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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Cortés Bravo.

:: Caso Clínico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 años con compromiso de consciencia, hipertenso y diabético, a la llegada paciente reacciona levemente al dolor, pálido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presión arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardíaca de 90 por minuto regular. ¿Qué es lo próximo que realizaría Ud. con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO
Al final del capítulo el alumno debe ser capaz de: · Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II · Comprender la función de la insulina y los hipoglicemiantes orales en el tratamiento de la diabetes · Identificar los aspectos clínicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia · Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia · Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia.

APOYO TEMATICO
Para mejorar la comprensión del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como: · Fisiología y fisiopatologia del sistema endocrino y conceptos tales como glucosa e insulina · Conocimiento sobre la composición de cada una de las presentaciones del suero glucosado al 5%, 10% y 30%.

Introducción La diabetes es una patología producto de una serie de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, que se deben a falta de insulina o a disminución de la cantidad de esta hormona producida por el páncreas. Es una enfermedad crónica que muchos pacientes padecen y es una de las patologías médicas que más se observan en el prehospitalario, motivo por el cual es imprescindible reconocer y tratar rápidamente al paciente diabético, para disminuir al máximo sus complicaciones a corto y largo plazo. Metabolismo de la glucosa De toda la glucosa que entra a las células cerca del 50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente sanguíneo por medio de un proceso denominado Glucólisis. El proceso se completará en el hígado, cuando mediante el proceso llamado Gluconeogénesis, el lactato se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energía en forma de ATP. Diabetes Mellitus. La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente, se caracteriza por anomalías metabólicas y

complicaciones sistémicas a largo plazo. La insulina controla la concentración de glucosa en la sangre al regular su producción y almacenamiento. En la diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para responder a la insulina o el páncreas deja de producirla. Se cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secreción de insulina, estimula la liberación de glucagón, activa la degradación de glucógeno y altera la acción de la insulina en los tejidos efectores de forma que se eleva la producción hepática de glucosa y se reduce la capacidad para eliminar la sobrecarga exógena de glucosa. La forma más frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mellitus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo II o no insulino dependiente. Diabetes Mellitus Insulino Dependiente. Aquí hay una deficiencia marcada de la producción de Insulina por las células B del páncreas. Ocurre hiperglicemia como resultado de la producción desenfrenada de glucosa por el hígado, además de glucosa derivada de los alimentos, no se puede almacenar, sino que permanece en el torrente sanguíneo. Si la concentración de glucosa en la sangre es
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Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

como resultado de la pérdida elevada de líquidos el paciente presenta poliuria y polidipsia. los síntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1). Hiperglicemia El coma hiperglicémico en el diabético puede ser cetoacidótico o hiperosmolar no cetoacidótico que ocurre Diabetes Mellitus Tipo I • Aumento de la sed • Aumento de la micción • Pérdida de peso.Atención Prehospitalaria Avanzada . Cuando falta insulina. cuando se excreta el exceso de glucosa por la orina. • Centonuria • Vómitos • La respiración del paciente es un intento del cuerpo para disminuir la acidosis metabólica y contrarrestrar el efecto de la producción de cetonas • Los cambios en el estado mental. Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de inicio súbito y por lo regular antes de los 30 años de edad. los dos factores conducen a hiperglicemia. Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente. por lo tanto en este tipo de diabetes la concentración de glucosa esta disminuida. pero su tratamiento inicial es idéntico. los riñones la excretan junto con agua y electrolitos (como Na y K). el paciente presenta hiperventilación con respiraciones muy profundas pero no laboriosas • Olor a acetonas (como de fruta). los riñones no pueden reabsorber todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria. pérdida de electrolitos y acidosis. esto produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos. Los sujetos pueden estar alertas. Otro factor de deficiencia insulina es la degradación de grasas (lipolisis) en ácidos grasos libres y glicerol. Este tipo ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de 30 años y en obesos. proteínas y grasas. lo que dependen gran medida de la osmolaridad del plasma. se debe a los niveles elevados de cuerpos cetónicos. • La alteración de la secreción de insulina. 244 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia . en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente. la cantidad de glucosa que entra en las células es reducida y además hay una producción irrestringida por el hígado. Los pacientes experimentan polifagia debido a que almacenan menos calorías. Tabla 2: Manifstaciones clínicas de la Hiperglicemia. Esta es causada por una combinación de un déficit de insulina y un aumento relativo de la concentración de glucagón. al tratar de eliminar el exceso de glucosa. Las tres características clínicas principales de la cetoacidosis son: Deshidratación. El hígado convierte estos en ácidos y cuando se acumulan en la circulación producen acidosis Diabetes Mellitus Tipo II • Aumento de la sed • Aumento de la micción • Aumento del apetito • • • • Fatiga Visión borrosa Infecciones que sanan lentamente Impotencia en los hombres Hiperglicemia • Policipsia. esta diuresis osmótica que se caracteriza por poliuria. también hay pérdida excesiva de líquidos y electrolitos(diéresis osmótica). poliuria y pérdida de peso • Glucosuria del apetito • Debilidad general Cetoacidosis Diabética • Respiración de Kussmaul. de la respiración. a pesar de un Aumento del apetito • Fatiga • Náuseas • Vómitos Tabla1: Manifstaciones clínicas de la Hipoglicemia. Este estado suele producirse al suspender la insulina o como consecuencia del estrés físico o emocional. produce deshidratación y pérdida marcada de electrolitos. letárgicos o comatosos. Cetoacidosis Diabética Suele ser una complicación de la diabetes insulino dependiente. que es la disminución de la sensibilidad de los tejidos a la insulina.APHA suficientemente alta. polifagia. el diagnóstico diferencial entre ambos en la atención prehospitalaria es difícil. La deficiencia de insulina también altera el metabolismo de proteínas y grasas que conlleva a pérdida de peso. varían ampliamente entre cada paciente. Aquí se presentan dos defectos fisiológicos • Resistencia insulínica. por lo que esta se vuelve menos eficaz para estimular la captación de glucosa por los tejidos.

hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis. Tratamiento. examen físico y hemoglucotest (ver tabla 2). Para mantener la perfución tisular se administra solución salina a 0. Esta dirigido a corregir tres problemas principales. la hiperglicemia preexistente causa diuresis osmótica. en donde continuará el tratamiento . En general se acepta valores menores a 50 mg/dl tanto para hombres y mujeres ). caracterizada por deshidratación. • Cetonuria. • Controlar glicemia con Hemoglucotest para realizar diagnóstico diferencial El paciente con cetoacidosis debe ser remitido al centro hospitalario más cercano. Los factores precipitantes son: 245 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia . como el signo de babinski. No debemos olvidar que lo más importante en la etapa prehospitalaria es garantizar la estabilización fisiologica mediante el manejo del ABC. enfermedad o infección. El diagnóstico se confirma en base a: Laboratorio • Glicemias superiores a 600 mg/dl • Glucosuria positiva sin cetonuria • Osmolaridad sérica mayor de 330 mos mol/Kg. evaluando respuesta. que sirva para orientar en el diagnóstico en la etapa prehospitalaria como por ejemplo: disminución u olvido de la dosis de la insulina. pérdida de electrolitos y acidosis. • Buscar causa de descompensación diabética. Lo que no debemos olvidar que la liberación de ácidos grasos libres es directamente estimulada por el déficit de insulina.Se usa la triada de Whipple para establecer el diagnóstico de hipoglicemia: Glicemias menor de 50 mg/dl (Existe controversia acerca del nivel de glucosa sanguínea necesaria para hacer el diagnóstico. Hipoglicemia Se define como la reducción en el nivel de glucosa sanguínea capaz de inducir síntomas. deshidratación grave junto con signos dependientes del SNC que oscilan desde disminución del nivel de consciencia hasta coma. El déficit de insulina y el exceso relativo de hormonas con acción antagónica a la insulina como el cortisol y el glucagón. que por motivo de tiempo no son resueltos en gran medida en la etapa prehospitalaria y son deshidratación.En el síndrome hiperosmolar el nivel de insulina no esta tan bajo.9% Adulto: 1000cc en la primera hora Pediátrico: 20cc/Kg en 30 a 60 minutos. al mismo tiempo la cetosis es mínima o no existe. Suele ser una complicación de la diabetes no insulino dependiente. En la cetoacidosis casi no hay insulina por lo tanto ocurre degradación de la glucosa almacenada. Anamnesis • Personas mayores de 65 años • Diabetes mellitus no insulino dependiente Tratamiento. constituyen aspectos fundamentales de la fisiopatología del coma hiperosmolar. con promedio de 65 años. proteínas y grasas (Esta última ocasiona la producción de cuerpos cetónicos y la cetoacidosis subsecuente). En la etapa prehospitalaria tenemos que tratar al paciente que cursa con cetoacidosis en forma similar a un paciente con compromiso de conciencia y por lo tanto evaluar y reevaluar el ABC. la pequeña cantidad de insulina presente es suficiente para evitarla degradación de grasas (ver tabla 3). taquicardia. hipotensión arterial. la consecuencia de esta interacción es la producción elevada de glucosa y su poca utilización. Coma Hiperosmolar. aunque puede encontrarse normal o aumentada por la acidosis metabólica. • Adulto: 50 mg/dl • Pediátrico: 40 mg/dl • Neonatal: 40 mg/dl Síntomas compatibles con hipoglicemia • Reversión de los síntomas cuando el nivel de glucosa retorna a su valor normal. Manifestaciones clínicas El coma hiperosmolar aparece principalmente en personas de edad avanzada. para iniciar la rehidratación del paciente. los síntomas más frecuentes son poliuria.APHA metabólica. son comunes los signos focales del ACV. Lo que no debemos olvidar es que la diferencia entre síndrome hiperosmolar no cetónico y cetoacidosis es que en el primero caso no hay cetosis ni acidosis. que generalmente remite con el tratamiento. esto significa que la cantidad de azúcar en su sangre no es suficiente para darle a las células del cerebro o a los músculos la energía que necesitan para funcionar. Al igual que en la cetoacidosis diabética en la etapa prehospitalaria debemos dar énfasis en el ABC del paciente y luego ser remitido a un centro hospitalario para continuar su tratamiento.Atención Prehospitalaria Avanzada . la manifestación inicial de diabetes sin diagnóstico y sin tratamiento. Diagnóstico. La característica de la Cetoacidosis es: • Glicemias superior a 250 mg/dl • Hipokalemia. • Posición supino o de seguridad • Garantizar ABC • Permeabilizar vía aérea • Administración de oxigeno. si hubiese compromiso de conciencia y/o inestabilidad hemodinamica • Signos de hipoperfución: Instalar vvp. Se confirma en base a la historia clínica del paciente. lo que conduce a pérdida de agua y electrolitos. Diagnóstico. polidipsia y en ocasiones polifagia.

Garantizar A. se administra glucosa intravenosa. Mejoría NO SI Traslado Evaluar bajo sostén vital Dosis excesiva de insulina o de hipoglicemiantes orales Retraso en la ingestión de algunas comidas Ejercicio físico exagerado Mecanismos contrareguladores alterados por neuropatias autonómicas • Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la contra regulación(alcohol. 500 ev (valorización individual) Alieinto cetónico Solución salina 1. El conocimiento del tiempo de inicio de los síntomas es crucial en la evaluación diagnostica. confusión.APHA Tabla 3: Problemas de descompensación aguda del diabético. visión borrosa. • Administrar solución glucosada hipertonica endovenosa en forma rápida Adulto: 25 a 50grs. Debe ser rápidamente establecido midiendo la glicemia con un hemoglucotest. B. taquicardia y ansiedad • Neurológicos: Debilidad. Veanse los principios del tratamiento Paciente muy grave No aliento cetónica sed discreta o o consciente Paciente grave Aliento cetónico Hipotensión Alteración de la consciencia Oligoanuria Respiración Kussmaul Sed importante Deshidratado Solución salina a 0. fatiga.Atención Prehospitalaria Avanzada . cortisol y hormona del crecimiento).5 a 1gr/kg de solución glucosada al 30%. C Solución salina 1.1. bloqueadores B) La disminución de los niveles de glucosa inducen la secreción de hormonas contrareguladoras (glucagon. para que una vez recobrado su estado basal Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia . De glucosa o 0. siendo los primeros los que preceden en una hipoglicemia • Adrenérgicos: Sudoración. seguida de una infusión continua de solución glucosada al 10% Neonatal: 2cc/Kg de suero glucosado al 10% en un bolo de 15 minutos. norepinefrina.000 ml. Tratamiento • Garantizar ABC • Controlar glicemia con hemoglucotest • Paciente consciente: Se administra azúcar. una vez confirmado se debe tratar al 246 • • • • paciente y luego determinar su respuesta al tratamiento y diferenciar que tipo de diabetes presenta el paciente. en casos extremos coma y muerte. que actúan conjuntamente para restaurar la normoglicemia Manifestaciones clínicas Los signos y síntomas de la hipoglicemia se clasifican en adrenérgicos y neuroglucopénicos. lo cual determina el traslado de este a alguno de los eslabones de la red de urgencia. luego infusión de glucosa a 8mg/ Kg/minuto Es importante destacar el tipo de diabetes que presenta el paciente.500 ml. caramelos o bebidas que contengan azúcar • Paciente inconsciente o que no despierta tras los estímulos. epinefrina. seguida de una infusión continua de solución glucosada al 10% Niños: 25 a 50 grs de solución glucosada al 10%. mareos.00 .9% por via ev.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo I o insulino dependiente presentan varias causas que los llevan a presentar hipoglicemia. Los hipoglicemiantes orales se utilizan en la diabetes tipo II cuando los niveles de azúcar continúan siendo altos pese a la dieta y el ejercicio practicados por el paciente. y además ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales. La clase más común de medicamentos orales para la diabetes es llamada Sulfonilúreas. ya que la hipoglicemia no es causada por un agente externo. Sospecha clínica de Hipoglicemia Garantizar ABC Buscar causa: Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales Ejercicios exagerados Ingestión de bebidas alcohólicas Omisión de comidas Canalizar vias periféricas rapidamente Si no es posible y están las condiciones creadas canalizar vena profunda Evaluar conciencia Sensorio no conservado Sensorio conservado Administrar 20 – 50 g de azucar por via oral SI ¿Existe mejoría? Opciones terapéuticas • Adulto • Pediátrico • Neonatal Ingreso domiciliario: cuando el paciente sea insulinodependiene NO Traslado centro hospitalario más cercano Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia 247 .Atención Prehospitalaria Avanzada . entre los cuales se identifican: • Mala técnica al administrar la insulina • No administrar la insulina en los sitios de punción con mayor absorción a la hormona • No cargar bien la insulina • Problemas con la dosis de la insulina • Los pacientes ancianos. siempre procurando que el familiar observe el comportamiento del paciente. después de evaluar el ABC del paciente. este es el motivo de que el paciente que cursa hipoglicemia por hipoglicemiantes una vez recuperado su estado basal de conciencia debe ser trasladado a un centro hospitalario. Por todos estos motivos. Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la Hipoglicemia. sino por un desbalance a nivel plasmático del fármaco. su condición basal y estilo de vida podemos dejarlo en su hogar a cargo de sus familiares. determinar el traslado o no hacia un centro hospitalario. por lo que requiere de observación por lo menos durante 48 hrs. su hemodinamia. Manejo especial ameritan los pacientes con diabetes mellitus tipo II o no insulino dependiente que presentan hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales. estas reducen los niveles de azúcar en la sangre debido a que: Estimulan el páncreas para segregar más insulina y hacen que los tejidos del cuerpo sean más sensibles a la insulina producida. que con frecuencia viven solos no reconocen los síntomas de la hipoglicemia. tomando en cuenta que la hipoglicemia fue producida por un evento externo.APHA de conciencia. la disminución de la agudeza visual conduce errores en la administración de insulina. estos son comprimidos usados para reducir el azúcar en la sangre.

c l / n e o n a t o l o g í a / guiaspracticaclinica/protocolohipoglicemia Rescatado 03 octubre 2004 http//www. Es una enfermedad crónica que muchos pacientes padecen y es una de las patologías médicas que más de observan en el prehospitalario. refiere que su última comida fue a las 20:00 hrs. administración de fluidos b) Hemoglucotest. proteínas y grasas. encuentra al paciente inconsciente.org/guias/4-1. hiperglicemia y acidosis. vol II. motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rápidamente.fepagen. pálido. hipotensión arterial.9%.asp?id=7i Rescatado 05 septiembre 2004 http//www. Interamericana McGrau-Hill Harrison 13ª ed. adminitsración de fluidos d) Intubación endotraqueal. al examen pulmonar sin ruidos agregados. Montejo. hemoglucotest 24 mg/dl. hemoglucotest e) Ninguna de las anteriores Bibliografía 1. El tratamiento de la cetoacidosis diabética esta dirigido a corregir tres problemas a) Deshitratación. para disminuir al máximo sus complicaciones a corto y largo plazo. hemoglucotest. William F. La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos. 17ª edición. con compromiso de consciencia. C Ortiz Leyba.aibarra. bolo 250 cc. se instala vvp administrando SG 30%. hipertenso. Salvat 5. manual del curso.org. del día anterior y hoy al despertar se tomo sus medicamentos de costumbre. J. frecuencia respiratoria 15 x min. :: Apuntes 248 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia . luego de un rato paciente con buena respuesta al tratamiento. Harcourt Brace.com/amirhali/_fpclass/DIABETES. presenta buena hemodinamia.buenasalud. Cap 337. hipoglicemia. Principios de medicina interna. diaforético.htm Rescatado 02 septiembre 2004 http//www. ABC c) ABC. 2. Preguntas 1. Octubre 2002 2. A la llegada del móvil ud.Atención Prehospitalaria Avanzada . Fisiologia medica.cfm?id=2842&type=lib Rescatado 10 noviembre 2004. M Planas. pérdida de electrolitos y acidosis. s o c i e d a d m e d i c a l l a n q u i h u e . que se deben a la falta de insulina o a disminución de la cantidad de esta hormona que produce el páncreas. diabético tipo I. Ganong. administración de fluidos. Asiste a un llamado por un paciente diabético. 3. presión arterial 89/50 mmHg. Atención prehospitalaria avanzada “APHA”. b) Deshitratación. d) Solución glucosada 30%.htm Rescatado 15 noviembre 2004 http//www.viatusalud. se traslada al centro hospitalario para observación. 7ª ed. Familiar refiere que desde el día anterior que no come y hoy en la mañana se administró insulina. 0. Caso clínico inicial: resolución Se toma hemoglucotest el cual arroja 32 mg/dl. acidosis. A la evaluación: Sudoroso. d) Acidosis.com/lib/emailorprint.5 a 1 gramo por kilo de peso e) Ninguna de las anteriores. Ud administra: a) 2cc/Kg de solución glucosada al 30%. compromiso de consciencia y alteraciones electrolíticas. 3. c) Deshidratación. Manual de medicina intensiva. Semiologia Medica y tecnica exploratoria. ABC. SAMU metropolitano. se garantiza ABC. Se recibe llamado. e) Hiperglicemia.ve/guias_de_urgencias Rescatado 10 octubre 2004 h t t p / / w w w. ¿Cuál es su secuencia de acción? a) Hemoglucotest. paciente masculino 65 años. Manual moderno 4. control de presión arterial. b) 2cc/Kg de solución glucosada al 10% c) Solucion fisiológica al 0. se administra oxígeno por mascarilla con reservario. A García de Lorenzo.C.geocities. Juan Suros. Sitios web http//www. Antonio Suros. pálido.com/documento. alteraciones electrolíticas.APHA Resumen. consciente.

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