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ponencia educación y salud!!!

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Avances y retrocesos en una enseñanza de la Salud Pública comprometida con las luchas del pueblo.

Rafael González Guzmán; Juan José García García Profesores del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Resumen. En el año 2004 inició en la Facultad de Medicina un proceso de revisión curricular. A lo largo del mismo se confrontaron dos proyectos distintos: de un lado un proyecto que busca hacer de la licenciatura de médico cirujano un curso propedéutico para preparar el examen de ingreso a los estudios de las especializaciones clínicas, y por otro, una postura que defiende la necesidad de formar médicos generales capaces de actuar en el plano individual, familiar y comunitario, orientados por la Atención Primaria de Salud y los determinantes sociales de la salud. El conservadurismo y el control de las élites médicas y políticas en el campo de la educación médica impusieron el primer enfoque. Correspondiente a esta política y a pesar de las protestas de muchos profesores, en el área de la Salud Pública se hizo un recorte de horas de aproximadamente 30%. Sin embargo, en continuidad con el trabajo colectivo en esta área, iniciado antes de la convocatoria a nivel de toda la Facultad, se desarrollaron dos nuevas asignaturas en las que, por primera vez en muchos años, se da un peso importante al análisis de la determinación social de la salud y a la inclusión, en el marco de la promoción de la salud, de su discusión, aunada a los conceptos de inequidad e injusticia en relación con la salud en cada etapa del ciclo de vida, así como de las distintas estrategias ante los principales problemas de salud en nuestro país. Recientemente, las fuerzas que apoyan el primer proyecto han impuesto recortes y restricciones al enfoque social en Salud Pública intentando regresar a una enseñanza de la metodología epidemiológica a costa de los contenidos sociales de la misma y de la Salud Pública. En la presente ponencia se exponen los puntos centrales de ambos programas en el campo de la enseñanza de la medicina y de la salud pública así como su desarrollo y situación actual. 1. Cambios curriculares: perfil profesional y programas de estudio La actualización curricular en la formación médica es una actividad necesaria debido a la modificación constante en los determinantes del perfil de egreso, entre los que destacan los cambios en a) los conocimientos en el área de la salud pública; b) la problemática y necesidades sociales en materia de salud; c) la práctica profesional tanto de la medicina como de la salud pública. d) el conocimiento pedagógico y e) la acumulación de experiencias docentes en el proceso de enseñanza aprendizaje del currículum en cuestión. (Ver fig.1)

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Figura 1. Determinantes del perfil profesional Es importante señalar que la definición del currículum no es un terreno ajeno a la confrontación entre los distintos intereses y proyectos sociales. Las características de la formación de los médicos, definidas por las políticas de salud y de educación, son resultante de las correlaciones de fuerza existentes entre distintos proyectos en el plano político, académico e ideológico. Derivados de estos proyectos existen distintas formas de interpretar los cambios en los determinantes del perfil de egreso. Podemos distinguir a lo largo de la historia algunos cambios en el perfil profesional de acuerdo a la situación social e intereses imperantes en las distintas etapas: Los grandes consorcios financieros en los EUA impulsaron a principios del siglo XX una transformación en la educación médica dirigida al estudio de la misma en laboratorios y hospitales dejando de lado la medicina comunitaria (transformación que fue justificada por el Informe Flexner) en correspondencia con la concepción e intereses de la Asociación Médica Americana y la Fundación Rockefeller. En esa época ambas organizaciones, veían en la atención médica un espacio que debía ser conquistado para la acumulación del capital. El perfil de egreso definido sería el del médico formado sólidamente en las ciencias biomédicas, la clínica y la naciente farmacología para ser usado en la medicina organizada en gran escala1, pero dejará de lado los aspectos de trabajo comunitario de la misma, que eran práctica común en varias de las escuelas que posteriormente fueron cerradas con motivo del informe. En nuestro país, aun siguiéndose en general las líneas del informe Flexner, en los años 30 durante el cardenismo se produjo un cambio en la correlación de fuerzas favorable a las clases trabajadoras. Surgió el servicio médico rural y nuevas propuestas de orientación curricular que recuperan la formación en la medicina comunitaria tan requerida por millones de personas que no tenían acceso a la atención médica. Estos cambios fueron retomados por ejemplo en la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional. Posteriormente en los años 70´s del siglo pasado, ante el auge las luchas populares y de liberación nacional en todo el mundo y el movimiento de países no alineados, surgieron nuevos enfoques en la enseñanza de la medicina que consideraban de manera importante incluir en el perfil profesional la formación de médicos capaces de actuar en el ámbito comunitario y en la perspectiva de la Atención Primaria de Salud (APS). Nuestra Facultad fue espacio para uno de estos nuevos planes de estudio (el de medicina general integral conocido como
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Cabe señalar que como un subproducto del Informe Flexner cerraron todas las escuelas de medicina que aceptaban estudiantes afroamericanos.

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A36), que será eliminado en los 80´s cuando se fortalecen los enfoques neoliberales que privilegian la atención hospitalaria y la sub especialización. Tras la crisis económica mundial en 1982; la APS es sustituida por el “paquete mínimo” del Banco Mundial en concordancia con la APS selectiva propuesta en los EUA. La medicina general y la comunitaria se estancan. Aumenta la competencia por la menor cantidad de puestos de trabajo; se da énfasis en certificación y se generaliza la competencia entre escuelas en todos los planos. Avanza la privatización y la generación de oligopolios en la atención médica en todo América (incluso en EUA con las managed care organizations). El énfasis educativo en la licenciatura se orienta hacia que sea un propedéutico de la especialización. Escasean las alternativas de posgrado en generalismo, a la vez que el sistema discrimina la medicina general y comunitaria. Dentro de las escuelas de medicina y muy en especial en la nuestra se reivindica de nueva cuenta a Flexner. A principios del siglo XXI, resurgen planteamientos que recuperan la acción comunitaria como espacio para la formación y el ejercicio profesional, vinculados ahora a la APS renovada, y luego al planteo de los determinantes sociales de la salud que empiezan a permear las discusiones curriculares desde un sector de los organismos de salud internacionales. El ascenso de las luchas de los pueblos en América Latina hace surgir nuevas propuestas en la formación de los médicos en esta dirección. Un caso muy interesante es el de la Universidad Bolivariana de Venezuela (UBV). Ésta surge a partir de la necesidad de formar aquellos profesionales que requieren los cambios sociales a favor de las clases populares y para los cuales hay resistencia en las universidades tradicionales. En el caso de la salud la UBV abre una nueva carrera médica cuyo perfil profesional pone en el centro formar médicos integrales comunitarios con un enfoque en APS para satisfacer la necesidad de contar un sistema de salud con una base vinculada a las comunidades, que dé importancia considerable a la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento, en un sistema que cuenta con una base vinculada a las comunidades. En el mismo país surge de una especialización en medicina general integral a cargo del Instituto de Altos Estudios en Salud Dr. Arnoldo Gabaldón. Otro ejemplo en esta dirección es la especialización en medicina familiar, comunitaria e intercultural en Bolivia, vinculada a los cambios sociales que condujeron a la formación del Estado Plurinacional de Bolivia. 2.- Dos propuestas en la formación de médicos en México. Dentro de este contexto, en nuestro país se perfilan dos propuestas contradictorias en la formación de los médicos que ponen el acento ya sea en privilegiar la especialidad, los hospitalario y lo privado o bien que dan importancia a formar médicos generales vinculados a una práctica comunitaria. Estas dos tendencias se presentan de manera esquematizada en las figuras 2 y 3.

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Figura 2. Tendencias en la formación de médicos (a)

Figura 3. Tendencias en la formación de médicos (b) En medio de un gran desempleo médico y de precarización de las condiciones de trabajo, en especial para el ejercicio de la medicina general, la obtención de una especialización representa una ligera ventaja para el profesional. En estas condiciones, las escuelas de medicina, en su gran mayoría, en lugar de cuestionar las causas del desempleo y la precarización y proponer alternativas, han reaccionado orientando el currículum de la licenciatura como propedéutico para la especialización, la enseñanza centrada en el hospital y el abandono de la comunidad y del estudio de la salud pública así como la instauración de un ambiente de competencia feroz dentro y entre las escuelas. En el largo proceso de discusión curricular que se desarrolló en la Facultad en los últimos 6 años se dio un debate y contraposición entre estos dos modelos. Formó parte de este proceso la discusión sobre si continuar con una estructura por asignaturas u optar por una organización curricular con base en áreas de contenido. El resultado fue la imposición de una estructura y contenidos inclinados hacia la tendencia que privilegia la especialización, lo hospitalario y lo

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privado y una mayor atomización de los contenidos por asignaturas especialmente en el área clínica. Podemos afirmar que el correlato de este modelo en lo que a enseñanza de la salud pública se refiere daría más peso a la metodología epidemiológica y la epidemiología clínica que a aquellos elementos de la salud pública vinculados a la salud comunitaria y la determinación social de la salud. (Ver figura 4). De hecho, los proponentes de este modelo en la Facultad impulsaron un aumento de 50% en las horas destinado a la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia y una disminución de 25% en los programas propios de la salud pública y el trabajo en comunidad. Sin embargo, como veremos más adelante, se logró impulsar una enseñanza de la Salud Pública orientada hacia la formación de médicos generales con la competencia de actuar en el plano comunitario. Como veremos, hoy esta tendencia se encuentra seriamente presionada por el modelo curricular que privilegia el estudio de la metodología epidemiológica clásica.

Figura 4. La enseñanza de la salud pública en las dos propuestas curriculares 3.- La enseñanza de la Salud Pública en la Facultad de Medicina La enseñanza de la medicina preventiva, la salud pública y la medicina social en la carreara de médico cirujano en la Facultad de Medicina de la UNAM tiene casi 60 años. En este lapso, las instancias académicas responsables de dicha tarea han tenido diferentes denominaciones, y ha habido más de una, simultáneamente. Durante los años 70 y 80 hubo elementos teórico metodológicos en la enseñanza de los aspectos socio-médicos, que tenían un acercamiento al trabajo comunitario. En esta etapa coexistieron tres planes de estudio de la carreara en la Facultad, uno de ellos, el A36 daba importancia a la formación del médico en tareas comunitarias. La denominación actual del Departamento a cargo es la de Salud Pública, que fue producto de la fusión de los Departamentos de Medicina Social, Medicina Preventiva y Salud Pública con el de Epidemiología y Comunidad, ocurrida a

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principios de los años 90, y estuvo asociada al lanzamiento del Plan Único de Estudios que fue puesto en marcha en 1993. Los contenidos del área en esa nueva disposición, fundamentalmente tuvieron una orientación disciplinaria, en particular una forma de praxis epidemiológica basada en el enfoque de riesgo1 que pudiera identificarse con la noción de una solución técnica a los problemas colectivos de salud. Diez años después, internamente se inició un proceso colegiado de revisión de los contenidos, las formas de enseñanza y evaluación, a la luz de las tendencias mundiales en educación médica, el perfil de egreso, el perfil epidemiológico del país, la estructura del sistema de salud y el mercado de trabajo médico. Una de las propuestas que surgió, y que dio motivo a una restructuración de contenidos, tomó como marco la Atención Primaria a la Salud, dado que los organismos internacionales intentaban rescatar el espíritu que a fines de los años 70 diera lugar al lema de Salud para todos en el año 2000. Esto ocurrió en un periodo durante el cual fue emitida la convocatoria por la Dirección de la Facultad para revisar el plan de estudios. La propuesta incluyó un análisis exhaustivo y el desarrollo de materiales que vinculaban los objetivos del área y las capacidades que tendría que desarrollar el alumno en la misma, a partir de los contenidos, y las formas particulares de enseñanza y evaluación que ello implicaba, en el contexto del plan curricular. Cabe señalar que en los años posteriores esta estrategia general se dio en una relación de continuidad con el planteamiento de actuar sobre los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) 2. Este planteamiento ha tenido un importante avance en los últimos años en todos los terrenos (desde los más académicos hasta las políticas, los programas y las técnicas). Estos avances en el terreno de los DSS contribuyeron a enriquecer el eje curricular y los contenidos de los programas. El notable desarrollo de la producción científica y de las experiencias prácticas alrededor de los DSS se relaciona de manera directa con los determinantes del perfil y del currículum en el plano de la situación de salud3, 4, 5, 6 en el del conocimiento científico, en el de las prácticas sociales en salud7,8 (la profesión médica incluida9) y también en el plano de los compromisos ético sociales10 (que Glazman10 y Díaz Barriga11 incluyen como determinantes del currículum). El segundo elemento a que jugó un papel en el cambio en nuestros programas, tal vez con un alcance un poco menor al anterior, fue desarrollo del amplio debate mundial y en especial en América Latina referente la a universalidad, la calidad y la equidad en la atención a la salud que impacta al menos tres de los grandes contenidos temáticos del programa de Salud Pública y Comunidad y otros tantos del de Promoción de la Salud en el Ciclo de Vida.12, 13,
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Junto con que de que de manera unilateral se impuso el enfoque hacia la especialización y lo hospitalario como elementos predominantes en el currículum, se impuso un recorte en los tiempos disponibles para impartir las asignaturas del área de la Salud Pública. Hubo que hacer recortes a la propuesta original, aunque se mantuvo como eje el análisis de los problemas de salud poblacionales, la determinación social de los mismos en cada etapa del ciclo de vida, y las líneas de acción correspondientes, desde una perspectiva social y crítica de Promoción de la Salud.

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La puesta en operación del nuevo plan implicó, entre otras cosas, la impartición de cursos-talleres con los profesores del Departamento y la elaboración colegiada, a partir de ellos, de materiales y propuestas para la enseñanza-aprendizaje. Entre estos, se diseñó un programa de libros de texto, que incluyó uno inicial para el primer año, sobre Salud Pública y Trabajo en Comunidad15, y otro sobre Promoción de la Salud en el Ciclo de Vida16.. Adicionalmente uno sobre Epidemiología y Estadística en Salud Pública 17 Además de los aspectos teóricos, estos dos primeros años incorporaron nuevamente, actividades “de campo” de manera curricular obligatoria. En primer año, un acercamiento a las unidades de primer nivel de la Secretaría de Salud del D.F., y en segundo, a la unidades de medicina familiar del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). Luego de dos generaciones de haberse impartido el primer curso, y una vez el segundo, se ha restructurado otra vez este último y se vuelve a poner énfasis en los aspectos disciplinarios de la epidemiología y la estadística, esta vez, sin la discusión colegiada que dio origen a la propuesta original. De alguna forma, los enfoques que privilegian la especialidad y lo hospitalario hoy dominantes dentro del currículum de la carrera de médico, influyen ahora en “acomodar” la enseñanza de la Salud Pública, de un lado aumentando el tiempo destinado a la enseñanza de la metodología epidemiológica y de la epidemiología clínica y de otro, reduciendo de manera importante el tiempo destinado al estudio y análisis de la situación de salud enfermedad por grupos de edad y sus determinantes inmediatos y mediatos, así como el debate sobre las estrategias de acción en Salud Pública ante dichos problemas. La tensión entre un enfoque hacia la medicina general y comunitaria (impulsado por el Departamento de Salud Pública) y el enfoque hacia la especialidad y lo hospitalario (impulsado por las fuerzas más conservadoras dela Facultad) se traslada ahora dentro del currículum en Salud Pública, al romperse la lógica de estructuración por áreas de contenido y teniendo como eje la APS entre las dos asignaturas básicas que imparte el departamento. 4.- Algunas conclusiones. Las Facultades de Medicina son un espacio en el que se desarrolla una confrontación entre los distintos intereses y proyectos existentes en la sociedad. Para las clases sociales propietarias y en el poder, la preparación de médicos entre otras cosas debe centrarse en formar personas técnicamente eficientes para el trabajo clínico especializado y hospitalario dando mucho menos importancia a los aspectos de medicina general y comunitaria y evitando a como de lugar la generación de un pensamiento crítico de cómo la opresión económica y política genera la inequidad social sobre las clases desposeídas y cómo es el determinante principal de las enormes desigualdades en salud que afectan a nuestros pueblos. En el plano de la enseñanza por los departamentos de salud pública, de igual manera se contraponen proyectos que impulsan el elemento de denuncia y crítico y comprometido con las luchas del pueblo y proyectos que intentan limitar la enseñanza a la metodología epidemiológica o técnicas en salud pública sin abordar los principales problemas de salud, sus determinantes así como el debate sobre las estrategias y acciones ante ellos. En la Facultad de Medicina de la UNAM, el enfoque vinculado a las luchas del pueblo ha logrado algunos avances, sin embargo, están siendo blanco de ataques y retrocesos, pero en la medida en que las luchas de los pueblos continúen, de nuevas y mas variadas formas en nuestra Facultad seguirán impulsándose formas de desarrollo de una contra hegemonía de los de abajo frente al poder.

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