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Hepatitis c

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Introducción.

La hepatitis crónica C es una enfermedad muy común causada por el virus de (VHC). La hepatitis aguda C (HAC) es difícil de diagnosticar porque a menudo cursa de forma silente. La mayoría de los casos son asintomáticos o poco sintomáticos y la clínica pasa desapercibida o se interpreta como un cuadro seudogripal. En estos casos, solo la realización de pruebas hepáticas alerta al clínico hacia la infección por el VHC, si bien el diagnóstico resulta más sencillo si existen síntomas sugestivos de hepatitis aguda, tales como ictericia, coluria y molestias en hipocondrio derecho. La seroconversión a antiVHC solamente se confirma en una minoría de casos, aunque algunos autores han comunicado tasas de seroconversión inusualmente elevadas. Los casos de HAC han disminuido notablemente en EE. UU. y Europa occidental desde los años 90 como consecuencia de la investigación rutinaria del anti-VHC en donantes de sangre y de la mejoría en las prácticas higiénicas de los que consumen drogas por vía parenteral (CDVP) (3). En con-traste, durante este periodo el porcentaje de infecciones nosocomiales ha aumentado en los países desarrollados y, especialmente, en aquellos en vías de desarrollo.

Hepatitis c aguda.
Se llama Hepatitis Aguda a la hepatitis que termina antes de los seis meses de detectada, posterior a los seis meses se la denomina Hepatitis Crónica. En la mayor parte de las ocasiones, no causa ningún síntoma y pasa desapercibida para el enfermo y para los que le rodean. Pueden existir síntomas inespecíficos, como malestar general, cansancio o náuseas, pero en muy pocas ocasiones se desarrolla ictericia, es decir, pigmentación amarilla de la piel y las mucosas, que se acompaña de orinas de color oscuro y deposiciones blancas o amarillentas. Esta hepatitis aguda se cronifica en más del 80% de los casos. HISTORIA NATURAL La hepatitis C aguda en la mayoría de los casos (60%) cursa de forma asintomática. El marcador más precoz de la infección es el ARN-VHC, que puede detectarse desde la 1ª-2ª semana tras la infección, con títulos fluctuantes, pudiendo ser ocasionalmente indetectables. La aparición de anti-VHC puede demorarse unas semanas o incluso hasta 9 meses. Cuando aparecen síntomas (entre 2 y 8 semanas tras la infección) éstos son indistinguibles de los propios de las hepatitis agudas A o B.

La hepatitis C aguda puede seguir tres cursos evolutivos

• En un 10-30% de los casos se normalizan las transaminasas de forma más o menos rápida y se negativiza el ARN-VHC, lo que marca la erradicación del virus con recuperación completa. Es recomendable confirmar la negatividad con una segunda determinación de ARN. • En un 10-20% de los casos el paciente experimenta una normalización de las transaminasas con persistencia de ARN-VHC positivo, constituyendo una hepatitis crónica generalmente con lesión hepática mínima, aunque en una cuarta parte de los casos pueden cursar con una lesión hepática más grave. • El 40-60% restante mantienen elevadas las transaminasas y positivo el ARN-VHC más allá de 6 meses tras la infección, con una evolución a la forma crónica de la enfermedad, siendo a partir de este momento cuando pasa a considerarse el caso como hepatitis C crónica.

Clínica de la hepatitis c aguda.
La hepatitis aguda ocurre después de un período de incubación variable de 15 a 160 días (media de 7 semanas). Sólo el 20-30% de todos los pacientes que contrae una hepatitis aguda por el VHC presentarán clínica. Los síntomas prodrómicos son sistémicos y variables. La aparición de la ictericia puede estar precedida por1o2semanas de anorexia, náuseas y vómitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza, fotofobia y faringitis, así como alteraciones del gusto y olfato. Se puede apreciar coluria e hipocolia de uno a cinco días antes de la aparición de la ictericia clínica. El hígado aumenta de tamaño y puede haber dolor en hipocondrio derecho. Un10-20% de los pacientes tienen esplenomegalia y adenopatías cervicales. La fase de recuperación, fase post-ictérica, se prolonga de2a12 semanas. La presentación clínica de la HAC en el pacienteVIH seropositivo es muy similar a la de la población monoinfectada. Algunos autores sugieren que podría manifestarse con menos signos o síntomas clínicos de hepatitis y con elevaciones más discretas de la ALT sérica en comparación con los pacientes no infectados por el VIH.

Evolución
La HAC evoluciona a infección crónica hasta en el 85% de los casos. La eliminación espontánea se produce en el 23-44% de los pacientes, según el estudio analizado, y suele ocurrir dentro de las 12 semanas después del diagnóstico; no obstante, se han descrito casos aislados de seroconversión tardía, hasta 12 meses. En general, los pacientes con enfermedad sintomática, ictericia o síntomas pseudogripales, parecen experimentar una mayor eliminación viral espontánea. También se ha observado un porcentaje muy elevado de curación espontánea en los pacientes que presentan una disminución rápida de la carga viral. Varios trabajos han demostrado que una respuesta inmune celular fuerte y multiespecífica sería un factor importante para la erradicación viral espontánea.

Existe en la actualidad gran interés en los estudios genéticos; se ha descrito que la presencia de un polimorfismo en el gen que codifica para la interleukina (IL28B) en el cromosoma 19 predice la eliminación viral espontánea, así como un mayor porcentaje de respuesta viral al tratamiento anti-VHC en el paciente monoinfectado59. En el paciente coinfectado por el VIH, este poli-morfismo también se ha relacionado con la RVS al tratamiento, pero no con una mayor eliminación viral espontánea en la HAC. Estudios recientes sobre el diagnóstico y el curso natural de la infección aguda por el VHC en personas VIH-positivas han reportado porcentajes de eliminación espontánea de entre 13 y 16%, valores menores en comparación con los individuos mono-infectados. Desafortunadamente no existen datos sobre el tiempo necesario de espera para valorar la eliminación viral espontánea en el paciente coinfectado. Debemos tener en cuenta que los pacientes VIH con HAC, tienen mayor riesgo de progresión de la enfermedad hepática relacionada y menor respuesta a la terapia antiviral para el VHC.

Diagnóstico
Datos de laboratorio La elevación de aminotransferasas se inicia en la fase prodrómica de la hepatitis antes del aumento de bilirrubina. Se puede observar de forma transitoria, neutropenia y linfopenia, seguidas de linfocitosis relativa. Son frecuentes los linfocitos atípicos durante la fase aguda. También durante esta fase, se pueden detectar anticuerpos anti músculo liso, antinucleares y otros componentes celulares, factor reumatoide y anticuerpos heterófilos a título bajo. Es común una ligera elevación de gammaglobulinas. El diagnóstico de la infección aguda por el VHC se basa en la detección de ARN del VHC por PCR junto a documentación de la existencia de una seroconversión de los

anticuerpos del VHC (anti VHC). En aquellos casos que la seroconversión anti- VHC no se puede probar, existen unos criterios adicionales que pueden apoyar el diagnóstico de sospecha: los niveles de ALT > 10-20 veces el límite superior de lo normal, la sospecha de un contacto de riesgo con el VHC los 6 meses previo y haberse descartado cualquier otra causa de daño hepático (tabla 1). El screening serológico de anti VHC no es fiable durante la infección temprana, ya que estos anticuerpos pueden tardar hasta 12 semanas tras la exposición en detectarse. Asimismo pueden existir falsos anti VHC positivos en pacientes con factor reumatoide. En estos casos, es posible realizar un ensayo de inmunoblot recombinante (RIBA) de confirmación, para establecer las proteínas específicas a las que se dirige el anti VHC. La determinación de ARN de VHC por PCR es el método más sensible para el diagnóstico de infección por VHC y aparece antes de los anti VHC y de la elevación de transaminasas; hasta en un 30% de los pacientes el análisis de ARN del VHC por PCR será la única posibilidad de diagnosticar la infección aguda por el VHC (fig.1).

Tratamiento
No es necesario el reposo en cama para la recuperación, pero algunos pacientes con astenia importante se encuentran mejores síntomas HCV RNA ALT Anti-HCV Valor relativo Límite de detección meses desde la exposición Figura 1.Evolución clínica y analítica de la infección por el VHC. restringiendo su actividad física. Es aconsejable una dieta elevada en calorías y no muy grasa para evitar la sensación de plenitud. El ingreso para administración de líquidos intravenosos puede estar indicado si existe un cuadro de vómitos importante. Se debe evitar medicación metabolizada en el hígado y hepatotóxica. Si es muy llamativo el prurito, se puede utilizar resincolestiramina. A diferencia de la hepatitis C crónica, no ha sido establecida hasta el momento cual debe ser la pauta de terapia antiviral estándar en la fase aguda de la enfermedad y muchos aspectos importantes del tratamiento están actualmente bajo investigación. Los ensayos clínicos centrados en el tratamiento de la HAC se ven obstaculizados por las dificultades en su diagnóstico. Así, la mayoría de los estudios que existen son abiertos, no comparativos e incluyen pocos pacientes. Cómo difieren ampliamente entre ellos en cuanto a diseño, población de pacientes y los regímenes de tratamiento, no es posible discernir de forma rotunda cual es la intervención más eficaz. Los datos obtenidos hasta la fecha en diferentes estudios realizados en pacientes monoinfectados muestran que tanto el interferón convencional como el pegilado son útiles en el tratamiento de la HAC y que la terapia combinada con ribavirina no mejora

los resultados . Además se ha valorado que el porcentaje de respuesta viral sostenida (RVS) a la terapia en la HAC es independiente del genotipo del VHC. En cuanto a la duración óptima del tratamiento se establece en 24 semanas. Pequeños estudios con pocos pacientes han analizado la posibilidad de reducir el tratamiento a 12 semanas pero, hasta el momento, los resultados obtenidos son insuficientes para poder establecer una guía. El tratamiento se debe iniciar entre la 8ª y12a semanas tras el diagnóstico, si no se ha resuelto espontáneamente la infección. Empezar el tratamiento inmediatamente tras el diagnóstico del paciente, puede significar que algunos pacientes que podrían aclarar de forma espontánea el virus sean expuestos a la terapia antiviral sin necesidad de ella; pero retrasarlo disminuiría su eficacia. La terapia generalmente es bien tolerada y se alcanza una RVS del 71-98% en los ensayos en pacientes monoinfectados tratados durante 24 semanas (tabla 2). La mayoría de los datos disponibles de respuesta al tratamiento de la HAC en individuos infectados por el VIH son estudios realiza-Tabla 1

dos con pautas de 24 semanas de duración con terapia combinada con interferón pegilado más ribavirina. Estos estudios muestran un porcentaje muy variable de RVS del 0-80% (tabla 3), y menor a la observada en los individuos monoinfectados con HAC. Teniendo en cuenta el curso clínico de la HAC, la European AIDS Clínica Society(EACS) recomienda la intervención terapéutica temprana a partir de la semana 12 y evitar cualquier demora de tratamiento posterior que podría dar lugar a una disminución de la respuesta al tratamiento. La discusión actual de la individualización del tratamiento en la hepatitis crónica C también influye en el debate de la HAC. Se han descrito varios factores predictivos de RVS en la literatura:

la ictericia, la importancia de la respuesta inmunológica, la transmisión nosocomial, una carga viral baja, la edad menor de 30 a nos y la rápida reducción de la carga viral en las primera semanas. En el paciente coinfectado, el presentar niveles altos basales de ALT así como un recuento elevado de CD4 y la negativización de ARN del VHC de forma precoz son los factores que se ha relacionado con la RVS.

Profilaxis
La respuesta inmunitaria humoral que se produce ante el VHC no es efectiva. Los anticuerpos anti VHC no son bloqueantes del virus; de esta forma, el contagio por el VHC no produce inmunidad permanente frente a la reinfección por el mismo u otro genotipo de VHC. Así se han descrito casos de superinfección y reinfección por el VHC. El desarrollo de vacunas está limitado por la heterogeneidad del virus (genotipos, cuasi-especies) y la fácil evasión del virus a anticuerpos neutralizantes por su rapidez para mutar. Es necesario destinar recursos para promover campañas educativas dirigidas a pacientes y médicos, insistir en la prevención específica en los grupos de riesgo, mejorar la detección y facilitar el tratamiento del VHC. La detección de anti VHC debe ser parte de la atención habitual de todos los pacientes homosexuales VIH y debemos tener un alto grado de alerta clínico ante la posibilidad de una infección concomitante por VHC para cualquier paciente que se presente con una enfermedad de transmisión sexual o que informe de haber presentado una exposición de alto riesgo.

Hepatitis crónica c.

La hepatitis C es crónica cuando el cuerpo no puede deshacerse del virus de la hepatitis C. Aunque algunas personas eliminan el virus del cuerpo luego de unos pocos meses, la mayoría de las infecciones de hepatitis C se vuelven crónicas. Sin tratamiento, la hepatitis C crónica puede causar cicatrización del hígado, también llamada cirrosis, cáncer de hígado e insuficiencia hepática. Los síntomas de la cirrosis incluyen • color amarillento de los ojos y la piel, llamado ictericia • más tiempo de lo normal para que el sangrado se detenga • hinchazón del estómago o de los tobillos • cansancio • náuseas • debilidad • pérdida de apetito • pérdida de peso • vasos sanguíneos en forma de araña, llamados angiomas aracniformes, que se forman cerca de la superficie de la piel También se caracteriza por producir muy pocos síntomas durante muchos años, por lo que lo más frecuente es que se diagnostique de forma casual, al realizar análisis por otros motivos. Cuando existen síntomas, los más frecuentes son cansancio y molestias leves en lado derecho del abdomen. Algunos enfermos pueden desarrollar síntomas relacionados con enfermedades asociadas a la infección por virus C, como manifestaciones cutáneas, articulares, síndrome seco, etc. Únicamente en fases avanzadas de la enfermedad, cuando se desarrolla una cirrosis hepática, aparecerán los síntomas propios de esta patología y sus complicaciones. PREVENCIÓN DE HEPATITIS C CRÓNICA

El tratamiento de la hepatitis C aguda con IFN" -2b, previene la cronificación de la enfermedad. La infección crónica por el virus de la hepatitis C constituye la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica en EEUU, así como la indicación más común para realizar un transplante hepático. La cronificación de una infección aguda por el virus de la hepatitis C, ocurre entre un 50 y un 84% de los casos, dificultando su tratamiento. Algunos investigadores han sugerido la posibilidad de prevenir la progresión de la infección, tratando de forma precoz y eficaz las formas agudas de hepatitis C.

De acuerdo con esta idea, se llevó a cabo un estudio en Alemania con 44 pacientes que presentaban un episodio agudo de hepatitis C, y se les trató inmediatamente y durante un largo período de tiempo con IFN" -2b.Al final del estudio, 42 de los 43 pacientes que habían completado el mismo, no presentaban niveles de ARN (ácido ribonucleico) del virus de la hepatitis C en sangre, y los niveles de aminotransferasas hepáticas eran

normales. La terapia fue bien tolerada, y sólo hubo que detener el estudio en el caso de un paciente. En conclusión, se demuestra que el tratamiento de la hepatitis C aguda con IFN"-2b previene el desarrollo de la infección crónica en la mayoría de los pacientes

  Guia tratamiento Europea. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento es prevenir las complicaciones de la hepatitis C. Diversos estudios han demostrado que los pacientes que alcanzan una respuesta virológica sostenida presentan un mejor pronóstico que los pacientes no tratados o tratados sin éxito, reduciéndose el riesgo de desarrollar cirrosis, carcinoma hepatocelular e incluso la mortalidad. Por ello, el objetivo principal del tratamiento lo establecemos en lograr una respuesta viral sostenida, definida como la ausencia de ARN detectable en suero 24 semanas después de la finalización del tratamiento. La recaída tardía en los pacientes con respuesta viral sostenida es infrecuente (1-13% de los pacientes, por lo que de persistir la negatividad del ARN-VHC a los 6 meses de finalizar el tratamiento puede asumirse la curación de la infección. La técnica utilizable ha de ser sensible, consideradas como tales aquellas capaces de detectar ≤ 0 UI/ml de ARN-VHC. Recomendación. La respuesta virológica sostenida debe considerarse como un marcador de eliminación del virus. EL TRATAMIENTO ÓPTIMO: INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINA Desde que en 1986 se comprobara su utilidad en la hepatitis crónica no-A no-B, el interferón alfa (IFN) por su acción antiviral, inmunomoduladora y antifibrogénica, ha sido el fármaco más utilizado en el tratamiento de la hepatitis C, inicialmente en monoterapia y posteriormente asociado a ribavirina (RBV) Dada la corta semivida plasmática del interferón se han desarrollado diversas tecnologías para unir el interferón alpha a distintas moléculas que permitan alargar su permanencia en los tejidos tras su administración y así, además de poder espaciar las inyecciones, conseguir mejorar su eficacia. Los primeros productos desarrollados con este objetivo han sido los IFN pegilados, aunque otras tecnologías están en desarrollo, como por ejemplo el albuferon, un constructo de IFN α-2b unido a albúmina. Los resultados de los dos grandes estudios de registro han permitido establecer que el tratamiento de los pacientes con hepatitis C debe basarse en la administración de interferón pegilado y ribavirina, puesto que la tasa de respuesta virológica sostenida que se consigue con este tratamiento es significativamente superior a la que se puede obtener con el tratamiento combinado con interferón no pegilado α-2b y ribavirina o con la monoterapia con interferón pegilado α-2a (ver Anexos). Este tratamiento induce una

respuesta viral sostenida en el 55% de los pacientes: 4% en los genotipo 1 y 80% en los genotipos 2-3. Existen dos tipos de IFN pegilado aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) que difieren de forma considerable en su estructura: el IFN α-2a pegilado está unido a una molécula de polietilenglicol ramificada de 40 kDa de peso molecular (Pegasys, Hoffman-La Roche) mientras que el IFN α-2b pegilado lo hace a una cadena linear de 12 kDa (Peg-Intron, Schering-Plough). Esta diferente estructura justifica las diferencias farmacocinéticas que existen entre ellos, aunque la relevancia clínica de tales diferencias sólo puede evaluarse en ensayos clínicos. El IFN pegilado α-2a se presenta en forma de jeringas precargadas de 13y 180 µg. La dosis recomendada es de 180 µg administrados por vía subcutánea una vez por semana. El IFN pegilado α-2b se presenta en forma de viales para preparación inyectable de 0, 80, 100 y 120 µg, siendo la dosis recomendada de 1.µg/kg de peso, administrados igualmente una vez por semana por vía subcutánea. No se disponen de los datos definitivos del estudio IDEAL, diseñado para comparar directamente los interferones pegilados α-2b y α-2a entre sí, por lo que de momento carecemos de evidencias científicas que permitan asignar una mayor eficacia terapéutica a uno u otro fármaco. Recomendación. El tratamiento de elección en los pacientes con hepatitis crónica C es la combinación de interferón pegilado y ribavirina.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO:
Influencia del genotipo. Los diversos estudios prospectivos realizados, han confirmado el genotipo como el principal factor pronóstico de respuesta al tratamiento antiviral combinado. De ahí que el esquema actual de tratamiento se establece en función del mismo. Genotipo 1 La dosis recomendada de IFN-peg α-2b es de 1.µg/kg/semana. La dosis óptima de IFNpeg α-2a ha sido establecida en 180 µg/semana, independientemente del peso del paciente. Respecto a la dosis de RBV, los estudios realizados coinciden en señalar que es necesario ajustarla al peso del paciente. Con IFN-peg α-2a, las dosis recomendadas son de 1.000 mg/día en pacientes de < kg y de 1.200 mg en pacientes de ≥ kg, habiéndose comprobado que dosis de 800 mg/día son menos eficaces. La dosis utilizada con IFN-peg α-2b fue inicialmente fija, de 800 mg/día. Sin embargo, el análisis de la respuesta ajustando la dosis de RBV al peso del paciente ha demostrado que dosis superiores a 10.6 mg/kg/día resultan más eficaces. Por ello, la dosis diaria de RBV recomendada es de 800 mg para los pacientes de < 65kg, 1.000 mg para los pacientes que pesan entre 6y 8kg, 1.200 mg para los pacientes de 8610kg y 1.400 mg para aquellos pacientes con más de 106 kg.

La duración óptima del tratamiento ha de ser de 48 semanas, ya que el reducir el tiempo de tratamiento condiciona una menor tasa de RVS. Sin embargo estudios más recientes sugieren que es posible incrementar el rendimiento del tratamiento si su duración se ajusta a los requerimientos individuales de cada paciente. De hecho, dos estudios multicéntricos62,63han puesto de manifiesto que en aquellos pacientes con baja carga viral basal (< 600.000 UI/ml) y que alcanzan una respuesta virológica rápida, es posible reducir la duración del tratamiento a 24 semanas. En base a estos resultados, la ficha técnica de ambos IFN-Peg incluye la posibilidad de tratar 24 semanas a pacientes con este perfil virológico. El carácter retrospectivo y la diferente metodología empleada en ambos estudios limitan la interpretación de los resultados y la obtención de conclusiones firmes. No existen suficientes datos como para recomendar prolongar el tratamiento a 2 semanas, aunque dos recientes estudios, uno de ellos un multicéntrico español sugieren que algunos pacientes respondedores lentos podrían beneficiarse de esta prolongación del tratamiento. Genotipos 2 y 3 Las dosis de interferón son idénticas a las utilizadas en caso de genotipo 1. Con los dos tipos de IFN-peg la dosis de RBV recomendada es de 800 mg al día 60. La duración óptima del tratamiento ha sido establecida en 24 semanas . No obstante, estudios recientes sobre el papel de la cinética viral en las fases iniciales del tratamiento han demostrado que aquellos pacientes con respuesta viral rápida (ARN-VHC negativo en la semana 4) pueden ser tratados durante 12 o 16 semanas si se administran dosis ajustadas al peso de RBV, y no los 800 mg recomendados en los tratamientos de 24 semanas. Aunque otros estudios han obtenido resultados diferentes, es posible que la utilización de menores dosis de ribavirina pueda haber condicionado esta peor respuesta. Por ello, algunas guías recientes establecen la recomendación de reducir el período de tratamiento en estos pacientes. Por el contrario, en pacientes con ARN-VHC positivo a la semana 4 de tratamiento, la respuesta obtenida tras una terapia de 24 semanas es subóptima, debiéndose realizar nuevos estudios que permitan definir el tipo y duración óptima del tratamiento. Aunque los pacientes con genotipo 2 muestran mayor sensibilidad al peginterferón y ribavirina y mayores tasas de respuesta que los pacientes infectados con el genotipo 3, no existe suficiente información para diferenciar estrategias de tratamiento en función del genotipo. No obstante, para aquellos pacientes infectados por el genotipo 3 con viremia basal elevada o fibrosis avanzada, algunos autores recomiendan prolongar el tratamiento a 48 semanas. No existen estudios que hayan comparado la eficacia de cada uno de los interferones pegilados, por lo que no se puede realizar este análisis. Otros genotipos La información disponible para pacientes infectados con el genotipo 4 es mucho más

escasa, recomendándose en ellos una estrategia similar a los genotipo 1: interferón pegilado a dosis plenas más ribavirina (1.000-1.200 mg) durante 48 semanas. Los datos sobre los genotipos y 6 son exiguos por lo que no es posible establecer recomendaciones firmes sobre la estrategia terapéutica más acertada. Para pacientes con genotipo 1 y 4 el tratamiento con interferón pegilado más ribavirina debe planearse para 48 semanas, usando una dosis de ribavirina de 1.000 mg para pacientes con peso inferior a kg y de 1.200 mg para aquellos con más de kg. Grado de recomendación A Para pacientes con genotipo 1 y baja viremia puede reducirse el periodo de tratamiento a semanas si alcanzan una RVR. Grado de recomendación C En los pacientes con genotipos 2-3 el tratamiento recomendado es de 24 semanas. Grado de recomendación A En los pacientes infectados por genotipo 2-3, que alcanzan una respuesta virológica rápida, puede considerarse la reducción del tratamiento a 12-16 semanas.

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Los factores pronósticos de respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina se pueden dividir en los siguientes grupos: factores virales (genotipo y carga viral), metabólicos (obesidad, resistencia a la insulina, esteatosis), genéticos y el estadio de fibrosis. El genotipo del VHC es el principal factor pronóstico de respuesta al tratamiento antiviral combinado y por tanto, el primer determinante del algoritmo vigente de tratamiento. Aunque la viremia se ha considerado durante años como un factor pronóstico de respuesta al tratamiento, su relevancia real se ha limitado por la falta de estandarización de las técnicas para su determinación. En el momento actual se acepta que la existencia de una alta carga viral (> 800.000 UI/ml) condiciona una peor respuesta al tratamiento. La resistencia a la insulina, la esteatosis hepatocitaria y la obesidad influyen negativamente en la tasa de RVS. Sin embargo, dado que suelen coincidir en los pacientes infectados por el genotipo 1, el peso específico de cada variable no se conoce con exactitud, variando en función del diseño y herramientas empleadas en los distintos estudios. La edad ha demostrado ser una variable independiente de respuesta al tratamiento antiviral combinado. En el estudio de registro del IFN-peg alfa-2a se demostró que los pacientes menores de 40 años presentaban una tasa de RVS superior a la de los pacientes mayores de esta edad. Un meta-análisis reciente ha confirmado la diferente posibilidad de respuesta en función del origen étnico para pacientes infectados por el genotipo 1 (16% para los pacientes afroamericanos vs 32% para pacientes caucásicos). La fibrosis hepática desempeña un papel importante en la posibilidad de alcanzar RVS,

siendo una variable independiente de predicción de respuesta, tanto cuando se comparan pacientes cirróticos frente a no cirróticos, como al analizar la velocidad de progresión de la fibrosis. Aunque dos estudios de cohortes han demostrado que la respuesta al tratamiento con interferón no pegilado es inversamente proporcional a la cantidad de alcohol consumida durante el periodo de tratamiento, no se disponen de referencias válidas para el tratamiento con IFN-pegilado + RBV, aunque es posible que sea el menor cumplimiento del tratamiento y no el consumo perse el que condicione una menor respuesta virológica. La adherencia al tratamiento es otro factor determinante de la posibilidad de respuesta, especialmente en los pacientes infectados por el genotipo 1. Diversos estudios han demostrado que la posibilidad de alcanzar una RV es significativamente mayor entre quienes demostraron un buen cumplimiento terapéutico. A efectos prácticos, el cumplimiento terapéutico ha sido definido como la realización del tratamiento en dosis suficientes de IFN-peg y RBV (iguales o superiores al 80% de las dosis totales prescritas de ambos fármacos) durante al menos el 80% del tiempo de prescripción 61. En general, las modificaciones en las dosis de tratamiento afectan más a la probabilidad de RVS si ocurren antes de la semana 12 y si implican a las dosis de RBV más que a las del IFN-peg . Los pacientes afroamericanos infectados por el genotipo 1 presentan tasas de RVS inferiores a la de los pacientes caucásicos. Grado de recomendación B Los pacientes han de ser advertidos de que la posibilidad de respuesta sostenida es inferior en pacientes de mayor edad. Grado de recomendación A Los pacientes han de ser informados de que la adherencia al tratamiento aumenta las posibilidades de alcanzar una RVS. Grado de recomendación A

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y MEDIDAS ADICIONALES

No existen tratamientos alternativos eficaces para los pacientes con hepatitis C crónica. Grado de recomendación A A los pacientes con sobrepeso debe aconsejarse una reducción realista de peso.

Grado de recomendación C Durante el tratamiento antiviral los pacientes han de ser avisados sobre la posibilidad de ver reducida su tolerancia al ejercicio físico. Grado de recomendación D Los pacientes han de ser advertidos de que el consumo de alcohol, incluso en cantidades moderadas, puede acelerar la progresión del daño hepático. Grado de recomendación B Igualmente, han de ser advertidos de que el tabaco puede acelerar la progresión de la enfermedad. Grado de recomendación D Es aconsejable plantear un enfoque multidisciplinario incluyendo personal de enfermería, farmacéuticos hospitalarios y psicólogos clínicos o especialistas en conducta. Grado de recomendación D Los responsables de la organización hospitalaria deben facilitar y fomentar el diseño de estrategias encaminadas a favorecer el cumplimiento terapéutico. Grado de recomendación D

TRATAMIENTO EN SUBGRUPOS DE PACIENTES
Niños El tratamiento con interferón y ribavirina solo es aplicable en niños mayores de 2-3 años. Grado de recomendación C El tratamiento combinado en niños habitualmente es bien tolerado. Grado de recomendación A En niños infectados por VHC se debe hacer un seguimiento para identificar a la minoría que presenta un riesgo de fibrosis progresiva durante la infancia y que pueden ser candidatos a tratamiento. Grado de recomendación D En niños con evidencia de enfermedad hepática moderada o grave puede considerarse el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, controlado por un servicio de pediatría con personal experto en el manejo de la hepatitis C. Grado de recomendación D

Pacientes con cirrosis Los pacientes con cirrosis hepática compensada, con función de síntesis hepática conservada, con un número suficiente de plaquetas y leucocitos, son candidatos a recibir tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. Grado de recomendación A El tratamiento con interferón en pacientes con cirrosis hepática compensada puede reducir el riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma Grado de recomendación A En pacientes con insuficiencia hepática moderada, preferiblemente en aquellos en lista de espera de un trasplante hepático, se puede realizar tratamiento antiviral a dosis bajas, con vigilancia por clínicos experimentados. Grado de recomendación B En los pacientes con cirrosis descompensada no es recomendable el tratamiento antiviral (excepto en casos especiales en lista de espera de trasplante hepático) y deben remitirse para valoración de entrada en lista de espera de trasplante hepático. Grado de recomendación A Pacientes con transaminasas persistentemente normales Aproximadamente un 20% de los pacientes con hepatitis C crónica y transaminasas persistentemente normales presentan una fibrosis hepática ≥F2. Entre un 1-20% de los pacientes con transaminasas normales tienen incrementos espontáneos de las mismas, que se asocian a mayor riesgo de progresión de la fibrosis. La eficacia y seguridad del tratamiento con interferón pegilado y ribavirina es similar en los pacientes con transaminasas normales y en los que las tienen elevadas. Grado de recomendación A La probabilidad de respuesta virológica al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina es similar en los pacientes con transaminasas normales que en aquellos con transaminasas elevadas. Grado de recomendación A Independientemente del valor de las transaminasas la decisión de iniciar tratamiento con interferón y ribavirina debe individualizarse basándose en la gravedad histológica de la enfermedad hepática, los potenciales efectos secundarios, la probabilidad de respuesta y la presencia de patologías asociadas. Grado de recomendación C Pacientes coinfectados por el VIH

Se debe determinar el anti-VHC en todos los pacientes infectados por VIH. Tanto en los anti-VHC+ como en aquellos anti-VHC- con enfermedad hepática sin causa identificable se debe determinar el ARN-VHC. Grado de recomendación C En los pacientes con hepatitis C crónica e infección por el VIH se debe emplear el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina cuando la probabilidad de enfermedad hepática avanzada y la probabilidad de respuesta al tratamiento sean mayores que el riesgo de los efectos secundarios del tratamiento. La duración del tratamiento debe ser de 48 semanas, independientemente del genotipo. Grado de recomendación A La probabilidad de respuesta es mayor en pacientes con carga viral indetectable o baja y unos CD4 estables por encima de 20 cel/ml. Grado de recomendación B No existe un criterio unánime para su definición aunque el más utilizado es el de “cifras de ALT dentro del rango de normalidad del laboratorio de referencia durante 3 determinaciones consecutivas, estando dos de ellas separadas al menos 6 meses”. La ribavirina debe emplearse con precaución en pacientes tratados con zidovudina y estavudina. Si es posible los pacientes que reciben ddI deben cambiar de tratamiento antes de empezar a tomar ribavirina. Grado de recomendación C Los pacientes coinfectados por VIH y VHC con cirrosis hepática descompensada pueden ser candidatos a un trasplante hepático. Grado de recomendación C En pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis que no responden a las 12 semanas o 24 semanas del inicio del tratamiento combinado se puede valorar el tratamiento de mantenimiento en monoterapia con interferón para enlentecer la progresión de la enfermedad hepática. Grado de recomendación C

Coinfección por el VHB En pacientes coinfectados por los virus B y C se debe considerar el tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina, puesto que su eficacia es similar a la de los pacientes monoinfectados Grado de recomendación C Pacientes trasplantados

El tratamiento pretrasplante con interferón y ribavirina en los pacientes en lista de espera de trasplante hepático puede prevenir la reinfección postrasplante aproximadamente en un 20% de los casos. Sin embargo esta posibilidad está limitada a pacientes que puedan tolerarla (sin citopenias y con disfunción hepática leve o moderada) y la tolerancia es mala. Grado de recomendación D En pacientes trasplantados con hepatitis C es recomendable mantener los niveles de fármacos inmunosupresores en el mínimo posible si no están recibiendo tratamiento antiviral. Grado de recomendación D Los pacientes trasplantados hepáticos con recurrencia de la hepatitis C postrasplante son subsidiarios de tratamiento antiviral. Los riesgos y beneficios del tratamiento deben sopesarse cuidadosamente en cada caso y el tratamiento debe controlarse por equipos de trasplante con experiencia en el tratamiento de la hepatitis C. Grado de recomendación D Se recomienda iniciar el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina en pacientes en los que se evidencie progresión de la fibrosis hepática en biopsias seriadas o en los que se objetive fibrosis al menos portal y/o actividad necroinflamatoria llamativa en alguna de las biopsias realizadas tras el trasplante. Grado de recomendación D Pacientes con insuficiencia renal crónica y trasplantados renales La ribavirina causa anemia hemolítica cuyo grado depende de la severidad de la insuficiencia renal, por lo que debe evitarse como tratamiento inicial de la hepatitis C en los pacientes con insuficiencia renal. Grado de recomendación A Es recomendable efectuar tratamiento antiviral en todos los pacientes en hemodiálisis infectados por VHC que estén pendientes de trasplante renal y que no presenten contraindicación. Grado de recomendación D Se puede emplear como tratamiento inicial interferón alfa 2 a/2 b no pegilado (3 MU tres veces por semana durante 48 semanas), interferón pegilado alfa 2a (13ug/semana durante 48 semanas) o interferón pegilado alfa 2b (0% de la dosis correspondiente durante 48 semanas). Grado de recomendación D En casos de recidiva tras el tratamiento con interferón se podría efectuar un nuevo ciclo de tratamiento combinándolo con 800 mg/semana de ribavirina. Grado de recomendación D El tratamiento con interferón alfa no se recomienda en pacientes trasplantados renales infectados por VHC por su escasa eficacia y elevado riesgo de rechazo. Grado de recomendación D

Pacientes no respondedores y recaedores Se consideran no respondedores los pacientes que no logran negativizar el ARN-VHC durante el tratamiento o al finalizarlo. Se consideran recaedores aquellos pacientes con ARN-VHC negativo al final del tratamiento en los que posteriormente reaparece una viremia positiva. En pacientes no respondedores o recaedores a tratamiento con interferón alfa en monoterapia o a tratamiento combinado con interferón alfa y ribavirina se puede intentar retratamiento con interferón pegilado y ribavirina. Grado de recomendación D La probabilidad de respuesta viral sostenida tras el retratamiento con interferón pegilado y ribavirina es mayor en los pacientes que solo habían recibido tratamiento previo en monoterapia con interferón alfa, en los infectados por genotipos distintos del 1, en los recaedores y en los no cirróticos. Grado de recomendación B En pacientes no respondedores a tratamiento con interferón pegilado y ribavirina se puede intentar tratamiento de inducción con dosis doble de interferón pegilado alfa 2a durante 12 semanas más ribavirina, seguido de la dosis estándar de interferón pegilado y ribavirina durante 2 semanas. Grado de recomendación A No hay evidencia de que la adición de otros fármacos como amantadina, interleukina 12 o micofenolato mofetilo al tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina mejore las tasas de respuesta del retratamiento en pacientes no respondedores o recaedores a tratamiento previo. Grado de recomendación C Los pacientes no respondedores al tratamiento estándar y con fibrosis hepática avanzada podrían beneficiarse del tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de interferón pegilado. Este beneficio es especialmente importante en pacientes en los que se reduce significativamente la cifra de transaminasas. Grado de recomendación C

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD NO TRATADA La infección crónica por el VHC no conlleva una mayor mortalidad global respecto a grupos similares no infectados, pero sí un mayor riesgo de morir por enfermedad hepática. Grado de recomendación A La proporción de pacientes con infección crónica por el VHC que desarrollan cirrosis hepática es aproximadamente de un 1% a los 20 años.

Grado de recomendación B El ritmo de progresión no es igual en todos los pacientes, y así un 33% desarrollan cirrosis en menos de 20 años, mientras que otro 31% de los pacientes necesitan 0 años o más para desarrollar la misma lesión. Se estima que la progresión global de la fibrosis esde0,133unidades/año. Grado de recomendación B A menor edad en la adquisición de la infección mejor evolución de la fibrosis. La adquisición de la hepatitis C por encima de los 40 años de edad se asocia con una progresión más rápida. Grado de recomendación D La progresión de la fibrosis hepática es mayor en los varones que en las mujeres. Grado de recomendación B La fibrosis progresa más rápido en los enfermos afroamericanos que en los caucasianos y latinos. Grado de recomendación C Fumar más de 1cigarrillos diarios o fumar cannabis es un factor de riesgo independiente de progresión de la inflamación hepática y la fibrosis en los pacientes con hepatitis C crónica. Grado de recomendación C El consumo de alcohol por encima de los 0 g diarios se asocia con una progresión más rápida de la fibrosis hepática. Grado de recomendación B La progresión de la fibrosis hepática es más lenta en los pacientes con transaminasas persistentemente normales que en aquellos con elevación de transaminasas. Grado de recomendación B Se calcula que el riesgo de cirrosis es del 1% a los 30 años cuando en la biopsia hepática no hay fibrosis, pero es aproximadamente del 0% a los 20 años cuando hay una fibrosis estadio uno. Grado de recomendación B La progresión de la hepatitis C crónica hacia la cirrosis hepática es más rápida en los pacientes coinfectados por VIH, de forma que se duplica la progresión de la fibrosis y se incrementa 6 veces el riesgo de descompensaciones. Grado de recomendación B La progresión de la hepatitis C crónica en pacientes coinfectados con recuperación de la respuesta inmune tras el tratamiento eficaz del VIH sigue un curso similar al de los pacientes monoinfectados. Grado de recomendación C

La presencia de esteatosis hepática podría tener una influencia negativa sobre la evolución de la hepatitis C crónica, pero la corrección de la esteatosis no ha demostrado un efecto positivo. Grado de recomendación B La ferritina sérica está aumentada en el 20-60% de los pacientes con hepatitis C crónica, pero la depleción de hierro mediante sangrías no ejerce ninguna influencia sobre la actividad del VHC o la progresión de la enfermedad hepática. Grado de recomendación C No hay relación entre el genotipo ni la carga viral y la progresión de la enfermedad hepática. Grado de recomendación B Uno de los riesgos evolutivos de la infección crónica por VHC es el desarrollo de un hepatocarcinoma, que se produce siempre a partir de una lesión cirrótica. El riesgo de desarrollo de un hepatocarcinoma en los enfermos con cirrosis hepática por VHC es del 1-4% anual. La supresión de la actividad viral conlleva una reducción de la incidencia de hepatocarcinoma. Grado de recomendación B El riesgo de desarrollo de linfomas no hodgkinianos está aumentado en pacientes con infección crónica por VHC. Grado de recomendación B

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO
- Hipersensibilidad conocida al interferón, a la ribavirina o a alguno de los excipientes. - Insuficiencia hepática grave o cirrosis descompensada (excepto en pacientes candidatos a trasplante hepático). - Coinfección con el VIH con cirrosis y una puntuación de Child-Pugh ≥6. - Historia de enfermedad cardiaca previa grave, incluyendo la cardiopatía inestable o no controlada durante los seis meses previos. - Recién nacidos y niños de hasta 3 años a causa del alcohol bencílico contenido como excipiente. - Enfermedad psiquiátrica grave y depresión mayor e incontrolada. - Consumo activo de sustancias de abuso y alcohol, en ausencia de participación en un programa de deshabituación y soporte. - Hepatitis autoinmune. Los pacientes con enfermedades de base autoinmune deben ser evaluados cuidadosamente, sopesando el riesgo-beneficio de iniciar la terapia con interferón. - Enfermedad tiroidea preexistente, no controlada con tratamiento convencional. - En pacientes con insuficiencia renal y aclaramiento de creatinina < 0 ml/min está contraindicada la administración de ribavirina. En pacientes con Insuficiencia Renal Terminal debe reducirse la dosis del interferón (a 13en caso del IFN-peg α-2a). No se disponen de datos sobre el uso de IFN-peg α-2b en pacientes con aclaramiento de creatinina < 1ml/minuto.

Embarazo: se desconoce el riesgo del interferón en mujeres embarazadas, por lo que sólo se utilizará si su eventual beneficio justifica el riesgo potencial para el feto. Dados los graves defectos natales que provoca la ribavirina, su empleo está contraindicado durante el embarazo. Las mujeres fértiles y sus parejas masculinas deberán utilizar cada uno un método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y los cuatro meses siguientes a su finalización. Los pacientes masculinos y sus parejas femeninas deben mantener la recomendación previa, extendiendo el control hasta los siete meses de la finalización de la terapia.

EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
Síntomas seudogripales • Fiebre, escalofríos, artromialgias o cefaleas son frecuentes con el tratamiento. • Tienden a mitigarse con dosis sucesivas. • Es aconsejable el administrar la inyección por la tarde-noche. • Una adecuada hidratación y el ejercicio moderado pueden ser eficaces9 • La toma de paracetamol, hasta un máximo de 2 g al día pueden atenuar estos efectos. Toxicidad hematológica • Suponen la principal causa de reducción de dosis y abandono del tratamiento. • La anemia es una complicación frecuente (% de los pacientes)8 • Más intensa en las primeras 4-8 semanas de tratamiento. • Si la hemoglobina desciende por debajo de 10 g/l, reducir la RBV a 600 mg/día. • Suspender la RBV cuando la hemoglobina cae por debajo de 8.g/l. • La utilización de eritropoyetina es una medida eficaz para corregir la anemia y mejora la calidad de vida • Reducir la dosis de interferón ante una neutropenia por debajo de los 0/mm y suspender el tratamiento con recuentos inferiores a 00/mm • La utilización de factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) resulta útil para aumentar el recuento leucocitario • Aunque el tratamiento con interferón causa una reducción del 10-0% del recuento plaquetar basal, los fenómenos hemorrágicos son excepcionales • Ajuste de dosis sólo con valores inferiores a 0.000 células/mm • Supresión del tratamiento con descensos por debajo de 2.000 células/mm• No existe ningún tratamiento aprobado para la trombopenia asociada al tratamiento. Toxicidad neuropsiquiátrica • La pérdida de concentración, la irritabilidad y la labilidad emocional son efectos adversos muy frecuentes durante el tratamiento. • El principal efecto neuropsiquiátrico es la depresión, identificada hasta en un 31% de los pacientes en los ensayos de registro,8 • Es el efecto adverso del tratamiento con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes, obligando con frecuencia a la suspensión del tratamiento • Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS), como paroxetina, fluoxetina, citalopram y sertralina, son efectivos

Por el momento, no se recomienda la administración profiláctica universal

Trastornos tiroideos • Hasta un 6% de los pacientes tratados con IFN pueden desarrollar hipo o hipertiroidismo. • El sexo femenino y la detección de anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antitiroglobulina) son factores de riesgo para su aparición • La aparición de hipotiroidismo exige la instauración de tratamiento sustitutivo, no siendo necesaria la interrrupción del tratamiento • El desarrollo de hipertiroidismo es menos frecuente, en ocasiones precede al hipotiroidismo durante la evolución de una tiroiditis autoinmune, y es más difícil de manejar, requiriendo a menudo la suspensión del tratamiento antiviral. Efectos dermatológicos • Son complicaciones frecuentes pero no limitan el tratamiento. • Son habituales la sequedad de piel, el prurito y el eritema en el punto de la inyección • Es aconsejable rotar el punto del pinchazo. • En ocasiones se producen o exacerban algunos trastornos dermatológicos autoinmunes como el lupus, la psoriasis, el vitíligo y el liquen plano. • El prurito es inducido por la RBV, y habitualmente responde al tratamiento tópico con emolientes o cremas de esteroides. • La alopecia es moderada y reversible tras la finalización del tratamiento. Otros efectos adversos (alteraciones visuales, hipoacusia, sinusitis...) son mucho más infrecuentes y, en general, de menor relevancia clínica.

CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO
Analíticos Se deben realizar controles clínicos, hematológicos y bioquímicos para evaluar la tolerancia al tratamiento a intervalos regulares. Las recomendaciones sobre la frecuencia con la que dichas revisiones han de efectuarse varían entre cada 2 semanas durante los dos primeros meses de tratamiento a las más generalizadas de cada 1-3 meses. Los análisis bioquímicos deben incluir pruebas de función tiroidea (autoanticuerpos, TSH, T libre) antes del inicio del tratamiento así como a las 12 semanas (TSH, T libre) y en cualquier momento en que se sospeche disfunción tiroidea. Virológicos La valoración de la respuesta bioquímica (normalización de transaminasas) tiene menos valor que la valoración de la respuesta virológica (negativización del ARN viral), dado que la primera no siempre se acompaña de la desaparición de la viremia y que, en ocasiones, pueden estar elevadas pese a la negatividad del ARN-VHC. La cuantificación del ARN-VHC ha de realizarse mediante técnicas estandarizadas y

sensibles, capaces de detectar al menos 0 UI/ml . Es aconsejable el emplear la misma técnica de cuantificación basal, y a lo largo del tratamiento, dado que las diferentes técnicas difieren tanto en sensibilidad como en el rango dinámico. En los genotipos 1 y 4 la cuantificación del ARN viral ha de determinarse basalmente y a la semana 12 de tratamiento (respuesta virológica precoz). La respuesta virológica precoz (RVP), definida como una disminución ≥2 log de la carga viral basal a la semana 12, conduce a una probabilidad de respuesta virológica sostenida (RVS) del 6-2% de los pacientes. Por el contrario, la ausencia de RVP condiciona una tasa de RVS del 0-3%. En los pacientes con genotipo 1 o 4 que han reducido la carga viral en más de 2 log en la semana 12 (RVP), pero que no han negativizado el virus, es necesario que lo negativicen en la semana 24 para poder continuar el tratamiento. En los pacientes con carga viral basal inferior a 600.000 UI/ml (IFN-peg α-2b) debe cuantificarse el ARN-VHC a la semana 4 de tratamiento ya que si el ARN es < 0 UI/ml (respuesta virológica rápida, RVR), es posible que la duración del tratamiento pueda reducirse a 24 semanas. Se considera que el tratamiento es ineficaz y, por lo tanto, se debe suspender, si no se ha obtenido una RVP o si el ARN persiste detectable a la semana 24 de tratamiento. El ARN debe cuantificarse al finalizar el tratamiento, ya que la ausencia de respuesta virológica (ARN > 0 UI/ml) es indicativa de fracaso primario. Dada la alta tasa de respuesta alcanzada en los pacientes con genotipo 2 o 3, se ha sugerido que en estos pacientes no es necesario valorar la RVP, aunque datos recientes apoyan la determinación del ARN-VHC a la semana 4 (RVR) con la intención de individualizar el periodo de tratamiento. En todos los pacientes con respuesta virológica (ARN negativo al final del tratamiento) debe valorarse si la respuesta es sostenida (RVS), determinando el ARN a los 6 meses después de haber finalizado el tratamiento. Dado que la recaída virológica tardía en los pacientes con RVS es muy infrecuente y que suele acompañarse de reelevación de las transaminasas, el control posterior de los pacientes puede hacerse determinando solamente los niveles de transaminasas. No obstante, algunas guías exigen una nueva constatación de la negatividad del ARN-VHC a los 18meses de finalizar el tratamiento, antes de asumir la curación del paciente. Pacientes cirróticos Los pacientes con cirrosis deben seguir las recomendaciones establecidas para el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma y de la existencia de varices esofagogástricas. Para la detección de varices esofagogástricas se recomienda la realización de una endoscopia digestiva alta (EDA) una vez establecido el diagnóstico de cirrosis. En los pacientes con cirrosis compensada y sin varices en la EDA inicial, ésta debería repetirse a los 3 años. En caso de descompensación, la EDA debería realizarse en el momento de la detección de la misma y repetirse anualmente. En los pacientes en los que se detecten varices esofagogástricas la actitud a seguir viene condicionada por el tamaño de las varices, la

presencia de signos de riesgo en las mismas y el estadio funcional del paciente (Child AB-C). Para el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma, la realización de una ecografía abdominal cada 6 meses ha demostrado mayor eficacia que la exploración anual. Los resultados de los estudios que han valorado la sensibilidad y especificidad de la alfafetoproteina para la detección del hepatocarcinoma en los pacientes con VHC han demostrado la limitada utilidad de este marcador, ineficaz para su empleo aislado. No existen suficientes datos para modificar estas recomendaciones en los pacientes cirróticos con RVS tras el tratamiento antiviral. La función tiroidea debe ser monitorizada basalmente, a la semana 12 de tratamiento y siempre que se sospeche disfunción de la misma. Grado de recomendación D En los pacientes con genotipo 1 debe valorarse la respuesta virológica a la semana 12 de tratamiento (RVP). Grado de recomendación A Los pacientes infectados por el genotipo 1 que no logran una respuesta virológica precoz, deben suspender el tratamiento. Grado de recomendación A En los pacientes con genotipo 2-3 debe determinarse el ARN-VHC a la semana 4 de tratamiento (RVR), y si es negativo, puede considerarse la reducción del tratamiento a 12 o 16 semanas. Grado de recomendación B El screening de hepatocarcinoma y varices esofagogástricas debe recomendarse sólo a pacientes con cirrosis. Grado de recomendación C La determinación de la alfafetoproteina sérica no debería emplearse de forma aislada para la detección del hepatocarcinoma en los pacientes con cirrosis por VHC. Grado de recomendación A La ecografía abdominal es la exploración aconsejada para el diagnóstico del hepatocarcinoma, debiendo realizarse cada seis meses. Grado de recomendación D

Guía tratamiento americana:

Los pacientes que nunca han recibido terapia (Tratamiento-Nai ¨ ve pacientes) Boceprevir. El estudio SPRINT-2 evaluado en el BOCdos cohortes de pacientes con el tratamiento nai ¨ ve: Blanco y pacientes de raza negra.12El número de pacientes en el negro cohorte fue pequeña en comparación con la de la cohorte de raza caucásica y puede haber sido insuficiente para proporcionar una evaluación adecuada de la respuesta de cierto en esta población. Todos los pacientes fueron tratados con alfa-PegIFN 2b y basado en el peso RBV como plomo en la terapia para un período de 4 semanas, seguido por uno de tres regímenes: (1) BOC, PegIFN, y RBV, que fue administrado por24 semanas si, en la semana de estudio 8 (de 4 semanas de terapia triple), el nivel de ARN del VHC se hizo indetectable (como definido en el inserto del paquete como <10-15 UI / ml), se conoce como respuesta guiada por la terapia (RGT); sin embargo, si el ARN del VHC permaneció detectable en cualquier visita de8 semanas hasta, pero no incluyendo la semana 24 (es decir, un lento respuesta virológica), BOC se interrumpió y la paciente recibió tratamiento SOC para un 20semana (2) BOC, PegIFN, y RBV administrado por una duración fija de 44 semanas, y (3) PegIFN alfa-2by basada en el peso RBV solo continuó durante un período adicional de 44 semanas, lo que representa SOC terapia.12laDosis de BOC fue de 800 mg, administrados por vía oral tres veces por día con alimentos. Las tasas de RVS en general eran más altos en el BOC brazos, (63% y 66% respectivamente) que no cumplen los criterios de RGT, es decir, una lenta virológico respuesta, la FDA recomienda (basado en el modelo)la triple terapia durante 32 semanas, precedidos por las 4 semanas de SOC tratamiento), seguido de 12 semanas de PegIFN y RBV solo, una estrategia que difiere de la fase 3 diseño. Todo tratamiento debe ser interrumpido si el VHC Nivel de ARN es? 100 UI / ml en la semana 12 o? 10 a 15 UI / ml en la semana 24. Telaprevir. Dos ensayos de fase 3 se evaluó la eficacia de TVR en combinación con PegIFN alfa-2a y RBV en los pacientes con el tratamiento nai ¨ ve con el genotipo 1 crónica Infección por el VHC. 16,22Pacientes de raza negra fueron incluidas, pero no como una cohorte independiente y no eran suficientes en número para proporcionar una evaluación adecuada de la verdadera respuesta en esta población. En el estudio ADVANCE, los pacientes TVR recibió, junto

con PegIFN y RBV, ya sea para 8 (T8PR) o 12 (T12PR) semanas seguido de PegIFN y solo RBV en un paradigma de respuesta guiada. La dosis de TVR fue de 750 mg por vía oral cada 8 horas con alimentos (en particular, una comida grasa).Los pacientes en los grupos de T8PR y T12PR que alcanzaron un RVR'' extendida'' (eRVR)-que para esta droga fue define como ARN indetectable (<10-15 UI / ml) HCV los niveles en las semanas 4 y 12-interrumpieron el tratamiento en la semana 24, mientras que aquellos en los que un eRVR no se produjo recibió un total de 48 semanas de PegIFN y RBVen el brazo del SOC (38%), pero difiere según la raza. Las tasas de RVS entre los pacientes de raza caucásica fue del 67% en la RGT, el 69% de la duración fija, y41% en los brazos del SOC, respectivamente. En negro los pacientes, las tasas de RVS fueron del 42% en la RGT, 53% en la duración fija, y 23% en los brazos del SOC, respectivamente. Un total de 54% de los receptores de raza blanca de BOC experimentado una respuesta virológica rápida (RVR, el ARN del VHC indetectable, <15.10 UI / ml a las8 semanas, este intervalo seleccionado debido a la semana 4plomo-in). Por el contrario, sólo el 20% de los receptores de raza negra de BOC experimentado un RVR. Sin importar la raza, entre aquellos pacientes que se convirtieron en el ARN del VHC negativo en la semana 8 (? 57% en ambos grupos BOC y el 17% en el SOCbrazo), las tasas de RVS fueron del 88% en el grupo RGT, el 90%en el brazo de duración fija y 85% en el brazo tratado por el SOC, en comparación con las tasas de RVS del 36%, 40%, y30%, respectivamente, si el ARN del VHC permaneció detectable en la semana 8. El ensayo ILLUMINATE centrado en definir la utilidad de RGT en pacientes con una eRVR. Todos los pacientes recibieron una cantidad inicial de 12 semanas de TVR con sede en la triple terapia seguida por PegIFN y la terapia de RBV solo. Aquellos que lograron un eRVR fueron asignados al azar a20 semanas para recibir ya sea un 4 adicional o 28 semanas adicionales de PegIFN y RBV, mientras que los que no pudo lograr un eRVR no eran al azar y recibió un adicional de 28 semanas de PegIFN y RBV. La tasa de RVS en general para todos los pacientes fue del 72%, similar a la tasa del 75% se encuentra en el AVANZAR juicio. Entre el 65% de los pacientes que l logró un eRVR y recibieron un adicional de 4o 28 semanas de PegIFN y RBV, las tasas de RVS fueron 92% y 88%, respectivamente. Por el contrario, el Tasa de respuesta virológica sostenida

fue del 64% entre los pacientes que no lograr una eRVR. Estos datos sugieren que un respuesta guiada estrategia basada en eRVR permite una acorta la duración del tratamiento sin poner en peligro el RVS tasa de respuesta y puede ser apropiado para hasta dos tercios de los pacientes con genotipo 1 del VHC crónica infección. El uso de RGT puede, sin embargo, ser inadecuado para los pacientes con cirrosis, pero en la actualidad los datos son insuficiente para orientar la gestión en esta población de difícil totreat. El tratamiento debe ser interrumpido en todos los pacientes, si los niveles de VHC ARN son? 1.000 UI / ml a las 4 semanas o 12 y / o 10-15> UI / mL en la semana 24. Recomendaciones: 1. El tratamiento óptimo para el genotipo 1, crónica Infección por el VHC es el uso de boceprevir y telaprevir en combinación con peginterferón alfa y ribavirina (Clase 1, Nivel A). 2. Boceprevir y telaprevir no se debe utilizar sin peginterferón alfa y ribavirina en función del peso (Clase 1, Nivel A). Para el tratamiento-Nai ¨ ve pacientes: 3. La dosis recomendada de boceprevir es de 800 mg administra con alimentos tres veces al día (cada 7 -9 horas), junto con peginterferón alfa y basada en el peso ribavirina durante 24-44 semanas precedidas por 4 semanas de plomo en el tratamiento con peginterferón alfa y ribavirina sola (Clase 1, Nivel A). 4. Los pacientes sin cirrosis tratados con boceprevir, peginterferón y ribavirina, precedido por cuatro semanas de plomo en el peginterferón y ribavirina, cuyo VHC nivel de ARN en las semanas 8 y 24 es indetectable, pueden ser considerados para una menor duración de tratamiento de 28 semanas en total (4 semanas de plomo con peginterferón y ribavirina seguidos por 24 semanas de la triple terapia) (2a Clase, Nivel B). 5. El tratamiento con los tres fármacos (boceprevir, peginterferón alfa y ribavirina) se debe interrumpir si el nivel de ARN del VHC es> 100 UI / ml a un tratamiento semana 12 o detectable en la semana de tratamiento 24 (Clase 2a, Nivel B).

6. La dosis recomendada de 750 mg de telaprevir es administra con alimentos (no baja en grasa) tres veces por al día (cada 7-9 horas), junto con peginterferón alfa y ribavirina en función del peso durante 12 semanas seguidas por un período adicional de 12-36 semanas de peginterferón alfa y ribavirina (Clase 1, Nivel A). 7. Los pacientes sin cirrosis tratados con telaprevir, peginterferón y ribavirina, que el ARN del VHC nivel en las semanas 4 y 12 es indetectable debería ser considerados para una menor duración de la terapia de 24 semana (Clase 2a, Nivel A). 8. Los pacientes con cirrosis tratados conboceprevir y telaprevir en combinación con peginterferón y ribavirina deberían recibir tratamiento para una duración de 48 semanas (clase 2B, Nivel B). 9. El tratamiento con los tres fármacos (telaprevir, peginterferón alfa y ribavirina) se debe interrumpirse el nivel de ARN del VHC es> 1.000 UI / ml en las semanas 4 y 12 de tratamiento y / o detectable en el tratamiento la semana 24 (2a Clase, Nivel B). Los pacientes que han recibido previamente Terapia Tres categorías se han definido para las personas que habían recibido tratamiento previo para el CHC, pero tuvo que. Respuesta virológica sostenida (RVS) en el tratamiento de las tasas de na-¨ ve pacientes con genotipo 1 infección crónica por VHC: Telaprevir (TVR) ı junto con peginterferón y ribavirina (PR) resulta en general y entre los que se hizo o no lograr un eRVR (ampliado virológica rápida respuesta, ARN del VHC indetectable en las semanas 4 candidatos a tratamiento antiviral. El tratamiento debe ser monitorizado estrictamente para documentar su efectividad y seguridad. El tratamiento en pacientes con genotipo 1 debe realizarse por un período de 48 semanas con dosis plenas de peginterferón alfa 2b (1,5 μg/kg sc semanal) peginterferón alfa 2a (180 μg sc semanal)asociado a ribavirina Se debe monitorizar la respuesta virológica al menos a las 4, 12 y 24 semanas de tratamiento, además de RPC de VHC al fin de tratamiento y 24 semanas después de finalizado el tratamiento. Ciertos pacientes con genotipo 1 con factores predictivos de buena respuesta y que logren una RVR, pueden ser tratados por un período de tiempo menor (24 semanas).

El tratamiento debe suspenderse en pacientes que no logren una EVR. El tratamiento debe suspenderse en aquellos pacientes que presenten ARN de VHC detectable en cualquier nivel a las 24 semanas de tratamiento. Los pacientes con genotipo 1 que presenten una respuesta virológica lenta, definida como una disminución de 2 log de la carga viral a las 12 semanas con respecto a la basal, pero sin lograr una negativización de la carga viral en este punto, deben Prolongar la terapia a 72 semanas para disminuir la posibilidad de recaída Los pacientes con genotipo 2 ó 3 deben ser tratados por un período de 24 semanas con dosis plenas de peginterferón combinado. Ciertos pacientes con genotipo 2 ó 3 con malos factores de respuesta basal (p. ej. cirróticos) o respondedores lentos, deben ser tratados por más tiempo (36 semanas) ciertos pacientes con genotipo 2 y 3, que tengan factores productores de buena respuesta y logren RVR podrían acortar el tratamiento a 16 semanas, siempre que se usen dosis de ribavirina ajustadas a peso. La ribavirina es teratogénicas por lo que las personas en edad fértil que reciben este medicamento deben tener un método seguro para evitar el embarazo y se recomienda (a hombres y mujeres), no concebir hasta 6 meses después de finalizado el tratamiento. La anemia secundaria al tratamiento antiviral Combinado de peginterferón y ribavirina se maneja Con reducción de dosis de ribavirina gradual para mantener hemoglobina (Hb) sobre 10 g/dl Si la dosis de ribavirina debe bajar de 800 mg/d, Se puede considerar el uso de eritropoyetina en Dosis de 20.000 a 60.000 UI por semana (o sus Análogos).

En pacientes menores de 70 años, sin cirrosis, no se requiere disminuir la dosis de peginterferón con Recuentos absolutos de neutrófilos sobre 500 céls/ y 12). Los pacientes que logró un eRVR fueron asignados al azar a la semana 20 para recibir un 4 adicional o 28 semanas adicionales de tratamiento con SOC, los que no desarrollar un eRVR no fue asignado al azar y todos recibieron un adicional de 24 semanas de terapia SOC.

Hepatología, vol. 54, N º 4, 2011 Ghany ET AL. 1437failed el tratamiento. Respondedores nulos son personas cuyo nivel de ARN del VHC no se redujo por lo menos 2 registrar UI / mL en la semana 12 de tratamiento; respuestas parciales son las personas cuyos niveles de ARN del VHC se redujo en al menos un 2 log UI / mL en la semana 12 de tratamiento, pero en los que ARN del VHC se ha detectado todavía en la semana 24 de tratamiento; y la recaída son personas cuyos ARN del VHC se convirtió en indetectable durante el tratamiento, pero volvió a aparecer a continuación, de finalizado el tratamiento. Tomando estas categorías en cuenta, ensayos de fase 3 se han realizado también en con experiencia de tratamiento los pacientes con genotipo 1 la infección crónica por VHC con BOC y TVR en combinación con PegIFN y RBV. El diseño del ensayo BOC incluyó un lead-in de 4 semanas de fase de PegIFN y RBV y se comparó la respuesta guiada por la triple terapia (BOC además PegIFN y RBV durante 32 semanas, los pacientes con un VHC detectable de ARN en la semana 8 recibió SOC por un período adicional de 12 semanas) y una duración fija de la triple terapia dada durante 44 semanas (un total de 48 semanas de tratamiento), a la terapia SOC. El diseño del ensayo TVR constaba de tres brazos: en el primer brazo, los pacientes recibieron a triple terapia durante 12 semanas, seguido por el tratamiento del SOC durante 36 semanas, en el segundo brazo, los pacientes recibió de plomo en el tratamiento con el SOC durante 4 semanas, seguido de la triple terapia durante 12 semanas, terminando con SOC el tratamiento durante 32 semanas, el tercer brazo consistió del tratamiento del SOC durante 48 semanas. En ambos ensayos, unRVS fue significativamente más frecuente en los que recibieron los regímenes de terapia triple que en los que recibieron la terapia SOC. En el ensayo de BOC (RESPONDER-2 Trial), las tasas de RVS fueron del 66% y 59% en los dos brazos de triple terapia en comparación con el 21%en el grupo control, con recaída antes de lograr una mayor RVtasas (75% y 69%, respectivamente) que antes de respondedores parciales (52% y 40%, respectivamente) en comparación con ellas tasas alcanzadas en el brazo del SOC (29% y 7%, respectivamente); respuesta nula fueron excluidos de este ensayo Del mismo modo, las tasas de RVS en el TVR ensayo (REALIZE estudio) fueron 64% y 66% en el TVR que contienen las armas (83% y 88% en los que recayeron, el 59% y el 54% de respuestas parciales, y el 29% y 33% en respuesta nula) y 17% en el grupo control (24% en recaída, el 15% de respuestas parciales y 5% en respuesta nula).

Así, la respuesta a la triple régimen de tratamiento, tanto en el BOC y ensayos TVR fue influido por el resultado del tratamiento previo con PegIFN y RBV que pone de relieve la importancia de la revisión de los registros antiguos de tratamiento para documentar la respuesta al tratamiento anterior. En el ensayo de BOC, la tasa de RVS fue mayor en aquellos que estaban con recaída que en los que eran una respuesta parcial. En el ensayo TVR también, el mayor tasa de RVS se produjo en los que recayeron antes, un menor régimen aprobado no incluyó un plomo en la estrategia.† El diseño del ensayo BOC incluye una ventaja en cuatro semanas de la fase de PegIFN y RBVy se comparó la respuesta guiada por la triple terapia y un tratamiento de duración fija triple dada durante 44 semanas al peginterferón y ribavirina. BOC / RGT los pacientes de terapia responseguided que alcanzaron una eRVR (ARN del VHC indetectable en la semana 8 [4 semanas de terapia triple]) recibió un adicional de 24 semanas (un total de 32 semanas de la terapia). Si un eRVR no se logró, pero el ARN del VHC se hizo indetectable en la semana 12, BOC fue detenido en la semana 32, y los pacientes recibieron un adicional de 12 semanas de tratamiento (SOC total de 48 semanas de tratamiento). BOC/PR48: 4semanasplomo con peginterferón y ribavirina seguidos por una duración determinada de triplesla terapia durante 44 semanas; PR48: PegIFN y RBV administra durante 48 semanas. Telaprevir (TVR) junto con peginterferón y ribavirina (PR) y administrado con sin plomo tratamiento de 4 semanas frente al SOC en estándar de cuidado (SOC). T12PR48: TVR administrado durante 12 semanas seguidas de 36 semanas de peginterferón y ribavirina; LI-T12/PR48: peginterferón y ribavirina durante 4 semanas, seguido por TVR junto con peginterferón y ribavirina durante 12 semanas, seguido por peginterferón y ribavirina durante 32 semanas; PR48: peginterferón y ribavirina administró durante 48 semanas.1438 Ghany ET AL. Hepatología, octubre 2011rate en los respondedores parciales, y la tasa más baja en nula respuesta (definida como los pacientes que tenían <2 log 10 disminución en el ARN del VHC a las 12 semanas de tratamiento previo. Por lo tanto, la decisión de volver a tratar a los pacientes debe dependerá de su respuesta antes de la PegIFN y RBV, así como sobre las razones de por qué puede haber fallado, tales como la dosificación de fármacos inadecuados o la gestión de los efectos secundarios. Y los pacientes con recaída parciales de respuesta puede esperan que las tasas de RVS relativamente altos para el re-tratamiento con un PI-que contiene régimen triple y deben ser considerados candidatos para el re-tratamiento.

La decisión de volver a tratar una nula respuesta debe ser individualizada, en particular en pacientes con cirrosis, porque menos de un tercio de nulos los pacientes respondedores en el ensayo TVR logró un RVS, no hay datos comparables para el BOC, porque respondedores nulos fueron excluidos del tratamiento. En Además, la mayoría de los respondedores nulos desarrollado resistencia a los antivirales. La etiqueta FDA, sin embargo, indica que BOC puede ser utilizado en respondedores nulos pero, dada la falta de información definitiva de la fase 3 de datos, se recomienda precaución en el uso de BOC en respuesta nula hasta que la evidencia de apoyo se disponga de más. En consecuencia, cualquier beneficio potencial para el tratamiento de pacientes que no responden debe ser sospechados contra el riesgo de desarrollo de resistencia a los antivirales y de lado serio efectos, y el alto costo de la terapia. Respuesta de la terapia guiada, basada en el logro de una eRVR, para determinar la repetición del tratamiento en el ensayo BOC. El acortamiento de la duración de la terapia de la norma48 semanas a 36 semanas en pacientes que recibieron triples tratamiento y que alcanzaron un eRVR (que para este medicamento Se define como HCV RNA negativos semana 8 a través 20) no reducir significativamente la tasa de RVS (59% para RGT y el 66% para el tratamiento de duración determinada). En pacientes con cirrosis, sin embargo, la tasa de respuesta virológica sostenida fue significativamente menor en aquellos que recibieron terapia de RGT que en aquellos que fueron tratados durante las 48 semanas de duración (35% frente al 77%, respectivamente).La aparición de BOC variantes resistentes era más común entre los pacientes que respondieron bien al tratamiento con interferón (<1 declive de registro en el nivel de ARN del VHC) durante el lead-infase y que fueron tratados con RGT en comparación con las personas con disminución> 1 log en los niveles de ARN del VHC y tratados durante 48 semanas (32% y 8%, respectivamente).No hay datos comparables para RGT con TVR.No obstante, las tasas de RVS son al menos tan alta en los que recayeron como en el tratamiento de los pacientes-nai ¨ ve, y la exposición de TVR es de 12 semanas tanto con RGT y 48 semanas de las opciones de tratamiento. En consecuencia, aunque no hay datos directos para apoyar la recomendación de que con

recaída podrían ser tratados con TVR con un enfoque RGT, la FDA no aprueba tal recomendación, como es el caso de BOC. Recomendaciones: Para el tratamiento de pacientes con experiencia: 10. El re-tratamiento con boceprevir y telaprevir, junto con peginterferón alfa y el peso a base de ribavirina, puede ser recomendado para los pacientes que tenían respondedores parciales virológicos recaída o eran después de un Por supuesto antes del tratamiento con interferón están daralfa o peginterferón alfa y / o ribavirina (Clase 1,Nivel A). 11. Re-tratamiento con telaprevir, junto con peginterferón alfa y ribavirina en función del peso, puede ser considerados para anteriores respondedores nulos a un curso de la norma interferón alfa o peginterferón alfa y / o basado en el peso ribavirina (Clase 2b, Nivel B) 12. Respuesta de la terapia guiada por la experiencia de tratamiento los pacientes usando ya sea un régimen de boceprevir-o basadas en telaprevir puede ser considerado para con recaída (Clase 2 bis, el Nivel B de boceprevir, Clase 2b, Nivel C para telaprevir), pueden ser considerados para una respuesta parcial (clase 2B, B Nivel de boceprevir, Clase 3, Nivel C para telaprevir), pero no puede ser recomendado para nula respondedores (Clase 3, Nivel C). 13. Los pacientes re-tratados con boceprevir más interferón alfa y ribavirina, que siguen tienen detectable el ARN del VHC> 100 UI en la semana 12 deben ser retirados de todos los tratamientos debido a la alta probabilidad de desarrollar resistencia a los antivirales (Clase 1, Nivel B). 14. Los pacientes re-tratados con telaprevir más interferón alfa y ribavirina que continúan teniendo ARN del VHC detectable> 1.000 UI en las semanas 4 y 12 deben ser retirados de todos los tratamientos debido a la alta probabilidad de desarrollar resistencia a los antivirales (Clase 1, Nivel B).

Eventos Adversos:
Los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa que en aquellos tratados con PegIFN y RBV terapia sola. En el BOC ensayos, la anemia y disgeusia fueron los eventos adversos más comunes, mientras que en los ensayos de TVR, erupciones cutáneas, anemia, prurito, náuseas y diarrea desarrollado con mayor frecuencia entre los que recibieron a TVR que recibieron la terapia SOC. En los ensayos de fase 3 TVR, una erupción de cualquier grado de gravedad se observó en el 56% de los pacientes que recibieron unTVR régimen basado en comparación con el 32% de los que recibió una PegIFN y el régimen de RBV. La erupción fue normalmente eczematosa y maculo papular en el carácter, consistente con una erupción inducida por fármacos. En la mayoría los pacientes, el sarpullido fue de leve a moderada, pero Se severa (que implica> 50% de la superficie corporal) en el 4% de los casos. El desarrollo de la erupción necesario interrupción de TVR en 6% y de todo el régimen en 1% de los casos. El síndrome de Stevens Johnson o erupción relacionada con las drogas con síntomas sistémicos (DRESS) en <1% de los sujetos, pero a un mayor frecuencia de lo que generalmente se observa para otros drogas. La respuesta de la erupción de local o sistémica tratamiento con corticoides y antihistamínicos oral eses incierta. El prurito, comúnmente, pero no siempre se asocian con erupción cutánea, se observó en el? 50% de los pacientes que recibieron terapia de TVR. La anemia se desarrolló entre los beneficiarios de ambos inhibidores de la proteasa. La hemoglobina disminuye por debajo de 10 g / dl (grado 2 toxicidad)ocurrió en el 49% de los pacientes que recibieron un régimen de BOC en comparación con el 29% de los que recibieron el SOC régimen, mientras que el 9% tuvo un descenso de hemoglobina <8,5 g / dl (toxicidad de grado 3).Entre los pacientes tratados conT12PR, los niveles de hemoglobina <10 g / dl se observaron en el 36% de los pacientes en comparación con el 14% de los pacientes que recibido SOC, y 9% había hemoglobina disminuye a <8,5 g / dl .Dado que los factores de crecimiento hematopoyéticos no se les permitió durante los ensayos TVR, hubo un Tasa de 5% -6% por encima de la interrupción del tratamiento entre los aquellos que desarrollaron anemia que entre aquellos que sí no. Sin embargo, ni la anemia ni la reducción de la dosis de RBV afectado negativamente a la tasa de RVS. Es

de notar que en el BOC juicio, las tasas de RVS en pacientes tratados con dosis RBV reducción solo fueron comparables a los de los pacientes 1440 Ghany ET AL. Hepatología, octubre 2011managed con la terapia de eritropoyetina.

Epidemiologia Republica Dominicana (28 Julio 2012)
Alrededor 3% sufre de hepatitis en RD El tipo más frecuente es el tipo C, con una incidencia mayor en el área fronteriza SD. Hoy se conmemora el Día Mundial de la Hepatitis, enfermedad que afecta a una de cada 12 personas en el mundo, incluyendo a República Dominicana, donde se estima que entre 3% y 4% sufre, tanto del tipo B como del C.

El presidente de la Sociedad Dominicana de Gastroenterología, Pascal Núñez, dijo que los dos tipos de hepatitis afecta desde neonatos con transmisión vertical, adolescentes y una población que ronda entre los 30 a 55 años de edad en promedio. Núñez asegura que la hepatitis B es la peor, porque apenas un 10% de los pacientes en tratamiento se cura. Se debe controlar con medicamentos que son a bajo costo, que evitan las complicaciones y los altos costos de la enfermedad crónica. Sin embargo, tiene la ventaja de que solo un 55% de los pacientes terminan en crónicos. En cuanto a la hepatitis C, el 85% de los pacientes afectados terminan con esa condición, que es la primera causa de trasplante hoy en día. Explicó que aunque en el país hay una incidencia alta de enfermos crónicos del hígado, eso no repercute directamente en mortalidad. Sobre la posibilidad de sanación, el especialista dijo que con la hepatitis C se ha avanzado y pacientes que antes tenían respuesta al tratamiento de un 20%, hoy día, la mejoría está por encima de un 80%. Como medida de prevención, sugiere vacunarse contra la hepatitis B. En el caso de la C no hay vacuna, porque es un virus parecido al VIH, que produce mucha mutación. De ahí, recomienda evitar transfusión de sangre y tener sexo con protección. Señaló que está demostrado que el uso excesivo de tatuajes y de "piercings" es una de las principales causas de transmisión de la hepatitis C.

Bibliografia.
* Rebollar- María Martínez, Larrousse María, enfermedades Infecciosas en Microbiología Clínica 2011; 29(3): 210-215

*https://docs.google.com/viewer? a=v&q=cache:MJL33_whx8cJ:www.guiasalud.es/GPC/GPC_444_Hepatitis_C_compl_ca st.pdf+&hl=es419&gl=do&pid=bl&srcid=ADGEESg8Mzro7BT4pg6CGUW7pySx5HSzZgx6MkCcnK _ht7wOCr-Vzu9TVx0bgfb_F2anP6UmFK1W5SbNW_ysnANBkM_oo4sdC6aCmI6ERC32jONObbRpjc8FVTSuSdJ3J Bk585t6C-F&sig=AHIEtbQASy1nKCyoeZLpycJSJ7kRfLRMvA *http://www.hepatitisc2000.com.ar/guia-practica-sobre-hepatitis-c-de-la-sociedadamericana-para-el-estudio-de-las-enfermedades-hepaticas-aasld/ *http://www.ucm.es/info/fmed/medicina.edu/Infecciones/prevencion.htm *http://digestive.niddk.nih.gov/spanish/pubs/hepc_ez/

Algoritmo para la deteccion de hepatitis C.

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO (UTESA)
TE

C N O L O G IC A
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TEMA:

Hepatitis C
MATERIA:

Gastroenterología
SUSTENTANTE  Marsell Contreras Polanco Mat. 1-03-7800

FACILITADOR Dr. Matos

E E T V IV E

SANTO DOMINGO, D. N.
17 de Agosto 2012

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