NEVES NETO, A.R. Terapia Cognitivo-Comportamental e Disfunções Psicofisiológicas. In: BRANDÃO, M.Z.S. e cols. (orgs.).

Sobre Comportamento e Cognição: Clínica, Pesquisa e Aplicação. Vol. 12, Cap. 06, pp. 76-86, Santo André: Esetec, 2003.

Terapia Cognitivo-Comportamental e Disfunções Psicofisiológicas
Armando Ribeiro das Neves Neto1
E-mail: armandopsico@hotmail.com

Atualmente há uma crescente busca por tratamentos eficazes para as condições orgânicas que estão associadas aos diversos fatores psicológicos e sociais. A utilização de Terapia Cognitivo-Comportamental para intervenção nas disfunções psicofisiológicas apresenta uma relação custo-benefício satisfatória, além de poder ser uma nova opção nas práticas de manejo de doenças, em que se adota um meio mais natural e completo de cuidado (Neves Neto, 2003; 2002; 2001; Trask e cols., 2002). Os centros de saúde vêm aos poucos incorporando as Recomendações do Centro para o Avanço da Saúde dos EUA (Anexo 1), por apresentar uma visão holística de saúde e doença, condizente com o próprio conceito de saúde da Organização Mundial da Saúde (Anexo 2).

O que são Disfunções Psicofisiológicas?

A associação etiológica das doenças orgânicas (somáticas) aos fatores psicossociais (psíquicos, comportamentais, ambientais e culturais) há muitos anos tem sido relatada, podendo mesmo ser encontrada nos aforismos hipocráticos,
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Psicólogo. Supervisor Clínico do Curso de Especialização em Medicina Comportamental da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP; Supervisor Clínico do Curso de Aprimoramento em TCC do AMBAN-IPQ-HCFMUSP; Coordenador do Setor de Psicologia da Saúde do Instituto de Doenças Neurológicas de São Paulo – Hospital Beneficência Portuguesa.

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nos textos de alguns filósofos gregos e na sabedoria popular cotidiana (Totman, 1982; Gatchel & Blanchard, 1998; Baum e cols., 1997). O filósofo René Descartes aparece como um importante personagem do que se convencionou chamar de dualismo mente-corpo, que fragmenta o homem, marcando a história atual das ciências da saúde. Movimentos em direção a compreensão mais profunda das relações entre o psiquismo e o corpo, a partir do século XIX, aparecem na forma do que se denominou Medicina Psicossomática, abordagem médica que buscava através da utilização dos conceitos psicanalíticos uma leitura e intervenção que integra a mente às doenças somáticas (Dunbar, 1935; Balint, 1988; Mello Filho, 1992; Gatchel & Blanchard, 1998; Neves Neto, 2002). Concomitantes ao desenvolvimento desse grande movimento, novas correntes teóricas também iniciaram pesquisas que buscam explicar

cientificamente a etiologia multifatorial dos desajustes somáticos, sendo assim criadas novas áreas, como a Psicologia Médica, a Psicobiologia, a Psicofisiologia, a Medicina Comportamental, Comportamento e Saúde, Psicologia da Saúde (Psicologia Hospitalar), Medicina Corpo-Mente, Psiconeuroimunologia, PsicoOncologia, Neuropsicologia e etc. (Figura 1) (Baum e cols., 1997; Kaplan et al., 1997; Kendler, 2001; Neves Neto 2001), que modificaram o modelo biomédico hegemônico em benefício ao modelo biopsicossocial.

Mente

Corpo
Figura 1- Ilustração da relação dialética entre a mente e o corpo.
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Mas afinal, o que são disfunções psicofisiológicas? Há uma grande confusão atual, devido aos diversos grupos que se interessaram por esta área do conhecimento, podendo ser encontrados diversas denominações (ex. doenças psicossomáticas, doenças funcionais, disfunções psicofisiológicas, transtornos somatoformes, fatores psicológicos que afetam condições médicas). Com o objetivo de seguir a classificação oficial da Organização Mundial da Saúde (1997), podemos relacionar as disfunções psicofisiológicas a duas categorias principais:

A- Transtornos Neuróticos, Relacionados ao Estresse e Somatoformes (códigos F40 – F48).

B- Síndromes Comportamentais Associadas a Distúrbios Fisiológicos e a Fatores Físicos (códigos F50 – F59).

Segundo a classificação da Associação Americana de Psiquiatria (1997) as disfunções psicofisiológicas podem ser definidas como:

A- Transtornos Somatoformes

“A característica comum dos Transtornos Somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem uma condição médica geral (daí, o termo somatoforme), porém não são completamente explicados por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico)”.

Os seguintes Transtornos Somatoformes são incluídos nesta classificação:

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O Transtorno de Somatização (historicamente chamado de histeria ou síndrome de Briquet) é um transtorno polissintomático que inicia antes dos 30 anos, estende-se por um período de anos e é caracterizado por uma combinação de dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurológicos. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas físicas inexplicáveis, com duração mínima de 6 meses, abaixo do limiar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização.

O Transtorno Conversivo envolve sintomas ou déficits inexplicáveis que afetam a função motora ou sensorial voluntária, sugerindo uma condição neurológica ou outra condição médica geral. Presume-se uma associação de fatores psicológicos com os sintomas e déficits.

O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de atenção clínica. Além disso, presume-se que fatores psicológicos têm um importante papel em seu início, gravidade, exacerbação ou manutenção.

Hipocondria é preocupação com o medo ou a idéia de ter uma doença grave, com base em uma interpretação errônea de sintomas ou funções corporais.

O Transtorno Dismórfico Corporal é a preocupação com um defeito imaginado ou exagerado na aparência física.

O Transtorno de Somatização Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos com sintomas

somatoformes que não satisfazem os critérios para qualquer um dos Transtornos Somatoformes.
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B- Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Médica

“A característica essencial dos Fatores Psicológicos Afetando a Condição Médica é a presença de um ou mais fatores psicológicos ou comportamentais específicos que afetam adversamente uma condição médica geral”.

Os seguintes Fatores Psicológicos que Afetam Condição Médica são incluídos nesta classificação:

Transtorno Mental Afetando... [Indicar a Condição Médica Geral]. Um transtorno específico do Eixo I ou do Eixo II afeta

significativamente o curso ou tratamento de uma condição médica geral (por ex., Transtorno Depressivo Maior afetando adversamente o prognóstico de infarto do miocárdio, insuficiência renal ou hemodiálise; Esquizofrenia complicando o tratamento de diabete melito). Além de codificar esta condição no Eixo I, o transtorno mental específico também é codificado no Eixo I ou no Eixo II.

Sintomas Psicológicos Afetando... [Indicar a Condição Médica Geral]. Sintomas que não satisfazem todos os critérios para um transtorno do Eixo I afetam significativamente o curso ou tratamento de uma condição médica geral (por ex., sintomas de ansiedade ou depressão afetando o curso e a gravidade da síndrome do cólon irritável ou de úlcera péptica, ou complicando a recuperação de uma cirurgia).

Traços da Personalidade ou Forma de Manejo Afetando... [Indicar a Condição Médica Geral]. Um traço da personalidade ou uma forma de manejo mal-adaptativa afeta significativamente o curso
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ou tratamento de uma condição médica geral. Os traços da personalidade podem não atingir o limiar para um transtorno do Eixo II ou representar um outro padrão que comprovadamente constitui um fator de risco para certas doenças (por ex., comportamento "tipo A", tenso e hostil, para doença coronariana). Os traços da personalidade problemáticos e as formas mal-adaptativas de manejo podem perturbar a relação de trabalho com o pessoal da área da saúde.

Comportamentos de Saúde Mal-Adaptativos Afetando... [Indicar a Condição Médica Geral]. Comportamentos mal-adaptativos de saúde (por ex., estilo de vida sedentário, práticas de sexo inseguro, excessos alimentares, consumo excessivo de álcool e drogas) afetam significativamente o curso ou tratamento de uma condição médica geral. Se os comportamentos mal-adaptativos são melhor explicados por um transtorno do Eixo I (por ex., excesso alimentar como parte da Bulimia Nervosa, uso de álcool como parte da Dependência de Álcool), deve ser usada a denominação "Transtorno Mental Afetando a Condição Médica".

Resposta Fisiológica Relacionada ao Estresse Afetando... [Indicar a Condição Médica Geral]. Respostas fisiológicas

relacionadas ao estresse afetam significativamente o curso ou tratamento de uma condição médica geral (por ex., precipitam dor torácica ou arritmia em um paciente com doença coronariana).

Fatores Psicológicos ou Outros Inespecificados Afetando... [Indicar a Condição Médica Geral]. Um fator não incluído nos subtipos especificados antes ou um fator psicológico ou

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comportamental inespecificado afeta significativamente o curso ou tratamento de uma condição médica geral.

No quadro 1, são descritas algumas condições médicas que atualmente recebem atenção através de estudos clínicos com o objetivo de estabelecer a relação entre a doença orgânica e os componentes psicossociais.

Quadro 1- Disfunções psicofisiológicas freqüentemente alvo de estudos científicos (Fatores Psicológicos que afetam Condição Médica). Sistemas
Doenças Cardiovasculares Doenças Neurológicas Doença Arterial Coronariana Acidente Vascular Cerebral Doenças Gastrintestinais Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa Doenças Dermatológicas Doenças Pulmonares Doenças Reumatológicas Disfunção Sexual Prurido Hiperidrose Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Dor Miofacial Síndrome do Cólon Irritável Esclerose Múltipla

Doenças
Morte Súbita Hipertensão Arterial Doença de Parkinson Doença de Raynaud

Epilepsia

Doença do Refluxo Esofágico Úlcera Péptica

Psoríase

Alopecia

Asma Artrite Reumatóide Vaginismo

Febre do Feno

Tuberculose

Dor Lombar Ejaculação Precoce Diabete Melito

Dor Crônica Disfunção Orgásmica Cefaléia Tensional Doenças Auto-Imunes

Dispareunia

Outras

Câncer

Doença Renal

Fibromialgia

Hipertireoidismo

Alergia

(Adaptado de Kaplan et al., 1997; Stoudemire, 2000; Smith et al., 2002).

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No quadro 2 são descritos os principais sinais e/ou sintomas encontrados na literatura como expressão das disfunções psicofisiológicas.

Quadro 2- Principais sintomas e/ou sinais descritos na literatura científica como associados às disfunções psicofisiológicas (Transtornos Somatoformes).
Fraqueza Angina Zumbido no ouvido Parestesia Dor de cabeça Dificuldade para engolir Diarréia Perda de peso Palpitação Náusea Dispnéia Flatulência Tontura Dor abdominal

Vômito Diplopia

Edema Afonia

Insônia Impotência

(Adaptado de Kroenke & Mangelsdorff, 1989; Kroenke et al., 1990; Simon et al., 1996; Smith et al., 2002).

Conceitualização Cognitiva e Comportamental

A conceitualização cognitiva e comportamental é fundamental para a compreensão etiológica e terapêutica das disfunções psicofisiológicas. As cognições são conceitos centrais nesta abordagem teórica, sendo o paradigma ilustrado na figura 2 (Neves Neto, 2003; 2002; 2001).

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Figura 2- Representação gráfica do paradigma cognitivo e comportamental (Neves Neto, 2003). EMOÇÃO

SITUAÇÃO

PENSAMENTO

COMPORTAMENTO

CRENÇAS Si-mesmo Mundo Futuro

A partir do modelo cognitivo-comportamental descrito anteriormente, atualmente desenvolveram-se conceitos visando aprofundar as questões

pertinentes ao tratamento das disfunções psicofisiológicas (Salkovskis, 1997; Servan-Schereiber et al., 2000a,b; Neves Neto, 2003), sendo estes:

A- Amplificação das Sensações Corporais Reações físicas são comuns ao longo da vida (ex. náusea, prisão de ventre, dor, irritação, fraqueza e etc.); alguns indivíduos focalizam sua atenção durante a ocorrência deste funcionamento orgânico (através dos sistemas interoceptivo, proprioceptivo e exteroceptivo), podendo assim maximizar a estimulação fisiológica do órgão ou do seu funcionamento. Discute-se ainda se alguns indivíduos poderiam apresentar uma percepção visceral anormal, a qual seria responsável pela maximização das sensações corporais experienciadas. Por exemplo, pacientes com dor abdominal (no caso da Síndrome do Cólon Irritável) podem massagear vigorosamente o abdômen com o objetivo de aliviar a dor, o
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que produzirá edema (inchaço), hiperemia (vermelhidão) e desconforto, podendo exacerbar as sensações corporais e aumentar o foco de atenção do sujeito aos sintomas e sinais desta região corporal.

B- Distorção dos sintomas e/ou sinais Ao perceber a ocorrência de sintomas e/ou sinais desconfortáveis nos órgãos ou funções corporais, serão formuladas cognições que servirão para dar sentido àquelas sensações, baseadas no esquema cognitivo (crenças) a respeito de si-mesmo (ex. através da percepção de risco), do mundo e do futuro. Por exemplo, uma pessoa que sinta uma forte dor de cabeça poderá pensar que se trata de um acidente vascular cerebral (AVC) ou um tumor. Este pensamento pode ser intensificado se a pessoa teve uma experiência com indivíduos que sofreram AVC ou tumor, ou leram algo a respeito (revistas médicas).

C- Condicionamento Operante O aparecimento de alguns sintomas e/ou sinais parecem estar associados com a existência de certas atividades cotidianas, influenciando-as de forma intensa. O comportamento de evitação é socialmente admitido desde o início da vida acadêmica, quando estudantes são liberados de freqüentar as aulas, por indisposição, resfriado e etc. tornando-se um hábito para alguns alunos. Observam-se freqüentemente pessoas que apresentam sintomas e/ou sinais (ex. cefaléia, alergia, cólica e etc.) quando deveriam responder a certas situações sociais comuns (ex. apresentação em público, reunião e discussão sobre os direitos), sendo que “a necessidade de estar doente” seria uma conseqüência da utilização exagerada deste mecanismo.

D- Condicionamento Clássico Reações incondicionados. fisiológicas Pode são naturalmente um eliciadas por entre estímulos estímulos

ocorrer

emparelhamento

incondicionados e neutros, a ponto de surgir uma resposta condicionada. Por
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exemplo, algumas substâncias químicas presentes em materiais de limpeza são naturalmente irritantes da conjuntiva, ser for emparelhado o uso destas substâncias a atividade profissional, pode-se ter uma forte reação alérgica quando a pessoa se prepara para ir ao trabalho, ou quando se vê uma embalagem fechada do produto, ou mesmo quando percebe algum cheiro semelhante.

D- Psicopatologia Sintomas e/ou sinais físicos podem ocorrer na presença de quadros psicopatológicos, devendo ser levado em consideração o efeito presente na existência de comorbidades psiquiátricas. Por exemplo, sujeitos portadores de Transtorno de Pânico podem interpretar um sintoma deste quadro clínico como uma grave doença do sistema cardiovascular.

E- Outros Fatores Diversos outros fatores são menos descritos na literatura, ou explicados com uma base científica. Alexitimia, efeito placebo, efeito nocebo, dominação hemisférica cerebral, “bode expiatório”, “necessidade de estar doente”, ganho primário e/ou secundário, dissociação, sugestão hipnótica, dissonância cognitiva, energia psíquica reprimida, síndromes culturais, devem ser explorados quando os fatores descritos anteriormente não satisfazem a uma compreensão da disfunção psicofisiológica estudada (Totman, 1982; Balint, 1988; Mello Filho, 1992; Holmes, 1997; Salkovskis, 1997; Bakal, 1999; Servan-Schereiber et al., 2000a).

Estabelecendo o diagnóstico

É fundamental antes de propor uma medida terapêutica, desenvolver um sólido diagnóstico. Entrevista clínica, exames laboratoriais, interconsulta médica, testes (ex. Questionário de Saúde Global de Goldberg), observação do comportamento e avaliação psicofisiológica, podem ser úteis para a formulação do diagnóstico e escolha das estratégias psicoterápicas. Os critérios diagnósticos da
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CID-10 e DSM-IV auxiliam na identificação dos casos, bem como da realização do diagnóstico diferencial (Neves Neto, 2002; Salkovskis, 1997).

Estratégias da Terapia Cognitivo-Comportamental A partir do diagnóstico e da conceitualização cognitiva e comportamental deverá ser iniciada a intervenção psicoterápica. Não existem boas “receitas de bolo” para o tratamento das disfunções psicofisiológicas, mas os estudos apontam para as intervenções que seguramente demonstraram eficácia no tratamento, sendo denominadas por “Psicoterapia Baseada em Evidências”. Na tabela 3 serão descritos trabalhos que encontraram eficácia na aplicação da terapia a diversas condições psicofisiológicas, servindo de fonte para que terapeutas possam iniciar seus atendimentos baseados nas evidências científicas disponíveis.

Tabela 3- Descrição de pesquisas sobre Terapia Cognitivo-Comportamental nas disfunções psicofisiológicas. Autor Ano Publicação Disfunção Psicofisiológica
Linton & Ryberg Sharpe et al. Wysocki et al. Hadhazy et al. Perlis et al. Van Dulmen et al. Warwick et al. Hellman et al. 2001 2001 2001 2000 2000 1996 1996 1990 Pain Pain Diabetes Care The Journal ofRheumatology Comp Ther Psychosomatic Medicine British Journal of Psychiatry Behav Med Dor Crônica Artrite Reumatóide Diabete Melito Fibromialgia Insônia Primária Síndrome do Cólon Irritável Hipocondria Queixas Psicossomáticas

Na tabela 4 serão descritos trabalhos nacionais que desenvolvem intervenções cognitivas e comportamentais na área da saúde. É um meio

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importante de divulgação e incentivo da pesquisa genuinamente brasileira para o desenvolvimento da Terapia Cognitivo-Comportamental e Saúde.

Tabela 4- Descrição de algumas pesquisas brasileiras sobre intervenção cognitiva e comportamental na área da saúde. Autor
Neves Neto Fernandes Cade Angelotti

Ano
2001 2001 2001 2001

Publicação
Revista de Psiquiatria Clínica Revista de Psiquiatria Clínica Revista de Psiquiatria Clínica Psicoterapia CognitivoComportamental: Um diálogo com a Psiquiatria

Disfunção Psicofisiológica
Síndrome do Cólon Irritável Cefaléia Hipertensão Arterial Dor Crônica

Miyasaki

1999

Comportamento e Saúde: explorando alternativas

Asma

É imprescindível informar aos interessados que existem três importantes publicações a respeito das intervenções cognitivas e comportamentais nas disfunções psicofisiológicas, sendo estas:

A- Journal of Consulting and Clinical Psychology – Special Issue: Behavioral Medicine and Clinical Health Psychology (2002). Trata-se de uma edição especial do Journal of Consulting and Clinical Psychology editado pela Associação Americana de Psicologia e que trás informações atuais sobre intervenções cognitivas e comportamentais na área da Psicologia da Saúde e Medicina Comportamental. Alguns dos assuntos tratados são: Década do Comportamento, Tabagismo, Obesidade, Atividade Física, Psiconeuroimunologia, entre muitos outros assuntos.

B- Psychophysiological Disorders: Research and Clinical Applications – Gatchel e Blanchard (1998).

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É um livro muito importante para clínicos e pesquisadores interessados em disfunções psicofisiológicas. Apresenta o tratamento de diversas condições orgânicas, entre elas: Hipertensão Essencial, Cefaléia, Asma, Distúrbio

Temporomandibular, Tensão Pré-Menstrual, entre outros.

C- Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine – Baum e cols. (1997). Trata-se de um livro abrangente que oferece informação pontual para os interessados em desenvolver atividades que envolvam Psicologia e Medicina. Além de serem apresentados textos sobre doenças, há uma parte especifica que resume as abordagens psicoterápicas atualmente praticadas.

Conclusão

O objetivo deste texto foi descrever sucintamente as possibilidades que atualmente são exploradas na área da saúde com relação à Terapia CognitivoComportamental. O autor do presente capítulo vem aplicando sistematicamente estratégias cognitivas e comportamentais em instituições de saúde, bem como avaliando através da realização de pesquisas, da participação em congressos e associações nacionais e internacionais, a valiosa contribuição desta abordagem psicoterápica a formação de novos profissionais habilitados a empregar estes conhecimentos as disfunções psicofisiológicas.

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Anexo 1

Recomendações do Centro para o Avanço da Saúde (The Center for Advancement of Health) dos Estados Unidos da América, sobre a visão holística em cuidados de saúde apud Bakal (1999, p. 2).

1. Intervenções médicas devem incluir o reconhecimento de quão intimamente a saúde esta ligada às atitudes, pensamentos, sentimentos e

comportamentos. 2. Evidências científicas não podem ser ignoradas – quem somos, onde vivemos, e como pensamos, sentimos e enfrentamos as informações somáticas podem fortemente influenciar se ficaremos doentes, que doenças teremos e como melhor manejar nossas doenças. 3. O tratamento holístico do paciente requer que eles não sejam enviados para uma “oficina de consertos” para distúrbios dos pensamentos e sentimentos e outra “oficina de consertos” para doenças físicas. A mente e o corpo prosperam ou perecem juntos. 4. Os cuidados aos pacientes devem tratar a pessoa como um todo – a vantagem será indivíduos mais saudáveis, comunidades mais saudáveis, e uma nação saudável. Fazer o contrário é irresponsável.

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Anexo 2

Definição de saúde da Organização Mundial da Saúde (1948):

“Estado de completo bem-estar, físico, psíquico e social, e não meramente ausência de doença”.

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