Universidad de Chile Facultad de Medicina ICBM.

Pgma Fisiopatología

MECANISMOS DE ENFERMEDAD Y DE REACCION DEL ORGANISMO : Sistema Respiratorio Dr. Manuel Oyarzún G. 1.- Alteraciones de la ventilación y del intercambio gaseoso. 1.1.- Ventilación minuto: VE = VT · fR Ventilación minuto (VE); volumen corriente (VT); frecuencia respiratoria (fR) Reemplazando por valores habituales en un hombre adulto: VE = 0,5 L · 12/min = 6 L/min 1.2.- Ventilación alveolar (VA): VA = (VT -VD) fR Reemplazando los términos por valores habituales en un hombre adulto: VA = (0,5 L - 0,15 L) 12/min = 4 L/min 1.3- Medición del espacio muerto (VD): VD = {(PaCO2 - PECO2 )/ PaCO2}VT Siendo PaCO2 la presión parcial de CO2 en sangre arterial y PECO2 la presión parcial de CO2 en el aire espirado. VD = 2, 2 ml · kg de peso corporal VD = volumen del espacio muerto (VD): volumen de aire en el sistema que anatómica o funcionalmente no está capacitado para participar en el intercambio gaseoso. 1.4.- PaCO2 como índice de la ventilación alveolar (V): PACO2 = PaCO2 = K VCO2 VA Siendo PACO2 la presión parcial alveolar de CO2, VCO2 la producción de CO2 y VA la ventilación alveolar. Al aumentar la ventilación alveolar disminuye la PaCO2 y aumenta la PaO2. 1.5.- Alteraciones de la ventilación. Cuando son agudas (hipo/hiperV’) se acompañan de acidosis/alcalosis respiratoria, ya que no dan tiempo a la compensación renal y que la PaCO2 es uno de los determinantes del pHa según la ecuación: pH= pK + log [BHCO3]/ 0,03 PaCO2.
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1.6. Causas de hiperventilación: Ansiedad; lesiones del SNC; hipermetabolismo; dolor; hipoxemia, hipercapnia, shock, anemia, acidosis metabólica, estimulación refleja; progesterona; salicilatos, beta adrenérgicos.... 1.7.Causas de hipoventilación: Disfunción de quimiorreceptores; de neuronas respiratorias (ej AVE, TEC); alteraciones neuro-musculares (ej.: trauma cervical, miastenia gravis); malformaciones torácicas (Cifoescoliosis, tóracoplastia); obstrucción de vías aéreas (cuerpo extraño, EPOC). 1.8.- Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño: Colapso repetitivo de la vía aérea superior durante el sueño REM, Hipoxemia y fragmentación del sueño. Ronquidos e hipersomnolencia diurna. Ex. Físico: obesidad (IMC>25 kg/m2), ↑ perímetro cervical, hipertensión arterial, obstrucción nasal o faríngea. Polisomnografía: ∑ Apneas e Hipopneas / horas de sueño ≥ 5 1.9.- Alteraciones de la frecuencia respiratoria (FR) y del volumen corriente (VT) a) FR Normal: 12-18/min; > Taquipnea; < Bradipnea. b) Apnea: FR = 0; Hiperpnea: VT; Polipnea: (VT + FR) c) Respiración de Kussmaul o hipernea: VT sin pausa espiratoria (ej: acidosis metabólica) d) Respiración periódica de Cheyne-Stokes:(VT + FR) → ↓ (VT + FR)→apnea (15-60 s) 1.10.- Fatiga de los músculos inspiratorios: una causa especial de hipoventilación. Normalmente la parte activa del ciclo respiratorio es la inspiración. El tiempo total del ciclo inspiración-espiración (Ttot) toma 5 segundos y el tiempo inspiratorio (Ti) es 2 segundos, por lo tanto la relación Ti/Ttot normal es 0,4. La máxima presión que puede desarrollar el diafragma (Pdia max) es de alrededor de 100 cm H 2O. Sin embargo, durante una respiración normal se emplea menos de un 10% de la Pdi max. En general cuando se utiliza un 40% o más de la Pdi max el diafragma se fatiga, es decir, no puede mantener la ventilación. En general la fatiga aguda de los músculos inspiratorios ocurre cuando -por efecto de aumento del trabajo respiratorio- el producto (Ti/Ttot) · (Pdi/Pdimax) supera el valor de 0,15. Puede deberse a aumento del tiempo inspiratorio (Ti), a aumento de la presión transdiafragmática media (Pdi) o a disminución de la presión transdiafragmática máxima (Pdimax). La fatiga muscular inspiratoria se produce por: a) aumento de las cargas inspiratorias: disminución de la distensibilidad pulmonar (en enfermedades restrictivas), aumento de la resistencia de vías aéreas (enfermedades obstructivas) o aumento de la impedancia torácica (deformaciones torácicas y obesidad extrema) o b) por disminución de la fuerza muscular inspiratoria (atrofia, desnutrición, hiperinsuflación). Como factores coadyuvantes de esta fatiga pueden participar: la hipoxemia, hipercapnia, disminución del gasto cardíaco, y alteraciones hidroelectrolíticas entre otras. El estado de los músculos inspiratorios también se puede evaluar midiendo la presión inspiratoria máxima (PImax) que mide la fuerza desarrollada por toda la musculatura respiratoria. Su valor normal en adultos diminuye con la edad y es menor en mujeres que en hombres. Generalmente se considera que valores por debajo de 60 cm de H2O son anormales.
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antitripsina : (A1AT).Signos de fatiga de los músculos inspiratorios: a) aumento de la frecuencia respiratoria y disminución del volumen corriente.. La limitación del flujo aéreo es generalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos" (definición ATS 2001). c) alteración de la relación ventilación/circulación con o sin hipoventilación..Espirometría como método de evaluación de las limitaciones ventilatorias obstructivas permite. Ésta es una proteína de 395 aminoácidos que es sintetizada por el hígado que actua como anti-elastasa por lo que si es deficitaria. d) alternancia en el uso del diafragma e intercostales..3. c) elevación de la cintura escapular. Central y periférica 2. Partículas y sustancias químicas laborales.5. c) Extramural 2.Limitaciones ventilatorias obstructivas 2.Consecuencias: a) obstrucción del flujo aéreo. ↑ expectoración y/o disnea y en antecedentes de exposición a factores de riesgo: tabaquismo. Factores del paciente: Déficit de alfa -1. .5. Tipos. b) grado de obstrucción. d) detección de hiperreactividad bronquial (inespecífica a través de la prueba de reactividad bronquial con metacolina o con ejercicio físico versus específica en que la provocación bronquial se realiza con un alergeno). contaminación ambiental o laboral por gases y/o partículas Factores de riesgo en EPOC: Ambientales: TABAQUISMO es el factor causal más importante. El gen de la A1AT es polimórfico.Enfermedades obstructivas: 2.4. e) presentación de espirometría con limitación ventilatoria obstructiva: la relación VEF1/CVF está disminuida. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):"Proceso patológico caracterizado por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La exposición pasiva al humo de tabaco también puede contribuir al desarrollo de EPOC.. e) respiración paradojal : en inspiración en posición supina se observa elevación de la pared anterior del tórax y hundimiento del abdomen. 2. 2. Exposiciones. la cual es producida por la contracción de los músculos intercostales externos). d) interpretación de espirometrías (aspectos básicos). a) identificación de la obstrucción al flujo aéreo.. se produce un desbalance elastasa/antielestasa. existiendo alrededor de 100 variantes de esta proteína que se denominan PI (protease inhibitor) seguidas de una letra que describe su 3 . debido a la anormal relajación del diafragma en inspiración. b) Intramural. hiperinflación pulmonar. infecciones respiratorias infantiles. c) modificación de la obstrucción. que cambia la elasticidad pulmonar por pérdida de fibras elásticas. contaminación aérea en espacios abiertos y cerrados. Su diagnóstico se basa en síntomas tos. 2. b) uso de músculos respiratorios accesorios durante el reposo.1.Definición: aumento de la resistencia de las vías aéreas por disminución de su calibre.Causas: a) intraluminal..2.1. b) deficiente distribución de la ventilación. bajo nivel socioeconómico.

desarrollo gestacional. seguida de compromiso hepático aa8cirrosis y riesgo de cáncer hepático). el perénquima y la circulación pulmonar.movilidad en la electroforesis. Bases morfológicas de la limitación al flujo aéreo en EPOC: a) Inflamación crónica y remodelación de las vías aéreas periféricas que aumentan su resistencia al flujo especialmente espiratorio (Bronquiolitis crónica). PI*S (slow o lenta) o PI*Z que es la más lenta. Otros factores que también contribuirían son: hiperreactividad bronquial (relacionada con la inflamación de las vías aéreas por exposición al humo de tabaco y a contaminantes ambientales. bajo peso al nacer y exposiciones nocivas durante la infancia. pero cuando está presente en EPOC la progresión del deterioro funcional pulmonar es más rápida). por movilidad media . d) Engrosamiento de la pared vascular (↑ de colágeno . Es frecuente en el asma bronquial. Además de la inflamación. b) Aumento de tamaño permanente de los espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales con destrucción de las paredes alveolares (Enfisema pulmonar). Los individuos PI*ZZ producen ~15% del nivel normal de A1AT circulante y los PI*SS cerca del 40% . Cambios vasculares pulmonares a) Engrosamiento de la íntima b) Incremento del músculo liso c) Infiltración por células inflamatorias de la pared vascular. La inflamación es provocada por la exposición a partículas y gases nocivos. La variante normal se denomina PI*M. son relevantes en la patogénesis de la EPOC el estrés oxidativo y el desequilibrio de enzimas proteolíticas y antiproteasas en el pulmón. La enfermedad por d´rficit de A1AT es una condición autosómica recesiva. proteoglicanos y m. Otras variantes son la PI*F (fast o rápida). El diagnóstico de EPOC se confirma con una espirometría que compruebe la presencia de limitación al flujo aéreo no completamente reversible: VEF1 < Percentil 5 post broncodilatador ó VEF1 < 80% valor de referencia + VEF1 /CVF < 0. El humo del tabaco puede inducir inflamación y lesionar directamente el pulmón. Estas dos mutaciones (PI*Z y PI*S) dan cuenta del 95% del déficit de A1AT cuya manifestación más común es el enfisema pulmonar. liso) Cambios funcionales en EPOC a) Hipersecreción mucosa y disfunción ciliar (tos y expectoración) b) Limitación al flujo aéreo c) Hiperinsuflación pulmonar d) Anomalías en el intercambio gaseoso e) Hipertensión pulmonar f) Corazón pulmonar 4 .7 (< 70% ) Patogénesis La EPOC se caracteriza por un proceso inflamatorio crónico que afecta las vías aéreas.

que considera: índice de masa corporal. síntomas y calidad de vida es débil.EPOC grave: VEF1/CVF < 70% y VEF1 <30% o VEF1<50% más insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha.En riesgo: Espirometría normal + síntomas crónicos (tos y expectoración) I.. McNee W et al: Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper Eur Respir J 2004.- 5 . VT : volumen corriente. linfocitos y neutrófilos b) Alteraciones nutricionales y pérdida de peso corporal c) Disfunción muscular esquelética: ↓ masa muscular d) Alteraciones cardiovasculares Se sugiere revisar la siguiente referencia sobre el concepto de EPOC: Celli BR.. 23:932-946.CAUSAS DE DISNEA EN EPOC Limitación del flujo espiratorio por ↑Rva Hiperinflación pulmonar estática ↓ T + ↑WR V ⇒ ⇒ ↑ de la demanda ventilatoria hiperinflación pulmonar dinámica + debilidad músculos inspiratorios ⇒ desacoplamiento neuromecánico ⇒ ↑ estimulación del centro respiratorio ↑ VD . * GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Todos los valores de VEF1 se refieren a los medidos post tratamiento broncodilatador. disnea (escala del MRC) y capacidad de ejercicio (distancia recorrida en 6 min de marcha: DR6). acidosis Rva : resistencia de vías aéreas.. El principal problema de esta etapificación es que la relación entre VEF1 . VD: volumen espacio muerto Clasificación de la gravedad de la EPOC (según GOLD*) 0. Principales efectos sistémicos de la EPOC: a) Inflamación sistémica: citoquinas proinflamatorias. estrés oxidativo .EPOC moderada: VEF1/CVF <70% y VEF1 entre 30 y <80% del valor de referencia IIA: VEF1 entre 50 y <80% del valor de referencia IIB : VEF1 entre 30 y < 50% del valor de referencia III. VEF1 ≥ 80% del valor de referencia con o sin síntomas crónicos (tos y expectoración) II. hipoxemia . WR : trabajo respiratorio. obstrucción bronquial (VEF1). Por ello se ha propuesto la calificación de gravedad multifactorial denominada BODE (máximo de gravedad = 10 puntos)..EPOC leve: VEF1/CVF <70%.

pero que puede transformarse en irreversible si hay "remodelación" de las vías aéreas. (Ver: Jiménez P. La espirometría como método de evaluación de limitación ventilatoria obstructiva por asma bronquial permite: a) identificación de la obstrucción al flujo aéreo. Lehmann P et al Limitación crónica al flujo aéreo en pacientes con secuelas de tuberculosis pulmonar: Caracterización y comparación con EPOC. células inflamatorias en vías aéreas. 2. ritmos circadianos). Rev Chil Enf Respir 2006. sistema NANC y reflejos axónicos locales. edema mucosa bronquial.Bronquitis crónica : Se observa habitualmente en fumadores. b) grado de obstrucción. 22:98-104).excluir otras enfermedades cardiopulmonares productoras de síntomas similares" ATS 1962 Una limitación ventilatoria obstructiva no reversible se puede encontrar también en pacientes con secuelas de tuberculosis pulmonar. generalmente reversible espontáneamente o con el tratamiento. en fibrosis quística y en bronquiectasias.2. Asma bronquial: Inflamación crónica de las vías aéreas (con participación principal de mastocitos. Los pacientes con limitación crónica al flujo aéreo por secuelas de tuberculosis pulmonar tienen una espirometría parecida a los enfermos con EPOC. En pacientes con síntomas de asma y espirometría dentro de límites normales se puede evaluar la reactividad bronquial.. Mecanismos de broncoconstricción en asma bronquial: a) alteraciones del control neurohumoral (↑ tono vagal. b) hiperplasia de glándulas mucosas. c) ↑ contractilidad intrínseca del músculo liso bronquial. c) Angiogénesis. Patología: broncoconstricción. Características clínicas relevantes: a) hiperreactividad bronquial.5. aunque por presentar un componente restrictivo (lesiones fibrosas y retráctiles de uno o más lóbulos pulmonares) presentan una frecuencia respiratoria más alta y tienden a presentar más disnea con el ejercicio. bloqueo parcial de receptores β . Remodelación de las vías aéreas en asma bronquial incluye las siguientes alteraciones: a) Hipertrofia del músculo liso bronquial. hipersecreción bronquial (tapones de mucus). b) ↑ concentración local de mediadores (más de 50 desde histamina a leucotrienos). d) Fibrosis subepitelial: depósito de colágeno y fibronectina bajo la membrana basal del epitelio. c) modificación de la obstrucción (∆ VEF1 ≥ 12% ó ≥ 200 ml). Chilena Enfermedades Respiratorias 2004). b) atopia (pruebas de alergia cutánea (+) a diversos antígenos). La presencia o ausencia de atopia permite distinguir el asma atópica o extrínseca del asma no atópica o intrínseca. Hay pruebas que permiten la detección de hiperreactividad 6 . Definición: "Excesiva secreción mucosa en el árbol bronquial y tos productiva crónica o recurrente: casi diariamente por un mínimo de 3 meses / año por dos o más años sucesivos . después de la inhalación de un broncodilatador. (Soc. linfocitos T y eosinófilos) que genera una condición de hiperrespuesta que conduce a episodios recurrentes de obstrucción difusa variable del flujo aéreo. Torres V. Su capacidad inspiratoria está disminuida posiblemente por hiperinflación pulmonar que aumenta su volumen residual.

por inflamación.Consecuencias funcionales de las enfermedades restrictivas del pulmón a) reducción del volumen pulmonar (disminución de CVF.2. Test de metacolina. Las obstrucciones de la vía aérea superior pueden ser: a) de origen funcional (depresión del SNC por anestésicos. s.inespecífica (histamina. drogas o etilismo que producen caída de la lengua o por disfunción neuromuscular: parálisis de cuerdas vocales. ejercicio) o de HRB específica (inhalación de alergenos). tumores cervicales o del mediastino superior (patología tiroidea. d) por compresión extrínseca: aneurismas. Las lesiones de la vía aérea extratorácica se manifiestan principalmente por alteraciones en la inspiración (disnea y estridor). El test es sensible para el diagnóstico de asma. Si es intratorácica la relación disminuye y si es extratorácica está aumentada.3.bronquial -HRB. 3. c) Ocupaciones pleurales.. El test es considerado positivo cuando el PC20 ≤ 16 mg de metacolina/mL (criterio ATS 2006). c) Reseccines quirúrgicas 3.3. es poco sensible ya que podría existir hasta un 80% de obstrucción para que la alteración sea detectada por este método. Sin embargo. c) aumento del trabajo respiratorio. Es extratorácica hasta el 5º o 6º cartílago traqueal. d) hipertensión arterial pulmonar. En las obstrucciones fijas disminuye tanto la fase inspiratoria como espiratoria de la curva flujo-volumen y por lo tanto la relación FEF50/FIF50 se mantiene normal. volumen residual y capacidad pulmonar total). pero es poco específico ya que también puede ser positivo en pacientes con rinitis alérgica. 3. Parenquimatosas: a) Intersticiales. b) Neuromusculares. bronquiectasias e incluso EPOC. Su medición puede ser útil para confirmar el diagnóstico de asma si se observa un aumento de 20% ó más luego de la inhalación de un broncodilatador o una variación diurna mayor de 20%. La vía aérea superior comprende desde la boca/nariz hasta la carina. b) alveolares. b) disminución de la distensibilidad del tórax.Obstrucción de vía aérea superior. Las obstrucciones de la vía aérea superior pueden ser fijas o variables intra o extra-torácicas.. La curva flujo-volumen puede ayudar en la evaluación funcional de esta obstrucción. Consiste en la inhalación de concentraciones crecientes de metacolina (agente colinérgico) hasta encontrar la concentración de metacolina que produce un 20% de caída del VEF1 basal (PC20).1. 5. b) por obstrucción mecánica del lumen previamente sano: por líquidos. 3.Clasificación: Torácicas: a) Esqueléticas: pared torácica. metacolina. Flujo espiratorio máximo (FEM o PEF).Definición: alteración de la ventilación caracterizada por disminución de los volúmenes y capacidades (suma de volúmenes) pulmonares.. c) por lesión orgánica de la pared: congénitas. En esta zona del sistema respiratorio se ubica la mayor resistencia al flujo aéreo.Limitaciones ventilatorias restrictivas. Cuando hay compromiso del parénquima pulmonar se agregan alteraciones del intercambio gaseoso: desigualdad de la relación ventilación/circulación en reposo y de la difusión en ejercicio físico y disminución de la 7 . linfomas…). apnea/hipopnea obstructiva del sueño). fibrosis quística.3) permite diferenciar las obstrucciones variables.. La relación FEF50/FIF50 (cuyo valor normal varía entre 0.2. tumores o estenosis post-intubación.9 y 1. aspiración de contenido gástrico. Es el más usado para evaluar HRB inespecífica. cuerpo extraño. alimentos.

d) neumonía.... quilo (quilotórax) o neoplasias pleurales (mesotelioma pleural). líquido (derrame pleural).Componentes de la barrera alvéolo-capilar: surfactante. deformidades torácicas que disminuyen volúmenes y capacidades pulmonares. Xifosis y Xifoescoliosis..1..ej Silicosis).e) Obesidad: la infiltración adiposa del tórax y el abdomen disminuyen la distensibilidad torácica y la mayor parte de los volúmenes pulmonares (CRF....Alteraciones espirométricas: En las limitaciones ventilatorias restrictivas hay disminución de la CVF y del VEF1.. e) Fibrosis pulmonar intersticial cuya expresión extrema es el pulmón en panal de abejas (Hamman-Rich).Limitaciones restrictivas torácicas. habitualmente por cáncer pulmonar.. 4.. capacidad vital y capacidad pulmonar total). por lo que la relación VEF1/CVF está disminuida....5.. b) atelectasia o colapso pulmonar (por obstrucción de la vía aérea. Se alcanza la invalidez cuando la CVF < 50% del valor teórico y la capacidad de difusión medida con el test de inhalación única de monóxido de carbono (CO) es menor del 40% de lo esperado... Alteraciones del intercambio gaseoso....... en estado avanzado se produce hipoxemia y retención de CO2 (por hipoventilación alveolar) e hipertensión pulmonar que en etapa terminal produce una insuficiencia ventricular derecha. disminuye la CVF y el VEF1 a valores entre el 50 o 60% de su valor teórico dependiendo de si la neumonectomía fue derecha o izquierda.6 Limitaciones restrictivas parenquimatosas: a) neumonectomía. b) Miastenia gravis.. capacidad inspiratoria... En cambio en las limitaciones ventilatorias obstructivas se observa una marcada disminución del VEF1...... 3. endotelio capilar. c) Escoliosis... Además para combinarse con la hemoglobina el O2 debe disolverse en el plasma y atravesar la membrana celular del glóbulo rojo. pero la relación VEF1/CVF está normal o aumentada. pero en menor grado que la CVF....74 kg 8 . c) depósito de material exógeno inhalado seguido de reacción pulmonar (p.. 3.. hipoxemia en reposo que se acentúa en ejercicio evidenciando una alteración difusional. epitelio alveolar...2.4. d) Ocupaciones pleurales con aire (neumotórax). intersticio. 4. la CVF está normal o disminuida. disminución de la distensibilidad pulmonar..distensibilidad pulmonar. Una forma común es la fibrosis pulmonar idiopática que constituye un prototipo de enfermedad con limitación ventilatoria restrictiva: disminución de valores espirométricos (CVF y VEF1) conservándose la relación VEF1/CVF.. 4. producen una restricción de un 15% en los valores espirométricos dependiendo en el caso de la toracoplastía del número de costillas intervenidas... alteración en la transmisión neuromuscular.cuerpo extraño o compresión externa).. (extracción quirúrgica de un pulmón).Estimación morfométrica de la capacidad de difusión del pulmón humano (Weibel): Peso corporal .. 3. a) Toracoplastía y frenoparálisis (sección del nervio frénico) que se usaban para colapsar cavidades tuberculosas en la era pre-quimioterapia de la TBC.....

...........143 m2 Superficie capilar. lo cual indica que el pulmón tiene una enorme reserva funcional en cuanto a intercambio gaseoso..............Difusión alvéolo-capilar del CO2: La sangre llega al capilar pulmonar con una PCO2 promedio de 45 mm Hg...........6.......4...5.. En el alvéolo la PCO2 es de 40 mmHg y como el CO2 es más difusible que el O2 a pesar de existir un gradiente menor de presiones entre el capilar y el alvéolo el equilibrio también se logra a los 0................... 4. Como la capacidad de difusión del CO2 en el pulmón es mucho mayor que la del O2 las alteraciones difusionales generalmente no se reflejan en la PaCO2....3.. el cual a su vez se relaciona en forma directa con la solubilidad del gas en el pulmón y en forma inversa con el peso molecular del gas. c) al coeficiente de difusión...Desigualdad de la relación ventilación/circulación (V’/Q’) 9 ..125 m2 Volumen de sangre capilar....... porque se acorta el tiempo de contacto alvéolo-capilar...213 ml Grosor barrera tisular..... 4... Lo cual se resume en la siguiente expresión: Flujo de gas → Area · diferencia de presiones parciales · coeficiente de difusión Grosor o espesor de la barrera ____________ Coeficiente de difusión → solubilidad / √peso molecular b) Factor sanguíneo: la difusión gaseosa es directamente proporcional al contenido de sangre en el capilar pulmonar y a la afinidad de la hemoglobina por el gas.. Finalmente el grosor de la barrera se relaciona en forma inversa con la difusión...75 segundos...... el tiempo de contacto alvéolo capilar es de 0............................137 a 205 ml O2/min/mmHg La capacidad máxima de difusión estimada por métodos morfométricos resulta ser 2 veces mayor que la capacidad máxima de difusión medida en atletas olímpicos..0.. Lo cual genera una disminución de la PaO2 (hipoxemia) en reposo...... Esta hipoxemia se acentúa si el enfermo hace ejercicio.... Por lo tanto las alteraciones de la difusión producen hipoxemia que se acentúa con el ejercicio físico... en tanto que la PO2 alveolar es de 100 mmHg........65 µm Grosor barrera plasmática......25 segundos o antes....0.25 segundos..... 4....15 µm Capacidad máx de difusión estimada...Factores determinantes de la difusión alvéolo-capilar: a) Factor de barrera: la difusión está en relación directa con a) el área de intercambio gaseoso. 4.....75 segundos y el equilibrio de presiones de O2 se logra en 0. En una persona con alteración difusional es probable que la presiones parciales de O2 no se equilibren en 0.....Superficie alveolar... b) la diferencia de presiones parciales del gas a uno y otro lado de la barrera..Difusión alvéolo-capilar del O2: la sangre llega al capilar pulmonar con una PO2 de 40 mmHg............

La cianosis.: PaO2 : depende de la altitud (presión barométrica) del lugar y de la edad En Santiago (500-600 msnm) la PaO2 = 91 . Los espacios aéreos que realizan intercambio gaseoso no solo deben estar ventilados sino que debe existir una circulación adecuada a la cuantía de la ventilación. 4. 10 .8 lo cual indica que en todo pulmón existe cierto grado de desigualdad de la relación V’/Q’. Inicialmente las desigualdades de la relación V’/Q’ se manifiestan por hipoxemia e hipercapnia.. Esta situación se conoce como aumento del espacio muerto..e. 4. hecho que se acentúa cuando hay anemia. pues el volumen de aire ventilado no participa en el intercambio gaseoso.9.Causas hipoxemia: a) hipoventilación b) alteración difusional c) desigualdad V’/Q’ d) cortocircuito veno-arterial.Evaluación Habitualmente el intercambio gaseoso se evalúa a través de la gasometría arterial. En general la cianosis es un indicador tardío de hipoxemia. la ventilación puede ser igual a 0 en alguna zona pulmonar con mantención de la circulación.2-. ya que en pacientes con una concentración normal de hemoglobina (15 g/dL) el umbral de 5 g de hemoglobina desoxigenada/dL se alcanza con una saturación de 80% lo cual corresponde a una PaO2 cercana a 40 mmHg.Es la principal causa de hipoxemia y alteración del intercambio gaseoso en clínica. En promedio en un pulmón normal es cercana a 0. es la coloración azul-violácea de la piel y mucosas que se presenta cuando la hemoglobina desoxigenada es mayor de 5 g/dL de sangre.9.Cortocircuito veno-arterial: puede ser: a) intrapulmonar por disminución extrema de la relación V’/Q’ (V’/Q’=0) o por fístula arterio-venosa.400 ± 0.Concepto de hipoxemia: PaO2 < 90% de la PaO2 teórica según edad. La relación ventilación/circulación ideal es cercana a 1.7. 8.. ya que en esa zona estará fluyendo sangre por la circulación pulmonar sin realizar intercambio gaseoso. Si hay una disminución extrema de la relación V’/Q’. embolía pulmonar) y en la que existe ventilación. que es malgastada. La detección de cianosis depende del color de la piel y de la iluminación. Hipoxemia 4.edad en años · 0. 4. e) disminución de la PiO2 (como se observa al ascender a grandes alturas > 2500 msnm).9. Ambas alteraciones estimulan a los quimioreceptores por lo que se produce una hiperventilación que normaliza la PaCO 2 pero que no logra corregir totalmente la hipoxemia resultando una hipoxemia con normo o hipocapnia. Un aumento extremo de la relación V’/Q’ la puede constituir una zona pulmonar sin circulación pulmonar (p. Valores normales de la gasometría arterial. o b) extrapulmonar como en las cardiopatías congénitas con comunicación arterio-venosa y aumento de la presión en el corazón derecho.3 PaCO2: 40 ± 5 mmHg pH: 7.1.05 4. se generará un "cortocircuito" intrapulmonar veno-arterial. Por lo tanto grados importantes de hipoxemia no alcanzan a producir cianosis.

P(A-a)O2 = PAO2 -PaO2 . 4. es igual a la suma de las presiones parciales de los gases que la componen. pero no alcanza a normalizarse 11 . porque éste aumenta tanto la ventilación como la circulación pulmonar.Diagnóstico diferencial de las hipoxemias. ya que la PiO2 = (PB-47)FiO2 Siendo PB la presión barométrica. PIO2= presión de O2 en el aire inspirado.Hipoxemia por cortocircuito veno-arterial : la administración de O2 puro durante 20 min. 47 mmHg es la presión de vapor de agua a 37ªC que es la temperatura corporal y FiO2 la fracción de O2 en el aire inspirado (0..9. debido a que se acorta el tiempo de contacto alveólo-capilar.9. disminuirá proporcionalmente a su concentración la presión parcial de cada uno de los gases componentes y por lo tanto la presión inspirada de O2 . 4. PAO2 = PIO2 ... Su causa es la disminución de la presión barométrica que se observa al ascender por sobre el nivel del mar. que representa la presión total de la mezcla de gases que constituyen la atmósfera. Al disminuir la presión barométrica .7. como ya fue descrito.9.21 Diagnóstico diferencial de las hipoxemias Mecanismo PaCO2 P(A-a)O2 en reposo en reposo Hipoventilación ↑ Cortocircuito ↓ Alteración DL Normal o ↓ Desigualdad V’/Q’ ↑* Normal o ↓ normalizarse PaO2 en ejercicio ↓ ↑ PaO2 con FiO2=1 (mmHg) > ≤ > > 500 150 500 500 Normal muy ↑ ↑ ↑ Alteración V/Q → PaO2 ↓y PaCO2 ↑ → estimulación QRs → ↑ VA : * PaCO2 N ó ↓ y PaO2 ↑ sin *La estimulación de los quimioreceptores (QR) aumenta la ventilación alveolar con lo cual la PaCO2 se normaliza o disminuye (hipocapnia) y la PaO2 aumenta. 4.9.PaCO2/R PAO2 = presión parcial de O2 a nivel alveolar..Hipoxemia hipobárica (disminución de la PO2 en el aire inspirado: PiO2).8.6.Hipoxemia por trastorno difusional. Se utiliza la gasometría arterial: a) en reposo.4. 4. tendiendo a mejorar la relación V’/Q’.Hipoxemia por alteración de la relación ventilación /circulación: mejora con el ejercicio físico. b) luego de 5 min de ejercicio y c) en reposo luego de 20 min de administración de O2 puro (FiO2 =1).4.9.3. empeora con el ejercicio físico.. lo cual la diferencia del resto.5. lo cual acentúa el trastorno difusional para el O2. R= cuociente respiratorio (producción de CO2/consumo de O2) 4. no aumenta la PaO2 al nivel (>500 mmHg) como lo hace con otras causas de hipoxemia. Según la ley de Dalton la presión total de una mezcla gaseosa (como lo es la atmósfera). Es la hipoxemia que se observa en las grandes alturas.9.Hipoxemia por hipoventilación alveolar: P(A-a)O2 (diferencia alvéolo-arterial de PO2) está normal y la PaCO2 está elevada.

. Los mecanismos de disnea incluyen: a) ↓ distensibilidad de la pared torácica . 5. . respirando aire ambiental. arritmias. a nivel del mar. Taquicardia. producto del aumento del trabajo respiratorio y/o de la disminución de la capacidad neuromuscular. Hto: hematocrito.Insuficiencia respiratoria 5. ausencia de compensación respiratoria de una alcalosis metabólica). También contribuyen la hipoxemia.Tipos de Insuficiencia respiratoria: 12 .Ubicación de: a) 60 mmHg de PO2 en la curva de disociación de la hemoglobina con el O2 (corresponde al "hombro" de la curva cercana a la meseta o plateau) y b) de 50 mmHg de CO2 en la curva de combinación del CO2 en la sangre está 5 mmHg por sobre el nivel de PCO2 en la sangre venosa mezclada es decir..6..1.3 DPG: difosfoglicerato 5. Hipotensión arterial vasodilatación y sudoración Hiperventilación (QR centrales) Retención de Na y de BHCO3 Dilatación y ↑ HCl ↑ P50: ↑ [H+] y ↑ PCO2 Acidosis respiratoria RVP: resistencia vascular pulmonar. Ansiedad.Concepto operacional: PaO2 < 60 mmHg con o sin una PaCO2 > 50 mmHg (en reposo. Cefalea.5. hipero hipotensión arterial Vasoconstricción periférica Hiperventilación (QRperiféricos) Vasoconstricción pulmonar ↑ del Hto y de la RVP Retención de sodio ↑ eritropoyetina ↑P 50 ( por↑ 2. d)Ventilación excesiva para el nivel de actividad.4.. b) ↓ distensibilidad pulmonar. c) resistencia vía aérea central/periférica. Edema papilar . Convulsiones Taquicardia.2.3. 5.Efectos de la hipoxemia y de la hipercapnia SNC SCV Sistema Respiratorio Función renal Tracto gastrointestinal Metabolismo Balance ácido-base Hipoxemia Euforia y luego compromiso progresivo de conciencia. se trata de una hipercapnia franca. hipercapnia y la eventual acidosis. ↑ PA sistólica. En general la disnea se genera cuando existe una desproporción entre el esfuerzo de los músculos respiratorios y la ventilación lograda 5. 2..La disnea habitualmente antecede a la alteración de la gasometría arterial.3 DPG) Alcalosis respiratoria Acidosis láctica (PaO2 < 30) Hipercapnia Compromiso progresivo de conciencia..Convulsiones. en ausencia de corto-circuito intracardíaco de derecha a izquierda.

95 0.Según la gasometría arterial: I. II.1. baja resistencia al flujo sanguíneo y gran distensibilidad. Hipertensión vascular pulmonar Tromboembolismo pulmonar y Edema pulmonar.62 pulmonar (mmHg/L/min) Consumo de O2 (ml/min) 300 2000 Factores que producen cambios “pasivos” en la RVP: Aumentan la RVP: · aumentos de la presión de arteria pulmonar y de la presión de aurícula izqda · aumento o disminución de la presión transpulmonar más allá de la CRF · Aumento de la presión intersticial · Aumento de la viscosidad sanguínea (↑ hematocrito) Disminuye la RVP: Desplazamiento de volumen sanguíneo sistémico→ pulmón 13 .6. Valores hemodinámicos normales de la circulación pulmonar en una persona adulta sana en reposo y ejercicio Variable hemodinámica Reposo Ejercicio Gasto cardíaco (L/min) 6. Se adapta a los aumentos de flujo sanguíneo disminuyendo la resistencia vascular pulmonar (RVP).5. 6. por ejemplo en ejercicio . o alterado (fatiga de los músculos inspiratorios / defecto en la mecánica pulmonar: aumento de la resistencia elástica o de la resistencia al flujo aéreo). Hipoxémica e hipercápnica: Con pulmón normal (falla ventilatoria). HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR (HAP) Características de la circulación pulmonar: sistema de bajas presiones..2 Presión media arteria 14 20 pulmonar (mm Hg) Presión media de aurícula 8 10 izquierda (mm Hg) Resistencia vascular 0. alteración del intercambio gaseoso 6 .3 16. II. III. Hipoxémica pura: falla pulmonar.1. Enfermedades Vasculares del Pulmón I.

El NO inhalado revierte la vasoconstricción pulmonar hipóxica. tenascina). 14 . ↓ síntesis y liberación de NO y prostaciclina. aire. serotonina (5HT). diversos estudios señalan que el NO puede estar involucrado. Los mecanismos que regulan la vasoconstricción hipóxica son aun poco conocidos.P aurícula izq) / flujo sanguíneo pulmonar P arteria pulmonar = RVP · flujo sanguíneo pulmonar + P aurícula izqda Mecanismos de hipertensión arterial pulmonar: a) aumento presión en aurícula izquierda: estenosis mitral. además la inhibición de la NOS potencia la vasoconstricción pulmonar frente a la hipoxia aguda. Resistencia vascular pulmonar (RVP) = (P. destrucción del lecho vascular pulmonar. líquido amniótico. 5HTT.Factores y condiciones que producen cambios “activos” en la RVP: Vasodilatadores Vasoconstrictores Oxido nítrico * (vía cGMP) Serotonina (5HT) y Transportador de 5HT Prostaciclina:PGI2 (vía cAMP) Endotelina + Canales de K dependientes del voltaje Angiotensina Bloqueadores de canales de Ca +2 Prostaglandina F y Tromboxano A2 Prostaglandina E.Obstrucción vascular pulmonar: trombos. arteritis. la vasodilatación pulmonar inducida por el NO habitualmente aumenta la hipoxemia.arteria pulmonar . endotelina (ET). Sin embargo. En cambio en EPOC. Bradicinina Hipoxia alveolar y Acidosis * Diversas células del sistema respiratorio pueden sintetizar óxido nítrico ( NO ) a través de la óxido nítrico sintasa (NOS) tanto en su forma constitutiva como inducible. por acentuación del trastorno de la relación V’/Q’. útil en situaciones de hipertensión pulmonar: SDRA e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. acidosis. alteraciones de canales de K+ dependientes de voltaje. enfermedad veno-oclusiva. catecolaminas. Definición de Hipertensión Arterial Pulmonar : presión media de arteria pulmonar mayor de 25 mm Hg en reposo o mayor de 30 mm Hg en ejercicio . grasa. -Obliteración : liberación de mitógenos (ET. 5HTT. acetilcolina. ductus arterioso. . PGF. insuficiencia cardíaca b) aumento del flujo sanguíneo pulmonar: comunicación interauricular o interventricular. células neoplásicas. c) aumento de la RVP: . Por su gran afinidad con la hemoglobina el NO inhalado es un potente vasodilatador. enfermedades del colágeno.Vasoconstricción : hipoxia alveolar.

análogos de PGI2 o de Sildenafil.. c) Trastornos del sueño. Más recientemente se considera respuesta positiva a la disminución de PAPmedia en al menos 10 mmHg alcanzando valores absolutos <40 mmHg sin caída del gasto cardíaco. aceite de uva adulterado). c) enfermedad veno-oclusiva. . Evaluación de la vasorreactividad pulmonar Consiste en las mediciones de presiones y flujo sanguíneo en el circuito de la circulación pulmonar.Clasificación de la hipertensión Arterial Pulmonar (OMS 2003) I Hipertensión arterial pulmonar: a) idiopática. V. cortocircuitos intracardíacos (CIA y CIV).. Un empeoramiento con la prueba sugiere una enfermedad veno-oclusiva del pulmón. 134: 902-9. Se puede administrar: óxido nítrico (NO) 18 ppm. Dorfmüller P: Pathophysiology of pulmonary arterial hypertension Eur Respir Mon 2003... hipertensión portal. Una respuesta negativa es de mal pronóstico e indica que se requerirá de tratamientos más complejos (Bosentan. D) Angiomatosis capilar pulmonar. medicamentos (pe: anorexígenos).* Santos M S y Barberá JA: Interés actual del óxido nítrico en patología respiratoria. Rev Chil Enf Respir 1999. hemoglobinopatías. epoprostenol (un análogo de PGI2) 20 ng/kg/min o bien adenosina : 50 a 250 µg/kg/min durante 10 min. b) Obstrucciones distales en arterias pulmonares. b) familiar. toxinas (pe.. 15: 173-1888.. 84: 1145-9 15 . 2º mensajero en el efecto vasodilatador del NO en la vasculatura pulmonar). Zagolín M.Asociada a enfermedad Tromboembólica crónica a) Tromboembolia arterial pulmonar proximal. McCormack DG.Misceláneas Sarcoidosis. hipertiroidismo. histiocitosis X. Morgan JM. que previene la disminución de cGMP. inhibidor de ET-1. d) Síndrome de hipoventilación alveolar IV. VIH. Wainstein E..Hipertensión venosa pulmonar.Asociada a enfermedad pulmonar o Hipoxemia a)EPOC. b) Enfermedad intersticial. bloqueador de la fosfodiesterasa 5. 27:191-203. III.. Griffiths MJD et al Adenosine as a vasodilator in primary pulmonary hipertension. Uriarte P: Actualización en el diagnóstico y terapéutica en hipertensión pulmonar arterial Rev Méd Chile 2006. II. Circulation 1991. Asociada a aumento de presión ventricular y/o auricular izqda.. Clásicamente se consideró respuesta positiva a una disminución de 20% en la PAPmedia o de la RVP sin que disminuya el gasto cardíaco. c) Asociada a: colágenopatías. valvulopatía izqda. Naeije R. Las mediciones se efectúan 10 min post-infusión. Una respuesta (+) sugiere un mejor pronóstico y una respuesta inicial favorable a bloqueadores de los canales de Ca+2.

TEP masivo (muerte súbita). embarazo. Aumento de la RVP → Aumento del trabajo del ventrículo derecho → dilatación VD Cor pulmonale agudo→ Insuficiencia cardíaca derecha aguda.6. fractura de huesos largos. traumatismos recientes). insuficiencia venosa de extremidades inferiores. estadía prolongada en posición sentada) .347 16 . hipercoagulabilidad de la sangre (policitemia vera. intervenciones gineco-obstétricas. 152:336 . hipertensión arterial pulmonar. La mayor parte de los émbolos pulmonares se originan de desprendimientos de partes de trombos venosos que habitualmente se generan en las venas profundas de las extremidades inferiores. Respuesta respiratoria al TEP: Broncoconstricción: aumento de la resistencia de vías aéreas por disminución de la presión parcial alveolar de CO2 Alteración del surfactante alveolar: disminución de la “compliance” estática y colapso (atelectasia) pulmonar. Factores predisponentes (Tríada de Virchow): Estasis sanguínea (reposo prolongado en cama. Son muy variadas: TEP de mediana cuantía. En ocasiones pasa desapercibido o se manifiesta descompensando una enfermedad preexistente.Santolicandro AM et al Mechanisms of hypoxemia and hypocapnia in pulmonary embolism Am J Respir Crit Care Med 1995. traumatismos locales. Alteración del intercambio gaseoso: hipoxemia y aumento de la P(A-a)O2 Causas de la hipoxemia en TEP: a) alteración de la relación V’/Q’ b) Disminución de la PvO2 (sangre venosa mixta) c) cortocircuito intrapulmonar(disminución del volumen pulmonar) Lecturas recomendadas: . Otros sitios frecuentes de generación de trombos son las venas pelvianas y las cavidades cardíacas derechas. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Consiste en la impactación de émbolos en la circulación pulmonar. infarto pulmonar con derrame pleural. insuficiencia cardíaca. Respuesta hemodinámica: obstrucción mecánica del lecho vascular pulmonar (impactación del émbolo) + vasoconstricción (factores neurohumorales) → Hipertensión AP →.2. Factores determinantes de la respuesta hemodinámica: a) estado cardiopulmonar previo b)grado de disminución del lecho vascular pulmonar c) participación de mecanismos reflejos y liberación de mediadores pueden amplificar la respuesta. mieloma y tumores malignos. anticonceptivos orales. Formas de presentación. Anomalías en la pared de los vasos flebitis .

. Inundación y colapso alveolar Causas de edema pulmonar: a) Aumento de la presión hidrostática del capilar: estenosis mitral. insuficiencia cardíaca izquierda.836 6. Progresión del edema pulmonar: 1. Edema peribronquial y perivascular. sobrecarga de líquidos ev.Ppmv) . 3. Factores que protegen al pulmón de la acumulación de líquido en su espacio extravascular: a) Sistema linfático b) Barrera endotelial de la microvasculatura c) concentración de proteínas plasmáticas d) presión hidrostática del líquido intersticial e)Barrera epitelial del alvéolo Edema pulmonar: aumento anormal del contenido acuoso extravascular del pulmón..{-3}) . Edema y disminución de volumen alveolar. evitándose así su acumulación en el espacio extravascular..6) Qf = Kf 7 O sea.σ (π mv .5:91) Se obtiene: Qf = Kf [(10 .3..88:829 . EDEMA PULMONAR El flujo de líquido en la microvasculatira del pulmón es regulado por la ley de Starling: Qf = Kf [(Pmv . 116:296 y Enf Respir Cir Torác 1989.1 ( 25 . La filtración supera a los mecanismos normales de remoción. Este líquido es absorbido por los vasos linfáticos del pulmón en forma constante. radiaciones. hay un gradiente de 7 cm H2O a favor del paso de líquido desde el lumen hacia el intersticio. b) Aumento de la permeabilidad (toxinas.Huet Y et al Hypoxemia in acute pulmonary embolism Chest 1985.π pmv )] Siendo Qf: flujo de líquido desde el lumen hacia el intersticio Kf : conductancia hidráulica total Pmv: presión hidrostática de la microvasculatura Ppmv: presión hidrostática de la perimicrovasculatura (intersticio) σ : coeficiente de reflexión de las proteínas π mv: presión osmótica del plasma π pmv presión osmótica del intersticio Reemplazando las variables de la ecuación de Starling por los valores medidos y estimados (ver artículos sobre edema pulmonar Rev Méd Chile 1982.SDRA) 17 .19)] Qf = Kf (13 . 2. O2.

Circulación pulmonar: aumento de la RVP. Alteraciones funcionales en el edema pulmonar : Mecánica respiratoria: disminución de la distensibilidad pulmonar por inactivación y o déficit de surfactante y aumento del líquido extravascular del pulmón.5. Hay inactivación del surfactante pulmonar y mayor posibilidad de colapso pulmonar.. El transporte activo de Na+ en el apitelio alveolar ocurre predominantemente en los canales de Na+ y la bomba Na+-K+ ATPasa ubicados en la zona apical y basolateral de las células alveolares. disminución de V/Q y alteración difusional. neurogénico. c) Inundación y colapso alveolar: se profundizan las alteraciones descritas en a) y b) y se agrega disminución de la CRF (colapso alveolar). Lecturas recomendadas: 18 . Diagnóstico diferencial entre a) y b) a través de la medición de la presión de enclavamiento y de la relación de concentraciones de proteínas del líquido del edema y del plasma. En el edema por aumento de la presión hidrostática del capilar. Y por ello la hipoxemia se hace progresivamente resistente a la administración de O2.K+ ATPasa en las células alveolares activando la adenilciclasa que cataliza la síntesis de cAMP y la vía de la proteína kinasa A. disminución de V’/Q’ y de la “compliance” b) Edema alveolar : acentuación de las alteraciones y aparición de cortocircuito veno-arterial intrapulmonar (áreas con V’/Q’=0).c) insuficiencia linfática (linfangitis carcinomatosa) d) disminución de la presión hidrostática del intersticio (evacuación brusca de ocupaciones pleurales) e) disminución de la presión osmótica del plasma ( hipoproteinemia. aumento de la resistencia de vías aéreas. la presión de enclavamiento está aumentada y la relación de concentraciones de proteínas es < 0. En el edema por aumento de permeabilidad la presión de enclavamiento está normal y la relación se acerca a 1. Los agonistas adrenérgicos aumentan la expresión y función de los canales de Na+ y de la bomba Na+ . Intercambio gaseoso: hipoxemia . Si hay inundación y colapso alveolar disminuye la capacidad residual funcional profundizándose la hipoxemia El edema por aumento de permeabilidad es más grave. El edema por aumento de permeabilidad puede constituir la primera fase del SDRA. La hipoxemia se hace progresivamente resistente a la administración de O2. ya que al estar aumentada la permeabilidad el coeficiente de permeabilidad tiende a 0 y por lo tanto el plasma filtra casi libremente desde la microvasculatura al intersticio pulmonar. hemodilución) f) Desconocida: altura. Si hay edema alveolar : se agrega cortocircuito veno-arterial intrapulmonar (áreas con V’/Q’=0). La resolución o "aclaramiento" * del edema depende principalmente de gradientes osmóticos generados por el transporte activo de iones. Hiperventilación por estimulación de receptores yuxta-alveolares ("J") y por estimulación de los quimiorreceptores periféricos. Alteraciones funcionales en el edema pulmonar por aumento de permeabilidad: a) Edema intersticial: hipoxemia .

necesitándose además mayor presión para insuflar un mismo volumen pulmonar que cuando se expande el pulmón con solución salina.Curvas tensión superficial versus área en balanza de tensión superficial determinan que extractos de pulmón pueden disminuir la tensión superficial a valores bajo 10 mN/m al dismininuir el área al 20% de su superficie inicial. 2.1. Ello no ocurre por la presencia del surfactante.Sznajder J: Mecanismos de aclaramiento del edema pulmonar mediado por agonistas beta-adrenérgicos Rev Chil Enf Respir 1998. Al insuflar pulmones desgasificados con solución salina la curva de inflación prácticamente se superpone a la curva de deflación. New Engl J Med 2002. Los alvéolos se colapsarían si no existiera el surfactante pulmonar que es capaz de disminuir la TS en función del tamaño alveolar. Membrana hialina del recién nacido (Surfactante) 7..Surfactante y síndrome de distrés respiratorio (membrana hialina) del recién nacido 1. Se ha demostrado experimentalmente que la inactivación del surfactante pulmonar produce colapso alveolar y que existe una relación lineal entre la TS y el volumen pulmonar . 3. Von Neergard 1929). 364:1631-1636.1.7.3 Asma Bronquial (mediadores y respuesta inmunológica) 7. ya que en los alvéolos pequeños (con radio menor) existiría una mayor presíón que en los alvéolos más grandes. Es decir: P = 2TS/r Por lo tanto. si la TS permaneciera constante los alvéolos de menor tamaño tenderían a vaciarse en los más grandes. Lipp E et al: Salmeterol for the prevention of High-Alitude Pulmonary Edema..Curvas presión-volumen con aire versus.-.Oyarzún M: Edema pulmonar.. Alleman Y. Enferm Respir Cir Torác 1989. Lepori M. Aspectos fisiopatológicos. líquido ponen en evidencia a la tensión superficial (TS) alveolar como componente de la retracción elástica del pulmón ( K.. manteniendo más o menos constante el valor de la presión intraalveolar en un determinado volumen pulmonar.2 Fibrosis quística (CFTR) 7.Bases moleculares específicas de algunas enfermedades respiratorias: 7. (J A Clements 1957). 19 . En cambio al insuflar los pulmones con aire la curva de inflación se separa notablemente de la deflación. Eoli M. La diferencia está dada por la TS a nivel alveolar que se hace presente al inflar los pulmones con aire y que desaparece al expandirlos con líquido. 14:148-156 Sartori C. Duplain H. 5:91 -94 * Saldías FJ . Según la ley de Laplace la presión (P) en el interior de una esfera es directamente proporcional a la TS e inversamente proporcional al radio (r).

inflación pulmonar. 11..5 kD respectivamente y facilitan la adsorción y estabilidad de los fosfolípidos en la interfase airelíquido. SP-A. De los fosfolípidos la DPPC (dipalmitoil fosfatidil colina) es la responsable de disminuir la tensión superficial en función de la reducción del área de la interfase aire líquido.. hiperventilación. La membrana hialina se presenta en niños prematuros con “inmadurez” pulmonar . El surfactante pulmonar aumenta progresivamente en el líquido amniótico a partir de la 28ª semana de gestación intrauterina y su presencia puede ser detectada midiendo la relación lecitina/esfingomielina o por la capacidad del líquido amniótico de disminuir la tensión superficial....Al relacionar el peso corporal al nacer con la tensión superficial obtenida en extractos de pulmón humanos de recién nacidos. Factores que aumentan la captación de surfactante alveolar: aumento del volumen corriente. B. Otros factores de riesgo es el nacimiento por cesárea y ser hijo(a) de madre diabética.4. 1959). 20 .E..Composición del surfactante pulmonar: papel de los fosfolípidos. C y D. 6. PGs. 8.. Isoproterenol (agonista beta adrenérgico).El colapso pulmonar disminuye la actividad del surfactante en tanto que el suspiro la aumenta y también la respiración en el primer día de vida extrauterina..Las curvas presión.Funciones del surfactante pulmonar: a) estabilizador alveolar (anticolapso) b) Participación en el intercambio acuoso del pulmón. produciéndose una redistribución de sus fracciones más activas..volumen en las 1eras respiraciones demuestran que el trabajo respiratorio disminuye progresivamente. Es una de las principales causas de muerte en el prematuro.. 9. En la autopsia los pulmones están atelectásicos (colapsados) y se parecen al hígado (“hepatización”). 10.. cAMP. Las apoproteínas SP-B y SP-C son hidrofóbicas con un peso molecular de 8 y 3.. Las apoproteinas SP-A y SP-D son hidrofílicas con un peso molecular de 36 y 43 kD respectivamente y participarían en los mecanismos de defensa del pulmón estimulando la fagocitosis y aumentando la actividad microbicida del macrófago alveolar. se demostró que los niños muertos por membrana hialina presentaban tensiones superficiales anormalmente altas al disminuir el área al 20% de su superficie inicial (M. Avery & J Mead.Alteraciones de la mecánica respiratoria y del intercambio gaseoso en niños con membrana hialina: disminución de la distensibilidad (“compliance”) pulmonar por atelectasia de unidades alveolares y por aumento de la retracción elástica (aumento de la TS).. Fosfatidilglicerol. no hay formación de espuma al seccionar las vías aéreas.Estímulos para la secreción de surfactante: agonistas adrenérgicos y colinérgicos. hecho atribuíble a la presencia de surfactante en el pulmón del recién nacido normal. d) evitaría el colapso bronquiolar.. función de las apoproteínas SP-A. 5.El surfactante es producido en la célula epitelial alveolar tipo II y también en las células de Clara ubicadas en los bronquíolos. 7. c) Modula actividad del macrófago alveolar.

SP-C y SP-D. Al. La deficiencia de SPB también produce SDR y se debe a infecciones y a prematurez. TRH. Hay acumulación intra alveolar de SP-A y de precursores de SP-B. isquemia y asfixia intraparto puede producir un edema por aumento de permeabilidad que es capaz de inactivar al escaso surfactante presente lo que unido a la disminuida capacidad de síntesis de surfactante puede aumentar más la tensión superficial alveolar aumentando el colapso alveolar y la retracción elástica del pulmón. 21 . SP-C o la cadena β/c del receptor de GM-CSF factor estimulador de colonias de macrófagos y granulocitos ) b) adquirida o idiopática es la más frecuente (por autoanticuerpos anti GM-CSF). estrógenos. TiO2). La débil musculatura inspiratoria del prematuro fácilmente desarrolla fatiga ante una sobrecarga. En algunos casos se produce hipertensión arterial pulmonar y cortocircuito veno-arterial a nivel del ductus arteriosus lo cual agrava aun más la hipoxemia.gr. 15. sílice. administración de surfactante exógeno (natural / artificial).Deficiencia de SP-B Hereditaria por mutación en exon 4 produce un SDR en el homocigoto con déficit de SP-B y SP-C activas. corticoesteroides + TRH.El daño del epitelio alveolar por aumento de la presión transpulmonar. inmundeficiencias y a exposición a material particulado inorgánico. El factor estimulador de colonias de macrófagos y granulocitos (GM-CSF) es una glicoproteína de 23 kD que actúa en la diferenciación de células hematopoyéticas en polimorfonucleares y macrófagos y además modularía el metabolismo del surfactante Referencias sobre surfactante pulmonar y distrés respiratorio del RN Griese M: Pulmonary surfactant in health and human lung diseases: state of the art.. en la proteinosis adquirida SP-B y SP-C son normales y el surfactante está activo. Tipos de proteinosis alveolar: a) congénita (autosómica recesiva. Hormonas y factores que aumentan la síntesis de surfactante: tiroxina.. v.-Hitos en la disminución de la mortalidad por membrana hialina: aplicación de presión alveolar positiva continua. 13. 14. administración de corticoesteroides prenatales. En ratones KO/GM-CSF se produce proteinosis alveolar.La administración de glucocorticoides (dexametasona) evita el colapso pulmonar y permite la supervivencia de corderos prematuros (GC Liggins 1969). A diferencia de la deficiencia de SP-B. La formación de membrana hialina puede obstruir los espacios aéreos distales y el edema peribronquial y el daño iatrogénico de las vías aéreas (oxígeno y presión) aumentar la resistencia de las vías aéreas. Se produce un grave trastorno del intercambio gaseoso (alteración V’/Q’.. Mutación del gen que codifica SP-B.Proteinosis alveolar pulmonar: Enfermedad intersticial del pulmón caracterizada por acumulación de fosfolípidos y proteínas del surfactante en los espacios alveolares. beta adrenérgicos. 12. 13:1455-1476. difusional e hipoventilación) que genera una insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica con acidosis mixta. c) Secundaria (asociada a condiciones que ↓ el número de macrófagos o afectan su función: neoplasias hematológicas. Eur Respir J 1999.

Publicaciones Técnicas Mediterráneo. / Rev 5. Enfer.Caviedes I: Insuficiencia Respiratoria y ventilación mecánica. Horowitz AD: Human surfactant protein B: structure. Rev Chil Enf Respir 2002.. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. 08.. Mediterráneo.Gutiérrez M: EPOC: Propuesta de manejo simple del paciente estable.117:85-86 5. 9. __________________________________ MOG.Cruz E & Moreno R: Aparato respiratorio. 7. Physiol Rev 1995. Oyarzún.West JB: Respiratory Pathophysiology. Kuroki Y. 114: 493-498. 2012. Nogee LM..1990 . Voelker DR: Pulmonary surfactant proteins. and genetic disease. M.Oyarzún M: Aplicaciones clínicas de la gasometría arterial. Respir Cir Torác 1987.A.Oyarzún M:.. Progress in Respiration Research 15: 20-26. 18:182-8. 1996 3.1994 2. Oyarzún M: Tratamiento del síndrome de disfunción respiratoria del recién nacido con surfactante exógeno. Moreno R: Recomendaciones para los informes espirométricos.. Santiago de Chile.. 1981.: Secretion and clearance of lung surfactant: a brief review. Weaver TE. Baritussio. function. The essentials.- UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA PROGRAMA DE FISIOPATOLOGÍA Mecanismos de Enfermedad y de Reacción del Organismo UNIDAD: SISTEMA RESPIRATORIO 22 .. 75:749-57. 3: 394-398.Pinardi G.Clements.Lecturas recomendadas para el capítulo: 1. Rev Méd Chile 1989. J Biol Chem 1994.: Fisiopatología Respiratoria. 5ª Ed Baltimore. Santiago de Chile.269: 25943-6 Whitsett JA.. Rev Méd Chile 1986. A.. Fisiología y Clínica. 6. regulation. Williams & Wilkins. 2000. J.4..J.

Díaz A. R. Manuel Oyarzún G. Andrés Stutzin S. Dr.Henríquez.Díaz. Dr.17:30 Miércoles 22 de Agosto 15: 30 – 16:15 16:30 – 17: 15 17:15 – 18:00 Auditorio Lucas Sierra Limitaciones ventilatorias obstructivas Limitaciones ventilatorias restrictivas Auditorio Lucas Sierra Hipertensión arterial pulmonar Tromboembolismo Pulmonar Edema Pulmonar Auditorio Lucas Sierra Alteraciones del intercambio gaseoso Insuficiencia Respiratoria Dr. E. Manuel Oyarzún G. R. P. Manuel Oyarzún G. Dr. Dr. Manuel Oyarzún G. P. Grupos B: 2ª mitad del curso 23 . Manuel Oyarzún G.16:00 . Carrasco y T.Sanhueza. R. M. 16:00 .Macho. Drs. Dr. R.16:45 17:00 – 17:30 Lunes 13 de Agosto 14:30 – 15:30 16:00 – 17:00 Lunes 20 de Agosto 14:30 . Castillo y T.Sanhueza. Dr.Calendario de actividades 3º año Carrera de Medicina-2011 Lunes 6 de Agosto 14:30 – 15:30 16:00 – 17:00 Miércoles 8 de Agosto 15:30 – 16: 00 16:15 . P. M. Dr. Carrasaco.Macho.Castillo. P. E. P. Oyarzún.Oyarzún. Dr.Henríquez. Reyes Lunes 27 de Agosto : Seminario y Prueba Alteraciones del Intrcambio gaseoso e Insuficiencia Respiratoria 14:30 – 16:00 h 16:00 -17:30 h Prueba y Seminario Grupos A Prueba y Seminario Grupos B Drs.Díaz. Manuel Oyarzún G. P. Grupos A: 1ª mitad del curso. Reyes. P. Seminario Limitaciones ventilatorias obstructivas y restrictivas Grupo A Grupo B Auditorio Julio Cabello Asma Bronquial Distrés Respiratorio RN Fibrosis Quística Dra. Manuel Oyarzún G. Manuel Oyarzún G.