COLELITIASIS

Dr. Ros

Colelitiasis es la presencia de clculos en la vescula biliar. Es absolutamente posible tener piedras y vivir con ellas toda la vida sin que pase nada, se supone que hasta un 30% de los pacientes con piedras podra pasar toda su vida sin tener ningn problema. Cuando hay complicaciones por la presencia de clculos, podemos tener: Clico biliar Colecistitis aguda Colecistitis crnica Coldocolitiasis Colangitis Cirrosis biliar secundaria Cncer de vescula La colecistitis es la inflamacin de la vescula causada usualmente por la obstruccin del conducto cstico por clculos y puede tener una sobre infeccin bacteriana. Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, hay una hormona que hace que la vescula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para digerir la grasa. Cuando se contrae la vescula sobre uno o varios clculos, sta reconoce la presencia de un cuerpo extrao, entrando en un proceso de contraccin espasmdica; a esto se le llama clico biliar; la idea de la contraccin es expulsar el cuerpo extrao, si la persona tiene suerte esto no sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contraccin es capaz de expulsar el calculo hacia el conducto cstico, si es lo suficientemente pequeo pasa y sale de la vescula, si no es tan pequeo no puede pasar por el cstico y se impacta en la salida de la vescula, cuando el calculo se impacta la vescula intenta seguir sacndolo, mantenindolo en la salida de la vescula. La mucosa alrededor del calculo se edematisa crendole como una canastita y el clculo ya no se mueve, cuando tenemos sta obstruccin empieza un proceso de inflamacin activa, la vescula tiene glndulas que secretan liquido hacia dentro la vescula, se hincha y sigue contrayndose, cuando la vescula se hincha por liquido forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es asptica y tiene una cantidad de bacterias que no se expresan porque fluyen, pero cuando se produce el fenmeno de la cavidad cerrada, las bateras empiezan a proliferar. Tenemos contraccin, obstruccin, vescula llena y adems infeccin, esto es una colecistitis aguda, si sigue durante mucho tiempo, la contraccin y edema provocan una isquemia sobre la pared, + la infeccin, la pared puede romperse perforacin de la vescula que demora unos 2-3 das y en ese tiempo la vescula sigue inflamada, teniendo una reaccin de quimiotaxis, todos los factores de la inflamacin hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el epipln mayor migren hacia la vescula y la rodeen, por lo tanto cuando se perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavidad creada por el epipln mayor. Los clculos pueden ser de 3 tipos Los ms comunes son los pigmentarios Mixtos De colesterol Por qu se producen los clculos? Nadie est seguro; el mecanismo mediato se conoce perfectamente: si la concentracin de colesterol es muy alta llega un momento en que las sales biliares y los fosfolpidos no son capaces de disolverlo, precipitndose el colesterol.

Por qu pasa en la vescula? Porque sta tiene la funcin de almacenar la bilis, para ello le quita agua y la hace aun ms concentrada. Cuando el colesterol aumenta o las sales biliares disminuyen, se forma el clculo.

En general, 10 20% de la poblacin mundial tiene colelitiasis, en Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis. Es raro ver una mujer de 50 aos que tenga vescula En los pases del norte de Europa es casi epidmico Hispnicos, Norte europeos, asiticos son ms propensos Factores de riesgo Cuatro F. Las personas que ms probabilidad tienen de tener clculos son: o Female - Mujeres o Fertile En edad frtil (entre 20 40 aos) o Fat gordita o Forty cuarentona Anticonceptivos orales Reemplazo estrognico Edad Enfermedad de Crohn Tratamiento con Clorfibrato * El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener clculos. En general los clculos comienzan entre los 20 30 aos y todos los clculos se han producido alrededor de los 40 aos, si una persona no tiene clculos a los 50, probablemente nunca los va a tener. La mayor parte de las colelitiasis son asintomticos, cuando hay sntomas el sntoma es el dolor hipocondrio derecho, tpico dolor clico postprandial, siempre o casi siempre estimulado por la comida. Este dolor tipo clico aumenta y disminuye ya que es producido por una contraccin del msculo liso, el cual siempre debe relajarse y cuando se relaja puede no doler o doler menos.

El dolor puede durar horas y en algunos casos no cede hasta que se intervenga de alguna manera, en otros casos duele un poco y pasa. Cuando hay dolor la persona tiene sudoracin fra, inquietud y en algunos casos puede tener fiebre, si tiene fiebre ya no es clico, hay infeccin entonces: fiebre = colecistitis aguda Al examen fsico En todos los casos duele el hipocondrio derecho, el dolor da el signo de Murphy el cual es patognomnico de colecistitis aguda; consiste en presionar levemente bajo la costilla derecha manteniendo una presin constante y se le pide al paciente que inspire profundamente, si lo hace y dice que le duele es signo de Murphy (-) y es clico biliar, si la inspiracin se corta por el dolor, es signo de Murphy (+) y es colecistitis aguda. Si hay taquicardia y aparece cuando empieza el dolor y cede cuando cede el dolor, no pasa nada. Si la taquicardia es permanente es signo de infeccin. Vescula palpable (normalmente no se palpa, si es palpable est edematosa) Ictericia puede ser por colecistitis aguda o coledocolitiasis. La colecistitis aguda puede cursar con una ictericia de pequea cuanta y momentnea. Si hay ictericia es porque est obstruido el coldoco, y por tanto es una coledocolitiasis. Diagnstico Clico biliar o Dolor en HD Colecistitis aguda o Dolor en HD + cualquiera de estos signos: - Fiebre - Vescula palpable o Murphy - Vescula grande en ECO - Evidencia de obstruccin * Con un solo signo basta para que sea diagnstico de colecistitis aguda Colecistitis crnica o Colecistitis a repeticin o Engrosamiento de la pared de la vescula Normalmente se diagnostica mediante ecografa, donde se ve la pared gruesa, lo que significa que hay una inflamacin de tipo linfoplasmocitaria, lo cual es crnico Coldocolitiasis o Antecedentes de clico, colecistitis aguda y/o crnica + Ictericia Colangitis o Dolor o Ictericia o Fiebre alta en aguja tipo sepsis + tendencia al shock Diagnstico diferencial En el lado derecho del abdomen hay un montn de patologas Colangitis Pancreatitis la colecistitis muchas veces va acompaada de pancreatitis y se puede tener una colecistopancreatitis Apendicitis aguda retrocecal Divertculo que se inflama en el ngulo heptico del colon

Hepatitis viral en los 1 momentos duele y al hacer una ECO la pared de la vescula est gruesa, por lo que podra llevar a la confusin IBDs colon irritable o enfermedades funcionales Infarto miocrdico Neumona basal derecha Clculos renales

Mtodos diagnsticos De laboratorio o Hemograma Leucocitosis, la cual suele ser proporcional a la gravedad o Hepatograma (enzimas hepticas) o Amilasa si est alta es pancreatitis y no colecistitis o Examen de orina o Calcemia o Test de embarazo porsiacaso, porque el paciente tipo es mujer en edad frtil

Imgenes son las que dan diagnstico o Radiografa simple (30% son visibles los clculos calcificados o mixtos) o Colangiografa (ahora no se hace) o Eco tomografa es el examen de eleccin, porque los clculos son impermeables al sonido o Tomografa no es un buen examen (20% de los clculos son invisibles lo de colesterol puro) o Cintigrafa biliar o ERCP (Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) se haca antes y se est dando paso a la Colangioresonancia (CPRM) el que es el examen de eleccin cuando se quiere visualizar con mucha precisin la va biliar * La resonancia no tiene los riesgos que tiene la ERCP

Colangiografa endovenosa Ya no se hace Se colapsa un medio de contraste endovenoso y se ven los clculos

Tomografa

La tomografa tiende a cuadricular los clculos

Eco tomografa Examen de eleccin Se ve la pared de la vescula engrosada 5mm (debe medir 1-2 mm) Criterios ecogrficos de colecistitis aguda Vescula mide mas de 4cm de dimetro

Colecistitis aguda y Vescula grande, gruesa Clculos

colelitiasis

ERCP

Se ve el coldoco dilatado Una obstruccin

Tratamiento Objetivos El 1 objetivo es calmar el dolor En general el paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario 2 Estabilizar al paciente, sobretodo si est con CEG (fiebre, nauseas, vmitos, hipotensin, etc.) Objetivo final es la resolucin definitiva del cuadro o Calmar el dolor Primera lnea: Antiespasmdicos anticolinrgicos Si duele mucho Segunda lnea: Meperidina (derivado de opiceo) Estabilizar al paciente Monitorizacin Reemplazo de fluidos SNG (sonda nasogstrica) si existen vmitos severos Antibiticos con evidencia de infeccin Exmenes Tratamiento definitivo Ciruga electiva / Colecistectoma laparoscpica Antes se operaba en caliente en el momento en que el paciente tena una colecistitis aguda se operaba enseguida, actualmente se prefiere enfriar el cuadro calmando el dolor y dando ATB antes de efectuar la ciruga (48 hrs.) Puede necesitarse intervencin con ERCP previa Debe tenerse claridad entre los diagnsticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y coldocolitiasis, ya que las Cx son distintas; el clico y la colecistitis se tratan extirpando la vescula sin tocar el coldoco, si hay una coledocolitiasis se debe abrir el coldoco y como no se puede suturar se deja una sonda y se provoca una fstula que cura solo en 3-4 semanas.

Tratamientos alternativos Terapia de disolucin oral con cido ursodesoxiclico (solo en las radiolcidas) es capaz de disolver las litiasis siempre y cuando cumpla con algunos requisitos: o Litiasis debe ser de clculos de colesterol puro si se toma Rx y aparece el clculo, no es de colesterol puro sino mixto o calcificado. Si

se ve el clculo en ECO y en la placa no aparece, es clculo de colesterol puro. o Se da por un intervalo de 6 meses a 2 aos y se disuelven o Costo elevado o Reacciones colaterales no son pocas o Al suspender el tratamiento, en los 3 meses siguientes puede producirse recada Litotripsia extracorprea se utiliza muchsimo sobretodo en Europa o Se pone a la persona en un bao de agua o Se provoca ondas de choque de alta intensidad hasta lograr fragmentar el clculo o Se da colecistoquinticos fuertes para provocar una contraccin de la vescula y expulsin de los clculos o Puede suceder que un fragmento se impacte y obstruya el coldoco producindose una coledocolitiasis por esto, se tiene el sistema ERCP al lado al realizar este prodecimiento y si aparece la coledocolitiasis se extrae el clculo o Despus de un tiempo los clculos vuelven Terapia de disolucin con infusin por sonda T Complicaciones Colangitis Sepsis (sepsis, shock) Pancreatitis Perforacin de la vescula Ilio biliar cuando el clculo sale del coldoco y se tranca en la vlvula ileocecal, producindose una obstruccin intestinal por litiasis Coldoco litiasis (ictericia) obstruccin del coldoco Cirrosis biliar secundaria Fstula bilio digestiva normalmente a duodeno, pero a veces a colon o a otras porciones del intestino delgado Cncer de vescula biliar Pronstico Colecistitis simple: Muy baja mortalidad Empiema de vescula: 15 % mortalidad Perforacin de la vescula: 60% mortalidad Colecistopancreatitis: Aumenta la mortalidad propia de la pancreatitis ERCP Coledocolitiasis Canulacin de la va biliar con Extraccin clculos clculo de presente

Extraccin de clculos

Fstula

Coledocolitiasis causante de la fstula

Cncer de vescula es lo peor que puede pasar Pieza de vescula con cncer y metstasis a hgado

Cncer de vescula
Factores de riesgo Colelitiasis lejos lo mas importante / Vescula porcelana o Presente del 70 al 98% de los cnceres o RR = 9 en clculos > de 3 cm vs 1 cm Infeccin de la va biliar o Salmonella * En USA si una persona tiene una fiebre tifoidea se le extrae la vescula tenga o no clculos porque la salmonella la coloniza Carcingenos ambientales o Industria automotriz, metalrgica y caucho Adenomas vesiculares o Dependiente del tamao Variaciones anatmicas o Dilatacin qustica del conducto biliar comn Anatoma patolgica Siempre empieza con una displasia de la mucosa no polipodea (previamente normal) pero inflamada por colelitiasis Adenomas Adenocarcinoma es el tumor ms frecuente (95%), bien diferenciados de crecimiento lento, metstasis tardas Ubicacin: o 60% en el fondo o 30% en el cuerpo o 10% en el cuello Metstasis Propagacin local por contigidad o Hgado y vas biliares Propagacin hematgena Propagacin linftica o Ganglios csticos, pericoledocianos, paripancreticos, para articos Propagacin peritoneal

Duodeno, colon

Estados Estado I o Carcinoma in situ (intramucoso) Estado II o Microinvasor (Invasin de la capa muscular) Estado III o Invasor localizado (todas las capas, con o sin compromiso de ganglios) Estado IV o Compromiso heptico o de otras estructuras Sntomas Ausencia de sntomas empeora el pronstico por lo tardo del diagnstico Dolor abdominal no caracterstico Son sntomas y signos tardos, Nauseas cuando el cncer ya est muy Anorexia avanzado y ya sali de la Vmitos vescula Baja de peso Ictericia (30 60%) significa cncer avanzado Masa palpable Diagnstico Complejo en general, clnico es casi imposible Ecotomografa y tomografa sugieren el diagnstico por engrosamiento de la pared vesicular Diagnstico de masa en vescula, masa asociada a la vescula, o reemplazo de la vescula por masa son todos asociados a mal pronstico Angionagrafa, resonancia endosonografa precisan la extensin y la etapificacin Diagnstico diferencial Procesos inflamatorios perivesiculares en una colecistitis crnica de mucho tiempo la vescula se atrofia completamente y no se puede identificar en la ECO ya que se pierde el lumen (parece cualquier cosa) Vescula Escleroatrfica, que es muy complicada de distinguirla de un cncer Colecistitis xantogranulomatosa Actinomicosis Tratamiento Ciruga o 90% son irresecables o Se logra la curacin en el estado I, resecados por coincidencia a una colecistectoma habitual Quimioterapia o No tiene impacto en la sobrevida Radioterapia o No tiene impacto en la sobrevida o Prevencin

Al diagnstico de vescula se llega siempre tarde, por lo que la nica manera es prevenir: AUGE toda mujer de menos de 50 aos que tenga clculos sintomticos o no, debe ser sometida a una colecistectoma. Litisicos sintomticos Portadores de Salmonella Plipos de ms de 1 cm o todo plipo que aumente su tamao