LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Fauziah : 030.07.090 : Dr. Syaifun Niam, Sp.PD

TandaTangan:

I.

IDENTITAS PASIEN : Ny.Ani : 60 tahun : menikah : Ibu rumah tangga Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Perempuan : Jawa : Islam : SMP

Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat II. ANAMNESIS

: Mranggen Kota Demak Kec: Karangawen Tanggal masuk RS:22 Maret 2012

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 22 Februari 2012 , Jam 14.00 WIB di ruang Yudistira Keluhan Utama: Demam  2 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Onset dan kronologis : pasien datang dengan keluhan demam mencapai 39oC 2 hari SMRS. Lokasi : seluruh tubuh. Kualitas : terus menerus. Kuantitas : pertama hanya sumeng-sumeng biasa kemudian 1 hari SMRS panas bertambah tinggi. Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Gejala yang menyertai : sakit kepala berdenyut, seluruh badan terasa sakit, nafsu makan berkurang dan lemas. BAB hitam seperti petis, BAK seperti teh.

Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat kencing manis, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat kencing manis, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati.

Riwayat Sosial Ekonomi : Keluarga berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah. Daerah rumah sering dilanda banjir dan banyak tikus didaerah tersebut.

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir Ditolong oleh : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin : (√ ) Dokter ( ) Bidan (√ ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi ( √) Hepatitis ( √ ) Polio ( √ ) BCG ( √ ) Tetanus ( √ ) Campak ( √ ) DPT

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 2x/hari : sedikit : kurang variasi : Turun sejak 1minggu sakit.

Pendidikan ( ) SD (√ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tinggi badan Berat badan Tanda Vital : somnolen : tampak sakit sedang. : 155 cm : 58 kg. :

Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kepala Mata Leher Thorax Pulmo Inspeksi : Depan   Bentuk dada normal Pernapasan regular, tidak ada dinding dada yang tertinggal Jenis pernapasan abdomino thorakal Retraksi otot pernapasan (-) Belakang    Bentuk dada belakang normal bagian : 92x/ menit : 37,20c : 29 x/menit. : cukup : normocephali : CP (+/+) SI (+/+) : Pembesaran KGB (-). JVP R + 2 cm H2O

Bentuk scapula simetris Tidak ditemukan bekas luka maupun benjolan

 

Palpasi

Tidak teraba pembesaran getah bening

adanya kelenjar

  Perkusi  

Perbandingan gerakan napas dan stem fremitus sama kuat dikedua lapang paru

Stem fremitus sama kuat dikedua lapang paru Gerakan napas sama kuat dikedua lapang paru Terdengar sonor kedua lapang paru pada   Terdengar sonor kedua lapang paru pada

Batas paru-hepar pada ICS VI garis midclavicularis sinistra Suara nafas vesikuler Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) dasar

Peranjakan diafragma setinggi 5 cm pada punggung kanan Suara nafas vesikuler Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) dasar

Auskultasi

  

  

Cardiovaskular Inspeksi Palpasi Perkusi  pulsasi ictus cordis tidak terlihat.  iktus kordis teraba pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra  batas kiri jantung terletak pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra  Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra  Batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dextra. Auskultasi  Bunyi jantung I dan II reguler . Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi  perut terlihat membuncit (cembung) , tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradang dan hernia pada umbilica.  bising usus(+) dan nomal, tidak terdengar bruit dan friction rub  supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (+) pada ulu hati dan RUQ. Hepar, lien dan kedua ginjal tidak teraba.

Auskultasi Palpasi

Perkusi

 timpani pada keempat kuadran abdomen, Traube space (-),  tidak ditemukan adanya ascites ; pekak sisi (+) normal, pekak alih (+)

Ekstremitas

Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas.
Akral hangat pada keempat ekstremitas.  kulit ikterik.

Pemeriksaan penunjang Tanggal pemeriksaan Lab Darah Hb Hematokrit Trombosit 7,3 20,4 23.000 6,9 22,2 23.000 9,8 28,9 25.000 11,7 33,2 58.000 14-18 42-52 150.000450.000 4,8-10,8 2/11 3/11 4/11 5/11 8/11 Normal

Leukosit

13.790

18.500

11.410

3.690

Lab darah kimia GDS Ureum Creatinine Asam urat Cholesterol total Trigliserid SGOT SGPT Total protein Albumin / / 58 363,5 / 7,94 11,81 99 369 37,5 17 5,49 2,09 2,52 18-55 / 0.91.3 3,6-8.2 <200 50-200 <37 <41 6.6 – 8.8 3,5-5.2

globulin Lepto dry dot HbsAg + -

Balans cairan + 300cc

Resume Telah diperiksa seorang perempuan berusia 79 tahun dengan keluhan utama demam selama 2 hari SMRS. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah kulit terlihat kuning, sakit kepala berdenyut, seluruh badan terasa sakit, nafsu makan berkurang dan lemas, BAB hitam seperti petis dan cair, BAK seperti teh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/70mmHg, nadi 94x/min. RR 29x/menit dan suhu 390c . Pada pemeriksaan lab terakhir tanggal 8/11 didapatkan : Hb 11,7 mg%, Ht 33,2 mg%, trombosit 58.000, Leukosit 3,690. Lepto dry dot positif. HbsAg negatif.

PROBLEM LIST 1. Leptospirosis. Komplikasi :       Koma uremikum ( gagal ginjal akibat massive necrosis, acute tubular necrosis) Gagal hati Meningitis aseptik Infeksi saluran napas ( bronkopneumonia) Infeksi saluran kemih Syok septik

IPDx : (-) IPTx : Nonfarmakologi :  Tirah baring.

  

Dialisis bila terjadi uremia berat. Koreksi albumin Diet cair susu

Farmakologi     IPMx :    KU dan TTV Balans cairan Observasi untuk mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi, infeksi, perdarahan dan gagal ginjal. Paracetamol 3x500mg Inj. Pantoprazole 2x1A Inj. Cefoprazone sulbatan 3x1. Koreksi albumin

IPEx :   Menjelaskan kepada keluarga mengenai cara penularan penyakit, sehingga pasien dapat menghindari faktor risiko penularan, yaitu dengan menjaga kebersihan personal. Menghindari daerah yang banjir dan tergenang untuk menghindari kontak langsung, dapat dilakukan memakai alas atau pelindung tubuh.

2. Anemia Ass : mencari etiologi    IPDx :    RDW Gambaran darah tepi MCV, MCH, MCHC Intake Fe kurang Perdarahan Anemia karena penyakit kronik

Fe serum, ferritin serum, TIBC
IPTx :   IPMx :     IPEx :  Menjelaskan etiologi anemia yg terjadi, pengobatan serta komplikasinya. Hb Gambaran darah tepi MCV, MCHC RDW Transfusi PRC hingga Hb 10 Premid difenhydramin I.

PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful