P. 1
Case Lydia-Myasthenia Gravis

Case Lydia-Myasthenia Gravis

|Views: 16|Likes:
Published by lovely_dya

More info:

Published by: lovely_dya on Jul 29, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/02/2013

pdf

text

original

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal

: Nn. TA : 15 Tahun : Perempuan : Luar Kota : Islam : 14 Juni 2010

ANAMNESA (Autoanamnesa) Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena mengalami kecapekan yang hilang timbul disertai kelopak mata turun. Sejak ± 3 tahun lalu penderita sering merasa kecapekan, yang dirasakan bila selesai beraktifitas. Penderita sering merasa kecapekan bila siang hari dan menurun pada sore hari. Kecapekan ini membaik dengan istirahat. ± 2 tahun lalu kelopak mata penderita sering terasa berat. Penderita sering bicara sengau dan kadang sukar menelan. Riwayat uduk ± 2 bulan yang lalu, penderita jatuh terpeleset saat bermain sepakbola, setelah jatuh penderita tidak ada keluhan. Riwayat demam ± 15 hari yang lalu, penderita mengalami demam selama ± 4 hari, suhu tidak terlalu tinggi, tidak disertai dengan manggigil. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN STATUS PRAESENS Status Internus Kesadaran: Compos mentis Gizi: cukup Suhu Badan: 36,5º C Nadi: 80 x/m Pernapasan: 20 x/m Tekanan Darah: 110/ 70 mmHg Berat Badan: 150 cm Tinggi Badan: 40 Kg Jantung: HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-) Hepar: tidak teraba Lien: tidak teraba Anggota Gerak: lihat status neurologikus Genitalia: tidak diperiksa 1

GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Occulomotorius.Hemianopsia Fundus Oculi .S Kanan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada Kanan 6/6 V.Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk SYARAF-SYARAF OTAK N.Anopsia .O.D . Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.Papil edema .Papil atrofi .Opticus Visus Campus visi : kooperatif : ada Ekspresi Muka Kontak Psikik : wajar : ada : Brachiocephali : normal : simetris : tidak ada : tidak ada : lurus : tidak ada : tidak ada Deformitas Fraktur Nyeri fraktur Pembuluh darah Pulsasi Deformitas Tumor Pembuluh darah : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada pelebaran : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada pelebaran Kiri tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada Kiri 6/6 V. Trochlearis dan Abducens Diplopia Celah mata Ptosis Kanan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada tidak ada 2 .Perdarahan retina Nn.O.

Refleks kornea Sensorik .Argyl Robertson N.Chvostek’s sign N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan 3 tidak ada Kiri .Pipi .Besarnya .Refleks cahaya .Dahi .Dagu N.Trismus .Deviation conjugae Gerakan bola mata Pupil .Konsensuil .Menggigit .Sikap bola mata .Lakrimasi .Bentuknya .Langsung .Isokori/anisokor .Akomodasi .Enophtalmus .Strabismus .Istirahat .Midriasis/miosis .Salivasi .Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka .Trigeminus tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada baik ke segala arah bulat Ø 3 mm isokor tidak ada ada ada ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada baik ke segala arah bulat Ø 3 mm tidak ada ada ada ada tidak ada Kiri Motorik .Exophtalmus .Berbicara/bersiul Sensorik 2/3 depan lidah Otonom .

Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks . Vestibularis Nistagmus Vertigo N.Meyer Trofik Kanan Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri simetris tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada Kiri Kiri Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada 4 .Batuk .Ulna Refleks patologis .Tes Weber Tes Rinne N.Muntah .1/3 belakang lidah N.Triceps . Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis .Okulokardiak .Leri . Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N.Sinus karotikus Sensorik .Hoffman Ttromner .Biceps .Radius .

Gordon .Atas .TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus .Bawah Refleks cremaster Trofik SENSORIK Saddle hipestesia (+) Kanan Cukup 5 Normal tidak ada tidak ada Normal Normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kiri Cukup 5 Normal tidak ada tidak ada Normal Normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan GAMBAR 5 .Mendel Bechterew Refleks kulit perut .Paha .KPR .APR Refleks patologis .Kaki Refleks fisiologis .Schaeffer .Oppenheim .Rossolimo .Tengah .Chaddock .Babinsky .

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kiri 6 .

Symphisis .Leg I .Leg II GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage Astasia-Abasia: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Keseimbangan dan Koordinasi Romberg : (-) Dysmetri : (-) .jari hidung : (-) .Neck .jari-jari : (-) .Cheek .tumit-tumit : (-) Rebound phenomen : (-) Dysdiadochokinesis : (-) Trunk Ataxia : (-) Limb Ataxia : (-) GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni FUNGSI LUHUR Afasia motorik: (-) Afasia sensorik Apraksia Agrafia : (-) Alexia Afasia nominal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) LABORATORIUM DARAH 7 .Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky .

0 g/dl : 4.800/mm3 : 0/2/4/72/20/2 : 513.000/mm3 : 11.Eritrosit .000/mm3 : 40 vol% : 92 mg/dl : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Kolesterol HDL : tidak diperiksa Kolesterol LDL : tidak diperiksa Trigliseride : tidak diperiksa Total Lipid : tidak diperiksa Uric Acid : 7.Thorak .Sel Epitel .2 mg/dl WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksa Sedimen : .Leukosit .0 mg/dl Ureum : 38 mg/dl Kreatinin : 1.Hb Eritrosit Leukosit Diff Count Trombosit Hematokrit BSS BSN/BSPP URINE Warna Reaksi Protein Reduksi Urobilin Bilirubin FAECES Konsistensi Lendir Darah Amuba coli/ Histolitika : 13.500.Bakteri Eritrosit Leukosit Telur cacing : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa LIQUOR CEREBROSPINALIS Warna Kejernihan Tekanan Sel Nonne Pandy : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Protein Glukosa NaCl Queckensted Celloidal Culture : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium : tidak diperiksa 8 .

kompresi fraktur L5 : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa 9 .Rontgen foto thoraks Rontgen foto columna vertebralis Electroencephalografi Electroneuromyografi Electrocardiografi Arteriografi Pneumografi CT-Scan Lain-lain : tidak diperiksa : scoliosis lumbalis ringan konveks ke kanan.

Keluhan ini dirasakan hingga masuk ke RSMH. tidak disertai dengan manggigil. Buang air kecil dan buang air besar seperti biasa.C. penderita mengalami demam selama ± 4 hari.G.8º +(B. setelah jatuh penderita tidak ada keluhan. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran: Compos mentis. Patologis Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif N N : : tidak ada kelainan Lka C 5 N Lki C 5 N Tka K 4 ↑ ↑ Tki K 4 ↑ ↑ Gizi: kurang Pernapasan: 20 x/m Suhu Badan: 36.RINGKASAN ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara tiba-tiba.C.S) : Saddle Hipestesia : tidak ada kelainan : Retensio Urine (+) 10 . namun masih dapat buang air besar. disertai rasa tebal pada bagian bokongnya. Riwayat jatuh terduduk ± 2 bulan yang lalu. penderita mengalami kesemutan pada tungkai kanan dan kiri tanpa disertai kelemahan.O. suhu tidak terlalu tinggi. Cranialis Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. ± 9 hari sebelum masuk rumah sakit.G.S) +(B. V:5) Tekanan Darah: 110/ 80 mmHg Nadi: 80 x/m Status Neurologicus Nn. Riwayat demam ± 15 hari yang lalu.O. Fisiologis R. M:6. Penderita tidak dapat buang air kecil. Empat hari kemudian penderita mengalami kelemahan pada kedua tungkai sehingga sulit berjalan. GCS = 15 (E:4. penderita jatuh terpeleset saat bermain sepakbola.

Myelitis Gejala: Riwayat Demam Kaku kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri Kelainan motorik asimetris Jadi kemungkinan infeksi dapat disingkirkan. Hematomyelia Pada penderita ditemukan gejala: 11 .GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI PENGOBATAN : tidak ada : tidak ada : tidak ada kelainan : Paraparese Inferior Spastik + Saddle hipestesia + Retensio Urine : Conus Cauda Equina : Fraktur Kompresi L5 : IVFD RL gtt xx/m Pasang kateter + urine bag Grahabion 2 x 1 tablet Diet NB Rontgent Lumbosakral AP/ Lateral Konsul bedah spinal orthopedic PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam DISKUSI A. Pada penderita ditemukan gejala: Riwayat demam (+) Tidak terdapat kaku kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri Paraparese inferior spastic (simetris) : bonam : dubia ad bonam 2. Diagnosa Banding Etiologi 1.

Gejala: Riwayat Trauma Riwayat trauma (+) 2 bulan smrs. jatuh terduduk Kelemahan bersifat akut dan membaik seiring Kelemahan mulai timbul 56 hari post trauma waktu Jadi kemungkinan fraktur kompresi dapat disingkirkan. jatuh terduduk Kelemahan mulai timbul 56 hari post trauma Jadi kemungkinan subdural hematom spinalis belum dapat disingkirkan. Kontusio medullae Gejala: Riwayat Trauma Kelemahan bersifat akut dan permanen Jadi kemungkinan kontussio medullae dapat disingkirkan. 3. jatuh terduduk Kelemahan mulai timbul 56 hari post trauma Pada penderita ditemukan gejala: Riwayat trauma (+) 2 bulan smrs. Subdural Hematom spinalis Gejala: Riwayat Trauma Kelemahan bersifat kronik progresif Pada penderita ditemukan gejala: Riwayat trauma (+) 2 bulan smrs. 12 . 4.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->