1

PLĂMÂNII ŞI CĂILE RESPIRATORII
Funcţiile aparatului respirator Cum funcţionează plămânii
Învaţă să respiri corect

Efectele stresului cronic asupra respiraţiei Protejarea plămânilor Cum îţi îngrijeşti plămânii Evaluarea aparatului respirator

Boli respiratorii
Rinita alergică Infeţii respiratorii Gripa Bronşita acută sau traheobronşita Bronşita cronică Pneumonia Astmul Boala Pulmonară Cronică Obstructivă (BPOC) Bronşiectazia eurita şi pleurezia Tuberculoza pulmonară

PLĂMÂNII ŞI CĂILE RESPIRATORII
Funcţiile aparatului respirator Schimburile de gaze. Oxigenul din aer intră în plamâni iar bioxidul de carbon (CO2) iese din sângele venos în alveole iar de aici în aer. Reglarea acidităţii sângelui (a pH-ului) prin schimbarea nivelului de CO2. Producerea vocii prin mişcările corzilor vocale. Mirosul. Senzaţia de miros se produce când particule din aer trec prin nas. Protecţia. Aparatul respirator oferă protecţie împotriva microorganismelor prin înlăturarea lor din căile respiratorii. Cum funcţionează plămânii Prin respiraţie aerul intră în nas, unde este încălzit şi filtrat; trece apoi în faringe, laringe, trahee, bronhii care se ramifică până ajung la dimensiuni foarte mici.

2

Fig. Aparatul respirator. Legendă: 1. Faringe 2. Epiglota 3. Laringele 4. Traheea 5. Bifurcarea bronhiilor 6. Bronhii 7. Plămânul stâng 8. Plămânul drept 9. Diafragma 10. Coastele 11. Spaţiul pleural Bronhiile terminale, numite bronhiole, se termină cu alveole, înconjurate de capilare de sânge, la nivelul cărora se face schimbul de oxigen şi dioxid de carbon. Există aproximativ 300 milioane de alveole, deşi nu toate participă în respiraţia obişnuită. Când inspiri, diafragma şi muşchii intercostali măresc cutia toracică, dilată plămânii aşa încât aerul intră în ei. Când expiri, diafragma şi muşchii intercostali se relaxează, toracele se micşorează, comprimă uşor plămânii permiţând aerului încărcat cu bioxid de carbon să fie eliminat.

3

Fig. Alveole cu capilare alveolare 1. Alveole pulmonare 2. Bronhii I. II. III. IV. Vase cu sânge scăzut în oxigen și crescut în bioxid de carbon Vase cu sânge bogat în oxigen, transportat la organism Oxigen Bioxid de carbon

Plâmânii sunt conectaţi la inimă prin vasele pulmonare. Sângele venos din corp se întoarce la inimă (în atriul drept din care trece în ventriculul drept) apoi trece prin artera pulmonară care se ramifică la cei doi plămâni. Arterele pulmonare se divid în ramuri tot mai mici, până ajung la capilarele pulmonare. Alveolele sunt în contact cu capilarele pulmonare şi aici, la nivelul membranei alveolo-capilare, are loc schimbul de gaze: bioxidul de carbon intră în alveole şi oxigenul intră în capilarele sangvine. Sângele îmbogăţit cu oxigen se înapoiază prin venele pulmonare la inimă (în atriul stâng, apoi trece în ventriculul stâng) şi de aici pleacă prin aortă în restul corpului. Traheea şi bronhiile sunt căptuşite de o membrană, care conţine glande secretoare de mucus şi cili care mişcă mucusul de la plămâni către nas, unde este eliminat prin tuse sau este înghiţit. Mucusul umezeşte aerul, prinde bacteriile, praful şi alte particule din aer. Acest mecanism natural de apărare al plămânilor poate fi lezat mai ales prin fumat. Plâmânii sunt înveliţi la exterior de pleură, o membrană subţire, într-un strat dublu: cel intern se ataşează de plămâni, iar cel extern căptuşeşte cutia toracică. Între cele două foiţe există o cantitate minimă de lichid, care le umezeşte şi permite alunecarea lor în timpul respiraţiei. Plămânii sunt vulnerabili la substanţele nocive din mediul înconjurător (tutun, substanţe chimice, fum industrial), la bacterii, virusuri, ciuperci şi paraziţi. Viaţa necesită respiraţie continuă deoarece organismul uman nu face rezerve mari de oxigen; poţi supravieţui doar câteva minute fără oxigenul din aer.
Învaţă să respiri corect

Te poţi antrena pentru a-ţi îmbunătăţi respiraţia.

4 O metodă superioară de a respira este ceea abdominală sau diafragmatică. Respiraţia abdominală se foloseşte în numeroase tehnici de relaxare, inclusiv yoga, în care respiraţia este considerată o punte de legătură între minte şi corp. Cum procedezi - Aşează-ţi mâinile pe abdomen şi observă cum abdomneul se ridică în timp ce tragi aer în piept. - Încearcă să elimini aerul de două ori mai încet decat îl tragi în piept (numără până la 8, respectiv până la 4), - Menţine un ritm de 6 respiraţii pe minut, - Repetă aceasta de două ori pe zi, dimineaţa şi seara, timp de circa 5 minute, şi ori de câte ori ești stresat/ă.

Fig. Exercițiu de respirație diafragmatică. Legendă: I. Inspirație II. Expirație Beneficiile respiraţiei diafragmatice: - este mai economică; oboseşti mai puţin; - previne infecţiile în plămâni şi în restul corpului prin dilatatrea mai multor aveole pulmonare, ameliorarea circulaţiei sângelui şi a limfei; - stabilizează sistemul nervos vegetativ; - creşte variabilitatea frecvenţei bătăilor inimii; - scade presiunea sângelui; - ameliorează funcţia plămânilor, a sistemului imunitar, digestiei şi somnului; - relaxează tot corpul, ceea ce duce la un echilibru emoţional şi senzaţie de bună stare. Efectele stresului cronic asupra respiraţiei Stresul cronic provoacă o respiraţie superficială şi neregulată care scade puterea muşchilor şi mişcările toracelui, întoarcerea sângelui la inimă, a schimburilor gazoase şi a oxigenului eliberat la ţesuturi. Acesta duce la creşterea tensiunii arteriale, inflamaţie cronică, dureri musculare ş.a.

5 Deoarece nu-ţi poţi scădea în mod conştient frecvenţa bătăilor inimii, tensiunea musculară sau transpiraţia din perioada de stres, le poţi totuşi influenţa voluntar, respirând rar cu ajutorul diafragmei. Protejarea plămânilor      Petrece cât mult timp în aer liber. Nu fuma şi nu permite altora să fumeze în jurul tău. Evită fumul din casă, inclusiv cel din bucătărie. Încearcă să menţii umiditatea în casă între 40-60 %. Evită pe cât posibil poluanţii din casă şi din jur.

Fig. Cer senin la munte, vara. Pentru a preveni infecţiile respiratorii:  Spală-ţi mâinile des şi corect;  Nu duce mâna nespălată la faţă;  Evită, cât poţi, pe cei răciţi şi aglomeraţiile în sezonul cu gripă;  Întăreşte-ţi sistemul imunitar;  Vaccinează-te, la indicaţia medicului. Evaluarea aparatului respirator Examenul medical. Radiografia pulmonară, este folosită pentru a confirma infecţii ca pneumonia, bronhopneumonia, pleurezii, tumori.

6

Fig. Radiografie pulmonară normală la un adult de vârstă mijlocie. Sunt vizibile continuată cu hilurile pulmonare drept și stâng, inima, coastele și diafragma.
Sursa: scout.wisc.edu

traheea,

Radioscopia pulmonară, este utilă pentru a evalua mişcările difragmei; folosită foarte rar în evaluarea plămânilor; cel mult când lipsesc filmele din spital. Examenul sputei, poate arăta cauza infecţiei, prezenţa celulelor canceroase şi altele. La cei ce nu pot tuşi, tusea poate fi provocată cu o soluţie sărată care se pulverizează în gât. Probe funcţionale pulmonare sau spirometrie, evaluează funcţia plămânilor pe parcursul bolii şi efectele tratamentului, a diferenţei dintre bolile pulmonare restrictive şi obstructive. Ca tehnică se foloseşte un analizator (spirometru) în care expiri aer printr-un tub, al cărui volum este măsurat. Vei ţine în gură o piesă ataşată de tubul spirometrului în timp ce eşti pensat la nas. Ţi se va cere să tragi aer adânc în piept, după care să sufli puternic aer prin tub.

Fig.Spirometrie Pentru a obţine rezultate corecte asigură-te că înţelegi şi urmezi instrucţiunile date. Proba de expirație forţată

7 Arată starea căilor respiratorii pentru a urmări evoluţia astmului. Ţi se va cere să sufli cât poţi de puternic într-un cilindru; fluxul de aer generat indică dacă bronhiile sunt contractate sau nu. Poţi folosi acest test şi acasă de câteva ori pe zi.

Fig. Spirometrie forțată. Tehnica. Ţine între dinţi piesa bucală cu buzele lipite apoi suflă afară cât poţi de puternic. Repetă manevra până ce diferenţa între rezultate este mai mică de 10 %. Proba este rapidă, neinvazivă, ieftină şi oferă informaţii importante pentru astmatici; trebuie însă efectuată corect. Teste pulmonare de efort Arată capacitatea de a face efort fizic în condiţii controlate, ca indiciu al funcţiei inimii şi plămânilor. Ca tehnică ţi se vor ataşa electrozi EKG pe torace, aparat de tensiune arterială la braţ, puls oximetru pe deget, iar nasul va fi pensat. Vei ţine piesa de gură între dinți cu buzele lipite în timp ce pedalezi pe o bicicletă staţionară cu viteze crescânde. Se vor lua măsurători privind frecvența inimii şi a respiraţiei; absorţia oxigenului de către plămâni, concetraţia oxigenului şi a bioxidului de carbon în aerul expirat. O probă de sânge arterial poate fi scoasă din arteră pentru analiza sângelui. Proba ajută să determine dacă respiraţia dificilă şi limitarea ei sunt datorate inmii sau plămânilor.

8

Fig. Probă pulmonară la efort. Oximetria pulsului - măsoară saturaţia de oxigen din sânge pentru a evalua cât de bine lucrează plămânii în repaus, la efort sau în cursul intervenţiilor chirurgicale. Se ataşează un senzor numit oximetru care emite o lumină ce determină saturaţia de oxigen a sângelui, ale cărei valori normale sunt peste 90%. Proba este neinvazivă, simplă, şi poate fi folosită timp îndelungat la bolnavii internaţi la terapie intensivă, în timpul operaţiei sau acasă.

Fig. Puls oximetru pe deget. Sursa: Spo medical Analiza gazelor de sânge are scopul de a evalua capacitatea plămânilor de a oxigena sângele, a înlătura bioxidul de carbon şi a măsura aciditatea sângelui. Cu un ac subţitre ataşat de seringă se înţeapă artera radială sau mai rar cea femurală şi se extrage o cantitate mică de sânge care este trimisă imediat la laborator. Ţi se va cere să presezi pe locul injecţiei timp de cel puţin 5 minute, după care se va pune un bandaj compresiv care trebuie păstrat timp de circa o oră. Înaintea de puncţie va trebui să respiri normal doarece respirația accelerată modifică valorile gazelor din sânge. Proba este invazivă şi poate provoca dureri uşoare. Rezultatele sunt folosite pentru a evalua gravitatea bolilor pulmonare ca bronşita cronică, emfizemul, astmul, fibroza pulmonară şi altele. Bronhoscopia. Foloseşte bronhoscopul flexibil sau rigid; permite extragerea corpilor străini, biopsie, aspirare de secreţii sau vizionarea interiorului bronhiilor.

9 Se introduce prin gură sau nas în bronhii, sub sedare şi anestezie locală.

Fig. Bronhoscopie Legendă: 1. Bronhoscop 2. Trahea 3. Tumoră pulmonară 4. Plămân Biopsia percutană de plămân. Are loc sub anestezie locală şi sub control radiologic; se introduce prin piele un ac în spaţiul intercostal din zona de cercetat, din care se extrage un fragment mic de ţesut, după care acul este retras. Examinarea lichidului pleural. Se extrage cu o seringă sub anestezie locală pentru a descoperi cauza (infecţie, celule canceroase, boli autoimune). Scan Ventilaţie/Perfuzie (V/Q pulmonar) măsoară aerul care intră în plămâni (ventilaţia) şi circulaţia din arterele mici pulmonare (perfuzia), folosind substanţe radioactive, pentru a detecta prezenţa unui cheag mic în artere şi a diagnostica embolia pulmonară. Angiografia pulmonară detectează anomaliile arterelor pentru diagnosticul emoliei pulmoare şi infarctului pulmonar.

10

Fig. Angiografie pulmonară, normală.
Sursa: © CC Patrick J. Lynch and C. Carl Jaffe, 2006, Cardiothoracic Imaging, Yale University

Mediastinoscopia inspecteză porţiunea centrală a toracelui care conţine traheea, inima, vasele mari de sânge, timusul, esofagul, vase limfatice, nervi. Sub anestezie generală se face o incizie deasupra sternului, la baza gâtului, şi se introduce endoscopul pentru a vizualiza şi eventul biopsia. Chirurgia toracică asistată video. Este o tehnică endoscopică modernă pentru diagnosticul şi tratamentul unor boli pulmonare; asemănătoare laparoscopiei, doar la nivelul cutiei toracice.

11

Fig. Intervenție chirurgicală toracică, asistată video.
Sursa: Thoracic Group NJ

Poate înlocui deschiderea toracelui pentru operaţii de plămâni, deoarece foloseşte incizii mici care permit o recuperare rapidă.

Boli respiratorii
Gripa (Vezi Cap. Boli infecțioase) Rinita alergică Apare sezonier sau de-a lungul anului şi se manifestă prin congestie nazală, prurit şi secreţii nazale sau prin crize de strănut. Se poate asocia cu o tuse seacă, respiraţie şuierătoare, dificilă, roşeaţă, mâncărime, iritare, lăcrimarea ochilor, erupţie cutanată eczematoasă. Aceste simptome apar după o expunere la alergenii din mediu – polen, păr sau mătreaţă de animale, fulgi de păsări, fumul de tutun, praf, acarieni, mucegaiuri. Simptomele sensibilităţii la polen sunt mai intense dimineaţa, în aer liber, în zilele însorite şi cu vânt, ameliorate în zilele ploioase sau în casă cu ferestrele închise şi aer condiţionat. Mucegaiurile sunt formate din ciuperci microscopice ai căror spori sunt inhalaţi. Se dezvoltă în condiţii de umezeală. Mucegaiurile se găsesc în casă – pe pereţi, în baie, sub covor, etc – sau în aer liber în anumite sezoane. Activităţile în aer liber ca grădinăritul sau munca la ţară se asociază cu nivele crescute ale acestor ciuperci în aer şi pot agrava simptomele. Mătreaţa de animale este formată din piele descuamată, pluteşte în aer zile întregi şi poate provoca simptome ca urticarie, dificultăţi de respiraţie, voce răguşită, lăcrimare şi mâncărimea ochilor, strănut. Praful rezultă din descompunerea plantelor, pielii animalelor de casă, spori de igrasie, acarieni, fum de tutun, mobila şi îmbrăcămintea pe măsură ce se deteriorează. Într-o cameră cu 3 camere se acumulează 10 kg de praf pe an. Simptomele care indică posibilitatea alergiei la praf se agravează în casă, când se mătură, se face patul, se stă pe mobilă tapiţată şi se ameliorează afară. Acarienii sunt insecte microscopice asemănătoare păianjenilor şi căpuşelor, care contribuie la formarea prafului de casă. Acarienii se hrănesc cu particulele de piele descuamate ale oamenilor sau animalelor.

12

Fig. Acarian. Se înmulţesc în mediu umed şi cald. Se găsesc în saltele, plăpumi, covoare, mobilă tapiţată. Simptomele provocate de acarieni includ rinită, strănut, nas înfundat, lacărimare, dificultăţi de respiraţie până la astm. Fumul de tutun este o componetă majoră la poluarea aerului din casă; este un iritant puternic pentru fumători şi nefumători. Produce usturimi ale ochilor, secreţii nazale, nas înfundat, tuse, dureri de cap, greaţă. Fumul de trabuc sau pipă este şi mai iritant. Fumul de ţigară conţine peste 4000 de substanţe dăunătoare, multe din ele cancerigene; de exemplu monoxidul de carbon poate provoca scăderea atenţiei la sunete, dificultate de coordonare mână-ochi, dureri de cap, greaţă. Diagnosticul. Rinita alergică trebuie diferenţiată de rinita virală, vasomotorie, medicamentoasă, atrofică, provocată de droguri, sinuzita bacteriană, polipi nazali. hormonală,

Tratamenutul urmăreşte evitarea alergenilor, ameliorarea simptomelor şi eventual imunoterapie specifică pentru alergeni. Evitarea alergiilor este cel mai eficient tratament, dar este limitat – vindecă simptomele, dar nu tratează cauza. În sezonul de polen închiderea ferestrelor şi petrecerea timpului în interior ameliorează simptomele. Pentru evitarea prafului de acarieni este necesară învelirea saltelelor şi pernelor cu material plastic, iar lenjeria de pat spălată săptămânal; pardoseala din dormitor să nu conţină carpete, casa să fie curţată zilnic de praf. Aparatele de purificare a aerului nu sunt eficace pentru scăderea prafului de acarieni, deoarece sursa principală este patul. Nu se recomandă acaricidele. Igrasia poate fi controlată prin repararea ţevilor, o ventilaţie adecvată a casei, înlocuirea covoarelor vechi. Tratamenul medicamentos Irigarea nasului cu soluţii sărate înlătură crustele, secreţiile acumulate şi ameliorează activitatea cililor (perişorilor) din nas. Soluţia se poate pregăti dintr-o cană de apă amestecată cu o jumătate de linguriţă de sare şi un vârf de bicarbonat de sodiu. Se poate folosi singură sau înaintea aplicării medicamentelor în nas. Dintre medicamente se pot folosi: - antihistaminice (clorfeniramină, difenilhidramină, hidroxizină); acestea pot provoca sedare, uscarea mucoaselor;

13 - simpatomimetice (pseudoefedrina, fenilefrină, nafazolină); se folosesc local ca picături sau spray sau se iau pe gură; de evitat folosirea prelungită pentru că provoacă congestie nazală; - corticosteroizii sunt folosiţi în toate bolile alergice, deoarece reduc inflamaţia; se folosesc cu mare prudenţă pentru că provoacă o serie de efecte adverse când sunt luaţi pe gură; se indică doar pe termen scurt pentru formele alergice severe. Picăturile de ochi cu corticosteroizi trebuiesc folosite doar la indicaţia oftalmologului deoarece pot provoca cataractă, inflamaţia şi ulceraţia corneei, glaucom. Sprayurile nazale sunt sigure şi se pot folosi pe termen lung, dar uneori pot provoca sângerare nazală. - cromolinul de sodiu are o acţiune preventivă, scurtă – se dă de 4 ori pe zi; este găsit sub formă de inhalant, spray nazal sau soluţii oftalmice; - anticolinergicele (bromura de ipratropiu) sunt folosite local în rinite pentru ameliorarea secreţiilor; - antagonişti de leucotriene (Montelukast) – în tratamentul astmului. Imunoterapia Se indică în cazurile de rinită alergică severă care nu răspunde la alt tratament medicamentos. Se fac injecţii repetate subcutanate, pentru desensibilizare, cu alergenii care provoacă rinita, începând cu doze foarte mici şi se ajunge la doze mărite de 10.000 de ori. Tratamentul durează până la cinci ani. Tabel. Efectul medicamentelor în tratamentul rinitei alergice.
Clasa de medicamente Antihistaminice Simpatomimetice Corticosteroizi Cromolin de sodiu Anticolinergice Imunoterapie Efectul Rapid Rapid Câteva zile Săptămâni Rapid Luni Strănut 4+ 3+ 2+ 4+ Pruri t 4+ 3+ + 4+ Rinoree 3+ + 3+ + 4+ 4+ Congesti e + 4+ 4+ + 4+ Inflamaţie 4+ 2+ 4+

Infecţiile respiratorii
Pot fi produse de bacterii, virusuri sau ciuperci. Bronşita acută Bronşita acută sau traheobronşita este infecţia şi inflamarea traheei şi bronhiilor. Începe adesea ca o infecţie a căilor respiratorii superioare (nas, gât), a sinusurilor şi a urechilor de natură virală, care adesea se suprainfectează cu bacterii. Fumătorii, copii, vârstnicii, cei cu boli de plămâni şi de inimă sunt mai vulnerabili la bronşite acute. La fumători simptomele au tendinţa să persiste sau să se repete frecvent, iar bronşita devine cronică. Simptome şi semne Tusea este principalul simptom. Este seacă sau productivă şi însoţită de durere şi senzaţie de apăsare în piept, respiraţie şuierătoare, febră, stare generală proastă. Tusea seacă poate persista

14 chiar după vindecarea infecţiei. Durerea este agravată de tuse. Flegma poate fi cenuşie sau galbenverzuie – posibil infecţie bacteriană.

Fig. Bronhie normală şi infectată Legendă: 1. edem al mucoasei bronhice. 2. secreții.

Diagnostic Examen clinic, examen de spută, radiografie în cazuri complicate. Tratamentul Repaus la pat, lichide multe pentru a fluidifica flegma şi a o elimina mai uşor. Încearcă băi fierbinţi sau inspiră vapori de apă dintr-un vas cu apă fierbinte, având capul acoperit cu un prosop. Nu există tratament specific pentru bronşita virală, dar poţi trata simptomele cu paracetamol, aspirină sau înlocuitori (ibuprofen) pentru a scădea febra; fluidificante şi expectorante pentru a elimina mai uşor sputa şi curăţa plămânii. Încearcă se eviţi codeina şi derivaţii (dextrometorfan) care inhibă tusea productivă. Evită fumatul cel puţin în perioada de boală, deşi ar trebui să te laşi de tutun. Când se suspecteză o infecţie bacteriană, cu spută galben-verzuie, se prescriu antibiotice. Dacă febra durează peste 3 zile, nu cedează la medicamente, dacă ai frisoane, dacă tusea se agravează şi secreţiile sunt urât mirositoare sau cu sânge, ai boli de inimă sau de plămâni, consultă medicul. Bronşita cronică Este inflamaţia persistentă a mucoasei bronhice cu tuse productivă în cele mai multe zile ale lunii, cel puţin 3 luni, pe an timp de 2 ani consecutivi. Iritantele pulmonare declanşează mecanisme de apărare care includ inflamaţia (globulele albe vin la locul iritat), mucoasa se edemaţiază şi îngustează lumenul bronhiilor, secreţia de mucus creşte pentru a elimina particulele străine iritante. Cu timpul mucoasa se îngroaşă şi se cicatrizează. Fumul lezează cilii vibratili ai mucoasei bronhiilor, iar mucusul nu poate fi eliminat. Rezultă dificultăţi în respiraţie şi infecţii pulmonare. Bronşita cronică începe treptat, recăderile devin tot mai frecvente pe măsură ce boala avansează şi în final tusea devine continuă. Cauze: - fumatul activ sau pasiv; - substanţe iritante: poluarea aerului, fumuri industriale, substanţe chimice;

15 - bronşita cronică nu este produsă de infecţii, dar infecţiile repetate o agravează. Simptome Tuse cu mucus în special dimineaţa, respiraţie dificilă, uneori şuierătoare. Aceste simptome sunt deseori ignorate până când boala a atins un stadiu avansat. De cele mai multe ori pacienţii cu bronşită cronică care se adresează medicului, au deja leziuni avansate la nivelul plămânilor. În această fază pacientul este vulnerabil la complicaţii grave precum pneumonie, insuficienţă respiratorie cronică, boală pulmonară cronică obstructivă, hipertensiune pulmonară cu cord pulmonar ulterior şi insuficienţă cardiacă. Diagnostic Istoricul bolii şi examenul clinic pot fi suficiente pentru un diagnostic clinc. Medicul poate cere radiografie toracică, teste funcţionale pulmonare şi eventual oximetrie. Prevenirea Evitarea fumatului şi a fumului de tutun, a iritanţilor pulmonari, vaccinări împotriva gripei şi a pneumoniei bacteriene. Tratament - Măsuri de prevenire a infecţiilor pulmonare, inclusiv spălarea frecventă a mâinilor şi vaccinări. - Consum crescut de lichide. - Umidificarea aerului. - Activitate aerobică moderată pentru a îmbunătăţi rezistenţa la efort fizic. - Bronhodilatatoare pentru a ameliora respiraţia. - Steroizi inhalatori sau sistemici când bronhodilatatoarele nu sunt suficiente. Medicul va întrerupe tratamentul cu steroizi dacă starea clinică nu se ameliorează. - Antibiotice pentru acutizări ale bronşitei cronice. Tratamentul îndelungat cu antibiotice nu este recomandat. Plante medicinale Expectorante: - sirop de ciuboțica cucului,

16

Fig. Ciuboțica cucului. Sursa: supereva.ro infuzie de anason, infuzie din muguri de pin, flori din coada șoricelului, isop și ienupăr, decoct din coada calului, scai vânăt și lemn dulce, ulei de anason, cu sau fără miere de albine.

Fructe : Gutuile, curmalele, merele şi smochinele favorizează expectoraţia. Zarzavaturi cu acţiune expectorantă: ceapa, dovleacul, hreanul, napii, gulia, ridichiile, sparanghelul, tarhonul, usturoiul şi varza roşie. - Nu se recomandă medicamente care suprimă tusea, tip codeină şi expectorantele în bronşita cronică. - Oxigenoterapie la domiciliu sau ambulator, în cazurile grave. - Percuţia toracelui şi masajul postural ajută eliminarea mucusului din plămâni şi îmbunătăţeşte respiraţia. (Vezi cap. Broşectazia)

17

Fig. Masajul toracic mobilizează secrețiile și întărește sistemul imunitar.
Sursa: Bodyology Enterprises

Pneumonia Este infecţia plămânilor care se întinde la nivelul alveolelor. Cauzele infecţiei pot fi: virusurile (al gripei – influenţa care acoperă jumătate din cazurile de pneumonie), bacteriile (pneumococi, streptococi, stafilococi, etc.), Mycoplasma, mai rar Chlamydia, fungii, paraziţii, noxe chimice. Cauza cea mai frecventă de pneumonie bacteriană este Streptococul Pneumonie, pentru care există un vaccin.

Fig. Streptococcus pneumoniae, văzut la microscopul optic. Sunt mai multe feluri de penumonie, unele uşoare, altele foarte grave. Gravitatea bolii depinde de starea de sănătate a persoanei şi de tipul de microorganism. Poate afecta un lob – pneumonie lobară sau zone din ambii plămâni - bronhopneumonie. De cele mai multe ori penumonia apare după o infecţie iniţială de la nas, gât, sinusuri sau urechi, care se propagă la plămâni. Pneumonia bacteriană este mai gravă decât cea de natură virală, iar dintre acestea infecţia cu stafilococ sau pseudomonas este mai gravă decât cu alte bacterii. Persoanele imobilizate în pat fac forme mai grave deorece sputa se acumulează în plămâni, iar tusea nu este suficient de puternică. Adulţii fumători, cu bronşită cronică şi emfizem fac mai uşor pneumonie pentru că sistemul ciliar, de curăţire, este compromis. De asemenea cei cu diabet, insuficienţă cardiacă, alcoolicii, cei cu imunitatea mult scăzută, fac forme grave de pneumonie. Pneumonia este clasificată şi după locul şi modul cum este primită: - pneumonia de colectivitate (comunitară): bacteriene, virale, Mycoplasma; - pneumonia de spital: cei ventilaţi mecanic, din terapie intensivă, este mai gravă; - pneumonia de aspiraţie (conţinutul din stomac este aspirat în plămâni prin vărsături): alcoolici; - pneumonia cu oportunişti: la cei cu sistem imun compromis, de exemplu cei cu SIDA, cu anemie în formă de seceră, după tratament cu corticosteroizi, antineoplazice.

18

Simptome şi semne Tuse cu spută colorată sau cu sânge, însoţită de febră mare, frisoane, dureri ascuţite în piept sau spate – agravate de tuse, respiraţie adâncă, grea, dureri de cap, oboseală, lipsa poftei de mâncare, stare generală înrăutăţită. Tusea poate fi cu flegmă albă, galben-verzuie, maro sau cu sânge. Tusea poate fi seacă, în cazul pneumoniilor virale. Diagnostic Medicul va face un scurt istoric al bolii, un examen fizic al plămânilor şi inimii. Se ia un examen de sânge, de spută, se face o radiografie pentru localizarea şi extinderea pneumoniei.

Fig. Radiografie toracică la adult; pneumonie predominant a lobului inferior drept. Prevenire Măsuri generale: spălarea riguroasă a mâinilor, evitarea fumatului, alimentaţie sănătoasă şi activitate fizică regulată. Deoarece gripa se poate complica cu penumonie este necesară vaccinarea antigripală. Vaccinul antipneumococic se face la cei cu diabet, cancer, boli cronice, alcoolici, bătrâni, la cei cu sistemul imunitar slab. Vaccinul nu se reomandă la femeile gravide. Se recomandă să fie repetat la fiecare 5 ani. Tratament Pneumonia, deşi se poate trata uşor, este o boală foarte gravă. Nu aştepta agravarea bolii şi începe tratamentul devreme. Pneumonia poate fi tratată la domiciliu dacă ai sub 50 de ani, nu suferi de o formă gravă şi are cine să te îngrijească acasă. Ai nevoie de repaus la pat şi lichide multe, care să subţieze flegma şi să o elimini mai uşor. Se dă tratament pentru reducerea febrei (acetaminofen), ameliorarea tusei cu supresori ai tusei în doze mici, pentru a-ţi permite să te odihneşti, expectorante pentru eliminarea flegmei. Pentru pneumoniile bateriene şi cu Mycoplasma se dau antibiotice. După scăderea febrei tratamentul cu antibiotice trebuie continuat, la sfatul medicului, deoarece boala poate reveni şi poate fi mai gravă decât iniţial. Formele grave necesită internarea în spital, antibiotice intravenoase, oxigen, drenaj pleural la nevoie şi uneori ventilaţie mecanică.

19 Evoluţie Recuperarea după pneumonie este mai rapidă dacă eşti tânăr, sistemul imunitar acţionează bine, pneumonia aste diagnosticată la început, infecţia nu s-a răspândit şi nu suferi de alte boli. Un adult sănătos se recuperează după pneumonie în câteva săptămâni, în timp ce un fumător cronic necesită câteva luni. Astmul Este o boală inflamatorie a bronhiilor şi plămânilor, caracterizată prin episoade periodice sau cronice, reversibile, de îngustare a căilor aeriene cu respiraţie dificilă şi şuierătoare. Atacul de astm poate fi scurt sau prelungit, timp de câteva zile, şi uşor sau grav. Este mai frecvent la copii, dar apare şi la adulţi la 40-50 de ani. Factori care declanşează criza de astm:
Alergeni:

- principalii alergeni din casă sunt gâze microscopice (acarieni) din praful locuinţelor în special fecalele lor care sunt învelite de enzime, - părul animalelor în special cel al pisicilor, - mătreaţă şi salivă de la animale, - fulgi de pene, - igrasie, - polen (între lunile mai-octombrie), - alimente în special cele care conţin sulfiţi (folosiţi la bere, vin, fructe uscate), - coloranţi alimentari.
Aer rece sau poluat:

- fum de tutun, de lemne, poluant industrial, ozon, spayuri, clor, produse de curăţat. Infecţii virale respiratorii: răceală, gripă; - reflux gastroesofagian.
Medicamente:

- aspirină, ibuprofen, indometacin, beta-blocante, picături de ochi pentru glaucom (pilocarpina);
Substanţe industriale:

- praf vegetal, solvenţi, substanţe plastice, săruri metalice; - mirosuri puternice, parfumuri, vopsele, coloranţi; - efort fizic intens, emoţii puternice, anxietate, supărare sau stres. Frecvenţa astmului a crescut recent datorită creşterii poluării mediului, timpului petrecut în interiorul casei, modificări în stratul de ozon.

20

Fig. Bronhii; aspect normal si la persoană în criză de astm Legendă: A.bronhie normală: 1. Mușchi bronșic 2. Membrană mucoasă B. bronhie la persoană cu astm: 1. Contracția mușchilor bronșici 2. Edemul peretelui bronhic 3. Secreții mucoase în bronhie. Simptome - Respiraţie dificilă, şuierătoare („îţi fluieră în piept”), rapidă, superficială, apărută brusc, cu senzaţia de sufocare, ameliorată în poziţie şezândă. - Este însoţită de tuse seacă uneori cu secreţii groase, vâscoase, clare sau galbene. Criza de astm poate apare în orice moment. Uneori crizele pot alterna, de la uşoare la grave sau invers. - Senzaţie de constricţie a toracelui. - Puls rapid şi transpiraţie. - Între crize te simţi normal sau cu un oarecare disconfort respirator. Poţi obosi uşor după activitate fizică normală, să fii susceptibil/ă la bronşite sau să suferi de răceli şi gripă prelungită. Simptomele atacului de astm: - În formele grave dispneea este tot mai accentuată, persoana nu poate trage destul aer în piept şi nu poate spune decât câteva vorbe între două respiraţii. Muşchii gâtului sunt încordaţi, pielea de la baza gâtului şi dintre coaste se înfundă când se trage aer în piept. Pulsul este rapid, pacientul transpiră şi este anxios. Faţa şi buzele sunt vinete, pacientul se simte epuizat, ameţit, confuz mintal şi are nevoie urgent de tratament. Astmul profesional – simptomele de astm apar mai ales la serviciu şi se asociază cu secreţii nazale, mâncărimi ale ochilor. Simptomele pot să apară brusc sau gradat pe parcursul anilor. Se cunosc peste 250 de substanţe, care pot declanşa astmul profesional când sunt inhalate: - proteine din păr, blănuri, mătreaţa de animale; - proteine din cereale orz, ovăz, secară, soia, făină de grâu; - produse folosite pentru procesarea ouălelor, fructelor de mare; - enzime din detergenţi, substanţe de frăgezime a cărnii, unele medicamente (aspirină etc); - substanţe chimice folosite în pregătirea vopselelor şi în sudură; - fum industrial, vapori de clor, acid clorhidric şi bioxid de sulf.

21

Astmul provocat de efort fizic este o formă trecătoare de astm în care activitatea fizică intensă în aer rece provoacă respiraţie şuierătoare, tuse sau respiraţie dificilă. Simptomele sunt mai puternice în primele 10 minunute după care dispar treptat. Această formă de astm nu necesită un tratament îndelungat. Astmul nocturn:Atacurile de astm apar mai ales noaptea, între două şi patru dimineaţa. Diagnostic Consultă medicul (medicul de familie, pulmolog sau alergist) chiar dacă ai un astm uşor pentru a evita crize mai grave. Între crize diagnosticul astmului se face prin istoricul bolii, examenul fizic, radiografie pulmonară, examen de sânge (eosinofile, imunoglobulina E), probe cutanate de alergie, probe de bronhoprovocare şi teste funcţionale pulmonare (fluxul expirator maxim sau spirometria). Prevenirea crizelor de astm - Practică o activitate fizică regulată, pentru a menţine tonusul muscular. Persoanele cu astm pot practica orice sport, atât timp cât sunt atenţi cu boala lor. Trebuie să exersezi însă doar când te simţi bine; se faci o încălzire înainte de efort; să respiri pe nas când eşti afară în aer rece, cu un fular în jurul gâtului şi peste nas. Ia medicamentele recomandate imediat înainte de exerciţiu. Dacă apar simptome, opreşte-te din efort şi ia unul sau două pufuri din inhalator. - Evită substanţele iritante care îţi declanşează simptomele. - Nu fuma! - Vaccinează-te anual împotriva gripei. - Menţine umiditatea optimă între 30-50% în interior pentru a scădea expunerea la praful de acarieni, care preferă mediul umed. În climatul umed se poate folosi un deumidificator. - Inhalează aburi deasupra unui vas cu apă fierbinte sau sub duş. - Evită plăpumile din fulgi sau saltelele din material sintetic – dacron. - Menţine aerul curat în cameră şi evită să faci praf prin: • folosirea filtrelor de aer de eficienţă crescută, • înlocuirea perdelelor cu jaluzele, • spălarea lejeriei de pat în apă fiartă, • evitarea pernelor sintetice. - Spală şi tunde animalele frecvent pentru a micşora expunerea la păr şi mătreaţă. - Redu oboseala şi stresul. - Evită aspirina şi ibuprofenul care pot declanşa crize de astm. - Evită sulfiţii din băuturi aloolice, sucuri de fructe, fructe de mare, care de asemenea pot declanşa crize de astm. - Cunoaşte-ţi bine simptomele: tuse, dispnee, respiraţia devine dificilă, șuierătoare, gâtul, pieptul şi coastele se retrag cu fiecare respiraţie; nările se mişcă când respiri, vorbitul şi mersul devin greoaie, buzele şi unghiile se învineţesc, volumul de aer măsurat cu fluometrul scade la jumătate din normal sau nu se ameliorează după ce ai luat medicamentul. - Acţionează rapid şi tratează crizele de la început pentru a evita agravarea lor. - Colaborează cu medicul pentru un tratament adecvat.

22 Tratamentul Când bănuieşti că ai astm, consultă medicul, care te va întreba ce simptome ai, cât sunt de grave, cât sunt de dese şi ce le declanşează. Este bine să mergi cu notiţe despre simptomele recente, când şi unde au apărut, de exemplu primăvara – polen, noaptea în pat – acarieni sau mirosuri puternice la locul de muncă. Tratamentul astmului include evaluarea pacientului, medicamente, ameliorarea factorilor de mediu şi educaţia pacientului. Evaluarea pacientului măsoară capacitatea şi volumul plămânilor pentru a vedea gravitatea astmului şi a urmări evoluţia tratamentului. Poţi avea un rol activ, măsurându-ţi funcţia plămânilor cu un aparat simplu, portabil şi relativ ieftin numit fluxometru de vârf care măsoară viteza fluxului maxim produsă de o expiraţie forţată.

Fig. Fluxometru de vârf. Probele funcţiei pulmonare se pot face în cabinet sau spital cu un spirometru, un instrument care măsoară aerul tras în plămâni (inspiraţie) şi expirat din plămâni (expiraţie). Dacă brohiile sunt contractate, valorile testelor vor fi scăzute. Medicul îţi poate cere să înghiţi un bronhodilatator (substanţă care dilată bronhiile), aer rece sau un medicament, de exemplu histamină, după care se va repeta proba de spirometrie. Rareori pentru astmul alergic se pot face teste cutanate. Poţi folosi spirometrul zilnic. Când astmul este în stare gravă, foloseşte aparataul de 2-3 ori pe zi la aceleaşi ore, în poziţie şezândă sau în picioare, pentru a obţine valori corecte. Trage aer adânc în piept şi apoi expiră-l cât de puternic poţi în aparat. O valoare mică obţinută te avertizează din timp de iminenţa unei crize de astm. Notează valorile optime atunci când te simţi bine şi respiri bine. Datele obţinute zilnic la spirometru se încadrează în 3 zone: - zona verde, cea bună, valori între 100-80% din nivelul optim; astmul este sub control şi nu ai simptome; continuă medicamentele obişnuite; - zona galbenă – 80-50% din nivelul optim; astmul nu este bine controlat; poţi avea simptome; ia-ţi medicamentele şi consultă medicul care poate ajusta medicamentele; - zona roşie – sub 50% din nivelul optim; ia-ţi medicamentele imediat deoarece eşti în criză de astm; cheamă medicul sau mergi la prima cameră de gardă. Tratamentul astmului include mai mult decât medicamente: - găsirea şi evitarea substanţelor care declanşează astmul (alergeni). -monitorizarea (măsurarea funcţiei) efectuată acasă de către pacient sau membrii familiei, - respectarea tratamentului prescris, - sprijin emoţional.

23 Este bine să înţelegi că tratamentul astmului înseamnă controlul îndelungat al bolii mai degrabă decât scăderea frecvenţei şi gravităţi atacurilor de astm. Medicamentele pentru astm sunt de două categorii: - acţiune rapidă - deschid căile aeriene (brohodilatatoare), folosită de urgenţă în atacurile de astm moderat sau cel grav, de ex beta 2 agonist. - acţiune de menţinere- controlează inflamaţia, de ex corticosteroizi inhalatori. Deseori pacienţii nu înţeleg diferenţa dintre medicamentele care produc o uşurare rapidă, scurtă şi cele folosite pentru un timp îndelungat pentru a controla simptomele. Mulţi pacienţi cu astm grav sau moderat, abuzează de medicamente cu acţiune scurtă (bronhodilatatoare) şi folosesc insuficient corticosteroizii inhalatori/inhalanţi. Abuzul de bronhodilatatoare poate avea urmări grave iar lipsa folosiri steroizilor poate duce la leziuni pulmonare permanente. De reţinut: Corticosteroizi inhalaţi sunt tratamentul preferat pentru tratamentul pe terment lung. Agonişti beta-2 cu acţiune lungă şi antagonişti leukotrien sunt tratamente ajutătoare. Evitarea şi tratatrea factorilor de mediu declanşanţi este o parte importatantă de tratament. Tabel. Tratamentul astmului în funcţie de severitatea lui.
Tipul de astm/Gravitate Controlul crizelor Bronhodilatatoare cu acţiune scurtă: beta-agonişti inhalatori la nevoie Uşor intermitent Uşor persistent şi şi Beta agonist inhalant cu acţiune scurtă zilnic sau sau creşterea dozei sau se adaugă un medicament pe termen lung Ca şi mai sus Controlul pe termen lung Nu este nevoie în această fază Educaţia pacientului Învaţă noţiuni generale despre astm: cum să foloseşti inhalatorul, rolul medicamentelor, cere medicului un plan de îngrijire a astmului, ia măsuri de control a mediului

Zilnic antiinflamatorii: corticosteroizi În plus învaţă automonitorizarea; inhalatori în doze mici sau cromolin, ataşează-te unui grup de astmatici nedocromil; pentru discuţii şi informaţii; Alternativa: teofilină sau modificatori actualizează-ţi planul de îngrijire ai leukotrienelor Moderat - Zilnic: Ca mai sus persistent corticosteroizi inhalatori în doză medie ca antiinflamatori sau corticosteroizi inhalatori în doză mică sau medie beta agonist inhalator cu acţiune lungă sau teofilină cu acţiune lungă; - La nevoie: corticosteroizi inhalatori în doză medie sau mare şi bronhodilatatoare cu acţiune lungă (beta agonişti inhalatori cu acţiune lungă, teofilină cu acţiune lungă, beta agonişti tablete) Grav şi Ca mai sus Zilnic: corticosteroizi inhalatori în Ca mai sus, plus consiliere persistent doze mari şi bronhodilatatori cu individuală acţiune lungă (beta agonişti inhalatori sau tablete sau teofilină cu acţiune lungă) și corticosteroizi în tablete sau sirop Micşorarea dozelor: revizia tratamentului la fiecare 1-6 luni şi apoi reducere treptată dacă este posibil Accentuarea tratametntului: când astmul nu se poate controla se poate trece la o nouă etapă de tratament după ce s-a revizuit

24
medicaţia, controlul factorilor de mediu şi respectarea instrucţiunilor medicului de către pacient.
(Modificat după Guidlines for the Diagnostic and Management of Asthma, National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997 şi S. J. McPhee, M. I . Papadakis, Current Medical Diagnosis and Treatment, Lange, 2008).

Medicamente folosite pentru a preveni sau a trata inflamaţia şi bronhoconstricţia. Bronhodilatatoarele- relaxează şi deschid bronhiile contractate în timpul unui atac acut de astm; ele nu reduc inflamaţia sau reactivitatea căilor aeriene. Principalele bronhodilatatore sunt beta-2 agonişti. Ele sunt folosite singure doar la pacienţii cu astm moderat sau intermitent. La pacienţii cu un nivel astmatic mai grav trebuiesc folosiţi împreună cu alte medicamente. Agonişti beta-2 cu acţiune scurtă: salbutamol (Escosal, Ventolin, Albuterol), izoproterenol, metaproterenol, terbutalina (Aironyl) şi bitolterol. Levalbuterol- bronhodilatatori mai nou din aceeaşi clasă pare să aibă mai puţine efecte secundare. Anticolinergicele: bronhodilatatoare cu acţiune mai lentă sunt ipratropiu (Atrovent) şi tiotropiu (Spiriva); se pot combina cu agonişti beta-2 întărindu-le efectul. Coticosteroizi pe cale bucală: Prednizolonul, metil prednizolon, și hidrocortizon pe gură sunt eficace în scăderea inflamaţiei; se folosesc în crize de astm care nu răspund pe cale inhalatorie. Efectele secundare ale corticosteroizilor administraţi pe gură timp îndelungat includ: cataracta, glaucomul, predispoziţia la infecţii, retenţia de apă, creşterea în greutate, hipertensiune, fragilitatea vaselor capilare, acnee, creştere excesivă a părului, osteoporoză, atrofie musculară, tulburări menstruale, insomnie, iritabilitate şi psihoză. Medicamente antiastmatice cu efect prelungit: Aceste medicamente se iau regulat, pe timp îndelungat, pentru a preveni atacul de astm şi a controla simptomele cronice. Ele includ: corticosteroizi inhalatori, agonisti beta-2 cu acţiune lungă, cromolin, atagonişti de leukotrienă, teofilină şi omalizumab. Corticosteroizi inhalatori sau glucocorticosteroizi sunt antiinflamatori puternici, nu relaxează căile aeriene şi nu micşorează mult simptomele. Ei acţionează în timp pentru a scade inflamaţia, previn atacurile de astm ca şi leziunile permanente ale plămânilor. Steroizi inhalatori mai recenţi: fluticason (Cutivate, Flixonase, Flovent), budesonid (Budenofalk, Budiair, Tafen, Pulmicort), triamcinolon (Nasacort, Triamcinolon Acetonid, Aymacort), flunisolid (AeroBid), ciclesonide (Cicloserina, Helpocerin, Alvesco), mometason fluroat (Asmanex, Elocom, Nasonex). Steroizi inhalatori mai vechi sunt: beclometason (Aldecin, Beclazon, Becloforte, Beclovent), dexamethason (Dexagrane, Dexaned, Maxidex, Decadron). Efectele secundare ale steroizilor luate pe cale inhalatorie timp îndelungat sunt mult mai mici decât cele luate pe gură şi anume: iritarea faringelor, răguşeală, gura uscată, mai rar erupţie cutanată, edem al feţei, infecţii cu ciuperci (micoze) în gură şi faringe şi echimoze (vânătăi).

25

Fig. Inhalator de astm cu rezervor. Legendă: 1. Aerosoli la nivelul laringelui, 2. Aerosoli către bronhii. Agonişti beta-2 cu acţiune lungă- sunt folosiţi pentru a preveni atacul de astm, dar nu în crize acute. Pot fi periculoşi, chiar mortali la astmatici dacă sunt folosiţi singuri de aceea se combină cu steroizi inhalatori. De exemplu salmeterol şi Fluticason (Advair). Cromolyn- este anti inflamator şi anti histaminic. Se foloseşte ca inhalant la astmul provocat de efort, la gravide şi uneori pentru prevenirea astmului alergic. Efecte secundare: congestie nazală, sângerare din nas (epistaxis), gură uscată, tuse, strănut, respiraţie şuierătoare. Antagonişti de leukotriene (anti-leukotriene), de ex. motelukast (Singulair), zafirlukast (Accolate), zileuton (Zyflo) sunt folosiţi pentru prevenirea crizelor de astm. Leukotrinele sunt factori imuni puternici al căror exces produc numeroase leziuni chimice celulare care provoacă inflamţia şi spasmul bronhiilor la astmatici. Efecte secundare: tulburări gastro-intestinale. Teofilina (Theo-Dur), relaxează muşchii brohiilor mici (bronhiole) şi stimulează respiraţia; folosită mai puţin în prezent fiind înlocuită de corticosteroizii şi betagonişti inhalantori. Este utilă în tratamentul astmului nocturn. Semne de supra-dozare cu teofilină: greaţă, vărsături, cefalee, insomnie, tulburări de ritm cardiac şi convulsii. Precauţii- consumul de cofeină creşte efectul teofilinei. Fumătorii necesită o doză mai mare de teofilină decât nefumătorii. Contraindicate la cei cu ulcer ulcer gastric duodenal. Sunt necesare precauţii la cei bolnavi de inimă, ficat, hipertensiune sau convulsii. Omalizumab (Xolair), medicament produs prin inginerie genetică; indicat la cei cu astm alergic persistent. Are bune efecte anti-inflamatorii dar rare ori poate declanşa o reacţie alergică gravă (anafilaxie) manifestată prin respiraţie dificilă, constricţia toracelui, ameţeală, leşin, erupţie cutanată, edem al gurii şi faringelui. Imunoterapia constă în injectarea unor doze foarte mici de alergeni, apoi mărite progresiv pentru a crea o rezistenţă la alergenii care declanşează criza de astm. O categorie nouă de medicamente inhibă eliberarea de leukotriene şi întrerupe astfel procesul inflamator.

26

Aparate pentru administrarea medicamentelor inhalatorii: Inhalatori (nebulizatoarele) care administrează medicamentul în particule fine în timp ce pacientul inspiră (trage aer în piept); sunt de două feluri: - calibrate, care produc aerosoli, - inhalatoare, care emană o pulbere de corticosteroizi sau beta-2 agonişti direct în plămâni.

Fig. Inhalator pentru aerosoli cu corticosteroizi. Semne că astmul este bine controlat: - simptomele apar cel mult de două ori pe săptămână, - medicamentele bronhodilatatoare sunt folosite cel mult de două ori pe săptămână, - simptomele nu limitează activitatea la lucru, şcoală sau exerciţii fizice, - simptomele nu trezesc persoana noaptea, - fluxul maxim de aer măsurat este normal sau reprezintă valoarea cea mai bună pentru acel pacient, - medicul şi pacientul consideră că astmul este bine controlat. Etapele de tratament ale astmului: astmul se tratează în funcţie de gravitatea bolii şi vârsta pacientului, medicamentele şi dozele sunt crescute când este nevoie şi scăzute când este posibil, se ţine seama de măsurile de control ale mediului şi de nivelul educaţiei pacientului, pacienţii ar trebui re-examinaţi după 2-6 săptămâni pentru a evalua răspunsul la tratament.

Medicina complementară-integrativă: Se foloseşte împreună cu tratamentul uzual recomandat de către medic, nu ca un înlocuitor al medicamentelor prescrise, în special dacă simptomele de astm sunt grave. Exerciţii de relaxare şi meditaţie

27 Deşi activitatea fizică intensă poate provoca simptome la astmatici, cercetările arată că astmul este controlat mai bine la pacienţii care exersează în mod regulat, indiferent de tipul de exerciţiu efectuat, datorat probabil ameliorării stării generale. Exerciţii de respiraţie - Respiră calm pentru a relaxa şi alte organe din corp, inclusiv mintea. Aceasta te ajută să nu reacţionezi cu frică, dacă ai un atac de astm. - Inspiră uşor şi adânc astfel încât abdomenul să se ridice; continuă până la un efort inspirator maxim apoi dă aerul afară încet şi prelungit (numără până la 5); cu cât expiri mai lung cu atât eşti mai relaxat/ă; respiră aşa de 5 ori. - În timp ce respiri normal, aşează o mână pe piept şi alta pe abdomen; respiră astfel cam 1-2 minute, apoi încearcă să respiri mai mult cu diafragma, aşa încât mâna de pe abdomen să se mişte mai mult decât cea de pe piept. Pe măsură ce te concentrezi pe expiraţie vei observa un efect calmant. Yoga un alt tip de exerciţiu folosită de către astmatici; include exerciţii respiratorii asociate cu relaxare şi meditaţie. Yoga poate scădea activitatea căilor aerine şi ameliora unele aspecte ale stilului de viaţă cum ar fi reacţia faţă de această boală cronică.

Fig. Meditație. Hipnoza- scade simptomele şi nevoia de medicamente, îmbunătăţeşte funcţia plămânilor. Imaginaţia ghidată: este o formă de auto-hipnoză în care pacientul se relaxează iniţial folosind respiraţie abdominală, apoi îşi crează imagini calmante la alegere pentru a scădea simptomele de astm. Se recomandă scrierea unui jurnal în care să descrii crizele de astm (durată, factori precipitanţi). Plante medicinale folosite ca adjuvant: - suc de morcovi, sirop de ridichi, decoct de varză roşie. - usturoiul frecat cu miere sau zahăr, apoi amestecat cu ulei vegetal, diluat cu lămâie sau oţet de mere şi puţină apă. Asemenea preparat nu este iritant pentru stomac şi poate fi folosit cu numeroase alimente. - hreanul sub formă de infuzie (ceai). Se lasă la macerat 12 ore, apoi se filtrează, se îndulceşte cu miere şi se bea între mese.

28

Fig. Hrean. - infuzie de cimbrişor şi cimbru de cultură. - infuzii calmante ale crizelor din patlagină, potbal, şovârz (herba origami), isop. - infuzia de salată verde pare să aibă efecte calmante în crizele de astm bronsic. Nutriţia. Se elimină alimentele alergene ca: produsele lactate, fructe de mare, alimente cu sulfiţi, nitraţi, coloranţi, îndulcitori artificiali şi chiar pâinea pregătită cu multă drojdie de bere. Se recomandă creşterea consumului de zarzavaturi şi fructe pentru efectul anti-oxidant şi al alimentelelor bogate în acizi omega-3 şi scăzute în omega-6. Suplimente de vitamine şi minerale: multi-vitamină cu seleniu şi magneziu ca şi capsule cu ulei de peşte.

Fig. Aparatul Salin de purificare salină a aerului.

29 - cure în mine de sare. Măsuri pentru controlul factorilor de mediu pentru a preveni crizele de astm. (Vezi factorii declanşatori). Educaţia despre boala ta poate ameliora calitatea vieţii şi o poate prelungi. Înveţi astfel factorii care declanşează boala, cum să îi eviţi, medicamentele, tehnicile de tratament disponibile şi progresele mai recente. Îngrijirea astmului la domiciliu: Scrie-ţi un plan de acţiune pentru a îngriji astmul în faza stabilă şi a indentifica uşor semnele de agravare a bolii. Un asemenea program include: - un plan clar de felul cum iei medicamente anti-astmatice, - înţelegerea diferenţei dintre medicamentele pentru controlul îndelungat al astmului şi cele pentru calmarea rapidă a crizelor, - supravegherea zilnică a astmului - trebuie măsurat zilnic în cazuri de astm persistent, moderat sau grav sau când intervine o agravare bruscă a simptomelor, - o listă a măsurilor de control din locuinţă şi când trebuie consultat medicul. Un plan scris pentru îngrijirea crizei de astm ar trebui oferit de către medic sau asistenta medicală care să includă: - recunoaşterea simptomelor şi a valorilor fluxului expirator măsurat, - când să modifici dozele medicamentelor cu acţiune scurtă, - eliminarea factorilor care cresc gravitatea simptomelor, dacă şi când să începi a lua corticosteroizi pe gură, - evaluarea răspunsului la tratament şi indicaţii când să anunţi medicul dacă simptomele se agravează.

Boala Pulmonară Obstructivă Cronică (BPOC) Este o stare patologică caracterizată prin obstrucţia fluxului de aer datorită bronşitei cronice şi a emfizemului. Sub această denumire este uneori inclus şi astmul cronic perstistent.

Fig. Cuazele majore ale bolii pulmonare obstructive cronice.

30 Bronşita cronică rezultă din inflamaţia prelungită şi îngroşarea mucoasei bronşice. Inflamaţia creşte secreţia de mucus şi limitează fluxul de aer. Obstrucţia creşte efortul respiraţiei, care devine greoaie, iar creşterea secreţiilor provoacă tuse frecventă. Diagnosticul de bronşită cronică este clinic şi se caracterizează prin tuse productivă, prezentă cel puţin 3 luni pe an timp de 2 ani consecutiv. Emfizemul este boala în care pereţii alveolari sunt lezaţi, îşi pierd elasticitatea, se întind şi se rup, cu sechestrarea aerului în plămâni. Alveolele alăturate şi rupte formează spaţii largi cu aer, numite bule de emfizem. Plămânii se destind cu aer pe care nu îl mai pot elimina şi respiraţia devine din ce în ce mai dificilă (dispnee). Bolnavii cu BPOC au emfizem şi bronşită cronică cu predominenţa uneia sau alteia. Cauza cea mai frecventă a BPOC este fumatul, chiar şi cel pasiv, când se combină cu alţi factori de risc, de ex. poluarea aerului. Alte cauze: expunerea la fum şi praf industrial (din cereale, lemn, cărbuni), poluarea aerului şi gaze toxice din mediu, infecţii frecvente ale aparatului respirator. Semne şi simptome Apar mai frecvent în a cincea decadă de viaţă. În faza iniţială sunt puţine semne şi simptome de BPOC. Tusea şi dispneea sunt simptomele centrale. Tusea este cronică şi productivă, iar dispneea este la început observată la efort puternic, apoi, pe măsură ce boala avansează, şi la activitate uşoară. În timp ce boala progresează se diferenţiază două tablouri clinice „Bolnavii roz” cu componenta emfizematosă predominantă şi „bolnavii vineţi” cu bronşită cronică, drept element central. Tabel. BPOC de tip emfizematos sau tipul bronşitic
Bolnavii roz predominent cu emfizem Dispnea uneori severă după vârsta de 50 de ani; respiră greu cu implicarea muşchilor respiratori accessori; la ascultarea cu stetoscopul sunetele pulmonare sunt diminuate; tusea este rară cu flegmă clară; bolnavul este slab; nu sunt edeme periferice. Hemoglobina normală, oxigenul scăzut uşor, Rx arată transparenţă crescută – aer mai mult, diafragma turtită. Aspect de obstrucţie a căilor aeriene; capacitatea plămânilor este crescută. Debit cardiac normal sau uşor scăzut, presiunea în artera pulmonară ridicată. Scăderea oxigenului este moderată. Bolnavii vineţi predominent cu bronşită cronică Frecventă între 30-40 ani; predomină tusea cronică cu secreţii mucopurulente şi exacerbări frecvente datorită infecţei pulmonare; respiraţia este şuierătoare; dispneea este uşoară, dar limitează rezistenţa la efort fizic; pacienţii sunt deseori graşi şi cianotici; sunt prezente edeme periferice; la ascultaţia plămânilor se aud raluri bronşice. Hemoglobina este crescută, oxigenul este scăzut; Rx arată un desen accentuat mai ales la baze şi diafragma cu aspect normal. Aspect de obstrucţie a căilor aeriene; capacitatea plămânilor este normală sau uşor crescută. Debit cardiac normal, presiunea în artera pulmonară ridicată, creşte mult la efort. Scăderea accentuată a oxigenului, asociată des cu apnee obstructivă de somn.

Simptome şi semne

Teste de laborator Probe funcţionale pulmonare Circulaţia Sângelui Respiraţia nocturnă

Legenda: Rx: radiografia pulmonară.

Pe măsură ce boala progresează, funcţia plămânilor scade, ca şi oxigenul din sânge (hipoxemie). Semnele şi simptomele lipsei cronice de oxigen sunt: oboseala, scăderea memoriei, confuzia mintală, depresia, insomnia.

31 Consultă urgent doctorul când apar: agravarea respiraţiei, tusei, secreţiilor mucoase, edeme la picioare, dificultăţi de somn şi modificări în greutatea corporală neexplicate. Diagnosticul Se bazează pe simptome, examen fizic şi probe de laborator. Medicul te va întreba dacă eşti fumător/oare sau eşti expus/ă la toxine din mediu. Ţi se va face o radiografie pulmonară, eventual o tomografie computerizată, probe funcţionale pulmonare, analiza gazelor din sângele arterial, oximetrie digitală– măsoară saturaţia oxigenului din sânge cu un senzor aplicat pe deget- şi analiza sputei. Evoluţie şi complicaţii În fazele târzii se complică cu pneumonie, hipertensiune pulmonară, cord pulmonar şi insuficienţă respiratorie cronică, malnutriţie, depresie, embolism pulmonar. Prevenire - Evitarea noxelor din mediu. - Oprirea fumatului. - Prevenirea infecţiilor respiratorii: • Igiena- spălarea corectă a mâinilor cu săpun în special înainte de masă şi înapoierea acasă. Săpunul antibacterian oferă puţină protecţie deoarece nu actionează asupra viruşilor. Detergentul de vase este mult mai eficace doarece distruge unele virusuri care provoacă pneumonia. • Vaccinarea împotriva gripei sau ale ale altor infecţii cu pneumococ.

32

Fig. Principalele substanțe toxice din țigară. Tratament BPOC nu poate fi vindecată, dar cu un tratament corect se poate preveni progresia bolii care poate duce la îmbunătăţirea respiraţiei. - Trebuie să ai un rol activ în tratament: renunţă la fumat; acesta este prima şi ceea mai importantă măsură în tratarea BPOC, deoarece scade simptomele de respiraţie dificilă şi tuse ca şi riscul bolilor de inimă. Evită mediul poluat cu fum de ţigară sau alte toxice ca: insecticide, spray de păr, polen, păr de animale, praf, mucegai și în general produsele în aerosoli. - Tratează-ţi corect infecţiile respiratorii. - Ameliorează-ți condiţia fizică. Ai nevoie de un program de activitate fizică zilnică, cum ar fi mersul. - Învaţă să respiri folosind muşchiul diafragmatic (muşchiul care separă cavitatea toracică de cea abdominală). O asistentă specializată în terapie respiratorie te va ajuta să înveţi tehnicile de respiraţie diafragmatică şi de poziţie aplecată înainte. Această tehnică îţi poate micşora simptomele de dispnee, deoarece diafragma are mai mult loc de întindere. - Ai nevoie de o alimentație sănătoasă cu mese mici dar hrănitoare şi frecvente. O masă obişnuită poate fi obositoare. Consumă lichide pentru a evita deshidratarea.

33 Respiraţia dificilă şi tusea consumă calorii. Poţi constata că tonusul muscular scade şi are loc o slăbire treptată. Este necesar să consulţi un nutriționist, dacă poţi găsi una/ul, pentru a-ţi indica un plan de alimentație optim. Recuperarea pulmonară: este o metodă eficace de ameliorare a respiraţiei dificile, a handicapului produs de BPOC, scade dispneea, ameliorează activitatea fizică şi mintală şi scade nevoia de internare în spital. Metodele de recuperare pulmonară includ: exerciţii respiratorii cu sau fără aparate, program de activitate fizică, consiliere nutritivă şi sprijin emoţional.

Fig. Aparat de spirometrie stimulatorie. Exerciţii care te ajută să respiri mai eficient. - Respiraţie cu buzele între-deschise măreşte presiunea în căile respiratorii, previne colapsul alveolelor şi îmbunătăţeşte oxigenarea sângelui. Se poate face înaintea începerii unor activităţi obositoare asfel: trage aer pe nas mişcând burta în faţă, aşa încât diafragma coboară iar plămânii se umplu cu aer. Expiră prelungit pe gură, cu buzele întredeschise, facând un zgomot uşor. Expiraţia trebuie să fie dublă decât inspiraţia, aşa încât să simţi presiune în piept şi să forţezi afară aerul acumulat în alveole.

Fig. Trage aer pe nas și expiră cu buzele între-deschise. Respiraţia adâncă urmată de tuse. O tehnică simplă e să inspiri adânc şi lent, să-ţi ții respiraţia 5-10 secunde apoi să tuşeşti în timp ce expiri.

Respiraţia abdominală Următorul exerciţiu te ajută să respiri mai eficient:

34 stai pe spate cu capul şi genunchii sprijiniţi pe perne; respiră ritmic încet şi liniştit; pune-ţi vârful degetelor pe abdomen sub coaste; în timp ce respiri încet simţi cum diafragma îţi ridică mâna; • pe măsură ce toracele se umple cu aer simţi cum abdomenul îţi împinge degetele; • inspiră lent pe gură, fără a mişca toracele; • strângeţi buzele şi expiră lent pe gură. Repetă 10-15 respiraţii consecutive într-o şedinţă, • practică exerciţiul stând pe o parte, apoi pe cealaltă; progresează practicând exerciţiul în timp ce stai pe scaun, în picioare, mergând sau chiar urcând scările. • • •

Medicamente:  bronhodilatatoare: anticolinergice – ipratropiu; beta 2 agonişti: salmeterol, albuterol  corticosteroizi: beclometazonă, flunizolid;  teofilină;  antibiotice în caz de exarcerbare a bronşitei cronice şi expectorante. Medicamentele se administrează pe cale inhalatorie, folosind un inhalator calibrat, care pemite eliberarea unei doze fixe de medicament în plămâni. Folosirea pe cale inhalatorie a medicamentelor scade efectele secundare ale acestora.

Fig. Folosirea inhalatorului calibrat. Este nevoie ca inhalarea să se facă corect: în timp ce inspiri, trebuie să apeşi concomitent pe sprayul inhalant. Pentru a creşte eficienţa, se folosesc aparate care au un rezervor, o piesă intermediară ce poate fi improvizată din cartonul unui sul de hârtie de toaletă; când apeşi sprayul inhalatorul intră în rezervor de unde îl poţi inspira apoi.

35

Fig. Inhalator cu rezervor. Legendă: 1. Aerosoli la nivelul laringelui, 2. Aerosoli către bronhii. Altă metodă foloseşte un nebulizator care vaporizează medicamentele, dar aparatul nu este portabil. Oxigenoterapia este singurul tratament dovedit care influenţează istoricul bolii. Terapia cu oxigen, făcută acasă, ameliorează starea pacientului (somnul, respiraţia) şi calitatea vieţii, uşurează activitatea normală zilnică, previne insuficienţa cardiacă şi poate prelungi viaţa. Oxigenul se poate administra prin canulă nazală, mască şi rare ori pe sondă.

Fig. Administrarea oxigenului pe mască, canulă nazală și sondă în nas. Oxigenul mai poate fi administrat prin sisteme mobile, la persoane transportate în cărucior.

36

Fig. Oxigenoterapie ambulatorie prin canulă nazală.
Sursa: communityrespiratory.com

Rareori se practică chirurgia pulmonară prin: reducerea volumului pulmonar cu extirparea unei porţiuni din plămâni la emfizematoşi sau bulectomie şi transplantul de plămâni – la pacienţi cu BPOC foarte grav în stadiu final. Bronşiectazia Este o tulburare congenitală sau dobândită a bronhiilor mari cu dilatarea ireversibilă şi distrugerea peretelui bronhiilor.

37

Fig. Aspect de bronhie normală și bronhectazică. Legendă: A. 1. Căi respiratorii normale 2. Secțiune prin plămân 3. Plămân lezat B. Căi respiratorii normale 1. Mușchi 2. Peretele căii respiratorii C. Bronhie cu bronhectazie 1. Bronhie dilatată 2. Peretele căii respiratorii, fibrozat și îngroșat 3. Mucus
Sursa: National Institute of Health.

Poate fi localizată sau difuză în plămâni. Apare mai frecvent la copii şi adulţii tineri. Cauze: fibroza chistică (mucoviscidoza), infecţii pulmonare repetate, imunodeficienţe umorale, de antiproteaze, tulburări de eliminare a secraţiilor bronhice, boli reumatice autoimune, tumori, corpi străini. Simptome Tuse persistentă cu cantităţi mari de spută urât mirositoare. Sputa este maron-cenuşie cu pete de sânge. Crizele de tuse sunt declanşate de schimbarea poziţiei. Respiraţia este dificilă, bolnavul nu are poftă de mâncare, scade în greutate. Asociat prezintă febră, anemie, unghii bombate. Prevenire

38 Vaccinare antigripală, antipneumococică şi tratamentul infecţiilor bronhopulmonare. Tratament - Lichide din abundenţă pentru a subţia secreţiile bronşice. - Evitarea fumatului şi a prafului. - Fizioterapie – gimnastică respiratorie sub formă de percuţii toracice şi drenaj postural. Percuţia toracică are ca scop desprinderea secreţiilor mucoase şi aderente de pe pereţii bronhiilor. O poţi face singur/ă sau cu ajutorul unui membru de familie. Se loveşte uşor şi repetat peretele toracic, cu palma făcută cupă. Nu se practică lovituri puternice, mai ales în zona inimii, rinichilor, coastelor inferioare şi a sânilor.

Fig. Percuție toracică în diferite poziții posturale. Percuţia toracică poate fi făcută şi cu ajutorul aparatelor de masaj, vibratoare sau veste pneumatice care vibrează cu frecvenţă mare. Drenajul postural foloseşte gravitatea pentru a mobiliza secreţiile bronşice. Aşează-te în poziţii diferite pentru a drena alte zone din plămâni. Se practică timp de câte 1015 minute.

39

Fig. Diferite poziții pentru drenaj bronhic postural. Deoarece secreţiile se acumulează mai ales în porţiunea inferioară a plămânilor, o poziţie de drenaj recomandată este aceea cu picioarele şi bazinul pe pat, iar pieptul atârnând în jos şi sprjinit pe coate - Antibiotice. Se ia înainte un examen de spută şi se face o antibiogramă. În lipsa acestuia medicul poate prescrie ampicilină şi tetraciclină şi un bronhodilatator. Antibioticele se administrează intermitent, timp de 7-10 zile lunar. Se pot rota 2-3 feluri de antibiotic pentru a prevenii rezistenţa bacteriană. Nu se recomandă tratamentul continuu cu antibiotice. - Chirurgia poate fi necesară în formele rezistente la tratament şi constă din scoaterea porţiunii afectate de plămân. Pleurita şi pleurezia
Pleurita

Este inflamaţia acută a foiţelor pleurei. Durerea este ascuţită, localizată, agravată de mişcare, respiraţie adâncă, tuse, strănut. Durerea simţită la umăr se datorează iritării pleurei diafragmatice. Cauzele pot fi numeroase; la adulţii tineri este produsă de infecţii respiratorii virale sau pneumonie. Tratamentul constă în identificarea şi tratarea cauzei. În plus se adaugă medicamente împotriva durerii, antiinflamatorii (indometacin), antitusive (codeină) dacă tusea este seacă.
Pleurezia

Este inflamarea pleurei asociată cu formarea de lichid la nivelul ei.

40

Fig. Secțiune schematică prin plamân cu preumonie.
Legendă: 1: Plămân; 2: Traheea; 3: Bronhii; 4:Coaste; 5: Lichid în cavitatea pleurală.

Apare ca o complicaţie a pneumoniei, emboliei pulmonare, TBC-ului, lupusului eritematos, artritei reumatoide, cancerului, insuficienţei cardiace, bolilor de rinichi, traumatismului costal. Durerea este micşorată de exudatul pleural, dar respiraţia devine dificilă, datorită colabării plămânilor. Tratamentul este cel al bolii de bază, de exemplu antibiotice pentru pneumonia bacteriană. Lichidul pleural poate fi extras cu un ac (toracocenteză) pentru diagnostic sau evacuare, când este în cantitate mare. Tuberculoza pulmonară Este o infecţie contagioasă cronică produsă de Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch).

41

Fig. Microbul tuberculozei.
Sursa: CDC. nih.gov.

Pentru a se instala, boala necesită expuneri repetate şi prelungite la particulele din aer, emise de persoanele bolnave prin tuse şi strănut. S-au întâlnit cazuri de TBC şi după o expunere scurtă, de exemplu pe durata unui zbor cu avionul, deşi aceste cazuri sunt foarte rare. Tuberculoza lezează de obicei plămânii, dar poate ataca şi alte părţi din corp (pleura, coloana vertebrală, articulaţiile mari, rinichii, meningele, etc.)

Fig. Radiografie toracică cu o cavitate TB în lobul superior drept.
Sursa: CDC. nih.gov.

Bacteriile inhalate în plămâni sunt distruse în cea mai mare parte de sistemul imunitar. Cele care scapă sunt încapsulate de diferite tipuri de celule şi pot rămâne în corp timp îndelungat, fără a provoca simptome. Cam 10% din cei infectaţi dezvoltă boala activă, în care bacteriile eliberate din capsule infectează alte părţi din plămâni sau restul organismului. Restul de 90% nu se îmbolnăvesc de TBC şi nici nu răspândesc boala. Puţine persoane fac boala activă la infecţia iniţială. La cei mai mulţi apare după ani sau decenii. Infecţia este favorizată la cei care trăiesc în condiţii aglomerate, neventilate, neigienice, de sărăcie, case de bătrâni, închisori, spitale; de asemenea cu risc crescut sunt sugarii, vârstnicii, malnutriţii, personalul sanitar, membrii familiei celor cu TBC, diabeticii, alcoolicii, drogaţii, cei cu SIDA, cu sistemul imunitar compromis.

42 Simptome. Persoana cu TBC se poate simţi normal, fără simptome sau poate avea unul sau mai multe din următoarele: tuse persistentă, oboseală cronică, lipsa poftei de mâncare, pierdere în greutate, febră, transpiraţii nocturne, spută cu sânge. Diagnosticul. Medicul pune diagnosticul pe istoricul pacientului, contactul cu TBC, examen fizic. Pentru confirmare face testul la tuberculină, care se interpretaeză după 72 de ore. Proba pozitivă indică prezenţa infecţiei, dar nu neaparat o boală activă. O reacţie negativă înseamnă de obicei că nu eşti infectat şi nu ai nevoie de tratament. Dacă însă ai simptome de TBC vei rămâne sub supraveghere medicală, deoarece proba poate fi fals negativă, atunci când ai fost infectat/ă recent sau sistemul imunitar este compromis. Alte probe diagnostice sunt frotiul, cultura sputei (flegmei) şi bronhoscopie cu spălătură bronşică şi aspiraţie de secreţii. Tratamentul este în funcţie de prezenţa bolii TBC sau doar a infecţiei. Persoana infectată fără simptome primeşte un tratament preventiv cu izoniazidă timp de 69 luni, timp în care este controlat periodic. Cei cu boală sunt internaţi în spital, iar când examenul de spută devine negativ se pot înapoia acasă şi continua tratamentul. În spital şi acasă se prescriu combinaţii de patru antibiotice timp de 6-9 luni. Este foarte important ca tratamentul prescris să fie luat în mod corect pe toată durata lui. Deoarece simptomele se ameliorează după câteva săptămâni nu toţi bolnavii îşi completează tratamentul, ceea ce duce la rezistenţa bacteriilor. La început antibioticele omoară bacteriile mai slabe, cele mai rezistente supravieţuiesc asaltului iniţial şi trebuiesc atacate continuu cu antibiotice, timp îndelungat. Se adaugă antibiotice adiţionale în cazul bacteriilor rezistente. Pacienţii necesită mult repaus până la dispariţia simptomelor. Nutriţia Nutriţia echilibrată ajută vindecarea, în special la pacienţii subnutriţi. Vitamina D este deseori deficitară la aceşti pacienţi care beneficiază de suplimentarea ei. Fototerapia a fost folosită în tratamentul tuberculozei de secole şi este continuată în prezent la sanatoriile de pe litoral.

Fibroza plumonară Este o boală caracterizată prin cicatrizarea progresivă a plămânului şi scăderea funcţiei pulmonare. Alte denumiri: fibroză pulmonară idiopatică (de cauză necunoscută) sau alveolită fibrozantă.

43

Fig. Secțiuni schematice prin plămân normal și cu fibroză pulmonară. Legendă: A: Plămân cu aspect normal; 1. Bronhiole (bronhii terminale) 2. Aleveole 3. Rețea de capilare înconjoară alveolele pentru schimburi gazoase B: Aspect de fibroză pulmonară cu lezarea căilor aeriene și a alveolelor. 1. Bronhiole și alveole lezate 2. Fibroză între alveole, care scad schimburile gazoase 3. Fibroză în plâmân
Sursa: nhlbi.nih.gov.

Factori de risc: - majoritatea pacienţilor cu fibroză pulmonară sunt fumători actuali sau au fost. - debut în a cincea şi a şasea decadă de viaţă. Cum se manifestă: Începe treptat în decurs de peste şase luni cu respiraţie dificilă (dispnee) la efort şi tuse seacă. Respiraţia este rapidă pentru a compensa rigiditatea plămânilor. În faza târzie a bolii apar învineţirea extremităților (cianoză) suferinţa inimii (cord pulmonar) şi edeme la periferie. Febra lipseşte, iar prezenţa ei sugerează alt diagnostic. Diagnostic:

44 Diagnosticul bolii necesită radiografie pulmonară, probe funcţionale pulmonare şi analiza gazelor din sânge. Diagnosticul sigur se face pe baza biopsiei de plămân prin deschiderea toracelui (toracoscopie) asistată video. La cei mai mulţi pacienţi diagnosticul de fibroză pulmonară se face pe criterii clinice. Diagnosticul diferenţial se face cu numeroase alte boli de pneumonie interstiţială, de exemplu sarcoidoza, boli pulmonare provocate de medicamente sau de noxe profesionale (azbest, silice). Evoluţia. Boala este progresivă. Vindecarea spontană nu este posibilă. Supravieţuirea medie după stabilirea diagnosticului este de trei ani. Tratament. Nu exită în prezent (2012) un tratament eficace pentru fibroza pulmonară idiopatică. Tratamentul obişnuit include prednison timp de două luni care este însă puţin eficace. Tratamentele experimentale includ medicamente împotriva fibrozei ca: interferon gama-1B şi pirferidon, sildenafil și transplantul de plamân.

Cancerul pulmonar Este o tumoră malignă formată din ţesutul pulmonar.

Fig. Cancer de plămân. Legendă: 1. traheea 2. bifurcația traheei 3. ganglioni limfatici cu metastaze 4. tumoră
Sursa: uptodate.com

de șters si pus cifre.

Clasificare:

45 Sunt mai multe tipuri de cancer pulmonar: adenocarcinom, cu celule scuamoase, celule mici sau mari şi bronhoalveolar. Diferenţa majoră în diagnosticul de cancer pulmonar este între tipul cu celule mici şi celelalte tipuri, deoarece evoluţia şi tratamentul sunt diferite. Caracteristici: Este o formă agresivă de cancer, cu mortalitate mare. Incidenţa cancerului a fost mai mare la bărbaţi, dar creşte rapid la femei în ultimii ani. În prezent mortalitatea prin cancer de plămâni la femei întrece pe cea din cancerul de sân. Incidenţa maximă este în jurul vârstei de 50-60 de ani. Fumatul este implicat în 85% din cazuri, iar fumatul pasiv 20% din cazuri. Cauze: tutunul: renunţarea la fumat scade riscul de cancer pulmonar dar nu îl înlătură complet; factori de mediu: radon (gaz radioactiv) din locuinţe; substanţe industriale: radiaţii ionizante, azbest, praf de carbune, nichel, uraniu, crom, arsenic, clorură de vinil, cadmiu, în special la fumători.

Screeningul: Examinarea pacienţilor sănătoşi pentru detectarea precoce a cancerului de plămâni este foarte dificilă şi în prezent nu se practică pe scară largă. Semne şi simptome: - oboseală (cel mai fregvent simptom), lipsa poftei de mâncare, scăderea în greutate şi febră; - tuse recentă sau diferită, spută (produsă de tuse) uneori cu sânge, respiraţie dificilă la efort apoi de repaus şi infecţii pulmonare repetate; - când tumorea s-a mărit apar dureri la piep, umăr, oase, abdomen, dureri de cap, vedere dublă şi ameţeli. Examinarea medicală poate arăta dilatarea venelor gâtului, edem al feţei şi braţelor ca şi învineţirea buzelor (cianoză) şi ganglioni măriţi la gât. Semne anormale la examenul plămânilor: Examinarea sputei poate arăta celule maligne. Imagistică: radiografia toracelui arată o anomalie, fără a putea stabili un diagnostic până la oţinerea rezultatului de la biopsie.

46 Fig. Radiografie toracică, arată plămânul drept normal și o pată în plămânul stâng, diagnosticată apoi drept cancer pulmonar.
Sursa: Space daily

-

CT Scan de torace şi abdomen pentru detectarea metastazelor. PET(tomografie cu emisiune de pozitroni); scan folosit pentru clasificarea în stadii; se injectează un marcăr pentru ţesutul canceros; folosit penrtu aflarea metastazelor şi determinarea stadiilor.

Fig. PET în figura de sus, arată metastaze în torace și gât. În figura de jos, după 4 luni, arată numeroase metastaze noi în corp.
Sursa: petscaninfo.com

-

Examinare prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) se poate asocia uneori. Endoscopie şi biopsie: bronhoscopie fibro-optică cu spălătură bronhică şi biopsie; mediasinoscopie cu biopsie - această intervenţie chirurgicală sub anestezie generală constă într-o mică incizie la baza gâtului deasupra sternului (osul de la mijlocul pieptului), prin care se introduce un tub subţire, rigid, la ganglionii limfatici din mediastin (spaţiul dintre cei doi plămâni). Se extrage ţesut din ganglioni pentru analiza microscopică; aspiraţie cu acul prin peretele toracic sub anestezie locală şi ghidare floroscopică; analiza lichidului pleural; biopsie de pleură, de ganglioni limfatici, os, de ficat. analiza genetică (ADN) pe probe de sânge, posibilă în viitor, va permite evaluarea riscului de cancer pulmonar fără obținerea unei biopsii pulmonare. Diagnosticul diferenţial:

-

47 Medicii vor căuta să diferențieze cancerul pulmonar de alte bolii cu manifestări asemănătoare: pneumonie, tuberculoză, abces pulmonar, metastaze canceroase la plămâni (din alte zone din corp), micoze (boli produse de ciuperci), leziuni benigne (necanceroase). Stadiul tumorii pulmonare: După diagnosticul de tumoră malignă, medicul oncolog va stabilii stadiul bolii pentru a stabili evoluţia bolii și alegerea tratamentul. Stadiul se bazează pe combinarea radiografiei toracice şi datelor de laborator cu rezultatele biopsiei. Tratamentul chirurgical - Scoaterea tumorii este forma principală de tratament în stadiile precoce ale cancerului cu celule altfel decât mici. În funcţie de localizarea şi mărimea tumorii se poate scoate un lob pulmonar (lobectomie) sau o zonă mai mică de la periferia plămânului. În chirurgia toracică modernă se folosesc tehnici mai puţin invazive cu ajutorul unor instrumente ghidate video, pentru extirparea tumorilor maligne pulmonare. - Iradiere care poate fi folosită împreună cu operaţia (intervenţia chirurgicală) sau cu chimoterapie. - Chimoterapia: nu vindecă formele avansate de cancer pulmonar dar prelungeşte viața la anumiţi pacienţi. Tratament nefarmacologic: - evitarea tutunului şi a altor substanţe toxice pentru plămâni; - nutriţie: cu mese gustoase pentru a corecta malnutriţia; - oxigen pe nas sau mască la nevoie. Prevenirea cancerului de plămâni Deşi cancerul de plămâni se diagnostichează la persoanele mai în vârstă de 65 de ani, prevenirea lui trebuie începută cu mult timp înainte, deoarece este cancerul care dă cele mai multe decese anuale. Factori de risc Nu se poate preciza întotdeauna de ce o persoană se îmbolnăveşte ce cancer de plămâni şi alţii nu. Există unii factori de risc, care favorizează dezvoltarea cancerului de plămâni. - Fumatul. Fumul de tunun produce cele mai multe cancere de plămâni.

48

Fig. Principalele boli şi tulburări provocate de tutun. Sursa: southtees.nhs.uk. Legendă: 1. Cancer al nasului 2. Cancer al gurii 3. Tuse persistentă 4. Respirație dificilă 5. Cancer de plămâni 6. Leucemie 7. Bronșită cronică și emfizem 8. Cancer de rinichi 9. Cancer de vezică urinară 10. Scăderea fertilității 11. Gangrenă 12. Accident vascular cerebral 13. Tulburări de vedere 14. Cancer de laringe 15. Cancer de faringe 16. Cancer de esofag 17. Anevrism aortic 18. Boli ale vaselor coronare ale inimii 19. Cancer de stomac

49 20. Ulcer peptic gastroduodenal 21. Cancer de pancreas 22. Boli vasculare periferice

Ţigările, trabucul şi pipele produc cancer de plămâni la fumători, iar fumatul pasiv provoacă aceleaşi leziuni la nefumători. Riscul este cu atât mai mare cu cât persoana este expusă mai mult la fum. - Radonul. Este un gaz radioactiv invizibil, fără gust sau miros, format în sol şi roci. Se găseşte în unele mine şi poate apare în case prin crăpăturile fundaţiei sau în jurul instalaţiilor tehnice. Radonul lezează celulele plămânului şi riscul de cancer de plămâni este mai mare la fumători. - Azbestul şi alte substanţe din industria chimică – crom, nichel, arsenic, funingine, gudron. Riscul cancerului de plâmân creşte cu anii de expunere şi la fumători. - Poluarea aerului. Creşte uşor riscul de cancer de plămân, şi în asemenea cazuri riscul este mai mare la fumători. - Istoricul familiei. Persoanele cu rude de gradul 1 care au avut cancer de plămân, au un risc uşor crescut de a face boala chiar dacă nu fumează. - Cancer pulmonar în trecut. Persoanele care au avut cancer de plâmâni au un risc mai mare de a dezvolta o altă tumoră pulmonară după tratament sau în celălalt plămân. - Vârsta. Cei mai mulţi pacienţi diagnosticaţi cu cancer de plămân au vârsta peste 65 de ani. - Alţi factori posibili de risc sunt tuberculoza şi bronşita cronică. Persoanele cu factori de risc pentru cancerul de plămâni trebuie să ia măsuri de prevenire, inclusiv vizite medicale periodice, pe care să le urmeze cu stricteţe. Efectele fumatului asupra sănătăţii În Romania fumatul este acceptat social sau cel puţin tolerat. Există unele tentative timide prin campanii periodice împotriva tutunului, interzicerea fumatului în locuri publice, de exemplu spitale, care nu sunt însă totdeauna respectate. Medicii fumează uneori în cabinete sub afişul „Fumatul interzis”.

Campanie împotriva fumatului în România.
Sursa: ziarulderoman.ro

50

În ţările cu educaţie pentru sănătate avansată fumatul este interzis în localurile publice (restaurante, baruri, cantine, etc), uneori chiar pe străzi şi pieţe publice, iar dacă eşti fumător ai puţine şanse să fii invitat la cină. Pe lângă cancerul de plămâni, fumatul produce de asemenea cancere de gură, faringe, laringe, esofag, pancreas, stomac, vezică urinară, rinichi, col uterin şi leucemie mieloidă acută. Alte boli produse de fumat: de inimă, accidente vasculare cerebrale, bronşită cronică şi emfizem, pneumonie, cataractă, etc. Gravida care fumează are risc crescut de a avea un copil cu greutate mică la naştere şi cu sindrom de moarte subită a sugarului. Fumatul este cauza principală de moarte prematură a adulţilor, care poate fi prevenită. Fumătorii, indiferent de vârstă, pot să-şi scadă mult riscul de boală prin renunţarea la fumat. Substanţele chimice din fum, peste 4000 şi peste 250 sunt dăunătoare, lezează aproape fiecare organ din corp şi scade sănătatea persoanei.

51 Fig. Principalele ingrediente toxice din țigară. Sursa: tigarilesanatoase.blogspot.com Renunţarea la tutun are avantaje imediate şi îndelungate. Tabel. Beneficiile renunţării la tutun
Timpul scurs de la ultima ţigară 20 de minute 8 ore 24 de ore 48 de ore 2 săpt – 3 luni 1 – 9 luni 1 an 5 – 15 ani 10 ani 15 ani Efectele asupra sănătăţii TA şi frecvenţa pulsului scad. Mâinile şi picioarele sunt mai calde, datorită îmbunătăţirii circulaţiei. Respiraţia devine mai uşoară datorită scăderii monoxidului de carbon şi creşterii oxigenului din sânge. Scade riscul de infarct de miocard Se ameliorează gustul şi mirosul Circulaţia şi respiraţia continuă să se îmbunătăţească. Mersul devine mai uşor Scad simptome ca tusea, producţia de flegmă, congestia sinusurilor, respiraţia dificilă, oboseala Riscul de boală de inimă scade la jumătate Riscul de boală de inimă scade la acel al unei persoane care nu a fumat niciodată Riscul de cancer de plămân scade la jumătate; scade de asemenea riscul de cancer de gură, faringe, esofag, vezica urinară, rinichi şi pancreas Riscul de accident vascular cerebral scade la acela al unei persoane care nu a fumat niciodată. Riscul de deces din orice cauză legată de tutun este aproape egal cu acel al unei persoane care nu a fumat niciodată.

Chiar şi pacienţii diagnosticaţi cu cancer de plămâni se ameliorează dacă renunţă la fumat, deoarece se vindecă mai uşor, răspund mai bine la tratament, au un risc mai mic de pneumonie sau insuficienţă respiratorie şi de a face un cancer secundar. Dificultăţi asociate renunţării la fumat Se întâlnesc la cei care au fumat timp îndelungat. Dintre cei care renunţă la fumat unii devin iritabili, anxioşi, agitaţi, depresivi, au dificultăţi de concentrare, de a adormi, cresc în greutate în medie cu 5 kg datorită poftei de mâncare mărite. Activitatea fizică regulată ajută în menţinerea unei greutăţi normale. Cele mai multe din aceste simptome se datorează abstinenţei de nicotină, îmbunătăţită prin produse de înlocuire a nicotinei şi alte medicamente. Chiar cu tratament, simptomele de abstinenţă pot persista un timp. Persoana care renunţă la fumat trebuie să îşi reamintească adesea că are şansa unei vieţi mai sănătoase. Ce poţi face ca să ajuţi pe cineva să renunţe la fumat Încearcă să afli dacă persoana respectivă vrea să renunţe la fumat. Cei mai mulţi fumători spun ca da. Dacă nu vor să renunţe încearcă să afli de ce. - Spune-i ce anume te îngrijorează despre sănătatea lui sau ei: „Mi-e teamă că...” - Fii conştient/ă că îi va fi greu să renunţe la fumat, dar va câştiga mult din aceasta. - Încurajeaze-l/o şi exprimă-ţi convingerea că poate renunţa complet la tutun. - Sugerează-i o anumită dată când să renunţe la fumat, ceea ce îl/o va ajuta. - Întrebă-l/o cum îl/o poţi ajuta pe parcurs. - Evită să îi trimiţi informaţii despre renunţarea la fumat dacă nu îţi cere. - Nu îl/o critica, bate la cap sau reaminti de câte ori a încercat fără succes. Înlocuitorii de nicotină – produse care ajută renunţarea la fumat. Eliberează doze mici de nicotină în corp care ajută atenuarea dorinţei de ţigară şi simptomelor de abstinenţă simţite de cei care încearcă să renunţe la tutun. E mult mai puţin dăunător să primeşti nicotină de la un produs de înlocuire decât de la ţigară, deoarece fumul de

52 tunun conţine şi alte substanţe toxice şi cancerigene. Folosirea îndelungată a acestor produse nu provoacă efecte dăunătoare grave. - Plasturi de nicotină – se pot procura fără reţetă. Se poartă pe piele în fiecare zi, câte un plasture nou. Au concentraţii diferite care scad pe parcursul tratamentului (8 săptămâni). Nu sunt indicate la pacienţii cu probleme pe piele sau alergie la leucoplast. - Guma de mestecat cu nicotină – în concentraţii de 2 şi 4 mg. Când guma este amestecată între obraji şi gingii nicotina se absoarbe în sânge. Guma se înlocuieşte la fiecare 2 ore. Pentru cei care fumează un pachet de ţigări pe zi se recomandă guma în concentraţie mai mare, de 4 mg. Nu se consumă concomitent cu guma, cafea, suc sau alte băuturi acide, pentru că scad absorbţia nicotinei. Nu este indicată la cei cu dantură artificială, punţi sau dureri în articulaţia temporomandibulară. - Spray nazal cu nicotină – se foloseşte când fumătorul simte nevoia urgentă de a fuma. Se spreyază în nas unul - două pufuri care apoi trebuie inhalate. Absorbţia este mai rapidă decât în cazul gumei sau plasturilor. Nu se recomandă la cei cu afecţiuni nazale, sinusale, alergii sau astm. Efectele secundare sunt strănut, tuse, lăcrimare, care sunt însă trecătoare. - Inhalator de nicotină – are o piesă bucală ataşată unui cartuş de plastic care oferă vapori de nicotină în gură şi faringe, de unde este absorbit prin mucoase. Efecte secundare: tuse, iritarea mucoasei gurii şi faringelui. Nu este indicat la astmatici. Se recomandă întreruperea fumatului înainte de a folosi produsele de înlocuire a nicotinei, deoarece un exces de nicotină poate provoca greaţă, vărsături, ameţeli, diaree, slăbiciune, puls rapid. Medicamentele folosite în renunţarea la fumat Bupropionul este un antidepresiv, care scade simptomele de abstinenţă la nicotină şi dorinţa irezistibilă de a fuma. Poate fi folosit în combinaţie cu produsele de înlocuire a nicotinei. Efectele secundare mai frecvente sunt: gura uscată, dificultăţi de somn, dureri de cap, ameţeli, erupţii cutante. Este contraindicat la persoanele cu epilepsie, anorexie nervoasă, bulimie, sau cele ce iau alte medicamente cum ar fi cele care conţin bupropion sau consumă alcool concomitent. Vereniclin (Chantix) micşorează simptomele de abstinenţă la nicotină. Efecte secundare: greaţă, vise bizare, vărsături, constipaţie, balonare abdomnială. Nu este indicat la gravide, mamele care alăptează şi cei cu boli de rinichi. Unii medici recomandă combinaţii ale produşilor de înlocuire a nicotinei cu medicamente, pentru cei cu risc crescut de nereuşită. Metode alternative pentru reducerea simptomelor din renunţarea la fumat sunt hipnoza, acupuntura, acupresiunea, electrostimularea sau tratamentul cu laser. Efectul acestor metode este însă nesigur. Cei mai mulţi fumători nu pot renunţa la fumat din prima încercare. Ei trebuie să persiste şi să persevereze în renunţarea pentru totdeauna la fumat. Poate fi nevoie de 4 sau mai multe

53 încercări înainte de un succes complet. După ce ai renunţat la tutun timp de 3 luni sau mai mult ai mai multe şanse să devii nefumător pentru restul vieţii. Cum faci faţă abstinenţei la fumat Când corpul nu mai primeşte nicotină te simţi iritabil/ă, frustrat/ă, supărat/ă, tensionat/ă muscular, deoarece lipsa fumatului produce modificări în structura chimică a creierului. Asemenea sentimente negative încep din prima zi, ating maximul în câteva săptămâni şi dispar într-o lună. Ce poţi face? - Fă o plimbare sau exerciţii fizice. - Limitează consumul de cafeină. - Fă o baie fierbinte. - Practică tehnici de relaxare: respiră adânc. - Dacă acestea nu ajută foloseşte produşi de înlocuire a nicotinei sau medicamente. Stresul După ce renunţi la fumat îţi va fi mai greu să controlezi stresul. Renunţarea la fumat în sine este stresantă şi contribuie la şi mai mult stres. Nicotina inhalată ajunge la plămâni unde stimulează producerea de mesageri chimici ca adrenalina, noradrenalina, vasopresina, beta endorfine şi acetilcolină cu rol în menţinerea stării de veghe, scăderea durerii, anxietăţii, memorie, plăcere, învăţare. Când fumezi apar modificări chimice temporare în creier care scad anxietatea şi accentuează relaxarea şi plăcerea. De aceea te simţi bine când fumezi. Cum faci faţă stresului? Găseşte cauzele de stres din viaţa ta – bani, familie, serviciu. Recunoaşte semnele de stres – nervozitate, dureri de cap, dificultatea de a adormi. Fă-ţi un program zilnic cu perioade liniştite, de exemplu rezervă-ţi o jumătate de oră izolat/ă de ceilalţi şi de mediul obişnuit. Încearcă noi metode de relaxare şi adoptă-le pe cele care ţi se potrivesc mai bine. Vizualizează-ţi planul de relaxare, pune-l în acţiune şi schimbă-l după nevoi.

Depresia Nicotina este un drog puternic adictiv cu acţiune stimulantă, dar şi depresivă în funcţie de starea ta emoţională zilnică. Nicotina îţi controlează dispoziţia prin reglarea activităţii unor părţi din creier (sistemul limbic). Depresia începe în prima zi, continuă timp de câteva săptămâni şi dispare în interval de o lună. Cei care au un trecut de depresie vor avea dificultăţi mari de a se lăsa de fumat, cu episoade mai severe de depresie. Ce poţi face? - Identifică ce anume simţi când eşti depresiv/ă? Eşti obosit, singur, plictisit, ţi-e foame? Încearcă să îţi satisfaci aceste nevoi. - Fă o listă cu ceea ce te supără împreună cu soluţiile problemelor. - Imaginează-ţi ce mulţi bani poţi economisi în şase luni în care nu fumezi şi cum îi vei cheltui. - Păstrează o atitudine pozitivă despre schimbările din viaţa ta. - Sună un/ă prieten/ă şi petereceţi timpul împreună făcând ceva ce vă place.

54 Exersează mai mult. Respiră adânc. Pune-ţi în valoare calităţile. Fă-ţi o listă cu ce vrei să realizezi pe termen scurt şi pe termen lung. Imaginează-ţi ce sănătos/oasă vei fi când efectele dăunătoare ale fumatului vor dispare şi te poţi numi nefumător/oare. Consultă un doctor dacă depresia continuă mai mult de o lună.

Dimineţile fără ţigară După 6-8 ore de somn nicotina din corp scade şi corpul tău are nevoie de un aport rapid de nicotină când te trezeşti. Corpul tău are nevoie fizică de nicotină. Pentru mulţi fumători aprinderea ţigării este primul eveniment al zilei. Fă o listă cu ceea ce trebuie să eviţi să îţi aducă aminte de fumat. Pune această listă în locul unde păstrai ţigările. Ce poţi face? - Schimbă-ţi rutina de dimineaţă. - Îndepărtează-ţi atenţia de la fumat. - Fi sigur/ă că nu ai ţigări la îndemână. - Începe ziua cu respiraţii adânci şi unul sau mai multe pahare cu apă. - Planifică-ţi din timp o activitate de dimineaţă care să te ţină ocupat/ă pentru câteva ore şi să nu te gândeşti la fumat. Înfruntă plictiseala fără a fuma Când te laşi de fumat îţi poate lipsi senzaţia de bunăstare şi excitaţie crescută pe care ţi-o dă nicotina şi te simţi plictisit/ă. Ai senzaţia că nu ai nimic de făcut şi ţi-e greu să aştepţi pe cineva sau ceva. Ce poţi face? - Plănuieşte mai multe activităţi decât poţi realiza. - Fă-ţi o listă de ceea ce vrei să faci în minutele libere. - Mişcă-te! Nu sta în acelaşi loc mai mult timp. - Fii atent/ă la ceea ce se întâmplă în jurul tău. - Ascultă muzica favorită. - Socializează, dar nu în locuri unde se fumează. - Poartă ceva care să îţi ţină mâinile ocupate. Cum te porţi printre alţi fumători Sentimentele plăcute asociate de fumat se pot asocia şi cu prezenţa altor fumători. După renunţare, pierzi aceste sentimente şi devii trist; fiind în jurul altor fumători te întristează şi mai mult. Ce poţi face? - Cere altora să nu mai fumeze în jurul tău. - Pune un semn cu „Fumatul interzis” pe uşa biroului tău. - Rezervă un loc afară pentru fumători. - Dacă alţii din grup aprind o ţigară, scuză-te şi nu te înapoia până ce nu au terminat. - Nu te supăra dacă alţii te tachinează despre renunţarea la fumat. - Nu cumpăra sau aprinde ţigări pentru alţii. Savurează cafeaua fără ţigară

55 Cafeaua nu mai are acelaşi gust fără o ţigară, lucru care te întristează. Mulţi asociază fumatul cu cafeaua, dar nu trebuie să renunţi la cafea pentru a te lăsa de fumat. Ce poţi face? - Respiră adânc pentru a inhala aroma cafelei, între sorbiturile de cafea. - Spune celor din jur că te laşi de fumat şi roagă-i să nu îţi mai ofere ţigări. - Treci la o cafea fără cafeină dacă renunţatul la tutun te face iritabil/ă sau nervos/osă. - În timp ce bei cafeaua ţine-ţi mâinile ocupate cu alimente hrănitoare sau fă planuri pentru restul zilei pe un carneţel. - Dacă dorinţa de a fuma este foarte puternică, bea-ţi cafeaua mai repede şi începe o activitate imediat. La masă fără ţigară Nicotina opreşte durerea de foame din stomac şi creşte glucoza din sânge. Când renunţi la fumat acestea se inversează, vei mânca mai mult şi în special dulciuri. Gustul mâncării este mai bun după renunţarea la tutun. Nevoia de ţigară creşte la mese sau cu anumite alimente (picante, dulciuri). Ce poţi face? - Află ce alimente îţi cresc dorinţa de fumat şi evită-le. - Periază-ţi dinţii imediat după mese. - Spală vasele după masă ca să îţi ţii mâinile ocupate. Când e posibil cere cuiva să îţi maseze umerii sau fă o plimbare cu prietena/ul.