CUELLO

El cuello es la regin que une la cabeza con el trax y las extremidades superiores limitada hacia arriba por el maxilar inferior y la base del crneo, hacia abajo por el orificio superior del trax (primera costilla) y la cintura escapular. En la regin cervical se encuentran estructuras anatmicas muy importantes como las vrtebras cervicales, msculos y porciones de los aparatos respiratorio, circulatorio, nervioso, digestivo y endocrino, siendo algunas de estas estructuras esenciales para la vida y por lo tanto requieren el conocimiento anatmico de acorde a su importancia. Observe, palpe, mire y ubique las diferentes partes del cuello, estudie en su texto antes de ir al anfiteatro, y para posteriormente pueda ser aplicarlo. es muy importante que aprenda la terminologa anatmica porque constituye gran parte de la terminologa mdica PRACTICAS: 1. Columna cervical, anatoma de superficie. Planos superficiales. 2. Aponeurosis cervical superficial y regin suprahioidea 3. Regin infrahioidea y tiroides 4. Regin carotdea y regin supraclavicular 5. Laringe 6. Regin pre-vertebral 7. Regin posterior. Nuca; imaginologa Reconozca: 2 2. Angulo mandibular 3. Hioides 4. Protuberancia Occipital 5. Sptima vrtebra cervical 6. Manubrio del esternn 7. Clavcula 8. Cartlago tiroides 7
Vista anterior FIGURA 1

3 2 8 4

6 7

Vista posterior

FIGURA 2 Delgado Pacheco Jess, Gua de prcticas de Anatoma Humana, UNSA

PRACTICA N 1 COLUMNA CERVICAL, ANATOMA DE SUPERFICIE Y PLANOS SUPERFICIALES A. Columna Cervical: Estudie y reconozca las estructuras seas de la Columna cervical y cada una de sus vrtebras, forma, tamao y particularidades. Apfisis espinosa de la 7ma cervical.

B. Anatoma de superficie: identifique y palpe

1. 2. 3. 4. 5. 6. Cartlago tiroides o nuez de Adn Hueso hioides (se encuentra encima del cartlago tiroides). Borde superior del manubrio del esternn. Borde anterior de la clavcula Angulo mandibular Apfisis mastoides 7. Glndula tiroides: en el adulto normal se sita por delante de la traquea y de la laringe; investigue por la maniobra de palpacin de dicha glndula y cuando es perceptible. 8. Ganglios cervicales 9. Apfisis espinosa de 7ma vrtebra cervical, forma, tamao y peculiaridades. 10. Protuberancia occipital externa

C. Planos superficiales:
PROCEDIMIENTO: ver figura 1

I.

1. Trazar una incisin horizontal en la piel por encima del hiodes pasando por el ngulo mandibular, la apfisis mastoides y termina en la protuberancia occipital externa, esta lnea divide la regin anterior del cuello en dos sub regiones: supra e infrahioidea. 2. Trazar una incisin horizontal desde el borde superior del manubrio del esternn que va por el borde anterior de la clavcula hasta el acromion y de all hasta la apfisis espinosa de la 7ma vrtebra cervical. 3 2 2. Angulo mandibular 3. Hioides 6. Manubrio del esternn 7. Clavcula 8. Cartlago tiroides 8 2

6 7 FIGURA 1
Delgado Pacheco Jess, Gua de prcticas de Anatoma Humana, UNSA

3. Trazar una incisin sagital desde el hueso hioides al manubrio esternal.

II.

Disecar cuidadosamente la piel y la aponeurosis superficial y entre ambos 1. Identificar el Msculo Platisma o Msculo Cutneo del Cuello y seccionarlo a nivel de la clavcula, levantar el colgajo hacia la mandbula para observar:

2. Filetes nerviosos del plexo cervical superficial:

1.1. Filetes de los Nervios transversales del nervio cervical transverso (rama superficial del plexo cervical superficial sensitivo), seguirlo hasta su emergencia a nivel del borde posterior del msculo Esternocleidomastoideo. 1.2. Nervio Supraclavicular y el Nervio Supraacromial: ubicarlos en la fosa supraclavicular.

3. Venas superficiales Observar y disecar:

3.1 la vena yugular externa: (lateralmente) 3.2 Las venas yugulares anteriores y su puente venoso anastomtico en la regin infrahioidea. 4. La aponeurosis cervical superficial 5.- Identifique las ramas auricular y occipital del plexo cervical en el borde posterior del m. esternocleidomastoideo.

PRACTICA N 2 FASCIA CERVICAL SUPERFICIAL y REGION SUPRAHIOIDEA

(SUBMANDIBULAR)

FIGURA 3
Delgado Pacheco Jess, gua de practicas de anatoma humana, F. de Medicina, UNSA

Con la Cabeza en hiperextensin: Realizar una incisin superior: desde el mentn al ngulo submandibular, bordeando el reborde submentoniano. 2. Una incisin inferior desde del hueso hioides hasta la apfisis mastoidea 3. Otra Incisin sagital que une el mentn con el hueso hioides. Levantar cuidadosamente la piel y disecar: el msculo cutneo del cuello o platisma y reclinarlo sobre la cara para poder observar: la aponeurosis cervical superficial y su relieve en la glndula submaxilar. Ganglios submaxilares Arteria y Vena Facial: que rodean al borde inferior de la rama horizontal del maxilar inferior en su tercio externo. - Vena yugular anterior - Ganglios linfticos de la regin anterior Remover la aponeurosis cervical superficial y disecar los msculos: vientre anterior del digstrico milohioideo (por debajo del anterior) Abrir la celda que forma la aponeurosis cervical superficial en la glndula submaxilar y disecar la glndula. Vientre posterior del digstrico.

1.

4. 5.

Estilohioideo Genihioideo Levantar el milohioideo para desinsectar el hioides Identificar, seguir y ver su ingreso en el hiato que forman los msculos milohioideo e hiogloso hacia la regin sublingual levantando y desinsectando el msculo milohioideo: El conducto salival submaxilar (WARTON) Vena lingual Nervio Hipogloso mayor (XII par craneal). Tambin nos permite observar el Nervio lingual, n. del milohiodeo y el ganglio submaxilar 6. Identifique: -la arteria Cartida externa y dos de sus ramas: - A. lingual (se introduce en la regin sublingual pero separada de su vena por el msculo hipogloso) - A. facial.

PRACTICA N 3 REGION INFRAHIOIDEA Y TIROIDES Procedimiento: Para la diseccin tomaremos en cuenta el hueso hioides (ubicarlo por palpacin encima del cartlago tiroides o nuez de Adn). 1. Liberar la aponeurosis cervical superficial por debajo del hiodes los msculos infrahioideos: Esternocleidohioideo Vientre anterior del omohioideo y la faponeurosis que los rodea. Esternotiroideo Tirohioideo Desinsertar los msculos infrahioideos del hiodes, para exponer y reconocer los rganos ventrales del cuello: a. Glndula tiroides b. Arteria tiroidea superior (rama de la cartida externa) en el ngulo superior de la glndula. c. Arteria tiroidea inferior (rama de la subclavia) localizada en un plano posterior y lateral. d. Nervio Recurrente y su relacin con la arteria tiroidea inferior: es muy importante por su aplicacin quirrgica en la extirpacin de la glndula tiroides, es necesario ligar la arteria tiroidea inferior pero resulta muy peligroso ligarlo junto con el recurrente y lesionarlo (investigue que inerva el nervio larngeo recurrente y cuales son las complicaciones de su lesin). e. Nervio tiroideo superior e inferior. f. Identifique las 4 glndulas paratiroides en la cara posterior de la tiroides: extirpando la vaina peritiroidea y liberando la glndula tiroides. Investigue: la funcin de las glndulas tiroides y paratiroides, color, tamao in vivo y en el cadver y complicaciones de la extirpacin de las glndulas paratiroides en una tiroidectoma.

PRACTICA N 4 REGION CAROTIDEA y REGION SUPRACLAVICULAR Para realizar esta prctica debe conocer perfectamente los tringulos del cuello y su contenido Tringulo posterior: T. Occipital T. Supraclavicular (omoclavicular, subclavio) Tringulo anterior: T. Submandibular (digstrico) T. Submentoneano T. Carotdeo T. Muscular (omotraqueal)
Tringulos del cuello

Tringulos del cuello

Figura 4

4.1 - REGION CAROTIDEA: Es un sub triangulo del tringulo anterior, limitado por el borde anterior del esternocleidomastoideo, borde inferior del vientre posterior del m. digstrico y borde superior de la vientre anterior del m. Homohiodeo. Nota: Antes de explorar la regin carotdea investigue y aprenda su contenido: Vaina carotidea , contiene: A. cartida comn y sus ramas V. yugular interna y sus tributarias N. vago A. cartida externa y algunas de sus ramas N. hipogloso Raz superior de el asa cervical

N. accesorio Tiroides Laringe y faringe G. linfticos cervicales profundos R. del plexo cervical

Procedimiento: (figura 4) 1.- Poner al descubierto el m. esternocleidomastoideo (ECM.), el cual se encuentra envuelto en su vaina aponeurtica dependiente de la aponeurosis cervical superficial, seccionarlo a nivel de su insercin clavicular. 2.- Disecar el vientre posterior del m. omohioideo. 3.- Identificar: - el nervio espinal que inerva el msculo esternocleidomastoideo identificar: - los ganglios cervicales profundos, dispuestos en 3 grupos (superior, medio e inferior). 4.- Disecar el nervio Hipogloso mayor (XII par) investigue que inerva y su recorrido. 5.-Aislar el Vientre posterior del digstrico 6.- Descubrir el Asa del hipogloso ((inerva los m. infrahioideos y est formado por una rama proveniente de una rama del plexo cervical que se une al nervio hipogloso para luego separarse y una rama descendente del plexo cervical profundo) y se encuentra localizada sobre la vena yugular interna en el sitio en la que se cruza con el m. omohioideo. A este punto quedan ya expuestos los grandes vasos del cuello. Observe la Vaina carotdea y su contenido: 1. Arteria cartida comn que en el borde superior del cartlago tiroides se bifurca en la arteria cartida externa e interna.(la a. cartida externa inmediatamente despus de su origen da su primera rama la a. tiroidea superior que en su nacimiento se encuentra con el nervio larngeo superior externo que va apoyado a la pared farngea); igualmente en el punto de bifurcacin de la A. cartida primitiva en Cartida interna y externa se encuentra una zona bulbosa llamada seno carotdeo que es baroreceptor. 2. Vena yugular interna. 3. N. Neumogstrico o vago (X par), de color amarillo en el ngulo derecho y posterior a la A. cartida primitiva y a la vena yugular interna, su color amarillo lo diferencia del nervio simptico cervical que se encuentra prximo en la regin prevertebral que es ms delgado y de color blanco. 4.2 - REGION SUPRACLAVICULAR (Figura 4) Es un tringulo limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, borde anterior del trapecio y la clavcula (como base), Espacio donde se encuentra el vientre posterior del omohioideo. Contenido del tringulo supraclavicular Arteria subclavia ( 3era porcin) V. subclavia (parte y a veces) A. supraescapular G. linfticos supraclaviculares Plexo braquial

Procedimiento: 1.- Desinsertar el m. omohioideo para exponer: - m. escalenos - vena subclavia - Nervio frnico - Arteria escapular superior - En el espacio inter escalnico localizar: - al Plexo braquial (delante del escaleno medio) y - a. y v. subclavia 2.- Disecar las ramas de la A. subclavia: - tronco tiro bi- crvico escapular - Vertebral - Mamaria interna o torcica interna - Intercostal superior - Escapular posterior 3.- cortar con sierra la clavcula en su tercio medio y desarticular su extremo acromial y clavicular y reconozca: - M. subclavio - N. subclavio - A. subclavia y - Vena subclavia - Desembocadura de la V. yugular interna y subclavia, forman el tronco venosos braquioceflico y los troncos linfticos subclavio y yugular, el conducto torcico en el lado izquierdo y la gran vena linftica a la derecha (en la desembocadura posterior del ngulo de unin de las venas subclavia y yugular interna). - Asle los ganglios linfticos supraclaviculares. - El N. Frnico: (en la cara anterior del m. escaleno anterior), siga su trayecto y busque su emergencia del plexo cervical. C2- C4). 4.- Seccione el m. escaleno anterior a nivel de su insercin costal y diseque todas las ramas de la A. subclavia. 5.- En el espacio Inter- escalnico identificar: - Los troncos primarios del plexo braquial: - Superior (C5- C6), - Medio (C7) - Inferior (C8- T1)

PRACTICA N 5 LARINGE Antes de disecar es importante haber estudiado los cartlagos de la laringe, membranas, articulaciones, msculos extrnsecos e intrnsecos, circulacin e innervacin. Previamente se realizar la extirpacin de la glndula tiroides mediante un corte vertical y medial a nivel del istmo, reclinando ambos lbulos para dejar al descubierto el conducto laringotraqueal. . 5.1.- Disecar: 1- La arteria Larngea superior (rama de la tiroidea superior) que se acompaa con el nervio larngeo superior hasta cuando perforan la membrana tirohioidea. 2.- Arteria larngea inferior (rama de la tiroidea superior), seguirlo hasta su penetracin por la membrana cricotiroidea 3.- el nervio larngeo superior hasta su desembocadura en la membrana tiroidea a la cual perfora, este nervio da inervacin sensitiva a la mucosa supra e infragltica. 4.- Rama externa del nervio larngeo superior (rama del vago) inerva al msculo cricotiroideo. 5.- N. larngeo inferior o recurrentes I y D (viene del trax) ubicarlos en el ngulo diedro que forman trquea y esfago. (Recurrente Izquierdo: rodea al cayado artico, Recurrente Derecho: rodea a la arteria subclavia derecha). 5.2.- Extirpacin de la laringe: Procedimiento: 1.- Realizar un corte horizontal en la parte ms alta de la membrana tirohioidea (no daar la epiglotis) 2.- En la parte inferior seccionar por debajo del 3 anillo traqueal 3.- Desprender la laringe del espacio faringo larngeo. Reconocer: (vista posterior de la laringe), figura 27-6 Hollinshead, pagina 522) Aditus larngeo Receso o Senos piriformes Regin supragltica Glotis: o Ligamentosa o vestibular o Cartilaginosa (entre las apfisis vocal) Hendidura gltica Rmula o escotadura interaritenoidea Tubrculos o eminencias cuneiformes y corniculadas

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5.3.- Msculos intrnsecos de la laringe: antes de disecar msculos es necesario conocer perfectamente los msculos de la laringe: I.- M. Extrnsecos: - M. Infrahiodeos , - Todos aquellos que se insertan en el hiodes II.-M. Intrnsecos: 2 grupos 1er grupo: Proteccin de la laringe Esfnter sobre el aditus y el vestbulo. 1.- Ariepigltico 2.-Tiroepigltico 3.- Tiroaritenoide 4.- Aritenoide oblcuo 2do grupo: Modificaciones en la laringe y cuerdas vocales durante la fonacin y la respiracin 1.- Cricotiroideo 2.- Criicoaritenoideo posterior y lateral 3.- vocal 4.- Aritenoideo transverso 5.3.1.- Procedimiento: A.- Limpie el msculo cricotiroideo (inervado por la rama externa del nervio larngeo superior, los dems msculos intrnsecos son inervados por el Nervio larngeo inferior), estudie sus inserciones y accin. B.- En la cara lateral de la laringe estirpe una lamina del cartlago tiroides para identificar: - el msculo vocal (subdivisin del msculo tiroaritenoideo), se conecta con el ligamento vocal y su lmina fibrosa - msculo tiroaritenoideo - msculo cricoaritenoideo lateral - nervio inferior y sus ramas - Cono elstico: quitando los msculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideo lateral. Ligamento membranoso, es el mas importante, se inserta por delante en la cara interna de la lmina tiroidea y por detrs en la apfisis vocal del cartlago aritenoides - Ligamento vocal (en el espesor del pliegue vocal. Procedimiento: 1.- corte la insercin de la membrana tiroidea en el cartlago tiroides y 2.- desarticule el asta inferior del cartlago tiroides en el cricoides 3.- desinsertar el msculo cricotiroideo del cartlago tiroides 4.- hacer una incisin vertical en el cartlago tiroides a un cm. por atrs y afuera de la lnea media. C.- En la cara dorsal de la laringe identificar: - m. cricoaritenoideo - m. aritenoepigltico

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- m. ariaritenoideo D.- En la cara posterior de la laringe extirpe la membrana mucosa de la pared anterior de la faringe y los msculos cricoaritenoideo posterior y ariaritenoideo e identifique al nervio larngeo inferior (rama del nervio recurrente), asciende por la cara posterior de la laringe. F.- En la cara posterior de la laringe se realizar un corte sagital (divide la laringe en dos partes: derecha e izquierda) para reconocer: - Pliegues vestibulares o cuerdas vocales superiores, membranosas o falsas - pliegues vocales o cuerdas vocales inferiores, musculares o verdaderas 5.3.- Identificar membranas y ligamentos. 5.4.- Finalmente reconocer los cartlagos larngeos.

FIGURA 5 Delgado Pacheco Jess, gua de practicas de anatoma humana, F. de Medicina, UNSA

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Figura 6:

Msculos y nervios de la laringe

Delgado Pacheco Jess, Gua de prcticas de Anatoma Humana, UNSA

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PRACTICA N 6 REGION PREVERTEBRAL Procedimiento: Reconocer, estudiar y disecar: 1. 2.

Trquea Esfago cervical 3. Cordn simptico cervical (delante de los m. prevertebrales, recto mayor y largo del cuello) con sus ganglios son tres (buscarlos en su espesor): Superior (2 3 cm.) buscarlo entre los msculos recto anterior mayor y largo del cuello. Medio c. Inferior o estrellado o Neubauer y su anastomosis con el tronco primario inferior del plexo braquial. 4. Disecar los msculos prevertebrales: a. largo del cuello b. recto anterior mayor c. Ligamento longitudinal anterior ( entre los rectos mayores) d. Arcos de las ramas del plexo cervical profundo 5. Arteria Vertebral (rama de la Subclavia), ubique su origen y su ingreso al orificio de la base de la apfisis transversa. a. b.

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PRACTICA N 7 REGION POSTERIOR Y NUCA Son las partes blandas de la columna cervical, tiene forma cuadriltera y esta limitada por: a. Protuberancia occipital externa y lnea curva occipital superior (4) b. Lnea horizontal trazada de la apfisis espinosa de C1, acromio0n y tercio externo de la clavcula y borde anterior del trapecio c. 7ma vrtebra cervical (5)

FIGURA 7

Delgado Pacheco Jess, Gua de prcticas de Anatoma Humana, UNSA

7.1.- PROCEDIMIENTO: (ver figura 7) Con el cadver en decbito ventral, y la cabeza en flexin acentuada disponindola por fuera de la mesa de diseccin, realizar las siguientes Incisiones: 1.- una incisin horizontal que una la base de las dos apfisis mastoides por encima de la protuberancia occipital externa. 2.- una incisin paralela a la anterior bi- acromial. 4.- una incisin vertical que siga la lnea media posterior, desde la incisin mas alta hacia la mas baja. 5.- Seccionar con una tijera el m. trapecio a dos cm. de la lnea media y el dorsal ancho a cuatro cm. Respectivamente de la lnea media, e identificar y seccionarlos: - Los m. de la nuca y - m. romboides Separarlos con los dedos de los planos profundos (maniobra de Doyen) 7.2.- Identificar: 1.- nervio de Arnold (rama posterior de C2, emerge entre los haces supero externos del m. trapecio, debajo de la aponeurosis). 2.- el m. esplenio por debajo del trapecio. 3.- la rama mastoidea del plexo cervical superficial (sube por detrs del borde del esternocleidomastoideo) 4.- el nervio espinal (XI par), reclinar los colgajos lateral y medial de cada trapecio

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y las ramas del plexo cervical profundo. 5.- El m. esplenio queda descubierto con sus dos haces: esplenio de la cabeza y esplenio del Cuello, 6.- el m. angular del omoplato que debe disecarse de abajo hacia arriba por que sus inserciones superiores suelen confundirse con las del esplenio del cuello. 7.- la arteria cervical transversa superficial: buscarla por debajo de la r. del plexo braquial (que inerva al m. angular del omoplato); el borde externo del m. angular del omoplato es contorneado por esta arteria y una de sus ramas se anastomosa con la a. escapular posterior. 8.- La primera Raz cervical posterior (inerva a los cuatro msculos de la nuca (dos rectos y dos oblicuos); buscarla en el rea del tringulo que forma por el m. recto posterior mayor abajo, afuera del oblicuo mayor (transverso espinosos) y hacia arriba el oblicuo menor (Transverso occipital) Por debajo del oblicuo mayor se encontrara el N. suboccipital de Arnold el cual se distribuy por los m. del esplenio y de los complexos mayor y menor. - Individualcese su rama sensitiva cutnea que va hasta la regin occipital. 9.- la arteria occipital: (rama postero superior de la cartida externa), se encuentra un poco por afuera de la primera Raz cervical posterior. 10.- identificar C1, C3. 10.- Artera vertebral junto a C1.

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FIGURA 8, PLANO SUPERFICIAL A LA DERECHA

H. Rouviere, compendio de anatoma y diseccin, Salvat, 1976

RESUMEN de la NUCA: 1.- Planos superficiales comprende piel y TCSC - Aponeurosis Superficial: g. h. apfisis espinosas. 2.- Planos profundos o musculares. 1er plano: - trapecio 2do plano: - esplenio - angular del omplato - romboides menor - serrato menor 3er plano: de afuera hacia adentro - complexo mayor - complexo menor - transverso del cuello 4to plano: - rectos y oblicuos - transverso espinoso inferior - Inter. Espinosos del cuello - nter transversos posterior 3.- Plano esqueltico i. j. Escama occipital Columna cervical: AXIS: su desplazamiento produce inestabilidad de la cabeza ATLAS Cinco ltimas cervicales unidas por el ligamento amarillo. 4.- Vasos y Nervios Arterias 1. Arteria occipital (rama de la a. cartida externa): desde el borde posterior de la apfisis mastoides va atrs adentro entre los msculos complexo mayor y el esplenio al perforar la aponeurosis se hace superficial 2. Cervical profunda (rama de subclavia) entre el complexo mayor y el transverso espinoso. 3. Escapular posterior (rama de la subclavia) penetra por la parte inferior de la regin entre la sexta y sptima raz cervical, irriga los msculos de la regin. aponeurosis del trapecio ligamento cervical de la protuberancia occipital y cresta occipital o

Extensores y rotadores (tortcolis posterior)

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I.

Venas Identificar: k. V. occipital l. V. vertebral m. V. yugular posterior (observarla entre el complexo y el transverso espinoso a la altura de los canales vertebrales. Linfticos Superficiales y profundos Nervios Identificar las ramas posteriores de los nervios cervicales. N. de Arnold N. Esplenio N. Trapecio

II.

V.

FIGURA 9
H. Rouviere, compendio de anatoma y diseccin, Salvat, 1976

BIBLIOGRAFA Delgado Pacheco Jess, Gua de prcticas de Anatoma Humana, UNSA Moore Dalley, Anatoma con orientacin clnica, Cuarta edicin, 2002 H. Rouviere, compendio de anatoma y diseccin, Salvat, 1976

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L. Testut, A. Latarjet, Anatoma Humana, Salvat, reimpresin 1995 W. Henry Hollinshead, Anatoma Humana, ed. LA MDICA S.R.L. , 1962

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