You are on page 1of 5

PSIHOLOGIE N STOMATOLOGIE

17

APLICAREA MUZICOTERAPIEI ALGO-ANXIOLITICE N MEDICINA DENTAR


The application of algo-anxiolitic music therapy in dentistry
Prof. Dr. Gabriela Iorgulescu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

n practica medical este binecunoscut reticena pacienilor cu diferite afeciuni stomatologice de a se prezenta la timp la consultul de specialitate i, desigur, la aplicarea procedurilor dentare avnd un caracter diagnostic i terapeutic. Anxietatea dentar Exist chiar statistici care apreciaz acest veritabil absenteism la cca 4 milioane de pacieni n USA (1), existnd consecine negative asupra sntii dentare (2). Stomatologii, n acord cu psihologii chemai n ajutor, au ajuns la concluzia cvasiunanim c la baza acestei reticene fa de tratamentul bolilor dentare st aa numita dental anxiety, care poate merge pn la o adevrat fobie fa de cabinetul, scaunul dentar i chiar fa de medicul stomatolog. Frecvena acestei categorii speciale de manifestri anxioase variaz ntre 5-15% (3) aduli, fa de 6-20% la copii (4). De cele mai multe ori, aceast anxietate dentar se manifest printr-o stare de nelinite, tensiune emoional extrem, care se accentueaz la aezarea bolnavului n scaunul dentar i devine paroxistic n momentul n care sunt aplicate diverse proceduri dentare. Efectele acestei stri de anxietate asociat cu i agravat de simptomul cel mai frecvent n stomatologie, durerea dentar sunt reprezentate, n planul asistenei de medicin dentar, de ngreunarea cooperrii cu medicul stomatolog (5), prelungirea duratei prestaiei medicale a acestuia (n medie cu cca 20%) (6) i de tendinele de amnare a prezentrii ulterioare la cabinetul stomatologic (7). ncercnd s explice cauzele directe ale apariiei anxietii dentare, diveri autori (7,8,9,10) au ajuns

la concluzia c, n afara experienei anterioare psihotraumatizante uneori chiar din copilrie n legtur cu primele vizite la dentist (11) sau cu contagiunea informaional de la alte persoane (familie, cunoscui), exist civa factori majori ca surse ale acestei forme de anxietate: durerea dentar este cel mai important dintre acetia (7), pe care noi o considerm (12) e ca surs direct, la atingerea mucoasei gingivale, a nervilor dentari etc. e ca stimul iniiator de reexe condiionate pentru ceilali stimuli: vizuali, olfactivi, auditivi etc. din ambiana cabinetului dentar; disconfortul de natur variat (de ex. ederea ncordat i cu gura larg deschis n scaunul dentar); iuitul exasperant al frezei dentare; sngerrile dentare; teama fa de posibilitatea (extrem de rar) de a rnit; injeciile intragingivale cu anestezic; teama fa de posibilitatea unui accident alergic la cei cu antecedente de intoleran la analgezice AINS (12) Lahmann i colab. (9), analiznd datele din literatur despre anxietatea dentar, evideniaz incidena mai mare a acesteia la femei i tendina de descretere cu vrsta. De asemenea, apare resc ca marii anxioi s reprezinte contingentul cel mai numeros de bolnavi cu anxietate dentar. Cunoscnd sursele externe deja enumerate ale anxietii dentare, dar i avnd posibilitatea clinic i, uneori, experimental (testarea psihologic), medicii stomatologi au ncercat s diminueze acest sindrom care se manifest nu numai n plan

Adres de coresponden: Prof. Dr. Gabriela Iorgulescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucureti e-mail: gabriella_iorgulescu@yahoo.com

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

139

140

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

psihologic (de la o uoar nelinite, la senzaia de neajutorare i pierdere a controlului pn la o fric paralizant), ci i n planul numeroaselor corelate somatice ale anxietii (paloare, tahicardie, transpiraii, etc.). De la protecia cu sedative i tranchilizante (cel mai adesea) i mai rar prin proceduri psihoterapeutice mai pretenioase precum bio-feedback-ul, hipnoza i psihoterapia cognitiv-comportamental (autori citai de Lahmann i colab.), s-a ajuns la utilizarea unor metode cu posibiliti de aplicare larg i relativ facil, viznd crearea unui climat de relaxare care s anihileze stimulii negativi direci (durerea, zgomotul) i indireci (condiionali) generatori de anxietate. Relaxarea a fost cutat i prin distragerea ateniei bolnavului dentar de la stimulii nocivi menionai, cu ajutorul altor stimuli capabili s induc senzaii plcute bolnavului, recurgndu-se la ajutorul unor psihoterapii de relaxare capabile s reduc stresul cauzat de ambiana cabinetului stomatologic i de durerile (plus disconfortul general) cauzate de diversele proceduri dentare. Dintre aceste metode, practica ultimilor ani a reinut aplicarea unor terapii somato-psihice (de tipul brief relaxation 16). Acest gen de terapii sunt de altfel utilizate i ntr-o serie de boli psihosomatice precum astmul bronic (17) sau tulburrile somatoforme cardiace (18). Terapia prin muzic Muzica inueneaz oamenii ntr-un mod mai mult sau mai puin evident. Prin muzic putem atrage atenia de la lucrurile neplcute, putem construi o stare psihic plcut, putem nltura sau, atenua suferine psihice i psihice, putem liniti sau din contr, putem nviora anumite persoane. Muzica are multiple valene i poate utilizat cu succes i n practica stomatologic pentru a atrage atenia de la unele practici dureroase i de a asocia momentul cu triri afective plcute generate de muzic. Inuena muzicii se exercit mai ales n spectrul afectiv. Wundt vorbea de inuena muzicii asupra afectivitii n trei aspecte: excitaie-linitire; ncordare-destindere; bucurie-tristee-depresie. Totui, trebuie specicat c rsunetul afectiv al muzicii depinde de tipul de muzic: o muzic linitit va duce la calmare, pe cnd o muzic violent va activa persoana care o ascult. Totodat, tempoul muzicii, instrumentele muzicale folosite, versurile melodiilor inueneaz i ele starea de spirit; de aceea, atunci cnd este utilizat n stomatologie i n medicin, muzica ar trebui cu atenie aleas. Studiile au artat c muzica scade sensi-

bilitatea dureroas a celui care o ascult. Medicii stomatologi recurg la terapia prin muzic e n anestezie, e ca mijloc auxiliar. Audioanalgezia n stomatologie s-a dovedit un mijloc de mare efect, scznd aprehensiunea la durere. (Iorgulescu G., 2006) Muzica analgezic i anxiolitic n practica dentar Dar cea mai cunoscut i utilizat terapie n prezent este muzicoterapia receptiv, pe care o vom prezenta pe larg n acest capitol. Apelul la ajutorul muzicii ca mijloc de combatere a durerii din diverse ramuri ale medicinei prezentate n acest articol se bazeaz pe efectul antialgic al muzicii, bazat pe eliberarea intracerebral de endorne, dar i pe efectul de distragere a ateniei de la stimulii dureroi, bazat pe gate theory, aa cum s-a artat n detaliu n alte lucrri romneti (19,20). O serie de autori subliniaz acest efect de distragere a ateniei spre strile emoionale pozitive (21) i promovarea unui confort psihologic pacienilor (22). Referitor la efectul antialgic al muzicii, cuplat cu efectul ei anxiolitic, este cunoscut studiul efectuat de Spintge i Droh n 1985 (23), care au utilizat o muzic denumit anxiolitic la pacientele care au avut de suferit un chiuretaj uterin, la care diminuarea durerii de ctre ascultarea acestei muzici a depit efectul antialgicelor uzuale (aplicat unui lot simetric, de control). Combaterea anxietii dentare cu ajutorul muzicii face apel la cele 3 modaliti de aciune ale acesteia n plan psihologic, rezultate dintr-un studiu efectuat de Mc Caffry i Good n anul 2000 (cit. de Wing Sze 2010) i constnd n: senzaia de familiaritate ntr-un mediu strin; senzaia de confort ntr-o situaie de disconfort; sustragerea ateniei de la durere i fric. Referitor la tipul de muzic utilizat ca audioanalgezic sau audio-anxiolitic (24,25,26,27), se recomand, ntre altele: ritmuri repetitive, dinamic previzibil, consonan armonic, absena instrumentelor de percuie (28), stilul baroc sau clasic (cu sonoriti joase ale coardelor), dar i unele lucrri cu factur meditativ, relaxant, de Debussy sau chiar Vanghelis (29). Marea majoritate a autorilor utilizeaz piese muzicale care prezint caracteristicile de mai sus aparinnd repertoriului clasic (8,10,29,30) sau muzicii preferate, aceasta din urm ind selecionat chiar de pacient nainte de aplicarea tratamentului (9,29,31). n ultimii ani au fost introduse n practica unor stomatologi CD-uri (precum cel denumit Dental

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

141

Anxiety Cure, disponibil i pe internet), care favorizeaz o muzic creat special n scopul vehiculrii unor mesaje subliminale n subcontientul pacienilor, capabile s le creeze o stare de confort i de siguran cnd acetia se a n scaunul dentar (internet 2011) (1). Modaliti practice de instituire a muzicoterapiei algo-anxiolitice la bolnavii stomatologici Pe baza analizei datelor furnizate de studiile menionate, ca i a unor considerente personale, vom ncerca s conturm o conduit psihoterapeutic, axat pe utlizarea muzicii i valabil n special pentru tratamentele uzuale n stomatologie, aplicat n scaunul dentar. De menionat c aplicarea muzicoterapiei la bolnavii cu afeciuni dentare poate cuplat cu realizarea unor cercetri tiinice care s evalueze eciena acestei metode i s gseasc rspunsuri la o serie de probleme controversate nc (de ex. selecia pieselor muzicale, asociarea altor proceduri terapeutice etc.). 1. Etapa preliminar aplicrii muzicoterapiei n cabinetul dentar Dintre instrumentele utilizate pentru cuanticarea gradului de anxietate i de intensitate a durerii, putem s alegem testele psihologice ale lui Spielberger (STA.I.-S pentru tulburrile anxioase cu grad de reversibilitate i STAI.-T care cuantic tendina, gradul de stabilitate al anxietii, denind anxietatea bazal a subiectului) i scalele analogice vizuale (SAV/VAS) pentru intensitatea durerii. Mai recent (2010), Kyoung Kim et. al (31) au aplicat astfel o scal de anxietate dentar (Dental Anxiety Scale) mpreun cu scalele analoge vizuale. Referitor la chestionarele specice pentru anxietatea dentar, utilizate la bolnavii care au fost supui efectelor muzicoterapiei n cursul tratamentelor stomatologice, par foarte utile cele 3 chestionare la care au apelat Olszewska i col. (8) ntr-un studiu pe 200 de pacieni (100 lot proband i 100 lot control.) Primul chestionar a fost cel elaborat de Corah, denumit Corahs Dental Anxiety Scale (CDAS) care analizeaz starea de anxietate (uoar, medie sau intens) nregistrat n 4 momente: cu o zi nainte de programarea la dentist (appointment tomorrow), n sala de ateptare, n scaunul dentar imediat nainte de nceperea tratamentului i nainte de aplicarea frezei dentare. Al doilea chestionar, Dentist rating of patients behavior (32) este completat de ctre medic i testeaz tratabilitatea pacientului evaluat pe 3

niveluri, dintre care cel inferior corespunde situaiei de refuz al tratamentului, iar cel superior unei relaxri totale a pacientului. Al treilea chestionar Patient Rating este completat de pacient, ale crui rspunsuri la ntrebarea Cum poi s descrii ncordarea ta din timpul tratamentului dentar de astzi? sunt codicate n 3 niveluri de ctre 2 trepte, de la 1 calm i relaxat i pn la 7 extrem de ncordat i suprat. (32) n aceast etap preliminar vom folosi un chestionar de preferine muzicale (v.29 i 33), att pentru subiecii utilizai n cercetare, ct i pentru cei tratai de rutin spre a folosi rspunsurile n vederea stabilirii preferinelor muzicale. Dei acest criteriu al muzicii favorite este folosit de unii cercettori (9,29,32,33), noi optm pentru muzica clasic, n consens cu ali autori (8,10,30) i cu un studiu romnesc recent, al lui I. Iamandescu i col. 2010), care a evideniat efectul antialgic superior al muzicii clasice fa de muzica favorit (34). 2. Audiia pieselor muzicale Se face pe toat durata edinei de terapie dentar, iar modul de difuzare a muzicii este de regul la casc (cu posibilitatea reglrii intensitii sonore). Medicul stomatolog i ncepe lucrul/procedurile dentare i ntreab din cnd n cnd pacientul dac acesta dorete s i se schimbe muzica. Audiia muzical poate asociat cu alte terapii de relaxare, dintre care considerm de interes aromoterapia (uor de aplicat), i mai ales aa numita Brief Relaxation Method, aplicat de ctre Lahmannn i colab. Metoda const n relaxarea i micarea articulaiilor temporo-mandibulare, degetelor, umerilor, regiunii cervicale, coloanei lombare etc. ntr-o alternan lent (contracie-relaxare) i concentrarea ateniei pacienilor asupra senzaiilor provenite de la proprioceptorii musculaturii implicate n acest joc al tensiunilor musculare (9). 3. Evaluarea efectelor muzicoterapiei la pacienii stomatologici n mod curent, pacientul este ntrebat n legtur cu durerile resimite n cursul procedurilor dentare i cu anxietatea pe care i-a produs-o ederea n cabinetul medical n comparaie cu alte di cnd nu a beneciat de audiia muzical. n cazul studiilor referitoare la efectele muzicii asupra anxietii dentare i a durerii n cursul procedurilor dentare sunt comparate scorurile iniiale i nale obinute la chestionarele psihologice i la scalele analoge vizuale si aplicate bolnavilor respectivi cu scorurile acelorai chestionare

142

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

i scale analoge vizuale aparinnd unui lot de control n care bolnavii au fost tratai n mod obinuit, fr muzic. Aprecieri nale asupra valorii muzicoterapiei n practica dentar Utilizarea muzicoterapiei n practica medicinei dentare n scopul diminurii anxietii i durerii pacienilor tratai n cabinetul stomatologic a relevat cteva aspecte legate de eciena metodei. Relaia n cerc vicios dintre durere i anxietate a sugerat focalizarea ateniei terapeutului asupra diminurii, n primul rnd, a anxietii, deoarece aceasta precede din dimineaa tratamentului dentar, din perioada petrecut n sala de ateptare i, mai ales, n momentul instalrii n scaunul dentar apariia durerii (legitime!), cauzate de aplicarea procedurilor dentare. Pe de alt parte, medicaia anxiolitic i antialgic poate avea efecte favorabile conjugate asupra anxietii dar destul de frecvent este contraindicat din cauza reaciilor sale adverse: sedare excesiv cu periclitarea conducerii auto i scderea randamentului n cazul medicaiei anxiolitice i reacii alergice la medicaia analgezic. Din aceste motive, dar i datorit consturilor reduse i efectelor sale anxiolitice i analgeziceapreciate de ctre unii autori mai sus menionai ca ind superioare medicaiei analgezice utilizarea muzicii n practica de rutin a medicului stomatolog apare ca ind pe deplin justicat. Relund o serie de aprecieri din literatura deja menionat, putem sintetiza efectele terapeutice n practica medicinei dentare sub formula unei triade: efectul anxiolitic/relaxant; distragerea (parial cel mai adesea) a ateniei pacientului de la procedurile dentare creatoare de disconfort; efectul antialgic direct (realizat n special de endorne).

Referitor la aprecierile globale fcute de autorii menionai asupra valorii terapeutice a muzicoterapiei n practica dentar, se cuvin urmtoarele precizri: 1. Eciena acestei metode este, n majoritatea studiilor, favorabil, n variaii mergnd de la un simplu efect exclusiv euforizant sau de tip placebo (35) i pn la efecte egale sau superioare altor metode psihoterapeutice. 2. Efectele cele mai vizibile ale muzicoterapiei n medicina dentar sunt vizibile la marii anxioi i la sexul feminin (fr s existe deosebiri de vrst pn la senescen, cnd nivelul anxietii dentare scade (de fapt, practicile dentare par a mai puin dureroase). 3. Tipul de muzic utilizat trebuie prescris n funcie de dou criterii: atmosfera pieselor muzicale trebuie s e senin, meditativ, relaxant, fapt ce este compatibil cu un tempo mai lent (Iamandescu et al 2011); stilul muzicii poate clasic sau muzic preferat, cu meniunea c, n cazul muzicii clasice, exist avantajul utilizrii unor nregistrri prealabile, aplicabile fr demersurile implicate, n cazul muzicii favorite, de selecie a unui anume tip de pre-recorded music. n acelai timp, suntem absolut de acord cu opinia lui Iwanaga, care susine c efectele muzicoterapiei depind n mai mare msur de tipul (excitant sau sedativ) al muzicii dect de stilul acesteia, inclusiv n cazul muzicii favorite. n esen, muzicoterapia algo-anxiolitic utilizat n cabinetul dentar contribuie, aa cum a demonstrat-o i studiul efectuat de Olszewska (8) la diminuarea anxietii, o mai bun cooperare a pacientului cu medicul i la o mai mare ecien a tratamentului.

BIBLIOGRAFIE
1. Internet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2175433 2. Armeld J.M., Stewart J.F., Spencer A.J. The vicious cycle of dental fear: exploring the interplay between oral health, service utilization and dental fear. BMC Oral Health 2007; 7:1 3. Eli I. Oral psychophysiology: stress pain and behaviour in dental care. Boca Raton, FL: CRC Press, 1992 4. Klingberg G. & Broberg A.G. Dental fear/anxiety and dental behaviourmanagement problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. International Journal of Paediatric Dentistry,17, 391406, 2007 5. Corah N.L., Gale E.N., Illig S.J. Assessment of a dental anxiety scale. JADA 1978; 97(5):816-819 6. Filewich R.J., Jackson E. & Shore H. Effects of dental fear on efciency of routine dental procedures. Journal of Dental Research, 60(A), 533, 1981 7. Tran D., Edeneld S.M., Coulton K. & Adams D. Anxiolytic Intervention Preference of Dental Practitioners in the Savannah, Chatham County Area: A Pilot Study. Journal of Dental Hygiene, 84(3), 151-155, 2010 8. Olszewska I., Zarow M. Does musi.c during dental treatment make a difference?, Internet 9. Lahmann C., Schoen R., Henningsen P., Ronel J., Muehlbacher M., Loew T., Tritt K., Nickel M., Doering S. Brief Relaxation Versus Music Distraction in the Treatment of Dental Anxiety: A Randomized Controlled Clinical Trial.J Am Dent Assoc 2008; 139; 317-324

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012


10. Chiu Ivy Wing Sze, C. Abstract of thesis Effect of music on anxiety management during dental procedures for the degree of Master of Public Health at The University of Hong Kong in August 2010 11. Kleinknecht R.A., Klepac R.K. & Alexander L.D. Origins and characteristics of fear of dentistry.Journal of American Dental Association, 86, 842-848, 1973 12. Iorgulescu G. Cap. Psihosomatica Dentar, 411-419, Psihosomatica Aplicat (ed. I.B. Iamandescu), Ed.Infomedica Bucureti 2009 13. Rankin J.A. & Harris M.B. Patients preferences for dentists behaviors. Journal of the American Dental Association, 110, 323-327, 1985 14. Iamandescu I. Psychoneuroallergology, Romcartexim, Bucureti 1998 15. Mitchell M. Patient anxiety and modern elective surgery: a literature review. Journal of Clinical Nursing. 12(6), 806-15, 2003 16. Arnim A. Functional relaxation: psychotherapeutic tutorial. Fundamenta Psychiatrica 1994; 8:196-203 17. Loew T.H., Tritt K., Siegfried W., Bohmann H., Martus P., Hahn E.G. Efcacy of functional relaxation in comparison to terbutaline and a placebo relaxation method in patients with acute asthma: a randomized, prospective, placebo-controlled, crossover experimental investigation. Psychother Psychosom 2001; 70(3):151-157 18. Loew T.H., Sohn R., Martus P., Tritt K., Rechlin T. Functional relaxation as a somatopsychotherapeutic intervention: a prospective controlled study. Altern Ther Health Med 2000; 6(6):70-75 19. Iamandescu I. Aspectele psihosociale ale durerii. Vol. rezumate a doua Conferin Naional a Societ. Rom. Psihosom. Aplicat i Med. Comportamental, Buzu 2007, pp.23-25 20. Iorgulescu G. Cap. Durerea, Manual de Psihologie Medical (ed. I.B. Iamandescu), Ed. Infomedica 2009, Bucureti 21. Cooke M., Chaboyer W., Schluter P. & Hiratos M. The effect of music on preoperative anxiety in day surgery. Journal of Advanced Nursing, 52(1), 47-55, 2005 22. Hartley N.A. On a personal note: a music therapists reections on working with those who are living with a terminal illness. Journal of Palliative Care, 17, 135-141, 2001 23. Spintge R. & Droh R. Effects of anxiolytic music plasma levels of stress hormones in different medical specialties. In R. R. Pratt (Ed.), The

143

Fourth International Symposium on Music (pp. 88101). Lanham, MD: University Press of America, 1985 24. Stuhlmiller D.F., Lamba S., Rooney M., Chait S. & Dolan B. Music reduces patient anxiety during interfacility ground critical care transport. Air Medical Journal, 28(2), 88-91, 2009 25. Mayer R. Dental treatment in children using audio-analgesia. Zahnarztl Mitt 1991 ;81:1370-1372 26. Howitt J.W. An evaluation of audio-analgesia effects. J Dent Child 1967; 34(5):406-411 27. McClellan R. The Healing Forces of Music: History, Theory and Practice, Rockport, Mass: Element, 1991 28. Watkins G.R. Music therapy: proposed physiological mechanisms and clinical implication. Clinical Nurse Specialist, 11, 43-50, 1997 29. Iamandescu I. Muzicoterapia receptiv, Ed. Infomedica 2004, Bucureti 30. Iwanaga M., Moroki Y. Subjective and Physiological Responses to Music Stimuli Controlled Over Activity and Preference, Journal of Music Therapy XXXVI, 1999, pp 26-38 31. Kyoung Kim, Kim S.M., Myoung H. Musical Intervention Reduces PantientsAnxiety in Surgical Extraction of an Impacted Mandibular Third Molar, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Elsevier Inc., 2010 32. Beggren U. Dental Fear and Avoidance. A study of etiology, consequences and treatment. University of Goeteborg, 1992, Goeteborg 33. Verdeau-Paills J. Le bilan psychomusical Ed. Fuzecen, Paris, 1985 34. Iamandescu I., Chiu A., Stanciu M.L. Some correlations between general affective atmosphere of the music and the nature of the emotions induced in listening patients pp 155-170 in Ruth Hampe/Peter.B. Stalder Multimodalitaet in den kuenstlerischen Therapien ed. Frank & Timme Ferlag Berlin, 2011 35. Aitken J.C.Wilson S., Coury D. Moursi A.M. The effect of music distraction of pain, anxiety and behavior in pediatric dental patients. Pediatr. Dent. 2002; 24(2) :114-118 36. Iorgulescu G. Noiuni de psihologie medical i psihodonie, 2006, Ed. Carol Davila, pp. 180-181