V4. Aparatul Digestiv

1

APARATUL DIGESTIV
Cum funcţionează aparatul digestiv

Bolile aparatlui digestiv
Esofagita Boala de reflux gastroesofagian Spasmul esofagian Stricturile esofagiene Varicele esofagiene Canerul esofagian Dispepsia Gastrita Ulcerul peptic Cancerul gastric Sindromul Zollinger-Ellison Hemoragia digestivă Malabsorbţia Boala celiacă Suprapopularea bacteriană Sindromul de intestin scurt Alergiile alimentare Intoleranţa la lactoză Sindromul de intestin iritabil Apendicita Boli inflamatorii intestinale Boala Crohn Colita ulcerativă Boala diverticulară a colonului Diverticuloza necomplicată Diverticulita Peritonita Polipii de colon Cancerul de colon Boli anorectale Hemoroizii Proctita Fisura anală Abcesul anorectal Fistula anală Pruritul perianal Bolile ficatului

2 Hepatita acută Hepatita cronică Rakel MedIntegr237; Ficatul alcoolic Încărcarea grasă hepatică nealcoolică Leziuni hepatice produse de medicamente Ciroza hepatică Cancerul de ficat Boli ale căilor biliare Colecistita şi litiaza biliară Boli ale pancreasului Pancreatita Pancreatita acută Pancreatita cronică (page 198) Cancerul de pancreas

APARATUL DIGESTIV
Anatomia si funcţiile aparatului digestiv Aparatul digestiv transformă alimentele pe care le mâncăm în energia necesară și în alcătuirea celulelor organismului.

Fig. Organele aparatului digestiv. Digestia începe înainte de a pune alimentele în gură. Gândul la mâncare, mirosul sau vederea ei, creşte secreţia de salivă şi de suc gastric. În gură alimentele mestecate formează bolul

3 alimentar, care trece în faringe, apoi în esofag şi ajunge în stomac. Saliva conţine o enzimă care desface glucidele în zaharuri. În timpul înghiţirii (deglutiţiei) laringele este închis de către epiglotă; când epiglota nu se închide complet o mică parte din alimente poate trece în căile aeriene provocând tuse. Tusea este un mecanism de protecţie care aduce saliva şi alimentele înapoi în gură.

Fig. Etapele deglutiției: 1. Palatul moale 2. Palatul dur 3. Limba 4. Faringele 5. Epiglota 6. Glota 7. Sfincterul faringo-esofagian 8. Traheea 9. Esofagul Esofagul este un tub musculos care transportă bolul alimentar în stomac prin contracţii ondulatorii numite contracţii peristaltice. La intrarea în stomac esofagul are un inel muscular, numit sfincterul esofagian inferior. Când acest sfincter se relaxează permite bolului să intre în stomac. Sfincterul se închide apoi, ceea ce previne întoarcerea (regurgitarea) mâncării din stomac în esofag. Stomacul, un organ puternic, muscular; împreună cu sucul gastric, desface alimentele în părţi mici. Sucul gastric conţine o enzimă care scindează proteinele şi acid clorhidric care ajută acţiunea enzimei şi atacă microorganismele din alimente.

4

Fig. Stomacul. Legendă: 1. Esofagul 2. Sfincterul esofagian inferior 3. Stomacul 4. Sucul gastric acid 5. Pilorul 6. Duodenul
Sursa: NDDIC

Alimentele trec din stomac în intestin în două faze: la început porţiunea lichidă, urmată de conţinutul mai solid. Alimentele parţial digerate trec prin canalul piloric în duoden. În stomac se absorb cantităţi mici de monozaharide (zahăruri simple), alcool şi unele medicamente, de ex. aspirina. Intestinul subţire este subîmpărţit în duoden, jejun şi ileon. Chimul gastric ajuns în duoden este neutralizat sub acţiunea enzimelor pancreatice şi sărurilor biliare care ajută digestia, în special a grăsimilor. Intestinul, prin mişcări peristaltice, împinge alimentele către colon, în timp ce enzimele intestinale le scindează în particule tot mai mici. Glucidele sunt desfăcute în monozaharide, proteinele în aminoacizi, grăsimile în acizi graşi şi trigliceride, care sunt absorbite în sânge la nivelul vilozităţilor intestinale. Tot aici sunt absorbite şi substanţele minerale, vitaminele, o parte din apă şi medicamentele. Resturile alimentare neabsorbabile, inclusiv fibrele alimentare, împreună cu apa trec prin diferitele segmente ale colonului: colonul ascendent, transvers, sigmoid şi rect. Pereţii intestinului gros absorb apa în proporţie de 80%, iar ceea ce rămâne constituie materiile fecale. Ficatul contribuie la homeostazia organismului (menţinerea în echilibru a compoziţiei corpului) prin funcţiile de reglare, sinteză, secreţie, depozitare, purificare, transformare şi eliminare.

5 Reglarea, sinteza şi secreţia. Ficatul preia glucoza, mineralele şi vitaminele absorbite din intestin, produce cele mai multe proteine, cu excepţia anticorpilor, sintetizează bilă (colesterol, săruri biliare, bilirubină, fosfolipide), colesterol și hormoni. Depozitarea. Ficatul depozitează glucoza sub formă de glicogen, vitamine solubile în grăsimi (A, D, E, K), acidul folic, vitamina B12, fierul, cuprul. Purificarea, transformarea şi eliminarea substanţelor dăunătoare (toxine, droguri, amoniac) din sânge. Ficatul metabolizează hormonii şi medicamentele în compuşi mai mult sau mai puţini activi. Pancreasul, seamănă oarecum cu o banană turtită, situată în spatele stomacului, între duoden şi splină. Pancreasul produce două feluri de secreţii: externă numită sucul pancreatic – ajută digestia proteinelor, grăsimilor, glucidelor şi secreţia internă formată din hormonii insulină şi glucagon care reglează metabolismul glucozei. Probe de explorare gastro-intestinale Probe de esofag - Imagini prin înghițire de bariu. - Manometrie, determină contracția esofagului. Probe de stomac și intestin subțire: - Măsurare a acidității (ph-ului). - Intubație nazo-gastrică pentru a obține lichid gastric. - Endoscopie superioară gastro-intestinală cu fibre optice pentru esofag, stomac și duoden. - Examene radiologice cu bariu. Probe pentru intestinul gros: - Endoscopia sigmoidului (sigmoidoscopie), sau a întregului intestin gros (colonoscopie) și endoscopie prin capsulă, prevăzută cu cameră de luat vederi. Probe pentru cavitatea abdominală. - Laparoscopie, examinarea cavității abdominale cu un endoscop. - Examene radiologice cu bariu. - Paracenteză, inserția unui ac în cavitatea abdominală și extragere de lichid. - Ecografie abdominală. - Probe citochimice de sânge din materii fecale. Pot oferi indicații precoce de boli ca ulcerul, cancerul ș. a.

Bolile aparatlui digestiv
Esofagita Este inflamaţia esofagului care apare în numeroase condiţii. O cauză frecventă de esofagita este boala de reflux gastro-esofagian. Alte cauze de esofagită sunt: scleroderma, hernia hiatală,

6 infecţia cu herpes, candida, radiaţii pentru tratamentul cancerului, unele medicamente – potasiu, fier, tetraciclină, vitamina C.

Boala de reflux gastro-esofagian. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) este produsă de slăbirea sfincterului esofagian inferior, care se relaxează spontan, nu doar în timpul deglutiţiei. Din această cauză conţinutul acid din stomac refluează în esofag, provocând esofagită. Mucoasa esofagiană inflamată cronic poate duce la îngustarea porţiunii inferioare a esofagului şi produce dificultăţi de înghiţire, sângerare sau dureri în piept.

Fig. Schema stomacului normal și cu reflux gastroesofagian. Legendă: 1. Diafragm 2. Esofag 3. Sfincter esofagian inferior 4. Mucoasa gastrică 5. Suc gastric 6. Orificiul piloric 7. Sfincter esofagian inferior închis 8. Sfincter esofagian inferior deschis, permițând reflux.
Sursa: bryanking.net

Semne şi simptome. Senzaţie de arsură în piept, care începe în porţiunea superioară a abdomenului şi iradiază în piept, gât, braţe, imitând simptomele de angină şi infarct; este mai frecventă după mese sau la culcare. Gust amar sau acru în gură şi gât în special în poziţie culcată. Dificultăţi de înghiţire, tuse persistentă.

7 Factori favorizanţi: -predispoziţie genetică, excesul de greutate, mese copioase, bogate în grăsimi, -hernia hiatală, poate fi congenitală sau favorizată de înaintarea în vârstă, de slăbirea mușchiului diafragm care înconjoară esofagul sau de creșterea presiunii in abdomen, creșterea în greutate sau ridicarea de obiecte grele. -sarcina, fumatul, excesul de alcool, -medicamente: teofilina, albuterol, nifedipină, verapamil, lorazepam, aspirina, ibuprofen, naproxen; sunt iritante pentru esofag, în special dacă sunt luate timp îndelungat, cu apă insuficientă și stai culcat după ce le-ai înghițit (vezi tabelul alăturat). Tabel Medicamente iritante pentru esofag Denumirea Întrebuinț area Aspirina, ibuprofen, naproxen Conta durerii, antiinflamatorii Alendronat (Fosomax) Osteoporoza Chinidina Antiaritmic Warfarina (Cumadina) Subțiază sângele, antitrombotic Chemoterpeutice Anticanceroase Fenitoina (Dilantin) Contra convulsiilor Mycophenolate mofetil (CellCept). Imunosuppresor Vit. C Supliment alimentar Fier Anemie Medicamente care relaxează sfinterul esofagian inferior: -Amitriptilina - antidepresant. -Estrogen, derivaţi de progesterone și alți hormoni de substituție hormonală. -Prometazina (Fenergan). -Lorazepam (Ativan) sedativ, antianxietate. -Nitroglicerina pentru angină și insuficiența cardiacă. - Medicamente hipnotice, de ex. Zolpidem (Ambien). - Inhibitori ai pompei de protoni, luate chiar pentru a trata BRGE, pot crește aciditatea gastrică atunci cand sunt intrerupte brusc; de aceea trebuiesc întrerupte treptat, în doze tot mai mici. Sugestii: - ia cu tine la consulta ție o listă cu medicamentele folosite. Medicul poate schimba unele din ele, pentru a nu agrava boala; - înghite pilulele cu apă multă, dimineața și rămâi ridicat timp de ½ oră. Diagnosticul se bazează pe descrierea simptomelor şi teste, ca examinarea radiologică a esofagului cu bariu, endoscopia esofagului şi a stomacului şi manometrie esofagiană. Complicaţii. - Stricturi esofagiene (îngustări ale esofagului) cu dificultăţi de înghiţire, ulceraţii cu dureri, sângerare.

8 Alte complicaţii includ: laringita, bronşita şi penumonia de aspiraţie. - Esofagul Barrett este o altă complicaţie gravă a refluxului cronic de acid gastric care lezează mucoasa esofagului şi o înlocuieşte cu mucoasă de tip gastric sau intestinal, cu glande. Simptomele esofagului Barett: - arsuri în spatele sternului ( pirozis), - durere la înghițire, - dificultate la înghițire ( disfagie), - regurgitare, - salivare excesivă ( sialoree). Circa un sfert dintre pacienți nu prezintă niciun simptom, până la instalarea complicațiilor, de aceea boala rămâne deseori nediagnosticată. Complicații: - stricturi și ulcerații ale esofagului, - cancer esofagian, Această dezvoltare anormală (metaplazie), se asociază cu un risc crescut de cancer esofagian și necesită tratament agresiv medical și chirurgical.

Fig. Esofag Barrett, văzut la endoscopie. Sursa: wikispaces.com Tratament Formele uşoare se pot ameliora prin schimbarea stilului de viaţă şi a dietei. - Evită mâncărurile copioase, grase, băuturile carbogazoase, cu cafeină (inclusiv ceai), sucul de roşii sau citrice, ceapa, alimentele condimentate, alcoolul şi fumatul. - Consumă porţii mici şi dese.

9 Stai ridicat/ă după masă, nu face efort fizic intens şi mănâncă la cel puţin 3 ore înainte de culcare. Încearcă să scazi în greutate, dacă este cazul. Evită îmbrăcămintea strâmtă. Bea un pahar de apă la primul semn de arsuri în piept. Ridică capul patului cu 15 cm sau dormi pe perne, dacă ai arsuri în timpul nopţii.

Formele mai grave se tratează medicamentos cu: - Antiacide – neutralizează secreţia gastrică. - Blocante ale secreţiei acide – cimetidina, famotidina, nizatidina – au avantajul că previn secreţia de acid în loc de a o neutraliza doar. - Inhibitorii pompei de protoni; sunt cei mai eficace în prevenirea secreţiei acide, dar mai scumpi; pot fi folosiţi timp îndelungat permiţând mucoasei esofagiene să se vindece – omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol. - Metoclopramid care creşte tonusul sfincterului esofagian inferior şi relaxează sfincterul piloric, împiedicând refluxul. Chirurgia se adresează cazurilor complicate, care nu răspund la tratamentul medicamentos şi schimbarea stilului de viaţă. Cea mai frecventă operaţie pentru boala de reflux este fundoplicatura Nissen, care constă în întărirea sfincterului esofagian. Tratament recent: abordarea chirurgicală endoscopică, a sfincterului esofagian. Tratamentul esofagului Barret se face mai recent prin diatermie endoscopică. Spasmul esofagian Este contracţia necoordonată a muşchilor netezi involuntari din esofagul inferior, care provoacă dureri în piept şi înghiţirea dificilă a alimentelor. Pentru diagnostic se face o radiografie cu bariu sau manometrie esofagiană. Medicamentele care ameliorează simptomele sunt blocantele de calciu – verapamil, nifedipin – şi nitraţii. Stricturile esofagiene Sunt îngustări ale esofagului care provoacă dificultăţi de deglutiţie asociate cu dureri, regurgitare, scădere în greutate. Cauzele sunt formarea de cicatrici, produse de refluxul acidului gastric, după radiaţii, ingestie de substanţe caustice, deficit de fier, cancer esofagian. Ca tratament se foloseşte un procedeu de dilatare progresivă sub anestezie locală sau operaţie. Varicele esofagiene Sunt vene dilatate în mucoasa esofagului inferior. Ele se pot rupe provocând hemoragie severă şi şoc.

10 Cauze Sunt produse prin creşterea presiunii în sistemul port. Vena portă aduce sânge la ficat din stomac, intestine şi splină. Hipertensiunea portală este mai frecvent datorată cirozei hepatice. Simptome Varicele esofagiene rupte se manifestă prin vărsături cu sânge, transpiraţie, ameţeli. Dacă hemoragia este mică, bolnavul poate să nu prezinte vărsături cu sânge, dar are scaune negre – melenă. Tratamentul Tratamentul varicelor nerupte include beta blocante şi nitraţi pentru a scădea tensiunea portală, scleroterapia endoscopică – se injectează o substanţă care sclerozează varicele. Metoda este foarte eficace, dar pot surveni complicaţii: ulceraţii, stricturi esofagiene, sângerare. O metodă mai puţin riscantă decât scleroterapia este ligatura endoscopică a varicelor cu benzi elastice. Cancerul de esofag Cancerul de esofag este o tumoră canceroasă (malignă) a esofagului. Sunt două mari categorii de asemenea cancer: scuamos, situat în partea superioară a esofagului, asociat cu consumul de alcool și tutun și adenocarcinom, situat în genere în treimea inferioară a esofagului și asociat cu refluxul gastro-esofagian și esofagul Barett. Factori de risc: bărbați peste 60 de ani, fumatul, alcoolul, sindromul de reflux gastroesofagian și esofagul Barett, virusul papilomatos uman, dieta alimentară bogată în nitrozamină, consumul de băuturi fierbinți, tratament de iradiere a mediastinului, obezitatea. Înghițirea de substanțe alcaline (sodă caustică) sau acide. Simptome Dificultăți de înghițire (disfagie) și dureri la înghițire. Lichidele și alimentele moi sunt de obicei bine tolerate; pâinea și carnea provoacă dificultăți la început. Durerea se simte în epigastru, deseori ca o arsură, tuse răgușită, greață, vărsături și regurgitarea alimentelor, asociată cu scăderea în greutate. Cei mai mulți pacienți sunt diagnosticați târziu, deoarece simptomele majore nu apar până când jumătate din lumenul (cavitatea esofagului) esofagului este astupat și tumora este destul de mare.

11

Fig. Cancer esofagian situat în apropierea stomacului. Evoluția bolii provoacă metastaze cu simptome legate de organul respectiv, de ex. icter și ascită la ficat, respirație dificilă și lichid în pleură prin metastaze la plămâni. Diagnostic Radiografia cu bariu, arată o tumoră oclusivă, dar diagnosticul mai bun se face prin endoscopie esofago-gastrică și biopsie.

Fig. Cancer esofagian extins la submucoasă, vizibil prin esofagoscopie. Tomografia computerizată (CT) permite evaluarea stadiului tumorii. Prevenire Evită fumatul și alcoolul, tratează refluxul gastroesofagian și în special esofagul Barett. Dietă bogată în varză, brocolli, varză de Bruxelles și conopidă, asociată cu zarzavaturi și fructe galbene și verzi. Tratament

12 În stadiile foarte precoce, se poate scoate o porțiune din esofag (esofagectomie), mai modern pe cale endoscopică, cu rezecarea mucoasei (stratului intern) sau prin laser. Dacă pacientul nu mai poate înghiți, i se introduce un stent în efofag, pentru a-l menține deschis.

Fig. Stent metalic în esofag. Radioterapia se poate aplica înainte, în timpul sau după operație, sau chemoterapie. Evoluția În general evoluția cancerului esofagian este destul de sumbră, deoarece cei mai mulți pacienți se prezintă la medic în stadiul avansat al bolii. Acei cu cancer limitat doar la mucoasa esofagului au șanse de supraviețuire la 5 ani de 80 %, dar dacă submucoasa este prinsă scade la mai puțin de 50 %. Dispepsia Este un termen imprecis care descrie simptome asociate cu disconfort abdominal, durere epigastrică, arsuri, balonări, greţuri, eructaţii, vărsături, borborisme, saţietate precoce. Cauze. Condiţii asociate cu dispepsia: ulcerul peptic, gastrita, duodenita, colecistita, pancreatita, sindroame de malabsorbţie, cancerele de stomac, pancreas, colon, medicamentele – AINS, antibioticele, teofilina, digitala –, diabet, boli ale tiroidei. Alţi factori asociaţi cu dispepsia: stresul, tulburări emoţionale, sensibilitatea la unele alimente. În unele situaţii nu se poate găsi cauza dispepsiei. Atenţie: bolile cardiace se manifestă de multe ori prin dispepsie. Cel mai frecvent se asociază cu ulcerul peptic. Tratamentul. Când nu se cunoaşte cauza, se recomandă modificări în stilul de viaţă şi medicamente. Este necesară eliminarea unor alimente care provoacă indigestia, a fumatului, alcoolului sau medicamentelor inflamatorii nesteroidiene – tip aspirină, ibuprofen. Pot fi necesare unele tehnici de adaptare la stresul cronic.

13 Medicamentele folosite sunt antiacidele, blocante ale secreţiei acide (cimetidina, famotidină), sucralfatul –care protejează mucoasa gastrică și metoclopramid-ul pentru a grăbi golirea stomacului. Gastrita Este inflamaţia mucoasei gastrice. Cauze: fumatul, alcoolul, folosirea îndelungată de aspirină, ibuprofen, naproxen, boli autoimune – gastrita atrofică autoimună cu deficit de vitamina B12, boala Crohn – , infecţia cu H. Pylori, virusul citomegalic, herpes, candida, paraziţi. Simptome Disconfort abdominal superior, durere epigastrică, greaţă, vărsături cu sau fără sânge, scaun cu sânge proaspăt sau digerat (negru), anemie datorită pierderilor prelungite de sânge. Forme clinice de gastrită Gastrită acută erozivă, hemoragică cauzată de antiinflamatorii nesteroidiene, alcool şi stres intens (arsuri, traume). Gastrita prin consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (aspirină, ibuprofen, naproxen, indometacin) este frecventă (20-25%), dar simptomele de dispepsie apar rar. Simptomele mai uşoare se pot ameliora prin luarea medicamentelor cu alimente, reducerea dozei sau întreruperea medicamentului, cu avizul medicului. Tratament Se tratează cu inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Esomeprazol) timp de 2-4 săptămâni sau cu antagonişti de receptori H2 (Famotina, Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina). Gastrita alcoolică Consumul excesiv de alcool poate duce la dispepsie, greaţă, vărsături cu sânge în zaţ de cafea. Tratamentul se face cu antagonişi de receptori H2, inhibitori de pompă de protoni sau sucralfat timp de 2-4 săptămâni și întreruperea consumului de alcool. Gastrita de stres Majoritatea bolnavilor gravi prezintă în primele trei zile eroziuni ale mucoasei gastrice datorită stresului, cu hemoragii submucoase. Se întâlneşte la bolnavii cu traumatisme, arsuri, şoc, septicemie, insuficienţă hepatică sau renală, cei sub ventilaţie mecanică, cu insuficienţă de organe multiple. Nutriţia pe sondă scade riscul legat de sângerarea de stres. Prevenirea gastritei de stres se face la internarea în secţia de terapie intensivă, cu antagonişti de receptori H2 intravenos, sucralfat şi omeprazol. Gastrita cronică cu H. Pylori Este prezentă la cca. 35% din populaţie, majoritatea fără simptome.

14 Testarea şi tratamentul empiric este indicat la pacienţii sub 55 de ani cu simptome de dispepsie, datorită asocierii infecţiei cu un risc crescut de cancer gastric. Testele diagnostice pentru infecţia cu H. Pylori sunt: serologice, detectarea antigenului în materiile fecale, testul respirator la uree şi endoscopia gastrică cu biopsie. Biopsia se face şi pentru evaluarea histologică. Gastrita din anemia pernicioasă este o tulburare autoimună cu lipsă de acid clorhidric şi tulburare în absorbţia vitaminei B12. Riscul de cancer este crescut la pacienţii cu această boală. Tratament Medicul va recomanda înlăturarea cauzelor care provoacă gastrita, eventual înlocuirea aspirinei cu misoprostol şi tratament pentru H. Pylori, când este cazul. Ulcerul peptic Este o eroziune sub formă de crater în mucoasa duodenului, stomacului şi rareori a esofagului. Ulcerul duodenal este mai frecvent decât cel gastric.

Fig. Ulcer gastric și duodenal. Legendă: 1. Esofag 2. Stomac 3. Ulcer gastric 4. Pilorul 5. Ulcer duodenal 6. Duodenul inferior Cauze.

15 Cele mai frecvente cauze sunt infecţia cu H. Pylori, medicamentele antiinflamtorii nesteroidiene, stările hipersecretorii ca sindromul Zollinger-Ellison. Dintre factorii iritanţi fac parte alcoolul, cafeaua cu sau fără cafeină şi fumatul. Ulcerul peptic se întâlneşte deseori în familii. Stresul nu este o cauză de ulcer cum se credea în trecut, deşi o persoană sub stres cronic este mai sensibilă la durerea ulceroasă. Infecţia cu Helicobacter Pylori este cauza principală de ulcere peptice. Apare în zonele cu dezvoltare social economică precară, aglomerate.

Fig. Helicobacter pylori. H. Pylori este o bacterie gram negativă care se infiltrează în mucoasa stomacului şi duodenului. H. Pylori străbate mucusul ca un burghiu, care protejează stomacul şi duodenul de acţiunea corozivă a sucului gastric. Semne şi simptome Multe persoane cu ulcer pot să nu prezinte durere, iar ca prim semn să aibă vărsături cu sânge roşu sau în zaţ de cafea, scaune negre, lucioase, urât mirositoare. În ulcerele perforate scaunele pot fi cu sânge roşu, proaspăt. Durerea este simptomul de bază în boala ulceroasă; este localizată în epigastru şi are diferite intensităţi de la moderat la severă. Durerea se manifestă ca o arsură, ca o jenă de foame şi este deseori ameliorată temporar de unele alimente (lapte) şi antiacide. Durează de la câteva minute la câteva ore. Durerea poate trezi pacientul din somn, iar când îşi schimbă caracterul şi devine continuă sau severă poate fi un semn de perforare sau penetrare a ulcerului. Ulcerul situat pe peretele posterior al stomacului sau duodenului provoacă o durere în spate. Alte simptome care însoţesc durerea sunt senzaţia de balonare după mese, greaţă, vărsături, lipsa poftei de mâncare. Diagnosticul infecţiei cu H. Pylori se face prin: măsurarea anticorpilor în sânge, evidenţierea antigenului fecal, testul respirator la urează sau endoscopie cu biopsie.

Teste de diagnostic Radiografia cu barium şi endoscopia gastroduodenală cu biopsie pentru a exclude cancerul gastric; ulcerul duodenal este rareori canceros.

16

Fig. Gastroscopie pt ulcer gastric. Legendă: 1. Tubul gastroscopului 2. Vizorul 3. Esofagul 4. Stomacul 5. Duodenul

Complicaţiile ulcerului Principalele complicații sunt hemoragia digestivă, perforaţia, penetraţia și stenoza pilorică. `Hemoragia digestivă poate fi cronică, uşoară, asociată cu anemie prin deficit de fier sau hemoragie severă cu şoc hemoragic. Tratamentul cu aspirină, chiar în doze mici, favorizează hemoragia digestivă. Se manifestă prin vărsături la 1-2 ore după mese cu alimente parţial digerate şi pierdere în greutate. Obstrucţia cronică duce la dilatarea stomacului, care are un tonus scăzut, pierdere mare în greutate şi malnutriţie. Tratamentul Ulcerul asociat cu H. Pylori se tratează timp de 10-14 zile prin una din următoarele scheme: - (omeprazol, lansoprazol (Prevacid), pantoprazol (Protonix) sau esomeprazol (Nexium), denumiți inhibitori de pompă de protoni; claritromicină (Biaxin) și amoxicilină, sau - dacă pacientul este alerigc la penicilină: inhibitori de pompă de protoni, claritromicină, metronidazol (Flagyl); - când infecţia persistă după tratamentul triplu se face un tratament quadruplu: inhibitori de pompă de protoni, salicilat de bismut, tetraciclină,

17 metronidazol. Cu asemenea scheme de tratament rata de eradicare depăşeşte 85%. După terminarea tratamentului pentru eradicarea infecţiei cu H. Pylori se continuă tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni o dată pe zi sau cu antagonişti de receptori H2 timp de 4-8 săptămâni pentru a uşura vindecarea. Opţiuni de tratament al ulcerului activ neasociat cu H. Pylori: - Inhibitori de pompă de protoni: 4 săptămâni pentru ulcerul duodenal, 8 săptămâni pentru ulcerul gastric. - Antagonişti de receptori H2: pentru ulcerul duodenal - cimetidină 500 mg sau ranitidină sau nizatidină 300 mg sau famotidină 40 mg, seara la culcare timp de 6 săptămâni. Pentru ulcerul gastric – acelaşi tratament cu doze înjumătăţite timp de 8 săptămâni. - Inhibitori de pompă de protoni – se preferă în cazul ulcerelor complicate. Prevenirea recăderilor ulcerului Ulcere produse de antiinflamatoriile nesteroidiene: tratament profilactic: - Inhibitori de pompă de protoni o dată pe zi. - Antiinflamatoriile nesteroidiene selective COX2: Rofecoxib, Celecoxib – contraindicate la pacienţii cu boli cardiovasculare. - Misoprostol 200 microg de 3-4 ori pe zi. Tratamentul îndelungat, de menţinere, la pacienţii cu ulcer recurent: - Inhibitori de pompă de protoni o dată pe zi sau antagonişti de receptori H2 seara la culcare. Toxiinfecţiile alimentare (Vezi cap. Boli infecţioase) Sindromul Zollinger-Ellison Se datorează unor tumori neuroendocrine secretante de gastrină (gastrinoame) – un hormon care stimulează continuu secreţia gastrică. Hipersecreţia acidă produce ulcere multiple în stomac, duoden, esofag, jejun şi alte locaţii în funcţie de unde sunt localizate tumorile. Tumorile pot fi unice sau multiple, de-a lungul tractului digestiv. La descoperirea bolii mulţi bolnavi pot avea deja metastaze hepatice, osoase. Boala este curabilă dacă gastrinoamele sunt rezecate înainte de apariţia metastazelor în ficat. Semne şi simptome. Sunt asemănătoare ulcerului peptic care nu cedează la antiacide sau alimente. Se asociază diaree cu grăsimi şi malabsorbţie. Tratamentul.

18 Sindromul este rezistent la dozele medicamentoase standard pentru ulcer. La cei cu metastaze multiple tratametnul urmăreşte controlul hipersecreţiei acide prin inhibitori de pompă de protoni (Omeprazol sau alţii) şi chemoterapie. La cei cu boala localizată este indicat tratamentul chirurgical al tumorii. Hemoragia digestivă Hemoragia tractului gastrointestinal poate avea multiple cauze precum: boală de reflux esofagian, varice esofagiene rupte, traumatisme esofagiene, cancer esofagian, gastrite erozive, ulcer peptic perforat, cancer gastric, limfom gastric, diverticulită, boală Crohn, colită ulcerativă, cancer de colon, hemoroizi. Rareori hemoragia digestivă este cauzată de tulburări ale sângelui (trombocitopenii, tulburări de coagulare, etc). Semne şi simptome - Vărsătură cu sânge (hematemeză) proaspăt sau în zaţ de cafea – când sângerarea este lentă şi permite digestia hemoglobinei. Sugerează sângele provenit din esofag, stomac sau duoden. - Melenă – scaun negru ca păcura, moale şi lucios. Medicamentele care conţin fier sau salicilat de bismut pot provoca scaun negru. - Sânge roşu în scaun, provenit din stomac, duoden dacă sângerarea este puternică sau din polipi, cancer de colon, colită ulcerativă, boala Crohn, diverticuloză, hemoroizi. - Anemie, şoc hipovolemic cu volum de sânge scăzut. Aceste semne se însoţesc de simptome de teamă, transpiraţii, palpitaţii. Diagnosticul se pune pe baza endoscopiei gastrice superioare cu endoscop cu fibră optică sau colonoscopie. Hemoragia ocultă, în cantitate mică se pune în evidenţă prin probe ale materiilor fecale. Tratamentul Tratamentul depinde de cauza şi gravitatea sângerării. Tratamentul bolii de bază adesea opreşte sângerarea. Pentru sângerările provenite de la nivelul varicelor esofagiene se poate folosi ligatura endoscopică cu benzi elastice sau scleroterapie prin injectarea unei substanţe sclerozante. Sângerările care provin din diverticuli se tratează prin injectarea unei substanţe sclerozante în artera regională sau cea care hrăneşte diverticulul. În plus poate fi nevoie de electrocauterizare sau laser în timpul endoscopiei sau colonoscopiei. În sângerările refractare, precum cancer, este necesară intervenţia chirurgicală. În cazul hemoragiilor mari se fac transfuzii de sânge.

Cancerul de stomac Cancerul de stomac sau gastric rezultă din creşterea celulelor maligne în peretele stomacului. Forma cea mai frecventă este adenocarcinomul rezultat din celulele mucoasei stomacului. Alte forme mai puţin frecvente de cancer gastric sunt limfoamele.

19 Cancerul de stomac este rar la persoanele sub 40 de ani; vârsta medie la diagnostic este de 63 de ani. Este de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei. Factori de risc: - Gastrita cronică atrofică cu Helicobacter Pylori, de la o vârstă mai tânără, - Anemia pernicioasă. - Rezecţia parţială de stomac. - Consum de alimente conservate cu nitraţi şi nitriţi. - Alimente sărate, murate, afumate, la grătar, condimentate. - Consumul scăzut de fructe şi zarzavaturi. Prevenire - Consumă mai multe fructe şi zarzavaturi şi limitează alimentele sărate, murate sau afumate. - Respectă vizitele medicale periodice, care ar trebui să includă probe de sânge din materiile fecale pentru detectarea precoce. Simptome şi semne Simptomele (ce simte pacientul) lipsesc când cancerul este mic şi tratabil chirurgical. Când apar, simptomele sunt nespecifice sub formă de dispepsie, durere vagă în epigastru, după mese, care nu este calmată cu alimente sau antiacide; lipsa poftei de mâncare, pierdere în greutate, greaţă, vărsături, arsuri în epigastru, regurgitaţii, râgâieli, gaze, balonare abdominală. Bolnavii îşi calmează simptomele, cel puţin parţial, prin automedicaţie, ceea ce întârzie diagnosticul. Când cancerul se ulcerează poate provoca hemoragie gastrointestinală cu vârsături cu sânge (hematemeză) sau scaun cu sânge (melenă) – scaune negre lucioase. Vărsăturile după mese apar când cancerul este situat la nivelul pilorului, pe care îl blochează. Cancerul situat în porţiunea superioară a stomacului, către esofag, produce disfagie – dificultatea de a înghiţi. Alte simptome: anemie, oboseală. Rareori se poate palpa o tumoră în partea superioară a abdomenului sau un ganglion limfatic deasupra claviculei stângi – care sugerează cancer gastric avansat. Diagnostic Se bazează pe istoricul bolii, examenul fizic al pacientului, examen de fecale pentru evidenţierea sângelui, gastroscopie, probe de sânge care arată anemie prin deficit de fier, probe hepatice – alterate când apar metastaze hepatice. Radiografiile abdominale cu bariu nu pot detecta leziunile mici, superficiale, şi nu pot face diferenţa între leziunile maligne şi benigne. Orice anomalie radiologică trebuie confirmată prin endoscopie. Endoscopia digestivă superioară (esofag, stomac, duoden) ar trebui făcută la toţi pacienţii de peste 55 de ani cu simptome epigastrice (dispepsie) recente sau la oricare pacient în care dispepsia persistă sau nu răspunde la tratament cu antisecretorii. În timpul endoscopiei se face şi biopsia leziunilor suspecte; biopsia este cea mai sigură metodă pentru diagnosticul cancerului de stomac. Probele de laborator arată anemie prin deficit de fier. După diagnosticul cancerului de stomac urmează un CT abdominal preoperator pentru a preciza întinderea cancerului sau a evidenţia metastaze.

20

-

Cancerul gastric se prezintă sub forme diferite Polipi Tumori ulcerate Infiltrativ, răspândit difuz (linita plastică) – stomac rigid, cu cute gastrice îngroşate. Are un prognostic rău. Limitat la stratul superficial al mucoasei gastrice cu prognostic foarte bun.

Tratament Rezecţia chirurgicală este singurul tratament cu şanse de vindecare. Excepţie fac pacienţii cu tumori mici, sub 3 cm, limitate la porţiunea superficială a mucoasei care pot fi rezecate endoscopic. Pentru cancerul de stomac localizat în porţiunea distală se efectuează o gastrectomie distală subtotală.

Fig. Rezecție parțială de stomac, atașat de jejun. Legendă : 1. Esofag 2. Stomac 3. Jejun 4. Canal biliar 5. Duoden 6. Bilă 7. Stomacul suturat la jejun.
Sursa : cancersupportivecare.com

Pentru cel proximal – lângă esofag – sau infiltrat difuz, este necesară gastrectomia totală.

21 Rezecţia largă, extinsă a ganglionilor limfatici nu pare să ofere un avantaj de supravieţuire. Nici chemoterapia pre - sau postoperatorie nu pare să adauge un beneficiu de supravieţuire la pacienţii cu rezecţie de stomac şi cu disecţia minuţioasă a ganglionilor limfatici. Tratamentul paliativ – de ameliorare temporară, se face în fazele avansate ale cancerului. Rezecţia paliativă înlătură riscul de sângerare şi ocluzie, duce la o ameliorare temporară a calităţii vieţii şi prelungeşte supravieţuirea. La pacienţii cu cancer de stomac neoperabil, anastomoza dintre stomac şi jejun poate preveni ocluzia intestinală. Ocluzia sau sângerarea provocată de cancerul neoperabil pot fi tratate cu laser sau stenturi endoscopice, radioterapie sau embolizare arterială. Evoluţia Supravieţuirea este legată de stadiul tumorii, localizarea ei şi aspectul microscopic. Pacienţii operaţi pentru cancer gastric fără metastaze la distanţă au supravieţuire de 5 ani de peste 50%. Cei la care tumora s-a întins până la peritoneu fără a invada organele din jur au o supravieţuire la 5 ani de sub 20%. Pentru cei la care boala progresează în ciuda tratamentului sunt necesare eforturi meticuloase pentru ameliorarea suferinţei.

Malabsorbţia Este un sindrom în care una sau mai multe substanţe nutritive, vitamine sau minerale nu sunt digerate sau absorbite normal de către intestinul subţire. Tabel. Manifestări clinice în funcţie de substanţele malabsorbite
Substanţe malabsorbite Grăsimea Acizii graşi sau sărurile biliare Lipide, proteine, glucide Fierul Vitamina B12 sau acidul folic Calciul, vitamina D, magneziu Calciul, vitamina D Vitamina K Proteinele Lactoza Vitamina A Manifestări clinice Steatoree – scaune de volum mare, deschise la culoare, grase Diaree Pierdere în greutate, oboseală Anemie prin lipsă de fier – paloare şi alte simptome de anemie Anemie megaloblastică – paloare Parestezii, tetanie, dureri de muşchi, contracţii dureroase Dureri osoase, fracturi patologice, deformări skeletice Vânătăi, sângerări din nas Edeme Crampe abdominale, balonări, diaree Dificultăţi de vedere la întuneric

Cauzele malabsorbţiei: - Defecte în funcţia aparatului digestiv, de exemplu a enzimelor pancreatice, a sărurilor biliare, sau leziuni ale mucoasei intestinale.

22 - Pancreatita cronică, deseori datorită abuzului de alcool, scade secreţiile enzimelor pancreatice şi digestia alimentelor, în special grăsimi şi proteine; fibroza chistică, cancerul de pancreas. - Inflamaţia şi anomalii ale mucoasei intestinale: boala Crohn, amiloidoza. - Infecţii sau infestări: enterita infecţioasă acută, suprapopularea bacteriană dată de virusuri, bacterii, paraziţi şi viermi intestinali. - Limfoame şi tuberculoza intestinală. - Boli cardiovasculare: insuficienţa cardiacă congestivă şi pericardita. - Medicamente: colestiramina (scade colesterolul), colchicina (antigutos), neomicina (antibiotic) şi unele laxative folosite îndelungat. - Boli endocrine: diabetul zaharat, hipo - şi hipertiroidism, sindromul carcinoid. - Boli de ficat cu colestază. - Deficit de lactază. - Sindrom de intestin scurt după rezecţie intestinală. Diagnosticul.Se face istoricul bolii, examenul fizic, probe de sânge pentru substanţele nutritive (vitamine, calciu, magneziu, proteine), anemie, examene fecale pentru grăsimi, culturi de microorganisme, probe respiratorii pentru intoleranţa la lactoză sau suprapopularea bacteriană, biopsie intestinală, radiografie gastrointestinală. Tratamentul. Evitarea alimentelor care declanşează sau agravează simptomele – de ex. lactoza – , tratamentul bolii cauzale – de ex. antibiotice pentru infecţie – , suplimente nutritive cu vitamine şi minerale, o dietă uşor digerabilă şi absorbabilă, bogată în glucide şi scăzută în grăsimi. Boala celiacă Numită şi enteropatia sensibilă la gluten, este o tulburare digestivă caracterizată printr-o sensibilitate la o proteină din gluten (gliadină). Glutenul este componeta din grâu care face făina netedă şi elastică. Se mai găseşte în făină, orz, secară, arpacaș, ovăz și în alimente procesate care conțin gluten: cuburi de bulion, bonboane, salam, cârnați, cartofi pprăjiși, sosuri, zarzavaturi în sos și imitație de pește. Glutenul provoacă un răspuns imunologic, care lezează difuz mucoasa intestinală a jejunului şi malabsorbţia substanţelor nutritive. Simptome Boala celiacă poate apare la orice vârstă, de obicei la sugar sau copilul mic, dar simptomele sunt deseori uşoare sau absente şi evoluează nediagnosticată până la adult. Uneori simptomele apar după infecţii, traumă, supărare mare, stres sau în sarcină. Maifestări. Diaree, balonare abdominală, gaze abdominale (flatulenţă) – prin digestia de către bacteriile din colon a substanţelor nutritive neabsorbite –, scaune urât mirositoare, pierdere în greutate, oboseală intensă, erupţii cutanate, furnicături în mâini şi picioare, mers nesigur, de om turmentat (ataxic) – deficit de vitamina B12, E – , dureri de oase. Scaunele sunt abundente, spumoase, deschide la culoare sau verzui, cu miros rânced şi lipicios datorită conţinutului bogat în grăsimi (steatoree). Oboseala intensă apare din cauza anemiei prin absorbţia scăzută a fierului, acidului folic, iar osteoporoza prin scăderea absorbţiei calciului şi vitaminei D.

23 Pot apare edeme la picioare datorită pierderii de proteine, echimoze, sângerări ale gingiilor – prin deficitul de vitamina K; piele uscată – deficit de vitamina A – , dermatită herpetiformă, dureri ale limbii şi buzelor. Boala celiacă se aociază şi cu alte tulburări autoimune ca: boala Hashimoto, scleroderma, lupus eritematos, diabet zaharat tip 1, sindrom Sjӧgren. Mulţi adulţi au simptome gastrointestinale minime, dar prezintă manifestări atipice extraintestinale, ca depresie, pubertate întârziată, statură mică, amenoree, scăderea fertilităţii. Datorită manifestărilor polimorfe, boala este greu diagnosticată la adulţi; în medie trec 10 ani până diagnosticul corect este stabilit. Diagnostic Probe serologice cu evidenţierea anticorpilor Ig A. Diagnosticul este confirmat prin biopsia de mucoasă intestinală din doudenul distal sau jejunul proximal. La endoscopie se poate observa atrofia mucoasei duodenale, iar la examenul histologic pierderea vilozităţilor intestinale.

Fig. Vilozitățile intestinale, vilozități intestinale normale (A) și în boala celiacă (B), văzută la microscop.
Sursa: medindia.net

Se mai fac probe de sânge pentru deficitul de substanţe minerale şi de scaun pentru evidenţierea grăsimilor nedigerate. Tratamentul Nu esistă tratament medicamentos pentru a vindeca boala celiacă. Tratamentul constă în eliminarea glutenului din alimentaţie din grâu, orz şi secară. Deşi ovăzul pare să fie bine tolerat, produsele comerciale pot fi contaminate cu grâu sau orz în timpul fabricaţiei. Deoarece glutenul este foarte răspândit în alimente şi aditivi alimentari, este necesar ca pacientul să consulte o dieteticiană competentă pentru a stabili o dietă îndelungată. Cei mai mulţi pacienţi cu boală celiacă au şi intoleranţă la lactoză şi trebuie să evite produsele lactate, până ce simptomele intestinale au dispărut, datorită alimentaţiei lipsită de gluten. La începutul tratamentului se adaugă suplimente alimentare cu vitaminele A, D, E, B12, K, acid folic, fier şi calciu. Ameliorarea simptomelor apare la câteva săptămâni după o dietă complet lipsită de gluten.

24

Fig. Alimente fără gluten. Alimente fără gluten: fructe şi zarzavaturi variate, lapte integral, iaurt şi brânză, carne proaspătă, ouă, peşte, seminţe, nuci, fasole, mazăre, linte, porumb, orez, mei, ovăz necontaminat în cantităţi mici, cartofi obişnuiţi şi cei dulci, soia, semințe,uleiuri vegetale. Recomandări dietetice utile se pot obţine prin Internet (www.csaceliacs.org ). Intoleranţa la lactoză Lactoza este zahărul principal din laptele de vacă şi necesită enzima lactază pentru digestie. Enzima lactază este localizată la nivelul marginii în perie a mucoasei intestinale. Intoleranţa poate fi moştenită sau secundară unor boli: infecţii intestinale virale sau bacteriene, boala celiacă, fibroza chistică, infecţii cu giardia, sindrom de intestin scurt. Semne şi simptome. Sunt variabile si nespecifice. Simptomele pot fi moderate: balonare, gaze şi crampe abdominale. Majoritatea persoanelor pot tolera laptele băut cu alte alimente, fără a avea simptome. În forme mai grave rezultă diareea, dar fără pierdere în greutate.

Fig. Intoleranță la lactoză 1. Crampe 2. Balonare 3. Diaree 4. Zgomote intestinale Diagnosticul se face prin proba respiratorie la hidrogen.

25 Medicul va diferenţia boala de inflamaţiile intestinale, tulburările de malabsorbţie, sindromul de intestin iritabil şi insuficienţa pancreatică. Tratament. Nu trebuie să elimini toate produsele lactate din alimentaţie dacă simptomele nu sunt foarte supărătoare. Caută să identifici cantitatea de lapte pe care trebuie să o bei astfel încât să apară simptome. Alimentele bogate în lactoză includ în ordine descrescândă: lapte, îngheţată, brânză de vaci. Iaurtul pasteurizat şi brânzeturile fermentate sunt în general bine tolerate şi ele pot constitui sursa ta de calciu. Bea lapte doar în timpul meselor. Alte alternative sunt preparatele comerciale de lactază sau lapte pretratat cu lactază. Alergiile alimentare Alergia este o reacţie exagerată a sistemului imunitar la o substanţă care în mod normal este nepericuloasă. Cauze Peste 170 de alimente pot provoca reacţii alergice, dar 90 % din toate cazurile sunt produse de: nuci, peşte, crustacee (creveţi, raci, homari), arahide, făină, lapte, ouă, gluten, soia, aditivi alimentari (coloranţi, conservanţi), seminţe. O alergie alimentară începe de obicei în copilărie dar poate apărea şi la adulţi, mai ales la peşte şi crustacee. Alergia la nuci, peşte, crustacee şi arahide durează toată viaţa. Cele mai multe persoane sunt alergice la 1-3 alimente. Uneori persoana este alergică la proteine asemănătoare din acelaşi grup de alimente. De ex. cei alergici la laptele de vacă sunt alergici şi la laptele de oaie sau capră. Unele persoane cu alergie la latex reacţionează şi la banană, avocado sau kiwi. Simptomele: - apar de obicei imediat sau în primele 2 ore după consum; - cele mai frecvente sunt: - urticarie, voce răguşită şi respiraţie dificilă, şuierătoare; - dureri abdominale, greaţă, vărsături sau diaree, erupţie urticariană, edem angioneurotic (al pleoapelor, feţei, buzelor şi limbii); - mâncărimi sau furnicături pe piele, la ochi, gură şi faringe; - congestia şi creşterea secreţiilor mucoasei nazale. Alergiile alimentare sunt mai frecvente la persoanele care au şi alte alergii, ca exemă sau astm. Ele mai pot provoca şoc anafilactic declanşat de activitate fizică, mai ales la femei. Testele de diagnostic sunt două: - cutanat, în care alimentul suspect este aplicat pe piele prin frecare şi - proba de sânge, în care se caută anticorpii la aliment (imunoglobulina E). Rezultatele pozitive sunt verificate prin proba alimentară, în care persoana consumă cantităţi foarte mici, crescânde, sub strictă supraveghere medicală; dacă apar reacţii alergice se injectează adrenalină pentru a preveni reacţii mai puternice.

26

Alergia alimentară trebuie deosebită de intoleranţa alimentară, care rezultă din incapacitatea de a digera şi metaboliza complet unele alimente. Simptomele intoleranţei alimentare, balonare abdominală, greaţă şi diaree, pot fi corectate prin măsuri mai puţin drastice decât în alergii. Tabel. Simptome în intoleranța și alergia alimentară
Simptome Congestie, strănut Diaree Amețeală, slăbiciune Gaze, balonare abdominală Dureri epigastrice Usturime la gură și ochi Greață, vărsături Erupție, urticarie Durere de stomac Umflarea buzelor, a limbii, feței sau în gât Respirație șuierătoare, dificilă           Intoleranț a Alergie    

Concepţii greşite despre alergiile alimentare: - Alergia alimentară este foarte frecventă. În realitate doar 2% din adulţi au alergii alimentare. Cele mai multe persoane au o intoleranţă la alimente ca: lapte şi produse lactate de vacă (intoleranţă la lactoză), grâu şi alte cereale ce conţin gluten (intoleranţă la gluten), porumb şi derivate. - Dacă guşti puţin nu se întâmplă nimic. Unele persoane alergice reacţionează la o cantitate foarte mică sau chiar la particule inhalate de astfel de alimente. - Proteinele produc mai puţine reacţii alergice, dacă sunt gătite. În realitate cele mai multe proteine ce formează alergenii nu sunt modificate prin preparare. - Unele persoane sunt alergice la zahăr. Alergia alimentară nu se întâmplă cu zahărul şi grăsimile. - Alergia la lapte este foarte frecventă la adulţi. Alergia la lapte este mai frecventă la copii până la vârsta de 2-3 ani. Tulburările digestive ca balonare, crampe, greaţă, diaree şi gaze, apărute la adulţi după ingestia de lapte se datorează intoleranţei la lactoză care nu este o alergie adevărată. - Reacţiile alergice devin tot mai grave după fiecare expunere la alimentul implicat. De fapt gravitatea şi simptomele nu pot fi prevăzute. Un aliment poate produce o erupţie uşoară odată şi şoc anafilactic înainte sau după aceasta.

27 - Alergia la coloranţii alimentari este frecventă. În realitate doar unii aditivi alimentari ca galben nr.5 şi aspartam (NutraSweet) produc tulburări; cele mai multe reacţii sunt produse de alimente naturale. Intensitatea reacţiilor alergice diferă de la uşoară la gravă; unele persoane pot să ingere cantităţi mici de aliment şi să rezulte o reacţie alergică severă. Tabel Tulburări digestive cu simptome asemănătoare celor ale alergiilor alimentare
Tulburări digestive Deficit de lactază Cauze Deficitul enzimei care scindează lactoza (zahărul din lapte) Sulfiţii ingeraţi sau inhalaţi din numeroase alimente gătite sau semipreparate Simptomele apar de obicei la adultul tânăr Apă şi alimente contaminate cu chisturi de giardia Nu este alergică; mediată prin nervul vag Bacteriile din alimente (caşcaval elveţian, ton) produc histamină în exces Simptomele se dezvoltă după ingestia de gluten (grâu, orz, secară şi rareori ovăz) Tumori carcinoide Simptome Diaree, dureri abdominale şi gaze după consumul de produse lactate Spasm bronhic la persoanele cu astm Crampe abdominale, gaze după mese, diaree alternând cu constipaţie Balonări abdominale, gaze şi diaree, deseori intermitentă Congestia şi creşterea secreţiilor nazale după consumul de alimente fierbinţi sau picante Senzaţie de arsură, furnicături, mâncărimi, dureri de cap curând după consumul de alimente Diaree, malabsorpţie, scădere în greutate, deficite nutritive Diaree apoasă provocată de consumul de brânză, alcool, ş.a. Diagnostic/tratament Eliminarea alimentelor suspectate Tratament cu betaagonişti (de ex.dobutamină), vit. B12 şi evitarea sulfiţilor Vezi descrierea sindromului Chisturi de giardia pot fi detectaţi în materiile fecale. Trat: vezi infect. alim. Diagnosticul bazat pe descrierea tulburărilor Antihistaminice

Consumul de sulfiţi Sindrom de intestin iritabil Giardiaza

Rinita gustatorie

Intoxicaţia cu scromboid

Boala celiacă

Ig A, ş.a. prezente

Sindromul carcinoid

Examen chimic de urină

Prevenire: - alăptarea la sân - întârzierea introducerii alimentelor procesate până la maturizarea tubului digestiv a sugarului. Evoluţie:evitarea alimentelor dăunătoare necesită uneori un regim alimentar restrâns, citirea atentă a ambalajelor şi informaţii amănunţite când se ia masa în afara casei.

28

Complicaţii posibile: cea mai gravă este anafilaxia, o reacţie generalizată gravă, care poate fi mortală, dar care poate fi prevenită prin injecţia cu adrenalină. Tratamentul - eliminarea alimentelor suspectate până la dispariţia simptomelor, apoi reintroducerea treptată a lor pentru a vedea dacă reapar reacţii alergice; - dacă ai simptome doar pe o zonă limitată de corp, de ex. erupţie la bărbie după consumul de anumite alimente, poţi să nu ai nevoie de nici un tratament deoarece simptomele dispar în scurt timp. Cremele calmante pot fi utile; - persoanele alergice la alimente ar trebui să poarte şi să ştie cum să folosească adrenalina injectabilă. Dacă prezintă o reacţie gravă sau generalizată, de ex. urticarie, după consumul unui aliment, persoana trebuie să-şi injecteze adrenalină şi apoi să meargă la cea mai apropiată cameră de urgenţă, dacă e posibil cu ambulanţa, pentru supraveghere medicală. Suprapopularea bacteriană Instestinul subţire conţine în mod normal un număr mic de bacterii. Suprapopularea bacteriană a intestinului subţire din cauze diferite provoacă malabsorbţie. Cauze - scăderea acidităţii gastrice; - stază intestinală prin diverticuli, ocluzie, postoperatoriu; - stenoze intestinale după iradieri pentru cancer; - tulburări de motilitate intestinală în diabet zaharat, scleroderma, subocluzia intestinală cronică; - fistule intestinale; - pancreatită cronică, SIDA. Simptome. Deseori boala este asimptomatică; simptomele apar mai ales la vârstnici, manifestată prin scădere în greutate, distensie abdominală, diaree apoasă, anemie şi tulburări neurologice datorită lipsei de vitamină B12. Diagnostic. Suprapopularea bacteriană trebuie considerată în orice pacient cu diaree, steatoree, pierdere în greutate sau anemie macrocitică, în special dacă pacientul are o cauză predispozantă (de ex. chirurgie gastrointestinală) Diagnosticul este confirmat prin aspirarea şi cultura lichidului jejunal, dar este o probă invazivă care nu se face de rutină. Din această cauză medicii încep tratametul empiric cu antibiotice cu spectru larg, 1-2 săptămâni, cu ameliorare spectaculoasă. Dacă simptomele reapar se face o terapie ciclică, o săptămână pe lună; se evită tratamentul continuu cu antibiotice datorită riscului de a dezvolta rezistenţă la acestea.

29 Virozele intestinale Infecţiile virale intestinale (nepoliomielitice) sunt frecvente, deoarece lipseşte un vaccin împotriva lor. Transmiterea se face de la gură la gură sau prin contactul oral cu fecale (cale fecalorală). Incubaţia este de la 3 la 6 zile. Cum se manifestă: Mai mult de jumătate din aceste viroze nu au nici un simptom. Boală febrilă nespecifică cu durată cam de 3 zile, asociată cu stare generală proastă, dureri de cap, de muşchi şi faringită. Virusurile intestinale (enterovirusurile) produc numeroase boli: -- ale aparatului respirator: conjunctivita, faringita; se asociază cu gât roşu şi uneori cu secreţii; herpangina, stomatita (infecţia gurii), parotidita, crupul, bronşita, pneumonia şi pleurodinia (viroză manifestată printr-un atac de durere severă în piept, însoţită de febră). -- în afara aparatului respirator: • boli febrile uşoare • boli febrile cu erupţie a pielii • boala mână-picior-gură (vezi vol. 2 Copilul nostru) • conjunctivita hemoragică • stomatita aftoasă • miocardita virală (interstiţială) • pericardită • meningită • encefalită • poliomielită • paralizii de nervi cranieni, inclusiv de nerv facial • inflamaţii ale nervilor (poliradiculonevrite) • enterocolita de vară • pancreatită • hepatită acută • nefrita acută hemoragică • posibil diabet zaharat juvenil, dependent de insulină. Ce se poate face:

30 Nu există vaccinare pentru celelalte virusuri intestinale. În epidemiile cu enterovirusuri din creşe, imunitaroglobulina umană poate proteja sugarii neinfectaţi. După apariţia acestor viroze intestinale în spital, sunt necesare măsuri igienice speciale de prevenire a contaminării fecal-orale a celorlalţi copii. Tratamentul se adresează simptomelor: lichide dulci, controlul durerii şi afecţiune. Prevenirea include o bună igienă personală, care începe cu spălarea minuţioasă a mâinilor. Sindromul de intestin scurt Este un sindrom de malabsorbţie care apare după rezecţia a peste 50% din lungimea intestinului subţire. Cele mai frecvente cauze sunt boala Crohn, infarctul mezenteric, enterita de radiaţie, volvulus, traumatismul. Gradul şi felul malabsorbţiei care rezultă depinde de lungimea, locul unde s-a facut rezecţia şi modul de adaptare a intestinului rămas. Simptome Pierdere în greutate, diaree datorită absorbţiei deficitare de substanţe nutritive, minerale, vitamine şi apă. Dacă colonul este păstrat, poate fi suficient doar 100 de cm jejun proximal pentru a menţine funcţia de absorbţie a celor mai importanţi nutrienţi. Tratament Se recomandă o dietă bogată în glucide complexe, scăzută în grăsimi şi bogată în săruri minerale, vitamine şi lichide. Diareea se tratează cu Loperamidă (Imodium), Octeotrid. Pacienţii cu mai puţin de 100 de cm de jejun proximal necesită nutriţie parenterală totală. Recent se practică transplantul de intestin subţire cu supravieţuire de 40% în primii 5 ani. Sindromul de intestin iritabil Este o tulburare gastro-intestinală cronică, frecventă, manifestată prin perioade intermitente de diaree sau constipaţie asociate deseori cu durere şi balonare abdominală. Simptomele Încep de obicei în adolescenţa târzie sau la adultul tânăr. Este o tulburare funcţională în sensul că simptomele nu pot fi explicate prin prezenţa unor anomalii de structură sau biochimice intestinale.

Fig. Spasm de colon asociat deseori cu sindrom de intestin iritabil.

31 Acest sindrom larg include dureri nespecifice de piept, de origine necunoscută, dispepsia funcţională şi diskinezia biliară. Majoritatea pacienţilor sunt femei. Cauzele Cauzele nu se cunosc, dar se crede că există o tulburare în motilitatea gastrointestinală. Simptomele pot fi declanşate de unele alimente bogate în grăsimi: carne de pasăre cu piele, uleiuri vegetale, margarină, produse lactate sau altele care produc gaze, precum fasolea. Stresul emoţional de asemenea poate uneori influența. Simptome. Episoade de diaree alternând cu constipaţie, disconfort, balonare, durere sau crampe abdominale intermitente care cedează la defecaţie, exces de gaze, senzaţia de evacuare incompletă a materiilor fecale, greaţă. Mulţi pacienţi prezintă depresie, anxietate, dureri proiectate în diferite părţi ale corpului în urma unui stres emoţional (somatizare); bolnavii se pot plânge în plus de dispepsie, dureri epigastrice, dureri în piept, în muşchi, dureri de cap, oboseală, simptome urologice sau ginecologice. Diagnosticul Diagnosticul este mai ales subiectiv, bazat pe excluderea altor tulburări cu simptome asemănătoare (cancerul de colon, de ovar, boli inflamatorii intestinale, boală celiacă, hipo sau hipertiroidism, parazitoze intestinale, diaree cronică secretorie, endometrioză, etc) şi prezenţa simptomelor abdominale inferioare sau intestinale de peste 3 luni, fără o cauză evidentă. Aceste cauze trebuiesc excluse dacă simptomele nu se ameliorează după 2-4 săptămâni de tratament empiric. Pentru excluderea unor cauze organice se face colonoscopie. Dacă eşti în vârstă de peste 40 de ani, simptomele au apărut brusc cu diaree în timpul nopţii, constipaţie sau diaree gravă, scaun cu sânge roşu, pierdere în greutate sau febră, medicul va face investigaţii suplimentare pentru alte boli decât sindromul de intestin iritabil. Tratament Se recomandă o dietă scăzută în grăsimi, bogată în fibre alimentare, iaurt cu probiotice, mese mici şi frecvente. La unele persoane simptomele dispar cu o dietă boagată în fructe şi zarzavaturi proaspete, pâine integrală, fructe uscate, în timp ce la alţii se intensifică simptomele. Uneori este nevoie de consiliere psihologică, meditaţie, biofeedback, activitate fizică moderată. Medicul poate prescrie antidiareice, antispastice, laxative, antibiotice neabsorbabile, calmante, antidepresive. Apendicita Este inflamaţia apendicelui.

32 Apendicele este un organ fără o funcţie cunoscută care să găseşte ataşat de prima porţiune a colonului, numită cec. Când lumenul apendicelui este astupat cu materii fecale, corp străin, viermi, tumori ia naştere apendicita.

Fig. Apendice cu inflamație acută. Simptome. Apendicita începe de obicei prin dureri vagi în jurul ombilicului, care se mută mai târziu în partea inferioară dreaptă a abdomenului şi nu cedează. Durerea este agravată de tuse, strănut, respiraţie adâncă, la palpare sau mers. Asociat pot să apară greaţă, vărsături, febră, puls rapid, lipsa poftei de mâncare, constipaţie sau diaree. Dacă ai simptome de apendicită inclusiv constipaţie, iar durerea nu cedează, nu lua laxative sau medicamente pentru durere, ci consultă medicul. Medicul îţi va examina abdomenul presând uşor în diferite zone. Vărsăturile care încep înainte de instalarea durerii sugerează alt diagnostic. Febra mare cu întărirea ca de lemn a abdomenului sugerează alt diagnostic sau apendicita perforată – survine la 20% din pacienţi în primele 36 de ore. Perforarea poate provoca un abces în pelvis sau peritonită generalizată. Apendicita perforată se manifestă prin febră mare, sensibilitate abdominală difuză, masă abdominală palpabilă şi leucocitoză crescută. La un sfert din bolnavi se întâlneşte sânge – microscopic – , sau puroi în urină. Forme atipice de apendicită se întâlnesc datorită localizării variabile. Durerea poate fi localizată difuz în spate, în cazul apendicelui retrocecal; când apencidele este situat în pelvis durerea este simţită în abdomenul inferior pe stânga, asociată cu senzaţia de urinat sau defecat. Sensibilitatea este prezentă la examenul pelvin sau rectal. La gravide apendicita se asociază cu dureri în partea dreaptă, în jurul ombilicului sau sub coaste în dreapta, datorită deplasării apendicelui de către uter. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, simptomelor, probelor de sânge care arată leucocite foarte crescute. Diagnosticul diferenţial Datorită prezentării diferite, variabile şi frecvenţei bolii, apendicita trebuie diferenţiată de toate bolile care produc dureri abdominale. Uneori boala este greu de diagnosticat şi este nevoie de observarea pacientului timp de câteva ore, pentru a clarifica diagnosticul.

33 Apendicita este mai puţin probabilă dacă durerea nu migreză de la ombilic sau epigastru jos în partea dreaptă a abdomenului, dacă febra şi apărarea musculară lipsesc. Rareori este necesară laparotomie (deschiderea chirurgicală a abdomenului) sau laparoscopie pentru diagnostic. De cele mai multe ori apendicita este confundată cu boli ginecologice şi gastroenterită. Gastroenterita virală se manifestă prin greaţă, vărsături – care încep înaintea durerii, febră uşoară, durere difuză şi diaree. Salpingita acută (inflamaţia trompelor uterine) se întâlneşte la femei tinere, active sexual; se prezintă cu febră, dureri abdominale şi sensibilitate pelvină. Chistul de ovar torsionat poate provoca şi el durere mare, bruscă. Sarcina extrauterină ruptă se manifestă prin durere abdominală puternică, sensibilitate pelvină, şoc; probele se sarcină sunt pozitive. Pielonefrita şi colica renală pot fi confundate cu apendicita retrocecală. Alte boli care seamănă cu apendicita sunt diverticulita, ulcerul peptic perforat, colecistita, boala Crohn şi altele. Tratamentul Tratamentul apendicitei acute constă din scoaterea apendicelui. Apendectomia poate fi făcută prin incizie abdominală clasică sau laparoscopie. Înaintea operaţiei se dau antibiotice pentru a scade riscul infecţiilor postoperatorii. Apendicita perforată cu peritonită generalizată necestită extirparea apendicelui de urgenţă. Dacă s-a format un abces, medicul îl poate drena şi prescrie antibiotice, iar după 6 săptămâni se reintervine şi se scoate apendicele. Boli inflamatorii intestinale includ boala Crohn şi colita ulcerativă Boala Crohn Este o boală cronică recurentă caracterizată prin inflamaţia segmentară a peretelui gastrointestinal, localizată în special la nivelul intestinului subţire şi colon (ileocolită).

34

Fig. Localizările intestinale mai frecvente ale bolii Crohn. Legendă: 1. Stomac 2. Colonul transvers 3. Intestin subțire 4. Rect 5. Anus 6. Sigmoid Inflamaţia cuprinde straturile profunde ale peretelui intestinal, unde se formează ulcere şi abcese, care se pot complica cu fistule la alte organe. Perioadele de boală activă alternează cu perioadele de remisie, de linişte relativă. Cauza bolii nu se cunoaşte, dar ereditatea poate avea un rol. Semne şi simptome Datorită localizării variabile a bolii, boala poate prezenta variate semne şi simptome. Febră nu foarte mare, lipsă de energie, stare generală proastă, scădere în greutate. Durere şi crampe abdominale în jurul ombilicului sau partea dreaptă a abdomenului, diaree cronică apoasă. Semne de ocluzie parţială: balonare după mese, sunete intestinale (borborisme), crampe. Unii pacienţi dezvoltă fistule localizate în diferite locuri care dau abcese retroperitoneale, infecţii urinare, diaree cu pierdere în greutate şi malnutriţie. O treime din pacienţi dezvoltă boală perianală cu fistule, sângerare rectală şi abcese perianale. Manifestări şi complicaţii extradigestive ale bolii sunt artrita, pietre la rinichi, inflamaţii la ochi (uveita), leziuni cutanate. Diagnostic În afară de istoricul bolii şi examenul fizic, se vor face radiografie cu barium de intestin subţire şi colon, colonoscopie care arată ulceraţii, stenoze şi fistule şi eventual probe de sânge specifice.

35 Complicaţii Abcese abdominale, ocluzie intestinală, fistule, hemoragie, sindrom de malabsorbţie şi cancer de colon. Tratamentul Este nevoie de o dietă echilibrată cu cât mai puţine restricţii. Datorită asocierii cu intoleranţa la lactoză, se evită laptele la cei cu diaree. Când colonul este afectat se recomandă creşterea aportului de fibre alimentare. În schimb, dacă există simptome de ocluzie se evită fructele şi zarzavaturile proaspete, care sunt bogate în fibre alimentare. În caz de intervenţie chirurgicală cu rezecţie largă de intestin subţire este indicată dieta scăzută în grăsimi şi suplimentare cu vitamine. Se recomandă în plus mese mici, consum crescut de lichide necarbogazoase, lipsite de alcool, cafeină. Medicamentele folosite pentru ameliorarea simptomelor micşorează nevoia de medicamente corticosteroide (prednison) şi imunosupresoare (azatioprina, mercaptopurina, metotrexat); acestea sunt: agenţi salicilici – mesalamina, sulfalazina –, antidiareicele (loperamidăimodium, tinctură de opiu), analgezice pentru cazurile uşoare. Se dau antibiotice cu spectru larg pentru suprapopularea bacteriană. Deficitele nutriţionale se tratează cu vitamine, minerale şi alte suplimente nutritive. Cazurile cu steatoree (scaune abundente şi grase) se tratează cu colestiramină sau colestipol. Bolnavii gravi care nu răspund la corticosteroizi sau imunosupresoare se tratează cu Infliximab – anticorpi monoclonali. Pentru cazurile severe complicate (abcese, ocluzii – blocarea intestinului, fistule) se recurge la intervenţie chirurgicală: colectomie sau rezecţia unei părţi din intestinul subţire. Cu îngrijire medicală şi chirurgicală adecvată majoritatea pacienţilor cu boală Crohn pot duce o viaţă relativ normală. Colita ulcerativă Este o inflamaţie cronică de cauză necunoscută a mucoasei intestinului gros (colonului) manifestată prin eroziuni şi ulceraţii sângerânde. Poate fi localizată la rect şi sigmoind sau se întinde la o parte sau la întreg colonul. Boala evoluează în episoade active şi de linişte. Semne şi simptome Boala se manifestă prin perioade de diaree cu sânge, mucus şi puroi, dureri abdominale în partea stângă care cedează cu defecaţia, scaune dureroase, senzaţia de evacuare incompletă, crampe. Diareea cu sânge şi mucus este caracteristică bolii. În crize severe apar greaţă, vărsături, deshidratare, transpiraţii, scăderea poftei de mâncare, balonări abdominale, febră şi palpitaţii. Bolnavul poate pierde în greutate, în episoadele de activitate a bolii. Asociat mai pot apare fenomene de artrită şi uveită (inflamația irisului, corpului ciliar sau a coroidei). Bolnavii cu colită ulcerativă situată mai sus de colonul sigmoid au un risc crescut de a face cancer de colon.

36 Clinicienii clasifică colita ulcerativă în forme uşoare, moderate şi grave. Tabel. Clasificarea colitei ulcerative Frecvenţa scaunelor/zi Pulsul Hematocrit (%) Pierdere în greutate; kg Temperatura (grade C) VSH (mm/oră) Albumina (g/dl) Uşoară Sub 4 Moderată Gravă 4-6 Peste 6, predominant cu sânge Sub 90 90-100 Peste 100 Normal 30-40 Sub 30 1-10 Peste 10 Normal 37,5 Peste 37,7 Sub 20 20-30 Peste 30 Normal 3-3,5 Sub 3

Legenda: VSH= Viteza de sedimentare a hematiilor

Diagnostic Colonoscopia stabileşte rapid diagnosticul: friabilitate, edemul mucoasei, mucus şi eroziuni. Se iau numeroase biopsii ale mucoasei colonului pentru a vedea dacă există modificări precanceroase sau canceroase. Colonoscopia nu este indicată în formele grave datorită riscului de perforaţie. Tratament Tratamentul urmăreşte terminarea atacurilor acute, simptomatice, şi prevenirea reactivării bolii. În formele uşoare şi medii se urmăreşte o dietă obişnuită, dar cu limitarea cafeinei, zarzavaturilor care produc gaze (varza, conopida, brocoli). Suplimentarea cu fibre alimentare scade episoadele de diaree şi simptomele rectale. Antidiareicele nu se dau în faza acută a bolii, dar ajută pacienţii cu simptome cronice moderate. Pentru crampe se poate folosi o compresă caldă abdominală. În fazele acute ale bolii se recomandă repaus la pat, evitarea produselor lactate şi antiinflamatorii ca sulfasalazina sau mesalamina, care pot scade şi riscul de cancer de colon. Formele care nu răspund la antiinflamatorii se tratează cu prednison sau metilprednisolon, iar formele severe cu infliximab sau ciclosporină intravenos. În cazul proctitei se indică supozitoare cu mesalazină sau hidrocortizon şi spumă de hidrocortizon administrat rectal. Colita localizată la rect şi sigmoid (proctosigmoidită): clismă cu mesalanină sau hidrocortizon. Când diareea este gravă, pacientul este spitalizat şi alimentat intravenos; poate necesita transfuzii cu sânge. Rezecţia de colon este indicată în caz de complicaţii sau cazurile care nu cedează la tratament. Celor cu colită ulcerativă de peste 10 ani li se recomandă colectomia (scoaterea colonului) pentru prevenirea cancerului de colon. După colectomie totală pacienţii pot avea o ileostomie cu colector extern sau ileostomie continentă cu control sfincterian.

37 Boala diverticulară a colonului Diverticulii au formă de pungi, formate prin hernierea colonului în afara lumenului. Mărimea diverticulilor variază de la câţiva milimetri la câţiva centimetri şi numărul lor de la unu la câteva zeci. Aproape toţi pacienţii au diverticuli în colonul sigmoid.

Fig. Diverticuli în colon. Frecvenţa bolii creşte cu vârsta, 5% sub 40 de ani şi 30% la vârsta de 60 de ani în ţările vestice. De cele mai multe ori diverticuloza apare după ani îndelungaţi de dietă deficitară în fibre alimentare.
Diverticuloza necomplicată

Cam două treimi din pacienţii cu diverticuloză nu au simptome specifice. Se pot plânge de constipaţie cronică, dureri abdominale şi scaune neregulate. Diveticuloza poate fi decoperită întâmplător la o radiografie sau colonoscopie. Bolnavii trebuie să urmeze o dietă bogată în fibre alimentare sau suplimente de fibre, ceea ce scade riscul de complicaţii.
Diverticulita

Rezultă din inflamarea diverticulior şi eventual perforarea lor în cavitatea abdominală, cu inflamaţie locală sau formarea de abcese şi peritonită. Simptome şi semne Simptome ca jenă abdominală, crampe abdominale în partea sângă a abdomenului, apar brusc sau cresc gradat timp de câteva zile. Se asociază: greaţă, febră, constipaţie sau diaree, scaune cu sânge. La palparea abdomenului se simte o formaţiune ca o tumoră, care este sensibilă la palpare. Complicaţii: fistule în vezica urinară, intestin, perete abdominal, ureter, vagin şi uter. Tratamenul

38 Se folosesc antibiotice cu spectru larg pe gură sau intravenos în cazurile complicate. Simptomele se ameliorează de obicei după 3 zile şi bolnavii pot avea o dietă echilibrată, dar antibioticele se continuă timp de 7-10 zile, apoi se face evaluarea prin colonoscopie sau clismă cu bariu. În formele grave pacienţii nu primesc nimic pe gură, doar perfuzii şi antibiotice intravenos. Cam un sfert din pacienţii cu diverticulită necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă pentru drenarea abceselor mari şi peritonită. Pacienţii cu fistule sau ocluzie de colon vor fi de asemenea programaţi pentru operaţie. În cazuri grave sau recidivante se poate scoate o parte din colon şi efectua o colostomie temporară cu recorectare ulterioară. Peritonita Este inflamarea peritoneului, membrana care acoperă organele abdominale şi căptuşeşte cavitatea abdominală. Peritonita poate fi localizată (abces peritoneal) sau generalizată. Cauze: - infecţii cu diferite feluri de bacterii, mai ales cele din intestin, - perforaţia tractului gastrointestinal prin ulcer peptic, apendicită, diverticulită, colecistită gangrenoasă, ocluzie intestinală, hernie strangulată, cancer de colon, traumatism prin înjunghiere care permit bacteriilor intestinale să intre în peritoneu; - infecţii ale trompelor uterine, sarcină extrauterină ruptă; - ciroza ficatului, lupusul eritematos; - peritonita chimică, produsă de enzime pancreatice, acid gastric sau bilă; - postoperator. Simptome şi semne Durere abdominală severă cu debut acut, generalizată sau localizată. Durerea persită timp de câteva ore şi este agravată de mişcări sau presiune pe abdomen. Rigiditatea abdomenului este rezultatul iritaţiei peritoneale care contractă muşchii abdominali. Abdomenul este balonat, fără a putea elibera gaze, pacientul prezintă greaţă, vărsături, are febră, frisoane, transpiraţii, pielea palidă şi rece, tensiunea arterială scăzută şi poate intra în şoc. Diagnosticul se pune prin examenul clinic, istoricul bolii, radiografie abdominală, ecografie, eventual CT. Probele de sânge arată număr crescut de globule albe. Tratament Peritonita este o urgenţă medicală care necesită internare în spital. Se începe cu doze mari de antibiotice intravenos, perfuzii intravenoase pentru hidratare şi aport caloric, medicamente împotriva durerii, o sondă nasogastrică pentru aspirarea conţinutului stomacului. Se intervine chirurgical, se tratează cauza, se spală cavitatea abdominală cu ser fiziologic şi se face drenaj peritoneal.

39

Polipii de colon Sunt creşteri mici, asemănătoare cu ciupercile, în mucoasa colonului. Cauza celor mai mulţi nu se cunoaşte; intervin factorul ereditar și o dietă săracă în fibre alimentare, bogată în grăsimi animale.

Fig. Polip de colon.
Sursa: MedScape.com

Simptome Polipii nu produc de obicei simptome, ei sunt descoperiţi întâmplător la teste de screening pentru cancer de colon sau pentru diagnosticul altor boli. Uneori pot apare sângerări rectale, scaune cu sânge sau mucus, dureri abdominale. Sunt mai multe feluri de polipi de colon. În polipoza familiară adenomatoasă se întind pe întregul colon sau chiar în intestinul subţire. Pot degenera în cancer de colon şi de aceea se face colectomie totală şi urmărirea celorlalţi membri din familie începând de la vârsta de 10 ani. Diagnosticul Examenul materiilor fecale pentru hemoragii mici, neobservate cu ochiul liber, colonoscopie cu endoscop flexibil pentru examinarea periodică a colonului. Tratament Extirparea polipilor în timpul colonoscopiei. Când sunt numeroşi, se scoate o parte din colon sau tot colonul şi ganglionii regionali. Deoarece polipii au tendinţa să reapară, este nevoie de examinare colonoscopică la fiecare 1-3 ani. Cancerul de colon şi de rect

40 Este cancerul care apare în intestinul gros. Mai este numit şi cancer colorectal. Este o formă frecventă de cancer, care diagnosticată şi tratată în fazele precoce, se poate vindeca cu succes. Dezvoltarea cancerului colorectal Cele mai multe cancere de colon şi rect se dezvoltă din polipi, care sunt tumori benigne – necanceroase – ce proemină în lumenul intestinal. Polipii din colon şi rect sunt destul de frecvenţi după vârsta de 50 de ani; ei rămân benigni, dar unii, în special cei adenomatoşi – cu structură glandulară – , pot deveni precanceroşi şi apoi maligniza.

Fig. Polipi și cancer de colon Polipul seamănă cu o ciupercă mică; crește foarte încet, timp de 10 ani sau mai mult. Riscul de a se transforma în cancer creşte cu vechimea şi mărimea lor. În faza iniţială celule anormale sunt situate în interiorul polipului. Dacă este scos acum, nu se transformă în cancer invaziv. Celulele care se înmulţesc în polip pot invada însă, cu timpul, peretele colonului şi al rectului şi se pot răspândi mai departe prin metastaze.

41

Fig. Cancer de colon localizat și cel invaziv din polip neproeminent sau pedunculat. Sursa: National Cancer Institute. Cele mai frecvente metastaze sunt în ganglionii limfatici, ficat sau plămâni. Deoarece peste 95% din cancerele de colon se dezvoltă din adenoame, medicii recomandă scoaterea tuturor polipilor. Polipii foarte mici pot fi distruşi prin electrocauterizare. O altă formă precanceroasă observată în colon este creşterea anormală a celulelor sau inflamaţia lor, numită displazie. Zonele de displazie sunt scoase prin biopsie împreună cu polipii şi trimise la laborator. Dacă probele sunt normale nu mai este nevoie de alt tratament, doar repetarea colonoscopiei la un interval de ani precizat de medic. Alte forme mai rare de cancere de colon sunt limfoamele, tumorile carcinoide – tumori secretante de hormoni. Factori de risc Vârsta – riscul de a face cancer de colon creşte cu vârsta. Peste 90% din cancerele colorectale sunt diagnosticate după vârsta de 50 de ani. Dezvoltarea de la polipii adenomatoşi la cancer se face pe o perioadă de la 7 la 10 ani, de aceea este indicat să ai o colonoscopie periodică după vârsta de 50 ani. Cei cu boli inflamatorii cronice intestinale pot începe screening-ul pentru cancerul colorectal la o vârstă mai tânără de 50 de ani. Istoricul familial – se consideră că aproape 15% din cancerele colorectale apar în familie. Din acest motiv este bine să cunoşti de ce boli au suferit rudele tale apropiate şi să le spui şi copiilor tăi. Riscul este, de asemenea crescut, dacă în familie au existat boli ca polipi adenomatoşi şi cancer de endometru (mucoasa uterină), stomac şi vezică urinară. Multe cancere care apar în familie sunt produse de factori de mediu sau stilul de viaţă al familiei respective şi doar 3-5% au cauze genetice. Istoricul personal Există un risc mai mare de cancer de colon, dacă ai mai avut un altul care a revenit sau alte cancere ca cel uterin (de endometru), de vezică şi de stomac, polipi adenomatoşi mai mari de 1 cm, boala Crohn, colita ulcerativă sau diabet zaharat de tip 2.

42 Stilul de viaţă şi alimentaţia. Riscul de a face cancer de colon creşte dacă eşti sedentar/ă, obez/ă, consumi alcool în exces sau ai o alimentaţie bogată în carne, pâine albă şi grăsimi de origine animală. Dacă fumezi ai în plus un risc de 30-40% mai mare de a face cancer de colon decât nefumătorii. Semne şi simptome În fazele precoce cele mai multe simptome sunt datorate altor tulburări digestive; cele datorate cancerului apar când boala este avansată. Fii foarte suspicios/oasă pentru semnele şi simptomele digestive, care durează mai mult de câteva săptămâni şi consultă medicul. Simptome posibile de cancer colorectal: - schimbarea aspectului şi obiceiurilor materiilor fecale cu durata de peste 10 zile, de exemplu diaree, constipaţie şi scaune foarte subţiri (în creion); - semne de sângerare: sânge roşu în scaun sau scaune negre, lucioase; - crampe, balonare şi colici abdominale; - sensibilitate sau durere persistentă în abdomenul inferior; - senzaţia că rectul nu s-a golit complet după scaun; - lipsa poftei de mâncare şi scădere în greutate; - anemie cu oboseală cronică, paloare, palpitaţii; - vărsături; - constipaţie de peste 10 zile. Prevenirea şi examinarea periodică (screening-ul) Cancerul de colon poate fi prevenit prin modificarea stilului de viaţă, alimentaţiei şi prin screening. Te poţi vindeca de cancer colorectal dacă este descoperit din timp. Totuşi foarte puţini adulţi peste 50 de ani au avut vreodată un screening pentru cancerul de colon, inclusiv colonoscopie. Cauze: insuficientă educaţie medicală, dificultatea accesului la îngrijirea medicală preventivă, dificultăţi financiare, lipsa de relaţii şi jenă. Neglijarea este regretabilă deoarece screeningul la intervale regulat, începând cu vârsta de 50 de ani la cei cu risc mediu, oferă o bună şansă de a descoperi polipii înainte de a deveni canceroşi. Scoaterea polipilor în timpul colonoscopiei previne dezvoltarea cancerului de colon. Probe de screening Pentru adulţii începând de la vârsta de 50 de ani, fără simptome şi cu un risc mediu de cancer de colon, medicul îţi poate recomanda: - sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5 ani; - colonoscopie la fiecare 10 ani; - consult anual care include o probă pentru evidenţierea sângelui ocult cu scopul de a completa testele endoscopice descrise mai sus. Deşi screeningul pentru cancerul de colon nu a fost încă recomandat pentru întreaga populaţie, medicii avizaţi favorizează colonoscopia periodică. Dacă eşti situat/ă într-un grup cu risc mai mare medicul îţi va recomanda un program preventiv mai agresiv. Vizita medicală anuală Medicul caută simptome ca anemie şi tulburări gastrointestinale ce pot fi asociate cu cancerul colorectal, precum şi alţi factori de risc. Totuşi vizita medicală anuală nu este suficientă

43 pentru diagnosticul precoce al cancerului de colon. Medicul nu poate simţi un polip situat sus în rect la examenul digital rectal, iar o probă unică de materii fecale în cabinet nu este suficientă pentru a pune în evidenţă sângerarea. Probe de sânge în materiile fecale efectuate acasă Sunt relativ ieftine şi pot detecta între 30-85% din cancerele colorectale. Aceste probe evidenţiază sângele în cantităţi mici, invizibile cu ochiul liber, care poate proveni din vasele de sânge mai fragile ale polipilor şi tumorilor. Probele vin în pachete cu intrucţiuni de folosire şi trebuie trimise la laborator pentru analize. Un rezultat negativ nu elimină posibilitatea cancerului colorectal deoarece unii polipi nu sângerează. Pe de altă parte sângerarea poate fi datorată altor cauze ca ulcer peptic, boală inflamatorie intestinală, iritarea mucoasei digestive datorită aspirinei, ibuprofenului. Dacă proba este pozitivă, medicul va prescrie o sigmoidoscopie sau colonoscopie pentru a afla cauza. Un progres al probei de sânge ocult din fecale este proba imunochimică de fecale, care este mai uşor de efectuat, nu necesită precauţii alimentare şi detectează hemoglobina umană (proteina din sânge); are mai puţine rezultate fals pozitive. Proba este mai scumpă decât cea standard. O probă nouă care detectează ADN-ul din celulele canceroase în scaun nu este încă larg răspândită. Sigmoidoscopia flexibilă Examinează rectul, sigmoidul şi colonul descendent. Proba este făcută ambulator şi durează circa 20 de minute. Este neconfortabilă, dar nu deosebit de dureroasă, vei avea doar unele crampe. Pentru cei foarte fricoşi se poate folosi un sedativ minor. Medicul va căuta polipi, zone de inflamaţie, ulceraţii şi alte semne de leziuni intestinale din care se vor lua biopsii. Ca precauţie toţi polipii vor fi scoşi şi trimişi la laborator pentru examinare. Dacă polipii sunt adenomatoşi sau canceroşi se va face ulterior o colonoscopie. Dezavantajul metodei constă în lipsa examinării întregului colon, care poate necesita o colonoscopie ulterioară. Colonoscopia Este standardul de aur pentru găsirea şi înlăturarea cancerului de colon. Poate detecta până la 95% din cancerele de colon. Toţi polipii sunt înlăturaţi ca precauţie, chiar dacă nu sunt canceroşi. Se fac biopsii din leziunile şi polipii mari care nu pot fi extirpaţi. Proba este efectuată în ambulator, sub o sedare uşoară – care provoacă relaxare, somnolenţă şi scurtă amnezie, numită sedare conştientă.

44

Fig. Colonoscopie. Pregătirea pentru colonoscopie este foarte importantă pentru a goli colonul. Dacă pregătirea nu este bună colonoscopia va trebui repetată, de aceea trebuie să respecţi cu atenţie indicaţiile medicului sau asistentei. Deshidratarea poate fi frecventă după clisme şi laxative. Trebuie să bei multe lichide cu electroliţi. Riscul metodei de perforaţie şi infecţie este foarte mic. Uneori colonoscopia nu poate găsi polipii mici ascunşi în cutele mucoasei intestinului gros. Calitatea colonoscopiei depinde de pregătirea colonului şi grija cu care este efectuată. Atenţia medicului pentru detalii şi evitarea grabei permit decelarea cancerului precoce. Studiile arată că succesul detectării polipilor depinde de durata în care medicul retrage colonoscopul, care trebuie să fie cel puţin de 6 până la 10 minute. Acest interval în care sunt observate cele mai multe anomalii ale mucoasei intestinului gros, diferă mult de la un examinator la altul. Un gastroenterolog atent va găsi polipi precanceroşi la cel puţin 25% din bărbaţi şi 15% din femei cu vârsta de peste 50 de ani. Clisma de bariu cu dublu contrast Este încă folosită în locul sau în lipsa colonoscopiei. Nu permite găsirea polipilor cu aceeaşi acurateţe ca şi prin colonoscopie, nici scoaterea şi biopsia lor. Probe imagistice mai noi pentru diagnostic şi tratament Probele CT, PET, RMN şi ecografia nu sunt folosite frecvent pentru detectarea cancerului colorectal. Ele sunt folosite pentru diganosticul detaliat al cancerului, de exemplu stadializarea cancerului şi pentru luarea unor decizii de tratament. Diagnosticul Medicul poate face un diagnostic preliminar bazat pe examenul colonoscopic sau rezultatul biopsiei unei tumori sau polip. Medicul va recomanda o serie de teste pentru a ţine seama de toţi factorii înainte de un diagnostic final. Probele de diagnostic permit sau ajută confirmarea sau excluderea cancerului, determinarea gradului (cât de agresiv este cancerul), a cât de mult s-a întins (stadiul) şi dacă s-a răspândit dincolo de colon.

45 Radiografia toracică poate fi folositoare pentru a vedea dacă există metastaze la plămâni. Ecografia permite evaluarea extinderii cancerului, de exemplu poate evidenţia metastaze la ficat. Ecografia endorectală determină dacă tumora a infiltrat pereţii rectului şi dacă s-a răspândit la ganglionii din jur. Ecografia intraoperatorie este utilă pentru a vedea dacă cancerul este răspândit în ficat; oferă o imagine mult mai bună decât cea făcută prin peretele abdominal. Tratamentul După punerea diagnosticului îţi va fi greu să te concentrezi pentru a participa activ la alegerea opţiunilor de tratament recomandate de medic. Vei avea nevoie de ajutorul celor apropiaţi pentru a pune întrebări şi lua decizii. Medicii specialişti ce vor participa la tratament includ un gastroenterolog, anatomopatolog, oncolog, radiolog şi chirurg. Pregăteşte-ţi o listă de întrebări şi caută o a doua opinie medicală. Planul de tratament Înaintea începerii tratamentului echipa medicală îţi va clasifica stadiul şi gradul cancerului.

Fig. Dezvoltarea în stadii a cancerului de colon.
Sursa: National Cancer Institute

Stadiul şi gradul sunt scheme standardizate pentru a clasifica întinderea, gravitatea şi tratamentul cancerului. Opţiuni de tratament Sunt în funcţie de stadiul şi gradul cancerului, localizarea lui, starea generală de sănătate, boli asociate, vârstă, preferinţe şi posibilităţi de plată. Tratamentul pentru cancer de colon şi rect include aproape totdeauna operaţia, la care se poate adăuga iradiere, chemoterapie sau o combinare a celor 3. Sub multe aspecte tratamentul pentru cancerul de colon şi rect este asemănător.

46 Tratamentul chirurgical. Când cancerul este limitat la polip sau la o zonă mică, operaţia este singurul tratament de care ai nevoie. Pentru cancerele care nu s-au răspândit la ganglionii limfatici, procentajul de supravieţutire la 5 ani este de 85-90%. Operaţia include scoaterea unui segement din colon sau rect şi o margine de siguranţă de colon sănătos de fiecare parte a cancerului. Chirurgul va scoate şi mezenterul respectiv – ţesutul de care colonul este ataşat de abdomen – şi ganglionii limfatici alăturaţi. Numărul ganglionilor limfatici cu metastaze este important în evaluarea stadiului şi prognosticului cancerului. În afara operaţiei clasice, unele cancere mici neinvazive se pot trata prin laparoscopie. De cele mai multe ori se scoate un sfert sau jumătate din colon, indiferent de mărimea tumorii. Porţiunile din colon rămase sunt cusute împreună pentru a restabili continuitatea tubului digestiv.

Fig. Rezecție parțială de colon transvers pentru cancer. Legendă: 1. Cancer în colonul transvers. 2. Cancerul și o parte din colon este rezecată. 3. Colonul este suturat. Sursa: Colon Cancer Foundation. Când în timpul chirugiei nu se poate face anastomoza intestinului pentru a stabili funcţia normală, se creează o deschidere – stomie – la peretele abdominal. Când colonul se deschide la exterior se numeşte colostomie, iar când intestinul subţire se deschide la exterior se numeşte ileostomie. Conţinutul intestinal este colectat într-o pungă ataşată strâns de peretele abdominal. Aceste stomii sunt de obicei temporare pentru a permite vindecarea leziunii chirurgicale, iar după 6-8 săptămâni se încearcă repunerea intestinului în circuitul normal. Când reconectarea colonului sau păstrarea sfincterului anal nu este posibilă, stomia va deveni permanentă. Efecte secundare operaţiei În ciuda progreselor imense din ultimele decenii, operaţiile pe colon pot avea efecte secundare care includ: sângerare, infecţie, lezarea organelor, nervilor sau muşchilor din jur, formarea de cheaguri de sânge în picioare (tromboze), diaree, incontinenţă urinară, de materii fecale şi tulburări de erecţie la bărbaţi. Efecte adverse tardive pot include obstrucţii (blocaje) sau dureri datorită formării de ţesut cicatricial. Îngrijirea după tratament

47 După terminarea tratamentului vizitele medicale vor include examinarea fizică, proba de sânge ocult în materiile fecale, colonoscopie şi radiografie pulmonară. Dacă apar probleme de sănătate între vizite trebuie să suni medicul de familie cât mai curând posibil. Prognosticul Pe lângă factorii menţionaţi la partea generală despre cancer, se urmăreşte nivelul în sânge al markerului tumoral – CEA. Este important să cunoşti prognosticul deoarece el influenţează cât de mult tratament ai nevoie şi care este supravieţuirea pacienţilor cu aceeaşi situaţie după diferite tratamente. Îţi dă o idee în luarea deciziilor pentru tratament şi planurile tale de viitor. Boli anorectale Hemoroizii Sunt grupuri de vene varicoase localizate la nivelul anusului; pot fi interni, la începutul canalului anal sau externi când ies prin anus.

Fig. Hemoroizi. Legendă: 1. Hemoroid intern 2. Rectul 3. Hemoroid extern 4. Anus.

Cauze - Constipaţia, care creşte efortul şi presiunea în timpul defecaţiei, este principala cauză. - Dieta săracă în fibre şi deshidratarea. - Sarcina, naşterea şi obezitatea.

48 - Poziţia şezândă sau în picioare. - Scăderea tonusului cu vârsta. Semne şi simptome Hemoroizii produc jenă, mâncărime, secreţie mucoasă, iritaţie şi pătarea lenjeriei, durere în special în timpul scaunului; apare sânge roşu pe hârtia de toaletă folosită sau pe materiile fecale. Durerea produsă de hemoroizii interni apare mai ales când aceştia se trombozează. Evoluție Au fost descrise patru stadii de evoluție a hemoroizilor: Stadiul I – hemoroizii interni sunt limitaţi la canalul anal. Stadiul II – hemoroizii măriţi ies sau apar prin deschiderea anală, în timpul efortului şi se reduc spontant. Stadiul III – hemoroizii prolabaţi necesită reducerea manuală după fiecare scaun. Stadiul IV – ieşirea prin anus devine permanentă.

-

Diagnosticul se pune prin examenul clinic al anusului şi rectului. Medicul va examina regiunea perianală şi pentru semne ca fistule, fisuri, dermatită, condiloame acuminate. Este necesar nu numai examenul rectului, dar şi al întregului colon, deoarece sângerarea rectală poate fi provocată de fisură, fistulă sau ulceraţie rectală, infecţia rectului (proctită), colită ulcerativă, boala Crohn şi cancer de colon. Tromboza hemoroizilor externi Este declanşată de constipaţie, tuse sau ridicări de obiecte grele. Se formează un hematom în jurul anusului, care apare brusc, ca un nodul vânăt şi tare, de câţiva centimetri. Durerea scade treptat în câteva zile pe măsură ce edemul dispare. Poate fi extirpat chirurgical cu anestezie locală. Tratament - Spălarea blândă, dar minuţioasă a regiunii anale după fiecare scaun cu apă caldă şi săpun. Zona se usucă cu un prosop neted prin tamponare. - Comprese reci pentru hemoroizii externi. - Băi calde pentru dureri şi mâncărime. - Dietă bogată în fibre alimentare şi creşterea consumului de lichide pentru a combate constipaţia şi scădea efortul din timpul defecaţiei. - Supozitoarele şi cremele rectale sunt utile în îngrijirea formelor mai severe de boală, după reducerea blândă, manuală, a hemoroidului ieşit. - În caz de secreţii mucoase se pun tampoane de vată, care se presează la nivelul anusului după fiecare scaun. - Unguent cu anestezic – xilină- şi hidrocortizon pentru dureri şi umflături (edem). - Injectarea unei soluţii care sclerozează hemoroizii. - Ligatura cu benzi elastice – preferabilă datorită uşurinţei şi eficacităţii crecute;

49

Fig. Excizia hemoroizilor prin benzi elastice. Legendă: 1. Hemoroid intern 2. Ligator 3. Benzi elastice. - Excizia chirurgicală (hemoroidectomie) poate fi necesară în cazuri mai grave. - Electrocoagulare prin cauter bipolar sau fotocoagulare cu raze infraroşii. Proctita Este inflamaţia rectului, manifestată prin disconfort anorectal, senzaţia dureroasă de a defeca (tenesme), constipaţie şi secreţii locale. Cele mai multe infecţii anorectale sunt transmise prin sex anal neprotejat. Forme de proctită infecţioasă: Proctita gonoreică se manifestă prin arsuri, mâncărimi, tenesme, secreţii mucopurulente. Diagnosticul se face prin cultura secreţiilor, la care se adaugă culturi din uretră şi gât la bărbaţi şi din colul uterin la femei. Boala se complică cu fisuri, fistule, stricturi şi abcese în jurul rectului. Sifilisul anal – poate să fie asimptomatic sau să provoace durere şi secreţii perianale. În sifilisul primar, şancrul apare ca o ulceraţie sau ca o fisură. Ganglionii inghinali sunt măriţi. În sifilisul secundar apar condiloame late – leziuni verucoase, cenuşiu deschise la culoare, însoţite de secreţii urât mirositoare. Proba serologică pentru sifilis este pozitivă. Procticta cu Chlamyidia – infecţia rectală cu Chlamydia poate semăna cu cea gonoreică sau poate produce limfogranuloma venereum – manifestată prin febră, diaree cu sânge, ulceraţii dureroase în jurul anusului, stenoze, fistule anale şi ganglioni limfatici inghinali măriţi. Proctita cu herpes – durere puternică, mâncărimi, constipaţie, retenţie urinară şi defecaţie dureroasă. Durerea iradiază în regiune lombară şi sacrală.

50 La nivelul anusului şi rectului apar vezicule sau ulceraţii dureroase, în buchet. Veziculele şi ulceraţiile dispar fără urmă în două săptămâni, dar virusul rămâne în ganglionii regionali şi boala se poate transmite şi în perioadele neactive. Tratamentul se face cu aciclovir, famciclovir sau valaciclovir pentru a reduce durata simptomelor şi a replicării virale. Condiloame acuminate – sunt produse de infecţia cu virusul papiloma uman (HPV), întâlnit la 25% din bărbaţii homosexuali. Sunt ca nişte negi, localizaţi în regiunea anusului, care se întind în canalul anal. Simptomele pot lipsi sau pot să apără mâncărime, durere şi sângerare. Condiloamele pot fi izolate sau confluente. Partenerii sexuali trebuiesc examinaţi şi trataţi. Se folosesc aplicaţii locale cu podofilotoxină, imiquimod (medicament care ajută sistemul imunitar să producă interferon) sau acid bicloroacetic. Leziunile mai mari se electrocauterizează sau se îngheaţă prin crioterapie. Pentru leziunile mari se injectează local interferon A sau se excizează chirurgical. Când infecţia se intinde la colonul sigmoid se numeşte proctocolită şi este cauzată de infecţii cu E.Coli, Campilobacter, Shighella. Produce diaree apoasă sau cu sânge, crampe, defecaţie dureroasă. Fisura anală Este o crăpătură în mucoasa anusului. Cauze: - scaune mari, tari care rup continuitatea mucoasei anale; - hemoroizi; - complicaţii după inflamaţia rectului; - naşteri multiple; - clisme multiple. Simptome Durere acută, ca o arsură, în timpul şi imediat după scaun sau mâncărimi rectale. Se poate observa sânge roşu în scaun sau urme de sânge pe hârtie sau lenjerie. Tratament De obicei se vindecă de la sine în câteva zile, deşi spasmul sfincterului anal întârzie vindecarea. Se efectuează băi calde după un scaun dificil, pentru a micşora spasmul. Poţi folosi cremă pentru hemoroizi, cremă cu oxid de zinc sau cu nitroglicerină după baie. Fisurile anale cronice se tratează cu injecţii locale cu toxină botulinică. Fisurile persistente şi repetate se excizează chirurgical. Fistula anală Este un canal tubular anormal cu deschidere la anus. Rezultă în urma unui abces anorectal, postoperator, boli inflamatorii ale colonului sigmoid şi rect.

51

Fig. Fisură și fistulă anală. Legendă: 1. Sfincter anal, 2. Fisură anală, 3. Fistulă anală. Se asociază cu secreţii purulente care duc la mâncărimi, durere şi sensibilitate locală. Tratamentul se face prin incizia traiectului de fistulă. Plaga este lăsată deschisă şi se vindecă în 4-6 săptămâni. Abcesul anorectal Rezultă din ţesutul infectat din jurul anusului şi rectului.

Fig. Fistulă și abces rectal. Legendă: 1. Rect 2. Fistulă anală 3. Abces rectal.

52

Se manifestă prin disconfort, durere, roşeaţă, secreţii, febră. Dacă este superficial poate fi incizat şi drenat ambulator. Abcesele profunde sunt mai greu de diagnosticat, iar complicaţiile posibile pot fi grave. Trebuie examinate cu atenţie deoarece pot apare datorită bolii Crohn sau diverticulitei. În afara drenajului, medicul tratează abcesul cu antibiotice şi medicamente pentru durere. Dacă se asociază cu o fistulă, aceasta trebuie tratată ulterior. Pruritul perianal Se manifestă prin disconfort şi mâncărime în jurul anusului. Datorită mâncărimilor zona poate fi roşiatică, eczematoasă, cu escoriaţii. Cauze. Este produs printr-o igienă deficitară asociată cu fisuri anale, hemoroizi externi, incontinenţă fecală minoră sau fistule. Spălarea exagerată cu săpunuri abrazive produce iritaţie locală şi dermatită de contact. Alte cauze cu simptome asemănătoare sunt dermatita atopică, dermatita de contact prin lenjerie, infecţii bacteriene cu stafilococ şi streptococ, paraziţi, oxiuri, scabie, infecţii cu ciuperci (candida), boli cu transmitere sexuală (herpes, sifilis, condiloame acuminate), psoriazis şi altele. Tratamentul necesită educarea pacientului. Trebuesc evitate alimentele picante, sucul de roşii, cafeaua şi ciocolata. Zona perianală trebuie curăţată cu şerveţele umezite cu lanolină neparfumată, după fiecare scaun, urmată de uscare. Se aplică un tampon de vată la nivelul anusului pentru a menţine zona uscată. Se evită unguentele şi loţiunile anale care pot agrava pruritul. Cremele cu corticosteroizi nu par a fi eficace.

Bolile ficatului
Hepatita acută Hepatita este inflamaţia ficatului. Cauzele cele mai frecvente sunt infecţiile virale, abuzul de alcool, medicamente, toxice, autoimune.

53

Fig. Principalele cauze ale inflamației ficatului. Semne şi simptome Aspectul clinic al hepatitelor virale este foarte divers, de la infecţii fără simptome până la boală extrem de gravă şi deces în câteva zile. În forma acută inflamaţia apare brusc sau treptat, produce simptome severe şi cedează în 6 luni sau mai puţin. Se manifestă prin oboseală, dureri musculare, lipsa poftei de mâncare, îngălbenirea pielii şi a ochilor (icter), greaţă, vărsături, dureri abdominale, febră uşoară. Ficatul este mărit şi sensibil, urina este de culoare inchisă, iar scaunele decolorate. În cazul hepatitelor virale au fost descrise 3 faze: - faza de debut, prodromală – poate fi lentă sau bruscă, cu stare generală proastă, febră, oboseală, dureri de muşchi şi articulaţii, secreţii nazale, tuse, dureri în gât, lipsa poftei de mâncare, greaţă, vărsături, uneori diaree sau constipaţie, durere abdominală uşoară, constantă, în partea superioară a abdomenului mijlocie şi dreaptă; - faza icterică – poate lipsi uneori; icterul se ascociază cu agravarea simptomelor iniţiale care scad apoi treptat; - faza de convalescenţă – pofta de mâncare revine, icterul, durerea abdominală şi oboseala dispar, iar pacientul se simte tot mai bine. Hepatitele virale sunt produse de virusurile hepatice – A, B, C, D, E, F, G – foarte contagioase şi strict umane, care lezează în special ficatul, dar îmbolnăvesc întregul organism. Alte virusuri care pot afecta ficatul sunt virusul citomegalic, Epstein-Barr, herpes, varicela-zoster, etc. Hepatita A este cea mai frecventă şi cea mai puţin gravă, de obicei cu recuperare completă şi imunitate pe viaţă. Se transmite pe cale fecal-orală, prin mâini murdare, alimente şi apă contaminate. Hepatita A se manifestă uneori cu simptome diferite de cele abdominale, de ex. sub formă de gripă, dispepsie, reumatism, oboseală intensă, insomnie, iritabilitate, lentoare în gândire, uneori dezorientare până la comă. Recuperarea se face într-o lună, două. Hepatita A cronică nu există şi nici starea de purtător.

54 Hepatita B produce simptome mai grave şi persistente. Se transmite prin transfuzii cu sânge infectat, produse de sânge infectate, injecţii de droguri intravenoase cu aceeaşi seringă de la cei infectaţi, contact sexual sau la naştere, cand fătul va avea un risc crescut de hepatită cronică. Virusul este prezent în salivă, secreţii vaginale şi spermă. Categoriile cu risc crescut sunt pacienţii din spitale, centre de hemodializă, medicii, dentiştii, asistentele medicale, personalul din laboratoarele medicale şi de transfuzii, bărbaţii din penitenciare. Debutul bolii este mai insidios. Recuperarea durează între unu şi patru luni, numeroşi bolnavi pot deveni purtători, fac hepatită cronică, ciroză hepatică, cancer hepatic sau insuficienţă hepatică. Hepatita C este cea mai frecventă cauză de hepatită cronică. Deseori este mai puţin gravă, cu sau fără icter sau alte simptome. Este transmisă prin sânge şi produse de sânge, ace contaminate, tatuaje cu ace contaminate, body piercing (perforarea pielei sau mucoaselor în scop decorativ), hemodializă, droguri intravenoase sau chiar intranazale – care împrumută pise sau ace de la cei infectaţi. Având parteneri sexuali multipli creşte riscul transmiterii virusului.

Fig. Body piercing. Sursa: great-skin-tips.com Incubaţia este de 6-7 săptămâni, forma clinică adeseori uşoară. Poate duce la forme cronice de hepatită, ciroză, cancer şi insuficienţă hepatică. Hepatita D se asociază cu hepatita B. Nu apare niciodată ca infecţie singură. Se întâlneşte la cei care utilizează droguri intravenoase. Pacienţii au un risc crescut de cancer de ficat.

55

Fig. Virusul hepatitei D; schema și imaginea prin microscop electronic.
Sursa: Center of Disease Control.

Hepatita E se transmite ca şi virusul hepatitei A, prin cale fecal-orală. Boala are evoluţie limitată, nu se cronicizează, nu există stare de purtător. Este gravă la gravide, cu mortalitate crescută. Hepatita G, se întâlnește mai frecvent la consumatorii de droguri prin injecții, apoi la bolnavii cu hemodializă, mai puțin la hemofolici și foarte rar după transfuzii de sânge. Virusul hepatitei G este transmis prin piele și boala se poate asocia cu hepatita cronică B și C. Diagnosticul Se bazează pe datele clinice, epidemiologice şi de laborator, cu identificarea antigenilor şi anticorpilor specifici pentru fiecare tip de hepatită. Prevenire În formele necomplicate nu se mai recomandă izolarea pacientului în spital (în USA) dar se pune accent pe spălarea riguroasă a mâinilor înainte de mânuirea alimentelor, după defecaţie. Deoarece hepatita este contagioasă cu săptămâni înainte de apariţia simptomelor, oamenii pot răspândi infecţia fără să ştie. Când călătoreşti în zone cu condiţii sanitare rele trebuie consumat doar lichide îmbuteliate sau apă fiartă, chiar pentru spălatul dinţilor, alimentele bine gătite, fructe proaspete pe care le speli şi cureţi personal. Se face controlul fântânilor din zonele de focar şi clorinarea apei pentru a evita epidemia hidrică. Foloseşte truse personale de ras, manichiură, periuţă de dinţi şi prezervative în cazul contactelor sexuale ocazionale sau cu parteneri multipli. Fii atent/ă dacă se folosesc intrumente sterile la frizer, manichiură, tatuaje. Se iau măsuri de protejarea universală a personalului medical expus sângerărilor frecvente şi a contactului cu secreţii organice. Se face supravegherea şi controlul de laborator al membrilor familiei şi partenerilor sexuali ai pacientului. Folosirea acelor de unică folosinţă, instrumentelor sterilizate sau de unică folosinţă şi screeningul sângelui donat au redus foarte mult riscul transmiterii hepatitei B şi C. În cazul intervenţiilor chirurgicale majore se recomandă autotransfuzia, în care pacientul îşi donează sângele înainte de intervenţie, care va fi păstrat şi apoi folosit la nevoie în timpul chirugiei. Pentru prevenirea hepatitei A şi B se practică vaccinarea. Se recomandă vaccinarea împotriva hepatitei A tuturor celor care trăiesc sau călătoresc în zone endemice, pacienţilor cu boli cronice hepatice diagnosticate, celor cu boli de coagulare a sângelui, veterinarilor, celor care lucrează în industria alimentară, copiilor şi îngrijitoarelor din creşe şi grădiniţe. Pe viitor se speră vaccinarea tuturor copiilor din ariile endemice. Se administrează imunoglobulină la toţi contacţii apropiaţi celor infectaţi cu hepatita A. Injecţia cu imunoglobulină în cazul hepatiei B poate fi protectoare dacă este dată în interval de 7 zile de la expunere şi este urmată de vaccinare. Vaccinarea impotriva hepatitei B se face la toţi nou-născuţii, copiii nevaccinaţi sub 18 ani, adulţilor cu risc de hepatită B sau care solicită vaccinarea.

56

Tratamentul Repausul la pat dacă simptomele sunt accentuate, perfuzii cu glucoză – dacă pacientul are anorexie, greaţă sau vărsături. Se recomandă un regim alimentar din alimente gustoase, tolerabile, cu mese mici şi dese, din care să nu lipsească micul dejun. Dieta trebuie echilibrată în substanţe nutritive, vitamine şi calorii. Nu mai sunt acceptate regimuri alimentare severe, ca în trecut. Se evită condimentele, grăsimile prăjite, alcoolul şi alte toxice; nu se recomandă activitate fizică intensă timp de câteva luni. Tratamentul antiviral la cei cu hepatită acută nu este necesar. Interferonul alfa, este foarte scump, dar scade riscul de hepatită cronică. Hepatita cronică Poate urma infecţiilor cu virsurile hepatitice B, C sau D, alcoolismului sau unei boli autoimune. Simptome. Unele persoane pot avea hepatită de mulţi ani, fără să aibă simptome. Când acestea devin evidente, ele sunt asemănătoare celor din ciroza hepatică. Diagnosticul se face prin probe de sânge care arată tulburări ale funcţiei hepatice şi prezenţa virusului. Cei detectaţi cu antigen de suprafaţă HBs sau antigen Hbe sunt contagioşi şi pot transmite virusul chiar dacă nu au simptome. Gravitatea hepatitei este evaluată prin biopsie hepatică. Hepatitele cronice de tip B şi C sunt tratate cu antivirale ca lamivudină, entecavir sau tenofovir în cazul hepatitei B şi ribavirină în cazul hepatitei C. La tratament se poate asocia interferon. Hepatita autoimună este diagnosticată de obicei prin excluderea altor boli posibile. Răspunde la tratamentul cu corticosteroizi şi imunosupresoare – azatioprină.

Ficatul alcoolic Este tulburarea ficatului produsă de consumul abuziv de alcool cu manifestări clinice, sociale şi de comportament. Riscul de a face leziuni hepatice depinde de cantitatea şi durata consumului de alcool, malnutriţia şi infecţiile virale asociate cu virusul hepatitei B şi C, predispoziţia genetică. Efectele toxice ale alcoolului asupra ficatului sunt steatoza hepatică, hepatita şi ciroza.

57

Fig. Efectele alcoolului: ficat normal, ficat gras, fibrotic și cirotic. Steatoza hepatică sau ficatul gras este o condiţie deseori lipsită de simptome. Hepatita alcoolică poate fi acută sau cronică, în care celulele hepatice sunt distruse. Boala este reversibilă sau poate evolua către ciroză. Cei mai mulţi pacienţi cu hepatită alcoolică au băut mai mult de 5 ani până ca primele simptome de hepatită să apară. Deficitul în substanţe nutritive şi vitamine contribuie la agravarea bolii hepatice. Simptome şi semne Diferă de la un ficat mare fără simptome la o boală acută mortală sau ciroză în ultimul stadiu. Frecvent bolnavul se plânge de lipsa poftei de mâncare, greaţă, admite o perioadă recentă de băut zdravăn, are ficatul mare şi icter. La acestea se pot adăuga durerea şi sensibilitatea abdominală, splină mărită, ascită, febră, tuburări de conştienţă (encefalopatie). Diagnostic Probele hepatice de laborator: transaminazele, bilirubina, albumina, timpul de protrombină, indică alterarea funcţiei hepatice. Ecografia arată infiltrarea grasă a ficatului, ascită sau ciroză hepatică. Biopsia de ficat arată abundenţă de grăsime, necroza celulelor hepatice şi fibroză. Complicaţii Hipertensiune portală, ascită, sângerări din varicele esofagiene, sindrom de insuficienţă hepato-renală, hepatită alcoolică acută. Tratament Abstineţa de la alcool este obligatorie; alimentaţia trebuie să fie bogată în glucide, calorii, vitamine, în special acid folic şi B1. Ca medicamente se folosesc steroizii. Fitoterapie: Fructe:Agrişe, cireşe şi vişine, fragi, căpşuni, măceşe, prune, struguri. Zarzavaturi: fasole verde, morcovi, vinete, ridichi, salată verde, măsline.

58 Încărcarea grasă hepatică nealcoolică Se întâlneşte mai frecvent la cei obezi, sindrom metabolic, cu diabet, coloesterol crescut, boli de tiroidă, malnutriţi sau cei care consumă hormoni steroizi.

Fig. Secțiune prin ficatul normal (sus) și ficatul gras (jos).
Sursa: drsharma.ca

Cei mai mulți pacienți cu încărcare grasă nealcoolică, au simptome puține sau chiar deloc. Unii pacienți se pot plânge de oboseală, indispoziție și durere surdă în porțiunea superioară dreaptă a abdomenului. Probele hepatice şi ecografia sunt anormale şi pot fi o cauză de hepatită cronică și ciroză. Prevenire: menține o greutate normală, consumă o dietă alimentară sănătoasă, evită băuturile dulci, exersează zilnic, limitează consumul de alcool, evită medicamentele care pot ataca ficatul. Unele antivirotice, corticosteroizi, tetraciclină, tamoxifen,ș.a. Tratament Normalizarea dietei, scăderea treptată a greutății și tratament cu insulină la diabetici. Leziuni hepatice produse de medicamente Cele mai multe medicamente, unele produse naturale, ierburi, pot produce leziuni hepatice. Manifestările bolii pot fi asemănătoare hepatitei virale, obstrucţiei biliare sau alte feluri de boli hepatice. Medicamentele cele mai frecvent implicate sunt: antibioticele (tetraciclină, cloramfenicol, oxacilina, streptomicina) şi antiinflamatoriile nesteroidiene (acetaminofen, apirina). Alte medicamente care produc leziuni hepatice: niacina, vitamina A, acidul valproic, mercaptopurina, amiodarona, izoniazida, carbamazepina, diclofenac, disulfiram, ketoconazol, lamotrigina, metildopa, fenitoina, pirazinamida, kinidina.

59 Medicamente care produc stază biliară: estrogeni, unii steroizi anabolici, indinavir, metil testosteron, ciclosporina. Medicamente care produc inflamaţia căilor biliare (colangită): azitromicina, amoxicilinăclavulanat (Augmentin), captopril, cefalosporine, clorotiazida, clorpromazină, clorpropamidă, eritromicină, penicilamină, proclorperazina, cloxacilin şi sulfadiazina. Medicamente care produc hepatită: aspirina, izoniazidă, metil-dopa, minociclina, nitrofurantoin, propiltiouracil, pacienţii care au folosit cocaină, Ecstasy. Medicamente care produc ficat gras: amiodarona, corticosteroizi, metotrexat, stavudină, tetraciclină, zidovudină, acid valproic, didanozină, alcool. Medicamente care produc fibroză şi ciroză: vitamina A în exces, metotrexat. Medicamente care produc tumori de ficat: contraceptivele orale, clorură de vinil. Ciroza hepatică Este o boală hepatică caracterizată prin distrugerea progresivă a celulelor hepatice, care duce la fibroză şi regenerare nodulară în ficat.

Fig. Ficat normal și cirotic. Lezarea celulelor hepatice deteriorează funcţiile ficatului asupra substanţelor nutritive, hormonilor şi medicamentelor şi producerea de proteine, ceea ce duce la insuficienţă hepatică. Fibroza cicatricială îngreunează fluxul de sânge de la sistemul gastrointestinal în ficat prin vena portă. Presiunea în vena portă creşte (hipertensiune portală), splina se măreşte, iar sângele este scurtcircuitat prin venele din jurul ficatului, care se măresc, formând varice în esofag, stomac şi rect. Substanţele toxice ce se formează în intestin nu mai trec prin circulaţia hepatică, pentru a fi detoxificate şi ajung la creier a cărui funcţie este tulburată, provocând encefalopatie hepatică. Cauze: - alcoolismul prin efecte directe toxice şi dietă deficitară; - hepatitele virale cronice B, C, D şi hepatita autoimună cronică;

60 - toxicitatea unor medicamente şi substanţe chimice ca insecticide, ierbicide şi solvenţi organici; - insuficienţa cardiacă congestivă; - inflamaţia şi blocarea căilor biliare produce ciroză biliară; - încărcarea grasă a ficatului nealcoolică, întâlnită în obezitate, diabet şi tulburări ale lipidelor; - boli ereditare: fibroza chistică, deficitul de antitripsină, boala Wilson (acumulare de cupru în ficat, creier, rinichi şi cornee), hemocromatoza (acumularea de fier în ficat şi alte organe). Simptome (simţite de pacient) şi semne (observate de medic) Ciroza poate să nu aibă nici un simptom timp îndelungat. Simptomele care apar iniţial sunt oboseală, slăbiciune, tulburări de somn, lipsa poftei de mâncare, scădere în greutate, greaţă. În formele avansate apar lipsa poftei de mâncare asociată cu greaţă şi vărsături, dureri abdominale, datorate măririi ficatului, tulburări menstruale, pierderea apetitului sexual (libido), impotenţă, ginecomastie la bărbaţi, sterilitate. Ficatul este mărit, tare şi uneori nodular; splina de asemenea este mărită. Venele superficiale de la abdomen şi torace sunt dilatate şi vizibile, datorită hipertensiunii portale. Pe piele apar steluţe vasculare, în special pe jumătatea superioară a corpului, echimoze, palme roşii, fisuri ale limbii şi buzelor – semn de deficit de vitamine. Icterul devine intens în fazele mai târzii ale bolii, ascită (lichid în cavitatea peritoneală), edeme ale picioarelor. Pot să apară vărsături cu sânge, scaune negre sau cu sânge, respiraţie urât mirositoare. Tulburări nervoase cu insomnie, tremurături ale mâinilor, vorbire greoaie (dizartrie), delir, somnolenţă şi în final comă – denumite împreună encefalopatie hepatică. Encefalopatia poate avea patru stadii: - confuzie uşoară; - somnolenţă; - stupoare; - comă. Diagnostic Probele de laborator arată anemie, cu scăderea hematiilor si a trombocitelor. Săderea timpului de protrombină, albuminei şi enzimelor hepatice indică alterarea funcţiei hepatice. Ecografia evaluează mărimea ficatului, prezenţa nodulilor şi detectează ascita. Ecografia Doppler descrie circulaţia hepatică, splenică şi portală. Se poate face endoscopie digestivă superioară pentru identificarea varicelor. Biopsia hepatică confirmă diagnosticul. Alte studii mai includ CT, RMN, laparoscopie. Complicaţii Sângerare gastrointestinală care poate să apară din varicele esofagiene, ulcer peptic, gastropatia portal-hipertensivă. Ascită, peritonită bacteriană spontană, cancer de ficat, encefalopatie hepatică, insuficienţă renală secundară bolii hepatice. Insuficienţa hepatică apare în ultimul stadiu al bolii. Prevenire

61 Vaccinează-te împotriva hepatitei A și B, Evită abuzul de alcool și acetominofen, nu le folosi împreună, aspirină și alte analgezice neinflamatorii, Evită expunerea la poluanți și substanțe chimice ca fumuri din vopsea, solvenți, spray-uri adezive, spray-uri de insecte și alți aerosoli, Urmează o dietă echilibrată și nutritivă, Evită alimentele bogate în sare, zahăr sau grăsimi: murături, brânză, alimente procesate, ( prăjitur, fursecuri, alimente semi-preparate cu termen de valabilitate mare), Evită fructele de mare, pește negătit și doze mari de vitamina A, D, E și K, Evită alimentele prăjite, Nu lua suplimente cu fier, fără avizul medicului, Nu consuma plante toxice pentru ficat, de ex. vâsc, mentă, ceai de Yerba mate, scoarță de sasafras, ceai de sclipeți, pătrunjel de câmp, nucșoară, valeriană, , tătăneasă, busuiocul cerbului și plante medicinale chinezești Jin Bu Juan, Ma-huang, Shou Wu Pian, Bai Xian Pi.

Tratament Măsuri generale: oprirea consumului de alcool, urmarea unei diete mai săracă în proteine în ciroza avansată, dietă fără sodiu, repaus la pat şi diuretice (spironolactonă) în caz de ascită; suplimentarea cu vitamine. Oprirea medicamentelor şi toxinelor care au dus la leziuni hepatice. Colestiramină pentru a scădea pruritul. Beta blocante pentru a scădea presiune din vena portă şi reduce riscul de sângerare din varicele esofagiene. Lactuloza, un laxativ, folosită pentru a elimina toxinele acumulate în intestin. Neomicină pentru a controla flora intestinală care produce amoniac – toxic pentru sistemul nervos. Oxazepam pentru stările de agitaţie. Fier, acid folic, transfuzii cu globule roşii pentru tratarea anemiei, perfuzii cu plasmă proaspătă pentru tulburările de coagulare. Transplant de ficat în stadiul final al bolii. Transplantul de ficat A devenit cel mai bun tratament pentru bolnavii cu boli de ficat extrem de grave. Supravieţuirea celor care primesc un ficat transplantat a crescut continuu, datorită progreselor în prezervarea organelor de la donator, a tehnicilor chirurgicale şi celor de anestezie- terapie intensivă, asociate cu noile medicamente imunosupresoare împotriva rejecţiei transplantului. Se fac transplante şi pentru cazurile cu cancer primar de ficat sau pentru unele tumori din sistemul nervos sau endocrin cu metastaze hepatice. O metodă mai nouă foloseşte transplantul parţial de ficat, în care circa 60% din ficatul sănătos al donatorului se transplantează. Deoarece ficatul se regenerează, el revine la dimensiunile normale după câteva luni, atât la donator cât şi la primitor. O mare parte din transplanturile la copii sunt făcute în acest fel. Riscurile transplantului sunt: sângerarea, funcţia insuficientă a ficatului transplantat, rejecţia organului. Riscul pentru donator este în general mic. Donatorul poate avea icter tranzitoriu, prelungirea timpului de coagulare, scurgere de bilă, care revin de obicei la normal în câteva

62 săptămâni. Principalul factor care limitează folosirea mai largă a transplantului de ficat, cât şi a altor organe, este numărul mic al donatorilor de organ. Transplantul de organ este o intervenţie chirurgicală mare şi complexă. Durează ore îndelungate şi se efectuează în centre medicale specializate în personal, organizare şi dotare. Recuperarea după operaţie este aproximativ de 4 luni, iar tratamentul cu imunosupresoare pentru a preveni rejecţia de organ este necesar de-a lungul vieţii. Boala Wilson Boala Wilson (degenerescenţa hepato-lenticulară progresivă) este o tulburare rară, moştenită, a ficatului, datorită incapacităţii organismului de a elimina cupru. Cuprul în exces se acumulează în unele organe, în special ficat, creier şi ochi, producând leziuni şi numeroase simptome şi complicaţii. Defectul este prezent de la naştere dar simptomele apar între vârsta de 3 şi 40 de ani. Cauze: deficitul eliminării cuprului prin bilă datorită unui defect genetic localizat pe cromozomul 13. Manifestări clinice: Boala Wilson îmbracă mai multe forme clinice, după organul principal lezat: hepatică, neurologică, oculară, psihiatrică ş.a. Diagnostic: istoric şi examinare fizică, probe de sânge şi de urină, examen oftalmologic, biopsie de ficat. Tratament: - tratament de chelaţie cu penicilamină sau trientine, medicament care cuplează cuprul şi permite eliberarea lui în urină, - zincul- inhibă absorţia intestinală a cuprului, - tetrathiomolidate de amoniu pentru simptomele neurologice, - antioxidanţi (Vit. B6), - reducerea alimentelor bogate în cupru: ciuperci, nuci, fructe uscate, crustacee şi ciocolată, - transplant de ficat în cazuri extreme.

Boli ale căilor biliare
Colecistita şi litiaza biliară

Bila (Fierea) secretată de ficat iese din canalul hepatic şi ajunge prin canalul cistic la vezicula biliară (colecist)., unde este depozitată şi concentrată. Din colecist bila trece în canalul cistic, apoi canalul biliar comun (coledoc) şi se varsă în duoden împreună cu canalul pancreatic. Colecistul este un organ în formă de pară, situat pe faţa inferioară a ficatului, care depozitează şi concentrază bila produsă de ficat. În timpul digestiei bila este secretată în duoden şi ajută în digestia grăsimilor.

63 Formarea de pietre (litiaza biliară) este cea mai frecventă tulburare a vezicii biliare. Pietrele sunt formate din colesterol în exces şi bilirubină, bilirubinat de calciu, care aderă şi se solidifică. Numărul şi mărimea pietrelor variază mult, de la una mare la mii de pietricele. Boala este mai frecventă la femei şi de cele mai multe ori nu produce simptome. Uneori pietrele blochează canalele hepatice, produc inflamaţia vezicii biliare cu simptome de colecistită acută.

Fig. Pietre în canalele biliare și colicist.
Sursa: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases ( NIDDK), NIH

Riscul de pietre la ficat creşte cu vârsta, obezitatea, abuzul alimentar sau dietă bogată caloric. Se asociază cu ciroza, boala Crohn, tulburări hemolitice. La femei pietrele la vezica biliară se asociază cu folosirea anticoncepţionalelor orale, tratamentul cu estrogeni şi sarcini multiple. Pietrele la ficat cresc riscul de colecistită şi foarte rar de cancer de colecist. Consumul moderat de glucide, activitatea fizică regulată, consumul moderat de cafea şi dieta bogată în fibre alimentare scad riscul formării pietrelor la colecist. Simptome Durere moderată sau puternică, în partea dreaptă a abdomenului superior, care poate radia la piept, în spate sau la umărul drept; durează de la jumătate de oră până la câteva ore şi poate apare în timpul nopţii. Când colecistul este inflamat, durerea creşte treptat şi se intensifică cu respiraţia adâncă. Se pot asocia greaţă, vărsături, senzaţie de balonare abdominală. Prezenţa icterului sugerează că piatra a migrat în canalul coledoc. Febra şi frisoanele se asociază cu inflamarea colecistului, infecţia căilor biliare sau pancreatita acută. Diagnostic

64 Se pune pe baza istoricului bolii, examenului medical, ecografiei abdominale, eventual examinarea cu un endoscop flexibil trecut prin gură, faringe, esofag, stomac, duoden până la nivelul canalelor coledoc şi pancreatic (colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă).

Fig. Vizionarea canalului pancreatic prin endoscop flexibil.
Sursa: thefreedictionary.com

Această metodă este folosită pentru diagnostic prin injectarea de material de contrast sau pentru tratament, de exemplu extragere de calculi. Tratament Durerea este calmată prin mialgin, piafen, scobutil, perfuzii intravenoase şi antibiotice. Fitoterapie: - cireşe, suc de ridichii, ridichi şi mere rase, măsline sau ulei de masline, ceapă, infuzie de pătrunjel, suc de morcovi sau de roşii, decoct de usturoi sau de porumbele. Colecistectomia (extirparea vezicii biliare) nu este necesară la persoanele fără simptome, cu excepţia cazurilor în care colecistul este calcificat, pietrele sunt mai mari de 3 cm în diametru sau bolnavul este foarte obez. Colecistectomia laparoscopică este tratamentul preferat pentru litiaza biliară simptomatică. Cu această metodă laparoscopul se introduce printr-o mică incizie abdominală şi alte două incizii pentru instrumente. Durata recuperării este mult scăzută comparativ cu operaţia clasică; de asemenea şi riscurile postoperatorii.

65

Fig. Colecistomie laparoscopică.
Sursa: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health.

Colecistita acută se tratează prin perfuzii intravenoase cu glucoză, interzicerea alimentaţiei pe gură, medicamente pentru durere şi antibiotice intravenos. Pentru durere se preferă mialgin, iar ca antibioticce cefalosporine de a 3-a generaţie. Colecistectomia se efectuează după 2-3 zile. Extirparea de urgenţă este indicată în cazurile de perforaţie cu peritonită. CANCERUL DE FICAT Tumorile maligne de ficat pot fi primare sau secundare (metastatice). Forma cea mai frecventă de cancer în ficat este cea secundară, provenită de la alte cancere din organism. Ficatul este cel mai frecvent loc de răspândire a metastazelor, după ganglionii limfatici. Factori de risc: - Ciroza hepatică datorită alcoolismului, hepatitelor cronice, hemocromatozei, etc. - Toxine precum clorură de vinil, arsenic, alfa toxine din ciuperci care cresc în cereale şi arahide depozitate neigienic. - Medicamente: steroizi anabolici. Simptome şi semne Nu sunt simptome în formele iniţiale. Când acestea apar, sunt sub formă de durere sau disconfort în partea dreaptă a abdomenului, pierderea poftei de mâncare, stare generală proastă, slăbiciune, pierdere în greutate. Alte semne: balonare abdominală, icter, greaţă şi vărsături, febră, transpiraţii profunde, semne de anemie – oboseală mare, paloare, respiraţie dificilă. Diagnostic

66 - Istoricul bolii şi examenul medical, care poate arăta un ficat mărit, uneori cu tumoră palpabilă. - Probele de sânge pot arăta anemie, leucocitoză, enzimele crescute (fosfataza alcalină), nivel crescut de alfa fetoproteină, timpi de coagulare alteraţi, etc. - Ecografia poate identifica tumora primară şi metastazele. Nu este la fel de sensibilă ca CT şi RMN care identifică şi vascularizarea tumorii. - Biopsia este metoda cea mai sigură de diagnostic a cancerului hepatic. Poate fi evitată dacă diagnosticul prin imagini şi nivelul de alfa fetoproteină sunt concludente. Screening şi prevenire Se recomandă supravegherea pacienţilor cu hepatită cronică B, C sau alcoolică, care au un risc crescut de a se transforma în cancer de ficat, prin urmărire ecografică şi probe de alfa fetoproteină. Vaccinarea în masă împotriva hepatitei virale B în ţările pe cale de dezvoltare duce la o scădere a cancerului hepatocelular. Stilul de viaţă - Nu bea mai multe de 1-2 băuturi alcoolice pe zi. - Evită complet alcoolul dacă ai ciroză. - Limitează expunerea la toxine chimice precum insecticide, ierbicide, solvenţi organici, diluanţi de vopsele, unele medicamente. Tratament Extirparea chirurgicală se poate face pentru o tumoră malignă izolată, mică, în unele cazuri prin rezecţie laparoscopică. Transplantul de ficat poate fi indicat pentru tumori mici neoperabile, la pacienţii cu ciroză avansată, cărora li se prelungeşte supravieţuirea la 5 ani până la 70%. Intervenţia chirurgicală nu se recomandă în cazul tumorilor mari sau răspândite. Chemoembolizarea prin artera hepatică poate prelungi supravieţuirea la pacienţii cu tumori mari sau multiple, fără metastaze. S-au mai recomandat injecţii cu alcool absolut în tumoră la pacienţii neoperabili. Prognosticul Supravieţuirea la 5 ani atinge 56% la pacienţii cu tumori localizate, rezecabile, dar este virtual zero la cei cu boală avansată.

Boli ale pancreasului
Pancreasul este un organ situat orizontal în spatele stomacului între duoden şi splină. Ca funcţie este o glandă a cărei secreţie externă în duoden conţine enzime digestive şi bicarbonat, importante în digestie; pancreasul produce în plus doi hormoni, insulină şi glucagon, secretaţi direct în sânge, cu rol în reglarea metabolismului glucozei. Pancreatita

67
Pacreatita acută este inflamaţia temporară, dar gravă, a pancreasului. Durează câteva zile,

dar are risc de complicaţii ca şoc, infecţie. Cauze Blocarea canalului pancreatic de către o piatră biliară, cu diametrul mai mare de 5 mm, consumul excesiv de alcool, tulburări ale lipidelor din sânge, medicamente – azatioprina, mercaptopurina, pentamidina, didanozina, acid valproic, tetraciclină, estrogen, tamoxifen, sulfamide, mesalamina, diuretice tiazide – , infecţii cu citomegalovirus, parotidita epidemică (oreion), pancreatita cronică, etc. Fumatul şi obezitatea cresc gravitatea bolii. Simptome şi semne Durerea este localizată în porţiunea mijlocie a abdomenului superior (epigastru); începe de obicei brusc, este persistentă, intensă, agravată de mers sau poziţia culcată, ameliorată de poziţia în picioare sau aplecarea înainte. Durerea radiază de obicei în spate şi rareori pe părţi. Se asociază cu greaţă şi vărsături, iar în formele grave cu transpiraţii, oboseală, anxietate. Survine deseori după o masă copioasă, consum exagerat de alcool sau crize biliare. Epigastrul este foarte sensibil la palpare, fără rigiditate sau apărare musculară. Abdomenul poate fi destins, iar sunetele intestinale absente. Pacientul este febril, palid, cu puls crescut, tensiunea arterială scăzută, uneori până la stare de şoc, cu piele rece, marmorată, icter moderat şi scăderea volumului de urină. Poate apare insuficienţă de organe multiple – inima, rinichi, plămâni. Dacă se dezvoltă infecţie sau sângerare, pacientul intră în şoc. Diagnostic Istoricul bolii, examinarea clinică, probe de sânge. Amilaza şi lipaza pancreatică sunt mult crescute, leucocitoză, bilirubina directă este crescută, glucoza este de asemenea crescută. Radiografia simplă a abdomenului poate evidenţia piatra care obstruează canalul pancreatic, CT-ul arată un pancreas mărit; ecografia nu este de mare ajutor. Colangio-pancreatografia-endoscopică-retrogradă (ERCP) poate identifica şi pemite scoaterea unei pietre migrateă în canalul pancreatic. Complicaţii Scăderea volumului de sânge, pancreatită necrozantă sterilă sau infectată, sindrom de distresă respiratorie acută care necesită ventilaţie mecanică, abcese pancreatice, pseudochiste, ascită, hemoragie, insuficienţă de organe multiple, complicaţii cardiace. Tratamentul Depinde de gravitatea atacului. La cei mai mulţi pacienţi pancreatita este uşoară şi se vindecă spontan în câteva zile. În cazuri mai grave pacientul este internat în spital pentru perfuzii intravenoase şi medicamente contra durerii. Nu este permisă alimentaţia pe gură timp de câteva zile, pentru că ar creşte secreţia de enzime digestive şi agrava pancreatita. Consumul de alcool se interzice categoric. Poate fi nevoie ulterior de scoaterea colecistului, în cazul în care pancreatita este provocată de o piatră care a migrat şi a blocat canalul pancreatic.

68 Folosirea antibioticelor este indicată în cazurile complicate de pancreatită necrozantă. Poate fi necesară intervenţie chirurgicală în caz de pancreatită severă. Alimentaţia orală se reia după câteva zile – o săptămână, la început cu lichide, urmată de o dietă săracă în grăsimi, în funcţie de toleranţa pacientului şi absenţa durerii. Pancreatita cronică Se dezvoltă de-a lungul anilor. Cauzele sunt: toxice, genetice, autoimune, pancreatita repetată şi cea acută gravă, obstrucţii biliare, idiopatice (necunoscute). În multe cazuri pancreatita cronică este caracterizată prin episoade repetade de durere şi pancreatită acută, iar în cele din urmă prin insuficienţă pancreatică exocrină şi endocrină – diabet zaharat. Este agravată de fumat, alcool şi malnutriţie. Simptome şi semne Episoade repetade sau persistente de durere în epigastru sau în stânga abdomenului, cu radiere în spate. Se asociază lipsa poftei de mâncare, greaţă, vărsături, constipaţie, gaze, pierderea în greutate, steatoree – scaune abundente, urât mirositoare şi grase – în cazurile avansate de boală. Diagnostic Măsurarea enzimelor pancreatice şi analiza fecală pentru excesul de grăsime. Insuficienţa pancreatică este confirmată prin răspunsul la tratamentul cu preparate de enzime pancreatice. Radiografia, CT şi endoscopie fibră optică pot arăta calcificări în canalul pancreatic, dilatări sau stricturi.

Fig. Pancreatită acută: a. Ușoară, b. Gravă, cu necroze. Complicaţii Diabet zaharat, psuedochiste sau abcese pancreatice, stenoze de canal biliar, icter, malnutriţie, ulcer peptic, rar cancer pancreatic, dependenţa de morfină. Tratament

69 Se recomandă o dietă scăzută în grăsimi, interzicerea alcoolului, evitarea narcoticelor, preparate enzimatice – protează, lipază, amilază. Tabletele se iau în timpul mesei. Se administrează concomitent ranitidină, omeprazol sau bicarbonat de sodiu, înainte şi după mese, pentru a scădea steatoreea. Se tratează în acelaşi timp şi diabetul asociat. Fitoterapie: Suc de roşii sau de spanac, infuzie de urzici, fasole verde, spanac, vinete şi castravete amar în preparate culinare Pancreatita autoimună se tratează cu prednison, timp de 1-2 luni, ale cărui doze se scad treptat timp de 2-4 săptămâni. Tratamentul sau intervenţia chirurgicală endoscopică poate fi indicat pentru drenajul pseudochistelor, înlăturarea obstrucţiei biliare, tratamentul durerii sau pentru a exclude cancerul de pancreas. Uneori este necesară rezecţia parţială sau totală a pancreasului sau intervenţii pentru secţionarea nervilor care transmit durerea. Bolile de tract biliar asociate trebuiesc tratate chirurgical, uneori prin plasarea endoscopică a unui stent de canal biliar. CANCERUL DE PANCREAS Este localizat în proporţie de 75% în capul pancreasului. Cele mai multe cazuri apar după vârsta de 50 de ani.

Fig. Cancer de pancreas. Legendă : 1. Vezica biliară, 2. Duoden, 3. Pancreas, 4. Cancer. Factorii de risc includ: - Vârsta. - Obezitatea. - Diabetul zaharat.

70 Tutunul. Pancreatita cronică. Iradierea abdominală. Expunerea la solvenţi, petrol, cărbune. Istoricul familial de cancer de pancreas la rude de gradul I. Boli ereditare: pancreatita ereditară, cancerul de colon nepolipomatos ereditar.

Simptome şi semne Simptomele apar în formele mai avansate de boală, ca durere vagă, difuză, localizată în abdomenul superior, la centru sau lateral. Durerea poate iradia în spate şi se micşorează în poziţia şezând sau aplecat înainte. Aceasta sugerează că tumora s-a întins dincolo de pancreas şi este inoperabilă. Alte simptome tardive: icter – poate fi nedureros – , urină de culoare închisă, vezică biliară mărită – care poate fi dureroasă – , prurit al pielii, greaţă, vărsături, diaree sau constipaţie cu scaune palide, senzaţie de plenitudine gastrică, sânge ocult în scaun – decelabil doar prin probe de laborator –, oboseală, pierdere în greutate, depresie şi schimbări de dispoziţie frecvente, iritabilitate, transpiraţii profunde; ameţeli, frisoane, spasme musculare datorită scăderii glucozei din sânge. Diagnostic Cancerul de pancreas este extrem de greu de diagnosticat, deoarece simptomele apar tardiv, când tratamentul de vindecare este rareori posibil. Pot fi folosite: - radiografii toracice şi abdominale, - ecografia sau, preferabil, CT-ul. - Ecografia endoscopică este metoda optimă pentru diagnosticul cancerului de pancreas. Endoscopia permite intrarea în canalul coledoc şi pancreatic din duoden ; se injectează substanţă de contrast în canale şi se fac radiografii sau biopsii. Biopsia se mai poate face şi prin intervenţie chirurgicală – laparotomie exploratorie. Tratament Tratamentul curent folosit este de 3 feluri: chirurgical, iradiere şi chemoterapie. Rezultatele cele mai bune se obţin la centre specializate în tratamentul cancerului pancreatic, cu participarea unei largi echipe medico-chirurgicale. Tratamentul chirurgical - operaţia Whipple – scoate capul pancreasului, vezica biliară, stomacul, duodenul şi canalul biliar. Rămâne suficient pancreas pentru a produce sucuri digestive şi insulină. Fig. - Pancreatectomia totală – scoate tot pancreasul, o parte din stomac, intestin subţire, canalul biliar comun, vezicula biliară, splina şi ganglionii limfatici din jur. - Pancreatectomia distală – scoate corpul şi coada pancreasului împreună cu splina. - Chirurgia paliativă are rolul de a ameliora simptomele, în cazul cancerelor avansate: .. By-pass biliar pentru a ameliora icterul. .. Plasarea de stent endoscopic – se introduce un tub subţire în canalul biliar pentru a drena bila din zona blocată.

71 .. By-pass gastric – dacă tumora blochează trecerea alimentelor din stomac, acesta poate fi cusut direct la intestinul subţire, astfel încât pacientul poate continua să se alimenteze normal. Tratamentul de iradiere Poate fi extern sau intern, iar doza depinde de stadiul cancerului. Chemoterapia înainte sau după operaţie, combinată cu iradiere, poate îmbunătăţi rezultatele. Tratamentul biologic (imunoterapia) pentru a întări lupta organismului împotriva cancerului este în faza experimentală. Se administrează analgezice sau narcotice pentru scăderea durerii. Când medicamentele nu mai sunt suficiente, ameliorarea durerii se poate obţine prin blocarea nervilor regionali (plexul celiac sau nervii splahnici) cu anestezic local şi alcool. Medicul poate prescrie medicamente care să înlocuiască enzimele pancreatice, pentru a preveni malnutriţia. Prognosticul Cancerului de pancreas este grav. Supravieţuirea la 5 ani variază între 2-5%. La peroanele cu istoric familial de cancer de pancreas se recomandă screeningul prin CT şi ecografie endoscopică, începând cu 10 ani înainte de vârsta la care cancerul pancreatic a fost diagnosticat la ruda apropiată.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful