VAI TRÒ CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC NT-PROBNP TRONG SUY TIM VÀ HỘI CHỨNG ĐỘNG

MẠCH VÀNH CẤP

Prof. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim TP. HCM

1

Các chỉ định của NT-proBNP
- Chẩn đoán sớm suy tim

- Theo dõi điều trị suy tim
- Tầm soát suy tim trên quần thể chung - Yếu tố tiên lượng của HCĐMV cấp

2

Dịch tễ học của suy tim
- Mỹ: 4.7 triệu bệnh nhân - Thế giới: 23 triệu

- 550.000 trường hợp mới/mỗi năm (Mỹ)
- 250.000 tử vong/năm vì suy tim (Mỹ) - Chi phí 38 tỷ USD

- Tần suất ngày càng tăng

Mann DL, Braunwald’s Heart Disease, e. Edition, accessed 14 Ap.2010

3

Khuyến cáo ACC/AHA 2005 và Phân độ suy tim
At Risk of Heart Failure Heart Failure

4
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. Circulation 2005

Chẩn đoán suy tim
- Không một trắc nghiệm đơn độc
- Phương tiện lâm sàng (bệnh sử, khám thực thể…) không đủ

- Nhu cầu: chất chỉ điểm sinh học (biomarkers)

5

Tại sao cần chẩn đoán sớm suy tim
• Braunwald & Bristow*: có thể đảo ngược tiến trình suy tim
• Chất chỉ điểm sinh học: giúp chẩn đoán sớm suy tim**

* Braunwald E, Bristow MR. Circulation 2000; 102 (20 suppl 4): IV14- IV23 ** Braunwald E, N.Engl J Med 2008; 358: 2148-2159

6

Các chỉ điểm sinh học ứng dụng hiện nay trong suy tim
- BNP
- NT-proBNP - Mid-regional proANP

- hs-cTnI, hs-cTnT (Troponin I và T độ nhạy cao)

7

• BNP, NT- pro BNP:
– Chẩn đoán suy tim các giai đoạn A,B,C,D – Lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị

8

NT-proBNP phụ giúp chẩn đoán ban đầu suy tim/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng

9
Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

Những N/C về giới hạn điểm cắt NT- proBNP để loại trừ suy tim trong chăm sóc ban đầu

10
Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

Các điểm chính về NT- pro BNP trong chẩn đoán ban đầu suy tim
- NT-proBNP: có giá trị loại trừ suy tim - Điểm cắt 50-75 ng/L bệnh nhân dưới 50 tuổi, 75-100 ng/L bệnh nhân trung niên (50-75 tuổi), 250-300 ng/L bệnh nhân > 75 tuổi - Khó thở không do suy tim: điểm cắt dưới ngưỡng - NT-proBNP trên ngưỡng: có giá trị định hướng, cần khảo sát kỹ hơn về tim mạch

11
Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

TẦM SOÁT SUY TIM: CHỨNG CỨ LÂM SÀNG
(Heart Failure Sereening: Clinical Evidence)

12

Các chứng cứ về giá trị của tầm soát suy tim
- Nghiên cứu SOLVD: điều trị sớm suy tim cải thiện tiên lượng (1) (2)
- Cần phát hiện suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng (3) - Phát hiện được quần thể có nguy cơ, cải thiện tiên lượng tim mạch (4)

1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685 2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350 JAMA. 2005; 293:1609 4. McKie. Hypertension. 2006; 47:874

3. Kistorp.

13

Tầm soát trên quần thể dân chúng
- Phát hiện sớm dầy thất trái và rối loạn chức năng TT giúp: • Điều trị phòng ngừa từ giai đoạn tiền lâm sàng suy tim (1) (2) • Xác định nguy cơ tật bệnh và tử vong - NT-proBNP > 655 pg/mL dẫn đến: • Tăng gấp 2 tử vong • Tăng gấp 3,2 nguy cơ biến cố tim mạch nặng

1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685 2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350

14

Screening in healthy populations with suspicion of heart failure
Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73

Study design
• Aim: determine NT-proBNP prognostic value in suspected HF subjects who are at an increased risk for death or CV hospitalization • N = 5,875, median age 73 years of age (range 47-88) • Inclusion: > 17 years of age without prior diagnosis of HF 15 • End points: all-cause mortality, CV hospitalization

Screening in healthy populations with suspicion of heart failure
Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73 NT-proBNP values in quintiles (pg/mL) Q5
>660 pg/mL 229-660 pg/mL 119-228 pg/mL 59-118 pg/mL <59 pg/mL

Q4
Q3 Q2 Q1

0

50

100

150

200

Age-adjusted CV hospitalization rate per 1000 patient-years
16
Rosenberg. European Heart Journal. 2009; 30:66-73

Screening in healthy populations with suspicion of heart failure
Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73
30% increase in NT=proBNP was associated with a HR of 1.08 (1.06 =1.10), p = 0.001

17

Screening in healthy populations with suspicion of heart failure
Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73

Kết luận:
- NT-proBNP giúp tầm soát suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao chưa triệu chứng cơ năng • Độ nhậy 92-99% • Giá trị tiên đoán âm cao - NT-proBNP < 125 pg/mL: nguy cơ suy tim thấp - NT-proBNP trong khoảng 200 pg/mL – 300 pg/mL: cần làm siêu âm tim
18

Screening of Healthy Populations
Emdin. Clin Chem Lab. 2009; 46(11):1533-1542

Kết luận:
- Suy tim không triệu chứng cơ năng thường gặp, dẫn đến tái cấu trúc không hồi phục - Thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu có thể sử dụng NT-proBNP tầm soát suy tim - NT-proBNP: rẻ và tiện dụng

19

Điểm cắt NT-proBNP/ chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân khó thở cấp

20
Januzzi J L et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):29A-38A

XÉT NGHIỆM NT-proBNP TRONG THEO DÕI VÀ HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ NỘI TRÚ SUY TIM CẤP MẤT BÙ
Paulo Bettencourt, MD,a và James L. Januzzi, Jr., MDb
de Medicina Interna, Bệnh viện S Joãn Alameda Hermani Monteiro, Porto, Bồ Đào Nha; và bBộ môn Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Trường Y Khoa Harvard, Boston, Massachusetts, Hoa Kỳ
aSevico

21
Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 67A-71A

Tương quan giữa điều trị thành công suy tim mất bù cấp và NT-proBNP: điều trị thành công NT-proBNP giảm > 50%

22
Bettencourt P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):67A-71A

Suy tim tâm trương và NT-proBNP

23

Tầm quan trọng của suy tim tâm trương (STTTr)
- 40-50% bệnh nhân suy tim
- STTTr : 1% dân chúng tuổi 50, 10% dân chúng tuổi 80 - Thường xảy ra ở phụ nữ cao tuổi có THA hoặc ĐTĐ

- STTTr tử vong thấp hơn suy tim tâm thu; tuy nhiên tử vong ở STTTr gấp 4 lần so với quần thể chung

24
Gary. Heart & Lung 2008; 37: 405-416

Suy tim tâm trương và NT-proBNP
- NT-proBNP: tiên đoán tử vong mạnh hơn PXTM*

- NT-proBNP > 600pg/mL: STTTr nặng vừa đến nặng
- NT-proBNP < 140 pg/mL: giá trị tiên đoán âm > 90% ** - Phối hợp NT-proBNP và siêu âm tim: rất hiệu quả lượng định nguy cơ/ mọi giai đoạn suy tim

25
* Paulus. EHJ 2007; 28: 2539-2553 ** Troughton. JACC 2009; 2 (2): 216-225

Diastolic Heart Failure and NT-proBNP
Paulus. EHJ. 2007; 28:2539-2550

- European Consensus on HF and Echocardiography and Association of European Society of Cardiology (ESC) recommends an echocardiogram if NT-proBNP > 220 pg/mL - NT-proBNP values correlate with early diastolic LV relaxation indices • NT-proBNP ROC (0.83), LVEDP ROC (0.84), E’/A’ ratio ROC (0.81) • Combining NT-proBNP with E/E’ ratio increased the ROC to 95%
26

NT-proBNP và Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp

27

Cơ chế tăng NT-proBNP/HCĐMVC
- Thiếu máu cục bộ cấp: hoạt hoá BNP gene

- Tần số tim ↑
- Viêm - Cytokines

- Neurohormone

28

NT-proBNP và Hội Chứng ĐMV cấp
- Yếu tố tiên đoán tử vong trong bệnh viện, ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi, PXTM và troponin (1) - Troponin T ↑ , NT-proBNP ↑ : can thiệp hiệu quả cao (2)

- Troponin T < 0.01 ng/L kèm NT-proBNP thấp: nguy cơ cao khi điều trị can thiệp (3)

1. Valente. Int J Cardiol. 2009; 132(1):84-89 2. Drewniak. Kardiol Pol. 2008; 7:750-755 3. James. JACC. 2006; 48:1146

29

Nghiên cứu GUSTO IV : NT-proBNP là yếu tố tiên đoán nguy cơ NMCTKST chênh lên
James. Circ. 2003; 108:275-281

30

Giá trị của NT-proBNP qua hai nghiên cứu sổ bộ HCĐMVC
Early

No early

Weber. JACC. 2008; 51(12):1188-1195 • Levels > 474 pg/mL was associated with an increased mortality rate

revascularization

revascularization

• Powerful predictor of mortality, NPV of 99%
• NT-proBNP should be strongly considered in routine clinical practice when evaluating low risk ACS subjects
N = 2,614

31

Yếu tố tiên lượng của các chỉ điểm sinh học/ bệnh nhân đau ngực cấp
Mc Cann. Am J Cardiol. 2009; 103:22-28

N = 664

1 year death or myocardial reinfraction

32

Tiếp cận nhiều chỉ điểm sinh học ở bệnh nhân NMCTKSTC
Tello-Monoliu. J Intern Med. 2007; 262:651-658

N = 358

33

Kết luận
- NT-proBNP là chỉ điểm sinh học hữu ích trong: • Chẩn đoán sớm suy tim • Theo dõi điều trị suy tim nặng • Tầm soát suy tim trên quần thể dân chúng - NT-proBNP kết hợp Troponin T: giá trị tiên lượng HCĐMV cấp

34