You are on page 1of 1

ನ ೊಂದಾಯಿತ ಅೊಂಚ ಯ ಮ ಲಕ, ಸ್ವೀಕ಼ತಿ ಬಾಕಿ ಇದ By Registered Post Acknowledgement Due.

ಇ಴ರಿಗೆ,
TO,

ನಮ ನ -ಎ (ಮಾ.ಹ.ಪ. ಅಧಿನಿಯಮ ೨೦೦೫ರ ೬(೧) ಮತತು ೭(೧) ನ ೀ ಪರಕರಣ)
FORM A - Section 6(1) & 7(1) of the RTI Act 2005

1 ಅರ್ಜಿದಾರನ ಪೂರ್ಿ ಹೆಸರು
Full name of the Applicant
2 ಅರ್ಜಿದಾರನ ವಿಳಾಸ
Applicant's address
3 ಕ್ೊೇರಿದ ದಾಖಲೆ/ಪರಿಶೇಲನೆ/ಮಾದರಿ
ವಿ಴ರ
Details of the Document /
Inspection / Sample required

1)

2)

3)

4)

5)

4 ಮೇಲಿನ಴ು ಯಾ಴ ಴ರ್ಿಕ್ೆೆ
ಸಂಬಂಧಿಸಿ಴ೆ
Year to which the above relates
ಇಂಡಿಯನ್ ಪೇಸಟಲ್ ಆರ್ಿರ್ ಸಂಖ್ೆೆ :

ಹಾಗೂ

Note: Application Fee of Rs.10/- is paid by IPO No.

ಸಥಳ / Place:
ದಿನಾಂಕ / Date:

ದಿನಾಂಕ :

dated:

ಅರ್ಜಿದಾರನ ಸಹಿ / Signature of the applicant