P. 1
ikterus

ikterus

|Views: 148|Likes:
Published by Hendri Saputra

More info:

Published by: Hendri Saputra on Jul 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/04/2015

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis „jaune‟ yang berarti kuning.

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Untuk pendekatan terhadap pasien ikterus perlu ditinjau kembali patofisiologi terjadinya peninggian bilirubin indirek atau direk.1 Ikterus terjadi apabila terdapat bililirubin dalam darah. Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama dalam kehidupannya. Dikemukakan bahwa kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada bayi 80% bayi kurang bulan. Ikterus ini pada sebagian lagi bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Karena setiap bayi dengan ikterus harus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubuin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam.2 Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dL (> 86μmol/L) dalam 24 jam.3

1

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Definisi Ikterus („jaundice‟) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 μmol/L), sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL ( >86μmol/L).3 Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin. Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut „Excessive Physiological Jaundice‟. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis („Non Physiological

Jaundice‟) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus >95 % menurut Normogram Bhutani.3

2

Gambar 1. Normogram Bhutani 2.2. Etiologi Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi : 1. Produksi yang berlebihan Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. 2. Gangguan dalam proses “uptake” dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein.

3

Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam “uptake” bilirubin ke sel hepar. Gangguan dalam ekskresi 5. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain. 2). sulfafurazole. Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. 4.2 2. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat. 1 4 . Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak.1. 3.3. Gangguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Metabolisme Bilirubin Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar.Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Dalam usus. tempat terjadinya konjugasi. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin (protein Y). Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal.1 5 . protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan. sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik.

Diantara bayi-bayi prematur. tetapi berlangsung lebih lama. dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3.Gambar 2. pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme 6 . kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm. biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4. puncaknya dicapai antara hari ke 4-7. Metabolisme Bilirubin pada Neonatus. pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi. Ikterus Fisiologis Dalam keadaan normal. kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam. dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus “fisiologis” dan diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati.

Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih besar dari 14 mg/dl pada bayi preterm. Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm. Kadar puncak sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10. 1. memendeknya umur eritrosit janin/bayi. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus jika : 1. dapat ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium. Ikterus patologis dalam 36 jam pertama kehidupan biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin.ekskresi bilirubin. 5. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan. karena klirens bilirubin yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10 mg/dl pada umur ini. atau Bilirubin direk lebih besar dari 1 mg/dl. 2. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit. atau terdapatnya 7 . 2. Jadi. ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitik. 3. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24 jam. 4.4 Ikterus Patologis Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosis awal dari banyak penyakit neonatus. meningkatnya bilirubin dari sumber lain.4. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang terlalu berlebihan. polisitemia. Patofisiologi Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.2.

peningkatan sirkulasi enterohepatik. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas. Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang menderita gangguan ekskresi. Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain. hipoksia.3 8 . Pada derajat tertentu. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. hipoglikemia. misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia. misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatik. dan kelainan susunan saraf pusat yang terjadi karena trauma atau infeksi.2. hiperkarbia. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. berat lahir rendah. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris.

Disini. membran sel nya pecah dan hemoglobin yang lepas difagositosis oleh makrofag (disebut juga sistem retikulendotelial) di seluruh tubuh. protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hepar.1 Transportasi Bilirubin Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Pigmen pertama yang dibentuk adalah biliverdin. tempat terjadinya konjugasi. tetapi ini dengan cepat direduksi oleh enzim biliverdin reduktase menjadi bilirubin bebas.5. dan pada bayi 70-90 hari – dan menjadi terlalu rapuh untuk bertahan lebih lama dalam sistem sirkulasi. hemoglobin pertama kali dipecah menjadi globin dan heme. yang secara bertahap dilepaskan kedalam plasma. sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Jenis bilirubin ini dapat larut 9 . dan cincin heme dibuka untuk memberikan besi bebas yang di transpor kedalam darah oleh transferin dan rantai lurus dari 4 inti pirol yaitu substrat yang nantinya pigmen empedu akan dibentuk. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan.Pembentukan Bilirubin Bilirubin merupakan hasil akhir pemecahan hemoglobin.2 Konjugasi Bilirubin Proses konjugasi ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Bila sel darah merah sudah habis masa hidupnya . melalui proses oksidasi heme dengan bantuan enzim heme oksigenase.pada orang dewasa 120 hari. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin (protein Y).

kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urobilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. bilirubin akan diekskresikan kedalam kandung empedu.5. Manifestasi Klinis Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis. Beberapa urobilinogen di reabsorbsi melalui mukosa usus kembali kedalam darah. 10 . Sekali berada didalam usus. sederhana dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969).1 mikro mol/L). kira-kira setengah dari bilirubin berkonjugasi diubah oleh kerja bakteri menjadi urobilinogen yang mudah larut. sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik. tetapi kira-kira 5% diekskresikan oleh ginjal kedalam urin. dada. 5 2.dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Dalam usus. Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. lutut dan lain-lain.2 Ekskresi Bilirubin Setelah mengalami proses konjugasi. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl atau 100 mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17. Sebagian besar diekskresikan kembali oleh hati kedalam usus. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.

4 mg/dl 16. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut.0 mg/dl 11 . tulang dada.4 mg/dl (di atas lutut) IV V Sampai lengan. lutut dan lain-lain.Berdasarkan Kramer dibagi : Ikterus dimulai dari kepala. Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung. leher dan seterusnya.0 mg% atas (di atas 9. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam gambar di bawah ini Tabel 1. tungkai bawah lutut Sampai telapak tangan dan kaki 12. tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.0 mg% Daerah ikterus Kepala dan leher Sampai badan umbilikus) Sampai badan bawah (di bawah III umbilikus) hingga tungkai atas 11. Derajat ikterus pada neonatus menurut Kramer Derajat ikterus I II Perkiraan kadar bilirubin 5.

namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat. Visual Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi.Tabel 2. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna. namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut. Ikterus terlihat pada Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki Klasifikasi Ikterus berat Tabel 2.3 12 . Secara evidence pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan. Perkiraan klinis derajat ikterus2 Usia Hari 1 Hari 2 Hari 3 dst.6. a. dan pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar bilirubin. karena besarnya bias penilaian. Diagnosis Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan fisik secara visual. Klasifikasi Ikterus2 Tanya dan Lihat Mulai kapan ikterus ? Daerah ikterus ? Bayinya kurang bulan ? Warna tinja ? mana Tanda / Gejala Ikterus segera setelah lahir Klasifikasi Ikterus patologis yang Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia > 14 hari Ikterus lutut/ siku/ lebih Bayi kurang bulan Tinja pucat Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-) Ikterus fisiologis 2.

Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Bilirubinometer Transkutan Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm. b.3 13 . Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Bilirubin Serum Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan. bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.3 c. sebagai berikut:3 Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual.

p<0. Namun alat ini 14 . alat yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. tanpa harus mengambil sampel darah. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo). melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia gestasi >34 minggu. Namun disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB.3 „Transcutaneous bilirubin (TcB)‟ dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total. (2004) menyatakan bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam mencegah terjadinya ensefalopati hiperbilirubin. Penelitian ini dilakukan di Inggris. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum >14.0001). Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk.76.Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi pigmen kulit. namun interval prediksi cukup besar.4 mg/dL (249 umol/l).3 Briscoe dkk. Saat ini. Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining. bukan untuk diagnosis. Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memiliki korelasi yang bermakna (n=303. sehingga TcB tidak dapat digunakan untuk mengukur TSB. r=0.3 Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan skrining.

2 Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain :2 • Golongan darah dan „Coombs test‟ • Darah lengkap dan hapusan darah • Hitung retikulosit. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar. dan tidak „reliable‟ pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar. skrining G6PD atau ETCOc • Bilirubin direk Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin.hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (<257 µmol/L).2 15 .

tidak diterapi. sesuai dengan panduan WHO . Perlu diingat bahwa pada bayi sehat.Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat . tanpa faktor risiko.Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2. lakukan terapi sinar Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga. cukup bulan. kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. .1.Tentukan diagnosis banding 16 . Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar. minum kuat.2.Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat. lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu. aktif. Ikterus Fisiologis Bayi sehat. pada kadar bilirubin tinggi.5 kg. diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning). tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs: Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar. Tatalaksana 2. hentikan terapi sinar. dapat dilakukan beberapa cara berikut:3 . lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.Terapi sinar.7.7.Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin. Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)3 . hemolisis atau sepsis .Minum ASI dini dan sering .

17 . o Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar:   Persiapkan transfer Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas transfusi tukar   Kirim contoh darah ibu dan bayi Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning.  Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan: o Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar. segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%). mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi3. o Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes Coombs.2.2 Ikterus patologis HEMOLITIK Umumnya disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi.7. Tata laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua penyebab ikterus hemolitik3.7.7  Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar. kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif. lakukan terapi sinar . segera rujuk bayi.

informasikan kepada ibu untuk menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada bayi (contoh: obat antimalaria. dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan. pastikan ibu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hal ini karena berhubungan dengan kehamilan berikutnya. periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4 minggu. obat-obatan golongan sulfa.   Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%). Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice)  Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada neonatus cukup bulan. berikan transfusi darah3.  Follow up setelah kepulangan. Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau 3 minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2. kamfer/mothballs. favabeans). 14 . berikan transfusi darah.7. terapi sebagai ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice). dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab.  Terapi sinar dihentikan. o Bila bayi memiliki defisiensi G6PD. aspirin. Bila hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%).5 kg atau lahir sebelum kehamilan 37 minggu). Nasehati ibu: o Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus.

bila memungkinkan.7 TERAPI SINAR Mekanisme kerja Bilirubin tidak larut dalam air. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin3. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin.  Bila tes sifilis pada ibu positif. persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih lanjut.7 15 . terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. terapi sebagai sifilis kongenital3. Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap. Juga terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin.

Mekanisme fototerapi7 Terapi sinar konvensional Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. Indikasi Terapi sinar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum Usia Bayi Cukup Bulan Sehat Dengan Faktor Risikoa 15 . Cahaya diberikan pada jarak 3550 cm di atas bayi. Untuk mengurangi efek ini.7 Tabel 3.Gambar 3.3. walaupun pada bayi yang sehat. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 watt/cm2 per nm. cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit terapi sinar standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian samping unit. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah. Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru. terdiri dari biru (F20T12). hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan.

Tabel 4. tangan dan kaki pada hari kedua.mg/dL Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari dan seterusnya µmol/l mg/dL µmol/l Kuning terlihat pada bagian tubuh manapunb 15 18 260 310 340 13 16 17 220 270 290 ke-4 20 a.8 . hemolisis dan sepsis. Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah8 16 . Faktor risiko meliputi: bayi kecil (berat lahir < 2. tungkai. b.5 kg atau lahir sebelum kehamilan berusia 37 minggu). Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar3. Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan. maka digolongkan sebagai ikterus sangat parah dan memerlukan terapi sinar secepatnya.

walaupun tabung masih bisa berfungsi. dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi7. 17 . bila perlu.Berat Badan (gr) < 1000 Kadar Bilirubin (mg/dL) Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam pertama 1000 – 1500 1500 – 2000 2000 – 2500 7–9 10 – 12 13 – 15 Teknik terapi sinar : Persiapan Unit Terapi sinar  Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan.   Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik. Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering): o Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut. o Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan. sehingga suhu di bawah lampu antara 38 0C sampai 30 0C.  Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator.

pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan penutup mata Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator. air.7 Gambar 4. 18 . o Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik. air gula. Bayi dalam unit terapi sinar2   Balikkan bayi setiap 3 jam Pastikan bayi diberi makan: o Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum. Tutupi mata bayi dengan penutup mata3.Pemberian Terapi sinar  Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. dll) tidak ada gunanya. paling kurang setiap 3 jam: Selama menyusui. tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. o Bila berat bayi 2 kg atau lebih.

Bila suhu bayi lebih dari 37. persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah 19 . Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus.5 0C .o Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah).5 0C. sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36.37.  Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam. o Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT.5 0 C. kecuali kasus-kasus khusus: o Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL o Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar (tabel 4). jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar . o Bila bayi sedang menerima oksigen. konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru)  Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam.  Perhatikan: selama menjalani terapi sinar. tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari selama bayi masih diterapi sinar .  Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan: o Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar .

Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar. hentikan terapi sinar setelah 3 hari. o Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar . Sertakan contoh darah ibu dan bayi. ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Setelah terapi sinar dihentikan: o Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan.sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis.  Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning.  Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi. sangat jarang terjadi dan reversibel7.   Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa. 20 . pulangkan bayi. bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan. Komplikasi Terapi Sinar Komplikasi terapi sinar umumnya ringan.

Di atas titik saturasi. Intensitas cahaya yang diperlukan 6-12 nm. peningkatan intensitas tidak memberikan efek tambahan2. Hal ini bisa dicapai dengan memberikan paparan pada permukaan kulit secara maksimum dari 40 W/cm2 per nm cahaya yang sesuai. Penurunan sebanyak 50% dapat dicapai dalam 24 jam dengan kadar bilirubin >15 21 .7 Efikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin. Komplikasi terapi sinar Kelainan Mekanisme yang mungkin terjadi Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin Diare Hemolisis Bilirubin indirek menghambat lactase Fotosensitivitas eritrosit Dehidrasi Bertambahnya Insensible Water Loss (30100%) karena menyerap energi foton Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit dengan pelepasan histamine mengganggu sirkulasi Faktor-faktor yang mempengaruhi efektifitas terapi sinar: Intensitas radiasi.Tabel 5. tetapi tidak efektif untuk menurunkan konsentrasi bilirubin di bawah 100 mol/l. Terdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bilirubin sampai dosis saturasi tercapai. kurva spektrum emisi dan luas tubuh bayi yang terpapar.

Selain itu.7 Pada hiperbilirubinemia.3. sumber cahaya terlalu jauh dari bayi (radiasi menurun secara terbalik dengan kuadrat jarak). umur gestasi.7 Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar 21 . berat badan dan etiologi ikterus.3.7 TRANFUSI TUKAR Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar3.7 Faktor yang mengurangi efikasi terapi sinar adalah paparan kulit yang tidak adekuat. karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. lampu fluoresens yang terlalu panas menyebabkan perusakan fosfor secara cepat dan emisi spektrum dari lampu yang tidak tepat. Idealnya. semua ruang perawatan perinatologi memiliki peralatan untuk melakukan terapi sinar intensif. Terapi sinar paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil dan paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Pada bayi dengan isoimunisasi. makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia. tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi.mg/dL menggunakan cahaya biru yang memiliki spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bilirubin. transfusi tukar memiliki manfaat tambahan. makin efektif. Faktor lain adalah usia bayi.

untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul. 4. 5. jika darah disiapkan sebelum persalinan. 22 . Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB. 7. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain. Gunakan darah baru (usia < 7 hari). 3. Push-Pull tehnique : jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis/ vena saphena magna. 2. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) --. darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi.3 Teknik Transfusi Tukar a. harus golongan O dengan rhesus (-). Bila darah disiapkan setelah kelahiran. dilakukan juga crossmatched terhadap bayi.1. Darah yang digunakan golongan O. sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%. darah donor harus golongan O. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B.160 mL/kgBB. Pada penyakit hemolitik rhesus. darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu. SIMPLE DOUBLE VOLUME. crossmatched terhadap ibu. Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar. whole blood. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun. 6. rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Pada inkomptabilitas ABO.

Indikasi transfusi tukar berdasarkan keputusan WHO tercantum dalam tabel:3. Indikasi Transfusi Tukar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum3 Usia Bayi Cukup Bulan Sehat mg/dL Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 15 25 30 Dengan Faktor Risiko mg/dL 13 15 20 20 Hari ke-4 dan 30 seterusnya Indikasi Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan transfusi tukar pada hiperbilirubinemia. Tranfusi tukar sebagian. ISOVOLUMETRIC. Tabel 6.3.b. untuk kedaruratan. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama. c. dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia.7 Di Indonesia. PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION.8 23 . transfusi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positif.

Masker.Pelaksanaan tranfusi tukar: 1. Set tranfusi 2 buah g. CaCl2 10 % dan NaCl fisiologis k. Lampu pemanas dan alat monitor c. Sebaiknya dilakukan di ruang NICU atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat. 5 mL. Three way stopcock semprit 1 mL. Indikasi Transfusi Tukar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah3 Berat Badan (gram) < 1000 1000 – 1500 1500 – 2000 2000 – 2500 Kadar Bilirubin (mg/dL) 10 – 12 12 – 15 15 – 18 18 – 20 Keterangan: 24 . 6 F sesuai berat lahir bayi atau abbocath h. Kateter umbilikus ukuran 4. masing-masing 2 buah i. 2. 3. tutup kepala dan gaun steril e. Meja tindakan3 Tabel 7. a. Selang pembuangan j. Nier bekken (2 buah) dan botol kosong. Lokasi. Larutan Calsium glukonas 10 %. 20 mL. Alat dan obat-obatan resusitasi lengkap b. alat monitor dan resusitasi yang lengkap serta terjaga sterilitasnya. Persiapan Alat. penampung darah f. Perlengkapan vena seksi dengan sarung tangan dan kain penutup steril d. pelaksanaan dan pencatatan serta pengawasan penderita. Seorang dokter dan minimal 2 orang perawat untuk membantu persiapan. Personel. 10 mL. 5.

asidosis Koagulasi: trombositopenia. Bila tranfusi harus segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya c. hepatitis virus. Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan. Selama terapi sinar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam dan kadar Hb 11 – 13 gr/dL d. Bayi jangan diberi minum 3 – 4 jam sebelum tindakan. Kadar bilirubin tali pusat > 4. overload.5 mg/dL dan kadar Hb < 11 gr/dL b. hipoglikemia3 Perawatan pasca tranfusi tukar Lanjutkan dengan terapi sinar Awasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar : a. hipernatremia. hipokalsemia. heparinisasi berlebih Infeksi: bakteremia. asidosis.Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila ada indikasi: a. mintakan persetujuan tertulis dari orang tua penderita b. henti jantung Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia. enterokolitis nekrotikan Lain-lain: hipotermia. sitomegalik. hipoglikemia Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin Perforasi pembuluh darah3 Komplikasi tranfusi tukar Vaskular: emboli udara atau trombus. Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun sedang mendapatkan terapi sinar c. Didapatkan anemia yang progresif walaupun kadar bilirubin dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sinar3 Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi: Emboli (emboli. bekuan darah). trombosis Hiperkalemia. trombosis Kelainan jantung: aritmia. Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering kompres dengan NaCl fisiologis 25 . hipernatremia.

trombosit. golongan darah. dan hipotermi sebelum memulai tranfusi tukar g.d. kecuali ada kontra indikasi atau tranfusi tukar harus segera dilakukan e. Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit.5 gr/dL. dekstrostik. Diharapkan kapasitas ikatan albumin-bilirubin di dalam darah meningkat sebelum tranfusi tukar sehingga resiko kernikterus menurun. kadar bilirubin indirek. hipoksia. rhesus. Koreksi gangguan asam basa. hematokrit. Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan (cek label darah)3 26 . Hb. Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama jika kadar albumin < 2. albumin. retikulosit. uji coombs direk dan indirek. kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah f.

merangsang aktivitas. Penggunaan fototerapi setelah pemberian Sn-PP berhubungan dengan timbulnya eritema toksik. Pada penelitian terhadap bayi kurang dan cukup bulan. atau untuk mengikat bilirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik menurun. khususnya jika digunakan bersamaan dengan fototerapi. Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporphyrin juga telah diteliti. enzim ini diperlukan untuk katabolisme heme menjadi biliverdin. Fenobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif. tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tin-mesoporphyrin (Sn-MP) dapat menurunkan kadar bilirubin serum. antara lain:1 1. 5. 4. dan konsentrasi UDPGT dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin. 3. Protoporphyrin telah terbukti efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme oksigenase. guna mempengaruhi penghancuran heme. Sn-MP kurang bersifat toksik. seperti asam L-aspartik dan kasein hidrolisat dalam jumlah kecil (5 ml/dosis-6 kali/hari) dapat meningkatkan 27 .FARMAKOTERAPI Farmakoterapi telah digunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang induksi enzim-enzim hati dan protein pembawa. Zat ini adalah anallog sintesis heme. imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bati dengan Rh yang berat dan inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan transfusi tukar. Dengan zat-zat ini heme dicegah dari katabolisme dan diekskresikan secara utuh didalam empedu. Penggunaan fenobarbital setelah lahir masih kontroversial dan secara umum tidak direkomendasikan. bayi dengan atau tanpa penyakit hemolitik. Baru-baru ini dilaporkan bahwa pemberian inhibitor β-glukoronidase pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat ASI. 2.

Dokter dan paramedis harus memotivasi ibu untuk menyusukan bayinya sedikitnya 8-12 kali sehari selama beberapa hari pertama. Pemeriksaan Golongan Darah 28 . Primer AAP merekomendasikan pemberian ASI pada semua bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang sehat.pengeluaran bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan bayi kontrol. Sekunder Dokter harus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum. AAP dalam rekomendasinya mengemukakan beberapa langkah pencegahan hiperbilirubinemia sebagai berikut: 1.3 2. 2.1. susu botol maupun dekstrosa) pada neonatus nondehidrasi. Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus. Pemberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum.1.3 Rendahnya asupan kalori dan atau keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan dapat menimbulkan ikterus neonatorum.8 Pencegahan Perlu dilakukan terutama bila terdapat faktor risiko seperti riwayat inkompatibilitas ABO sebelumnya.1. Lingkungan yang kondusif bagi ibu akan menjamin terjadinya proses menyusui yang baik.3 AAP juga melarang pemberian cairan tambahan (air. a.

1. Ikterus harus dinilai sekurang-kurangnya setiap 8 jam bersamaan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital lain. ikterus dapat dinilai dengan menekan kulit bayi sehingga memperlihatkan warna kulit dan subkutan.1.Penilaian Klinis Dokter harus memastikan bahwa semua neonatus dimonitor secara berkala untuk mengsawasi terjadinya ikterus.3 b. dapat dilakukan tes Coombs. Ikterus pada awalnya muncul di bagian wajah. Ruang perawatan sebaiknya memiliki prosedur standar tata laksana ikterus. perlu dilakukan pemeriksaan darah tali pusat. paling baik menggunakan sinar matahari. umumnya hanya berlaku pada bayi kulit putih dan memiliki angka kesalahan yang tinggi. kemudian akan menjalar ke kaudal dan ekstremitas.Semua wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus serta menjalani skrining antibodi isoimun. Penilaian ini sangat kasar. Bila ibu belum pernah menjalani pemeriksaan golongan darah selama kehamilannya.3 Pada bayi baru lahir. Apabila golongan darah ibu adalah O dengan Rh-positif.3 29 . sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan golongan darah dan Rhesus. Jika darah bayi bukan O. Penilaian ini harus dilakukan dalam ruangan yang cukup terang.1.

htm. American Academy of Pediatrics. XVII Edition. in www. Jilid I. Ikterus dan Hiperbilirubinemia pada Neonatus dalam A.H. Bab 32. Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn in Pediatrics. Hiperbilirubinemia Pada Neonatus. 30 . 1999. volume I. 5. pages 641-647. Subcommittee on Hyperbilirubinemia.M. Infomedia. dr. Nelson W. 2001. 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr.E.. Saunders Company. hal : 1101-1115. 114 : 294. Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Markum (ed). (ed). edisi 7. edisi 6. 1999. 2. SpA. Arfin Behrman Kligman. 1997. Behrman R. Vaughan V. Soetomo – Surabaya 4. hal 610-617. page 1-3. Jakarta. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. 6.L. Icterus Neonatorum in Nelson Textbooks of Pediatrics. Pediatrics 2004 .. 3. W. Jakarta. Kliegman R. Husein Alatas (ed).B.medstudents-pediatrics.C. Balai Penerbit FKUI.DAFTAR PUSTAKA 1. Nelson. Risa Etika. Philadelphia.. Glaser K. Dalam Ilmu Kesehatan Anak. Pennsylvania 19106. edisi 15.. 1992. Buku 3. Asil Aminullah.E. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. hal : 313-317. Rusepno Hassan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->