Vibrio

Introduccin. El gnero Vibrio comprende varias especies de importancia mdica, relacionadas muchas de ellas con enfermedad gastrointestinal y en particular con enfermedades trasmitidas por alimentos de origen marino. De todas ellas merece especial atencin Vibrio cholerae responsable del Clera epidmico, una enfermedad infecciosa con un cuadro clnico caracterizado por vmitos y diarrea intensa, que puede llevar a la deshidratacin grave. Dicha bacteria ingresa al organismo con el agua o los alimentos contaminados. La enfermedad es endmica en por lo menos 80 pases con epidemias que ocurren en varias regiones, incluyendo frica, Sudamrica y el sur y sudeste de Asia. V. cholerae O1, biotipo El Tor es el responsable de la sptima pandemia que se inicio en 1961 cuando apareci la bacteria como causa de epidemia de clera en Celebes (Sulawesi), Indonesia. La enfermedad se propag rpidamente a otros pases de Asia del este y lleg a Bangladesh en 1963, a India en 1964, y a la URSS, Irn e Irak en 1965-1966. En 1970 el clera invadi el oeste de frica, la cual no haba experimentado la enfermedad por ms de 100 aos. La enfermedad se dispers rpidamente a varios pases de Africa y se convirti en endmica en casi todo el continente. En 1991 el clera golpe a Latinoamrica, en donde tambin haba estado ausente por ms de un siglo. Su ingreso fue por Per. En el primer ao se propag a 11 pases, y subsecuentemente a travs del continente(1). En Uruguay en el mismo ao se crea una comisin con el fin de prevenir, monitorear y tomar las medidas necesarias para impedir la entrada o diseminacin de la enfermedad en el pas y que tuvo un xito en sus cometidos. Antecedentes. En 1991 el clera hace su aparicin en el continente Latinoamericano luego de un siglo de estar ausente. Los primeros casos notificados aparecen el 23 de enero de 1991 en el puerto peruano de Chancay. El avance de la epidemia de clera que se inici en Per se extendi a todo el continente, presentndose rpidamente en varios pases tales como Ecuador, Colombia, Chile, Argentina y Brasil. 88

En enero de 1991 el Ministerio de Salud de Per inform la presencia de los primeros casos de gastroenteritis por Vibrio cholerae 01 biotipo El Tor serotipo Inaba .El 9 de marzo de 1991 se haban notificado 69.339 casos de clera y 382 defunciones. En el 2000 la epidemia haba llegado a 21 de los 35 pases de la Regin de las Amricas segn informe de la OMS. Canad, Uruguay y el Caribe siguen estando libres de la enfermedad. Durante 1999 Argentina, Bolivia, Chile, Costa Rica, Guyana Francesa, Guyana, Paraguay, Panam y Suriname no reportaron casos. A 10 aos del regreso del clera a las Amricas, la Organizacin Mundial de la Salud en su informe del ao 2001 comunica que la enfermedad da muestras de disminuir en el continente americano. Se adjuntan datos en la tabla 1 de casos por ao en Amrica(1) Tabla1: OPS TOTAL DE CASOS 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 . Como fue mencionado, al iniciarse la epidemia en Latinoamrica en nuestro pas se cre una comisin de crisis que estaba preparada para actuar en la emergencia (2). Dicha Comisin tena como fin elaborar un programa de prevencin y accin en todos los mbitos, y fue identificado con el nombre de Plan de Emergencia en la Vigilancia Epidemiolgica del Clera. La subcomisin dedicada a impedir la entrada de Vibrio cholerae a travs de los alimentos estaba coordinada por el Ministerio de Salud Publica (M.S.P) y la integraban tcnicos de la Intendencia Municipal de Montevideo (I.M.M.), Instituto Nacional de Carnes (INAC), Facultad de Qumica, Ministerio de Ganadera, Agricultura y Pesca (MGAP), Laboratorio Tecnolgico del Uruguay (LATU). El Servicio de Bromatologa (IMM) intervino con el cometido de ejercer la vigilancia y monitoreo de los alimentos, en especial verduras y pescados que se comercializaban en Montevideo. Por otra parte la DINARA (Direccin Nacional de Recursos Acuticos) dependiente del MGAP, estableci un monitoreo permanente de V.Cholerae. A partir de 1992, se realizan muestreos a travs del BIP. ALDEBARAN (Buque de Investigacin Pesquera de la DINARA); de toda la 89 396,536 358,174 210,972 127,187 75,690 21,028 17,923 57,312 9,683 2,703 574

costa uruguaya,

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desde Colonia hasta La Paloma, de una transecta en la desembocadura del Ro de la Plata y en diferentes puntos del Frente Martimo. De igual forma se realizan muestreos prximos a la costa Argentina, en conjunto con el INIDEP (Instituto Nacional de Investigacin y Desarrollo Pesquero Mar del Plata, Rca. Argentina), establecindose una recopilacin de toda la informacin. Adems DINARA analiza los productos pesqueros de exportacin otorgando el certificado higinico-sanitario correspondiente. Tambin interviene sobre los productos pesqueros de importacin, analizando microbiolgicamente aquellos que no presentan certificado sanitario de origen, previo a su ingreso al mercado interno. La campaa publicitaria y educativa implementada en forma coordinada desde el gobierno nacional, departamental, universitario y de diversas asociaciones sociales, tanto en los medios de difusin como a nivel de la enseanza fundamentalmente a nivel escolar y de secundaria, fue importante tratando de llegar a toda la poblacin. El eslogan usado fue la frase La Enfermedad de las manos sucias que se aplica tambin a gran parte de las enfermedades transmitidas por alimentos. En nuestro pas como primera medida la Comisin prohibi comercializacin de alimentos, tales como pescado y mariscos frescos congelados provenientes de Chile o de otro pas de la costa del Pacfico . la y/o

Para la importacin de alimentos crudos o congelados, se formul un listado en forma decreciente segn su riesgo epidemiolgico: Tubrculos y races Frutas y hortalizas rastreras Aguas de mesa no gasificadas Jugos de frutas y vegetales no cidos ( pH >de 4.5 ) Frutas y hortalizas areos Cereales

Microbiologa. Vibrio cholerae es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo perteneciente al gnero Vibrio, de la familia Vibrionaceae. Presenta forma de coma, es extremadamente mvil debido a su nico flagelo polar, mide entre 0.2 y 0.4 m por 1.5 a 2.4 m .(3) 91

Requerimientos ambientales: el rango de temperaturas de crecimiento estn entre 16 y 42 C con un ptimo de 37C, con un rango de pH de 6.8 a 10.2 y un pH ptimo de 7.0 a 8.0. Hbitat natural: Se lo ha encontrado en ambientes marinos en regiones templadas o tropicales, en lagos y ros, en moluscos y crustceos, en pjaros y herbvoros an lejos de las costas marinas (3). El nmero de bacterias de Vibrio cholerae disminuye a medida que la temperatura del agua baja por debajo de 20C. La enfermedad humana resulta de la ingestin de agua contaminada o del consumo de alimentos contaminados. Importancia clnica: El cuadro clnico puede oscilar desde una leve diarrea no complicada hasta producir una enfermedad grave, con diarrea fulminante, coma y muerte en pocas horas. Vibrio cholerae serogrupo 01 es el agente etiolgico del clera epidmico, tiene dos biotipos: Clsico y El Tor. El primero se aisl histricamente en las epidemias de la India, pero en la sptima pandemia que comenz en 1961 predomina el ltimo. La transmisin se produce por la ingesta del microorganismo cuya origen son excretas de personas infectadas. Los mecanismos pueden ser: directos de persona a persona o contaminacin cruzada travs de alimentos contaminados mediante las manos sucias, alimentos contaminados mediante el uso de aguas servidas, o de productos marinos contaminados.(4) La gravedad de la enfermedad es variable: el biotipo El Tor presenta en su mayora infecciones asintomticas (75%), 23% enfermedad leve o moderada y 2% grave. El perodo de incubacin es de varias horas hasta 5 das, dependiendo del tamao del inculo. Si la bacteria consigue atravesar la acidez del estmago (primera gran barrera), coloniza el intestino delgado y comienza a producir una toxina. Los sntomas de la enfermedad se deben a la accin de la toxina colrica que acta a nivel del intestino produciendo secrecin de lquido y electrolitos, lo cual lleva a severa deshidratacin. Estas perdidas pueden ser de tal entidad que el paciente presente deposiciones descritas como de agua de arroz. En etapa temprana se ven vmitos, escasos dolores abdominales, pero por el trastorno electroltico se dan calambres musculares. El tratamiento debe ir dirigido a prevenir el shock hipovolmico, hipoglicemia y acidosis metablica. Es de gran importancia la rpida y adecuada reposicin lquida de las prdidas intestinales. En la mayora de los casos puede realizarse con sales de rehidratacin oral. Diagnstico: La muestra a estudiar en los pacientes debe ser materias fecales y junto a un antecedente epidemiolgico debe investigarse Vibrio cholerae. En Uruguay solamente se aisl en una oportunidad Vibrio cholerae no O1 en un lactante hospitalizado (3). No se ha aislado V.cholerae O1 en esta epidemia. Se puede realizar adems el anlisis microbiolgico de los alimentos y agua consumidos.

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Laboratorio de Microbiologa Alimentaria IMM. En el marco del Plan de Emergencia, en el Laboratorio de Microbiologa Alimentara del Servicio de Regulacin Alimentaria (ex Bromatologa) de la Divisin Salud de la I.M.M. se analiz y monitore los vegetales frescos que se comercializaban en el Mercado Modelo. Se confeccion un plan de muestreo por el personal de Microbiologa Alimentaria de la IMM y el personal del Mercado Modelo, los criterios a seguir para la eleccin del tipo de muestras para monitorear fueron los considerados de mayor riesgo(4): 1. aquellos que se consumen crudos 2. aquellos que se sospechara de alguna forma que podran estar contaminados por haber sido irrigados con aguas no potables (ya se trataran directamente de aguas servidas o de aguas de sistemas de riego contaminados con excretas)(5) . 3. Se eligieron productos provenientes de reas geogrficas distantes o que epidemiolgicamente podran estar vinculados a la epidemia. 4. La IMM vigil pescado congelado en especial importado que se comercializaba en supermercados. Se realiz una vigilancia desde abril de 1992 a diciembre de 1993. En ningn caso se detecto la presencia de Vibrio cholerae en las muestras analizadas. Entre las variedades procesadas se incluy: acelga, albahaca, apio, berro, cebolla, espinaca, frutilla, lechuga, perejil, repollo, tomate, zanahoria y zapallito.

Laboratorio de Control y Certificacin DINARA Laboratorio de Microbiologa INIDEP. Desde el inicio del monitoreo hasta el momento actual, el diseo y la metodologa utilizada se han ido modificando, debido a los nuevos enfoques y descubrimientos realizados sobre la epidemiologa del clera y al progreso en las tcnicas empleadas. En un principio la identificacin de V.cholerae se efectuaba exclusivamente utilizando las tcnicas clsicas de tipificacin fenotpica que comprenden una serie de test bioqumicos. Esta misma metodologa es la que se contina aplicando para la deteccin de V.cholerae en productos pesqueros. Para el monitoreo ambiental, los anlisis se realizaron a partir de agua de mar, agallas e intestino de peces. Mediante el empleo de esta metodologa se aisl Vibrio cholerae no O1 en zonas del Ro de la Plata. (6) 93

Se ha encontrado que Vibrio cholerae toxignico, puede sobrevivir en ambientes acuticos por perodos de meses a aos, asociado a zooplancton y otros organismos acuticos y en condiciones de stress asumir una forma viable no cultivable, no detectables por los mtodos bacteriolgicos clsicos.(7) Esto coincide con la desaparicin de V.cholerae en el ambiente, en perodos inter-epidmicos, en los pases que han presentado brotes. A partir del ao 1999 conjuntamente con la metodologa clsica se comienza el estudio de los ambientes acuticos como reservorios, para estudiar las formas viables pero no cultivables de V.cholerae, mediante tcnicas que permitan detectarlo. Se analizan muestras de agua, fito y zooplancton. Una de tales tcnicas utiliza anticuerpos monoclonales, marcados con un colorante fluorescente, especfico para V.cholerae O1 (8; 9). A partir del ao 2001 se pone a punto la tcnica de PCR para la deteccin de V. Cholerae O1 (10). Mediante este procedimiento se amplifican dos regiones de ADN que codifican para la toxina y su adhesina. El monitoreo y la bsqueda de reservorios acuticos por parte de la DINARA se contina actualmente.

Prevencin. La mejor medida para la prevencin de la infeccin es realizar una adecuada higiene personal y ambiental, medidas preventivas que pueden resumirse en 3 puntos fundametales:
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un suministro adecuado de agua potable, el desecho higinico de las heces humanas, educacin y una buena higiene en los alimentos

1. Disposicin de adecuado abastecimiento de agua potable, implementacin de red de suministro y plantas potabilizadoras para las zonas que lo necesiten y en caso necesario desinfectar el agua cuando se traslada en camiones cisterna. S el tipo de abastecimiento no es el mencionado aconsejar agregar cloro y s no es posible hervir el agua 2 o 3 minutos . 2. El otro punto clave es la eliminacin de heces y el tratamiento de aguas servidas para evitar la contaminacin de ros y lagos por materias fecales. En las zonas donde efectivamente se comprueban casos clnicos esta medida es fundamental para detener la epidemia. 94

3. Las campaas masivas de educacin de promocin de higiene personal y tratamiento de los alimentos es fundamental, tanto en los elaboradores de comidas instruyndolos en las buenas prcticas y el adecuado manejo de los alimentos, como la educacin a nivel del consumidor en general. Los alimentos como vehculo secundario luego de haber sido contaminados por agua no potable es un mecanismo que mediante educacin adecuada puede ser evitado.(11) Las medidas para la higiene efectiva de los alimentos incluyen cocinar bien la comida, refrigerarla; prevenir la contaminacin de tipo cruzada por ejemplo contaminacin de lo cocido con la comida cruda, superficies contaminadas o moscas; y evitar las frutas o vegetales crudos, a menos que sean pelados o desinfectados y nuevamente un suministro adecuado de agua potable. Esta enfermedad que ha sido un azote de la humanidad durante siglos ha desaparecido en los pases desarrollados, fundamentalmente debido a la potabilidad del agua y al saneamiento. Igualmente, con la utilizacin de desinfectantes qumicos (hipoclorito de sodio) se ha garantizado que se rompa el ciclo de transmisin y que desaparezca el problema en gran parte de los pases. Junto a esto la mejora de las medidas de higiene personal y pblicas ha impedido la diseminacin del agente y contribuido al descenso a nivel mundial de la pandemia. En nuestro pas la campaa educativa realizada en los aos 90 dio buenos resultados.

Vibrio parahaemolyticus y Vibrio vulnificus. Otras especies de este gnero pueden estar implicadas en enfermedades trasmitidas por alimentos. Vibrio parahaemolyticus se encuentra en el agua de mar como su hbitat natural, se lo ha relacionado con enfermedad debido al consumo de agua y productos de mar, mariscos o pescados consumidos crudos (12), hbito no practicado frecuentemente en nuestro pas. No ha sido aislado en enfermos en el Uruguay. Vibrio vulnificus por el contrario ha sido aislado en los ltimos 3 aos como agente de celulitis grave de miembros inferiores, en pacientes con enfermedades crnicas (diabetes, etc) durante el verano, luego de la exposicin de heridas al agua de las playas de las costas de nuestro pas (datos no publicados). Este germen ha sido reconocido como agente de celulitis, sepsis y enfermedad gastrointestinal, enfermedades graves, con elevada mortalidad, teniendo como va de entrada al organismo, su ingestin con mariscos crudos o las heridas durante los baos de mar (12).

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Aunque parece evidente que los hbitos en nuestras poblaciones, alejan a estos agentes como responsables de enfermedades trasmitidas por alimentos, las posibilidades estn dadas para su supervivencia en las condiciones de temperatura, salinidad, competencia microbiana, etc. apropiadas de las aguas de las costas uruguayas.

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