Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan dengan Ca Tiroid

A. Definisi Ca tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Sel yang sering terkena adalah sel jenis papil yang menyebabkan terjadinya adenokarsinoma papilaris dan sel folicle yang menyebabkan adenokarsinoma folikularis. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram. Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior dari pada trakea, dan terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi.

Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan. B. Etiologi Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar. Radiasi merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna. Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun. Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meninngkat dan dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid.

C. Klasifikasi Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi: 1. Tumor-tumor epitelial Adenoma folikuler

 Karsinoma papilari Karsinoma folikuler Karsinoma medulari Karsinona undiferensiasi

2. Tumor-tumor non-epitelial Limfoma malignan Tumor-tumor miselaneous

Adenoma Folikular Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal. Karsinoma Papilari Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik dominan papilari. Sifat biologik dari pada tumor jenis papilari ini yakni tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul

tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95%. Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus. Karsinoma Folikular Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%. Karsinoma Medular Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui

kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%. Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul. Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini. Karsinoma Anaplastik Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%. Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya. Mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil maupun trabekula.

D. Tanda dan Gejala Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut : 1. Nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri. 2. Terdapat faktor risiko : a. Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau sekitarnya. b. Anggota keluarga lain menderita kelainan kelenjar gondok.

c. Tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis). 3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang menunjukkan adanya desakan esophagus atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan/ infiltrasi ke trakea. 4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis). 5. Penonjolan kelainan pada tulang cranium. 6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paruparu bagi jenis folikuler).

E. Patogenesis Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras. Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe regional dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma folikular bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher tetapi kurang sering dan kurang banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan paru. Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor yang agresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar. Pada tahap dini terjadi penyebaran hematogen, Penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke trakea sehingga terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor inspirasi. Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esophagus, n.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher, sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

F. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. HTG Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif. b. Pemeriksaan radiologis Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.

c. Pemeriksaan Sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul panas (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (Hot nodule). d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi. e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.

Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. f. Pemeriksaan histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah ilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.

G. Pengkajian Keperawatan a. Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. b. Kebiasaan hidup sehari-hari sepertiPola makan, Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur), Pola aktivitas. c. Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita d. Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh: 1) Sistem pulmonary 2) Sistem pencernaan 3) Sistem kardiovaskuler 4) Sistem musculoskeletal 5) Sistem neurologik dan Emosi/psikologis 6) Sistem reproduksi 7) Metabolik

e. Pemeriksaan fisik mencakup 1) Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema disekitar leher, adanya nodule yang membesar disekitar leher. 2) Perbesaran jantung, disritmia dan hipotensi, nadi turun, kelemahan fisik. 3) Parastesia dan reflek tendon menurun. 4) Suara parau dan kadang sampai tak dapat mengeluarkan suara. 5) Bila nodule besar dapat menyebabkan sesak nafas. f. Pengkajian psikososial 1) Klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya, mengurung diri/bahkan mania. 2) Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang hari. 3) Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri. g. Pengkajian yang lain menyangkut terjadinya Hipotiroidime atau Hipertiroidisme

H. Diagnosa Keperawatan 1. Diagnosa pre operasi Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor resiko keletihan otot pernapasan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologi Cemas berhubungan dengan krisis situasional

2. Diagnosa post operasi

No Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan General Anastesi (GA) 1 Ketidakefektifan pola berhubungan dengan Neuromuskular napas disfungsi Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis) Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)

Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasive Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi

Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

I. Rencana dan Intervensi a. Pada klien dengan penyakit Ca Tiroid pre-operasi NO 1 Dx Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam nyeri terkontrol : No Kriteria Score 1 Mengenal 5 faktor penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui 5 onset nyeri 4 Menggunakan 5 langkahlangkah pencegahan nyeri 5 Menggunakan 5 teknik relaksasi 6 Menggunakan 5 analgesic yang tepat 7 Melaporkan 5 nyeri terkontrol 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan NIC Manajemen nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

Ansietas berhubungan dengan rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam cemas terkontrol dengan kriteria hasil: No Kriteria Score 1 Pasien 5 menunjukkan cemas yang berkurang 2 Pasien dapat 5 menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol kecemasannya 3 Konsentrasi 5 pasien membaik, 4 Istirahat 5 pasien adekuat. 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Pengurangan kecemasan 1. Gunakan pendekatan terapeutik pada pasien 2. jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan pada pasien 3. Berikan informasi tentang diagnosisnya 4. Jelaskan pada pasien prosedur pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan 5. Jelaskan pada pasien tentang perawatan dan pengobatan 6. Identifikasi tingkat penurunan kecemasan 7. Dorong penggunaan sumber spiritual 8. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 9. Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi (tekhnik nafas dalam)/ guided imagery 10. Berikan lingkungan yang

tenang 11. Batasi pengunjung 12. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien 13. Dengarkan respon pasien 14. Berikan suasana saling percaya. 3 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor resiko keletihan otot pernapasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan criteria hasil: No Kriteria Score 1 Respiratori 5 Rate : (18-24 x/mnt) 2 Tidak 5 didapatkan penggunaan otot-otot tambahan 3 Tidak ada 5 suara nafas tambahan 4 Tidak ada 5 retraksi dada 5 Tidak ada 5 dispnea 6 Tidak ada 5 orthopnea Manajemen jalan nafas: 1. Berikan posisi semi fowler 2. Berikan terapi oksigenasi sesuai kondisi pasien. Monitor Pernafasan: 1. Monitor hemodinamik pasien 2. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan 3. Catat pergerakan dada kesimetrisan 4. Penggunaan otot tambahan 5. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hiperventilasi 6. Palpasi ekspansi paru 7. Auskultasi suara pernafasan 8. Monitor sekresi pernafasan pasien 9. Berikan O2 sesuai prosedur 10. Berikan posisi semi flower

1.

Tidak menunjukkan

pernah

2. 3.

Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan

4.

5.

Selalu menunjukkan

Pada Klien dengan Ca Tiroid Post Operasi dengan General Anastesi No Dx. Keperawatan NOC Nursing Intervention Clasification NIC Manajemen jalan nafas: 3. Berikan posisi semi fowler 4. Berikan terapi oksigenasi sesuai kondisi pasien.

Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan sesuai dengan disfungsi Neuromuskular kondisi pasien x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan criteria hasil: No Kriteria Score 1 Respiratori Rate 5 : (18-24 x/mnt) 2 Tidak 5 didapatkan penggunaan otot-otot tambahan 3 Tidak ada suara 5 nafas tambahan 4 Tidak ada 5 retraksi dada 5 Tidak ada 5 dispnea 6 Tidak ada 5 orthopnea

Monitor Pernafasan: 11. Monitor hemodinamik pasien 12. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan 13. Catat pergerakan dada kesimetrisan 14. Penggunaan otot tambahan 15. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hiperventilasi 16. Palpasi ekspansi paru 17. Auskultasi suara pernafasan 6. Tidak pernah 18. Monitor sekresi menunjukkan pernafasan pasien 7. Jarang menunjukkan 19. Berikan O2 sesuai 8. Kadang-kadang prosedur menunjukkan 20. Berikan posisi semi 9. Sering menunjukkan flower 10. Selalu menunjukkan

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan agen cedera (biologis) keperawatan selama x24 jam nyeri terkontrol :

Manajemen Nyeri 1. Kaji secara komphrehensif

No Kriteria Score 1 Mengenal faktor 5 penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui 5 lamanya (onset) nyeri 4 Pasien dapat 5 menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri 5 Menggunakan 5 teknik relaksasi 6 Menggunakan 5 analgesic yang tepat 7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter 8 Melaporkan 5 nyeri terkontrol 9 Melaporkan 5 tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang 10 Ekspresi oral 5 tentang nyeri berkurang 11 Ekspresi wajah 5 tentang nyeri berkurang 12 Perilaku 5 perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang 13 Tidak ada 5 ketengangan

tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktorfaktor presipitasi. 2. Observasi isyaratisyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan

14

15

16

otot Nadi : (N : 60-100 x/mnt) Tekanan darah : (100-140/6090mmhg) Respirasi : (18-24x/menit)

dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan 3 Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan faktor resiko prosedur keperawatan selama x24 jam invasif status infeksi tidak terdapat dengan kriteria hasil : No Kriteria 1 Tidak terdapat rubor 2 Tidak terdapat kalor 3 Tidak terdapat dolor 4 Tidak terdapat tumor 5 Tidak terdapat fungsiolesa Score 5 5 5 5 5 Kontrol infeksi 1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien 2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien 3. Batasi jumlah pengunjung 4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar 5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien 6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien 8. Gunakan universal precaution 9. Gunakan sarung tangan sesuai

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

standar universal precaution 10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien 11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. Hambatan mobilitas fisik Selama dilakukan tindakan Exercise Therapy : berhubungan dengan nyeri keperawatan x24 jam tingkat Ambulasi dan kelemahan otot mobilitas pasien meningkat 1. Latih klien dalam dengan kriteria : pemenuhan kebutuhan No Kriteria Score perawatan dirinya 1 Balance 5 2. Dekatkan tempat performance tidur yang dekat 2 Posisi tubuh 5 dengan fasilitas sesuai (meja, dll) 3 Tidak 5 3. Bantu klien untuk sempoyongan duduk dan fasilitasi 4 Pergerakan otot 5 posisi yang sesuai baik 4. Konsultasi dengan 5 Pergerakan 5 dokter/ fisioterapist sendi baik tentang perencanaan 6 Mampu 5 tahap ambulasi yang berpindah dibutuhkan pasien 7 Ambulasi 5 5. Instruksikan pasien bertahap (miring bagaimana tehnik kanan-kiri, pengaturan posisi duduk, berdiri, dan proses kemudian berpindah yang berjalan). aman 6. Berikan alat bantu 1. Tergantung jika diperlukan 2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh 7. Dorong pasien untuk melakukan ambulasi peralatan secara mandiri 3. Membutuhkan orang lain 4. Mandiri dengan bantuan 5. Mandiri

Kerusakan integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan Pengobatan pada kulit berhubungan dengan keperawatan sesuai dengan 1. Lakukan prosedur 5 medikasi kondisi pasien x24jam benar dalam integritas kulit dan membran pemberian obat mukosa baik dengan kriteria 2. catat adanya alergi hasil : pasien No Kriteria Score 3. kaji pengetahuan pasien tentang cara 1 Temperature : 5 pengobatan (36,5 37,5 c) 4. kaji kondisi sekitar 2 sensasi dalam 5 kulit sebelum batas normal dilakukan 3 elastisitas dalam 5 pengobatan batas normal 5. berikan pengobatan 4 pigmentasi dalam 5 dengan jumlah yang batas normal benar sesuai dengan 5 perspiration 5 standar dalam batas 6. monitor efek dari normal pengobatan. 6 warna kulit dalam 5 batas normal 7 teksture dalam 5 batas normal 8 perfusi jaringan 5 baik 9 pertumbuhan 5 rambut di kulit baik. 1. 2. 3. 4. 5. Tidak pernah menunjukkan Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Selalu menunjukkan

Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan kurang keperawatan selama x24 jam paparan sumber informasi Pengetahuan tentang proses

Mengajarkan tentang proses penyakitnya 1. Kaji pengetahuan

penyakitnya terpenuhi dengan kriteria hasil : 2. No Kriteria Score 1 Pasien familier 5 dengan proses penyakitnya 2 Pasien/keluarga 5 dapat mendeskripsikan proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan 3 Pasien dan 5 keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

3. 4.

5.

6.

7. 8.

9.

klien tentang penyakitnya Jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) Jelaskan tentang kondisi klien Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung Instruksikan kapan harus ke pelayanan Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya Prosedur perawatan dan pengobatan.

Pada Klien dengan Ca Tiroid Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)

No 1

Dx. Keperawatan

NOC

NIC Manajemen nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan selama x24 jam dengan agen cedera nyeri terkontrol : (biologis) No Kriteria Score 1 Mengenal faktor 5 penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui 5 lamanya (onset) nyeri 4 Pasien dapat 5 menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri 5 Menggunakan 5 teknik relaksasi 6 Menggunakan 5 analgesic yang tepat 7 Pasien dapat 5 melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter 8 Melaporkan 5 nyeri terkontrol 9 Melaporkan 5 tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang 10 Ekspresi oral 5 tentang nyeri berkurang 11 Ekspresi wajah 5

12

13

14

15

16

tentang nyeri berkurang Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang Tidak ada ketengangan otot Nadi : (N : 60-100 x/mnt) Tekanan darah : (100-140/6090mmhg) Respirasi : (18-24x/menit)

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan 2 Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam status infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : No Kriteria 1 Tidak terdapat rubor 2 Tidak terdapat kalor 3 Tidak terdapat dolor 4 Tidak terdapat tumor 5 Tidak terdapat fungsiolesa Score 5 5 5 5 5 Kontrol infeksi 1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien 2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien 3. Batasi jumlah pengunjung 4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar 5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien 6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien 8. Gunakan universal precaution 9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution

1. Kondisi sangat berat 2. Kondisi berat 3. Kondisi sedang

4. Kondisi ringan 5. Tidak terdapat tanda dan gejala

10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien 11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi

Setelah dilakukan tindakan Pengobatan pada kulit keperawatan sesuai dengan 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam kondisi pasien x24jam pemberian obat integritas kulit dan membran 2. catat adanya alergi pasien mukosa baik dengan kriteria 3. kaji pengetahuan pasien tentang hasil : cara pengobatan No Kriteria Score 4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan 1 Temperature : 5 5. berikan pengobatan dengan (36,5 37,5 c) jumlah yang benar sesuai dengan 2 sensasi dalam 5 standar batas normal 6. monitor efek dari pengobatan. 3 elastisitas dalam 5 batas normal 4 pigmentasi dalam 5 batas normal 5 perspiration 5 dalam batas normal 6 warna kulit dalam 5 batas normal 7 teksture dalam 5 batas normal 8 perfusi jaringan 5 baik 9 pertumbuhan 5 rambut di kulit baik. 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Selama dilakukan tindakan keperawatan x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan kriteria : No Kriteria Score 1 balance 5 performance 2 posisi tubuh 5 sesuai 3 tidak 5 sempoyongan 4 pergerakan otot 5 baik 5 pergerakan 5 sendi baik 6 mampu berpindah 7 ambulasi bertahap (miring kanan-kiri, duduk, berdiri, kemudian berjalan). 1. Tergantung 2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh peralatan 3. Membutuhkan orang lain 4. Mandiri dengan bantuan 5. Mandiri

Exercise Therapy : Ambulasi 1. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya 2. dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas (meja, dll) 3. bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang sesuai 4. konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien 5. instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman 6. berikan alat bantu jika diperlukan 7. dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara mandiri

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 pasien familier 5 dengan proses penyakitnya 2 pasien/keluarga 5 dapat mendeskripsikan

Mengajarkan tentang proses penyakitnya 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) 3. jelaskan tentang kondisi klien 4. jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan 5. diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk

proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.

6. 7. 8. 5 9.

mencegah komplikasi eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung instruksikan kapan harus ke pelayanan tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya prosedur perawatan dan pengobatan.

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Laporan Pendahuluhan Asuhan Keperawatan dengan Ca Tiroid

Disusun Oleh : EKO ADI SUSILO 2011204611052

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2012

DAFTAR PUSTAKA

Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (NIC) fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000.

Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed. United States of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000.

NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. . United States of America, Blackwell Publishing. 2012.

Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit Buku Kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta: EGC. http://odasunrisenurse.blogspot.com/2011/09/asuhan-keperawatan-dengan-carsinoma.html diakses pada jam 07.00 WIB tanggal 24-07-2012 http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/karsinoma-tiroid/ diakses pada jam 07.00 wib tanggal 24-07-2012