P. 1
Presentasi Case Ulkus Dm

Presentasi Case Ulkus Dm

|Views: 69|Likes:
Published by Rainy Anjani

More info:

Published by: Rainy Anjani on Sep 01, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/24/2013

pdf

text

original

PRESENTASI CASE

KAKI DIABETES WAGNER DERAJAT 3
RAINY ANJANI 030. 06. 208 FK USAKTI

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 59 tahun Suku bangsa : Batak Status perkawinan: Menikah Agama : Kristen Pekerjaan : Pensiunan Tentara Pendidikan : Akademi Alamat : Cilincing, Jakarta Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2011

00 WIB Keluhan Utama: Luka di kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu SMRS .ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien Tanggal : 20 Juni 2011 Jam : 12.

4 Minggu SMRS .

sesak. Selain itu Os juga mengaku lemas. kemerahan di sekitar luka dan jaringan disekitar tampak bengkak serta teraba hangat. pasir. hingga pasien menggigil. 1 kali BAK kurang lebih satu gelas aqua. berbau. batuk. pilek. nyeri perut. nyeri kepala. Adanya keringat dingin. Buang air besar 1 kali sehari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan. nyeri dada. rasa bedebar-debar. Demam dirasakan terus-menerus. terdapat nanah berwarna putih kekuningan yang keluar. Os juga mengaku berat badannya menurun dikarenakan Os tidak nafsu makan. muntah. bengkak pada kedua tungkai dan lengan disangkal. tampak semakin dalam. Buang air kecil 3-4 kali semalam. Os juga mengeluh demam yang suhunya cukup tinggi dengan perabaan tangan. tetapi Os masih bisa melakukan aktivitas ringan serta masih dapat mengangkat lengan dan kakinya. namun beberapa jam kemudian suhu kembali tinggi. berwarna kuning jernih.3 Minggu SMRS 3 minggu SMRS luka semakin membesar hingga ke telapak kaki bagian samping kiri. tidak terdapat darah. hanya turun apabila minum obat panadol. . tangan gemetar. mual. tidak terdapat lendir ataupun darah. nyeri ataupun rasa tidak tuntas pada saat berkemih. nyeri pinggang.

tampak kemerahan dan berbau busuk. serta kaki kirinya sudah sangat sulit digunakan untuk berjalan namun masih dapat digerakkan. nanah pada luka bertambah banyak.2 Minggu SMRS 5 Hari SMRS 2 minggu SMRS Os merasa kakinya semakin bertambah parah. semakin basah dan berbau. lukanya semakin dalam. . 5 hari SMRS Luka Os juga bertambah dalam hingga terlihat dagingnya. serta demam yang tidak kunjung turun. Os akhirnya memutuskan untuk berobat ke klinik di dekat rumahnya dan rawat jalan selama kurang lebih 10 hari. jaringan disekitar luka bertambah bengkak. sekelilingnya bengkak. namun karena merasa penyakitnya tidak membaik. Os tidak datang kembali ke klinik tersebut.

Masuk RS . obat penurun panas. sehingga Os memutuskan untuk datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Koja. Os mengaku nyeri serta bengkak di sekitar luka sudah berkurang serta demam sudah turun. Os masih mengeluh lemas namun sudah lebih baik dari sebelumnya. demam tinggi juga tidak kunjung turun. serta lukanya dibersihkan dan dibalut dengan verban sehari 2 kali.1 Hari SMRS 3 Hari Perawatan 1 hari SMRS Os merasakan nyeri disekitar luka yang tidak tertahankan. 3 hari setelah dalam perawatan di rumah sakit Os mengaku sudah diberi obat antibiotik.

Sebenarnya Os sudah mempunyai sakit kencing manis sejak tahun 2000. asma. rokok. alergi. sakit liver. Os mengaku tidak pernah kontrol ke dokter serta tidak minum obat kencing manisnya. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol. sakit kuning. obat-obatan terlarang. Riwayat darah tinggi. dan mengakui bahwa Os tidak suka makan sayur-sayuran. . sakit ginjal. serta jamu-jamuan. serta gangguan penglihatan disangkal. sakit paru. sakit jantung.

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Umur (tahun) 90 62 35/30 Jenis Kelamin L P L P L L/P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sakit kencing manis Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu - Anak - .

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak - Hubungan Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung - .

ANAMNESIS Kulit Tidak ada keluhan Kepala Tidak ada keluhan Mata Tidak ada keluhan Telinga Tidak ada keluhan Hidung Tidak ada keluhan Mulut Tidak ada keluhan SISTEM Tenggorokan Tidak ada keluhan Leher Tidak ada keluhan Dada (Jantung / Paru) Tidak ada keluhan Abdomen (Lambung / Usus) Tidak ada keluhan Saluran Kemih / Alat kelamin Tidak ada keluhan Ekstremitas Luka pada kaki kiri Saraf dan Otot (+) Anestesi (+) Parestesi (+) Lain-lain : lemah. lesu .

Riwayat Hidup BERAT BADAN BB rata-rata (Kg): 65 kg BB tertinggi kapan (Kg): 70 kg BB sekarang (Kg): 63 kg (MENURUN) Riwayat Makanan Frekuensi / Hari: 3 kali sehari Jumlah / Hari: kurang lebih 3 suap setiap kali makan Variasi / Hari: Bervariasi Nafsu makan: Berkurang Riwayat Kelahiran : Tempat lahir: Di rumah Ditolong oleh: Dukun Riwayat Pendidikan: Akademi Riwayat Imunisasi : Os tidak mengingat riwayat imunisasi Kesulitan : Tidak Ada .

abd-thorakal : Keadaan gizi : Tampak sakit : : : : : : : Compos mentis Tidak ada Tidak ada Athletikus Baik Pasif Sesuai taksiran .8 ) Keadaan umum sedang Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 36.0º C : 20x/menit. Keadaan gizi normal ( IMT: 21.PEMERIKSAAN badan JASMANI Tinggibadan Berat Tekanan darah Nadi reguler Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : : : : 170 cm 63 kg 110/70 mmHg 96x / menit. reguler.

Aspek Kejiwaan • Tingkah laku : Wajar • Alam perasaan: Biasa • Proses pikir : Wajar Kulit : DBN Kelenjar Getah Bening : DBN Kepala : DBN Mata : Konjungtiva anemis Telinga : DBN Mulut : DBN Leher : DBN Dada : DBN Paru : DBN Jantung : DBN Pembuluh darah: DBN .

abses (+) Colok Dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Lengan : DBN Refleks : DBN .Abdomen : DBN Alat Kelamin : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi Kaki : Terdapat luka di pedis kiri.

luka berukuran ± 5x5 cm. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. krepitasi (-) .Look : Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. abses (+) Feel : Panas pada perabaan (+). darah (+). kulit di sekitar luka tampak hiperemis. dasar luka otot. Nyeri tekan (+) Move : Pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal.

Tanggal : 17-06-2011. 341 mg/dL (↑) .20 WIB Darah rutin : Hb: 9.300/uL (↑) Trombosit : 517. pukul 11.000/uL (↑) Hematokrit : 26 % (↓) Gula darah : GDS.0 g /dL (↓) Leukosit : 21.

0 g/dl. Hb : 9. trombosit: 517.000/ul. Demam (+). darah (+). Ht: 26%. Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000. nafsu makan menurun. pus (+). Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya.• Seorang laki-laki. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. usia 59 tahun datang dengan keluhan luka pada kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu. lemas (+). pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. luka berukuran ± 5x5 cm.300/UL. Lekosit : 21. Pada PF: Status lokalis pedis sinistra Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. bengkak (+). abses (+). berbau busuk. riwayat tidak suka makan sayur. dasar luka otot. GDS : 341 mg/dL .

dasar luka otot. darah (+). dengan atau tanpa osteomyelitis •Dasar Neuropati Diabetikum  terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya (gangguan sensorik) ulkus plantar.1. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. sepsis (bakteri/jamur) Dasar diagnosis : Lemas Tidak nafsu makan. Kaki Diabetes Sinistra Wagner 3 et causa Neuropati Diabetikum 2. Anemia et causa intake kurang Dasar diagnosis: •Luka di pedis sinistra yang tidak sembuh sejak 4 minggu •Demam tinggi •Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 •Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. trombositosis •GDS : 341 mg/dL •Dasar Kaki Diabetes Wagner 3  Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga mencapai otot. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. tendon dan tulang.0 g/dl . luka berukuran ± 5x5 cm. abses (+) •Leukositosis. dan ada riwayat tidak suka makan sayur Konjungtiva anemis Hb: 9.

tidak kontrol ke dokter dan minum obat •Riwayat keluarga menderia DM •GDS : 341 mg/dL 3. •Luka yang lama sembuh •Riwayat DM sejak tahun 2000. Diabetes mellitus tipe II tidak terkontrol .Dasar diagnosis: •Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya.

0 g/dl • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. Diabetic Foot pedis sinistra Wagner 4 Dasar diagnosis: • Luka di pedis sinistra tidak sembuh 4 minggu • Demam tinggi • Leukositosis.0 g/dl Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan SI. 2a.Anemia et causa perdarahan ` Dasar diagnosis : • Lemas • Konjungtiva anemis • Hb: 9. trombositosis • Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. darah (+) Tidak mendukung • Tidak tampak perdarahan aktif dan banyak dari luka . pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. TIBC dan ferritin • 2b. dasar luka otot. luka berukuran ± 5x5 cm. abses (+) Tidak mendukung: • Tidak terdapat gangren yang terbatas pada lokasi tertentu (daerah distal). luka berukuran ± 5x5 cm. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan.Diagnosis Banding: 1. darah (+). kulit di sekitar luka tampak hiperemis.Anemia et causa defisiensi besi Dasar diagnosis : • Lemas • Tidak nafsu makan. dan ada riwayat tidak suka makan sayur • Konjungtiva anemis • Hb: 9.

Gula Darah Kurva Harian • Untuk mengetahui dosis optimal insulin. Periksa retikulosit • untuk menyingkirkan diagnosa anemia karena perdarahan HbA1C • Untuk mengetahui apakah gula darah dalam 3 bulan terakhir terkontrol atau tidak. Funduskopi • Untuk mencari komplikasi DM berupa retinopati diabetik Pemeriksaan profil lipid • Untuk mencari komplikasi penyakit jantung koroner dan Cerebroascular disease Periksa urinalisa • Untuk mencari apakah ada proteinuri atau albuminuri untuk mencari apakah ada komplikasi DM yaitu nefropati DM . TIBC dan ferritin • Untuk menegakkan diagnosa anemia defesiensi besi. Pemeriksaan albumin • Untuk menilai apakah luka tidak sembuh karena adanya kekurangan albumin Kultur pus luka dan uji resistensi antibiotik • Untuk mengetahui kuman pada lukanya serta mengetahui antibiotik yang tepat untuk pasien ini Periksa SI.PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Foto polos rontgen pedis sinistra • Untuk melihat apakah sudah ada osteomyelitis sehingga dapat menentukan tindakan untuk terapi kaki diabetes lebih lanjut.

v •Inj. serta tentang DM dan komplikasinya. Rencana lain: Konsul spesialis bedah untuk rencana debridement Konsul spesialis rehabilitasi medik.o) •Amitriptilin tab. Diet DM (terapi gizi medis) untuk mengontrol metabolik (2000 kal) Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah luka (non weight bearing) serta menggunakan bantal untuk menyangga kaki ketika berbaring (kontrol mekanik) 2. 2 x 25 mg (p. .v •Paracetamol tab.9% per 12 jam •Insulin R (kerja singkat) 3 x 5 unit per hari. untuk kontrol metabolik •Inj. Farmakologis : •IVFD NaCl 0. posisi kaki. jugs diet DM dan pola hidup penderita DM.o) •Bila terbukti ada def Fe: Ferrous gluconate tab.RENCANA PENGELOLAAN 1.3 x 250 mg (p. Metronidazole 3 x 500 mg i.Non farmakologis : Rawat inap Tirah baring Ganti verban 2x/hari secara steril dan dikompres rivanol serta NaCl 0. Cefriaxone 2 x 2 gram i. dan penggunaan sepatu DM. untuk edukasi cara berjalan.9% Edukasi tentang penggunaan sepatu bagi pasien DM.o) •Aspirin 2 x 500 mg 3. 3 x 500 mg (p.

PENCEGAHAN PRIMER • Penyuluhan tentang kaki diabetes dan penyakit diabetes • Pakai alas kaki jangan terlalu sempit • Hindari makanan manis olahraga teratur • Makan sayur mayur SEKUNDER • Kontrol gula darah • Minum obat gula teratur. olahraga teratur • Perawatan luka • Pemberian antibiotik • Penggunaan alas kaki yang tepat • Jaga kebersihan kaki TERSIER • Amputasi • Jika KAD lakukan protokol KAD • Transfusi jika Hb 4g/dl atau dengan gangguan hemodinamik .

Ad vitam Ad fungsionam : Dubia ad malam : Ad bonam Ad sanationam : Dubia ad malam Prognosis .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->