LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA LAPORAN JAGA

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Puskesmas 1 Sokaraja

Disusun oleh : Ine Puspitasari Riyatno G1A210021

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KESEHATAN MASYARAKAT JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN 2012

LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA LAPORAN JAGA

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun untuk memenuhi laporan kepaniteraan kedokteran keluarga Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Disusun oleh : Ine Puspitasari Riyatno G1A210021

Disetujui dan Disahkan, Pada tanggal, Agustus 2012

Preseptor Lapangan

dr. Sugeng Rahadi NIP 196010281989121001

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Alamat : Ny. E : 25 tahun : Perempuan : SMA : Islam : Pajerukan RT 3 RW 4, Kecamatan Kalibagor, Kabupaten Sokaraja Suku Kewarganegaraan Tanggal masuk Tanggal periksa : Jawa : Indonesia : 8 Agustus 2012 : 8 Agustus 2012

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama 2. Keluhan tambahan : muntah : mual, lemas, pusing, tidak nafsu makan

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD Puskesmas 1 Sokaraja pada hari rabu tanggal 8 Agustus 2012 pukul 19.30 dengan keluhan muntah. Muntah >10 kali sehari dengan volume ¼ gelas. Muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Saat ini pasien sedang hamil 10 minggu, keluhan dirasakan sejak hamil 4 minggu. Keluhan dirasakan terutama pada pagi hari dan setelah makan dan minum. Selain itu pasien merasakan mual, lemas, pusing dan tidak nafsu makan. Karena keluhan-keluhan tersebut dirasakan semakin berat maka pasien memutuskan berobat ke IGD

Puskesmas 1 Sokaraja. 4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya : Diakui b. Riwayat mondok : Disangkal

c. Riwayat operasi d. Riwayat alergi obat e. Riwayat alergi makanan

: Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Keluhan yang sama dengan pasien b. Keluhan yang sama dengan keluarga : Disangkal : Disangkal

Family Genogram :

Sumber : Data Primer, 9 Agustus 2012

Keterangan : : Tinggal dalam satu rumah : Pasien

6. Riwayat Sosial dan Exposure a. Community Pasien bertempat tinggal di rumah yang merupakan daerah pemukiman penduduk yang padat. Jarak rumah pasien dengan rumah tetangga belakang menempel satu sama lain. Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien cukup bersih. b. Home Rumah dihuni oleh 2 orang yaitu pasien dan suami pasien. Kondisi rumah pasien adalah lantai terbuat dari keramik dan dindingnya dari

tembok semen dengan ventilasi yang cukup. Rumah pasien memiliki jamban dan menggunakan air sumur sebagai sumber air. c. Hobby Pasien tidak memiliki hobi yang spesifik. d. Occupational Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga. e. Personal habit Pasien tidak memiliki kebiasaan yang khusus.. f. Diet Pasien makan setiap hari 3x dalam sehari,dan setiap harinya makan nasi, sayur, dan telor, tempe, tahu. Pasien jarang sekali makan makanan yang dibeli di luar rumah dan lebih sering memasak. Tetapi sejak merasakan keluhan-keluhan tersebut pasien menjadi tidak bisa makan. g. Drugs Pasien tidak memiliki kebiasaan konsumsi obat tertentu dan tidak memiliki alergi obat tertentu.

7. Riwayat Gizi : Makanan sehari-hari pasien berupa nasi, sayuran, kadang-kadang disertai lauk pauk, dan jarang mengkonsumsi susu.

8. Riwayat Psikologi : Pasien termasuk orang yang memiliki sifat terbuka dengan keluarganya.

9. Riwayat Ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Masalah ekonomi masih menjadi kendala dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

10. Riwayat Demografi Hubungan keluarga pasien dengan keluarganya sangat baik, hal ini terlihat saat pasien dibawa ke IGD Puskesmas 1 Sokaraja keluarganya datang mengantar berobat dan memberikan dukungan untuk

kesembuhannya.

11. Riwayat Sosial Penyakit yang diderita pasien dirasakan menghambat fungsi keluarga terutama perannya sebagai istri yang mengurus rumah tangga.

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Tampak lemah Kesadaran 2. Vital Sign : Compos Mentis : Nadi Respirasi Suhu : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,7o C

Tekanan darah : 120/80 mmHg 3. Status gizi BB : 52 kg TB : 155 cm Kesan gizi: normal

4. Status Generalis Kulit Kepala Mata : Ikterus (-),turgor kulit kembali < 2 detik : Simetris, mesochepal. : Reflek cahaya (+), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, diameter pupil 3 mm, Hidung Telinga Mulut Leher : Discharge (-), deviasi septum (-). : Simetris, serumen (-) : Sianosis (-), lidah kotor (-), karies (-). : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorak Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis tidak kuat angkat : Batas kiri atas ICS II LMCS Batas kanan atas ICS II LPSD Batas kiri bawah ICS V LMCS Batas kanan bawah ICS IV LPSD Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Dada kanan dan kiri simetris : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor di seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, ronkhi basah (-), wheezing (-). Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Cembung gravid : Bising usus (+) normal : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, Undulasi (-), Ballotement (+). Genetalia Anorektal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan darah rutin b. Pemeriksaan Fungsi Hati

F. DIAGNOSIS KLINIS Hiperemesis Gravidarum

G. DIAGNOSIS BANDING : Mola Hidatidosa

H. DIAGNOSIS 1. Diagnosis Biologis 2. Diagnosis Psikologis 3. Diagnosis Ekonomi : Hiperemesis Gravidarum : Keadaan psikologis baik : Status ekonomi keluarga menengah ke bawah 4. Diagnosis Sosial : Kondisi lingkungan sekitar rumah cukup baik 5. Diagnosis Demografi : Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga cukup baik

I. PENATALAKSANAAN 1. Non Medika mentosa a. b. c. d. e. Bed Rest Pengawasan KU dan VS Isolasi pasien di dalam kamar yang tenang dan ventilasi yang baik Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya Hindari stress

2. Dukungan Psikologis Pasien harus mendapat dukungan psikologis dari keluarganya sebagai motivasi kesembuhan.

3. Medikamentosa a. b. c. d. e. IVFD Ringer Laktat 20 tpm Metoklorpamid 3x1 Antasid 3x1 Asam folat 1x1 Vitamin B Complex 1x1

J. FOLLOW UP Kamis, 9 Agustus 2012 S : mual, lemas dan pusing O : Keadaan umum sedang, kesadaran komposmentis VS : Nadi RR Suhu Tekanan darah : 80 x/menit : 20 x/menit, reguler : 36,5 °C : 120/80 mmHg

A : Hiperemesis Gravidarum P : IVFD RL% 20 tetes permenit Nufapreg 3x1 Folart 1x1 Plantacid Forte 3x1 Asam Mefenamat 3x1 k/p

Jumat, 10 Agustus 2012 S : mual dan pusing O : Keadaan umum sedang, kesadaran komposmentis VS : Nadi RR Suhu Tekanan darah : 80 x/menit : 20 x/menit, reguler : 36,6 °C : 120/80 mmHg

A : Hiperemesis Gravidarum P : IVFD RL% 20 tpm Nufapreg 3x1 Folart 1x1 Plantacid Forte 3x1 Asam Mefenamat 3x1 k/p

K. PROGNOSIS Ad sanam :dubia ad bonam Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

L. FLOW SHEET Nama Diagnosis Klinis Tabel 1. Flow Sheet No. Tgl 1 8 Agust us 2012 Masalah Muntah Mual Lemas Pusing Tidak makan TD 120/ 80 N RR 88 20
S(oC)

: Ny. E : Hiperemesis Gravidarum

36,5

Rencana IVFD Ringer Laktat 20 tpm Metoklorpamid 3x1

nafsu

Antasid 3x1 Asam folat 1x1 Vitamin B Complex 1x1

2

9 Agust us 2012

Mual Lemas pusing

120/ 80

80 20

36,5

IVFD RL% 20 tpm Nufapreg 3x1 Folart 1x1 Plantacid Forte 3x1 Asam Mefenamat 3x1 k/p

3.

10 Agust us 2012

Mual Pusing

120/ 80

80 20

36,6

IVFD RL% 20 tpm Nufapreg 3x1 Folart 1x1 Plantacid Forte 3x1 Asam Mefenamat 3x1 k/p

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful