuk kasus- kasus kedaruratan. Namun.Pemberian steroid preoperatif masih kontroversi. menemukan penggunaan steroid jangka pendek selama operasi berlangsung pada pasien dengan asma tidak meningkatkan komplikasi gangguan penyembuhan luka dan resiko infeksi paska operasi 3. Fentanil merupakan salah satu obat yang baik digunakan sebelum pembedahan pada 14 . Pemberian steroid tambahan preoperatif hanya diindikasikan pada pasien asma dengan derajat serangan sedang dan berat dan jangka waktu penggunaan steroid sistemik lebih dari 6 bulan 2. kecuali ditemukan adanya sekresi saluran napas yang berlebihan atau pada induksi dengan ketamin 7.7. dan pembedahan ditunda sampai serangan terkontrol dengan baik dan kondisi pasien optimal 1. pemberian steroid secara rutin tidak dianjurkan. Pasien asma dengan serangan akut yang disertai wheezing yang aktif bukan merupakan kandidat pasien untuk pembedahan elektif. Pemberian obat-obatan antikolinergik seperti atropin dan skopolamin tidak dianjurkan.Penggunaan hidrocortisone 100 mg IV setiap 8 jam sehari sebelum operasi dilakukan menunjukkan hasil yang baik 3. c. Hal ini didasarkan bahwa pada pasien dengan penggunaan steroid sistemik jangka panjang cenderung terjadi supresi fungsi kelenjar adrenal 2. beberapa penelitian menunjukkan hasil yang positif. d. Pemberian oksigen bila diperlukan (sesuai dengan hasil analisa gas darah). Sedatif yang cukup dan stadia anestesi yang dalam diharapkan dapat mencegah terjadinya batuk. menyebabkan penurunan sekresi kelenjar saluran napas dan menyebabkan terbentuk sekret mukus yang kental. penanganan serangan akut dengan bronchodilator harus dilakukan sampai serangan terkontrol dan penggunaan bronkodilator dilanjutkan intraoperatif 4. b. Gas-gas yang digunakan selama pembiusan juga diusahakan agar tetap lembab dan hangat 1. Obat antikolinergik walaupun memiliki efek bronkodilator. Pemberian sedatif preoperative diindikasikan pada pasien dengan kecurigaan kecemasan sebagai salah satu faktor pencetus serangan asma dan pasien tidak dalam serangan akut ( tidak ditemukan wheezing) 4. Kalahin dkk.4 . iritasi saluran napas dan bronkospasme 11. Hal ini beresiko menyebabkan terjadinya atelektasis dan pneumonia pasca operasi 1. Pemberian sedatif preanestesi dengan midazolam iv dan atau fentanil dianjurkan pada pasien dengan asma 11. Namun. Pasien dengan steroid inhalasi disarankan pengunaannya secara teratur 48 sebelum operasi 3.

dimana hal ini menurunkan tonus simpatis sehingga tidak ada yang mengimbangi aktivitas saraf parasimpatis.pasien dengan asma.4 PENANGANAN INTRAOPERATIF Penanganan intraoperatif pada pasien asma meliputi pemilihan jenis anestesi. dan pelumpuh otot. Injeksi fentanil sebelum pembedahan terbukti menurunkan jumlah obat anti nyeri yang diperlukan paska pembedahan. 15 . Penggunaan fentanil memiliki beberapa keuntungan. penggunaan anestesi regional juga berisiko meningkatkan terjadinya bronkospasme. seperti 12. menurunkan kapasitas residu fungsional dan volume cadangan paru pasien. Anestesi regional lebih baik jika prosedur pembedahan memungkinkan seperti pembedahan pada ektremitas. terutama pada pasien dengan pengobatan jangka panjang.. efek depresi terhadap miokard lebih rendah 2. pembedahan pada region abdomen bawah. memiliki efek supresi terhadap respon stres terhadap pembedahan e. Blok spinal yang lebih tinggi dari level thorakal 6 juga beresiko menurunkan reflex batuk pada pasien.8 Pemilihan jenis anestesi sesuai dengan prosedur pembedahan yang akan dilakukan. a.13 : 1. Injeksi 1. Jika memungkinkan dilakukan pemeriksaan kadar obat dalam darah. pembedahan obstetri dan ginekologi dll. pemilihan obat-obat yang akan digunakan untuk induksi pembiusan. Pemilihan jenis anestesi 4. Namun. maintenance pembiusan. 2. fentanil tidak memicu pelepasan histamin 3.5-3 mcg/kgBB iv 5 menit sebelum induksi menurunkan kebutuhan dosis isoflurane dan N2O yang diperlukan untuk menghambat respon simpatis terhadap pembedahan 12. terutama pada anestesi blok spinal lebih tinggi dari level thorakal 6.

Intubasi endotrakea pada anestesi umum sebaiknya dilakukan setelah efek anestesi cukup dalam. Obat-obat yang dapat dipilih untuk induksi anestesi umum pada pasien asma diantaranya : Barbiturate 16 . namun harus dilakukan setelah efek pembiusan cukup dalam. Atropine juga bersifat vasodilator dengan menghambat reflex vagus. c. penggunaan lidocain dengan nebulizer menyebabkan bronkokonstriksi pada beberapa pasien 8. menurunkan refleks jalan napas terhadap manipulasi jalan napas pada pasien asma dengan anestesi umum.8. Induksi Pemilihan obat-obat anestesi pada saat induksi pada pasien asma pada prinsipnya adalah yang memberikan resiko minimal memicu timbulnya bronkospasme. Pemilihan obat-obat pada pembiusan umum (general anesthesia) 1.b. Pemberian atropine intravena sebelum manipulasi jalan napas dapat mengurangi terjadinya bronkospasme. Pengunaannya harus hati-hati karena atropine dapat menurunkan sekresi jalan napas 4 . Obat-obat yang melepaskan histamin dan memacu aktivitas saraf parasimpatis harus dihindari. Intubasi endotrakea 4.5-1. Pemasangan pipa endotrakea pada anestesi yang belum cukup dapat menyebabkan terjadinya bronkospasme pada pasien asma dimana jalan napasnya sangat hipereaktif terhadap stimulus eksternal 4. Penggunaan sungkup muka (face mask) merupakan pilihan yang baik pada pasien dengan asma 8.8. Pemberian lokal anestesi intratrakeal dapat mengurangi reaktifitas jalan napas. Penggunaan fentanil 2-20 mcg/kg BB sebagai adjuvant sebelum induksi anestesi terbukti menurunkan respon sirkulasi dan reaktivitas saluran napas terhadap laringoscopy direk pada intubasi endotrakea dan efek manipulasi pembedahan 13 .13 Hindari manipulasi jalan napas (intubasi endotrakea) jika memungkinkan. Penggunaaan lidocain intravena 0. Namun.0 mg/kgBB.

Penggunaan ketamine 1-2mg/kg BB. Penggunaan propofol memiliki beberapa keuntungan. Sifat antikolinergik ketamin menyebabkan obat ini bersifat bronkodilator 13.bersifat histamine release yang lebih lemah dan memiliki efek bronchokonstriksi yang lebih rendah dibandingkan obat-obat lain dalam golongan yang sama Thiobarbiturate dan thiopental bersifat histamine release yang kuat dan memicu bronkospasme pada pasien asma 4. Onset kerja dan waktu pemulihan yang cepat serta memiliki efek antiemetik menyebabkan obat ini lebih sering digunakan daripada thiopental 13.8.13. Ketamine Ketamine merupakan obat golongan non barbiturate yang digunakan untuk induksi anesthesia. Ketamine bersifat simpatomimetik. Barbiturate bekerja pada reseptor GABA di otak. Propofol Propofol merupakan golongan obat non-barbiturate yang memodulasi reseptor GABAa secara selektif. 17 . menyebabkan hiperpolarisasi membran sehingga meningkatkan inhibisi hantaran saraf di CNS. Sebagian besar obatobat golongan barbiturate bersifat bronkokonstriksi dan tidak dianjurkan digunakan pada pasien dengan asma4. menyebabkan relaksasi otot polos saluran napas sehingga menurunkan resistansi jalan napas terutama pasien dengan asma 14. Ketamine dulu sering secara berikatan nonkompetitif inhibitor pada reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate) dan menghambat kerja neurotransmitter glutamat di otak. Namun. ketamine juga merupakan obat pilihan untuk pasien dengan serangan bronkospasme intraoperatif dan pasien dengan status asmatikus 4. memberikan efek bronkodilatasi dan juga merupakan pilihan obat untuk induksi pada pasien dengan asma.Barbiturate merupakan obat yang bersifat sedatif-hipnotik. Di samping itu. penemuan obat methohexital4 dan oxybarbiturate8. Propofol bersifat sedative-hipnotik karena meningkatkan aktivitas neuron inhibisi pada otak. monoaminergik dan muskarinik serta menghambat pompa sodium. Efek inhibisi ketamin juga dilaporkan pada reseptor opioid.

Propofol merupakan obat pilihan yang paling sering digunakan pada pasien dengan asma. khususnya jika intubasi endotrakea diperlukan 14. pemilihan propofol secara logis sesuai untuk induksi pasien asma dengan hemodinamik yang stabil. Halothane tidak mengiritasi saluran napas dan tidak menstimulasi sekresi trakeobronkial 1. halothane dapat menimbulkan terjadinya arrhythmia jantung jika digunakan dengan bronkodilator lain (derivat methylxanthine atau β-agonis) 4. menyebabkan bronkodilatasi dan direkomendasikan pada pasien dengan asma 8. arrhythmia hampir jarang terjadi pada penggunaan obat ini 4. Hasil penelitian menunjukkan insiden wheezing dilaporkan lebih tinggi pada pasien asma yang diinduksi dengan thiopental daripada propofol 14. enflurane. Atas dasar ini . Penelitian menunjukkan induksi anestesi umum dengan propofol menurunkan insiden wheezing setelah intubasi endotrakea dibandingkan induksi dengan barbiturate. 2. 18 . Resistansi saluran napas setelah intubasi trakea juga lebih rendah setelah induksi anestesi dengan propofol daripada thiopental atau etomidate 14. Namun. Penggunaannya harus secara hatihati terutama pada pasien yang menggunakan theophyline 4. karena jarang menyebabkan sensitisasi otot miokard. Namun. isoflurane atau narkotik dan methylxanthine 4 . - - Enflurane Obat ini memiliki efek bronkodilator yang lebih lemah dibandingkan halothane. Pengukuran kadar theophyline penting untuk menilai keamanan penggunaan obat ini. Maintenance Penggunaan anestesi inhalasi menekan refleks jalan napas. Mekanisme bagaimana propofol menimbulkan efek bronkodilator masih belum diketahui secara pasti. Untuk maintenance pembiusan pada anestesi umum biasanya menggunakan obat-obat volatile seperti halothane. baik pada pasien asma (0% vs 45%) maupun pasien non-asma (3% vs 16%) 8. Halothane Halothane merupakan obat pilihan pada pasien dengan asma karena memiliki efek bronkodilator.

5-0. 11 . Succinylcholine dapat meningkatkan kerja saraf parasimpatis dan berpotensi memicu terjadinya bronkospasme 4. - Pancuronium Obat ini bersifat simpatomimetik11 dan tidak memiliki efek bronkokonstriksi dan aman digunakan pada pasien dengan asma 4. obat ini sering digunakan pada pasien status asmatikus yang memerlukan ventilasi mekanik walaupun obat ini meningkatkan pelepasan histamine 4.- Isoflurane Obat ini memiliki efek bronchodilator yang hampir sama dengan halothane dan tidak menyebabkan arrhythmia jika digunakan bersamaan dengan obat golongan β-agonis ataupun derivate methylxanthine 4.6 mg/kg BB 4.8. Pada pasien asma sebaiknya dipilih pelumpuh otot yang tidak melepaskan histamine dan memicu terjadinya - d-tubocurarine seperti morpin. Penggunaan atracurium dapat memicu 19 . 3.11. Penggunaan sebaiknya dihindari. Obat ini sering dipilih pada pasien dengan asma.13. terutama bila digunakan pada dosis lebih dari 0. - Atracurium Obat ini merangsang pelepasan histamine. Obat-Obat Pelumpuh Otot Penggunaan pelumpuh otot dapat menginduksi pelepasan histamine dari sel mast dan berpotensi meningkatkan bronkospasme bronkospasme 4. - Succinylcholine Bronkospasme yang diinduksi ole succinylcholine dapat terjadi akibat kemiripan strukturnya dengan asetilkoline.

Perbandingan efek obat-obat pelumpuh terhadap pelepasan histamin. Reversal agent Efek muskarinik dari reversal agent dapat menyebabkan terjadinya bronkospasme 4 . Ventilasi intra operatif Kadar oksigen dan ventilasi napas harus diperhatikan apalagi jika penggunaan ventilator mekanik diperlukan. Secara teori antagonis pelumpuh otot seperti anti cholinesterase dapat menyebabkan bronchospasme akibat stimulasi reseptor postganglion kolinergik pada otot polos saluran napas 14. Perbandingan Efek Obat-Obat Pelumpuh Otot 4.terjadinya bronchospasme pada pasien asma 4. Laju inspirasi yang pelan diperlukan untuk mengoptimalkan distribusi ventilasi perfusi 8. reseptor muskarinik pada jantung dan reseptor nikotinik di ganglion saraf otonom dapat dilihat pada tabel berikut : Histamine Release Succinylcholi ne Pancuronium Doxacurium Pipecurium Atracurium Vecuronium Rocuronium Cisatracuriu m Mivacurium Slight None None None Slight None None None Slight Cardiac Muscarinic Receptors Modest stimulation Modest blockade None None None None None None None Nicotinic Receptors at Autonomic Ganglia Modest stimulation None None None None None None None None Tabel 4.14 . Waktu 20 . Vecuronium Obat ini tidak melepaskan histamin dan tidak menimbulkan terjadinya bronkokonstriksi sehingga aman digunakan pada pasien asma.13.

14 . terutama pada pasien dengan 2.5 PENANGANAN PASCAOPERASI Residual narcosis pasca operasi dapat menurunkan drive pernapasan.8.6 PENANGANAN BRONKOSPASME INTRAOPERATIF 21 . dapat memicu terjadinya bronchospasme pada pasien dengan jalan napas yang hiperresponsif bronkospasme 4. Efek sisa dari pelumpuh otot dapat menurunkan respon ventilasi. Penggunaan 3 mg/kgBB secara oral. Kelembaban dan kehangatan udara pernapasan juga harus dipertahankan. im ataupun iv efektif dalam mengatasi nyeri sedang sampai berat. Penggunaan NSAID sebagai analgetik sebaiknya dihindari karena obat-obat golongan NSAID dapat memicu terjadinya serangan asma 4. 8. Tramadol merupakan obat analgetik pilihan pada pasien dengan asma. namun deposisi air yang berlebihan. 1. Ekstubasi sebaiknya dilakukan pada saat efek anetesi masih dalam.4 . Tramadol merupaka obat pilihan pada pasien yang tidak toleran terhadap penggunaan NSAID 13. seperti pada nebulasi ultrsonik.8. PEEP (Positif End Expiratory Pressure) agaknya tidak ideal karena dapat mengganggu proses ekshalasi exercised-induced asthma 14. Tidak pernah dilaporkan kejadian bronkospasme pada penggunaan tramadol pada pasien asma. Penggunaan pethidine sebagai analgetik juga harus dihindarai. Tramadol berikatan pada reseptor opioid di CNS.5. Tramadol juga dilaporkan efektif digunakan pada pasien dengan nyeri kronik karena tidak menyebabkan timbulnya toleransi ataupun adiksi dan tidak menimbulkan toksisitas organ atau menimbulkan efek sedatif yang berlebihan. untuk mengurangi reflex jalan napas dan mencegah terjadinya 2.ekshalasi yang cukup diperlukan untuk mencegah terjebaknya udara (air trapping) berlebihan akibat adanya gangguan aliran udara keluar pada pasien dengan asma. Meningkatkan kelembaban gas-gas yang digunakan dapat membantu mengencerkan sekresi mukus.12. Penggunaan analgetik pasca operasi juga harus diperhatikan. Pethidine dapat menyebabkan pelepasan histamin sehingga berisiko memicu terjadinya bronkospasme pada pasien dengan asma 13.

14 : Ca Mammae stadium IIIB (T4N2M0) : MRM + LD Flap (mastektomi) : 18 April 2008 : 15 April 2008 22 Diagnosis Bedah Tindakan Dilakukan Operasi MRS . Lombok Utara : Menikah : 01. Hydrocortisone 1. Singkirkan semua stimulus dan hentikan manipulasi yang dapat memperparah serangan asma jika memungkinkan. d. b. suhu dingin. c. Misalnya : intubasi. Berikan Oksigen. allergen . Penanganan bronkospasme pada saat pembiusan dan pembedahan sebagai berikut : a. stress pembedahan.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Alamat Status No CM : Kursiah : 39 tahun : Perempuan : Islam : Sasak : Indonesia : Desa Santong.19. β-adrenergik agonist dapat diberikan secara aerosol ataupun metered-dose inhaler langsung pada pipa inspirasi (inspiratory limb) dari sirkuit napas 4.Serangan asma akut (bronkospasme) dapat terjadi kapan saja termasuk saat pembiusan dan pembedahan. Lakukan pemeriksaan analisa gas darah jika memungkinkan 4. BAB III LAPORAN KASUS 3.7. Tangani dengan bronkodilator.16.5-2 mg/kg BB iv dapat diberikan pada pasien dengan riwayat penggunaan glukokortikoid jangka panjang 7.

kencing manis. diberikan obat minum (nama obat lupa) dan disarankan minum obat jika ada serangan saja. Radioterapi sudah dilakukan sebanyak 25 kali dari tanggal 20 Pebruari 2008 . Lombok Utara. Serangan terakhir dikeluhkan 6 bulan yang lalu saat pasien masih tinggal di Desa Santong. Asma (+) kumat terakhir 6 bulan yang lalu.1 Anamnesis Khusus Pasien mengeluh timbul benjolan di payudara kanan sejak 4 tahun yang lalu. 19/12/2007 dan 16/01/2008) dengan cisplatin 850. batuk (-) dan membaik setelah os minum obat neo-napasin. penyakit jantung disangkal.30 maret 2008).2 Anamnesis 3. Serangan dikatakan terjadi mendadak saat pasien sedang tidur berupa sesak napas disertai suara mengi. Frekuensi serangan dikatakan rata-rata ±2 kali sebulan. 3.2 Anamnesis Umum Riwayat penyakit sistemik : hipertensi. Riwayat asma dalam keluarga (+) pada ayah dan adik pasien. Pasien sudah mendapat kemoterapi sebanyak 3 kali ( 10/12/2007. Riwayat alergi makanan (-). Pasien sudah menjalani biopsi 2 kali (27/11-2007 dan 2/02-2008) dengan hasil biopsi menunjukkan infiltrating ductal ca grade II. Pasien pernah berobat ke dokter umum di Mataram dan dikatakan menderita asma. Sejak pindah ke Bali 5 bulan 23 . adriamycin 85 dan 5-FU 750. bertambah besar dan tidak nyeri. Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada Riwayat asma : Pasien mengaku sudah menderita asma sejak masih muda. Keluhan bersin-bersin (+) jika menyapu. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari (tengah malam menjelang pagi).2. Keluhan tidak pernah dirasakan siang hari ataupun saat beraktivitas berat.2. sekitar umur 16 tahun.3.

0-16. : vesikuler +/+. reguler. wheezing -/: S1S2.3 Pemeriksaan Fisik 3. edema (-) 3. serangan asma tidak pernah dikeluhkan. terfiksir.1 Status Present : Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi : Compos Mentis (E3V4M6) : 100/60 mmHg : 80x/menit : 16 x/ menit Berat badan Tinggi badan : 59 kg : 158 cm 3. anemia -/-. 3. ikterus -/: otore -/-. Pemeriksaan darah lengkap (15/04-2008) WBC HGB : 3.103/μL : 12.4 Pemeriksaan Penunjang 1.2 Status General : Kepala Mata THT Respirasi Sirkulasi Abdomen Ekstremitas : normocephali : Rp +/+ isokor. tunggal. nyeri tekan (-). murmur (-) : distensi (-).yang lalu untuk berobat karena kanker payudara.1 – 10.2 g/dL (4.0) 24 .3. Menurut pasien serangan asmanya kambuh karena udara dingin. ulkus mengering (+).3. rhonki -/-.3 Status Lokalis Regio Inspeksi Palpasi : Mammae Dektra : tampak massa (+).9) (12. rinore -/-. BU (+) N : akral hangat.3.98 . edema (-) : massa (+) ukuran 6 cm x 5 cm. 3. batas tidak tegas.

5-1. Pemeriksaan Fungsi Hemostasis BT CT : 1’ 30” : 8’ 00” (1’00”.4 % : 254 . dinding tidak melebar. Pemeriksaan kimia darah (15/04-2008) Albumin BUN Creatinin GLU : 4 g/dL (3. tidak ada metastase 5.2) : 108 mg/dL (70-100) : 127. nodul (-) Sinus pleura kanan-kiri tajam Diafragma kanan-kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelainan Kesan : Thorax normal.0) (140 . nodul.15’00”) 4. Thorax Foto PA (03/04-2008) Cor Pulmo : besar dan bentuk normal : infiltrat (-)./kista/abses (-). Gallbladder Pankreas/Lien Ginjal kanan-kiri : Besar normal.83 mg/dL (0. sistem vaskuler dan bilier tidak melebar.8) AST ALT Na K : 27 IU/µL : 26 IU/µL (11-32) (9-36) : 6.HCT PLT : 35. echoparenkim homogen normal. sudut tajam. corakan bronchovaskuler normal. tepi rata.46. USG (03/04-2008) Hepar : Besar normal.84 mmol/µL (3.103/μL (36.5-5.3’00”) (5’00”.4-4.0 .5 mg/dL (5 – 23) : 0.7 mmol/µL (135-147) : 3. : Normal : Normal Tidak tampak nodul para aorta Kesan 6. tidak tampak proses metastase . Biopsi (2/02-2008) Hasil : Infiltating ductal carcinoma grade II 25 : Liver normal.5) 3. batu (-).440) 2.

axis normal 8. Diazepam per oral 5 mg (pkl.23) pH pCO2 pO2 : 7.00) 2.00 dan pkl. Informed consent dan surat persetujuan tindakan operasi b.7. Persiapan di ruangan : a. Persiapan fisik : . 22. air putih bole sampai 4 jam pre operasi .33 (7. Infus RL terpasang di tangan kiri 26 . mandi bersih dan mengenakan pakaian khusus untuk operasi d. Persiapan psikis dengan memberikan penjelasan mengenai rencana anestesi dan pembedahan pada pasien dan keluarga c. 18/04/2008 pkl 06. K 3. Persiapan di ruang persiapan IBS : a.23 : Na 142.45) Na K : 142 mmol/µL (135-147) : 3. EKG (15/04-2008) NSR .00 wita (17/04/2008).9 % 28 tetes/menit pkl 21.8 e. Persiapan transfusi sesuai dengan estimasi perdarahan ( TS bedah onkologi ) f.5-5. Cek ulang elektrolit.9 mmol/µL (3. AGD ( 18/04-2008 pkl 06.5 Persiapan Pra Anestesi : 1.35-7. Memeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan operasi b. Koreksi hiponatremia dengan IVFD NaCl 0. 06. HR 64 x/menit.5) : 43 mmHg (32-45) : 98 mmHg (75-100) Kesimpulan : status fisik ASA 2 3.melepas asesoris yang dikenakan.puasa 8 jam sebelum operasi.

Preoksigenasi dengan O2 100% 8 liter/menit selama 3-5 menit c.c.6 Pengelolaaan Anestesi 1. Pemeliharaan dengan O2 2 liter/menit. 3. Pemeliharaan relaksasi otot dengan vencuronium 2 mg. Pasien tidur terlentang. Hubungkan dengan sirkuit napas g. cuff (+). Premedikasi dengan : midazolam 2 mg iv ondansetron 4 mg iv fentanil 50 mcg iv 3. Keadaan akhir pembedahan : 27 . Persiapan alat dan obat resusitasi. Jenis Anestesi : General Anestesi – Oro Tracheal Tube 2. Persiapan alat dan obat anestesi c. Komplikasi selama pembedahan : 7. Persiapan di kamar Operasi : a. isoflurane 1. Lama anestesi : 6 jam 45 menit 9. Posisi 5. Induksi dengan propofol 200 mg iv. h. relaksasi dengan vencuronium 6 mg iv d. Persiapan mesin anestesi dan sistem monitor b. 3. Lama operasi : 6 jam 30 menit 8. N2O 3 liter/menit. kingking f. Infus : kendali : telentang : cairan kristaloid dan koloid 6. Laringoscopy intubasi dengan PET no 7. Teknik Anestesi : a. Respirasi 4. Semprotkan lidocain 8 mg intratrachea e. pasang monitor b.2 vol%.

Tekanan darah b. sesak (-). wheezing (-) Jumlah cairan masuk : kristaloid : 2.7 Pengelolaan Pasca Anestesi dan Pembedahan a. Rekapitulasi : : 126/70 mmHg : 81 x/menit : 14 x/menit. Respirasi 10. Tramadol 50 mg iv bolus 3. Lidocain : 80 mg d.a. Aldrette score dari kamar pemulihan ke ruangan : 10 Aktivitas Kesadaran Tekanan darah Respirasi :2 :2 :2 :2 28 . Propofol 200 mg b.600 cc koloid : 500 cc Jumlah perdarahan : 400 cc Produksi urine : 450 cc Jumlah medikasi : a. Aldrette score dari kamar operasi ke ruang pemulihan : 8 Aktivitas Kesadaran Tekanan darah Respirasi Warna kulit :1 :1 :2 :2 :2 b. Nadi c. Vencuronium 13 mg c.

Asma (+) kumat terakhir 6 bulan yang lalu. Serangan dikatakan terjadi mendadak saat pasien sedang tidur berupa sesak napas disertai suara mengi. batuk (-) dan membaik setelah os minum obat neo-napasin. Lombok mengeluh timbul benjolan di payudara kanan sejak 4 tahun yang lalu. iv 3x 1 ampul Drip analgetik sesuai TS anestesi. sekitar umur 16 tahun. Riwayat penyakit sistemik : hipertensi. b. Bila mual muntah c. kencing manis. Keluhan bersin-bersin (+) jika menyapu. Pasien pernah berobat ke dokter umum di Mataram dan dikatakan menderita asma. Obat-obatan lain dari teman sejawat Bedah Onkologi : Cefotaxime inj. 43 tahun. Instruksi di ruangan : a. penyakit jantung disangkal. Frekuensi serangan dikatakan rata-rata ±2 kali sebulan. Riwayat operasi (-).Warna kulit c.9% (balans) 28 tetes/menit d. riwayat alergi obat (-). Analgetik :2 : drip tramadol dalam dextrose 5%. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari (tengah malam menjelang pagi). Sasak. bila habis drip lanjut 1 hari lagi e. Dan diputuskan untuk dilakukan MRM (modified radical mastectomy) + LD flap tanggal 18 April 2008. Riwayat asma : pasien mengaku sudah menderita asma sejak masih muda. Makan minum bebas bila sudah sadar baik BAB IV PEMBAHASAN Pasien perempuan. diberikan obat minum (nama obat lupa) dan disarankan minum obat jika ada serangan. 20 tetes mikro/menit. Keluhan tidak pernah dirasakan siang hari ataupun saat beraktivitas berat. Riwayat alergi makanan 29 . Pasien didiagnosis dengan Ca Mammae stadium IIIB dan sudah mendapat kemoterapi sebanyak 3 kali dan radioterapi sebanyak 25 kali. iv 2 x 1 amp Kalnex inj. Infus : ondansetron 4 mg iv : D5%-NaCl 0. bertambah besar dan tidak nyeri. Pasien sudah menjalani biopsi 2 kali dengan hasil biopsi menunjukkan infiltrating ductal ca grade II.

Pemberian midazolam untuk memberikan efek sedatif untuk memberikan rasa nyaman pada pasien. Riwayat asma dalam keluarga (+) pada ayah dan adik pasien. Pemilihan teknik ini dengan pertimbangan : lokasi lapangan operasi yaitu pada thorak kanan. Dari anamnesis pasien dikategorikan dalam asma intermitent. Pada pasien ini tidak diberikan persiapan khusus terkait penyakit asma yang diderita pasien. serangan asma tidak pernah dikeluhkan. iritasi saluran napas dan bronkospasme 11 . Ondansetron merupakan obat yang berfungsi sebagai antimuntah agar tidak terjadi aspirasi cairan lambung. posisi pasen dalam posisi telentang dan durasi operasi yang cukup lama (>2 jam) dan diperlukan relaksasi otot yang optimal.(-). Pemberian midazolam dan fentanil sesuai dengan landasan teori. Lombok Utara. dimana sedatif yang cukup dan stadia anestesi yang dalam diharapkan dapat mencegah terjadinya batuk. Menurut pasien serangan asmanya kambuh karena udara dingin. Pada prosedur ini digunakan teknik anestesi dengan general anestesi dengan pemasangan pipa endotrakea. Fentanil pada dosis tersebut diberikan sebagai analgetik sebelum dimulainya pembedahan. Pada pasien ini juga dilakukan persiapan khusus dengan pemberiaan NaCl 0. serangan terakhir 6 bulan yang lalu. Dasar pertimbangannya adalah bahwa pasien asmanya mild intermitent tanpa menggunakan kortikosteroid rutin jangka panjang 1.7.9% untuk koreksi hiponatremia. Pada tanggal 18 April 2008 pasien menjalani MRM dan LD flap. Hal ini diantisipasi dengan pemberian sedatif (midazolam) dan analgetik yang kuat secara sistemik (fentanil) maupun intratrakeal (lidocain). Sejak pindah ke Bali 5 bulan yang lalu untuk berobat karena kanker payudara. Pemasangan pipa endotrakea dilakukan untuk lebih menguasai jalan napas walaupun pemasangannya beresiko menimbulkan bronkospasme. dilakukan persiapan rutin yang meliputi persiapan psikis dengan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang rencana anestesi dan pembedahan. midazolam dan fentanil. Di ruang persiapan IBS pasien diberikan premedikasi berupa ondansetron. Yang harus dilakukan adalah pemilihan obat-obat yang tidak memicu terjadinya bronkospasme pada saat operasi. dan persiapan fisik berupa melepas segala macam aksesoris serta puasa 8 jam sebelum operasi yang bertujuan untuk mengurangi resiko terjadinya regurgitasi isi lambung dan kotoran ke jalan napas akibat menurunnya refleks laring saat anestesi.4. Sebelum operasi. Pemberian sedatif preanestesi dengan midazolam iv dan atau fentanil 30 . Serangan terakhir dikeluhkan 6 bulan yang lalu saat pasien masih tinggal di Desa Santong.

Resistansi saluran napas setelah intubasi trakea juga lebih rendah setelah induksi anestesi dengan propofol daripada thiopental atau etomidate 14 . Oksigen diberikan dengan konsentrasi tinggi diberikan bersama-sama dengan obat anestesi inhalasi selama pemeliharaan anestesi . karena disamping onset dan pemulihannya cepat.13 . hal ini akan menambah kandungan oksigen di darah. penggunaan pipa endotrakea memberikan keuntungan berupa proteksi jalan napas 8. Atas dasar ini .13. baik pada pasien asma (0% vs 45%) maupun pasien non-asma (3% vs 16%) 8. Penggunaan fentanil 2-20 mcg/kg BB sebagai adjuvant sebelum induksi anestesi terbukti menurunkan respon sirkulasi dan reaktivitas saluran napas terhadap laringoscopy direk pada intubasi endotrakea dan efek manipulasi pembedahan 13. pemulihan lebih cepat dibandingkan anestesi intravena. Drip dipasang 31 .13 efek depresi terhadap miokard lebih rendah. tidak menimbulkan mual muntah dan menggigil pasca anestesi 13. Isoflurane digunakan karena efek kerjanya cepat. Maintenance dengan memberikan anestesi inhalasi ( N2O. Untuk induksi digunakan propofol. Setelah operasi selesai. Propofol merupakan obat pilihan yang paling sering digunakan pada pasien dengan asma. pasien mendapat bolus tramadol 50 mg dan diberikan drip tramadol 250 mg dalam 500 cc dextrose 5% dengan 20 tetesan mikro/menit. fentanil tidak memicu pelepasan histamin dan memiliki efek supresi terhadap respon stres terhadap pembedahan. dipilih vecuronium karena obat ini mula kerjanya cepat dan masa kerjanya panjang. khususnya jika intubasi endotrakea diperlukan 14. Hasil penelitian menunjukkan insiden wheezing dilaporkan lebih tinggi pada pasien asma yang diinduksi dengan thiopental daripada propofol 14 . seperti 12. Penelitian menunjukkan induksi anestesi umum dengan propofol menurunkan insiden wheezing setelah intubasi endotrakea dibandingkan induksi dengan barbiturate. efek mual dan muntah post operasi lebih jarang karena propofol memiliki efek antiemetik 13. pemulihannya cepat. O2 dan isoflurane) dengan pipa trakea. pola ventilasi dan total flow rate. Mekanisme bagaimana propofol menimbulkan efek bronkodilator masih belum diketahui secara pasti. Di samping itu. Pemberian anestesi inhalasi memiliki beberapa keuntungan yaitu kedalaman anestesi dapat dikontrol dengan menyesuaikan vaporizer output. pemilihan propofol secara logis sesuai untuk induksi pasien asma dengan hemodinamik yang stabil. Obat ini juga tidak memicu pelepasan histamin dan aman digunakan pada pasien dengan asma 8.dianjurkan pada pasien dengan asma 11. Pemberian pelumpuh otot pada pasien ini digunakan untuk memudahkan intubasi. Penggunaan fentanil memiliki beberapa keuntungan.

Ketorolac sendiri merupakan salah satu obat golongan NSAID. Pethidine. Tidak ada keluhan sesak ataupun suara mengi. Tramadol merupakan obat analgetik pilihan pada pasien dengan asma.7. Pasca pembedahan pasien dirawat di ruangan selama 7 hari. im ataupun iv efektif dalam mengatasi nyeri sedang sampai berat. Tramadol merupaka obat pilihan pada pasien yang tidak toleran terhadap penggunaan NSAID 13. Penggunaan 3 mg/kgBB secara oral.13 beresiko menimbulkan terjadinya bronchospasme pada pasien dengan asma . 32 .sesaat sebelum pengaruh anestesi umum dihentikan agar pasca operasi pasien tidak sempat merasa nyeri (analgesia pre-emptif). Tramadol berikatan pada reseptor opioid di CNS.8. Tramadol juga dilaporkan efektif digunakan pada pasien dengan nyeri kronik karena tidak menyebabkan timbulnya toleransi ataupun adiksi dan tidak menimbulkan toksisitas organ atau menimbulkan efek sedatif yang berlebihan. Penggunaan NSAID tidak dianjurkan pada pasien dengan penyakit asma karena berbagai penelitian menunjukkan bahwa pengunaan obat-obat golongan NSAID dapat memicu terjadinya serangan asma ( bronkospasme ) pada pasien dengan asma 1.13. Penggunaan ketorolac dan pethidine sebagai analgetik tidak dianjurkan pada pasien dengan asma 4.4. Dengan ini dapat disimpulkan bahwa penanganan perioperatif yang baik pada pasien dengan asma dapat menurunkan resiko terjadinya bronkospasme intraoperatif dan timbulnya komplikasi pulmonal dan respiratorik pasca pembedahan.13 . Tidak pernah dilaporkan kejadian bronkospasme pada penggunaan tramadol pada pasien asma. obat golongan opiod bersifat histamine release sehingga 6.

H Matsuse et al. Edward G. Anesthesia for Patients with Respiratory Disease. Gerald W. Revista Mexicana de Anestesiologia. Smestana. Hurford.DAFTAR PUSTAKA 1. Moorthy. Jr.12:937-944 Pulmonary 4.pp 571-584 8. Chapter 20. In Clinical Anesthesiology 4th ed. Kasper. Preoperative Evaluation. Massachusetts.Chapter 22.pp 1564-1571 7.McGraw Hill. Chapter 56. McGraw-Hill.2002.S. 51 : 185-190 3.S. in Manual of Anesthesia for Emergency Surgery. E.F. In Harrisson’s Principles of Internal Medicine 16th ed. Perioperative Corticosteroids for Intermitent and Mild Persisitent Asthma.29 : S76-S82 33 . NEJM 340. 1987. Asthma : Diseases of Respiratory System. and Dierdorf. J. Perioperative Management of Patient with Pulmonary Disease.1999.pp 955-962 6. Boston City Hospital. In Clinical Anesthesia Practice.F.1987 2.2006. The Preoperative Management of Patients with Bronchial Asthma. Faling et al. A. William E. Morgan.B and Klein. Bowe. 2004.Denis L.2006. Allergology International. S. Churchill Livingstone. pp. The Bronchospastic Patient. 329-336 5. Anesthesia for Patients with Bronchial Asthma.

In Pharmacology and Physiology in Anesthestic Practice. 69-95 13. Opioid Agonist & Antagonist. Neil C. Chapter 9. Robert K.pp 193-204 34 . In Anesthesia and Coexisting Disease 4th ed. Barnes.1999. Stoelting.9. Pocket Guide for Asthma management and Prevention. Lippincott-Philladelphia. William&Wilkin Lippincott. Stoelting. Asthma.1994. J. GINA. S.1987.2006.K and Hillier. Robert K. Churchill Livingstone. Can.1983.2005.B. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice 4th ed. Brian.pp.pp 14.pp 65-82 10.41:6/pp 523-6 12.C.pp 4-26 11. Kuwahara. J. R. Anesthetic Management of An Asthmatic Child for Appendisectomy.Chapter 14. In Pulmonary Disease. Stoelting. Asthma. Anaesth.