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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

SEMINARIO. Paciente con Cncer.

Trabajo a realizar: Proceso de Atencin de Enfermera

Profesora. Lic. Mara del Pilar Sosa Rosas

ALUMNA: Gonzalez Martnez Jocelyn. Morales Torres Ivvon Yesenia.

01 DE JUNIO, 2012

INTRODUCCIN: En el siguiente trabajo hablaremos, acerca de los cuidados del personal de enfermera en paciente con cncer pulmonar. De esta manera vamos a centrar la atencin del personal de enfermera en proporcionar intervenciones enfermeros, acorde a las necesidades reales o potenciales que presente el paciente con cncer pulmonar y para ello se implementara y evaluaran planes de cuidados para abordar con profundidad los problemas de salud detectado, se establecern criterios de prioridad e individualizacin utilizando el proceso de enfermera como mtodo de trabajo.

CANCER DE PULMN. El cncer pulmonar es uno de los tumores malignos ms frecuente a nivel mundial. En Mxico, el adenocarcinoma es el principal tipo de cncer pulmonar y el cncer de clulas escamosas ha mostrado ser el de ms alta frecuencia de metstasis al cerebro1,2. La incidencia de esta enfermedad se espera aumente con los aos, en gran parte debido a la difusin masiva a travs de los medios de comunicacin del hbito de fumar, aunado al ritmo de vida actual y la contaminacin ambiental3. Clnicamente, la mayor parte de la evolucin del cncer pulmonar es silenciosa, a medida que la enfermedad avanza y manifiesta sntomas, el pronstico se torna malo4 . El proceso de desarrollo del cncer es complejo y multifactorial. Involucra aspectos genticos, inmunitarios, irritaciones celulares, mutaciones del ADN, dosis y duracin de exposicin con carcinognicos, el consumo abundante de alcohol, entre muchos ms. El cncer pulmonar es un tumor maligno que se desarrolla a partir de clulas, tanto pulmonares como bronquiales. Existen dos categoras de cncer pulmonar clnicamente importantes considerando el origen y el comportamiento de las clulas cancerosas: 1) cncer pulmonar de clulas pequeas y 2) cncer pulmonar de clulas no pequeas. El primero (tambin llamado carcinoma de clulas en avena) representa, aproximadamente, el 25% de los cnceres pulmonares y es un cncer de comportamiento muy agresivo; su clasificacin se remite slo a avanzados o localizados, dependiendo de si se localiza metstasis o no. Por su parte, el segundo constituye, aproximadamente, el 75% de los tipos de cncer pulmonar y se divide en tres subtipos mayores: a) Cncer de clulas escamosas (epidermoide), donde el carcinoma es el ms comn de ellos, aparece en clulas que limitan la va respiratoria en cualquier punto (dependiendo de la literatura consultada, incluyendo el rea geogrfica). b) Adenocarcinoma, ocupa el primer lugar en frecuencia epidemiolgica y surge de clulas mucoproductoras. c) Carcinoma de clulas grandes, puede surgir en cualquier parte del pulmn. El adenocarcinoma y el carcinoma de clulas escamosas son el tipo de cncer ms frecuente del grupo de cnceres de clulas no pequeas, y el curso clnico de
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Medina-Morales F, Salazar-Flores M. Frecuencia y patrn cambiante del cncer pulmonar en Mxico. Salud Pub Mex 2000;42:333-336. 2 Medina MF, Salazar FM, Garca-Sancho MC, Franco MF. Epidemiologa descriptiva del cncer pulmonar en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico, 1997-2000. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2002;15:149-152. 3 Franco-Medina F, Villalba-Caloca J. La epidemia de cncer pulmonar en Mxico. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2001;14:207-214. 4 Arias AM, Fernndez AD, Almunia A, Acosta L, Llana M. Neoplasia de pulmn. Comportamiento epidemiolgico. Rev Cubana Oncol 2001;17:101-104

ambos es similar. Sin embargo, los adenocarcinomas son activados por mutaciones en el oncogene K-ras 5 . En contraste, los carcinomas de clulas escamosas son consecuencia de mutaciones en el gen p53.6 Ms an, la etiologa del cncer de clulas escamosas se asocia ntimamente con el tabaquismo, mientras que la del adenocarcinoma an no est claro. CLASIFICACIN. La organizacin Mundial de la salud (OMS) ha identificado varias categoras de tumores o lesiones pulmonares, pero la inmensa mayora (90%) est conformada por uno de los siguientes cinco tipos: 1) carcinoma anplasico de clulas pequeas. 2) carcinoma escamocelular. 3) adenocarcinoma. 4) Carcinoma anplasico de clulas grandes. 5) Tipos de celularidad mixta.

Factores de riesgo para cncer pulmonar Los factores de riesgo para el cncer pulmonar son diversos, pero destacan: tabaquismo, tanto activo como pasivo; exposicin a radiacin por gas radn; dieta; exposicin a compuestos qumicos como asbestos, arsnico, cloruro de vinilo, cromato de nquel, clorometilo de ter, entre muchas otras sustancias ms; gnero sexual; estado de infeccin por VIH; contaminacin ambiental; contacto con construcciones navales, etctera. En el cncer de clulas pequeas como en el de clulas escamosas, la aparicin del cncer se asocia frecuentemente con fumadores, tanto activos como pasivos. Se estima que alrededor de un tercio de los cnceres pulmonares en no fumadores son causados por exposicin pasiva. El radn puede acumularse en las cimentaciones de edificios de emisiones de suelo o en minas. Se ha estimado que este factor de riesgo provoca uno de cada 20 cnceres de pulmn; se correlaciona sobre todo con el cncer broncognico. La dieta es un factor asociado de riesgo. Un bajo consumo de frutas y vegetales (particularmente verduras y zanahorias) se asocia con un incremento de cncer pulmonar; se ha sugerido incluso que el cncer de pulmn podra prevenirse con
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Niklinska W, Chyczewski L, Laudanski J, Sawicki B, Niklinski J. Detection of P53 abnormalities in nonsmall cell lung cancer by yeast functional assay. Folia Histochem Cytobiol 2001;39:147-148.

la ingesta de micronutrientes como carotenoides, vitamina C, vitamina E y selenio . No ha sido posible correlacionar la incidencia de cncer pulmonar con la dieta rica en grasas, sobre todo en colesterol. El tabaquismo contina siendo el factor predisponente ms importante. Se ha observado que si se combinan dos o ms factores de riesgo, existe una interaccin sinrgica para desarrollar cncer pulmonar. Los signos y sntomas clnicos iniciales con frecuencia sugieren la histologa del cncer pulmonar: para establecer el diagnostico es esencial obtener muestras adecuadas de tejido para el examen citolgico o patolgico. En la actualidad se cree que todos los tumores pulmonares surgen de una clula germinal comn que ha sufrido una trasformacin maligna.7 Los sntomas son muy variables y dependen de la localizacin del tumor y de la presencia de metstasis. En la mayora de los casos, cuando el cncer pulmonar da sntomas ya se encuentra en una etapa avanzada.En general, los principales sntomas son: Tos, especialmente asociado a desgarro con sangre. Disnea (sensacin de ahogo y falta de aire). Neumonas a repeticindolor torcico. Baja de peso. Dolores seos. El cncer pulmonar de clulas pequeas (CPCP) es el ms sensible a la quimioterapia y la radioterapia de todos los carcinomas pulmonares. Se considera que surge del revestimiento de clulas basales de la mucosa bronquial, denominadas clulas de tipo Kulchisky. Como casi siempre se desarrolla en la regin central del trax, es comn que ocasione atelectasias y neumona postobstructivas. Los lugares comunes de metstasis a distancia son el cerebro, el hgado y la medula osea. Los sndromes paraneoplasicos en los pacientes con CPCP incluye el sndrome de Eaton-Lambert (debilidad de los musculos proximales) el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH, por la argininavasopresiva [AVP] ectpica, y el sndrome de Cushing (por la hormona adrenocorticotrpica) [ACTH] ectpica). Aunque la produccin ectpica de ACTH y y el sndrome de Cushing asociados con el CPCP pueden tener una baja incidencencia (4,5% en una serie), su aparicin se ha relacionado con una respuesta deficiente a la quimioterapia, una supervivencia ms breve y un
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Bunn PA: Lung cncer: current understanding of de biology, diagnosis, staging, and treatment, monograph, Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers.

aumento en las complicaciones relacionadas con la terapia. 8 Otras hormonas producidas por los CPCP son la calcitonina y el pptido liberador de gastrina (GRP), o bombesina. Alguna vez se pens que el contenido de granulos neurosecretores y la capacidad de producir hormonas de las clulas CPCP eran el resultado de su origen embrilogico en la cresta neural9. El trmino clulas neuroendocrinas dispersas describe la variedad de clulas (carcionoides, los carcinomas indiferenciados de clulas pequeas y algunos de clulas grandes) que comparten caractersticas morfolgicas e inmunohistoqumicas y que son capaces de producir hormonas peptdicas. El cncer de clulas pequeas se encuentra predominantemente en personas que son fumadores con ms del 90% de incidencia. El humo del tabaco contiene diversos elementos txicos, gran cantidad de radicales libres y xido ntrico que reacciona con el oxgeno para generar dixido de nitrgeno. El radical libre hidroxilo tiene un notable efecto nocivo sobre el pulmn debido a que inactiva la 1-proteasa, principal antiproteasa srica responsable de la actividad antielastasa, degradando la elastina pulmonar; adems, favorece la acumulacin de neutrfilos en pulmn que generan nuevos radicales libres, aumentando el dao tisular. Cncer pulmonar diferente al de clulas pequeas. El carcinoma escamocelular se diferencia transformndose en epitelio columnar (escamoso) estratificado que reviste las vas areas y poseen receptores para el factor de crecimiento epidrmico: ste estimula el crecimiento de lo tejidos epidrmicos y quiz es fundamental en la multiplicacin de clulas malignas. Este carcinoma no se observa con facilidad en las radiografas de trax porque tiene a crecer en la regin central (media) del pulmn, lo que puede retrasar el diagnostico. Es muy probable que el cncer pulmonar de clulas escamosas se presenten como un tumor de Pancoast, que crece en la parte alta del vrtice pulmonar y se extiende hacia la pared torcica, lo que ocasiona un dolor clsico en el hombro que se propaga hacia abajo a lo largo de la distribucin del nervio cubital. A menudo se asocia con el desarrollo sbito de hipercalcemia debida a la produccin de una sustancia similar a la hormona paratiroidea, y no se relaciona con metstasis seas. El adenocarcinoma se esta haciendo cada vez ms frecuente, quiz como resultado de la mayor incidencia de mujeres con cncer pulmonar. El adenocarcinoma, al igual que el carcinoma de clulas grandes, se observa con facilidad en las radiografas porque siempre surge en el tejido pulmonar perifrico. Debido a su marcada naturaleza metastsica, los pacientes pueden tener metstasis cerebrales, hpaticas, suprarrenales u seas. Los sndromes paraneoplsicos relacionados con los adenocarcinomas son los de hipercoagulabilidad (endocarditis marntica, coagulacin intravascular diseminada
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Shepherd FA et al.: Cushings sndrome associate wiht ectopi corticotropin production and smal cell lung cncer, J Clin Oncol 10:21, 1992. 9 Haque AK. Pathology of carcinoma of the lung: an update on current conceps, J Thorac Imaging 7:9, 1991.

[CID], tromboflebitis migratoria) y dedos en palillo de tambor, con osteoartropata pulmonar hipertrfica. El carcinoma anplasico de clulas grandes recibe su nombre porque el microscopio se observan clulas grandes sin caractersticas distintivas.10Los signos y sntomas clnicos son similares a los del adenocarcinoma, como; dolor secundario a invasin pleural o de la pared torcica y abscesos pulmonares, aunque es poco probable que este tumor se disemine ms all de la cavidad torxica. Los canceres de celularidad mixta son la ultima categora principal de cncer pulmonar. La teora de que todos los tumores pulmonares tienen el mismo origen en las clulas germinales ayuda a explicar la existencia de estos.

Diagnstico.

El diagnstico de cncer pulmonar slo se establece despus de una buena evaluacin preliminar que incluya: Historia clnica y examen fsico Radiografa del trax (anteroposterior y lateral) Hemograma con recuento diferencial y de plaquetas , y qumica sangunea. Diagnostico Histolgico, recoger el esputo temprano por la maana durante 3 das seguidos (define el diagnostico 80% de las veces) o el uso de la Broncoscopia que acelera el diagnostico. Broncoscopia de fibra ptica con biopsia, cepillado bronquial o lavados para la citologa. Aspiracin transtorcica percutnea con aguja o biopsia guiada o fluoroscopia o TC de las lesiones pulmonares perifricas. Biopsia de los ganglios linfticos supraclaviculares o escalenos. Mediastinoscopia.

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Bunn PA: Lung cncer: current understanding of de biology, diagnosis, staging, and treatment, monograph, Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers.

Biopsia de los lugares metastsicos accesibles. Toracocentesis para la citologa. biopsia de los lugares metastsicos accesibles Toracocentesis para la citologa o biopsia pleural. Toracotoma como ultimo recursos.

Estadificacin.

Debe realizarse una TC o un estudi de resonancia magntica nuclear (RMN) de las regiones torcica y abdominal inferior, para mostrar las glndulas suprarrenales. La incidencia de metstasis silenciosas en los pacientes asintomticos que parecen tener una enfermedad en estadio I y II es baja: la incidencia de metstasis cerebrales es de 2,7%; seas de 3.4% y heptica 9.3%. En muchos casos , estos estudios demuestran que los tumores no son operables. Si en los pacientes con CPDCP hay dolor seo, prdida de peso, disfuncin heptica o niveles anmalos de calcio, el proceso diagnstico adicional puede requerir.

Gammagrafa sea. TC abdominal o heptica. TC o RMN cerebral. Biopsia heptica o de la mdula sea. Radiografas sencillas de los huesos.

Una de las mayores controversias en relacin con el tratamiento del CPDCP es la operabilidad de los tumores en estadio IIIA (segn la afeccin de los ganglios linfticos mediastinales) con propsito curativo. Con frecuencia se requieren tambin la Mediastinoscopia, la mediastinotoma o la toracotoma. Como dos tercios de los pacientes con CPCP tienen enfermedad metastsica, la

Estadificacin inicial incluye: Gammagrafa sea. TC del abdomen. Biopsia de la mdula sea. TC Y RMN de la cabeza. Biopsia heptica si es necesario.

ESTADIFICACIN DEL CNCER PULMONAR.

Estadio Carcinoma oculto 0 I

Tumor TX Tis T1 T2

Ganglios N0 N0 N0 N0 N1 NI N2 N2 N2 N3 Cualquier N

Metstasis M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

II

T1 T2

IIIA

T1 T2 T3

IIIB

Cualquier T T4

IV

Cualquier T

Cualquier N

MI

Modalidades de tratamiento, Cncer pulmonar diferente al de clulas pequeas. Ciruga. Terapia con lser. Radioterapia. Braquiterapia. Quimioterapia. Combinacin Quimioterapia y Radioterapia. Modalidades de tratamiento, cncer pulmonar de clulas pequeas. Ciruga. Radioterapia. Quimioterapia. Efectos a largo plazo del tratamiento.

Diagnsticos. Dx. Patrn respiratorio ineficaz R/C enfermedad neoplsica M/P hipo ventilacin en hemitorax izquierdo, asimetra en movimientos de amplexin y amplexacin izquierdo. Fundamento: La prdida de la ventilacin adecuada puede llegar a paro respiratorio. Objetivo: Favorecer la ventilacin. INTERVENCIN FUNDAMENTACIN
Valoracin y registro de la frecuencia respiratoria. Posicin semifowler o fowler. Observar patrn respiratorio. En el adulto la frecuencia respiratoria normal es de 12-16 respiraciones por min. Una posicin adecuada favorece a la permeabilidad de la va area. En un adulto sano un patrn respiratorio normal es regular, valorar disnea es importante. El oxgeno complementario ayuda a combatir la hipoventilacin y prevenir la ansiedad. El levalbuterol pertenece a la clase agonistas beta. Acta relajando y abriendo las vas respiratorias para facilitar la respiracin

Oxgeno complementario.

Administracin de MNB con Levalbuterol de 0.5ml + 3ml de solucin salina.

EVALUACIN: Dx. Ansiedad Fundamento: Debido a la falta de aire y temor de ahogamiento. Objetivo: Disminuir la ansiedad INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Proporcionar un ambiente tranquilo cuando la persona note falta de aire. No dejar a la persona sola en momentos de falta de aire. Enseanza de tcnicas de respiracin. Reducir estmulos ambientales favorece la relajacin. La persona necesita que la tranquilicen, sabiendo que si necesita ayuda la tendr. Concentrarse en la respiracin diafragmtica proporciona al paciente una sensacin de control. Muchas sustancias causan o potencialmente causan sntomas de ansiedad.

Identificar, limitar, interrumpir o estar enterado de uso de cualquier estimulante (cafena, nicotina, etc.).

EVALUACIN:

Dx. Dolor Fundamento: Dolor; relacin de agentes biolgicos y psicolgicos secundarios a la compresin de los nervios debido a el tumor. Objetivo: Disminuir el dolor. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Valorar el dolor (escala de EVA y numrica). Ministrar analgsico prescrito. Tradol de 50mg IV cada 8hrs. El dolor con puntuacin superior a 3 en escala de 0-10 interfiere significativamente en la funcin diaria. El tramadol pertenece a una clase de medicamentos llamados agonistas opiceos. Funciona al cambiar la forma en la que el cuerpo siente el dolor de moderado a intenso. El confort proporciona alivio y disminucin del dolor. Numerosos factores fisiopatolgicos y de morbilidad psicolgica pueden estar asociados al dolor. Con frecuencia se produce efecto adormecedor y tolerancia de la va.

Colocar a la persona en posicin cmoda. Distraer a la persona.

Proporcionar alimentos fros (helado, yogurt congelado etc.).

EVALUACIN: DX. Deterioro del patrn del sueo R/C ansiedad, dolor. Fundamento: un desvelo prolongado inhibe la liberacin de cortisol aumentando la irritabilidad, ansiedad y estrs de la persona. Objetivo: Proporcionar un estado de confort y descanso. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Valorar el nivel del dolor y utilizar analgesia prescrita. Determinar el nivel de ansiedad utilizando tcnicas de relajacin. El dolor conduce a la interrupcin del sueo y la interrupcin del sueo aumenta la percepcin del dolor. El uso de tcnicas de relajacin sirven para fomentar el sueo en las personas con insomnio crnico se ha demostrado que es efectivo. Las personas expuestas a niveles de ruido altas experimentan una mala calidad del sueo. La msica provoca una mejor calidad del sueo, una mayor duracin y menor deterioro del sueo. Las posiciones incmodas y el

Mantener tranquilo el entorno.

Motivar a la persona a escuchar msica suave para facilitar el sueo. Proporcionar alivio del dolor antes de acostar a la persona y

colocarla en posicin cmoda.

dolor son factores comunes en el trastorno del sueo.

EVALUACIN: Dx. Fatiga Fundamento: La actividad es intolerable cuando el patrn respiratorio se encuentra alterado. Objetivo: Aliviar la fatiga. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Evaluar la adecuacin de la nutricin y los patrones del sueo. Motivar a la persona para utilizar estrategias que mitiguen la fatiga (conversaciones, ejercicio regular y suave al aire libre). Proporcionar alimento en trozos pequeos y con abundante ingesta de lquido. Fomentar la terapia ocupacional en la persona. La nutricin inadecuada tambin puede contribuir a la fatiga. Permanecer al aire libre y disfrutar de la naturaleza ayuda a las personas a recuperar su vigor y pensar con mayor claridad. Los alimentos en trozos pequeos requieren de menor energa para realizar la su digestin. La terapia ocupacional puede ayudar a la persona a aprender tcnicas conservadoras de la energa para poder llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin extenuarse.

EVALUACIN: Dx. Riesgo de infeccin R/C agente farmacolgico, acceso venoso. Fundamentacin: La dexametasona tiene propiedades de inhibicin del sistema inmune. Todo acceso venoso es potencialmente un foco de infeccin. Objetivo: Evitar la infeccin. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Observar y comunicar signos de infeccin como enrojecimiento, calor, incremento de la temperatura corporal. Valorar el color, humedad, textura y turgencia de la piel Asegurar el cuidado higinico adecuado de la persona con el lavado de manos; bao, cuidado de cabello, uas y perineo. Manejo de catter venoso con tcnica estril.

La piel intacta es la primera lnea de defensa en la naturaleza con los microrganismos que entran en el cuerpo. El cuidado higinico es importante para prevenir la infeccin en la persona de alto riesgo. Deben tomarse precauciones siempre que exista la posibilidad de entrar en contacto con sangre, membranas mucosas, piel no

Verificar que la calidad y cantidad del alimento sea adecuada

intacta o cualquier sustancia corporal excepto el sudor. Los nutrientes que han demostrado que son necesarios para la funcin eficiente del sistema inmune son los aminocidos esenciales, el cido linoleico, vitamina A, B6, C, E, cido flico. Prcticamente todas las formas de inmunidad se pueden ver afectadas por la deficiencia de uno o ms de estos nutrientes.

EVALUACIN: Dx: Temor R/C amenaza grave al bienestar Fundamentacin: El desconocimiento de la enfermedad nos lleva a experimenta el temor. Objetivo. Disminuir el temor INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Valorar los posibles factores relacionados (percepcin del estmulo amenazante, ambiente extrao, cambio bilgico y fisiolgico). Reducir y eliminar los factores relacionados: Orientar al ambiente con explicaciones sencillas. Hablar de forma lenta y tranquila. Evitar las sorpresas y los estmulos dolorosos. Fomentar el dominio gradual de la situacin. Valorar una historia de ansiedad. El temor difiere de la ansiedad en que aqul que surge cuando existe una amenaza identificada (objeto especfico). Tanto el temor como la ansiedad conducen a un desequilibrio. La sensacin de estar enfrentando adecuadamente el peligro reduce el temor. El miedo se enmascara a s mismo. Tener conciencia de los factores que agravan los temores, favorece el control y evita que se exalten los sentimientos. El miedo disminuye cuando se afronta la realidad de la situacin. Los participantes de un estudio de respuestas a situaciones de estrs y con un nivel alto de ansiedad registraron niveles superiores de ms miedo. Explorar los sentimientos subyacentes puede ayudar a la persona a confrontar conflictos no resueltos y desarrollar tcticas de afrontamiento.

Alentar a la persona a explorar el sentimiento subyacente que puede estar contribuyendo al miedo.

EVALUACIN

OBJETIVOS.

Ejercitar los conocimiento adquiridos de los cuidados de enfermera en paciente con cncer. Llevar a cabo la valoracin de enfermera y realizar la integracin de los diagnsticos de enfermera. Planificacin de los cuidados con su fundamentacin cientfica a implementacin de los mismos . Llevar acabo la evaluacin para determinar el cumplimiento de los objetivos.

BIBLIOGRAFIA. 1. Medina-Morales F, Salazar-Flores M. Frecuencia y patrn cambiante del cncer pulmonar en Mxico. Salud Pub Mex 2000;42:333-336. 2. Medina MF, Salazar FM, Garca-Sancho MC, Franco MF. Epidemiologa descriptiva del cncer pulmonar en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico, 1997-2000. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2002;15:149-152. 3. Franco-Medina F, Villalba-Caloca J. La epidemia de cncer pulmonar en Mxico. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2001;14:207-214. 4. Arias AM, Fernndez AD, Almunia A, Acosta L, Llana M. Neoplasia de pulmn. Comportamiento epidemiolgico. Rev Cubana Oncol 2001;17:101-104. 5, 6. Niklinska W, Chyczewski L, Laudanski J, Sawicki B, Niklinski J. Detection of P53 abnormalities in non-small cell lung cancer by yeast functional assay. Folia Histochem Cytobiol 2001;39:147-148. 7. Bunn PA: Lung cncer: current understanding of de biology, diagnosis, staging, and treatment, monograph, Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers. 8. Shepherd FA et al.: Cushings sndrome associate wiht ectopi corticotropin production and smal cell lung cncer, J Clin Oncol 10:21, 1992. 9. Haque AK. Pathology of carcinoma of the lung: an update on current conceps, J Thorac Imaging 7:9, 1991. 0. Bunn PA: Lung cncer: current understanding of de biology, diagnosis, staging, and treatment, monograph, Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers. 11. Alva LLF, Corcho VA, Garca-Sancho FC, Salazar FM, Rbora TF, Franco MF, et al. Epidemiologa del cncer pulmonar en Mxico; hallazgos por imagen. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2003;16:197-204.