Empresa Unidade Nome Data

RAIZEN COMBUSTIVEIS JV AEROPORTO DE GUARULHOS LUANDA CARLA LOVO COUTINHO 12/6/2012

EXAME DE ACUIDADE VISUAL
Acuidade Visual * Sem correção OD Longe 20 OE Longe 20 OD Perto J OE Perto J Observações do Médico

** Com correção

20

20

J

J

* Sem correção: Acuidade Visual medida sem uso de óculos ou lesntes de contato ** Com correção: Acuidade Visual medida com uso de: ( ) óculos ( ) lentes de contato

Consultar Oftalmologista

( ) Sim

( ) Não

São Paulo, _____/________________________/___________.

Médico Examinador ( Assinatura e carimbo)

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