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Anamnes e

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Objetivo Este trabalho surgiu da percepção da dificuldade que alguns profissionais da área da saúde mental, notadamente os psicólogos, têm

em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituição da história do paciente por meio da elaboração da chamada técnica de anamnese.

Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato tiveram na realização dessa técnica, explicando seus vários itens e, na medida do possível, contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a inclusão ou não de determinados fatos ou naquele item constante do roteiro.

Como também foi observada a necessidade de mais esclarecimentos práticos que permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaboração escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de redação.

As bases deste trabalho, colhidas a partir dos preceitos aplicados no Instituto de Psiquiatria da UFRJ, assim como a partir de vários textos clássicos em Psiquiatria, estão firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo Prof. Dr. Anchyses Jobim Lopes para as disciplinas de Psicopatologia I e Psicopatologia II, ministradas para o cursos de graduação em Psicologia: na PUC-RJ, na Universidade Católica de Petrópolis e na Universidade Estácio de Sá; bem como no curso de Formação Psicanalítica do Círculo Brasileiro de Psicanálise-Seção RJ.

O modelo de anamnese aqui usado é aquele classicamente utilizado pela Psiquiatria, calcada na mera descrição dos sintomas, modelo rotulado como sendo o da Psicopatologia Fenomenológica. Pode ser acrescido de uma súmula psicodinâmica calcada na Psicanálise. Contudo o modelo clássico da Psiquiatria e o modelo da Psicanálise partem de premissas epistemológicas opostas. O primeiro modelo, tal como foi enfatizado, pretende ser puramente descritivo; enquanto que o segundo se pretende compreensivo. Portanto as informações colhidas na entrevista pela Psicopatologia Fenomenológica (itens I a IX) não podem conter termos ou descrições psicanalíticas.

A apresentação deste modelo, útil para uma primeiro e segunda entrevistas, quando esta se fizer necessária para maiores esclarecimentos, não implica em qualquer apreciação positiva

pelo autor dos textos deste site em relação a Psiquiatria, principalmente em sua vertente biológica e organicista. Ao contrário, enfatizamos nossa atitude crítica em relação a mesma, apresentada em nossa atividade didática nas disciplinas e instituições acima mencionadas, como também em disciplinas específicas, como Saúde Mental e Psicologia (UNESA), cuja ementa foi constituída a partir de autores como: G. Canguilhem M. Foucault, R. D. Laing, D. Cooper, R. Castel e P. Amarante ( e seus colaboradores na FIOCRUZ).

Anamnese O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memória). Para nós, a anamnese é a evocação voluntária do passado feita pelo paciente, sob a orientação do médico ou do terapeuta.

O objetivo dessa técnica é o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma tal que seja permitida a orientação de determinada ação terapêutica com a respectiva avaliação de sua eficácia; o fornecimento de subsídios para previsão do prognóstico; o auxílio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situações futuras.

Não podemos deixar de lado o fato de que essa técnica advém de uma relação interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possível, não cortar o fluxo da comunicação com seu paciente, assim como, paralelamente, não deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber.

Para tanto, faz-se necessário que um esquema completo do que perguntar esteja sempre presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se apresente prolixo ou lacônico, estes não serão fatores de empecilho para que se possa delinear sua história.

Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em não transformar coleta de dados em “interrogação policial”. Um equilíbrio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. O paciente deve perceber o interesse do entrevistador e não o seu envolvimento emocional com a sua situação.

familiar e patológica pregressas. É aconselhável que a entrevista seja conduzida de uma maneira informal. principalmente em instituições em que o número de pacientes e a exigüidade do tempo de atendimento tornam-se fatores preponderantes. é de nosso interesse que.. a história da sua doença atual e o exame psíquico que dele é feito. em função daquilo a que se propõe. Outras expressões como: “conforme . Nele constam: a identificação do paciente.As informações fornecidas pelo paciente devem constar como de sua responsabilidade. descontraída. tendo o paciente como sujeito deles. a história pessoal. Daí.. Além disso. acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um longitudinal ou biográfico e outro transversal ou do momento.Muitas vezes. serem usados verbos como relatar. No corte longitudinal. porém a estrutura básica que aqui será colocada é aquela da anamnese médica clássica. podemos localizar os registros das histórias pessoal. informar. a história patológica pregressa. um exame psíquico. com termos acessíveis à compreensão do paciente. não se consegue ter todo o material em uma única entrevista. a história familiar (estas duas poderão vir sob o mesmo título – “História Pessoal e Familiar”). Alguns cuidados terão que ser tomados ao se fazer uma anamnese: . Em uma anamnese. declarar. a história da doença atual. Ex: Paciente informa ter medo de sair à rua sozinho. conste uma proposição de uma hipótese psicodinâmica. O roteiro para sua execução pode sofrer algumas poucas variações. uma súmula psicopatológica. porém bem estruturada. na redação. enquadraríamos a queixa principal do sujeito. o motivo da consulta ou queixa que o traz ao médico ou terapeuta. No corte transversal. um planejamento para que se conduza o caso e uma breve descrição da atuação terapêutica junto ao paciente em questão. uma hipótese de diagnóstico nosológico. após a anamnese propriamente dita.

Cor: branca. para que delas se tire maior proveito no auxílio terapêutico a tais pacientes.” são usadas. . no item I da anamnese. por extenso.. tentaremos apontar outros cuidados. Na medida do possível.”. uma vez que. .). “de acordo com declarações do paciente. ..L.Sempre que forem usadas expressões do entrevistado. negra.Grau de instrução: analfabeto.Idade em anos redondos (ex.Depois de identificado o paciente. segundo ou terceiro grau completo . . IDENTIFICAÇÃO Os dados são colocados na mesma linha. mas sim. aparecerão apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro. em seqüência (tipo procuração). A próxima etapa será o desenvolvimento da anamnese propriamente dita. amarela. .Sexo.. .Somente as iniciais do nome completo do paciente. parda.relato do paciente. ao longo deste trabalho.Nacionalidade.. . a tentativa de uniformizar as informações colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes. constará o mesmo do seu prontuário ou ficha de triagem (ex: R. “35 anos”). alfabetizado.P. primeiro. I.Dela constam os seguintes itens: . Cabe lembrar que não é objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia.L. sempre com o intuito de aclarar que o que estiver sendo registrado é baseado no que é informado pelo entrevistado. estas virão entre aspas.

II.Estado civil – não necessariamente a situação legal.Profissão. . III. como vem se apresentando.ou incompleto. Indaga-se se houve instalação súbita ou progressiva. se algum fato desencadeou a doença ou episódios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais. . em não mais de duas linhas. hábitos. Registram-se o sintomas mais significativos. Acho que é culpa do governo”. comportamento ou personalidade? .Número do prontuário. registra-se aquela que mais o incomoda e. numa situação de coabitação. por exemplo. a época em que começou o distúrbio. preferencialmente. Alguma coisa fazia prever o surgimento da doença? Houve alguma alteração nos interesses. sob que condições melhora ou piora. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Aqui se trata apenas da doença psíquica do paciente. QUEIXA PRINCIPAL (QP) Neste item. explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Serviço em busca de atendimento. Ex: “Tô sem saber o que faço da minha vida. . mas se o paciente se considera ou não casado.Religião. . Deve-se colocá-la entre aspas e nas palavras do paciente. Caso o paciente traga várias queixas.

os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses.. o mais claro e detalhado possível. traumatismos emocionais ou físicos. se houver. escolaridade. com relação à doença psíquica. relacionamento social. Pede-se ao paciente que explique. parto normal.. separando-se cada tópico em parágrafos.. o que sente. Ex: “Paciente declara ter nascido de gestação a termo. aprendizado sobre sexo. HISTÓRIA PESSOAL (HP) Coloca-se.De nascimento e desenvolvimento: gestação (quadros infecciosos. apenas relata-se a que se refere cada um deles.. como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes). de forma sucinta.Quais as providências tomadas? Averigua-se se já esteve em tratamento.. duração e uso). “como” ela se manifesta. enfim. Não se titulam esses tópicos. relacionamento com os pais. Neste item busca-se. educação. parto (normal. É importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos eventos mórbidos (do mais antigo para o mais recente). condições ao nascer. uso de fórceps. tudo o que se refere à vida pessoal do paciente. cesariana). . se houve internações e suas causas. como foi realizado e quais os resultados obtidos. registra-se: “Não faz uso de medicamentos”. Caso não tome remédios. IV. Aqui também são anotados. prematuridade ou nascimento a termo).”. deambulação (ato de andar ou caminhar). Se o paciente foi uma criança precoce ou lenta. dentição. bem como o que sente atualmente. Apreciam-se as condições: . com que freqüência e intensidade e quais os tratamentos tentados. dados sobre a infância.

sonilóquio (falar dormindo). sempre com idade e aprendizado compatíveis. enurese noturna. rendimento escolar. Ex: “Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve informações sobre menstruação. . crises de nervosismo.”. alterações psíquicas. última menstruação)..Lembrança significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrança antiga mais significativa que consegue recordar. especiais aptidões e dificuldades de aprendizagem.História sexual: aqui se registram as primeiras informações que o paciente obteve e de quem.Escolaridade: anotar começo e evolução. além do auxílio à compreensão da ligação passado-presente. irritabilidade. atitude ante o sexo oposto. jogos mais comuns ou preferidos.Puberdade: época de aparição dos primeiros sinais. roer unhas. a história menstrual (menarca: regularidade. . como nervosismo...Sintomas neuróticos da infância: medos. intimidades. amizades. formação de grupos. nas mulheres. . depressão. duração e quantidade dos catamênios. popularidade. O objetivo é observar a capacidade de estabelecer vínculos. bateu com a cabeça e caiu no chão.. desvios sexuais.. menopausa. início da atividade sexual.. tartamudez (gagueira). terror noturno. jogos sexuais. Nessa época. divertimentos. Ex: “Afirma ter ido à escola a partir dos 10 anos. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. namoros. condutas impulsivas (agressão ou fuga). as primeiras experiências masturbatórias.”. eu tinha 3 anos”.. . experiências sexuais extraconjugais. interesse por esportes. já que não havia escolas próximas à sua casa. ser uma criança modelo. escolha da profissão. tiques. relações com professores e colegas.” ou “Afirma ter freqüentado regularmente a escola. cólicas e cefaléias. emotividade. . chupar o dedo ou chupeta (até que idade). Ex: “Foi quando minha mãe estava limpando uma janela. mantendo. homossexualismo. sonambulismo. Ex: “Teve sua primeira experiência sexual aos 18 anos com seu namorado. separações e recasamentos.

se houver. Apenas referir-se por iniciais. ocupação. HISTÓRIA FAMILIAR (HF) O item deve abrigar as relações familiares (começa-se pela filiação do paciente).. 34 anos. Seu pai. 39 anos. satisfação no trabalho. .. aos 70 anos. . J. Ex: A.. é o quinto filho de uma prole de dez.Cônjuge: idade.”.. aposentadoria.. relacionamentos heterossexuais satisfatórios com outros namorados.Trabalho: registrar quando o paciente começou a trabalhar.desde então. assinalar: “Não faz uso de álcool..C.F. . desempregado. Caso não faça uso.”.”. em 1983.Pais: idade. do lar.Hábitos: uso do álcool. compatibilidade. diferentes empregos e funções desempenhadas (sempre em ordem cronológica). de cada um deles.Irmãos: idade. Ex: “A. frigidez ou impotência. descrito como violento. . condições maritais. ambições e circunstâncias econômicas atuais.F. saúde. personalidade.M.. falecido. causa e data do falecimento. Ex: “Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa transportadora. recasamentos. de infarto. . fumo ou quaisquer outras drogas. não se dá com ele”. .. regularidade nos empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles. solteiro. Verificar se há caso de doença mental em um deles ou ambos. coabita maritalmente com G. ocupação. fumo ou quaisquer outras drogas”. medidas anticoncepcionais. se mortos.. Indagar se há caso de doença mental. V. Ex: “Seus irmãos são: A. descrita como carinhosa e “boazinha”. vida sexual. personalidade. ocupação e personalidade.

duração). Devem constar somente as doenças físicas. no momento da(s) entrevista(s). diz não se adaptar muito bem à filha mais velha. Neste ponto da anamnese. A utilização das palavras do paciente será produtiva na medida em que se queira explicitar. personalidade. descreve-se. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) Nesta etapa. EXAME PSÍQUICO (EP) Até aqui.Lar: neste quesito. de maneira objetiva e clara. . convulsões e sua freqüência. alguma situação ou característica relevante. em poucas palavras. Viroses comuns da infância. pois nele há muitas pessoas doentes.Filhos: número.. operações. acidentes.. a atmosfera familiar. contendo dados essenciais. os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que.. VII. datas. traumatismos (sintomas. que é muito desobediente. desmaios. Também referir-se apenas pelas iniciais. Ex: “Quanto ao seu lar. de 8 anos. apontado como “carinhoso. cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da observação do entrevistador ou terapeuta.. internações e tratamentos. Ex: “Tem dois filhos: J..”. no momento.” ou “Não gosta do ambiente familiar. cursando a 2ª série do 1º grau. em alguns casos. mas cobra demais de mim e da minha mulher”. investigam-se os antecedentes mórbidos do paciente. doenças. Frases curtas e objetivas. VI. . idades. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais informações. outros dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha à entrevista. as relações dos parentes entre si e destes com o paciente. saúde. estão mobilizando toda a família. Nunca é demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opiniões pessoais por parte de quem faz a anamnese. tivemos um relato feito pelo paciente e.. facilitarão a apreensão do caso.

sem porém titulá-los. Porém. com a finalidade de facilitar o acesso ao material. . A coleta desses dados. obrigatoriamente. Exemplo: se o paciente diz ter insônia. bem como a de todos os outros. Ex: “Paciente apresenta-se inquieto. mas podendo ainda controlar sua agitação. será mantida uma ordem preestabelecida. Esse termo não será aqui utilizado. poderá ser feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Os tópicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psíquica do indivíduo e devem ser investigados. 1. não se usam termos técnicos. Nunca é demais lembrar que tudo o que não é observado no momento da entrevista ficará na HDA ou HPP.” Isso corresponde ao que se chama de “hipercinesia moderada”. isso constará da HDA. usa-se a forma de parágrafo para cada um dos assuntos. o que se espera que seja registrado aqui são aspectos objetivos que justifiquem os termos técnicos que serão empregados posteriormente na súmula. No exame psíquico. apontamos os diversos aspectos que integram o exame psíquico.No exame psíquico. Para melhor organização. demonstrando desassossego. Ele aparecerá somente na súmula quando se estiver apontando o termo técnico indicativo da psicomotricidade do paciente. no texto final. serão respondidos pelo entrevistador. A sua organização deve obedecer a determinados quesitos que. Apresentação Compreende: Refere-se à impressão geral que o paciente causa no entrevistador. Em seguida. as anotações deverão ser feitas de forma que alguém de fora da área “Psi” possa compreendê-las.

motilidade – toda a capacidade motora (inquieto. Consciência. arrogante.. mas. Ex: “Sua mímica é ansiosa. uma referência a toda atividade psíquica. deambulação – modo de caminhar (tenso. incapacidade de manter-se em um determinado local). Aparência: tipo constitucional. amaneirado. indiferente. largado. irritado.”. 2..”.. Atividade psicomotora e comportamento: mímica – atitudes e movimentos expressivos da fisionomia (triste. é a capacidade do indivíduo de dar conta do que está ocorrendo dentro e fora de si mesmo. não-espontâneo (tipo pergunta e resposta). torce as mãos ao falar. esquivo.. apático. imóvel. c.. submisso. condições de higiene pessoal. ansioso. etc.. desconfiado. encurvado. d. aqui. exaltado ou pouco e taciturno. com vestes adequadas.. Ex: “Mostra-se cooperativo. levando-as à boca para roer as unhas. ou seja. num sentido amplo.”.. cuidados pessoais. será a indicação do processo psíquico complexo. dramático. mas torna-se hostil quando algo é anotado em sua ficha. b. desconfiado. Não confundir com a classe social a que pertence o indivíduo.a. hostil. mas irrita-se ao falar de sua medicação.. superior.). medroso. gesticulação (ausência ou exagero). Ex: “É normalmente responsivo às deixas do entrevistador. que é capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenação e . porém sempre com a camisa bem aberta. adequação do vestuário. bem-humorado. Ex: “Paciente é alto. elástico. atlético e apresenta-se para a entrevista em boas condições de higiene pessoal.).. Atitude para com o entrevistador: cooperativo. etc.” ou “Seu gestual é discreto.”. Atividade verbal: normalmente responsivo às deixas do entrevistador. temeroso. Consciência Não se trata de consciência como capacidade de ajuizar valores morais. fala muito. alegre. sim. etc.

não importando. pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida. observando se o paciente faz esforço para manter o diálogo e levar a entrevista a termo. recebendo e devolvendo informações do meio ambiente. para esta classificação. Os distúrbios da consciência geralmente indicam dano cerebral orgânico. turvação ou obnubilação (que é um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da percepção do todo com uma concentração em um único objetivo paralelo à realidade (ex. sendo capaz de trocar informações com o meio ambiente. ele está lúcido. Orientação Pode-se definir orientação como um complexo de funções psíquicas.. com freqüência mostra algum prejuízo também de orientação. coerência e pertinência das respostas dadas ao entrevistador. O paciente que exibe estado alterado da consciência. . a consciência se revela na sustentação. Exemplo de como descrever paciente lúcido nas entrevistas: “Paciente apresenta-se desperto durante as entrevistas.síntese. embora o contrário não seja verdadeiro. Os estados de rebaixamento da consciência podem ser: rebaixamento ou embotamento. o teor de sua integração com o meio. Na prática. Quando o paciente está desperto. adormecer no curso da entrevista. Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alteração da consciência. que se fazem com lentidão. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. As informações sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam à consciência. ou se o paciente chega mesmo a cochilar.”. 3. estados de hipnotismo e sonambulismo).. se a confusão mental interfere na exatidão das respostas.

como chegou ao consultório. que envolve deslocamento e localização e.”.. b. Alopsíquica: paciente reconhece os dados fora do eu. a incapacidade de localizar o próprio nariz ou olhos. tarde. a desorientação do próprio eu (identidade e corpo). os membros fantasmas dos amputados.. no ambiente: . a cidade onde está.. Atenção A atenção é um processo psíquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto.Somatopsíquica: alterações do esquema corporal. dia. traduzindo um esforço mental.Espacial: a espécie de lugar em que se encontra.Temporal: dia. . como. 4. num estado mais grave. em que parte do dia se localiza (manhã. depois o do espaço. É resultado de uma atividade deliberada e consciente do indivíduo – foco da consciência – a fim de inserir profundamente nossa atividade no real. ano em que está. Em geral. informar onde se encontra. para que serve. negação de uma paralisia. . por exemplo. Ex: “Sabe fornecer dados de identificação pessoal. . A orientação divide-se em: a. Autopsíquica: paciente reconhece dados de identificação pessoal e sabe quem é. mês.. o primeiro sentido de orientação que se perde é o do tempo. mês e ano em que está. noite).A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência e encontra-se intimamente ligada às noções de tempo e de espaço.

a memória aparece como um todo e é um processo tipicamente afetivo). difusa. evocação (atualização dos dados fixados – nem tudo pode ser evocado). contigüidade e causalidade).hipovigilância: é um enfraquecimento significativo da atenção. Cabe ressaltar aqui que nada é fixado e evocado de maneira anárquica: há dependência das associações que estabelecem entre si (semelhança. na facilidade com que a atenção é atraída pelos acontecimentos externos. porém. abstendo-se completamente do que se passa à sua volta.. Investiga-se assim: . é hipervigil e hipotenaz).atenção normal: ou euprossexia. contraste. . O paciente não pode ter essas duas funções concomitantemente exaltadas (o paciente maníaco. concentração num estímulo.hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estímulo ou tópico. conservação (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida. oposição.”. como no caso do sujeito autista. A memória permite a integração de cada momento. fixação (capacidade de gravar imagens na memória). pode tê-las rebaixadas. Há cinco dimensões principais do seu funcionamento: percepção (maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente). e reconhecimento (reconhecimento do anagrama (imagem recordada) como tal – é o momento em que fica mais difícil detectar . Memória “É o elo temporal da vida psíquica (passado. .hipervigilância: ocorre num exagero. 5. futuro). . presente. normovigilância. Ex: “Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe é dito. . onde é difícil obter a atenção do paciente..Essa energia concentrada sobre esse foco está intimamente ligada ao aspecto da afetividade. com atenção em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco).hipertenacidade: a atenção se adere em demasia a algum estímulo ou tópico. Destaca-se aí a vigilância (consciência sem foco. esclerosado ou esquizofrênico catatônico. por exemplo.

Para o exame da memória de retenção pode-se pedir ao paciente que repita algarismos na ordem direta e depois inversa. se houver necessidade. É mais para se constatar se o paciente está dentro do chamado padrão de normalidade. assim como a observação da capacidade de fixação. realizada por meio de testes.. hiper ou hipomnésia). Interessa a autonomia que o paciente tenha. Inteligência O que se faz nessa avaliação da inteligência não é o que chamamos “uma avaliação fina”. as informações podem ser . precisão e cronologia das informações que o próprio paciente dá. O exame da memória passada (retrógrada) faz-se com perguntas sobre o passado do paciente. 6.F. Contradições nas informações podem indicar dificuldades. Ex: “A. A função mnésica pode ser avaliada pela rapidez. como a próxima consulta com seu psiquiatra. consegue lembrar de informações recentes. é capaz de fornecer dados com cronologia correta.onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espaço). data de acontecimentos importantes.”.. Quando houver suspeita de déficit ou perda intelectiva. Com relação à memória recente (anterógrada). a sua capacidade laborativa. A maior parte das alterações da memória é proveniente de síndromes orgânicas (amnésia. como “O que você fez hoje?” ou dizer um número de 4 ou 5 algarismos ou uma série de objetos e pedir para que o paciente repita após alguns minutos. podem ser feitas perguntas rápidas e objetivas.

Ex: “Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de compreensão. outras mais abstratas.. A consciência.”. onde após o desenvolvimento psíquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa. Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir. experiências ilusórias ou alucinatórias que são acompanhadas de profundas alterações do pensamento. aceita por quem faz a experiência como uma imagem de uma percepção normal. “o que é mais pesado. indicando síndromes organocerebrais crônicas. ou seja. estabelecendo relações e respostas adequadas.. que defina algumas palavras (umas mais concretas. a inteligência e a memória estão alocadas entre as funções psíquicas de base. Um déficit intelectivo (oligofrenia) é diferente de uma perda intelectiva. Neste ponto. de um objeto real e presente. investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados. 7. alguma situação do tipo: “Se tiver que lavar uma escada. como. apresentando insights. por exemplo. um quilo de algodão ou de chumbo?”. Uma alteração de inteligência e memória pode indicar uma síndrome organocerebral crônica. Ilusão é a percepção deformada da realidade. Sensopercepção É o atributo psíquico. nitidez . Alucinação é uma falsa percepção. como “igreja”. como “esperança”). no qual o indivíduo reflete subjetivamente a realidade objetiva. começará por onde?”. que consiste no que se poderia dizer uma “percepção sem objeto”. simultâneos à percepção verdadeira.obtidas pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize. dadas as suas características de corporeidade. que estabeleça algumas semelhanças. uma interpretação errônea do que existe. Uma alteração de consciência pode indicar um quadro organocerebral agudo. vivacidade.

“Dirigem-se diretamente a você ou se referem a você como ele ou ela?”. “Você se engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?”. As alucinações podem ser auditivas.sensorial. olfativas. as pseudo-alucinações (mais representação do que realmente percepção. “Tem tido visões?”. “Sente pequenos animais correndo pelo corpo?”.”. Caso o paciente não apresente nenhuma situação digna de nota neste item. “Xingam?”. cinestésicas (movimento). pois não ligo pros problemas da vida” e “ouvir uma voz que lhe diz ser um deus. “O que dizem?”. “Tem sentido cheiros estranhos?”. sonorização. “Sente zumbidos nos ouvidos?”. gustativas. As perguntas que esclareçam essa análise poderão ser feitas à medida que a oportunidade apareça. objetividade e projeção no espaço externo. “Falam mal de você?”. cenestésicas (corpórea. não se pode deixar de investigar completamente esse item. Ex: Relata sentir um vazio na cabeça. São significativas as alucinações verdadeiras (aquelas que tendem a todas as características da percepção em estado de lucidez). Porém. 8. visuais. Algumas perguntas são sugeridas: “Acontece de você olhar para uma pessoa e achar que é outra?”. “Como são?”. “Vê pequenos animais correndo na parede ou fios”. fenômenos de repetição e eco do pensamento. “Já teve a impressão de ver pessoas onde apenas existam sombras ou uma disposição especial de objetos?. sensibilidade visceral). mas que “é bom. “Ouve vozes?”.. pode-se registrar: “Não apresenta experiências ilusórias ou alucinatórias”. Pensamento . ouvir vozes. as alucinações com diálogo em terceira pessoa.. “De quê?”. auditivo-verbais (mais comuns). os relatos são vagos).

Porém. é a forma extrema do taquipsiquismo (comum na mania).Por meio do pensamento ou do raciocínio. onde pode se compreender as palavras que são ditas. Há um caráter conceitual. · Fuga de idéias: paciente muda de assunto a todo instante. Aqui se faz uma análise do discurso do paciente. numa aceleração patológica do fluxo do pensamento. idéias. Forma: Na verdade. articulam-se juízos. b. é um conceito difícil de se explicar. · Prolixidade: é um discurso detalhista. · Descarrilamento: há uma mudança súbita do que se está falando. mas o conjunto é . pensamento imposto ou fabricado). constrói-se. O pensamento abriga um encadeamento coerente de idéias ligadas a uma carga afetiva. a. sem concluí-los ou dar continuidade. há introdução de temas e comentários não-pertinentes ao que se está falando. · Interceptação ou bloqueio: há uma interrupção brusca do que vinha falando e o paciente pode retomar o assunto como se não o tivesse interrompido (comum no esquizofrenia). forma e conteúdo do pensamento. passando por variações. cheio de rodeios e repetições. É por ele que se elaboram conceitos. solucionam-se problemas. com uma certa circunstancialidade. o ser humano é capaz de manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio. pode-se dizer que a forma é a maneira como o conteúdo do pensamento é expresso. desagregação ou escape do pensamento. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento é expresso e pode ir do acelerado ao retardado. · Perseveração: há uma repetição dos mesmos conteúdos de pensamento (comum nas demências). As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgânicas) ou deficiência (oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade (fusão ou condensação. Este item da anamnese é destinado à investigação do curso. transforma-se e cria-se. que é transmitida pela comunicação. elaboram-se conhecimentos adquiridos. compara-se.

porém a forma pode estar alterada por conter idéias frouxas com o fluxo quebrado. hipocondrias. a uma manifestação afetiva ou a uma disfunção cerebral). cessando-se os nexos lógicos. b. delirium: rebaixamento da consciência (delirium tremens. delírio: alteração do pensamento (alteração do juízo). A incompreensibilidade (não pode ser explicada logicamente). O delírio é uma convicção íntima e inemovível. chegando a ser mais fácil o delirante influenciar a pessoa dita normal). Ex: “Paciente apresenta um discurso com curso regular. contra a qual não há argumento.1 idéia delirante: também chamada de delírio verdadeiro. Para se classificar uma idéia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos: a incorrigibilidade (não há como modificar a idéia delirante por meio de correções). Conteúdo: As perturbações no conteúdo do pensamento estão associadas a determinadas alterações. É importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser normal. A ininfluenciabilidade (a vivência é muito intensa no sujeito.b. . Uma distinção faz-se importante: a. Os delírios podem ser primários (núcleo da patologia) ou secundários (são conseqüentes a uma situação social. comum na esquizofrenia. como as obsessões. fobias e especialmente os delírios. que se apresentam frouxas e desconexas”.incompreensível. c. é primário e ocorre com . delirium febril). porém não mantém uma coerência entre as idéias.

a priori. genealógico. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso. Reconhece que já ficou “bem ruim. no entanto. auto-acusação. O exame do conteúdo do pensamento poderá ser feito por meio da conversa. reivindicação. Dependendo da religião que professa (espiritismo. idéias fantásticas. auto-referência. invenção ou reforma. se possui alguma missão especial na Terra (qual). Há uma compreensão dos mecanismos que a originaram. ruína. fazerem parte de patologias. tendência ao suicídio). que não se sabe como eclodiu. algumas dessas situações podem ser observadas.b. . É um conjunto de juízos falsos. Ex: “A.negação do eu: (hipocondríaco. humildades.retração do eu: (prejuízo.lucidez de consciência. Mas. deificação. defensor dos fracos e oprimidos. experiências apocalípticas). se espíritos lhe falam.F.). se sofre de “encosto”. sem. perseguição. alguma organização secreta. existencial grave ou uso de droga. ciúme.”. se acha que quando está andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentários a seu respeito (explicitar).. se existe alguém que lhe queira fazer mal. se é forte e poderoso. nunca pisei numa maçonaria. Não influencio ninguém. .. Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais não consegue se livrar (explicar quais). se freqüenta macumba. candomblé). de missão salvadora. se os vizinhos implicam. culpa. graças a Deus.expansão do eu: (grandeza. com a inclusão hábil por parte do entrevistador de algumas questões que conduzam à avaliação. . se há alguma comunicação com Deus e como isso se processa. As idéias delirantes podem ser agrupadas em temas típicos de: .. rico. beleza.. erótico. capacidade física. muda de assunto a todo instante e subitamente. porque isso é coisa de judeu de olhos azuis. Sou o deus A. possessão. . mas nunca fiz sadomasoquismo. influência.. excessiva saúde. negação e transformação corporal.2 idéia deliróide: é secundária a uma perturbação do humor ou a uma situação afetiva traumática. não é conseqüência de qualquer outro fenômeno. niilismo. umbanda. se acha que envenenam sua comida. místico. mas sou influenciado. de ciúmes.

Neste tópico. não custa lembrar. mussitação (voz murmurada em tom baixo).9. poderão ser apenas descritos no exame psíquico e não denominados tecnicamente. A linguagem é considerada como um processo mental predominantemente consciente. afasias (perturbações por danos cerebrais que implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os símbolos verbais). Linguagem A comunicação é o meio que permite ao indivíduo transmitir e compreender mensagens. 10. Abaixo. neologismo (criação de palavras novas). Sua normalidade e alterações estão intimamente relacionadas ao estudo do pensamento. As características formais do eu são: . É um processo dinâmico que se inicia na percepção e termina na palavra falada ou escrita e. jargonofasia (“salada de palavras”). Ex: “Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta. parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos). verbigeração (repetição incessante de palavras ou frases). a percepção do seu eu. logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras). significativo. para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado). como o sujeito apreende a sua personalidade. A linguagem verbal é a forma mais comum de comunicação entre as pessoas. o que irá nos interessar é o exame da linguagem falada e escrita. pois é pela linguagem que ele passa ao exterior.disartrias (má articulação de palavras). A linguagem é a forma mais importante de expressão da comunicação. etc. além de ser orientada para o social. . por isso. Consciência do Eu Este item refere-se ao fato de o indivíduo ter a consciência dos próprios atos psíquicos. se modifica constantemente. enumeramos alguns tipos mais comuns de patologias que.”...

sentimento de unidade: eu sou uno no momento..consciência da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo.. incontinência emocional. perguntando-se sobre: filhos. se se sente hipnotizado ou enfeitiçado. interesse por fatos atuais. se existe eletricidade ou outra força que o influencie. mãe. . Interessa-nos a tonalidade afetiva com que alguém se relaciona. É o que se pode observar . o comportamento do paciente. marido ou esposa. Ex: É sensível frente à frustração ou satisfação. apresentando ligações afetivas fortes com a família e amigos. Afetividade A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente à satisfação ou frustração das suas necessidades. Pesquisa-se estados de euforia. tristeza.sentimento de atividade: consciência da própria ação. se pode transformar-se em pedra ou algo estático. se sente que não existe ou se é capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros. 1 1. Observa-se. irritabilidade.. etc. as ligações afetivas que o paciente estabelece com a família e com o mundo. angústia. irmãos. pai. de maneira geral. . 12. ambivalência e labilidade afetivas. amigos.”. ainda.cisão sujeito-objeto: consciência do eu em oposição ao exterior e aos outros. . O terapeuta orientará sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus pensamentos ou atos são controlados por alguém ou forças exteriores. se alguém lhe rouba os pensamentos. Humor O humor é mais superficial e variável do que a afetividade.

Vontade Está relacionada aos atos voluntários. fútil.”.distímico: quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista. É uma disposição (energia) interior que tem por . passando de um estado de exaltação a um de inibição. inibida. descreve-se o humor do paciente sem.”. Averigua-se se está normal. Os tipos de humor dividem-se em: . . 14. autodepreciativo. Ex: “O paciente apresenta uma quebra súbita de humor. apavorado. zangado.. atônito. eufórico. É como o paciente diz sentir-se: deprimido. ansioso. A psicomotricidade é observada no decorrer da entrevista e se evidencia geralmente de forma espontânea. no entanto. 13.com mais facilidade numa entrevista. ecopraxia ou qualquer outra alteração. . se o paciente apresenta maneirismos. estereotipias posturais. irritável. diminuída. estalando os dedos da mão direita. No exame psíquico. .. Psicomotricidade Todo movimento humano objetiva satisfação de uma necessidade consciente ou inconsciente. Ex: “Apresenta tique... culpado.hipotímico: baixa de humor. angustiado. expansivo.normotímico: normal. automatismos. flexibilidade cérea. é uma emoção difusa e prolongada que matiza a percepção que a pessoa tem do mundo. colocá-lo sob um título técnico.hipertímico: exaltado. agitada ou exaltada.

Pragmatismo Aqui.. mesmo que sejam juízos contraditórios (sugestionabilidade patológica).. conseguir realizar o que se propõe e adequar-se à vida.princípio alcançar um objetivo consciente e determinado. ter autopreservação. Ex: “Apresenta oscilações entre momentos de grande disposição interna para conseguir algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de ação.. oporse de forma passiva ou ativa. uma exaltação patológica (hiperbúlico). 16. etc.”. 15. duvidar exageradamente do que quer (dúvida patológica). trabalhar. analisa-se se o paciente exerce atividades práticas como comer. pode concordar com tudo o que é dito.. Ex: “Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajudá-lo a encontrar melhores soluções para seus conflitos.”. assim como a sua percepção de que precisa ou não de um tratamento.. Ex: “Exerce suas tarefas diárias e consegue realizar aquilo a que se propõe. pode responder a solicitações repetidas e exageradas (obediência automática). cuidar de sua aparência. Observa-se que considerações os pacientes fazem a respeito do seu próprio estado. . se há perda do juízo ou um embotamento.”. dormir.. Consciência da doença atual Verifica-se o grau de consciência e compreensão que o paciente tem de estar enfermo. O indivíduo pode se apresentar normobúlico (vontade normal) ter a vontade rebaixada (hipobúlico). realizar atos contra a sua vontade (compulsão). às solicitações (negativismo).

Pensamento sem alteração de forma. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA “Diagnóstico” é uma palavra de origem grega e significa “reconhecimento”. Psicomotricidade alterada. Com consciência da doença atual”. IX. deverão constar na súmula os termos técnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. inteirar-se da situação do paciente. Hipertimia. é possível a outro profissional da área. No ato médico. possíveis distorções com relação ao conceito de normalidade. Hipertenaz. Consciência do eu alterada na fase aguda do quadro. Sensopercepção alterada com alucinação auditivo-verbal. grandeza e onipotência). porém apresentando alteração de curso (fuga de idéias e descarrilamento) por ocasião da agudização do quadro e alteração de conteúdo (idéias deliróides de perseguição. Orientado auto e alopsiquicamente. Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem. Com o objetivo de melhor esclarecer. Nexos afetivos mantidos. “Lúcido. assim. apresentamos um exemplo de súmula de um paciente que apresentava uma hipótese diagnóstica de “quadro maníaco com sintomas psicóticos”. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA Uma vez realizado e redigido o exame psíquico. Com a súmula. A disposição da súmula deverá constar de um único parágrafo. assim como na redação do exame psíquico. Hiperbúlico. Cooperativo. Normovigil. Pragmatismo parcialmente comprometido. refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e . Inteligência mantida. Costuma-se não usar a palavra “normal” para qualificar qualquer um dos itens. Linguagem apresentando alguns neologismos. evitando-se.VIII. Memórias retrógrada e anterógrada prejudicadas. com cada item avaliado limitado por ponto. em poucos minutos. apresentando tiques. Vestido adequadamente e com boas condições de higiene pessoal. Trata-se de um resumo técnico de tudo o que foi observado na entrevista.

Uma avaliação psicodinâmica não prescinde da avaliação realizada na anamnese. de como adoeceu e como a doença o serve. Trata-se aqui de diagnóstico nosológico a ser seguido em conformidade com a CID-10. é de fundamental importância que este último seja compreendido como alguém que em muito contribui para o seu próprio entendimento. É uma pessoa que. Há que se ter uma escuta que vá além do que possa parecer à primeira vista. o entrevistador pode começar a . alegria e está diante de uma outra pessoa que ele julga poder auxiliá-lo. É na busca do funcionamento psicodinâmico do paciente que se tem um melhor entendimento do quanto ele está doente. como uma extensão valiosa e significativa dela.sintomas. ansiedade. em comorbidade.2 – Mania com sintomas psicóticos. De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista. Não é demais lembrar que poderá haver um diagnóstico principal e outro(s) secundário(s). Um entendimento psicodinâmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforço para evitar erros técnicos. HIPÓTESE PSICODINÂMICA A hipótese psicodinâmica e a atuação terapêutica deverão constar em outra folha à parte. Sente medo. busca auxílio em outro ser humano. se houver necessidade. propõe-se uma hipótese de diagnóstico. À medida que esse entendimento vai se estruturando. X. além de ajudar na precisão de um diagnóstico. Ex: F 30. A compreensão da vida intrapsíquica do paciente é de fundamental importância no recolhimento de dados sobre ele. O paciente não é uma planta sendo observada por um botânico. por não conseguir mais se gerenciar sozinho. desconfiança. Pode ser considerada. Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente. que poderá ser esclarecida. reforçada ou contestada por outro profissional ou exames complementares. inclusive.

portanto. Doutor em Filosofia (UFRJ). que deverá circunscrever o funcionamento psicodinâmico do paciente. o estilo de relação que ele estabelece com o terapeuta e que dá indícios de sua demanda latente. Psicanalista e Membro Efetivo do Circulo Brasileiro de Psicanálise . Médico (UFRJ). formulando uma hipótese que resuma.Seção RJ . Deve haver. assim como a repetição de seus padrões de relação e comportamento. motivo da busca de ajuda profissional. da melhor maneira possível. a psicodinâmica básica do paciente. uma interpretação global da problemática desse paciente a respeito do que pode estar causando suas dificuldades atuais. Alcança.formular hipóteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente. também. Fica evidente que uma hipótese psicodinâmica vai além do que o paciente diz. Anchyses Jobim Lopes. Também é preciso ressaltar que a hipótese psicodinâmica está sempre baseada num referencial teórico seguido pelo terapeuta. Mestre em Medicina (UFRJ).

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