1

CURS 8

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR (1)

Capitole:
I. Dispneea
II. Pneumotoraxul
III. Colec¡iile pleurale
IV. Atelectazia pulmonarà
V. Astmul bronyic
VI. BPOC

I. Dispneea

Defini¡ie:
“termen folosit pentru a descrie o experien¡à subiectivà de disconfort respirator ce
constá în senza|ii distincte calitativ ce pot varia în intensitate; aceastá experien|á
subiectivá provine din interac|iunea dintre multiplii factori fiziologici, psihologici,
sociali sau de mediu”
“modelul por¡ii senzoriale” – când semnalele cátre cortexul senzorial de la centrii
respiratori, mecano-receptorii din muschii intercostali, receptorii vagali pulmonari,
chemoreceptorii centrali si periferici ating un anumit prag respira¡ia devine un
proces conytientizat

Mecanismele dispneei:
Modificàri de pattern respirator (frecven¡à respiratorie, raport inspir/expir,
amplitudinea respira¡iilor)
Anomalii ale gazelor sanguine
Hipoxemia stimuleazá chemoreceptorii periferici
Hipercapnia stimuleazá chemoreceptorii centrali (stimulati si de acidozá ) si
periferici
Disfunc¡ia pompei mecanice ventilatorii (necesarul ventilator depàyeyte
capacitatea aparatului respirator de a ventila)
Scáderea capacitá|ii musculaturii respiratorii prin afectare neuromusculará sau
hiperinfla|ie pulmonará
Cresterea încárcárii mecanice a musculaturii respiratorii prin impedan|á
ventilatorie anormalá (creste rezisten|a, scade elasticitatea pulmonará)

Tipuri de dispnee:
Senza¡ia de efort respirator, apare în cursul efortului, odatá cu cresterea comenzii
motorii cátre musculatura respiratorie, la indivizi cu:
- BPOC
- boli pulmonare restrictive
- boli neuromusculare
- afectarea cutiei toracice
Senza¡ia de constric¡ie toracicà este evocatá aproape exclusiv de bronhospasmul din
astmul bronsic, via receptorii vagali
Setea de aer se înso|este uneori si de senza|ia subiectivá de fricá de moarte si este
indusá de hipercapnie sau cresterea ventila|iei la bolnavii cu BPOC sau IC stângá
2
Senza¡ia de efort inspirator nesatisfàcàtor apare în caz de discordan|á între
comanda motorie cátre musculatura respiratorie si ráspunsul mecanic al sistemului
ventilator (disocia|ie neuroventilatorie), atât bolile restrictive, cât si în cele obstructive
care se înso|esc de hiperinfla|ie dinamicá
Respira¡ie frecventà/rapidà apare în caz de patologie pulmonará intersti|ialá sau IC
stângá.

II. Pneumotoraxul

Defini¡ie:
- pàtrunderea aerului în cavitatea pleuralà datoritá producerii unei cái de comunicare între
cavitatea pleuralá si aerul atmosferic cu:
pozitivarea presiunii intrapleurale
colabarea par|ialá/totalá a plámânului de partea afectatá

Clasificare:
Dupa mecanismul de producere:
Pneumotoraxul traumatic
Pneumotorax spontan

Dupa consecin|ele fiziopatologice:
Pneumotorax deschis
Pneumotorax cu supapà (sufocant)

1) Pneumotoraxul traumatic
Cauze:
traumatisme toracice
• nepenetrante (fracturi costale ce lezeaza pleura)
• penetrante (fracturi costale deschise)
rupturile traheei/bronhiilor mari sau ale esofagului
manevre medicale:
• ventila|ia cu presiune pozitivá
• punc|ii transtoracice
• intuba|ia pulmonará
• resuscitare cardio-pulmonará
Consecin¡e:
presiunea pleuralá = presiunea atmosfericá:
• în inspir aerul pátrunde în cavitatea pleuralá
• în expir aerul iese din cavitatea pleuralá
durere pleuralá violentá, tuse iritativa
dispnee tip polipnee superficialá
± hemotorax

2) Pneumotoraxul spontan
Clasificare:
a) Pneumotoraxul spontan PRIMAR
la persoane considerate sánátoase
idiopatic si recidivant
b) Pneumotoraxul spontan SECUNDAR (bolilor pulmonare preexistente)
emfizemul pulmonar (BPOC)
3
TBC cavitar
abces deschis în pleurá
cancer bronsic/metastaze pleurale
fibroza chisticá
astm bronsic
Manifestari:
Clinic:
Simpt.: junghi pleural, tuse iritativá, dispnee paroxisticá cu tahipnee
Ex. obiectiv:
• inspecjie: ¸ ampliatiilor respiratorii unilateral
• palpare: abolirea freamatului pectoral
• percujie: hipersonoritate timpanicá
• auscultajie: abolirea murmurului vezicular

Paraclinic: disfunctie ventilatorie restrictivá

3) Pneumotoraxul cu supapà (sufocant)
Defini¡ie: formá clinicá cu risc vital major caracterizatá prin:
intrarea aerului în cavitatea pleuralá în inspir si
imposibilitatea iesirii lui în expir
Cauze:
cele ale pneumotoraxului traumatic
pneumotoraxul spontan (rar)
Consecin¡e:
deplasarea structurilor mediastinale spre hemitoracele neafectat
compresiunea venei cave ± distensia venelor gâtului
emfizem subcutanat
insuficien|á respiratorie acutá (hipoxemie, cianozá)
soc cardio-circulator (tahicardie, hipotensiune arterialá, colaps)


III. Colec¡iile pleurale

Defini¡ie: acumularea excesivá de lichid în cavitatea pleuralá:
exudat pleurezie
transudat pleurezie
sânge hemotorax
puroi empiemul pleural
limfà chilotorax
Mecanisme:
¦ permeabilitá|ii capilare exudat
¦ presiunii hidrostatice Ph
¸ presiunii oncotice plasmatice Pop transudat
¸ drenajului limfatic

1. Exudatul pleural (pleurezia exudativà)
Mecanism:
¦ permeabilitá|ii capilarelor pleurale in inflama|ii
Cauze:
infec|ii bacteriene si virale (pleurezii para/metapneumonice)
4
infarctul pulmonar
TBC pumonar (pleurezia TBC)
neoplasmul pulmonar/metastazele pleurale
afec|iuni subdiafragmatice (pancreatita acutá, abces subfrenic, chist hidatic
hepatic)
boli de colagen (lupus eritematos diseminat – LED, poliartrita reumatoida –
PR, periarterita nodoasa – PAN)
Caracteristicile exudatului pleural:
proteine > 3g%
r. Rivalta pozitivá
densitate > 1018
citologie bogatá (limfocite, neutrofile, celule neoplazice)
raportul proteine pleurale / proteine plasmatice > 0.5
LDH pleural > 2/3 LDH plasmatic (> 250 mg%, raportul lor > 0.6)

2. Transudatul pleural (hidrotorax)
Mecanisme (non-inflamatorii !):
¦ presiunii hidrostatice Ph:
• insuficien|a cardiacá congestivá
¸ presiunii oncotice plasmatice Pop (hipoalbuminemie):
• sindrom nefrotic
• cirozá hepaticá cu ascitá/insuficien|á hepaticá
• insuficien|á renalá decompensatá
Caracteristicile transudatului pleural:
proteine < 3g%
r. Rivalta negativá
densitate < 1015
citologie sáracá

3. Empiemul pleural
Defini¡ie: colec|ie pleuralá purulentá
Cauze:
pneumonii microbiene, TBC
abces pulmonar rupt în pleurá
infec|ie subdiafragmaticá
posttraumatic

4. Chilotoraxul
Defini¡ie: prezen|a limfei în cavitatea pleuralá
Cauze:
ruptura can. toracic (posttraumatic, dupa interven|ii chirurgicale)
obstructia can. toracic (tumoralá, adenopatii metastatice)
Caracteristici: lichid tulbure, lactescent, bogat în grásimi (> 5g/l)

5. Hemotoraxul
Defini¡ie: prezen|a sângelui în cavitatea pleuralá
Cauze:
! neoplasmul pulmonar (refacere rapida + citologie neoplazica)
traumatism toracic
rupturá de anevrism aortic
5
punc|ie pleuralá sub tratament anticoagulant/sdr. hemoragipar
Caracteristici:
Mic: 300 – 500 ml, resorb|ie spontaná
Moderat: 500 – 1000 ml, > 1/3 spa|iu pleural, ± compresiune
pulmonará cu dispnee (DVR), necesitá drenaj ± terapie lichidianá
Mare: >1000 ml, > 1/2 spa|iu pleural, drenaj imediat ± hemostazá
chirurgicalá
Complica¡ii: fibrotorax


IV. Atelectazia pulmonarà

Defini¡ie: sindrom de condensare pulmonará retractilá prin colabarea unor teritorii pulmonare
in:
- obstruc|ii bronsice
- compresiune pulmonará
- cresterea retrac|iei pulmonare
Clasificare:
1. Atelectazie PRIMARÄ
- prezentá de la nastere la n.n. prematuri
2. Atelectazie SECUNDARÄ/dobânditá
Debut in perioadá neonatalà prin:
- deficit de surfactant (sindromul de detresá respiratorie)
- obstruc|ia cáilor respiratorii (aspira|ii de sg./lichid amniotic)
Debut la adult prin:
- obstruc|ie intrinsecá - atelectazia de absorb|ie
- compresiune extrinsecá - atelectazia de compresie

1. Atelectazia de absorb¡ie
Mecanism: obstruc|ia bronsicá intrinsecá determiná absorb|ia aerului din unitá|ile
pulmonare corespunzátoare
Consecin¡e:
colaps alveolar (absen|a ventila|iei, pástrarea perfuziei = sunt a-v
insuficien|á respiratorie)
retrac|ia teritoriului pulmonar respectiv si a zonelor vecine
deplasarea inspiratorie a traheei si mediastinului de partea afectatà
Cauze:
cancer bronsic cu obstr. completa
dopuri de mucus + secre|ii vâscoase, corpi stráini aspira|i
postinterven|ii chirurgicale, det. de:
– inhalarea de O2 pur ± resp. superf., clinostatism
– anestezice secr. vâscoase
Tratament: kinetoterapie respiratorie, schimbarea pozi|iei, mobilizare precoce

2. Atelectazia de compresie
Mecanism: compresiunea extrinsecá a unei por|iuni din plámân
Consecin¡e:
colaps alveolar
devierea mediastinului de partea opusà plámânului afectat
Cauze:
6
colec|ii pleurale masive
pneumotorax
masá tumoralá pulmonará
distensia abdominalá importantá

V. Astmul bronyic

Defini¡ie: inflama|ie cronicá a cáilor respiratorii distale caracterizatá prin:
cresterea reactivitá|ii bronsice la diferi|i stimuli
obstruc|ie bronsicá difuzá si reversibilá determinatá de 3 procese:
spasmul musculaturii bron¸ice
edemul mucoasei
hipersecrejiea de mucus vâscos ¸i aderent
Clinic: crize de dispnee paroxisticá expiratorie + wheezing + tuse cu expectora|ie

Etiopatogenie

Clasificare:
1. Astm bronyic extrinsec (alergic)
2. Astm bronyic intrinsec (idiosincrazic)

Astm bronic extrinsec (astm alergic)
• apare la indivizii atopici; acestia prezintá
– antecedente alegice
– teste cutanate pozitive
– nivel seric crescut al IgE)
• este declan¸at de expunerea la alergeni de inhalajie
• în patogenia lui intervine un mecanism imunologic (reac|ia anafilacticá)
– la primul contact cu alergenul sensibilizant: sinteza de IgE (reagine) fixarea
IgE pe membrana bazofilelor si a mastocitelor pulmonare
– la al doilea si urmátoarele contacte cu alergenul sensibilizant: reac|ia dintre
antigen si IgE fixate pe mastocite degranularea mastocitelor
• apare cu predilec|ie la copii ¸i tineri si în cazul formelor non-intricate severitatea
crizelor diminuá odatá cu evolu|ia bolii

Astm bronic intrinsec (astm idiosincrazic)
• antecedente alergice absente, teste cutanate negative, nivel seric al IgE normal
• este declansat de expunerea la factori nespecifici (stimuli farmacologici, poluan|i
atmosferici, factori iritativi, factori infec|iosi, efort, emo|ii)
• este greu de definit patogenic, mecanismele apari|iei hiperreactivitàjii bron¸ice fiind
obscure (posibil incriminatá si inflama|ia neurogená)
• apare cu predilec|ie la adulji, iar în evolu|ia bolii crizele cresc în severitate si frecvent
se asociazá si cu leziuni de BPOC
• frecvent este asociat cu polipoza nazalá, iar uneori crizele pot fi induse de aspirina sau
alte antiinflamatorii non-steroidiene

Factorii de risc pentru apari¡ia astmului bronyic se pot împár|i în 3 categorii:
- factori predisponzan|i (predispozi|ie geneticá pentru astm cu trasmitere poligenicá si
incompletá, atopia)
7
- factori cauzali, care determiná apari|ia bolii la indivizii predispusi (alergenii de
inhala|ie, factori ocupa|ionali etc)
- factori adjuvan|i, care se pare cá favorizeazá apari|ia bolii în cazul expunerii
indivizilor predispusi (fumatul pasiv în copilarie, poluan|ii atmosferici si de interior,
infec|ii respiratorii virale)

Factorii declanyatori:
• ALERGENI DE INHALA|IE (induc criza de astm bronsic prin mecanism
imunologic, în special reac|ia de hipersensibilitatea de tip I = reac|ia anafilacticá)
• praf de casa (caracter peren)
• polen (caracter sezonier)
• par/resturi de excremente de animale, pene de pasari
• mucegaiuri etc.
• STIMULI FARMACOLOGICI :
• aspirina (care prin inhibi|ia ciclooxigenazei induce un dezechilibru între
metaboli|ii acidului arahidonic în favoarea leucotrienelor)
• medicamentele -blocante (blocheazá receptorii 2-adrenergici care au efect
bronhodilatator)
• FACTORI OCUPA|IONALI
• pulberi de metale, pulberi animale, prafuri vegetale, produse farmaceutice
(sunt alergeni)
• colofoniu, izociana|ii (sunt factori iritativi)
• FACTORI INFECTIOSI VIRALI
• FACTORI DE POLUARE A MEDIULUI:
• gaze (NO
2
, ozon, SO
2
)
• fum de |igara
• vapori iritan|i
• AGEN|I SULFATAN|I (utiliza|i pentru conservarea alimentelor si condi|ionarea
unor medicamente)
• EFORTUL FIZIC
• FACTORI EMOTIONALI

- desi factorii care pot declansa criza de astm bronsic sunt foarte varia|i, elementul comun
patogenic al tuturor formelor de astm îl constituie hiperreactivitatea bronyicà nespecificà
(HRB este determinatá de prezen|a inflama|iei eozinofilice a cáilor aerifere la indivizii cu
predispozi|ie geneticá);
- factorii trigger, ac|ionând pe fondul unei HRB, induc criza de astm bronsic pintr-o cale
finalá comuná si anume eliberarea unor mediatori chimici din mastocite;
- ac|iunea mediatorilor pe celulele |intá de la nivel bronsic (musculatura netedà vascularà ¸i
bron¸icà, celulele secretante de mucus) poate fi modificatá si amplificatá de mecanisme
neurogene;
- HRB si AB se dezvoltá la indivizii cu predispozi¡ie geneticà care sunt expusi în mod
repetat la anumi|i factori de mediu: alergeni (în special de inhala|ie), unele infec|ii virale
respiratorii, factori iritan|i de mediu (fumul de |igará, poluan|i atmosferici); dacá mecanismul
de inducere a inflama|iei este bine cunoscut în cazul alergenilor (reacjie de hipersensibilitate
de tip I), pentru inflama|ia indusá de expunerea la factori iritan|i o explica|ie clará nu existá
încá (un rol semnificativ le revine tahikininelor, eliberate consecutiv activárii unor reflexe de
axon prin iritarea termina|iilor nervoase libere; acestea pot sta la baza asa numitei "inflama|ii
neurogene").
8





















Figura 1. Patogeneza astmului bronsic

Reacia acut (rspunsul imediat)
Evolujia temporalà :
debut: minute
maxim: 10-20 minute
cedare: 60-90 minute
Manifestarea majorà : BRONHOCONSTRIC|IA REVERSIBILÁ
bronhospasm
edemul mucoasei bronsice
hipersecre|ia de mucus vâscos si aderent
Celulele implicate :
mastocitele (rolul principal în reac|ia imediatá)
neutrofilele/microfagele
celule epiteliale bronsice
Consecinjele :
criza de astm bronyic


Reacia tardiv (rspunsul întârziat)
Evolujia temporalà :
debut: 3-5 ore
maxim: 8-24 ore
cedare: zile/sáptámâni
Manifestarea majorà : INFLAMA|IE BRON$ICÄ (infiltratul inflamator
eozinofilic)
Celulele implicate:
eozinofilele (rolul principal in reac|ia tardivá)
o secretá o proteina bazicá majorá si o proteina cationicá, ambele
citotoxice aparitia corpilor Creola in sputa pacientilor
9
limfocitele T helper (Th) tip 2
o Th2 secretá IL-4, IL-5 si IL-13 ce determiná.:
- stimularea secre|iei de Ac în special de tip IgE
- activarea eozinofilelor (doar IL-5)
monocitele/macrofagele
celule epiteliale bronsice
o secretá factori de crestere (TGF, TGFµ si FGF) care determiná.:
- proliferarea fibroblastilor cu fibroza submucoasei
Consecinje:
obstruc¡ie bronyicà fixà prin remodelarea càilor respiratorii
infiltrarea/îngrosarea mucoasei bronsice
fibrozá submucoasá
hipertrofia musculaturii netede
hipertrofia glandelor mucoase
hiperreactivitate bronyica prin denudarea terminatiunilor nervoase cu
declansarea unei inflama¡ii neurogene

Eviden¡ierea hiper-reactività¡ii bronyice :
¸ scáderea cu > 20% a VEMS dupá administrarea agen|ilor bronhoconstrictori
(histamina, metacolina); PC20 < 8 mg/ml solu|ie metacholiná
¦ cresterea cu > 12 %, respectiv 200 ml a VEMS dupá administrarea agen|ilor
bronhodilatatori (µ2 adrenergici)

Mediatorii chimici
- sunt elibera|i prin degranularea mastocitelor pulmonare determinatá de factori specifici
(intervin mecanisme imunologice; ex. reac|ia anafilacticá) sau nespecifici.
- degranularea mastocitelor induce eliberarea de mediatori primari si secundari (vezi
fiziopatologia ráspunsului imun):
- cea mai importantá clasificarea a mediatorilor este cea din punct de vedere a ac|iunii lor:
a) mediatori chimici cu ac¡iune asupra: - musculaturii netede bronyice yi vasculare;
- celulelor caliciforme;
- sunt ráspunzatori de raspunsul acut (imediat) determinat de expunerea la factorii
declansan|i, si anume obstruc¡ia reversibilà a càilor aerifere prin:
Bronhospasm (spasm al musculaturii netede bronsice)
Edemul mucoasei bronice (datoritá hiperpermeabilizárii capilarelor din
stratul submucos);
Secreia de mucus vâscos i aderent.
- acesti mediatori sunt:
Histamina;
Leucotrienele C
4
, D
4
, E
4
(Substan|ele lent reactive a anafilaxiei = SRS-A), care
reprezintá cei mai puternici agen|i bronhoconstictori din organism;
Prostaglandinele D
2
, F
2
.
b) mediatori chimici cu efect chemotactic (citokine);
- sunt ráspunzátori de formarea unui infiltrat celular inflamator la nivelul mucoasei
bronsice, care constituie spunsul cronic (tardiv) determinat de expunerea la factorii
declansan|i;
- acesti mediatori sunt:
Factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF);
Factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF);
10
Leucotriena B
4
(cel puternic factor chemotactic din organism).

Dintre celulele infiltratului inflamator (PMN neutrofile, eozinofile, macrofage, limfocite,
trombocite) un important rol îl joaca eozinofilele:
- prin degranulare elibereazá factorul de agregare plachetara (PAF), care are efecte strâns
legate de HRB:
Efect chemotactic pentru eozinofile;
Stimuleazá aderarea si agregarea trombocitelor eliberarea unor factori mitogeni

hiperplazia si hipertrofia musculaturii netede bronsice);
- elibereazá proteina cationicà eozinofilicà si proteina bazica majorà, cu urmátoarele
efecte:
ac|iune citotoxicá asupra celulelor epiteliale ale mucoasei bronsice lezarea
integrità¡ii epiteliului respirator;
- elibereazá factori ce determiná degranularea mastocitelor (buclá de feedback pozitiv prin
care inflama|ia este autosus|inutá).
În ultimul timp se acordá o aten|ie sporitá si limfocitelor, ele fiind prezente în numár
mare în infiltratul inflamator cu un dezechilibru LTh
1
/LTh
2
în favoarea LTh
2
. Limfocitele
elibereazá o serie de citokine, dintre care cele produse de LTh
2
(LTh responsabile de
hipersensibilizare) au o importan|á deosebitá: IL-4, IL-13 stimuleazá secre|ia de Ig-E de cátre
LB, iar IL-5 induce proliferarea si activarea eozinofilelor. Din LTh
2
sunt elibera|i si factori de
degranulare mastocitará. Prin toate aceste proprietá|i LTh
2
de|in rolul central în
orchestrarea reac¡iei inflamatorii cronice din astmul bronsic.
Inflama|ia cronicá corticodependentá a cáilor aerifere poate explica
hiperreactivitatea bronyicà prin urmátoarele mecanisme:
alterarea epiteliului bron¸ic, care determiná expunerea mastocitelor si a termina|iilor
nervoase libere din submucoasa la factorii declansan|i;
hipertrofia si hiperplazia musculaturii netede bronsice sub actiunea în special a factorilor
de crestere deriva|i din trombocite;
unii mediatori ai inflamatiei scad pragul receptorilor de iritajie din epiteliul bronsic.






PAF

Factori mitogeni

Hiperplazia musculaturii
netede
PBM
PCE

Descuamarea epiteliului
respirator HRB

Figura 2. Rela¡ia dintre inflama¡ia càilor aerifere yi hiperreactivitatea bronyicà (HRB)

Mastocite
Eozinofile
Plachete
Neutrofile
11
Mecanismele neurogene
- constau dintr-un dezechilibru între mecanismele colinergice (efect bronhoconstrictor) si cele
adrenergice (efect bronhodilatator) de control al tonusului musculaturii bronsice, în favoarea
sistemului colinergic prin activarea termina|iilor nervoase libere si a receptorilor de irita|ie din
mucoasa bronsicá (datoritá denudárii lor + prin ac|iunea unor mediatori) = reflex colinergic.

Tulburàrile func¡ionale
Tulburarea majorà: cresterea rezisten|ei la flux (Rf) a cáilor aeriene distale
Cauze: Rf este secundara reducerii calibrului acestora prin:
Hiperreactivitatea musculaturii bronsice
Inflama|ie cronica
Îngustarea organicá prin remodelarea cronicá
Consecintele Rf (tulburarile functionale) sunt prezentate in Fig.3.





Figura 3. Tulburarile functionale in astmul bronsic.

1) tulburàri de ventilala¡ie
- îngustarea lumenului bronic are 2 consecin|e (în func|ie de localizarea procesului):
sindrom obstructiv
- îngustarea cailor aerifere mari rezisten|a la flux (Rf) indicele de
permabilitate bronsicá (IPB) VEMS < 75% din CV;
- teste bronhodilatatoare pozitive: administrarea de substante bronhodilatatoare
VEMS-ul cu mai mult de 15%.
sindrom de „aer captiv”
12
- îngustarea cailor aerifere mici volumul rezidual (VR) CV.
2) datoritá tulburárilor de ventila|ie pulmonará afectate schimburile gazoase pulmonare
(insuficien|á respiratorie):
- criza u¸oarà/medie
obstruc|ia nu afectezá toate teritoriile pulmonare tulburàri de distribujie a ventilajie
Pa O
2
(hipoxemie)
I.R. PAR]IALÁ
Pa CO
2
(hipocapnie) alcalozá respiratorie;
- criza severà (status asmaticus)
obstruc|ia afectezá toate teritoriile pulmonare hipoventilajie alveolarà globalà
Pa O
2
(hipoxemie)
I.R. GLOBALÁ
Pa CO
2
(hipercapnie) acidozá respiratorie.
Între crize obstruc|ia bronsicá poate ceda total dar HRB persistá si poate fi eviden|iatá prin:
determinarea variabilitá|ii PEFR (PEFRmax - PEFRmin/PEFRmax X 100), care este
> 15%;
teste bronhoconstrictoare (asa numitele teste de provocare); administrarea de
metacholiná determiná la pacien|ii cu AB o scádere a VEMS cu mai mult de 20% la
concentra|ii mici de substan|á (PC20 < 8mg/ml);
teste de efort; la pacien|ii cu AB în efort, fluxul expirator de vârf (PEFR) dupá o
usoará crestere ini|ialá, scade brusc.

VI. Bronhopneumopatia obstructivà cronicà (BPOC)

Defini¡ie - 2 elemente definitorii:
• asocierea în grade variabile a leziunilor de bronyità cronicà (obstruc|ie
intrinsecá) cu cele de emfizem pulmonar (obstruc|ie extrinsecá)
• limitarea fluxului de aer la nivelul càilor respiratorii in expir care este
incomplet reversibilà ¸i progresivà, fiind asociatá unei reacjii inflamatorii
anormale declansatá la nivelul plámânilor de cátre noxele inhalatorii;

BPOC tip A – Emfizemul pumonar

Defini¡ie: dilatarea anormalá, permanentá a cáilor aeriene DISTAL fa|á de bronhiola
terminalá + distruc|ia pere|ilor alveolari

Mecanismul major de ¦ a Rf: scàderea reculului elastic

Clasificare:

I. Dupà etiologie

1. Emfizemul PRIMAR
Cauze: deficitul genetic de 1-AT (V.N. = 250-350 mg%)
heterozigot (50 - 250 mg%)
homozigot (< 50 mg%)
Consecin¡e:
distrugerea precoce a elastinei si colagenului pulmonar
13
debutul bolii < 40 ani ± nefumátori

2. Emfizemul SECUNDAR
Cauze:
FUMATUL
poluarea atmosfericá
infec|iile respiratorii repetate
Consecin¡e:
debut tardiv > 50 de ani al bolii + fumátori
forma clinicá clasicá de “pink puffer”

II. Dupà localizarea leziunilor

1. Emfizem CENTROACINAR
cea mai frecventá formá la fumátori
leziunile localizate DOAR la nivelul bronhiolelor respiratorii si ductelor
alveolare (alveolele intacte)

2. Emfizem PANACINAR
forma întâlnitá la bátrâni + la cei cu deficitul u1-AT
leziunile afecteazá ÎNTREG ACINUL (br. respiratorii + ducte alveolare +
alveole) bule de emfizem
la marii fumátori apar în asociere:
• emfizem centroacinar - în lobii superiori
• emfizem panacinar - în lobii inferiori

BPOC tip B - Bronyita cronicà

Defini¡ie: afec|iune caracterizatá prin tuse cronicá, productivá timp de 3 luni/an, minimum 2
ani consecutiv

Mecanismul major de ¦ a Rf: obstruc|ia cáilor aeriene secundará inflamajiei cronice care
determiná:
hipersecre|ia de mucus vâscos
edemul / îngrosarea mucoasei
bronhospasm cronic
Etiologie:
fumatul
poluarea atmosfericá
infectiile respiratorii repetate
Clasificare:
1. Bronyita cronicà SIMPLÄ
afectarea bronhiilor MARI yi MIJLOCII (obstruc¡ie CENTRALÄ)
mecanismul obstruc|iei:
• hipersecre|ia muco-purulentá dt. de hipertrofia/hiperplazia gl. mucoase
ABSEN|A disfunctiei ventilatorii obstructive

2. Bronyita cronicà OBSTRUCTIVÄ / COMPLICATÄ
afectarea BRONHIOLELOR (obstruc¡ie DISTALÄ)
mecanismul obstruc|iei:
14
• dopuri muco-purulente (pierderea epiteliului ciliat + alterarea
clearence-ului muco-ciliar)
• distrugerea surfactantului cu tendinta la colabare
• edemul + infiltrarea cu celule inflamatorii a submucoasei
• hipertrofia + hiperplazia musculaturii netede
• hiperplazia glandelor mucoase
• fibrozá peribronsiolará
PREZEN|A disfunctiei ventilatorii obstructive (¸ VEMS, IPB, PEFR, FEF)
este responsabila de forma clinicá clasicá de “blue bloater”

Etiopatogenie:
BPOC se caracterizeazá printr-o inflama|ie cronicá anormalá, în producerea cáreia
fumatul de|ine rolul major, dar la care poate contribui si expunerea la alte noxe inhalatorii.
Cu toate cá un ráspuns inflamator cronic este prezent în mod constant la to|i fumátorii, faptul
cá doar la unii este exacerbat, si anume cei care dezvoltá BPOC, sugereazá importan|a
susceptibilitá|ii individuale în apari|ia bolii. Aceasta este cel mai frecvent determinatá de o
predispozi¡ie geneticà (polimorfism al genelor ce codificá anumite citokine, proteaze,
proteine antiinflamatorii si antiproteaze), dar o altá ipotezá ar fi cá uneori poate fi consecin|a
unei infec¡ii latente cu adenovirusuri. Mecanismele care explicá perpetuarea acestei
inflama|ii chiar si dupá renun|area la fumat sunt încá necunoscute, desi se considerá cá ar
putea fi par|ial superpozabile peste cele responsabile de amplificarea ráspunsului inflamator.
Prezen|a unui inflama|ii pulmonare exacerbate la unii fumátori, induce producerea de
leziuni tisulare si alterarea mecanismelor de apárare si a proceselor reparatorii locale, cu
apari|ia progresivá a modificárilor structurale caracteristice bolii.

























Figura 4. Etiopatogeneza bronsitei cronice.

S St tr re es ss s o ox xi id da at ti iv v
c cr re es sc cu ut t

D De ez ze ec ch hi il li ib br ru u
p pr ro ot te ea az ze e- -a an nt ti ip pr ro ot te ea az ze e
N NO OX XE E I IN NH HA AL LA AT TO OR RI II I
+ +
S SU US SC CE EP PT TI IB BI IL LI IT TA AT TE E
I IN ND DI IV VI ID DU UA AL LÄ Ä
I IN NF FL LA AM MA A| |I IE E
C CR RO ON NI IC CÄ Ä
P PU UL LM MO ON NA AR RÄ Ä
MODIFICÄRI
STRUCTURALE
PULMONARE
EFECTE SISTEMICE
- Inflama¡ie sistemicà
- Deple¡ie nutri¡ionalà
- Disfunc¡ia musculaturii
scheletice
- Alte efecte sistemice

- Alterarea clearance-ului
mucociliar
- Reducerea debitelor
respiratorii
- Alterarea schimburilor
gazoase pulmonare
- Hipertensiune pulmonarà
15
În patogenia BPOC intervin, pe lângá inflama|ie, încá douá importante procese
patologice: dezechilibrul proteaze-antiproteaze si stressul oxidativ, care pot fi o consecin|á
directá a reac|iei inflamatorii pulmonare, sau pot fi induse de factori de mediu (ex.
componentele oxidante ale fumului de |igará) sau genetici (ex. deficitul de u
1
-antitripsiná).

Tulburàrile func¡ionale:




















Figura 5. Tulburàri func¡ionale din BPOC.

1) Procesul obstructiv:
la nivelul càilor aerifere mici (cái respiratorii cu diametrul < 2 mm si cu perete muscular)
sindrom de hiperinfla¡ie pulmonarà
obstruc|ie intrinsecá (leziunile de bronsitá + bronhospasm);
obstruc|ie extrinsecá (scáderea reculului elastic prin distrugerea septurilor
alveolare);
dopuri mucopurulente;
distrugerea surfactantului tensiunea superficialá tendin|á la colabare.
la nivelul càilor aerifere mari (cái respiratorii cu diametrul > 2 mm si cu perete
cartilaginos) sindrom obstructiv ( Rf VEMS < 75% din CV):
compresiunea dinamicà din expirul for¡at (când presiunea pleuralá este
pozitivá)
- se exercitá pe un segment mai mare datoritá deplasárii punctului de presiuni
egale (PPE) spre capátul alveolar, distal al cáilor aerifere (prin scáderea
reculului elastic/prin cresterea rezisten|ei la flux);
- este mai marcatá datoritá atrofiei peretelui bronsic si diminuárii reculului
elastic tendin|á la colabare a bronhiilor mari apari|ia fenomenului de
supapá ("air trapping") = expirul se desfásoará sacadat, în trepte, întrerupt de
creyterea rezisten¡ei la flux (vezi obstruc|ia cáilor aerifere mari).



Obstruc¡ie bronyicà Reducerea suprafe¡ei de
difuziune alveolarà
Reducerea patului
vascular capilar
Reducerea reculului
elastic pulmonar
Tulburari de
distribu¡ie
Tulburari de
difuziune
Hiperinfla¡ie
pulmonarà
Hipoxemie
“Blue bloater” Insuficien¡à cardiacà dreaptà
Cord pulmonar cronic
Hipertensiune pulmonarà
Vasoconstric¡ie pulmonarà
Creyterea
spa¡iului mort
fiziologic
Creyterea
amplitudinii
respira¡iilor
“Pink puffer” “Torace în
butoi”
În condi¡ii de DC
crescut (efort)
16
Conceptul punctului de presiuni egale (PPE).
În cazul expirului for|at cu glota deschisá, presiunea care genereazá fluxul de aer este egalá cu diferen|a
dintre presiunea alveolará (suma dintre presiunea pleuralá pozitivá si cea generatá de reculul elastic pulmonar) si
cea la nivelul cavitá|ii bucale, adicá presiunea atmosfericá (fiind presiunea de referin|á o considerám egalá cu
zero).
Datoritá rezisten|ei la flux, presiunea motrice scade progresiv în cáile aerifere dinspre alveole spre
cavitatea bucalá, pierderea de presiune la un anumit nivel fiind mai accentuatá cu cât fluxul este mai mare. În
consecin|á, într-un anumit punct al cáilor respiratorii presiunea motrice intrabronsicá este egalá cu presiunea
peribronsicá, adicá cu presiunea pleuralá (presiunea pleuralá pozitivá se exercitá nu numai asupra parenchimului
pulmonar ci si asupra cáilor aerifere intratoracice). Acest punct, în care presiunea transmuralá este egalá cu zero,
poartá numele de punct de presiuni egale (PPE) si el împarte cáile aerifere în douá sectoare: unul distal, înspre
alveole, în care presiunea intrabronsicá este mai micá ca si presiunea pleuralá. În sectorul central, presiunea
transmuralá negativá tinde sá colabeze cáile respiratorii. În func|ie de localizarea PPE, fiind cunoscut faptul cá
PPE coboará în timpul expirului dinspre trahee spre cáile periferice datoritá reducerii progresive a reculului
elastic prin golirea plámânilor de aer, aceastá tendin|á se manifestá diferit: la nivelul traheei, care este relativ
incompresibilá, nu are nici un rezultat, în bronhiile mari determiná compresiune, iar în bronhiile mici (cu perete
muscular lipsit de cartilagiu) determiná colabare.


Figura 6. Modificarea punctului de presiune egala (PPE) in BPOC.

2) Creyterea travaliului respirator (propor|ionalá cu gradul de dispnee):
prin márirea travaliului rezistiv datoritá Rf
prin márirea travaliului elastic datoritá frecven|ei si expansiunii zonelor neobstruate.

3) Perturbarea circula¡iei pulmonare:
disfunc|ie endotelialá pulmonará (prezentá încá din stadiile incipiente ale bolii);
arterioloconstric|ie pulmonará determinatá de hipoxie (alterarea schimburilor
gazoase);
remodelare vasculará si diminuarea patului vascular prin ruperea septurilor alveolare;
vâscozitá|ii sângelui datoritá policitemiei secundare hipoxiei;
toate aceste modificári determiná rezistenjei în circulajia pulmonarà hipertensiune
pulmonarà secundarà suprasolicitare de presiune a ventriculului drept insuficien|á
cardiacá dreaptá ("cord pulmonar cronic").


17



















Figura 7. Mecanisme incriminate in patogenia HTP din BPOC.


4) Alterarea schimburilor gazoase:
- apar tulburàri de distribujie a ventilajiei ¸i/sau perfuziei I.R. PAR]IALÁ:
- Pa O
2
(hipoxemie)
- Pa CO
2
normalá / (hipocapnie)


În tabelul de mai jos sunt prezentate principalele caracteristici clinico-func|ionale ale
ale BPOC-ului în func|ie de predominen|a unui anumit tip de leziune.

Caracteristici clinico-
func¡ionale
Emfizem pulmonar Bronyita cronicà
Tuse productivà Târziu (dacá apar infec|ii) Precoce, semn clasic
Dispnee Frecventá Târziu în evolu|ie
Wheezing Minim Intermitent
Torace în butoi Clasic Uneori
Expirajie prelungità Întotdeauna prezentá Întotdeauna prezentá
Cianozà Rar Frecventá
Hipoventilajie cronicà Târziu în evolu|ie Frecventá
Policitemie Târziu în evolu|ie Frecventá
Cord pulmonar Târziu în evolu|ie Frecventá



DISFUNCTIE ENDOTELIAL
Eliberare scàzutà de NO in
circulatia pulmonarà
MECANISME FUNC MECANISME FUNC| |IONALE IONALE
Hipoxia
POLICITEMIA
Stress
hemodinamic
MECANISME STRUCTURALE MECANISME STRUCTURALE
Distructii ale
patului vascular
Modificri
inflamatorii in vase
VASOCONSTRICTIE
PULMONAR
REMODELARE
VASCULAR
REZISTENTEI LA FLUX ÎN PATUL VASCULAR PULMONAR
Hipercapnia
HIPERTENSIUNE PULMONARÄ HIPERTENSIUNE PULMONARÄ
Efect
permanent
Efect
tranzitoriu

Pneumotoraxul Defini ie: . atât bolile restrictive.p trunderea aerului în cavitatea pleural datorit producerii unei c i de comunicare între cavitatea pleural i aerul atmosferic cu: pozitivarea presiunii intrapleurale colabarea par ial /total a pl mânului de partea afectat Clasificare: Dupa mecanismul de producere: Pneumotoraxul traumatic Pneumotorax spontan Dupa consecin ele fiziopatologice: Pneumotorax deschis Pneumotorax cu supap (sufocant) 1) Pneumotoraxul traumatic Cauze: traumatisme toracice • nepenetrante (fracturi costale ce lezeaza pleura) • penetrante (fracturi costale deschise) rupturile traheei/bronhiilor mari sau ale esofagului manevre medicale: • ventila ia cu presiune pozitiv • punc ii transtoracice • intuba ia pulmonar • resuscitare cardio-pulmonar Consecin e: presiunea pleural = presiunea atmosferic : • în inspir aerul p trunde în cavitatea pleural • în expir aerul iese din cavitatea pleural durere pleural violent . II.Senza ia de efort inspirator nesatisf tor apare în caz de discordan între comanda motorie c tre musculatura respiratorie i r spunsul mecanic al sistemului ventilator (disocia ie neuroventilatorie). tuse iritativa dispnee tip polipnee superficial ± hemotorax 2) Pneumotoraxul spontan Clasificare: a) Pneumotoraxul spontan PRIMAR la persoane considerate s toase idiopatic i recidivant b) Pneumotoraxul spontan SECUNDAR (bolilor pulmonare preexistente) emfizemul pulmonar (BPOC) 2 . cât i în cele obstructive care se înso esc de hiperinfla ie dinamic Respira ie frecvent /rapid apare în caz de patologie pulmonar intersti ial sau IC stâng .

obiectiv: • inspec ie: ampliatiilor respiratorii unilateral • palpare: abolirea freamatului pectoral • percu ie: hipersonoritate timpanic • ausculta ie: abolirea murmurului vezicular Paraclinic: disfunctie ventilatorie restrictiv 3) Pneumotoraxul cu supap (sufocant) Defini ie: form clinic cu risc vital major caracterizat prin: intrarea aerului în cavitatea pleural în inspir i imposibilitatea ie irii lui în expir Cauze: cele ale pneumotoraxului traumatic pneumotoraxul spontan (rar) Consecin e: deplasarea structurilor mediastinale spre hemitoracele neafectat compresiunea venei cave ± distensia venelor gâtului emfizem subcutanat insuficien respiratorie acut (hipoxemie. tuse iritativ . hipotensiune arterial . colaps) III. dispnee paroxistic cu tahipnee Ex. Colec iile pleurale Defini ie: acumularea excesiv de lichid în cavitatea pleural : exudat pleurezie transudat pleurezie sânge hemotorax puroi empiemul pleural limf chilotorax Mecanisme: permeabilit ii capilare exudat presiunii hidrostatice Ph presiunii oncotice plasmatice Pop transudat drenajului limfatic 1. Exudatul pleural (pleurezia exudativ ) Mecanism: permeabilit ii capilarelor pleurale in inflama ii Cauze: infec ii bacteriene i virale (pleurezii para/metapneumonice) 3 .TBC cavitar abces deschis în pleur cancer bron ic/metastaze pleurale fibroza chistic astm bron ic Manifestari: Clinic: Simpt.: junghi pleural. cianoz ) oc cardio-circulator (tahicardie.

Chilotoraxul Defini ie: prezen a limfei în cavitatea pleural Cauze: ruptura can. Hemotoraxul Defini ie: prezen a sângelui în cavitatea pleural Cauze: ! neoplasmul pulmonar (refacere rapida + citologie neoplazica) traumatism toracic ruptur de anevrism aortic 4 . abces subfrenic. periarterita nodoasa – PAN) Caracteristicile exudatului pleural: proteine > 3g% r. dupa interven ii chirurgicale) obstructia can.5 LDH pleural > 2/3 LDH plasmatic (> 250 mg%. Rivalta pozitiv densitate > 1018 citologie bogat (limfocite. neutrofile. toracic (posttraumatic. adenopatii metastatice) Caracteristici: lichid tulbure. toracic (tumoral .6) 2. bogat în gr simi (> 5g/l) 5. Rivalta negativ densitate < 1015 citologie s rac 3. raportul lor > 0. chist hidatic hepatic) boli de colagen (lupus eritematos diseminat – LED. celule neoplazice) raportul proteine pleurale / proteine plasmatice > 0. poliartrita reumatoida – PR.infarctul pulmonar TBC pumonar (pleurezia TBC) neoplasmul pulmonar/metastazele pleurale afec iuni subdiafragmatice (pancreatita acut . lactescent. Transudatul pleural (hidrotorax) Mecanisme (non-inflamatorii !): presiunii hidrostatice Ph: • insuficien a cardiac congestiv presiunii oncotice plasmatice Pop (hipoalbuminemie): • sindrom nefrotic • ciroz hepatic cu ascit /insuficien hepatic • insuficien renal decompensat Caracteristicile transudatului pleural: proteine < 3g% r. Empiemul pleural Defini ie: colec ie pleural purulent Cauze: pneumonii microbiene. TBC abces pulmonar rupt în pleur infec ie subdiafragmatic posttraumatic 4.

Atelectazie SECUNDAR /dobândit Debut in perioad neonatal prin: . de: – inhalarea de O2 pur ± resp. Atelectazie PRIMAR . vâscoase Tratament: kinetoterapie respiratorie. schimbarea pozi iei. resorb ie spontan Moderat: 500 – 1000 ml.prezent de la na tere la n..obstruc ie intrinsec .obstruc ia c ilor respiratorii (aspira ii de sg. corpi str ini aspira i postinterven ii chirurgicale. drenaj imediat ± hemostaz chirurgical Complica ii: fibrotorax IV. superf. > 1/3 spa iu pleural. completa dopuri de mucus + secre ii vâscoase.compresiune extrinsec . p strarea perfuziei = unt a-v insuficien respiratorie) retrac ia teritoriului pulmonar respectiv i a zonelor vecine deplasarea inspiratorie a traheei i mediastinului de partea afectat Cauze: cancer bron ic cu obstr.punc ie pleural sub tratament anticoagulant/sdr. clinostatism – anestezice secr. Atelectazia de compresie Mecanism: compresiunea extrinsec a unei por iuni din pl mân Consecin e: colaps alveolar devierea mediastinului de partea opus pl mânului afectat Cauze: 5 .compresiune pulmonar . > 1/2 spa iu pleural.cre terea retrac iei pulmonare Clasificare: 1.deficit de surfactant (sindromul de detres respiratorie) .atelectazia de absorb ie . Atelectazia de absorb ie Mecanism: obstruc ia bron ic intrinsec determin absorb ia aerului din unit ile pulmonare corespunz toare Consecin e: colaps alveolar (absen a ventila iei. mobilizare precoce 2. Atelectazia pulmonar Defini ie: sindrom de condensare pulmonar retractil prin colabarea unor teritorii pulmonare in: . det. necesit drenaj ± terapie lichidian Mare: >1000 ml. prematuri 2.obstruc ii bron ice ./lichid amniotic) Debut la adult prin: . hemoragipar Caracteristici: Mic: 300 – 500 ml.atelectazia de compresie 1. ± compresiune pulmonar cu dispnee (DVR).n.

teste cutanate negative. factori iritativi. Astmul bron ic Defini ie: inflama ie cronic a c ilor respiratorii distale caracterizat prin: cre terea reactivit ii bron ice la diferi i stimuli obstruc ie bron ic difuz i reversibil determinat de 3 procese: spasmul musculaturii bron ice edemul mucoasei hipersecre iea de mucus vâscos i aderent Clinic: crize de dispnee paroxistic expiratorie + wheezing + tuse cu expectora ie Etiopatogenie Clasificare: 1. iar în evolu ia bolii crizele cresc în severitate i frecvent se asociaz i cu leziuni de BPOC • frecvent este asociat cu polipoza nazal . poluan i atmosferici.factori predisponzan i (predispozi ie genetic pentru astm cu trasmitere poligenic incomplet . emo ii) • este greu de definit patogenic. factori infec io i. atopia) i 6 . efort. ace tia prezint – antecedente alegice – teste cutanate pozitive – nivel seric crescut al IgE) • este declan at de expunerea la alergeni de inhala ie • în patogenia lui intervine un mecanism imunologic (reac ia anafilactic ) – la primul contact cu alergenul sensibilizant: sinteza de IgE (reagine) fixarea IgE pe membrana bazofilelor i a mastocitelor pulmonare – la al doilea i urm toarele contacte cu alergenul sensibilizant: reac ia dintre antigen si IgE fixate pe mastocite degranularea mastocitelor • apare cu predilec ie la copii i tineri i în cazul formelor non-intricate severitatea crizelor diminu odat cu evolu ia bolii Astm bron ic intrinsec (astm idiosincrazic) • antecedente alergice absente. Astm bron ic intrinsec (idiosincrazic) Astm bron ic extrinsec (astm alergic) • apare la indivizii atopici.colec ii pleurale masive pneumotorax mas tumoral pulmonar distensia abdominal important V. nivel seric al IgE normal • este declan at de expunerea la factori nespecifici (stimuli farmacologici. Astm bron ic extrinsec (alergic) 2. mecanismele apari iei hiperreactivit ii bron ice fiind obscure (posibil incriminat i inflama ia neurogen ) • apare cu predilec ie la adul i. iar uneori crizele pot fi induse de aspirina sau alte antiinflamatorii non-steroidiene Factorii de risc pentru apari ia astmului bron ic se pot împ i în 3 categorii: .

poluan ii atmosferici i de interior. pulberi animale. SO2) • fum de igara • vapori iritan i • AGEN I SULFATAN I (utiliza i pentru conservarea alimentelor i condi ionarea unor medicamente) • EFORTUL FIZIC • FACTORI EMOTIONALI . în special reac ia de hipersensibilitatea de tip I = reac ia anafilactic ) • praf de casa (caracter peren) • polen (caracter sezonier) • par/resturi de excremente de animale. • STIMULI FARMACOLOGICI : • aspirina (care prin inhibi ia ciclooxigenazei induce un dezechilibru între metaboli ii acidului arahidonic în favoarea leucotrienelor) • medicamentele -blocante (blocheaz receptorii 2-adrenergici care au efect bronhodilatator) • FACTORI OCUPA IONALI • pulberi de metale.HRB i AB se dezvolt la indivizii cu predispozi ie genetic care sunt expu i în mod repetat la anumi i factori de mediu: alergeni (în special de inhala ie).de i factorii care pot declan a criza de astm bron ic sunt foarte varia i.ac iunea mediatorilor pe celulele int de la nivel bron ic (musculatura neted vascular i bron ic . prafuri vegetale. pene de pasari • mucegaiuri etc. induc criza de astm bron ic pintr-o cale final comun i anume eliberarea unor mediatori chimici din mastocite. pentru inflama ia indus de expunerea la factori iritan i o explica ie clar nu exist înc (un rol semnificativ le revine tahikininelor. 7 . infec ii respiratorii virale) Factorii declan atori: • ALERGENI DE INHALA IE (induc criza de astm bron ic prin mecanism imunologic. poluan i atmosferici). care determin apari ia bolii la indivizii predispu i (alergenii de inhala ie. dac mecanismul de inducere a inflama iei este bine cunoscut în cazul alergenilor (reac ie de hipersensibilitate de tip I). ozon. acestea pot sta la baza a a numitei "inflama ii neurogene"). . izociana ii (sunt factori iritativi) • FACTORI INFECTIO I VIRALI • FACTORI DE POLUARE A MEDIULUI: • gaze (NO2. .factorii trigger.- factori cauzali. unele infec ii virale respiratorii. factori iritan i de mediu (fumul de igar . factori ocupa ionali etc) factori adjuvan i. celulele secretante de mucus) poate fi modificat i amplificat de mecanisme neurogene. eliberate consecutiv activ rii unor reflexe de axon prin iritarea termina iilor nervoase libere. elementul comun patogenic al tuturor formelor de astm îl constituie hiperreactivitatea bron ic nespecific (HRB este determinat de prezen a inflama iei eozinofilice a c ilor aerifere la indivizii cu predispozi ie genetic ). care se pare c favorizeaz apari ia bolii în cazul expunerii indivizilor predispu i (fumatul pasiv în copilarie. ac ionând pe fondul unei HRB. . produse farmaceutice (sunt alergeni) • colofoniu.

ambele citotoxice aparitia corpilor Creola in sputa pacientilor 8 . Patogeneza astmului bronsic Reac ia acut (r spunsul imediat) Evolu ia temporal : debut: minute maxim: 10-20 minute cedare: 60-90 minute Manifestarea major : BRONHOCONSTRIC IA REVERSIBIL bronhospasm edemul mucoasei bron ice hipersecre ia de mucus vâscos i aderent Celulele implicate : mastocitele (rolul principal în reac ia imediat ) neutrofilele/microfagele celule epiteliale bron ice Consecin ele : criza de astm bron ic Reac ia tardiv (r spunsul întârziat) Evolu ia temporal : debut: 3-5 ore maxim: 8-24 ore cedare: zile/s pt mâni Manifestarea major : INFLAMA IE BRON IC (infiltratul inflamator eozinofilic) Celulele implicate: eozinofilele (rolul principal in reac ia tardiv ) o secret o proteina bazic major i o proteina cationic .Figura 1.

stimularea secre iei de Ac în special de tip IgE . .sunt r spunzatori de raspunsul acut (imediat) determinat de expunerea la factorii declan an i. .ace ti mediatori sunt: Histamina. . .sunt elibera i prin degranularea mastocitelor pulmonare determinat de factori specifici (intervin mecanisme imunologice. i anume obstruc ia reversibil a c ilor aerifere prin: Bronhospasm (spasm al musculaturii netede bron ice) Edemul mucoasei bron ice (datorit hiperpermeabiliz rii capilarelor din stratul submucos). Factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF).cea mai important clasificarea a mediatorilor este cea din punct de vedere a ac iunii lor: a) mediatori chimici cu ac iune asupra: . Prostaglandinele D2. . D4. Leucotrienele C4. reac ia anafilactic ) sau nespecifici. TGF i FGF) care determin . 9 . Secre ia de mucus vâscos i aderent.proliferarea fibrobla tilor cu fibroza submucoasei Consecin e: obstruc ie bron ic fix prin remodelarea c ilor respiratorii infiltrarea/îngro area mucoasei bron ice fibroz submucoas hipertrofia musculaturii netede hipertrofia glandelor mucoase hiperreactivitate bron ica prin denudarea terminatiunilor nervoase cu declansarea unei inflama ii neurogene Eviden ierea hiper-reactivit ii bron ice : sc derea cu > 20% a VEMS dup administrarea agen ilor bronhoconstrictori (histamina.: . F2 . IL-5 i IL-13 ce determin . care reprezint cei mai puternici agen i bronhoconstictori din organism.: . E4 (Substan ele lent reactive a anafilaxiei = SRS-A).ace ti mediatori sunt: Factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF). b) mediatori chimici cu efect chemotactic (citokine).activarea eozinofilelor (doar IL-5) monocitele/macrofagele celule epiteliale bron ice o secret factori de cre tere (TGF .musculaturii netede bron ice i vasculare. ex.limfocitele T helper (Th) tip 2 o Th2 secret IL-4.sunt r spunz tori de formarea unui infiltrat celular inflamator la nivelul mucoasei bronsice. respectiv 200 ml a VEMS dup administrarea agen ilor bronhodilatatori ( 2 adrenergici) Mediatorii chimici . metacolina).celulelor caliciforme. . care constituie spunsul cronic (tardiv) determinat de expunerea la factorii declan an i. PC20 < 8 mg/ml solu ie metacholin cre terea cu > 12 %.degranularea mastocitelor induce eliberarea de mediatori primari i secundari (vezi fiziopatologia r spunsului imun): .

ele fiind prezente în num r mare în infiltratul inflamator cu un dezechilibru LTh1/LTh2 în favoarea LTh2. care determin expunerea mastocitelor i a termina iilor nervoase libere din submucoasa la factorii declan an i.elibereaz factori ce determin degranularea mastocitelor (bucl de feedback pozitiv prin care inflama ia este autosus inut ). trombocite) un important rol îl joaca eozinofilele: .prin degranulare elibereaz factorul de agregare plachetara (PAF). dintre care cele produse de LTh2 (LTh responsabile de hipersensibilizare) au o importan deosebit : IL-4. Inflama ia cronic corticodependent a c ilor aerifere poate explica hiperreactivitatea bron ic prin urm toarele mecanisme: alterarea epiteliului bron ic. iar IL-5 induce proliferarea i activarea eozinofilelor. Stimuleaz aderarea i agregarea trombocitelor eliberarea unor factori mitogeni hiperplazia i hipertrofia musculaturii netede bron ice). eozinofile. macrofage. În ultimul timp se acord o aten ie sporit i limfocitelor. limfocite. Rela ia dintre inflama ia c ilor aerifere i hiperreactivitatea bron ic (HRB) 10 .Leucotriena B4 (cel puternic factor chemotactic din organism). elibereaz proteina cationic eozinofilic i proteina bazica major . Limfocitele elibereaz o serie de citokine. IL-13 stimuleaz secre ia de Ig-E de c tre LB. Din LTh2 sunt elibera i i factori de degranulare mastocitar . Prin toate aceste propriet i LTh2 de in rolul central în orchestrarea reac iei inflamatorii cronice din astmul bron ic. . unii mediatori ai inflamatiei scad pragul receptorilor de irita ie din epiteliul bronsic. Dintre celulele infiltratului inflamator (PMN neutrofile. cu urm toarele efecte: ac iune citotoxic asupra celulelor epiteliale ale mucoasei bron ice lezarea integrit ii epiteliului respirator. hipertrofia si hiperplazia musculaturii netede bronsice sub actiunea în special a factorilor de cre tere deriva i din trombocite. - Neutrofile Mastocite Plachete PAF Eozinofile Factori mitogeni Hiperplazia musculaturii netede PBM PCE Descuamarea epiteliului respirator HRB Figura 2. care are efecte strâns legate de HRB: Efect chemotactic pentru eozinofile.

3. 1) tulbur ri de ventilala ie . Tulbur rile func ionale Tulburarea major : cre terea rezisten ei la flux (Rf) a c ilor aeriene distale Cauze: Rf este secundara reducerii calibrului acestora prin: Hiperreactivitatea musculaturii bron ice Inflama ie cronica Îngustarea organic prin remodelarea cronic Consecintele Rf (tulburarile functionale) sunt prezentate in Fig. . în favoarea sistemului colinergic prin activarea termina iilor nervoase libere i a receptorilor de irita ie din mucoasa bron ic (datorit denud rii lor + prin ac iunea unor mediatori) = reflex colinergic. sindrom de „aer captiv” 11 . Tulburarile functionale in astmul bronsic.îngustarea lumenului bron ic are 2 consecin e (în func ie de localizarea procesului): sindrom obstructiv .îngustarea cailor aerifere mari rezisten a la flux (Rf) indicele de permabilitate bron ic (IPB) VEMS < 75% din CV.Mecanismele neurogene .constau dintr-un dezechilibru între mecanismele colinergice (efect bronhoconstrictor) i cele adrenergice (efect bronhodilatator) de control al tonusului musculaturii bron ice. Figura 3.teste bronhodilatatoare pozitive: administrarea de substante bronhodilatatoare VEMS-ul cu mai mult de 15%.

BPOC tip A – Emfizemul pumonar Defini ie: dilatarea anormal .250 mg%) homozigot (< 50 mg%) Consecin e: distrugerea precoce a elastinei i colagenului pulmonar 12 a c ilor aeriene DISTAL fa de bronhiola a Rf: sc derea reculului elastic . global Între crize obstruc ia bron ic poate ceda total dar HRB persist i poate fi eviden iat prin: determinarea variabilit ii PEFR (PEFRmax . afectate schimburile gazoase pulmonare . fiind asociat unei reac ii inflamatorii anormale declan at la nivelul pl mânilor de c tre noxele inhalatorii. permanent terminal + distruc ia pere ilor alveolari Mecanismul major de Clasificare: I. teste bronhoconstrictoare (a a numitele teste de provocare).criza sever (status asmaticus) obstruc ia afectez toate teritoriile pulmonare hipoventila ie alveolar Pa O2 (hipoxemie) I. la pacien ii cu AB în efort.. administrarea de metacholin determin la pacien ii cu AB o sc dere a VEMS cu mai mult de 20% la concentra ii mici de substan (PC20 < 8mg/ml).PEFRmin/PEFRmax X 100).R.criza u oar /medie obstruc ia nu afectez toate teritoriile pulmonare tulbur ri de distribu ie a ventila ie Pa O2 (hipoxemie) I. teste de efort. Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) Defini ie . = 250-350 mg%) heterozigot (50 . .N.îngustarea cailor aerifere mici 2) datorit tulbur rilor de ventila ie pulmonar (insuficien respiratorie): volumul rezidual (VR) CV. GLOBAL Pa CO2 (hipercapnie) acidoz respiratorie. PAR IAL Pa CO2 (hipocapnie) alcaloz respiratorie. care este > 15%. scade brusc. Dup etiologie 1.R.2 elemente definitorii: • asocierea în grade variabile a leziunilor de bron it cronic (obstruc ie intrinsec ) cu cele de emfizem pulmonar (obstruc ie extrinsec ) • limitarea fluxului de aer la nivelul c ilor respiratorii in expir care este incomplet reversibil i progresiv . Emfizemul PRIMAR Cauze: deficitul genetic de 1-AT (V. fluxul expirator de vârf (PEFR) dup o oar cre tere ini ial . VI.

de hipertrofia/hiperplazia gl.în lobii inferiori BPOC tip B .debutul bolii < 40 ani ± nefum tori 2. Emfizem PANACINAR forma întâlnit la b trâni + la cei cu deficitul 1-AT leziunile afecteaz ÎNTREG ACINUL (br. Emfizem CENTROACINAR cea mai frecvent form la fum tori leziunile localizate DOAR la nivelul bronhiolelor respiratorii i ductelor alveolare (alveolele intacte) 2.Bron ita cronic Defini ie: afec iune caracterizat prin tuse cronic . Dup localizarea leziunilor 1. minimum 2 ani consecutiv Mecanismul major de a Rf: obstruc ia c ilor aeriene secundar inflama iei cronice care determin : hipersecre ia de mucus vâscos edemul / îngro area mucoasei bronhospasm cronic Etiologie: fumatul poluarea atmosferic infectiile respiratorii repetate Clasificare: 1. Bron ita cronic OBSTRUCTIV / COMPLICAT afectarea BRONHIOLELOR (obstruc ie DISTAL ) mecanismul obstruc iei: 13 . Bron ita cronic SIMPL afectarea bronhiilor MARI i MIJLOCII (obstruc ie CENTRAL ) mecanismul obstruc iei: • hipersecre ia muco-purulent dt. Emfizemul SECUNDAR Cauze: FUMATUL poluarea atmosferic infec iile respiratorii repetate Consecin e: debut tardiv > 50 de ani al bolii + fum tori forma clinic clasic de “pink puffer” II. productiv timp de 3 luni/an. mucoase ABSEN A disfunctiei ventilatorii obstructive 2.în lobii superiori • emfizem panacinar . respiratorii + ducte alveolare + alveole) bule de emfizem la marii fum tori apar în asociere: • emfizem centroacinar .

i anume cei care dezvolt BPOC. proteaze. Mecanismele care explic perpetuarea acestei inflama ii chiar i dup renun area la fumat sunt înc necunoscute. IPB. dar o alt ipotez ar fi c uneori poate fi consecin a unei infec ii latente cu adenovirusuri.Alte efecte sistemice MODIFIC RI STRUCTURALE PULMONARE . NOXE INHALATORII + SUSCEPTIBILITATE INDIVIDUAL • INFLAMA IE CRONIC PULMONAR Stress oxidativ crescut Dezechilibru proteaze-antiproteaze EFECTE SISTEMICE . Cu toate c un r spuns inflamator cronic este prezent în mod constant la to i fum torii.Alterarea clearance-ului mucociliar . FEF) este responsabila de forma clinic clasic de “blue bloater” Etiopatogenie: BPOC se caracterizeaz printr-o inflama ie cronic anormal .Deple ie nutri ional . Etiopatogeneza bronsitei cronice. dar la care poate contribui i expunerea la alte noxe inhalatorii.Disfunc ia musculaturii scheletice . cu apari ia progresiv a modific rilor structurale caracteristice bolii.Hipertensiune pulmonar Figura 4. Prezen a unui inflama ii pulmonare exacerbate la unii fum tori. Aceasta este cel mai frecvent determinat de o predispozi ie genetic (polimorfism al genelor ce codific anumite citokine.Inflama ie sistemic . de i se consider c ar putea fi par ial superpozabile peste cele responsabile de amplificarea r spunsului inflamator. faptul doar la unii este exacerbat. în producerea c reia fumatul de ine rolul major. PEFR.dopuri muco-purulente (pierderea epiteliului ciliat + alterarea clearence-ului muco-ciliar) • distrugerea surfactantului cu tendinta la colabare • edemul + infiltrarea cu celule inflamatorii a submucoasei • hipertrofia + hiperplazia musculaturii netede • hiperplazia glandelor mucoase • fibroz peribron iolar PREZEN A disfunctiei ventilatorii obstructive ( VEMS. proteine antiinflamatorii i antiproteaze). induce producerea de leziuni tisulare i alterarea mecanismelor de ap rare i a proceselor reparatorii locale. sugereaz importan a susceptibilit ii individuale în apari ia bolii.Reducerea debitelor respiratorii . 14 .Alterarea schimburilor gazoase pulmonare .

1) Procesul obstructiv: la nivelul ilor aerifere mici (c i respiratorii cu diametrul < 2 mm i cu perete muscular) sindrom de hiperinfla ie pulmonar obstruc ie intrinsec (leziunile de bron it + bronhospasm). distrugerea surfactantului tensiunea superficial tendin la colabare. deficitul de 1-antitripsin ). dopuri mucopurulente. pe lâng inflama ie.În patogenia BPOC intervin. sau pot fi induse de factori de mediu (ex. Tulbur rile func ionale: Obstruc ie bron ic Reducerea suprafe ei de difuziune alveolar Reducerea patului vascular capilar Reducerea reculului elastic pulmonar Tulburari de distribu ie Tulburari de În condi ii de DC difuziune crescut (efort) Hipoxemie Cre terea spa iului mort fiziologic Hiperinfla ie pulmonar Vasoconstric ie pulmonar Cre terea amplitudinii respira iilor Hipertensiune pulmonar “Blue bloater” Insuficien cardiac dreapt Cord pulmonar cronic “Pink puffer” “Torace în butoi” Figura 5. întrerupt de cre terea rezisten ei la flux (vezi obstruc ia c ilor aerifere mari). . la nivelul ilor aerifere mari (c i respiratorii cu diametrul > 2 mm i cu perete cartilaginos) sindrom obstructiv ( Rf VEMS < 75% din CV): compresiunea dinamic din expirul for at (când presiunea pleural este pozitiv ) . care pot fi o consecin direct a reac iei inflamatorii pulmonare.este mai marcat datorit atrofiei peretelui bron ic i diminu rii reculului elastic tendin la colabare a bronhiilor mari apari ia fenomenului de supap ("air trapping") = expirul se desf oar sacadat. componentele oxidante ale fumului de igar ) sau genetici (ex.se exercit pe un segment mai mare datorit deplas rii punctului de presiuni egale (PPE) spre cap tul alveolar. distal al c ilor aerifere (prin sc derea reculului elastic/prin cre terea rezisten ei la flux). obstruc ie extrinsec (sc derea reculului elastic prin distrugerea septurilor alveolare). în trepte. Tulbur ri func ionale din BPOC. înc dou importante procese patologice: dezechilibrul proteaze-antiproteaze i stressul oxidativ. 15 .

iar în bronhiile mici (cu perete muscular lipsit de cartilagiu) determin colabare. Figura 6. toate aceste modific ri determin rezisten ei în circula ia pulmonar hipertensiune pulmonar secundar suprasolicitare de presiune a ventriculului drept insuficien cardiac dreapt ("cord pulmonar cronic"). 2) Cre terea travaliului respirator (propor ional cu gradul de dispnee): prin m rirea travaliului rezistiv datorit Rf prin m rirea travaliului elastic datorit frecven ei i expansiunii zonelor neobstruate. aceast tendin se manifest diferit: la nivelul traheei. vâscozit ii sângelui datorit policitemiei secundare hipoxiei. în care presiunea transmural este egal cu zero. poart numele de punct de presiuni egale (PPE) i el împarte c ile aerifere în dou sectoare: unul distal. remodelare vascular i diminuarea patului vascular prin ruperea septurilor alveolare. nu are nici un rezultat. fiind cunoscut faptul c PPE coboar în timpul expirului dinspre trahee spre c ile periferice datorit reducerii progresive a reculului elastic prin golirea pl mânilor de aer. În consecin . Acest punct. În cazul expirului for at cu glota deschis . pierderea de presiune la un anumit nivel fiind mai accentuat cu cât fluxul este mai mare. în care presiunea intrabron ic este mai mic ca i presiunea pleural . în bronhiile mari determin compresiune. Modificarea punctului de presiune egala (PPE) in BPOC. arterioloconstric ie pulmonar determinat de hipoxie (alterarea schimburilor gazoase). În func ie de localizarea PPE. Datorit rezisten ei la flux. presiunea transmural negativ tinde s colabeze c ile respiratorii. presiunea motrice scade progresiv în c ile aerifere dinspre alveole spre cavitatea bucal . într-un anumit punct al c ilor respiratorii presiunea motrice intrabron ic este egal cu presiunea peribron ic . 16 . adic presiunea atmosferic (fiind presiunea de referin o consider m egal cu zero). 3) Perturbarea circula iei pulmonare: disfunc ie endotelial pulmonar (prezent înc din stadiile incipiente ale bolii). înspre alveole.Conceptul punctului de presiuni egale (PPE). presiunea care genereaz fluxul de aer este egal cu diferen a dintre presiunea alveolar (suma dintre presiunea pleural pozitiv i cea generat de reculul elastic pulmonar) i cea la nivelul cavit ii bucale. adic cu presiunea pleural (presiunea pleural pozitiv se exercit nu numai asupra parenchimului pulmonar ci i asupra c ilor aerifere intratoracice). care este relativ incompresibil . În sectorul central.

Pa CO2 normal / (hipocapnie) În tabelul de mai jos sunt prezentate principalele caracteristici clinico-func ionale ale ale BPOC-ului în func ie de predominen a unui anumit tip de leziune. semn clasic Târziu în evolu ie Intermitent Uneori Întotdeauna prezent Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent 17 .apar tulbur ri de distribu ie a ventila iei i/sau perfuziei I. Mecanisme incriminate in patogenia HTP din BPOC.R. 4) Alterarea schimburilor gazoase: .Pa O2 (hipoxemie) . PAR IAL : . Caracteristici clinicofunc ionale Tuse productiv Dispnee Wheezing Torace în butoi Expira ie prelungit Cianoz Hipoventila ie cronic Policitemie Cord pulmonar Emfizem pulmonar Târziu (dac apar infec ii) Frecvent Minim Clasic Întotdeauna prezent Rar Târziu în evolu ie Târziu în evolu ie Târziu în evolu ie Bron ita cronic Precoce.MECANISME FUNC IONALE Hipercapnia Hipoxia Stress hemodinamic MECANISME STRUCTURALE Modific ri inflamatorii in vase Distructii ale patului vascular DISFUNCTIE ENDOTELIAL VASOCONSTRICTIE PULMONAR Eliberare sc zut de NO in circulatia pulmonar REMODELARE VASCULAR POLICITEMIA Efect tranzitoriu REZISTENTEI LA FLUX ÎN PATUL VASCULAR PULMONAR Efect permanent HIPERTENSIUNE PULMONAR Figura 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful