IMAGENOLOGA

IMAGENOLOGA
Luis E. Pedroso Mendoza Belkis S. Vzquez Ros

d
La Habana, 2005

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Pedroso Mendoza Luis E. Imagenologa/ Luis E. Pedroso Mendoza, Belkis S. Vzquez Rios. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005. 212 p. Figs.

Incluye una tabla de contenido. Incluye 10 captulos con sus bibliografas. Incluye 1 anexo de cuestionario ISBN 959-212-171-0 1.RADIOLOGIA/mtodos 2.RADIOLOGIA/instrumentacin 3.RADIOLOGIA/historia 4.RADIOGRAFIA/mtodos I.Vzquez Rios Belkis S. WN18

Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez Diseo: Ac. Luciano O. Snchez Nez Ilustracin: Hctor Sanabria Horta y DI. Yasmila Valds Muratte Emplane: Xiomara Segura Surez

Luis E. Pedroso Mendoza y Belkis S. Vzquez Ros, 2005 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2005

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I No. 202, esquina Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 55 3375 / 832 5338

AUTORES PRINCIPALES
Dr. Luis Eduardo Pedroso Mendoza. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Hospital Salvador Allende. Dra. Belkis Sonia Vzquez Ros. Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesora Titular y Consultante de Radiologa. Hospital William Soler.

AUTORES
Dr. Rolando Pereiras Costa. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Hospital Manuel Fajardo. Dr. Luis Llerena Rojas. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Instituto de Cardiologa. Dr. Francisco Conde Otero. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor de Mrito del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Hospital Miguel Enrquez. Dr. Jos Abraham Blanco Molina. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular de Radiologa. Hospital Calixto Garca. Dr. Jess Rabaza Prez. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Auxiliar de Radiologa. Hospital Julio Trigo. Dra. Teresa Menndez Ruiz. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesora Auxiliar de Radiologa. Hospital Militar Carlos J. Finlay. Dr. Antonio Pita Rodrguez. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Hospital ClinicoquirrgicoJoaqunAlbarrn. Dr. Mario Hierro Fuerte. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor de Mrito del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Clnica de Seguridad Personal. Prof. Orlando Valls Prez. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de La Universidad de La Habana.

A la memoria del Profesor Jos Abraham Blanco Molina

Un especial agradecimiento al doctor Isaac Cabrera Daz, Asistente de la Facultad Salvador Allende, por su ayuda en la revisin de todos los captulos del presente texto

PRLOGO Aprender a mirar es el ms largo

aprendizaje de todas las artes. De Concourt

La encomienda de prologar Imagenologa constituye un placer y un honor. Placer, por ver culminada una obra tan necesaria para el estudiante y el mdico, as como para los especialistas. Honor, por el reconocimiento de mis colegas que siempre deviene compromiso. Si bien es cierto que el clnico ha adquirido gran capacidad para diagnosticar y el cirujano est dotado de la mgica destreza de sus manos, tambin es una realidad que el imagenlogo le corresponde la facultad de mirar, pero con la profundidad y las dimensiones requeridas para hacer de ese mirar un arte. Su punto culminante como en otras artes reside en la interpretacin. Este especialista trabaja entre el blanco y el negro con sus infinitos matices de grises. La tecnologa moderna ha incorporado otros colores y tambin otras perspectivas, lo cual indica nuevos avances y mayores desafos. Este libro es el resultado del esfuerzo conjunto de destacados profesores, que han actualizado cada tema, ofrecen una detallada informacin acerca del mtodo de estudio de las imgenes de los distintos rganos y sistemas, as como transmiten a los estudiantes sus experiencias en el cotidiano quehacer de la especialidad. La publicacin de esta obra es un xito para sus autores, que ven as realizados sus sueos de contribucin a la docencia de nuestra especialidad, tan necesitada de aportes que se correspondan con el elevado desarrollo alcanzado y su continuo progreso; pero principalmente es un xito de la medicina cubana y una recompensa para todos nosotros que recibimos una obra enriquecedora de nuestro arsenaldocente. Tributo notable al gran esfuerzo de nuestra Revolucin en la gran tarea de formar mdicos cada da ms integrales, que contribuyan a mejorar la salud no solo en nuestro pas, sino en muchos pueblos de Amrica y el mundo.
Dr. Sc. Francisco Conde Otero

CONTENIDO
1. Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas mdicas / 1 Historia clnica e imgenes diagnsticas / 1 Historia de los rayos X / 1 Rayos X o rayos Roentgen / 1 Propiedades de los rayos X / 2 Pasos para la obtencin de una radiografa / 3 Bibliografa / 3 2. Estudio radiogrfico de los huesos y las articulaciones / 4 Tejido seo / 4 Estructura de los huesos (crecimiento y maduracin) / 5 Maduracin de los huesos / 5 Estructura de una articulacin sinovial / 5 Articulacin / 6 Lesiones seas fundamentales / 6 Osteoporosis / 6 Ostelisis / 6 Osteosclerosis / 7 Osteonecrosis / 7 Fracturas y luxaciones / 7 Artritis y artrosis / 9 Osteomielitis y enfermedad de Paget / 11 Bibliografa / 12 3. Imgenes normales y semiolgicas del sistema respiratorio / 19 Aparato respiratorio / 19 Exmenes que se utilizan / 19 Anatoma radiogrfica del trax normal / 20 Imgenes elementales del pulmn afectado / 23 Imgenes hipertransparentes anormales del sistema respiratorio. Semiologa radiogrfica / 24 Imgenes opacas anormales del sistema respiratorio / 26 Bibliografa / 28 4. Sistema circulatorio. Estudio del corazn y grandes vasos / 40 Exmenes que se utilizan / 40 Valvulopata mitral / 42 Estenosis mitral / 43 Insuficiencia mitral / 43 Valvulopata artica / 44 Estenosis artica / 44 Insuficiencia artica / 44 Insuficiencia cardaca / 45 Insuficiencia ventricular izquierda crnica / 45

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Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 45 Imagenologa del pericardio / 45 Derrame pericrdico / 45 Calcificaciones del pericardio / 45 Dilataciones de la aorta / 45 Aneurisma de la aorta / 45 Bibliografa / 46 5. Estudio de las imgenes del sistema digestivo y del abdomen / 56 Valor de la historia clnica / 56 Preparacin del paciente para el estudio del aparato digestivo / 57 Abdomen agudo / 57 Imgenes normales del sistema digestivo y del abdomen / 58 Esquema de la semiologa de las imgenes del sistema digestivo / 58 Afecciones del esfago (neoplasia, divertculos, vrice, acalasia y estenosis) / 58 Semiologa radiogrfica de las afecciones gastroduodenales / 61 Afecciones del estmago (neoplasia, ulcus hernia y sndrome pilrico) / 61 Afecciones del duodeno: nicho ulceroso y divertculos / 65 Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneo / 66 Afecciones del hgado, vas biliares y pncreas. Litiasis biliar, hepatomegalia, neoplasia del hgado y neoplasia de la cabeza del pncreas / 67 Afecciones del colon (neoplasias, divertculos, plipos y colitis ulcerativa / 71 Bibliografa / 79 6. Imgenes normales y semiolgicas del sistema hemolinfopoytico / 102 Tipo y variedad de examen / 102 Anemias / 102 Anemias hemolticas / 103 Anemias mieloptsicas / 103 Leucemias / 104 Leucemias agudas en nios y jvenes / 104 Leucemia mieloide crnica / 104 Mieloma mltiple / 104 Linfomas / 104 Neoplasias malignas / 105 Bibliografa / 105 7. Sistema endocrinometbolico. Imgenes diagnsticas / 108 Glndula hipfisis / 108 Glndula tiroides / 109 Glndulas paratiroides / 110 Glndula pancretica / 110 Glndula suprarrenal / 111 Bibliografa / 112 8. Imgenes normales y semiolgicas del sistema nervioso central / 117 Exmenes ms frecuentes / 117 Anatoma radiogrfica del crneo y de los vasos cerebrales. Sistemtica de estudio del crneo simple / 119 Afecciones frecuentes / 122 Sndrome de hipertensin endocraneana / 122

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Tumores intracraneales / 122 Afecciones vasculares cerebrales / 123 Traumatismos craneoenceflicos y hematomas / 124 Infecciones del sistema nervioso central / 125 Bibliografa / 125 9. Sistema urogenital / 130 Subsistema renal y de las vas urinarias / 130 Exmenes que se realizan / 132 Otros mtodos diagnsticos / 132 Semiologa ultrasonogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial / 132 Semiologa radiogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial / 134 Subsistema genital / 134 Genital femenino / 134 Genital masculino / 134 Resumen / 134 Bibliografa / 135 10. Avances en Imagenologa / 142 Radiologa / 142 Radiologa digital / 142 Mamografa / 143 Ecografa / 143 Tomografa axial computarizada / 143 Resonancia magntica nuclear / 144 Tomografa por emisin de positrones / 144 Angiografa por sustraccin digital / 144 Bibliografa / 145 Cuestionario/ 151

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CAPTULO 1

Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas mdicas

Concepto. La ciencia de las imgenes diagnsticas mdicas o imagenologa -anteriormente radiologa- es un campo que experimenta hoy da una extraordinaria expansin, como resultado del desarrollo acelerado de la revolucin cientfico-tcnica, por lo que adquiere importancia ascendente en el rea de la salud del pueblo. No hay especializacin, ni estructura u rgano humano que permanezca alejada de su exploracin, y por tanto de sus beneficios. Se define la imagenologa como la ciencia de las imgenes mdicas que se ocupa de todas las imgenes normales y anormales de nuestras estructuras, tejidos y rganos internos. La humanidad recibi muchos beneficios debido al uso diagnstico de los rayos X, por lo cual los investigadores se estimularon para introducir otras energas y otros mtodos menos agresivos, en su afn por explorar los ms apartados y escondidos rincones del organismo. De esta manera fueron sustituidas las peligrosas radiaciones ionizantes, as surgen las imgenes diagnsticas obtenidas mediante el ultrasonido, los istopos radiactivos, la termografa, los rayos infrarrojos, la resonancia magntica nuclear; adems de revolucionar en la dcada de los 70 los mtodos para lograr imgenes anatmicas con mucha ms informacin, al utilizar los rayos X en una nueva dimensin: hacerlos rotar 360o alrededor del cuerpo humano para registrar un plano anatmico transversal, corte o seccin, que hoy se denomina tomografa axial computarizada o TAC. Como estos nuevos mtodos para extraer imgenes se complementan entre s, es necesario estudiarlos en nuestra disciplina, para saber qu se puede esperar de cada uno de ellos. clnico del paciente, conocer la anatoma normal de la regin y la lesin anatmica producida, para poder valorar la imagen como resultado.

Historia de los rayos X

Fueron descubiertos por un alemn, profesor de fsica, W. Conrad Roentgen, el 8 de noviembre de 1895, cuando trabajaba con un tubo de rayos catdicos se dio cuenta que estos chocaban con una superficie metlica y dura (antictodo), lo cual produca una radiacin que pareca rayos: 1. En forma de ondas, con longitud de ondas. 2. En forma de pequeos corpsculos o partculas que se desprendan del antictodo en todas direcciones, invisibles, inodoras, que no se tocan, pero existen en la naturaleza.

Rayos X o rayos Roentgen

Se definen como radiaciones ionizantes, de corta longitud de onda, invisibles al ojo humano, que se transmiten en lnea recta. Adems, tienen propiedades particulares que se utilizan en medicina para obtener imgenes en el interior del cuerpo humano. Produccin de los rayos X. Para que estos se produzcan, es necesario tener un equipo que conste de 3 elementos fundamentales: 1. Tubo de rayos X. 2. Transformadores de alto y bajo voltajes. 3. Control de mandos. El tubo de rayos X es de cristal al vaco, contiene 2 elementos elctricos: el ctodo (-) y el nodo (+), todo esto recubierto por una capa de aceite. En la produccin de los rayos X intervienen 2 transformadores elctricos, uno de alta y otro de baja intensidad; el transformador de alta acta cuando pone encandescente un alambrito de tungsteno en forma de espiral, que ocupa el ctodo, esto constituye el miliamperaje. Al aplicar el transformador de baja intensidad, que es el kilovoltaje, se desprenden los electrodos del ctodo para chocar con el nodo, que al reflejarse constituyen los rayos X. Para realizar una radiografa se incluye el tiempo de exposicin, miliamperaje y kilovoltaje.

Historia clnica e imgenes diagnsticas

Es fundamental que siempre se vean las imgenes en el cuadro clnico integral del paciente, no como elemento esttico inanimado, ajeno al ser humano que nos consulta, el cual expresa sus problemas por medio de sntomas y signos independientes del sustractum anatmico particular que aparece representado en la lmina que estudiamos y que puede ser la base de la lesin buscada. Se trata de un verdadero trinomio: paciente-lesin orgnica-imagen; verdadera integracin anatmico-clnico-imagenolgica. De ah que para entender las imgenes haya que partir del cuadro

Propiedades de los rayos X

1. Fsica: -Penetracin. -Fluorescencia. -Difusin. -Ionizacin. 2. Qumica. 3. Biolgicas. Propiedades fsicas: Penetracin. Poder de penetracin de los rayos X (hay absorcin de los rayos X al atravesar los objetos). Naturaleza del objeto: 1. Nmero atmico (tabla de los elementos peridicos de Mendeleiev). 2. Espesor del objeto. 3. Longitud de onda de los rayos X. Difusin. Al atravesar un objeto un haz de rayos X pierde parte de su energa, no solo por la absorcin sino tambin por la difusin, a lo cual llamamos radiacin secundaria. Los rayos duros son menos absorbidos que los blandos, pero su difusin es mayor. Esta radiacin secundaria desempea un importante papel en el radiodiagnstico, porque disminuye la nitidez de las imgenes. Fluorescencia. Bajo la influencia de los rayos Roentgen, algunas sustancias como los cristales platino, cianuro de bario, sulfuro de zinc y tungsteno de calcio emiten una radiacin visible. Estas sustancias se utilizan para fabricar las pantallas intensificadoras. Ionizacin. Los rayos X arrancan un electrn perifrico a cada tomo, el cual se ioniza. Propiedades qumicas. Los rayos X actan sobre la emulsin fotogrfica, en la misma forma que la luz reduce las sales de plata, por lo que se obtiene un ennegrecimiento de la pelcula despus de rebelaba y fijada. Propiedades biolgicas. Las radiaciones ionizantes (rayos X, radiacin del radium, radioistopos), absorbidas por nuestro organismo, actan sobre sus tejidos principalmente en aquellos de gran actividad celular o aquellos cuyas clulas estn poco diferenciadas, los que presentan mayor sensibilidad: la mdula sea, el tejido linfoide, las clulas gonadales y la piel. Todas las clulas vivas sufren modificaciones (generalmente nocivas) cuando son sometidas a una irradiacin. Las modificaciones elementales, ocasionadas por la absorcin de los rayos X, son de orden qumico y fsico; se producen en las clulas al nivel de los tomos y molculas. Se puede decir que toda radiacin energtica absorbida, por mnima que sea, produce modificaciones en las estructuras celulares; no obstante, los efectos nocivos sobre el organismo, que pueden resultar de estas alteraciones elementales, dependern de varios factores:

1. La parte de la clula que ha sido daada puede tratarse de efectos genticos o efectos funcionales. La degradacin de los genes entraa mutaciones irreversibles. Las radiaciones repetidas tienen efecto acumulativo. 2. Asimismo, despus de muchos aos se ha llamado la atencin acerca del peligro de los rayos ionizantes para las gnadas y acerca de las modificaciones genticas que pueden ocasionar los exmenes radiogrficos repetidos. En general estas modificaciones tienen un carcter recesivo aunque no existe riesgo de exteriorizarse hasta despus de varias generaciones. 3. Naturaleza y cantidad de los rayos absorbidos. Existe una relacin segura entre la cantidad de los rayos absorbidos y los efectos nocivos, incluso, pequeas cantidades de radiaciones, como las que se emplean en radiodiagnstico, pueden ejercer a largo plazo un efecto nocivo si se repiten con frecuencia. Desde hace tiempo se conocen las lesiones de la piel en los radilogos, as como la prdida de dedos de las manos y otras enfermedades como leucemia, cncer, etc. 4. La distribucin, tiempo y espacio de la energa absorbida. Los efectos dependen de la forma en que la irradiacin ha sido realizada. Una dosis importante de radiacin, administrada en una sola sesin, puede provocar intensas lesiones en la piel; esta misma dosis fraccionada o administrada en un lapso de tiempo bastante largo parece no tener efectos biolgicos. Sucede como si entre las sesiones, los tejidos se recuperasen. La accin de una radiacin nunca se observa de forma inmediata: existe un perodo de latencia, por lo que despus de varios das o incluso de varias semanas aparecen modificaciones titulares, aun despus de una intensa irradiacin. Cada miembro de la poblacin mundial recibe una dosis que ha podido ser estimada aproximadamente, la cual es debida a las irradiaciones naturales (rayos csmicos, radioactividad solar, del aire). Estas dosis son aumentadas por el empleo de radiaciones ionizantes en medicina. Sin duda, cuando se reflexiona acerca del hecho de que en algunas regiones del globo esta dosis de radiaciones naturales es muy elevada como causa de la intensa actividad solar, sin que el nmero de anomalas congnitas, de leucemias o cnceres sea ms frecuente, se est tentado a creer que el peligro de las pequeas dosis de rayos X quizs haya sido exagerado. El empleo de los rayos X se difunde cada vez ms, el nmero de equipos radiolgicos crece da a da y excede a veces el nmero de personas suficientemente competentes para realizar un uso juicioso. Numerosos pases se han visto en la necesidad de publicar normas al respecto, para tomar las medidas de proteccin de los rayos X.

Las dosis genricamente significativas (DGS) son una dosis per cpita que debe estimarse como un valor promedio de dosis recibida en los gametos y que pueden intervenir en la reproduccin.

Pasos para la obtencin de una radiografa

1. 2. 3. 4. 5. 6. Equipo-tubo-distancia-naturaleza-propiedades. Paciente. Chasis. Pantallas intensificadoras. Pelculas. Cuarto oscuro: revelador, fijador, secado, radiografa (negativo): opacidad, transparencia.

Para proteger al paciente y al personal de radiologa, de las radiaciones ionizantes, se deben cumplir las normas establecida: 1. En los locales deben existir barras de proteccin primarias y secundarias (plomo o baritina). 2. Condiciones tcnicas ptimas y calibracin adecuada de los equipos. Riesgo mayor cuando la exploracin radiolgica se realiza en un paciente ms joven: 1. El tubo debe estar revestido de una coraza protectora, que impide dispersin, poner lminas de aluminio (filtro en la ventana). No dejar pasar los rayos de ondas grandes o blandos. 2. Diafragma colimador y conos. Limita el rea que reciben los rayos X al rgano que se debe examinar selectivamente. 3. Proteger las gnadas del paciente con lminas de plomo, que actan como blindaje. 4. Evitar exmenes innecesarios. 5. Reducir al mnimo, el nmero de radiografas en los nios. Proteccin para el trabajador (radilogos, tcnicos en rayos X, isotopistas, tcnicos de las centrales nucleares y laboratorios de investigacin con istopos). Para proteger es necesario: 1. Delantal y guantes de caucho plomado. 2. Parabn de plomo o cabina emplomada. 3. Uso del dosmetro (compuesto por una pelcula fotogrfica sensible a las radiaciones, para vigilar la cantidad de radiaciones que recibe). 4. Controles hematolgicos, de la piel (peridicamente) y examen clnico. 5. La dosis permisible anual es de 1 a 2 mFV.

Cuando los rayos X chocan contra cristales de bromuro de plata, se forma una imagen latente. Esta imagen no es visible a simple vista, pero cuando se revela la pelcula al hacerla pasar por el revelador o por la reveladora automtica; las zonas sensibilizadas por los rayos aparecen ennegrecidas, lo cual es ms intenso cuanto mayor es la cantidad de rayos X recibida. Esta cantidad depende de la cuanta de los rayos X (Ma), de la duracin de las exposiciones (seg), pero tambin de la penetrabilidad del haz de rayos X (kV). De la misma manera que en una radiografa, el hueso aparece en blanco, una opacidad es blanca; una zona radiotransparente es negra (distintos matices de gris: escala de Hounsfield de densidades radiolgicas). Una radiografa es la suma de mltiples matices que van del blanco al negro: en un extremo el blanco, la mxima opacidad que produce el hueso del hombre con 20 aos, y en el otro, el negro que representa el aire de la atmsfera, oxgeno y nitrgeno. Proteccin radiogrfica. Es la disciplina encargada de elaborar los criterios para evaluar las radiaciones ionizantes, como factor perjudicial al hombre y su medio, y en consecuencia, establecer las medidas que pueden asegurar que las exposiciones a dichas radiaciones se mantengan dentro de los lmites aceptables. En 1928 se crea la Comisin Latinoamericana de Proteccin Radiolgica, con sede en las Naciones Unidas, es la encargada de implantar las medidas ms generales que rigen las normas internacionales de proteccin. En Cuba existen regulaciones para la proteccin radiolgica desde 1974. En 1981 se pone en vigor la Norma Cubana (NC 6901-81). Segn la OMS, las radiaciones ionizantes no deben ser utilizadas cuando el diagnstico de las enfermedades pueda realizarse mediante otros medios diagnsticos.

Bibliografa
Cordera A. Metodologa para la planificacin integral de departamentos de radiodiagnsticos. Publicacin Cientfica No. 370 (OPS), 1978. Curso. Las radiaciones y la vida. Universidad para Todos, 2005. Garanta de la calidad en radiodiagnstico. OPS, 1984. Medical irradiation 34. Session of United Nation Scientifics Committee of the effects of automatic radiation. Viena, 1985. Palmer PES. La Radiologa y la Atencin Mdica Primaria. Publicacin Cientfica No. 357, 1978. Proteccin contra las radiaciones ionizantes de fuentes externas utilizadas en medicina. OPS. Cuaderno Tcnico No. 15, 1988. Proteccin del paciente en radiodiagnstico. OPS. Cuaderno Tcnico No. 3, 1987. Proteccin radiolgica. Parte II. Radiodiagnstico. Ministerio de Salud y Consumo. Espaa, 1988. Reglas Bsicas de Seguridad. Normas Cubanas de Proteccin Radiolgica (NC-69-01-81). Edicin del Comit Estatal de Normalizacin. Ciudad de La Habana, 1981.

CAPTULO 2

Estudio radiogrfico de los huesos y las articulaciones

En los ltimos aos se ha producido un desarrollo tecnolgico impetuoso en el diagnstico por imgenes, en los cuales se destacan el ultrasonido (US), la tomografa axial computarizada (TAC), la resonancia magntica nuclear (RMN), la sustraccin digitlica (SD), la gammagrafa y otros. Sin embargo, la radiologa convencional contina siendo el mtodo de diagnstico por imgenes que ms valor tiene en el estudio de las enfermedades del esqueleto. Para la interpretacin correcta de una imagen radiogrfica es fundamental poseer conocimiento profundo de los antecedentes y la confeccin de una buena historia clnica, que incluya la confiabilidad de un examen fsico bien realizado en cada caso. Es importante el conocimiento de la anatoma radiogrfica normal y patolgica del esqueleto, si se tiene presente que casi nunca las imgenes son patognomnicas, ya que muchas veces una de ellas puede corresponder con distintas afecciones; esta realidad favorece la discusin en la enseanza problmica, lo cual promueve la actividad mental del estudiante, que le permite relacionar los hallazgos radiogrficos con los datos recogidos en la historia clnica. Las enfermedades de los huesos y las articulaciones pueden ser originadas en el esqueleto o en otra parte del organismo. De acuerdo con su extensin son localizadas, generalizadas o difusas. Se deduce que para detectar la existencia de una lesin orgnica de los huesos y las articulaciones se comienza por los estudios radiogrficos convencionales, es decir, por la placa simple. A partir de los hallazgos radiogrficos o resultados obtenidos de los estudios simples, se plantea un problema de diagnstico que en muchas ocasiones requiere de otros exmenes por imgenes, que son necesarios para tratar de llegar a un diagnstico ms preciso. Estas indicaciones de nuevos exmenes deben ser bien razonadas, segn una secuencia lgica, con una sistemtica de estudios que impidan la liberalidad, abuso o uso indebido de otros mtodos ms sofisticados, ms invasivos, ms costosos y que no brindarn ms datos que los ya aportados. Tambin tienen valor en el diagnstico de las afecciones del esqueleto otros exmenes como la tomografa lineal, que es til en las imgenes localizadas, como el secuestro seo en la necrosis, en las esclerosis, la definicin de las caractersticas y extensin de un tumor seo, etc. Los estudios vasculares tienen valor en el diagnstico diferencial entre un tumor seo benigno y maligno; la RNM se utiliza para definir las lesiones articulares, su elevado costo, el reducido nmero de equipos existentes en el pas y la duracin del examen limitan su realizacin para aquellos casos que se originen de una discusin y anlisis profundo; la gammagrafa es de gran utilidad en el diagnstico temprano de las metstasis seas, las que se logran detectar antes que por los estudios radiogrficos; el US no tiene utilidad en las enfermedades del esqueleto; la TAC tiene indicaciones limitadas, que sern estudiadas en otro captulo.

Tejido seo
El tejido seo como el resto del tejido conjuntivo, est compuesto por clulas y una sustancia intercelular integrada por fibras colgenas, as como por una materia amorfa abundante en mucopolisacridos. La clula del tejido seo recibe el nombre de osteocito; la sustancia intercelular est compuesta en una gran porcin por fosfato clcico en forma de cristales de hidroxiapatita. La formacin del tejido seo est asegurada a partir de clulas especiales llamadas osteoblastos. La mineralizacin del tejido seo al inicio es rpida, luego se completa de forma ms lenta. La reabsorcin del hueso se produce tambin por accin de unas clulas especiales llamadas osteoclastos. De acuerdo con lo referido, se comprende que el tejido seo cambia constantemente, sin cesar se reabsorbe al nivel de zonas determinadas y se repone en otras. La formacin y reabsorcin sea dependen de la edad, la primera sucede en las edades tempranas de la vida. Hay autores que sostienen el criterio de que el mayor predominio de la formacin de tejido seo se prolonga hasta los 20 aos, se equilibra entre los 20 y 35 aos; a partir de esta edad comienzan a ocurrir los fenmenos de reabsorcin, con mayor frecuencia despus de los 50 aos, en la mujer posmenopusica son ms evidentes y manifiestos. Aunque este rango de edades no es absoluto, con respecto a la formacin y reabsorcin sea, s es bastante representativo. Numerosos factores inciden sobre el tiempo de vida del tejido seo; la hormona paratiroidea y posiblemente la

tiroidea intervienen en la modificacin sea, sobre todo en su reabsorcin; los andrgenos y estrgenos moderan la reabsorcin sea; los corticoides enlentecen la osteoformacin; la hormona somatotropa estimula la formacin de tejido seo y la vitamina D influye sobre el metabolismo del fsforo y el calcio. Otros factores que se deben sealar es la carencia de calcio en los alimentos y la hipofosfatemia; la disminucin de la vascularizacin disminuye la formacin de tejido seo. La actividad mecnica es necesaria para la integridad sea.

Estructura de los huesos (crecimiento y maduracin)

El hueso est formado principalmente por un tejido compacto, cuya distribucin defiere entre un hueso largo, corto o plano. Las partes que constituyen un hueso largo es el objetivo esencial de este epgrafe. En el hueso largo se distinguen tres partes: difisis, metfisis y epfisis. La difisis por lo general tiene forma cilndrica, est rodeada de tejido seo compacto, su porcin central est rellena de mdula, por lo que recibe el nombre de cavidad medular, rodeada por la cavidad cortical y ms afuera por el periostio. La metfisis est situada entre la difisis y la epfisis; a este nivel, el tejido medular se ensancha y disminuye la cavidad cortical. En los nios, durante todo el perodo de crecimiento, la epfisis est separada de la metfisis por un cartlago de crecimiento de conjuncin que se traduce en las placas radiogrficas como una banda transparente y que separa dichas porciones en esta etapa de la vida. La mayora de los autores consideran que la etapa de crecimiento termina despus de los 15 o 16 aos, pero la lnea desaparece ms temprano. El hueso cuando crece lo hace en longitud y espesor. El crecimiento longitudinal ocurre principalmente a partir de un ncleo de osificacin central (diafisiario), crece hacia los extremos de la difisis, es el denominado crecimiento encondral; tambin existe un ncleo de osificacin epifisario, su nivel de desarrollo es menor. El crecimiento en espesor del hueso se produce a expensas de la actividad osteoblstica del periostio.

cartlagos de conjuncin al nivel de la lnea de crecimiento provisional del hueso, tanto los proximales como los distales. Existen muchas referencias sobre este aspecto del crecimiento y maduracin de los huesos, que se muestran en tablas segn las edades, algunos artculos de autores cubanos. Debemos sealar que la mayor parte de los ncleos de osificacin aparecen en los primeros aos de vida, y las soldaduras diafoepifisarias se producen o muestran su mayor grado de fusin despus de los 13 aos de edad. Para determinar la edad sea nos guiamos por los estudios radiogrficos de las manos y las muecas, as como por tablas confeccionadas al efecto por los autores Grenlich y Pyle.

Estructura de una articulacin sinovial

Est constituida por dos extremidades seas revestidas con cartlago y una membrana cpsulosinovial; en ocasiones, las estructuras seas que forman la articulacin estn separadas por uno o dos meniscos. Las extremidades seas, que ayudan a formar este tipo de articulacin, estn formadas por tejido seo esponjoso y separadas del cartlago articular por una capa sea subcondral; los meniscos, constituidos por fibrocartlago, facilitan la adaptacin de los extremos seos entre s, al situarse entre ambos. La membrana capsular rodea (cubre) la articulacin y se inserta en las estructuras seas vecinas. El lquido sinovial est contenido en la articulacin, desempea una importante funcin sobre el poder deslizante de los cartlagos y las estructuras seas. Aspectos radiogrficos del hueso normal. La imagen radiogrfica del hueso muestra la estructura sea clcica del esqueleto; el cartlago normal no se visualiza en las placas radiogrficas, solo se observa cuando presenta depsito de calcio o elementos de osificacin. Es importante destacar que el periostio tampoco se observa cuando est normal. En los estudios radiogrficos de los huesos largos son visibles a los rayos X las estructuras siguientes: 1. La corteza se dispone hacia la periferia alrededor de la metfisis, se observa como una lnea opaca que disminuye de grosor en la medida que avanza hacia las extremidades, que en el caso de los nios desaparece al nivel de la lnea del cartlago de crecimiento provisional, en los lmites con la epfisis. 2. La corteza, como una estructura ms compacta, se observa en la periferia alrededor de la difisis, banda opaca, con mayor espesor en su porcin medial, contina hacia sus extremos con la cortical ms afinada. 3. Las trabculas seas, estructuras de sostn, se extienden de la superficie al interior y a lo largo del hueso, se observa en las radiografas como opacidades lineales

Maduracin de los huesos

El crecimiento de un hueso es un aumento en longitud y espesor; la maduracin es la transformacin del tejido seo cartilaginosos en hueso, y de las membranas que tambin intervienen en este proceso. De esta forma, para determinar el grado de maduracin de un hueso o lo que se conoce en la terminologa mdica como edad sea nos guiamos por su estado (aparicin, forma tamao y densidad) en un momento determinado, los ncleos de osificacin primitivos (huesos del tarso y del carpo) y los secundarios (ncleos epifisarios), tambin por el estado de los

muy tnues, mucho menos opacas en la periferia del hueso, por dentro de la cortical. 4. La mdula sea ocupa la porcin central del hueso y su longitud, esta se representa en las placas por una sombra con densidad de las partes blandas, con tonalidad hacia la transparencia y cruzada por el trabeculado seo. 5. Las epfisis presentan casi siempre una opacidad uniforme, con lmites bien definidos y una superficie articular.

Articulacin
El espacio articular est limitado por las estructuras seas, las cuales hacen prominencia hacia el espacio y presenta una opacidad homognea, con lmites suaves bien definido sin irregularidades y uniforme. El espacio que separa estas estructuras seas, es decir, la llamada hendidura articular, junto con el cartlago y el lquido sinovial se observan en los estudios radiogrficos, con una tonalidad o con densidad de las partes blandas. En los nios y durante el crecimiento es necesario diferenciar lo que corresponde con la hendidura articular y con la lnea de crecimiento provisional del hueso. Para poder visualizar los meniscos, la cpsula y otras estructuras blandas que forman la articulacin es necesario realizar estudios especiales en los cuales se inyecta una solucin contraste (aire o yodo) dentro de la articulacin, estudio que se conoce con el nombre de artrografa.

Lesiones seas fundamentales

En el estudio de las enfermedades del esqueleto, las imgenes radiogrficas van a estar representadas por aumento de la transparencia, de la opacidad o por lesiones mixtas, que se corresponden con las conocidas como lesiones elementales de los huesos. Esos trminos mdicos sern utilizados en la descripcin, informes y definicin de las imgenes radiogrficas, los cuales son: 1. Osteoporosis. 2. Ostelisis. 3. Osteosclerosis. 4. Osteonecrosis (o imagen mixta).

matriz, se reabsorbe en proporciones anormales y tambin se elimina por la orina. La osteoporosis, de acuerdo con su grado de extensin, puede ser localizada y generalizada. Las causas de osteoporosis son diversas y las ms frecuentes son: idioptica, seniles, provocada por procesos endocrinos, enfermedades crnicas del aparato digestivo, en la etapa posmenopusica y enfermedades inmovilizantes (por desuso). Signos radiogrficos. El ms frecuente en la osteoporosis es el aumento de la radiotransparencia del hueso, que en ocasiones es tan severo, que solo es visible el dibujo del trabeculado seo, sin depsito de calcio. En la columna vertebral, los cuerpos se aplastan con la presencia de fracturas y deformidades principalmente en la columna dorsolumbar. La corteza est adelgazada en los huesos afectados, con prdida de su opacidad normal; en los huesos largos la porcin medular se ensancha, sobre todo en los procesos de larga evolucin, y se observa con frecuencia fracturas patolgicas. Osteoporosis postraumtica aguda o enfermedad de Sdeck. Esta sucede casi siempre despus de una fractura o luxacin; muchos autores consideran que es provocada por la reduccin o inmovilizacin de los huesos. Se trata de un sndrome distrfico doloroso, ocasionado por una perturbacin neurovegetativa, lo que provoca como resultado trastornos vasomotores. Nos referimos como ejemplo a la que se produce en las manos y las muecas. Signos radiogrficos. Las radiografas muestran una disminucin acentuada de calcio, que se manifiesta por una osteoporosis difusa, la cual afecta los dedos de las manos, las muecas y la extremidad distal del antebrazo, adems presenta una transparencia severa de aparicin rpida, con un aspecto especial en forma de moteado y poca toma de la porcin medular que dura meses y a veces aos.

Ostelisis
Es una lesin caracterizada por la prdida de estructura y forma del tejido seo, o sea, destruccin o desaparicin del hueso, con prdida sea que modifica la forma externa y/o interna; se diferencia de la osteoporosis y hay prdida de tejido seo calcificado, con conservacin de la forma total del hueso. La ostelisis se observa en procesos inflamatorios, tumores primarios y metastsicos, enfermedades endocrinas, como el hiperparatiroidismo, enfermedades reumticas y en algunas enfermedades hematopoyticas. Signos radiogrficos. Pueden ser localizadas y generalizadas, en las placas radiogrficas se observan en forma de transparencia total sin estructuras seas, con lmites de aspectos muy dismiles, aunque con frecuencia irregulares

Osteoporosis
Es una lesin sea que se caracteriza por presentar adelgazamiento, rarefaccin y disminucin del trabeculado seo. En el mayor por ciento de los casos se origina por un dficit de la actividad osteoblstica. En el menor nmero de los casos sucede por un aumento de la reabsorcin sea. En ocasiones se presenta por la incapacidad del calcio para fijarse en la matriz de los huesos (este se elimina por la orina), en otras oportunidades el calcio, una vez fijado en la

y difusos, tamao y nmero variables segn el proceso que las ocasiona. Con frecuencia se observan fracturas patolgicas. En ocasiones presentan bordes esclerticos que hacen pensar en lesiones crnicas benignas.

Osteosclerosis
Se produce por un aumento de la matriz del hueso, por la formacin osteoblstica o por una falla de la reabsorcin de calcio o el intercambio del tejido seo. Se puede observar en afecciones inflamatorias (osteomielitis), tumores primarios (formadores de huesos), metstasis, sobre todo en los carcinomas de prstata, displasias seas e infartos seos. En algunos procesos la esclerosis del hueso es una reaccin al elemento agresor, por ejemplo, fracturas, infartos seos y afecciones inflamatorias de otra localizacin. Signos radiogrficos. En los estudios radiogrficos se observa una o varias opacidades de distribucin difusa, por lo que pueden ser localizadas o generalizadas. Se puede observar engrosamiento del hueso con borramiento de la porcin medular por la opacidad. En las metstasis se observan imgenes opacas redondeadas en forma de moteado que confluyen o se mantienen aisladas. En algunos procesos el periostio reacciona con formacin de esclerosis, por lo que resulta visible en los estudios radiogrficos, y toma un aspecto en forma de aposiciones que recuerdan las lminas de una cebolla, otras veces se observa separado del hueso o formando ngulos.

Osteonecrosis
Se produce por la muerte de las clulas del tejido seo. Puede ser de naturaleza microbiana o asptica, esta ltima se deriva casi siempre de una obliteracin vascular. Se observa con ms frecuencia la osteonecrosis en las osteomielitis, provocada por cualquier causa, necrosis asptica epifisiaria (ms frecuente en la cabeza femoral) tambin puede verse en la sicklemia y el lupus. Signos radiogrficos. Su localizacin ms frecuente es en la epfisis, y menos, en la metfisis y difisis. La osteonecrosis es una lesin opaco-libre, recibe el nombre de secuestro; presenta mayor opacidad que las estructuras vecinas; se define mejor en la radiografa con tomografa lineal, por lo tanto este examen posee mayor valor en el diagnstico de una osteonecrosis.

Para el estudio y anlisis de una fractura, una vez detectada y con su correcta definicin radiogrfica, debemos tener en cuenta una serie de factores, en funcin de una descripcin sistemtica, como son: cul es el hueso afectado, el sitio o los sitios de localizacin de la fractura, la disposicin de los fragmentos (importante en los huesos largos), caractersticas de la lesin de acuerdo con su forma, si presenta ms de un fragmento seo libre (con minuta, presencia de esquirlas seas), si interesa la superficie articular y si existe alguna lesin sea vecina o en el foco de la fractura. Signos radiogrficos. Despus de realizado el diagnstico de la fractura, se precisar cul o cules son los huesos afectados y especificar si corresponde con el lado derecho o izquierdo. Como sistemtica de descripcin o informe se debe sealar cul es la regin del hueso afectado y su extensin, de esta forma, si la fractura es de un hueso largo se define si es epifisaria, metafisaria o diafisaria; si el hueso lesionado es una costilla se localizar en el arco posterior axilar o anterior; si se localiza en una clavcula se refiere en su extremo interno, externo o tercio medio, esto justifica la necesidad de los conocimientos de la anatoma del esqueleto. Como consecuencia lgica se describe la posicin en que han quedado los fragmentos que resultaron de la fractura, los que pueden ser en un hueso largo desde dos hasta mltiples y de diversos tamaos. Segn las posiciones de estos fragmentos se definen como: 1. Afrontados. Al nivel de la fractura, los fragmentos estn unidos y alineados. 2. Mal afrontados. Hay separacin al nivel del foco de fractura en cualquier sentido. 3. Angulados. A partir del sitio de la fractura, los fragmentos presentan cualquier grado de angulacin. 4. Enclavamiento o penetrados. El sitio radiogrfico al nivel presenta aspecto de que un fragmento ha penetrado en el otro. 5. Cabalgamiento. A la altura de la fractura, los lmites fragmentarios se cruzan en sentido de su longitud. 6. Diastasis. Al nivel de una lnea de fractura existe una separacin muy evidente de los lmites de los fragmentos. En las fracturas del esqueleto describiremos cuatro, que por su frecuencia el alumno debe conocer: 1. Fracturas patolgicas o espontneas. 2. Fracturas de Colles. 3. Fractura en tallo verde. 4. Fracturas de la cadera.

Fracturas y luxaciones
La fractura se define como la prdida de la continuidad de una estructura sea determinada, se produce casi siempre por efecto de un traumatismo o por la existencia de una afeccin sea previa, esta ltima recibe el nombre de fractura patolgica.

Fractura patolgica o espontnea. Es aquella que sucede sin antecedente traumtico, o su severidad no justifica la fractura. Para que ocurra es necesario la existencia de una lesin sea previa, que explique la fractura. Se observa en aquellas enfermedades que producen osteoporosis y/o ostelisis, las cuales se visualizan en los estudios radiogrficos que se practiquen, y cuyos signos fueron explicados en las lesiones elementales de los huesos. Tambin pueden ocurrir en las osteosclerosis, sobre todo difusas o generalizadas, en que el hueso pierde su elasticidad normal. Los procesos en los que con ms frecuencia se observan estas fracturas son las osteoporosis generalizadas de causas diversas, sin dejar de mencionar la senil en las metstasis seas por tumores de mama en las mujeres, en el mieloma mltiple o tumor de clulas plasmticas, en el hiperparatiroidismo con lesiones seas severas, en la enfermedad de Paget; no dejaremos de mencionar dos enfermedades en las cuales predomina la lesin esclertica: la enfermedad marmrea de los huesos, llamada tambin osteopetrosis y en las metstasis de los carcinomas de la prstata. Fractura de Colles. Este tipo de fractura fue descrito por Abraham Colles de Dubln, en el ao 1814. Casi siempre sucede como consecuencia de una cada sobre la mano extendida; la fractura es completa, se localiza en la porcin distal del radio y se acompaa de un desplazamiento posterior y lateral del fragmento distal del radio, lo que da lugar a una deformidad en dorso de tenedor; con frecuencia se asocia con arrancamiento de la estiloides del cbito. Esta fractura sucede en pacientes que ya ha terminado el crecimiento seo, debido a esto, es necesario hacer el diagnstico diferencial de una lesin traumtica que se observa en los nios, principalmente con pocos aos de vida, es la llamada epifisilisis, que consiste en un deslizamiento de la epfisis distal del radio al nivel del cartlago de crecimiento. En estos casos, siempre se estudiar por radiografas simples comparativas de las regiones homlogas, en placas frontales y laterales. En las radiografas se observar el deslizamiento con la separacin de la epfisis del resto del hueso, lo cual puede ocurrir en sentido anteroposterior y/o lateral. La epifisilisis puede observarse en otros ncleos, principalmente de los huesos largos. Esta no es una fractura, aunque puede estar asociada. Fractura en tallo verde. Esta es una lesin sea traumtica que se produce en el hueso cuando est creciendo, sobre todo en nios de pocos aos. Las radiografas, con frecuencia parecen que son normales o incompletas, muestran solo un ligero abombamiento al nivel del sitio de la fractura, as como un pequeo escaln seo de la cortical, mientras que de forma aparente se mantiene su

continuidad en el otro lado. El hecho real es que ambas superficies corticales estn casi siempre rotas. Tambin es necesario insistir en la indicacin de estudios radiogrficos comparativos, en los que casi siempre se observa una pequea curva del lado afectado. Fracturas de cadera. Se producen con frecuencia en las proximidades del cuello femoral, ms del 80 % en pacientes mayores de 60 aos. Como signo radiogrfico importante se observa una lnea de fractura completa, por lo general transversal al cuello del fmur en direccin algo oblicua, que puede o no estar bien afrontada, con presencia de una osteoporosis vecina, factor posible de la fractura, y la osteoporosis aumentan con la edad. Otra fractura de la porcin proximal del fmur (regin de la cadera) se localiza en las placas radiogrficas, como una banda transparente continua que se extiende de un trocnter a otro, a lo largo de la lnea intertrocantrea, y en ocasiones se asocia con arrancamiento de uno de los dos trocnteres. Cualquiera de estas fracturas puede ser conminuta. Tiene valor cuando se describen los estudios radiogrficos, al clasificarlos de acuerdo con su localizacin en: pretrocantrea, intertrocantrea y subtrocantrea. La mayora de las fracturas del cuello femoral deben considerarse como patolgicas, ya que la osteoporosis senil es una secuela normal del envejecimiento. Se debe insistir en el anlisis de estas fracturas, en la presencia o no de arrancamiento de los trocnteres. Luxacin. Se define como la prdida de la relacin normal en las estructuras seas que forman una articulacin, casi siempre sucede debido a traumatismos, aunque existen luxaciones que se producen espontneamente por alteraciones de las estructuras blandas que forman la articulacin o ayudan a formarla, en estos casos las ms frecuentes son las que se presentan en los hombros, en la articulacin tmporomandibular (ATM), y ms rara en el codo. Las placas radiogrficas demuestran que en la luxacin del hombro, casi siempre la cabeza del hmero se desplaza hacia delante y hacia adentro, la cavidad glenoidea mira hacia delante y afuera. La luxacin posterior de la cabeza del hmero es rara. En las placas radiogrficas tambin se detectan, en ocasiones, fracturas en las estructuras seas vecinas, principalmente arrancamiento con separacin del troquiter. La luxacin en el codo aparece en los estudios radiogrficos, con la extremidad proximal del cbito desplazada hacia atrs en relacin con el hmero. La luxacin de la cabeza del radio es poco frecuente, se debe descartar por estudios en distintas posiciones, la asociacin de fracturas.

Para la deteccin de las luxaciones de la ATM se recurre en ocasiones a la tomografa lineal, en la cual se observa que el cuello del cndilo permanece siempre fuera de la cavidad articular, tanto con la boca abierta como cerrada. En general como consecuencia de traumatismos, pueden ocurrir luxaciones en cualquier otra articulacin, sobre todo en los miembros, pero son menos frecuentes. Como norma debe buscarse siempre la existencia de alguna fractura y anotar a qu regin anatmica corresponde. Indicaciones radiogrficas principales. Cuando se sospecha por el examen clnico la presencia de una fractura en un hueso largo, deben indicarse estudios radiogrficos frontales y laterales, que incluyan en la misma placa las articulaciones correspondientes. Cuando el paciente es un nio, se deben practicar estudios comparativos del o de los huesos correspondientes; en ocasiones es necesario la realizacin de placas en varias posiciones de la regin traumatizada. Ante la sospecha de fractura en los dedos de las manos y los pies, las placas deben incluir, adems de las frontales y laterales, las vistas oblicuas que son de gran valor diagnstico. Al paciente con fractura de cadera se debe colocar en decbito supino para realizar las placas frontales, se realizarn vistas laterales y oblicuas sin movilizar al paciente, por lo que las maniobras se deben hacer con el tubo de rayos X. Hay autores que prefieren hacer placas frontales de toda la pelvis, con el rayo X en ngulo hacia arriba hasta 45 grados, lo que permite visualizar mejor los huesos de la pelvis superior. Cuando se sospecha la existencia de fractura de la columna vertebral, esta se estudiar por segmentos, con el paciente en decbito supino; se toman las placas de las posiciones posteroanterior, lateral y ambas oblicuas, estas ltimas, con el propsito de visualizar mejor los pedculos seos. Las luxaciones adems de las vistas convencionales (frontales y laterales) existen articulaciones que necesitan placas para definir la hendidura articular o la posicin de los fragmentos; as sucede en la luxacin del hombro, en que la vista lateral se hace mediante la superposicin de la caja torcica. La ATM se estudia mediante la tomografa lineal, el paciente con la boca abierta y cerrada, estas dos posiciones han sido tomadas como ejemplos. El alumno debe insistir en los cuidados que se deben observar en la prctica de los estudios radiogrficos, cuando se moviliza a un paciente con una regin traumatizada.

Artritis y artrosis
Son dos procesos distintos que pueden confundirse, no obstante, presentan diferencias en su causa, patogenia,

anatoma patolgica, sintomatologa y manifestaciones radiogrficas. En el diagnstico de estas afecciones, la radiologa convencional es de gran valor, ya que permite definir las alteraciones articulares y seas con bastante confiabilidad y precisin. Artritis. Es un proceso inflamatorio y exudativo que afecta desde sus inicios a la cpsula articular, la sinovial y los ligamentos articulares. En muchas de ellas, durante su evolucin, el proceso se extiende al cartlago y a las estructuras seas que forman articulacin. Las causas de las artritis son mltiples, pueden tener un origen infeccioso, metablico, endocrino, neurognico, circulatorio, alrgico y algunas de ellas desconocidas. Artritis-reumatoide (AR). Dentro del programa de estudio del alumno de medicina se ha incluido la AR, por ser una enfermedad frecuente, de evolucin crnica, invalidante y que le impide al paciente integrarse en ocasiones a una vida socialmente til. La AR es una enfermedad inflamatoria, crnica y progresiva del tejido conjuntivo, que evoluciona por brotes, produce alteraciones principalmente en las pequeas articulaciones, al nivel de las manos, muecas, tarso y pies. Afecta a las grandes articulaciones, por lo general despus de varios aos de su comienzo. Se observa con ms frecuencia en pacientes del sexo femenino, en relacin de 4:1. Sus causas estn en discusin, se invocan varias: desconocida, infecciosa, inmunolgica, endocrino-sexual, factores genticos, nutricionales, metablicas, psicgenas y otras. Para realizar el diagnstico de AR, se determina por los resultados que aportan numerosos exmenes, uno de ellos considerado como importante, es el hallazgo de los estudios radiogrficos representado por lesiones radiolgicas tpicas, en especial las que se observan en las manos y las muecas. Signos radiogrficos. Son mltiples las imgenes radiogrficas que se observan en las manos y las muecas en esta enfermedad, por esta razn se describen como representativas. De acuerdo con su aparicin y desarrollo se dividen por perodos, etapas o fases (perodo de comienzo, de estado y tardo). Es frecuente que las manifestaciones radiogrficas sean bilaterales y simtricas, aunque esta no es la regla. Perodo de comienzo. Se observar mediante tcnicas de partes blandas un aumento de dichas partes blandas periarticulares o difusas, principalmente en las articulaciones metacarpofalngicas (AMCF) y en las interfalngicas proximales (AIFP), producido por la inflamacin, edema e incremento del lquido sinovial. La osteoporosis aparece en

esta fase y no abandona la enfermedad durante toda su evolucin, por lo que se observa en todos los perodos. Comienzan a observarse discretos estrechamientos de los espacios articulares, de difcil diagnstico. Perodo de estado. En esta etapa aumenta la osteoporosis y el estrechamientos de los espacios articulares, aparecen reas de erosin sea marginales y periarticulares con aumento de la transparencia casi siempre marginales, rodeados de un rodete opaco, estos son los llamados quistes subcondriales, los cuales son causados por la compresin crnica de mamelones o prominencias granulomatosas de la sinovial, llamado pannus, que se insina entre los cartlagos, que comprimen de forma crnica las extremidades seas. Tambin en esta fase se observan subluxaciones de las AMFC y las AIFP, con discreta desviacin cubital de la mano. En el carpo, los huesos se van uniendo por anquilosis fibrosa. Perodo tardo. En esta fase todos los signos radiogrficos descritos se acentan, con desaparicin del espacio articular, que dan una imagen que recuerda un hueso penetrando en otro, y se conoce con el nombre de telescopamiento; las luxaciones se hacen manifiestas con desviacin cubital, que le dan a la mano un aspecto en rfaga; la anquilosis sea y los fenmenos destructivos con ostelisis se destacan en esta fase. Estos signos radiogrficos tambin se observan en aquellas articulaciones que estn afectadas por la enfermedad en menor o mayor grado. Las grandes articulaciones se afectan tardamente. La indicacin principal de estudios radiogrficos es para las manos y las muecas, lo cual aportan datos de valor como criterios diagnsticos. Se pueden indicar otros estudios radiogrficos despus de realizado un examen clnico de cada una de las articulaciones afectadas, como valor pronstico y conducta para tratamiento medicamentoso, fisioterapia, quirrgico o asociado. Las fracturas son frecuentes y en ocasiones se asocian con tumores seos malignos, considerados por la mayora de los autores como una evolucin maligna de la enfermedad, que aparece en corto perodo en las placas radiogrficas, con evidente aumento de la esclerosis. Tumores seos. Los tumores de los huesos pueden ser benignos (B), malignos (M), primitivos del tejido seo, secundarios o metastsicos. Los tumores benignos pueden tener su origen en el tejido conjuntivo formador de hueso y el indiferenciado, el tejido cartilaginoso y en los elementos vasculares. Los tumores malignos en general poseen tambin este origen, adems, pueden tener su causa en clulas reticulares de la notocorda, tejido graso y del mesnquima. Signos radiogrficos. Tanto los tumores B como M se presentan en los estudios radiogrficos en forma de lesio-

nes osteolticas, esclerticas o mixtas, pero se van a diferenciar especialmente por las imgenes radiogrficas; por lo cual debemos sealar que los tumores M producen aumento de las partes blandas vecinas con infiltracin de estas, la cortical es invadida por el tumor con destruccin, ostelisis y fracturas en ocasiones. La neoformacin del tumor ocasiona opacidad hacia las partes blandas, por formacin osteoblstica, la cual puede tomar un aspecto y distribucin irregular o semejar los rayos del sol. En los tumores M hay infiltracin del periostio con engrosamiento opaco, lo cual da el aspecto de lminas superpuestas o toma la forma de un ngulo que se hace perfectamente visible en las placas radiogrficas. Los tumores M tienen un crecimiento rpido y hacen metstasis a distancia, principalmente en los pulmones. Estos signos radiogrficos no se observan en los tumores B. Metstasis sea (tumores secundarios de los huesos). Se observa con frecuencia en el cncer de mama en la mujer, prstata, riones, pulmones y tiroides. Otras localizaciones tumorales raramente pueden hacer metstasis. Signos radiogrficos. Se observan en las radiografas imgenes nicas o mltiples, osteolticas, esclerticas, pueden tambin encontrarse asociadas. Las metstasis osteolticas se presentan casi siempre mltiples, con mayor frecuencia habitualmente mltiples. Se observan en las placas imgenes transparentes sin estructuras seas, mal limitadas en la mayora de los casos, que originan en ocasiones fracturas patolgicas y aplastamientos vertebrales. Se observan con frecuencia en el cncer de mama en la mujer, en la cual es necesario hacer el diagnstico diferencial con el mieloma mltiple. Las metstasis osteoblsticas o esclerosantes se comprueban casi siempre en los adenocarcinomas de prstata, y se localiza preferentemente en la columna vertebral y la pelvis. El diagnstico diferencial es obligado con la enfermedad de Paget. La RMN es importante para evaluar el estudio de la enfermedad y precisar en detalle las afecciones orgnicas y funcionales de las partes blandas. Artrosis. Es tambin llamada osteoartritis. Es un proceso degenerativo, por lo general asociado a la vejez, aunque se puede observar en pacientes jvenes; afecta principalmente a las partes duras de la articulacin, es decir, las estructuras seas y el cartlago articular. Durante su evolucin, tardamente afecta por extensin a otras regiones. Las causas son diversas, pero las principales son: senil, traumtica, metablica, esttica y constitucional. Signos radiogrficos. La artrosis se localiza en cualquier articulacin, de forma aislada, en varias de ellas o generalizadas, puede ser invalidante o limitante. Afecta principalmente a las grandes articulaciones, es ms fre-

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cuente en aquellas que soportan peso (rodillas, caderas), otras de los miembros inferiores, en las de las extremidades superiores, interfalngicas distales de los dedos de las manos y columna vertebral. En las placas simples frontales, laterales y oblicuas se puede observar un estrechamiento del espacio articular, con pinzamiento hacia las regiones marginales, provocada por la destruccin cartilaginosa. Un signo radiogrfico que tiene importancia en el diagnstico de la artrosis es la presencia del llamado osteofito marginal, que son prominencias seas subperisticas en forma de pico o de gancho, con opacidad sea y que en ocasiones se fusionan para formar puentes. En la superficie de contacto del tejido seo se definen reas opacas, lo cual representa una osteosclerosis. En las extremidades seas se observan reas transparentes que pueden estar rodeadas por un halo opaco, en nmero variable que se hacen confluentes y de tamao apreciable en las grandes articulaciones.

Osteomielitis y enfermedad de Paget

Osteomielitis. Es la invasin del hueso en todas sus partes por agentes pigenos. La infeccin afecta los espacios que ocupa la mdula sea, la cortical, el periostio y las partes blandas vecinas. El tejido seo es destruido por la accin de fermentos proteolticos, se produce necrosis por oclusin vascular, reabsorcin del calcio por la accin de los osteoclastos. La osteomielitis es ms frecuente en las metfisis de los huesos largos, casi siempre existen antecedentes de traumatismos. Los agentes que la ocasionan con mayor frecuencia son el estafilococo hemoltico y el aureo. Signos radiogrficos. Se localiza con ms frecuencia en los huesos largos de las extremidades, en la tibia, fmur y hmero. Por lo general, en las dos o tres primeras semanas de iniciado el proceso se observa en los estudios radiogrficos un aumento de las partes blandas en la regin afectada. Ms tarde, se visualiza en las radiografas una osteoporosis localizada, despus aparecen reas de ostelisis casi siempre pequeas, redondeadas y mltiples. Como norma se observa una reaccin del periostio que se hace fcilmente visible en las radiografas simples, ya que es una reaccin esclertica y est separada de la cortical, se dispone frecuentemente en forma de lminas. Es obligatorio hacer el diagnstico diferencial con algunos tumores seos malignos; el cuadro clnico es importante y la biopsia se impone. Con posterioridad o de manera simultnea se puede ver un rea de opacidad manifiesta, rodeada de tejido osteoportico que contrasta mejor con el rea clcica, lo que hace sospechar la presencia de una necrosis (secues-

tro). La tomografa lineal es el estudio indicado para definir esta lesin y la reaccin peristica. Cuando el proceso se hace crnico o va hacia la curacin, despus de una larga evolucin predomina la esclerosis, que puede extenderse hasta cubrir toda la metstasis. El secuestro seo puede ser de tamao variable, desde una pequea espcula hasta cubrir todo el hueso. Enfermedad de Paget. Se caracteriza por una alteracin excesiva de las estructuras seas, que se disponen de forma anrquica, se acompaan de una fibrosis medular y se presenta una evidente desorganizacin de tejido seo. Se puede considerar como una osteopata diseminada. Los huesos que con mayor frecuencia se afectan son la pelvis, la columna vertebral, el crneo, la tibia y el fmur. Signos radiogrficos. Ante la sospecha de enfermedad de Paget, debe indicarse un estudio completo del esqueleto. Las manifestaciones radiogrficas de la enfermedad pueden ser localizadas en una parte de un hueso, en todo el hueso o generalizadas en distintas partes del esqueleto. Los huesos, principalmente los largos, aumentan en calibre con un ensanchamiento de la cortical, opacidad, estrechamiento de la mdula y alargamiento e incurvacin de estos, se observa sobre todo en la tibia, por lo que en las radiografas se ve una imagen que ha sido descrita como tibia en sable. La arquitectura sea presenta un trabeculado opaco, dispuesto en forma irregular o entrecruzado en forma de madeja, es ms ancha, pero menos numerosas que en el hueso normal. La esclerosis se mezcla con reas transparentes principalmente cuando hay predominio de la absorcin. En el crneo y la pelvis se comprueban imgenes redondeadas, opacas y de contornos borrosos que dan aspecto algodonoso. Es necesario hacer el diagnstico diferencial con las metstasis de los adenocarcinomas de la prstata. La bveda craneana se hace opaca con ensanchamiento hacia la periferia. Las vrtebras con opacidad difusa en forma cuadrada, se aplastan con frecuencia. Metstasis sea (tumores secundarios de los huesos). Se observan con frecuencia en el cncer de mama en la mujer, prstata, riones, pulmones, tiroides y raramente en otras localizaciones tumorales pueden hacerlo. Signos radiogrficos. Se observan en las placas como imgenes nicas o mltiples, esteolticas (esclerosas), tambin pueden encontrarse asociadas.

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Las metstasis osteolticas se presentan con ms frecuencia, habitualmente mltiple. Se observan en las placas como imgenes transparentes sin estructuras seas, mal limitadas en la mayora de los casos, se produce en ocasiones fracturas patolgicas y aplastamientos vertebrales. Se observan con frecuencia en el cncer de la mama en la mujer, en la que es necesario hacer el diagnstico diferencial con el mieloma mltiple. La metstasis osteoblsticas o esclerosantes se observan casi siempre en los adenocarcinoma de la prstata, se localizan preferentemente en la columna vertebral y la pel-

vis. El diagnstico diferencial es obligado hacerlo con la enfermedad de Paget.

Bibliografa
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Fig. 2.1. Desarrollo del hueso.

Fig. 2.3. Ostelisis.

Fig. 2.2. Osteoporosis.

Fig. 2.4. Esclerosis de la cadera izquierda.

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Fig. 2.5. Tipos de fracturas. A y B. Fracturas diafisiarias oblicuas. C. Tallo verde.

Fig. 2.6. Tipos de fracturas. A. Fractura diafisaria oblicua. B. Fractura transversa. C.Luxacin tibioastragalina.

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Fig. 2.8. A. Subluxacin cervical de C5. B. Dislocacin del hombro.

Fig. 2.7. A. Fractura cervical de C5. B. Fractura de Colles. C. Fractura de la rtula.

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Fig. 2.9. A. Artritis crnica infecciosa de la rodilla. B. Artritis de la cadera izquierda.

Fig. 2.10. A y B. Artritis reumatoide de la mano.

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Fig. 2.11. Espondilitis rizomilica. Columna cervical y dorsal.

Fig. 2.12. A. Tumor seo benigno del fmur. Osteocondroma. B. Tumor benigno. Osteoma osteoide del hmero y radio. C. Sarcoma osteognico. D. Tumor de clulas gigantes de la tibia.

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Fig. 2.13. Metstasis esclertica de la columna dorsolumbar con zonas de ostelisis.

Fig. 2.14. Artrosis cervical.

Fig. 2.15. A. Osteomielitis crnica del radio y fmur con secuestro seo. B. Osteomielitis de la columna dorsal.

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Fig. 2.16. A. Mieloma mltiple. B. Mieloma mltiple. Lesiones en el fmur.

Fig. 2.17. Enfermedad de Paget.

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CAPTULO 3

Imgenes normales y semiolgicas del sistema respiratorio

Objetivos. El estudiante cuando alcanza el nivel reproductivo debe explicar los conceptos bsicos de: 1. La variedad y nomenclatura de los exmenes imagenolgicos del sistema respiratorio. 2. Las imgenes normales del sistema respiratorio y su sistemtica de lectura. 3. Las afecciones que ocasionan imgenes de hipertransparencias anormales del trax: neumotrax, hidroneumotrax, absceso de pulmn, infiltrado tuberculoso cavitado, enfisema pulmonar, quiste solitario de pulmn, bronquiectasia. Tambin debe identificar los signos imagenolgicos, describirlos y ofrecer la impresin diagnstica. (miliamperaje, tiempo y kilovoltaje). Existen tablas que sealan los factores radiogrficos que se deben utilizar. Se considera la radiografa de trax penetrada, en la cual se usa un elevado kilovoltaje que permite reduccin en los contrastes blanco y negro, lo que proporciona una mayor escala de grises y suministra ms informacin o diferenciacin de las estructuras retrocardacas y mediastinales. Independientemente de la vista frontal del trax (PA), se utilizan en la prctica diaria las vistas laterales derecha e izquierda y las oblicuoanterior derecha, apoyando el hemitrax derecho al chassis, en un ngulo de 45o entre este y el lado izquierdo del otro hemitrax (OAD) y la vista oblicuoanterior izquierda que sera en posicin inversa, utilizando un ngulo de 60o. Otras vistas son tambin de uso muy frecuente, como las vrtices, en las que se logra estudiar con ms detalles los vrtices pulmonares, desplazando las estructuras seas; se obtiene con el paciente acostado en decbito supino sobre la mesa de radiografa y el ngulo del tubo radiogrfico en sentido caudocraneal. Esto tambin puede lograrse con el enfermo en posicin vertical de frente al tubo de rayos X, pero en posicin lordtica. De suma importancia es la vista denominada de Pancoast, empleada fundamentalmente para estudiar desplazamientos lquidos, en la cual se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo o derecho, de manera que el rayo central incida de forma horizontal sobre el paciente y el chassis. La tomografa lineal o radiografa por secciones (planigrafas, laminografas) es un mtodo radiogrfico por el que se hace posible examinar un estrato aislado de tejido, borrando las estructuras que se encuentran en otros niveles del mismo; esto se logra con movimientos simultneos del tubo y del chassis en direcciones opuestas. El lugar del corte es elegido por el mdico o el tcnico en las instalaciones adecuadas para estos fines. La tomografa lineal constituye, como veremos ms adelante, un arma radiogrfica de gran valor para la atencin de mltiples afecciones torcicas. En el campo de las opacificaciones nos referimos a las broncografas y las opacificaciones vasculares. Broncografa. Es el estudio del rbol bronquial, con la introduccin de un material opaco en su interior, generalmente bajo control fluoroscpico, por lo que la radioscopia es el mtodo por el cual se pueden estudiar las estructuras

Aparato respiratorio
El valor de la imagenologa de trax es de indiscutible importancia, ya que puede descubrir lesiones imposibles de observar por ningn otro medio diagnstico, adems, manifiesta alteraciones sin que existan indicios clnicos y, en otras, corrobora la sospecha clnica. Puede seguir la evolucin de un proceso inflamatorio desde el principio hasta el final. En las lesiones tumorales primitivas, la imagenologa puede demostrar la existencia de metstasis a distancia, en un proceso preoperatorio que no debe ser omitido ante la aplicacin de anestesia general. Su uso posoperatorio en un paciente febril, descarta o demuestra la presencia de una neumona. Su valor general se ir demostrando en la medida que se estudien los signos radiogrficos de numerosas enfermedades respiratorias, muy frecuentes en la actualidad y en nuestro medio.

Exmenes que se utilizan

El examen de rutina de trax es una toma radiogrfica en posicin posteroanterior (PA), con el paciente de pie, el tubo radiogrfico se coloca a unos seis pies del chassis que contiene la pelcula radiogrfica, enfocando el rayo central a la altura de las primeras vrtebras dorsales del paciente, en posicin de espalda. A este nivel se minimiza la magnificacin y distancia de las estructuras intratorcicas, como el rea cardaca. Los factores radiogrficos que se emplean son variables, con diferentes equipos y segn sus capacidades

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torcicas en movimiento, a travs de la pantalla fluoroscpica o la televisin. Hasta ahora, en los exmenes estudiados no se requera preparacin previa del paciente, con la broncografa es necesario practicar ayunos, premedicacin o a partir de seconal o nembutal con codena unas horas antes, adems, el paciente no puede ingerir lquidos o comidas hasta cuatro horas despus de la broncografa, debido a que para realizar la prueba, el anestesilogo introduce una sonda o catter endrotraqueal, para administrar anestsicos tpicos hasta el bronquio del pulmn o lbulo deseado, guiado por la visin fluoroscpica. Una vez logrado esto, se prosigue con la inyeccin de contraste yodado adecuado, que rellena las ramificaciones bronquiales elegidas, despus se hacen las tomas radiogrficas de distintas posiciones. La alergia al yodo sera una contraindicacin formal a este examen. Opacificaciones vasculares. Estas requerirn que el paciente est en ayuno, ya que la alergia al yodo constituye una contraindicacin. En la actualidad, con el advenimiento de otras tcnicas, se ha reducido su uso, an se emplean las opacificaciones del corazn, los grandes vasos y las ramas intraparenquimatosas de las arterias pulmonares. Se realizan con la ayuda de contrastes yodados adecuados, por va intravenosa o intraarterial, ya sea por direccin o mediante tcnicas percutneas (mtodo de Seldinger). El uso de las llamadas bombas inyectoras permite inyectar gran cantidad de medios de contrastes en unidades muy pequeas de tiempo, auxiliadas por equipos seriogrficos que facilitan la toma de muchas radiografas en corto tiempo, principios que son fundamentales para estas exploraciones. Se han desarrollado tcnicas de caracterizaciones selectivas y superselectivas para fines teraputicos, que logran estudiar las arterias mamarias internas, bronquiales, intercostales y otras, as como aplicar en ellas medicamentos (citostticos, vasopresores, anticoagulantes, etc.) y mbolos (Gelfoam, Ivaln, etc.) en presencia de afecciones tumorales, tromboemblicas y sangrantes. Nuevas tcnicas. Hacemos referencia a la tomografa axial computarizada, la resonancia magntica nuclear y el ultrasonido diagnstico, fundamentalmente la ecografa, constituyen diferentes medios radiogrficos ms sofisticados, que han proporcionado imgenes de un elevado valor diagnstico; en muchas ocasiones, ponen en evidencia alteraciones que se escapan a los medios convencionales, los cuales son insustituibles de tal manera que, junto con ellos y utilizados de forma racional, constituyen un fuerte baluarte diagnstico en las pesquisas de muchas enfermedades respiratorias.

Anatoma radiogrfica del trax normal

El trax debe explorarse en distintas posiciones: posteroanterior, lateral y oblicuas; la posicin ms demostrativa para la visualizacin del aparato respiratorio es la posteroanterior. Debe emplearse una sistemtica en el estudio de la radiografa frontal (PA) del trax, ya que los campos pulmonares estn cruzados por sombras extrapulmonares, que dependen de la caja torcica (primordialmente sea), pero tambin se proyectan sobre estos, sombras de la pared no sea, debidas a las partes blandas representadas por el tejido celular subcutneo, msculos, mamas, etc. Las cuatro densidades radiogrficas bsicas son de menor a mayor: gas, grasa, agua y metal; en el trax la densidad del gas es el parnquima pulmonar, cuyo elemento predominante es el aire; la densidad grasa puede verse alrededor de los msculos, a su vez es la propia del corazn, vasos, hgado, msculos y todos los procesos condensantes del pulmn y la densidad metal es propia de los huesos, las lesiones calcificadas, las sustancias de contrastes y cuerpos extraos metlicos. Con estos conocimientos que consideramos fundamentales para interpretar la radiografa posteroanterior del trax, debemos comenzar de la periferia hacia el centro, es decir, por las partes blandas marginales. La piel es causa del pliegue cutneo supraclavicular que se aprecia por encima de la clavcula y recorre su borde superior, de unos milmetros de alto; este que se contina con la sombra del msculo esternocleidomastoideo, el cual se hace visible en forma de lnea vertical que cruza el vrtice pulmonar y se prolonga hacia arriba por encima del vrtice, y abajo termina la clavcula. Las inserciones musculares del pectoral mayor producen una opacidad en la parte externa del campo pulmonar medio, as como el msculo dorsal ancho algo por encima. Las mamas dan lugar a sombras de extensin variable, segn su tamao y grosor; en ocasiones, dificultan la exploracin de las bases pulmonares. El pezn se muestra como sombras redondeadas que pueden confundirse con lesiones parenquimatosas, aunque su localizacin y bilateralidad nos hacen pensar en ellos. Desde el punto de vista seo, vemos en la radiografa PA de trax, la columna dorsal, las costillas, las clavculas, los omplatos y el esternn. En la radiografa, con tcnica convencional adecuada, solo deben verse las primeras vrtebras dorsales, las costillas -sin embargo- forman un enrejado que cubre los campos pulmonares desde el vrtice hasta la base y se distingue su arco anterior que sigue un trayecto oblicuo de fuera hacia dentro y de arriba hacia abajo, separadas del esternn por los cartlagos costales, que en condiciones fisiolgicas no dan imagen radiogrfica.

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Los arcos costales posteriores se visualizan como imgenes radiodensas oblicuas de dentro hacia afuera y de arriba hacia abajo. La presencia de anomalas costales es en realidad frecuente, y debemos conocerlas: 1. Costillas cervicales, pueden ser uni o bilaterales. 2. Anomalas de primera y segunda costillas pueden coincidir con anomalas cervicodorsales, entre ellas, la hipoplasia, la costilla en ojal que simula una cavidad. Se describen anomalas costales asociadas a dextrocardia. En los estudios adecuados las escpulas deben proyectarse fuera de los campos pulmonares. Pueden existir deformidades esquelticas importantes como cifosis, escoliosis, trax excavado en quilla, etc. Estas alteraciones son capaces de modificar la morfologa torcica, y dificultar la interpretacin de las lesiones pulmonares. En el anlisis de los campos pulmonares es conveniente para su lectura dividirlos en varias partes: regiones hiliares y perifricas (estas ltimas en vrtice pulmonar), regin infraclavicular, campo medio y base; esta divisin es esquemtica y de lmites no precisos. Estas regiones estn enmarcadas dentro por el mediastino, por fuera y arriba por la parrilla costal y por debajo por el diafragma. Hilios pulmonares. De gran importancia radiogrfica es la zona de proyeccin de los pedculos vasculares de cada pulmn. Aparecen constituidos por bandas opacas que se dividen y entrecruzan, adems, se mezclan con espacios claros irregulares y manchas de distintas densidades. Las sombras hiliares normales son fundamentalmente vasculares y arteriales; las ramas de la arteria pulmonar son las bandas opacas que se dirigen hacia la periferia dividindose en arborizaciones. Los bronquios normales no dan imgenes opacas, pues sus paredes son finas, en cambio, contribuyen a la imagen hiliar con la claridad de su contenido areo. Las venas pulmonares tambin contribuyen a la imagen del hilio, es ms fcil su diferenciacin con las arterias en los lbulos inferiores, ya que forman unos cordones en direccin horizontal que cruzan las arterias verticalmente, se dirigen hacia abajo, por lo que su densidad es algo menor y de contornos menos ntidos, que aumenta su grosor en la medida que se aproximan al mediastino. En el ngulo que forman la trquea y el bronquio tronco derecho puede verse una imagen densa, que se ha comparado con una coma invertida o nota musical, esta viene dada por la gran vena cigos. Existen diferencias anatmicas entre ambos hilios, adems, debe considerarse que en el hilio del adulto hay elementos cicatriciales, adenopticos y pleuropulmonares que modifican las imgenes tpicas.

Campos pulmonares perifricos. A partir del hilio, los campos pulmonares son ms claros por estar ms aireados, aportan un dibujo caracterstico llamado trama, debido a las divisiones y arborizaciones de las ramas de la arteria pulmonar, estas van disminuyendo de calibre hacia la periferia. Adems de las arborizaciones vasculares de la densidad de los campos pulmonares, intervienen el tejido pulmonar intersticial, la sangre contenida en los capilares de la pared torcica y principalmente el aire en el interior de los alvolos, elementos que confirman en los pulmones la claridad radiogrfica caracterstica. Se comprende que cualquier variacin en estos elementos (aire, sangre y tejido) modificar la densidad radiogrfica del pulmn. En el anciano, la red pulmonar es ms visible que en los nios y jvenes, ya que a la esclerosis senil del tejido insterticial (tejido perivascular, peribronquial y perilobulillar) se aaden las imgenes puramente vasculares y le confiere a la trama del trax unas caractersticas radiogrficas propias. Vrtice pulmonar. El vrtice pulmonar radiogrfico es la parte del pulmn que est por encima de la clavcula, es una regin importante por ser lugar selectivo de localizacin para diferentes procesos tuberculosos; tiene la dificultad de hallarse cubierto por numerosos elementos seos y blandos que entorpecen la exploracin, en ocasiones es necesario las vistas especiales del vrtice. Bases pulmonares. Son las regiones de los campos pulmonares situadas sobre las cpsulas diafragmticas, la izquierda es ms pequea que la derecha por la presencia del corazn. Debe considerarse el ngulo costodiafragmtico (diafragma y parrilla costal), as como el cardiofrnico (borde derecho del corazn y el diafragma). La trama vascular es gruesa y densa, especialmente en su parte interna donde se ven las arborizaciones hiliobasales. En las exploraciones de las bases pulmonares es necesario conceder importancia a las modificaciones de las cpulas diafragmticas, el hemidiafragma derecho generalmente un poco ms elevado que el contralateral por la presencia del hgado. Trax lateral. La radiografa lateral del trax es imprescindible en los procesos quirrgicos, en las enfermedades del mediastino y del corazn, as como cuando interesa explorar el rbol bronquial, las cisuras pleurales, y siempre que nos interese la localizacin de procesos en profundidad. En la radiografa lateral se observa el esternn por delante, la columna dorsal por detrs y el diafragma por debajo en forma de doble cpula. El espacio entre el borde anterior de la silueta cardaca y el esternn se denomina retrosternal, y el espacio entre el borde posterior del rea cardaca y la columna se denomina retrocardaco.

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En la atencin de algunas enfermedades pulmonares y cardiovasculares es necesario recurrir a las vistas oblicuas anterior derecha e izquierda, as como la posicin de Pancoast, ya sealadas, al referirnos a los distintos exmenes que se utilizan. Lbulos y segmentos pulmonares. Los pulmones estn divididos por lbulos y estos en segmentos que constituyen verdaderas unidades anatmicas y funcionales. En la radiografa de trax de un individuo normal, no se observa la separacin entre los lbulos y segmentos. Sin embargo, en condiciones anormales, es necesario en muchas ocasiones hacer el diagnstico topogrfico, es decir, saber qu lbulo y segmento estn afectados, por ello, es indispensable conocer la anatoma pulmonar y su segmentacin radiogrfica. El pulmn derecho se divide en tres lbulos (superior, medio e inferior). El pulmn izquierdo solo en dos (superior e inferior), los lmites de los lbulos se forman por las cisuras pleurales. El pulmn derecho tiene dos cisuras: la gran cisura y la pequea o cisura media. La gran cisura comienza en la parte posterosuperior del pulmn, al nivel de la tercera vrtebra dorsal, se dirige hacia abajo y afuera hasta alcanzar la lnea axilar, luego hacia abajo y adelante para terminar en el borde inferior del pulmn, al nivel de la sexta costilla con su unin con el cartlago. La pequea cisura comienza en la gran cisura, un poco por detrs de la lnea, se dirige hacia adelante y hacia adentro hasta alcanzar el borde anterior del pulmn al nivel del tercer espacio intercostal aproximadamente. Estas cisuras logran la divisin del pulmn derecho en sus tres lbulos: superior, medio e inferior. En el pulmn izquierdo existe una sola cisura, que se corresponde con la gran cisura del pulmn derecho, la cual divide a este en dos lbulos: superior e inferior. Los lbulos pulmonares se dividen en segmentos o zonas. Los segmentos son territorios pulmonares ventilados por bronquios segmentarios, que son ramas de los bronquios lobares; estos tienen personalidad anatmica, anatomicopatolgica y quirrgica; son regiones con bronquios y vasos propios, que estn separados de las zonas vecinas mediante tabiques de tejido conjuntivo, que en ocasiones, algunas enfermedades torcicas quedan limitadas a segmentos; en la ciruga torcica hoy da es habitual la prctica de segmentectomas. La representacin radiogrfica de estos segmentos es difcil, ya que por su forma y situacin se proyectan superponindose unos a otros, por lo tanto es necesario para su localizacin y clasificacin conocer la anatoma radiogrfica de los segmentos, y lo ms importante an, realizar diferentes vistas del trax principalmente la vista lateral.

La terminologa empleada para designar los segmentos pulmonares no es la misma en las distintas escuelas, aqu se utiliza la ms empleada. 1. Pulmn derecho - Lbulo superior: Apical. Anterior. Posterior. - Lbulo medio: Lateral o externo. Medial o interno. - Lbulo inferior: Apical del lbulo inferior. Basal anterior. Basal lateral o externo. Basal posterior. Paracardaco o basal interno. 2. Pulmn izquierdo: - Lbulo superior: Apicoposterior Anterior. Lingular superior. Lingular inferior. - Lbulo inferior: Apical del lbulo inferior. Basal anterointerno. Basal lateral o externo. Basal posterior. Todos estos segmentos pueden ser representados por sus ramas bronquiales, con el uso de la broncografa. Lbulos accesorios o supernumerarios. Con relativa frecuencia aparecen en el pulmn lbulos accesorios o supernumerarios como manifestacin de una anomala anatmica. Desde el punto de vista radiogrfico, los lbulos accesorios ms importantes son: el lbulo cardaco y el cigos, el lbulo cardaco y el posterior de Deve o vrtice de Fowler. El lbulo cardaco y el posterior representan la individualizacin de un segmento pulmonar, con zonas o segmentos pulmonares que se transforman en lbulos con su cisura propia. Lbulos cigos. Es consecuencia de una posicin anmala de la vena cigos. La vena cigos asciende por el trax a la derecha de la columna y al nivel de la tercera o cuarta vrtebra dorsal, se inclina hacia delante formando un cayado, y va a desembocar en la vena cava superior. La anomala de posicin consiste en que la vena cigos, en vez de estar situada en el mediastino, tiene una posicin ms externa, y cabalga sobre el lbulo pulmonar superior derecho, que al desarro-

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llarse este y crecer hacia arriba, la vena queda atravesando dicho lbulo y con un meso o cisura pleural propia con sus dos hojas parietal y visceral. Esta cisura es la que separa un fragmento superointerno del lbulo superior, que es el pseudolbulo de la vena cigos. Esta cisura se expresa en la radiografa como una fina lnea curva, convexa hacia afuera y termina en una dilatacin ampulosa muy prxima al mediastino, como una gota que pende. Lbulo cardaco. Viene expresado radiogrficamente como una fina lnea capilar que nace en la cpula diafragmtica y se dirige hacia arriba y adentro hasta desaparecer en este las sombras vasculares del polo inferior del hilio, generalmente en el pulmn derecho. Lbulo posterior de Deve. Se corresponde con el segmento apical del lbulo inferior independizado, en forma de lbulo con su cisura propia. Diferente a los dos anteriores, no se identifica en las radiografas, salvo que existan alteraciones en l. Es necesario sealar que los lbulos accesorios con frecuencia son asiento de lesiones neumnicas, abscesos, cabernas tuberculosas, etc. Mediastino. Es el espacio de localizacin central, comprendida entre ambas cavidades pleurales. Se extiende desde la parte posterior del esternn hacia la superficie de las vrtebras dorsales, y contiene todas las vsceras torcicas excepto el pulmn. Est dividido en cuatro partes: superior, anterior, media y posterior. El mediastino superior podra ser representado por el espacio que existe a partir de una lnea que une el manubrio del esternn y la cuarta vrtebra dorsal hasta la regin del vrtice, contiene el arco artico, los troncos venosos branquioceflicos, la mitad superior de la cava, la trquea, el esfago, el conducto torcico, el timo, los ganglios linfticos y varios nervios. El mediastino anterior est enmarcado entre el mediastino superior por arriba, lateralmente por las pleuras, el esternn por la parte anterior y el pericardio por la posterior. Contiene algunos ganglios y vasos linfticos que ascienden de la superficie convexa del hgado. El mediastino medio contiene el corazn y el pericardio, la porcin ascendente de la aorta, la mitad inferior de la vena cava superior, la vena cigos, el tronco y las ramas de la arteria pulmonar y los ganglios linfticos bronquiales, sus lmites vienen dados por el mediastino anterior y el mediastino posterior, ste ltimo ocupa el espacio comprendido entre el corazn y el pericardio, por detrs por la columna dorsal entre el cuarto y el dcimo segundo cuerpo vertebral. El mediastino posterior contiene la porcin torcica de la aorta descendente, el esfago, el conducto torcico, la vena cigos, la cigo menor, ganglios linfticos y numerosos nervios.

Variaciones normales del trax en relacin con la edad. En el recin nacido, el trax es mayor en su dimetro anteroposterior, comparado con su dimetro lateral y el diafragma es ms elevado, lo cual hace que el dimetro vertical torcico sea menor que en el adulto. Con el crecimiento disminuye el espesor torcico en su dimetro anteroposterior y aumenta en el vertical y lateral. Las costillas, que al principio son prcticamente horizontales, de manera progresiva van formando ngulo hasta alcanzar la posicin oblicua, que se observa en el adulto. La calcificacin del esternn es incompleta en el nacimiento y progresivamente se produce la unin de dichos centros primarios, que se pueden observar en la radiografa como densidades redondeadas, que en las vistas oblicuas o semioblicuas pueden ser interpretadas, si se desconoce esto, como afecciones parenquimatosas pulmonares. La glndula tmica es de gran tamao al nacimiento y en el recin nacido, en edades tempranas produce un ensanchamiento del mediastino superior. El aspecto del corazn en el recin nacido es globuloso en sus contornos y relativamente grande en comparacin con el dimetro torcico, distinto al trax del adulto. El ventrculo izquierdo se hace ms prominente con el aumento de la edad, debido a un desplazamiento de la punta aproximadamente hacia abajo, lo cual hace disminuir gradualmente las dimensiones del rea cardaca. La transparencia pulmonar est ligeramente aumentada en el adulto joven y el infante, debido a la menor prominencia del tejido intersticial en estos, aunque en el aspecto vascular es semejante. Se ha sealado que en edad muy temprana ambos hemidiafragmas eran elevados al establecer la comparacin, aunque se debe agregar que el izquierdo es ligeramente ms elevado que el derecho, debido a que con frecuencia, la cmara gaseosa gstrica distendida lo eleva. En el anlisis e interpretacin de la radiografa torcica deben tenerse en cuenta elementos de su realizacin, como seran: la adecuada colocacin del paciente (rotacin), tiempo respiratorio (inspiracin y espiracin) en el que la inspiracin es de suma importancia en radiologa pulmonar peditrica, mal centraje del tubo radiogrfico, as como posibles artefactos dados por manchas del chasis, del fijador en el procesamiento final de la radiografa, estudios movidos y respirados, etc., hechos en muchas ocasiones fciles de detectar segn la experiencia del observador.

Imgenes elementales del pulmn afectado

Para la correcta interpretacin de la radiografa de trax es fundamental el conocimiento de las alteraciones radiogrficas bsicas elementales, que aparecen en los pro-

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cesos broncopulmonares; estas lesiones se dividen en: opacidades y transparencias. Las opacidades anormales pueden ser de dos clases: 1. Opacidades redondeadas o ndulos. Segn su tamao, los ndulos se clasifican en miliares, de pequeo y mediano tamao, y ndulos de gran tamao. 2. Opacidades no redondeadas: - Opacidades extensas bien delimitadas. - Opacidades extensas mal delimitadas. - Opacidades lineales. Las transparencias anormales pueden ser: 1. Difusas. 2. Circunscritas. En las circunscritas se incluyen todas las cavidades pulmonares, aunque muchas de ellas son imgenes mixtas de opacidad e hipertransparencia.

Imgenes hipertransparentes anormales del sistema respiratorio. Semiologa radiogrfica

Dentro de este gran grupo, nos interesa estudiar algunas alteraciones pulmonares como: neumotrax, hidroneumotrax, absceso del pulmn, infiltrado precoz tuberculoso, enfisema difuso generalizado bilateral y enfisema pulmonar obstructivo por cuerpo extrao en el nio. Neumotrax. La presencia de aire o gas en la cavidad pleural se denomina neumotrax. La cavidad pleural en condiciones normales es virtual, su presin es menor que la presin atmosfrica, por diferentes razones puede penetrar el aire en dicha cavidad: traumatismos, de manera espontnea y por fstula broncopleural. Los signos radiogrficos seran: aumento marcado de la transparencia pulmonar hacia su periferia, lo cual depende del porcentaje del pulmn colapsado; en esta hipertransparencia podemos comprobar la ausencia de retculo parenquimatoso, a su vez una fina lnea que contornea el pulmn retrado, constituida por la lnea de pleura visceral. Puede observarse desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto y descenso del hemidiafragma en los neumotrax a tensin. El principal diagnstico diferencial son las bullas enfisematosas, en las cuales no se aprecia la lnea de pleura visceral y puede observarse algo del retculo pulmonar en el interior de estas. El signo clnico ms frecuente que acompaa esta afeccin es el dolor torcico sbito con disnea progresiva, en la auscultacin de ese hemitrax existe ausencia de las vibraciones vocales, y en la percusin se acenta el timpanismo.

La asociacin de lquido de cualquier naturaleza en la cavidad pleural constituye el hidroneumotrax, en las radiografas tomadas con el paciente de pie o en posicin de Pancoast se observa un nivel hidroareo, es decir, una lnea horizontal que separa el lquido del aire, esta depende de la cuanta y localizacin del proceso. El neumotrax y el hidroneumotrax quedan comprendidos entre las transparencias difusas, el primero; el segundo es mixta, ya que el modo radiogrfico de expresarse, el lquido viene dado por una opacidad patolgica dentro del hemitrax. Absceso pulmonar. Muy diversas pueden ser las causas que determinen la existencia de un absceso pulmonar; por ejemplo, las hematgenas o broncognicas, debido a la presencia de estafilococo o estreptococo, como complicacin de una neumona por el bacilo de Friedlander adquirido al aspirar materiales extraos en las operaciones dentales, etc. Las manifestaciones radiogrficas iniciales vienen dadas por consolidacin (opacidad), casi siempre localizada en un segmento; de manera caracterstica la lesin presenta un centro ms denso con los bordes bien definidos y aspecto circular; cuando se establece la comunicacin bronquial, el lquido contenido en la cavidad es reemplazado por aire, la cual aparece de manera ntida. El drenaje del absceso vara, contiene en determinados momentos mayor o menor cantidad de lquido; en las radiografas con el trax en posicin vertical se observa el nivel hidroareo e intracavitario. La localizacin ms frecuente de los abscesos es el segmento apical del lbulo inferior, no obstante, puede presentarse en cualquier segmento o lbulo pulmonar. Los sntomas clnicos suelen ser similares a los de cualquier proceso inflamatorio agudo del pulmn (malestar, anorexia, fiebre, dolor torcico); los signos de exploracin son los de una pequea rea de condensacin neumnica, cuando se perfora en un bronquio aparece la llamada vmica, que es la expulsin de una gran cantidad de esputo purulento y ftido. El diagnstico diferencial radiogrfico debe establecerse con: 1. El absceso pulmonar, que puede aparecer durante la evolucin del carcinoma broncognico. 2. Cavidades tuberculosas. 3. Cavidades micticas. 4. Quiste areo infectado. 5. Bronquiectasias. El cuadro clnico es de gran valor en estas diferenciaciones, as como el esputo citolgico. La tomografa lineal aporta datos tambin importantes; las cavidades neoplsicas muestran paredes gruesas e

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irregulares, a diferencia del absceso simple que son ms delgadas y regulares. Las cavidades tuberculosas con sntomas clnicos como fiebres vespertinas, prdida de peso, anorexia y localizacin muy frecuente infraclaviclar, proporciona elementos diferenciales importantes. La broncografa puede a su vez suministrar datos diferenciales. Infiltrado precoz tuberculoso cavitado. Cuando el bacilo tuberculoso ataca el tejido pulmonar se crea un exudado alveolar que determina por radiografa la llamada neumona tuberculosa. La enfermedad avanza rpido, creando una radiopacidad de mediano tamao y densidad. Si el proceso se resuelve con el uso de antibiticos, antes que la necrosis caseosa hstica ocurra, llega a desaparecer de manera total esta imagen; cuando esto no ocurre, la lesin avanza, se produce la necrosis y su liquefaccin, por lo que es expulsada por la va bronquial y se crea la cavidad tuberculosa o caverna con mltiples variaciones en sus dimensiones. En el infiltrado tuberculoso precoz, el lbulo superior es el sitio de localizacin ms frecuente para la infestacin, toma los segmentos apical y posterior, por lo cual el pulmn derecho es el ms afectado. La enfermedad es asintomtica en los primeros estadios, y la radiografa muestra la lesin antes que aparezcan los sntomas subjetivos. Por esta razn las pesquisas masivas en la poblacin efectuadas con radiografas de microfilm, son capaces de descubrir pacientes asintomticos. Esta lesin se presenta como una opacidad difusa, de extensin variable en la regin infraclavicular. Ya se ha estudiado esta lesin ms avanzada, asociada con la tpica caverna tuberculosa y la diseminacin broncgena hacia el otro pulmn o al lbulo inferior del mismo pulmn. En la pared de las cavernas, que se encuentran alojadas durante largo tiempo, pueden aparecer dilataciones vasculares (aneurismas de Ramssen), que a veces ocasionan grandes hemoptisis. Enfisema pulmonar. Este trmino es utilizado para designar de manera general un cmulo anormal de aire, esto puede tomar el pulmn y otros tejidos. El enfisema pulmonar se clasifica en dos tipos o categoras principales, de acuerdo con su causa obstructiva o no: 1. El enfisema obstructivo presenta tres tipos: - Obstructivo agudo. Generalmente debido a cuerpos extraos intrabronquiales, muy frecuente en el nio. - Crnico. El ms comn del tipo obstructivo. - Enfisema bulloso. 2. El enfisema no obstructivo est dividido en dos formas generales: - Enfisema compensatorio. En el que la dilatacin alveolar es condicionada por la prdida de la funcin respirato-

ria de una parte del mismo pulmn o el pulmn contralateral. - Enfisema senil. En este caso la dilatacin alveolar se debe a las alteraciones en el tamao de la caja torcica. Existen deformidades torcicas en las que aumenta el dimetro anteroposterior torcico, lo cual determina un aumento de volumen del tejido pulmonar. Las manifestaciones radiogrficas del enfermo estn dadas por un aumento en el tamao y la aeracin del pulmn afectado, ya sea su totalidad (en lbulo e incluso en segmento); los cambios intersticiales se crean cuando aparecen alteraciones vasculares propias de la hipertensin pulmonar. El aumento de la aeracin pulmonar se manifiesta en una mayor transparencia de la zona afectada, esta puede ser asimtrica. Segn el mayor o menor grado de repercusin parenquimatosa, pueden aparecer reas donde exista ruptura de mltiples alvolos que se unen y dan lugar a la formacin de las llamadas bullas. El aumento de tamao del pulmn o lbulo en el enfisema generalizado crea modificaciones diafragmticas ocasionadas por el descenso de ambos hemidiafragmas; existe aumento de tamao y transparencia del espacio mediastnico anterior en la vista lateral. Las costillas se hacen ms horizontales, el rea cardaca debido al marcado descenso de los hemidiafragmas rota sobre su eje vertical, aparece en menores dimensiones, lo cual constituye el llamado corazn "en gota". El dimetro anteroposterior del trax est aumentado. Los cambios vasculares e intersticiales, por dilatacin del alvolo, consisten en una disminucin del nmero de vasos por unidad de rea parenquimatosa y un aumento en el tejido intersticial. Cuando se desarrolla hipertensin pulmonar, el tamao de la arteria pulmonar y su tracto de salida aumentan, con lo que se comprueba mediante el electrocardiograma el crecimiento de cmaras derechas. Bronquiectasias. Se refiere a la dilatacin del bronquio, que vara en amplitud y extensin. Esta dilatacin es el resultado de la destruccin de los tejidos elsticos y musculares de la pared bronquial; pueden ser cilndricas, tubulares, fusiformes, saculares e incluso qusticas. La causa de este proceso es generalmente la obstruccin e infeccin bronquial, pero es probable un factor congnito, de esta manera se presenta conjuntamente con dextrocardia, sinusitis, constituyendo el llamado sndrome o trada de Kartageners. Los sntomas de la bronquiectasia son tos productiva crnica con episodios de neumonitis aguda y hemoptisis. En la placa simple de trax puede hacerse el diagnstico presuntivo de dilataciones bronquiales, pero si esta es negativa, no descarta su existencia. El hallazgo radiogrfico que nos hace sospechar, est dado por una acentuacin de

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la trama en esta zona pulmonar, donde tambin se observan densidades lineales o circulares radiotransparentes. En ocasiones, es posible observar la pared gruesa del bronquio dilatado en su trayecto hacia la periferia, cuando es importante la inflamacin peribronquial; incluso, en las bronquiectasias saculares pueden verse niveles hidroareos. Tambin se utiliza la broncografa, examen que tiene gran valor cuando se plantea el tratamiento quirrgico. La existencia de bronquiectasias junto con la tuberculosis pulmonar es de apariencia algo distinta, ya que las bronquiectasias simples son casi siempre perifricas y en estos pacientes, las porciones perifricas de los bronquios tomados estn obstruidas; por lo que se observan las dilataciones bronquiales de localizacin ms proximales, ms cerca de los hilios pulmonares. En la tuberculosis fibrosa del lbulo superior las bronquiectasias son secas y provocan hemoptisis alarmantes (Bezancon y Azulay).

Imgenes opacas anormales del sistema respiratorio

Entre las imgenes anormales opacas del sistema respiratorio, se estudiarn las inflamatorias, neumona y bronconeumona, las opacidades pleurales, la atelectasia, las opacidades por neoformacin (cncer pulmonar). Neumona. La neumona lobar es una infeccin pulmonar, casi siempre causada por el neumococo, ocurre en individuos de buena salud y muy frecuente en los adolescentes; los sntomas clnicos son dolor en punta de costado, fiebre, esputo con aspecto herrumbroso y dolor de cabeza, de inicio sbito; los cambios hsticos pulmonares aparecen de 6 a 12 horas del comienzo de la enfermedad. Desde el punto de vista radiogrfico, la consolidacin parenquimatosa (opacidad) se presenta con densidad homognea y puede ocupar un segmento o un lbulo que generalmente respeta las cisuras interlobares. Todos estos elementos hsticos se afectan en el sitio de asiento de la lesin, salvo los bronquios de mediano calibre, lo que produce en ocasiones que sean identificados dentro del bloque de condensacin como trayectos lineales radiotransparentes y constituyan el llamado broncograma areo. El volumen del lbulo o segmento en cuestin no se modifica de manera significativa, por lo tanto este elemento puede utilizarse como diagnstico diferencial con la atelectasia, en la cual s disminuye el volumen pulmonar, lo que puede crear modificaciones del mediastino, el cual es atrado hacia el sitio de la lesin, as como elevacin del hemidiafragma correspondiente. La respiracin es rpida, las densidades se hacen irregulares y en parches durante la resolucin en contraste con el carcter homogneo de los estadios iniciales.

Bronconeumona. La bronconeumona clsica es una infeccin pulmonar aguda bacteriana, que ocurre como complicacin de variadas enfermedades energizantes en etapas avanzadas de la vida, adems, se encuentra en pacientes muy jvenes y muy viejos, afectados con otras enfermedades. Los signos radiogrficos son variados, en ocasiones son localizados en un solo lbulo o segmento y en otra, compromete todos los lbulos. La consolidacin neumnica crea densidades en parches de variadas dimensiones y pobre definicin. La localizacin ms frecuente son las bases pulmonares, pero pueden asentar en cualquier sitio de los campos pulmonares. Derrame pleural. Puede ser de causa inflamatoria, tumoral (primaria o secundaria) y traumtica. La pleuritis aguda es consecuencia de una infeccin de la pleura, que produce una reaccin serofibrinosa con engrosamiento y edema; esto es acompaado con dolor considerable. Su expresin radiogrfica est dada por opacidad que compromete un hemitrax, y primero oblitera al ngulo costofrnico y asciende de manera progresiva por el margen del hemitrax. Estos derrames, independientemente de su causa, pueden ser de pequea, mediana y de gran cuanta; la radiografa frontal en los de pequeo y mediano tamao puede observarse el lmite superior del mismo, cncavo hacia arriba y adentro, con diferentes densidades desde su porcin basal a su lmite superior. En los derrames de gran cuanta que son capaces de obliterar la totalidad de un hemitrax, podemos apreciar desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, descenso del hemidiafragma y una mayor abertura de los espacios intercostales; estas ltimas manifestaciones se ven bien en el adulto joven, ya que en el paciente de edad avanzada la fibrosis fisiolgica del mediastino y la relativa rigidez de la jaula torcica impiden o desempean una funcin de fuerza oponente al aumento de presin del hemitrax afectado por el derrame. Existe una variedad de derrame pleural de localizacin infrapulmonar, que simula una elevacin diafragmtica; cuando se sospecha, se indica la vista de Pancoast, apoyando el hemitrax afectado, y puede descubrirse como este se desplaza por el margen del hemitrax. Los derrames pleurales pueden dejar como secuela un engrosamiento residual de la pleura, persistiendo la opacidad, la cual no se modifica aunque tomemos vistas en diferentes incidencias. Como consecuencias a intervenciones quirrgicas, neumotrax o hidroneumotrax con mala evolucin, punciones pleurales diagnsticas, pleuresas serofibrinosas, pleuresas purulentas, etc., puede producirse el enquistamiento del derrame, ya sea de gran cavidad en pleura diafragmtica mediastnica e interlobar. Las pleure-

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sas enquistadas suelen ser incluso causas primarias en enfermos con snfisis pleurales antiguas, las que al mantenerse el derrame, quedan enquistadas. Estas en gran cavidad pueden ser de localizacin axilar (las ms frecuentes) y dorsal. Las axilares son de localizacin anterior o posterior, con prolongaciones interlobares y diafragmticas; las dorsales son de localizacin posterior y se identifican mejor en la vista lateral, en la que se ve opacidad fusiforme, adosada a la pared costal posterior, con prominencia hacia delante en la claridad pulmonar. Las pleuresas enquistadas apicales son excepcionales, tambin pueden reconocerse las variedades mediastnicas y subdiafragmticas ya mencionadas. Las formas purulentas tienen tendencia rpida al enquistamiento, con imgenes densas y niveles hidroareos, consecutivos a punciones evacuadoras o diagnsticas y otras por el desarrollo de grmenes anaerobios o por perforacin pleuropulmonar. El principal diagnstico diferencial de la pleuresa o derrame de gran cuanta debe hacerse con la atelectasia, en la cual al existir retraccin del pulmn afectado, las manifestaciones radiogrficas acompaantes son diametralmente opuestas a la del derrame. En ocasiones, puede manifestarse un gran derrame pleural sin los desplazamientos reportados, y esto puede ser debido a que concomitan los dos procesos, es decir, abundante lquido en la cavidad pleural y atelectasia masiva, como puede verse en el carcinoma broncognico. La causa ms frecuente del derrame pleural serofibrinoso es la tuberculosis pulmonar. El lquido libre en la cavidad pleural puede verse de manera bilateral en la insuficiencia cardaca. La imagen radiogrfica no puede establecer la naturaleza del lquido existente en la cavidad pleural. Atelectasia. El sndrome radiogrfico de la atelectasia pulmonar es opacidad retrctil, ya que existe desaparicin del contenido areo de los alvolos pulmonares y plegamientos de estos, lo que sucede cuando se obstruye un bronquio, no obstante, mediante diferentes mecanismos se confirma su presencia, sin que exista obstruccin bronquial. La causa ms frecuente de obstruccin bronquial viene dada por los cuerpos extraos y los tumores. El cuadro clnico es el caracterstico del proceso causal. Los signos radiogrficos se manifiestan por la opacidad homognea que puede tomar todo el pulmn, un lbulo o incluso un segmento. En las atelectasias extensas se puede recoger la retraccin del mediastino hacia el lado afectado, la elevacin diafragmtica y el estrechamiento de los espacios intercostales, signos opuestos a los sealados en los derrames. En ocasiones, en las atelectasias totales todo el mediastino se introduce en un hemitrax y aparece en la radiografa la columna dorsal descubierta, desnuda y un hemitrax opaco.

Cncer de pulmn. El cncer broncopulmonar es un carcinoma desarrollado a expensas del epitelio bronquial. Otros tumores malignos menos frecuentes son: el carcinoma alveolar y algunos adenomas bronquiales. Sus manifestaciones clnicas pueden ser variadas, incluso asintomtico durante mucho tiempo, sin embargo, en su perodo de estado, existen sntomas subjetivos y objetivos importantes que son: tos, expectoracin, dolor torcico y hemoptisis. Se encuentran manifestaciones extrapulmonares con metstasis demostrables y numerosas, las ms importantes que se deben destacar son la osteoartropata neumnica hipertrfica, las neuropatas perifricas y la ginecomastia. Se presenta generalmente entre la quinta y la sexta dcada de la vida, en el hombre es mucho ms frecuente que en la mujer. En la actualidad se le da un papel preponderante al hbito de fumar como causa que lo produce. Signos radiogrficos: Atelectasia. Es el signo ms frecuente de esta entidad. Puede ser segmentaria, lobar o total del hemitrax, y a veces est asociada con la masa tumoral. Cuando asienta cerca de un plano cisural, principalmente hacia el lbulo superior derecho, la atrae (cisura interlobar superior). Enfisema local. En ocasiones, el proceso tumoral provoca una obstruccin parcial del bronquio y acta como un elemento de vlvula, que impide la salida del aire, por lo que se crea un enfisema local. Esto constituye un signo precoz muy importante que nos obliga a utilizar otros procederes radiogrficos como la broncografa y la tomografa. Ensanchamiento mediastinal. Cuando el mediastino est ensanchado como resultado de un carcinoma broncgeno, que es una caracterstica del tipo anaplsico, el carcinoma asienta en un bronquio principal, que a veces no puede diferenciarse de un linfoma y puede ser inoperable en este estadio. Su presentacin radiogrfica es un engrosamiento hiliar unilateral. Opacidad apical con destruccin costal o sin ella. Es caracterstica del tumor de Pancoast, y se manifiesta por cuatro signos: 1. Tumor en el vrtice pulmonar. 2. Destruccin de las costillas o vrtebras prximas. 3. Sndrome de Horner. 4. Dolor del hombro y brazo correspondientes. Se trata del carcinoma ya avanzado, con invasin sea. Cavidad solitaria o absceso. Cuando una cavidad solitaria es encontrada en pacientes de edad avanzada, con pobres signos de infeccin, debe pensarse en el carcinoma broncognico. Estas cavidades tienen las caractersticas de estar constituidas por paredes muy gruesas e irregulares, con verdaderos mamelones en su interior, que se ponen en evidencia por los cortes tomogrficos, lo que cons-

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tituye el llamado signo del pen de Ceballos. La variedad histolgica que con ms frecuencia aparece es el carcinoma epidermoide. Neumonitis rebelde. Se observa en un foco o proceso inflamatorio de manera recidivante, en un mismo lbulo o segmento, lo que nos puede hacer pensar que existe un factor broncgeno obstructivo que lo favorezca. Esta es una forma de diagnstico precoz del carcinoma bronquial. En otras ocasiones se trata de un foco inflamatorio, rebelde al tratamiento, que va hacia la tumoracin bronquial. Grandes masas parenquimatosas. El carcinoma broncognico puede presentarse como una gran masa parenquimatosa, de 4, 10 a 12 cm, de localizacin perifrica, lejos del hilio. En los cortes tomogrficos se demuestran en su interior zonas radiotransparentes cavitadas e irregulares. Ndulo solitario de pulmn. Constituye un verdadero problema diagnstico y teraputico, ya que puede ser identificado en los rayos X simple de trax, en un paciente asintomtico. Estos ndulos pueden ser de escasos milmetros o algunos centmetros. Los mayores de 4 cm, sin contenido clcico, pueden ser un carcinoma broncognico. Existen algunos hechos que se deben sealar ante un ndulo solitario pulmonar: 1. Si no se encontraba en una radiografa anterior (de 1 a 2 aos), en un paciente con ms de 40 aos y del sexo masculino, suele tratarse de un carcinoma bronquial que debe ser intervenido quirrgicamente. 2. Si el ndulo en cuestin, al revisarse los estudios anteriores de meses o aos, ha crecido, debe tratarse de un carcinoma bronquial. 3. Mediante la tomografa puede descubrirse en su interior la presencia de calcio, que es frecuente en las tumoraciones benignas, pero si esta calcificacin no es central o en lminas concntricas, propias de los procesos inflamatorios, no le damos valor excluyente de carcinoma bronquial. 4. Si la lesin contiene calcio pero contina creciendo, se impone la toracotoma y extraccin de este.

5. La presencia de lobulacin o escotadura de un ndulo pulmonar es un signo de malignidad (Leo Rigler). Signos radiogrficos de metstasis o invasin local: Derrame pleural. La presencia de un derrame pleural generalmente hemtico asociado con un carcinoma broncgeno es un signo de invasin local del proceso. Metstasis linfgenas y hematgenas. La diseminacin linfgena es la ms frecuente en el cncer pulmonar. Los vasos linfticos pulmonares, excepto los muy perifricos, drenan hacia los hilios pulmonares; pueden a su vez identificarse lneas o bandas finas, que se extienden de la periferia del tumor a los hilios, en relacin con la invasin de los vasos linfticos bronquiales. Las metstasis hematgenas son menos frecuentes y estn representadas por masas redondeadas, ovales, de diferentes tamaos, menores que la lesin primaria que asientan en el mismo pulmn, e incluso en el contralateral. Puede ocurrir tambin propagacin hemtica costal y con reas osteolticas de las mismas. Elevacin diafragmtica. Elevacin con evidencia de paresia o parlisis del hemidiafragma del pulmn afectado, es otro signo tardo que indica toma del nervio frnico. La fluoroscopia se utiliza para demostrar la parlisis diafragmtica.

Bibliografa
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Fig. 3.1. Proyeccin de las cisuras interlobares (lbulos pulmonares). Hemitrax derecho: 1. Lbulo superior. 2. Lbulo medio. 3. Lbulo inferior. Hemitrax izquierdo: 1. Lbulo superior. 2. Lbulo inferior.

Fig. 3.3. Radiografa lateral derecha (segmentacin pulmonar). 1. Segmento anterior del lbulo superior derecho 2. Segmento apical del lbulo superior derecho. 3. Segmento posterior del lbulo superior derecho. 4. Segmento lateral del lbulo medio. 5. Segmento medial del lbulo medio. 6. Segmento basal anterior del lbulo inferior. 7. Segmento basal medial del lbulo inferior. 8. Segmento basal lateral del lbulo inferior. 9. Segmento basal posterior del lbulo inferior. 10. Segmento superior o apical del lbulo inferior. A. Cisura mayor.

Fig. 3.2. Radiografa lateral izquierda (segmentacin pulmonar). 1. Segmento anterior del lbulo superior izquierdo. 2. Segmento apicoposterior del lbulo superior izquierdo. 3. Segmento superior de la lngula. 4. Segmento inferior de la lngula. 5. Segmento anteromedio basal del lbulo inferior. 6. Segmento lateral basal del lbulo inferior. 7. Segmento posterior basal del lbulo inferior. 8. Segmento superior o apical del lbulo inferior. A. Cisura mayor.

Fig. 3.4. Mediastino. 1. Superior. 2. Anterior. 3. Medio. 4. Posterior.

Fig. 3.5. Vista especial del vrtice normal.

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Fig. 3.6. Trax frontal normal de un nio con 6 aos de edad.

Fig. 3.9. Broncografa normal (vista oblicua izquierda).

Fig. 3.7. Broncografa normal (vista frontal). Fig. 3.10. Tomografa lineal normal.

Fig. 3.8. Broncografa normal (vista lateral).

Fig. 3.11. Arteriografa pulmonar (vista frontal).

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Fig. 3.12. Cavografa superior normal.

Fig. 3.15. Cavidad gruesa abscedada del lbulo inferior derecho con nivel hidroareo (vista frontal).

Fig. 3.13. Neumotrax. 1. Camiseta pleural (pleura visceral).

Fig. 3.16. Cavidad gruesa abscedada del lbulo inferior derecho con nivel hidroareo (vista lateral).

Fig. 3.14. Formacin qustica pulmonar en la base izquierda.

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Fig. 3.17. Infiltrado precoz tuberculosos cavitado en la regin infraclavicular izquierda.

Fig. 3.19. Trax normal.

Fig. 3.18. Corte tomogrfico lineal del caso anterior. Aspecto de la cavidad tuberculosa con reaccin inflamatoria circundante.

Fig. 3.20. Acentuado enfisema pulmonar. Comparar con el estudio anterior.

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Fig. 3.21. Enfisema pulmonar (vista lateral).

Fig. 3.23. Bronquietasias cilndricas del hemitrax derecho (vista frontal).

Fig. 3.22. Enfisema pulmonar acentuado. Presencia de bulas en ambos campos pulmonares con mayores dimensiones en el hemitrax izquierdo. No hay camiseta pleural. Se debe hacer diagnstico diferencial con el neumotrax.

Fig. 3.24. Vista lateral del caso anterior.

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Fig. 3.25. Neumona. Opacidad por condensacin inflamatoria en la base pulmonar derecha.

Fig. 3.28. Derrame pleural de mediana cuanta. Opacidad que ocupa los dos tercio inferiores del hemotrax derecho con lmite superior cncavo hacia arriba y adentro.

Fig. 3.26. Bronconeumona. Densidades moteadas opacas diseminadas en ambos campos pulmonares.

Fig. 3.29. Derrame pleural infrapulmonar. 1. Falsa elevacin diafragmtica derecha. 2. Lquido intercisural.

Fig. 3.27. Derrame pleural. Opacidad total del hemotrax derecho con desplazamiento contra lateral del mediastino. 1. Trquea. 2. Bronquio izquierdo. 3. rea cardaca.

Fig. 3.30. Derrame pleural infrapulmonar. Vista lateral del caso anterior.

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Fig. 3.31. Derrame pleural infrapulmonar. Vista de Pancoast. 1. Coleccin lquida desplazada por el margen del hemotrax. 2. Plano cisural.

Fig. 3.32. Tomografa axial computarizada. Paciente en decbito supino. 1. Topograma. 2 y 3. Cortes axiales que demuestran la presencia de abundante lquido en la cavidad pleural. 4. Plano posterior.

Fig. 3.33. Signo de la columna desnuda. Acentuado signo de atelectasia del pulmn izquierdo.

Fig. 3.34. Atelectasia del lbulo superior izquierdo.

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Fig. 3.37. Signos de alerta de cncer de pulmn. 1. Enfisema localizado y obstructivo. 2. Atelectasia. 3. Engrosamiento hiliar unilateral. 4. Ensanchamiento policclico mediastinal. 5. Ndulo pulmonar. 6. Masa de aspecto tumoral. 7. Imagen nodular absedada de gruesas paredes. 8. Neumonitis rebelde. 9. Opacidad del vrtice con erosin costal.

Fig. 3.35. Atelectasia. Corte tomogrfico del caso anterior. Oclusin tumoral del bronquio del lbulo superior izquierdo.

Fig. 3.38. Neoplasias pulmonares, signos de invasin o metastsicos. 1. Derrame pleural. 2. Linfangitis carcinomatosa. 3. Erosin costal. 4. Elevacin diafragmtica. 5. Diseminacin hematgena.

Fig. 3.36. Hidroneumotrax derecho. 1. Nivel lquido horizontal. 2. Pulmn colapsado. Fig. 3.39. Cncer de pulmn. Atelectasia del lbulo superior del pulmn derecho.

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Fig. 3.40. Cncer de pulmn. Engrosamiento hiliar unilateral. Hilio izquierdo.

Fig. 3.42. Cncer de pulmn. Ndulo de la base pulmonar derecha.

Fig. 3.41. Cncer de pulmn. Engrosamiento policclico del contorno superior y derecho del mediastino.

Fig. 3.43. Cncer de pulmn. Ndulo pulmonar de la regin infraclavicular izquierda, que presenta umbilicacin en su margen inferior.

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Fig. 3.44. Cncer de pulmn. Gran masa tumoral del hemotrax izquierdo.

Fig. 3.46. Cncer de pulmn. Corte tomogrfico lineal del caso anterior. Lesin cavitada con paredes gruesas irregulares. Signo del pen de Leo Riglen.

Fig. 3.45. Cncer de pulmn. Imagen nodular cavitada en la regin infraclavicular izquierda. Se indica tomografa lineal.

Fig. 3.47. Cncer de pulmn. Opacidad del vrtice derecho. 1. Erosin costal.

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Fig. 3.48. Cncer de pulmn. Gran ndulo de la regin infraclavicular izquierda con ostelisis costal.

Fig. 3.49. Cncer de pulmn. Caso anterior. Cortes tomogrficos lineales. Ostelisis del cuarto y quinto arcos costales posteriores.

Fig. 3.50. Cncer de pulmn. Extensas lesiones metastsicas nodulares de mediano y pequeo tamao en ambos campos pulmonares.

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CAPTULO 4

Sistema circulatorio. Estudio del corazn y los grandes vasos

Exmenes que se utilizan
La imagenologa del corazn y los grandes vasos incluye las exploraciones siguientes: 1. Telecardiograma. 2. Fluoroscopia. 3. Angiocardiograma. 4. Ecocardiograma. 5. Otros estudios. Telecardiogramas. El objetivo de este estudio es la obtencin de una imagen radiogrfica del corazn y los grandes vasos, que permita al mdico conocer las estructuras anatmicas que forman su silueta, y determina si existe aumento del corazn en su conjunto y/o de alguna cmara o vaso en particular. Utiliza como fuente de energa los rayos X. No necesita preparacin previa. Se trata de un estudio simple, que no requiere de sustancia de contraste excepto una de sus proyecciones (ver ms adelante). Factores tcnicos. El estudio se realiza con el paciente de pie, de espaldas al tubo de rayos X. Es fundamental que la distancia del tubo de rayos X a la pelcula radiogrfica sea de 1,80 m (su equivalente en otras unidades a 6 pies o 72 pulgadas). Debe realizarse con parrilla antidifusora (Bucky), para eliminar radiacin secundaria y obtener mejores imgenes. Proyecciones fundamentales: 1. Posteroanterior (PA). 2. Oblicua anterior-izquierda (OAI). 3. Oblicua anterior-derecha (OAD). 4. Lateral izquierda. Proyeccin PA. Similar a la radiografa de trax. La pared anterior del trax debe estar lo ms cerca posible del chassis que contiene la pelcula radiogrfica. Las escpulas deben proyectarse fuera de los campos pulmonares. Durante la exposicin, el paciente debe realizar una inspiracin y mantenerse inmvil. Proyeccin OAI. La pared anterior derecha del trax debe estar ms cerca de la pelcula radiogrfica. El paciente y el chassis deben formar un ngulo de 60o, tambin durante la inspiracin. Proyeccin OAD. La pared anterior derecha del trax debe permanecer ms cerca de la pelcula formando un ngulo de 45 grado con el chassis. Al realizar esta vista, el paciente debe ingerir una suspensin de sulfato de bario para opacificar el esfago. No es necesario ordenar al paciente que no respire, basta con realizar la exposicin mientras l ingiere el bario. Tambin puede incluirse la posicin lateral, preferiblemente con el lado izquierdo ms cerca de la pelcula. Algunos autores administran bario tambin en las proyecciones frontal, lateral y OAI. Anatoma radiogrfica. Su conocimiento es fundamental para precisar si existe agrandamiento de sus cmaras cardacas o grandes vasos o las mismas estn anormalmente dispuestas. Debe identificarse la estructura anatmica que forma la silueta cardiovascular en cada proyeccin. Proyeccin PA: 1. Contorno derecho. Consta de dos arcos: el superior formado por la vena cava superior (VCS) y a veces tambin por la aorta ascendente (AoA), esta ltima en adultos, generalmente mayores de 40 aos. El arco inferior ms prominente lo forma la aurcula derecha (AD). 2. El contorno izquierdo consta de tres arcos: el superior es poco prominente, formado por la porcin horizontal del cayado de la aorta (Ao), tambin llamado botn artico. Un arco medio al que contribuyen a formar el tronco de la arteria pulmonar (TAP) y por debajo en una porcin menos extensa, la orejuela de la aurcula izquierda (AI). El arco inferior ms prominente y externo, lo forma el ventrculo izquierdo (VI). Proyeccin OAI. Las proyecciones oblicuas tienen un contorno anterior y otro posterior. El primero est ms cerca de la pared anterior y el posterior se acerca a la columna vertebral. El arco superior del contorno anterior lo forma la AD. El arco inferior del contorno anterior lo forma la VD, por encima de la cual debemos identificar la bifurcacin de la trquea y el bronquio izquierdo, que por contener aire aparecen como estructuras cilndricas radiotransparentes. El arco inferior del contorno posterior lo forma el VI. Si la radiografa est hecha con una angulacin correcta y no hay asimetra torcica, el borde del VI no debe contactar con la columna vertebral.

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Proyeccin OAD (es en la que habitualmente se utiliza bario). El contorno anterior consta de tres arcos: el superior, lo forma la aorta (Ao); el medio, el TAP y el VD. El arco inferior tambin est constituido por el VD. Su borde no debe contactar con la pared costal. Si la radiografa est hecha en un ngulo menor que 45o, el arco inferior del contorno anterior corresponde al VI. En el contorno posterior, cuando se opacifica el esfago, este aparece comprimido por la aorta. En su parte media e inferior, el esfago est en ntimo contacto con la AI, la cmara cardaca ms posterior, que normalmente no comprime el esfago o lo hace de manera casi imperceptible. Ms abajo est la AD, pero en la prctica esto carece de importancia para determinar aumento de esta cmara, pues cuando la AD crece lo hace hacia adelante y jams comprime el esfago. Tamao global del corazn. Lo que interesa saber es si existe cardiomegalia o no, o sea, aumento de tamao del corazn. Existen varios procedimientos, el ms generalizado es la determinacin del ndice cardiotorcico (ICT), que es el resultado de la divisin del dimetro transverso cardaco (DTC) entre el dimetro transverso torcico (DTT). DTC ICT: DTT Si el ICT es menor que 0,5, se dice que no hay cardiomegalia. Si es igual o mayor que 0,5, hay cardiomegalia. En el nio pequeo se acepta hasta 0,56 como un ICT normal. Se debe tener presente que el corazn puede estar seriamente afectado sin que exista cardiomegalia, es decir, un ICT normal no excluye una cardiopata. Determinacin del ICT. Se utiliza la proyeccin PA; primero se determina el DTC para lo cual se traza una vertical por la lnea media del trax, se toman como referencia las apfisis espinosas de las ltimas vrtebras cervicales, visibles a travs de la trquea y los extremos internos de las clavculas, de las cuales la lnea vertical que se traza debe equidistar. Despus se identifica el punto ms prominente del contorno derecho de la silueta cardaca, que casi siempre corresponde con la AD, y se traza una perpendicular de este punto a la lnea media. Se hace lo mismo desde el punto ms prominente del contorno izquierdo, que casi siempre corresponde con el VI. La suma de ambas lneas corresponde con el DTC. Seguidamente, se buscan los puntos ms prominentes del trax en ambos lados (por dentro de los arcos costales) y se unen mediante una lnea, la cual representa al DTT. A continuacin se aplica la frmula ya descrita.

Posibles causas de error en la determinacin del ICT: 1. Confundir la punta del VI con un pequeo tringulo de tejido con grasa que es menos radiopaco que el corazn. 2. Estudios realizados en espiracin. 3. Pacientes rotados. 4. Colocacin defectuosa del tubo de rayos X. 5. Distancia foco-pelcula menor que 1,80 m. El ICT no se puede determinar si existe deformidad del trax o si hay derrame pleural, condensacin pulmonar o tumoracin del mediastino, pues en estas circunstancias no podemos precisar los contornos del corazn y/o del trax. Fluoroscopia. Es la observacin directa del paciente sometido a una fuente de rayos X, a travs de una pantalla fluorescente o con la ayuda de un intensificador de imagen. Permite observar los latidos del corazn y de los vasos, los movimientos del diafragma, etc.; muy utilizada aos atrs con los mismos objetivos que el telecardiograma, fue cayendo en desuso por la gran cantidad de radiaciones que reciban tanto el mdico como el paciente. Hoy contamos con equipos de intensificacin de imgenes y monitores de televisin que han reducido el riesgo de las radiaciones. En la actualidad este procedimiento se utiliza fundamentalmente para precisar la existencia de calcificaciones de las vlvulas cardacas. Si estas se encuentran calcificadas, se aprecian con relatividad facilidad gracias a sus movimientos caractersticos. Angiocardiograma. Se trata de un estudio radiogrfico invasivo que requiere la introduccin, en el torrente sanguneo, de una sustancia de contrastes (SC) radiopaca que se mezcle con la sangre, de forma tal, que permita obtener imgenes radiogrficas del corazn y los vasos sanguneos. En un estudio radiogrfico simple como el telecardiograma podemos distinguir las cavidades cardacas, ya que el msculo cardaco o miocardio y la sangre tienen el mismo coeficiente de absorcin de los rayos X y no es posible delimitar estas estructuras. Se hace necesario el estudio contrastado; la sustancia ms utilizada en la actualidad es el mismo compuesto hidrosoluble empleado para el urograma descendente, que contiene elevada cantidad de iodo, elemento de elevado nmero atmico que en concentracin adecuada absorbe radiaciones y se comporta como radiopaco. Las SC pueden causar reacciones adversas que van desde manifestaciones banales como sensacin de calor, rubicundez, rash cutneo, hasta otras de mayor gravedad como broncospasmo, shock anafilctico y muerte. Esta

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ltima se presenta aproximadamente en un paciente de cada 40 000 estudios. No existen pruebas que puedan predecir con certeza la ocurrencia de estas reacciones, aunque se conocen que son ms frecuentes en pacientes asmticos, alrgicos y con antecedentes de reacciones adversas a estas sustancias. A estos pacientes se les deben administrar antihistamnicos y corticosteroides horas antes de la investigacin. Para este estudio es indispensable un serigrafo que cambie automticamente las pelculas radiogrficas, para poder observar el curso de la SC a travs del corazn y los vasos. Actualmente los serigrafos se han visto superados por las cmaras de cine que pueden obtener 24, 48 imgenes y an ms por segundo. Se trata de una exploracin durante la cual pueden presentarse complicaciones, por lo que debe ser realizada con una serie de equipos, instrumental y medicamentos adecuados, as como por un colectivo con experiencia. El paciente debe estar en ayunas. Esta exploracin est indicada solo en aquellos casos en los que no puede llegarse a un diagnstico mediante procedimientos no invasivos, y siempre que su realizacin se derive de alguna conducta teraputica que represente un beneficio sustancial para el paciente. El angiocardiograma puede ser perifrico o selectivo. El primero se obtiene mediante inyeccin de SC por venas perifricas; es poco utilizado en la actualidad. El selectivo requiere la puncin, o preferentemente, cateterizacin de la cavidad o vaso que se desea opacificar; es muy utilizado en la actualidad, pues permite la extraccin de muestras de sangre para determinar su saturacin de oxgeno, y con la ayuda de un polgrafo obtener grficas y mediciones directas de la presin sangunea de la cmara o vaso cateterizado. Ecocardiograma. Permite la obtencin de imgenes mediante la emisin de un haz de sonidos, que se reflejan en las estructuras cardacas en movimiento. Se trata de un procedimiento de diagnstico no invasivo que no utiliza rayos X y no requiere preparacin del paciente. Permite observar las paredes del corazn y los vasos sanguneos, los tabiques y vlvulas cardacas que reflejan el haz ultrasnico y forman imgenes con la sangre circulante. Los pulmones y los huesos representan un serio obstculo para la obtencin de imgenes, por lo que el transductor que emite y recibe el haz ultrasnico reflejado debe colocarse en ventanas acsticas que eviten estas estructuras. La colocacin del transductor en diferentes posiciones y ngulos permite dividir el corazn en diferentes proyecciones y arribar a diagnsticos que en ocasiones pueden evitar la realizacin de un estudio invasivo.

Los equipos modernos de ecocardiografa a color permiten combinar el modo M, el bidimensional y el efecto Doppler en un mismo paciente, con grandes ventajas para el diagnstico. Otros estudios. La angiografa por sustraccin digital que combina mtodos radiogrficos, electrnicos y de computacin, para lograr imgenes cardiovasculares con cantidades mnimas de SC sin la superposicin de estructuras anatmicas vecinas. La tomografa lineal que se utiliza cuando se sospecha tumoracin del mediastino. La tomografa axial computarizada que tambin utiliza radiaciones Roentgen. La resonancia nuclear magntica que no utiliza radiaciones Roentgen. La angiocardiografa nuclear que requiere la introduccin en el organismo de sustancias radioactivas. Estos procedimientos aisladamente o combinados entre s y con otros estudios como el electrocardiograma, permiten no solo la obtencin de imgenes para conocer la estructura cardiovascular, tambin conocer la funcin cardaca. Por ltimo, un nuevo horizonte se ha abierto en el campo de la imagenologa cardiovascular, la llamada radiologa intervencionista que proporciona el tratamiento de algunas afecciones por procedimientos que pueden aplicarse con la ayuda de un equipo de rayos X, o sea, que el radilogo o imagenlogo, no solo contribuye al diagnstico, tambin interviene en el tratamiento de algunas afecciones como la obstruccin del conducto arterioso persistente, la angioplastia transluminal percutnea de una arteria perifrica renal o de las coronarias, con colocacin o sin ella de prtesis endovasculares o stents, las embolizaciones vasculares y la lisis de cogulos intravasculares. Se debe enfatizar, que a pesar de todos los procedimientos sealados, lo principal para el diagnstico de una afeccin cardiovascular es el juicio clnico que se obtiene mediante la confeccin de una buena historia clnica al paciente. Tanto la anamnesis como el examen fsico, orientan la adecuada indicacin de los estudios que conforman nuestro arsenal diagnstico y teraputico, estos deben ir siempre desde los ms sencillos e inocuos hasta los invasivos, que pueden resultar riesgosos. Siempre que nos enfrentamos a un paciente con requerimientos de estudios, que puede ocasionarle molestias o poner en peligro su vida, se deben equilibrar los riesgos del estudio con los beneficios esperados, para decidir o no su realizacin.

Valvulopata mitral
Se estudiarn la estenosis mitral pura (EM), la insuficiencia mitral pura (IM) y la enfermedad mitral o doble lesin mitral (DLM).

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Estenosis mitral
La EM puede ser congnita o adquirida. Estudiaremos la adquirida que casi siempre es secuela de una valvulitis reumtica con engrosamiento, rigidez y soldadura de las comisuras de sus dos valvas. Las cuerdas tambin suelen estar engrosadas y retradas. La reduccin del rea de orificio mitral ocasiona una dificultad para el vaciamiento de la AI, con aumento de la presin intraauricular que se transmite de manera retrgrada a las venas pulmonares, desprovistas de vlvulas, y tambin a los capilares pulmonares. La hipertensin venocapilar induce al aumento de la resistencia arterial pulmonar, as como a la hipertrofia y dilatacin del VD.
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

es poco prominente, puede confundirse con el TAP. El ICT es normal. En la EM existe crecimiento de la AI y del VD, que se traduce en la vista PA, en su contorno izquierdo por prominencia del arco medio: TAP desplazada por el VD y la orejuela de la AI; puede existir una doble giba. En el borde derecho observamos el signo de doble contorno. En la OAI se aprecia opacidad por debajo del bronquio izquierdo, as como desplazamiento y comprensin del mismo debido al crecimiento de la AI. Tambin se observa prominencia del arco inferior del contorno anterior por crecimiento del VD. En la OAD hay desplazamiento circunscrito del esfago por la AI, y prominencia de los arcos medio e inferior del contorno anterior debido al crecimiento del VD. Fluoroscopia. Pueden detectarse, si existen, calcificaciones valvulares.

Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular por crecimiento de la AI y, si la afeccin es algo avanzada, tambin del VD. Signo de crecimiento de la AI: Proyeccin PA. Prominencia de la porcin inferior del arco medio por abombamiento de la orejuela de la AI. Imagen de doble contorno en el borde derecho de la silueta cardaca: un contorno externo dado por la AD, y otro interno constituido por la AI, que al estar dilatada, contiene ms sangre de lo habitual y aparece con ms densidad. Si la AI est dilatada, lo cual es raro en la EM, puede sobrepasar el contorno de la AD y se altera el doble contorno que ahora se invierte: el externo lo forma la AI y el interno la AD. Proyeccin OAI. Opacidad por debajo del bronquio izquierdo. Si el agrandamiento es mayor, dicho bronquio estar comprimido y desplazado hacia arriba con apertura del ngulo traqueobronquial. Proyeccin OAD. Compresin y desplazamiento circunscrito del esfago por la AI que crece hacia atrs. Signos de crecimiento del VD: Proyeccin PA. El VD no contribuye a formar ningn contorno de la silueta cardiovascular en esta proyeccin, sin embargo, su aumento de volumen desplaza el TAP, por lo que se observa una prominencia del componente superior del arco medio. El TAP tambin puede estar dilatado junto con el VD, si existe hipertensin arterial pulmonar. Si el VD es muy voluminoso, lo que no suele suceder en la EM, el VD desplaza y comprime el VI, y la punta del corazn se eleva. Proyeccin OAI. Prominencia del arco inferior del contorno anterior. Proyeccin OAD. Prominencia de los arcos medio e inferior del contorno anterior. El VD puede llegar a contactar con la pared costal. La aorta y el VI se mantienen con tamao normal o aun pueden estar disminuidos, por lo que el botn artico

Insuficiencia mitral
La IM puede ser congnita o adquirida y de origen reumatismal, que es nuestro objeto de estudio; tambin puede deberse a la ruptura de una cuerda papilar y funcional por dilatacin del anillo mitral. Se produce por la coaptacin incompleta de las valvas durante la sstole ventricular, con regurgitacin de la sangre hacia la AI.
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular por crecimiento de la AI y del VI. Signos de crecimiento de la AI. Ver estenosis mitral. Signos de crecimiento del VI: Proyeccin PA. Aumento del arco inferior del contorno izquierdo. La punta del corazn se desplaza hacia abajo y a veces se encuentra por debajo del hemidiafragma izquierdo; se debe buscarla a travs de la cmara gstrica. Proyeccin OAI. Prominencia del arco inferior del contorno posterior que se superpone a la columna vertebral. Proyeccin OAD. El VI puede desplazar al VD y hacer prominente el arco inferior del contorno anterior. En la IM, la AI suele estar ms dilatada que en la EM, ya que a esta le llega la sangre de las venas pulmonares ms la que regurgita del VI, por lo que la compresin sobre el esfago, a lo que tambin contribuye el VI dilatado, no es circunscrita como en la EM, sino ms amplia. En la IM hay aumento del ICT. En la DLM se combinan la EM y la IM. Encontraremos crecimiento de la AI, el VD y el VI (ver EM e IM). En casos avanzados puede existir adems crecimiento de la AD por insuficiencia tricuspdea funcional (dilatacin del anillo tricuspdeo por crecimiento del VD).

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Signos de crecimiento de la AD. En la proyeccin PA del telecardiograma se aprecia prominencia del arco inferior del contorno derecho, a lo que tambin contribuye el desplazamiento de la AD por el VD. En la vista OAI se observa prominencia del arco superior del contorno anterior. La proyeccin OAD no aporta datos de importancia en el crecimiento de la AD.
MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES DE LA EM

sadas, retradas, a veces calcificadas y las comisuras fusionadas, lo que reduce el orificio valvular y crea un obstculo a la salida de la sangre del VI, el cual presenta una hipertrofia concntrica y rara vez se dilata.
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

De acuerdo con su grado de severidad y tiempo de evolucin se observa (en la vista PA del telecardiograma): 1. Dilatacin de las venas pulmonares en ambos lbulos superiores (fenmeno llamado de redistribucin. Normalmente las venas pulmonares en los lbulos inferiores son de mayor calibre). 2. Edema pulmonar intersticial que se traduce radiogrficamente por: a) Opacidad parahiliar difusa. b) Lneas B de Kerley, llamadas as a unas opacidades lineales, de corta extensin en las bases pulmonares, sobre todo en el lado derecho debida al cmulo de lquido en los tabiques interalveolares. c) Edema subpleural: Ligera opacidad marginal de los senos costofrnicos. 3. Derrame pleural. Puede ser bilateral o unilateral, en este caso es ms frecuente en el lado derecho. 4. Edema alveolar. Se presenta cuando la presin venocapilar supera la presin onctica de las protenas del plasma. Se traduce por un moteado parahiliar, casi siempre bilateral con extensin hacia los lbulos superiores y a las bases, dando una imagen que se asemeja en algunos casos a las alas de una mariposa. Si no conocemos el cuadro clnico y el moteado no se asemeja a las alas de una mariposa, puede ser difcil de distinguir de una bronconeumona. 5. Moteado micronodular difuso por hemosiderosis. Imagen de una granulia pulmonar semejante a la que se puede observar en la tuberculosis y en muchas entidades. 6. En raros casos se han descrito osificaciones intrapulmonares. 7. En la EM no es raro el tromboembolismo pulmonar, por lo que pueden observarse sus imgenes o de sus secuelas.

Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular por dilatacin de la aorta ascendente y en menor grado por la hipertrofia concntrica del VI. La dilatacin de la aorta ascendente se observa en la proyeccin PA, debido a la prominencia del arco superior del contorno derecho que sobrepasa el de la vena cava superior. Resulta muy importante la vista OAI en la que la aorta ascendente se detecta abombada en el sitio correspondiente a la AD, es decir, se observa la prominencia del arco superior del contorno anterior, pero no la AD, que es la responsable de este en casos normales. La hipertrofia concntrica del VI apenas aumenta esta cmara, la punta puede verse algo redondeada, lo cual es posible confundirse con un crecimiento del VD. El ICT es normal o est ligeramente aumentado. Ecocardiograma. Es til, pues permite apreciar la dilatacin de la aorta, la disminucin de la apertura valvular, el aumento de los ecos por las valvas engrosadas, el engrosamiento del tabique interventricular y de las paredes del VI, su funcionamiento y, mediante el Doppler, se aprecia turbulencia sistlica en la aorta ascendente principalmente a travs de la ventana suprasternal.

Insuficiencia artica
La IA se produce por la falta de coaptacin de las valvas sigmoideas articas durante la distole ventricular, lo que produce regurgitacin de la sangre de la aorta hacia el VI. Puede ser de causa reumatismal y lutica. En la IA existe dilatacin de la aorta ascendente, el botn artico tambin suele estar dilatado y se aprecia dilatacin del VI por sobrecarga de volumen.
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

Valvulopata artica
Estudiaremos la estenosis artica pura (EA), insuficiencia artica pura (IA) y la enfermedad artica o doble lesin artica (DLA).

Estenosis artica
La EA puede ser congnita y adquirida, de causa reumatismal en la que las valvas sigmoideas estn engro-

Telecardiograma. Se observa dilatacin de la aorta ascendente (ver EA), generalmente ms pronunciada, y crecimiento del VI (ver IM). En la IA la dilatacin del VI tambin es ms pronunciada. El ICT est aumentando. Electrocardiograma. Adems de las dilataciones de la aorta y del VI, as como de su funcionamiento, se observa en el Doppler turbulencia diastlica en el VI. En la DLA se combinan la EA y la IA. En estos casos el corazn puede alcanzar grandes dimensiones, por lo que se ha denominado corazn bovino.

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Insuficiencia cardaca
La insuficiencia cardaca es la incapacidad del corazn para asegurar un gasto cardaco adecuado. Puede originarse por claudicacin del ventrculo derecho o del ventrculo izquierdo. En ambos casos se aloja en forma aguda o crnica. La insuficiencia ventricular derecha aguda sucede casi siempre por un embolismo pulmonar, tambin se llama cor pulmonale agudo. La insuficiencia crnica por hipertensin pulmonar, de establecimiento paulatino, es el llamado cor pulmonale crnico. Estudiaremos la insuficiencia ventricular izquierda aguda y crnica que se presenta en las valvulopatas por insuficiencias mitral, valvulopatas articas, hipertensin arterial, cardiopata isqumica, etc.

Insuficiencia ventricular izquierda crnica

En las manifestaciones radiogrficas, generalmente el ICT est aumentado, pero puede ser normal. En la etapa de descompensacin slo debe realizarse la vista PA, y reservar las proyecciones oblicuas para la etapa en que el paciente est compensado. Los signos radiogrficos de la insuficiencia cardaca crnica deben buscarse en el pulmn y la pleura. (ver manifestaciones pleuropulmonares de la EM; los signos 1,2,3 y 4). Son los mismos que los sealados en la EM aunque su fisiolopatologa es diferente. La dilatacin de las venas pulmonares y la presencia del edema pulmonar intersticial son afecciones muy importantes, pues aparecen en el estudio radiogrfico antes de que se ausculten los estertores crepitantes en las bases, ya que estos ltimos traducen el edema alveolar que se observa en estadios ms avanzados.

los derrames pequeos y un aspecto caracterstico en los grandes derrames, que se ha descrito como una imagen en copa invertida. Los arcos descritos en el estudio normal del telecardiograma se borran, y los contornos son lisos. En los grandes derrames, los hilios pulmonares quedan ocultos por la sombra cardaca agrandada. Tienen mucho valor los estudios evolutivos que demuestran cambios sbitos en el tamao de la sombra cardaca, ya que ninguna cardiomegalia aumenta o disminuye en forma considerable durante cortos perodos. Tambin tiene valor la vista en Trendelemburg con modificaciones de la silueta. Ecocardiograma. Tiene un gran valor, es superior a la radiografa, pues permite el diagnstico en etapas ms tempranas, al detectar la ausencia de ecos interpuesta entre las hojas del pericardio, primero en la pared posterior, y en los casos de grandes derrames, tambin en la pared anterior.

Calcificaciones del pericardio

Casi siempre son debidas a la snfisis pericrdica como secuela de una pericarditis, la mayora de las veces de causa tuberculosa, con impregnacin de sales calcreas en el pericardio, que ocasiona un cuadro clnico conocido como pericarditis constrictivas. Puede detectarse en el telecardiograma; a veces se observa mejor en alguna de sus proyecciones. Son tiles las radiografas con tcnica penetrada; en ocasiones se recurre a la tomografa lineal.

Dilataciones de la aorta
La aorta puede estar dilatada de forma cilndrica y conservar el paralelismo de sus paredes o perder este; cuando sucede este ltimo caso, se le denomina aneurisma. La dilatacin cilndrica de la aorta torcica puede ser universal o de toda la aorta: ascendente, horizontal o descendente. A veces solo se circunscribe a uno de estos segmentos, principalmente a la porcin descendente. El diagnstico se realiza por el telecardiograma, se observa la dilatacin y aumento en la densidad de la aorta, casi siempre con impregnacin de sales calcreas. Si hay dudas, se recurre a las tres vistas del telecardiograma. El esfago suele estar comprimido y desplazado; la vista lateral tambin resulta de utilidad; a veces hay que recurrir a la tomografa, y en raras ocasiones es necesario realizar aortografa. En los casos de dilatacin de la aorta descendente no debe confundirse el contorno de la aorta con el de la silueta cardaca.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Es el llamado edema agudo del pulmn. Si el diagnstico clnico se hace correctamente y se aplican las medidas teraputicas adecuadas, no es necesario recurrir al estudio radiogrfico, y si este se realiza, debe hacerse con un equipo porttil para no movilizar al paciente. Las manifestaciones radiogrficas son las mismas que aparecen en el signo 4 de las manifestaciones pleuropulmonares de la EM.

Imagenologa del pericardio

Desde el punto de vista imagenolgico tiene importancia el derrame pericrdico y las calcificaciones.

Derrame pericrdico
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

Aneurisma de la aorta
Puede estar localizado en el trax o en el abdomen. A veces son toracoabdominales.

En la proyeccin PA se observa el aumento de la sombra cardaca en la base, que adopta un aspecto triangular en

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Por su causa pueden clasificarse en arteriosclerticos y luticos, estos ltimos casi siempre son torcicos. Segn su forma pueden ser saculares, cuando solo una de las paredes est dilatada adoptando un aspecto redondeado. Puede confundirse con un tumor del mediastino. El aneurisma fusiforme toma aspecto de huso; si es muy extenso se denomina cilindroideo o tubular. En el telecardiograma se traduce como una opacidad que a veces puede confundirse con un tumor mediastnico. Si hay duda en el diagnstico o se considera necesaria la intervencin quirrgica, se recurre a las vistas oblicuas del telecardiograma -la lateral, el estudio fluoroscpico, la tomografa lineal, la tomografa axial computarizada y la aortografa. En la actualidad resulta muy valiosa la angiografa por sustraccin digital, que no requiere el cateterismo arterial. Para esta exploracin se realiza un cateterismo venoso y se inyecta una sustancia de contraste en la aurcula derecha o en su vecindad; puede hacerse en forma ambulatoria y con menor cantidad de contraste que la aortografa clsica. El aneurisma de la aorta abdominal casi siempre es de causa arteriosclertica. Es importante saber antes de la intervencin quirrgica si estn comprometidas las arterias renales, para lo cual es til el ultrasonido abdominal; si no resulta concluyente y existe duda a la aortografa abdominal percutnea, se recurre a la angiografa por sustraccin digital.

El llamado aneurisma disecante merece un prrafo aparte; fue denominado as por Laennec, aunque no se trata de un verdadero aneurisma, ya que generalmente no hay prdida del paralelismo de sus paredes y no estn interesadas todas las capas de la aorta. Comienza por una efraccin de la ntima y puede extenderse a ramas de la aorta. Casi siempre ocasiona un cuadro clnico grave; es frecuente en hipertensos y en pacientes con necrosis medioqustica de la aorta, que padecen la enfermedad de Marfn. Los estudios radiogrficos simples y el ecocardiograma son tiles, pero casi siempre se recurre a la aortografa para llegar al diagnstico exacto y a su clasificacin, con vistas al tratamiento quirrgico. La sustraccin digital, la tomografa axial computarizada y principalmente la resonancia magntica nuclear aportan datos de inestimable valor diagnstico.

Bibliografa
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Fig. 4.1. Telecardiograma normal. Proyeccin posteroanterior.

Fig. 4.2. Angiocardiograma perifrico normal en proyeccin frontal en fase inicial. El contraste se inyecta por venas de ambos miembros superiores. Aparecen opacificados los troncos venosos braquioceflicos, la vena cava superior y la aurcula derecha.

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Fig. 4.3. Angiocardiograma. El mismo paciente de la figura 4.2. Opacificacin de AD, ventrculo derecho, tronco de arteria pulmonar (TAP) y sus ramas.

Fig. 4.5. Levocardiograma ms tardo. Opacificacin de AI, VI y aorta.

Fig. 4.4. Fase de levocardiograma inicial. Opacificacin de venas pulmonares, aurcula izquierda, ventrculo izquierdo y aorta.

Fig. 4.6. Telecardiograma normal en proyeccin oblicua anterior izquierda (OAI).

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Fig. 4.7. Telecardiograma normal en proyeccin oblicua anterior derecha (OAD) con opacificacin del esfago.

Fig.4.9. Paciente con estenosis mitral. Ligera prominencia del TAP y de la orejuela de AI.

Fig. 4.8. Telecardiograma. Proyeccin lateral.

Fig. 4.10. Ligera compresin del esfago por la AI.

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Fig. 4.13. La dilatacin de la AI es mayor que en la figura 4.12, por lo que el desplazamiento del esfago es ms acentuado.

Fig. 4.11. Ligera elevacin del bronquio izquierdo por la AI.

Fig. 4.14. Vista selectiva de la base del hemitrax derecho. Paciente con edema pulmonar intersticial. Presencia de lneas B de Kerley.

Fig. 4.12. Gran desplazamiento del esfago por la AI dilatada.

Fig. 4.15. Paciente con doble lesin mitral e insuficiencia tricuspde.Gran cardiomegalia. Aumento de tamao de todas las cavidades.

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Fig. 4.16. Paciente con estenosis mitral. Edema pulmonar intersticial. Moteado micronodular por hemosiderosis.

Fig. 4.19. Ventriculografa izquierda en proyeccin PA.

Fig. 4.17. Vista selectiva del caso anterior.

Fig. 4.20. Ventriculografa izquierda en proyeccin lateral. Estenosis mitral.

Fig. 4.18. Vista selectiva. Ndulos pulmonares calcificados.

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Fig. 4.21. Ventriculografa PA. Insuficiencia mitral. Gran dilatacin de la AI.

Fig. 4.23. Paciente con estenosis artica. Ligera dilatacin de la aorta ascendente. Ligero aumento de tamao del VI.

Fig. 4.22. Aortografa torcica normal. Proyeccin lateral.

Fig. 4.24. Estenosis artica. Proyeccin lateral. Aorta ascendente dilatada.

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Fig. 4.25. Doble lesin artica. Regurgitacin de contraste al VI.

Fig. 4.27. Aortografa en proyeccin frontal del caso anterior.

Fig. 4.26. Doble lesin artica. Aorta ascendente y VI muy dilatados.

Fig. 4.28. Doble lesin artica. Proyeccin OAI. Aorta ascendente dilatada. El VI aumentado de tamao se superpone a la columna vertebral.

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Fig. 4.29. Gran cardiomegalia global. Signos de insuficiencia cardaca.

Fig. 4.31. Paciente con doble lesin mitral e insuficiencia cardaca.

Fig. 4.30. Insuficiencia cardaca. Congestin hiliar. Dilatacin de las venas pulmonares en ambos lbulos superiores por redistribucin vascular pulmonar.

Fig. 4. 32. Redistribucin vascular pulmonar. Presencia del lbulo supernumerario de la cigos (hallazgo normal).

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Fig. 4. 35. Paciente con coartacin de la aorta. Aorta ascendente dilatada. Erosiones costales (signo de Roessler).

Fig. 4.33. Edema alveolar bilateral.

Fig. 4.36. Aortografa en proyeccin lateral del mismo caso de la figura 4.35. Se visualiza muy bien la coartacin despus del origen de la arteria subclavia izquierda.

Fig. 4.34. Paciente con estenosis mitral. Edema agudo del pulmn. Opacidad pulmonar bilateral con aspecto caracterstico en alas de mariposa.

Fig. 4.37. Angiocardiograma selectivo en VD normal. Proyeccin lateral inicial. Se visualiza el VD, el TAP y ambas ramas pulmonares superpuestas.

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Fig. 4.38. El mismo caso de la figura 4.37. Fase de levocardiograma. Opacificacin de venas pulmonares, AI, VI y aorta.

Fig. 4.40. Paciente con derrame pericrdico. Imagen en copa invertida. Hilios pulmonares ocultos.

Fig. 4.39. Paciente con hidroneumopericardio. Se visualiza el nivel hidroareo y la hoja parietal del pericardio.

Fig. 4.41. Tomografa lineal. Proyeccin frontal. Calcificaciones pericrdicas. Paciente con pericarditis crnica constrictiva.

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CAPTULO 5

Estudio de las imgenes del sistema digestivo y del abdomen

El diagnstico radiogrfico de las afecciones del sistema digestivo constituye un captulo muy interesante de la ciencia de las imgenes mdicas. Sus vsceras huecas o tubo digestivo, que se extiende desde la boca hasta el recto, se estudian mediante la introduccin de las sustancias de contraste: el bario radiopaco, que en la radiografa es blanco, debido a su elevado nmero atmico que lo hace absorber las radiaciones, y el aire radiotransparente, grisceo negruzco de bajo nmero atmico, que le impide la absorcin de los rayos X. Para realizar diagnsticos correctos de las afecciones de este tubo, se exige una tcnica radiogrfica depurada y el trabajo personal del mdico radilogo, con lo cual se obtiene un elevado porcentaje de eficiencia diagnstica. Cuadro clnico: 1. Del tracto digestivo superior.Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 horas (esfago, estmago, duodeno y yeyuno-leon). 2. Del tracto digestivo inferior. Colon por enema que visualiza al leon terminal. 3. De las vas biliares: a) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen, pelvis). b) Colangiografa intravenosa, si no hay ctero o alergia al iodo. 4. Del pncreas y regiones subfrnicas: a) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pelvis). b) Los dems exmenes contrastados (bario, yodo y aire). Siempre debe aadirse una radiografa frontal de trax, aunque no haya sntomas ni signos torcicos. Al concluir, si es posible, se debe valorar la utilizacin de la TAC, gammagrafa y RMN. Grupo 2. Personas que llegan a la consulta de urgencia debido a un abdomen agudo o traumatismo abdominal: 1. Abdomen simple (acostado: frontal y lateral) de pie o en decbito lateral-Pancoast. 2. Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pelvis). 3. Colon por enema, se visualiza el leon terminal. De acuerdo con el cuadro clnico se debe aadir vistas selectivas, estudio del esqueleto, uso de la TAC, RMN y siempre el examen simple frontal de trax. Grupo 3. Personas que llegan a la consulta con grandes hemorragias digestivas y que en el hospital no existe el servicio inmediato de panendoscopia del tubo digestivo: 1. Si se sospecha tracto digestivo superior: a) Trax y abdomen simple, frontales. b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 h, para yeyuno-leon. c) Arteriografa selectiva para descartar angiodisplasia. 2. Si se sospecha tracto digestivo inferior: a) Colon por enema, se visualiza el leon terminal. b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 h para yeyuno-leon. c) Arteriografa selectiva para descartar angiodisplasia.

Valor de la historia clnica

Igual que en otros aparatos y sistemas, en el digestivo los datos clnicos y de laboratorio, as como los exmenes radiogrficos anteriores adquieren importancia para interpretar las imgenes que se obtienen en las distintas vistas fluoroscpicas y radiogrficas (signos radiogrficos). Los sntomas y signos que ofrece el paciente son muy orientadores para la bsqueda y diagnstico de la lesin anatmica. Los mdicos radilogos acostumbran a realizar microhistorias a los pacientes, como complemento para la informacin ofrecida por los clnicos de asistencia. En la preparacin previa de los pacientes que debemos estudiar con urgencia, es decir, despus que son vistos por el mdico de asistencia, y que por su gravedad o por los riesgos a que se someten, si se toman medidas preparatorias, deben llevarse al examen radiogrfico como se presentan o llegan ante el clnico, cirujano u obstetra (abdomen agudo, sangramiento digestivo masivo, traumatismo, etctera). Nomenclatura de los exmenes convencionales y especiales. Los pacientes que necesitan exmenes radiogrficos del tracto digestivo pueden ser clasificados en varios grupos. Se hace un esquema de lo que puede y debe hacerse desde el punto de vista radiogrfico, segn los criterios de la sistematizacin. Grupo 1. Personas con sntomas y signos evidentes de una afeccin del tracto digestivo. Se estudia el segmento afectado con previa preparacin del enfermo.

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Grupo 4. Personas que tienen un tumor abdominal. Grupo 5. Personas con cuadro clnico dudoso de neoplasia digestiva enmascarada o poco sintomtica. Grupo 6. Personas con anemia, al parecer de origen digestivo. Grupo 7. Personas que estn afectadas de enfermedad sistmica y se quiere descartar afeccin de alguna vscera digestiva. Grupo 8. Personas que deseen un chequeo preventivo por tener sntomas digestivos discretos y fugaces. Con los grupos del 4 al 8 se puede desarrollar la secuencia de exmenes siguientes: 1. Primera etapa: a) Trax. b) Abdomen simple. c) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pelvis). d) Esqueleto, si se sospecha afeccin sistmica. Todos en la misma maana, con preparacin de colon por enema; importancia de la Roentgentelevisin; para obtener vista de todas las incidencias; para practicar lectura inmediata por el radilogo que dirige los exmenes y corrige las tcnicas (control de calidad). 2. Segunda etapa: bario por va oral (a las 48 horas de los exmenes anteriores): a) Tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 horas (esfago, estmago, duodeno y yeyuno-leon). Importancia de la Roentgentelevisin; para obtener vistas de todas las incidencias, de pie y acostado; para practicar lectura inmediata por el radilogo que dirige los exmenes y corrige las tcnicas (control y calidad). 3. Tercera etapa: otros estudios radiogrficos a criterio del radilogo: a) Un reexamen selectivo con Roentgentelevisin de un segmento dado del tubo digestivo (repetir ante la duda). Se puede usar bario y aire, tambin el ultrasonido, TAC y RMN. Principios que se deben seguir al solicitar y ejecutar los exmenes radiogrficos en el sistema digestivos despus de la discusin clnica exhaustiva: 1. Trabajar en equipo. Establecer una buena coordinacin entre el clnico y el radilogo; la interconsulta permanente es fundamental para realizar una correcta estrategia en la bsqueda del diagnstico. 2. Mantener constantemente el propsito de no ser agresivo en la bsqueda diagnstica o en la teraputica. El uso indiscriminado del instrumental radiogrfico puede causar dao; se debe comenzar por los exmenes ms inocuos, de manera gradual se debe ir de los ms simples a los ms complejos, y no dudar de detener el pro-

grama de exmenes cuando se haya acumulado la suficiente informacin para actuar en forma eficaz. 3. Evitar en lo posible la iatrogenia con el paciente y prever situaciones que puedan poner en peligro su equilibrio biolgico, antes de haber decidido el tratamiento que se debe seguir. 4. Obtener solo los exmenes necesarios. 5. Ahorrar tiempo.

Preparacin del paciente para el estudio del aparato digestivo

Para el estudio del esfago, estmago y duodeno, el paciente debe estar en ayunas. Tampoco debe fumar el da del examen. Este debe ingerir aproximadamente uno o dos vasos de sulfato de bario (polvo coloidal de color blanco que se diluye en agua) e inmediatamente se toman las radiografas seriadas de esfago, estmago y duodeno. Preparacin del paciente (colon por enema). El rgano debe estar lo ms limpio posible para eliminar todos los restos de materia fecal y de gases, que pueda enmascarar los pequeos plipos o cnceres. Se administra a los adultos 3 cucharadas de aceite ricino en la tarde anterior al da del enema; est contraindicada en los casos con inflamaciones agudas y recientes hemorragias digestivas; como sustituto se usa el bisacodyl. Para ayudar a limpiar el colon se acostumbra ponerle al paciente dos o tres enemas de 2 L de agua con una cucharada de sal de cocina. En la colitis ulcerativa idioptica el enema debe ser con agua tibia. El sulfato de bario se prepara bien batido, con agua y un agente suspensor como la dextrana; el paciente debe asistir en ayunas. Exploraciones radiogrficas. Con respecto a la exploracin radiogrfica contamos con los exmenes siguientes: 1. Radiografa simple de abdomen. 2. Colon por enema con bario. 3. Colon por ingestin. 4. Doble contraste de colon. 5. Angiografa selectiva de las arterias mesentricas superior e inferior. 6. Ultrasonido diagnstico. 7. Tomografa axial computarizada. 8. Trax con un examen complementario.

Abdomen agudo
Estudios radiogrficos. Una vez conocido el cuadro clnico del paciente, se procede inmediatamente a su exploracin radiogrfica, que debe consumir el menor tiempo posible debido a las condiciones de gravedad del enfermo; adems, esta exploracin es sistematizada, o sea, se realizan tcnicas y posiciones (normadas) para pasar con ur-

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gencia a la lectura e interpretacin de las imgenes y signos registrados en las investigaciones, siempre confrontados con los datos clnicos. Contamos con los siguientes tipos de exmenes: 1. Exmenes radiogrficos simples: a) Radiografa AP de abdomen, en decbito supino. b) Radiografa AP de abdomen, de pie o en posicin vertical. c) Radiografa de abdomen, acostado el paciente en posicin lateral. d) Radiografa de abdomen, con el paciente acostado sobre el lado izquierdo, con el rayo horizontal y el chassis colocado detrs del mismo (posicin de Pancoast. e) Radiografa de trax. Debe exigirse que la posicin de pie se tome rigurosamente con el paciente vertical, no inclinado 45 grados, como a veces se hace, pues, si el paciente no puede pararse sobre sus pies, la vista en Pancoast es la que resuelve esta dificultad. 2. Exmenes radiogrficos contrastados: a) Con el bario o yodo por va oral, estmago, duodeno y trnsito intestinal (estenosis pilrica, oclusiones mecnicas altas). b) Con bario por va rectal, colon por enema (oclusin mecnica baja, invaginacin intestinal, vlvulo, megacolon congnito). c) Con yodo intravenoso o local (urograma, cistografa, pielografa). d) Con yodo intraarterial (arteriografa Seldinger). 3. Examen dinmico por Rontgentelevisin (fluoroscopia). 4. Las tecnologas ms novedosas: a) Ultrasonido diagnstico. b) Tomografa axial computarizada. 5. El valor del seguimiento radiogrfico. En estos cuadros abdominales agudos tienen gran importancia los exmenes radiogrficos evolutivos, o sea, la repeticin de estos cada 6 u 8 horas, para vigilar desde el punto de vista clnico y radiogrfico a los pacientes, principalmente en los casos de comienzo dudoso. 6. En resumen, ante un paciente con sospecha de sndrome abdominal agudo, se hace necesario proceder al estudio sistemtico de: a) Los pulmones y diafragmas. b) Los espacios subfrnicos. c) Los rganos parenquimatosos. d) El tubo gastrointestinal completo. e) Los vasos sanguneos. f) El peritoneo y la cavidad peritoneal. g) Las paredes abdominales.

Imgenes normales del sistema digestivo y del abdomen

El anlisis de estas imgenes supone un conocimiento preciso de la topografa, forma y densidad de los elementos normales que constituyen el abdomen. Se deben estudiar: 1.El esqueleto (columna, las ltimas costillas y la pelvis). 2. Las paredes musculares. 3. El diafragma. 4. El contenido del abdomen, junto con las vsceras retroperitoneales (los riones, cuyo eje mayor es paralelo al del psoas, los urteres y la vejiga) y las intraperitoneales. El pncreas no es visible en condiciones normales, se extiende entre la segunda vrtebra lumbar y el hipocondrio izquierdo hacia el hilio del bazo. 5. El tero, cuya opacidad puede verse en la pelvis. 6. Las vsceras intrabdominales como el hgado, que es un rgano denso y habitualmente solo es visible su lbulo derecho. 7. El bazo, cuya opacidad puede ser observada mediante la cmara de aire gstrica. 8. El estmago es un rgano hueco, solo visible debido al aire que contiene, localizado en el fundus, en posicin de pie y en el antro pilrico, en decbito dorsal. 9. El intestino delgado es poco visible en el adulto normal, porque solo contiene un poco de gas. 10.El colon, dispuesto en la periferia del intestino delgado, contiene a la vez materia fecal y gas.

Esquema de la semiologa de las imgenes del sistema digestivo

Al aplicar el esquema de semiologa radiogrfica del rgano tubular o cavitario a las afecciones ms frecuentes del sistema digestivo, se sigue la agrupacin siguiente: 1. Imagen de adicin de contorno o mancha suspendida (divertculo y lcera). 2. Imagen de defecto de llenado (vrices esofgicas y neoformacin). 3. Imagen de estenosis con dilatacin proximal (acalasia, espasmo y esofagitis). 4. Otras imgenes (compresin extrnseca).

Afecciones del esfago (neoplasia, divertculos, vrices acalasia y estenosis)

Los divertculos del tracto digestivo son estructuras anatmicas de forma sacular o de pera, que se originan en las paredes de los distintos segmentos de este sistema, y se observan con ms frecuencia en colon, intestino delgado y

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esfago. Los divertculos del esfago pueden ser de dos tipos: de pulsin o de traccin. Divertculo faringoesofgico o de Zenker. Se desarrolla en la unin de la faringe con el esfago, por debilidad anatmica de la pared muscular posterior (tringulo de Laimer). Es de pulsin, pues la presin intraluminal provoca la formacin y crecimiento del divertculo; retiene los alimentos y la saliva, produce halitosis y disfagia alta por compresin extrnseca del esfago cervical, segn va aumentando de tamao. Divertculo de la porcin intratorcica del esfago. La mayora son de traccin, por adherencias fibrosas de estructuras vecinas (ganglios, aorta, pleura), que tiran de la pared del esfago, para formar el saliente o bolsa diverticular. Son secuelas de infecciones mediastinales antiguas. Generalmente no presentan sntomas. Divertculo del extremo distal del esfago. Se originan por encima del diafragma (epifrnicos). De pulsin o de pulsin-traccin, y pueden asociarse con el fenmeno de Curling. Si crece mucho y retiene alimentos puede ocasionar sntomas como disfagia y halitosis. Descripcin radiogrfica. Se observa como una imagen de adicin por fuera del contorno del rgano, en forma de saco, que comunica con la luz del esfago por un cuello ms o menos ancho; su tamao ser variable, puede alcanzar los de tipo Zenker (10 cm o ms). Su contorno es ntido, liso y redondeado. Los de gran tamao, en las vistas de pie, se observarn niveles hidroareos; pueden retener el bario muchas horas despus de ingerido. En ocasiones son tan pequeos, y de cuello tan ancho, que pasan inadvertidos a los rayos X. Vrices esofgicas. El plexo venoso de la porcin inferior del esfago se ingurgita y congestiona en aquellas afecciones que obstruyen el sistema venoso portal del abdomen, como consecuencia de la circulacin colateral que se establece a partir de dicho sistema en direccin de la vena cava superior (cirrosis heptica, trombosis venosa). Al aumentar el calibre de las venas del polo superior del estmago y de los plexos periesofgicos y esofgicos, estas se hacen tortuosas y varicosas. Las venas ms cercanas a la luz de dichos rganos se vuelven prominentes, levantan la copa mucosa y se dejan ver como eminencias de color violceo, redondeadas u ovaladas, cuando inspeccionamos el interior del esfago o el tercio superior del estmago, mediante un endoscopio. Estas venas dilatadas y abultadas son conocidas como vrices gastroesofgicas (en Cuba se denominan vrices); pueden sangrar poco o mucho y producir melena o hematemesis. En la autopsia, a veces se hace difcil ponerlas en evidencia, porque se vacan o colapsan. Desde el punto de vista radiogrfico, se han utilizado dos mtodos para comprobar su existencia:

1. Mediante la prctica de un estudio con bario en esfago y estmago (capa delgada, doble contraste, acechos y maniobra de Valsalva), con un ndice de efectividad diagnstica entre 75 y 80 %. 2. Hasta hace poco se realizaba la opacificacin venosa del sistema portal, que deriva en direccin a la vena cava superior, mediante una inyeccin con yodo, directamente en el bazo (esplenoportografa) o la introduccin de yodo a travs de catteres dentro del sistema arterial (arteriografa selectiva del tronco celaco de la aorta, bajo control del televisor y uso de serigrafo) o dentro del sistema venoso portal, que adems de usarse para opacificar las venas portales dilatadas (como la coronarioestomquica y el plexo del polo superior del estmago), permite pasar a travs de dicho catter sustancias embolizantes como el gelfoam, que pueden obstruir las vrices y eliminar su sangramiento en pacientes muy graves. Se debe recordar que el estudio completo del paciente incluye la prctica de la panendoscopia, con instrumento flexible de fibra ptica para examinar todo el tracto digestivo, comprobar la lesin y tambin las afecciones asociadas. Descripcin radiogrfica. Al examen con bario por va oral: las vrices provocan defectos de llenado, mltiples, redondeados u ovales, como cristales de perlas; o lineales tortuosos, a lo largo del tercio inferior del esfago. Se acompaan cuando son numerosas de dilatacin e hipotona del rgano, con enlentecimiento del trnsito del bario a travs del segmento afectado. Se debe observar con cuidado el polo superior del estmago, donde se podrn apreciar los pliegues mucosos y gruesos, que adoptan en ocasiones la forma de masas vegetantes que cuelgan dentro de la cmara gaseosa gstrica, con el paciente de pie o en decbito prono; tambin pueden simular o confundirse con el carcinoma de la regin, que con frecuente ocasiona disfagia, anemia, dolor y prdida de peso. Opacificaciones vasculares. Por cualquiera de las vas que se usan para introducir el yodo en la circulacin venosa portal, las venas dilatadas y opacificadas se vern en las vistas seriadas, en su transcurso de abajo hacia arriba, como vasos dilatados y tortuosos, que rodean el fundus gstrico y el esfago inferior, con algn parecido a un paquete de grandes gusanos blancos. Es til saber que existen vrices en el fundus gstrico, cuando se aplica una sonda de Sengstaken en el caso de sangramiento masivo de vrices esofagogstricas, sin otra lesin asociada. Carcinoma del esfago. La neoplasia del esfago ms frecuente se origina en la capa mucosa, y es el carcinoma o cncer esofgico. El paciente acude al mdico por sntomas de disfagia, que aparece generalmente cuando el cncer ha crecido mucho y se encuentra en estadios muy

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avanzados, por lo que en estos casos puede hacerse muy poco. En pases donde se observa mucho el cncer gastroesfagico -Japn, por ejemplo- se descubre temprano, antes de dar sntomas, en personas supuestamente sanas que estn sometidas a factores de riesgo. Para ello existen programas de pesquisas o bsqueda de cnceres digestivos asintomticos, que descansan en los exmenes masivos con Rentgentelevisin y estudios sucesivos con endoscopias y biopsias. Una reseccin quirrgica rpida puede ofrecer posibilidades de sobrevivencia de varios aos. El examen radiogrfico y endoscpico directo del esfago permite descubrir la neoplasia, la cual puede presentarse como una masa vegetante y llegar a ulcerarse; al mismo tiempo que se extiende alrededor del rgano, lo infiltra y estrecha su luz, como si fuera un anillo constrictor. Tambin puede extenderse hacia fuera, e invadir las estructuras mediastinales vecinas (pleura, pulmn y trquea). En ocasiones, las radiografas de trax simple frontal y lateral de pie podrn mostrar una opacidad mediastinal por detrs de la trquea o del corazn, con nivel hidroareo horizontal, cuando el tumor adquiere determinadas dimensiones y hay disfagia severa. Desde el punto de vista radiogrfico se pueden emplear procedimientos como: el examen con bario por va oral, el trax simple en doble vista, la tomografa axial computarizada y, en ocasiones, la broncografa si se produce la invasin al aparato respiratorio. Descripcin radiogrfica. Al examen con bario por va oral, en la fase incipiente, antes de aparecer la disfagia, las vistas en acecho durante la Rentgentelevisin y el doble contraste con glucagn, muestran una rigidez segmentaria muy limitada de un borde de la pared: a veces, un pequeo defecto de llenado de contornos irregulares. Al crecer y extenderse la neoplasia, y aparecer la disfagia, se observar como traduccin de su morfologa una imagen de defecto de llenado, de bordes irregulares (ausencia de pliegues mucosos), de algunos centmetros de longitud, en cualquier nivel del esfago, con un trayecto anfractuoso del bario central o excntrico y con sus extremos superior e inferior cortados de manera brusca (signo del escaln: paso sbito del borde normal al patolgico, en ngulo de 90 grados), as como ligera dilatacin del rgano por encima de la lesin. Al continuar su crecimiento, la neoplasia terminar por cerrar la luz del esfago e impedir el paso del bario hacia el estmago. Se ver el esfago dilatado, con bordes irregulares en su porcin distal, confundindose con la acalasia si la neoplasia asienta en su extremo inferior. La neoplasia tambin presentar bordes irregulares, terminando por encima del diafragma, por lo que el esfago no se abrir con los frmacos, adems de los sntomas y signos clnicos. Si an puede pasar poca cantidad de bario, ser de trayecto

sinuoso e irregular, por la parte central de una masa radiopaca. Cuando existe lcera en la neoplasia, se observa el defecto de llenado con una imagen de adicin en su centro (nicho inscripto), parecido a un volcn con su crter en la cima, visto desde lejos. En los cnceres originados en el tercio superior, puede verse que el bario y los alimentos entran por la laringe y trquea, por lo que provoca aspiracin mantenida de los alimentos. En las neoplasias avanzadas que penetran la trquea, se producen trayectos fistulosos con el consiguiente paso de alimentos y bario. Raras veces, el cncer del extremo distal adopta un crecimiento que penetra en la circunferencia esofgica, provocando un estrechamiento en embudo, fusiforme, que puede confundirse con los procesos benignos (esofagitis por ingestin de custicos o por reflujo gstrico o acalasia); la clnica del paciente y la endoscopia ayudarn al diagnstico. Las masas tumorales de la unin esofagogstrica ocasionan una disfagia progresiva, severa e irreversible. Se discute el origen de estos carcinomas, si nacen del esfago e invaden el estmago, o comienzan en la mucosa gstrica y despus penetran el esfago; esto ltimo, es lo ms frecuente. Son neoplasias del polo superior del estmago que tuvieron un perodo silencioso y terminan englobando el esfago. El paso del bario a travs del tumor del cardias se ve en la Rentgentelevisin de pie, como una columna opaca irregular, bifurcada o trifurcada, y no como el salto homogneo, constante y uniforme que se observa en la persona normal. En estos pacientes, la radiografa frontal simple de trax, de pie, mostrar en el interior de la cmara gaseosa del estmago una masa opaca prominente que evidencia la existencia del tumor, en 50 % de los casos (signo de Kirklin). Los dems exmenes radiogrficos anunciados (trax simple penetrado, tomografa convencional y la axial computarizada, cavografa superior bilateral, resonancia magntica nuclear y el ultrasonido abdominal), permiten estudiar la extensin y el tamao del tumor, ms all del esfago. Acalasia del esfago. La acalasia del esfago es un trastorno crnico de la motilidad, que origina obstruccin al nivel del cardias, el cual deja de relajarse normalmente al producirse la deglucin. El peristaltismo no progresa de manera normal a lo largo de los dos tercios inferiores del rgano (aperistaltismo). La lesin fundamental en el aperistaltismo es la degeneracin de las clulas ganglionares del plexo mientrico de Auerbach o de los ncleos motores del vago. Desde el punto de vista histolgico puede llegar a la atrofia comple-

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ta, o no existir lesin estructural de los ganglios. Al no relajarse el vestbulo con la deglucin, se acumulan los alimentos en el esfago, hasta que la presin hidrosttica, favorecida por la gravedad, vence la resistencia del cardias y el alimento pasa al estmago. El esfago tiende a dilatarse y alargarse, con tendencia al engrosamiento de su pared. Cuando la retencin de alimentos se mantienen durante varios das, estos pasan por aspiracin a los pulmones, lo cual ocasiona neumona aguda o crnica. Los principales sntomas son la disfagia (que puede aliviarse con la administracin de lquidos), dolor retrosternal despus de comer, prdida de peso y neumona aspirativa. Descripcin radiogrfica. Cuando se realiza examen simple de trax, de pie, frontal y lateral se observa, con el esfago dilatado, una radiopacidad no muy homognea (restos de alimentos), que rebasa el borde derecho de la sombra mediana del trax frontal, de contornos muy ntidos, terminada por arriba por un nivel ms o menos horizontal. En la vista lateral esta opacidad ocupa todo el mediastino posterior, que rechaza hacia delante la trquea. Por encima del nivel se comprobar la radiotransparencia del aire intraesofgico. En caso de neumona aspirativa o absceso, se debe confirmar en los campos pulmonares las opacidades caractersticas. En el examen con Rentgentelevisin se observar un defecto de la onda peristltica primaria, si an existe poca dilatacin del esfago, con el enfermo acostado, as como dificultad al paso del bario por el cardias. En las grandes dilataciones se comprobar un rgano de gran calibre, alargado y con trayecto tortuoso, que recuerda al colon, por encima del diafragma y hacia el hemitrax derecho; se forma un ngulo en su extremo distal, al descansar sobre el diafragma derecho; la porcin distal termina por debajo del diafragma izquierdo, se estrecha en forma de embudo progresivamente; de contornos lisos, hasta finalizar en punta de lpiz al nivel del cardias o unin esofagogstrica. Durante el examen pasa muy poco bario, por lo que se retendr por horas o das dentro del esfago dilatado. Se debe diferenciar del cncer del cardias (masa tumoral por encima del diafragma, no se altera con frmacos, valor de la endoscopia y cuadro clnico distinto).

3. Imagen de estenosis con dilatacin proximal: sndrome pilrico. 4. Otras imgenes: compresin extrnseca.

Afecciones del estmago (neoplasia, ulcus, hernia y sndrome pilrico)

Neoplasia gstrica. En el estmago se pueden desarrollar varios tipos de procesos neoformativos, benignos y malignos, a partir de las distintas capas y estructuras que lo integran. Existen tumores benignos como los adenomas, que nacen de la mucosa; los leiomiomas, que se originan en la capa de fibra muscular lisa y los lipomas, que surgen de las clulas adiposas. Hay otras afecciones que no son neoformativas, como el pncreas aberrantes, que se estudian en el mismo epgrafe. Desde el punto de vista radiogrfico se comportan como defectos de llenado, pueden ulcerarse o no, sangrar y provocar anemia, ya que mediante el examen histolgico se clasifican. Insistimos que cualquier tumor gstrico con caractersticas benignas, como el plipo adenomatoso de la mucosa, debe ser estirpado mediante tratamiento quirrgico, dada su potencialidad maligna. La neoplasia maligna del estmago puede originarse en la mucosa. Los carcinomas o adenocarcinomas y los leiomiosarcomas surgen de la fibra muscular lisa, as como otros procesos malignos de origen sistmico que hacen localizaciones gstricas y por tanto, penetran en el estmago (linfomas, leucosis). Estudiaremos detalladamente el carcinoma del estmago. El carcinoma del estmago se localiza con mayor frecuencia (70 %) en el antro pilrico, menos del 20 % en la porcin vertical o cuerpo gstrico y muy poco (10 %) en el polo superior del estmago. Esta ltima localizacin, adems de poco frecuente, favorece que pase inadvertido para el radilogo y el endoscopista, salvo que piense en ella, y haga una exploracin sistemtica. Diagnstico temprano. Como vimos en el esfago, en los pases como Japn, donde la ocurrencia de cncer gstrico es ms elevada, el personal mdico se especializa e identifica la neoplasia cuando an tiene un tamao pequeo. Lo buscan en las personas que pertenecen a los grupos de mayor riesgo, sin sntomas clnicos, sometindolas a estudios combinados sistemticos (Rntgentelevisin, endoscopia, biopsia y citologa). Con toda la informacin recogida, se procede rpido a la reseccin quirrgica del estmago y al examen exhaustivo de la pieza (mapeando), as como realizar docenas de cortes histolgicos. El examen radiogrfico con bario lo realizan mediante la ayuda de frmacos relajantes de la fibra muscular lisa y con la tcnica de doble contraste (bario y aire), con polvos efervescentes que liberan burburjas gaseosas, se toman vistas del rgano en variadas incidencias. De esta manera se

Semiologa radiogrfica de las afecciones gastroduodenales

Al aplicar el esquema de semiologa radiogrfica del rgano tubular o cavitario a las afecciones ms frecuentes del estmago y duodeno, para su clasificacin y estudio, seguiremos la agrupacin siguiente: 1. Imagen de adicin del contorno o mancha suspendida: lcera pptica y gastroduodenal. 2. Imagen de defecto de llenado: neoplasia gstrica.

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detectan alteraciones de algunos milmetros que resultan cnceres incipientes (ulceraciones, pliegues engrosados, pequeas zonas rgidas). Clasificacin anatomorradiogrfica del carcinoma del estmago; se mencionan cuatro formas: 1. Vegetante. 2. Infiltrante. 3. Ulcerada. 4. Mixta. Signos radiogrficos comunes a todas las formas. Cuando el carcinoma presenta sntomas clnicos, ya ha alcanzado un tamao moderado, al examen con bario se comprobar: 1. Rigidez de la pared donde asienta. 2. Prdida de la flexibilidad cuando se palpa con la mano enguantada, durante la Rntgentelevisin. 3. No existe desplazamiento de las ondas peristlticas sobre el rea de la lesin (signo de la balsa en alta mar cuando pasan las olas). 4. Destruccin o alteracin manifiesta de los pliegues mucosos normales que pasan sobre la superficie de la lesin. Forma vegetante, mamelonante o en coliflor. Este carcinoma crece fundamentalmente hacia la luz del estmago, como una masa prominente, se infiltra y pone rgida su base, as como estrecha el dimetro transversal del rgano. Desde el punto de vista radiogrfico ocurre un defecto de llenado, de bordes irregulares, de algunos centmetros de longitud, con trayecto anfractuoso del bario y signo del escaln (paso brusco, en ngulo recto, del contorno normal al patolgico). Este defecto es constante y se repite en todas las vistas tomadas en el examen. En su crecimiento puede alcanzar toda la circunsferencia del rgano, cerrando la luz, hasta llegar a la obstruccin completa. Puede cerrar e infiltrar el cardias (dilatacin del esfago) o el canal pilrico (sndrome pilrico). Forma infiltrante. El carcinoma puede extenderse y penetrar la pared del estmago, sin hacer prominencia hacia la luz. Hay varios tipos de carcinoma infiltrante: 1. El escirro carcinoma. Presenta gran respuesta fibrosa (estroma), en medio de la cual se observan aisladas las clulas neoplsicas; la pared se encuentra muy engrosada y rgida, aperistltica, as como los pliegues de la mucosa se obliteran. Si se desarrolla en la mitad superior del estmago, debido a que no produce un defecto de llenado vegetante ni el signo del escaln, se hace difcil descubrirlo en sus estadios iniciales. Si comienza en la regin prepilrica y se extiende a todo lo largo del estmago, este se acorta, estrecha y se pone rgido como una bota de vino o linitis plstica. El alimento o el

bario pasarn rpidamente del esfago al duodeno, pues el cardias y el ploro estn abiertos. Otras veces se ve limitado en la regin prepilrica, ofreciendo una imagen de estrechez anular que pronto provocar la obstruccin del rgano. 2. El carcinoma de extensin superficial es una infiltracin que se ulcera, no crece hacia la luz del rgano y le da gran rigidez a la pared, sin engrosarla. Forma ulcerada. La ulceracin o prdida de sustancia est presente en cualquier variedad de carcinoma. Puede tratarse de la forma vegetante, donde el nicho ulceroso se observa dentro del defecto de llenado (nicho inscripto), por dentro del contorno normal del estmago, cuando se ve de perfil, aparecer en forma de menisco y rodeado de un halo grueso nodular. Se trata de la forma infiltrante cuando el crter de la lcera, al no existir masa vegetante intraluminal, se proyecta por fuera del contorno normal del estmago, con lo que se comprueba rigidez de la pared donde se desarrolla la lcera y destruccin de los pliegues mucosos en la zona infiltrada. Forma mixta. Cualquier carcinoma gstrico puede presentar una combinacin de las formas anteriormente descritas: vegetante, infiltrante y ulcerada, principalmente en los cnceres avanzados. Sndrome de obstruccin pilrica. La obstruccin de salida del contenido gstrico puede presentarse con frecuencia durante la evolucin de una lcera duodenal, aunque tambin en la lcera gstrica prepilrica y en el carcinoma vecino al ploro. Desde el punto de vista radiogrfico, cuando se establece el sndrome de obstruccin pilrica, se observar aumento de la peristalsis gstrica, en la Rntgentelevisin. En la medida que aumenta la obstruccin, aparece retardo en la evacuacin gstrica; el esfnter pilrico demora en abrirse; segn pasan los das se establece y progresa la hipotona de la musculatura gstrica, por ltimo, aparece la atona del estmago y, finalmente, se cierra el canal pilrico. El estmago se transforma en una palangana, cuando se examina de pie al paciente, con nivel hidroareo. La actividad muscular cesa y el estmago se sita en la pelvis. El estmago aumenta de tamao con gran retencin de lquidos, secreciones en ayunas y restos de alimentos. Si se somete al paciente a lavados gstricos repetidos y aspiracin del contenido estomacal, mejorar en pocos das el cuadro clnico y radiogrfico, por lo que se reduce el tamao del estmago y se podr realizar estudios con bario en el canal pilrico y el bulbo duodenal; se aclaran la lesin causal (nicho ulceroso, neoplasia), el lugar exacto de obstruccin (estmago, duodeno) y la magnitud de la estenosis. Generalmente la neoplasia no produce grandes dilataciones del estmago. lcera pptica del estmago. La mayora de las lceras se presentan en el tercio medio de la curvatura

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menor del estmago, aunque suelen encontrarse en cualquier otro lugar de la pared gstrica. Este tipo de lcera es cinco veces menos frecuente que la lcera duodenal; su tamao vara desde pocos milmetros hasta 8 o 10 cm de dimetro; su profundidad va desde la ms superficiales o exulceraciones, muy sangrantes y mltiples (gastritis erosiva), hasta la lcera crnica y profunda, que atraviesa la submucosa, la capa muscular y la serosa, por lo que puede penetrar en un rgano o estructura vecina (pncreas, hgado, transcavidad de los epiplones). Las ms pequeas y superficiales casi nunca pueden verse mediante los rayos X, pues el bario no se deposita en el interior del crter, excepto que se usen tcnicas muy refinadas de doble contraste. Estas ulceraciones pequeas o superficiales se diagnostican fcilmente por endoscopia. El nicho radiogrfico en el estmago se muestra como una imagen-lesin, que siempre debe poner en alerta al radilogo y al mdico de asistencia, debido a la posibilidad de que esta corresponda a un cncer gstrico; no as en el esfago o en el duodeno, donde casi siempre es de naturaleza inflamatoria. Se recomienda enfocar de manera integral la conducta que se debe seguir con esta entidad; el clnico, el radilogo, el endoscopista y el cirujano deben pensar que existe un rango de 5 a 10 % de posibilidades para que el nicho sea maligno, cualquiera que sea su tamao. Si se decide aplicar un tratamiento mdico, hay que hacer un seguimiento radiogrfico a los 20 das de comenzado, y proceder al examen endoscpico con una biopsia de la lesin y ante la duda, repetir esta. Adems de lo sealado, en relacin con su posible naturaleza neoplsica, las lceras pueden perforarse en la cavidad peritoneal o en la transcavidad de los epiplones; suelen extenderse hacia fuera del rgano, erosionando y penetrando en una estructura anatmica vecina, como el pncreas o el hgado; pueden sangrar poco o mucho, produciendo sangre oculta, anemia o abundante hemorragia, si se afecta un vaso de regular calibre; pueden provocar estenosis y obstruccin completa del tubo digestivo, principalmente si asienta en segmentos de pequeo calibre o en la vecindad de los orificios comunicantes (cardias, tercio medio del estmago, ploro y vrtice del bulbo duodenal). Descripcin radiogrfica: 1. Nicho ulceroso. Es la imagen radiogrfica que se produce cuando se llena de bario el crter, excavacin o cavidad que constituye la lcera pptica. Es el nico signo radiogrfico que permite afirmar la existencia de la enfermedad, por lo cual se considera un signo directo. La imagen es conocida desde hace muchos aos como el nicho de Haudek. Cuando se ve de perfil, se presenta como una imagen de adicin de contorno, saliente, por fuera del borde normal del rgano y fcil de

identificar si est situada en una curvatura. Si se localiza en una cara, anterior o posterior, el nicho puede pasar inadvertido cuando el estmago se rellena mucho de bario. Se debe recurrir a la tcnica de acechos con compresin o mucosografa en decbito prono y supino. Se ver el nicho de frente como una mancha suspendida en capa delgada de bario, pues el bario se mete en el crter y queda retenido all, permitiendo reconocerlo. Visto el nicho ulceroso de perfil se comprueba en su extremo ms interno, en relacin con la luz del estmago, un halo radiotransparente y grisceo producido por los bordes inflamados; ms hacia fuera se estrecha ligeramente, para formar el cuello, por ltimo, se ensancha por fuera en la base o fondo del nicho que aparece redondeado o plano. El crter con el tiempo va profundizando desde la capa interna o mucosa hasta la serosa, para atravesar las estructuras o niveles existentes (mucosa, submucosa, msculo liso y serosa). Si el nicho ulceroso se estudia de frente, se observarn los pliegues de la mucosa que convergen hacia l, para formar una imagen conocida como la estrella radiada de Eisler (radios de una rueda). Si el nicho es muy pequeo y sus bordes estn muy inflamados y edematosos, que impiden la entrada de bario en la cavidad, aparecer en las radiografas como un defecto de llenado, difcil de diferenciar de una neoplasia. Ser la endoscopia o el tratamiento durante varios das, los que identifiquen un nicho ulceroso. Anteriormente describimos la posibilidad de que un nicho ulceroso crnico se extienda a un rgano vecino como el pncreas (nicho penetrante) con distintos niveles horizontales en las vistas tomadas con el paciente de pie. 2. La incisura permanente. La capa muscular puede contraerse de forma continua a la altura o frente al sitio donde se encuentra un nicho ulceroso, debido a un espasmo de esta. Cuando se observa de frente el estmago repleto de bario, se ver en la curvatura mayor una entrada muy pronunciada, como una onda peristltica profunda, proyectada en la direccin del sitio donde est el nicho ulceroso, sealando hacia l, lo que se conoce como signo del dedo que apunta. Este espasmo, mantenido durante meses y aos, acaba por organizarse y fijarse por la fibrosis que sobreviene, aun si la lcera se cura, podr persistir siempre como un anillo fibroso que deforma el estmago, lo que le dar el aspecto de B labial o de un reloj de arena (estmago biloculado que requiere intervencin quirrgica). 3. Espasmo tubular del antro pilrico. Adems de la incisura descrita, la musculatura del estmago puede reac-

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cionar, irritarse frente a la lcera que lo molesta y contraerse al nivel de la regin prepilrica. Si persiste mucho tiempo, se hipertrofiarn estas fibras musculares, hay engrosamiento del esfnter pilrico y prolapso en la base del bulbo duodenal. Se comprobar el estrechamiento de la regin con los pliegues mucosos, conservados en su interior; se puede confundir con una neoplasia gstrica que bajo la accin de los frmacos relajantes no sufre modificaciones como el espasmo, y adems, no son normales los pliegues mucosos. 4. Cambio en los pliegues mucosos. Se ha referido la disposicin en forma de estrella radiada, que converge hacia el crter, y que adoptan los pliegues mucosos de la vecindad del nicho. A su vez se comprobar que estos pliegues mucosos se hacen ms gruesos, debido a su inflamacin. 5. Retencin gstrica. En algunos pacientes, la lcera pptica del estmago puede ocasionar determinado grado de retencin del contenido gstrico, que ser mayor si el nicho se encuentra situado en el canal pilrico o cerca de l; si est ubicado lejos del ploro, podr verse un espasmo reflejo de su musculatura u ondas peristlticas irregulares. Esta obstruccin pilrica a veces no se presenta. 6. Ulcus pptico y carcinoma gstrico. El nicho gstrico siempre crea incertidumbre en el mdico que debe indicar el tratamiento, debido a la posibilidad de que se trate de un cncer. Mucho se ha discutido sobre este tpico, por lo que existen diversas posiciones en el enfoque del problema. Una neoplasia vegetante de crecimiento hacia la luz del estmago (radiogrficamente: un defecto de llenado) puede ulcerarse, produciendo la imagen de un nicho inscrito dentro de un defecto de llenado; desde su origen siempre ha sido una neoplasia, pero el resto de los nichos gstricos plantean dudas acerca de su naturaleza, aunque podemos ofrecer algunas caractersticas que orienten su diagnstico radiogrfico presuntivo. Puede ser maligno: a) Un nicho de bordes irregulares en cuanto a forma y profundidad. b) Un nicho que no sobresale el contorno normal del rgano, visto de perfil (nicho inscrito). c) Un nicho que de perfil tiene un halo ancho y nodular. d) Un nicho que presenta de perfil el signo del menisco de Carman, que es la combinacin de los dos ltimos caracteres (el halo que rodea el crter, ms el crter lleno de bario, visto de perfil, da un aspecto que recuerda un lente en media luna. e) En cualesquiera localizacin y tamao puede haber un nicho neoplsico.

f) En relacin con su respuesta al tratamiento mdico antiulceroso se puede sealar lo siguiente: si no se realiza endoscopia y biopsia, es obligado practicar un nuevo examen con bario, con Rntgentelevisin y acechos con compresin, a los 20 das de un tratamiento completo. Si se comprueba disminucin del tamao del nicho y de la rigidez de su alrededor, se debe hacer seguimiento radiogrfico con igual tcnica cada 5 o 6 semanas, hasta comprobar la desaparicin total de la imagen patolgica. Estar curada la lcera si vemos reestablecimiento de las ondas peristlticas y buena distensibilidad de las paredes gstricas al distender con gas el interior del rgano. Si el proceso no regresa o disminuye muy poco se debe contemplar la va quirrgica, pues se impone el estudio hstico seriado de la lesin, ante la posibilidad de neoplasia. Un crter canceroso puede disminuir porque mejore el componente inflamatorio perilesional o se oblitere la cavidad por un cogulo de sangre, alimentos o tejido neoplsico. Recordar que el 5 o 10 % de estos nichos pueden ocultar un cncer gstrico; y que una ciruga a tiempo probablemente prolongue la vida del paciente, 7. Otras caractersticas que inclinan a favor de cncer. Que los pliegues mucosos no irradien convergentes desde el borde del crter, o se interrumpan a distancia del mismo; que no haya incisura permanente, ni espasmo pilrico, ni retraccin de la curvatura mayor. Hernia hiatal. Las aberturas anormales en el diafragma que son consecuencia de defectos congnitos, relajacin de los tejidos de sostn o traumatismo, pueden facilitar que el estmago, colon u otros rganos abdominales penetren en el trax y ocasionen lo que se denomina hernia diafragmtica. Lo ms importante y frecuente es la hernia a travs del hiato esofgico, que es una abertura en forma de hendidura, rodeada por haces musculares del pilar del diafragma, donde se localiza el vestbulo del esfago, unido a su vez a la superficie inferior del diafragma por el ligamento frenoesofgico. Con frecuencia en los pacientes ancianos se observa ligero grado de protrusin del fundus gstrico a travs del hiato esofgico, lo que algunos consideran un hecho normal para la edad y lo denominan insuficiencia hiatal. Las hernias hiatales se demuestran bien cuando se examina al paciente en decbito supino o lateral derecha, o poniendo la cabeza ms baja que los pies (Trendelemburg) y al practicar la maniobra de Valsalva, despus que se ha ingerido suficiente cantidad de bario. En las personas que tienen hernias moderadas o grandes, fijas en el mediastino posterior e inferior, el examen simple de trax, frontal y lateral de pie permitir descubrir-

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las, aun en fase asintomtica, como una opacidad retrocardaca a veces con nivel hidroareo horizontal. Se acostumbra a clasificar la hernia hiatal en: 1. Hernia por deslizamiento. Es la ms frecuente; se observa el polo superior del estmago situado dentro del trax, con la unin esofagogstrica por encima del hiato diafragmtico. El esfago se aprecia flexuoso y el cardias lateral al fundus gstrico; el hiato se agranda (3 o 4 cm); puede llegar a quedarse fijo en el trax. Es comn comprobar en estos pacientes el reflujo del contenido gstrico, y su asociacin con la esofagitis, el ulcus pptico o las estenosis esofgicas. 2. Hernia paraesofgica. Es mucho menos frecuente que la hernia por deslizamiento; con el cardias por debajo del diafragma; el fundus se hernia a travs del hiato, y a su lado el esfago que lo rodea. El esfago no sufre alteraciones, se comprueba reflujo gstrico hacia el esfago. 3. Esfago corto. Se parece a la hernia por deslizamiento, pero el esfago est acortado e implantado en el vrtice superior del fundus gstrico herniado. De este tipo de hernias, algunas son congnitas, pero otras son el resultado de una hernia por deslizamiento con esofagitis, espasmo y fibrosis. 4. Estmago torcico. A veces el estmago o parte de l est situado por encima del diafragma, adoptando diversas formas para acomodarse. 5. Insuficiencia hiatal. Es un ligero deslizamiento del fundus o de su mucosa a travs del hiato. Los pliegues mucosos y el cardias aparecen por debajo del diafragma; el mpula frnica del extremo distal del esfago suele confundirse con la insuficiencia hiatal, pero sus pliegues son paralelos y no se rellenan a partir del estmago. Complicaciones de la hernia del hiato. Puede ocurrir sangramiento por ulcus pptico de la hernia, por hiperemia y gastritis erosiva. Tambin puede presentarse obstruccin en el vlvulo o torsin del estmago.

Afecciones del duodeno: nicho ulceroso y divertculos

La lcera duodenal es la lesin ms frecuente del tracto digestivo superior; casi todas asientan en el tubo duodenal, en la cara posterior o curvatura menor, por lo que la tcnica de Hampton (decbito supino, en oblicua derecha) posee mucho valor desde el punto de vista radiogrfico. Pueden originarse en raras ocasiones ms all del bulbo, al final de la primera porcin del duodeno o al inicio de la segunda. Descripcin radiogrfica: Nicho ulceroso. Es el nico signo evidente de que hay una lcera. El radilogo debe agotar los recursos de la tcnica radiogrfica para demostrar su existencia; recurre a

la endoscopia ante la duda. En la vista de perfil se muestra como una imagen de adicin de contorno, generalmente ms pequea que el nicho del estmago. En la vista de frente o cara (acechas con compresin y posicin de Hampton) aparece como una mancha suspendida con pliegues mucosos convergentes (estrella radiada). Su tamao es variable, por lo general menor que 1 cm de dimetro, aunque puede llegar a 3 cm; aparece como una gran mancha suspendida, que por error se piensa en un bulbo duodenal. Si el bulbo se deforma por el espasmo y la fibrosis acompaante, el nicho se pierde y pasa inadvertido en los exmenes habituales sin Rntgentelevisin (compresin y acechos). En su estadio inicial, en fase de inflamacin aguda, puede ser tan pequeo y superficial que no haya todava deformidad apreciable del bulbo, aunque s existe alguna irritabilidad; tambin puede observarse el nicho, si se hace compresin o se acecha en la OAI, donde se ver de perfil la cara anterior y posterior. Por ltimo, existe la posibilidad de que la lcera penetre en el pncreas, hgado y transcavidad de los epiplones. Pueden presentarse dos nichos en el bulbo duodenal, uno frente al otro, lo que ha hecho que se llamen lceras que se besan. Deformidad del bulbo duodenal. Debido al menor calibre que tiene el duodeno, si se compara con el estmago, la lcera del mismo tiende con ms rapidez a producir deformidad (irritabilidad, incisura, espasmo). El bulbo enseguida pierde la forma triangular que lo identifica. A las pocas semanas se inicia la fibrosis perilesional que organiza el proceso: se pierden los contornos normales y aparece una imagen que es irreversible. Esta deformidad puede adoptar una imagen que recuerda la hoja de trbol o aletas de hlices, se ven tres aletas que convergen en un punto central donde se localiza el nicho ulceroso; una de estas aletas -la inferior- puede dilatarse y adoptar la forma de una bolsa que pende hacia abajo, de paredes gruesas por la fibrosis y que se conoce como el divertculo preestentico. Al progresar la fibrosis se estrechar ms el conducto central y aparecer el sndrome pilrico u obstruccin total. Peristalsis. En la lcera duodenal es muy frecuente comprobar aumento de las ondas peristlticas por mecanismos reflejos. lcera posbulbar. El nicho puede asentar en el borde pancretico de la primera porcin del duodeno, ms all del bulbo o en el tercio superior de la segunda. Se acompaa casi siempre de una incisura enfrente, al principio por espasmo, que termina por hacerse fija y permanente, debido a la fibrosis que se sobreaade. Otros signos radiogrficos indirectos: 1. Deformidad en hoja de trbol (tres lbulos).

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2. 3. 4. 5. 6.

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8. 9.

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Espasmo mantenido del bulbo. Excentricidad del canal pilrico. Incisura persistente que atraviesa el bulbo. Desaparicin del receso superior o inferior del bulbo. Distorsin y engrosamiento de los pliegues mucosos, a veces en forma radiada. Es til sealar que una neoplasia maligna del pncreas en ocasiones se extiende al duodeno y lo deforma, as como confunde al radilogo con una lcera pptica duodenal. Sangramiento: es una de las causas ms frecuentes de la lcera duodenal; puede sangrar poco, producir sangre oculta en heces fecales, anemia y melena o enterorragia, segn el calibre del vaso erosionado. La lcera del duodeno es la causa ms frecuente del sndrome pilrico, y provoca una obstruccin. Perforacin: produce un neumoperitoneo o gas libre en la cavidad peritoneal o en la transcavidad de los epiplones. Curacin de la lcera duodenal: se recomienda el seguimiento radiogrfico cada 6 u 8 semanas, bajo tratamiento intensivo e integral de la lcera duodenal. Cuando esta cura, desaparece el nicho, aunque persiste la deformidad fibrosa de los bordes (deformidad cicatrizal).

3.

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5.

6. Divertculos duodenales. Son congnitos, se localizan con mayor frecuencia en la segunda y tercera porcin del duodeno; su tamao vara desde uno hasta 10 cm, situados preferentemente hacia la parte interna del duodeno. Pueden ocasionar complicaciones tales como hemorragia por ulceracin, retencin de restos de alimentos, perforacin (rara) y degeneracin carcinomatosa. A los rayos X se observan como imgenes de adicin del contorno del rgano, en forma de saco, se comunica con la luz del duodeno por un cuello ms o menos ancho. Su contorno es ntido, liso y redondeado. Muchas veces estas imgenes diverticulares se superponen al estmago, por lo que pueden confundirse con imgenes de nicho ulceroso. Agrandamiento de la cabeza del pncreas. Se presenta por inflamacin o neoplasia. En algunas ocasiones es difcil definir su causa. En los exmenes de esfago, estmago y duodeno podemos observar: 1. Agrandamiento del marco duodenal. Debido a la interrelacin de la cabeza del pncreas con el duodeno, el marco puede abrirse en los casos de agrandamiento de la cabeza. El marco duodenal se redondea. Los pequeos agrandamientos son difciles de reconocer. En personas sanas (obesos, pcnicos) se puede mal interpretar el marco duodenal como afeccin pancratica que no existe. 2. Desplazamiento anterior del estmago. Es difcil de evaluar debido a las variantes normales. La ascitis, el colon distendido y los grandes quistes del ovario tambin au-

mentan el espacio retrogstrico. Se debe aplicar la tcnica de Poppel con el paciente en decbito supino y el rayo horizontal. Placa lateral estricta. Cambios en el patrn mucoso del duodeno. Este signo es mucho ms valioso que los anteriores. Tambin se observan los pliegues gruesos y rgidos en un sector determinado, sobre el borde interno del marco, vecino al pncreas. Puede existir infiltracin de la pared abdominal por el proceso neoplsico, con formacin de pequeas irregularidades de tipo nodular. En los casos avanzados puede aparecer estenosis con dilatacin proximal. Se debe revisar todo el marco duodenal y el ngulo duodeno-yeyunal, as como en algunas ocasiones, las primeras asas yeyunales (neoplasia del cuerpo del pncreas). Signo del tres invertido de Frostberg. Se observa en el borde interno de la segunda porcin del duodeno. Suele presentarse en las inflamaciones y neoplasias. Dilatacin del coldoco. Debido a la interrelacin entre el coldoco y la porcin superior del duodeno, la dilatacin del coldoco causar una compresin extrnseca del duodeno. Se observa en la radiografa lateral derecha estricta. Se comprueban obstrucciones del coldoco distal (clculos, odditis, pancreatitis crnica, ampulomas y neoplasia de la cabeza). Signo de la almohadilla. Es una compresin extrnseca del borde inferior del antro pilrico, que recuerda la que se produce por la palpacin manual fluorocpica; en ocasiones, se ve en el borde superior del bulbo duodenal (signo de Pad).

Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneo

Tcnica. El examen de abdomen debe incluir al diafragma por arriba y los canales femorales por debajo. Se analizarn las reas renales, la lnea de los psoas y los planos de las paredes abdominales laterales. Es necesario realizar radiografas con el paciente en posicin de pie; cuando las condiciones del enfermo no lo permiten, se har en posicin de decbito lateral con el rayo horizontal. Signos radiogrficos: 1. Aire peritoneal libre. Se observa mejor como sombra area del diafragma con el paciente en posicin de pie. Tambin en la radiografa en decbito supino, con rayo horizontal aparecer como sombra de aire debajo de la pared abdominal anterior. 2. Aire peritoneal tabicado: a) En el borde inferior del hgado, en ulcus duodenal perforado. b) En la transcavidad de los epiplones, doble burbuja area, semejante a dos fundus gstricos. 3. Aire retroperitoneal. Mltiples transparencias pequeas que pueden estar asociadas con aire perirrenal, que ofre-

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ce una imagen similar a la insuflacin retroperitoneal de aire. 4. Aire en la cadera, especialmente el lado izquierdo; casi siempre debido a perforacin del colon sigmoides (divertculos, carcinoma).

Afecciones del hgado, vas biliares y pncreas. Litiasis biliar, hepatomegalia, neoplasia del hgado y neoplasia de la cabeza del pncreas
El estudio radiogrfico de la vescula y conductos biliares excretores es obligado, cuando estamos ante un enfermo que presenta sintomatologa digestiva sospechosa de origen hepatobiliar. El aparato biliar puede ser estudiado mediante la imagenologa de seis formas muy distintas, que reunidas, brindan notable informacin mediante: 1. Los rayos X (radiografa simple del hipocondrio derecho). 2. Los contrastes iodados que permiten opacificar el interior de la vescula y los conductos biliares. 3. El ultrasonido diagnstico abdominal. 4. Exmenes radiogrficos convencionales de otras vsceras vecinas, para completar las anteriores. 5. Los rayos X en la nueva dimensin de la tomografa axial computarizada. 6. La resonancia magntica nuclear con computadora digital. Revisaremos los aspectos ms importantes de estos procedimientos de exploracin, con el propsito de tener idea del alcance y utilidad de cada uno de ellos: Estudio radiogrfico simple del hipocondrio derecho. La regin del hipocondrio derecho debe ser estudiada por medio de la radiografa simple, como paso previo a cualquier otro examen, es una buena limpieza del colon transverso obtenida mediante enemas. El examen es de utilidad para diagnosticar: 1. Clculos vesiculares. 2. Vescula con paredes parcial o totalmente calcificadas, la llamada vescula de porcelana. 3. Bilis vesicular por estasis o bilis clcica; la bilis se encuentra cargada de carbonato de calcio, debido a que se estanca por un bloqueo con permanencia de largo tiempo. 4. Ganglios calcificados. 5. Quistes calcificados. 6. En los casos de fstulas biliares internas, leo biliar o incompetencia del esfnter de Oddi pueden visualizarse las vas biliares y la vescula debido a la entrada de aire. 7. Lo mismo sucede con los enfisemas vesiculares, las infecciones anaerobias, con el aire en la vena porta.

8. Otras posibilidades: el tamao del hgado y los riones. Se debe esclarecer que en ocasiones tiene valor agregar a la radiografa simple del cuadrante superior derecho en decbito, la vista frontal de pie y la lateral derecha en decbito, sobre todo para situar la localizacin exacta de los clculos (rin, vescula, vas biliares y pncreas) o diferenciar la bilis clcica de nivel horizontal en la vista de pie, de la vescula en porcelana, que no cambia. Exmenes iodados del aparato biliar. Todos los rganos que constituyen el aparato biliar, conducto y vescula biliar se hacen visibles a los rayos X, si la bilis que circula concentra y almacena en ellos se carga de sustancia iodada, es lo que se denomina examen contrastado del rbol biliar; el interior de los conductos y de la vescula biliar se hacen radiopacos en la radiografa. De acuerdo con la va que se usa para llevar el iodo al aparato biliar, tenemos los siguientes exmenes radiogrficos: 1. Procedimientos no invasivos o mdicos: va oral (colecistografa oral) y va intravenosa (colecistocolangiografa intravenosa). 2. Procedimientos invasivos o quirrgicos: va laparoscpica (colangiografa percutnea transheptica), va operatoria (colangiografa operatoria) y va endoscpica (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica). Colecistografa oral. Es el examen radiogrfico de la vescula biliar, que se obtiene opacificando su estructura con un medio de contraste iodado por va oral (tabletas o granulados). Estos medios de contraste se excretan por el rin o el hgado; los de mayor peso molecular se eliminan por la bilis. Cuando llegan al intestino delgado, despus de ingeridas, el 60 % es absorbido por difusin pasiva a travs de las mucosas, por ser liposolubles, ya en la sangre se unen a la seroalbmina. Las clulas hepticas normales actan sobre esta unin, concentran el colorante y lo excretan por la bilis. A las 12 o 15 horas de ingerido se concentrar en la vescula biliar, con lo que se obtiene una imagen radiopaca del interior de esta estructura, que aparecer en la radiografa como una zona circunscripta de color blanco, en forma de pera, junto al borde inferior del hgado. Con 3 g de medio de contraste (6 tabletas) como promedio, la mayora de las vesculas biliares se opacifican bastante bien, si se tie dbilmente, se puede repetir el examen con doble dosis. Preparacin del paciente. La tarde anterior al examen se deben tomar las pastillas iodadas y no ingerir alimentos que contengan grasa, despus tomar las pastillas. Al acostarse y al levantarse se debe practicar el enema con 2 L de agua y sal comn, en los adultos, con el fin de limpiar el colon transverso de heces fecales y gases que puedan in-

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terferir la visin correcta del rea de los conductos biliares y de la vescula biliar. La colecistografa oral se indica cuando el mdico sospecha la posibilidad de afeccin del rbol hepatobiliar. Es importante no realizarla en los pacientes que tienen antecedentes de alergia, ni los que padecen sndrome ictrico, dado que la clula heptica es incapaz de procesar el paso del iodo hacia los conductos biliares y la vescula. En relacin con la tcnica radiogrfica, usualmente se practica con el paciente en posicin de decbito prono frontal y oblicua, agregndole a este la posicin de pie o en decbito lateral derecho (Kirklin) con el rayo horizontal; algunos radilogos toman vistas de acecho con compresin. Tambin es til practicar radiografas en fase de vaciamiento; se acostumbra a tomar varias vistas de la vescula de esta fase, adems, sirve para aclarar imgenes pequeas de clculos, contractilidad de la pared y otras alteraciones, que incluye la bilis clcica. Con la llegada del ultrasonido diagnstico a los departamentos de radiologa, la colecistografa oral ha perdido parte de su vigencia; si se dispone del USD, se prefiere comenzar por l para explorar el hgado y las vas biliares, de manera simultnea, con una radiografa simple del hipocondrio derecho, y el radilogo solicitar la colecistografa oral o la colangiografa intravenosa, si las cree indispensables para esclarecer dudas. Litiasis biliar. Los clculos opacos, o sea, con alto contenido de calcio, se observan fcilmente en la radiografa simple de hipocondrio derecho; que del 10 al 15 % de los clculos se ubica en esta categora. La vista lateral nos esclarece que la imagen es de las vas biliares (posicin anterior) o es del aparato urinario (posicin posterior). Del 85 al 90 % de los clculos biliares son de colesterina, sin calcio o muy poco, y solo pueden identificarse en medio de una bilis opacificada por el yodo, por lo que en esto consiste el gran valor de la colecistografa. Los clculos aparecen como defecto de llenado, grises, radiotransparentes y dentro de las estructuras opacificadas; su tamao va desde pocos milmetros hasta grandes piedras que ocupan toda la vescula. La forma puede ser esfrica o irregular, pero cuando son mltiples, se unen entre s, adoptando formas tetragonales o exagonales (clculos facetados). Los pequeos clculos de colesterina pueden pasar inadvertidos o enmascarados por una bilis muy opaca; de ah la importancia de practicar el vaciamiento posgrasa seriado y las posiciones de pie y lateral derecha en el paciente, para verlos agrupados en estratos horizontales o franjas radiotransparentes, pues tienden a juntarse en un nivel determinado de acuerdo con su peso especfico (nivel de flotacin). En las inflamaciones de la vescula biliar, si se trata de una colecistitis crnica que afecta mucho la mucosa, su

opacidad ser dbil. Cuando los sntomas son muy severos se recomienda con urgencia la va intravenosa y el USD. Las anomalas del aparato biliar son muy bien estudiadas mediante la colecistografa oral. Los escasos pacientes con colecistosis hiperplstica se estudian bien por este mtodo. Adems, se muestran las vesculas con mucosa que tienen aspecto de fresa y los pequeos plipos de la colesterolosis de la pared, que permanecen fijos en las distintas posiciones. Tambin se ponen de manifiesto los pequeos divertculos, que rodean el contorno perivesicular de los senos de Aschoff- Rokitansky; la adenomatosis del fondo vesicular, que produce un defecto irregular separado y la adenomiomatosis anular del centro de la vescula biliar con deformidad en reloj de arena. Colecistocolangiografa intravenosa (CIV). El contraste se administra en la vena, de manera directa o por medio de una venoclisis con suero glucosado, y a los pocos minutos se comienzan a tomar radiografas, que mostrarn el contraste cuando baja con la bilis por los conductos hepticos, el heptico comn y el coldoco. Durante la primera hora se estudia el hepatocoldoco y sus ramas. A las 3 horas se estudia la vescula biliar completamente llena de constraste, como en la colecistografa oral. Vaciamiento. Este se puede realizar. El interior de la vescula biliar se evala a las 3 horas, porque se homogeniza la opacidad de las bilis en ese momento, con lo que se evitan los falsos diagnsticos de litiasis vesicular. La tomografa del hepatocoldoco es muy valiosa. La CIV tiene el inconveniente de que ante un ligero dao heptico subclnico se excreta por va renal y nos ofrece un excelente urograma, con poca informacin del aparato biliar. Indicaciones: 1. Ha sido muy til para el estudio de los pacientes colecistectomizados, cuando presentan dolor sin ctero (sndrome de poscolecistectoma), para buscar clculos olvidados o neoformados en el hepatocoldoco, dilataciones del mun cstico, estenosis o acodadura y la fibrosis de Oddi; en esta ltima se ver una opacidad uniforme mantenida por 2 o 3 horas del hepatocoldoco con dilatacin variable (ms de 8 mm). 2. En aquellos pacientes en los cuales la colecistografa oral mostr una vescula biliar excluida, con el fin de estudiar el coldoco y el conducto cstico. 3. En las urgencias inflamatorias (impacto del conducto cstico, colecistitis aguda) para diferenciarla de la pancreatitis aguda, pues nos permitir ver rpidamente un hepatocoldoco normal, sin que se opacifique la vescula. 4. En los pacientes con sndrome pilrico, cuando se necesite una informacin sobre las vas biliares y la vescula.

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Antes de realizar la CIV se debe pensar que no es un mtodo totalmente inocuo, ya que se han reportado algunas reacciones fatales. Se deben tener muy en cuenta los antecedentes alrgicos al yodo y los asmticos. Tampoco se practicar en los casos de sndromes ictricos. Colangiografa laparoscpica. Durante la realizacin de una laparoscopia se pueden hacer estudios radiogrficos de las vas biliares, siempre que el paciente conserve su vescula biliar; es de valor en aquellos casos con cteros provocados por tumor del conducto, litiasis coledociana, neoplasia del pncreas, pancreatitis crnica y en la fibrosis de Oddi. La radiografa mostrar opacificados los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos, as como el paso del iodo al duodeno de acuerdo con el nivel de la afeccin. Colangiografa percutnea transheptica. En los casos con cteros obstructivos de causa no explicada se pueden estudiar las vas biliares, si se inyecta directamente el contraste iodado en el interior del hgado. Recientemente, se utiliza el USD para orientar la puncin heptica. Colangiografa operatoria. Se realiza mediante una inyeccin de contraste iodado hidrosoluble diluido, directamente a travs de aguja o catter en los conductos biliares o vescula, se toman inmediatamente dos o tres radiografas de la zona. La prctica de esta tcnica ha contribuido a reducir el sndrome de poscolecistectoma, adems, ha sido de gran ayuda a los cirujanos, ya que informa acerca de la morfologa, calibre, permeabilidad, defecto de llenado, estenosis, dilataciones de los conductos biliares y de su relacin con las estructuras vecinas (pncreas, duodeno e hgado). Colangiografa posoperatoria. Siempre que se deje una sonda en T comunicando las vas biliares con el exterior o se realice una colecistectoma, se impone la realizacin de una colangiografa 10 o 12 das despus. Con radiografas de alta calidad se podr hacer la evaluacin final antes de retirar la sonda de drenaje (no sombras de clculos, buena definicin de los conductos y buen pase del contraste al duodeno). Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). En los ltimos aos, con el desarrollo de los equipos endoscopios de fibra ptica, se est practicando este examen radiogrfico que permite estudiar no solo los conductos excretores del pncreas, tambin se informa el estado de las vas biliares (hepatocoldoco). Se le atribuye valor para diagnosticar las afecciones del coldoco distal, vecino con el pncreas, que se manifiestan como obstruccin biliar extraheptica, pero est contraindicado durante la evolucin de algunas hepatitis y en los gastrectomizados. Tambin por esta va se alivian o resuelven determinados cteros por litiasis coledociana que no pueden intervenirse por las condiciones del paciente.

Ultrasonido diagnstico abdominal. Indicaciones. El USD se utiliza como primer examen exploratorio de la vescula y conductos biliares, despus, si fuera necesario, se puede recurrir a la colecistografa oral. Este es el procedimiento de eleccin inicial en la exploracin del aparato hepatobiliar, en la mujer embarazada, los casos de sndromes ictricos, las personas alrgicas al iodo y en los que padecen colecistitis aguda. El examen se realizar con el paciente en ayunas, para que la vescula biliar est bien distendida y no se cometan errores al observar una estructura plegada que hace pensar en litiasis. Se har con calma, y ante las dudas, repetir el examen en otra oportunidad, para no emitir diagnsticos dudosos. La vescula biliar se examinar con el paciente en dos posiciones: decbito supino y a veces en posicin semisentada. Se practicarn cortes longitudinales, oblicuos, coronal y sagital. Las imgenes dinmicas observadas en pantalla pueden registrarse para posterior estudio, como vistas fijas, en fotografas o pelculas radiogrficas. La vescula biliar se observa como una estructura ecolcida (de color negro), con paredes finas y de variadas formas, segn la vista o corte que se est proyectando; su tamao vara desde 1,5 a 4 cm de ancho hasta 4 a 11 cm de largo. Cuando el coldoco est normal es difcil de ver debido a los gases. Su calibre oscila entre 2 y 5 mm. Los canales intrahepticos no se observan normalmente, solo resaltan las venas portales como canales ecolcidos dentro del hgado. Se entiende por estructura ecolcida, cuando: los medios homogneos sin interfase, como la bilis contenida en la vescula biliar, son ecolcidos (de color negro) y producen un reforzamiento de la transmisin posterior o inferior del sonido (color blanco en la imagen sonogrfica). Clculo biliar. Aparece como un rea circunscripta de ecos densos, con gran ecogenicidad dentro de la vescula biliar o del hepatocoldoco, que se identifica bien, y donde se origina la llamada sombra acstica homognea (de color negro), con bordes ntidos, que se proyecta como tal: distal, posterior o vertical de arriba hacia abajo, a partir del clculo. En los casos con cteros, que presentan conductos biliares intrahepticos dilatados, estos se observarn como estructuras tubulares ecolcidas en la vecindad de la cabeza del pncreas. Cuando existe inflamacin de la vescula biliar y colecistitis aguda o crnica, al examen se observar muy engrosada la pared de la vescula, por lo que no se puede hacer una valoracin correcta, aunque el paciente est en ayuna y la vescula bien distendida. La vescula estar aumentada de tamao, en ocasiones sin sombras acsticas,

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debido a que la bilis est mezclada con fibrina y exudado purulento. En el cncer de la vescula biliar, este aparece como rea ecodensa sin sombra acstica, que puede infiltrar y engrosar la pared o proyectarse hacia la luz del rgano. Casi siempre est asociado con clculos biliares presentes hace mucho tiempo. Exmenes radiogrficos convencionales. Al realizar estudios radiogrficos a un paciente con supuesta afeccin del aparato hepatobiliar, no deben olvidarse las vsceras vecinas como: estmago, duodeno, colon transverso, rin derecho, base pulmonar derecha y diafragma. A veces afecciones de unas se expresan con sntomas o signos de las otras, en ocasiones concomitan lesiones asociadas en dos o tres de ellas, por ejemplo, disfagias que se explican por litiasis biliar; hernias diafragmticas con divertculos duodenales y yeyunoileales, con litiasis vesicular; neoplasias gstricas o del colon que indican signos de colecistopatas y viceversa. Para concluir un diagnstico exacto es necesario estar seguro de que los rganos vecinos son normales. El USD facilita mucha informacin, pero no debemos olvidar el bario por va oral y rectal, ni tampoco el examen de trax. El epigastrio y el hipocondrio derecho siguen siendo zonas de convergencia, en cuanto a sntomas y signos clnicos, con los que ms de una vez pueden sorprendernos en relacin con la etiologa. Escuelas de gran prestigio realizan al mismo tiempo los estudios vesiculares y gastroduodenales, con resultados satisfactorios. Tomografa axial computarizada. Cuando otros mtodos ms fciles y econmicos fallan, esta pueden esclarecer el diagnstico de una colecistopata y ofrecernos amplia informacin de los rganos vecinos. Para la realizacin de este examen se utilizan radiaciones ionizantes, por lo que es costoso y exige un equipo de elevada inversin econmica; solo se debe realizar en algunos casos, en lo que a vas biliares se refiere, principalmente en los sndromes ictricos y en enfermedades heptica. La interpretacin de las imgenes en cuanto a su color (opacidad, transparencia), es igual que la radiografa simple del hipocondrio derecho: el calcio es opaco y el gas y la grasa son transparentes. El densitmetro nos ayudar a diferenciar algunos tumores primitivos o metastsicos del tejido normal que los rodea. Resonancia magntica nuclear. Los primeros trabajos de RMN en hgado y aparato biliar son estimulantes. Esperamos que esta tcnica tomogrfica aporte nuevos signos al diagnstico de las enfermedades hepatobiliares Hepatomegalia. El aumento de tamao de la glndula heptica se determina mejor mediante la palpacin, as como el examen imagenolgico lo confirma.

La compresin del estmago, del ngulo heptico del colon y la elevacin del diafragma derecho se observarn en una radiografa de abdomen simple. Se han utilizado diferentes mtodos para la evaluacin de los trastornos hepticos. El USD, la TAC y la gammagrafa son mtodos que permiten estudiar el hgado como glndula. La TAC y el USD pueden utilizarse como procedimientos que ayudan a precisar las caractersticas de las anormalidades hepticas encontradas en la gammagrafa. La mayora de los autores estn de acuerdo en que esta prueba ocupa el primer lugar en el estudio de las enfermedades heptica; no obstante, se seala un elevado porcentaje de falsos positivos con esta tcnica, por lo que se hace necesario complementar los resultados de la gammagrafa heptica con los hallazgos del USD. La TAC, aunque muy til, requiere la utilizacin de medios de contraste intravenoso, es costosa y se emplean radiaciones ionizantes. La angiografa heptica se usa para delimitar la anatoma vascular de los tumores y tambin en las embolizaciones teraputicas.
AFECCIONES DEL PNCREAS

El pncreas no puede ser identificado en la placa simple de abdomen; sus bordes no se definen, por lo que pueden confundirse con las partes blandas de la pared posterior del abdomen. Desde hace varios aos han surgido diversas tcnicas para su exploracin: 1. Examen de estmago y duodeno. 2. Gammagrafa. 3. Arteriografa. 4. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. 5. TAC. 6. Ultrasonografa. 7. RMN. La gammagrafa es de gran utilidad. La angiografa se utiliza en aquellos casos con sospecha de cncer de pncreas y cuando el resultado de las dems exploraciones es negativo. La colangiopancreatografa es til para el diagnstico de las enfermedades pancreticas, requiere experiencia por parte del personal tcnico, ya que es una prueba invasiva y no est exenta de riesgo. La TAC proporciona buenos resultados diagnsticos. El USD es la primera exploracin que se debe realizar en todo enfermo con sospecha de pancreatopata. En este se representa como un tejido slido (igual ecogenicidad que el hgado o un poco mayor, menor que los tejidos que rodean al pncreas), con aspecto empedrado, contornos mal definidos y convexidad hacia el hgado. Se sita por

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delante de la columna vertebral y los grandes vasos abdominales (aorta y vena cava inferior). El pncreas normal se visualiza entre el 70 y 80 % de los casos, la cola y la cabeza son las zonas ms difciles de explorar, debido a la interposicin del estmago y duodeno, respectivamente. La cola se examina a travs del rin izquierdo, con el paciente en decbito prono y la cabeza en decbito lateral izquierdo. Carcinoma del pncreas. Los signos radiogrficos en el examen del tracto digestivo superior son: 1. Agrandamiento del pncreas. 2. Tumor de la regin periampular. a) Signo del 3 invertido. b) Coldoco dilatado. c) Invasin de la pared duodenal. Defecto de llenado irregular con destruccin de los pliegues mucosos vecino. Puede llegar a producir obstruccin. d) Otros signos. - Agrandamiento del marco duodenal. - Rigidez de los pliegues mucosos del borde interno de la segunda porcin del duodeno. - Signo de la almohadilla. 3. Otros signos radiogrficos: a) Invasin directa del duodeno o del antro pilrico, lo que puede causar errores de diagnstico. Defecto de llenado irregular, distorsin de pliegues mucosos; rigidez de las paredes invadidas y algunas veces nichos. En ocasiones, se produce una obstruccin completa. b) La presencia de litiasis pancretica puede indicar hacia un diagnstico de pancreatitis crnica en caso de agrandamiento del pncreas, pero muchas veces se inserta un carcinoma. c) La abundancia de signos estar condicionada por la localizacin y el tiempo de evolucin del cncer. USD. Permite explorar de manera directa el rgano, por lo que ofrece para el diagnstico elevada positividad, como: 1. Se localiza una masa slida circunscripta, que atena los ecos. En ocasiones es difcil delimitar la pared posterior del pncreas por los ecos escasos, debido a la estructura celular muy densa. Si se necrosa: fuertes ecos. 2. Imgenes irregulares con formaciones marginales como seudpodos (infiltracin maligna del tejido vecino). TAC. Los signos indirectos en el carcinoma de pncreas son: 1. Masa localizada con contorno irregular que posee zonas de menor densidad (por necrosis y pseudoquistes),

2. 3. 4. 5. 6. 7.

acompaadas con reas de mayor densidad por calcificaciones. Aumento difuso del rea pancretica con configuracin normal. Invasin de estructuras vecinas y planos grasos adyacentes (que lo hace inoperable). Dilatacin de la vescula y vas biliares. Metstasis hepticas (zona de densidad atenuada.). Adenopatas vecinas. Compromiso arterial (arteria mesentrica superior). Ventajas de la TAC: - Brinda imgenes muy uniformes. - Ofrece elevada seguridad diagnstica. - Proporciona bajos ndice de errores. Inconvenientes de la TAC: - Los pacientes graves no soportan perodos de apnea prolongada. - Arroja imgenes difusas. - Mientras ms vistas se hagan, el paciente recibe ms radiaciones ionizantes. - No diferencia absceso de neoplasia (en caso de masa slida). - Elevado costo, si se usa indiscriminadamente.

Preparacin del paciente. Para realizar los exmenes del tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno), as como el USD del hemiabdomen superior, el paciente debe estar en ayunas. Si el enfermo es muy constipado, toma subcarbonato de bismuto o recientemente ingiri bario, la preparacin es similar a la de colon por enema.

Afecciones del colon (neoplasias, divertculos, plipos y colitis ulcerativa)

Carcinoma de colon. El cncer de colon y recto cada da adquiere ms importancia debido a que su frecuencia ha aumentado, principalmente en los pases de elevado desarrollo industrial, por ejemplo, en los Estados Unidos, el 15 % de las muertes por neoplasia del adulto son debidas a esta entidad; sin embargo, en las naciones en vas de desarrollo no constituyen gran preocupacin; aunque no se conoce el origen, parece que algunos factores ambientales como la dieta deben influir en su aparicin. En los pases subdesarrollados se ingiere gran cantidad de plantas fibrosas que producen materias fecales de mucho volumen; lo contrario sucede en los pases desarrollados, el poco contenido fibroso y los carbohidratos refinados de la dieta proporcionan residuos escasos de trnsito muy lento a travs del colon, lo cual facilita que los bacteroides

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anaerobios transformen los cidos biliares en compuestos cancergenos, que actan mucho tiempo sobre el epitelio del colon. Existen otros factores hereditarios como la poliposis familiar y los adenomas polipoideos, en sus distintos sndromes, y algunas enfermedades predisponentes como la colitis ulcerativa idioptica, que tambin contribuye, en los pases desarrollados, al aumento de su frecuencia, que hacen del cncer de colon el primer problema neoplsico maligno del tracto digestivo. Sin embargo, la prctica nos ha demostrado que el cncer de colon, excepto el del segmento rectal, cuando se estirpa a tiempo debido a un diagnstico temprano, no resulta tan agresivo como el de otras localizaciones, lo que permite ofrecer al paciente largos aos de sobrevivencia. Esto comporta gran responsabilidad para el mdico que basado en un examen radiogrfico deficiente, al interpretarlo como normal, de esta forma priva a una persona que tiene una pequea neoplasia de colon, de vivir muchos aos; por lo que no se aprovecha el buen diagnstico de intervenir a tiempo, para asistir meses o aos ms tarde un cncer inoperable que termina rpidamente con la vida del paciente. Decimos examen radiogrfico porque es el medio diagnstico ms empleado -aunque no es el nico- para descubrir a tiempo este cncer. Tambin se seala el examen deficiente, porque es mejor no practicarlo, si el mdico radilogo no garantiza la calidad tcnica requerida para que sea til como herramienta de diagnstico. Con este criterio mdico es posible luchar con relativo xito frente al cncer de colon, hasta tanto no se descubra la forma de prevenirlo. Este tipo de cncer puede manifestarse de muy variadas formas. Es posible que los primeros sntomas y signos pasen inadvertidos al paciente, o los atribuya a otras causas, y no vaya al mdico. Tambin ocurre que el mdico, al no pensar en este diagnstico, crea en una supuesta dispepsia, y un ao ms tarde, el enfermo regrese con un ctero y hepatomegalia producidos por la metstasis del cncer no descubierto a tiempo. Como regla general todas las anemias inexplicables deben obligarnos a pensar en esta entidad, por lo que se debe proceder de inmediato a: 1. La palpacin abdominal. 2. El tacto rectal. 3. La endoscopia rgida con biopsia. 4. La inspeccin de la piel en busca de pigmentacin mucocutnea. 5. La realizacin de los distintos exmenes radiogrficos. 6. La endoscopia flexible con fibra ptica (colonoscopia con biopsia). No se debe subvalorar cualquier sangramiento rectal que se suponga sea debido a hemorroides, pues ms de una vez esto ha engaado al mdico; si se trata de un paciente con ms de 40 aos, no vacilar en llegar a la endoscopia y a la radiografa

para descartar el cncer. Se deben valorar atentamente las dems manifestaciones clnicas que presente el paciente, como consejo prctico que ayudar a luchar con xito contra esta neoformacin. A continuacin se muestran algunas caractersticas clnicas, que son peculiares del cncer de colon y estn relacionadas con su localizacin en el rgano y su frecuencia habitual; adems para su mejor comprensin, se pueden considerar cinco regiones del colon: 1. Cecoascendente. 2. Transverso. 3. Descendente. 4. Sigmoides. 5. Recto. Cecoascendente. Se asientan el 15 % del total de los cnceres de colon. La neoplasia del ciego crece bastante sin que llegue a obstruir el trnsito y adopta una morfologa vegetante, mamelonante y polipoidea. Al principio no se manifiesta su desarrollo, produciendo sangre oculta que pasa inadvertida para el paciente; se establece de manera progresiva la anemia, que llega a ser intensa con los meses y a veces con los aos, as como suele acompaarse de prdida de peso. Estos sntomas deben alertar a los mdicos de asistencia. Muchas veces se deja avanzar hasta producir metstasis hepticas (ictericia dolor en hipocondrio derecho que descubre el USD o la laparoscopia). La palpacin abdominal pone en evidencia tardamente un tumor de gran tamao. Transverso. El 10 % de los cnceres de colon se originan en este segmento. El enfermo se queja durante mucho tiempo de dispepsias no especficas, dolores, clicos difusos, prdida de peso y sangre oculta, que algunas veces no despiertan la atencin del mdico. Descendente. Es la localizacin menos frecuentes del cncer de colon (5 % del total). Sigmoides. El 25 % del total de los cnceres de colon se localizan en este segmento. Recto. La mayora de los cnceres de colon (45 %) aparecen en la porcin distal del rgano, adems, son los que peor pronstico presentan. Estas tres ltimas localizaciones agrupan la mayora de los cnceres de colon (3 de cada 4), tienen en comn la neoplasia, debido a que surge en una parte estrecha del rgano se extiende en forma circunsferencial y produce casi siempre el cierre de la luz intestinal (obstruccin). El paciente cambia los hbitos intestinales (defecaba normal, y ltimamente se constipa, o tiene diarreas con frecuencias), presenta dolores clicos bajos y cuando se ulcera refiere heces fecales manchadas con sangre roja. Al crecer se va obstruye la luz del colon, lo cual provoca estre-

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imiento severo y resistente a los tratamientos habituales; el paciente presenta tenesmo, heces con sangre y escbalos, que termina por obstruir el trnsito intestinal, e implica ciruga de urgencia. Se pueden considerar cinco tipos anatomopatolgicos de cncer de colon: 1. Infiltrativo local pequeo. 2. Infiltrativo anular. 3. Vegetante o polipoideo. 4. Invaginante. 5. Obstructivo. Cncer infiltrativo local pequeo. Es la forma ms pequea y temprana del cncer de colon. Algunas veces es un hallazgo de autopsia. O un segundo cncer es una pieza resecada por otra neoplasia ms grande, que fue la que produjo los sntomas y llev a la intervencin quirrgica. Esta infiltracin puede pasar por inadvertida; aparece como una irregularidad en el contorno de los pliegues mucosos, o imagen de muelle en espiral en la placa de vaciamiento (imgenes de alerta) por lo que se debe proceder a: 1. Repetir el examen con excelente preparacin y tcnica. 2. Realizar doble contraste de colon. 3. Rectosigmoidoscopia o colonoscopia flexible con fibra ptica y biopsia. Si pasa inadvertido y sigue creciendo, rodea y estrecha la luz intestinal, o puede crecer y hacer prominencia en forma vegetante. Se har manifiesto en la medida que aparezcan ms sntomas clnicos, y mientras mayor sea su tamao, sern ms ostensibles los signos radiogrficos. Infiltrativo anular. En esta fase, desde el punto de vista clnico y radiogrfico, la neoplasia se ha extendido y ha infiltrado de forma circular todas las paredes del rgano; adems, rodea y envuelve un segmento localizado del colon a partir de la lesin inicial. Generalmente se estudia cuando llega a una longitud de 4 a 6 cm (constriccin concntrica); es un segmento rgido, estrecho, por el que la materia semislida pasa con dificultad, y la zona proximal realiza mayor trabajo con dilatacin subsecuente. Esta neoplasia llegar un momento en que cierra la luz, cuando se solidifica la materia fecal o el bario oral, y se produce entonces una obstruccin. El canal del segmento neoplsico estrecho es de trayecto anfractuoso, irregular y con los pliegues mucosos destruidos. En el colon por enema se observa un defecto de llenado concntrico, con bordes irregulares, de variable longitud, con un canal estrecho de trayecto anfractuoso, presencia del signo del escaln (paso brusco en ngulo recto de lo normal a lo patolgico) que ofrece una imagen en

forma de anillo de servilleta y con mayor o menor grado de dilatacin del segmento proximal del colon a la lesin. En el colon izquierdo es la causa ms frecuente de oclusin intestinal mecnica baja por neoplasia, y casi siempre se descubre porque origina sntomas y signos suboclusivos o definitivamente oclusivos. Vegetante o polipoideo. La lesin inicial puede desarrollarse en forma vegetante, mamelonante o en coliflor hacia la luz del colon, haciendo prominencia como una masa que, adems de infiltrar y poner rgida su base, crece mucho y sobresale la superficie mucosa, para penetrar la cavidad tubular. La base del tumor en la pared es ancha, con aspecto de plipo ssil, sin pednculo; en la superficie de la neoplasia vegetante se pierde el patrn mucoso. Estos casos llegan al mdico muchas veces cuando el tumor tiene gran tamao (de 10 a 15 cm), sobre todo el cecoascendente, sin ocasionar obstrucciones, pero con antecedentes de sangramiento digestivo oculto o evidente, anemia no tratada, sndrome febril y prdida de peso. En el colon por enema se comprueba un defecto de llenado, de contornos irregulares (mamelonantes o en coliflor) implantado en una pared rgida de dimetro variable y con el signo del escaln; en ocasiones se necrosa o ulcera, por lo que se observa una imagen de nicho inscripto, no tan claro como el que ocurre en el estmago. Cuando este tipo de cncer se estudia en etapa ms temprana y con menor tamao, se hace difcil con el bario diferenciarlo del plipo adenomatoso benigno ssil, por lo que siempre se estirpa para realizar histologa seriada correspondiente. Desde el punto de vista radiogrfico se describe como masa polipoidea (semejante a plipo), sin determinar su naturaleza benigna o maligna. Invaginante. Es un tumor de cualquier naturaleza (carcinoma, lipoma, leiomioma o plipo adenomatoso), que puede arrastrar su base de implantacin en direccin distal, e impulsado por las ondas peristlticas, avanzar por dentro del segmento vecino y producir la invaginacin del intestino. El tumor puede ser de base ancha (ssil) o pediculado. En el colon por enema se observar que el bario se detiene cuando toca la cabeza del segmento invaginado (el tumor) y trata de envolverlo, deslizndose entre dicha estructura y el colon que lo rodea por fuera. Aparece una imagen cncava que rodea la cabeza invaginante (en copa o en cliz), dibujando el bario deslizado una imagen llamada en muelle de espiral, que rodea el segmento invaginado y que es muy caracterstica. Se puede ver en cualquier parte del intestino delgado o del coln, ms frecuentemente en el lado derecho. Bajo la presin hidrosttica del bario que entra, la invaginacin puede reducirse o retirarse retrgradamente hacia la derecha, pero si ya es crnica, es difcil desinvaginarla. En los adultos, casi siempre

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es producida por un tumor; en los nios se presenta generalmente sin tumor; y el colon por enema llevado hasta el leon terminal es el recurso teraputico de eleccin para su reduccin. La peristalsis del colon, al vaciar el contenido de bario, hace que el segmento proximal, donde se implanta el tumor, sea tirado distalmente, y se invagine, por lo que resulta til estudiar cuidadosamente estas placas. Obstructivo. El carcinoma ha crecido tanto que la luz del colon se estrecha notablemente y no permite el paso de la columna de bario durante el examen radiogrfico. Se observa la imagen de corte o terminacin brusca (stop) al nivel de la neoplasia. En ocasiones puede dibujarse un trayecto filiforme que atraviesa el propio tumor (canal anfractuoso, parcialmente opacificado). En el tumor cecoascendente se puede producir una interrupcin sbita de la columna opaca, que le da un aspecto de puo boxeador, cuando se observa todo el conjunto de transverso y cecoascendente. A pesar de existir una obstruccin completa al paso del bario en sentido retrgrado, el paciente no presenta sntomas manifiestos de oclusin intestinal, debido a que las materias lquidas y semislidas pasan por el conducto angosto que an persiste en la neoplasia, bajo la accin de la peristalsis del colon que la empuja hacia la parte distal del recto, franqueando el obstculo neoplsico. En la radiografa simple del abdomen se observarn signos importantes como: 1. El colon retiene mucha materia fecal por encima de la lesin, a pesar de buena preparacin previa (los enemas de limpieza slo han lavado el recto y el sigmoides). 2. Abundantes gases que distiende la porcin del colon prxima a la lesin. Resumen de los signos radiogrficos: En lneas generales los principales signos radiogrficos de la neoplasia de colon son: 1. Defecto de llenado de contornos irregulares. 2. Rigidez de la pared donde asienta. 3. Destruccin del patrn mucoso que cubre la neoplasia. 4. Estrechamiento de la luz intestinal, que lleva a la obstruccin total, sobre todo en el colon izquierdo. Comentarios adicionales Trayecto fistuloso. Algunas neoplasias de colon se extienden a los rganos vecinos, por lo que se establecen comunicaciones entre ellos, que inicialmente es difcil determinar el lugar de origen del cncer. Cambios inflamatorios. En ocasiones se sobreaade un proceso inflamatorio tumoral, que implica la modificacin de la imagen radiogrfica. Valor de las radiografas en vistas oblicuas. Hay que enfatizar las proyecciones oblicuas para los trayectos

redundantes, el sigmoides, as como los ngulos hepticos y esplnicos (el ngulo de 25 grados a los pies y en decbito prono para el sigmoides). Colon por enema posoperatorio. Despus de la reseccin de una neoplasia de colon, con anastomosis trmino-terminal (4 o 6 semanas), se debe realizar un examen de colon por enema, con toma de vista selectiva del sitio de la anastomosis, con el fin de registrar la imagen posoperatoria normal que se conservar para comparar con otro examen que se haga, en caso de sospecha de recidiva de la neoplasia. Diagnsticos diferenciales: 1. Procesos inflamatorios del colon: a) Diverticulitis con absceso de la pared o sin l. b) Tuberculosis del ciego. c) Ameboma. d) Colitis granulomatosa. e) Granuloma inflamatorio no especfico. 2. Tumores extrnsecos de colon. Desde el punto de vista radiogrfico habr compresin extrnseca, con bordes lisos que cambian en las distintas posiciones del paciente, y la mucosa del colon permanecer intacta. El USD y la TAC ayudarn a estudiar el tumor vecino. 3. Tumores parietales de colon. Dentro de estos tumores se encuentran los originados en la fibra muscular lisa (leiomiomas y leiomiosarcoma). 4. El lipoma, si es grande, da una imagen radiotransparente por su contenido graso. 5. Esfnteres fisiolgicos del colon. Se han descrito por diversos autores formaciones anatomofisiolgicas a lo largo del colon, que se comportan como tabiques engrosados transitorios de naturaleza espstica, y que parecen corresponderse con vlvulas clicas o verdaderos esfnteres; estos se acentan en algunos procesos inflamatorios o dolorosos del abdomen, como la pancreatitis o colecistitis aguda, en el clico nefrtico, y provocan que la columna de bario se detenga bruscamente a su nivel y confunda al radilogo, lo que hace pensar en el tipo obstructivo de la neoplasia de colon. 6. Plipos del colon. Se acepta como plipo una neoformacin de naturaleza benigna, que se origina en la capa mucosa de un rgano tubular cavitario, como es el caso del colon; sin embargo, la palabra plipo ms bien significa forma y no histologa ni naturaleza. Los plipos pueden ser: a) Inflamatorios. b) Neoformacin benigna (adenoma). c) Neoformacin maligna (carcinoma, linfoma), adenoma velloso potencialmente maligno. El plipo adenomatoso asienta con mayor frecuencia (70 %) en el rectosigmoides, puede existir uno solo, pero comnmente son mltiples, repartidos por todo el colon, el

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intestino delgado, el duodeno o el estmago. El sntoma fundamental es el sangramiento rectal sin dolor. Pueden tener una base amplia (plipo ssil) o pediculado, lo que le permite gran movilidad. La mayora de los plipos son benignos, pero como su verdadera naturaleza histolgica solo puede ser determinada despus de un estudio sistemtico, por mltiples cortes de todas sus partes, se recomienda extirparlo, pues los caracteres endoscpicos y radiogrficos de benignidad o malignidad son muy discutidos en las distintas estadsticas. Desde el punto de vista radiogrfico se considera: 1. Preparacin del paciente. 2. El bario no debe estar muy concentrado, es decir, que no tenga elevada opacidad. 3. Colon por enema. Se ver el plipo como un defecto de llenado, redondeado, con bordes lisos, fijo o movible si tiene un pedculo; en ocasiones, presenta una muesca o entrante en el borde del colon en el lugar donde se implanta el pedculo. 4. Doble contraste del colon como examen independiente en un segundo tiempo. Es la indicacin principal para su estudio; se vern como arbustos pintados de blanco, rodeados de aire grisceo o transparente. Cuando se sospecha la presencia de plipo, desde el punto de vista endoscpico y radiogrfico, se debe buscar en: 1. Los sangramientos digestivos. 2. Las anemias inexplicables. 3. El colon por enema con abundantes heces, cuando hay antecedentes de expulsin de una carnosidad, se debe llevar a la consulta mdica. 4. Cuando se observa un plipo en la rectosigmoidoscopia, se debe sospechar que hay ms. 5. Las invaginaciones. 6. Las muescas marginales observadas en el colon. 7. Familias con antecedentes de plipos o cncer de colon, donde se sospechen factores genticos y hereditarios. 8. Pacientes que refieren masas que asoman por el ano. 9. La rectosigmoidoscopia donde se vea mucosa rectal en empedrado. 10. La pigmentacin mucocutnea peribucal y en los sndromes donde se asocian plipos digestivos. 11. Cuando est el diagnstico de cncer de colon y antes de operarlo, debemos estar seguros que no existen otras lesiones asociadas. Se deben investigar los hermanos de los pacientes con poliposis familiar hereditaria de colon, que es autosmica dominante, pues tienen el 50 % de probabilidades de estar afectados.

Existen entidades en las cuales los plipos digestivos se asocian con otras lesiones y los factores hereditarios estn presentes: 1. La poliposis familiar hereditaria. 2. El sndrome Gardner. 3. El sndrome de Peutz-Jeghers. 4. El sndrome de Turcot. 5. El sndrome de Cronkhite, Canad. Las masas slidas intraintestinales que son causadas por neoplasias o inflamaciones (amebiasis o scaris), tienen forma arrionada. Cuando se realiza USD, muestra pared engrosada y contornos irregulares, inflamados y mal definidos. La masa puede estar fija por tumor o infeccin. Tambin permite observar si existe metstasis hepticas y adenopatas mesentricas anecognicas. Las masas extraintestinales mltiples, confluentes, hipoecognicas hacen pensar en linfoma de Burkitt, que obliga a examinar riones y ovarios, para descartar tumores anlogos. Difcil distinguir linfoma de adenitis tuberculosa. Otras masas complejas son los abscesos (dolorosos a la presin, mal delimitados, febriles), absceso apendicular, divertculos del colon perforados, amebiasis con perforacin, neoplasia perforada, absceso tuberculoso, leitis regional, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa idioptica (CUI), fiebre tifoidea, perforacin por parsitos y hematomas. Tambin se observan: masas rellenas de lquido; duplicaciones intestinales, quistes linfticos (mesentricos), isquemias del intestino, quistes hidatdicos abdominales, del hgado y del trax. Divertculos del colon. El divertculo de la pared del colon es una pequea bolsa, cuyo fondo tiene de 3 a 25 mm de dimetro, situada por debajo de la serosa y unida por un cuello estrecho a la luz del rgano. Su frecuencia aumenta con la edad, y en algunos pases llega a observarse en el 20 % de las personas mayores de 50 aos; sin embargo, en poblaciones cuya dieta es abundante en contenido vegetal fibroso, no se ven tantos divertculos del colon. Penetran generalmente por los puntos dbiles de la pared, por donde los vasos perforan la capa muscular del colon, y vacan muy poco su contenido, se ven con ms frecuencia agrupados en el asa sigmoidea, aunque tambin pueden localizarse en el resto del marco clico. El 20 % de los pacientes con diverticulosis del colon pueden quejarse de algunos sntomas leves de inflamacin, pero no presentan fiebre. Es la llamada enfermedad diverticular del colon. Solo se desarrollan complicaciones inflamatorias severas en el 1 % de los pacientes. La diverticulitis se define como un divertculo con microperforacin o macroperforacin. El paciente presen-

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ta fiebre y dolor en la fosa ilaca izquierda; dolor, adems, se puede acompaar de disuria, piuria y neumaturia, cuando el proceso se extiende al aparato urinario. Si se perfora el divertculo en cavidad se producirn signos de peritonitis y neumoperitoneo, lo que se observar en la placa simple de pie o en Pancoast. La inflamacin selectiva de un divertculo del cecoascendente puede simular un proceso de apendicitis. Descripcin radiogrfica. El divertculo se observa como una imagen de adicin de contorno, cuando se ve el mismo perfil y est lleno de bario, aunque la materia fecal puede impedir la entrada de contraste. Se comprobar su forma redondeada, de saco, con un cuello estrecho por donde pasan dos o tres pliegues mucosos. Si se sita en una cara, hay que comprimirlo para verlo como mancha suspendida. En el examen de doble contraste, los de cara aparecen en forma de anillo. Cuando pasan varios das de haber realizado un colon por enema, o de haber tomado bario por va oral, se ven los divertculos como manchas blancas y redondeadas de distintos tamaos, a lo largo del intestino delgado y del marco clico, en caso de ser mltiples. Puede ocurrir que, aunque no haya un cuadro clnico de diverticulitis, un sigmoides con algunos divertculos (enfermedad diverticular del colon), el paciente presente determinada irritabilidad y un perfil con tendencia a la imagen en diente de sierra. Colitis ulcerativa idioptica. La colitis ulcerativa es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, que afecta la mucosa del colon, principalmente el colon izquierdo, y en algunos pacientes est limitada solo al recto, aunque en otros puede extenderse hacia todo el intestino grueso. Es una entidad que en algunos pases, con desarrollo industrial elevado, tiene relativa frecuencia, como en los Estados Unidos de Amrica, donde hay ms de 300 mil personas con CUI. Su comienzo puede ser agudo y fulminante, la evolucin crnico, intermitente o continuo. Aunque puede resolverse e involucionar, presenta con frecuencia recidivas. Anatoma patolgica. Para poder entender los signos radiogrficos, es necesario describir someramente algunas lesiones de esta afeccin. Comienza por presentar infiltracin de leucocitos en la base de las criptas de Lieberkhn, ms tarde aparecen los microabscesos de las criptas que separan la mucosa de la lmina propia, los cuales originan lceras en la superficie mucosa. Los abscesos y las lceras se extienden por la superficie del colon, forman islotes de mucosa , que no se desprenden, se inflaman e hipertrofian; estos son los seudoplipos. De manera simultnea aparece la fibrosis, por lo que se originan nuevos abscesos y seudoplipos; de esta manera, el colon se acorta, estrecha y se endurece, pierde sus haustras y se for-

man reas de estenosis debido a la fibrosis. En el megacolon txico la necrosis inflamatoria se extiende, hay dilatacin del colon y las lceras profundizan y atraviesan la pared hasta perforarla. En la CUI observamos la mucosa muy friable y mltiples lceras profundas. Desde el punto de vista clnico, lo ms llamativo son las diarreas y las hemorragias; en ocasiones, dolores intensos del abdomen, fiebre alta y anorexia, que dependen de su forma y comienzo. El cuadro ms expectacular y dramtico es el megacolon txico, es una dilatacin del colon grave y fulminante que tienen comienzo brusco, con fiebre alta, gran hemorragia, diarreas acuosas, dolores y postracin. Para el diagnstico de la CUI se utiliza: 1. La endoscopia, mediante la cual se ven la lesiones anatmicas ya descritas, permite la biopsia que confirmar el diagnstico histolgico. 2. El laboratorio comprueba leucocitosis alta y anemia por deficiencia de hierro. 3. Los exmenes radiogrficos (simple de abdomen y colon por enema). Descripcin radiogrfica. La radiografa diagnstica clsica puede ayudar al clnico en varios aspectos: 1. Para determinar la extensin de la enfermedad, si no se dispone de un colonoscopio flexible. 2. Para estudiar en exmenes repetidos el progreso, regresin y evolucin de la enfermedad. 3. Para identificar la aparicin de una complicacin. 4. Para alertar o descubrir la existencia de una afeccin, en una forma clnica insidiosa. 5. Puede ser negativa en la radiografa, y existir pequeas lesiones endoscpicas. Es necesario atender con cuidado estos pacientes, si sabemos que su mucosa es muy friable, principalmente en los casos graves. Se debe evitar la administracin de purgantes fuertes, y recurrir a las dietas sin residuos y repetidos enemas tibios para la limpieza. La preparacin psicolgica para el examen adquiere gran importancia en esta entidad; al practicar el enema de bario se extremarn los cuidados. El vaciamiento se har in sito, a travs de la misma sonda rectal. Si se considera necesario inyectar aire para el doble contraste, este se realizar bajo la pantalla de televisin. Colon por enema. En los estadios iniciales se observar marcada irritabilidad y espasmo del segmento afectado, el paciente se queja con la entrada del bario. En las vistas de vaciamiento se comprueban dos o tres pliegues mucosos gruesos, paralelos a lo largo del colon

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descendente, y desaparece la red de pliegues finos que normalmente se ve. En todas las radiografas se observar un borde afectado, formado por espculas muy finas (contorno de estampilla o sello de correo) que son las microlceras llenas de bario. Esta imagen puede verse normalmente, sin sntomas clnicos, debido a que existen en la mucosa del colon unos pequeos surcos que tambin se manifiestan cuando el rgano se rellena de bario, como pequeas espculas que simulan microlceras, son los llamados surcos innominados, que por error hacen que el mdico no los conozca y diagnostique una CUI. En el vaciamiento, las microlceras llenas de bario dan la imagen de una superficie granular (granos opacos). En estadio muy avanzado y crnico aparecen los focos de fibrosis submucosa, las haustras se borran, el colon adopta forma de cinta con bordes paralelos (colon acintado, imagen que tambin conduce a errores de interpretacin en el colon descendente, pues se puede ver normalmente en personas sanas). El marco clico progresivamente se estrecha, acorta y se pone rgido (aspecto de tubera de plomo que se llena de bario muy rpido), el recto tambin se estrecha. El contorno del colon cuando est repleto de contraste mostrar las pequeas espculas ya descritas, por microlceras; o salientes mayores, mltiples, que recuerdan a los dientes de una sierra, pues las pequeas lceras confluyen y se agrandan, hacindose ms ostensibles (contorno cerrado o doble contorno). Tambin podrn observarse en este aumento muchos defectos de llenado, redondeados u ovales, que se originan por los seudoplipos de la mucosa. En el vaciamiento y en el doble contraste resaltan ms los seudoplipos de la CUI, muy parecidos a la imagen que dan los plipos adenomatosos (aspecto de empedrado), adems el doble contorno puede estar presente. En esta etapa se comprueban: 1. Algn segmento estrecho y rgido, de bordes lisos, donde existe la posibilidad de un injerto de carcinoma en el colon. 2. leon terminal dilatado, rgido, con defectos de llenado pequeos, debido a que la enfermedad se ha extendido al intestino delgado (ileitis de reflujo); en ocasiones pueden ocurrir cambios bruscos de un segmento afectado hacia otro vecino, aparentemente indemne (reas patolgicas salteadas o skip reas). Complicaciones de la CUI: 1. Megacolon txico agudo. El examen radiogrfico de urgencia recomendado es el abdomen simple, se observa todo el colon transverso muy distendido por el gas, de pared gruesa, con numerosas imgenes nodulares que salen de la pared y hacen prominencia en el colon distendido (seudoplipos), adems se comprueba la ausencia de haustras. Puede llegar a perforarse; se reco-

mienda el seguimiento de esta distensin mediante exmenes peridicos de abdomen simple cada 24 horas, para seguir su evolucin. 2. Carcinoma injertado. Segn pasan los aos, el paciente con CUI aumenta el riesgo de cncer de colon; si tiene todo el rgano afectado y con una colitis de ms de 25 aos, las posibilidades de contraer neoplasia de colon es del 40 %, su localizacin ms frecuente es el recto sigmoides, por lo que se recomienda a estos enfermos, con ms de 10 aos de tener la afeccin, que se realicen exmenes endoscpicos y radiogrficos anuales, para buscar lesiones precancerosas. 3. Fstulas o abscesos pericolnicos, hemorragias agudas, estenosis fibrosas manifiesta, artritis, espondilitis anquilosantes, sacroileitis y clculos renales despus de la ileostoma. La periproctitis se manifiesta en la radiografa lateral del recto por aumento del espacio que hay entre el mpula rectal y la cara anterior del sacro (mayor que 1,5 cm); esta es una informacin valiosa para los cirujanos, cuando se plantea en los casos con CUI una intervencin quirrgica. Obstruccin intestinal. Es la distensin ms o menos brusca del trnsito del contenido intestinal, como consecuencia de una obstruccin mecnica o bloqueo, que puede producirse en cualquier nivel, desde el estmago hasta el recto. Esta se caracteriza fundamentalmente por una distensin intestinal provocada por aire o lquido cerca de la lesin obstructiva y la vecindad o plegamiento del intestino distal. Se acostumbra a medir las obstrucciones intestinales mecnicas y agudas en dos grandes grupos: 1. Las altas u obstrucciones del intestino delgado. 2. Las bajas u obstrucciones del colon, segn el nivel anatmico de las lesiones orgnicas que originan el cuadro obstructivo. Veamos a continuacin las principales caractersticas de las obstrucciones intestinales. Obstruccin alta del intestino delgado. Cuando se examinan las radiografas de la oclusin mecnica alta, se observan las imgenes siguientes: 1. En la posicin decbito supino, las asas del intestino delgado estn distendidas por gas, situadas en la parte central del abdomen, que siguen el eje del hipocondrio izquierdo a la fosa ilaca derecha, de esta manera se evidencian las vlvulas conniventes paralelas, entre s transversales, como aros finos (pliegues circulares en espiral), muy abundantes en el yeyuno y escasas en el leon. Dichas asas distendidas se pueden seguir en algunos tramos, ms o menos largos, por lo que se ven situarse horizontalmente unas sobre otras, adosadas entre s. Si existe lquido entre las asas (peritonitis), au-

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menta el espacio opaco que las separa o el engrosamiento de dicho tabique, en este caso las vlvulas conniventes pueden tambin engrosarse por inflamacin o edema valvular. 2. En la posicin de pie o en decbito lateral (Pancoast), las asas del intestino delgado distendidas se vern en forma de horquilla cerrada o letra U invertida (tubo de rgano). En esta posicin, hacia abajo o porcin declive de la horquilla, se comprueba la opacidad del lquido y encima el gas radiotransparente intraluminar, que forma dos niveles hidroareos a distintas alturas, lo que indica peristalsis activa del asa. En la placa de pie todos los niveles a distintas alturas se disponen como los de una escalera. Como el lquido tiende a predominar sobre el gas, estos niveles van subiendo y el espacio del gas atrapado arriba, en la cpula del asa distendida, se reduce. El gas atrapado entre las vlvulas conniventes se fracciona, formando unas burbujas grisceas dispuestas en fila (signo de cuentas de rosario). En los perodos de lucha activa o hiperperistalsis, hay movilidad de los niveles hidroareos (signo del asa dinmica), pues el intestino lucha contra el obstculo distal. Se observar en la fluoroscopia un movimiento de ascenso y descenso. Debido a la fuerte peristalsis intestinal, el marco clico aparece vaco de gases y materia fecal, por lo que se hace difcil distinguirlo en la periferia del abdomen. Si se ve mucho gas en el colon, se infiere que: a) La obstruccin es reciente. b) Sea incompleta. c) Existan daos severos de tipo vascular en el intestino delgado. El estmago puede aparecer vaco tambin como causa de los vmitos. Dentro de las causas ms frecuentes de obstruccin mecnica del intestino delgado estn: 1. La adherencia fibrosa o brida posoperatoria. 2. La hernia inguinal o crural. 3. Cuando se sospecha un tumor en la regin cecoascendente, se observa una masa opaca en la fosa ilaca derecha; en los nios esto har pensar en una invaginacin ileocecal. 4. En el hilio biliar se observar la distensin de las asas intestinales delgadas, puede encontrarse aire en el rbol biliar, debido a la fstula enterobiliar por donde pas el clculo de la vescula al intestino, y a veces se puede distinguir el clculo radiopaco atascado en el leon, provocando la obstruccin mecnica. Obstruccin baja o del colon. Desde el punto de vista radiogrfico, en la posicin de decbito supino se comprobar gran cmulo de gases en la periferia del abdomen, con predominio de los grises intensos arriba, a la izquierda y sobre todo en la parte derecha del abdomen; se trata de

un rgano tubular, el colon muy aumentado de calibre, que presenta en algunos trechos unas bandas opacas transversales que se identifican como haustras. El lado derecho tiene mayor calibre por corresponder a la regin ileocecal. Toda la distensin es proximal a la lesin que produce la obstruccin (colon descendente, sigmoides y recto). Si la vlvula ileocecal es competente, el colon puede llegar a perforarse; si cede por incompetencia, el gas y el lquido penetran en el intestino delgado, lo cual simula una obstruccin mecnica alta, si la lesin es del cecoascendente. En la posicin de pie o Pancoast se comprobarn varios niveles hidroereos muy largos, que corresponden al colon y ocupan las reas perifricas del abdomen. Si el paciente tiene un sigmoides muy largo y distendido (vlvulo o torsin) se ver en el centro del abdomen, subiendo verticalmente desde la pelvis hacia arriba, una imagen tubular doble que recuerda la cmara de un neumtico doblada y adosada sobre s, con doble nivel hidroereo. Si el vlvulo es del ciego, no habr gas en la fosa ilaca derecha, y el ciego como un gran baln gaseoso se observar en el hemiabdomen izquierdo con su nivel hidroareo. Para hacer el diagnstico causal de la obstruccin baja, se indica el examen de colon por enema con urgencia, que nos ofrece el nivel exacto de la lesin y muchas veces su naturaleza. De acuerdo con la imagen que ofrece el bario, podemos plantear lo siguiente: 1. Neoplasia. Si se observa un defecto de llenado, de contornos irregulares o una obstruccin completa. 2. Vlvulo del sigmoides o ciego. Al ver la figura de una llama de vela afinada hacia el lugar de la torsin. 3. Invaginacin intestinal. Imagen en muelle de espiral, que puede desplazarse en los nios hasta franquear la vlvula ileocecal (colon por enema diagnstico y teraputico). 4. Otras posibilidades. El defecto de llenado por fecaloma, cncavo arriba, y los falsos defectos de llenado o stop que producen los esfnteres fisiolgicos del colon, que a veces se confunden con neoplasias estenosantes. Otras entidades que simulan obstrucciones bajas son: 1. El megacolon txico de la colitis ulcerativa idioptica. 2. El megacolon aganglinico, con su segmento de transicin. 3. La oclusin vascular segmentaria y la pancreatitis aguda con el colon transverso distendido. Obstruccin intestinal por estrangulacin o compromiso vascular. Cuando se realiza el diagnstico de oclusin mecnica aguda del intestino delgado o colon, se debe determinar si hay compromiso de la irrigacin vascular de las asas intestinales, implicada en el proceso.

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Signos radiogrficos: 1. El seudotumor es una opacidad circunscripta, de contornos mal definidos, de tamao variable y rodeado de asas intestinales dilatadas que pueden comprimir la opacidad. 2. El grano de caf es una radiotransparencia llamativa que dibuja un asa intestinal muy distendido y se encurva sobre s en forma de U, con una banda opaca en su centro entre los dos segmentos distendidos. 3. La fijacin del asa intestinal. Cuando hay compromiso vascular se observa que el asa afectada y distendida permanece fija, o sea, no cambia de lugar; esto se ve al comparar las radiografas tomadas en distintas posiciones y diferentes tiempos. 4. La lisura del asa intestinal. Cuando se pierden las vlvulas conniventes por edema. 5. Engrosamiento de la pared intestinal. leo paraltico generalizado. Participan el estmago, el intestino delgado y el grueso. Todas las asas sufren una parlisis o inhibicin de la actividad motora, en las cuales se acumulan cantidades anormales de gas en su interior. Las causas son mltiples: neumonas, peritonitis, posoperatorio, meningitis, infarto del miocardio, clico biliar y renal, hematoma retroperitoneal, lesiones de columna vertebral, diarreas, sepsis graves, fiebre tifoidea, traumatismos, fracturas costales, invaginacin, absceso apendicular, gastroenteritis severa, etc. Descripcin radiogrfica. Cuando se examinan las radiografas de un paciente con leo paraltico generalizado, se observa una serie de imgenes cuyas caractersticas son las siguientes: 1. En cuanto a la extensin del proceso: hay distensin gaseosa uniforme de las asas del intestino delgado y grueso, que estn desordenadas y difusas. Todos los segmentos intestinales, incluso el recto, principalmente en los nios, estn implicados en el proceso. No se observa la continuidad en largo trecho de un asa determinada, sino pequeos segmentos distendidos. 2. En relacin con la cantidad de lquido intraluminal, existe predominio del gas y poco o ningn lquido dentro de la luz intestinal; en la posicin de pie o Pancoast, no se observan niveles hidroareos o estos son muy escasos. Dentro de las asas el lquido tiene poca altura, al comparar con el gas que se sita por encima y en grandes cantidades. Los niveles tienen la misma altura dentro de un asa y no hay movilidad que refleje lucha contra un obstculo (ausencia de peristaltismo). 3. En cuanto al aspecto de las vlvulas conniventes del yeyuno-ileon, no resaltan en el interior de las asas y hay un escaso dibujo de pliegues circulares. Las paredes de

las asas son lisas y aplanadas. Las asas distendidas por el gas estn ntimamente adosadas unas a otras y a las paredes del abdomen, estas ltimas aparecen delgadas; el punto de repliegue o superficie de adosamiento adopta la forma de un ngulo muy agudo. 4. El seguimiento o estudio radiogrfico evolutivo debe ser cada 6 u 8 horas: los signos radiogrficos descritos permanecern estticos, sin cambios aparentes, o habrn regresado parcial o totalmente. leo paraltico localizado. Es una distensin gaseosa de un segmento del intestino delgado o colon, o de ambos, en una regin localizada del abdomen, lo cual constituye la llamada asa centinela, debido a paresia muscular, como respuesta refleja a una inflamacin local vecina. Podemos observarlo en: 1. Pancreatitis aguda. 2. Apendicitis aguda. 3. Colecistitis aguda. 4. Abscesos abdominales. 5. Clicos nefrticos y hepticos, etc.

Bibliografa
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Fig. 5.1. Esquema. Semiologa de las imgenes del sistema digestivo. A. Vista de perfil en replecin (adicin de contorno). B. Defecto de llenado de contornos irregulares. C. Vista de perfil. Sustraccin adicin. D. Imagen de estenosis (bordes lisos y regulares). Dilatacin por encima. E. Estenosis (obstruccin total). Dilatacin por encima.

80

Fig. 5.2. Esfago normal en replecin (vista frontal).

Fig. 5.4. Esfago normal (vista OAD).

Fig. 5.3. Esfago. Ondas terciarias. Curling.

Fig. 5.5. Esfago. Vrices esofgicas. Defecto de llenado, redondeado u ovalado en todo el esfago.

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Fig.5.6. Esfago. Vrices esofgicas (vista OAD). Fig. 5.8. Divertculo de Zenker. Imagen de adicin de contorno, de forma sacular, de 5 cm de dimetro, con bordes ntidos, que desde la unin faringoesofgica se extiende hacia abajo comprimiendo el esfago, con un cuello estrecho.

Fig. 5.7. Estenosis custica. Estrechamiento de bordes lisos y regulares en la porcin media y distal del esfago.

Fig. 5.9. Divertculo del esfago (por traccin). Imagen de adicin de contorno en el tercio medio del esfago, de forma ovalada, de contornos regulares y definidos, de 2 cm de dimetros y con un cuello que lo une al esfago.

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Fig. 5.10. A. Trax (vista frontal). Radioopacidad que rebasa el borde derecho de la silueta cardaca. B. Vista lateral del trax. La radioopacidad ocupa el plano posterior, y rechaza la trquea hacia delante. C. El esfago est dilatado, el bario se observa moteado por la presencia de secreciones residuales y alimentos, se afina en forma de punta de lpiz en la unin esofagogstrica (bordes lisos y regulares).

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Fig. 5.11. Acalasia. Dilatacin uniforme del esfago en toda su extensin, el que se estrecha en forma de embudo o de punta de lpiz al llegar al cardias.

Fig. 5.13. Carcinoma del esfago. Defecto de llenado, contornos irregulares en el tercio medio del esfago, de 6 cm de extensin, con cambio brusco de normal a patolgico (signo del escaln). El bario pasa sin dificultad al resto del rgano.

Fig. 5. 12. Neoplasia del tercio medio del esfago.

Fig. 5.14. Carcinoma del tercio distal del esfago. Defecto de llenado, de contornos irregulares en la porcin distal del esfago, que se extiende a la regin del cardias.

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Fig. 5.15. Carcinoma del esfago. Irregularidad de los pliegues mucosos en la parte media del esfago, con depsitos de contraste por ulceraciones.

Fig. 5.17. Estmago y duodeno. Tcnica de Hampton (vista OAD). Visualizacin del aire en el antro pilrico y bulbo duodenal.

Fig. 5.16. Estmago y duodeno (vista frontal). Normales.

Fig. 5.18. Estmago y duodeno normales. Los pliegues mucosos del estmago se visualizan como imgenes lineales, transparentes en el fundus gstrico.

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Fig. 5.19. Estmago y duodeno. Hernia hiatal. Hernia del polo superior del estmago a travs del hiato diafragmtico.

Fig. 5.21. lcera gstrica. Nicho ulceroso en la porcin media de la curvatura menor del estmago.

Fig. 5.20. lcera gstrica. Imagen por adicin de contornos por fuera del borde normal del estmago de medio centmetro de base por medio de profundidad, pliegues mucosos convergentes.

Fig. 5.22. lcera gstrica. Nicho ulceroso en el tercio medio de la curvatura menor del estmago, con pliegues mucosos convergentes, y presencia de una contractura o hendidura en el frente, en la curvatura mayor dedo que apunta.

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Fig. 5.23. Estmago y duodeno. Nicho ulceroso en la curvatura menor. Incisura permanente en la curvatura mayor dedo que apunta.

Fig. 5.24. Estmago y duodeno. Estmago en bolsa de seora.

Fig. 5.26. lcera duodenal. Estmago normal. Deformidad ulcerosa del bulbo duodenal con nicho de cara.

Fig. 5.25. Estmago y duodeno. Nicho ulceroso de la cara del bulbo duodenal. Mancha suspendida de bario en la parte media del bulbo, rodeada por un halo transparente por engrosamiento de la mucosa.

Fig. 5.27. Estmago y duodeno. Hiperperistalsis gstrica. Nicho ulceroso en regin posbulbar del duodeno.

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Fig. 5.28. Divertculo duodenal. Estmago y bulbo duodenal normales. Imagen de adicin de contornos al nivel del ngulo duodenoyeyunal, en forma sacular, de 5 cm de dimetro, de contornos lisos y definidos con un cuello.

Fig. 5.30. Neoplasia gstrica. Defecto de llenado de contornos irregulares en la regin del antro pilrico de 4 cm de longitud.

Fig. 5.29. Estmago y duodeno. Divertculos duodenales. Estmago normal. Se observan dos imgenes saculares en la porcin interna de la segunda parte del duodeno.

Fig. 5.31. Radiografa de trax (vista frontal). No hay alteraciones pleuropulmonares. En el fundus gstrico se observa una radioopacidad (signo de Kirklin). Se realza el estmago y el duodeno.

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Fig. 5.32. Neoplasia del polo superior del estmago que infiltra al esfago.

Fig. 5.35.Estmago y duodeno. Carcinoma ulcerado del estmago. Imagen de sustraccin adicin en el tercio medio de la curvatura mayor del estmago

Fig. 5.33. Carcinoma infiltrante del estmago. Linitis gstrica. Estmago pequeo. Infiltracin del rgano en toda su extensin. Rigidez de sus paredes. Paso rpido del contraste hacia el duodeno.

Fig. 5.36. Neoplasia del antro pilrico (obstruccin total).

Fig. 5.34. Neoplasia ulcerada del estmago. Defecto de llenado en la regin del antro pilrico, de contornos irregulares, con una mancha suspendida de bario por ulceracin.

Fig. 5.37. Carcinoma gstrico. Se observa destruccin delos pliegues mucosos en el antro pilrico. Estmago dilatado. No pasa contraste al duodeno.

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Fig. 5.38. Estmago y duodeno. Sndrome pilrico. Estmago dilatado con restos de alimentos y secreciones en su interior. No pasa sustancia de contraste al duodeno.

Fig. 5.40. Divertculos del colon. Imagen de adicin de contorno en todo el marco clico. Signos inflamatorios de la mucosa en el sigmoides.

Fig. 5.39. Sndrome pilrico.

Fig. 5.41. Colon por enema (vaciamiento). Numerosas imgenes de divertculos llenos de contraste.

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Fig. 5.42. Colon por enema. Divertculos en el sigmoides.

Fig. 5.45. Plipo del colon (doble contraste). Posicin de Pancoast sobre el lado derecho. Se observa una opacidad redondeada de 2 cm de dimetro en el ngulo esplnico del colon.

Fig. 5.43. Colon por enema. Defecto de llenado, de forma redondeada en el ngulo esplnico del colon.

Fig. 5.46. Colon por enema. Poliposis mltiple.

Fig. 5.44. Colon por enema (doble contraste). Se define la imagen de plipo en la zona sealada (caso de la figura 5.43).

Fig. 5.47. Doble contraste del colon. Plipo en el sigmoides.

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Fig. 5.48. Colon por enema de doble contraste. Poliposis mltiple.

Fig. 5.51. Neoplasia del colon ascendente. Defecto de llenado de 3 cm de longitud que obstruye la luz del colon.

Fig. 5.49. Colon por enema (doble contraste). Imgenes de plipos en el colon derecho.

Fig. 5.52. Colon por enema. Neoplasia del colon. Obstruccin total del colon en la vecindad del ngulo heptico del colon. Fig. 5.50.Colon por enema. Carcinoma del rectosigmoides.

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Fig. 5.54. Colon por enema. Neoplasia del colon descendente. Estenosis en el colon descendente, se observa dificultad para el paso del contraste. Dilatacin del sigmoides y recto.

Fig. 5.53. A. Colon por enema. Carcinoma del recto. B. Pieza anatmica que muestra la masa tumoral.

Fig. 5.55. Colon por enema. Carcinoma en el colon transverso.

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Fig. 5.56. Colon por enema. Obstruccin total del colon en la unin rectosigmoides por proceso neoplsico.

Fig. 5.58. Colon sigmoides. Colitis ulcerativa idioptica. Patrn punteado de la mucosa, contorno espiculado.

Fig. 5.57. Colitis ulcerativa idioptica de larga evolucin con seudoplipos. El colon se encuentra acortado, estrecho y rgido.

Fig. 5.59. Colitis ulcerativa. Colon izquierdo.

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Fig. 5.62. Acercamiento de un segmento del colon (colitis ulcerativa idioptica). Los seudoplipos se hacen ms evidentes.

Fig. 5.60. Colitis ulcerativa (abdomen simple). Megacolon txico agudo. Distensin gaseosa de todo el colon, es ms evidente en el transverso. Las haustras han desaparecido y los seudoplipos pueden observarse como opacidades que se extienden desde la pared del colon hacia la luz, llena de aire.

Fig. 5.63. Colecistografa oral. Clculo de colesterina en el interior de la vescula biliar.

Fig. 5.61. Colitis ulcerativa idioptica. Pieza anatmica. Se observa el acortamiento del colon y los seudoplipos.

Fig.5.64. Colangiografa intravenosa. Varias imgenes radiotransparentes en el interior de la vescula biliar.

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Fig. 5.65. Colangiografa intravenosa. Clculo mixto en la vescula biliar. Hepatocoldoco normal.

Fig. 5.66. Colangiografa intravenosa. Hepatocoldoco ligeramente dilatado, con clculos en su interior.

Fig. 5.67. Ultrasonido diagnstico (corte sagital). Imagen ecognica en el interior de la vescula biliar, con sombra acstica posterior.

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Fig. 5.68. Ultrasonido diagnstico. Ligera dilatacin del coldoco con imagen ecognica en su interior debido a litiasis.

Fig. 5.69. Colangiografa posoperatoria. Sonda de drenaje. Litiasis residual en el

Fig. 5.71. Colangiografa transheptica. Carcinoma del coldoco. Dilatacin de las vas biliares.

Fig. 5.70. Colangiografa posoperatoria. Hepatocoldoco dilatado con clculos.

Fig. 5.72. Colangiografa transheptica. Adenocarcinoma en la unin del heptico comn con el heptico izquierdo. Dilatacin de vas biliares.

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Fig. 5.73. Estmago y duodeno. Neoplasia de la cabeza del pncreas. Marco duodenal aumentado de tamao.

Fig. 5.76. Trnsito intestinal. Masa tumoral que comprime e infiltra las asas yeyunales.

Fig. 5.74. Estmago y duodeno. Carcinoma en la segunda porcin del duodeno.

Fig. 5.77. Trnsito intestinal. Neoplasia en las asas yeyunales. Defecto de llenado en las asas yeyunales, con dilatacin en la porcin proximal. Fig. 5.75. Estmago y duodeno con trnsito intestinal. Aspecto normal.

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Fig. 5.78. Trnsito intestinal. Signos de mala absorcin.

Fig. 5.81. Radiografa de trax (vista frontal). Neumoperitoneo. Se observa gas libre por debajo de ambos hemidiafragmas.

Fig. 5.79. Trnsito intestinal. Irregularidad de contorno en un segmento del leon terminal, debido a proceso neoplsico.

Fig. 5.82. Abdomen simple (posicin en decbito supino). Oclusin mecnica alta. Dilatacin de las asas delgadas en la parte central del abdomen. Fig. 5.80. Abdomen simple. Posicin de Pancoast. Acostado sobre el lado izquierdo. Neumoperitoneo. Se observa gas libre en la cavidad peritoneal hacia el flanco derecho.

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Fig. 5.83. Abdomen simple (posicin en decbito supino). Oclusin mecnica alta. Asas delgadas distendidas, las que se sitan desde el hipocondrio izquierdo a la fosa iliaca derecha. Vlvulas conniventes acentuadas. Disposicin en escalera.

Fig. 5.85. Abdomen simple (posicin supina). Oclusin mecnica alta con compromiso vascular.

Fig. 5.84. Abdomen simple (posicin de pie). Oclusin mecnica. Dilatacin de las asas delgadas con niveles hidroareos en su interior.

Fig. 5.86. Abdomen simple (posicin supina). Peritonitis. Asas delgadas dilatadas. Opacidad entre las asas y en la porcin inferior del abdomen.

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Fig. 5.87. A. Abdomen simple (posicin supina). Oclusin intestinal baja. Dilatacin del marco clico. B. Colon por enema de urgencia. Vlvulo del sigmoides. El enema de bario se detiene al nivel de la regin rectosigmoidea, donde se visualiza una imagen afinada en forma de llama de vela (lugar de la torsin).

Fig. 5.88. Colon por enema. Oclusin intestinal baja por invaginacin.

Fig. 5.89. Colon por enema de urgencia. Oclusin mecnica baja. Vlvulo del ciego. El contraste se detiene en el colon ascendente, se observa el ciego dilatado y situado en el cuadrante superior izquierdo.

Fig. 5.90. Abdomen simple (posicin en decbito supino). leo paraltico. Cmulo de gas en el colon y asas delgadas.

101

CAPTULO 6

Imgenes normales y semiolgicas del sistema hemolinfopoytico

Las enfermedades del sistema hemolinfopoytico son mltiples y variadas, se relacionan con los trastornos que afectan primariamente los glbulos rojos, leucocitos, clulas del sistema retculo endotelial, plaquetas, el mecanismo de la coagulacin y rganos hematopoyticos como la mdula sea, el hgado, los vasos y ganglios linfticos. Muchas de estas enfermedades pueden crear imgenes anormales al nivel del esqueleto y las vsceras, las cuales son recogidas por los distintos equipos o exmenes modernos con los que hoy contamos: 1. Los rayos X. 2. El ultrasonido (US) diagnstico. 3. La linfografa y la tomografa axial computarizada (TAC). 4. Resonancia nuclear magntica (RMN) y medicina nuclear (istopos radioactivos). En este captulo se estudiarn las principales imgenes anormales que ocasionan las anemias, las leucemias, el linfoma, el mieloma y de las neoplasias digestivas que causan el sndrome anmico. Adems, se expondrn tcnicas especiales que se utilizan en cada entidad, sus indicaciones, contraindicaciones y limitaciones. inyecta en la dermis del primer espacio interdigital, en el dorso del pie y en la base de los dedos. El vaso linftico inyectado se visualiza bajo la piel: se aborda, se diseca y cateteriza. Esta tcnica se realiza de forma simultnea en ambos pies. Con poca presin a cada lado se inyectan alrededor de 6 mL de un contraste liposoluble (lipiodol ultrafluido); la inyeccin debe durar como trmino medio 45 min. Se practican radiografas de los miembros inferiores y del abdomen, el da de la inyeccin (la sustancia de contraste asciende por los vasos linfticos en la fase inicial linfogrfica). Al segundo da, el contraste est retenido en los ganglios, fase adenogrfica. El contraste permanece en los ganglios durante varios meses, lo que permite vigilar su evolucin en placas sucesivas. Indicaciones. Se indica principalmente en el estudio de la extensin de las enfermedades hematolgicas malignas (enfermedad de Hodgkin, sarcoma ganglionar) y cancerosas (extensin ganglionar de los cnceres genitourinarios y pelvianos). Este estudio ha sido sustituido por TAC y RMN.

Anemias
La anemia es el trastorno hematolgico ms frecuente, y se define como la disminucin de la hemoglobina por debajo de los niveles aceptados como normales para la edad y el sexo. La comprobacin de una anemia obliga a un completo examen clnico. Junto con las anemias llamadas esenciales, existen con mayor frecuencia las anemias sintomticas de enfermedades diversas; estas pueden ponerse en evidencia cuando se descubren: adenopatas, esplenomegalia, prpura o bien anemias causadas por trastornos extrahematopoyticos como cnceres viscerales diversos de los que se sospecha por adelgazamiento, astenia y hemorragias digestivas. Otros trastornos como la insuficiencia renal (que se acompaa muchas veces de hipertensin arterial), la insuficiencia heptica y desrdenes endocrinos, tambin pueden producir un sndrome anmico. De todas las anemias las que produces mayores trastornos seos y viscerales son: el grupo de las anemias hemolticas y el grupo de las anemias mieloptsicas.

Tipo y variedad de exmenes

Estudios radiogrficos simples: 1. Trax. 2. Abdomen y US. 3. Esqueleto (survey seo). Estudios contrastados: 1. Tracto digestivo superior e inferior. 2. Urograma descendente o pielografa (contraste yodado e hidrosoluble). Estudios especiales: Linfografa. US diagnstico, que incluye la tcnica Doppler. Tomografa axial computarizada. Resonancia nuclear magntica. Gammagrafa (istopos radioactivos).

1. 2. 3. 4. 5.

Linfoadenografa. Un colorante vital (azul patente V), absorbido de manera selectiva por el sistema linftico, se

102

Estas enfermedades pueden ponerse en evidencia por diferentes tcnicas de rayos X y US diagnstico.

Anemias hemolticas
Las anemias hemolticas crnicas que estn determinadas genticamente son: drepanocitosis, talasemia, esferocitosis o enfermedad de Minkowski-Chauffar. En este tipo de anemia las lesiones seas ocurren debido a una hiperplasia compensatoria de la mdula sea por una eritropoyesis acelerada, isquemia e infartos seos, que son frecuentes en la Sicklemia.
DREPANOCITOSIS

Drepanocitosis o anemia de hemates falciformes (sickle cell, anemia o sicklemia). Las lesiones ms sobresalientes suceden en el esqueleto, principalmente cuando el hueso est creciendo. Esta enfermedad obedece a un trastorno hereditario de la hemoglobina en los sujetos de la raza negra. Signos radiogrficos. En el esqueleto ocurre desmineralizacion sea (osteoporosis). Adems, se presenta ensanchamiento de la difisis de los huesos largos, los metatarsianos, metacarpianos y falanges, los cuales toman un aspecto rectangular y pierden su concavidad normal; la cortical estn adelgazadas por reabsorcin endostal; los canales medulares tienen un aspecto esponjoso y moteado. El trabeculado es grosero. En ocasiones se observan bandas de densidad aumentada, las llamadas lneas de crecimiento, que atraviesan las difisis. En casos severos hay retardo del crecimiento seo. Los senos perinasales estn poco desarrollados. Los infartos seos son comunes, debidos a isquemia y trombosis. Durante la infancia puede afectar los huesos pequeos de las manos y pies, provocan una dactilitis (sndrome mano-pie), que aparece como rea de destruccin irregular con calcificaciones peristicas suprayacentes, parecido en algo a un proceso inflamatorio. La osteomielitis tambin es una complicacin de la sicklemia, puede desarrollarse en cualquier hueso. La ms frecuente es por Salmonella, debido a infartos intestinales durante las crisis sicklmicas provocadas por este germen. En los nios mayores y en los adultos, el canal medular se estrecha con engrosamiento de la corteza y formacin de hueso endostal. Los infartos seos se ven en los adultos y en la adolescencia; tienden a localizarse en los extremos de los huesos largos, en un segmento de la mdula sea. En los nios todas las metfisis se afectan, con severa reaccin del periostio. La zona de necrosis asptica es cerca de una articulacin, principalmente la cabeza del hmero y del fmur, que se visualizan mediante radiografas de trax y abdomen simple; puede estar afectada cuando existe sicklemia.

En la fase aguda de los infartos seos se pueden ver reas de ostelisis, rodeadas de esclerosis, y ya en fase de curacin, osteosclerosis en toda su extensin. En los adultos pueden presentarse reas de reaccin del periostio en la tibia y el peron, debido a lceras vecinas. En el crneo se observa un ensanchamiento del diploe con trabeculado grueso, en particular, hacia las regiones parietales y frontales; la tabla externa del diploe es fina y su contorno no est bien delimitado; la tabla interna no se modifica. Con frecuencia dentro del diploe se observan espculas verticales, que toman el aspecto semejante a las cerdas de un cepillo crneo en cepillo. En las vrtebras, la osteoporosis puede ser bastante severa y ocasionar deformidades por comprensin. Hay concavidad de las superficies articulares de los cuerpos vertebrales (vrtebras en lente bicncava). En los adultos con enfermedad de larga evolucin, puede observarse esclerosis en los huesos, parecida a la mielofibrosis. El corazn toma un aspecto globuloso con agrandamiento de todas sus cavidades e ingurgitacin vascular, que da a los pulmones un aspecto pletrico. Las complicaciones ms frecuentes son: infarto y edema pulmonares, insuficiencia cardaca congestiva y neumona. En el bazo se observa esplenomegalia, que desaparece alrededor de los 8 aos de edad, debido a los infartos esplnicos repetidos, que llevan a la fibrosis. Asimismo, pueden verse depsitos puntiformes de calcio. La colelitiasis es bastante frecuente. Puede verse hepatomegalia y fibrosis del hgado. Los riones suelen ser normales, se seala que, segn avanza la enfermedad y se presenta el infarto y la necrosis, aparece la fibrosis, cambio en el tamao y los contornos de los riones, lesiones de pielonefritis, as como deformidades caliciales. Los sicklmicos pueden presentar crisis vasooclusales en el sistema nervioso central, que a veces ocasionan la muerte, o dejan secuelas graves como la hemipleja. Tambin se observan hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural. Estas crisis en el abdomen suelen estar acompaadas de vmitos y distensin abdominal, que deben diferenciarse del abdomen agudo o de otra naturaleza.

Anemias mieloptsicas
En este tipo de anemias, la funcin hematopoytica est comprometida porque la mdula sea es sustituida, desplazada o invadida por otros tipos de tejidos, como ocurre en las metstasis neoplsicas, leucemias o mieloma mltiple. Estas lesiones pueden ser osteolticas (mieloma, metstasis osteolticas) u osteosclerticas (neoplasia de prstata, enfermedad marmrea, metstasis-osteoblsticas).

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Leucemias
Leucemias agudas en nios y jvenes
Ocurren lesiones al nivel del esqueleto donde se observan zonas transversas de densidad disminuida que atraviesan las difisis de los huesos largos, vecinas a las metfisis, finas reas de destruccin sea, apolilladas, en forma de parches en los huesos largos, de distribucin simtrica, as como ligeras calcificaciones peristicas que a menudo estn presentes de manera especial sobre reas de rarefaccin sea. No es usual encontrar calcificaciones extensas.

Leucemia mieloide crnica

OSTEOPOROSIS NO ESPECFICA

Aunque la osteoporosis ha sido descrita en esta enfermedad, parece probable que la mayora de los casos diagnosticados son, en realidad, ejemplos de mielofibrosis que terminan como cuadro hematolgico leucemoide. La afeccin renal en pacientes con leucemia crnica puede ocurrir de manera tarda. En los nios con leucemia aguda la afeccin renal es ms comn que en la forma crnica. En placa simple de abdomen, el infiltrado leucmico, que mayormente se localiza en la cortical del rin, se observa agrandamiento renal bilateral. En el urograma descendente se aprecia agrandamiento de la pelvis renal, elongacin de los infundbulos y clices; todo esto sin signos de dilatacin por obstruccin y tambin irregularidad del contorno renal. La leucemia puede infiltrar en forma difusa el rin y simular la enfermedad poliqustica, algunas veces suele haber infiltracin y destruccin de clices. Todos los trastornos sealados pueden ser causados por infiltracin leucmica o por edema y hemorragias que provoca la enfermedad. En los pulmones se observarn bandas densas que irradian hacia afuera desde el hilio, en uno o ambos lados, acompaado usualmente de adenomegalia hiliar reconocible. Estos signos radiogrficos no son caractersticas y deben ser correlacionados con los datos clnicos y de laboratorio. Las infecciones son comunes en la leucemia, casi siempre son responsable de la afeccin pulmonar, que puede acompaarse con derrame pleural. La esplenomegalia puede ser muy marcada.

Mieloma mltiple
Es un tumor que se origina en las clulas hemticas de la mdula sea, se desarrolla ocasionalmente en lugares extraesquelticos.

La mayora de los autores opinan que el tumor surge a partir de clulas plasmticas de la mdula, y es casi siempre de origen multicntrico. Se manifiesta por destruccin difusa del esqueleto, acompaada de anemia, hipercalcemia, trastornos de la funcin renal y aumento de la sensibilidad a las infecciones. Precedida por un perodo asintomtico importante, puede demostrarse su presencia por proteinuria de BenceJones y las protenas en el suero sanguneo aumentan (gammaglobulina). En el perodo sistemtico, los sntomas principales son dolores seos difusos, agudizados en alguna parte del esqueleto, por fractura patolgica. El grupo etreo ms frecuente es entre los 40 y 60 aos, con predominio en el sexo masculino. Los huesos afectados por el mieloma son los mismos comprometidos por las metstasis carcinomatosas (columna vertebral, costillas, pelvis, crneo y extremidades proximales de los hmeros y fmures). Signos radiogrficos. Las lesiones de mieloma son tpicas, mltiples reas osteolticas redondeadas, de bordes ntidos, como ponches y sin contornos esclerticos. En los huesos largos pueden coalescer y provocar fracturas patolgicas, lo cual es frecuente en las costillas. En ocasiones, una lesin mielomatosa puede causar expansin de la cortical, por lo que esta aparece trabeculada o en forma de panal de abejas. La extensin hacia las partes blandas vecinas es frecuente; y en las costillas, estas masas tumorales hacen protusin hacia el campo pulmonar, dando una sombra de las partes blandas. Alrededor del 25 % en los casos con mieloma mltiple, las ostelisis tpicas suelen estar ausentes durante la fase temprana de la enfermedad. En algunos pacientes, los huesos son normales; en otros hay solo una decalcificacin generalizada, la cual en la columna vertebral, provoca aplastamientos vertebrales, similares a los que se observan en la osteoporosis senil. Con frecuencia, el mieloma ocurre de manera aparente como una lesin solitaria durante aos. En la mayora de los casos, sin embargo, la lesin se disemina por todo el esqueleto. Los sitios favoritos del mieloma solitario son la columna vertebral, extremidad proximal del fmur, pelvis y parte proximal del hmero.

Linfomas
Son procesos que afectan de manera permanente los ganglios linfticos.

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Neoplasias malignas
Se manifiestan por tumoraciones slidas que se originan en los rganos del sistema linfoide (ganglios, timo, anillo de Waldenyer, placas de Peyer y el bazo). En casos muy raros son primarios de sitios distintos de ellos, como las gnadas, los huesos, la piel y otros rganos extralinfticos. Imagenologa. En el estudio de los linfomas se utilizan las placas simples de Trax Ap y lateral, la tomografa lineal y la TAC, si el linfoma est localizado al nivel del trax y mediastino. Si el linfoma se encuentra principalmente en las vas digestivas, ganglios retroperitoneales y riones, estarn indicados los estudios contrastados del tracto digestivo superior y trnsito intestinal, as como la pielografa intravenosa (PIV), el ultrasonido diagnstico y la TAC, que pueden visualizar los ganglios periarticos al nivel del rea pancretica, el bazo y el hgado. Signos radiogrficos. En el mediastino se observan masas de ganglios aumentados de tamao, que dan una imagen de ensanchamiento de la parte superior, en forma unilateral o bilateral y de contorno nodular o policclico. En algunos pacientes pueden individualizarse algunos de los ganglios en hilios pulmonares en vista PA. En la vista lateral tambin se ve el ensanchamiento del mediastino superior; cuando este es unilateral, puede observarse desplazamiento de la trquea, aunque no es comn (es ms frecuente en el bocio retrosternal). Se pueden observar densidades lineales que se extienden hacia el parnquima pulmonar, lo cual indica compromiso del pulmn, que da como resultados el borramiento de los contornos de los hilios y el ensanchamiento del mediastino. El diagnstico diferencial debe hacerse con las metstasis ganglionares de neoplasia del pulmn. En los riones puede ocurrir infiltracin difusa que causa aumento de estos, con distorsin, elongacin y compresin de los clices. Tambin la enfermedad puede manifestarse por ndulos aislados o mltiples, o por masas perirrenales, lo cual provoca distorsin o desplazamiento del rin. Los ndulos tumorales solitarios se asemejan a masas producidas por tumor renal primario y no puede diferenciarse basado en la radiografa solamente. Los ndulos mltiples sugieren la presencia de linfoma maligno. Estmago. En ocasiones, el linfoma maligno afecta al estmago. Los signos radiogrficos son extremadamente variables; algunas lesiones en la radiografa semejan a carcinomas indiferenciado, en otros casos, se parece a una

lesin ulcerativa similar a una lcera gstrica. A veces extensas zonas de pared gstrica pueden estar infiltradas por el tumor, lo que causa engrosamiento grosero de los pliegues mucosos, semejante a una gastritis hipertrfica o enfermedad de Menetrier. Intestino delgado. Al nivel del intestino delgado las lesiones pueden presentar varios aspectos: Defectos de llenado nodulares, principalmente en el leon; engrosamiento por infiltracin de la submucosa con estenosis de la luz. Puede haber dilatacin localizada en el leon y, en ocasiones, la produccin de fstulas. Tambin adoptan las caractersticas de un sprue (dilatacin) de la luz intestinal, hipersecrecin y segmentacin de la columna de bario. Adems, hay invasin del mesenterio con grandes masas extraluminales, que provocan compresin sobre las asas intestinales. Lesiones seas. Pueden aparecer lesiones en crneo, columna vertebral, plvis y huesos proximales de las extremidades. Estas se clasifican en osteolticas, esclerticas o mixtas. Ultrasonido diagnstico. Las adenopatas se hacen muy evidentes a travs del USD; se presentan como imgenes nodulares de baja ecogenicidad en la zona periartica al nivel del hipogastrio, ganglios celacos e inguinales, cuando estn aumentados. El aumento de tamao y el estado del parnquima de las vsceras abdominales slidas, como el hgado, bazo, pncreas y riones tambin pueden ser evaluado por el USD. Cuando en un proceso linfomatoso se afectan las vsceras, las imgenes obtenidas suelen ser complejas (ecognicas y ecolcidas).

Bibliografa
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Fig.6.4. Rayos X frontal del fmur izquierdo. Se aprecia un rea de osteomielitis hacia el tercio medio del fmur, en un paciente sicklmico. Fig. 6.1. Linfografa en fase linftica y adnica en un paciente con linfoma.

Fig. 6.2. Linfografa en fase adnica. 1. Ganglios normales. 2. Ganglios patolgicos.

Fig. 6.5. Rayos X frontal de la cadera. Necrosis asptica de ambas cabezas femorales en un paciente sicklmico.

Fig. 6.3. Crneo en cepillo en un paciente sicklmico. Vista lateral del crneo.

Fig. 6.6. Rayos X frontal de trax. Paciente sicklmico hospitalizado en la sala de terapia intensiva. Presenta una cardiomegalia con infarto pulmonar en la base derecha.

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Fig. 6.10. Rayos X de trax frontal. Ensanchamiento policclico del hilio derecho por ganglio, en un paciente con linfoma. Fig. 6.7. Colecistografa oral. Vista oblicua. Se observa la vescula de tamao normal, con mltiples imgenes de clculos radiotransparentes en su interior (sicklemia).

Fig. 6.8. Vista lateral del crneo. Imgenes osteolticas mltiples en un paciente con mieloma mltiple.

Fig. 6.11. Trnsito intestinal, asas yeyunales normales. Paciente con linfosarcoma intestinal.

Fig. 6.9. Trax seo (vista frontal). Imgenes osteolticas mltiples costales y en los huesos de la cintura escapular (mieloma mltiple).

Fig. 6.12. Caso de la figura 6.11 donde se identifican las asas ileales infiltradas y desplazadas por la presencia de adenomegalias tumorales.

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CAPTULO 7

Sistema endocrinometablico. Imgenes diagnsticas

Los trastornos funcionales de las glndulas endocrinas, ya sean por exceso, defecto o produccin inadecuada, provocan trastornos o enfermedades en el organismo humano, que tienen sus categoras y afectan diferentes rganos, ocasionando cambios funcionales y estructurales. Cuando estos cambios son estudiados por medios radiogrficos, arrojan una serie de imgenes caractersticas que contribuyen con una de las funciones mdico-sociales ms importantes, la del diagnstico correcto. Las imgenes de las glndulas endocrinas son importantes, principalmente cuando se piensa en el tratamiento quirrgico. La elevada sensibilidad y precisin de la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN), permiten detectar tumores endocrinos incluso muy pequeos, como los de la hipfisis, paratiroides y adenomas suprarrenales; las tcnicas sonogrficas tambin son tiles para obtener imgenes de la glndula tiroides, ovarios, testculos y pncreas; adems, las imgenes con radionclidos son de gran inters. Se utilizan istopos radioactivos de yodo (I123, I131) o compuestos que son concentrados por la glndula tiroides de manera similar al yodo, como 99 Tc (tecnesio), para valorar la anatoma y deducir la funcin tiroidea. Semiologa radiogrfica. Las caractersticas radiogrficas se corresponden con las anormalidades clnicas y en el esqueleto se relacionan con el crneo, columna vertebral, trax y los huesos perifricos: 1. Acromegalia (exceso de hormonas de crecimiento en adultos). 2. Gigantismo (exceso de hormonas de crecimiento en nios). 3. Enanismo pituitario (defecto de hormonas de crecimiento en nios y adolescentes). Acromegalia/gigantismo: 1. Aumento del grosor y densidad de la tabla interna de la bveda craneal con hiperostosis frontal (signo inconstante) o difusa. 2. Gran desarrollo del volumen de senos paranasales (tres cuartas partes de los casos) con separacin de los dientes. 3. Prognatismo del maxilar inferior (presente en pocos casos). 4. Protuberancia occipital externa voluminosa (signo inconstante). 5. Aspecto festoneado de la cara posterior de los cuerpos vertebrales (signo inconstante). 6. Aumento de volumen y alteracin del contorno de la silla turca con posible destruccin de las clinoides (signo constante en el 80 % de los casos). 7. Aumento excesivo de las partes blandas en volumen periarticular de manos y pies (signo constante). 8. Aumento de espesor (mayor que 25 mm) en almohadillas del taln (signo frecuente y til). 9. Hipertrofia cartilaginosa que ensancha los espacios discales intervertebrales y articulares perifricos (signo frecuente). 10. Aumento del dimetro AP y transverso de cuerpos vertebrales, sugerente de la platispondilia (signo frecuente) de la regin dorsal. 11. Incremento de la cifosis dorsal y lordosis lumbar (signo frecuente). 12. Aumento del calibre de las falanges distales con formas de lanceta (se observa en casos bien desarrollados). 13. Aumento del dimetro anteroposterior del trax (trax tonel). 14. Deformidad en penacho de falanges distales.

Glndula hipfisis
Modalidades diagnsticas: 1. Radiografas convencionales o simples (RC): a) Crneo AP (vista anteroposterior). b) Crneo PA (vista posteroanterior). c) Crneo lateral (derecho e izquierdo). d) Selectiva de silla turca. El examen del crneo es de gran utilidad en la valoracin de las calcificaciones intracraneales, la hipertensin endocraneana y los procesos expansivos intraselar, que aumentan el volumen de la silla turca. 2. TAC. Exmen de eleccin para el estudio de las enfermedades de la silla turca (simple o contrastada con sustancia yodada). 3. Medicina nuclear, SPECT, PET. Exmenes de eleccin para el estudio y bsqueda de las metstasis. 4. RMN. Exmen de eleccin para el estudio de las lesiones de la silla turca (simple o contrastada con gadolineo).

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15. Agrandamiento de las cabezas de los metacarpianos y metartasianos. 16. Agrandamiento de los sesamoideos. 17. Es frecuente observar signos radiogrficos del agrandamiento de otros rganos, como el corazn, la lengua y el aparato digestivo. Enanismo pituitario:retardo significativo de la maduracin esqueltica.

Glndula tiroides
Modalidades diagnsticas: 1. Radiografa convencional o simple: a) Trax AP (anteroposterior). b) Trax PA (posteroanterior). c) Trax lateral (derecha e izquierda). El examen de trax se indica en la evaluacin inicial del paciente cuando existe sospecha o evidencia de enfermedad del tiroides, para seguir su evolucin o aparicin de metstasis. 2. Fluoroscopia con intensificador de imgenes (F). Solo de utilidad en la evaluacin de los movimientos de la deglucin. 3. Ultrasonografa (US), ecografa general y ultrasonografa compleja (USC). Examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la enfermedad endocrinolgica, importante para definir la vascularizacin de las lesiones. 4. TAC. Eleccin para la valoracin de masas mediastinales, ndulos pulmonares, de las lesiones circundantes de la trquea; como gua de los procederes intervencionista (BAAF); como complemento en la bsqueda de metstasis en el soma, de eleccin para la bsqueda de metstasis cerebrales. 5. Esofagograma. Se emplea ante la sospecha de masas intraluminales y extrnsecas. 6. Medicina nuclear general, SPECT y PET. Eleccin para la valoracin de diferentes lesiones tiroideas y metstasis. 7. Angiografas (cavografa superior). Se emplea para definir los compromisos vasculares en los procesos tumorales. Semiologa radiogrfica: Hipertiroidismo/tirotoxicosis/bocio difuso: 1. Aumento de volumen del cuello con densidad homognea simtrica y bilateral extratorcica (trax simple). 2. Aumento de volumen del cuello con similares caractersticas y con parte superior del trax, con desplazamiento lateral (derecho e izquierdo) de la trquea (trax simple) y del esfago (esofagograma). 3. Ensanchamiento del mediastino superior al nivel de su borde derecho (por compresin mecnica de la vena cava superior y del sistema cigos) (trax simple).

4. Ensanchamiento bilateral del mediastino superior con bordes definidos, densidad homognea, calcificado o no calcificado y con desplazamiento lateral de la trquea (trax simple). 5. Opacidad retrosternal con densidad homognea (trax lateral) y con desplazamiento posterior del esfago (esofagograma) en su tercio superior (imagen de compresin-desplazamiento). 6. Ligero aumento de tamao del rea cardaca, con el segmento de la arteria pulmonar principal prominente y un ligero aumento del flujo pulmonar, que fcilmente pasan inadvertido (trax simple). 7. Ausencia de los desplazamientos habituales de la trquea a la deglucin (fluoroscopia y radioscopia). 8. Osteoporosis ligera u osteomalasia del sistema esqueltico (seo simple). 9. Acropaqua de los dedos de las manos y los pies (deformidad de los dedos en palillos de tambor) (seo simple). 10. Reaccin peristica espicular diafisaria e irregular en falanges y metacarpianos del 1ro al 5to dedo (seo simple). 11. Agrandamiento difuso del tiroides, de contornos definidos y textura del tejido, no homognea y de poca movilidad (ultrasonido). 12. Imagen isodensa o hiperdensa con determinadas unidades Hounsfield, homognea o heterognea, calcificada o no calcificada, que desplaza la trquea al nivel del mediastino superior, subesternal (TAC). Hipotiroidismo/mixedema/cretinismo: 1. Aumento del rea cardaca de forma global, con flujo pulmonar normal (trax simple) y derrame pleural ocasional (trax simple). 2. Cifosis dorsal con aplanamiento de cuerpos vertebrales (lente bicncava) y ensanchamiento de los espacios intervertebrales discales (trax lateral). 3. Cierre retardado de la fontanela, las suturas craneales (pediatra) y las lneas epifisarias plvicas (adultos) (crneo/pelvis sea). Huesos wormianos. 4. Silla turca grande y redonda (lactante). 5. Retardo en la aparicin de ncleos de osificacin (pediatra) y de la denticin. 6. Osificacin epifisaria puntiforme e irregular retardada (disgenesia epifisaria) de huesos largos (pediatra) (seo simple). 7. Mineralizacin irregular de la metfisis sea (adulto) de huesos largos y costillas. Engrosamiento cortical de los huesos tubulares (pediatra) (seo simple). 8. Aplanamiento de la epfisis proximal del fmur, con ensanchamiento del cuello femoral (adultos) (seo simple).

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Adenomas solitarios/bocio multinodular: 1. Aumento de volumen del cuello con densidad homognea, unilateral o bilateral asimtrico, que desplaza la trquea (trax simple). 2. Agrandamiento nodular solitario o multinodular del tiroides, de textura hstica heterognea nodular bien definida, slido (ecognico), qustico (ecolcido), calcificado o no calcificado, o complejo (con reas de degeneracin qustica), predominantemente slido o qustico, de bordes gruesos e irregulares (cncer tiroideo).

2. Ortopantomografa. Es el examen de eleccin para valorar la mandbula y el maxilar superior en los procesos seos y dentarios, que caracterizan las endocrinopatas. 3. Ultrasonografa. Es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de las enfermedades pancreticas, relacionadas con los procesos paratiroideos. til tambin en la valoracin de las grandes y pequeas articulaciones, con buenos resultados. Con programa de imagen extendida pueden estudiarse los huesos y las articulaciones en toda su extensin. Semiologa radiogrfica: Hiperparatiroidismo primario (adenoma paratiroideo). Exmenes simples seos: 1. Erosiones subperisticas en la cara radial de las falanges medias del segundo y tercer dedos de las manos (caracterstico). 2. Reabsorcin sea de las falanges distales de las manos. Sesamoides de las manos y los pies anormalmente pequeos, con bordes poco ntidos. 3. Deformaciones seas extensas de los huesos largos y planos. 4. Deformidades estructurales de la pelvis, similares a las de la osteomalacia. Deformidades del cartlago articular. 5. Fracturas por compresin de los campos vertebrales. 6. Defectos radiotransparentes en el aspecto de la lesin qustica subcorticales de los huesos largos y de los tercios proximales del IV metacarpiano derecho (caracterstico), llamados tumores pardos. En ocasiones son evidentes en los huesos planos, pelvis y trax. 7. Cuerpos vertebrales bicncavos (vrtebra en pescado). 8. Borramiento de la lmina dura de los dientes (caracterstico). 9. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis.

Glndulas paratiroides
Modalidades diagnsticas: 1. Radiografas convencionales o simples: Crneo AP (anteroposterior). Crneo PA (posteroanterior). Crneo lateral (derecho e izquierdo). Crneo towne. Exmen de gran utilidad en la valoracin de las calcificaciones intracraneales, as como de las alteraciones de los huesos de la bveda. El trax se indica en la evaluacin inicial de cualquier paciente con sospecha o evidencia de enfermedad de la paratiroides y para continuar su evolucin. En el sistema osteomioarticular es el que nos sirve para obtener la primera orientacin diagnstica de las alteraciones que producen las afecciones de la paratiroides. Las vistas que ms se emplean son: AP (anteroposterior) PA (posteroanterior) lateral (derecho e izquierdo) OB (Oblicuas) Siempre es recomendable realizar dos vistas perpendiculares entre s y de ser posible comparativas. En el soma, el examen simple del rea de inters es siempre el primero de los procedimientos que se deben realizar. tiles para demostrar las imgenes que caracterizan las endocrinopatas. El examen de la columna vertebral es til para el diagnstico de las endocrinopatas y las lesiones seas que se producen en: El abdomen simple AP (anteroposterior) y LAT (lateral). Examen de gran utilidad en la valoracin del abdomen agudo, y en el estudio de las calcificaciones abdominales e leo-paraltico. El tracto urinario simple se usa en la valoracin de las enfermedades clcicas renales (nefrocalcinosis, litiasis); las vistas ms empleadas son: AP (anteroposterior) PA (posteroanterior) laterales (derecho e izquierdo).

Glndula pancretica
Modalidades diagnsticas: 1. Radiografa convencional o simple. Es importante conocer sus variedades de proyecciones que se deben emplear: a) Vista anteroposterior. b) Vista lateral. En las afecciones del pncreas se utiliza el examen simple, como parte del estudio de las calcificaciones abdominales o de abdomen agudo. Tambin puede dar una idea en el diagnstico y localizacin de procesos expansivos intraabdominales, ascitis, etc. La radiografa ordinaria del abdomen puede mostrar calcificaciones pancreticas en casos de pancreatitis o litiasis crnica; sin embargo, no permite distinguir una de

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otra. Se pueden ver clculos en el sistema biliar. Una pequea asa persistente con el intestino delgado lleno de gas, en la parte superior del abdomen y situada por encima del pncreas, puede indicar pancreatitis (es un indicador til pero no fiable para el diagnstico). Una radiografa normal no descarta la posibilidad de enfermedad del pncreas. La radiografa simple del trax mostrar una efusin pleural del lado izquierdo en el 30 % de los pacientes con pancreatitis aguda. La radiografa normal de trax no permite descartar la posibilidad de pancreatitis. El examen del tracto gastrointestinal superior, aunque poco especfico, demuestra la existencia de pancreatomegalias. 2. Ultrasonografa, ecografa general y ultrasonografa compleja. Es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de las afecciones del pncreas. Tambin es de gran importancia en la evaluacin de las lesiones vasculares del pncreas utilizando el doppler color y el power doppler. El US no siempre es satisfactorio, debido a la presencia de gas en el intestino que oculta el pncreas. Es un medio diagnstico que puede emplearse para diagnosticar quistes y pseudoquistes pancreticos (sin posibilidades de distinguirlos siempre), clculos biliares relacionados con pancreatitis y dilatacin de los conductos biliares. Raras veces es posible distinguir entre pancreatitis y cncer del pncreas. 3. Tomografa axial computarizada. Se emplea fundamentalmente en las lesiones tumorales del pncreas y para definir su relacin con estructuras vecinas, ya que es de gran utilidad, incluso aventaja al USD para definir relacin o invasin a estructuras vecinas. 4. Radiografas complejas. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) se realiza junto al endoscopista, para la valoracin de las vas biliares y el conducto pancretico; sobre todo si se sospecha que existe alguna anomala congnita. Tambin en casos de pancreatitis crnica dolorosa y en algunos casos de malignidad, que otros procedimientos del diagnstico por imgenes han dado resultados no concluyentes. Semiologa radiogrfica: Diabetes mellitus. Signos inespecficos que representan complicaciones secundarias: 1. Calcificaciones pancreticas ocasionales (pacientes con pancreatitis crnica) en exmenes simples. 2. Signos de osteomielitis de los huesos distales de los pies (osteoporosis, reaccin peristica, reas de rarefaccin sea, ostelisis pequeas mltiples, cavidades seas con fragmentos necrticos internos conocidos como secuestros) en exmenes simples. 3. Defectos seos yuxtaarticulares, cortical y endostio, deformidades, fragmentacin e incluso desaparicin apa-

rente de un hueso (cuando concomitan la neuropata, el traumatismo y la infeccin) en exmenes simples.

Glndula suprarrenal
Modalidades diagnsticas: 1. Radiografa simple o convencional. 2. El tracto urinario simple es de gran utilidad en la evaluacin de los procesos expansivos de las suprarrenales y del tracto urinario en general. 3. En el sistema osteomioarticular el examen simple nos puede proporcionar lesiones tpicas de endocrinopatas o de metstasis. 4. El examen del crneo es de gran utilidad para el estudio de metstasis. 5. Fluoroscopias con intensificador de imagen. Solo de utilidad para guiar punciones diagnsticas (BAAF). Esta puede combinarse con urograma descendente (nefrotomografa) para la evaluacin de las suprarrenales. 6. Ultrasonografa, ecografa general y ultrasonografa compleja. En este sistema es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de las enfermedades endocrinolgica de las suprarrenales; el doppler a color nos permite evaluar la vascularizacin de los tumores. En el tracto urinario es de gran ayuda para el estudio de las masas renales y suprarrenales. En el sistema osteomioarticular fundamentalmente se usan como complemento del examen simple de los huesos y las partes blandas, en la bsqueda de metstasis. 7. Tracto urinario y urograma descendente. Se emplea para el estudio de las suprarrenales, en el cual puede verse la imagen tumoral calcificada y los signos de compresin sobre el rin. 8. Medicina nuclear, general, SPECT y PET. Exmenes de eleccin para la bsqueda de la lesin primitiva o metstasis. 9. Angiografas. 10. Arteriografas en los procesos expansivos de las suprarrenales. 11. Procederes intervencionistas: a) No vasculares: biopsia percutnea (lesiones tumorales primitivas o metastsicas). b) Vasculares: toma de muestras de venas renales para estudio de renina en pacientes hipertensos o con tumores suprarrenales. 12. Procedimientos teraputicos: a) No vasculares: puncin y evacuacin de lesiones qusticas. b) Vasculares: -Cateterismo (administracin de quimioterpicos por tiempo prolongado).

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- Embolizaciones (preoperatorios o paleativos, fstulas AU en cualquier nivel). Semiologa radiogrfica: Sndrome de Cushing: Osteoporosis, fracturas patolgicas (raquis y costillas), necrosis asptica (fmur y hmero), callos seos exuberantes (costillas y pelvis principalmente) (exmenes simples). Bandas esclerosis horizontales, paralelas a las placas terminales (examen simple). Ensanchamiento de los extremos costales anteriores (rarefacciones por esfuerzo) (examen simple). Ensanchamiento del mediastino con aumento de tamao del rea cardaca (trax simple). Calcificaciones suprarrenales, puntiformes (abdomen simple). Opacidad de densidad media, redondeada, que desplaza la sombra renal, unilateral o bilateral. (tracto urinario simple, pielograma). Vascularidad aumentada en reas suprarrenales (angiogramas). Masas ecodensas o complejas redondeadas, calcificadas o no (US).

1.

3. Vascularidad aumentada en reas suprarrenales (angiografas) o de localizacin atpica. 4. Calcificaciones suprarrenales (raro), curvilnea o en cscara de huevo (examen simple). 5. Desplazamiento o rotacin del rin sin deformidad ni invasin del sistema de colectores (pielografas) (solo cuando la masa suprarrenal es voluminosa).

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2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Feocromocitomas: 1. Cierre prematuro de las epfisis de los huesos (examen simple). 2. Pequeas zonas de lisis metafisarias de los huesos (simulan infartos seos) (examen simple).

Fig. 7.1. A. Silla turca normal.

Fig. 7.2. Silla turca ensanchada.

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Fig. 7.3. Tomografa axial computarizada. Tumor de la hipfisis.

Fig. 7.6. Rayos X frontal y oblicuos de la mano izquierda de un paciente acromeglico. Aumento de grosor de las falanges y de las partes blandas de la mano.

Fig. 7.4. Perfilograma de un paciente acromeglico. Se realiza dibujando el perfil del paciente con contraste baritado. Se observa prognatismo, crecimiento del cartlago de la nariz e hiperplasia de los senos frontales.

Fig. 7.7. Rayos X frontal de trax de un paciente hipotiroideo. Se observa cardiomegalia.

Fig. 7.5. Rayos X frontal de crneo en un paciente acromeglico. Se observa hiperplasia de los senos frontales.

Fig. 7.8. Rayos X de cadera en posicin de rana en un nio hipotiroideo. Disgenesia epifisaria de la cadera izquierda.

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Fig. 7.12. Rayos X frontal del antebrazo izquierdo. Se observa la osteoporosis de los huesos del carpo.

Fig. 7.9. Rayos X frontal de ambas manos de un paciente peditrico con hipotiroidismo congnito, en el que se aprecia retardo de la edad sea (edad cronolgica: 16 aos; edad sea: 11 aos, aproximadamente).

Fig. 7.13. Rayos X de ambas manos. Se aprecia la osteoporosis de las falanges distales en un paciente con hiperparatiroidismo.

Fig. 7.10. Rayos X frontal del crneo. Se observa osteoporosis granular de los huesos de la bveda del crneo en un paciente con hiperparatiroidismo.

Fig. 7.14. Urograma descendente en fase eliminatoria. Se observan clculos coraliformes y uretrales bilaterales, en un paciente con hiperparatiroidismo.

Fig. 7.11. Rayos X central del crneo del paciente de la figura 7.10.

Fig. 7.15. Rayos X frontal de trax. Se observa aumento de las partes blandas del cuello debido al bocio.

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Fig. 7.16. rayos X frontal de trax. Gruesa calcificacin semilunar del lbulo derecho del tiroides con crecimiento intratorcico.

Fig. 7.19. Tomografa lineal del trax (vista frontal). Se observa gruesa cavidad hacia la regin infraclavicular izquierda en un paciente diabtico, con diagnstico de tuberculosis pulmonar comprobada.

Fig. 7.17. Arteriografa transfemoral renal (fase arterial). Se observa aumento de volumen suprarrenal derecha de aspecto tumoral feocromocitoma.

Fig. 7.20. Rayos X frontal del pie izquierdo. Se observa destruccin y afinamiento de las falanges distales en un paciente diabtico (neuropata diabtica).

Fig. 7.18. Arteriografa transfemoral renal (fase nefrogrfica). Hiperplasia de la glndula suprarrenal derecha.

Fig. 7.21. Rayos X frontal del pie derecho. Se observa enfisema subcutneo del primer dedo en un paciente diabtico caseosa del diabtico).

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Fig. 7.22. Rayos X frontal de ambos pies. Se observa la amputacin del antejo en ambos pies, asociada a calcificaciones vasculares en un paciente diabtico.

Fig. 7.23. Rayos X frontal y oblicuo del antebrazo derecho. Se observan signos de osteomielitis de los dos tercios superiores del cbito derecho.

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CAPTULO 8

Imgenes normales y semiolgicas del sistema nervioso central

La finalidad del mdico es llegar al diagnstico mediante anlisis preciso de los datos clnicos, con la ayuda del menor nmero posible de procedimientos de laboratorios. La historia clnica y el examen fsico resultan suficientes para el diagnstico en la inmensa mayora de los casos, sin embargo, cuando la naturaleza de la enfermedad no pueda discernirse por la clnica o se requiera la certeza diagnstica para imponer tratamiento, se recurre a los exmenes complementarios. Las afecciones del sistema nervioso son muy variables y complejas en sus manifestaciones clnicas, algunas de las cuales por frecuencia, importancia o valor de la imagenologa en su diagnstico, sern tratadas en este captulo. Las manifestaciones de estas afecciones pueden expresarse en variadas modificaciones de la estructura sea del crneo en la radiografa simple, o pueden ser detectadas mediante exmenes imagenolgicos especiales, como son: los exmenes vasculares contrastados, la neumoventriculografa (NVG), la tomografa axial computarizada (TAC), el ultrasonido diagnstico (USD), la resonancia magntica nuclear (RMN), etc, por lo que se hace imprescindible para el mdico general, los recursos como el conocimiento de los aspectos anatmicos, las tcnicas ms utilizadas, las indicaciones y contraindicaciones, as como la semiologa radiogrfica de las enfermedades ms frecuentes. Arteriografa carotdea. Se trata de un examen contrastado de los vasos carotdeos derecho o izquierdo, previamente puncionados o cateterizados por diferentes vas o medios, con una sustancia de contraste yodada hidrosoluble que opacifica los vasos cerebrales. Est indicado en afecciones cerebrales vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, oclusiones, etc.), en los procesos expansivos supratentoriales y en todas aquellas afecciones en que existen sntomas de localizacin en el crneo o su contenido. La contraindicacin para efectuar esta prueba sera la manifiesta alergia al yodo y se pueden presentar complicaciones como son: reacciones alrgicas, hematomas en el sitio de la puncin, espasmos y en algunos casos hasta la muerte (del 0,5 al 2 % de los casos). Para realizar este examen el paciente debe estar en ayunas. Arteriografa vertebrobasilar. Est indicada en las afecciones de localizacin infratentorial y es ms riesgosa que la carotdea. Desde el advenimiento de la TAC y la RMN, el empleo de la arteriografa se ha limitado prcticamente al diagnstico de aneurismas, malformaciones arteriovenosas y oclusiones vasculares. Desde hace algunos aos se utiliza la arteriografa por sustraccin digital (ASD), con la ventaja de poder visualizar los vasos cerebrales con cantidades relativamente pequeas de contrastes, as como la utilizacin de catteres ms finos, y de forma ms selectiva que en la arteriografa ordinaria. Ms novedosa an es la arteriografa por resonancia magntica nuclear (angioRMN) y la angiografa por tomografa computarizada helicoidal (angio-TC), que permite estudiar los vasos intracraneales principales y la porcin extracraneal de las cartidas. Ventriculografa. Comprende el neumoencefalograma (NEG), la NVG y la iodoventriculografa (IVG). El NEG es la opacificacin por medio del aire o el oxgeno del sistema ventricular y subaracnoideo. Est indicada en todas aquellas afecciones en que no haya una localizacin precisa del sitio de la lesin. Se contraindica en los casos de hipertensiones endocraneanas. La NVG es la inyeccin de aire mediante puncin ventricular y la IVG es el empleo de contraste yodado por puncin ventricular.

Exmenes ms frecuentes
Crneo simple. Se conoce con esta denominacin el estudio no contrastado del crneo, que incluye dos proyecciones: frontal y lateral, que en la mayora de los pacientes se complementa con una vista semiaxial o posicin de Towne. Para realizar este examen no se requiere ninguna preparacin previa y se realiza con el paciente acostado sobre la mesa de rayos X. Est indicado prcticamente en todas las afecciones del sistema nervioso central y es til, en particular, para demostrar fracturas, cambios en el contorno del crneo, erosiones seas (ostelisis) e hiperostosis (osteosclerosis), calcificaciones endocraneales, cambios en los agujeros de la base del crneo, as como opacidades de los senos perinasales o de las mastoides.

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En la actualidad, la TAC y la RMN han sustituido la ventriculografa por completo. TAC. Ha cambiado de manera radical el diagnstico de las enfermedades del cerebro si se considera no solo el diagnstico precoz, sino tambin la sensibilidad y especificidad en el diagnstico y en la disminucin de otros procedimientos ms invasivos, como la arteriografa y la ventriculografa, lo cual resulta adems menos costo hospitalario. La inmensa mayora de los pacientes solo requiere TAC simple, es decir, sin ningn medio de contraste yodado intravenoso, lo cual disminuye el riesgo. La TAC utiliza haces de rayos X para mostrar, a travs de la pantalla de una computadora, las imgenes del crneo y su contenido en cortes axiales, que permite medir las diferentes densidades del hueso, el lquido cefalorraqudeo (LCR), la sangre, la sustancia gris y la sustancia blanca, por lo tanto nos deja ver: hemorragias intracraneales, edema cerebral, tumores, abscesos, as como el tamao, posicin de los ventrculos y los elementos de la lnea media; adems, en el estuche seo, las fracturas, las ostelisis, las osteosclerosis, etc. Particularmente es el mtodo idneo para ver con claridad las imgenes de la sangre desde el momento mismo en que se derrama. Otra ventaja es la ptima visualizacin del calcio; con esta tcnica no solo se realizan cortes axiales, sino tambin pueden hacerse cortes coronales, y mediante un programa, hacer reconstrucciones en las tres dimensiones del espacio. El tiempo del examen es mnimo y su disponibilidad es adecuada, ya que prcticamente existe un equipo o ms en cada provincia. No requiere preparacin del paciente, salvo que se utilice contraste intravenoso, es decir, TAC contrastado, en cuyo caso el paciente tiene que estar en ayunas. Un mtodo ms novedoso an es la tomografa de emisin de positrones (TEP), que mide la concentracin cerebral de trazadores radioactivos; mediante su uso se puede medir el flujo sanguneo cerebral, la captacin de oxgeno y la utilizacin de glucosa; se emplea tambin para establecer el grado de los tumores cerebrales primarios, distinguir el tejido tumoral de la necrosis, localizar focos epilpticos y distinguir tipos de enfermedades demenciales. Existen pocos centros que disponen de esta tecnologa al nivel mundial. RMN. Abarca actualmente todas las reas de la imagen, ofrece de un modo no cruento un excelente detalle de la anatoma humana (morfologa) y de las modificaciones que se producen en algunos estados afectados; permite as mismo realizar exmenes dinmicos (flujos) y funcionales (actividad cerebral). No emplea radiaciones ionizantes, se efecta cuando se coloca al paciente dentro de un campo magntico pode-

roso cuyo resultado se somete al anlisis de computadoras, a partir de la cual se elabora la imagen de las estructuras del crneo y su contenido, con mejor resolucin que la TAC. Supera la visin de la TAC en las lesiones profundas del lbulo temporal, fosa posterior y unin crneo cervical. Con este mtodo se manifiestan con mayor claridad las lesiones desmielinizantes y los infartos cerebrales en etapas incipientes. No requiere preparacin del paciente, aunque presenta limitaciones como: requiere la colaboracin del paciente, y el tiempo de realizacin del estudio es prolongado, por lo que su uso en nios pequeos, dementes o excitados es limitado. Est contraindicado en pacientes con marcapasos cardacos y en aquellos pacientes con clip metlicos intracraneales. El equipamiento es muy costoso y por tanto, su disponibilidad es menor que la TAC. Las ventajas de la RMN sobre la TAC son: no utiliza radiaciones ionizantes; las imgenes tienen mejor resolucin; reproduce fcilmente cualquier plano y es superior en la visualizacin de los tumores temporales profundos, los de la fosa posterior y la base del crneo, as como distingue mucho mejor el tumor del edema peritumoral. USD. Se ha convertido en el principal mtodo para el estudio del encfalo fetal y del recin nacido. Como se sabe, es un mtodo idneo por no ser invasivo, es inocuo, fcil de realizar al lado del enfermo, econmico y disponible, ya que tiene una amplia cobertura en todo el pas. El dplex extracraneal utiliza el modo B del ultrasonido y se ha convertido en la manera ms comn de estudiar la bifurcacin carotdea, por ser un mtodo seguro, eficaz, no invasivo y de bajo costo. El doppler transcraneal es un mtodo ultrasonogrfico, para apreciar la vascularizacin intracraneal a travs de la bveda sea del crneo en determinadas reas (ventanas acsticas). Actualmente se utiliza el dplex a color transcraneal, que permite un estudio anatmico y hemodinmico de los vasos cerebrales, sin riesgo de radiacin ni de medios de contraste. No necesita preparacin y sus indicaciones son las afecciones de los vasos cerebrales, evaluacin de la circulacin colateral y en el transcurso del tratamiento quirrgico o intervencionista del vaso afectado. Radiologa intervencionista. Es el perfil teraputico de la imagenologa que utiliza varios mtodos, dentro de los ms frecuentes est la embolizacin, que permite mediante la arteriografa cerebral la supresin temporal o definitiva de la circulacin sangunea de una lesin, con lo cual logra contener una hemorragia. Sus indicaciones ms frecuentes son prequirrgicas, en aquellos tumores muy vascularizados, para evitar grandes sangramientos durante el acto quirrgico de tumores nasofarngeos y meningiomas, entre otros.

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Otro mtodo intervencionista es el utilizado en el tratamiento definitivo de las fstulas cartido-cavernosa, por medio de un baln inflable que ocluye la fstula. Los aneurismas gigantes de la cartida interna tambin son tratados por mtodo intervencionista. Esta tcnica tiene los riesgos propios de una arteriografa con catteres, ms la posibilidad de embolizar regiones sanas, lo cual deja secuelas.

Anatoma radiogrfica del crneo y de los vasos cerebrales. Sistemtica de estudio del crneo simple
ANATOMA RADIOGRFICA DEL CRNEO

Desde el punto de vista anatmico, el crneo puede dividirse para su estudio en dos regiones diferentes: la bveda o calota craneana y la base del crneo. Comenzaremos por el estudio de la base del crneo. Base del crneo. Se divide para su estudio en las reas o compartimentos siguientes: fosa anterior, fosa media y fosa posterior. Fosa anterior. Alberga los lbulos frontales y en su superficie basal corren los bulbos olfatorios. Est constituida a cada lado por estructuras pares y simtricas: las lminas horizontales del hueso frontal, que forman parte del techo de las rbitas y que en su parte posterior se continan a travs de una sincondrosis con las alas menores del esfenoides, delicadas estructuras laminares en forma de coma, que en su extremo posterior e interno forman las clinoides anteriores de la silla turca. En la lnea media, la fosa anterior est formada de delante hacia atrs por estructuras nicas: la cresta galli, la lmina cribosa del etmoides y el yunque o yugum esfenoidal, cuya prominencia ms distal, denominada tubrculo selar, marca el lmite entre el piso anterior y el medio de la base del crneo. Fosa media. La fosa media en la lnea media est constituida por la silla turca, desde la sincondrosis frontoesfenoidal hasta la esfenooccipital. Se trata de una estructura esfenoidal muy delicada, visible en la radiografa frontal y particularmente en la proyeccin lateral. Consta de una pared anterior, suelo, dorso, clinoides posteriores y lmina cuadriltera, que se contina con el clivus a travs de la sincrondosis esfenooccipital. Las clinoides anteriores que como sabemos son el extremo distal de las alas menores del esfenoides en la vista lateral, parecen emerger del tubrculo selar y se dirigen hacia atrs y algo arriba. La silla turca mide como promedio 11 mm en sentido anteroposterior y 13 mm de profundidad. A cada lado la fosa media est representada por las tambin llamadas fosas temporales, ya que se alojan los lbulos temporales y estn constituidas de delante hacia atrs por las alas ma-

yores del esfenoides y la cara anterosuperior de los peascos. Fosa posterior. Est formada en la lnea media por el clivus, que se extiende desde la sincondrosis esfenooccipital al basin, el agujero occipital y la escama occipital, donde se fija la tienda del cerebelo. Aloja el tallo cerebral que se dispone detrs del clivus, formando la pared anterior del cuarto ventrculo y por detrs de este, el cerebelo (vermis y hemisferios). En la radiografa de crneo frontal las tres fosas se superponen. Se pueden identificar los techos orbitarios, la cresta galli, y el yugum esfenoidal de la fosa anterior; as como las alas menores separadas de las alas mayores de la fosa media, por las hendiduras esfenoidales. La fosa posterior muestra los peascos superpuestos al macizo facial. En la radiografa lateral se identifican la fosa anterior, los techos orbitarios y las clinoides anteriores superpuestas, y ms abajo el yugum esfenoidal. La fosa media muestra como hemos sealado el contorno de la silla turca y debajo de esta, el seno esfenoidal. Por delante y debajo estn las alas mayores del esfenoides, que se contina atrs con los peascos. De la fosa posterior se identifica el clivus, las caras posteriores de los peascos y el occipital hasta la protuberancia occipital interna. En la radiografa semiaxial o posicin de Towne se observan los elementos de la fosa posterior: escama occipital, el agujero occipital donde se proyecta el dorso de la silla turca y la sutura lambdoidea, as como el contorno superior de los peascos donde se distingue el conducto auditivo interno. Bveda craneana. Tambin llamada calota craneana, est constituida por la unin de los huesos temporales, parietales, el occipital y el frontal. Los puntos en contacto de estos huesos se llevan a cabo mediante superficies dentadas o festoneadas denominadas suturas. Las suturas son las siguientes: 1. Frontal, coronal o bregmtica. 2. Sagital o interparietal. 3. Parietoccipital o lambdoidea. 4. Temporoparietales. En el crneo de los nios (hasta los dos aos de edad) pueden observarse zonas de mayor amplitud de las suturas denominadas fontanelas, que se van cerrando progresivamente en el proceso de osificacin. La amplitud mxima visible de una sutura en el adulto es de 0,5 mm, por lo que una mayor amplitud se considera como patolgica. La calota o bveda permite reconocer dos lminas de hueso compacto, entre las cuales se encuentra una lmina de hueso esponjoso trabecular conocida como diploe.

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Accidentes anatmicos de importancia en la bveda craneana: Impresiones digitiformes. El crneo crece y se desarrolla a expensas del estmulo de empuje que el encfalo en su crecimiento efecta sobre el hueso, de suerte tal, que se producen huellas o seales de este empuje o estmulo en la tabla interna del crneo, denominadas digitiformes por el parecido a las huellas de los dedos sobre una superficie pulida o recin pintada. Estas impresiones digitiformes alcanzan su mximo desarrollo hacia los 8 aos de edad, despus de la cual comienzan a desaparecer de manera progresiva hasta la pubertad, en la que casi no son aparentes, y en la adultez ya no existen. Su reaparicin o un aumento mayor de lo normal significa tambin un hecho patolgico. Surcos vasculares. Gran parte del drenaje venoso del encfalo se verifica hacia los senos de la duramadre y a travs de elementos venosos que comunican con el diploe. Las venas diploicas dejan su huella vermiforme en el diploe, y se comunican con el pericrneo y los senos mediante venas emisarias que dejan imgenes de orificios en el hueso. Las dilataciones saculares de las venas diploicas en el hueso forman los lagos venosos; algunas de estas estructuras alcanzan un desarrollo mayor y un comportamiento anatmico constante, como el seno esfenoparietal que sigue la direccin de la sutura coronal desde las inmediaciones de la fosa temporal y de la silla turca. Las arterias que corren superficialmente en posicin yuxtadural, tambin dejan una seal en la tabla interna, como es el caso de las arterias menngeas media y anterior, que son ramas de la cartida externa. En algunos casos son muy evidentes unas formaciones redondeadas de bordes esclerticos muy pequeas y numerosas en la regin parietal, estas son las impresiones seas de los corpsculos o granulaciones de Pacchioni, estructura vascular que forma parte de las vellosidades subaracnoideas, que al penetrar profundamente en el hueso, realizan la reabsorcin de lquido cefalorraqudeo. Calcificaciones intracraneales. Los depsitos de sales de calcio en las estructuras craneales (enceflicas) suele ocurrir de forma normal o significar un hecho anormal en otras circunstancias, por lo que se dividen en calcificaciones fisiolgicas y calcificaciones patolgicas. Estas ltimas son complejas y numerosas, que responde a variados mecanismos de produccin. Las calcificaciones fisiolgicas son: 1. Calcificaciones durales: a) De la hoz del cerebro. b) De las paredes del seno longitudinal superior. c) Del diafragma de la silla turca. 2. Otras calcificaciones: a) De la glndula pineal o epfisis.

b) De los glomus en los plexos coroides. c) De la comisura habenular. La glndula pineal suele calcificarse en condiciones normales en un alto por ciento de los casos (50 % de los adultos), con la forma de un pequeo guisante, localizado en la lnea media y en proyeccin lateral por encima y detrs de la silla turca. La hoz del cerebro y las paredes del seno longitudinal superior son tambin calcificaciones de la lnea media; la primera, de forma alargada visible en proyeccin frontal, y la segunda, triangular en la parte alta frontal. Las calcificaciones de los glomus en los plexos coroides son pares y simtricas, granulosas, redondeadas a ambos lados de la lnea media. La comisura habenular se encuentra por delante de la pineal y su calcificacin suele confundirse con la de esta; la diferencia es en cuanto a la forma de pequea semiluna abierta hacia delante. Las calcificaciones fisiolgicas tienen el valor semiolgico de su posicin constante, cuya modificacin puede relacionarse con un proceso patolgico intracraneano, como es el caso de la pineal calcificada, cuyo desplazamiento plantea el diagnstico de un proceso expansivo contralateral. Las calcificaciones patolgicas pueden estar en relacin con: 1. Tumores: gliomas, meningiomas, osteomas y craneofaringiomas. 2. Vasculares: aneurismas y malformacin arteriovenosa. 3. Hemticas: hematoma subdural. 4. Infecciosas: encefalitis, absceso cerebral y otros procesos menos frecuentes.
ANATOMA RADIOGRFICA DE LOS VASOS CEREBRALES

Sistema carotdeo: Troncos supraarticos. La configuracin habitual de un cayado artico con tres ramas principales (tronco arterial braqueoceflico, cartida primitiva izquierda y subclavia izquierda) se encuentra aproximadamente entre el 60 y 70 % de la poblacin. Las configuraciones distintas a este patrn normal son numerosas y variadas. El tronco arterial braquioceflico da dos ramas terminales: la cartida primitiva derecha y la subclavia derecha. Las cartidas primitivas nacen directamente de la aorta, la izquierda y la derecha del tronco arterial braquioceflico. La bifurcacin de las cartidas primitivas est situada generalmente al nivel del borde superior del cartlago tiroides; es frecuente, sobre todo en los ancianos, que presenten en su extremo distal una dilatacin, el bulbo o seno carotdeo.

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Las cartidas externas son ramas de la cartida primitiva. Estos vasos tienen un especial inters angiogrfico, debido a sus ramas colaterales y a sus ramas terminales menngeas, que constituyen una importante va de circulacin colateral en los casos de oclusiones vasculares carotdeas y vertebrales. Durante su trayecto la cartida externa emite ramas, entre ellas la facial, cuyos vasos terminales al nivel del ngulo del ojo se anastomosan con la arteria nasal, rama terminal de la oftlmica; otra rama de importancia es la arteria occipital que se anastomosa con ramas de las arterias vertebrales, para formar sistemas importantes de circulacin colateral en casos de oclusin. Al nivel del cndilo del maxilar inferior la cartida externa se bifurca en sus ramas terminales: la temporal superficial y la maxilar interna. La maxilar interna da 14 ramas colaterales y una rama terminal; de ellas nos interesa particularmente la arteria menngea media, cuyos vasos terminales estn destinados a la duramadre. Las cartidas internas y sus ramas son ramas de la cartida primitiva e irrigan gran parte del cerebro, el globo ocular y sus anexos. Para su estudio, Taveras propone dividirlas en cuatro segmentos: cervical, intrapetroso, intracavernoso y supraclinoideo. El segmento cervical comprende la porcin extracraneal de la arteria, el cual no da colaterales. Cuando llega a la base del crneo penetra por el agujero carotdeo y entra al conducto carotdeo, excavado en el espesor del peasco (porcin intrapetrosa). En la vista lateral de la arteriografa carotdea, esta porcin del vaso se ve relativamente mal, debido a que est proyectada sobre ambos peascos. En la vista frontal este segmento se reconoce porque es horizontal; al entrar en la cavidad craneal se desliza por el canal cavernoso (porcin intracavernosa), siguiendo exactamente su doble curva en forma de S itlica. En la vista lateral este segmento es horizontal y se proyecta justamente sobre el piso de la silla turca. En la vista frontal la porcin intracavernosa se superpone sobre s misma y se ve como una imagen redondeada. Para los fines prcticos, este segmento termina en las clinoides anteriores. Despus de su emergencia del seno cavernoso la cartida interna atraviesa la duramadre y penetra en el espacio subaracnoideo, para cambiar su direccin hacia atrs y arriba, y bifurcarse en sus ramas terminales: la cerebral anterior y la cerebral media. La bifurcacin de la cartida interna se ve bien en las vistas frontales, no as en las laterales, debido a que en esa zona se proyectan superpuestas las porciones horizontales de las arterias cerebrales anterior y media. La porcin intracraneal de la cartida interna (intracavernosa y supraclinoidea) fue denominada por Egas Moniz como sifn carotdeo. En las radiografas, las ramas de la cartida interna son todas visibles en la porcin supraclinoidea. La arteria oftlmica es la nica rama anterior de la cartida; emerge

a la altura de las clinoides anteriores para penetrar por el agujero ptico. La comunicante posterior, rama posterior de la cartida emerge en el mismo plano horizontal que la oftlmica; por su extremo posterior se une a la cerebral posterior; en las vistas laterales este vaso presenta una suave curva cncava hacia arriba. La arteria coroidea anterior se origina un poco por encima de la comunicante posterior; en la vista lateral se ve como un fino vaso que se dirige hacia atrs y arriba, en forma de una S abierta; en la vista frontal tambin presenta forma de S que cruza la cerebral posterior. Las ramas terminales de la cartida interna son las arterias cerebrales anterior y media. La arteria cerebral anterior se dirige de manera horizontal hacia dentro, hasta alcanzar la cisura interhemisfrica; en esta regin normalmente se une con la cerebral anterior del lado opuesto por medio de la comunicante anterior. Al llegar a la cisura interhemisfrica cambia su trayecto dirigindose hacia arriba y adelante, sigue por la cara interna del lbulo frontal, rodea la rodilla del cuerpo calloso y se dirige hacia atrs. La porcin ascendente de esta arteria se denomina arteria pericallosa, la que es visible tanto en la vista frontal como en la lateral, mientras que la cerebral anterior solo se ve en las vistas frontales. En la angiografa, las ramas visibles de la pericallosa son la frontopolar y la callosomarginal. Uniendo ambas cerebrales anteriores est la arteria comunicante anterior, que constituye la va de comunicacin ms importante entre los dos sistemas carotdeos; no es visible en la angiografa, pero sabemos de su existencia por que muchas veces se llenan ambas pericallosas a expensas de una sola de las cartidas. La cerebral media es la otra rama terminal de la cartida interna, desde su origen se dirige horizontalmente hacia fuera para insinuarse en la cisura de Silvio; aqu cambia su curso, hacia atrs y algo hacia arriba para seguir un trayecto ascendente en dicha cisura. El segmento proximal horizontal de la cerebral media solo se ve en las vistas frontales. En este segmento se origina un grupo de finas ramas, las arterias lentculoestriadas que pueden no ser visibles en la angiografa. Despus aparecen las arterias frontoparietales ascendentes con aspecto de candelabro. La arteria cerebral media a unos 3 cm de su origen en la cisura de Silvio se divide en sus tres ramas terminales que se denominan: parietal posterior, arteria de la circunvolucin angular y temporal posterior. Estas ramas terminales de la cerebral media son denominadas como arterias del grupo Silviano y forman un verdadero eje arterial del cerebro, cuya posicin es constante y muy importante, sobre todo en el anlisis de las masas expansivas intracraneales. Sistema vertebrobasilar: Arteria vertebral. Se origina en el cuello y es la primera rama de la subclavia en cada lado. Desde su origen

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se dirige hacia arriba y adentro, pasa por los agujeros transversos cervicales desde la sexta a la segunda vrtebra, de ah se dirige hacia fuera para entrar al foramen transverso del atlas, y penetra en el foramen magno hacia adentro y adelante para llegar a la superficie posterior del clivus, donde se une con la arteria del lado opuesto para formar la basilar. Las ramas colaterales ms importantes son las arterias cerebelosas posteroinferiores. El tronco basilar est separado del clivus por una distancia de unos 3 mm; a la altura de las clinoides posteriores de la silla turca se bifurca en sus ramas terminales: las arterias cerebrales posteriores. En las vistas frontales asciende por el plano sagital y medio del clivus. El tronco basilar da varias colaterales antes de emitir sus ramas terminales; la mayor parte de ellas no son visibles en la angiografa; las visibles son las arterias cerebelosas anteroinferiores y las arterias cerebelosas anterosuperiores. Estas ltimas se superponen a las cerebrales posteriores en la vista lateral. Las arterias cerebrales posteriores aparecen en la vista lateral con un tramo ligeramente ascendente hacia atrs; emiten ramas colaterales como son las coroideas posteriores y despus da sus ramas terminales: la temporal anterior, la temporal posterior, la occipital posterior y la calcarina. En la vista frontal se observa la unin de ambas vertebrales para formar el tronco de la basilar, que asciende por la lnea media hasta la altura de los pednculos cerebrales, donde se bifurca dando las cerebrales posteriores, estas ltimas se dirigen hasta fuera, rodean los pednculos cerebrales y vuelven a aproximarse a la lnea media emitiendo sus ramas terminales. El sistema arterial vertebrobasilar tiene una importante anastomosis con el sistema arterial carotdeo, a travs de las comunicantes posteriores.
SISTEMTICA DE LECTURA DEL CRNEO SIMPLE

que no se observen alteraciones, por lo que el examen radiogrfico puede confirmar la impresin clnica, pero no es capaz de negarla. En los nios, los signos de HEC son muy evidentes y suelen desarrollarse de manera rpida. En el adulto pueden tardar entre 8 y 10 semanas. Los signos ms relevantes aparecen en las radiografas simples del crneo, ellos son: 1. Ensanchamiento de las suturas. Se presentan en los nios y adultos jvenes, principalmente en los casos de tumores de la fosa posterior que obstruyen el acueducto de Silvio o el cuarto ventrculo, y que ocasiona hidrocefalea obstructiva. El ensanchamiento es mayor que 0,5 mm en dependencia del grado de hipertensin existente. 2. Alteraciones de la silla turca. Las alteraciones ocurren en la mayora de los casos varios meses despus del inicio de la enfermedad, aunque puede ser de un mes y a veces antes. Comienzan por la prdida de densidad y nitidez del dorso y de las clinoides posteriores de la silla turca, que llegarn a desaparecer, despus aparece delimitacin del contorno del piso de la silla, ms tarde se afectan las clinoides anteriores y finalmente, la descalcificacin es casi completa. Las dimensiones de la silla turca casi nunca se modifican; este elemento es importante para diferenciar las alteraciones secundarias que se producen cuando existe hipertensin intracraneal, de las lesiones expansivas intraselares. 3. Aumento de las impresiones digitiformes: El aumento de estas impresiones constituye un signo tardo en la hipertensin endocraneana, en ocasiones aparece hasta ocho meses despus de su comienzo y es difcil de evaluar porque normalmente existen en el nio.

Tumores intracraneales
Los tumores intracraneales ocasionan, en un porcentaje de pacientes, alteraciones demostrables en la radiografa simple de crneo; los dems signos aparecen en los estudios contrastados, como la NEG, la IVG, las arteriografas cerebrales (carotdea y vertebral) o por otros mtodos de imgenes como la TAC y la RMN. En las radiografas simples pueden encontrarse los signos de hipertensin endocraneana, adems, suele observarse el desplazamiento de calcificaciones fisiolgicas como la calcificacion de la pineal, que indica la existencia de una masa expansiva en el hemisferio contralateral. Lesiones expansivas no neoplsicas como los hematomas cerebrales, los abscesos cerebrales y las atrofias modifican tambin la posicin de la pineal. El desplazamiento de los glomus calcificados en los plexos coroides tiene menor significacin que la pineal. Las calcificaciones tumorales ocurren en el 15 % de los tumores intracraneales, su frecuencia difiere en los dis-

Cada mdico hace con la prctica diaria su sistema para leer las radiografas, lo importante es utilizar siempre la sistemtica asumida, que puede ser: 1. Estructura de la calota y la base (diploe). 2. Suturas, impresiones digitiformes, surcos vasculares, lneas y fontanelas. 3. Calcificaciones normales y patolgicas. 4. Silla turca. 5. Orbitas, hendiduras esfenoidales, senos perinasales, peascos, huesos faciales y partes blandas.

Afecciones frecuentes
Sndrome de hipertensin endocraneana (HEC)
Los signos radiogrficos se presentan progresivamente en el transcurso de la enfermedad. Al inicio es posible

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tintos tipos y son ms frecuentes en los oligodendrogliomas, astrocitomas, meningiomas, crneo-faringiomas y ependimomas. Tambin se observan las modificaciones locales que provocan los tumores en los huesos vecinos por compresin o infiltracin, con lo que aparecen reas de osteoporosis circunscritas, lesiones osteolticas u osteosclerticas. El aumento de la vascularidad se visualiza como un aumento del dimetro y de la tortuosidad de los surcos vasculares, as como ensanchamiento de los orificios que son atravesados por los vasos dilatados. En la arteriografa carotdea y vertebrobasilar se observan los desplazamientos vasculares por la masa expansiva y la irrigacin del tumor: las arterias que irrigan al tumor estn algo dilatadas; se aprecian los vasos de neoformacin intratumorales, las comunicaciones anormales, las venas de drenaje y la opacificacin del tumor durante la fase capilar. En la TAC se observa un signo directo de tumor y dos indirectos. Los signos indirectos son el efecto de masa y el edema peritumoral; el efecto de masa se manifiesta con desplazamiento de las estructuras de la lnea media y afectaciones del sistema ventricular, lo que provoca su desplazamiento y compresin. El edema peritumoral es hipodenso en relacin con el tumor y el tejido cerebral normal, no se modifica con la administracin de contraste. El signo directo es la lesin con una densidad diferente al tejido cerebral normal. Una lesin tumoral puede ser hipo, iso o hiperdensa, en relacin con el resto del parnquima cerebral; puede ser mixta o compleja si presenta diferentes densidades en la misma lesin. Como regla general los tumores captan contraste para reforzar su imagen. En la RMN se observa la lesin tumoral de forma ms ntida, puede ser reproducida en cualquier plano y adems se define fcilmente el tejido tumoral del edema que lo rodea. En particular los tumores de la fosa posterior y de la base del crneo se hacen ms evidentes en la RMN que en la TAC.

Afecciones vasculares cerebrales

Constituyen la tercera causa de muerte en todos los pases desarrollados y en nuestro pas. De todas las enfermedades neurolgicas del adulto ocupan el primer lugar en frecuencia e importancia. En estas afecciones estn comprendidas las enfermedades oclusivas de los vasos cerebrales, los aneurismas y las malformaciones arteriovenosas entre otras. La mxima frecuencia en este grupo lo ocupan las enfermedades vasculares cerebrales oclusivas, con un cuadro clnico caracterstico.

Oclusiones vasculares. Desde el punto de vista radiogrfico su diagnstico positivo se realiza mediante una angiografa cerebral de la regin supuestamente afectada, donde se demuestre el sitio de la oclusin o estenosis del vaso. Los sitios de mayor frecuencia de estas oclusiones vasculares son el origen de la cartida interna en el cuello y en la cerebral media. El diagnstico radiogrfico se realiza por la detencin brusca del contraste y la ausencia de vasos en la zona irrigada por dicha arteria, o en el caso de las estenosis por un defecto de llenado de la luz del vaso afectado. En la actualidad la arteriografa se utiliza con ms frecuencia que en aos anteriores, en aquellos pacientes que presentan accidente vascular enceflico isqumico, gracias al avance tecnolgico de la imagenologa y de la microciruga, lo cual permite mejor calidad y ms aos de vida. En los ltimos aos la comprensin de los procesos fisiopatolgicos que conducen a la isquemia cerebral ha avanzado mucho. La posibilidad quirrgica o de una fibrinlisis ha estimulado el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas no invasivas, que permiten estudiar no solo la morfologa del vaso cerebral, sino tambin la hemodinamia del flujo sanguneo, lo cual proporciona la evaluacin preoperatoria sin riesgo. Un ejemplo de esto sera la siguiente evaluacin preoperatoria para una endarterectoma carotdea: el dplex carotdeo permite identificar la bifurcacin distal carotdea, la extensin de la placa de ateroma con sus caractersticas y el curso tortuoso de la arteria, elementos necesarios para el cirujano; asimismo predice la presencia de lesiones en la cartida primitiva. A continuacin se utiliza conjuntamente la angiorresonancia intracraneal y extracraneal, as como el doppler transcraneal para confirmar el grado de estenosis por el dplex, y excluir la posibilidad de estenosis intracraneal. El doppler transcraneal permite evaluar la presencia de estenosis intracraneales distales a la estenosis extracraneal, lo cual puede aumentar el riesgo quirrgico. Cuando el dplex muestra una oclusin carotdea, se procede a realizar la angiografa convencional para confirmar este hallazgo. Se espera que la angiografa por tomografa helicoidal (angio-TC) pueda sustituir la angiografa convencional. Los mtodos no invasivos son particularmente tiles en el estudio de pacientes con estenosis carotdeas asintomticas. Sin embargo, la arteriografa por catter es tambin empleada como mtodo teraputico en la angioplastia transluminal, as como en aquellos casos en que se realiza la fibrinlisis del cogulo. Estos procedimientos forman parte de la radiografa intervencionista.

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La TAC nos muestra el parnquima cerebral lesionado, ya que la lesin inicial es una anoxia del parnquima, que evolucionar hacia la necrosis. Los infartos pueden ser isqumicos o hemorrgicos en la mayora de los casos, y la TAC constituye el mejor mtodo diagnstico para este ltimo caso. En la TAC se observan los primeros cambios que ocurren en el infarto isqumico, entre las 4 y 48 horas de presentarse el ictus, como una zona de hipodensidad que coincide con la zona vascular afectada (vaso ocluido); algunos das despus, sus bordes se hacen ms ntidos y aparece el efecto de masa expansiva debido al edema cerebral. Este efecto de masa ser mximo a las 72 horas y desaparecer a los 25 das aproximadamente. En la fase subaguda, despus de la tercera o cuarta semana, la zona hipodensa inicial se har isodensa y desaparece el efecto de masa. En la fase crnica, despus del primer mes, habr de nuevo una zona hipodensa; al final la evolucin se completa con la reabsorcin del tejido necrtico, por lo que deja una imagen hipodensa que suele retraer el ventrculo, el cual puede estar ligeramente dilatado. Si el infarto es hemorrgico se observan signos similares, pero con una zona hiperdensa caracterstica de la presencia de sangre extravasada, cosa que modifica de manera sustancial la teraputica. Aneurismas. Los aneurismas son afecciones de los vasos cerebrales que se diagnostican por angiografa con dilataciones o imgenes por adicin, casi siempre sacular, estas se localizan frecuentemente en la arteria comunicante posterior, anterior y en el sifn carotdeo, por lo que es necesario estudiar el sistema carotdeo (ambas cartidas) y el sistema vertebrobasilar, ya que el 10 % de la veces son mltiples. La TAC identifica la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, dentro de los ventrculos o localizado donde se encuentra el aneurisma. La RMN y la angiografa por RMN pueden identificar la mayora de los aneurismas. Malformaciones arteriovenosas. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son afecciones congnitas poco frecuentes, cuyo diagnstico angiogrfico se realiza por la presencia de un ovillo vascular anmalo y al mismo tiempo de vasos arteriales, venosos y capilares dilatados. En el estudio de la TAC contrastada se pueden descubrir hasta el 95 % de las malformaciones arteriovenosas cerebrales, aunque mejores resultados se obtienen con la RMN. El doppler transcraneal diagnostica y evala las malformaciones arteriovenosas y aporta informacin fisiolgica inaccesible mediante otros mtodos.

pacientes se atienden con el clnico y solo el 20 % requiere tratamiento quirrgico. Fracturas. Las contusiones directas sobre la regin craneana, principalmente con objetos duros y cortantes, afilados o metlicos, suelen provocar fracturas en los huesos de la bveda, con relativa frecuencia en accidentes laborales, del trnsito y en tiempo de guerra (mucha frecuencia). Las fracturas se dividen en: 1. Lineales. 2. Estrelladas. 3. Deprimidas o hundidas. 4. Continuas o fragmentadas. 5. Por decalotamiento. En general las fracturas de crneo son lesiones graves que pueden causar daos severos el encfalo, sobre todo las deprimidas y las de estallamiento traumtico del crneo. En las radiografas simples de crneo las fracturas lineales con frecuencia se confunden con los surcos vasculares normales. Las fracturas son trazos rectilneos de lmites precisos e irregulares en sus bordes, convergentes y dirigidos hacia una de las suturas, mientras que los surcos vasculares se dirigen hacia un seno venoso, de lmites suaves, delicados y paralelos. La fractura estrellada significa la convergencia de varias lneas de fracturas en un punto. Las deprimidas son fciles de reconocer por el clsico hundimiento focal del estuche seo craneano, causado por la contusin contra un objeto de superficie dura, como un martillo o tacn de zapato de mujer. El decalotamiento son grandes fracturas de bordes separados por el mecanismo de las lneas expansivas, proyectil de arma de fuego o en graves accidentes con extensas contusiones directas sobre el crneo. Hematomas y otras complicaciones. El hematoma subdural (HSD) se produce por el sangramiento al espacio subdural que se origina como resultado de un traumatismo craneal; la fractura puede estar presente o no. Los HSD agudos presentan los sntomas y signos clnicos y radiogrficos de una hipertensin intracraneal debido a una lesin expansiva. En los HSD crnicos asociados con una atrofia cerebral, la atrofia compensa el espacio ocupado por el hematoma. En dependencia de su localizacin se pueden ver los desplazamientos vasculares en la arteriografa carotdea, la separacin de las ramas dependientes de la cerebral media de la tabla interna, y hacia el lado contralateral, la arteria pericallosa. Los vasos Silvianos se desplazarn alejndose de la lesin hacia abajo cuando el HSD es parietal, hacia arriba cuando es temporal o basal, hacia atrs cuando es frontal, y hacia delante cuando es occipital. En los

Traumatismos craneoenceflicos y hematomas

Los traumatismos craneoenceflicos competen al clnico y no solo al neurocirujano. Cerca del 80 % de los

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casos que el HSD es bilateral es posible que no se modifique la posicin de la arteria pericallosa, ni tampoco de la pineal calcificada. La TAC es el mejor examen para hacer el diagnstico del dao cerebral, as como se debe elegir el tratamiento, seguir la evolucin y diagnosticar a tiempo las posibles complicaciones del paciente traumatizado craneoenceflico. En la TAC, la imagen tpica del HSD es hiperdensa, en forma de media luna que se sita entre la tabla interna del crneo y la superficie externa del cerebro. Se acompaa de un desplazamiento de la lnea media. En la fase subaguda y crnica la imagen hiperdensa se hace isodensa y luego se hace hipodensa (aproximadamente tres semanas despus del traumatismo inicial). El hematoma epidural (HEP) es una coleccin de sangre que se sita entre la tabla interna del crneo y la duramadre. En el 20 % de los casos se asocia con una fractura temporal que lesiona la arteria menngea media. La imagen es de forma biconvexa e hiperdensa con bordes muy bien definidos. La hemorragia subaracnoidea, otra complicacin del traumatismo, es muy frecuente y ocurre cuando hay ruptura de los vasos corticales cerebrales. Cuando la lesin es en la base del crneo y afecta vasos importantes, es incompatible con la vida. El diagnstico se realiza mediante la TAC, que muestra la sangre en el lugar, as como la cisterna, la cisuras, etc., como imagen hiperdensa. Las lesiones del parnquima cerebral se acompaan con edema, que se traduce en la TAC por imagen hipodensa con efecto de masa, y cuando hay ruptura de los vasos intracerebrales se acompaa con un hematoma parenquimatoso que arroja imagen hiperdensa.

y puede haber edema focal que ocasiona reas de hipodensidad localizada. La TAC tiene mucho valor en la deteccin precoz de las complicaciones de una infeccin en el sistema nervioso central, como pueden ser trombosis venosas o arteriales con infarto, las hidrocefalias, el empiema subdural y el absceso cerebral. El absceso cerebral en su primer estadio se presenta como una zona de baja densidad con bordes mal definidos, pero con efecto de masa expansiva; ms tarde aparece la necrosis y la liquefaccin, que en la TAC contrastada se manifiesta como una imagen compleja, oval o circular que capta contraste con un contenido hipodenso en su interior. La pared del absceso es de un grosor uniforme aunque puede presentar irregularidades y engrosamientos, por lo que simula un tumor maligno. Los abscesos en ocasiones son mltiples y de diferentes tamaos, lo cual sugiere que la infeccin es por va hematgena. Todo absceso mayor que un centmetro puede ser visto en la TAC o la RMN, si estos estudios son negativos, el diagnstico es improbable.

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Infecciones del sistema nervioso central

Los grmenes ms frecuentes que causan las infecciones del sistema nervioso central varan con la edad del paciente; en el recin nacido y nios pequeos son el Haemophillus influenzae y la Escherichia coli, en adolescentes y adultos son el meningococo y el neumococo. Las vas de entrada son la hematgena y por contigidad o extensin de un foco como otitis media, mastoiditis, sinusitis, osteomielitis o una fractura penetrante, ya que mediante los estudios radiogrficos simple de crneo, senos perinasales, mastoides, etc., nos puede mostrar el origen de la infeccin. La radiografa simple de trax es obligada en estos casos, pues una neumona o absceso pulmonar silente, por va hematgena, puede causar una meningitis. La TAC es normal al inicio y se mantendr, si la teraputica es apropiada. Si la infeccin se extiende, se observa un aumento de la densidad en las cisternas basales, la cisura interhemisfrica y los plexos coroides. Aparece el edema cerebral difuso comprimiendo el sistema ventricular,

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Fig. 8.1. Radiografa de crneo en vista frontal. Observe la superposicin de las tres fosas.

Fig. 8.3. Radiografa de crneo en vista semiaxial o posicin de Towne. Observe los elementos de la fosa posterior.

Fig. 8.2. Radiografa de crneo en vista lateral. Se pueden identificar las tres fosas: anterior, media y posterior.

Fig. 8.4. Radiografa simple de crneo en vista frontal. Observe una imagen de condensacin (osteosclerosis) de forma ms o menos redondeada con bordes ntidos, protectada en la regin frontal a 1 cm de la lnea media. ID osteoma frontal.

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Fig. 8.5. Radiografa de crneo en vista lateral. Adulto mayor con un sndrome de HEC. En la radiografa se observa evidente afinamiento del dorso de la silla turca. ID h i p e r t e n s i n endocraneana.

Fig. 8.8. Tomografa de crneo simple. Imagen hiperdensa en la regin frontoparietal derecha con un centro hipodenso que mide 3 cm de dimetro, rodeada de edema cerebral, con efecto de masa expansiva y desplazamiento de las estructuras de la lnea media. ID tumor frontoparietal izquierdo. Fig. 8.6. Radiografa de crneo en posicin de Towne. Obsrve el desplazamiento de la glndula pineal calcificada hacia la izquierda. ID masa expansiva del hemisferio derecho.

Fig. 8.7. Radiografa de crneo en vista lateral. Se trata de un nio que presenta un cuadro clnico de HEC. En la radiografa se diastasis de las suturas, Evidente osteoporosis de la silla turca y proyectada en la fosa media, as como encima de la silla turca una calcificacin patolgica. ID hipertensin endocraneana por craneofaringioma.

Fig. 8.9. Resonancia magntica nuclear de crneo con cortes en T1 y T2 que muestra una lesin tumoral cerebelosa izquierda. Note que al variar las tcnicas de imgenes, varan las caractersticas del tumor. ID tumor del hemisferio cerebeloso izquierdo.

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Fig. 8.12. Arteriografa cartida derecha en vista lateral. Se opacific la cartida interna y sus ramas intracraneales. Al nivel de la emergencia de la arteria comunicante posterior se observa una imagen por adicin sacular, bilobulada, con 1,5 cm de longitud por 0,5 cm de ancho, unida al vaso por un pequeo cuello corto. ID aneurisma en la regin de la comunicante posterior.

Fig. 8.10. Arteriografa carotdea derecha en vista lateral (fase arterial). Se opacifican la cartida primitiva y la cartida externa. Al nivel del origen de la cartida interna se observa la deteccin brusca del contraste en forma de pico y no hay opacificacin de sus ramas intracraneales. ID oclusin total de la cartida derecha en su origen.

Fig. 8.13. Arteriografa de la cartida interna derecha en vista lateral. Se observa ovillo vascular anmalo en la regin parietal derecha que recibe ramas de la arteria pericallosa y del grupo silviano, con una vena gruesa de desage hacia el seno longitudinal superior. ID malformacin arteriovenosa parietal derecha.

Fig. 8.11. Tomografa contrastada de crneo. Extensa imagen hipodensa de bordes bien delimitados, en la regin de la cerebral media derecha. No hay desplazamiento de las estructuras de la lnea media. ID infarto izqumico.

Fig. 8.14. Radiografa simple de crneo en posicin de Towne. Se observa una extensa lnea de fractura en la escama del occipital que cruza la sutura bregmtica. ID fractura occipital.

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Fig. 8.15. Radiografa de crneo en vista lateral. Muestra una fractura deprimida en la regin frontal. Se observa aire en el espacio subaragnoideo y en el sistema ventricular. ID fractura frontal deprimida con neumoencefalograma traumtico. Fig. 8.17. Arteriografa carotdea izquierda en vista frontal (fase arterial). Se observa el llenado de las ramas intracraneanas de la cartida izquierda, que evidencia una zona avascular semilunar el la regin parietal izquierda donde los vasos silvianos no llegan a la tabla interna del crneo. No existe desplazamiento de la pericallosa. Masa expansiva del lado opuesto? ID hematoma subdural parietal izquierdo. Hematoma contralateral?

Fig. 8.16. Radiografa de crneo en vista lateral. Adulto joven con un traumatismo craneal. Fractura lineal extensa en la regin temporoparietal que se acompaa de signos de HEC, aumento de las impresiones digitiformes, osteoporosis del dorso de la silla turca y diastasis de la sutura occipital. ID fractura lineal de crneo con signo de HEC.

Fig. 8.18. Tomografa simple de crneo. Se observa en la regin frontoparietal derecha una imagen semilunar con diferentes densidades, hiperdensidad hacia la parte e hipodensa hacia la parte anterior, que separa la tabla interna del crneo del parnquima cerebral, y desplaza al ventrculo lateral y las estructura de la lnea media hacia la izquierda. ID hematoma subdural crnico parietal derecho en la fase resolutiva.

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CAPTULO 9

Sistema urogenital
El sistema urogenital est constituido por los riones, las vas urinarias y los rganos genitales, debido a las relaciones embriolgicas entre ellos. Estudiaremos primeramente el rin y las vas urinarias y despus los rganos genitales masculinos y femeninos, al final se har el resumen con algunos consejos sobre la conducta que debe seguir el mdico consultante, ya sea un mdico de la familia, especialista en Medicina General Integral o en cualquier otra rama cuyas relaciones con la Imagenologa deben ser ntimas y constantes. En la pionefrosis y los tumores, las imgenes son complejas con distintos grados de ecogenicidad y hasta ecolucidez, cuando hay necrosis e hidronefrosis. No siempre es posible diferenciar en las estructuras complejas las distintas alteraciones. Con frecuencia en los tumores se ven imgenes de distintos grados de ecogenicidad que se diferencian del tejido normal. Cuando el obstculo que causa la hidronefrosis est en el urter, es posible, si se encuentra muy dilatado, seguirlo mediante el ultrasonido y localizar el sitio de la obstruccin. En la mayora de los casos esto no es posible, debido a los gases superpuestos del abdomen, que reflejan las ondas ultrasnicas y no dejan ver los rganos. Para realizar el ultrasonido de vejiga y de prstata, el paciente debe venir con la vejiga distendida por la orina o en casos difciles, con la vejiga llena de agua por sondaje. El contenido lquido permite ver las paredes vesicales, su grosor, su regularidad y la presencia de tumoraciones, divertculos y clculos. Al aumentar el volumen la prstata comprime la cara inferior de la vejiga y permite valorar su tamao, grado de ecogenicidad, alteraciones localizadas de su estructura y litiasis. Es necesario que el mdico explique al paciente la importancia de venir con la vejiga bien llena de orina el da del examen. Tracto urinario simple (TUS). Este examen radiogrfico puede hacerse sin preparacin previa cuando se indica con urgencia, para buscar un clculo radiopaco en las vas urinarias, o en los traumatismos para hallar fractura de pelvis que haya producido ruptura vesical o uretral, adems de la ruptura renal que borre la lnea del psoas. Si se realiza para seguir la evolucin de un clculo, el paciente debe venir preparado: haber ingerido 30 mL de aceite ricino, la vspera del examen; un enema evacuante de 2 L de agua hervida con una cucharadita de sal esa misma noche y repetirse el enema la maana del examen. Esta preparacin puede variar de acuerdo con la institucin. El TUS es tambin la primera radiografa del urograma, por tanto utiliza la misma preparacin. No debe indicarse en embarazada o dudosa de estarlo, por lo cual es obligatorio que el mdico interrogue a la paciente antes de indicarlo. En los nios debe indicarse con mesura, no abusar de los medios diagnstico que utilizan radiaciones ionizantes,

Subsistema renal y de las vas urinarias

Las ntimas relaciones entre el rin y las vas urinarias hacen imposible su separacin anatomopatolgica, aunque desde el punto de vista prctico existen exmenes que parecen selectivos para cada uno, los que vamos a describir por separado.

Exmenes que se utilizan

Ultrasonido diagnstico. Se indica en el estudio de los riones, vas urinarias superiores, vejiga y prstata; no requiere que el paciente est en ayunas; para estudiar la vejiga y la prstata, el paciente debe venir con la vejiga bien distendida por la orina. No tiene contraindicaciones ni se usan sustancias de contraste. En el examen del rin se debe visualizar el seno renal donde se hallan los clices y la pelvis, adems de los vasos y grasa del hilio renal. Las pirmides y la cortical rodean el seno. Las diferentes estructuras de los tejidos del rin permiten diferenciar distintas ecogenicidades por las interfases entre ellas, que dan como resultado una imagen que se debe interpretar. El seno renal y la cpsula son los ms ecognicos, le siguen la cortical y por ltimo, las pirmides, de menor ecogenicidad. En la hidronefrosis, la ecogenicidad del seno puede disminuir hasta desaparecer, debido a la sustitucin por ecolucidez, provocada por la retencin de orina en las cavidades pielocaliciales. En los quistes hay ecolucidez redondeada, que sustituye zonas de estructura renal normal. En la litiasis se observan imgenes muy ecognicas debido a la densidad de los clculos, con sombras acsticas asociadas o no con la hidronefrosis.

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las cuales pueden lesionar la mdula sea y los genitales. Tambin se debe procurar no emplearlo para seguimiento y sustituirlo por el ultrasonido en los casos posibles. El TUS se emplea como nico examen radiogrfico en los pacientes alrgicos al yodo, para visualizar los riones y la litiasis radiopaca. Urograma descendente. Tambin llamado urograma endovenoso (UEV), pielografa descendente (PD) o simplemente urograma. Este examen radiogrfico tiene como finalidad estudiar las vas urinarias superiores (clices, pelvis, urteres) y la vejiga. Adems permite valorar cualitativamente la funcin renal, el tamao, la forma y la situacin de los riones, y de manera indirecta los procesos expansivos intraparenquimatosos por la comprensin y desplazamiento de las cavidades. En el estudio de los clices, pelvis y urteres se conocern las hidronefrosis y sus causas, los clculos radiopacos y los radiotransparentes, o los tumores intracavitario, as como los procesos inflamatorios y cicatriciales, adems de las alteraciones congnitas. La preparacin del paciente es la misma que para el TUS, del que casi siempre consta un negativo de 7 min despus de inyectado el contraste, otro de 15 min y otro ms de 25 min, con compresin abdominal hasta los 15 min, para finalizar el estudio con la vejiga llena y vaca despus de la miccin. El consultante, adems del interrogatorio por el posible embarazo, debe indagar con el paciente o sus familiares si hay antecedentes alrgicos al yodo, pues es una contraindicacin absoluta la reaccin alrgica grave al yodo; las dems manifestaciones son pequeas y relativas, que pueden controlarse con el suministro de corticosteroides en los das previos al examen, lo que debe anotarse en la indicacin del examen, adems de los datos clnicos que justifican esta investigacin no exenta de riesgos. La indicacin de un urograma casi siempre est precedida de un ultrasonido patolgico que lo justifique. Uretrocistografa retrgrada y miccional. La vejiga, adems de ser visible y estudiarse en el urograma, cuando se quiere distender ms para visualizar mejor sus paredes, se requiere visualizar la uretra y en los casos de alergia al yodo que contraindique el urograma, se realiza la uretrocistografa retrgrada; con la finalidad de estudiar mejor la funcin y alteraciones de la uretra, se realiza la fase miccional. Como la pared vesical no absorbe el contraste, no hay problemas de reaccin alrgica, salvo que se lesione la uretra en la maniobra. Ureteropielografa ascendente. Tambin llamada pielografa ascendente, en este examen se introduce un catter en el urter del lado que se debe estudiar, lo cual realiza el urlogo y en el saln de operaciones. Angiografa renal. Se conoce tambin como arteriografa renal, en ella se introduce el contraste a tra-

vs de un catter que se sita en la aorta entre L1 y L2, y tambin en una de las arterias renales (arteriografa selectiva). Este examen se realiza por puncin de la arteria femoral, mediante el mtodo de Seldinger e introduccin del catter por va ascendente bajo circuito de TV acoplado al equipo de rayos X, se lleva hasta el sitio de inyeccin del contraste iodado. El examen requiere una preparacin previa igual que con el urograma, la intensidad de las radiaciones es mayor que en los exmenes anteriores, por utilizarse mayor nmero de placas en un tiempo corto y adems, est contraindicado en los casos de alergia al yodo. Con el uso de la imagenologa digital se disminuye la dosis de radiacin y del contraste. En este examen se visualiza el rbol arterial del rin, la fase nefrogrfica (fase arteriolar, capilar y excretoratubular) y la fase venenosa; su utilidad es fundamentalmente en los procesos expansivos tumorales del rin, para su diagnstico preciso y en la hipertensin arterial nefrgena, buscando alteraciones vasculares. Tambin pueden utilizarse los frmacos vasodilatadores y vasoconstrictores que ayuden a un diagnstico dudoso. Puncin renal. Este mtodo diagnstico, apoyado por el ultrasonido o los rayos X, se utiliza para el estudio y evacuacin de los quistes renales; se descartan los tumores pseudoqusticos, y se enva el lquido al laboratorio para realizar citologa. Tambin se emplea en la pionefrosis para determinar el tipo de germen por microbiologa, as como en la hidronefrosis, para inyectar contraste y determinar el sitio y caractersticas del obstculo. Se realiza mediante la puncin percutnea, con trocar largo, que bajo la supervisin del ultrasonido en algunos casos y del circuito del TV en todos, puede llegarse al sitio de la lesin e introducir contraste, aspirando previamente el contenido para la citologa. Tiene las mismas limitaciones de irradiacin y de alergia cuando se utilizan los rayos X. Embolizacin. Es la obstruccin de una o varias ramas arteriales del rin con la finalidad de obstruir el flujo sanguneo, lo cual provoca un infarto. Su objetivo es terminar una hematuria importante mediante fstula arteriovenosa, aneurisma fisurado o tumor; para lograrlo, se introducen dentro de la zona que se debe infartar, mediante cateterismo selectivo, elementos slidos (gelfoam, cogulo de sangre o cuerpo metlico) o elemento lquido, como el alcohol absoluto; aun en manos expertas este mtodo implica riesgos que a veces son imprevisibles. Angioplastia. Es la dilatacin de la arteria renal principal o algunas de sus ramas segmentarias que se encontraba estenosada por displasia arterial, placas de ateroma o fibrosis posquirrgica. Se realiza con un catter de baln, previo cateterismo selectivo de la zona; aun en manos expertas tiene el riesgo de ruptura vascular, lo que es una urgencia quirrgica.

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Otros mtodos diagnsticos

Existen otros mtodos selectivos que estn en varias instalaciones hospitalarias y por lo tanto, su uso tiene las limitaciones naturales del volumen de trabajo que pueden realizar. Estos mtodos son: Tomografa axial computarizada (TAC). Este es un mtodo que utilizan las radiaciones ionizantes procesadas por computacin. Su uso es de valor en el estudio de las masas ecognicas o radiopacas, que se quieren precisar sus lmites, caractersticas, invasin de los tejidos vecinos y metstasis a distancia. Pueden usarse contrastes iodados en la mayora de los casos o no en pacientes alrgicos, pero esto lo limita. Como usa las radiaciones ionizantes debe evitarse su uso frecuente y est prohibido en la mujer embarazada. Resonancia magntica nuclear (RMN). Este mtodo se basa en la energa captada y procesada mediante computadoras, despus de hacer vibrar los tomos de hidrgeno previamente orientados en un campo magntico; no produce radiaciones ionizantes; este sistema tiene muchas posibilidades que estn an por investigar, lo que constituir en el futuro un mtodo de diagnstico muy valorable por sus posibilidades bioqumicas. Radiofrmacos diagnsticos. Su uso est limitado a instituciones que tienen servicio de medicina nuclear, adems, posee un gran valor diagnstico, pero utiliza energa radiante corpuscular y yodo, aunque no siempre, ya que emplea otros radiofrmacos. Anatoma radiolgica normal (urograma). Los riones son ovalados y retroperitoneales, con la zona media del borde interno cncava (debido al hilio) y donde se visualiza la pelvis opacificada por el contraste. Su eje mayor va desde arriba hacia abajo, desde dentro hacia fuera y desde atrs hacia delante; se sita su polo superior al nivel de D11 y el inferior en el L3, el derecho est unos 2 cm ms bajo que el izquierdo. Su borde interno es paralelo al msculo psoas, por lo que su relacin con este rgano es de gran valor para los procesos expansivos y los traumatismos con ruptura renal. Los urteres se sitan en la regin cercana a la columna vertebral lumbar, y paralelos a esta, forman un arco cncavo hacia la columna sacrococcgea, antes de entrar en la vejiga. La vejiga es ovalada o redondeada, de acuerdo con la cantidad de orina contrastada, y su polo inferior est de 5 a 10 mm sobre la snfisis del pubis. En la mujer, el tero produce compresin normal de su polo superior o cpula, cuando no est muy distendida. Normalmente la prstata no comprime su polo inferior o base. Los clices son muy variables en tamao, forma y nmero; estn formados casi siempre por clices mayores, en grupos de tres en cada rin, lo cual da lugar a la forma-

cin de los clices menores, constituyendo grupos superior, medio e inferior, aunque esto es muy variable. La pelvis tiene forma triangular, aunque puede ser variable, puede adoptar una posicin dentro del hilio renal o ser extrarrenal.

Semiologa ultrasonogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial

Litiasis renal. Se presenta como una imagen ecognica visible cuando tiene ms de 5 mm, con una sombra acstica por absorcin posterior de la onda ultrasonogrfica, que puede o no estar acompaada por hidronefrosis, segn el sitio de obstruccin. Los clculos no radiopacos son visibles al ultrasonido por su alta densidad. En el clico nefrtico es posible, durante los primeros das, no visualizar la hidronefrosis asociada, aunque no lo descarta. Hidronefrosis. Se observa la dilatacin del seno renal que se transforma de ecognico en ecolcido, con reforzamiento posterior del sonido, caracterstico de las lesiones ecolcidas debido al lquido. Cuando la hidronefrosis es evidente, el parnquima se adelgaza de manera considerable y el rin est aumentado de tamao. No se debe confundir con un quiste parapilico, que es de contornos ms redondeados, que a veces pueden ocasionar ligera o moderada hidronefrosis asociada; en caso de dudas, el urograma debe indicarse. Pionefrosis. La infeccin hace compleja la imagen del seno y se asocian elementos ecognicos (pus) ms ecolucidez debido al lquido. Tumores. El hipernefroma es una imagen ecognica de estructura irregular, en ocasiones con elementos concntricos diferenciable del tejido normal del rin. En algunos casos ha sido posible visualizar estenosis en la vena cava debido a una trombosis metastsica, sobre todo del lado derecho. Otros tumores como el lipoma y el liposarcoma son imgenes muy ecognicas, este ltimo con toma ganglionar. Quistes. Los quistes simples son imgenes ecolcidas redondeadas que casi siempre estn situados en uno de los polos del rin, crecen hacia fuera y pueden ser nicos o mltiples; tienen reforzamiento posterior del sonido y se debe evitar confundir con la hidronefrosis, principalmente con los quistes parapilicos. Riones poliqusticos. Son riones grandes, sin parnquima visible, que est sustituido por mltiples formaciones qusticas de distinto tamao, lo cual deforman el contorno del rgano. Ectopia. Cuando el rin no est visible en la fosa lumbar, a pesar de situarse al paciente en varias posicio-

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nes, queda el planteamiento de agenesia renal o ectopia; en esta ltima, en ocasiones, es posible localizar al rin en la excavacin pelviana, previa distensin vesical. En los casos de dudas se debe indicar el urograma. Alteraciones del tamao. En los casos de hipertensin arterial juvenil se indica el ultrasonido para buscar diferencias de tamao entre ambos riones; se valora en un rin pequeo la posible causa de hipertensin nefrgena, la cual debe estudiarse tambin por otros medios. En la diabetes juvenil el ultrasonido puede encontrar aumento de tamao de ambos riones y alteraciones de la ecogenicidad de la cortical en la nefropata diabtica. En la insuficiencia renal crnica ambos riones pueden estar uniformemente disminuidos de tamao, con aumento de la ecogenicidad de la cortical y disminucin de la ecogenicidad del seno, que desde el punto de vista cualitativo se pueden establecer grados, no siempre correspondientes. Cuando est alterado el grosor de la cortical en los riones, con zonas muy estrechas e irregularidad, puede hablarse de nefritis intersticial o de pielonefritis. Litiasis vesical. Dentro de la ecolucidez de la vejiga llena de agua u orina se observa la imagen ecognica con sombra acstica debido al clculo. Tumor vesical. Ofrece una imagen similar al clculo sin sombra acstica. Divertculos vesicales. Son imgenes ecolcidas de adicin al contorno vesical. Alteraciones de la pared vesical. En la cistitis crnica existen alteraciones del grosor e irregularidad, que son ms evidentes en la vejiga de lucha. Prstata. El tamao de la prstata puede valorarse mediante el mtodo, en el que se observan los aumentos selectivos del lbulo medio. Las alteraciones de su estructura se pueden analizar por el mtodo suprapbico, en los equipos lineales o sectoriales de uso frecuente en los hospitales. Para valorar bien las alteraciones de la prstata se requiere el uso del transductor transrectal, que permite el diagnstico de las lesiones nodulares pequeas.

Semiologa radiogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial

Litiasis renal. Cuando el clculo es radiopaco se visualiza en el TUS, pero cualquier calcificacin de la excavacin pelviana, puede confundirse con un clculo, por lo que el TUS no es examen de eleccin en los casos de clico nefrtico reciente, sino el ultrasonido en primer lugar y despus el urograma. El TUS sirve muy bien para seguir la evolucin de un clculo diagnosticado. El urograma es til para diagnosticar el sitio del obstculo y la dilatacin del urter, as como en los clculos radiotransparentes para determinar su localizacin.

Hidronefrosis. Al igual que en la litiasis, el urograma localiza el sitio del obstculo si el rin es an funcional y elimina el contraste, por lo cual se requiere en muchos casos las placas tardas de 12 y 24 horas. Procesos spticos agudos. No se utilizan normalmente los exmenes radiogrficos, salvo que exista asociacin de litiasis o hidronefrosis. Procesos spticos crnicos. La pionefrosis arroja un rin silente que no tiene diagnstico mediante los rayos X. La pielonefritis xantogranulomatosa produce una masa tumoral asociada con litiasis, que rechaza los grupos caliciales cercanos a ella. En los procesos spticos crnicos con insuficiencia renal grado III-IV no es til el urograma, porque la funcin renal est muy deteriorada y la eliminacin es escasa o nula; lo mismo sucede con la insuficiencia renal terminal de otras afecciones. Tumores y quistes. Los procesos expansivos renales originan compresin y desplazamiento de los clices, cuando son malignos pueden causar infiltracin, que es secuencia lgica en los tumores malignos intracavitarios y en el hipernefroma. Tambin aumenta el volumen localizado del rgano, por lo que debe completarse el examen con ultrasonido si no se realiz previamente; en caso de descartarse el quiste debe valorarse la TAC. Los quistes que compriman las cavidades pielocaliciales o molesten por su volumen al paciente, deben ser puncionados para su vaciamiento y citologa. Alteraciones del tamao. Cuando se sospecha por ultrasonido que uno de los riones es menor que lo normal, y el paciente es joven e hipertenso, debe descartarse una hipertensin de causa renovascular. Ectopia renal. El urograma permite localizar el sitio del rin ectpico. Este examen debe constar para su bsqueda, pues a veces puede pasar inadvertido si no se usan placas del tamao adecuado. Litiasis vesical. La radiopaca se visualiza en el TUS y debe confirmarse con el urograma. Tumor vesical. En el urograma o la cistografa retrgrada de la vejiga puede valorarse muy bien la presencia de los defectos de llenado, debido a la tumoracin. Divertculos vesicales. En el urograma o la cistografa, Se visualizan bien en la vejiga contrastada como imgenes por adicin al contorno vesical. Alteraciones de la pared vesical. En la cistitis crnica y en la vejiga de lucha pueden verse las irregularidades del contorno vesical. En los aumentos de volumen de la prstata, el borde inferior de la vejiga se eleva y se hace convexo hacia la luz vesical y en los casos de aumento de tamao del tero, este comprime el borde superior si la vejiga est bien llena, pues cuando tiene poca orina es normal esta compresin.

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Subsistema genital
Las relaciones embriolgicas y de contigidad entre las vas urinarias y los genitales hacen difcil su separacin, sobre todo en el hombre. No obstante, haremos las diferenciaciones lgicas.

Genital femenino
Utrasonido diagnstico. La aparicin del ultrasonido diagnstico ha incrementado las posibilidades diagnsticas sin las grandes molestias que se le producan antes a la paciente y sin el uso de las radiaciones ionizantes peligrosas para la salud. En los casos en que la paciente tiene alteraciones de la frmula menstrual, hipermenorrea, polimenorrea, dolor en bajo vientre e infertilidad, el ultrasonido diagnstico puede aportar mltiples datos con solo estar llena la vejiga. Tambin es muy til en los casos de sospecha de embarazo cuando a la paciente no le interesa tener la criatura. El ultrasonido permite determinar el tamao del tero, si hay aumento de volumen generalizado o por ndulos fibromatosos. Permite valorar el aumento de volumen de las trompas en el sactosalpinx y la presencia de masas qusticas de los ovarios, as como tumoraciones complejas como el cistoadenoma o cistoadenocarcinoma. En los casos muy frecuentes de dolores en el bajo vientre, el consultante debe valorar si la paciente es constipada, si la frmula leucocitaria se corresponde en los casos agudos con una posible apendicitis, y una vez descartadas estas y otras posibilidades como son las infecciones ginecolgicas, enviarlas al estudio ultrasonogrfico, pues es frecuente la negatividad de este examen cuando el consultante no valora ntegramente la paciente, lo que crea angustia en esta al no tener un examen patolgico por el ultrasonido. En los casos de constipacin, la indicacin de enemas evacuantes ha resuelto muchos dolores hipogstricos. En las mujeres embarazadas es muy til para determinar entre las 16 y 20 semanas alteraciones fetales y la edad del feto, as como entre las 30 y 36 semanas determinar la posicin del feto, de la placenta, caractersticas del lquido amitico, la vitalidad y la edad fetal. Hay un transductor transvaginal que tiene buena sensibilidad para estudiar las lesiones genitales. Radiografa. El examen radiogrfico fundamental es la ginecografa o histerosalpingografa, que permite valorar las obstrucciones tubricas en la infertilidad, y adems las lesiones intracavitarias del tero: fibromas y carcinomas. Este examen hace uso de las radiaciones ionizantes y del constraste iodado, por lo que debe descartarse el embarazo y la alergia al yodo por el consultante.

En los casos de obstruccin tubrica el contraste no pasa a la cavidad abdominal. En las lesiones intracavitarias del tero se producen defectos de llenado regulares en el fibroma e irregulares en los carcinomas. Mamas. El ultrasonido permite estudiar las lesiones qusticas y slidas de las mamas, realizar una clasificacin patolgica inicial y puncionarlo para estudio citolgico. La mamografa, que debe realizarse normalmente en mujeres de ms de 45 aos, es el mtodo ideal para el diagnstico de la patologa tumoral de la mama, pero usa radiaciones ionizantes y no debe indicarse en mujeres jvenes, salvo en las pacientes con antecedentes familiares de lesiones tumorales malignas.

Genital masculino
Ultrasonido diagnstico. El hidrocele de la vagina en la mujer y las alteraciones de la estructura testicular en el hombre, as como el engrosamiento del cordn espermtico, son lesiones que requieren el uso del ultrasonido. En el hidrocele se comprobar la presencia del lquido rodeando al testculo. Las alteraciones de la estructura testicular son posibles de estudiar por este mtodo, al mostrar que el tejido no es uniforme, teniendo zonas con alteraciones de la ecogenicidad por procesos inflamatorios tumorales. El cordn espermtico engrosado puede tambin estudiarse. Radiografa. Fundamentalmente se usa la uretrografa retrgrada para valorar fstulas en la uretra posterior o peneana y el estado de las glndulas prostticas y las lesiones estenosantes de la uretra que dificulten la miccin e impidan la fertilizacin al pasar el semen retrgradamente a la vejiga.

Resumen
El imagenlogo, como ser llamado el radilogo, tiene actualmente medios diagnstico de avanzada tecnologa que hace 10 aos no se conceban en nuestro pas. La introduccin de los equipos de ultrasonido en 1979, la TAC en 1980 y la RNM en 1986 permiten profundizar en las patologas renales y de las vas urinarias que con la radiologa convencional eran difciles de completar. La radiografa, el ultrasonido, la TAC y la RNM han completado el arsenal de equipos que hacen de la imagenologa un mtodo no solo diagnstico, sino tambin teraputico, y hoy podemos dilatar vasos obstruidos y obstruir vasos patolgicos, as como vaciar quistes que alteran la funcin renal y lograr mejorar o curar lesiones que antes requeran de la intervencin quirrgica. Hoy el radilogo o imagenlogo no solo diagnostica, tambin trata y alivia o

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cura, dndole un campo de accin tan vasto, que ya dentro de la propia especialidad tendremos ramas de dedicacin selectiva y habr imagenlogos especializados en ultrasonido, en TAC, en RNM, en radiologa invasiva, etc., pues el arsenal de equipos sigue aumentando y en el futuro tendremos la termografa y la tomografa por positrones, haciendo de estas ramas subespecialidades a escoger. Queremos sealar que el mdico consultante debe conocer correctamente las indicaciones de los distintos exmenes que el solicita, para evitar el uso inadecuado de los medios diagnsticos que pueden perjudicar al paciente o hacerle perder su tiempo. Esto forma parte obligatoria de su cultura mdica y de su calificacin cientfico-tcnica. Una indicacin correcta, bien llena en cada una de las partes, con datos clnicos orientadores, sabiendo qu es lo que quiere que se le diagnostique o excluya, hacen del mdico un profesional capaz, respetado con calidad humana y cien-

tfica y esto es en el estudio del sistema urogenital una constante que no se puede olvidar.

Bibliografa
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Fig. 9.1. Rin normal.

Fig. 9.2. Rin hidronefrtico.

Fig. 9.3. A y B. Quistes renales.

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Fig. 9.6. Rin con tumor.

Fig. 9.4. A. Rin con litiasis. B. Rin con litiasis e hidronefrosis. Fig. 9.7. Urter dilatado por la obstruccin distal.

Fig. 9.5. Rin pionefrtico.

Fig. 9.8. Vejiga normal.

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Fig. 9.9. Vejiga con tumor. Fig. 9.12. Prstata aumentada de tamao.

Fig. 9.10. Vejiga con divertculos.

Fig. 9.13. TUS con litiasis.

Fig. 9.11. Vejiga con litiasis.

Fig. 9.14. UD normal.

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Fig. 9.17. Angiografa renal en fase arterial.

Fig. 9.15. A y B. Uretrocistografa miccional normal en la mujer.

Fig. 9.18. Angiografa renal selectiva en fase arterial. Fig. 9.16. Uretropielografa ascendente normal.

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Fig. 9.22. Tomografa axial computarizada con un corte al nivel del tercio medio de ambos riones. Fig. 9.19. Angiografa renal con hipernefroma.

Fig. 9.20. Angiografa renal con estenosis de la arteria principal derecha.

Fig. 9.23. Resonancia magntica nuclear de ambos riones.

Fig. 9.21. Quiste renal puncionado con un trocar en su interior.

Fig. 9.24. Ectopia renal derecha y directa. La izquierda es cruzada.

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Fig. 9.25. Ultrasonografa. Vejiga neurognica en la insuficiencia renal.

Fig. 9.28. Embarazo uterino de 4 semanas.

Fig. 9.29. Embarazo uterino de 8 a 10 semanas. Fig. 9.26. Embarazo con el tero fibromatoso.

Fig. 9.27. Ultrasonografa. Cistoadenoma ovrico.

Fig. 9.30. Embarazo gemelar.

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Fig. 9.31. Ginecografa o histerosalpingografa.

Fig. 9.34. Ultrasonografa del testculo derecho normal.

Fig. 9.32. Ginecografa con tumor.

Fig. 9.35. Uretrocistografa retrgrada en el hombre

Fig. 9.33. Ultrasonografa de mama derecha con quiste.

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CAPTULO 10

Avances en imagenologa
Radiologa
En 1885 W Conrad Roentgen, profesor de Fsica de la Universidad de Wurtzburg, descubri una nueva gama de radiaciones que denomin rayos X. Casi siempre se piensa que este descubrimiento fue fruto del azar, en realidad era inminente. En esa poca muchos fsicos estudiaban el efecto del paso de una corriente de alta tensin a travs de tubos de vidrio, en los cuales se haba conseguido el vaco en un grado ms o menos elevado; as sucesivamente se conoci el tubo de Geissler y la ampolla de Crookes. Roentgen sospechaba la existencia de una radiacin desconocida, de la cual adquiri la certeza cuando obtuvo la imagen de una llave sobre una placa fotogrfica. La tarde del 8 de noviembre de ese mismo ao, al hacer funcionar el tubo de Crookes, rodeado con papel negro, vio iluminarse de manera brillante un frasco que contena cristales de platino -cianuro de bario. Cuando puso el aparato fuera de la red del circuito, los cristales dejaron de iluminarse, desde entonces Roentgen inici una serie de experiencias y el 22 de diciembre de ese mismo ao obtuvo la primera radiografia conocida: la mano de su esposa. Las experiencias de Roentgen marcaron el comienzo de una serie de investigaciones que condujeron al descubrimiento de la radioactividad natural por Becquerel, del radio por Pierre y Marie Curie, y ms tarde el descubrimiento de la radioactividad artificial. Despus de este gran descubrimiento comenz una etapa de desarrollo y perfeccionamiento de nuevos tubos de rayos X, generadores ms potentes, mesas radiogrficas ms verstiles y cambiadores de placas con varios formatos; se acopla el intensificador de imgenes a la cmara de TV, que permite realizar estudios a la luz del da. Se instalan cmaras de cine de 16, 35, 70 y 100 mm que permiten realizar imgenes a gran velocidad. Aparecen los serigrafos y equipos de video-tape que facilitan almacenar imgenes de un examen realizado. Se incorporan potentes equipos de telecomandos, angigrafos, equipos para urologa, gastroenterologa y neurologa, mamgrafos, equipos mviles con TV para salones de operaciones y salas de cuidados intensivos. Se perfeccionan las pantallas intensificadoras de considerable calidad, chasis y pelculas de gran sensibilidad, cmaras lser para fotografas, as como se incorpora la angiografa por sustraccin digital y radiografa digital de alta calidad y ahorro de pelculas. Se desarrolla la radiografa intervencionista, de gran ayuda en los sistemas nerviosos, digestivo y circulatorio. Se perfeccionaron los contrastes radiogrficos y se ofrecen los no inicos con gran seguridad para los pacientes que presentan alergia al yodo. Se puso en prctica el uso del ozono como contraste radiogrfico en los estudios de la aorta abdominal y de los miembros inferiores, para ser utilizado principalmente en pacientes alrgicos al yodo y en los trasplantes renales (contraste descubierto en Cuba). Aparecieron mquinas automticas de revelar con gran calidad. Todo esto ha ayudado en la actualidad a que la radiologa alcance un nivel muy superior, comparado con otras especialidades que se apoyan en el trabajo que puede ofrecer un servicio de radiologa. El examen radiogrfico convencional con el uso de pelculas se ha considerado desde hace mucho tiempo un arte superior, lo cual ha resuelto problemas diagnsticos, as como la formacin de personal especializado. Una placa de rayos X es simplemente un registro de sombras; el contorno borroso de un hgado o de un rin no revela ms acerca de lo que ocurre dentro de los mismos, y lo podemos comparar a la sombra que proyecta un edificio de apartamentos en igual sentido. Visto desde el ngulo errneo, un tumor puede no verse detrs de una costilla, como un francotirador que se oculta detrs de un parapeto. Durante aos los mdicos han vivido con estas limitaciones, con el consuelo de pensar en nuevos equipos que permitan definir mejor el estudio interior de los rganos para realizar diagnsticos ms correctos y no tener que depender tanto de la ciruga, lo cual va en favor del paciente.

Radiologa digital
Una vez que la computacin se introdujo en los sistemas de imgenes, la radiologa pas a ser otra especialidad beneficiada por estas tcnicas. En la actualidad se han desarrollado sistemas que han sido capaces de sustituir de manera impactante los resultados obtenidos con tcnicas convencionales, como la fluoroscopia y radiografa estndar.

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La gran ventaja de los nuevos sistemas radica en el alto grado diagnstico de las imgenes, su calidad, resolucin y otros parmetros que pueden ser variados por el especialista, as como la facilidad para documentar esta informacin, ya sea en soporte magntico, ptico o mediante redes de imgenes. Cobra gran importancia tambin la facilidad de medicin de distancias, dimetros, ngulos, etc. Durante el anlisis, con diferentes tipos de software para clculos especficos dentro de investigaciones realizadas en distintas zonas del cuerpo humano, ha permitido a la vez reducir en gran medida, el tiempo de examen.

printer han revolucionado esta tcnica, por lo que cada da es ms seguro en el diagnstico. Esta tcnica no invasiva permite que el paciente evolucione sin ningn riesgo y con seguridad, y tambin examinarlos en las salas de ingreso, sin necesidad de trasladarlos al departamento de rayos X, cuando sus condiciones no lo permitan. Si el examen es de urgencia no necesita preparacin previa y no hay contraindicaciones en la aplicacin de estas. Se puede utilizar contrastes especiales para realzar los tejidos y tener ms calidad.

Mamografa
Dentro del estudio radiogrfico la obtencin de imgenes mamogrficas ocupa un lugar especial; durante estos exmenes se obtienen imgenes con gran densidad, a partir de radiaciones poco penetrantes, que ayudan no solo a localizar afecciones en las mamas, sino a realizar biopsias y tratamientos inherentes a estas. Se destacan en este sentido el aditamento de estereotaxia, que a partir del clculo de dos imgenes radiogrficas, en pelculas tomadas en diferentes ngulos, nos proporcionan los parmetros espaciales de un punto dentro de las mamas para aplicar estos tratamientos. Tambin pueden obtenerse imgenes mamogrficas con las ventajas ya expuestas.

Tomografa axial computarizada

En la dcada del 70 y con el nfasis centrado en tcnicas de investigacin no invasivas, el examen de la TAC ha atrado la atencin de la profesin mdica. Rondn, matemtico australiano, inici en el ao 1917 el rastreo que mostr matemticamente que un objeto tridimensional poda ser reconstruido a partir del clculo infinito de todas sus proyecciones. Qu hubiera sucedido a los creadores de la tomografia lineal Bocage Ziedses, Desplantes y Vallebona si hubieran conocido el tratado de Rondn, visto que tenan un problema en comn? A pesar de los trabajos de Clendor, Cormack, Jul y Edwards Gordon, Bender Herman y otros investigadores, dedicaron sus esfuerzos, pero ninguno consigui el gran descubrimiento. Fue Godfred N Hounsfield, ingeniero electrnico, dedicado a la investigacin en la industria electromusical, quien dise el primer equipo de TAC y la computacin de un gran scan que dur 9 das debido a la baja intensidad del haz de rayos X. El proceso computarizado necesit dos horas y media y la alimentacin con la cinta perforada dur mucho ms, y se obtuvo una imagen reconocible. En agosto de 1970 Hounsfield haba diseado el aparato. En 1971 se instal el equipo usando una computadora ICL1905 durante el proceso de 80 min, con una matriz de 160 x 160, ms tarde se redujo el tiempo a 20 min con una matriz de 80 x 80. La TAC es un mtodo radiogrfico capaz de objetivizar grficamente tejidos blandos de diversas densidades, como tejidos seos o cavidades llenas de aire o lquido, y proporciona informacin sobre el grado de atenuacin de los rayos X en los tejidos atravesados. El paciente es examinado sin riesgo y sin dolor. La calidad de la informacin que se obtiene es excelente, adems es posible demostrar la anatoma normal, como los cambios patolgicos en ella. Es un equipo que emite radiaciones ionizantes y los pacientes deben estar en ayunas si se van a utilizar contrastes por va oral o intravenosa.

Ecografa
Es un mtodo diagnstico-teraputico, pero en radiologa solo se utiliza la fase diagnstica, ya que por las caractersticas y tipo de onda mecnica empleada no est demostrado que cause dao ntimo, por lo que se considera un mtodo diagnstico no invasivo. Tambin han ocurrido avances significativos en las formas ms tradicionales de proyectar imgenes del interior del cuerpo, como es el caso de la tcnica basada en la lectura de los reflejos producidos por ondas sonoras de alta frecuencia, que lograr mostrar imgenes en una pantalla al instante, es decir sin ninguna demora al procesamiento de la informacin. Este mtodo tiene una amplia utilizacin en exmenes prenatales, especialmente en el estudio del feto y la placenta, para poder tomar una muestra de lquido amnitico con seguridad. Tambin estudia el abdomen en general, corazn, cerebro y sistema osteomioarticular, as como para realizar estudios endocavitarios de rganos ginecolgicos, prstata, ojos, cuello, y para la toma de las muestras que se realiza por las biopsias por aspiracin con aguja fina. Tambin en el acto quirrgico ayuda en el trabajo del cirujano. La salida al mercado de equipos tridimensionales volumtricos con doppler a color, video-recorder y

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El desarrollo actual de estos equipos, a los cuales se les ha incorporado hasta 16, 32 y 64 bits, presentan una alta velocidad y calidad en su trabajo, lo que facilita realizar los exmenes en un tiempo mnimo por debajo de 20 s, y se pueden usar en el estudio cardiovascular. Tiene gran valor en la toma de muestras por la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF), y en la tcnica de TAC multi-slice en colonografa y en la modalidad dual asociada con TEP en la clnica oncolgica.

Resonancia magntica nuclear

En el ao 1946 Purcell, Torres y Ponard en la Universidad de Harvard, as como Beoch Hanser y Pochard de la universidad de Stanford descubrieron la RMN. Se ha dicho que la RMN es tan importante como el descubrimiento original de los rayos X; eso puede ser una exageracin, pero no est muy lejos de la verdad. Algunos cientficos son menos apasionados. La RMN trabaja con la ayuda de ondas de radio y campos magnticos controlados por computadoras muy potentes. De manera especfica la mquina mide la distribucin y vnculos qumicos de los abundantes tomos de hidrgeno del cuerpo, o ms preciso, los protones individuales en los ncleos de hidrgeno. Estas mediciones se traducen en imgenes tridimensionales de los tejidos en el cuerpo, adems son superiores en calidad y detalle a las que proporcionan las mquinas de rayos X y TAC. Los investigadores sealan que en el campo magntico pueden producirse destellos de leva llamados fosfenos magnticos, y las personas con injertos de metal ferroso, en particular los marcapasos, se deben mantener lejos de los poderosos campos exploradores. Con este equipo se pueden utilizar contraste como el gadolinio. El examen de difusin-perfusin ayuda a realizar una evaluacin de los vasos cerebrales sin la administracin de contraste, tcnica conocida como angiorresonancia, la cual es tambin de valor en el diagnstico de malformaciones vasculares cerebrales.

puestos radioactivos afines con la glucosa, este compuesto emite positrones, los cuales interactan con los electrones ms cercanos y producen rayos gamma. El explorador TEP es un conjunto de detectores de rayos gamma conectados a una computadora, que analiza sus seales y muestra las reas de alta concentracin de glucosa en una pantalla a color. Los investigadores emplean los exploradores TEP para estudiar el metabolismo en rganos como el cerebro, pncreas, hgado, pulmones y especialmente el corazn, en el que la informacin acerca de la actividad metablica puede ayudar a responder las preguntas ms importantes despus de un ataque al corazn. Cunto tejido ha sido daado? Los problemas mentales, pero las aplicaciones ms prometedoras de la aplicacin TEP es el diagnstico de los trastornos del cerebro, incluyendo las enfermedades mentales. Las alucinaciones y el delirio de la esquizofrenia pueden identificarse fcilmente por medio de una exploracin TEP. Los pacientes que la sufren muestran una disminucin de la concentracin de la glucosa en la corteza frontal, una parte del cerebro de la que se piensa que desempea una funcin fundamental en las emociones. El ms dramtico de los problemas mentales, el ataque de epilepsia, se muestra de manera clara en esta tcnica, ya que la glucosa aumenta sbitamente, y sirve como combustible para la frentica actividad neurolgica. Es como si uno pudiera permanecer dentro del cerebro y observar la corteza en el momento en que explota y se pone en actividad. Esta tcnica tiene un importante valor en el diagnstico de estas enfermedades, pero el costo para su adquisicin es muy grande y pocos pases en desarrollo tienen posibilidades de adquirirlas, pues va asociada con un equipo ciclotrn.

Angiografa por sustraccin digital

Unos de los logros ms importantes en los ltimos aos ha sido la tcnica de computacin, que asla las arterias del cuerpo para ser estudiadas. Este mtodo llamado ASD se basa en la comparacin de dos imgenes de rayos X, tomadas en la misma regin antes y despus de que el sujeto reciba la inyeccin intravenosa de la sustancia de contraste. Se puede borrar o sustraer de la segunda imagen todo el tejido extrao que aparezca en la primera, y deja una imagen de la arteria sin ninguna superposicin, muy importante para realizar las angioplastias transluminal percutnea. Es necesario que antes de la aplicacin de estas importantes tecnologas descritas, el paciente sea examinado e interrogado, con una buena historia clnica y que al solicitar un estudio radiogrfico se aporten los datos clnicos

Tomografa por emisin de positrones

Otra tcnica que despus de haber sido aplicada en la investigacin, se abri paso en la prctica clnica y en la actualidad ocupa un lugar importante en el campo diagnstico, por lo que muestra los cambios secuenciales de la actividad metablica de cualquier seccin transversal de nuestro organismo; es como si furamos capaces de recorrer el cuerpo humano y examinar sus procesos qumicos. La exploracin TEP se basa en una inyeccin de com-

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necesarios para realizar un diagnstico correcto. Siempre se debe ir de lo sencillo a lo complejo y no solicitar estudios de alta tecnologa sin agotar los estudios convencionales, por ejemplo: un dolor abdominal se debe estudiar primero con rayos X, luego con ultrasonido y ms tarde si es necesario con TAC y RMN. Se debe recordar que los rayos X mal utilizados pueden ocasionar lesiones en los tejidos, por eso estn limitados en las mujeres embarazadas y en los nios. Por todo lo antes dicho debemos recordar que hay que utilizar las radiaciones ionizantes siempre que espere recibir de ellas un beneficio. Para muchos estudiantes y especialistas mdicos constituye una ficcin el concierto de viejas y nuevas tcnicas dedicadas al diagnstico por imagen, as las radiaciones ionizantes que permiten obtener con precisin las vistas por cortes del cuerpo humano, las ondas sonoras que dibujan con sus ecos nuestros rganos, los istopos radioactivos y el espectro trmico del color, la copia xerox del selenio, la resonancia de ondas magnticas y la tomografa por emisin de positrones, todas ellas con la bondad de sus imgenes crean un estado de confusa, pero hermosa abundancia, que merecen el orden y aprovechamiento para el bien de la humanidad.

Bibliografa
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Fig. 10.1. Ileitis de Crohn.

Fig. 10.2. Colon doble contraste.

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Fig. 10.6. Mucosografa del estmago.

Fig. 10.3. Colon doble contraste.

Fig. 10.7. Ndulos pulmonares.

Fig. 10.4. Mucosografa del esfago.

Fig. 10.5. Estmago doble contraste.

Fig. 10.8. Radiologa digital. Senos perinasales normales.

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Fig. 11.11. Radiologa digital. Fractura de un cuerpo vertebral.

Fig. 10.9. Cavidad del LSD.

Fig. 10.12. Radiologa digital. Rodilla derecha.

Fig. 10.10. Radiologa digital.

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Fig. 10.13. Mamografa.

Fig. 10.17. Doppler. Pncreas.

Fig. 10.18. TAC helicoidal volumtrico. Fig. 10.14. Ecografa abdominal.

Fig. 10.15. Ecografa. Tumor de la prstata. Fig. 10.19. TAC helicoidal. Tumor de la cabeza del pncreas.

Fig. 10.16. Doppler. Sistema porta.

Fig. 10.20. TAC helicoidal. Tumor de la cola del pncreas.

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Fig. 10.21. Estudio del abdomen con TAC helicoidal. Reconstruccin coronal.

Fig. 10.24. TAC helicoidal. Senos perinasales. Sinusitis derecha.

Fig. 10.22. TAC helicoidal. Crneo.

Fig. 10.25. TAC helicoidal. Peascos y mastoides.

Fig. 10.23. TAC helicoidal. Infarto.

Fig. 10.26. Angiorresonancia de crneo.

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Fig. 10.27. Resonancia magntica craneocervical.

Fig. 10.30. TAC helicoidal. Reconstruccin volumtrica. Estenosis de la arteria ilaca derecha.

Fig. 10.28. Combinacin de TAC y TEP.

Fig. 10.29. Combinacin de TAP y TEP.

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CUESTIONARIO1
Fundamentacin. De las tareas encomendadas por la Revolucin, una de las ms difciles ha sido la preparacin de un personal mdico especializado para atender el equipamiento instalado en los centros de diagnstico del hermano pas de Venezuela. En este empeo se una la docencia del alumno de medicina y del residente en Radiologa, todo en un perodo muy corto de 8 semanas; por supuesto, no exista ningn texto dedicado a esta especialidad que abordara la temtica, por lo que nos dimos a la tarea de crear nuestro propio material docente, de ah surgi, entre otros tpicos El cuestionario de preguntas y respuestas, que abarca de una manera muy somera los principales aspectos de la imagenologa actual. Al consultarlo con otros profesores de Radiologa que trabajan para el Programa Haciendo Futuro, nos plantearon que este sera muy til en la enseanza para los alumnos de medicina y residentes en Radiologa. De ah su inclusin, como un captulo adicional dentro del esfuerzo que significa este nuevo texto para la asignatura de Radiologa. Profesor Orlando Valls Prez. Jefe de Imagenologa del HHA X, y se conoce con el nombre genrico de chasis o portapelculas. Estos chasis tienen una cubierta interna que se conoce como pantalla intensificadora o fluorescente, que absorbe los rayos X y emite una luz visible (azul o verde), la cual permite clasificar a estas pantallas con diferentes velocidades; estas se utilizan para obtener imgenes ms rpidas o con ms detalles, que dependen del color (azul o verde) que emitan las pantallas. Las pelculas hay que procesarlas en una reveladora manual o automtica. Cmo funciona la combinacin entre la pantalla intensificadora y la pelcula radiogrfica? La pelcula registra la imagen de luz visible que emiten las pantallas intensificadoras, como respuesta a la irradiacin de los rayos X. La funcin de las pantallas es intensificar la energa producida por los rayos X. En la mayora de los casos se utilizan dos pantallas, excepto en los estudios de mamografa, en que es primordial un mayor grado de nitidez. Existe algn otro sistema de almacenamiento de las imgenes con los rayos X? S. Se trata de la tecnologa del fsforo almacenado para obtener imgenes digitales que pueden almacenarse y procesarse en una computadora. En el mercado se conoce con las siglas CR. Adems de las pantallas intensificadoras y chasis qu otros elementos se requieren para generar una radiografa diagnstica de calidad? Tcnica radiogrfica apropiada. Control de la calidad. Control de la dispersin. Qu hechos contribuyen a una tcnica radiolgica apropiada? Depende de que el tcnico seleccione las variables apropiadas Kilovoltaje (Kv), miliamperaje (Ma), tiempo (T), tipo de pantalla, estado de los lquidos de la reveladora, etc. Existen equipos con control automtico o semiautomtico de las exposiciones que manejan los factores anteriores de manera muy precisa.

Generalidades de la Radiologa
Principios de la formacin de las radiografas
Cmo se produce una radiografa? Los rayos X (radiacin electromagntica) que emanan de una pequea fuente (tubo de rayos X) atraviesan una porcin del organismo y llegan en forma de imagen a un detector (portapelculas), que registra los rayos X. Se originan en el tubo de rayos X que contiene al nodo y al ctodo, el cual est rodeado por plomo y deja solo una pequea puerta para la salida de las radiaciones. Qu es un receptor de imgenes y cmo se registran las imgenes radiogrficas? El receptor de imgenes es un dispositivo que se coloca detrs del paciente en el lado opuesto del tubo de rayos
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Nota: El material de este cuestionario fue obtenido parcialmente del libro Secretos de la Radiologa de Douglas S, Katz y col.

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Cules son los componentes de un programa tcnico de calidad? Incluye: vigilancia continua de la estabilidad del procesador de las pelculas (mquina reveladora), la valoracin del rendimiento diario del equipo de rayos X y la vigilancia de la dosis de radiacin a que se expone a los pacientes y al personal profesional. Siempre debe incluir el anlisis de la calidad de la radiografa por uno de los radilogos del servicio o licenciado especializado en imagenologa, adems, la realizacin del informe y la entrega de los resultados con una impresin diagnstica. Cmo se puede controlar la dispersin? Esto se logra con las rejillas (por lo general incorporadas en el bucky) que estn compuestas por lminas de plomo fino y que funcionan absorbiendo las radiaciones no tiles (dispersas) y dejan pasar las radiaciones efectivas, con lo que se logra mejorar la calidad de la imagen. Qu es la fluoroscopia? La fluoroscopia es una radiografa en tiempo real. Los sistemas modernos de fluoroscopia utilizan un equipo que intensifica la imagen de rayos X, el cual multiplica la energa y la convierte en luz visible, que se acopla ptimamente a una cmara de televisin. La imagen que ha sido obtenida se observa en un monitor de TV, situado junto al enfermo o a distancia (telecomando). No requiere disminucin de la iluminacin del cuarto de fluoroscopia, y las radiaciones que se emiten son inferiores a las que se producen con los equipos de fluoroscopia convencional, fundamentalmente cuando se emplea la tcnica de telecomando. Cules son los requisitos tcnicos para obtener una mamografa? La necesidad de obtener detalles finos y disminuir la dosis de radiacin obliga a la utilizacin de: un tubo de rayos X de foco muy fino, el empleo de chasis con una sola pantalla y a realizar compresin uniforme de la mama. Qu es la tomografa computarizada (TC o TAC)? Es una tcnica que permite obtener imgenes en cortes transversales o axiales de las diferentes estructuras del organismo, con el uso de los rayos X. Para ello se requiere un tubo de rayos X de alta potencia y gran capacidad, as como mltiples detectores que permiten conocer el grado de absorcin (densidad) de los tejidos, con programas avanzados de reconstruccin y procesamiento de imgenes y computadoras de gran velocidad.

Qu es la angiografa por sustraccin digital (ASD)? Es el estudio contrastado de los vasos sanguneos, y se llama as porque las imgenes de un mismo segmento del cuerpo se adquieren en negativo y en positivo, al superponer estas imgenes por mtodos computarizados; con lo que se borran todas las estructuras de la regin examinada y en ese momento se administra el contraste yodado, por lo que solo se muestran los vasos examinados. Qu se conoce como contraste en la imagen radiogrfica? Es la diferencia de seales entre dos regiones de una imagen en escala de grises. El alto contraste significa que dos objetos de diferente composicin aparecen uno muy oscuro y otro muy claro. Hay que diferenciar el contraste del sujeto y el contraste de la pelcula. El contraste del sujeto es la diferencia inherente a la seal entre dos objetos, mientras que el contraste de la pelcula es la capacidad que esta tiene para registrar el contraste del sujeto y poderlo ver en un negatoscopio.

Proteccin radiolgica
Es daina la radiacin que se utiliza en la radiologa diagnstica? Potencialmente s, aunque son bien raros los efectos adversos. Cmo se clasifican los posibles daos de la radiacin ionizante? En dos grupos: - Efectos estocsticos. Son los llamados efectos genticos y carcinognicos, en los cuales los efectos guardan relacin con la dosis de radiacin. - Efectos determinsticos. Estn relacionados con una dosis de radiacin por debajo de la cual no se observa ningn efecto y su gravedad aumenta con la dosis (eritema, depilacin, catarata, etc.). Cuntas radiografas torcicas se necesitan para alcanzar el umbral de dosis capaz de provocar un eritema? Alrededor de 10 mil radiografas torcicas, o 100 estudios de TC o ms de 30 min de fluoroscopia. Estos datos no deben ser extrapolados a los nios pequeos. Qu significa la sigla ALARA? Es la traduccin de utilizar una dosis de radiacin lo ms bajo que sea razonablemente posible, y se aplica tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud y pblico en general.

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Cules son los principios fundamentales en la proteccin contra la radiacin? Son tres: - Tiempo. Disminuir al mximo el tiempo de exposicin a las radiaciones. - Distancia. Alejarse lo ms posible de la fuente de radiacin. - Proteccin. Aprovechar los escudos protectores o utilizar prendas de plomo (delantales, protectores de tiroides, etc.). Qu grado de proteccin brindan los delantales emplomados? Reducen en el 95 % la exposicin a las radiaciones. Cules son las consecuencias de la exposicin a la radiacin para el embrin de una embarazada? Se pierde el embrin o no hay ningn efecto. Los mayores problemas ocurren entre las 8 y 15 semanas despus de la concepcin, y siempre hay mayor riesgo cuando existe una gran exposicin sobre todo en relacin con la leucemia y otros cnceres en el nio. Qu pasos se deben tomar para limitar las radiaciones en las pacientes embarazadas? Utilizar mtodos de diagnstico que no empleen radiaciones (US o IRM). Si es necesario utilizar las radiaciones, debe limitarse lo ms posible la zona de examen y el nmero de vistas. Recordar el principio de ALARA.

En que caso est contraindicado el bario y en cul el contraste yodado hidrosoluble? El bario est contraindicado en las perforaciones y oclusiones, mientras que el contraste hidrosoluble lo est en los pacientes con alergia muy importante al yodo y en aquellos pacientes con trastornos de la deglucin, en los que la aspiracin de yodo puede originar un edema pulmonar. Por qu el paciente debe estar en ayunas cuando se realiza un estudio del tracto gastrointestinal (TGI) superior? Para que el contenido del estmago no se mezcle con el contraste, lo que dificulta la visualizacin de la mucosa o provoca falsas imgenes. Es aconsejable que el paciente concurra sin fumar, ya que se produce un aumento considerable del contenido lquido en el estmago. Cules son las principales indicaciones de una esofagografa o esofagograma? Paciente con disfagia. Bsqueda de reflujo gastroesfagico. Sospecha de estenosis, vrices o tumores. Cules estructuras se examinan durante un estudio del TGI superior o serie gastroduodenal? El esfago, el estmago y el duodeno. Cules son las principales indicaciones de una serie gastroduodenal? Sospecha de lcera gstrica o duodenal. Sospecha de un sndrome pilrico. Sospecha de un tumor gstrico. Prdida de peso inexplicable o anorexia marcada. Sospecha de una hernia hiatal. Cules son las indicaciones principales de un estudio del trnsito intestinal? Estudio de una diarrea de causa desconocida. Sndrome de malabsorcin intestinal. Hemorragia o melena. Obstruccin parcial del intestino delgado. Cul medio de contraste se prefiere para realizar un estudio de trnsito intestinal? Es preferible el bario sobre todo con la tcnica de enteroclisis o doble contrate, salvo cuando hay una oclusin avanzada del intestino delgado. Seale algunas de las principales indicaciones del colon por enema? Sospecha de cncer, plipo o diverticulitis. Valoracin de una hemorragia intestinal baja. Descartar una enteritis con participacin del colon.

Estudio de los medios de contraste

Medios de contraste por va oral o rectal
Cules son los dos principales agentes de contraste que se utilizan para opacificar el intestino? El bario y el contraste yodado hidrosoluble (Gastrografin). Cules ventajas tiene cada uno de estos contrastes? El bario puede prepararse de diferente manera, diluido o en pasta y es ms visible que el contraste yodado hidrosoluble. No obstante, el bario no puede utilizarse en determinadas condiciones: oclusin o perforacin. Qu significa un estudio de contraste simple y de doble contraste? El primero se aplica cuando solo se utiliza un medio de contraste (por lo general el bario), mientras que el segundo se realiza con aire y bario.

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Sospecha de lesin obstructiva del colon. Cuando el examen endoscpico previo fue incompleto. Cundo est contraindicado un colon por enema? Cuando hay signos de perforacin o peritonitis. Cmo se realiza un colon por enema en un paciente con una colostoma? Este estudio se realiza por un radilogo con experiencia y se deben estudiar ambos cabos de la colostoma bajo control TV. El paciente debe ser preparado con enemas y laxantes, igual que en los que no tienen colostoma. En que circunstancia el colon por enema con bario es diagnstico y a la vez teraputico? Los nios en los que se sospecha una invaginacin, y siempre debe ir precedido de una valoracin clnica e imagenolgica (placa simple de abdomen), para evitar complicaciones. Actualmente se emplea el agua con el US o el aire con la fluoroscopia, para tratar de lograr la desinvaginacin.

Reacciones no anafilactoides. Incluye el efecto directo del contraste sobre un rgano y las reacciones vasovagales. Reaccin local. Se produce cuando hay extravasacin del contraste (flebitis, necrosis). Cmo se clasifican las reacciones a los medios de contraste y cmo se tratan? Leves (urticaria). No se tratan. Moderadas. Requieren tratamiento, pero no ponen en peligro la vida del paciente. Graves. A veces son letales y requieren tratamiento inmediato. Cules medicamentos deben utilizarse en alguna de estas reacciones y qu condiciones aumentan el riesgo de una reaccin a estos? Trastorno del ritmo cardaco. Si hay taquicardia es probable que se trate de una reaccin anafilactoide, mientras que si hay bradicardia puede ser una reaccin vasovagal. Esta ltima se trata con atropina y dextrosa por va intravenosa. Entre las condiciones que favorecen una reaccin a los contrastes estn: antecedentes marcados de alergia, asma, reaccin previa a medios de contraste, diabetes, insuficiencia renal, cardiopata o neumopata grave, lupus, mieloma, hipotiroidismo, etc. En qu casos deben utilizarse los medios de baja osmolaridad (no inicos)? En aquellos pacientes con altos factores de riesgo, sobre todo con reaccin adversa severa previa a los contrastes inicos. Tiene valor la premedicacin con esteroides? No hay resultados concretos, pero se recomienda en aquellos pacientes que han tenido reaccin a los contrastes de alta osmolaridad y en los que se van a emplear medios de contraste de baja osmolaridad. Se aconseja administrar 50 mg de prednisona por va oral 12, 5 y 1 hora antes del examen, as como un antihistamnico (50 mg) una hora antes de administrarse el contraste. Qu tipo de contraste debe utilizarse para la mielografa? Solo los contrastes no inicos (entre 5 y 10 mL). Qu contraste se utiliza en la resonancia magntica? El gadolinio, que es una tierra rara que produce muy pocas reacciones y en una dosis de 0,1 mmol/kg por va

Otros medios de contraste

Por qu se inyecta contraste por va endovenosa para algunos exmenes radiogrficos? Por dos razones: - Los tejidos anormales se intensifican diferente a los tejidos normales, lo que permite identificar y caracterizar a los primeros. - Los medios de contraste opacifican algunas estructuras hsticas, lo que permite detectar alteraciones en ellos. Cules son los dos tipos principales de medios de contraste yodado? Contraste inico de gran osmolaridad (cinco veces mayor que la del suero). Contraste no inico o de baja osmolaridad (solo tienen el doble de la osmolaridad del suero). Cules son las ventajas y desventajas de estos medios de contraste? Los medios de contraste de baja osmolaridad tienen menos efectos secundarios y se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia renal, pero tienen alto costo. Cules son las principales reacciones a los medios de contraste yodado? Reacciones anafilactoides. Se desconoce el mecanismo de las reacciones que incluyen urticaria, edema facial y larngeo, broncospasmo e hipotensin.

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intravenosa. Produce un aumento de intensidad de las seales en las imgenes con tcnica de T1 y no siempre es necesario.

Ultrasonido
Qu es el ultrasonido (US)? Es un mtodo para obtener imgenes del cuerpo que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia, ms all de la capacidad auditiva del ser humano. Los tejidos transmiten el sonido de diferente manera: cuando una onda de sonido encuentra un cambio en el tejido, una parte del sonido se transmite y la otra se refleja al transductor y se convierte en imagen. Cmo se realiza un examen de US? Se coloca una capa delgada de gel en la piel, que sirve como un medio acoplador y que permite transmitir las ondas de sonido, del transductor al paciente, sin la interferencia del aire. Cmo se representan las imgenes del US? Actualmente solo se emplea el modo B, con el cual las estructuras que no tienen ecos internos aparecen de color negro (anecoicas), mientras que las estructuras que tienen ecos internos aparecen como una zona con tonos de grises (ecognicas o hipoecognicas). Existen tcnicas especializadas como son el Doppler duplex, Doppler color, Angiopoder, imgenes en 3D, armnicos, tcnica extendida, etc. Adems, el US se utiliza como gua para obtener materiales de estudio citolgico, bioqumico y realizar drenaje de colecciones. De cules estructuras del cuerpo no es posible obtener imgenes con el US? Las ondas de US se propagan fcilmente por los lquidos y tejidos blandos, pero no se puede obtener imgenes de los pulmones ni del hueso. Cundo se dice que una lesin es qustica en el US? Se tratan de estructuras llenas de lquido que permiten una transmisin completa del sonido, por lo que se logra ver la pared posterior de estas estructuras, y para ello se utiliza el trmino de anecoica. Qu es una sombra acstica? Es lo que ocurre cuando las ondas de sonido que cursan por una estructura con densidad lquida chocan con una superficie calcificada, lo que evita que penetren las ondas ms all de las calcificaciones (muy frecuente en los clculos). La falta de eco por detrs del clculo se le conoce como sombra acstica.

Cules son las ventajas y desventajas del US? Ventajas. Es un mtodo relativamente econmico, est disponible en la mayora de las instituciones hospitalarias, no es invasivo, no utiliza radiaciones y tiene alta sensibilidad y especificidad. Desventajas. Es muy dependiente del operador, no permite estudiar las estructuras con aire o hueso y se dificulta en los pacientes obesos.

Tomografa axial computarizada

Qu es una TC? Es una tecnologa que utiliza a los rayos X, capaz de generar imgenes en el plano transversal (axial), con cortes muy finos y de cualquier parte del organismo humano. Cmo se visualiza en la TC las estructuras con diferentes densidades? Las estructuras densas como el hueso se representan de color blanco; las estructuras menos densas, con diferentes tonalidades de grises, mientras que las lesiones de muy baja densidad (gas o grasa) se representan en color negro. Qu cosa es una unidad Hounsfield (UH)? Es una medida de la densidad relativa de una estructura en la TC. Su descubridor defini al agua con una densidad cercana al 0; las densidades muy bajas (por debajo de 1 000) corresponden al aire, las densidades menores que 40 UH corresponden a la grasa, los rganos slidos del abdomen y los tejidos blandos entre 40 y 80 UH (se intensifican en 20 UH con el contraste). Ms de 400 UH son debidas al calcio y cuando tienen ms de 1 000 UH corresponden con el metal. Qu se entiende por ventanas en la TC? La TC es capaz de originar diferentes contrastes de grises en la imagen, pero el ojo humano solo puede apreciar un nmero limitado de porcentaje de grises. Para compensar este problema se han creado ventanas que permiten visualizar las estructuras del cuerpo, con diferentes densidades. As, en el trax, podemos utilizar una ventana que oscurece las estructuras esquelticas y mediastnicas, y permite visualizar solo el pulmn. Tambin existe otra ventana que deja ver al mediastino y al esqueleto torcico, pero ennegrece al pulmn y no permite su visualizacin. Estas diferentes ventanas se obtienen maniobrando un pequeo botn o el mouse de la computadora del equipo. Cules son las ventajas de la TC sobre la placa simple? La TC realiza cortes transversales del cuerpo con una informacin tridimensional, lo que aclara las imgenes com-

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plejas. Adems, es mucho ms sensible a diferencias en las densidades, lo que no se logra con los estudios simples. La mayora de los exmenes se obtienen con el paciente en decbito supino en cortes axiales, que permiten realizar reconstrucciones coronales, sagitales y oblicuas. Qu significa la imagen de reconocimiento o topograma? Es la imagen digitlica que se obtiene al inicio del examen, parecida a una placa simple y que permite al especialista seleccionar el nivel de los cortes. Qu pasa con los medios de contraste y la TC? Si el paciente se ha realizado un examen baritado previo del TGI, y tiene restos de contraste en el intestino, se producen artefactos y por tanto hay que esperar unos das antes de realizar la TC. Los contrastes yodados o del tipo del Gastrografn se utilizan en los estudios de TC del abdomen y pelvis para reconocer las asas intestinales, y por lo general se combinan con el contraste intravenoso. Siempre es aconsejable en la mayora de estos exmenes, excepto cuando hay una alergia marcada al yodo o insuficiencia renal. Qu nuevas tecnologas se han empleado en la TC? TC espiral o helicoidal de mltiples canales (hasta 64). Ellos permiten un estudio de alta velocidad con visualizacin de los vasos y reconstrucciones en todos los planos (de alta calidad). TC combinada con otras tcnicas de imgenes. En especial con la tomografa de emisin de positrones (TEP), lo que permite una informacin simultnea: anatmica y funcional.

- El paciente emite una seal. - La seal es analizada por una bobina o antena y la imagen se muestra en un televisor. Durante el examen se produce mucho ruido que obliga a utilizar tapones en los odos o audfonos. Qu significan imanes de RM de alto y bajo campo? La tesla (T) es la unidad de medicin de fuerza de un campo magntico y los fabricantes producen imanes con diferente fuerza, que depende en gran medida del material de construccin: los imanes resistivos y permanentes son de baja fuerza y bajo campo (por debajo 1 T), mientras que los superconductivos casi siempre son mayores de 1 T y por tanto de alto campo. Qu quiere decir intensidad de seal y que significan los trminos T1 y T2? El paciente dentro del imn produce seales como respuesta a la aplicacin de los pulsos de radiofrecuencia, cuya intensidad se refiere a la brillantez generada por cada tejido: los tejidos ms blancos o ms brillantez se dicen que son hiperintensos, en tanto que los tejidos de seal baja u oscura son hipointensos. Los tejidos de intensidad media son isointensos en relacin con el tejido vecino. En la IRM se utiliza el trmino de intensidad y en la TC el de densidad. En relacin con los trminos de T1 y T2 se refiere a las propiedades fsicas de los tejidos dentro del imn, como una respuesta de sus ncleos de hidrgeno a los pulsos de radiofrecuencia. Para explorar estas propiedades se ajustan algunas variables de los equipos, especialmente el tiempo de repeticin (TR) y el tiempo de eco (TE), que aparecen en el extremos de las imgenes que muestra el televisor del equipo o en la pelcula radiogrfica obtenida, cuya interpretacin correcta permite conocer el tipo de examen que se est realizando. As tenemos que un examen con un TR corto y con un TE corto obtiene una imagen en T1; un examen con TR largo y TE largo obtiene una imagen en T2 y por ltimo un estudio realizado con TR largo y un TE corto obtiene una imagen que no es, ni en T1 ni en T2, y que se conoce como de densidad protnica (DP). Los equipos modernos cuentan con diferentes tcnicas, muchas de ellas muy especializadas, propias de las compaas, que permiten obtener imgenes muy rpidas a veces con supresin de muchos tejidos (grasa), as como realizar estudios vasculares contrastados (utilizando el gadolinio). De una manera general y aplicada al crneo, los ventrculos aparecen negros con la tcnica de T1 y blancos con la tcnica de T2.

Resonancia magntica (IRM)

Cul es la diferencia entre las imgenes de la resonancia magntica y las imgenes de la resonancia magntica nuclear? No hay diferencia, es lo mismo. Se elimin el trmino de nuclear por la posible preocupacin del pblico. Cmo se forma una imagen de resonancia magntica? Consta de cinco pasos: - Se coloca al paciente dentro del imn (resistivo, superconductivo o permanente). - Se selecciona el plano del corte con una bobina de gradiente. - Se aplica una onda de radiofrecuencia. - Se suspende la onda de radiofrecuencia.

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Cules son las ventajas, desventajas y contraindicaciones de la IRM? Ventajas. No usa radiaciones, se pueden obtener imgenes directas multiplanares, mejor detalle anatmico, mayor sensibilidad para detectar alteraciones, capacidad de caracterizar algunos tejidos o lquidos y un mejor contraste que la TC. Desventajas. Ofrece menos informacin que la TC en las lesiones calcificadas u osificadas, la TC es superior en las lesiones del trax y abdomen y es menos costosa. En la IRM el examen es ms demorado y difcil de realizar en pacientes poco cooperativos, y est limitado en los casos de claustrofobia. Contraindicaciones. Pacientes con marcapasos cardacos, implantes cocleares, algunas vlvulas cardacas protsicas, clips o espirales en aneurismas cerebrales, fragmentos metlicos periorbitarios y algunas prtesis del pene. Qu es un equipo de IRM abierto? Estos equipos tienen un imn abierto en forma de letra C en lugar del tnel estrecho y cerrado de los equipos convencionales, lo que facilita el examen de los pacientes obesos y de los nios, as como los pacientes con claustrofobia. Tienen como desventaja su bajo campo actual (por debajo de 1 T), y parece que van a ser muy tiles para el intervencionismo con IRM.

Qu es la SPECT? La tomografa computarizada por emisin de un solo fotn o SPETC utiliza los radioncleos que emiten un solo fotn, los cuales se transmiten a travs del paciente hasta los detectores; est combinada con una computadora que genera cortes a travs del cuerpo. Poder realizar cortes transversales le permite al mdico obtener informacin detallada del cuerpo. Esta tcnica casi siempre se indica previa consulta con el radilogo. Qu utilidad tiene la gammagrafa sea? Esta es la tcnica de aplicacin ms frecuente en MN y revela zonas con aumento en el flujo sanguneo del hueso, en forma de puntos calientes o focos, es decir focos de aumento en la captacin del radiofrmaco. Se usa mucho en las metstasis seas, artritis, osteomielitis, traumatismo y necrosis avascular. Es muy sensible pero poco especfica, no obstante, reconoce las lesiones seas mucho antes que la placa simple. Cules son las indicaciones de una gammagrafa renal? Valorar la funcin renal diferencial de cada rin, de gran valor en la insuficiencia renal. Esclarecer en algunos pacientes la duda del grado de obstruccin renal. Estudio de la hipertensin vasculorrenal. Estudio evolutivo de un rin trasplantado. Que ventajas tiene la gammagrafa pulmonar? Conocer la ventilacin diferencial de cada pulmn, inhalando gas radioactivo o partculas radioactivas y conocer el grado de insuficiencia respiratoria. En el diagnstico de la perfusin pulmonar, previa inyeccin intravenosa de partculas de albminas radiactivas. Cul es el valor de la ventriculografa cardaca? Se le conoce tambin como MUGA (multigated adquisition) y permite obtener imgenes del pase sanguneo intracardaco durante el ciclo cardaco, utilizando eritrocitos marcados con sustancias radioactivas. Permite una valoracin funcional del corazn y las imgenes se pueden obtener durante el reposo y despus de un esfuerzo fsico. Para qu se utiliza la gammagrafa con galio? El galio se utiliza para localizar zonas de infeccin activa o abscesos (actualmente suplantado por los leucocitos radiomarcados) y para los estudios de los linfomas no HDG.

Imgenes nucleares
Qu diferencia hay entre las imgenes nucleares y las obtenidas por el US, la TC y la IRM? La TC, el US y la IRM dan informacin anatmica y estructural, mientas que la MN proporciona informacin funcional. Cmo se generan las imgenes nucleares? Las imgenes nucleares procedentes de los rayos gamma se originan en el interior del paciente, despus de administrarse un radiofrmaco, el cual se utiliza para formar imgenes en una cmara gamma. Cmo funciona una cmara gamma? La cmara gamma est integrada por un colimador situado en la porcin central de la cmara, que elimina las emisiones radioactivas indeseables, as como por un cristal de yoduro de sodio que emite un pequesimo destello de luz (centelleo), cuando recibe el impacto de un fotn (rayo gamma) y de tubos fotomultiplicadores que se amplifican con la exposicin en una pelcula radiogrfica. La suma de cientos de miles de estos centelleos crea una imagen que representa la distribucin de la radioactividad en un rgano o sistema.

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Para qu sirve la gammagrafa tiroidea? Sirve para revelar zonas hiperfuncionales, hipofuncionales o ambas a la vez, como ndulos o masas. Se han utilizado los trminos de ndulos calientes o fros en las lesiones palpables de la tiroides, considerando que los ndulos calientes casi siempre son benignos. Actualmente se ha visto sustituida por el ultrasonido y la biopsia con aguja fina. Si la dosis de radiacin que recibe un paciente en un estudio de MN es inferior a la que recibe en los estudios radiogrficos, por qu ella no predomina entre las imgenes mdicas? Hay tres razones: resolucin espacial, resolucin espacial y resolucin espacial.

Se pueden alterar las tcnicas radiogrficas para mejorar la utilidad diagnstica de una radiografa de trax? S. Los neumotrax pequeos se visualizan mejor en una radiografa obtenida al final de la espiracin. Del mismo modo las vistas apicales del trax ponen al descubierto lesiones ocultas por el esqueleto torcico, y las proyecciones en decbito lateral permiten un mejor diagnstico de los derrames pleurales pequeos. Por qu son importantes las radiografas torcicas laterales? Cerca del 10 % de las lesiones pulmonares solo se visualizan en esta vista. Las lesiones pueden localizarse en las tres dimensiones. Permiten confirmar una lesin visualizada en la radiografa frontal. A qu se debe que existen lesiones pulmonares las cuales slo se visualizan en la vista lateral? Es debido a que en el trax existen los llamados puntos ciegos especialmente por detrs del corazn y en los segmentos basales posteriores (por detrs del diafragma). Cules limitaciones tienen los rayos X porttiles de trax? Hay limitaciones tcnicas y por parte de los pacientes, que dificultan la interpretacin de los resultados. Cules son las caractersticas radiogrficas de la enfermedad intersticial y de la alveolar? La lesin intersticial se caracteriza por: engrosamiento peribronquial, lneas de Kerley, engrosamiento de las cisuras interlobulillares y borramiento perihiliar. Las lesiones patolgicas del alvolo producen: opacidades no homogneas, asimtricas y mal delimitadas y por lo general se acompaan de broncograma areo (bronquios llenos de aire rodeados por alvolos radiopacos). Cules enfermedades se presentan con un patrn alveolar y cules con un patrn intersticial? Patrn alveolar: neumona bacteriana, edema pulmonar (cardiognico y no cardiognico), broncoaspiracin y hemorragia pulmonar. Patrn intersticial: fibrosis pulmonar, sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, neumona aspirativa crnica (asbestosis y silicosis).

Radiologa torcica
Principios generales y reconocimiento de patrones
Cules factores tcnicos deben verificarse en el momento de interpretar un rayo X de trax frontal? Son cuatro: Que la radiografa se tome en inspiracin, lo que se comprueba cuando se pueden contar en la placa entre 5 y 6 arcos costales anteriores. Posicin del paciente. Confirmar que se realiz en posicin vertical, lo que es importante para reconocer el tamao y distribucin de los vasos pulmonares y el tamao de la silueta cardaca y para identificar la presencia de aire o lquido en la cavidad pleural. Penetracin adecuada. Se dice que es adecuada cuando se pueden identificar las estructuras broncovasculares a travs del corazn, y adems los discos intervertebrales hasta la porcin media de la columna dorsal. Que no exista rotacin del paciente, lo que se comprueba al trazar una lnea vertical que conecta las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales altas y que cursa perpendicular a una lnea horizontal trazada al nivel de la cabeza de las clavculas. Qu ventajas tienen las radiografas de trax PA en comparacin con las AP? En la vista PA, el corazn queda ms cercano a la pelcula de rayos X y por tanto la imagen sufre menor distorsin (tamao ms real).

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En que pacientes est indicada la realizacin de un rayo X de trax inmediato? Pacientes con problemas cardiovasculares agudos o que reciben respiracin mecnica. Pacientes con tubo endotraqueal. Pacientes en los que se acaba de realizar un cateterismo venoso central o la colocacin de un catter de SwanzGanz en la aorta. Pacientes en que se ha colocado un tubo nasogstrico y hay sospecha de una intubacin incorrecta. En los pacientes en que se ha colocado un catter de drenaje pleural. Si una neumona no regresa con el tratamiento, a qu se debe? No se ha utilizado el antibitico correcto. El paciente no hace el tratamiento de acuerdo con la indicacin del mdico. Hay alteraciones en el mecanismo de defensa del paciente. No se trata de una neumona. Qu hacer en estos casos? Una TC que puede aclarar el diagnstico. Una broncoscopia para descartar un cuerpo extrao aspirado o un tumor y tomar biopsia. Cundo se debe sospechar la aspiracin de un cuerpo extrao en un nio? Cuando el cuadro clnico (sobre todo de tos persistente y disnea) est acompaado de la visualizacin de un cuerpo extrao radiopaco, de un enfisema obstructivo o de una atelectasia pulmonar mantenida. Cules son los mejores mtodos para establecer o descartar el diagnstico de embolia pulmonar? MN. Angiografa pulmonar con catter. AngioTAC. AngioRM. Cundo se sospecha el diagnstico de un DRA? En un paciente con antecedentes de una afeccin grave (quemaduras, traumas, broncoaspiracin, pancreatitis aguda, coagulacin intravascular diseminada) con instalacin aguda de un DR severo. Cul es la evolucin clinicorradiolgica habitual de un DRA? Entre las 12 y 24 horas de iniciada la disnea, la radiografa del trax se hace patolgica con aparicin de

opacidades perifricas bilaterales y presencia de broncograma areo. Se corresponde con la fase exudativa. A partir del sexto da ocurre una hiperplasia de los neumocitos tipo II, con exudado de polimorfos nucleares y macrfagos que rodean los espacios areos, cubiertos por membrana hialina y asociados a fibroblastos. Con los rayos X de trax puede haber una aparente mejora en los pacientes que presentan respiracin asistida, pero despus predomina la fase proliferativa con fibrosis pulmonar y empeoramiento de las lesiones que son bilaterales. Cul es la mejor manera de diagnosticar un neumotrax en un traumatismo torcico? Con la TC helicoidal. Cul es el mejor mtodo para diagnosticar una ruptura traumtica de la aorta? La TC helicoidal por va intravenosa.

Neumona
Cundo estara indicado una radiografa de trax en un paciente con una enfermedad respiratoria aguda? En las siguientes condiciones: edad mayor que 40 aos o demencia con hallazgos patolgicos al examen fsico, hemoptisis, leucocitosis, hipoxemia, afeccin de las coronarias, ICC o sospecha de neumona. Es posible el diagnstico radiogrfico especfico de las diferentes formas de neumonas? Si bien los datos radiogrficos pueden sugerir un diagnstico especfico, siempre se requiere del examen microbiolgico o inmunolgico del esputo, del anlisis de la sangre o de una muestra del tejido pulmonar. Cul es la diferencia entre neumona y neumonitis? No hay diferencia. A veces se utiliza el trmino de neumonitis cuando no se est seguro que se trata de una infeccin. Por qu es importante la presencia de neutropenia en la evolucin radiogrfica de una neumona? Los pacientes con neutropenia pueden presentar un cuadro clnico de neumona sin manifestacin radiogrfica. Es diferente la neumona de los nios pequeos de la de los adultos? S. En los nios pequeos casi siempre es de origen viral, por lo que son muy raras las reas de consolidacin pulmonar.

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Hay algunas formas atpicas de neumonas? S: - La neumona redondeada, por lo general debida a un neumococo. - Los ndulos pulmonares mltiples, que acompaan a la neumona por sarampin. Qu otras enfermedades simulan una neumona? El cncer pulmonar puede provocar una neumona obstructiva, mientras que el cncer bronquioalveolar se asemeja a una neumona, debido a que las clulas neoplsicas llenan los alvolos. El linfoma pulmonar tambin puede producir un patrn de neumona alveolar. Cul es el aspecto radiogrfico de la neumona por Neumocisti carinii en el SIDA? Produce opacidades simtricas y bilaterales, aunque puede provocar otros patrones: adenopatas hiliares o mediastinales, derrame pleural, cavidades en los lbulos superiores, etc. Cul es el aspecto de la tuberculosis en el SIDA? Predominan las opacidades del espacio areo y los ganglios, es rara la cavitacin, que es expresin de una inmunidad celular relativamente intacta, la cual est perdida en estos pacientes. En qu paciente con hemoptisis estn indicados los estudios radiogrficos? Frente a una hemoptisis severa o aguda, principalmente con factores de riesgo de malignidad (antecedentes de fumador).

Derrame tabicado. Hay bandas fibrosas que dividen el espacio pleural en compartimentos que no se comunican. Derrame subpulmonar. El lquido ocupa el espacio entre la base del pulmn y el diafragma; se identifica en el lado izquierdo por un aumento de la distancia entre la parte superior de la burbuja gstrica y el pseudodiafragma; en el lado derecho, porque produce una aparente elevacin del hemidiafragma. Qu es un pseudotumor pleural y cules son las causas ms frecuentes? El pseudotumor pleural es un derrame que se acumula en las cisuras; se acompaa con frecuencia por la insuficiencia cardaca repetida con derrame pleural encapsulado. La masa pseudotumoral se modifica con las diferentes posiciones del paciente. Cules son los signos radiogrficos de un derrame pleural libre? Borramiento del seno costofrnico, que describe un arco de concavidad superointerna. Prdida de la definicin del hemidiafragma. Aumento en la densidad del hemitrax. Cuando el derrame es grande hay desplazamiento del mediastino.

Neumotrax
Qu es el neumotrax espontneo y cules enfermedades se acompaan de un neumotrax espontneo secundario? El neumotrax espontneo se presenta sin una causa aparente. Puede ser primario cuando no hay ningn trastorno pleuropulmonar subyacente o secundario, que acompaa con frecuencia a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, a la fibrosis pulmonar y algunos tumores primarios o secundarios. Con qu se ha implicado la patognesis del neumotrax espontneo primario? Acompaa con frecuencia a las bullas apicales y no es raro su repeticin. Qu es un neumotrax a tensin? Es un neumotrax en que la presin intrapleural es mayor que la de la atmsfera, casi siempre es voluminoso, lo que obliga a evacuarlo. Ocurren con frecuencia en los pacientes con ventilacin mecnica a presin positiva. Se debe esperar para realizar una radiografa de trax frente a la sospecha clnica de un neumotrax a tensin? No, porque debe realizarse una pleurotoma de urgencia con sonda de drenaje.

Derrame pleural
Cules variedades de derrame pleural existen y seale si es posible diferenciarlas por los rayos X? El derrame pleural puede originarse a partir del plasma, pus, sangre, quilo, orina, lquido asctico o bilis. Todos los lquidos pleurales tienen el mismo aspecto en los rayos X y solo la TC ayuda a diferenciar la composicin de un derrame pleural. Qu cantidad de lquido debe existir en el espacio pleural para que pueda identificarse en la radiografa del trax y cmo es posible diagnosticar una pequea cantidad de lquido pleural? Debe haber entre 150 y 300 mL y en caso de duda, se puede utilizar la tcnica de Pancoast. Cul es la diferencia entre derrame libre, tabicado y subpulmonar? Derrame libre. El lquido se modifica con los cambios de posicin del paciente.

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Cmo se hace el diagnstico de neumotrax? Se prefiere utilizar la tcnica de espiracin forzada, para tratar de visualizar la pleura visceral y el pulmn subyacente colapsado, que est asociado con la presencia de un rea hipertransparente sin trama broncovascular. Cundo deber drenarse un neumotrax? Siempre que haya peligro para la vida del paciente.

Cncer pulmonar
Cul es el concepto de ndulo pulmonar solitario? Ndulo nico, menor que 4 cm. Rodeado por aire pulmonar en su mayor extensin. Puede tener cavitacin o calcificacin. La calcificacin orienta hacia la benignidad sobre todo si es difusa, central, en anillo o en palomitas de maz, de bordes ntidos. El ndulo benigno no se intensifica con el contraste y es de crecimiento lento. Existe correlacin entre el aspecto imagenolgico y la variedad histolgica de cncer pulmonar? S: La cavitacin es frecuente en el tumor de clulas escamosas y muy rara en el de clulas pequeas. El carcinoma de clulas pequeas se acompaa con frecuencia de adenopatas mediastinales y pocas lesiones parenquimatosas. El tumor de Pancoast ocurre con mayor frecuencia en el carcinoma de clulas escamosas y en el adenocarcinoma. El carcinoma de clulas escamosas produce con frecuencia una masa central asociada con atelectasia o con neumona obstructiva y cavitacin en el 30 % de los casos. El adenocarcinoma suele presentarse como un ndulo o masa en la periferia. Su variedad de clulas bronquioalveolares suele presentarse como una bronconeumona que no resuelve con el tratamiento. El carcinoma de clulas pequeas se presenta como una masa central con adenopatas mediastnicas y metstasis a distancia. El carcinoma de clulas grandes suele manifestarse como una masa perifrica de gran tamao. Las neoplasias neuroendocrinas constituyen cerca del 85 % de los tumores pulmonares benignos y suelen clasificarse en tpicos o atpicos, de acuerdo con su aspecto histolgico.

Embolia pulmonar
Qu diferencia hay entre embolia e infarto pulmonar? El infarto se produce cuando el mbolo se aloja en una rama de la arteria pulmonar y la obstruye, lo que causa necrosis del tejido pulmonar por una pobre irrigacin sangunea. Solo el 10 % de las embolias pulmonares se acompaan de un infarto y la mayora de los mbolos se originan en las venas profundas de la pelvis y las piernas. Qu datos en la placa simple de trax hacen sospechar un tromboembolismo pulmonar (TEP)? Cardiomegalia con predominio derecho. Agrandamiento de las arterias pulmonares centrales. Oligohemia localizada (signo de Westermark). Atelectasias lineales en las bases con elevacin del hemidiafragma. Opacidad en cua, de base perifrica y vrtice interno truncado (signo de la giba de Hampton). Qu valor tiene la gammagrafa nuclear de ventilacin-perfusin en el diagnstico de embolia pulmonar? Esta tcnica muestra fcilmente las zonas donde hay dficit de perfusin arterial pulmonar, as como las porciones de los pulmones que tienen una ventilacin inadecuada. Cundo se puede descartar con una gammagrafa el diagnstico de una embolia pulmonar? Cuando la gammagrafa de ventilacin-perfusin es normal. Cules son algunos de los factores de riesgo de un TEP? Aproximadamente entre el 80 y 90 % se asocian con trombosis venosa profunda en los miembros inferiores. Es complicacin frecuente de una ciruga mayor, inmovilizacin prolongada, cardiopata, enfermedad pulmonar obstructiva, edema paraneoplsico, embarazo, puerperio, anticonceptivos orales, obesidad, edad avanzada, etc.

Insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar

Cmo se calcula el tamao del corazn en un rayo X del trax? Se puede hacer de manera subjetiva cuando hay gran experiencia, aunque la mejor manera es medir la distancia entre el extremo del borde cardaco derecho y la lnea media y sumarla a la distancia entre el extremo del borde cardaco izquierdo y la lnea media; la suma no debe exceder la mitad del dimetro torcico transverso mayor, lo que se conoce como ndice cardiotorcico. Se considera normal entre 25 y 50 %, indeterminado entre 50 y 60 % y anormal cuando es mayor que el 60 %.

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Cules cavidades se alteran en las siguientes afecciones cardacas? Estenosis mitral: AI y VI. Insuficiencia mitral: AI y VI. Estenosis artica o insuficiencia artica: VI. Es lo mismo ICC que edema pulmonar? No. El edema pulmonar es el aumento de lquido en el espacio extravascular del pulmn, mientras que la ICC se refiere a una descompensacin cardaca, que se acompaa de edema perifrico o pulmonar. Qu es un edema pulmonar atpico? Cules son sus causas ms frecuentes? El edema pulmonar cardiognico tpico casi siempre produce opacidades simtricas y no homogneas en el espacio areo, por lo general dispuestas en alas de mariposa. En ocasiones es atpico, casi siempre unilateral, lo que depende de diferentes factores. Entre sus causas ms frecuentes se citan: el cmulo posterior o francamente unilateral del edema pulmonar por posicin en la cama; el edema pulmonar unilateral por una anomala vascular (hipoplasia) o por una embolia; el edema unilateral que acompaa a la evacuacin rpida de un derrame pleural extenso y el que se asocia al enfisema pulmonar. Cules son los signos radiogrficos que diferencian a un edema cardiognico de uno no cardiognico? Puede el tamao del corazn hacer el diagnstico diferencial? La prominencia de los vasos pulmonares en los lbulos superiores y el ensanchamiento del mediastino superior permiten esta diferenciacin. El edema pulmonar alveolar cardiognico afecta de manera simtrica a los dos pulmones con predominio basal, no as el edema pulmonar no cardiognico. El tamao del corazn no permite esta distincin en todos los casos. A que se deben las llamadas lneas de Kerley de la ICC? Es la expresin de edema pulmonar en las estructuras intersticiales subpleural y perifrica, y preceden a las manifestaciones clsicas del edema agudo del pulmn (imagen en alas de mariposa). Cules tcnicas permiten obtener informacin de una afeccin de las coronarias? La arteriografa coronaria, previo cateterismo cardaco, que debe mostrar un estrechamiento del 70 % o ms en el corte transversal de una arteria coronaria.

La gammagrafa con galio y tecnecio que dan informacin secundaria de la irrigacin miocrdica. La ecocardiografa de reposo y esfuerzo. La angioTAC coronaria. Los estudios de perfusin miocrdica por IRM. Cules son las causas ms frecuentes de un derrame pericrdico? Infecciones. Reacciones inmunolgicas. Hemopericardio traumtico. Tumores primitivos y metastsicos del pericardio. Pericarditis urmica o posradioterapia. Qu estudios imagenolgicos son tiles en el derrame pericrdico? Rayos X de trax, que en los derrames grandes produce modificacin de la silueta cardaca. Fluoroscopia cardaca. Ecocardiografa TT y TE (diagnstica y teraputica). TAC. IRM. Qu se entiende por taponamiento cardaco? Se trata de un derrame pericrdico a tensin que compromete el llenado diastlico ventricular, por aumento de la presin intrapericrdica. La ecocardiografa confirma la sospecha clnica y facilita la evacuacin del derrame. Qu datos aporta la TC helicoidal de mltiples canales en las afecciones coronarias agudas? Permite identificar un dolor de origen extracardaco. Se puede realizar un estudio contrastado de las coronarias, con contraste por va intravenosa. Permite un estudio funcional del corazn. Puede identificar las calcificaciones coronarias en los programas de deteccin precoz del infarto. Cul es el proceder imagenolgico de un paciente con un infarto miocrdico agudo? Rayos X de trax. Medicina nuclear (SPECT). TAC helicoidal de mltiples canales. Ecocardiografa Arteriografa coronaria. Cul es la regla de oro en el diagnstico de una coronariopata aguda? La coronariografa con cateterismo arterial, que tiene finalidades diagnstica y teraputica. Hay que recordar que solo un tercio de los infartos del miocardio son provocados por una estenosis significativa de una de las arterias

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coronarias (ms del 75 %) y que las placas no estenticas causan aproximadamente el 80 % de los infartos cardacos. Cules son las complicaciones ms frecuentes de un infarto del miocardio? Shock cardiognico. Se asocia con hipotensin severa y edema agudo del pulmn. Ruptura del msculo cardaco. Se asocia con derrame pericrdico de rpida aparicin. Ruptura de un msculo papilar. Provoca insuficiencia cardaca con aparicin de un soplo. Aneurisma y pseudoaneurisma del ventrculo.

Cules lesiones tumorales son ms frecuentes en el mediastino posterior? Las lesiones derivadas del tejido nervioso: neurofibroma, ganglioneurofibroma, neuroblastoma torcico (calcificacin), algunas afecciones del esfago y de la columna y su contenido.

Aorta. Aneurisma. Diseccin y ruptura artica torcica

Qu es un aneurisma y qu es una diseccin artica? El aneurisma daa todas las capas de la aorta e interesa toda la circunferencia del segmento artico afectado. La diseccin es un desgarro de la ntima, que permite que la sangre penetre hacia la capa media de la aorta, por lo cual crea un segundo conducto para el flujo sanguneo. Qu entidades se incluyen bajo el trmino de sndrome artico agudo (SAA)? Se refiere a un grupo de enfermedades que afectan la pared de la aorta y en cuyo cuadro clnico predomina el dolor torcico, con un riesgo elevado de muerte. Incluye tres lesiones bsicas: - Diseccin artica. - Hematoma intramural. - lcera ateromatosa penetrante. Cules son los signos radiogrficos que obligan a la ciruga urgente de un aneurisma o diseccin de la aorta? Aumento de tamao evolutivo de la aorta. Aumento de tamao evolutivo de la silueta cardaca, por derrame pericrdico o dilatacin de cavidades cardacas. Ensanchamiento del mediastino por hemorragia mediastinal. Aumento de un derrame pleural presente. Cules mtodos imagenolgicos son tiles en el diagnstico de una diseccin artica? Placa simple del trax evolutiva. Hay crecimiento progresivo de la aorta y desplazamiento de la calcificacin de la ntima. Aortografa. Es la regla de oro para el diagnstico. Angio-TAC y angio-IRM. Tienden a sustituir a la aortografa convencional. En qu consiste la clasificacin de Stanford de la diseccin artica? Esta clasificacin se basa en el sitio de ruptura de la ntima y en la extensin del hematoma disecante: Tipo A. Incluye todas las disecciones que se inician en la aorta ascendente, y el sitio de recanalizacin se localiza

Alteraciones mediastnicas e hiliares

Cmo se reconocen en las radiografas torcicas las alteraciones mediastnicas e hiliares? Por los cambios en la forma, tamao, densidad y posicin de las estructuras mediastnicas e hiliares normales y por el compartimiento en que se localizan. En qu momento el timo alcanza su mximo tamao y peso? El timo puede verse desde el recin nacido hasta los 12 a 19 aos de edad; a partir de esta edad empieza a disminuir, por lo que su visualizacin hasta antes de los 19 aos no constituye una patologa. Qu tamao debe tener un ganglio mediastinal para que se considere patolgico? Los que miden ms de 2 cm de dimetro se consideran anormales. Cul es el mejor mtodo imagenolgico para el diagnstico de un ganglio metastsico mediastinal? La TEP. Cul es el mtodo imagenolgico ms til para el diagnstico de una adenomegalia mediastinal? La TC. Una adenomegalia puede ser producida tanto por un proceso infeccioso como tumoral. Cuando se identifica una calcificacin debe ser de naturaleza benigna. Cules tumoraciones son ms frecuentes en el mediastino anterior? Las lesiones del timo, el bocio intratorcico, los teratomas (calcificados), los quistes del pericardio y la dilatacin de la aorta ascendente. Cules lesiones tumorales predominan en el mediastino medio? Las afecciones ganglionares inflamatorias o tumorales.

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en cualquier lugar del trayecto de la aorta; ocurre en el 60 % de los casos y requiere tratamiento quirrgico. Es de muy mal pronstico. Tipo B. La diseccin se inicia ms all de la arteria subclavia izquierda; comprende el 40 % restante y requiere de observacin clnica,as como de control de la tensin arterial. Cmo se puede sospechar el diagnstico imagenolgico de una ruptura traumtica de la aorta? Placa simple de trax. Buscar alteraciones del mediastino superior, del contorno de la aorta, fracturas de las primeras costillas y lesin pulmonar traumtica. Ecocardiografa transesofgica. Requiere gran experiencia. TC helicoidal de mltiples canales. Buscar hemorragia mediastinal, extravasacin del contraste y visualizacin del flap de la ntima disecada o ruptura de la aorta. AngioIRM. Pocas veces usada. Aortografa torcica. Es la regla de oro, que puede tener tambin fines teraputicos.

Cul es la anatoma ultrasonogrfica lobular del hgado? Una lnea que pasa por el lecho vesicular y la vena heptica media lo divide en lbulo derecho e izquierdo. El lbulo heptico izquierdo est dividido en un segmento medial y otro lateral (no relacionado con la lnea media), por la cisura del ligamento redondo y la vena heptica izquierda. El lbulo caudado se encuentra separado del lbulo heptico izquierdo por la cisura del ligamento venoso, y para algunos constituye un lbulo independiente. Cules porciones del pncreas pueden visualizarse en el US? Todas las porciones, aunque a veces es difcil ver la cola. Se puede ayudar con la ingestin de agua.

Radiologa del esfago

Seale los estudios radiogrficos que se usan para visualizar el esfago. Esofagograma con bario. TAC con contraste oral. US endoscpico. Qu ventaja tiene la endoscopia sobre los estudios radiogrficos del esfago? Permite obtener de modo simultneo una biopsia. Seale las causas ms frecuentes de disfagia intrnseca y extrnseca? Disfagia intrnseca: estenosis, anillo de Schatzki, diafragma esofgico, tumores benignos y cncer. Disfagia extrnseca: neoplasia mediastinal, adenomegalias, masas mediastinales benignas, anomalas vasculares y osteofitos de la columna cervical. Cmo se hace el diagnstico de una acalasia del esfago? Por la presencia de una estenosis apretada y simtrica, en pico de ave, en la porcin distal del esfago, con dilatacin por encima, durante un esofagograma. Cul es una de las infecciones ms frecuente del esfago y seale si hay algn aspecto radiogrfico sugestivo? La Candida albicans, frecuente en los pacientes inmunodeprimidos (SIDA); la infeccin provoca un aspecto velloso, a menudo con ulceraciones. Cul es el aspecto radiogrfico de las vrices esofgicas? En el esofagograma provoca defectos de llenado de la submucosa, en forma de serpentina, que disminuyen su

Radiologa del sistema gastrointestinal

Generalidades
En qu se diferencian los pliegues transversales o vlvulas conniventes del yeyuno de las del leon? Que son ms prominentes en el yeyuno. Qu son las haustras? Son los pliegues transversos del colon, que a diferencia de las vlvulas conniventes del ID no son circunferenciales. Cules son las compresiones normales del esfago torcico? Son dos: la del botn artico y la del bronquio tronco izquierdo. Cules aspectos hay que identificar en un US del hgado? Ecotextura del parnquima. Bsqueda de una masa. Visualizacin de las estructuras del hilio. Anlisis del eje esplenoportal.

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calibre cuando el esfago se distiende con el bario, lo que lo diferencia de la variedad varicosa del cncer esofgico, en que el defecto es permanente. Cul es el aspecto radiogrfico del cncer esofgico? Se trata de un cncer de clulas escamosas que provoca una masa intraluminal, irregular, ssil, polipoidea o ulcerosa. Otras veces es infiltrante y se puede confundir con una acalasia o un ulcus pptico estenosante. Qu es un divertculo de Zenker? Es un divertculo verdadero, situado al nivel del esfnter esofgico superior que puede provocar una masa mediastinal superior, con un nivel hidroareo en su interior.

se proyecta ms all del lugar esperado en la pared gstrica, reconocimiento de los signos de Carman y del complejo de Kirklin. Dnde se localiza con ms frecuencia la lcera duodenal? La mayora, en la primera porcin del duodeno. La deformidad crnica del bulbo duodenal debido a la cicatrizacin puede provocar una imagen en hoja de trbol, que es permanente y no se modifica con el tratamiento.

Enfermedad inflamatoria del intestino grueso

Seale algunos signos de apendicitis en la placa simple? Presencia de un apendicolito (10 %). leo paraltico segmentario. Masa en FID (plastrn o absceso). Cules son los mtodos de imagen que se utilizan para el diagnstico de apendicitis? En el nio y en los adultos delgados tiene gran valor el US, en el que se puede ver un apndice de dimetro transversal mayor que 6mm, que no se deja comprimir con el transductor. Se puede visualizar la sombra del clculo dentro del apndice. La TC es de mayor valor en los adultos obesos y puede mostrar un apndice engrosado, con ms de 6mm de dimetro en un corte transversal, que se intensifica con el contraste y se asocia con cambios inflamatorios en la grasa vecina; es la tcnica ideal para el diagnstico de sus complicaciones (perforacin y absceso). Cul es la diferencia entre diverticulitis y diverticulosis? Solo del 10 al 20 % de los pacientes con una diverticulosis conocida, desarrollan una diverticulitis, y los mejores mtodos para su estudio son: el colon por enema y la TAC, que pueden mostrar los divertculos, estrechamiento de la luz del colon por espasmo, signos de compresin extrnseca por engrosamiento de la pared o absceso, fijacin del colon y presencia de trayectos fistulosos (diverticulitis). Hay que diferenciar la diverticulitis de un carcinoma, sobre todo cuando este ltimo ha sufrido una perforacin.

Hemorragia gastrointestinal
Cules son las causas ms frecuente de una hemorragia gastrointestinal? lcera pptica. Gastritis hemorrgica aguda. Vrices esofgicas. Esofagitis. Neoplasias. Qu es la diverticulosis del esfago? Se trata de un trastorno adquirido en el que se produce una herniacin de la mucosa y la submucosa en las capas musculares, para formar un sculo o divertculo. Sus complicaciones ms frecuentes son: la hemorragia y las infecciones.

lcera pptica
Cules son las causas ms frecuentes de un engrosamiento de los pliegues gstricos? Gastritis. Linfoma. Adenocarcinoma. Vrices. Enfermedad de Menetrier. Cmo diferenciar entre lcera gstrica benigna y maligna? lcera benigna. Proyeccin del nicho por fuera del sitio esperado en la pared gstrica, presencia de una lnea delgada y bien delimitada con bordes rectos en la base del nicho (lnea de Hampton) y un anillo lcido que separa al nicho de la mucosa gstrica. lcera maligna. Los pliegues gstricos no llegan a la base de la lcera, son irregulares o amputados; el nicho no

Obstruccin intestinal
Ser estudiado en el acpite de urgencias

Enfermedades pancreticas
Cules son los mejores estudios no invasivos para determinar el estado de un cncer pancretico? La TC por va intravenosa y el US endoscpico.

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Cules son los signos que hacen sospechar que un tumor pancretico es irresecable? Tamao mayor que 3 cm. Englobamiento tumoral de las arterias y venas mayores vecinas. Invasin de rganos vecinos (que excluye al duodeno). Presencia de metstasis a otros rganos.

Cmo se manifiesta en los rayos X el linfoma gstrico? Engrosamiento e infiltracin de los pliegues gstricos de forma focal o difusa. Masas polipoideas nodulares o ulceradas. Ndulos mltiples. Cul es el tumor primario del intestino delgado que produce rubor y diarrea? El carcinoide, que predomina en la porcin distal del leon. Cul es el aspecto del linfoma del intestino delgado? Predomina en el leon terminal. Provoca borramiento de la mucosa con estrechamientos segmentarios. Masa con cmulo amorfo de bario, que comunica con la luz de un asa delgada anormal. Dilatacin aneurismtica del intestino. Cul es la lesin precursora ms frecuente del cncer del colon? Los adenomas que pueden ser tubulares (75 %), tbulovellosos (15 %) y vellosos (10 %) son los ms malignos. Cules son las formas radiogrficas ms frecuentes del cncer de colon? Estrechamiento circunferencial, en mordida de manzana. Lesiones planas. Forma de infiltracin difusa (linitis plstica).

Enfermedades hepticas
Qu significado tiene en el US el llamado cielo estrellado del hgado? Es lo que ocurre en algunos pacientes con hepatitis aguda, lo que es provocado por disminucin de la ecogenicidad del hgado por el edema y donde la trada portal resalta de modo brillante. Seale los signos US en las hepatitis? Puede ser normal. Engrosamiento de la pared vesicular y dilatacin de la vescula. Evolutivamente puede progresar hacia una cirrosis. Qu aspecto tiene el cncer hepatocelular en los estudios con imgenes? Aparece como una masa focal que invade las venas vecinas. Puede ser multifocal o difuso. En la TC o IRM el tumor se intensifica con el contraste, sobre todo en la fase venosa. Cules son las lesiones hepticas benignas ms frecuentes? Hemangioma. Adenoma. Hiperplasia nodular focal. Quistes. Cules tumores producen con ms frecuencia metstasis hepticas? Los del TGI, mama y pulmn.

Enfermedades de la vescula y vas biliares

Cul es el mejor mtodo para estudiar los clculos de la vescula y vas biliares? El ultrasonido. Qu entidades pueden provocar un engrosamiento de la pared vesicular? Colecistitis, cirrosis, ascitis, hipoproteinemia, hepatitis, adenomiomatosis y el cncer de la vescula. Cul es el mejor mtodo para visualizar los conductos biliares dilatados y cules son los diagnsticos diferenciales? El US es el mejor mtodo. Diagnstico diferencial: estenosis biliar, tumores pancreticos y tumores biliares primitivos y metastsicos.

Tumores del estmago, intestino delgado y colon

Qu factores predisponen al cncer gstrico? Plipos. Enfermedad de Menetrier. Gastritis atrfica. Cmo se manifiestan en los rayos X un cncer gstrico? Masa polipoidea con ulceracin o sin ella. Cncer superficial y difuso. Carcinoma escirrtico (linitis plstica).

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Adems del US Qu otros mtodos se pueden utilizar para diagnosticar una obstruccin de las vas biliares? La TAC. La colangiografa con IRM. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. La colangiografa percutnea o laparoscpica.

Cules son las causas ms frecuentes de una calcificacin en la GSR? Hematoma antiguo. Infecciones. Tumores malignos. Si el US es la tcnica habitual para el diagnstico de una colecistitis aguda en qu casos se hace necesario utilizar la TC? Colecistitis alitisica con un cuadro clnico no bien definido. En algunas de las complicaciones principales de la colecistitis aguda: colecistitis gangrenosa, perforacin vesicular, colecistitis enfisematosa, colangiitis ascendente. En los pacientes obesos con un leo paraltico asociado.

Enfermedades inflamatorias del intestino

Cules son las manifestaciones de los rayos X en la enfermedad de Crohn? Predomina en el leon terminal. Lesiones segmentarias con inflamacin difusa intramural del intestino, separado por segmentos normales. lceras longitudinales y transversales con aspecto en empedrado. Rigidez y fibrosis con estenosis (signo de la cuerda) y formacin de fstulas. Qu es el megacolon txico y a qu se debe? Es una marcada distensin gaseosa del colon, que puede progresar a la perforacin y muchas veces es la manifestacin inicial de una colitis ulcerativa.

Radiologa del sistema genitourinario

Generalidades. Sistema urinario
Con qu frecuencia se visualizan los clculos radiopacos del tracto urinario en el TUS? Aproximadamente el 80 % de los pacientes y se aconseja complementarlo con la ecografa. Qu valor tiene el urograma descendente (UD) en un paciente que presenta clico nefrtico? El UD an conserva su valor para demostrar los clculos en el interior del sistema excretor, tanto radiopacos como radiotransparentes y puede mostrar dilatacin por encima, o ausencia de eliminacin precoz con nefrograma mantenido. Qu valor tiene hoy da la TC helicoidal en el control diagnstico de un clico nefrtico? Es capaz de identificar cualquier tipo de clculo, independiente de su tamao y densidad. Permite diferenciarlo de un flebolito, as como mostrar las alteraciones perirrenales y periureterales que acompaan al perodo inmediato despus de la expulsin del clculo. Cundo una hematuria requiere un examen imagenolgico? Los exmenes imagenolgicos estn indicados en las hematurias asociadas con traumas, litiasis o tumor. Las hematurias aisladas, frecuentes en mujeres jvenes con antecedentes de sepsis urinaria baja o en pacien-

Calcificaciones abdominales
Qu porcentaje de los clculos biliares son radiotransparentes? Alrededor del 80 %. Qu se conoce como vescula en porcelana? Es una calcificacin de la pared vesicular en cscara de huevo y se asocia con frecuencia al cncer de la vescula. Qu porcentaje de los clculos urinarios es visible en un TUS? Alrededor del 80 %. Cules son las causas ms frecuentes de una calcificacin en el hgado? Infecciones granulomatosa o parasitarias. Hematoma antiguo. Algunas variedades de metstasis. Algunos tumores benignos y malignos del hgado. Cules son las causas ms frecuentes de una calcificacin esplnica? Infecciones. Hematoma traumtico antiguo. Tumores primitivos o metastsicos.

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tes con una afeccin mdica renal, casi nunca requieren un estudio imagenolgico. Qu examen imagenolgico deben indicarse en una mujer con cistitis recidivante? El US, la uretrocistografa miccional y en casos excepcionales la TC o la IRM Cules son las ventajas del US renal? Es una tcnica econmica, segura y permite fcil identificacin del rin. Se pueden diferenciar entre quiste y masa slida. Permite el diagnstico de hidronefrosis. La tcnica Doppler facilita el estudio de la vascularizacin renal (de especial valor en la hipertensin arterial y trasplante renal). Cmo se realiza una pielografa intravenosa? Se inicia con la placa simple (TUS), se inyecta el contraste yodado y se obtienen vistas en diferentes tiempos, lo que depende de los hallazgos encontrados. Se aconseja realizarlo con compresin en el hipogastrio, para obtener mejor visualizacin del sistema excretor, excepto en los pacientes con aneurisma abdominal, obstruccin de las vas urinarias o ciruga abdominal reciente, en que no se debe realizar la compresin. El hallazgo de un solo rin en el US o en la TC qu nos obliga a pensar? Rin nico congnito. Extirpacin previa de un rin. Rin ectpico. Hipoplasia o atrofia renal. Qu es un rin en herradura? Es una anomala de fusin en que los riones aparecen unidos por sus polos inferiores, y que se complica con frecuencia con hidronefrosis o litiasis. Qu otras anomalas son frecuentes en los riones? Rin en dromedario. Producido por una impresin en la porcin externa y superior del rin por el bazo. Duplicacin del sistema excretor. Puede tratarse de la duplicacin de una parte o todo el sistema excretor con un urter nico o doble, y llegar a la vejiga. Ureterocele. Es una estenosis con dilatacin de la porcin terminal del urter, que puede ser uni o bilateral y con frecuencia acompaa al sistema excretor superior de un doble sistema pielocalicial. Qu es la cistografa y para qu sirve? Es el estudio contrastado de la vejiga, que se puede obtener al final de una pielografa o cuando se inyecta

contraste yodado en la uretra bajo control fluoroscpico. En el hombre debe estudiarse la uretra en la fase retrgrada y tambin miccional. Sus principales indicaciones son el estudio de los traumas de la vejiga y la incontinencia urinaria en la mujer. Cul es el valor del US escrotal? Es el mejor mtodo diagnstico de la afeccin del escroto, principalmente cuando se utiliza la tcnica de Doppler color. Cules son las causas ms frecuentes de un escroto aumentado de volumen y doloroso? Epididimitis aguda. Orquiepididimitis. Torsin del testculo. Torsin de los apndices del testculo o epiddimo. Trauma. Hidrocele. Varicocele. Espermatocele. Cmo se clasifican los grados de insuficiencia renal aguda (IRA) de acuerdo con el volumen de orina? La IRA es un sndrome secundario a una prdida o disminucin brusca de la funcin renal. El 66 % de los casos evolucionan con oliguria (gasto diario menor que 500 mL) o de anuria cuando es menor que 50 mL. De ah la clasificacin en IRA oligrica y no oligrica. En qu casos se requieren los mtodos imagenolgicos para establecer una diferenciacin entre fallo renal agudo y la insuficiencia renal crnica? En la mayora de los casos es suficiente el cuadro clnico pero a veces resulta difcil identificar una IRC agudizada sobre todo con riones normales o incluso agrandados. Es en estos casos donde tienen gran valor los mtodos imagenolgicos especialmente la ecografa Doppler. Cules son los mtodos imagenolgicos para visualizar el tero y los ovarios? Tanto el US transabdominal como el transvaginal es el mtodo fundamental para la obtencin de imgenes del sistema reproductor en la mujer. La histerosalpingografa que requiere colocar una cnula en el orificio cervical para inyectar el contraste yodado en el tero y las trompas, es el mtodo ideal para el estudio de la infertilidad. La TC y la RM son las tcnicas ideales para el estudio de las lesiones tumorales.

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La angiografa tiene en la actualidad un valor en el tratamiento de algunas afecciones vasculares y en los fibromas complicados que no tienen opcin quirrgica.

Cul es el mejor mtodo imagenolgico para el estudio de la funcin renal individual? La gammagrafa renal con el uso del tecnecio 99m. Cul es el mejor mtodo para el control de una biopsia renal y cules son las complicaciones ms frecuentes? El US permite seleccionar el sitio de la biopsia, casi siempre en el polo inferior. Las complicaciones son raras: hematoma perirrenal y la fstula arteriovenosa, ambas fcilmente detectadas con el US evolutivo a las 24 h. Cmo estudiar un paciente con insuficiencia renal mediante los mtodos imagenolgicos? Utilizar el US, la TC, la IRM y en contadas ocasiones la angiografa. En el caso de la IRM se puede combinar con el gadolinio intravenoso, que no est contraindicado en la insuficiencia renal.

Litiasis de las vas urinarias

Cul es el estudio imagenolgico inicial para detectar clculos en las vas urinarias? Placa simple (TUS). En la actualidad se prefiere la TC helicoidal y el US, para identificar el clculo y conocer el estado funcional del rin. Cmo sospechar la presencia de un clculo ureteral en una pielografa intravenosa? Visualizacin de un clculo radiopaco en el trayecto del tracto urinario. Dilatacin del sistema excretor hasta el sitio donde se localiza el clculo. Otras veces se ve un nefrograma obstructivo con una imagen calcificada en el trayecto del urter. Todos estos datos se pueden confirmar mejor con la realizacin de una TC helicoidal, luego de la inyeccin del contraste intravenoso. Qu es un clculo coraliforme? Es un clculo, por lo general de gran tamao, que dibuja gran parte del sistema excretor y casi nunca se acompaa de su dilatacin. Cules pacientes desarrollan con frecuencia clculos vesicales? Paciente con obstruccin del cuello vesical. Paciente cuadripljico con obstruccin funcional.

Hipertensin renovascular
Qu es la hipertensin renovascular? Es la hipertensin que resulta de una alteracin vascular en el sistema arterial renal, que se acompaa de un trastorno en la perfusin del rin. Su frecuencia en los hipertensos se ha estimado del 5 %. En qu pacientes hipertensos se debe investigar su causa renovascular? Paciente con un soplo en el rea renal. Hipertensin acelerada o incontrolable. Hallazgo de un rin pequeo. Hipertensin en nios o adultos jvenes. Cules son los estudios diagnsticos que hacen sospechar una hipertensin renovascular? Algunos hallazgos especficos con los mtodos imagenolgicos. Alteraciones de la renina en el plasma o en la vena renal. Cules son los mtodos imagenolgicos que permiten estudiar una hipertensin reno-vascular? Doppler duplex y color (requiere de gran experiencia). TC e IRM. La angioTC y la angioIRM permiten visualizar las arterias renales. Centellografa renal. Arteriografa renal. Cul es el papel de la angiografa cuando hay sospecha de una hipertensin vasculorrenal? Permite establecer la causa. Permite realizar el tratamiento (angioplastia y stent).

Hidronefrosis
Qu debemos hacer cuando en el US se diagnostica una hidronefrosis? Tratar de identificar la causa, lo que se logra con una pielografa, TC o IRM. El hallazgo de un US renal normal descarta una obstruccin? No. En las obstrucciones muy tempranas no hay tiempo para que se produzca la dilatacin, y tambin hay lesiones como la tuberculosis que causan fibrosis del urter con obstruccin y sin dilatacin.

Insuficiencia renal
En la insuficiencia renal de causa obstructiva Cul es el mejor mtodo imagenolgico de diagnstico? Menos del 10 % de los casos de insuficiencia renal se deben a obstruccin de las vas urinarias, por lo que es importante su identificacin y el US, el mejor mtodo.

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Infeccin de las vas urinarias

Con qu frecuencia se demuestran alteraciones radiogrficas en los pacientes con infeccin urinaria? Con poca frecuencia y casi siempre se deben a abscesos, sobretodo en aquellos pacientes con factores de riesgo (diabetes) y anomalas estructurales. Cul es el aspecto imagenolgico de un absceso renal? En el US como en la TC y la angiografa, se comporta como una lesin expansiva.

Cul es el tumor maligno del rin ms frecuente en el nio? Es el tumor de Wilms, muchas veces es difcil diferenciarlo de un neuroblastoma, cuando este ltimo se origina en la glndula suprarrenal.

Estudio radiogrfico de las glndulas suprarrenales

Cules son las indicaciones principales de un estudio imagenolgico de la GSR? Valoracin de enfermos cuyos datos sugieren una masa productora de hormonas. Deteccin de metstasis a la GSR en pacientes con neoplasia primitiva conocida (en especial en el cncer de pulmn). Diagnstico causal de una masa suprarrenal como hallazgo accidental. Cul es el mtodo imagenolgico inicial para valorar una afeccin de la GSR? La TC (seguida del US en los nios) y la IRM. Puede complementarse con los estudios de medicina nuclear y la arteriografa. Qu estructuras vecinas pueden simular una lesin de la GSR? En el lado izquierdo: un vaso esplnico tortuoso, tumores de la cola del pncreas, o un asa intestinal llena de lquido. En el lado derecho: vasos renales tortuosos y las neoplasias renales o hepticas. Cules son las causas ms frecuentes y menos comunes de un sndrome de Cushing? Causa ms frecuente: en el 80 % se trata de una hiperplasia suprarrenal bilateral por un adenoma hipofisiario (enfermedad de Cushing). Causas menos comunes: adenoma benigno (15 %) o un cncer de pulmn de clulas pequeas. Qu es el sndrome de Conn y cules son sus principales causas? Es un sndrome que consiste en un hiperaldosteronismo primario con hipercalcemia, hipertensin, elevacin de la aldosterona y baja concentracin de renina. Su forma primaria se debe a un adenoma de la suprarrenal y solo el 20 % es provocado por una hiperplasia de la suprarrenal. Dnde se origina el carcinoma y dnde el feocromocitoma en la GSR? Qu cuadro clnico provocan? El carcinoma de la GSR se origina de la porcin cortical y provoca un sndrome de Cushing, virilizacin o

Tumores de las vas urinarias

Cul es la masa renal ms frecuente y cmo se diagnstica de modo ms seguro? El quiste renal simple. El US en que aparece como una masa redondeada u oval de paredes finas, sin ecos en su interior. Cundo debe realizarse una TC frente a un quiste renal diagnosticado por US? Quiste tabicado. Quiste con alta densidad en su interior. Quiste en un hipertenso. Calcificaciones en el quiste. Quiste con una masa slida en su interior. Quiste con hematuria. Cmo se manifiesta en los estudios imagenolgicos el hipernefroma? Masa renal slida que deforma el contorno renal y comprime o amputa los clices con calcificaciones frecuentes. Masa renal compleja (necrosis) vascularizada. Masa qustica (excepcional). Dnde producen con mayor frecuencia metstasis los tumores renales? Ganglios del hilio renal. Extensin a la suprarrenal. Metstasis hacia los pulmones y huesos. Metstasis al rin contralateral. Cmo se manifiesta en los estudios imagenolgicos un cncer de clulas transicionales (tumor de las cavidades renales)? Si no hay dilatacin asociada del sistema excretor, el diagnstico es muy difcil. Si se produce hidronefrosis, se puede ver una masa polipoidea muchas veces con calcificaciones, que puede extenderse al parnquima renal vecino o a travs del urter y la vejiga, en ocasiones es difcil diferenciar del cogulo.

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feminizacin. Casi siempre el tumor es grande con necrosis central y calcificaciones frecuentes. El feocromocitoma se origina de la porcin medular de la suprarrenal y produce hipertensin, sudacin y palpitacin paroxstica. Ellos cumplen la llamada regla del 10: son bilaterales, extraadrenales, malignos y familiares en el 10 %. Cul es el aspecto imagenolgico de un neuroblastoma abdominal? Por lo general es un tumor grande de bordes irregulares con calcificaciones frecuentes y que crece en la lnea media o expensas de la GSR. Cules neoplasias primarias provocan con mayor frecuencia metstasis a la GSR? Pulmn, mama, tiroides, colon y melanoma.

teratomas, coriocarcinoma, etc, entre los ms malignos est el carcinoma de clulas embrionarias, bien diagnosticable con el US y la IRM. Cul es el papel de la imagenologa en el traumatismo escrotal? Es el reconocimiento de un hematoma que puede estar localizado en la tnica vaginalis (hematocele), en el testculo o en el epiddimo. Si hay rotura testicular, se debe operar. El US y la IRM son los mtodos de eleccin.

Estudio radiogrfico de la prstata

Cul es la clasificacin moderna de las zonas anatmicas de la prstata y cules son las tcnicas imagenolgicas de eleccin para su estudio? Son tres: zona perifrica, central y transicional. Se excluyen los trminos de lbulos prostticos medio y laterales. En los hombres jvenes la zona perifrica es la mayor (70 %), la zona central ocupa el 25 % y la transicional el 5 %.Estos porcentajes se modifican con la edad. Estas zonas anatmicas de la prstata slo se pueden identificar con el US transrectal o la IRM con una bobina rectal. Cul es la causa ms comn de calcificacin en la prstata? Se debe al depsito de calcio en los cuerpos amilceos y carece de significado patolgico. En qu zona de la prstata se origina con mayor frecuencia la hiperplasia prosttica benigna y en cul el cncer? La hiperplasia se origina casi siempre (95 %) en la zona transicional. El cncer predomina en la zona perifrica (70 %) seguido de la zona transicional (20 %) y por ltimo en la zona central (10 %). Cmo se vigila mejor la recidiva de un cncer de la prstata? Con la determinacin seriada del antgeno prosttico especfico, que tambin puede estar elevado en la prostatitis y en la hiperplasia benigna. Cules son los sitios ms frecuentes de metstasis del cncer de la prstata y cules son los mtodos imagenolgicos de eleccin? Las metstasis hacia la pelvis y la columna. Son mejor detectados con lamedicina nuclear, la TC, la IRM y menos sensibles en la placa simple.

Imagenologa del escroto

Cules son los mtodos imagenolgicos ms utilizados en la afeccin escrotal? El US (DD y DC), la medicina nuclear y la IRM. Cules son las indicaciones principales para realizar un estudio imagenolgico del escroto? Dolor agudo. Aumento de volumen. Masa palpable. Traumatismo. Torsin. Metstasis de un tumor desconocido. Cules son los signos imagenolgicos de una torsin aguda del testculo? El Doppler color permite un diagnstico precoz de las alteraciones del flujo. En la medicina nuclear se ve disminucin del flujo. Cules son las causas ms frecuentes de un aumento de volumen del escroto? Hidrocele, fcilmente diagnosticado con el US. Hematocele o linfocele, casi siempre traumtico. Hernia inguinal. Tumor del testculo. Qu es un varicocele? Por lo general se debe a una dilatacin de las venas situadas por detrs o dentro del testculo y se asocia con frecuencia a infertilidad. Cules tumores primarios se encuentran con mayor frecuencia en los testculos? Los tumores de las clulas germinales son los ms frecuentes: seminomas, tumores de clulas embrionarias,

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Qu valor tiene el US transabdominal para detectar un cncer prosttico? Tiene muy poco valor. Se recomienda el US transrectal que adems facilita la toma de biopsia.

Estudio radiogrfico en ginecologa y obstetricia

Cmo se evala con los mtodos imagenolgicos las pacientes con un sangramiento vaginal? En las mujeres premenopusicas raras veces se usan, ya que se relacionan mucho con trastornos hormonales o el embarazo. En la mujer peri o posmenopusica hay que descartar una lesin orgnica: atrofia del endometrio, hiperplasia endometrial, plipo endometrial, endometritis y carcinoma endometrial o del cuello. En la mayora de estas afecciones el US transvaginal es la tcnica de eleccin. Cules son las causas ms frecuentes de sangramiento vaginal durante el primer trimestre del embarazo? La mayora carecen de importancia y ocurren durante la implantacin del embrin. Otras veces obedecen a un hecho patolgico: aborto espontneo, amenaza de aborto, aborto incompleto o retenido, embarazo anembrinico, embarazo ectpico, hemorragia subcorinica y la enfermedad trofoblstica gestacional. El US transvaginal es la tcnica de eleccin en estos casos, complementado en ocasiones por el US transabdominal. Cules son las causas principales de sangramiento vaginal durante el segundo y tercer trimestre del embarazo y cmo se estudian? Placenta previa, desprendimiento placentario, corioangioma e incompetencia cervical. El US, TA o TV son las tcnicas ideales de estudio, sobre todo utilizando el DC. Cmo se clasifican y cul es el pronstico del embarazo gemelar? Embarazo gemelar dicorinico-diamnitico. Solo implica el 10 % de riesgo de uno o ambos fetos para no lograr su supervivencia. Embarazo monocorinico-diamnitico, con una sola placenta. El riesgo aumenta en el 25 %. Embarazo gemelar monocorinico- monoamnitico. El riesgo aumenta hasta el 50 %.

Qu se entiende por el retardo en el crecimiento intratero, cmo se clasifica y cules son los riesgos? El retardo de crecimiento intratero conocido como CIUR se aplica cuando un feto se considera como pequeo para su edad gestacional (por debajo del 10 percentil), y comprende tantos a los fetos constitucionalmente pequeos (simtricos) como a los fetos con verdadero retardo en el crecimiento. Se asocia con un elevado riesgo de morbimortalidad perinatal, y en los que sobreviven hay elevada morbilidad. Qu hacer en presencia de sospecha de un CIUR? Hay que descartar que se trate de un clculo errneo en la fecha del embarazo, o que sea debido a una insuficiencia tero-placentaria. La presencia de un feto pequeo y simtrico para la edad, obliga a descartar la posibilidad de trastorno gentico. Estos casos se consideran como verdaderas urgencias y se aconseja observacin continuada del embarazo con el US para valorar el bienestar fetal, lo que incluye la medicin de diferentes parmetros del crecimiento (DBP, CA, etc.), valoracin del volumen del lquido amnitico, la realizacin de tests biofsicos y el estudio con DC del cordn umbilical.

Imagenologa del sistema osteomioarticular

Traumatismos
Cules caractersticas radiogrficas de las fracturas deben valorarse de forma sistemtica? Trazo de la fractura: completas e incompletas. Las completas se subdividen en transversas, oblicuas o espirales, y las incompletas (propias de los nios) en: tallo verde (la fractura atraviesa una de las corticales), elevada (una cortical est abombada) y arqueadas (no hay lnea de fractura, pero el hueso est abombado). Grado de desplazamiento. Angulacin. nica o mltiple (conminuta). Qu normas generales deben tenerse en cuenta en el anlisis de una fractura? Tener siempre un alto ndice de sospecha e incluso, realizar un examen fsico del paciente.

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Realizar por lo menos dos vistas con 90 de angulacin. En los jvenes y en los nios, hacer examen comparativo contralateral. Cuando se identifique una fractura debe examinarse el resto de la radiografa en busca de una lesin no sospechada. Cmo se pueden clasificar las fracturas? - De acuerdo con su extensin se clasifican en: completas e incompletas. - Segn su causa en: traumticas agudas, fracturas por estrs y fracturas patolgicas. Qu dificultades tiene la identificacin de las fracturas en los nios? Las lneas epifisiarias de crecimiento pueden confundirse con una fractura. Son frecuentes las fracturas incompletas, completas en tallo verde, las fracturas epifisiarias y las fracturas por avulsin, todas difciles de identificar. Qu es una fractura oculta? Son aquellas que no son visibles en los rayos X y son ms frecuentes en la mueca, sacro y cuello del fmur. En estos casos es aconsejable repetir el examen dentro de los 10 das siguientes. Es suficiente una sola vista cuando se sospecha de fractura incipiente? No. Son indispensables por lo menos dos proyecciones en ngulo recto. Qu es el hueso trigonal? Es un huesecillo accesorio localizado en la parte posterior del astrgalo, mejor visualizado en la vista lateral. No produce sntomas excepto en las bailarinas de ballet. Cul es el mejor estudio imagenolgico para el anlisis de una fractura plvica compleja? La TC. Qu dificultad tiene la identificacin de la fractura de la clavcula y con qu se asocia? Lo frecuente que ocurre en los nios pequeos e incluso en el recin nacido. Se asocia con ruptura de los ligamentos vecinos. Cmo se estudia radiogrficamente una fractura de la escpula? Con una proyeccin tangencial que desplaza la escpula fuera de la pared torcica.

Qu es la fractura de Galeazzi? Es la fractura de la unin del tercio medio con el tercio distal del radio, asociada con luxacin o subluxacin dorsal de la articulacin radiocubital distal. Qu es la fractura de Essex-Lopresti? Es una fractura conminuta y desplazada de la cabeza del radio con una luxacin del cbito. Cules son las fracturas ms frecuentes en el hmero? - La fractura del cuello, que predomina en las ancianas con osteoporosis. - La fractura del tercio medio de la difisis, transversal u oblicua. Qu dificultades entraa la identificacin de las fracturas del codo? - En los nios, los diferentes centros de osificacin de esta regin, presentes hasta los 12 aos de edad, crean dificultades diagnsticas. - Algunas veces el diagnstico se sospecha por las alteraciones que produce el cmulo de sangre, que desplaza al paquete graso posterior. - La fractura de la cabeza radial, frecuente en el adulto joven, es por lo general en tallo verde, difcil de identificar en las vistas convencionales. - La fractura del olcranon puede provocar un desplazamiento por la accin del trceps, que es mejor visible en el US. Qu es la fractura de Monteggia? Es una fractura del tercio proximal del cbito, asociada con una luxacin anterior (80 %) o posterior (20 %) de la cabeza del radio. Qu es la fractura de Colles? Es una fractura completa de la porcin distal del radio con desplazamiento del fragmento distal, asociada con frecuencia con una fractura en tallo verde de la porcin distal del cbito. Cul es el hueso del carpo que se fractura con ms frecuencia y cules son sus complicaciones? El escafoides, de difcil diagnstico en la placa simple, por lo que en casos de dudas se deben utilizar otros mtodos imagenolgicos o repetir un nuevo examen dentro de los 10 das siguientes. Sus complicaciones son la falta de unin y la necrosis avascular.

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Cules son los huesos del carpo que se fracturan con mayor frecuencia? - El escafoides en su porcin media. - El piramidal. - El semilunar. Qu es la fractura y pseudofractura de Bennett? Es una fractura de la base del primer metacarpiano, que cuando es transversal oblicua y no interesa la articulacin se dice que es estable (pseudofractura de Bennett) y cuando el trazo es oblicuo y se extiende a la superficie articular se conoce como fractura de Bennett; esta ltima requiere tratamiento quirrgico. Qu es la fractura de Rolando? Es una fractura intraarticular, conminuta, de la base del primer metacarpiano. Cmo se clasifican las fracturas de la pelvis? - Fractura tipo I. Afecta a un solo hueso de la pelvis y se mantiene la continuidad del reborde pelviano. - Fractura tipo II. Se trata de fracturas estables del anillo pelviano y no existe desplazamiento de los fragmentos. Si afecta a las dos ramas del pubis del mismo lado es frecuente que se lesione la articulacin sacroilaca ipsilateral, y se asocia con frecuencia a trauma vesical. Si la fractura es cercana a la articulacin sacroilaca no debe haber desplazamiento. - Fractura tipo III. Son lesiones graves e inestables con rotura doble del anillo pelviano. Cuando hay fracturaluxacin de una hemipelvis se conoce como fractura de Malgaigne. - Fractura tipo IV. Son las que afectan al acetbulo. Cules son las fracturas-luxaciones ms frecuentes en la cadera? - Fractura de la extremidad proximal del fmur (intra o extracapsular), la diafoepifisilisis proximal y las fracturas por avulsin. - Las fracturas-luxaciones se clasifican en: luxacin posterior, fractura central con luxacin y luxacin anterior. Cul es la clasificacin ms usada de las fracturas de tobillo? Es la propuesta por Weber, que consiste en la localizacin de la fractura peronea durante la evolucin de una fractura bimaleolar. Qu es la fractura trimaleolar del tobillo? Es una fractura-luxacin del tobillo que interesa ambos malolos laterales asociada con una fractura del malolo posterior.

Cules huesos del tarso se fracturan con mayor frecuencia? El calcneo y el astrgalo. Cmo se distingue una luxacin de una subluxacin? En la luxacin hay una prdida completa de la alineacin de las superficies articulares, mientras que la subluxacin implica un contacto parcial al nivel de la misma. Cul es la articulacin que se luxa con ms frecuencia? La articulacin del hombro, casi siempre en direccin anterior y con frecuencia se acompaa de fractura del troquter. Cmo se estudian mejor las luxaciones de la articulacin esternoclavicular y acromioclavicular? - La luxacin de la articulacin esternoclavicular se ve mejor en la vista AP del hombro con angulacin craneal de 40. - La luxacin de la articulacin acromioclavicular requiere la realizacin de una serie de mediciones o de la prctica de una ecografa. Cmo se clasifican las luxaciones del hombro? En anterior (95 %) y posterior (4 %). No es raro que se asocie con fractura del trocnter mayor o de la porcin anterior de la glenoides. En el 40 % la luxacin es recidivante. En los traumas de rodilla Qu vistas se requiere para el anlisis de las lesiones de la rtula y platillos tibiales? Una vista axial de la rodilla. Qu es la fractura de Segond? Es una pequea fractura vertical en la porcin externa y superior de la tibia, por debajo del platillo tibial externo, que se asocia con frecuencia a lesin del LCA y del menisco lateral. Qu es la seudosubluxacin inferior de la cabeza del hmero? Es una complicacin de las fracturas agudas del hmero, que sufren una subluxacin transitoria de la articulacin del hombro por hemartrosis y prdida del tono muscular, la cual desaparece despus de algunos meses. Qu es una fractura por esfuerzo? Incluye la fractura por fatiga, debido a realizar una fuerza anormal en un hueso normal, y la fractura por in-

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suficiencia, que ocurre cuando se aplican fuerzas normales en un hueso debilitado. Estas fracturas son frecuentes en los ancianos, al nivel del sacro y la pelvis, estas predominan en los miembros inferiores en los que aparece una banda de esclerosis o un engrosamiento localizado de la cortical. Qu es la fractura de marcha? Es una fractura transversal de bordes irregulares que predomina en el cuello del segundo o tercer metatarsiano. Cules son las principales complicaciones de las fracturas? - Complicaciones intrnsecas. Demora en la consolidacin, mala consolidacin y acortamiento, necrosis avascular, infeccin y trastornos degenerativos articulares vecinos. - Complicaciones extrnsecas. Lesiones en los vasos, nervios y tendones vecinos, lesiones viscerales, embolia grasa pulmonar y atrofia de Sudek. Cules son los signos radiogrficos de una seudoartrosis en las fracturas? - Ausencia de callo endostal. - Presencia de abundante callo periostal. - Esclerosis y afinamiento de los bordes de la fractura. - Formacin de una seudoarticulacin. Qu es la osteocondritis disecante y cules son las localizaciones ms frecuentes? - Es un tipo de fractura osteocondral que produce fragmentacin de la superficie articular del hueso afectado. - La rodilla, el astrgalo y el codo son los sitios predominantes. Qu es la miositis osificante postraumtica? Se trata de una masa osificada o calcificada en los tejidos blandos, frecuente en los grandes traumatismos musculosquelticos, de aparicin tarda y que muchas veces simula un tumor maligno.

Cules caractersticas radiogrficas deben valorarse al clasificar una artropata? - Afeccin monoarticular o poliarticular. La afeccin monoarticular se relaciona con un proceso localizado y suele ser traumtica, degenerativa o infecciosa, mientras que la afeccin poliarticular ocurre en enfermedades como la AR, psoriasis y gota. - Distribucin de la afeccin articular. Algunas tienen predileccin por las manos y pies, mientras que otras predominan en la columna y articulaciones proximales. - Simetra. La AR es por lo general bilateral y simtrica, mientras que la artritis degenerativa es unilateral o bilateral y asimtrica. - Erosiones. Favorece el proceso inflamatorio y no degenerativo. - Estrechamiento del espacio articular. Es la expresin de una prdida del cartlago articular. En las artritis inflamatorias se produce un estrechamiento difuso y uniforme, mientras que en la degenerativa el estrechamiento es localizado e irregular. - Osteoporosis. La osteoporosis predomina en la AR y en la artritis sptica, y es rara en las artritis degenerativas. - Alineacin sea. Es ms frecuente que existan alteraciones en la AR y en la artropata lpica. - Alteraciones de los tejidos blandos. Depende del tipo de afeccin: edema periarticular en la AR, cambios en la piel y en las uas, y calcificaciones distales en la esclerodermia. Cul es la diferencia entre una artropata degenerativa y una osteoartritis? No hay diferencia, es la misma identidad. Cules son las caractersticas radiogrficas de las enfermedades articulares degenerativas? - Estrechamiento asimtrico del espacio articular. - Formacin de osteofitos. - Esclerosis y quistes subcondrales. - No hay osteoporosis ni erosiones. - Presencia de cuerpos libres intraarticulares. Cules son las localizaciones ms frecuentes en la osteoartritis? - En la rodilla. Se toma de modo preferencial el compartimiento medial, la articulacin patelofemoral y tardamente el compartimiento lateral. - En la cadera. El estrechamiento predomina en la porcin superolateral del espacio articular. - En las manos. Las alteraciones predominan en la primera articulacin carpometacarpiana, seguido de las

Estudio radiogrfico de las artropatas

Cul es el mejor mtodo para el diagnstico y control de las artropatas? - La radiografa simple. - La IRM y la TC se prefieren para el estudio de sus complicaciones.

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articulaciones interfalngicas distales, y por ltimo de las proximales. - Pies. Predominan en la articulacin metatarsofalngica del primer dedo. - Hombro. Las articulaciones glenohumerales y acromioclaviculares son las ms afectadas. Dnde se localizan y a qu se deben los ndulos Heberden y los de Bouchard? Los primeros se localizan en las articulaciones interfalngicas distales de la mano, y los de Bouchard en las articulaciones interfalngicas proximales. Se corresponden con la formacin de osteofitos y edema de los tejidos blandos. Cules son las caractersticas radiogrficas de una AR? - Estrechamiento uniforme del espacio articular. - Distribucin bilateral y simtrica. - Erosiones marginales. - Osteoporosis yuxtaarticular. - Subluxaciones. - Edema periarticular. - Quistes sinoviales (Baker). Qu son las deformidades en cuello de cisne y en ojal? Se tratan de deformidades en los dedos que ocurren en la AR. El cuello de cisne implica una hiperextensin de las articulaciones interfalngicas proximales, con flexin de las distales. En la deformidad en ojal hay deformidad en flexin de las articulaciones interfalngicas proximales e hiperextensin de las articulaciones distales. A qu nivel de la columna es ms frecuente la lesin por AR? Predomina en la columna cervical, principalmente la subluxacin entre el atlas y el axis, presente en el 25 % de estos pacientes. Qu diferencia existe entre la AR juvenil y la del adulto? La AR juvenil suele ser monoarticular o afectar a pocas articulaciones, se resuelve de modo espontneo en la mitad de los casos, suele estar limitada a las grandes articulaciones centrales y se acompaa de trastorno en el crecimiento seo. Todo lo contrario ocurre en la AR del adulto. Cules complicaciones del SOMA se deben sospechar en un paciente con AR y cul es el estudio imagenolgico de preferencia? - Masa popltea palpable. Se trata de un quiste poplteo fcilmente diagnosticado con el US.

- Aparicin brusca de un pie plano doloroso. Se debe sospechar un desgarro del tendn del tibial posterior que se diagnostica mejor con el US o la IRM. - Deformidad del hombro que permanece elevado. Se debe sospechar un desgarro crnico del manguito rotador, bien diagnosticado con la placa simple, el US o la IRM. - Dolor intenso en la cadera al subir varios niveles de escalones. - Fracturas por estrs del cuello femoral, mejor diagnosticada por la IRM o la gammagrafa sea. Cules son las espondiloartropatas seronegativas? Incluyen la artritis psorisica, enfermedad de Reiter, espondilitis anquilosante y la artritis enteroptica. Todas ellas se caracterizan por ser negativas para el factor reumatoideo. Cules son las caractersticas principales de la artritis psorisica? - Su poca frecuencia (5 %). - Su aparicin articular previa a las lesiones de la piel (20 %). - Las deformidades en punta de lapicero en las manos y los pies. Cules caractersticas radiogrficas distinguen a las artropatas seronegativas de la AR? - Presencia de neoformacin sea en las artritis seronegativas, principalmente en las inserciones de tendones y ligamentos, as como por la presencia de osteofitos. - Los cambios erosivos y productivos en el hueso suelen presentarse al mismo tiempo en las articulaciones afectadas. - La proliferacin sea es ms marcada y los cambios erosivos menos evidentes en la espondiloartropatas negativas. - Es frecuente la participacin de la columna y de las articulaciones sacroilacas en las artropatas seronegativas. - La osteoporosis es rara en las artropatas seronegativas. - La AR es ms frecuente en las mujeres y aumenta su frecuencia con la edad. Cules articulaciones estn alteradas con alta frecuencia en la espondilitis anquilosante? - Las articulaciones sacroilacas, por lo general bilateral y simtricas. - La afeccin de la columna en direccin ascendente. - Es raro que se afecten las manos y los pies.

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Qu es un sindesmofito y qu es una columna en caa de bamb? - Los sindesmofitos son osificaciones verticales que unen los bordes de los cuerpos vertebrales vecinos. - La deformidad en caa de bamb ocurre en la espondilitis anquilosante avanzada; la vrtebra adopta un aspecto cuadrado, asociado con sindesmofitos finos y a veces con anquilosis de las facetas articulares. Tambin puede haber osificacin de los ligamentos longitudinal e interespinoso. Cules son las caractersticas principales de la artritis gotosa? - Se trata de un trastorno metablico por depsito de urato. - Es ms frecuente en los hombres. - El dedo gordo se afecta con mayor frecuencia. - Las alteraciones seas aparecen tardamente y consisten en: tofos, erosiones bien definidas, ausencia de osteoporosis y predominan en los pies, los tobillos, las rodillas y las manos. Qu es una articulacin de Charcot? Es artropata neuroptica (no dolorosa), frecuente en la sfilis y en la diabetes, produce destruccin, luxacin, restos seos, aumento de la densidad y gran desorganizacin de la articulacin.

- Fracturas de la prtesis o del hueso vecino. - Formacin de hueso heterotpico. - Luxacin u ostelisis. Cules ventajas tiene la IRM en el sistema msculo-esqueltico? - Permite valorar las alteraciones de la mdula sea. - Detecta fracturas ocultas y reas de contusin sea. - Visualiza tendones, ligamentos y cartlagos - Ayuda a estadiar los tumores. Qu sensibilidad tiene la IRM en el diagnstico de los desgarros del menisco y en la lesin de los ligamentos cruzados de la rodilla? Mayor que el 90 %. Dnde se insertan los tendones del manguito rotador y cul es el que se lesiona con mayor frecuencia? Por delante de la articulacin est el tendn del subescapular, que se inserta en el trocnter menor, y por detrs se sitan el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, que se insertan en la tuberosidad mayor. El tendn del supraespinoso es el que con mayor frecuencia se lesiona. Seale los tres tendones flexores que se localizan en la superficie interna del tobillo, y cul de los tendones flexores del tobillo se desgarra con ms frecuencia? - Los tendones flexores de la superficie interna del tobillo se conocen con el trmino de: Tom, Dick y Harris (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo). - El tendn del tibial posterior es el que cin mayor frecuencia se lesiona. Cules son los tres ligamentos de soporte lateral del tobillo y cul se desgarra primero? Los ligamentos peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y peroneocalcneo. El ligamento peroneoastragalino anterior es el que con ms frecuencia se lesiona. Cul es el valor de la IRM para el diagnstico del sndrome del tnel carpiano? - Este es un sndrome clnico y electromiogrfico que raras veces requiere de la IRM. - Se puede ver el nervio mediano engrosado con alteraciones en sus seales.

Radiologa en las prtesis

Seale tres procesos patolgicos que con frecuencia requieren una artroplastia articular? - Artritis grave. - Fracturas complicadas (por lo general subcapital del fmur). - Tumores seos. Cules son los mtodos ms comunes de fijacin de las prtesis articulares? - Casi todos usan como base los derivados del cemento. - Hay otras prtesis modernas que utilizan una malla o rejilla que requieren una adaptacin ms firme, para permitir el depsito del hueso. Cules son las causas ms frecuentes de fracaso en una prtesis articular? - Las infecciones. - El aflojamiento de los componentes y el desgaste del polietileno.

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Radiologa en las lesiones seas tumorales

Cules caractersticas radiogrficas sirven para diferenciar entre tumor seo benigno y maligno? - Anlisis de la zona de transicin entre el hueso normal y patolgico. Las lesiones benignas tienen un lmite ntido. - Destruccin de la cortical. Es sugestiva de malignidad. - Borde esclertico y bien definido. Es comn en las lesiones benignas. - Reaccin peristica. En las lesiones benignas la reaccin del periostio es gruesa y uniforme, mientras que en las lesiones malignas las lesiones del periostio son amorfas, en lminas, en piel de cebolla o en rayos de sol. - Masa en los tejidos blandos vecinos. Ocurre en las lesiones malignas. Adems de las caractersticas radiogrficas de una lesin sea Qu otros hechos son importantes? - Edad y sexo del paciente. - Hueso afectado (largo o plano). - Localizacin en el hueso (epfisis, difisis o metfisis). - Su posicin, central o excntrica. Cules son los mtodos de imagen ms tiles para diferenciar entre tumor seo benigno y maligno? - Placa simple. - TC e IRM. - Ecografa para el estudio de las alteraciones de las partes blandas, sobre todo con el Doppler color. - Arteriografa. Cules son los dos tumores seos primarios que afectan con ms frecuencia a las epfisis? El condroblastoma, que predomina antes del cierre del crecimiento seo y el tumor de clulas gigantes que predomina en el adulto, despus de terminar el crecimiento seo. Cules son los tumores seos malignos ms frecuentes en el adulto? Las metstasis y el mieloma. Cules tumores primarios producen con mayor frecuencia metstasis osteoblsticas? El cncer de la prstata en el hombre y el de la mama en la mujer (casi siempre son mixtas).

Qu es un islote seo? Es una porcin de hueso cortical denso, situado en el tejido trabecular. Por lo general son hallazgos incidentales, miden menos de 1 cm y no tienen importancia clnica. Cul es el diagnstico diferencial de una vrtebra en marfil? Metstasis, Paget, linfoma e infecciones crnicas. Qu huesos se afectan con mayor frecuencia en las metstasis? Predominan en el esqueleto axial, y son bien raras por debajo de las rodillas y los codos. Cul mtodo imagenolgico detecta mejor las metstasis seas: los estudios simples o la gammagrafa? - Los estudios simples requieren que la lesin afecte a ms del 50 % de la estructura sea. - La gammagrafa es mucho ms sensible, excepto en el mieloma mltiple. Qu dos lesiones seas presentan un aspecto clnico e imagenolgico bastante similar? El sarcoma de Ewing y la osteomielitis en el nio. Cul es la lesin sea benigna ms frecuente y como se puede sospechar su trasformacin maligna? El osteocondroma que es una lesin de crecimiento lento, por lo que un crecimiento rpido y un aumento de grosor de su cartlago perifrico deben hacer sospechar su malignidad, mejor demostrado en la IRM o con el US.

Radiologa de las infecciones del SOMA

Cules son los signos radiogrficos ms tempranos de la osteomielitis y qu tiempo tardan en visualizarse en una placa simple? - El edema de los tejidos blandos y los signos de periostitis. - Tardan entre 7 y 10 das. Cul estudio de medicina nuclear permite el diagnstico precoz de la osteomielitis? La gammagrafa sea de tres fases, con el uso de tecnecio 99 m.

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Cul de los cuerpos extraos localizados en los tejidos blandos que se sealan a continuacin son radiopacos? Seale con una R - Las lminas de metal R - Algunos tipos de vidrios R - Madera - Plstico - Aluminio R Nota: algunos de ellos pueden visualizarse por el US. Cules articulaciones se afectan ms en la artritis sptica? La rodilla y la cadera. Qu es la enfermedad de Pott? Es la espondilitis tuberculosa de la columna vertebral y se presenta en el 60 % de los casos de tuberculosis esqueltica.

Radiologa en la enfermedad de Paget

Cules son los signos radiogrficos de la enfermedad de Paget? Engrosamiento de la cortical, trabculas seas groseras y crecimiento del hueso afectado. Cules zonas esquelticas se interesan con mayor frecuencia en la enfermedad de Paget? - Columna lumbar. Produce la llamada vrtebra en marfil. - Crneo. Se producen lesiones osteolticas o de densidad aumentada. - Pelvis. Hay engrosamiento de la lnea iliopectnea. - Tibia. Existe engrosamiento de la cortical, prominencia de las trabculas y aumento de la densidad sea con incurvacin del hueso (tibia en sable). Qu otras lesiones esquelticas son sugestivas de una enfermedad de Paget? Lesiones osteolticas de gran tamao en el crneo (osteoporosis circunscrita). Fracturas diafisaria incompleta (en banana). Qu tumor se asocia con la enfermedad de Paget? El tumor de clulas gigantes y la transformacin sarcomatosa (por lo general muy agresivo).

Radiologa de la osteonecrosis
Cules son los signos radiogrficos de la osteonecrosis? - Aumento de la densidad sea. - Colapso de la superficie articular. - Fractura subcondral. - Signos degenerativos secundarios. Cul es el sitio ms frecuente de la necrosis avascular y cul es la localizacin ms frecuente de la fractura causal? La cabeza del fmur por fractura subcapital en el anciano. Cules son los mtodos para el diagnstico precoz de la necrosis avascular? - La IRM, que permite una informacin acerca de la localizacin precisa y magnitud. - La gammagrafa sea que tiene gran sensibilidad, pero pobre especificidad. Cul es el aspecto radiogrfico de un infarto seo medular? Es una lesin diafometafisaria en un hueso largo, que provoca una calcificacin irregular de trayecto serpiginoso que envuelve al hueso medular infartado.

Radiologa de la columna vertebral

Columna cervical
Qu son las articulaciones de Luschka? Son las articulaciones uncusvertebrales y estn limitadas de C3 a C7. Son frecuentes los osteofitos que pueden originar estrechamiento del foramen neural. Qu es el espacio atlantoaxoideo? Es el espacio entre la superficie posterior del arco anterior de C1 y la superficie anterior de la apfisis odontoides. Debe medir menos de 3 mm en el adulto y hasta 5 mm en los nios, y no se modifica con los movimientos de flexin y extensin del cuello.

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Cules son las causas de una subluxacin a este nivel? AR, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, abscesos retrofarngeos y sndrome de Down. Qu es una seudosubluxacin y cmo se diferencia de una luxacin verdadera? La seudosubluxacin anterior entre C2-C3 y C3-C4 es un hecho fisiolgico en los nios menores de 8 aos, y se debe a la laxitud de los ligamentos. Para diferenciarlos de una luxacin verdadera se debe trazar una lnea que va desde la lnea espinolaminar de C1 hasta la espinolaminar de C3. La lnea que pasa por C2 no debe desplazarse ms de 1mm. Que significado tiene el aumento de volumen de las partes blandas prevertebrales en una vista lateral de la columna cervical? El anlisis de este espacio es muy importante y por lo general nunca es mayor que 7 mm. Aumenta su espesor en la medida que se desciende en la columna cervical, por lo que puede medir hasta 22 mm en los adultos y hasta 14 mm en los nios. De manera general no debe exceder el 50 % del dimetro AP de un cuerpo vertebral al mismo nivel. Las alteraciones en los tejidos blandos prevertebrales son secundarias a una lesin sea o ligamentosa en los elementos anteriores de la vrtebra. Cul es el significado de espondilosis cervical? Se trata de una discopata degenerativa que se caracteriza por: - Disminucin del espacio discal. - Osteofitos. - Esclerosis de las superficies intervertebrales. - Fenmeno de vacum. Cul estudio debe realizarse cuando se sospecha una compresin cervical medular? La IRM. Si no es posible, debe realizarse mielografa cervical combinada con la TC, que permite definir el nivel de la compresin medular. Dnde se localiza con mayor frecuencia la discopata cervical y cul es el papel de la TC y de la IRM? Lo ms frecuente es entre C5-C6, seguido de C6-C7 y por ltimo de C4-C5, lo que se relaciona con la mayor movilidad de estos segmentos. La IRM es el mtodo ideal, ya que permite valorar con exactitud el disco, conducto, formenes, mdula espinal y mdula sea. La TC permite valorar mejor las calcifica-

ciones o fragmentos seos y por tanto es mejor para el anlisis de las fracturas.

Columna lumbar
Cules son los signos radiogrficos de una discopata degenerativa? Estrechamiento del espacio articular. Esclerosis de las superficies articulares. Formacin de osteofitos. Fenmeno de vacum. Cules son los segmentos de la columna lumbar que se afectan con mayor frecuencia? Los espacios L4-L5, L5-S1 y L3-L4. Qu es una vrtebra en limbo y con qu se debe hacer un diagnstico diferencial? Es una herniacin discal en el ngulo anterosuperior del cuerpo vertebral donde produce una separacin del ngulo de la vrtebra. Se puede confundir con una fractura. Qu es una vrtebra transicional y cules sntomas puede producir? Algunos individuos tienen cuatro o seis vrtebras lumbares, y se utilizan trminos confusos, por lo que es aconsejable emplear el de vrtebra de transicin. En ocasiones puede producir sntomas. Tiene valor diagnstico la placa simple en la hernia discal? No, aunque con frecuencia se indica para descartar otra afeccin. Qu significado tienen los trminos de protrusin de disco, extrusin de disco y secuestro de un disco? - Un disco prominente es una protrusin generalizada y uniforme que rebasa los bordes del cuerpo vertebral. - En una herniacin del disco hay una porcin del ncleo pulposo que se extiende a travs de un desgarro del anillo fibroso, y ocasiona una protusin focal en el borde del disco. - Cuando el material del disco herniado se mantiene unido al disco principal se denomina extruido, y cuando se desprende o desplaza en el conducto raqudeo se conoce como secuestrado. Por qu la mayor parte de los discos tienden a herniarse hacia la parte posterior? El ncleo pulposo tiene una localizacin excntrica, ms cercana a la superficie posterior del disco y adems las

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fibras del anillo fibroso son ms delgadas y menos numerosas en la parte posterior. Qu es la mielografa? Es una tcnica que permite valorar el contenido del conducto raqudeo y los discos, luego de la inyeccin de un contraste radioopaco reabsorbible en el espacio subaracnoideo. Solo se utiliza en los casos de dudas en un estudio previo con IRM. Qu es la espndilolistesis y cmo se diagnostica? Se define como la subluxacin de un cuerpo vertebral sobre el vecino, casi siempre provocado por una espondillisis o por una enfermedad degenerativa de las facetas articulares. Se diagnostica con las placas simples y principalmente en la TC.

En qu consiste el ngulo de Cobb y para qu sirve? El ngulo de Cobb se mide cuando se realiza un trazo de una horizontal por la superficie vertebral superior de la escoliosis y por la superficie vertebral inferior de la misma. Se trazan lneas tangentes y se mide el ngulo de interseccin. Para facilitar la medicin del ngulo se trazan lneas en ngulos rectos a las lneas trazadas por la superficie vertebral. Este ngulo sirve para valorar la evolucin de la escoliosis.

Enfermedades neoplsicas de la columna

Cmo se clasifican radiogrficamente las lesiones ocupativas de la columna? - Intramedular. - Extramedular intradural. - Extramedular extradural (epidural). Cules son las lesiones epidurales ms comunes? Metstasis vertebrales, mieloma mltiple, linfoma, tumores primarios de la columna vertebral. Lesiones epidurales no tumorales: hematoma y absceso epidural. Cules tumores primarios producen con mayor frecuencia metstasis en las vrtebras? Cncer de pulmn, prstata, mamas, tumores malignos del TGI, hipernefroma y melanoma. Cul es mejor estudio imagenolgico para valorar una compresin medular? La IRM, que identifica el nivel de compresin, as como su grado. Cules son los tumores intradurales extramedulares ms frecuentes? Meningioma, neurinoma, linfoma intradural y carcinomatosis leptomenngea. Cules son los tumores intramedulares ms frecuentes? - Ependimoma. Predomina en la columna lumbar. - Astrocitoma. Ms frecuente en la columna cervical. - Hemangioblastoma. - Metstasis hacia la mdula.

Escoliosis
Cmo se clasifican y cul es la causa ms frecuente de una escoliosis? Se clasifican en idioptica o de causa conocida. Tambin se han clasificado en infantil, juvenil o del adolescente. La escoliosis es idioptica en casi el 70 % de los casos. Otras veces obedece a causas congnitas o enfermedad neuromuscular. En qu consiste el sistema de clasificacin en grados de la escoliosis segn Risser y qu papel desempea en el tratamiento de la escoliosis? - El sistema de Risser para evaluar la progresin de la escoliosis, clasifica el grado de osificacin de la cresta ilaca en cuatro grados. Cuando es mayor que 75-100 % de osificacin, existe poco progreso de la curva escolitica. - Un grado 5 de la clasificacin de Risser corresponde con la madurez esqueltica, y por tanto no hay progresin de la escoliosis. Cmo se estudia radiogrficamente a un paciente con sospecha de escoliosis? Con radiografas AP y lateral de toda la columna en posicin de pie, que incluya la cresta ilaca, as como vistas AP con inclinacin lateral a cada lado, para determinar si la curva es flexible o no y diferenciar las curvas estructurales (deformidades fijas) de las no estructurales.

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Radiologa del sistema nervioso central

Enfermedad cerebrovascular
Cules son los diferentes tipos de lesin cerebrovascular? Infartos, hemorragia parenquimatosa y hemorragia subaracnoidea. Por qu la TC se prefiere para el estudio inicial de un ictus? Esta tcnica permite reconocer de manera fcil la presencia de sangre, as como muchas veces detectar su causa. La IRM tiene mayor sensibilidad y por tanto permite un diagnstico ms precoz, aunque es menos sensible en la hemorragia aguda. Por qu es importante diagnosticar una estenosis de la cartida y qu mtodos imagenolgicos se prefieren? Se ha demostrado que la estenosis aterosclertica de la cartida es la causa principal de los trastornos tromboemblicos, que gran nmero de casos se benefician con el tratamiento cuando la estenosis es mayor que el 70 %. Si bien la arteriografa carotdea es la regla de oro, existen otras tcnicas menos invasivas como el doppler, la angioTAC y la angioRM, que cada da desempean mayor funcin en la deteccin y planificacin del tratamiento. Cundo es indispensable la arteriografa carotdea? Cuando se requiere una documentacin precisa preoperatoria de la placa de ateroma, para definir si hay ulceracin, medir el grado de estenosis, detectar causas no arteriosclerticas de las estenosis, y valorar la existencia y grado de circulacin colateral. Cul es el papel de la TC en el diagnstico de la HSA? Es muy sensible y sirve adems para su diagnstico causal. Cmo se hace el diagnstico de un aneurisma roto? El mejor mtodo es la angiografa, que permite adems conocer su direccin, tamao del cuello, caractersticas de las paredes y complicaciones (hematomas).

Cul es el papel de la IRM en los pacientes con ictus? La IRM es ms sensible que la TC para detectar un infarto agudo, pero es poco sensible en la hemorragia aguda. Qu son los infartos lacunares? Se tratan de pequeos infartos profundos que afectan las ramas perforantes largas y es una complicacin frecuente de la hipertensin. Hay que diferenciarlo de los espacios de Virchow que carecen de significado patolgico. Cules son los sitios ms frecuentes de una hemorragia en la hipertensin? Los ncleos basales, el tlamo, la protuberancia, el cerebelo y la sustancia blanca subcortical. En el 50 %, la sangre penetra en el sistema ventricular, con un pronstico desfavorable. En los ancianos son frecuentes las hemorragias recurrentes con hematomas mltiples, que predominan en la unin crtico-medular, sobre todo en la mitad posterior de los hemisferios. Cules son las causas ms frecuentes de una HSA? - Rotura de un aneurisma. - Traumatismo. - Hipertensin. - Trastorno de la coagulacin. - MAV. Cules son las localizaciones ms frecuentes de los aneurismas cerebrales? Al nivel de la bifurcacin de los vasos, en el origen de la arteria cerebral media, comunicante anterior y posterior. Por qu es til el estudio de una TC de control en la valoracin de los aneurismas rotos? Para el diagnstico de sus complicaciones. El riesgo de una hemorragia recurrente va desde el 20 al 50 %, y es mayor durante la primera semana. Otras complicaciones son: la hidrocefalia y el vasospasmo. Qu diferencia existe entre un cuadro de ATI y un ictus establecido? El cuadro de ATI dura menos de 24 h, con recuperacin completa. El ictus dura ms de 24 horas. Cuando hay recuperacin completa por debajo del mes se conoce como ictus menor. Por qu se debe indicar la TC simple en la fase precoz de un ictus cerebral? Para descartar una hemorragia cerebral u otros diagnsticos alternativos.

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Qu datos ofrece la TC que permiten sospechar el diagnstico precoz de ictus? Se requiere un programa especial (TC de perfusin EV) que permite sospechar el diagnstico dentro de las primeras 3 horas del ictus. Lo mismo se logra con la IRM de perfusin. Cul es el papel del DC en el diagnstico de un ictus cerebral? Puede utilizarse como prueba nica de imagen preoperatoria, al demostrar una lesin causante del ictus en el sistema vascular del cuello. Complementa otros estudios, al mostrar estenosis de la luz, turbulencia, alteracin en la direccin del flujo, caractersticas de las placas de ateroma y el anlisis espectral para cuantificar el porcentaje de estenosis. Cules son las causas ms frecuentes de una HSA? Ms del 80 % se deben a la rotura de un aneurisma, principalmente en la porcin anterior del polgono, y el por ciento restante se debe al sangrado de una malformacin. Tambin puede ocurrir por transformacin hemorrgica de un infarto, de modo espontneo o asociado con el tratamiento con anticoagulante. Cul es la diferencia entre el hematoma epidural y el subdural? El hematoma epidural es casi siempre de origen arterial, por ruptura de la arteria menngea media, con predominio en la regin parietotemporal. En la TC aparece como una coleccin extracerebral hiperdensa, de aspecto lenticular y con compresin del sistema ventricular vecino. El hematoma subdural, casi siempre de origen venoso por ruptura de una vena de la cortical o de ramas arteriales penetrantes, aparece en la TC como una coleccin extracraneal, hiperdensa, en media luna, asociado con edema, que presenta mayor efecto de masa sobre el sistema ventricular. Cul es el origen ms frecuente de los abscesos cerebrales? - Por va hematgena. Como complicacin de una cardiopata congnita o endocarditis bacteriana. - Por extensin local. A partir de un foco infeccioso del hueso vecino o como complicacin de un trauma (predominan en el lbulo temporal y en el cerebelo). Qu datos aportan la TC y la IRM en el diagnstico de un absceso cerebral? La TC EV ofrece informacin valiosa pero tarda, solo cuando ya se ha formado el absceso.

La IRM con Gd. permite un diagnstico precoz en la fase de cerebritis. Se requieren los estudios imagenolgicos para el diagnstico de una meningitis? No. Los mtodos imagenolgicos solo se utilizan para el estudio de sus complicaciones. Qu valor tienen los mtodos imagenolgicos para el diagnstico de algunas encefalitis? - En las infecciones virales la TC y la IRM permiten confirmar el diagnstico de una encefalitis herptica, que predomina en los lbulos temporales. - En las infecciones parasitarias por cisticercos, la TC permite ver las calcificaciones. - En el SIDA la infeccin puede deberse al propio virus (60 %) o por infecciones oportunistas. La TC, sobretodo la IRM, ofrecen gran informacin.

Neoplasias primarias y metastsicas del encfalo

Cul es la clasificacin radiolgica habitual de los tumores cerebrales? Se clasifican en: originados dentro del parnquima cerebral (intraaxiales) y fuera del parnquima cerebral (extraaxiales). Cules tumores cerebrales son ms frecuentes: los primarios o metastsicos? Para algunos los dos tercios de los tumores intracraneales son primarios, para otros las metstasis son ms frecuentes, principalmente en los hallazgos de autopsia. Es siempre seal de afeccin la intensificacin con el Gd de cualquier estructura enceflica? No. Hay estructuras normales que se intensifican con el contraste: plexos coroides, glndula pineal e hipfisis. Cules son los tumores gliales ms frecuentes y cmo se subdividen? Los astrocitomas: que comprenden el 70 % de los tumores gliales. Se han clasificado en: fibrilares (bien diferenciados), anaplsicos (de agresividad intermedia) y los muy agresivos (anaplsicos y glioblastoma multiforme). Existen algunas subvariedades: astrocitoma simple subependimario de clulas gigantes (asociado con esclerosis tuberosa), astrocitoma piloctico juvenil (asociado con la neurofibromatosis), la gliomatosis cerebral difusa (con poco efecto de masa), el oligodendroglioma (de localizacin superficial y con calcificaciones groseras), el

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meduloblastoma (que predomina en la fosa posterior) y el ependimoma (que en los nios predomina en la fosa posterior, e intraventricular en el adulto).
Cul es el tumor congnito no glial ms frecuente? El tumor neuroectodrmico primario, de localizacin supratentorial, por lo general de gran tamao y asociado con hidrocefalia obstructiva. Despus de los gliomas qu tumor le sigue en frecuencia? El meningioma asociado con frecuencia a la neurofibromatosis. Cules tumores afectan con mayor frecuencia al V y VIII par craneal? Los neurofibromas y schwannomas. Pueden ser bilaterales durante la evolucin de una neurofibromatosis. Cules son las masas selares y periselares ms frecuentes? - Adenoma hipofisiario. Se clasifican en microadenoma (menores de 1 cm) o macroadenomas (mayores de 10 mm). - Craneofaringeoma y quistes de la bolsa de Rathke. Producen alteraciones selares frecuentes y calcificaciones vecinas. - Meningiomas y las metstasis.

Cules tumores primarios del SNC suelen producir metstasis dentro del sistema nervioso? Meduloblastoma, ependimoma, tumores neuroectodrmicos primitivos, tumores pineales y gliomas malignos. Qu caracteriza a las lesiones enceflicas en los linfomas primarios del SNC? Son multifocales con extensin al hemisferio opuesto y casi siempre se trata de un linfoma no HDG, frecuente en el SIDA. Cules son los tumores extraaxiales ms frecuentes? Los originados en las meninges, pares craneales, hipfisis, glndula pineal y hueso vecino. Cules tumores intraaxiales se localizan predominantemente en la fosa posterior? En los nios, los gliomas y los hemangioblastomas, y en los adultos las metstasis.

Radiologa de las enfermedades infecciosas y desmielinizantes

Cmo se clasifican las infecciones del encfalo? Cerebritis. Casi siempre por infeccin bacteriana. Encefalitis. Por lo general debido a infeccin viral. Absceso. Meningitis

Cul es el aspecto habitual de las metstasis cerebrales en la TC o en la IRM? - Mltiples en ms del 80 %. - Predominan en la unin de la sustancia gris con la blanca. - Pueden ser slidas o qusticas. - El edema es prominente. - Se intensifican con el contraste. Dnde predominan las metstasis cerebrales? La mayora (85 %) son supratentoriales, excepto las que ocurren en los hipernefromas. La mayora son mltiples aunque el 30 % puede ser solitarias. Cules tumores malignos primarios producen metstasis calcificadas y cules qusticas? - Metstasis calcificadas. Adenocarcinomas productores de mucina, sobre todo los originados en el tubo digestivo, mama y ovario. La metstasis puede aparecer osificada en los osteosarcomas. - Metstasis qusticas. Los adenocarcinomas del tubo intestinal, pncreas, ovario y mama.

Cules son las infecciones intracraneales ms frecuentes en el SIDA? - Encefalopata por el virus del SIDA. - Infecciones oportunistas: por hongos y la leucoencefalopata multifocal progresiva debido al virus JC. Cules son las manifestaciones radiogrficas de una meningitis? En la mayora de los casos la TC y la IRM no dan informacin. Se describen algunos signos en la IRM con gadolinio. Cul es la diferencia entre la desmielinizacin y la dismielinizacin? Los trastornos desmielinizantes afectan la mielina normal (esclerosis mltiple), mientras que la dismielinizacin se trata de un trastorno en la formacin de mielina (leucodistrofia).

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Radiologa en el traumatismo crneo-facial

Cundo debe realizarse la TC durante la evolucin de un traumatismo crneo-facial? Cuando los estudios simples sugieran una fractura facial compleja o complicada y sobre todo cuando se sospecha una lesin intracraneal complicante. Cmo se clasifican las fracturas de la zona media de la cara segn el sistema propuesto por Le Fort? - Le Fort I. Existe una fractura horizontal del proceso alveolar del maxilar superior, que contiene los dientes en el fragmento desprendido. - Le Fort II. Hay una fractura unilateral o bilateral del cuerpo del maxilar superior y en la cual el fragmento desprendido del maxilar toma un aspecto piramidal. La fractura puede extenderse por el suelo de la orbita y dentro del paladar duro, que interesa a veces la cavidad nasal. - Le Fort III. Todo el maxilar y uno o varios de los huesos de la cara estn completamente desprendidos del esqueleto crneo-facial. Por qu la TC es el mtodo ideal para el estudio de los traumatismos del crneo? La TC demuestra con rapidez y precisin las lesiones que requieren una operacin inmediata, por lo cual se aconseja empezar siempre con un estudio simple. Qu casos de cefalea aguda justifican un estudio imagenolgico de TC o IRM? - Cefalea no migraosa severa y sbita. - Cefalea de aparicin tarda en pacientes mayores de 50 aos. - Cefalea en un paciente con SIDA o que padece cncer.

cin), mientras que en otros las lesiones asientan en las estructuras blandas de las cavidades del peasco o en el SNC (mejor estudiados con la IRM). Cul es la diferencia entre proptosis y exoftalmo? La proptosis es una protusin anormal del ojo y el exoftalmo una prominencia del globo ocular. Qu hechos deben evaluarse ante a una convulsin aguda inicial? - Que se trate de una convulsin verdadera. - Que se pueda diagnosticar el tipo de convulsin. - Que el examen fsico pueda sugerir el diagnstico. - Que existan posibles complicaciones que merezcan ser evaluadas. - Que se haga necesaria la utilizacin de algn medio imagenolgico de diagnstico.

Radiologa en las lesiones traumticas generales

Traumatismo abdominal y plvico
Cules son los estudios imagenolgicos que se deben utilizar en un paciente con traumatismo abdominal cerrado? - Si el paciente est inestable, se debe estabilizar y pasarlo al quirfano. - Si el paciente est estable, se pueden obtener radiografas simples y con preferencia la TC helicoidal. - En los pacientes con traumatismo penetrante se puede intentar una ecografa junto al lecho del enfermo, que es muy superior al lavado peritoneal. Qu valor tienen los mtodos imagenolgicos en los traumatismos heptico y esplnico? Permiten posponer un tratamiento quirrgico y muchas veces evitarlo. Qu datos aportan los mtodos imagenolgicos en el traumatismo renal? - Permiten conocer la existencia de los dos riones. - Algunas de las tcnicas imagenolgicas permiten valorar la funcin renal y otras constituyen verdaderas tcnicas teraputicas. Cmo se descarta una perforacin de vejiga? Mediante una cistografa retrgrada o con una TC EV tarda y cistografa de excrecin.

Radiologa en otras entidades del SNC

Cul es la diferencia entre mareo y vrtigo? El vrtigo es una forma de mareo en el cul hay una ilusin de movimiento, casi siempre debido a un trastorno del sistema vestibular, que puede ser perifrico o central. En cul paciente que consulta por mareo o vrtigo est indicado un estudio imagenolgico? Se trata de un pequeo grupo de pacientes con alteraciones vestibulares que asientan en las estructuras seas del peasco (mejor estudiados con la TC de alta resolu-

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Qu debe hacerse cuando se sospecha un traumatismo uretral en el hombre? Debe realizarse una uretrografa retrgrada, preferentemente bajo control fluoroscpico. Cmo debe estudiarse un traumatismo cerrado del escroto? Con el ultrasonido, preferentemente mediante la tcnica de doppler.

ferenciarlos de las lesiones degenerativas. La placa simple est indicada en los pacientes con antecedentes de traumatismos recientes, de cncer, drogadictos, uso prolongado de esteroides, antecedente de osteoporosis y en los mayores de 70 aos. Qu datos adicionales aportan la TC y la IRM en los pacientes con lumbalgia aguda? - Identifican las hernias discales. - Determinan el dimetro del canal. - Muestran alteraciones seas intervertebrales, traumticas o posoperatorias.

Radiologa en el traumatismo craneal

Qu es un higroma subdural y cmo se diferencia de un hematoma subdural crnico? El higroma es una acumulacin de lquido extracerebral que tiene la misma densidad del LCR y tiene un aspecto similar al hematoma subdural crnico.

Radiologa en las fracturas de la columna

Cules son los mtodos imagenolgicos ms utilizados en el diagnstico de una fractura por estrs? De modo tradicional se han utilizado los rayos X convencionales y el Scan seo, pero en los ltimos aos se ha utilizado el ultrasonido de alta resolucin, principalmente la TC y la IRM, aunque con frecuencia el diagnstico se hace tardo, por lo que se confunde con una lesin inflamatoria o tumoral. Con qu frecuencia ocurren las fracturas vertebrales en los traumatismos de columna y qu importancia tienen? Son lesiones frecuentes en los pacientes que acuden a los servicios de urgencia, y sus lesiones pueden comprometer la vida o provocar ms tarde parapleja o tetrapleja. El estudio de la columna cervical en los politraumatizados es parte del examen sistemtico de estos pacientes y en los cuales se utiliza el recurso nemotcnico de: A, I, C, P que consisten en buscar las alteraciones en: A. Anatoma y alineacin. I. Integridad sea. C. Cartlago o espacio articular. P. Alteraciones de las partes blandas con desplazamiento de la columna area laringotraqueal. Cundo est indicado el estudio simple de la columna lumbosacra en un paciente con lumbalgia aguda y cules son sus causas ms frecuentes? - Entre las causas de lumbalgia aguda estn: hernia discal, espondiloartrosis, fracturas, espondillisis y espondilolistesis y los procesos tumorales. - Los estudios imagenolgicos en estos pacientes tienen como finalidad identificar los casos ms severos y di-

Radiologa en las lesiones vasculares agudas de las extremidades

Qu debemos pensar ante un paciente que asiste a consulta por una pierna fra y dolorosa y cul debe ser nuestra conducta? La causa ms comn es una obstruccin arterial aguda o raramente una obstruccin venosa severa o exposicin prolongada al fro. En estos pacientes se debe tratar de definir la causa (trombtica o emblica) de la afeccin, la extensin de la obstruccin vascular y el grado de circulacin colateral; para lo cual hay que definir la viabilidad de la extremidad y determinar el pulso en los miembros inferiores, seguido de el US doppler (arterial o venoso) y la arteriografa o flebografa, que permiten al radilogo intervencionista establecer un tratamiento inmediato. Qu afecciones pueden provocar un aumento de volumen doloroso en los miembros superiores y cmo podemos estudiarlos con los mtodos imagenolgicos? Es una forma de presentacin habitual de trombosis venosa en las extremidades superiores, lo cual se debe diferenciar de las obstrucciones linfticas, compresiones de las venas mediastinales por tumores, etc. La trombosis venosa profunda central es una complicacin frecuente en los pacientes con cateterismo venoso prolongado, despus de un trauma una trombosis de esfuerzo o de causa idioptica. Para el diagnstico de una obstruccin venosa se puede emplear el doppler, la TC EV, la angioIRM y la flebografa, para poder realizar un tratamiento local especfico. La linfografa puede ser til en los pacientes tratados con ciruga axilar previa o posradioterapia.

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Estudio imagenolgico de las mamas

Qu es una mamografa (Mx) de deteccin? Es la que se utiliza en las mujeres asintomticas para detectar un cncer de mama clnicamente oculto. Cuntas vistas lleva una Mx convencional y cuntas una de deteccin? - La Mx de deteccin solo lleva vistas AP y oblicua de cada mama. - La Mx convencional lleva adems una vista medio lateral. Cundo se debe realizar una Mx de deteccin? Cuando existe coincidencia de varios factores de riesgo: edad mayor que 50 aos, menarqua temprana, menopausia tarda, nuliparidad, antecedentes familiares o personales de cncer de mama, etc. Cmo pueden los mdicos de atencin primaria incrementar el nmero de Mx de deteccin? Con la educacin continuada, explicndoles que el estudio no es doloroso, que es seguro, que no produce daos y que puede evitar una operacin radical. Tiene valor el US para la deteccin precoz del cncer de mama? No. Porqu a veces se requieren proyecciones adicionales en un estudio de Mx? Para esclarecer algunas lesiones que solo se visualizan en una de las vistas, definir mejor una lesin muy pequea o para caracterizar mejor las microcalcificaciones. Cmo se debe estudiar a una mujer con una masa en la mama? - Por debajo de los 30 aos: con el US. - Ms de 35 aos: con la Mx y luego el US (si es necesario). - Entre 30 y 35 aos: siempre con ambos mtodos. Qu pasa si la paciente tiene una masa en la mama y la Mx y el US son negativos? Se aconseja repetir estos exmenes en breve tiempo o realizar una puncin aspirativa con aguja fina para estudio citolgico.

Cmo se trata a una paciente que tiene secrecin por los pezones? Por lo general se trata de una afeccin benigna, pero si es sanguinolenta debe realizarse un estudio citolgico o una galactografa, que consiste en inyectar contraste yodado por el pezn para opacificar los conductos y buscar defectos de llenado, estenosis o irregularidad de los conductos. Qu mtodo se aconseja para el estudio de una paciente que tiene dolor en las mamas? El US. Cmo se puede estudiar a una mujer que asiste a consulta por un trastorno mamario y tiene un implante en la mama? Con el US o preferentemente con la IRM. Cmo realizar una biopsia en una lesin mamaria no palpable y qu se detecta en la Mx? Auxiliada del US o con el mamgrafo mediante la tcnica de estereotaxia.

Radiologa de urgencia
Traumatismo de trax y mediastino
Cul es la funcin del radilogo en la atencin imagenolgica de los pacientes politraumatizados? Seleccionar de forma racional y econmica los mtodos imagenolgicos y utilizarlos sin interferir con la atencin integral del paciente. Qu valor tienen la TC y la arteriografa en las lesiones traumticas abiertas del cuello? Hay que clasificarlas en tres zonas anatmicas: - Nivel I. Por debajo de la escotadura esternal. - Nivel II. Entre la escotadura esternal y el ngulo de la mandbula. - Nivel III. Por encima del ngulo de la mandbula. El nivel II requiere observacin y tratamiento sintomtico; el nivel I siempre requiere una TC helicoidal EV o arteriografa, mientras que en los pacientes con heridas al nivel de la zona III, la conducta es variable. Cmo se clasifican las lesiones traumticas del trax? En contusas y penetrantes.

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Qu debe hacerse cuando se analiza una radiografa simple patolgica en un traumatismo torcico? En los pacientes inestables se debe consultar con urgencia al cirujano. En los pacientes estables deben utilizarse otros mtodos imagenolgicos ms especializados. Qu valor tiene la identificacin de fracturas costales en las radiografas de trax en un traumatismo? Por lo general tienen poco valor, excepto cuando se asocian con lesiones pulmonares, pleurales o mediastinales. Qu importancia tiene en los traumatismos cerrados del trax las lesiones de la pared torcica? - Los hallazgos radiogrficos deben dirigirse a identi ficar lesiones en la clavcula, hmero, deteccin de cuerpos extraos, enfisema subcutneo, etc. - Las fracturas costales aisladas son muy frecuentes y predominan en el ngulo posterior, desde la cuarta hasta la novena costilla, por lo que se debe velar su posible desplazamiento. - Las fracturas del esternn se asocian con una ele vada tasa de mortalidad por lesin cardaca. Cules son las lesiones traumticas pleurales ms frecuentes? - Neumotrax. Ocurre entre el 15 y 50 % de los pa cientes con traumatismo cerrado del trax, asocia do con fractura costal. Se clasifican en neumotrax simple, comunicante y a tensin. - Hemotrax. - Neumomediastino. Cules son las lesiones pulmonares ms frecuentes en los traumatismos torcicos cerrados? La contusin y la laceracin pulmonar.

Cules son las tcnicas de diagnstico ms usadas en los pacientes con hematemesis aguda? Endoscopia, angiografa y medicina nuclear. Los estudios radiogrficos contrastados con bario tienen menos valor en estos enfermos, y tanto la endoscopia como la angiografa pueden tener finalidades diagnsticas y teraputicas. Cules son las complicaciones ms frecuentes del ulcus pptico? Las complicaciones ms frecuentes son: penetracin en rganos vecinos, perforacin y formacin de un absceso o bien un evidente cuadro de peritonitis por perforacin libre. Qu mtodos imagenolgicos tienen valor en el ulcus pptico complicado? La placa simple de abdomen en posicin de pie, para buscar neumoperitoneo, la TC cuando el paciente no pueda ponerse de pie y en casos excepcionales la ecografa, para tratar de detectar aire por delante del hgado. El US es el mtodo inicial de estudio de una apendicitis aguda. En qu casos se hace necesario realizar una TC? - Pacientes obesos asociados con leo paraltico. - Presencia de un plastrn apendicular, muchas veces asociado con oclusin intestinal. - Apndices localizados en posicin ectpica con un cuadro inflamatorio agudo. Cules son los signos en el US y en la TC de una pancreatitis aguda? En el US el pncreas est aumentado de tamao e hipoecoico, pero en ocasiones es completamente normal. En la TC el pncreas aparece engrosado y edematoso con disminucin de su densidad, aunque puede estar normal. En qu se basa el diagnstico de pancreatitis aguda y qu funcin desempean los mtodos imagenolgicos en su diagnstico? El diagnstico de pancreatitis se basa en criterios clnicos y humorales y deben seguirse los criterios de Ranson, que se evalan en el momento del ingreso y a las 48 horas. En los casos de dudas o cuando se sospechan complicaciones se emplean los mtodos imagenolgicos. La mayora de los autores prefieren la TC para el diagnstico de las diferentes variedades de pancreatitis, principalmente de sus complicaciones ms frecuentes. El US tiene menos valor, excepto para la puncin y drenaje de los pseudoquistes

Urgencias del TGI y del TGU

Cules son las causas principales de disfagia aguda y cules estudios imagenolgicos son ms tiles? Con frecuencia en los nios y en los ancianos ocurren, debido a cuerpo extrao o el bolo alimenticio voluminoso. El estudio simple del esfago y el esofagograma crvico-torcico se deben realizar para descartar afeccin subyacente causante de la disfagia.

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y abscesos del pncreas, as como para identificar los pseudoaneurisma de la arteria mesentrica, mediante la tcnica de DC. Cules son las causas ms frecuentes de un dolor agudo en el CSD? - Colecistitis aguda. - Lesiones inflamatorias hepticas (abscesos). - Algunos tumores hepticos complicados. Cules son los signos ultrasonogrficos de una colecistitis aguda? - Presencia de clculo. - Engrosamiento de la pared vesicular mayor que 3 mm. - Signo ultrasonogrfico de Murphy positivo (dolor a la compresin de la vescula con el transductor). Cmo se diagnostica la colecistitis alitisica? Por el cuadro clnico y los hallazgos en el US. Seale algunas de las complicaciones de la colecistectoma laparoscpica? - Lesin del coldoco. - Abscesos. - Hematomas. - Infarto heptico (muy raro). Cundo se utilizan y qu mtodos imagenolgicos son tiles para el diagnstico de una diverticulitis aguda? Para responder a dos problemas clnicos principales: existe una inflamacin diverticular con perforacin y absceso intramural, o el proceso se ha extendido a las reas vecinas del colon. De todos los mtodos imagenolgicos la TC con contraste es la de mayor valor diagnstico en este proceso, sobretodo cuando hay antecedentes de una diverticulosis previa, que permite diferenciarla de un tumor, de una colitis ulcerativa aguda, colitis pseudomembranosa y colitis isqumica. Cmo atender a un paciente sospechoso de absceso abdominal mediante los mtodos imagenolgicos? Cuando se duda de la localizacin intraperitoneal o retroperitoneal, el examen inicial debe de ser la scintigrafa con leucocitos marcados. En los abscesos intraperitoneales puede utilizarse el US o la TC, mientras que en los abscesos retroperitoneales se prefiere la TC.

Cules son las causas ms frecuentes de una obstruccin del intestino delgado? La obstruccin del intestino delgado constituye aproximadamente el 20 % de los ingresos quirrgicos por un dolor abdominal agudo, y el 80 % de todas las obstrucciones del intestino. La mayora (64-70 %) son debidas a adherencia posquirrgicas, el 15-25 % a hernias atascadas. Como causas ms raras estn: enteritis, hematomas y tumores primarios del intestino delgado. Cules son los exmenes imagenolgicos ms tiles para atender la obstruccin del intestino delgado? - Los estudios simples de trax y abdomen (en posicin de pie y acostado). - La TC con contraste acuoso. - El colon por enema cuando existe duda del nivel de obstruccin. Cules son los estudios imagenolgicos iniciales ante la sospecha de obstruccin intestinal? Incluye la radiografa del trax PA y las de abdomen en posicin acostado y de pie. Seale los signos de rayos X ms frecuentes de la obstruccin del intestino delgado. - Pobre visualizacin del colon. - Distensin asimtrica de asas delgadas, mayores de 3 cm, con las asas distales normales. - Presencia de varios niveles hidroareos por encima de la obstruccin. - Aspecto escalonado de las asas delgadas con niveles hidroareos a diferentes alturas. - Cmulo de aire entre los pliegues dilatados de las asas intestinales delgadas llenas de lquido, que toman el aspecto de un collar de perlas. Cules son algunas de las limitaciones de la placa simple del abdomen en el diagnstico de una obstruccin simple? - En la obstruccin muy proximal, como ocurre en las atresias del intestino delgado en el recin nacido, no se logra ver bien la distensin proximal del intestino o estmago debido a los vmitos. - Basado en la placa simple es muy difcil precisar el sitio de obstruccin. - La presencia de una sonda nasogstrica previa dificulta localizar el sitio de la obstruccin.

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Cules son las ventajas y desventajas cuando se utiliza bario en vez de usar el gastrografn en la obstruccin del intestino delgado? Cul es la ventaja de la TC? El gastrografin avanza con rapidez por el intestino delgado, pero limita la visualizacin de la porcin distal, adems puede ocasionar calambres y vmitos, su broncoaspiracin es grave. El bario es inerte y por tanto, si se produce broncoaspiracin, es menos grave. La TC con enteroclisis permite confirmar el diagnstico de obstruccin, determinar su nivel, establecer su causa y diagnosticar complicaciones como estrangulacin y perforacin. Cul es la patogenia de la estrangulacin del intestino delgado y qu datos radiogrficos aporta la placa simple? Se produce por trastorno en la irrigacin sangunea del intestino, al inicio provoca engrosamiento de las vlvulas conniventes y despus borramiento de estas. Cmo se realiza el colon por enema de urgencia cuando se sospecha obstruccin del intestino grueso? Se debe realizar colon por enema con contraste nico (bario) y siempre bajo pantalla fluoroscpica. Este examen est contraindicado cuando se sospecha perforacin intestinal o megacolon txico. Cundo se sospecha que existe oclusin del intestino con compromiso vascular? Hay una serie de signos identificables en la placa simple, pero mejor vistos en la TC. - Engrosamiento circunferencial de la pared intestinal mayor que 3 mm. Imagen de tiro al blanco por edema de la pared. - Ausencia de intensificacin de la pared intestinal en la TC EV, con obliteracin de los vasos mesentricos e infiltracin del mesenterio por lquido o hemorragia. - En los casos de vlvulo del intestino delgado las asas adoptan una disposicin en forma de letra U o C. Puede identificarse el llamado signo del pico de pjaro por afinamiento fusiforme del asa distendida, asociada con edema del mesenterio y de la pared; en los nios puede identificarse la presencia de aire en la pared intestinal (neumatosis qustica intestinal). Cules son las causas ms frecuentes de una obstruccin del intestino grueso y cmo se atiende con los mtodos imagenolgicos? Las obstrucciones del intestino grueso constituyen aproximadamente el 20 % de las obstrucciones del intesti-

no y las causas ms frecuentes son: el Ca de colon (50-60 %), seguido de las metstasis plvica, diverticulitis, vlvulos, impacto fecal, etctera. La placa simple de abdomen en posicin acostado y de pie, as como la placa de trax orientan hacia este diagnstico, por lo que se muestra dilatacin del colon desde el ciego hasta la obstruccin, con ausencia distal de gas. El colon por enema permite confirmar el diagnstico de oclusin y en la mayora de los casos conocer su causa. La TC con contraste hidrosoluble se puede utilizar en aquellos pacientes que no pueden retener el enema de bario. Cmo se debe atender a los pacientes con un traumatismo abdominal? - Pacientes estables que necesitan de laparotoma y que incluyen a los heridos por arma de fuego. - Pacientes en estado de alerta sin otra lesin, con un examen fsico normal, que permite observarlos por varias horas y darles el alta. - Pacientes con exploracin dudosa o hallazgos equvocos, o pacientes que no cooperan y en quienes es muy importante la atencin imagenolgica. Con qu frecuencia y cmo se atiende imagenolgicamente los traumatismos hepticos penetrantes y cerrados? Los traumatismos penetrantes provocan lesiones hepticas en el 37 % y ocurren entre el 35 y 45 % del total de los traumatismos abdominales cerrados. La clasificacin de las rupturas hepticas se prefiere realizar mediante el US o la TC helicoidal EV, que los divide en cinco grados; la mayora llevan un tratamiento conservador y solo requieren tratamiento quirrgico las lesiones extensas bilobares o aquellas en que hay gran compromiso vascular del hgado. Cul es el mejor mtodo de estudio imagenolgico en los traumatismos esplnicos? En primer lugar la TC, seguida del US, que orientan hacia la conducta teraputica que por lo general es conservadora o con la radiologa intervencionista (embolizacin). Cul es la frecuencia de la ruptura traumtica del diafragma y cundo se puede sospechar en los estudios imagenolgicos? Ocurre en cerca del 8 % de los traumatismos abdominales cerrados, en el 15 % de las heridas por arma blanca y en el 46 % de las heridas por arma de fuego en la unin tracoabdominal. La placa simple de trax que muestra elevacin del hemidiafragma, derrame pleural y fracturas costales inferiores, la ecografa que permite estudiar la movilidad del diafragma, la TC helicoidal que puede mostrar mejor las

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alteraciones reportadas en la placa simple y la presencia de asas intestinales en el hemitrax ipsilateral, son los mtodos de eleccin. Cules estudios imagenolgicos deben realizarse en un paciente con traumatismo plvico y sospecha de lesin vascular? - Placa simple de abdomen y pelvis para identificar las fracturas. - US abdominal especialmente con el DC para el estudio de los vasos ilacos. - TC EV que complementa a las anteriores. - La angiografa con fines diagnstico y teraputico. Cun frecuente ocurren las lesiones vasculares en los traumatismos cerrados de la pelvis? Son pocos frecuentes, pero con pronstico sombro y han aumentado considerablemente en la ltima dcada, debido a la frecuencia de accidentes en vehculo de motor, asociados con fracturas de la pelvis. Cul es la conducta general en los traumatismos renales cerrados? - En los traumatismos leves: observacin. - En los traumatismos con lesiones menores o de gravedad intermedia debe tomarse una actitud expectante, segn el cuadro clnico, los exmenes de laboratorio y los hallazgos imagenolgicos, en especial del US y la TAC. - En las lesiones graves, casi siempre con el paciente en estado crtico, se requiere una actitud ms agresiva. Cmo se debe estudiar un paciente con sospecha de traumatismo ureteral? Casi siempre se trata de traumatismos quirrgicos o iatrognicos y solo por excepcin a traumatismos por armas de fuego. Los exmenes contrastados del sistema excretor antergrados o retrgrados son los mtodos ideales y en ocasiones se requiere del radilogo intervencionista. Cmo se pueden clasificar los traumatismos vesicales y cules son sus dos formas ms frecuentes? Los traumatismos de la vejiga pueden ser de tipo: cerrado, penetrante o iatrognico. Las rupturas vesicales ms frecuentes son: la ruptura intraperitoneal, casi siempre con la vejiga llena, y la ruptura extraperitoneal (75-80 %) que es ms grave y se asocia frecuentemente con fractura de la pelvis.

Cules son las causas ms frecuentes del hallazgo de una masa abdominal pulstil? El aneurisma de la aorta abdominal, la dilatacin difusa de la aorta y la palpacin de una aorta erctil, especialmente en los pacientes delgados. Cules son las causas ms frecuentes de un aneurisma de la aorta abdominal? - Aneurisma aterosclertico. Pueden ser saculares o fusiformes, tienden a crecer entre 2 y 4 mm por ao y es frecuente su extensin hacia las arterias ilacas. Se ha sealado una relacin estrecha entre su tamao y la frecuencia de la ruptura: los menores de 5 cm de dimetro tienen una frecuencia de rotura de 0 a 5 %; aquellos entre 5 y 6 cm, de una ruptura entre 20 y 25 % y cuando son mayores que 7 cm la ruptura ocurre entre 40 y 80 %. - Aneurisma inflamatorio. Representan el 10 % y pueden englobar a las estructuras vecinas. - Aneurisma mictico. Por lo general son de crecimiento rpido. Cul es el mtodo inicial de estudio de un paciente con sospecha de tumor abdominal pulstil? El US preferentemente con la tcnica de DC. Si se plantea tratamiento quirrgico es recomendable la angioTC o la angioIRM. En los casos de rotura del aneurisma se requiere de una intervencin quirrgica de urgencia, o de una de las tcnicas de la radiologa intervencionista. Cundo se sospecha de torsin testicular y qu importancia tiene el perodo de inicio del cuadro agudo. Cules son las tcnicas ideales de estudio? Es ms frecuente en los nios y adolescentes, lo cual es rara despus de la pubertad. Cuando la torsin es total se requiere su correccin quirrgica dentro de las 3 horas de iniciado el cuadro clnico, y si el diagnstico se retrasa ms de 12 horas solo se logra salvar el 20 % de los testculos. El US con tcnica de doppler color y la scintigrafa con tecnecio 99m son los mtodos ideales para el diagnstico.

Radiologa en las urgencias del sistema nervioso

Cundo debe realizarse la TC durante la evolucin del traumatismo crneo-facial? Cuando los estudios simples sugieran una fractura facial compleja o complicada y cuando se sospecha una lesin intracraneal complicante.

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Cmo se clasifican las fracturas de la zona media de la cara segn el sistema propuesto por Le Fort? - Le Fort I. Existe una fractura horizontal del proceso alveolar del maxilar superior, que contiene los dientes en el fragmento desprendido. - Le Fort II. Hay una fractura unilateral o bilateral del cuerpo del maxilar superior y en la cual el fragmento desprendido del maxilar toma un aspecto piramidal. La fractura puede extenderse por el piso de la rbita y dentro del paladar duro, que en ocasiones interesa la cavidad nasal. - Le Fort III. Todo el maxilar y uno o varios de los huesos de la cara estn completamente desprendidos del esqueleto crneo-facial. Por qu la TC es el mtodo ideal para el estudio de los traumatismos del crneo? La TC demuestra con rapidez y precisin las lesiones que requieren una operacin inmediata, por lo que se aconseja empezar siempre con un estudio simple. Cul es el aspecto ms frecuente del hematoma subdural en la TC? Cuando el hematoma es agudo se ve una masa hiperdensa, semilunar, con borde interno cncavo y lateral convexo, que evoluciona en los das siguientes, con la modificacin de su densidad. El hematoma epidural tiene la misma densidad pero es biconvexo y casi siempre requiere tratamiento quirrgico. Se debe emplear la IRM para valorar un paciente por herida de arma de fuego en el crneo? No. Cul es el valor de la TC en los traumatismos de la columna y qu ventaja tiene la IRM? La TC puede detectar los fragmentos de una fractura desplazada y las fracturas de los arcos posteriores no detectables en los estudios simples. La IRM permite visualizar tanto las estructuras seas como los tejidos blandos. Cules son las posibles causas de fallo en el tratamiento de las hernias? - Infeccin. - Hematoma. - Fuga de lquido. - Aracnoiditis. - Fibrosis epidural. - Inestabilidad mecnica. - Osteofitos.

Cmo proceder ante la sospecha clnica de una lesin compresiva de la mdula espinal? Debe realizarse una consulta inmediata con el neurorradilogo que debe proceder de una forma rpida, coordinada y eficiente y en la cual la TC y sobretodo la IRM tienen un papel decisivo, lo que permite localizar el compartimiento de la lesin y en muchas ocasiones sugerir su causa. Por qu la vista lateral es la ms importante en los traumatismos de columna cervical? Porque ella permite el anlisis de las fracturas de los cuerpos vertebrales, de las luxaciones y de las lesiones de los tejidos blandos. Qu significado tiene en los traumatismos del cuello un ensanchamiento de los tejidos blandos prevertebrales? Debe hacernos sospechar una fractura, aunque no se vea en la radiografa simple. Qu es el huesecillo odontoideo? Es una estructura normal originada por la falta de unin congnita u osificacin incompleta de la apfisis odontoides. Para otros, es resultado de un traumatismo previo no consolidado. Qu posibilidad existe de que una fractura cervical ocurra en un paciente asintomtico? Si la radiografa es normal y hay signos neurolgicos qu debemos hacer? - Bsicamente nula. - Una IRM. Qu casos de cefalea aguda justifican un estudio imagenolgico de TC o IRM? - Cefalea no migraosa severa y sbita. - Cefalea de aparicin tarda en pacientes mayores de 50 aos. - Cefalea en un paciente con SIDA o que presenta cncer. Qu funcin desempean los mtodos imagenolgicos en el diagnstico de una sordera aguda? La TC de alta resolucin y la IRM con Gd permiten clasificar las sorderas en cocleares y retrococleares. Cules son los mtodos imagenolgicos ms empleados en el estudio de una proptosis? El US orbitario y en especial el US del globo ocular con transductores de 14 MHz o ms.

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La TC y la IRM que se prefieren para el estudio de las lesiones expansivas de esta regin. Cules son las causas ms frecuentes del coma? Si se excluyen a los provocados por un traumatismo o intoxicacin por drogas, el 20 % se deben a lesiones del SNC, la mayora por procesos corticales difusos de origen metablico o infeccioso. Cul es el valor principal para realizar una TC en un paciente en coma? La ausencia de lesin es confirmatoria de que no existe una lesin neuropatolgica responsable del coma. El reconocimiento de los hallazgos patolgicos comprende la identificacin del desplazamiento de las estructuras de la lnea media, modificacin en el volumen de los ventrculos, compresin de las cisternas, hallazgo de masas y la presencia de herniaciones del encfalo. Con qu frecuencia se requiere un estudio imagenolgico en un paciente con dolor crvicotorcico agudo? El dolor crvico-torcico agudo es consulta frecuente en los servicios de urgencia, y la causa habitual es un proceso mecnico benigno que no necesita de estudios diagnsticos complejos, que por lo general mejora a las pocas semanas de tratamiento conservador. En los casos complejos, por una posible enfermedad grave, la TC y sobre todo la IRM constituyen las exploraciones de eleccin en la afeccin de la columna y la mdula.

Qu tumor enceflico en el nio produce alteracin de varios nervios craneales y pocos signos de hipertensin endocraneana? Los gliomas del tallo que crecen de modo infiltrativo. Qu localizacin ms frecuente tienen los tumores cerebrales en la infancia? En general los tumores supratentoriales son ms frecuentes durante los tres primeros aos de vida, mientras que los infratentoriales predominan entre 4 y 11 aos de edad. Casi el 50 % de los tumores cerebrales en los nios son astrocitomas y el 60 % de ellos se localizan en la fosa posterior. Cules son los tumores de la fosa posterior ms frecuentes en los nios? Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma y glioma del tallo. Cules tumores supratentoriales se localizan en la lnea media? Los tumores de la regin pineal y los supraselares. Cul es la afeccin cerebral ms frecuente asociada con el mielomeningocele? La hidrocefalia por estenosis del acueducto. Cul es el tumor especfico que sufren los nios en el cerebro cuando tienen esclerosis tuberosa? El astrocitoma de clulas gigantes que se relaciona con hamartomas periventriculares y crece bloqueando el agujero de Monro.

Pediatra
Radiologa del SNC en el nio
Qu factores hay que tener en cuenta al valorar la convulsin en un nio y qu mtodos imagenolgicos pueden emplearse? Hay que tener en cuenta el momento de su inicio, sus caractersticas, los factores precipitantes y realizar una valoracin neurolgica completa. Las convulsiones del prematuro casi siempre obedecen a una encefalopata hipxica por isquemia o hemorragia intracraneal. Otras veces obedecen a infecciones o anomalas congnitas. En los prematuros se puede utilizar el US transfontanelar. La TC y la IRM son tiles en los nios mayores y en las convulsiones refractarias. Qu nios con convulsiones febriles requieren los estudios imagenolgicos? Cuando se sospecha de infeccin intracraneal.

Radiologa del trax en el nio

Cundo estara indicada la realizacin de una placa de trax en un nio con fiebre de origen desconocido? Slo se justifica cuando presentan sntomas evidentes de un proceso respiratorio agudo y no de manera rutinaria. La excepcin lo constituyen los nios que presentan cncer con neutropenia y los recin nacidos con sepsis. Qu parmetros imagenolgicos se emplean en el diagnstico diferencial de un distrs respiratorio agudo (DRA) en un nio pequeo? En la placa simple de trax hay que diferenciar los nios: 1. Que muestran un aumento de la aereacin pulmonar, que se deben subdividir en tres patrones imagenolgicos: - Con aumento unilateral de la aereacin (con hemitrax distendido o no).

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- Con aumento localizado de la aereacin. - Con aumento bilateral de la aereacin. 2. Que muestran una disminucin de la aereacin pulmonar. Qu entidades se incluyen en el grupo de los nios cuya placa de trax muestra un aumento unilateral de la aereacin sin hemitrax distendido? Hipoplasia pulmonar congnita, sndrome de la cimitarra y sndrome de Swyer-James. Qu entidades se incluyen en el grupo de los nios que muestran un aumento unilateral de la aereacin con hemitrax distendido? Enfisema lobar congnito, aspiracin de cuerpo extrao, tapn mucoso en el asma, lesin granulomatosa endobronquial y compresin extrnseca. Qu entidades se incluyen en el grupo de los nios que muestran un aumento localizado de la aereacin? Neumatocele, quistes pulmonares congnitos, malformacin qustica adenomatoidea y hernia diafragmtica congnita. Qu entidades se incluyen en los nios que muestran un aumento bilateral de la aereacin? - Nios con obstruccin de las vas areas pequeas (bronquitis, bronquiolitis, asma y fibrosis qustica) - Nios con obstruccin de la va area central (cuerpo extrao en la trquea, neoplasia, granuloma, masa mediastinal o anomala vascular congnita). Qu entidades se incluyen en los nios que muestran una disminucin de la aereacin pulmonar en la radiografa simple de trax? - Obstruccin respiratoria del recin nacido por exceso de lquido. - Aspiracin de meconio. - Membrana hialina. - Displasia broncopulmonar. - Linfangiectasia pulmonar. - Hemorragia pulmonar idioptica. Qu es el distrs respiratorio transitorio del recin nacido? Es un distrs respiratorio que se presenta en las primeras 6 horas del nacimiento, que desaparece a los 3 das y se cree debido a retencin de lquido en los pulmones del feto, y en la placa de trax hace recordar la membrana hialina. Qu es el sndrome de la membrana hialina? Es un distrs respiratorio severo que muchas veces lleva a la muerte y en los que hay una reduccin de la tensin

superficial de los alvolos, que le da un aspecto granular a los pulmones y presencia de broncograma areo. Si se sospecha un cuerpo extrao y las radiografas iniciales no son concluyentes, Qu otros estudios imagenolgicos se pueden realizar? - Fluoroscopia de trax para demostrar un atrapamiento areo por el cuerpo extrao intrabronquial. - Rayos X de trax en espiracin, que provoca un colapso pulmonar asimtrico, con atrapamiento areo en el rea del cuerpo extrao.

Radiologa del corazn en el nio

Qu factores se tienen en cuenta para un diagnstico orientador en una cardiopata congnita? - Clnica. Presencia o no de cianosis. - Rayos X de trax. Tamao del corazn y estado de la circulacin pulmonar. Cules cardiopatas congnitas no cianticas evolucionan con el corazn de tamao normal o ligeramente agrandado y flujo pulmonar normal o ligeramente aumentado? CIA, CIV, PCA, estenosis o coartacin ligera de los grandes vasos. Cules cardiopatas congnitas no cianticas se acompaan con el corazn de tamao normal y flujo pulmonar disminuido? Estenosis valvular pulmonar. Cules cardiopatas no cianticas se acompaan del corazn agrandado y flujo pulmonar prominente? - Los defectos septales grandes (CIA, CIV y PCA). - Drenaje anmalo parcial de venas pulmonares (se asocia con frecuencia a la CIA). - Ostium primum. - Ostium comunis. Cules cardiopatas cianticas se acompaan del corazn aumentado de tamao y flujo pulmonar aumentado? - Transposicin completa de los grandes vasos. - Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo. - Drenaje anmalo total de venas pulmonares. - Tronco nico y ventrculo comn. Cules cardiopatas cianticas se acompaan de flujo pulmonar muy disminuido? - Tetraloga de Fallot. - Atresia tricuspdea. - Tronco nico (con pobre circulacin pulmonar).

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Cules cardiopatas cianticas suelen llegar a la edad adulta? Cualquiera de las cardiopatas severas que hayan recibido el beneficio de un tratamiento quirrgico exitoso. El sndrome de Eisenmenger (se trata de cardiopatas con flujo de izquierda a derecha que se complican con hipertensin pulmonar y flujo bidireccional).

Radiologa de las afecciones gastrointestinales en el nio

Cules son las causas ms frecuentes de los vmitos biliosos en el recin nacido? Se debe descartar una obstruccin de naturaleza congnita o raramente una infeccin. Cules son las causas ms frecuentes de vmitos intermitentes en los nios menores de 4 semanas? Reflujo gastroesfagico, estenosis pilrica hipertrfica, plorospasmo, sobrealimentacin y alergia a la leche. Cules afecciones provocan vmitos en proyectil en nios que son normales hasta las 6 semanas? Reflujo gastroesfagico, gastroenteritis, plorospasmo y estenosis pilrica hipertrfica. Cmo estudiar con los mtodos imagenolgicos a los nios de los tres grupos anteriores? Los estudios de abdomen simple acostado y de pie, as como el colon por enema se usan ms en las afecciones graves (estenosis severa o atresia). En las obstrucciones parciales se puede utilizar el US y los estudios baritados del TGI superior. Cules son las causas ms frecuentes de un proceso obstructivo del TGI superior? - De causa esofgica: atresia esofgica y fstula traqueoesofgica. - De causa gstrica: estenosis pilrica hipertrfica, plorospasmo, atresia gstrica, vlvulo gstrico y ulcus pptico. - De causa obstructiva en el duodeno posbulbar: atresia duodenal, pncreas anular, malrotacin del intestino delgado, diafragma duodenal y hematoma duodenal. - De causa obstructiva por debajo del duodeno: atresia yeyunal, atresia ileal e leo meconial. - De causa obstructiva al nivel del colon: sndrome del hemicolon izquierdo pequeo, enfermedad de Hirschsprung, hernia estrangulada, invaginacin, plastrn apendicular y ano imperforado. Cmo estudiar con los mtodos imagenolgicos a los nios del grupo anterior? La mayora de estos nios consultan por vmitos y distensin abdominal. En los nios pequeos, la placa simple de trax que incluye el hemiabdomen superior permite sospechar el diagnstico que puede complementarse con un

Radiologa de las masas abdominales en el nio

Cmo atender a un nio en cual se descubre una masa abdominal? Se considera una emergencia mdica, aunque la mayora de las masas abdominales neonatales son benignas; las masas renales representan la mayora de las lesiones. Qu ventajas ofrece el US como mtodo inicial de estudio de una masa abdominal en un nio? El US permite diferenciar entre una masa qustica y una slida. Cules son las masas abdominales neonatales renales ms frecuentes? - Hidronefrosis. - Rin multiqustico. - Enfermedad renal poliqustica. - Nefroma mesoblstico. - Ectopia renal. - Trombosis de la vena renal. - Tumor de Wilms. Cules son las masas gastrointestinales ms frecuentes en un neonato? - Duplicidad intestinal. - Quiste mesentrico. - Tumor heptico. - Quiste heptico. - Quiste esplnico. - Hematoma esplnico. - Quiste del coldoco. Cules son las masas abdominales ms frecuentes en los lactantes mayores y adolescentes? - Tumor de Wilms. - Hidronefrosis. - Quistes. - Malformaciones renales congnitas. - Neuroblastoma. - Teratoma.

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estudio contrastado del TGI. El US, se utiliza con frecuencia en los nios con sospecha de estenosis pilrica hipertrfica, invaginacin intestinal o apendicitis aguda. La TC helicoidal de mltiples cortes permite un estudio completo y muy rpido en los nios que cooperan poco. Qu es la invaginacin, cmo se diagnostica y se trata? - Es la protrusin de un segmento proximal del intestino que se invagina hacia la porcin distal vecina y se obstruye. - La invaginacin es ms frecuente en el segmento ileocecal y puede ser idioptica o secundaria a una lesin. - El diagnstico se sospecha en la placa simple de abdomen y se confirma en colon por enema de bario, con aire o mediante el US y opacificando al colon con agua. - Siempre debe tratarse de obtener una desinvaginacin con cualquier mtodo no quirrgico.

Cules son las causas ms frecuentes de hipertensin renovascular en un nio? - Displasia fibromuscular. - Neurofibromatosis. - Arteritis. Qu valor tiene el US en el diagnstico de la pielonefritis? En la pielonefritis aguda tiene poco valor. En la pielonefritis crnica puede mostrar alteraciones en el tamao, contorno del rin y en su ecogenicidad. Cul es la masa renal slida ms frecuente en los lactantes? El nefroma mesoblstico, compuesto por clulas fusiformes que ocupan casi todo el rin. Tambin se pueden observar la nefroblastomatosis y el tumor rabdoide maligno. Qu diferencia hay entre nefroblastomatosis y tumor de Wilms? Para algunos la nefroblastomatosis es una forma precursora del tumor de Wilms, frecuentemente bilateral. Cul es la masa escrotal ms frecuente en el nio? El hidrocele. Cules son las principales lesiones en el diagnstico diferencial del dolor escrotal agudo en un nio? - Torsin testicular. - Epididimitis. - Orquitis. Cules son los tumores testiculares ms frecuentes en los nios pequeos y adolescentes? Los tumores del saco vitelino y los teratomas en los nios pequeos. Los tumores de las clulas germinales en los adolescentes.

Radiologa en la patologa urinaria en el nio

En el nio pequeo Cul es la causa ms frecuente de infeccin urinaria y cmo se diagnostica? - Por lo general se trata de un reflujo vsicoureteral. - Se diagnostica con la cistografa miccional para demostrar el reflujo, lo que tambin se logra con el US y la MN. Qu es un reflujo vsicoureteral primario y secundario? El reflujo primario se debe a inmadurez de la unin urterovesical, que permite el reflujo de orina hacia los urteres durante el llenado de la vejiga o la miccin. El reflujo secundario es debido a una afeccin en la unin urterovesical o como resultado de una obstruccin en el cuello de la vejiga o en la uretra. Qu valor tiene una hematuria en un nio y cmo se atiende con los mtodos imagenolgicos? Una hematuria microscpica no requiere de ningn examen imagenolgico de urgencia. Ante una hematuria marcada en los nios deben utilizarse los mtodos imagenolgicos con el fin de detectar una lesin estructural. La presencia de sangre en la uretra con fractura en la pelvis obliga a realizar la uretrocistografa retrgrada. Las hematurias de causas mdicas deben estudiarse preferentemente con el US, que adems sirve de gua para la puncin bipsica.

Radiologa en las afecciones ginecolgicas en el nio

Qu afecciones son ms frecuentes en las nias con dolor en la fosa ilaca o en la excavacin plvica? Lo ms frecuente es que se traten de variantes fisiolgicas relacionadas con la maduracin sexual y algunas de sus complicaciones. Raras veces puede tratarse de un

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embarazo normal o ectpico o la torsin de un quiste de ovario. La apendicitis aguda y las infecciones ginecolgicas tambin son responsables de dolor en bajo vientre. El US es la tcnica ideal en estos casos.

el nio obedecen a una lesin de la articulacin coxofemoral. El US permite el diagnstico de displasia, enfermedad de Perthes y epifisilisis, mientras que la TC y la IRM se utilizan ante la sospecha de fractura, infeccin o tumor. Cul debe ser la atencin imagenolgica de un nio con sospecha de abuso fsico? - Si el nio tiene menos de 2 aos de edad y no tiene sntomas ni signos focales, debe realizarse un survey seo completo, as como radiografas de trax y abdomen. - Si el nio tiene menos de 2 aos, con antecedentes de traumatismo craneal sin alteraciones neurolgicas, se puede aadir la TC de crneo. - Si el nio tiene ms de 5 aos y muestra signos neurolgicos se puede realizar la TC del crneo, y si esta es negativa y an existen dudas, se aconseja realizar la IRM de crneo. - En los nios de cualquier edad y en los que se sospeche una lesin abdominal es aconsejable realizar un US abdominal. Cules son los dos tumores seos malignos primarios ms frecuente en los nios? El osteosarcoma, que predomina en los huesos largos y el sarcoma de Swing, que puede ocurrir en los huesos planos. Cul tumor seo en pediatra produce con frecuencia metstasis en otros huesos? El sarcoma de Ewing.

Radiologa en las afecciones del SOMA en el nio

Qu se conoce como fractura del preescolar? Es una fractura oblicua en la porcin distal de la tibia, frecuente en el nio que comienza a caminar. Qu es la enfermedad de Perthes y cmo se diagnostica? Es una necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral, bilateral en el 10 % de los casos y que se diagnostica con la placa simple y la TAC. Qu es el raquitismo y cules son sus datos radiogrficos? El raquitismo es la falta de mineralizacin de los huesos en crecimiento. Las alteraciones predominan en las extremidades de los huesos de crecimiento rpido (rodilla y mueca). Producen osteoporosis distal, ensanchamiento de la placa de crecimiento irregularidad de la metfisis y trastorno de la mineralizacin. En un nio, cules son las causas ms comunes de claudicacin aguda a la marcha y cmo se estudia? Si bien las reas de diagnstico se extienden desde la columna vertebral hasta el pie, la mayora de las cojeras en

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