PRESENTASI KASUS BEDAH ANAK SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 5 TAHUN DENGAN TUMOR RHABDOID DEXTRA

Oleh : Adri Fauzan Trimanto Wibowo G0004031 G0005199

Pembimbing : dr. Soewardi, Sp. BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2009

benjolan membesar dan pasien mengeluh mbeseseg (+). 4. Mual (-). Nyeri tekan (+) kadang dirasakan pada perut kanan atas.STATUS PASIEN A. BAB tidak ada keluhan. Pasien mendapat kemoterapi Actinomycin dan vincristin. telah memasuki kemoterapi IV. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 bulan yang lalu ibu pasien mengeluh terdapat benjolan pada perut kanan atas. demam (-). Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No. muntah(-). CT Scan abdomen dan USG abdomen menunjukan adanya nefroblastoma stadium I. Kemudian pasien dikonsulkan ke bagian bedah. Kemudian dibawa ke bagian anak RSDM. Identitas Pasien : An. • • • Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma Riwayat alergi : disangkal : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : disangkal 2 . RM Masuk RS Pemeriksaan 2. B : 5 tahun : laki-laki : Sukoharjo : 976834 : 13 Oktober 2009 : 2 November 2009 Keluhan Utama Urologi Ada benjolan di perut kanan atas 3. BAK darah (-). ANAMNESIS 1.

keringat dingin (-). bengkak (-/-). bibir biru (-). perut terasa panas (-). kebiruan (-/-). BAB sulit (-). trauma (-). terasa dingin (-/-) bawah : pucat (-/-). nokturia (-). bengkak (-/-). gatal (-) : sesak (-). BAB warna hitam (-). berdenging (-) : mulut terasa kering (-). nanah (-).5. gusi berdarah (-). luka (-/-). muntah (-). berdebar-debar (-) (-). kacamata (-) : pilek (-). muntah darah (-). lakrimasi (-). nafsu makan menurun (-). kebiruan (-/-). sesak (-). nyeri sendi (-). bibir pecah-pecah (-) Keluhan utama : benjolan pada perut kanan atas Tenggorokan Respirasi Cardiovaskuler : sakit telan (-). Gastrointestinal : mual (-). gigi berlubang (-). luka (-/-). ambeien (-). hidung tersumbat (-) : pendengaran berkurang (-). kaki bengkak (-/-). bengkak sendi (-). dahak (-). pingsan (-). terasa dingin (-/-) 3 . Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Anamnesa Sistemik : sakit kepala (-). kembung (-). perut membesar (-). diplopia (-). kesemutan (-) : atas : pucat (-/-). hematuria (-). incontinensia (-). batuk darah mengi (-) : nyeri dada (-). batuk (-). mimisan (-). pusing (-) : sakit mata(-). serak (-). sariawan (-). : nyeri otot (-). BAB darah lendir (-). sebah (-). mbeseseg (+) Genitourinaria Muskuloskeletal Extremitas : BAK (+) normal. keluar cairan (-).

Nadi b. trachea di tengah . mukosa pucat (-). simetris. nyeri tekan mastoid (-/-) : napas cuping hidung (-/-). sianosis (-). luka (-). faring hiperemis (-) Leher Thorax Jantung : simetris. lidah kotor (-). Suhu Kulit Kepala Mata : 118 kali/menit : 28 kali/menit : 37. spider nevi (-). tiroid membesar (-).Kulit : kering (-). palpebra (-/-) Telinga: Hidung Mulut sekret (-/-). : cekung (-/-). conjungtiva pucat (-/-). ikterik (-). pernapasan tipe thoraco-abdominal : Inspeksi Palpasi Auscultasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : BJ I-II intensitas normal. gusi berdarah (-). turgor baik (+) : bentuk mesocephal. KGB servikal membesar (-). kuning (-). gatal (-). bising (-) pupil isokor (2mm/2mm). lingkar kepala 50 cm. sekret (-/-). stomatitis (-). darah (-/-). kebiruan (-) B. Respirasi c. lidah hiperemis (-). gizi kesan cukup Berat badan Tinggi badan Tanda vital: a. oedem : 15 kg : 102 cm 4 . lidah tremor (-). reguler. venectasi (-). luka (-). nyeri tekan (-) : normochest. epistaksis (-/-) : bibir kering (-). pucat (-). sklera ikterik (-/-). petechie (-).3 ºC : warna sawo matang. compos mentis. papil lidah atrofi (-) Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-). retraksi supraternal (-). reflek cahaya (+/+). JVP tidak meningkat. pucat (-). PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : KU baik. spider nevi (-).

clubbing finger (-/-). DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Neuroblastoma Hidronefrosis 5 . akral dingin (-/-). Auskultasi : peristaltik usus (+) normal C. luka (-/-). ST (-/-). spoon nail (-/-) STATUS LOKALIS Regio Abdomen Inspeksi : tampak bekas operasi terhecting pada supraumbilical. : oedema (-/-). hiperemi (-) : nyeri tekan (-). spoon nail (-/-) : oedem (-/-). clubbing finger (-/-).bulging (-). lien tidak teraba. ASSESMENT I Tumor abdomen suspek nefroblastoma D. Penis Inspeksi 2. testis 2 buah : discharge (-). nyeri tekan (+). RBH (-/-) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+). akral dingin (-/-). Scrotum Inspeksi Palpasi : udem (-). hepar teraba. wheezing Abdomen : Inspeksi Palpasi Extremitas : Atas Bawah : dinding perut sejajar dengan dinding dada : supel. sirkumsisi (-) luka (-/-). panjang ± 15 cm.Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris statis dan dinamis : fremitus raba kanan=kiri : sonor / sonor (-/-). massa (-) Regio genitalia eksterna 1. RBK (-/-).

Nilai dulu fungsi ginjal Hasil Laboratorium Darah (31 Oktober 2009) Hb Hct Leukosit Eritrosit Albumin Natrium Kalium Clorida 9.E.3 mmol/L 105 mmol/L Trombosit 60 ribu/µl Hasil Ro Thorax Tak tampak adanya massa mediastinum Tampak PK TB dengan bronchitis Hasil CT Scan (tanggal 4 September 2009) Tampak massa pada ginjal kanan Hasil USG Abdomen (19 Oktober 2009) Tampak tumor Willms kanan (T3-T4) F.Cek darah lengkap .CT Scan abdomen . PLANNING I .2 g/dl 29% 7. ASSESMENT II Nefroblastoma (D) 6 .Pro Nefrectomy (D) .6 ribu/µl 3.43 juta/µl 2.8 g/dl 134 mmol/L 3.Ro Thoraks .

Cuci cavum abdomen dengan Na Cl 0. Tumpal : dr. PLANNING II . tutup duk steril berlubang 2. dalam GA toilet medan operasi. Nilai rongga peritoneum. sebagian tumor berupa rhabdomyoblast/ rabdoid : Massa retroperitoneal: malignant rabdoid tumor 7 .Pro nefrectomy (D) . sitoplasma asidofil. sel bulat polygonal. untuk biopsi PA 7. rend extra intak tampak normal 8. Massa tumor dibebaskan secara tumpul dari jaringan sekitar 6. Jahit luka operasi lapis demi lapis 11.10 di IBS RSDM Operator Asisten Diagnosis pre Op Diagnosis post Op Macam operasi Tindakan : dr. Operasi selesai Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (29 Oktober 2009) Asal Jaringan Diagnosa Klinik Hasil Mikroskopik Kesimpulan : tumor retropritoneal : suspek nefroblastoma : tumor mesenkimal. PA : 1. Insisi transversal supraumbilical ± 15 cm perdalam lapis demi lapis sampai peritoneum 3. Rongga peritoneum ditutup 9.00 – 12. tampak massa tumor ukuran 10x12x8 cm dengan permukaan berbenjol-benjol 5. jahit peritoneum 10.Konsul anestesi Laporan Operasi tanggal 28 Oktober 2009 jam 10. Peritoneum dibuka keluar cairan jernih ± 10 cc 4.G.9% hingga bersih. Posisi supine. eksisi tumor. Dilakukan ekstraksi tumor. Rodi : Nefroblastoma dextra : Neuroblastoma dextra : Laparotomy. Rongga peritoneum dibuka secara tumpul.

dan stroma. epitel. viseromegali. tumor ini terdiri atas unsure blastema. sedangkan hematuri terjadi karena invasi tumor yang menembus sistim pelvicocalices. Onkogen tumor wilms telah dilokasi pada garis p13 dan kromosom 11. 2005) 8 . terutama ke paru (85%) dan hati (10%). Kadang tidak tampak unsure epitel atau stroma.. Lebih dari 50% kasus disertai dengan hipertensi yang sebabnya belum diketahui. (Hassan et al. Demam dapat terjadi sebagai reaksi anafilaksis tubuh terhadap protein tumor. 2005) GEJALA KLINIK Keluhan utama biasanya hany benjolan di perut.TINJAUAN PUSTAKA WILMS TUMOR (NEFROBLASTOMA) Tumor Wilms merupakan tumor ginjal padat yang sering dijumpai pada anak di bawah 10 tahun dan merupakan kira-kira 10% keganasan pada anak. atau melalui sluran limfe.likemia neonatal. (De Jong. penyebaran hematogen melalui v. dan hipog. renalis dan v. Tumor Wilms ditemukan sama benyak pada kedua jenis kelamin dan tidak ada predileksi bangsa atau ras. Pada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor yang besar berwarna abu-abu dengan fokus perdarahan atau nekrosis. omfalokel. Nyeri perut dapat timbul bila terjadi invasi tumor yang menembus ginjal. kava. jarang dilaporkan adanya nyeri perut da hematuria. Tumor ini sering sudah bermetastasis pada saat ditemukan. keraguan genetalia dan sindrom BeckwithWiedeman (makroglosi. dengan perbandingan yang berbeda. 2005) PATOLOGI Tumor Wlms berasal dari blastema metanefrik. Oleh karena itu. Paling sering dijumpai pada umur 3 tahun dan kira-kira 10% merupakan lesi bilateral. 1 % dari tumor Wilms ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Wilms tumor mungkin ditemukan pada anak dengan kelainan anirida (tidak punya iris). (De Jong. Penyebaran tumor dapat terjadi secara ekspansi local melalui simpai.

Sarkoma ginjal jarang ditemukan. 2005) 9 . Lalu tim medis perlu menentukan apakah tumor tersebut perlu diangkat memalui pembedahan atau tidak. CT scan dapat member gambaran pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi tumor ke jaringan sekitarnya. Pertama. Pemeriksaan penunjang lain biopsy jarum yang hanya dibenarkan apabila tumor sangat besar sehingga diperkirakan akan sukar untuk mengangkat seluruh tumor. Terkhir. Pyelogram intravena juga dapat menunjukan perubahan bayangan ginjal dan gambaran pelvikocloces dan sekligus memberikan kesan mengenai faal ginjal. (De Jong. sddangkan lesi neuroblastoma biasanya menyeberang garis tengah. 1999) Pencitraan ginjal dapat dilakukan dengan ultrasonografi yang dapat menemukan tumor padat pada ginjal. Hidronefrosis dan kista ginjal biasanya mudah dibedakan dengan ultrasonograf.(Coppes. Pemeriksaan untuk mencari metastasis biasanya dengan foto thoraks dan CT scan otak. 2005) Pemeriksaan MRI tidak menambah banyak keterangan tentang tumor Wilms. Semua hasil pemeriksaan tersebut diperlukan untuk menentukan terapi yang paling baik sejak awal. (De Jong. yang juga biasanya ditemukan pada anaktidak terlihat bentuk kelainan bentuk pielum dan kaliks dan kadar ketokolamin meninggio. peeriksa apakah tumor berada di ginjal atau tidak. yang pada anak paling mungkin adalah Wilms tumor. Pada neuroblastoma. dokter harus memastikan bahwa ginjal yang lain berfungsi dengan baik. Untuk mengankat tumor. (De Jong. Pungsi dilakukan sekadar untuk mendapatkan sediaan patologik untuk kepastian diagnosis dan menentukan radiasi atau terpi sitostatik prabedah untuk mengecilkan tumor. 2005) DIAGNOSIS BANDING Diagnosa banding meliputi hidronefrosis. tim medis harus memeriksa apakah tumor sudah menyebar melewati abdomen. kista ginjal dan neuroblastoma intrarenal. untuk mengtahui penyebaran pasti dari tumor.PEMERIKSAAN Sangat penting bagi tim medis untuk memperhatikan anak dengan Wilms Tumor.

TATA LAKSANA Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain (Cendron. radioterpi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. dapat diberika kemoterapi disusul dengan nefrektomi parsial. doksorubisin. Apabila termasuk prognosis baik. 2005) Tumor Wilms merupakan tumor yang kemosensitif terhadap bebrapa obat antitumor. seperti aktinomisin D.(De Jong. Pada tumor bilateral. vinkristin. Biasanya kemoterapi diberika prabedah selama 4-8 minggu. 2009). siklofosfamid. Apabila ditemukan penjalaran ke v. tumor tersebut harus diusahakan diangkat. Pada waktu pem bedahan harus diusahakan agar tidak terjadi penyebaran untuk mencegah kenaikan tingkat keganasan klinis. paru. dan hati. harus dilakukan nefrektomi bilateral. radioterapi mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung. dapat dicapai kelanjutan hidup lebih dari 90% dan bebas penyakit 85%. Dengan terpi kombinasi di atas. untuk menentukan diagnosis dan perangai histologik.(De Jong. 2005) Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitive. kelanjutan hidu 3 tahun adalah 80%. kemudian dialysis atatu transplantasi ginjal. Pada tumor bilateral harus dilakukan pemeriksaan patologik dengan biopsy jarum. Kalau termasuk golongan prognosis kurang baik. 2005) 10 .(De Jong. Oleh karena itu. dan sisplatin. Jika ada sisa pasca bedah juga diberikan radioterapi. Akan tetapi. Kava. kemoterapi dan radioterapi. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi (10%).

2005) Tingkat penyebaran tumor Wilms menurut NWTS III Stadium I Stadium II Tumor terbatas pada ginjal dan dapat diangkat seluruhnya. tidak ada metastasis limfogen (N0) Tumor melewati batas sampai ginjal tetapi masih dapat diangkat 11 .A: Tumor T1 B: Tumor T2: glandula renalis (1) jaringan ginjal (2) tumor (3) Penyebaran tumor Wilms menurut TNM T T1 T2 T3 T4 N N0 N1 M M0 M+ Tumor primer Unilateral permukaan (termasuk ginjal) <80cm2 Unilateral permukaan >80cm2 Unilateral ruptr sebelum penanganan Bilateral Metastasis Limfe Tidak ditemukan metastasis Ada metastasis limfe Metastasis jauh Tidak ditemukan Ada metastasis jauh (De Jong.

termasuk tumpahan jaringan tumor dan/atau N+ Tumor sudah mengadakan metastasis hematogen ke paru. atau otak (M+) Stadium V Tumor ditemukan bilateral (De Jong. 2005) 12 .seluruhnya dan tidak ada sisa tumor pada permukaantumor semula Stadium III Stadium IV dan N0 Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya sehingga ada sisa tumo]r dalam tubuh. tulang.

2000).NEUROBLASTOMA Neuroblastoma merupakan tumor ganas. 2005) Biasanya ditemukan pada anak berumur di bawah 4 tahun dan terseing 2 tahun. berwarna ungu. Kadar kedua zat ini dapat pula dijadika pegangan apakah tumor itu masih ada atau kambuh lagi(Hassan et al. Pemeriksaan kadar katekolamin dan derivatnya dalam urin 24 jam yaitu VMA (vanil mandelic acid) atau HMVA (homovalinic acid) secara kualitatif.. PATOLOGI Neuroblastoma merupakan tumor dengan vaskularisasi banyak. kelenjar regional dan hati.(Hassan et al. yang berasal dari sel ganglion embrional dari susunan saraf simpatik. Pada pungsi susmsum tulang dapat ditemukan anak sebar. Kebanyakan terdapat di ruang retroperitoneal di perut atas dan 40% berasal dari kelenjar suprarenal. Tidak didapatkan predileksi pada salah satu jenis kelamin atau bangsa (Hassan et al. biasanya solid tetapi dapat pula kistik. Pielografi intravena dapat menunjukan letak ginjal yang terdorong atau tertekan kea rah lateral bawah.. tulang pipih. metafisis tulang panjang. 2005). GEJALA KLINIS Keluhan orang tua pada waktu membawa anaknya ke dokter tergantung pada letak dan penyebaran tumor. Lebih dari 50% akan disertai kalsifikasi. Reno-arteriogram menunjukan gambar pembuluh darah di sekitar 13 . walaupun pada peda pemeriksaan foto tulang tersebut belum tampak destruksi. (De Jong. 2005) Pemeriksaan radiologis: Foto thoraks atau foto polos abdomen dilakukan untuk mengetahuoi letak tumor. Metastasis dapat terjadi ke dalam susmsum tulang. Tumor ini dapat ditemukan mulai dari leher sampai ke panggul.. Tumor ini mudsh pesah karena kapsulnya rapuh sehingga menimbulkan perdarahan selama operasi(Mansjoer. Bila tumor terletak di mediastinum mungkin akan didapatkan keluhan sesak nafas sedangkan bila sudah terjadi metastasis ke tulang maka penderita dating dengan keluhan nyeri tulang yang menyolok. 2005) PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: Laju endap darah meninggi.

2005) Penentuan stadium neuroblastoma menurut Evans Stadium I Stadium II Tumor terbatas pada alat tubuh atau struktur asal Tumor meluas keluar alat tubuh atu struktur asal tapi belu melewati garis tengah. dapat dipertimbangkan kombinasi radioterapi dan kemoterapi prabedah sebagai noeadjuvant(De Jong. Tumor dengan metastasis jauh ke tulan. Bila telah terdapat metastasis. 2005) TATA LAKSANA Tata laksana Neuroblastoma adalah pembedahan yaitu eksisi yang memadai. (Hassan et al. Tumor meluas melewati garis tengah. kulit.tumor dan tidak memasuki massa tumor. Foto tulang menyeluruh (bone survey) dilakukan untuk melihat metastase ke tulang. 2005) PROGNOSIS Prognosis bergantung pada penyebaran tumor dan usia anak. Pada tumor yang besar.(De Jong. 2000) 14 .. ketahanan hidup 2 tahun setelah diagnosis mendekati 100%. Berbeda dengan tumor ganas lain. Pasien digolongkan pada stadium I atau II tapi dengan penyebaran yang hanya terbatas pada satu atau lebih alat tubuh brikut: hati. Kelenjar limfe regional bilateral dapat telah terkena. dapat diberikan kemoterapi dengan hasil yang kurang memuaskan. Kelenjar limfe regional ipsilateral dapat Stadium III Stadium IV Stadium V telah terkena. regresi spontan dapat terjadi walaupun jarang sekali. atau sumsum tulang (Mansjoer. jaringan lemak atau kelompok jaringan limfe yang jauh. Pada anak usia kurang dari 2 tahun denagan ekstensi reginal saja.

disebut "non-CNS extrarenal rhabdoid tumors". Sehingga disimpulkan bahwa adanya eror atau hilangnya gen INI1 dapat menimbulkan tumor yang sama tanpa melihat lokasi tumor. Penemuan ini menuntun identifikasi gen INI1. (Ragg. (Tomlinson. 2006) BIOLOGI Peneliti menemukan bahwa sebagian kromosom 22 hilang pada rhabdoid tumor. Rahbdoid tumor ginjal merupakan salah satu tumor solid ganas yang mematikan pada anak-anak dengan survival rates tidak lebih dari 20-25%. Dan jika berada di luar ginjal dan otak. otot. soft tissue. Jika tumor berada di ginjal disebut “rhabdoid tumor ginjal” dan dan jika berada di otak dan medulla spinalis disebut "CNS atypical teratoid/rhabdoid tumors (AT/RT)". 2005) GEJALA KLINIK Rhabdoid tumor pada semua lokasi dapat menimbulkan demam Rhabdoid tumor of the kidney: -Masa pada abdomen atau flank -60% dari anak mengalami hematuri -70% dari anak memiliki tekanan darah tinggi Rhabdoid tumor of the brain: -Kepala anak tampak lebih besar dan merasa ada sesuatu yang mengganjal di kepalanya -Perubahan neurologis -Tekanan darah tinggi(Ragg. Beberapa tahun terkhir. 2006) Rhabdoid tumor ginjal adalah kanker ganas yang muncul pada infant dan anak kecil. Melalui berbagai penelitian ditemukan bahwa hamper semua tumor rhabdoid memiliki eror pada gen INI1. Tumor ini diklasifikasikan sebaga variasi rhabdomyosarcomatoid dari Wilms tumor. paru. jantung. (Ragg. dan kulit. 2006) 15 .RHABDOID TUMOR Rhabdoid tumor is merupakan tumor yang jarang ditemukan di ginjal. penelitian menunjukkan bahwa tumor ini dapat muncul di system saraf pusat (otak dan medulla spinalis) dan juga pada lokasi lain di luar ginjal seperti hati.

Cara yang direkomendasikan adalah pengangkatan tumor kemudian dilanjutkan kemoterapi dan radiasi. Kemudian pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan dan/atau MRI pada abdomen dan pelvis untuk mengevaluasi tumor lebih lanjut. kemoterapi dan radiasi. Kemudian biopsy dilanjutka dengan kemoterapi untuk mencegah perkembangan tumor. (Ragg. MRI sering dilakukan pasa tangan dan kaki.(Ragg. 2006) PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan tumor rhabdoid meliputi kombinasi bedah. 2006) 16 . Reevaluasi pembedahan dapat dilakukan di kemudian hari.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan yang pertama kali dilakukan adalah abdominal ultrasound yang menggunakan gelombang khusus disebut Doppler ultrasound untuk memeriksa penyebaran tumor ke pembuluh darah. Foto xray tulang juga diperlukan untuk mengeytahui penyebaran tumor. Tumor yang tidak dapat diangkat secara sempurna atau telah menyebar luas perlu dibiopsi dahulu. Foto x-ray thoraks untuk mengetahui penyebaran tumor ke paru. MRI dapat memberikan gambaran yang lebih tepat tentang lokasi sehingga bermanfaat dalam pengangkatan tumor.

Rhabdoid Tumor of the Kidney in National Wlms Tumou Study: Age st Diagnosis as a Prognosis Factor. Wilms tumor. Jakarta: EGC Hassan. Wim dan R. 2000. WILMS TUMOR. Mansjoer. Ragg.googleleads.et al. 7641-7645. 2005: pp. Rhabdoid Tumor Facts.com/medscape/ wilmstumor (diakses tanggal 2 November 2009) Coppes. 2005. Sjamsuhidajat. Journal of Clinical Oncology. 2006. Jakarta: Media Aesculapius. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1.. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Susanne et al.. Jakarta: INFOMEDIKA JAKARTA.emedicine. Vol 23.wilms&otherrenaltumor. Arif. 2005. Mark.et al. 2009. 1999. 2005. Rusepno. www. Max J. www.Sumber Pustaka Cenndron. No 30 (October 20). Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. www. 17 .com/cancernews (diakses tanggal 2 November 2009) De jong.net (diakses tanggal 4 November 2009) Tomlinson. Gail E et al.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful