You are on page 1of 5

Lampiran A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN .

TAHUN 2009 MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) : No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/Kumpulan : Jawatan : No. Gaji : Nama / Alamat Bank : No. Akaun Bank : Gaji : RM Pendapatan (RM) Elaun Elaun : RM Jumlah : RM Jenis/Model : . No. Pendaftaran : Kuasa (C.C) : Kelas Tuntutan : A / B / C / D / E (*)

Kenderaan :

Alamat Pejabat :

Jabatan Agama Islam Wilayah Persekutuan, Menara Pusat Islam, Jalan Perdana, 50519 Kuala Lumpur.

Alamat Rumah :

KENYATAAN TUNTUTAN WAKTU BERTOLAK SAMPAI JARAK (K.M)

TARIKH

TUJUAN/TEMPAT

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501 1000 km selepas 1,001 - 1700 km selepas 1,701 km dan seterusnya 500 km 500 km 700 km km km x km x km x km x sen/km : sen/km : sen/km : sen/km : RM RM RM RM JUMLAH RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM * Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-Lain (Resit ) (Resit ) (Resit ) (Resit ) (Resit ....) RM RM RM RM RM JUMLAH RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN .... x Elaun Makan sebanyak RM/ hari : (Semenanjung Malaysia) RM/ hari : (Sabah/Sarawak/Labuan) RM/ hari : (Semenanjung Malaysia) RM/ hari : (Sabah/Sarawak/Labuan) RM RM RM RM

. x Elaun Makan sebanyak . x Elaun Harian sebanyak . x Elaun Harian sebanyak

JUMLAH RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH/LOJING) ............ X BSH sebanyak RM.................. / hari : (Resit : ...............................................) Bayaran Perkhidmatan Dan Cukai Kerajaan . X Elaun Lojing sebanyak RM................. / hari : RM RM JUMLAH RM TUNTUTAN PELBAGAI Tol Tempat Letak Kereta Dobi Pos Telefon, Teleks, Faks Yuran Kursus (Resit : ..) (Resit : ..) (Resit : ..) (Resit : ..) (Resit : ..) (Resit : ..) RM RM RM RM RM RM RM

RM

Kerugian Pertukaran Matawang Asing @ 3% (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam Sahaja)

JUMLAH TUNTUTAN RM PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa : a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi, b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa, c. Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM............. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya,

d. Panggilan telefon sebanyak RM ..dibuat atas urusan rasmi; dan e. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ..................

(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ...

(Tandatangan)

(Nama & Jawatan) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawai

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada) Pendahuluan Diri Diberi Tolak : Tuntutan Sekarang Baki Dituntut / Baki dibayar balik RM RM RM

Catatan : ( * ) Potong mana yang berkenaan (**) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB