Presus Retionopati Diabetikum

Nama : Tn.

Sujari Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 48 tahun Alamat : Pejogol 6/1 Tgl Periksa : 1 Mei 2012 Pekerjaan : PNS Diagnosa OD : Hipermetrop, Presbiop (Suspect Retinopati Diabetikum) OS : Hipermetrop, Presbiop (Suspect Retinopati Diabetikum) Penampilan : Tenang, mampu berjalan tanpa bantuan orang lain

Keluhan utama : Penglihatan kedua mata kurang jelas Riwayat Penyakit : Pasien datang ke poli mata RSMS dengan keluhan penglihatan kedua mata kurang jelas saat melihat jarak dekat terutama saat membaca buku. Pasien merasa lebih jelas bila melihat atau membaca jarak jauh. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien memakai kacamata yang dibelinya di optik dengan ukuran kacamata kanan dan kiri plus 2,25. Semakin lama penglihatan dirasakan semakin kurang jelas, walaupun sudah memakai kacamata. Sekitar sebulan yang lalu, pasien memeriksa kadar gula darahnya yaitu 500 mg/dl, dan pasien didiagnosis oleh dokter menderita diabetes mellitus. Pasien diberikan obat penurun gula darah, dan pasien mengaku rutin meminum obat tersebut. Dua hari yang lalu pasien memeriksa kadar gula darahnya kembali , gula darah nya sudah menurun yaitu 229 mg/dl. Pasien mengaku sejak 5 tahun terakhir sering BAK dimalam hari (lebih dari 3x), sering haus, sering lapar dan sering makanm tetapi badan pasien justru menjadi kurus.

RPD : Riwayat operasi mata (-) Riwayat trauma (-) Riwayat memakai obat mata tanpa resep dokter (-) Riwayat memakai kacamata sebelumnya (+) RPK : Riwayat keluhan sama (-) Riwayat katarak (-) Riwayat operasi mata (-) Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat gula darah tinggi (+)

ODS : Penglihatan kurang jelas (tulisan jarak dekat) Semakin lama semakin kurang jelas Sebulan yang lalu pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus RPD : Riwayat operasi mata (-) Riwayat trauma (-) Riwayat memakai obat mata tanpa resep dokter (-) Riwayat memakai kacamata sebelumnya (+) RPK : Riwayat keluhan sama (-) Riwayat katarak (-) Riwayat operasi mata (-) Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat gula darah tinggi (+)

Kesadaran Keadaan Umum OD OS

: Composmentis : Baik : Tenang : Tenang

Pemeriksaan Visus Jauh Refraksi Koreksi Visus Dekat Proyeksi Sinar Persepsi warna (merah & hijau) Uji Pin Hole 0,15

OD 0,1

OS

Hipermetrop S + 2,25 add S + 1.75 J2 (+) segala arah (+) bisa membedakan merah & hijau) (-)

Hipermetrop S + 2,75 add S + 1.75 J2 (+) segala arah (+) bisa membedakan merah & hijau) (-)

No

Pemeriksaan

OD

OS

1

• sekitar mata
• Supersilia

Edema (-) Hematoma (-) Nyeti tekan (-) Madarosis (-)
Simetris Tdk ada hambatan ± 8mm Edema (-) Edema(-),sikatrik(-) Enteropion (-) Ektropion (-)

Edema(-) Hematoma(-) Nyeri tekan (-) Madarosis (-)
Simetris Tdk ada hambatan ± 8mm Edema (-) Edema(-),sikatrik(-) Enteropion (-) Ektropion (-)

2

Kelopak mata •Pasangan •Gerakan •Lebar rima •Kulit •Tepi kelopak •Margo intermarginalis

3

Apparatus Lakrimalis •Sekitar gld.lakrimalis •Sekitar sakus lakrimalis •Uji flouresensi •Uji regurgitasi

Nyeri(-) hiperemis(-) Tdl tdl

Nyeri(-) hiperemis(-) Tdl tdl

4

5. 6.

Bola mata •Pasangan •Gerakan •Ukuran Tensi bola mata Konjungtiva •Palpebra Superior •Forniks •Palpebra inferior •bulbi

Simetris Segala arah Normal Normal Edema (-) Sekret (-) Hiperemis(-) Injeksi konjungtiva (-)

Simetris Segala arah Normal Normal Edema (-) Sekret(-) Hiperemis(-) Inejksi konjungtiva(-)

7

Sklera

Ikterik (-) Injeksi sklera ()
± 12 mm normal Arcus senilis (-) Licin,infiltrat (-) jernih Tdl Tdl tdl

Ikterik (-) Injeksi sklera (-)

8

Kornea •Ukuran •Kecembungan •Limbus •Permukaan •Medium •Dinding belakang •Uji fluoresensi •Placido Kamera Okuli Anterior •Ukuran •Isi

± 12 mm normal Arcus senilis (-) Licin,infiltrat (-) jernih Tdl Tdl tdl

9

Kedalaman cukup Hipopion (-) Hifema (-) jernih

Kedalaman cukup Hipopion (-) Hifema(-) jernih

10

Iris •Warna •Pasangan •Gambaran
•Pergerakan •bentuk

Coklat tua Simetris Jlas,kripte,sulcus beraturan Gerak lambat (-) Sinekia (-) Ø ± 3mm Bundar Sentral Reguler (+) (+)

Coklat tua Simetris Jelas,kripte,sulcus beraturan Gerak lambat (-) Sinekia (-) Ø ± 3mm Bundar Sentral Reguler (+) (+)

11

Pupil •Ukuran •Bentuk •Tempat •Tepi •Refleks direk •Refleks indirek

12

Lensa •ada/tidak ada •Kejernihan •Letak •Warna kekeruhan •Shadow tes
Korpus vitreum Reflkes fundus Retinoskopi

Ada Jernih Sentral Tdk ada tdl tdl (+) tdl

Ada Jernih Sentral Tdk ada tdl tdl (+) tdl

13 14 15

OD • Visus jauh 0,15 D dikoreksi S + 2,25 D  0,4 D • Persepsi sinar baik • Persepsi warna baik • Palpebra, konjungtiva, kornea, sklera tidak terdapat kelainan • Tidak ada peningkatan TIO • COA kedalaman cukup • Iris sinekia (-) • Pupil Refleks Cahaya (+), diamater 3 mm, bulat, sentral • Lensa tidak tampak kekeruhan

OS • Visus jauh 0,1 D dikoreksi S + 2,75 D  0,4 D • Persepsi sinar baik • Persepsi warna baik • Palpebra, konjungtiva, kornea, sklera tidak terdapat kelainan • Tidak ada peningkatan TIO • COA kedalaman cukup • Iris sinekia (-) • Pupil Refleks Cahaya (+), diamater 3 mm, bulat, sentral • Lensa tidak tampak kekeruhan

OD : Hipermetrop, Presbiop (Suspect Retinopati Diabetikum) OS : Hipermetrop, Presbiop (Suspect Retinopati Diabetikum)

Kausal OD : memakai kacamata dengan koreksi sferis positif (+) OS : memakai kacamata dengan koreksi sferis positif (+)  Simptomatik Subyektif : Vitamin A, B, C 2x1

OD
Visus Kesembuhan Jiwa Kosmetik Dubia ad malam Dubia ad malam Ad bonam Ad bonam

OS
Dubia ad malam Dubia ad malam Ad bonam Ad bonam

TERIMAKASIH

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful