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Artigo indito

Avaliao da prevalncia das seis chaves de ocluso de Andrews, em jovens brasileiros com ocluso normal natural
Liliana vila Maltagliati*, Luciana Andrade do Prado Montes**, Fernanda Marcondes Machado Bastia**, Silvana Bommarito***

Resumo

Objetivos: diante da larga utilizao e difuso dos conceitos das seis chaves de ocluso de Andrews como instrumento de diagnstico e planificao de tratamento, realizamos este trabalho com o objetivo de avaliar a prevalncia destas caractersticas numa amostra de ocluso normal brasileira. Metodologia: 61 modelos de estudo de indivduos brasileiros, leucodermas e com ocluso normal natural foram estudados. Foi observada a freqncia com que as seis chaves foram encontradas em cada indivduo, bem como quais as chaves de maior e menor freqncia. Resultados e Concluses: os resultados demonstraram que a grande maioria dos indivduos apresentou de uma a trs chaves de ocluso e nenhum dos modelos apresentou as seis chaves de ocluso. As caractersticas observadas com maior freqncia foram a presena da curva de Spee suave (100%), contatos interproximais justos (42,6%) e inclinaes corretas (34,4%). A baixa prevalncia de ocluses normais naturais na populao, que preencham os requisitos propostos por Andrews, leva-nos a refletir sobre a busca desenfreada por padres to rgidos.
Palavras-chave: Ortodontia. Ocluso dentria. Ocluso normal.

INTRODUO Alguns autores propuseram classificaes para as ms ocluses, buscando agrupar os indivduos com caractersticas semelhantes em diferentes classes ou padres. O mtodo classificatrio tem como principal objetivo estabelecer parmetros para um bom diagnstico, com conseqente planificao eficaz do tratamento e avaliao dos resultados obtidos. Alm disso, possibilita a criao de uma linguagem ortodntica universal que facilita sobremaneira a troca de informaes entre os pro-

fissionais e a comparao entre os casos. A primeira classificao das ms posies dentrias foi publicada por Fox (1803 apud WEINBERGER7, 1926) e se baseou nas inclinaes dos incisivos superiores dividindo o mau posicionamento dentrio em quatro grupos: 1) inclinao lingual de apenas um dos incisivos centrais, enquanto o outro est bem posicionado; 2) inclinao dos dois incisivos centrais para lingual, posicionando-se por trs dos inferiores; 3) inclinao correta dos incisivos centrais, porm

* Professora Titular da UMESP. Coordenadora do Curso de Especializao em Ortodontia da UMESP. ** Mestranda do Programa de Ps-graduao de Mestrado em Odontologia. rea de Concentrao em Ortodontia. *** Professora Titular da UMESP.

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com os laterais lingualizados, localizando-se por trs dos inferiores, no momento da intercuspidao, e 4) inclinao dos quatro incisivos superiores para lingual, ocasionando mordida cruzada anterior. Delabarre (1819 apud WEINBERGER7, 1926) classificou as alteraes esquelticas em cinco grupos: protruso maxilar, retruso mandibular, prognatismo mandibular, mordida aberta esqueltica e mordida cruzada posterior. O sistema de classificao das ms ocluses, desenvolvido por Angle3 em 1899, tornou-se o mais conhecido e utilizado no mundo at a atualidade, provavelmente pela simplicidade de compreenso e abrangncia. Em sua publicao o autor j mencionava que, para um diagnstico ortodntico correto, seria necessria a clara compreenso do que uma ocluso dentria normal ou ideal e descreveu os aspectos dentrios que considerava representativos desta ocluso. Citou que, quando em ocluso, cada arco dentrio descreve uma curva graciosa e os dentes esto posicionados em harmonia com seus adjacentes e com os dentes do arco oposto. O arco inferior deveria ser um pouco menor que o superior de forma que, em ocluso, as superfcies vestbulo-linguais dos dentes superiores projetariam-se levemente sobre as dos inferiores e a chave de ocluso estaria localizada na altura dos primeiros molares permanentes. Assim, a relao correta seria aquela em que a cspide msio-vestibular do primeiro molar superior estaria posicionada no sulco msio-vestibular do molar inferior. Baseando-se no posicionamento desses dentes, classificou as ms ocluses em Classes I, II e III com suas divises e subdivises. Em 1907, Angle4 redefiniu a classificao e modificou o conceito anteriormente descrito, salientando tambm a participao dos maxilares na determinao das ms ocluses. Com o surgimento do cefalostato6, em 1931, foi possvel estudar o crescimento facial8 por meio de telerradiografias obtidas de forma padronizada. O diagnstico, que outrora fora embasado principalmente no estudo dos modelos, a partir de ento, passou a contar com novas informaes provenientes das

anlises cefalomtricas, fornecendo maiores subsdios para o planejamento da terapia ortodntica. S em 1972, Andrews2 realizou a pesquisa que identificou As seis chaves da ocluso normal, descrevendo as caractersticas fundamentais de uma ocluso dentria sob o ponto de vista morfolgico, servindo tambm como guia para a finalizao adequada dos tratamentos ortodnticos. Em sua pesquisa com modelos ortodnticos de indivduos com ocluso normal, Andrews2 reconheceu e estabeleceu seis caractersticas comuns entre estes modelos: 1) Relao dos molares os primeiros molares permanentes superiores devem mostrar trs pontos de contato evidentes com os dentes antagonistas; a superfcie distal da crista marginal do primeiro molar permanente superior contacta e oclui com a superfcie mesial da crista marginal mesial do segundo molar permanente inferior; a cspide msiovestibular do primeiro molar permanente superior oclui dentro do sulco existente entre a cspide msio-vestibular e a mediana do primeiro molar inferior e a cspide msio-palatina do primeiro molar permanente superior adapta-se fossa central do primeiro molar permanente inferior; 2) Angulao das coroas a poro cervical do longo eixo de cada coroa encontra-se distalmente sua poro oclusal; 3) Inclinao das coroas a poro cervical do longo eixo da coroa dos incisivos superiores encontra-se por lingual superfcie incisal, aumentando a inclinao lingual progressivamente na regio posterior; 4) Rotaes no deve haver rotaes dentrias indesejveis; 5) Contatos interproximais no deve haver espaos interproximais; 6) Curva de Spee deve apresentar-se plana ou suave. O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema estrutural e que serviam como base para a avaliao dos pacientes ortodnticos, sendo que a falha de uma ou mais chaves, indicaria uma ocluso inadequada. A partir dos resultados obtidos, Andrews desenvolveu o sistema de braquetes pr-ajustados, no qual as caractersticas de normalidade de cada dente foram incorporadas aos acessrios ortodnticos,

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facilitando sobremaneira o tratamento e a confeco dos arcos. Desde ento, no surgiram mais propostas para classificao de modelos com ocluso normal, apenas para modelos com ms ocluses, como por exemplo, as classificaes propostas por Moyers8 e Woodside9. Considerando que os valores normativos dentrios e cefalomtricos, propostos pelos diversos autores, esto baseados em pesquisas realizadas com amostras obtidas a partir de grupos raciais e tnicos com caractersticas peculiares e que, portanto, podem no ser aplicveis em outras populaes, Brangeli5 realizou um estudo para avaliar a prevalncia das seis chaves de ocluso de Andrews numa amostra de brasileiros, leucodermas, com ocluso normal natural, selecionados de acordo com os critrios propostos por Angle3, o que denominou de ocluso normal. Os resultados deste estudo revelaram que nenhum caso da amostra apresentou todas as seis chaves de ocluso; apenas 10% demonstrou possuir cinco chaves, enquanto 15%, 23% e 34% dos casos da amostra apresentaram, respectivamente, quatro, trs e duas chaves. Por outro lado, seis casos no apresentaram nem ao menos uma das chaves de modo satisfatrio e 11% preencheram satisfatoriamente os requisitos de apenas uma chave. Seguindo a mesma linha de pesquisa do trabalho realizado em 20015, propusemo-nos no trabalho atual a verificar tambm qual a prevalncia das chaves de ocluso de Andrews, s que desta vez, numa amostra de indivduos leucodermas, brasileiros, com ocluso normal natural, cujo critrio seletivo requereu a presena de pelo menos quatro das seis cha-

ves de Andrews2. Foram observadas quais das seis chaves foram mais prevalentes e quais foram menos freqentes, bem como a distribuio dos casos de acordo com a quantidade de chaves apresentadas. MATERIAL E MTODO A amostra de ocluso normal (Fig. 1) utilizada para a avaliao da prevalncia das Seis chaves de ocluso tima de Andrews na populao brasileira constituiu-se de 61 pacientes leucodermas, com ocluso normal natural selecionada de acordo com os princpios de Andrews e cuja documentao faz parte do acervo do curso de ps-graduao em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UMESP. Para a obteno da amostra utilizada foram examinados 6.118 indivduos procedentes de vrias escolas de ensino fundamental, mdio e superior da regio do ABC paulista. Foram selecionados 61 indivduos, de ambos os gneros, sendo 36 do gnero feminino e 25 do gnero masculino, na faixa etria compreendida entre 12 e 21 anos (idade mdia de 16,08), com dentio permanente e ocluso normal natural. Para determinar a ocluso normal natural, alguns critrios foram definidos, buscando encontrar ocluses que apresentassem aspectos de normalidade tanto estticos quanto funcionais, conforme descrito a seguir: a) a ocluso deveria apresentar, no mnimo, quatro das seis chaves de ocluso tima definidas por Andrews em 1972, sendo que a relao interarcos, a primeira das Chaves de Ocluso de Andrews, deveria estar presente obrigatoriamente em todos os casos;

FigURA 1 - Foto de perfil direito, frente e esquerdo de modelo pertencente amostra de ocluso normal da UMesP.

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b) a ocluso foi analisada funcionalmente, verificando-se os movimentos mandibulares em protrusiva e em lateroprotrusiva direita e esquerda, no devendo apresentar interferncias oclusais em nenhum destes movimentos; e c) sob manipulao, o fechamento da mandbula deveria apresentar contatos posteriores simultneos bilaterais, inclusive nos caninos. No deveria haver diferena entre a posio de mxima intercuspidao (MIH) e a posio de relao cntrica (RC). Cada uma das seis chaves de ocluso foi analisada conforme a metodologia preconizada por Andrews, na primeira edio traduzida do seu livro Straight Wire O conceito e o Aparelho, de 19711. 1) 1 Chave de ocluso: a avaliao da relao molar, pr-molares, caninos e linha mdia foi feita visualmente e seguiu os sete parmetros propostos por Andrews (Fig. 2): 1.1) a cspide mesio-vestibular do primeiro molar superior permanente ocluindo no sulco entre as cpides vestibulares mesial e mediana do primeiro molar inferior permanente; 1.2) a crista marginal distal do primeiro molar superior ocluindo na crista marginal mesial do segundo molar inferior; 1.3) a cspide msio-lingual do primeiro molar superior ocluindo na fossa central do primeiro molar inferior; 1.4) as cspides vestibulares dos pr-molares superiores possuindo relao de cspide-ameia com os pr-molares inferiores; 1.5) as cspides linguais dos pr-molares superiores possuindo uma relao cspide-fossa com os pr-molares inferiores; 1.6) o canino superior com uma relao cspideameia com o canino e primeiro pr-molar inferior. A ponta da cspide levemente mesial ameia; 1.7) os incisivos superiores sobrepondo-se aos inferiores e as linhas medianas dos arcos coincidentes. Na verificao da presena ou ausncia desta primeira chave de ocluso, como so avaliados sete fatores, estabelecemos que, para considerar presen-

te a primeira chave nos modelos avaliados, deveriam ser observados pelo menos 6 dos 7 fatores. 2) 2 Chave de ocluso: angulaes dentrias (Fig. 3) Para avaliar as angulaes dentrias, o longo eixo das coroas dentrias foi demarcado com

FigURA 2 - Aferio da 1 chave de ocluso.

FigURA 3 - Demarcao dos longos eixos das coroas dentrias para observao das angulaes.

FigURA 4 - Aferio das inclinaes e angulaes dentrias.

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3) 3 Chave de ocluso: inclinaes dentrias (Fig. 4) As inclinaes dentrias tambm foram avaliadas utilizando a demarcao dos longos eixos das coroas dentrias. Neste caso, observou-se o posicionamento vestbulo-lingual das pores cervical e incisal/oclusal. Se a poro incisal/oclusal estivesse vestibularizada em relao cervical, a inclinao era positiva, se lingualizada, negativa. 4) 4 Chave de ocluso: ausncia de rotaes (Fig. 5) A presena de rotaes foi verificada por inspeo visual. 5) 5 Chave de ocluso: Contatos interproximais justos (Fig. 6) A verificao da presena de contatos interproximais tambm foi realizada por inspeo visual. 6) 6 Chave de ocluso: curva de Spee (Fig. 7) Para visualizar a profundidade da curva de Spee, utilizamos um template transparente, tocando a incisal dos incisivos e a cspide mais alta do ltimo molar em ocluso, recortado na altura dos caninos para no interferir na aferio. Com uma rgua milimetrada, foi mensurada a maior distncia entre o template e o pr-molar mais baixo, geralmente o segundo. RESULTADOS Os resultados foram distribudos em grficos, demonstrando a prevalncia das seis chaves de ocluso na amostra estudada e a distribuio dos casos de acordo com a quantidade de chaves apresentadas (Grf. 1, 2). Como a 1 chave constituda por sete fatores complementares da relao interarcos, a prevalncia de cada um destes fatores tambm foi destacada (Grf. 3, 4). DISCUSSO Um paradigma comum em biologia aquele de que o normal sempre uma mdia, no entanto,

FigURA 5 - inspeo da presena de rotaes.

FigURA 6 - inspeo dos contatos interproximais justos.

FigURA 7 - Aferio da curva de spee.

uma lapiseira de 0,5mm. Observou-se o posicionamento da poro cervical do longo eixo em relao poro incisal/oclusal. Conforme Andrews2 definiu, quando a poro cervical encontra-se por distal em relao incisal/oclusal, a angulao positiva, se por mesial, a angulao considerada negativa.

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Prevalncia das Seis Chaves de Ocluso Normal de Andrews


100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
100,0%

Quantidade de chaves presentes por componentes da amostra


50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

36,1% 27,9% 26,2% 22 16 17 9,8% 6 0 0

61 42,6% 34,4% 27,9% 17 13,1% 8 3,3% 2 21 26

Chave1

Chave2

Chave3

Chave4

Chave5

Chave6

1 Chave

2 Chaves

3 Chaves

4 Chaves

5 Chaves

6 Chaves

% Prevalncia

Nmero de casos

% Prevalncia

Nmero de casos

gRFiCO 1 - Prevalncia das seis chaves de ocluso.

gRFiCO 2 - Distribuio dos indivduos de acordo com a quantidade de chaves apresentadas.

mesmo na amostra de ocluso tima natural de Andrews1 havia diferenas, tanto nas relaes interarcos quanto nas posies dentrias. Como bem lembrou Andrews2, a maior parte da populao atingida pela m ocluso e esse fato poderia at ser interpretado como se os desvios oclusais fossem caractersticas inerentes ao ser humano. No entanto, isso no significa que a ocluso esteja confortvel, que promova uma mastigao eficiente ou que tenha um aspecto esttico saudvel, tanto do ponto de vista fisiolgico como psicolgico. Quando, em 1899, Angle3 postulou que em uma ocluso normal a cspide msio-vestibular do primeiro molar superior deveria ocluir no sulco vestibular entre a cspide msio-vestibular e mediana do primeiro molar inferior, ele no especificou que este fator isolado no seria suficiente para produzir uma ocluso apropriada. Sendo assim, a ocluso pode apresentar-se inadequada, mesmo estando presente a relao molar de Classe I de Angle. Neste estudo, nos propusemos a verificar a prevalncia das seis chaves em modelos previamente selecionados de acordo com o mtodo de Andrews2, com o intuito de identificar quais as chaves mais e menos prevalentes e quantos indivduos possuem ocluses preenchendo todos os preceitos oclusais propostos por Andrews. De acordo com os resultados deste trabalho, todos os modelos avaliados exibiram uma curva de Spee com profundidade menor que 2,5mm demonstrando que a 6 chave de ocluso foi a de

maior prevalncia (100%) nesta amostra. Em contrapartida, a 4 chave de ocluso foi a que apresentou menor prevalncia (3,3%), visto que apenas dois modelos da amostra apresentaram-se completamente livres de rotaes. No trabalho anterior, Brangeli5 encontrou uma prevalncia de 74% para a 6 chave, tambm a mais prevalente do estudo, sendo a menos prevalente a 5 chave, pontos de contato justos, presente em apenas 10% daquela amostra. Um outro aspecto observado foi que, apesar das seis chaves serem tidas como elementos interdependentes, a presena das rotaes no eliminou necessariamente os pontos de contato entre os dentes, mas provocou modificaes na localizao e extenso destes pontos, assim como a ausncia de contatos justos no necessariamente provocou rotaes5. Interessante notar que as inclinaes dentrias descritas na 3 chave de ocluso apresentaram uma prevalncia de apenas 34,4%, tendo sido observados muitos modelos com inclinao positiva dos incisivos inferiores, o que parece ser um reflexo do padro facial brasileiro mais convexo. No trabalho anterior, esta chave esteve presente em maior nmero de casos (52%). Outro dado curioso foi a baixa prevalncia das angulaes dentrias, que esteve presente em apenas 27,9% dos modelos da amostra deste estudo e em 26% da amostra de Brangeli5, sendo que a maioria dos casos no apresentou esta chave devido angulao negativa observada em grande parte dos incisivos laterais inferiores. Isto nos leva a especular se, na tentativa de preenchermos

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Prevalncia dos fatores da 1 Chave de Ocluso de Andrews


100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18
73,8% 57,4% 35 60,7% 45 37 36,1% 22 18,0% 11 36 59,0% 44 72,1%

Ocorrncia dos fatores da 1 Chave nos modelos com Classe I


16 14 12 10 8 6 4
4 2 9 9 6 14 15

Fator 1

Fator 2

Fator 3

Fator 4

Fator 5

Fator 6

Fator 7

2 0
Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 4 Fator 5 Fator 6 Fator 7

% Prevalncia

Nmero de casos

Nmero de Fatores da 1 Chave por indivduo gRFiCO 4 - Ocorrncia dos sete fatores da 1 chave de Andrews nos modelos que apresentaram o 1 fator da 1 chave (Classe i de Angle).

gRFiCO 3 - Prevalncia dos casos apresentando cada um dos sete fatores da primeira chave de ocluso.

os preceitos de Andrews, ao corrigirmos esta angulao negativa dos incisivos inferiores, estaramos adicionando mais um fator contribuinte para as recidivas na regio ntero-inferior. Vale ressaltar que, de um universo de 6.118 indivduos, apenas 61 foram selecionados, por apresentarem pelo menos 4 das 6 chaves de Andrews quando examinados clinicamente durante o perodo de coleta da amostra. Ainda assim, apenas 6 apresentaram efetivamente 4 chaves, sendo que a maioria tinha entre 1 e 3 chaves. Um dos fatores que provavelmente contribuiu para esse resultado, foi o fato de o exame clnico, por si s, no permitir a avaliao completa dos 7 fatores constituintes da 1 chave. Isso pode explicar tambm o fato de que a 1 chave de ocluso foi a segunda menos prevalente na amostra, presente em apenas 8 dos 61 modelos selecionados. No trabalho anterior, cujos modelos foram selecionados de acordo com Angle3, dos 97 modelos avaliados, 37 apresentaram esta chave. E, dentre os sete fatores constituintes desta 1 chave, o item que demonstra a relao cspide-fossa dos pr-molares superiores com os inferiores por lingual, foi o mais dificilmente encontrado. Com base nesta observao, para alcanar as caractersticas preconizadas por Andrews1, pode ser de grande valia a execuo de moldagens peridicas, para visualizao da ocluso por lingual nos modelos, com a inteno de acompanhar a evoluo do tratamento. Os dados epidemiolgicos, fornecidos por este trabalho, nos convidam a refletir sobre a utilizao

de conceitos estticos to rigorosos para diagnstico e planejamento de finalizao. Pois a prevalncia destes apresentou-se extremamente baixa, menos de 1% da populao, considerando a presena de pelo menos 4 chaves, j que no houve na amostra casos em que todas as 6 chaves estivessem presentes, e nem mesmo as 5 chaves, sendo que 16 modelos apresentaram apenas 1 chave. Para Andrews2, at aceitvel no atingirmos todos os objetivos das seis chaves em todos os casos, mas inadmissvel pararmos quando esses so possivelmente alcanveis. Portanto, as seis chaves para uma ocluso tima so excelentes parmetros para diagnstico e para nos guiarem na busca de qualidade no tratamento de nossos pacientes, no entanto, a ausncia de um ou mais destes fatores no deve ser vista rigidamente como insucesso, j que a ocorrncia concomitante destas caractersticas muito rara na populao. Vale ainda ressaltar que esses objetivos s podem ser esperados em indivduos com bom relacionamento entre maxila e mandbula, pois naqueles indivduos com discrepncia esqueltica, que sero tratados compensatoriamente, os parmetros de normalidade vo ser alterados, guiados no sentido de buscar a melhor esttica e funo possveis para o caso. Parece-nos claro que a funcionalidade estabelecida na relao interoclusal o fator de maior importncia para a ocluso, independentemente de quais dentes estejam estabelecendo esta relao, desde que possibilite a distribuio equilibrada de foras durante a

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mastigao e excurses mandibulares. Apesar das caractersticas oclusais descritas por Andrews2, no trabalho das seis chaves, no representarem a mdia da populao, imperativo considerar a enorme contribuio que trouxeram para a Ortodontia, no apenas por culminarem em outros trabalhos que o levaram a desenvolver o aparelho Straight Wire, mas tambm por criarem objetivos claros e de melhor qualidade para a finalizao dos tratamentos ortodnticos levando, conseqentemente, reduo da subjetividade dos casos. CONCLUSES A avaliao da prevalncia das seis chaves de ocluso tima da Andrews2 nesta amostra de ocluso normal, nos permitiu concluir que: 1) dentre os 61 modelos avaliados, apenas 35

(57,4%) apresentaram a relao molar de Angle, que o primeiro fator da 1 chave de Andrews; 2) a maioria dos casos apresentou apenas uma (26,2%), duas (36,1%) ou trs (27,9%) chaves de ocluso; 3) a 6 chave de ocluso, curva de Spee suave, foi a de maior prevalncia (100%) na amostra estudada; 4) a 5 chave de ocluso, contatos interproximais justos, foi a de segunda maior prevalncia (42,6%); 5) nenhum modelo desta amostra apresentou todas as seis chaves de ocluso de Andrews.

Enviado em: Setembro de 2004 Revisado e aceito: Julho de 2005

Evaluation of the prevalence of Andrewss six keys to normal occlusion in untreated young brazilian normal occlusion
Abstract Aim: due to the large use of Andrewss six keys to normal occlusion concept as a tool for diagnosis and treatment planning, we carried out this study with the purpose to evaluate the prevalence of such characteristics in a brazilian sample. Methods: 61 cast models of untreated subjects with normal occlusion were evaluated. The frequency that the six keys were found in each subject, as well as which were the most or least frequent keys, was observed. The results showed that most of the subjects presented one to three keys and none presented all the six keys. Results and Conclusions: the characteristics more frequently observed were: flat curve of Spee (100%), tight interproximal contacts (42,6%) and correct tippings (34.4%). The low prevalence of untreated normal occlusion that achieves Andrewss requirements lead us to reflect on the search for such rigid patterns. Key words: Orthodontics. Dental occlusion. Normal occlusion.

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Endereo para correspondncia Liliana vila Maltagliati Rua do Sacramento, 230 CEP: 09.640-00 - So Bernardo do Campo /SP E-mail: lilianamaltagliati@hotmail.com

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