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TABLA DE CONTENIDO Pg. Presentacin 1. 2. Alcances del Manual Objetivos Generales del Manual 4 4 4 4 6 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 12 12 12 12 14 14 14 14 18 18 18 19 20 21 22 22 23
Elaboro: Subgerente Yenny Johanna Baron Londoo
2.1 Objetivos especficos CAPITULO I 1. Marco Legal CAPITULO II Marco Conceptual 1. Definicin 2. Objetivos De La Historia Clnica. 2.1. Generales 2.2. Especficos 2.3 Propsitos De La Historia Clnica 3. Caractersticas de la historia clnica. 4. Alcance. 5. Componentes De La Historia Clnica 5.1 Identificacin Del Usuario 5.2 Registros Especficos. 5.3 Anexos de la Historia Clnica. CAPITULO III. Procedimientos del Manejo de la Historia Clnica 1. Apertura e identificacin de la historia clnica. 2. Historia Clnica Sistematizada 2.1 Ingreso al sistema 2.1 Plan de contingencia 2.2 Cualificacin del Talento humano en el Aplicativo Ofclinic 2.3 Importante Tener En Cuenta En El Diligenciamiento De Historia Clnica 3. Archivo Magntico De La Historia Clnica 3.1 Historias En medio Fsico 3.2 Retencin y Tiempo de Conservacin 4. Custodia de La Historia Clnica y Copia De La Misma 4.1. Consulta de documentos 4.2. Entrega de copias de la Historia Clnica
Aprobo: Gerente Everson Perdomo Granja Reviso: Auditor Medico Jose Ramon Cossio
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a) b) c) d)
El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. Las dems personas determinadas en la ley
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4.3 Auditoria de Historias Clnica 4.4 Indicadores de Gestin de Historias Clnicas CAPITULO IV 1. Comit de Historias Clnicas 1.1 Funciones del Comit de Historias Clnicas 1.2 Periodicidad de las Reuniones Bibliografa ANEXOS Consentimiento informado Prueba presuntiva de VIH Consentimiento Informado de exodoncia Simple Declaracin de retiro voluntario Declaracin de desistimiento voluntario de Tratamiento mdico Formato Autorizacin para quien tenga acceso a la historia clnica Formato de Remisin a autoridades de casos de Abuso sexual o Violencia Intrafamiliar
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Presentacin
El presente manual de Historias Clnicas es un documento Construido por el Comit de Calidad en la prestacin de los Servicios de Salud en su Primera Versin con el fin de facilitar herramientas al personal Asistencial y administrativo (medico, odontlogo, Auxiliar de Enfermera, Enfermera, Bacteriloga, Facturador etc.) para un adecuado Manejo de las Historias Clnicas de la Instituciones, en cumplimiento de la normatividad vigente. Las Historias Clnicas en s, son un Indicador de calidad en la prestacin de servicios de Salud por lo cual La Clnica Chaira Ltda. Dirige sus esfuerzos a parametrizar y estandarizar el Manejo de las Historias mismas y a implementar un proceso de auditoras con base en el presente manual. Lo anterior con el fin de Incrementar la Calidad en la prestacin de los servicios, garantizando as la Satisfaccin de los pacientes. 1. Alcances del Manual El alcance del presente manual cubre los servicios de baja complejidad y Promocin y prevencin habilitados en la Clnica Chaira que requieren de carcter obligatorio un registro secuencial y cronolgico. As mismo es una herramienta de trabajo esencial en los procesos administrativos de la Clnica. 2. Objetivos del Manual El presente Manual tiene como objetivo General apoyar los procesos asistenciales y administrativos que involucran un adecuado manejo de las Historias Clnicas (en Archivos fsicos y magnticos) tanto en el Modulo Asistencial como el modulo Administrativo de la herramienta Informtica Oficlinic y estandarizar los procesos y procedimientos de manejo de las mismas. 2.1. Objetivos Especficos
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Historias Clnicas
Aclarar
cules
son
los
Objetivos
de
las
historias
clnicas
su
conceptualizacin, as como sus caractersticas, alcances y componentes. Determinar el procedimiento a travs del cual se puede acceder a la consulta de la Historia Clnica, quienes pueden hacerlo y los requisitos a cumplir. Documentar los mecanismos de registro de las historias clnicas Sistematizadas, seguridad, confidencialidad custodia y conservacin.
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CAPITULO I 1. Marco Legal Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica. Artculos Nos. 33, 34, 35. Regula archivos de las historias clnicas. Ley 10 de 1990, art 8, corresponde al Ministerio de Salud formular las polticas y dictar todas las normas cientfico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud. Ley 100 de 1993, en su Artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud. Ley 504 del 2000 Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivo y se dictan otras disposiciones. Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organiz el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el numeral 4 del Artculo 5, estableci como uno de los objetivos del mismo, estimular el desarrollo de un sistema de informacin sobre la calidad, que facilitara la realizacin de las labores de auditora, vigilancia y control y contribuyera a una mayor informacin de los usuarios. Decreto 1011 de 2006 SOGC Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Decreto 0019 de 2012 Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trmites innecesarios existentes en la Administracin Pblica Resolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y
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los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, que debe contener el registro especfico son los mismos contemplados en la. Resolucin 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historia clnica. Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Resolucin 1715 de 2005, por el cual se modifica la Resolucin 1995 de 1999 art 13 y 15, en lo referente a los tiempos de retencin y conservacin de registros clnicos. Resolucin 1043 de 2006, Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones Resolucin 0058 del 15 de enero de 2007, por la cual se deroga la resolucin 1715 de 2005. Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nacin. Acuerdo 011 de 1996, por el cual se establecen criterios de conservacin y
organizacin de documentos. Acuerdo No. 049 de 2000, por el cual se desarrolla el artculo de Conservacin de Documentos del Reglamento General de Archivos sobre condiciones de edificios y locales destinados a archivos. Acuerdo N 050 de 2000, por el cual se desarrolla del artculo 64 del ttulo VII Conservacin de Documentos, del Reglamento General de Archivos sobre Prevencin de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo. Acuerdo N 056 de 2000, por el cual se desarrolla el artculo 45, Requisitos para la Consulta del captulo V, ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO, DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.
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Acuerdo N 042 de 2002, por el cual se establecen los criterios para la organizacin de los archivos de gestin en las entidades pblicas y las privadas que cumplen funciones pblicas, se regula el Inventario nico Documental y se desarrollan en el artculo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000.
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CAPITULO II MARCO CONCEPTUAL 1. Definicin La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Desglosando y haciendo explcita sta definicin encontramos: Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o ntima del paciente. Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas. Se encuentra sometido a reserva, ya que segn lo consagrado en el art 15 de la Constitucin Poltica, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre. Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado. Historia Clnica para efectos archivsticos. Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos (En medio fsico o magntico) en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado
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Archivo de Gestin. Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos (en medio magntico o fsico) y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin. Archivo Central. Es aquel (en medio magntico o fsico) donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos 5 aos desde la ltima atencin. 2. Objetivos de la historia clnica. 2.1. Generales Registrar datos e informacin de los procesos de la atencin en salud y el historial de salud del paciente. Servir de documento legal bsico para la investigacin en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados. 2.2. Especficos. Obtener informacin de los procesos clnicos y quirrgicos a los que haya sido sometido el paciente. Detalle cronolgico del proceso de salud enfermedad del paciente. Evaluar la calidad de los procesos de atencin en salud y de administracin institucional. Servir de elemento fundamental de anlisis para los comits de historias clnicas, de calidad y de auditora mdica. 2.3 Propsitos De La Historia Clnica Mejorar la calidad en los servicios prestados. Mejorar la productividad institucional. Actuar dentro de un marco legal que garantice la proteccin institucional del equipo de salud y del paciente.
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3. Caractersticas de la historia clnica. Las caractersticas bsicas son: Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio. 4. Alcance. La historia clnica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y dems personas naturales o jurdicas que se relacionen con la atencin en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atencin.
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Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas. 5. Componentes De La Historia Clnica 5.1. Identificacin del usuario.
Los contenidos mnimos para la identificacin del usuario corresponden a los siguientes: Datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos. Estado civil. N documento de identidad. Fecha de nacimiento. Edad. Sexo. Ocupacin. Direccin. Telfono del domicilio. Lugar de residencia. Nombre y telfono del acompaante. Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario. Aseguradora. Tipo de vinculacin. 5.2. Registros Especficos.
Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin: a) Atencin de Urgencias b) Hospitalizacin c) Laboratorio Clnico 5.3 Anexos de la Historia clnica.
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Los documentos anexos a la historia clnica que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales contenidos en la historia son : Consentimiento informado*. Autorizacin para necropsia*. Declaracin de retiro voluntario*. Declaracin de desistimiento voluntario de Tratamiento mdico* Formato Referencia y Contrarreferencia. Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario. Formato Autorizacin para quien tenga acceso a la historia clnica*. Formato de Remisin a autoridades de casos de Abuso sexual o Violencia Intrafamiliar* *Estos documentos deben ser escaneados y actualizados en OFICLINIC, los documentos en medio fsicos deben ser archivados en las siguientes Carpetas: Anexos Historias Clnicas: AZ con Separador para Consentimiento informado Autorizacin para necropsia Formato Autorizacin acceso a la historia clnica Declaracin de retiro voluntario Desistimiento de Tratamiento Mdico Formato de Remisin a Autoridades de casos de Abuso sexual o Violencia Intrafamiliar Nota: dentro de cada separata debe haber una subdivisin para cada paciente
Pepito Prez TI. 23984877 Consentimientos Informados
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CAPITULO III. Procedimientos del Manejo de La Historia Clnica 1. Apertura e identificacin de la historia clnica. La atencin por primera vez a un usuario debe cumplir con la realizacin del procedimiento de apertura de historia clnica, que incluye la captura de informacin de datos de identificacin contemplados anteriormente. La identificacin de la historia clnica corresponde a: Nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad. Nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad, mayores de siete aos. Nmero del registro civil para los menores de siete aos. Nmero del NUIP dado por la registradura civil para recin nacidos y menores de edad. Nmero de pasaporte o cdula de extranjera para poblacin extranjera. Nmero de cdula de ciudadana de la madre y Nmero de Registro de Nacido Vivo. 2. Historia Clnica Sistematizada
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institucin reciben la respectiva induccin en el manejo del mismo y cuentan con un Manual de Usuarios detallado. Oficlinic Cuenta con: a) Parametrizacin de Catalogo de Tablas Registro de Pacientes Prestatarios Tipo de Clientes Clientes-Entidades Profesionales Procedimientos Definicin de Horarios Plantillas de Horarios de Atencin por Profesional Programacin de Agendas de Citas Asignar Cita Cancelar Cita Marcar Inasistencia Cita Exent de pagos Recaudo de Copagos y/o cuotas moderadoras Venta a particulares Pacientes por Entidad Radicacin y legalizacin de Orden de Servicios Recibo de Caja Procedimientos realizados por periodo Procedimiento por tipo de estudio Procedimiento por Codigo Consecutivo de facturas de Venta
Reviso: Auditor Medico Jose Ramon Cossio Elaboro: Subgerente Yenny Johanna Baron Londoo
b) Asignacin de Citas -
c) Legalizacin de Citas -
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Productividad Recaudo por Usuario por Da Cuadre de caja Diario Consecutivo de documentos de Ingreso Consecutivo de Facturas de venta Consecutivo de recibos de Caja
f) Informes de Caja -
El Software Oficlinic cuenta con el proceso de gestin de atencin del paciente el cual garantiza seguridad en los registros y permite: 1. Agendar pacientes 2. Ingresar a Historias Clnicas Agendadas 3. Realizar los registros de la atencin brindada 4. Impresin de ordenes como medicamentos, exmenes, procedimientos de odontologa entre otros 5. Cerrar la Historia Clnica del Paciente 6. Al Cerrar las Historias Clnicas solo se puede acceder a ellas para consultas y el sistema no permite modificaciones. De igual forma cada persona que tiene acceso al software est habilitado en el sistema por medio de un USUARIO y CONTRASEA de uso personal e intransferible, los cuales estn sujetos a unos parmetros o roles que restringen las actividades en el sistema de acuerdo al tipo de usuario. Cada usuario cuenta con permisos especiales en el sistema. El acceso a las Historias Clnicas solo es posible desde los Equipos de cmputo que se encuentran conectados en Red con el Servidor de la Clnica, esto garantiza la proteccin de la confidencialidad y reserva de la informacin. Copias de Seguridad Este procedimiento permite salvaguardar y proteger la informacin almacenada en
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agendamiento mdico, asignacin de citas y evolucin de historias clnicas sistematizada. Las copias de seguridad aplican para todos los Macroprocesos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. El procedimiento empieza con el establecimiento del tipo de requerimiento de seguridad y termina con la actualizacin del historial de la mquina afectada. La obtencin y recuperacin de copias de seguridad de la informacin almacenada en el equipo servidor en donde reposa el sistema de informacin Oficlinic. Para efectos de seguridad de la informacin relacionados con la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. Es responsabilidad de la gerencia y la secretaria, la obtencin y recuperacin de las copias de seguridad del sistema de informacin Oficlinic.
No. 01 DEPENDENCIA Gerencia y Secretaria DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD Se Establece el tipo de requerimiento de seguridad. Si es una recuperacin, se contina en la actividad 05, si es la realizacin de copia de seguridad se continua en la actividad 02. 02 Gerencia y Secretaria Se Verifica el dispositivo de almacenamiento. requerimientos mnimos de suficiencia de Se analiza los espacio en los
dispositivos de almacenamiento sean discos duros, unidades de tape backup u otros; Con el fin de asegurar que el proceso de copia de archivos se cumpla de manera satisfactoria. 03 Gerencia y Secretaria Se Obtiene la copia de seguridad. Se Realiza la copia de seguridad utilizando dispositivo de almacenamiento DVD. Si la obtencin de la copia no fue satisfactoria repita la actividad cuantas veces sea necesario. 04 Gerencia y Secretaria Se Almacena la copia. Se Protege las copias de seguridad ante posibles circunstancias producidas por eventos intencionados o no intencionados, por lo tanto se almacenan las copias de seguridad en la caja fuerte. Se registra en el formato control y seguimiento de copias de seguridad CU-CS-01. Fin del procedimiento. 05 Gerencia y Secretaria Se Obtiene copia de seguridad. Busca en el formato control y de seguridad ms reciente utilizable para restauracin. 06 Gerencia y Secretaria seguimiento de copias de seguridad CU-CS-01 el nmero de copia Restaura copia de seguridad. Realiza la fase de restauracin. Si esta
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Para ampliacin del funcionamiento y manejo consulte el Manual del fabricante que reposa en cada uno de los consultorios del personal asistencial y de facturacin de la Clnica. 2.1 Plan de contingencia As mismo se ha establecido que ante un eventual colapso de informacin o falla tcnica del software o hardware, los registros de las atenciones en salud se realizan transitoriamente en los formatos impresos preestablecidos y al retornar la Funcionalidad del Registro Sistematizado estas atenciones podrn ser: a) Escaneadas y cargados a la Historia Clnica que corresponda. b) Se realizara una nota retrospectiva sobre la atencin ofrecida el da ______ a la hora________, por no contar con la Historia Clnica Sistematizada debido a fallas tcnicas. Se registrara la totalidad de la atencin especificando en el espacio Motivo de consulta. 2.2 Cualificacin del Talento humano en el Aplicativo Oficlinic Con el fin de garantizar un adecuado manejo del Aplicativo la Clnica Chaira Ltda. Cuenta con un proceso de induccin al personal asistencial y administrativo nuevo en el manejo del Aplicativo Oficlinic cuya intensidad horaria es de 4 horas y es dictada por un experto en el Software.
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El proceso de induccin en el aplicativo es registrado en un formato previamente establecido para ello y se anexa a las Historias Laborales de cada empleado. 2.3. Importante Tener en Cuenta en el Diligenciamiento de Historia Clnica La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, sin intercalaciones, La palabras deben ser coherentes. El diligenciamiento de la historia clnica debe realizarse en tiempo real, es decir, que cada procedimiento o actividad realizada con el paciente debe registrase en el mismo periodo de tiempo en la que se realiza, en caso de urgencias, deber registrarse en la historia clnica la hora de atencin exacta. EN NINGUN CASO LA HISTORIA CLINICA PUEDE SER DILIGENCIADA EN UNA FECHA POSTERIOR EN LA QUE FUE ATENDIDO EL PACIENTE. Excepto si se dan las condiciones en lo considerado en el numeral 2.1. Exmenes paraclnicos: En atencin a que la Historia Clnica se realiza a travs de un aplicativo sistematizado, los reportes de exmenes para clnicos podrn ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clnica, en el registro especifico de exmenes para clnicos que han sido establecidos en el aplicativo OFICLINIC. Imgenes diagnosticas: los reportes de interpretacin de las mismas tambin debern registrarse en el registro especfico de exmenes para clnicos y las imgenes diagnosticas podrn ser entregadas al paciente, explicndole la importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la historia clnica y el paciente deber firmar el Libro de entrega de resultados de Imgenes Diagnosticas
No. 1 2 Lista de Chequeo Consignar lecturas Especificar en HC que se entrego la Imagen diagnostica al paciente Consignar en HC que se le dijo al 3 paciente la importancia de guardar los resultados para futuros anlisis 4 Hacer firmar el Libro de entrega de resultados al paciente
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El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se le efecte ingreso hospitalario, se le realice la respectiva NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACION. Cuando sea necesario realizar registros en medio Fsico, deben ser diligenciada en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Es ESTRICTAMENTE Obligatorio el registro de observaciones, conceptos, decisiones y resultados de cada una de las atenciones realizadas, hallazgos, recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestacin de los servicios, tanto en los archivos fsicos como magnticos, Ningn Campo ser dejado en Blanco. Todo el personal asistencial y administrativo de la Institucin relacionado con el manejo y trfico de la Historias Clnicas son responsables de velar por su custodia y conservacin. Sin excepciones de ninguna ndole, todos los pacientes atendidos deben tener el registro completo de la Historia Clnica incluyendo el diligenciamiento completo del Odontograma. Se debe tener presente las implicaciones legales que tiene el Odontograma como medio de identificacin de Odontologa Forense. En los procesos de referencia y contra referencia debern registrarse las recomendaciones dadas por el especialista en forma oficial. 3. Archivo Magntico de la Historia Clnica La institucin dispone de un archivo nico de historias clnicas en las etapas de archivo de gestin, central e histrico de la siguiente forma: Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin.
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Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no han vuelto a usar los servicios de atencin en salud del prestador, en los ltimos 5 aos y se conservar en el mismo hasta 20 aos despus de la ltima atencin. Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. El almacenamiento de estos archivos se realiza en Un Servidor de la Clnica dispuesto para Salvaguardar los Archivos ntegramente y bajo las normas de seguridad y acceso restringido. Las Copias de Seguridad de dichos archivos son realizadas automticamente y monitoreadas por el Ingeniero de la Clnica Chaira Ltda. Mensualmente. 3.1 Historias Clnicas En medio Fsico Durante los primeros cuatro aos de funcionamiento de la Clnica Chaira Ltda. Las Historias clnicas eran llevadas manualmente, por lo que en este momento existe un archivo central de Historias Clnicas en fsico distribuido de la siguiente forma: Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin, este archivo se encuentra en las Instalaciones de la Clnica en el rea de Historias Clnicas y se encuentra en proceso de inventario con el fin de garantizar la conservacin y custodia de las mismas en los tiempos que establece la ley. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no han vuelto a usar los servicios de atencin en salud del prestador, en los ltimos 5 aos y se conservar en el mismo hasta 20 aos despus de la ltima atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. Por lo cual la Clnica Chaira Ltda. se encuentra adelantando un proceso de organizacin de las mismas y para esto ha establecido un registro sistematizado de los Documentos que reposan en medio fsico y los respectivos pacientes titulares de las mismas.
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Las Historias Clnicas en medio fsico sern foliadas con nmeros arbigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial cronolgico con las hojas subsiguientes. La historia clnica junto con los resultados de exmenes diagnsticos anexos; estn dispuestas en un flder legajado con gancho; el cual est marcado en la portada exterior con el nmero de identificacin y el nombre del paciente. El acceso restringido al Archivo fsico de Historias Clnicas permite Salvaguardar la confidencialidad y reserva de las mimas. 3.2. Retencin y tiempo de conservacin. La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud en medio magntico, y mnimo quince (15) aos en el archivo central en medio Magntico. Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse, mediante levantamiento de acta que relacione las Historias clnicas destruidas con la fecha de la ltima atencin. Dicha acta debe ser firmada por el responsable del archivo de las historias clnicas y el revisor fiscal. Dicho documento debe ser remitido a la Secretaria Departamental de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud. 4. Custodia de la historia clnica y copia de la misma. La custodia de la historia clnica es responsabilidad del prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la atencin, cumplimiento los procedimientos de archivo. El archivo de historias clnicas en medio magntico se encuentra protegido por Contrasea, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clnicas en condiciones que garantizan la tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin.
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La consulta de documentos en los archivos de gestin, por parte de otras dependencias o de los ciudadanos, se realiza permitiendo el acceso a los documentos cualquiera que sea su soporte. El acceso a la consulta de documentos se efecta previa verificacin del documento de identidad y el establecimiento de los fines de consulta. Si el interesado desea que se le expidan copias o fotocopias, stas debern ser autorizadas por el jefe de la oficina o el funcionario en quien se haya delegado esa facultad y slo se permitir cuando la informacin no tenga carcter de reservado conforme a la Constitucin o a las Leyes. 4.2. Entrega de copias de la Historia Clnica El acceso a la historia clnica, se realiza en los trminos previstos en la Ley:
Tipo de Institucin Nombre de la Institucin En virtud de: Legislacin que ampara:
Fiscala y Juzgado
Cuando
la
para tomar decisiones en investigaciones adelantan en ejercicio de funciones constitucionales y legales. rganos de Control en Salud La Superintendencia Nacional de Salud, La Secretaria de Salud Municipal, La Secretaria de Salud Departamental El equipo de salud Mdicos, Odontlogos, Auxiliares en salud, Auditor mdico, Psiclogo, facturador Los investigadores en ciencias de la salud Personal de salud en el marco de investigaciones en salud (Investigaciones cientficas) para consulta y apoyo de trabajos mdicos (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81). En cumplimiento de su funcin inspeccin, pblica vigilancia de y (Art 34, Ley 23 / 81)
control de la calidad de la atencin en salud El desarrollo normal de la prestacin de Servicios en Salud (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolucin 1995/99)
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Magistrados
En
el
marco
de
(Ley 23/81)
Titular de la Historia Clnica, representante legal, familiares expresamente autorizados por titular
Uso Propio
El trmite de solicitud de copia de Historias Clnicas, debe realizarse ante el Departamento de Gestin de Informacin Clnica, ubicado en la Clnica Chaira Ltda. IPS Cra. 2 N 2-55 Barrio Centro de Cartagena del Chaira y diligenciar el Formato de solicitud de historia clnica. Aclaracin: Si un paciente o tercero autorizado solicita la Historia Clnica Mediante un Oficio que cumpla con los requisitos descritos por la ley, tambin ser recibido para el respectivo trmite. Usted deber observar si el oficio cuenta con: Dirigido a la Clnica Chaira Ltda. o al Gerente de la misma El oficio especifica el nombre y documento de identidad de quien se solicita la historia Clnica El oficio especfica para que se requiere la historia Clnica El oficio especifica la fecha desde y hasta la cual se requiere la historia Clnica (Ejemplo: atenciones brindadas desde el 1 de enero hasta el 30 de enero de 2012). El oficio debe ir firmado por el Padre, madre o representante legal en caso de un menor de 18 aos y debe especificar el numero de cedula del apoderado. El oficio debe especificar el lugar donde recibe notificaciones y nmeros de telfono donde se pueda ubicar con facilidad. Adjunta Copia de la Cedula de Ciudadana Si la solicita el Usuario, observe si el nombre y el documento de identidad coinciden con la copia de la cedula que adjunta
de registro civil del nio o nia, si es un nio o nia mayor de 7 aos, copia de
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Tarjeta de identidad del menor y copia de la cedula del padre o de madre donde se pueda cotejar el parentesco con el menor. Si la solicita el representante legal (No padre, no madre) del menor de edad debe presentar copia del documento que lo acredita como representante legal del nio o nia, copia de la cedula de ciudadana y copia del documento de identidad del menor. El funcionario encargado debe verificar si la persona que solicita la historia tiene acceso a ella, segn Resolucin 1995/1999, en caso contrario, informe y oriente trmite que debe seguir el usuario para poder acceder a copia de historia clnica. Costos de la Copia de Historias Clnicas
Detalle Valor por folio Copia en CD Certificados Hospitalizacin Costo $ 100 $2000 $3500
a) El usuario.
Requisitos Tiempo de entrega Anexos Procedimientos
En
caso
de
que de de
el la la
das
Formato de Solicitud de Historia Clnica Copia de documento de identidad Documento identidad original Recibo Copias de Pago de de
Identificacin: Verifique que el documento de identidad corresponda a quien solicita la historia clnica en el Formato de Solicitud de historia Clnica, que corresponda efectivamente al paciente. Costo: La revisin de la copia del recibo de caja verificando que el N total de copias sea igual al N Folios. Entrega: Entregar copia de la Historia Clnica registrando el libro de entrega de documentos: (N Historia clnica, Nombre del paciente, Documento solicitado, Total de Folios y solicita firma en letra legible y clara con fecha y hora de recibido).
Solicitante titular
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Archivar: Archivar el Formato de solicitud de Aprobo: Gerente Everson Perdomo Granja Reviso: Auditor Medico Jose Ramon Cossio historias clnicas junto con sus
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menor o representacin
acredite representacin
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sus
b) El Equipo de Salud.
Mdicos, Odontlogos, Auxiliares Auditor en salud, mdico, Deben trabajar en n la Instituci Tener contrato vigente con la Clnica Consulta a travs de Oficlinic con usuario y clave de validacin autorizados
Psiclogo, facturador
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carta de solicitud formal dirigida a la institucin especificando el motivo del requerimiento y verificar la fecha de la misma
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Se
debe
requerir
la
Se debe tramitar a travs de la Gerencia de la Clnica, previa verificacin de la solicitud del ente de control en salud. Verificar: La persona que solicita la copia de la historia Clnica debe ser el representante legal de la institucin.
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carta de solicitud formal dirigida a la institucin especificando el motivo del requerimiento y verificar la fecha de la misma
proteccin
Soportar: La solicitud debe ser hecha por Aprobo: Gerente Everson Perdomo Granja Reviso: Auditor Medico Jose Ramon Cossio Elaboro: Subgerente Yenny Johanna Baron Londoo
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Supersalud, EPS
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Municipal, Ministerio de
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carta de solicitud formal dirigida a la institucin especificando el motivo del requerimiento y verificar la fecha de la misma.
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firmada
autorizacin del paciente para reclamar historia clnica este autenticada, y que relacione a quien autoriza coincidiendo el nombres. nmero de documento de identidad y
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Identificacin: Verifique que el documento de identidad corresponda a quien solicita la historia clnica en el Formato de Solicitud de historia Clnica. Costo: La revisin de la copia del recibo de caja verificando que el N total de copias sea igual al N Folios. Entrega: Entregar copia de la Historia Clnica registrando el libro de entrega de documentos: (N Historia clnica, Nombre del paciente, Documento solicitado, Total de Folios y solicita firma en letra legible y clara con fecha y hora de recibido).
Recibo Copias
de
Pago
de
Solicitud de
de
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Verificar: Pliza de seguro en la cual la persona fallecida autoriza a la aseguradora para entregar copia de la historia clnica Soportar:La solicitud debe ser hecha por escrito de manera formal Entrega: Entregar copia de la Historia Clnica registrando el libro de entrega de documentos: (N Historia clnica, Nombre del paciente, Documento solicitado, Total de Folios y solicita firma en letra legible y clara con fecha y hora de recibido). Archivar: Archivar el Formato de solicitud de historias clnicas junto con sus respectivos anexos en EL AZ de Anexos Historias Clnicas tal y como se estableci en el Captulo II.
4.3 Auditoria de Historias Clnica Se auditaran de manera aleatoria y con periodicidad mensual una muestra de las historias diligenciadas por los profesionales de la salud, mdicos, enfermeras y odontlogos. As mismo podr ser objeto de esta auditora las notas que en ella realice el personal paramdico de auxiliares de enfermera.
calificacin entre 0 y 10. Entindase como cero (0) la ausencia total del atributo de
Aprobo: Gerente Everson Perdomo Granja Reviso: Auditor Medico Jose Ramon Cossio Elaboro: Subgerente Yenny Johanna Baron Londoo
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Se establecer los siguientes tems a evaluar y se ponderara cada uno con una
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calidad evaluada y 10 (diez) como mxima la calificacin con atributos de calidad. Al terminar la sumatoria habr un rango de calificacin entre cero y cien (0 a 100). Se evaluara: FECHA Y HORA: se debe registrar siempre la fecha y hora de la atencin. LEGIBILIDAD: evala si es coherente en su redaccin y legible (en caso de ser un registro en fsico). ANAMNESIS: entindase como diligenciar correctamente el motivo de consulta y enfermedad actual. ANTECEDENTES: personales, y familiares que sean relevantes para su enfermedad actual, tratamientos recibidos REVISION POR SISTEMAS: lo hallado en la revisin por sistemas, incluir que sntomas estn ausentes de ser pertinentes. EXAMEN FISICO: escribir todos los paciente. DIAGNOSTICO: racional y congruente con el examen fsico. RECOMENDACIONES Y/O OBSERVACIONES DADAS AL SUARIO: signos de alarma, indicacin de re consultar, cuidados en casa y prximo control. CORRELACIN CLINICO- PATOLOGICA: congruencia entre el motivo de consulta, enfermedad actual, examen fsico y diagnostico final. PERTINENCIA DE CONDUCTA: evala la pertinencia de las ayudas paraclnicas e imgenes diagnosticas y la medicacin segn el diagnostico y examen fsico del paciente con base en la evidencia cientfica disponible y/o guas de manejo. Las historias se calificaran promediando la sumatoria total de la calificacin para dicho periodo y los intervalos de calidad sern los siguientes. Calificacin muy deficiente: sumatoria promedio entre cero y 59 puntos. Calificacin deficiente: sumatoria promedio entre 60 y 69 puntos. Calificacin Aceptable: sumatoria promedio entre 70 y 79 puntos. Calificacin Buena: sumatoria promedio entre 80 y 89 puntos. Calificacin Excelente: sumatoria promedio entre 90 y 100 puntos. signos vitales, hallazgos del examen fsico y los hallazgos negativos relevantes segn el cuadro clnico del
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Para tal evaluacin se podr llevar la evaluacin en hoja de clculo EXCEL con la siguiente estructura. Siguiente estructura.
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Fecha evaluacin
Servicio
Fecha y hora
Legibilidad
Anamnesis
Antecedentes
Examen. Fsico
Diagnostico
Correlacin clnicopatolgica
Pertinencia de conducta
Total
10 10 10
10 10 10
10 10 10
10 10 10
10 10 10
10 10 10
10 10 10
10 10 10
10 10 10
10 10 10
100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PROMEDIO
DILIGENCIO______________ ______________
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4.4 Indicadores de Gestin de Historias Clnicas. 1. calidad en el diligenciamiento de las historias clnicas. Porcentaje de historias clnicas auditadas con calificacin entre buena y excelente. Numerador: numero de historias clnicas con puntaje igual o superior a 80 puntos. Denominador: nmero total de historias evaluadas en el periodo. Indicador expresado en porcentaje. 2. Oportunidad en la entrega de copia de la historia clnica cuando se cumplen
los requisitos para tal fin. Oportunidad para la entrega la copia de la historia clnica medida en das. Numerador: nmero de das que transcurren entre la solicitud de la copia de la historia clnica con el lleno total de los requisitos para acceder a la misma y la entrega de la misma al solicitante. Denominador: nmero de solicitudes realizadas en el periodo que cumplieron con el lleno total de los requisitos para acceder a la misma. Indicador expresado en das.
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CAPITULO IV 1. Comit De Historias Clnicas La Clnica chaira Ltda. Cuanta con el Comit de Historias Clnicas creado mediante acto administrativo cuya funcin es velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica. Dicho comit se ha establecido formalmente como cuerpo colegiado de los profesionales de la salud de la Clnica Chaira Ltda. De las reuniones del Comit de Historias Clnicas, se levantan las respectivas actas con copia a la Subgerencia de la Institucin. 1.1 Funciones del Comit de Historias Clnicas. a. Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y velar porque estas se cumplan. b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica. c. Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre los formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento del archivo de Historias Clnicas. 1.2 Periodicidad de Las Reuniones El comit de Historias Clnicas tendr Lugar en las Instalaciones de la Clnica Chaira Ltda. Una vez al mes y se convocara a sesiones extraordinarias cuando as lo considere el Responsable del Comit o el Gerente de la Institucin.
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Como mnimo dos reuniones anuales sern celebradas bajo la direccin del auditor mdico de la institucin. 1.3 Miembros del Comit de Historias Clnicas El comit de Historias clnicas estar conformado Mnimo por los siguientes funcionarios: a) Auditor Medico b) Medico c) Odontloga d) Bacteriloga e) Auxiliar de Enfermera f) Auxiliar Administrativo
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BIBLIOGRAFIA
Fundacin Universitaria San Martin, Manual De Manejo Y Diligenciamiento De Historias Clnicas, Versin 00, Bogot D.C. 2010. Resolucin 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historia clnica. Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud Hospital la victoria III nivel E.S.E., Manual De Manejo Y Diligenciamiento de Historia Clnica, cdigo: AC m001, versin: 01-2007
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ANEXOS Consentimiento informado Consentimiento Informado para Prueba presuntiva y diagnostica de VIH Ciudad: Fecha:
Actuando en nombre ____________________________identificado con el Documento No.______________ expedido en ______________, Declaro que he se me ha informado
en un lenguaje claro y sencillo sobre el propsito y beneficio de la prueba, su interpretacin, sus limitaciones y su riesgo, y entiendo los procedimientos a seguir para cualquiera de los posibles resultados. He recibido consejera PRE-TEST (actividad realizada por un profesional de la salud para prepararme y confrontarme con relacin a mis conocimientos, prcticas y conductas, antes de realizarme las pruebas diagnsticas). Tambin certifico que dicha persona me brind la asesora y tambin recibir una asesora POS-TEST (procedimiento mediante el cual me entregarn mis resultados) y que estoy de acuerdo con el proceso. Entiendo que la toma de la muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen. As mismo fui informado (a) de las medidas que se tomarn para proteger la confidencialidad de mis resultados. Firma de la persona que da el consentimiento informado Nombre_____________________________________Firma______________________ Documento No. ______________de______________ Firma de representante legal del paciente menor de edad Nombre_____________________________________Firma______________________ Documento No. ______________de______________
Firma del personal de salud que realiza la consejera Nombre_______________________________________Firma_________________________ No. Registro________________________ No. De Cedula____________________________
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En las instalaciones de la Clnica Chaira, consultorio de Odontologa, el (a) Dr. (a)____________________________________ me ha explicado en un lenguaje claro y sencillo que:
1. El Propsito de la intervencin que me realizaran es la extraccin del diente y/o molar ya que aun existiendo tcnicas ms conservadoras como la periodoncia o la endodoncia, estas son descartadas debido al estado que presenta la pieza dental y que hace imposible su conservacin. 2. 3. 4. 5. 6. El diente y/o molar que se me extraer podr ser sustituido nicamente por una Prtesis La extraccin del diente y/o molar precisa la aplicacin de anestesia local, de cuyos riesgos tambin se me han informado. Es posible que posterior a la extraccin del diente y/o molar se inicie un proceso inflamatorio y hemorragia por lo cual tendr que seguir las indicaciones dadas frente al cuidado en casa. Entiendo que si no sigo las indicaciones dadas por el profesional, tendr consecuencias para mi salud. Se me explico que en el curso del procedimiento puede producirse, aunque no es frecuente, la rotura de la corona, heridas en la mucosa de la mejilla o en la lengua, insercin de la raz en el seno maxilar, fractura del tabique interradial o de la tuberosidad, que no dependen de la forma o modo de practicarse la intervencin, ni de su correcta realizacin, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el (la) odontlogo (a) tomara las medidas precisas y continuara con la extraccin. 7. Me han explicado que durante y despus de la extraccin, ciertas patologas (enfermedades) pueden aumentar riesgos y complicaciones tales como (diabetes, cardiopata, hipertensin, anemia, edad avanzada u obesidad). 8. 9. Me han permitido realizar todas las observaciones y me han permitido aclarar todas las dudas. Comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
10. Manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones autorizo que se realice el procedimiento propuesto en el diente y/o molar __________________________________.
Firma del Odontlogo (a)____________________________________ Registro No. ________________________________________________ Ciudad, fecha y hora_________________________________________
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Firma del Medico (a)________________________________________ Registro No. ________________________________________________ Ciudad, fecha y hora_________________________________________
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Formato Autorizacin para quien tenga acceso a la historia clnica FORMATO UNICO DE SOLICITUD HISTORIA CLINICA Ciudad: Fecha: Nombres y Apellidos del titular de la Historia Clnica: Tipo Documento: CC. ____ TI. ___ RC. ___ NUIP.____CE.___ Tipo de Solicitud: (marque con una x) Usuario (a) Padre Madre Representante Legal Tercero Autorizado En caso de ser tercero Autorizado, Padre, Madre o representante legal (Especifique) Nombre y Apellidos__________________________________________________________ Edad _________No. Documento _____________________Expedido en______________ Motivo de Solicitud:
usada) (describa con su propia letra el motivo por el cual solicita la historia y/o para que ser
Registros que requiere: (Marque con una X) Totalidad de la Historia Clnica: Registro Especifico alguna atencin en la Fecha: Registros durante periodo de tiempo: Archivo: (Marque con una X) Medio fsico Firma: Medio Magntico DD/MM/AA Desde DD/MM/AA Hasta: DD/MM/AA
Nombre completo___________________________________ Documento__________________de_____________________ Espacio para uso del prestador No. De folios En letras: En nmeros: Costo de la Copia HC $________________Letras________________________________ Folio del Libro de entrega de documentos donde firma la persona que obtiene la copia de la Historia Clinica
Anexos: Ver cara posterior
Huella digital
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Anexos que deben acompaar la Solicitud de Historia Clnica TIPO DE SOLICITANTE Usuario
debe presentar el documento de identidad original (momento de entrega de la Copia) -
REQUISITOS
Formato de Solicitud de Historia Clnica Copia de documento de identidad Recibo de Pago de Copias Carta autenticada de autorizacin firmada por el paciente. Formato de Solicitud de Historia Clnica firmado por tercero autorizado Copia del documento de identidad del paciente Copia del documento de identidad de quien reclama la historia Recibo de Pago de Copias Formato de Solicitud de la Historia Clnica firmado por la madre, el padre. Copia del registro Civil del menor para verificar parentesco Copia TI del menor en caso de tener ms de 7 aos Recibo de Pago de Copias Formato de Solicitud de la Historia Clnica firmado tercero Copia que acredita custodia de ICBF del (o menor o representacin legal
documento
autoridad
competente) que acredite representacin legal a un tercero Copia TI del menor en caso de tener ms de 7 aos Copia registro Civil de los menores de 7 aos. Recibo de Pago de Copias
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Formato de Remisin a autoridades de casos de Abuso sexual o Violencia Intrafamiliar Notificacin de caso de Violencia Sexual o Violencia Domestica Ciudad y fecha: Institucin a la que se Remite: Nombre de la Victima: Identificacin: Direccin: EPS de la Victima: Edad: Telfono: Tipo de violencia: Sexual Domestica ICBF Fiscala Comisaria
Diagnostico CIE-10___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Atencin Brindada: Fecha en la que se atendi: Datos de acompaante de la Victima Nombre: Identificacin: Observaciones: Direccin: Parentesco: Telfono:
Nota: Cumplimiento ley 360 de 1997, ley 11476 de 2007, Ley 1257 de 2008, Ley 599 del 2000, ley 1098 de 2006, Resolucin 412 de 2000, Decreto 9746 de 2011, Decreto 4799 de 2011, Resolucin 459 de 2012
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