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FACTORES RELACIONADOS CON LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE UNA VERRUGA PLANTAR.

FACTORS RELATED TO THE ELECTION OF THE TREATMENT OF A PLANTAR WART

AUTORES Chicharro Luna, Esther * Alonso Montero, Carolina **

Profesor Colaborador Universidad Miguel Hernández de Elche.* Profesor Titular Universidad Miguel Hernández de Elche **

CORRESPONDENCIA Esther Chicharro Luna Universidad Miguel Hernández Departamento Psicología de la Salud (Podología). Carretera de Valencia 332 KM 87 03550 San Juan de Alicante Ec.luna@umh.es

RESUMEN
Las verrugas plantares son lesiones epidérmicas bastante frecuentes en consulta debido a que las padecen un alto porcentaje de adolescentes. Muchas verrugas no requieren tratamiento y un gran porcentaje desaparecen espontáneamente, pero las que se localizan a nivel plantar suelen necesitarlo, debido al dolor e incapacidad funcional que producen. Sin embargo, no hay ningún tratamiento 100% efectivo sino un gran arsenal de ellos, cuya elección depende de factores como el tipo de verruga, la edad del paciente, el número de lesiones o la forma de aplicación de cada terapia. Es importante valorar todos estos factores para que el tratamiento elegido sea efectivo.

PALABRAS CLAVES: Verruga plantar, tratamiento, virus papiloma humano

SUMMARY
The plantar warts are frequent epidérmicas injuries enough in consultation because they suffer a high percentage of adolescents. Many warts do not require treatment and a great percentage disappears spontaneously, but those that are located to plantar level usually they need it, due to the pain and functional incapacity that produce. Nevertheless, a great arsenal of them is no treatment 100% no cash but, whose election depends on factors like the type of wart, the age of the patient, the number of injuries or the form of application of each therapy. It is important to value all these factors so that the chosen treatment is effective.

KEY WORDS: plantar wart, treatment, human papilloma virus

INTRODUCCIÓN
Los papilomas plantares o verrugas son proliferaciones de la piel benignas, causadas por una infección de un virus llamado papilomavirus. Estos virus pueden permanecer de forma subclínica durante largos periodos de tiempo. A veces se desarrollan y desaparecen de forma espontánea con frecuentes recidivas 1, 2, 3. Los virus son las formas más simples y pequeñas. Se comportan como parásitos intracelulares obligados, por lo que requieren de una célula huésped para su replicación (el virión de las verrugas se replica en los núcleos de las células del estrato espinoso y en la capa granulosa ya aparecen los virus neoformados). Son pequeños y presentan una estructura elemental. El papilomavirus pertenece a la familia de virus de ADN de doble cadena 4, 5.

Tienen una estructura icosaédrica con una cápside compuesta por proteínas estructurales L1 y L2. Las L1 forman los capsómeros (72) que dan lugar a la cápside viral, cuya función es proteger al virus para que no sea degradado. La localización de L2 en la cápside se desconoce 2, 4, 6.

Tiene una incidencia elevada en el ser humano. El reservorio son las personas que padecen la infección clínica y los virus infectantes que están en el medio ambiente. Un reservorio animal es improbable puesto que no se replican en otras especies que no sea la humana. Los virus que afectan a la piel no lo hacen a las mucosas y viceversa 6. Se han aislado hasta 118 tipos de papilomavirus humano (PVH) diferentes 5, 7, pero el número real puede oscilar entre 100-150
8.

Los más importantes son los que tienen capacidad

oncogénica: PVH 16 y 18 producen carcinoma de cuello uterino y el PVH 5 y 8 predisponen al carcinoma epidermoide. Por la dificultad de cultivarlos en Vitro y por presentar un antígeno común, se ha tardado más de 40 años en poder estudiar a fondo estos virus. Gracias al desarrollo de técnicas moleculares como hibridación o clonaje de ácidos nucleicos, se ha avanzado mucho en las dos últimas décadas principalmente por VPH 1, 2, 4
5, 10,-12 1, 9

. Las verrugas plantares son producidas

Y los virus 27 y 57 5, 13-15.

En general, las verrugas son infrecuentes en lactantes, en los niños pequeños (menores de 5 años) y en las personas ancianas. Aunque sean poco frecuentes pueden aparecer a cualquier edad, pero el 65% de los afectados está comprendido entre los 5-20 años
3

. La incidencia aumenta en la edad escolar, y alcanza su pico máximo a los 12-16 años y
2, 4-7, 13, 16-19

después declina con rapidez hasta los 20 años años en mujeres y 14.5 años en varones padecen
7, 20, 21 7, 20

. La incidencia máxima es de 13

. Se calcula que el 10% de los adolescentes las

debido al aumento de sudoración en esa etapa de la vida, lo que favorece la

apertura del poro de la piel y por tanto la penetración del virus en la epidermis.

Las personas adultas o mayores afectadas con este virus presentan con mucha frecuencia un sistema inmunológico deprimido 2. Así el 50% de los pacientes con transplante renal desarrollan una verruga en los 5 años posteriores a ese trasplante 19. Por tanto, la incidencia depende de la edad del paciente, la hiperhidrosis y el sistema inmunológico
3, 22

.Algunos autores dicen que se trata de una lesión que afecta al 7% al 10% de

la población . Respecto a la localización, las verrugas plantares aparecen normalmente en zonas de carga según un estudio publicado en 1999 sobre 792 lesiones. Observaron que un 72% se localizaba en zonas de presión, un 19% en zonas de media carga y tan solo un 9% en zonas de descarga 18. En relación al sexo, muchos autores creen que afecta por igual a ambos sexos 4, 5, 19, 23 En un estudio realizado en un colegio de alicante publicado en 2003 muestra que no hay diferencias significativas en cuanto al sexo. Son más frecuentes eso sí, en deportistas, sobre todo nadadores y practicantes de artes marciales por el calor, la humedad y el andar descalzo 3,
24

10

. Otro estudio anterior de 1999 sobre 497 pacientes, tampoco encuentra diferencias
18

importantes entre sexos, ya que la verruga estaba presente en un 52% de hombres y un 48% de mujeres mujeres . Sin embargo algunos autores han encontrado una mayor incidencia en las .
13, 15, 20, 22

FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
En el tratamiento hay que tener en cuenta que un porcentaje importante de las verrugas involucionan espontáneamente en 6 meses 3. La desaparición espontánea es de un 20% de las lesiones al año y de un 40%
2

o 65%-70% a los dos- tres años

3, 5, 7, 9, 17, 19, 20, 21

. Algunos

autores afirman que la desaparición espontánea es más alta en varones que en mujeres 3. Independientemente del sexo se ha observado que esta regresión disminuye con la edad y con un sistema inmunológico poco competente 5, 19. FIGURA 1. Verruga plantar tratada con crioterapia

Los pacientes que han tenido verrugas tienen 3 veces más posibilidades de desarrollar nuevas lesiones que los no afectados 3, 5.

En 1995, la Academia Americana de Dermatología estableció los criterios necesarios para el tratamiento de las verrugas § §
5, 25

:

Deseo por parte del paciente de tratar la lesión. Dolor, sangrado o incapacidad por la lesión

§ § §

Gran número de lesiones o larga evolución de las mismas. Cuando quiera prevenirse la extensión de la lesión o el contagio a otras personas. Verrugas en pacientes inmunodeprimidos.

Sterling añade a estos criterios el riesgo de malignidad 19. En el pie como existe presión suele aparecer dolor y por lo tanto un alto porcentaje de las verrugas plantarse tienen que ser tratadas. No hay ningún tratamiento 100% efectivo, y por tanto la elección del tratamiento dependerá de una serie de factores como el dolor provocado por la terapia, el lugar de la lesión, el coste del tratamiento, la edad del paciente, la duración de la lesión o su sistema inmunológico 12, 13 .El número de factores que debemos valorar en la selección de la terapia es amplio y multifactorial, así como el número de permutaciones posibles. Esto junto con la capacidad de regresión espontánea, hace que sea difícil su investigación y que no haya una buena evidencia científica de los tratamientos
5, 13, 19

. Ninguno tiene una tasa de éxito muy elevada: el promedio de

curación es del 60%-70% en tres meses 19.

FACTORES RELACIONADOS CON LA LESIÓN: • El tipo de verruga: la verruga plantar profunda (verruga en mirmecia) responde mejor al tratamiento que la verruga en mosaico 2, 4, 7, •
26

.

El número de lesiones. Cuantas más lesiones presente el paciente peor será el pronóstico
26

.

Hay que tener en cuenta que el número de verrugas aumenta con la duración de la

infección, así el 70% de los pacientes que presentaban verrugas con una evolución superior a seis meses, desarrollarán posteriormente verrugas múltiples 3. •

La duración de las lesiones. Las que tienen poco tiempo de evolución responden mejor al tratamiento
4, 5, 19, 20

.

Así, tratamientos como la crioterapia tienen un mayor índice de

curación (84%) en verrugas de menos de 6 meses de evolución, frente a aquellas de más de 6 meses que tienen un índice de curación del 39% 5. •

Localización de la lesión: Si la lesión se localiza en una zona de carga, se recomienda en caso de utilizar un queratolítico que éste sea de presentación líquida, ya que si utilizamos una presentación en cristales es fácil que se expandan por los tejidos adyacentes y provoquen una gran quemadura. Si se localiza en zonas distales, sobre tendones, en zonas con poco tejido subcutáneo o en espacios interdigitales, no se recomienda la utilización de crioterapia
21

.

-

Si se localiza en la zona periungueal

no se recomienda el uso de terapias
3, 8, 17

demasiado agresivas que puedan lesionar de forma permanente la matriz sino la utilización de ácidos suaves como el acido salicílico. FIGURA 2. Verruga plantar tras la aplicación de acido nítrico. •

,

Tamaño de la lesión: Es importante valorarlo, ya que lesiones de gran extensión contraindican determinados tratamientos como los citotóxicos (podofilino, podofilotoxina o bleomicina) por su capacidad irritante 4 o como el ácido salicílico en niños por el riesgo de toxicidad sistémica (salicemia) 5.

FACTORES ESPECÍFICOS DEL PACIENTE: • Edad: Los niños curan las verrugas más rápidamente que los adultos (en los adultos son más resistentes) 5, 19. • • Inmunodepresión 19 Diabetes 3, 16,
22

En ambos casos (diabetes e inmunosupresión) debemos intentar aumentar su sistema inmunitario con inmunomoduladores para que sean capaces de combatir el virus. •
4, 8

Presencia de hiperhidrosis

que debemos tratar previa a la utilización de queratolíticos,

ya que de lo contrario los ácidos se inactivarían. •
21, 27, 28,

Enfermedades vasculares como enfermedad de Raynaud, intolerancia al frío
discrasias sanguíneas de origen desconocido
27, 28 . 27, 28

, enfermedad del colágeno y autoinmune

contraindican la utilización de crioterapia.

Pacientes con problemas hepáticos, renales o circulatorios o que se encuentren en tratamiento con aminoácidos, aminofilinas, acido ascórbico, furosamida o riboflavina, donde no se debe utilizar la bleomicina 3, 29.

• •

Embarazo, donde el único tratamiento que se ha demostrado inocuo es la crioterapia. 3, 4

Pacientes con alergias o eccemas. No se recomienda la utilización de productos con gran capacidad de producir sensibilización como el formaldehído 5, 25.

Dolor: Algunos tratamientos son bastante dolorosos y requieren la utilización de anestésicos locales como la bleomicina intralesional
5, 8, 19, 20 5

o la crioterapia

5, 7

frente a

otros tratamientos que son indoloros como el acido salicílico .

FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO: • El tratamiento es difícil, a menudo doloroso y requiere con frecuencia múltiples sesiones. No existe un tratamiento eficaz 5 y ninguno ejerce efectos antivirales directos 6. •

Empezar el tratamiento por las modalidades más sencillas (queratolíticos), menos dolorosas y menos costosas, principalmente en los niños 3, 5, 8.

Líneas de actuación terapéutica La primera línea de actuación terapéutica para una verruga que no ha sido tratada con anterioridad, son los queratolíticos 80 % 5, 7, 10, 16, 17, 20.
2, 4, 20, 21 19, 30

, destacando el acido salicílico

por su alta eficacia y su fácil aplicación, con una tasa de curación entre el 60% y el
5, 19, 20, 21

La segunda línea de actuación es la crioterapia

, la inmunoterapia

intralesional (antígeno candida) y el láser pulsado, destacando la crioterapia por su fácil aplicación y alta tasa de efectividad. Con el frío local se obtienen resultados de hasta un 80% en verrugas plantares tipo mirmecia y un 50% en verrugas tipo mosaico 4, aunque para otros autores el índice de curación es de un 70% 3. La tercera línea de actuación son los citotóxicos (bleomicina intralesional
21

y

podofilino), los inmonumoduladores (iniquimod, cimetidina) y la excisión quirúrgica. Se suelen utilizar cuando ha fallado la primera y segunda línea de actuación, en verrugas recalcitrantes Modalidades terapéuticas.
5, 20, 21

.

Tipo de verruga Verruga plantar

Primera línea Queratolíticos
(acido salicílico)
20, 21

Segunda línea Crioterapia 20, 21
20 20

Tercera línea Bleomicina intralesional. 20, 21
( iniquimod, cimetidina, sulfato de zinc oral, DNCB, DCP)

Inmunoterapia intralesional ( Inmunomoduladores
antígeno candida)

Terapia con láser pulsado

Excisión quirúrgica 20

El objetivo en el tratamiento de una verruga. Existen dos objetivos -

Eliminar todo el tejido afectado. Ayudar a nuestro sistema inmunológico a que destruya el virus (opción importante en caso de que nuestro paciente sea inmunodeprimido).

Si nuestro objetivo es la destrucción de tejido utilizaremos queratolíticos, crioterapia, excisión quirúrgica, terapia hipertérmica, cantaridina, podofilino, monocloracético,
5, 7, 31

glutaraldehido, formoaldehido o bleomicina

entre otros. Cuando usamos tratamientos

destructivos, existe la posibilidad de que se produzca el fenómeno de Koebner, que consiste una extensión periférica de la verruga que está siendo tratada 5. Por el contrario, si nuestro objetivo es favorecer la respuesta del individuo, elegiremos terapias como el imiquimod al 5% sensibilizantes
5, 25 7, 8, 20, 32 5, 8

, el sulfato de zinc oral

5

,

agentes de contacto

o el antígeno cándida

.

Objetivos de tratamiento.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Queratolíticos Cantaridina Podofilino/podofilotoxina Eliminación tejido Crioterapia Bleomicina Cirugía Láser Cimetidina Imiquimod al 5% Sistema inmune Sulfato de Zinc oral Sustancias de contacto sensibilizantes (DNCB y DCP) Antígeno Cándida •

Combinación de tratamientos. Algunos virus son resistentes a determinadas modalidades terapéuticas. Si en 2 meses no

se observa una mejoría o en 4 no se soluciona completamente el problema, se recomienda modificar la terapia
21

, ya que el uso prolongado de un tratamiento suave sin mejoría puede
1, 2, 3

hacer que la lesión adquiera resistencia. El porcentaje de fallos en el tratamiento es elevado y las recidivas son frecuentes . En un 35% de los casos se producen recidivas y se hace necesaria la combinación de varias terapias 2, 5, 16. Varios autores creen que la aplicación acido salicílico junto con crioterapia es una de las combinaciones más efectivas 3, 4, 12, 30, aunque no es la única ya que también se obtienen altas tasas de curación combinando 5 Fluororacilo con acido salicílico 5, 5% iniquimod con acido salicílico 5; formaldehído al 10% con monocloracético
10

; nitrato de plata con acido nítrico
5

33

; bleomicina junto con un queratolítico

4

o láser pulsado

con bleomicina intralesional entre otros. • Evidencia clínica del tratamiento.

Según Lipke y Sterling et al. los tratamientos que presentan mayor evidencia clínica en monoterapias según son: Crioterapia (A, I) Terapia fotodinámica (B, I) Acido salicílico, bleomicina y retinoides (B, II) Formaldehído (C, II) Cauterización térmica y el glutaraldehido (C, III) Cauterización química, láser de CO2, láser pulsado y la sensibilización tópica. (C, IV) Cimetidina (D, I)

Evidencia clínica de los tratamientos 5, 19

Rango de evidencia
AI Crioterapia 15-20 s una sola congelación o doble congelación de verrugas cada 3-4 semanas BI Terapia fotodinamica 3 tratamientos: 20% acido amino laesulinico + irradiación B II Acido salicílico Aplicación diaria del 15-20% o el 25-50% para verrugas plantares.

Bleomicina

Única inyección intralesional.

Tópicos: 0.05% crema tretinoide Retinoides diaria. Sistémico: 1 mg/ kg/ diario de acitretina durante 3 meses. C II Formaldehído Aplicación diaria de gel 0.7% o solución al 3% para verrugas plantares en mosaico. C III Glutaraldehido. Aplicación diaria al 10-20% en base adecuada. Curetaje y cauterización Único tratamiento: retirar

quirúrgicamente la lesión (riesgo de cicatriz) C IV cauterización química (nitrato de plata) Aplicación semana dos veces a la

Láser de CO2

Único tratamiento.

Láser pulsado

Único tratamiento.

Agentes tópicos sensibilizantes

Sensibilización con 2% de difencyprone, aplicación y diaria después del

sensibilizante en disolución

DI

Cimetidina oral

40 mg/kg//dia durante 3 meses.

Insuficiente evidencia

Iniquimod Podofilino

A pesar de que los autores anteriormente citados establecen que el acido salicílico tienen una evidencia BII, Bacelieri et al cree que presenta una evidencia alta de efectividad (A) en el tratamiento de verrugas 20. No se ha demostrado que la crioterapia se más efectiva que el acido salicílico y sin embargo produce mayor dolor 7. FIGURA 3: Verrugas plantares tratadas con una sesión de crioterapia y acido salicílico diario. • Aplicación de tratamientos: en casa o en consulta. Existen tratamientos que se pueden aplicar en casa como el acido salicílico o el iniquimod al 5% y otros que hay que aplicar en consulta como el acido nítrico, crioterapia, láser o bleomicina entre otros. Es importante conocer el tipo de paciente (si tiene independencia y puede aplicárselo él mismo) porque nos ayudará a elegir un tratamiento u otro Aplicación de los tratamientos
21

Tipo de verruga

Aplicados por el paciente Acido salicílico Acido retinoico Formaldehído al 10% Nitrato de plata Fluoracilo al 5%

Aplicados por el podólogo Cantaridina Acido tricloracético/

monocloracético Acido Nítrico Bleomicina Crioterapia Electrocoagulación Láser Cirugía Sensibilizantes. Podofilino/ podofilotoxina

Verruga cutánea

Iniquimod al 5% Cimetidina oral

Almacenamiento del producto. Es importante valorarlo antes de seleccionar el tratamiento: Acidos: Deben almacenarse en botellas de cristal oscuro, evitando la luz solar que los inactiva 4. La utilización de determinados criogenos como el nitrógeno líquido requieren el uso de tanques presurizados 28. Difenciprone (inmonumodulador): almacenar en una botella de cristal oscuro 5.

Como norma general, es necesario desbridar el tejido hiperqueratósico que recubre la verruga para facilitar la absorción del tratamiento, pero hay que tener cuidado con el sangrado para evitar la autoinoculación 2, 10.

La excisión quirúrgica será la última opción de tratamiento, principalmente si la lesión se localiza en la planta del pie ya que existen recidivas en un 30% y además puede aparecer una cicatriz dolorosa si se localiza en una zona de carga 3, 5.

Es importante conocer que no existe un tratamiento único y efectivo, existe gran variedad de tratamientos cuya metodología y por tanto efectividad varía de un profesional a otro. Los dos tratamientos más utilizados actualmente son el acido salicílico (aplicado por el paciente en su domicilio) y la crioterapia (aplicada en consulta por el especialista) 20.

Antes de comenzar a tratar una verruga, debemos tener en cuenta que 3: Ø Son lesiones benignas, no es aconsejable utilizar tratamientos agresivos. Ø Los tratamientos excesivos pueden producir cicatrices inelásticas y dolorosas. Ø La verruga no se considera cuidada hasta que se restaura la textura normal de la piel 5 con su característico patrón de dermatoglifos (valorarlo con una lupa) Ø Advertir que abandone ciertos hábitos que favorezcan su propagación. Ø Si una verruga es muy grande y no responde al tratamiento, pensar en la posibilidad de que se trate de un carcinoma verrugoso.

BIBLIOGRAFÍA.
1. Minguez Minguez F. Papilomavirus. Revista Española Podología. 2004; 15(6): 274-280.

2. Llorente Fernández I, Gordo Armijo I, Ayala Velasco R. Papilomas. Podoscopio. 2003; 22: 4-12.

3. Palomo López, P.

Infecciones por papovirus:

papilomas plantares posibles

tratamientos. Podoscopio 2000; 1 (11): 24-32. 4. Piqué Durán E, Olivares Ramos M, Espinel Vázquez ML, Requena Caballero L. Infecciones por papilomavirus 1997. El peu; 70:327-343.

5. Lipke MM. An armamentarium of wart treatments. Clinical medicine 2006; 4 (4): 273293. 6. Gilaberte Pena M, Puig Sanz F. Verrugas papilomavirus. Farmacia profesional 2000; 14 (12): 76-81.

7. Pray WS, Pray JJ. Treatment of warts. US Pharm 2005; 4: 17- 22.

8. Stulberg DL, Hutchinson AG. Molluscum contagiosum and warts. Americam Family Physician 2003; 67. 9. Revenga Arranz F, Paricio Rubio JF. Las verrugas. Medicina Integral 2001; 37(9): 395403.

10. Monochloroacetic Acid and 10% formoaldehyde versus 10% Formaldehyde Alone. JAMPMA. 2006; 96 (1): 53-58.

11. Oliveras D, Jiménez F. Papiloma vírico: alternativas de tratamiento. Revista Española de Podología 1993; IV (8): 377-397. 12. Van Brederode RL, Ángel ED. Combined cryotherapy/ 70% salicylic acid treatment for plantar verrucae. The Journal of foot and ankle surgery 2001; 40 (1): 36-41.

13. Curran M, Mistry M. Randomised controlled trial: cryotherapy versus salicylic acid in the treatment of verrucae. Centre for healthy care education. The University of Northampton 2006.

14. Vekony M. Papillota Virases. British Journal of podiatric Medicine and surgery 1996; 40(1): 36-41.

15. Watkins P. Identifying and treating plantar warts 2006. Nursing Standard; 20 (42): 5054. 16. Balziskueta E, Encabo B, Gaminde M, Gracia L, Gurrutxaga A, Gutiérrez A, Sakon L. Farmacia profesional, 2002; 16 (11): 42-50.

17. Villalta García P. Papilomavirus y su tratamiento con acido nítrico. Podoscopio; I (16): 5-9.

18. Lafuente Sotillos G, Salcini Macias JL, Glavan Ramos J, Cordoba Fernández A, Munuera Martínez P, Moreno Caballero MC. Papiloma: Estudio observacional, transversal descriptivo. Revista Española de Podología 1999; X (2): 92-96.

19. Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM. Guidelines for the management of cutaneous warts. Bristish Journal of Dermatology 2001; 144: 4-11.

20. Bacelieri R; Marchese Johnson S. Cutaneous Warts: an evidende-based approach to therapy. American Family Physician 2005; 72(4): 647-52. 21. Llarden-García M, Pena-Arnaiz M, Casanova-Seuma JM. Tratamiento actual de las verrugas. FMC. 2006;13 (1): 45-54.

22. Sánchez Rodríguez R, Alonso Peña D, Alonso Peña J, Martínez Nova A, Martínez Franco A, Hidalgo Ruiz S. Empleo de la Cantaridina en el tratamiento de las verrugas plantares. Salud del pie 2003; 31: 26-30. 23. Kilkenny M. The prevalence of common skin conditions in Australian school students. Common, plane and plantar viral wart. Brithis Journal of Dermatology 1998; 138: 840845.

24. Rigo MV, Martínez-Campillo F, Verdú M, Cilleruelo S, Roda J. Factores de riesgo asociados a las transmisión de papilomavirus en un ámbito escolar, Alicante 1999. 2003; 31 (7):415-420. 25. Berman B, Weinstein A. Treatment of warts. Dermatology Therapy 2000; 13: 290-304.

26. Barr A, Coles RB. Viral warts. The Chiropodist 1971; 26(8): 256-262.

27. Keng-Ee T, Rodney D S. Cryosurgery of benign skin lesions. Australasian Journal of Dermatology 1999; 40: 175-186.

28. Apt P; Muñoz P; Zemelman V. Criocirugía en dermatología. Revista Hospital Clínico Universidad e Chile 2001; 12 (3): 235-240. 29. Teatino JA. Tratamiento del papiloma con bleomicina intralesional. Podoscopio 2001; 15(10): 468-475.

30. Arribas Blanco JM, Fernández-Cañadas S, Rodríguez Pata N, Baos Vicente V. Técnica alternativas en cirugía menor: criocirugía y electrocirugía. Semergen 2002; 28(9): 496513. 31. Hernández Menéndez M, Ríos Hernández MA, Aguilar Vera de Oro O, Torres Chávez A. Actualización terapéutica del papilomavirus humano. Terapia convencional. Rev Cub Med 2004; 43(1).

32. Gooptu C. Higgins CR, James MP. “Tratamiento de las verrugas con cimetidina. Estudio abierto. 33. Jiménez F. Papiloma vírico: alternativas de tratamiento. Revista Española de Podología. 1993; IV (8): 377-397.

FIGURA 1: Verruga plantar tras una aplicación de crioterapia.

FIGURA 2. Verruga plantar tras la aplicación de acido nítrico.

Figura 3: Verrugas plantares tratadas con una sesión de crioterapia y acido salicílico diario.