You are on page 1of 15

Laboratorium Penyakit Syaraf Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

MENINGOENSEFALITIS

Disusun oleh: Fransiska A. Sihotang 04.45415.00205.09

Pembimbing: dr. Yetty Hutahaean, Sp.S

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Laboratorium Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Mulawarman/RSUD A Wahab Sjahranie Samarinda 2011
1

Ensefalitis pada umumnya melibatkan parenkim otak.000 populasi di Amerika Serikat. Ensefalitis juga berbeda dengan serebritis. sedangkan ensefalitis akut paling sering disebabkan infeksi virus dengan kerusakan parenkim bervariasi dari ringan sampai berat. Serebritis merupakan salah satu tahap sebelum terjadi pembentukan abses dan merupakan lesi yang sangat merusak jaringan otak. atau leher yang kaku. 2011). Dipandang dari sudut epidemiologis dan patofisiologis ensefalitis berbeda dari meningitis meskipun pada pemeriksaan klinis keduanya sering terjadi secara bersamaan dengan tanda dan gejala inflamasi meningeal seperti fotofobia. dengan virus herpes simpleks (HSV) menjadi penyebab paling sering (Lazoff et al. tetapi meningen atau selaput otak juga sering terlibat sehingga dikenal istilah meningoensefalitis (Lazoff et al. Latar Belakang Ensefalitis merupakan radang parenkim otak yang dapat menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan/atau fokal. nyeri kepala. 2011). Meskipun infeksi bakteri. Diagnosis cepat dan terapi segera merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa. dan autoimun dapat menyebabkan ensefalitis. 2 . jamur. Insiden ensefalitis adalah 1 kasus per 200.BAB I PENDAHULUAN A. Tujuan Mampu menegakkan diagnosis serta melakukan penatalaksanaan pada kasus meningoensefalitis. B. sebagian besar kasus ensefalitis disebabkan oleh virus. Dengan demikian penting untuk dokter umum sebagai penyedia pelayanan kesehatan primer untuk dapat mendiagnosis meningoensefalitis serta memberikan penanganan awal pada kasus-kasus yang membutuhkan rujukan.

dan merasa silau terhadap cahaya sejak sekitar 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien kemudian dirujuk ke RSKD Atma Husada Mahakam. 3 . Keluhan utama: Penurunan kesadaran.BAB II LAPORAN KASUS A. Pasien awalnya mengalami demam yang tidak terlalu tinggi disertai mual. Identitas Pasien          Nama Umur Alamat Pekerjaan Suku Agama Pendidikan terakhir Status pernikahan : Tn. AH : 30 tahun : Banjarmasin : Polisi Kehutanan : Banjar : Islam : D3 : Menikah Masuk rumah sakit tanggal 14 November 2011 pukul 14. Setelah 4 hari dirawat pasien kemudian dirujuk ke RSU AWS. Setelah dirawat selama 1 hari pasien mulai bicara melantur dan berperilaku lebih agresif dari biasanya (mengamuk). Riwayat penyakit sekarang: Keluhan dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan tidak mendadak. Istri pasien juga mengamati bahwa anggota gerak sebelah kanan pasien tampak lebih lemah dan tidak digerakkan. nyeri kepala. Setelah 2 hari perawatan pasien mulai tampak lemah dan mengantuk serta tidak mau makan dan jarang bicara. nyeri ulu hati. Pasien kemudian dibawa ke rumah sakit swasta dan dikatakan menderita tifoid.00 B. Anamnesis Anamnesis yang dilakukan berupa aloanamnesis terhadap istri pasien pada tanggal 14 November 2011. Pasien tidak pernah mengalami kejang.

reguler. Riwayat penyakit dahulu:  Tidak ada riwayat kencing manis. isi cukup : 22 x/menit : 37. Kulit Kulit kering dan hangat. Riwayat okupasi: Pasien bekerja sebagai polisi hutan di Banjarmasin. infeksi pada daerah wajah seperti pada telinga.40C per aksiler . Keadaan umum: Kesadaran Keadaan sakit Tanda vital: Tekanan darah Frekuensi nadi Pernafasan Suhu 2. penyakit hati. Tampak makula-makula hiperpigmentasi di seluruh tubuh terutama pada daerah wajah. Keterangan tambahan: Pasien merupakan rujukan dari RSKD Atma Husada Mahakam dengan diagnosis delirium suspek gangguan mental organik (meningitis) dan telah mendapatkan terapi RL 20 tpm. Kepala dan leher 4 : E1M5V1 : sakit berat : 100/60 mmHg : 96 x/menit. mengkonsumsi obat.Pasien tidak memiliki keluhan batuk lama. hidung.  Pasien menderita cacar sekitar 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. dan Ciprofloxacin 4 x 500 mg. Paracetamol 4 x 500 mg. dan tenggorokan. dan sekarang sudah sembuh. Saat ini pasien berada di Samarinda karena mengikuti pelatihan yang dilakukan di kantor Samarinda. C. maupun riwayat trauma pada kepala. 3. riwayat gigitan binatang. Pemeriksaan Fisik Status Generalis 1. maupun penyakit ginjal.

Jantung: Auskultasi : S1.|    Nervus kranialis sulit dievaluasi Sistem motorik: pada pemeriksaan lateralisasi terdapat lateralisasi ke kanan. sklera ikterik (-). tidak ada suara tambahan 5. Abdomen ▪ Inspeksi ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Palpasi Perkusi Auskultasi : datar : soefl : timpani di seluruh lapangan abdomen : bising usus (+) kesan menurun 6. Thoraks a.Konjungtiva anemis (-).  Tanda rangsang meningeal: o Kaku kuduk (+) o Kernig sign + | + o Brudzinski I sign . S2 reguler.| o Brudzinski II sign .| -). inferior (. Paru: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk dan pergerakan dada simetris. refleks cahaya + | + normal. Ekstremitas Akral hangat Edema : superior (. pembesaran kelenjar getah bening (-). kekuatan otot sulit dievaluasi Refleks fisiologis o Refleks biceps + | + normal o Refleks triceps + | + normal 5 . 4. retraksi (-) : tidak ada pelebaran ICS : sonor di semua lapangan paru : vesikuler.| -) Status Neurologis  GCS E1M5V1  Kepala : pupil isokhor  3 mm. tidak ada wheezing dan ronkhi b.

3 84 115 55.200 443. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit Na K Cl GDS Ureum Creatinin Hari ke-0 11.| o Refleks Chaddock .2 1.3 35. E.4 CT scan: terlihat gambaran ventrikulomegali ringan dan gambaran girus serebri yang menghilang.000 120 4.9 1.| o Klonus . Diagnosis Kerja Diagnosis neurologis    Diagnosis klinis Diagnosis topik : penurunan kesadaran : parenkim otak dan meningen Diagnosis etiologik : meningoensefalitis Diagnosis sekunder: hiponatremia 6 .| o Refleks Oppenheim .| - D.| o Refleks Trommer .2 Hari ke-4 46.5 11.o Refleks patella + | + normal o Refleks achilles + | + normal  Refleks patologis o Refleks Hoffman .| o Refleks Babinski .

Pasien dapat makan diet cair dengan baik. Hari ke-4 GCS E3M5V6. demam tidak ada. ▪ ▪ Hari ke-3 GCS E3M5V3. Keluarga pasien minta pindah rumah sakit ke Banjarmasin atas alasan sosial. ▪ Hari ke-2 GCS E3M5V3. Hari ke-1 kesadaran mulai membaik dengan GCS E3M5V3. Penatalaksanaan         Tirah baring IVFD NaCl 0. kekuatan otot belum dapat dievaluasi. Pasien dapat duduk dengan dibantu dan diawasi.F. Follow up ▪ ▪ Hari ke-0 pasien sempat mengalami demam hingga 38. tanda vital stabil. pasien tidak mengalami demam.9% 30 tpm Ceftriaxone injeksi 2 x 1 gram (iv) Kalmethasone injeksi 3 x 5 mg (iv) Ranitidine injeksi 3 x 50 mg (iv) Citicholine injeksi 2 x 250 mg (iv) Parasetamol 3 x 500 mg (po) prn febris Diet proten 6 x 100 cc per oral G. tanda vital stabil. tampak sudut bibir kanan tertinggal ketika berbicara. tanda vital stabil. 7 . kekuatan otot belum dapat dievaluasi.3ºC. tanda vital stabil. pasien tidak mengalami demam. pasien tidak mengalami demam. Pasien sulit makan makanan padat sehingga diberikan diet cair proten 6 x 100 cc per oral. kekuatan otot tidak dapat dievaluasi. Prognosis At vitam : bonam At functionam : dubia ad bonam H.

Keluhan ini terjadi secara perlahan atau tidak mendadak sejak 2 hari sebelumnya. tetapi pada kebanyakan kasus etiologinya adalah virus. diabetes mellitus. dapat menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan/atau fokal. Dari informasi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh proses intrakranial tetapi bukan yang bersifat neurovaskuler dan proses ekstrakranial (metabolik) dapat dieksklusi tetapi harus dikonfirmasi dahulu dengan pemeriksaan fisik maupun laboratorium.BAB III PEMBAHASAN Pada laporan ini diajukan kasus pasien laki-laki usia 30 tahun yang datang ke IGD RS AWS dengan keluhan penurunan kesadaran. dan merasa silau terhadap cahaya. Ensefalitis. jamur. serta thoraks dan abdomen dalam batas normal. dan proses autoimun dapat menyebabkan ensefalitis. kulit kering dan hangat. Sebelum mengalami penurunan kesadaran pasien mengalami perubahan perilaku menjadi agresif dan perubahan status mental (bicara inkoheren). Refleks fisiologis dalam batas normal dan tidak ditemukan adanya refleks patologis. defisit neurologis berupa lateralisasi ke kanan). Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala. mual. nyeri kepala. Gejala-gejala tersebut memberikan dugaan kuat diagnosis ke arah proses intrakranial. tidak ditemukan ikterik pada sklera. Bakteri. Pada pemeriksaan fisik umum kesadaran menurun dengan GCS E1M5V1. Pendekatan 8 . yang merupakan proses inflamasi pada parenkim otak. tekanan darah 100/60 mmHg dan tanda vital lain dalam batas normal. hipertensi. Insiden ensefalitis di Amerika Serikat adalah 1 kasus per 200. Pasien juga mengalami gejala-gejala lain seperti demam yang tidak terlalu tinggi.000 penduduk dengan virus herpes simpleks (HSV) menjadi penyebab tersering dari ensefalitis. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda rangsang meningeal berupa kaku kuduk dan Kernig sign serta pada sistem motorik terdapat lateralisasi ke kanan. penyakit hati. Meski terutama melibatkan parenkim otak. maupun penyakit ginjal. Hasil pemeriksaan fisik mengkonfirmasi diagnosis banding yang telah disusun dari hasil anamnesis yaitu penurunan kesadaran yang disebabkan oleh proses intrakranial berupa inflamasi pada pada meningen (ditemukan tanda rangsang meningeal) dan parenkim otak (penurunan kesadaran. meningen atau selaput otak juga sering terlibat sehingga dikenal istilah meningoensefalitis. nyeri ulu hati.

dengan penurunan derajat kesadaran. ensefalitis varicella-zoster relatif lebih jarang ditemukan dibandingkan ensefalitis herpes simpleks dan biasanya ditemukan pada penderita dengan sistem imun yang lemah akibat reaktivasi dari virus yang dorman. varicella-zoster. California virus encephalitis. 2001). dan ensefalitis varicella-zoster yang insidennya lebih sedikit dan terutama letal pada pasien immunocompromised (Lazoff et al. campak. limfadenopati. rabies. Etiologi ensefalitis pada umumnya infeksius tetapi dapat juga noninfeksius (misalnya pada proses demyelinisasi pada acute disseminated encephalitis). Pada pasien ini dari anamnesis agen etiologi yang paling mungkin adalah virus varicella-zoster karena pasien memiliki riwayat ruam yang didiagnosis cacar (varicella) 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. nyeri kepala.diagnosis etiologis terutama dilakukan untuk dapat membedakan secara klinis ensefalitis biasa yang disebabkan oleh virus yang tergolong ke dalam arbovirus dengan dua macam ensefalitis virus yang dapat diberikan terapi seperti ensefalitis herpes simpleks. dan western equine encephalitis). Gejala prodromal umum dari ensefalitis virus berlangsung selama beberapa hari dan berupa demam. Epstein-Barr. dan letargi. kaku kuduk. dan pembesaran kelenjar parotis. dan beberapa kelompok arbovirus (antara lain virus penyebab St Louis encephalitis. Meskipun demikian. Penyebab lainnya yaitu parasit (toksoplasma) dan jamur (Lazoff et al. Identifikasi cepat dan terapi segera merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa. Beberapa pihak menyarankan memulai penanganan pada instalasi gawat darurat dengan pemberian antiviral asiklovir yang relatif aman pada pasien dengan gejala sistem saraf pusat (terutama ensefalopati dan defisit neurologis fokal) yang tidak dapat dijelaskan (Lazoff et al. rubella. Gejala klasik ensefalitis adalah berupa ensefalopati dengan gejala neurologis difus atau fokal termasuk:   perubahan perilaku dan kepribadian. 2001). campak. 9 . yang bersifat sporadik dan letal pada neonatus dan populasi umum. letargi. Agen etiologi virus yang dapat menyebabkan ensefalitis antara lain virus herpes simpleks tipe 1 dan 2. dan mialgia. eastern equine encephalitis. dan parotitis termasuk timbulnya ruam. mual dan muntah. EpsteinBarr. fotofobia. hepatospenomegali. cytomegalovirus. 2001). Gejala prodromal spesifik pada ensefalitis yang disebabkan oleh virus varicella-zoster.

   kejang general atau fokal. hitung leukosit biasanya < 500. Pada pemeriksaan fisik dicari tanda-tanda yang mendukung infeksi virus. Antibodi heterofil dan cold agglutinin testing dilakukan untuk virus Epstein-Barr. Kultur terhadap lesi. Pemeriksaan hitung darah lengkap dengan hitung jenis biasanya menunjukkan hasil dalam batas normal. Elektrolit serum biasanya dalam batas normal kecuali terdapat komplikasi berupa syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). Gejala lain termasuk nyeri kepala dan gejala-gejala rangsang meningeal. kejang fokal. Beberapa pemeriksaan dapat dilakukan untuk mengidentifikasi virus etiologi. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu mengkonfirmasi temuan klinis dan menegakkan diagnosis. termasuk:         perubahan status mental dan/atau kepribadian (paling seirng) tanda-tanda fokal seperti hemiparesis. dapat ditemukan eritrosit nontraumatik pada 80% pasien dengan ensefalitis herpes simpleks. 10 . hampir 100% mononuklear. Tes serologis dapat digunakan untuk kasus yang diduga toksoplasmosis. cairan serebrospinal (jarang positif) dan darah dilakukan pada dugaan infeksi virus herpes simpleks. pemeriksaan mikrobiologi tidak ditemukan adanya organisme. dan disfungsi autonom gangguan motorik ataksia gangguan nervus kranialis disfagia tanda rangsang meningeal (biasanya lebih tidak khas apabila dibandingkan dengan meningitis) disfungsi sensorimotor unilateral. Skrining toksikologi serum dan urin dapat dilakukan apabila terdapat indikasi. paralisis flasid. Analisis cairan serebrospinal menunjukkan tekanan yang relatif normal atau sedikit meningkat. Tandatanda ensefalitis dapat bersifat difus maupun fokal. Pemeriksaan elektrolit urin harus dilakukan apabila terdapat dugaan terhadap SIADH. kebingungan atau amnesia. Complement fixation antibodies dilakukan untuk mengidentifikasi arbovirus. glukosa normal dan protein sedikit meningkat.

atau efek massa. pengendalian aktivitas fisik dan batuk.300/mm3). elevasi kepala 11 . Ventrikulomegali dapat disebabkan oleh gangguan absorpsi cairan serebrospinal akibat proses radang pada araknnoid dan gambaran girus serebri yang menghilang diakibatkan oleh proses inflamasi pada parenkim otak yang menyebabkan edema. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik dibandingkan CT scan kepala untuk menunjukkan kelainan pada perjalanan awal penyakit. Kadar natrium yang rendah (120 mmol/L) penting karena hiponatremia dapat menyebabkan edema serebri dan memperberat gejala yang timbul sehingga penting untuk segera dikoreksi. Tujuan penanganan pasien akut adalah pemberian dosis pertama asiklovir. syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). dan koma. Penanganan kasus ensefalitis secara umum bersifat suportif dengan pengecualian ensefalitis akibat herpes simpleks dan varicella-zoster. Pada pasien yang stabil. Pada CT scan tanpa kontras terlihat gambaran ventrikulomegali ringan dan gambaran girus serebri yang menghilang. kebanyakan ahli merekomendasikan pemeriksaan neuroimaging (MRI. dan kadar ureum yang sedikit naik (55. Bahkan pada kasus ensefalitis tanpa komplikasi. dan pencegahan kejang serta hipotensi sistemik. Pada pasien dengan hidrosefalus dan peningkatan tekanan intrakranial tindakan umum termasuk penanganan demam dan nyeri. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda telah terjadinya komplikasi tersebut.9 mg/dl). Pada pasien ini pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan leukositosis yang tidak terlalu tinggi (11.CT scan dengan atau tanpa kontras dilakukan sebelum pungsi lumbal untuk mencari tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. secepat mungkin dalam 30 menit sejak pasien datang. Jumlah leukosit yang tidak terlalu tinggi konsisten dengan infeksi virus (non-bakterial). dapat disebabkan oleh demam maupun dehidrasi. kadar elektrolit natrium dan klorida yang rendah (120 dan 84 mmol/L). atau CT scan apabila MRI tidak tersedia). sebelum melakukan pungsi lumbal. hidrosefalus obstruktif. Sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan kultur darah hendaknya diambil sebelum terapi dimulai. Komplikasi yang dapat terjadi pada ensefalitis adalah kejang. peningkatan tekanan intrakranial. CT scan juga membantu dalam diagnosis diferensial. dengan atau tanpa antibiotik atau steroid. Kadar ureum yang sedikit naik pada kasus ini kurang spesifik.

termasuk terapi antibiotik yang sesuai untuk dugaan awal meningitis bakterial apabila memiliki indikasi secara klinis. Pengobatan empiris emergensi untuk meningoensefalitis herpes simpleks dan varicella-zoster terdiri dari asiklovir 10 mg/kg iv setiap 8 jam (diinfuskan selama 1 jam) selama 14-21 hari. Pasien tidak diberikan terapi antiviral asiklovir sedangkan berdasarkan analisis pada kasus ini terdapat kemungkinan agen etiologinya adalah virus varicella zoster. Hasil yang buruk dapat diantisipasi pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dan orang dewasa yang lebih dari 55 tahun. Ensefalitis herpes simpleks yang tidak diterapi memiliki mortalitas 50-75%. antibiotik Ceftriaxone injeksi 2 x 1 gram (iv) sebagai terapi antimikroba empiris. manitol 1 g/kg iv) dapat membantu dengan memastikan volume intravaskular tetap normal. Hiperventilasi (PaCO2 30 mm Hg) dapat menyebabkan penurunan aliran darah serebral (CBF). tetapi digunakan untuk mengontrol peningkatan tekanan intrakranial pada keadaan emergensi. dan Ranitidine injeksi 3 x 50 mg (iv) untuk mengatasi efek samping kortikosteroid terhadap lambung dan mencegah stress ulcer. Deksametason 10 mg iv setiap 6 jam membantu mengatasi edema. Kalmethasone injeksi 3 x 5 mg (iv) untuk mengurangi edema otak. Prognosis tergantung dari virulensi virus dan variabel-variabel terkait dengan status kesehatan pasien. hiponatremia. Di dalam guideline tentang manajemen ensefalitis yang dikeluarkan oleh Infectious Diseases Society of America pemberian antimikroba selain asiklovir dapat dilakukan dengan dasar epidemiologik yang spesifik atau pertimbangan klinis. Mortalitas rata-rata ensefalitis herpes simpleks yang diterapi adalah 20%. Berikan asiklovir 10-15 mg/kg iv setiap 8 jam untuk neonatus dan asiklovir 10 mg/kg iv setiap 8 jam untuk anak-anak. Apabila dibutuhkan tindakan yang lebih agresif. furosemid 20 mg iv.dan pengawasan terhadap status neurologis biasanya cukup. Cari dan atasi komplikasi sistemik (misalnya. Pada pasien ini pengobatan pengobatan yang diberikan berupa cairan rumatan NaCl 0. status imunitas. dan gangguan neurologis yang sudah ada sebelumnya. dan hampir 100% dari korban mengalami sekuele motorik jangka panjang dan cacat mental.9% 30 tpm sekaligus untuk mengoreksi hiponatremia dan hipokloremia. hipoksemia. penggunaan awal diuretik (misalnya. hipotensi atau syok. Citicholine injeksi 2 x 250 mg (iv) sebagai neuroprotektan. seperti usia yang ekstrim. dan eksaserbasi penyakit kronis). Sekitar 40% 12 .

prognosis pada pasien ini at vitam: bonam dan at functionam: dubia ad bonam. Angka kematian untuk ensefalitis Epstein-Barr adalah 8%. Meskipun demikian terdapat defisit neurologis berupa hemiparesis dekstra dan parese N VII dekstra yang bersifat sentral. Ensefalitis rabies dan acute disseminated encephalitis hampir 100% fatal. Ensefalitis varicella-zoster memiliki angka mortalitas 15% pada pasien imunokompeten dan hampir 100% pada pasien imunosupresi. Selama perawatan di rumah sakit pasien menunjukkan kemajuan klinis yang baik dengan perbaikan tingkat kesadaran meskipun belum sepenuhnya normal. Berdasarkan penilaian klinis. dan disartria. epilepsi. defisit pengendalian motorik halus. Pasien meminta pindah rumah sakit sebelum masa perawatan selesai setelah dirawat selama 4 hari atas alasan sosial. kelainan neuropsikiatri.pasien mengalami kesulitan belajar. gangguan memori. 13 .

Pasien menunjukkan kemajuan klinis yang baik selama perawatan di rumah sakit dan pasien pindah rumah sakit sebelum masa perawatan selesai.BAB IV KESIMPULAN Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki usia 30 tahun yang datang dengan keluhan penurunan kesadaran. pemeriksaan fisik. Prognosis pada pasien ini at vitam bonam dan at functionam dubia ad bonam. Secara umum penegakan diagnosis telah sesuai dengan literatur sedangkan terapi dapat ditambahkan pemberian antiviral asiklovir. Terapi yang diberikan mencakup pemberian antibiotik dan pengobatan suportif lainnya. Hal yang kemungkinan menjadi masalah pada pasien ini adalah defisit neurologis berupa hemiparesis dekstra yang kemungkinan memerlukan penanganan rehabilitasi medik. dan pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis meningoensefalitis. Pada pasien ini dapat diberikan terapi antiviral asiklovir karena menurut analisis organisme etiologik yang mungkin adalah virus varicella-zooster. Dari hasil anamnesis. 14 .

Pritz T. Encephalitis. 2001.DAFTAR PUSTAKA Lazoff M. 2008. Clinical Infectious Diseases 47:303–27. Tunkel AR et al. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. (Online). diakses 15 November 2011.medscape. http://emedicine.com/article/791896-overview. Hemphill RR. 15 .