NUTRISI PARENTERAL

Marwoto Bagian/SMF Anestesiologi FK Undip/RS Dr. Kariadi Semarang

PENDAHULUAN Nutrisi sebagai kebutuhan pokok sering dilupakan, terlebih pada pasien yang dirawat di RS oleh karena sesuatu penyakit. Perhatian hanya terfokus pada penyakitnya dengan memberikan obat-obatan, kurang memperhatikan status nutrisi pasien. Beberapa peneliti melaporkan prevalensi malnutrisi di RS mencapai 30 – 50% dan 50% darinya merupakan kasus bedah. Bagi penderita infeksi berat/sepsis atau trauma ganda yang luas, malnutrisi dapat menyebabkan kematian. Perbaikan nutrisi akan menunjang pengurangan angka kesakitan, mempercepat penyembuhan, meningkatkan derajat hidup dan menurunkan angka kematian. Agar nutrisi yang diberikan mencapai sasaran , selain komponen nutrisi yang adekuat, diperlukan juga kondisi saluran dan enzim pencernaan yang optimal. Pada penderita sakit berat atau pasca trauma, nutrisi enteral sering tidak memadai karena adanya anoreksia, kesukaran menelan, penurunan kesadaran atau memang saluran cerna harus diistirahatkan. Dalam hal demikiandiperlukan tambahan atau dukungan nutrisi parenteral atau bahkan nutrisi parenteral total. Pada pemberian nutrisi parenteral, diperlukan pengetahuan tentang biokimiawi komponen-komponen nutrisi dan proses metabolismenya dalam sel, baik sel sehat maupun sel yang sakit, karena ada beberapa penyakit yang memerlukan nutrisi khusus sesuai dengan situasi penyakit tersebut. Selain itu kapan NPE dimulai, berapa lama pemberian, cara menghitung kebutuhan nutrisi, memilih komposisi cairan, membuat skema terapi, melakukan monitoring dan mencegah serta mengatasi komplikasi, merupakan hal-hal penting yang harus dipahami oleh para klinisi.

hormon tiroid ( stimulasi TSH) dan glukagon (stimulasi metabolik) akan menyebabkan katabolisme protein. Apalagi sekresi insulin tidak sebanding dengan peningkatan gula darah yang terjadi. KALIUM DAN NATRIUM PADA SEPSIS Stres yang berupa nyeri. KONDISI METABOLIS DIABETIC PADA METABOLISME PASCA STRES Produk stres berupa : katekolamin. devisit volume intravaskuler akan merangsang hipotalamus dan lobus posterior kelenjar pituitary untuk mengeluarkan vasopressin sehingga terjadi retensi air. Hal demikian terjadi juga oleh stimulasi hiperkalemi pada stres. Glukogenolisis. GANGGUAN METABOLISME PENUNJANG HIDUP Glukokortikoid ( stimulasi ACTH). ketakutan. glukagon. Lipolisis. vasopressin dan ACTH dengan bantuan adenil siklase akan merubah ATP menjadi 3. medikasi ( misal anestesi dll).5 cAMP yang akan menyebabkan : a. sehingga gula darah meningkatm. Sedang keadaan hipovolemi dan hiponatremi akan merangsang ginjal mengeluarkan renin dan korteks adrenal mengeluarkan aldosteron.REGULASI DALAM KESEIMBANGAN AIR. Glukagon meningkatkan ekskersi urea. terjadilah hiperglukosemia dan glukosuria/peningkatan utilisasi glukose. natrium dan ekskresi kalium. b. kreatinin. masa hati dan berat badan. Hormon pertumbuhan ( growth hormone ) meningkatkan glukoneogenesis. menghasilkan MEFA dan terjadilah peningkatan keton bodis. asam urat dan menurunkan masa otot. Hiperosmolaritas juga akan merangsang melalui osmoreseptor hipotalamik. Glukokortikoid akan Mukhlis Rudi poenya………. Dimana hormon tiroid akan meningkatkan ekskresi nitrogen dan kreatinin. 2 . menghasilkan retensi air.

asam amino. lemak dan air. khemoterapi dll ). Pada hari pertama/kedua hanya diberikan cairan/elektrolit yang adekuat. Penderita dengan status gizi sebelumnya baik: NPE dimulai bila dalam 3-4 hari fungsi pencernaaan belum pulih. terapi nutrisi hanya akan menambah gangguan metabolisme yang sudah terjadi. elektrolit dan “trace element” . b. Pada fase berikutnya dimana sekresi insulin sudah dapat dirangsang terapi nutrisi harus segera dimulai karena merupakan suatu faktor yang penting dalam penyembuhan penderita. MENGHITUNG KEBUTUHAN NUTRISI PENDERITA Dalam memberikan terapi NPE harus dihitung kebutuhan penderita akan: Kalori (energi). yaitu dengan memperhitungkan juga besarnya derajat kebutuhan akan energi. vitamin. a. Penderita malnutrisi: NPE harus dimulai segera setelah diagnosa ditegakkan. misalnya pasca bedah. perdarahan usus. Bila penderita ini menghadapi tindakan medis yang berat ( pembedahan. Pada fase akut dimana faktor anti insulin masih sangaty dominan. selain meningkatkan ekskresi nitrogen. sepsis berat. Pada hari-hari berikutnya terapi NPE harus diberikan secara bertahap. MEMULAI DAN LAMANYA NPE Pemilihan kapan waktu mulai dan kapan menghentikan terapi NPE sangat tergantung pada kondisi klinis penderita. Pungsi pencernaaan tidak berfungsi. dll. NPE harus diberikan sesudahnya. protein. MEFA dan urea darah . 3 . Secara garis besar kebutuhan nutrisi penderita dapat dilihat pada tabel berikut.meningkatkan : glukosa. 1-4 minggu sebelumnya dan dilanjutkan beberapa saaat Mukhlis Rudi poenya……….

13 0.21 – 0. 4 .15 – 0.5 – 2 0.07 Meningkat sedang 50 35 – 40 0.4 0.4 – 0. 1919 ) : BMR Pria = 66.2 2–3 0.6 1.8 x BB ( Kg ) + 5 x T (cm) – 6. adalah kebutuhan energi dasar (BMR) ditambah dengan kebutuhan energi tambahan yang diperlukan sehubungan dengan keadaan klinis penderita.4 0.17 1.4 1 0.5 0.09 2 2 1 – 1.5 + 13.11 0.9 0.3 – 1.6 – 1 1 0.15 0.8 x U (tahun) Kcal / hari BMR wanita = 665 + 9.25 – 1 0.3 5 3 2–3 2 0.9 0.1 0.15 0.7 x U (tahun) Kcal / hari BB = Berat badan T = Tingi badan U = Usia Kebutuhan energi sebenarnya ( Actual Energi Expenditure = AEE ).04 1.2 0.2 – 0.5 – 3 Untuk menghitung kebutuhan nutrisi penderita secara lebih terperinci dapat diikuti rumus Harris Benedict (1919) seperti dibawah ini : Mula-mula dihitung kebutuhan energi dasar ( BMR ) dengan memakai rumus sebagai berikut : Kebutuhan energi dasar (BMR) (Harris & Benedict. Untuk menghitungnya dipakai beberapa faktor koreksi dengan menggunakan rumus sbb : Mukhlis Rudi poenya……….3 – 0.Energi & Nutrisi Air Energi Asam amino Nitrogen Glukosa Lemak Na K Ca Mg Cl Fosfat Fe Mn Zn Cc Kcal MJ gr gr gr gr meq meq mmol mmol mmol Mmol umol umol umol Kebutuhan dasar 30 30 0.5 Meningkat hebat 100 – 150 50 – 60 0.15 – 0.5 7 3 –4 3 –4 3 –4 0.5 x BB ( Kg ) + 1.7 0.3 0.7 – 1.8 x T (cm) – 4.25 3 – 3.

70%  Luka bakar 70 – 90 % FAKTOR SUHU  38 0C  39 0C  40 0C  41 0C Kebutuhan protein (asam amino) Kebutuhan tubuh akan protein ( asam amino) akan meningkat sesuai dengan peningkatan tingkat metabolisme.6 1.5 1.2 1. 5 .7 1.4 1.8 2 Koreksi 1.3 1.3 Koreksi 1 1. Menentukan kebutuhan Protein secara tidak langsung dengan menghitung ekskresi ureum di urine : Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam ( mmol )x 28 + 4000mg Koreksi 1.1 1.1 1.4 Mukhlis Rudi poenya……….3 1. karena ureum dianggap sebagai hasil metabolit akhir dari metabolisme protein dan akan di ekskresi melalui ginjal.AEE = BMR X AF X IF X IF Faktor-faktor koreksi : AF = activity faktor ( faktor aktifitas ) IF = injury factor ( faktor pembebanan) TF = termal factor ( faktor suhu) Besarnya faktor-faktor koreksi perhitungan kebutuhan energi: FAKTOR AKTIFITAS (AF)  Istirahat tidur ( bed rest )  Mobilisasi FAKTOR PEMBEBANAN ( IF)  Tanpa komplikasi  Paska bedah  Patah tulang  Sepsis  Peritonitis  Multi trauma  Multi trauma + Sepsis  Luka bakar 30 – 50 %  Luka bakar 50 .2 1. Kebutuhan ini secara tidak langsung dapat diketahui dengan mengukur ekskresi ureum dalam urin.2 1.

tentukan jumlah dan komposisi protein (asam amino) : • • tentukan jumlah kebutuhan protein/asam amino pemilihan komposisi berbeda-beda.Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6. Cairan untuk NPE tersedia dalam berbagai jenis dan komposisi. Dalam memilih komposisi cairan NPE yang sesuai dengan kebutuhan penderit6a. sumber kalori dari lemak/protein (20 – 50%) b. maka yang perlu mendapat perhatian adalah: a. tentukan kebutuhan dan komposisi kalori/ energi: • perbandingan seimbang dari sumber kalori ( karbohidrat/non karbohidrat) i. pada penderita dengan gagal hati c. tentukan apakah pemberian melalui vena perifer ataukah melalui vena sentral. pada penderita sepsis ii.25 MEMILIH KOMPOSIS CAIRAN TERAPI NPE Merupakan hal yang penting untuk menjaga keseimbangan antara komposisi kalori / energi dan protein yang diberikan agar penderita tidak dibebani oleh kelebihan energi maupun metabolisme. Batas cairan yang dapat diberikan melaui vena perefer adalah bila osmolaritas kurang dari 800 mOsmol. 6 . pada penderita gagal ginjal iii. d. Berbagai komposisi cairan dapat dipilih pada tabel-tabel berikut Mukhlis Rudi poenya………. misalnya : i. sumber kalori dari karbohidrat (50 – 80%) ii. Setelah itu dipilih cairan yang berada dipasaran yang sesuai dengan kebutuhan.

7 . leucine. pada penderita tanpa penyakit ginjal atau hati dipilih yang mengandung AA essential dan non essential yang seimbang. valine ) dan rendah methionine.Sumber Energi / Kalori : Tabel 2 : komposisi cairan sebagai sumber energi / 1000 cc Cairan Karbohidrat (Gm/L) Gluk Fruk Xyl Mal Dextrosa 5 % 50 Dextrosa 10 % 100 Dextrosa 20 % 200 Dextrosa 40 % 400 Martos 10 TRIPAREN ( + Elektrolit ) Triofusin 500 Triofusin 1000 Triofusin 1600 Intra lipid 10% Intra lipid 20% 167 33 66 110 83 60 120 200 42 30 60 100 100 Kcal/L 200 400 800 1600 400 1168 500 1000 1600 1100 2000 mosm/L 278* 555* 1110 2220 278* 2100 700* 1400 2500 300* 350* Catatan : * = dapat diberikan melalui vena perifer ( tekanan osmotik . 800 mosm ) Sumber protein / asam amino Dalam memilih komposisi asam amino untuk NPE maka harus diperhatikan: a. Contoh : AMINOVEL 600 AMINOVEL 1000 Aminofusin TPN Aminofusin L 10% (tanpa karbohidrat) b. Pada penderita penyakit hati yang dipilih asam amino yang banyak mengandung “branched chain AA” ( isoleucine. Mukhlis Rudi poenya……….

8 .phenylalanine.osm (mosm/L) 600 1100 950 1320 2406 772 800 800 900 700 MEMBUAT SKEMA TERAPI NPE ? Skjema terapi NPE harus direncanakan secara individual. trypthophane yang dapat berfungsi sebagai neurotransmiter palsu dan menimbulkan encephalophati. Pada penderta penyakit ginjal dipilih AA essential tanpa mengandung elektrolit ( terutama kalium ) Contoh : EAS Pfrimmer Tabel 3 : Komposisi cairan asam amino / 1000 cc Cairan AA (gr) KH (gr) Umum  PE 900  Aminofusin TPN  Aminofusin 10%  Aminovel 600  Aminovel 1000  Plasamin Penyakit hati  Aminofusin hepar  Comafusin hepar  Aminoleban Penyakit ginjal  EAS Primmer 25 25 100 50 50 27 50 50 80 70 50 125 100 100 75 50 50 - Energi (Kcal) 300 600 400 600 1000 409 400 400 280 Tek. Sebagai pedoman umum dipergunakan : 24 – 48 jam 24 – 96 jam 72 – 96 jam : Terapi air dan elektrolit : Terapi NPE hipokalori melalui vena perifer : Terapi NPE total melalui vena sentral Beberapa catatan penting untuk terpai NPE : a. c. sesuyai kondisi penyakit penderita. NPE sebaiknya diberikan merata selama 24 jam Mukhlis Rudi poenya……….

fungsi ginjal c. dehidrasi Overdosis lemak. Monitoring laboratorium yang sangat perlun dilakukan secara rutin selama pemberian terapi NPE adalah : a. Dimonitor kemungkimnan intoksikasi air. fungsi hati. NPE > 4 hari sebaiknya ditambahkan asam lemak. MONITORING DAN KOMPLIKASI NPE Didalam melakukan terapi NPE sangat perlu untuk melakukan monitoring laboratorium dan kemungkinan timbulnya komplikasi akibat p[emberian kalori/ energi langsung kedalam pembuluh darah. menurunnya toleransi terhadap insulin (fase akut) Menghentikan terapi NPE tiba-tiba Overdosis asam amino. Komplikasi terapi NPE : Komplikasi pada terapi NPE dapat ditimbulkan akibat cara atau teknik pemberian NPE maupun akibat jumlah dan jenis cairan yang dimasukkan langsung kedalam pembuluh darah. iv Kurangi dosis asam amino. Komplikasi-komplikasi tersebut dapat dilihat pada tabel berikut : Komplikasi Hiperglikemia Hipoglikemia Uremi prerenal Gangguan fungsi hati Gangguan cairan/elektrolit Defisiensi trace Sebab DM. atasi dehidrasi Kurangi intralipid/dekstrosa Perhatikan balans elektrolit/cairan/gluk osa Tambahkan Mukhlis Rudi poenya………. Perlu diperhatikan fungsi ginjal dan hati c. glukosa Over/dehidrasi.b. 9 . d. kadar glukosa darah dan urin b. e. f. g. hipofosfatemi Underdosis Pencegahan Kontrol gula darah teratur Terapi NPE dihentikan bertahap Kontrol fungsi ginjal teratur Kontrol fungsi hati teratur Kontrol elektrolit/cairan teratur Kontrol kadar Pengelolaan Insulin. Kontrol teratur ureum darah. Perlu ditambahkan vitamin dan trace element. Elektrolit ditambahkan secara individual. batasi intake glukosa Glukosa 40% .

Davis NJH. Babinean TJ. Churchill Livingstone. WB Saunders.element/vitamin hiperkapni serum. 3 rd Ed. Jacobs DO. Brown BR. In : Miller RD. 12 th ed. Rational Planning of TPN. Text book of Critical Care. Wylie and ChurchillDavidson’s.426 3 Allison S P. Cornwall. A Practice of Anaesthesia 6 th Ed. In : Shoemaker et al. pembekuan darah Produksi CO2 oleh NPE harus hati-hati metabolisme sel pada PPOM BACAAN YANG DIANJURKAN vitamin/trace element Kurangi kalori dari glukosa 1 Rushman GB. 199 : 51 . 10 . 1989. Butterworths. Intensive & Critical care Digest. 1986 Mukhlis Rudi poenya……….55 2 Bartholomeuusz L. Priorities and Practice. Lee’s Synopsis of Anaesthesia. 5th Ed. Anesthesia. London . Newyork. 1995 : 886 – 896. London. General anesthesia. 2nd Ed. 1989 : 1213 – 1223 6 Worthley LIG. MPG Books ltd. Bodsmin. Victoria Churcill Bartholomeusz. Parenteral nutrition. Save Anaesthesia. Phyladelphia. Cashman JH. Total Parenteral Nutrition. Nutrition and Metabolic Support of Hospitalized Patiens. Blackborn GL. Nutritional Support. Rombean JL. W B Saunders Co Philadelphia. 1986 : 2293 – 2294 8 Bernard MA. 5 Lee HA. Parenteral Nutrition. 4 Kenler AS. Uthing JE. Fluid balance and parenteral feeding. In : Nunn JF. 8 : 22 – 24 7 Biebuyck JF. 1996 : 425 . 1995 : 1116 – 1125. Total Parenteral Nutrition. Edward Arnold a Division of Hodder headline PLC. In : Healy T E J. Cohen P J.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful