SEKOLAH KEBANGSAAN PADANG ASAM 33700 PADANG RENGAS, PERAK DARUL RIDZUAN.

Tel: 05-7583418
KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

A. Saya
. ibubapa / penjaga
(Nama Ibubapa / Penjaga)

kepada.daripad a Tahun ..
( Nama Penuh Murid )

dengan ini memberi kebenaran kepada anak / anak jagaan saya untuk menyertai dan mengambil bahagian dalam aktiviti yang dianjurkan oleh pihak sekolah seperti butiran maklumat di bawah:Nama Program SUKAN Penganjuran Tempat Tarikh / Masa : PEJABAT PELAJARAN DAERAH KUALA KANGSAR : PADANG SMK CLIFFORD : 14 JULAI 2012 / 7.10 pag1 : BULAN KECERGASAN SENAMROBIK 1 MURID 1

B. Saya membenarkan pihak sekolah / penganjur program / wakil pihak yang berkenaan untuk memberi rawatan kecemasan yang sewajarnya kepada anak / anak jagaan saya sekiranya didapati beliau memerlukan rawatan segera. C. Sehubungan dengan itu, pihak saya berjanji tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mempersalahkan pihak sekolah kerana saya memahami bahawa:i. Pihak sekolah / penganjur program / wakil pihak yang berkenaan akan mengambil segala langkah atau prosedur-prosedur keselamatan dan pencegahan kemalangan semasa aktiviti sedang dijalankan. ii. Anak / anak jagaan saya adalah dilindungi oleh skim Takaful Perlindungan Kemalangan Diri Berkelompok Sekolah Kerajaan dan saya akan mematuhi prosedur membuat tuntutan seperti yang telah ditetapkan apabila didapati perlu. Alamat ibubapa / penjaga Tarikh:..

Tandatangan ibubapa / penjaga : . Nama Penuh : .

SEKOLAH KEBANGSAAN PADANG ASAM 33700 PADANG RENGAS, PERAK DARUL RIDZUAN. Tel: 05-7583418
No. Kad Pengenalan (Baru) : .