P. 1
Toxidroame

Toxidroame

|Views: 168|Likes:
Published by Mihaela Vadana

More info:

Published by: Mihaela Vadana on Sep 09, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/30/2013

pdf

text

original

Sections

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile

acute 2003 1
Intoxicaţiile acute
Conf. Dr. Sanda Maria Copotoiu
UMF Tg.Mureş
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 2
Intoxicaţiile acute
Geneza: telefon ....Dr.Săndesc
Sarcina: Să mă organizez

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 3
Intoxicaţiile acute
Metodă: utilizarea resurselor umane

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 4
Intoxicaţiile acute
Metodă: feed in

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 5
Rezultat de etapă
Jupiter are 4 luni...
Io şi Europa

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 6
Intoxicaţiile acute
Concluzie: Natura nu ne poate face...

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 7
Intoxicaţiile acute



Natura nu ne poate
face răul pe care
ni-l facem
singuri.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 8
Intoxicaţiile acute
Postludiu: Ghid de management al
intoxicaţiilor acute

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 9
Intoxicaţiile acute
 Istoric
 Toxidroame
 Management general
 Principii de toxicologie
 Laborator
 Farmacocinetică
 Cele mai frecvente intoxicaţii tratate în
compartimentul de TI

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 10
Intoxicaţiile acute
Tox: arc (gr) arcuri otrăvite
Papirusul Ebers 1552 îH Egiptul
Antic
 Reţete de otrăvuri
 Antimoniu
 Cu
 Pb
 Hyoscyamus niger
 Opiu, turpentina (ulei de
pin, terebentină), verdigris
(verde de Grecia, Cu + acid
acetic, carbonat ± sulfat de
Cu)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 11
Intoxicaţiile acute
India 600-1000 îH
Chakra Samhita: Cu, Au, Fe, Pb, Ag, Cositor

Susruta Samhita:
 Toxicologia alimentelor
 Otrăvuri vegetale şi animale
 Tratamentul muşcăturii de şarpe
 Înţepătura de insecte
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 12
Intoxicaţiile acute
Grecia şi Roma antică

Hipocrate 460-370 îH
Separă medicina de
religie şi filozofie
 Muşcătura de şarpe
 Colici în minele
metalifere
 Tratatrea otrăvirilor
prin influenţarea
absorbţiei
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 13
Grecia şi Roma antică

Teofrast 370-286 îH:
De historia plantarum: plante toxice

Nicander din Colofon 185-135 îH:
 experimente pe criminali condamnaţi
 Compliaţie:prima farmacopee a otrăvurilor
 Tratale poetice despre otrăvuri şi antidoturi
 Alexipharmice: 600 rd despre antidoturi
 Theriace: 1000 rd despre animale otrăvitoare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 14
Intoxicaţiile acute
Mithridate – regele Pontului 100îH
 Autoritate absolută în materie de otrăvuri şi
antidoturi
 Mithridatul: antidot popular ÷ 1600
Dioscorides 50 AD clasifică otrăvurile:
 Animale
 Vegetale
 minerale

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 15
Intoxicaţiile acute
Pliniu cel Bătrân 29-79 AD
Intoxicaţia cu Hg în minele de Ag din
Almaden, Spania
Claudius Galenus 130-200AD
 Reforma medicinei
 Teriacul- extract de nuc antidot pt otrăvuri şi
înţepături
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 16
Intoxicaţiile acute
Avicenna 980-1037 AD
Contra tuturor muşcăturilor


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 17
Intoxicaţiile acute
Wang in Hoai 1250 AD
 Text de medicină legală
 Culegere de reţete pt eliminarea
nedreptăţii
 Cărţi cu prezentări cazuri de otrăviri şi
primul ajutor
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 18
Evul Mediu
Similia similibus:
Cui pe cui se scoate


1400
Familia Borgia
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 19
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 20
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 21
Secolul luminilor
Toxicologi savanţi
Paracelsus 1493-1541
Ce nu este otravă?
Toate lucrurile sunt
otrăvitoare şi nimic nu
este fără otravă.
Numai doza face ca un
lucru să nu fie
otrăvitor.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 22
Intoxicaţiile acute
Otrăvitioare celebre:
Marie Madeleine,
marchiză de
Brinvilliers
Catherine Deshayes,
La Voisin 1680, ardere
pe rug > 1000 crime

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 23
Patriarhul toxicologiei:
Mathieu Joseph Bonaventura Orfila
1783-1853
 Fondează Academia de Medicină de la
Paris
 Expertul medico-legal al epocii
 Şeful catedrei de medicină legală de la
Sorbonne
 1814 Traite des poisons 2 vol – prima
lucrare de toxicologie generală
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 24

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 25
Intoxicaţii acute
Epoca modernă
Claude Bernard 1813-1878
 Identifică locul de acţiune al curarei
 Descoperă că CO + Hb ÷ HbCO
Analiza fiziologică a sistemelor organice
...poate fi efectuată cu ajutorul agenţilor
toxici.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 26
Intoxicaţii acute
Epoca modernă
Jean Servais Stas 1813-1891
 Metodă de extragere a alcaloizilor din
cadavre: prima metodă oficială de
extragere a otrăvurilor din materiale
biologice
 Izolează nicotina: procesul de crimă al
contelui Hippolite de Bocarne 1851
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 27
Intoxicaţii acute
Epoca modernă
Hugo Reinsich 1848: test pentru As prin
depunerea de Cu
James Marsh 1836 metodă proprie de testare a
As : detectează 0,02mg
Cazul de otrăvire Marie Lafarge 1840
Sir Rudolph Peters antidotul BAL (dimercaprol):
british antilevisite

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 28
Intoxicaţii acute
Epoca modernă
Antidoturile

Lavajul gastric:
 Philip Physick american
 Baronul Guillaume Dupuytren

Cărbunele:
 M.Bertrand ingerează 5gAs + C public
 1831 P.F.Tourey, farm. 10 doze letale de
stricnină + C: Acad Fr de Medicină
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 29
Intoxicaţii acute
Epoca modernă
Primele centre
 1949 unităţi medicale specializate pt intoxicaţi
Copenhaga şi Budapesta
 1949 Olanda Primul serviciu de informare asupra
otrăvurilor
 Chicago 1953 Primul centru pilot de informare
2003- aprox 50 centre certificate de American
Association of Poison Control Centers
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 30
Intoxicaţii acute
Arme de distrugere în masă
Tentative antice:
 asediul de la Plataea arderea lemnelor
saturate cu smoală şi S 428 îH
 360 îH grecii amestec incendiar sufocant:
smoală, S, town şi răşinoase în oale de
argilă
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 31
Intoxicaţii acute
Arme de distrugere în masă
Ziua de naştere a armelor chimice moderne
22 aprilie 1915 Ypres, Belgia 6 000 cilindri
de Cl (iperita) 5000 victime în câteva
minute
1915 fosgen
1917 mustard gas
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 32
Intoxicaţii acute
Arme de distrugere în masă
I Război mondial
 120 000 t de substanţe chimice
 1 250 000 victime 27% din pierderile americane

II Război mondial
 Explozia vasului comercial american SS John
Harvey la Bari, 2 iulie 1943 100t mustard gas
conţinut în 2000 bombe aeriene de tip M47 A1.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 33
Asociaţii de toxicologie
1964 EAPCCT The European Association of Poison
Centers and Clinical Toxicologists
1968 AACT The American Academy for Clinical
Toxicology
1958 AAPCC American Association of Poison
Control Centers
În USA subspecialitate de toxicologie medicală
1994: rezidenţa în medicină de urg, med muncii
sau pediatrie + 2 ani toxicologie medicală
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 34
Managementul general al intoxicaţiilor
Priorităţi
1. Căile aeriene: IOT comă
2. Cocktail pt comatos:
Naloxon
Glicemia rapid
100mg tiamină (B1)
± Flumazenil
CI flumazenil: antidepresoare triciclice!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 35
Managementul general al intoxicaţiilor
Diagnostic

 Anamneză
 Examen fizic: CV, SNC
 Identificarea toxidroamelor
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 36
Managementul general al intoxicaţiilor
Tratament
I. Măsuri generale de suport
II. Antidoturi specifice- puţine toxice
Antidot, gr: anti + didonai
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 37
Managementul general al intoxicaţiilor
Antidoturi specifice (Toxicology Secrets, Ling,
Clarck, Erickson, Trestrail, Henley &Belfus, Inc./Philadelphia)
Toxina Antidotul
acetaminofen N acetil-cisteina
anticolinergice fizostigmina
As şi Hg dimercaprol, D-penicilamina
benzodiazepine flumazenil
betablocante glucagon
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 38
Managementul general al intoxicaţiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
Văduva neagră Antivenin lactrodectus
botulism Antitoxina botulinică
Păianjenul vioară Antivenin loxosceles
Blocanţi ai canalelor de
Ca
Ca, glucagon
Cl gazos NaHCO3
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 39
Păianjenul vioară : brown recluse
loxosceles reclusa

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 40
Managementul general al intoxicaţiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
coral snake Antivenin elapid
cianuri Nitrit de amil, nitrit de Na,
tiosulfat
Glicozizi digitalici FAB specifici pt digoxin (Fragment,
antigen-binding of immunoglobulins)
Etilen glicol Etanol, fomepizol, piridoxină
heparină protamină
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 41
Coral snake
Red on yellow kill a fellow…
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 42
Managementul general al intoxicaţiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
Sulfid de H Nitrit de Na
Agenţi hipoglicemianţi, insulina glucoza
Fe deferoxamina
Izoniazida,monometilhidrazida piridoxina
Pb (DMSA = acid dimercaptosuccinic) EDTA calcic,
dimercaprol, DMSA
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 43
Managementul general al intoxicaţiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
metanol Etanol, fomepizol, folat,
leucovorina
methemoglobinemie Albastru de metilen
methotrexat Folat, leucovorina
opiacee Naloxon, nalmefen
Organofosforice şi
carbamaţi
Atropina, pralidoxim
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 44
Managementul general al intoxicaţiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
Muşcătura de crotal Antivenin de crotalidae
Muşcătura de scorpion
(Centruroides spp)
antivenin
Sindromul serotoninergic ciproheptadine
triciclice NaHCO3
Anticoagulante
warfarinice
Vitamina K
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 45
Crotal
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 46
Managementul general al intoxicaţiilor
III. Metode de reducere a absorbţiei
toxicelor
1. C activat 10:1 C: toxic în greutate pt efect
maxim
1 doză C la 1h postigestie absoarbe 50% din
toxic
Mod de acţiune:
1gC activat = 1000-2000m
2
Pori pt absorbţie, forţe van den Waal pt menţinere
(desorbţie în timp)

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 47
Managementul general al intoxicaţiilor

C activat – ineficient pentru:
 Ioni mici: Li, K
 Acizi
 Baze
 Unele metale: Fe, Pb
 hidrocarburi
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 48
Managementul general al intoxicaţiilor

2. Acceleratoare de tranzit (catartice)
Mec:
 accelerează tranzitul C activat, ca acesta
să ajungă din urmă toxicul (pilule) din
intestin
 Odată cu începutul desorbţiei se elimină
şi C
Eficacitate nedovedită.
O doză de MgSO4 sau sorbitol nu dăunează.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 49
Managementul general al intoxicaţiilor

IV. Metode de spălare:
1. Lavajul gastric:
 elimină 40% din toxic la 1h de la ingestie
 Nu modifică evoluţia clinică
 Riscuri, complicaţii
 Inconfortabil
Eficient dacă:
 Toxic ineficient absorbit de C, mai ales
imediat după supradozaj
 Calibru mare al sondei orale: 36-40Fr

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 50
Managementul general al intoxicaţiilor

IV. Metode de spălare
2. Emetizantele siropul de ipeca
 Ineficient în spital: vomă la 20-30min
postingestie
 Amână ilogic administrarea C activat
 ! La domiciliu, la sfatul centrului de
toxicologie, pt că poate fi adm imediat
postingestie!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 51
Managementul general al intoxicaţiilor

IV. Metode de spălare a toxicului
Irigarea intestinului subţire
 Polietilen glicol Colyetil
R
, Colyte
R

 F util pt
 toxicele neadsorbite de C: Fe, Li
 îndepărtarea preparatelor cu eliminare lentă
 Eliminarea pacheţelelor de droguri de stradă: cocaină, heroină
 Dozaj: 2l/h încetinită pînă pts a vomat sau a eliminat
pe cale rectală toxicul
 Durata adecvată: 5h (empiric) sau pînă la emisii
intestinale clare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 52
Managementul general al intoxicaţiilor
Dosarul C activat
1 doză / doze multiple?
Teoria dializei gastrointestinale
 Substanţele chimice şi medicamentele din sânge
pot fi dirijate spre intestin, unde C în cantităţi
mari exercită un efect de sifon (chiuvetă)
 IMP! Majoritatea substanţelor toxice probabil că
nu beneficiază de dozele multiple de C activat!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 53
Managementul general al intoxicaţiilor
Dosarul C activat
Eficienţa dovedită prima dată pt fenobarbital
(teofilină, ac valproic).
Indicată pt:
 Compuşi legaţi avid de C activat
 Vol mic de distribuţie cu legare minimă de
proteinele pl
 Difuzie transmembranară prin epiteliul
intestinal

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 54
Managementul general al intoxicaţiilor
Dosarul C activat
Riscuri:
Ocluzie intestinală la adm MDAC (multiple
dose activated charcoal) + catarctic (sorbitol)
Diaree, depleţieee de apă, Na
+
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 55
Managementul general al intoxicaţiilor
Tehnici asupra cărora există consens
Goldfrank' s Toxicologic Emergencies, 2002, 7th Ed. McGraw Hill
 Alcalinizarea urinei : salicilaţi
 Hemodializa pentru metanol, etilenglicol,
Li, salicilaţi
 Hemoperfuzia: teofilină
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 56
Managementul general al intoxicaţiilor

Substanţele cele mai toxice în practica
curentă:
 Substanţe pentru curăţenie
 Analgezice
 Cosmetice
 Produse de uz personal: copii, accidental
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 57
Cele mai frecvente cauze de deces
prin toxice (USA)
 Suicidul, adulţi
 Analgezice
 Antidepresante
 Stimulente
 Drogurile de stradă
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 58
Intoxicaţiile acute medicamentoase
România 1994
(după V.Voicu Toxicologie clinică, Albatros 1997)

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 59
Toxidroamele
Toxicon, gr = arc
Dromos = cursă
Toxidrom = drumul pe care-l parcurge toxicul
Toxidrom : sindrom cauzat de o toxină
specifică
 Util pt dg în anamneze incerte sau lipsă
 Confirmă sau ridică suspiciuni în anamneze
suspecte
 Intoxicaţii multiple: tablou mixt, identificare
dificilă


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 60
Toxidroame 5
1. Anticolinergic
2. Simpatomimetic
3. Colinergic
4. Opioid
5. benzodiazepinic
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 61
Toxidroame
Anticolinergic
 Membrane, mucoase uscate
 Tegumente eritematoase
 Retenţie urinară
 + sunetelor abdominale
 Alterarea conştienţei: delir
 Midriază
 Cicloplegie (lipsa acomodării de aproape)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 62
Toxidroamele
Toxidromul anticolinergic:

Orb ca un liliac, fierbinte ca iadul, roşu ca
sfecla, uscat ca iasca, nebun ca un
pălărier!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 63
Toxidroamele
Toxidromul anticolinergic
Etiologie:
 Antihistaminice
 Antidepresoare triciclice
 Antipsihotice
 Relaxante ale mm
scheletice
 antipsihotice





 Antiparkinsoniene
 Alacaloizi de belladonna
 Amantadina: Amanita
muscaria
 Jimson weed= ciumăfaie
(datura stramonium)

Efecte: blocarea receptorilor
muscarinici

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 64
Toxidromul simpatomometic
 Agitaţie psihomotorie
 HTA
 Tahicardie
 Hiperpirexie
 Diaforeză
 Midriază
 tremor
Cazuri severe:
Convulsii
hTA
Disritmii
Semnele clinice depind
de predominanţa
receptorilor stimulaţi:
Slab o, |, pur agonişti
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 65
Toxidromul simpatomometic
Cele mai frecvente simpatomimetice:
 Cocaina
 Teofilina
 Amfetaminele
 Cafeina
 Fenciclidinele
 Decongestionantele eliberate fără reţetă:
fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 66
Toxidromul simpatomometic
Mecanism de acţiune:
| eliberarea de catecolamine =
amfetaminele
Inhibă repreluarea catecolaminelor=
cocaina
Interferenţe cu metabolismul: IMAO
Stimularea directă a locului receptor:
epinefrina
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 67
Toxidromul simpatomometic
Diagnostic diferenţial:
Toxidromul anticolinergic unde
există tendinţa inhibării complete a motilităţi gastrice
Tegumente uscate
Pt toxidromul simpatomimetic pledează:
Diaforeza
Zgomotele intestinale hiperactive
Pupilele reactive
Lipsa retenţiei urinare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 68
Toxidromul colinergic:
sdr SLUDGE+ BBBC
 Sialoree
 Lăcrimare
 Urinare
 Diaforeză
 Golirea stomacului /intestinelor: diaree
 Emesis: vomă
 Bradicardie
 Bronhoree (edem pulmonar)
 Bronhospasm
 Convulsii
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 69
Toxidromul colinergic
Mecanism:
Activitate excesivă anticolinergică
Variaţi receptori stimulaţi dominant
Muscarinici
Nicotinici
Colinergici centrali
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 70
Toxidromul colinergic
Spt muscarinice Spt nicotinice Spt centrale
Mioză Midriază Agitaţie
Bradicardie Tahicardie Confuzie
Bronhoree Bronhodilatare Somnolenţă
Bronhospasm HTA Comă
Vomă, diaree Diaforeză Convulsii
Sialoree, lăcrimare
Incontinenţă urinară
Slăbiciune Moarte
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 71
Toxidromul colinergic
Etiologie
Organofosforice
Carbamaţi: fizostigmina, carbaryl
Ciuperci: clitocibi, inocibi
Nicotina
Profesii:
Agicultori
militari, grupuri antiteroriste: sarin
Pts: miastenici, alte boli neuromusculare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 72
Toxidromul colinergic
Cele mai periculoase simptome:
Astenia musculară ÷ apnee
BBB
Convulsii intractabile
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 73
Toxidromul opioid
Tablou clinic:
Depresia SNC
Mioză
Depresie respiratorie
+ efecte periferice
Bradicardie
hTA
+ motilităţii gastrice

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 74
Toxidromul opioid
Mec: legarea de receptorii opioizi centrali
Antidot: naloxon
Dg diferenţial: intoxic cu imidazoline-
clonidina, tetrahidrozolina, oximetazolina
Somnolenţă
Depresie respiratorie
Bradicardie
hTA
Efectele SNC : reversate cu naloxon
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 75
Toxidromul serotoninergic
Stimulare excesivă 5OH triptamina
Spt:
Alterarea stării metale (agitaţie, delir,
comă)
Disfuncţia autonomă: midriază, diaforeză,
hipertermie, tahicardie, fluctuaţia TA
Activitate anormală n-m: tremor,
rigiditate, convulsii
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 76
Toxidromul serotoninergic
Etiologie:
 inhibitori ai preluării serotoninei (SSRI
serotonin reuptake inhibitors- fluoxetine), mai
ales în asociere cu medic cu propriet
serotoninergice
 Izoniazida
 Meperidina
 Clomipramina

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 77
Pachetdromul
toxidroame mixte
Ingestii de droguri diverse, mai frecvent
antigripale:
Antihistaminice
Analgezice
Antipiretice
decongestionante
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 78
Breviar diagnostic simptomatic

Sindromul racului fiert (rash cutanat): ingestie de
acid boric
Sindromul copilului gri: cloramfenicol
Hipertermia - consecinţa mai multor toxidroame:
Simpatomimetice, fenciclidina, halucinogene ÷
agitaţie, convulsii
Incapacitatea de a transpira: anticolinergice
Decuplarea fosforilării oxidative: aspirina,
dinitrofenolul
Stări ce | tonusul muscular: sdr neuroleptic
malign, sdr serotoninergic

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 79
Breviar diagnostic simptomatic
Hipotermia
Deprimate SNC
Droguri hipoglicemiante: insulina, hipoglicemiantele
orale
Aforism toxicologic:
Drogurile care determină HTA provoacă tahicardie.
Există 2 droguri care | TA, dar + frecvenţa
cardiacă (reflex): fenilpropanolamina şi
fenilefrina (o agonişti).
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 80
Breviar diagnostic simptomatic
Creşterea presiunii pulsului (PP>50mmHg):
| agonişti tipic (tahicardie, |DC÷|TAs
|
2
: vasodilataţie, +TA
D
Efectul net: lărgirea PP!
Agonişti |nespecifici ce pot |PP: teofilina,
cafeina, albuterolul.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 81
Breviar diagnostic simptomatic
Droguri ce determină hipoTA fără alterarea
conştienţei: blocanţii canalelor de Ca.
Tahipneea
 Stimulenţi SNC
 Aspirina: mec central neclar
 | agonişti: stimulare directă
 Hipoxemiante: CO, CN, HS. Metan, CO2
 Subst inductoare de edem pulmonar: Cl-, aspirina,
organofosforicele
 Subst ce induc acidoza metabolică: etilenglicol,
metanol, metformin (hipoventilaţia: mec
compensator)

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 82

Breviar diagnostic simptomatic
Deprimarea nivelului de conştienţă:


 Alcool
 Anticolinergice
 Anticonvulsivante
 Antideprimante
 Antihistaminice
 Antipsihotice
 Benzodiazepine
 CO
 Opiacee
 Sulfonilureea
 Barbiturice



Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 83
Breviar diagnostic simptomatic
Convulsii

Fenitoin
Betablocante
Clonidina
Teofilina
Meperidina
Amfetaminele
Cocaina
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 84
Breviar diagnostic simptomatic
Sdr extrapiramidal
 antipsihotice
Nistagmus
 Alcool
 Li
 Carbamazepina
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 85
Breviar diagnostic simptomatic
Halucinaţii

Amfetamine
Cocaina
Fenciclidine
Canabinoizi
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 86
Principii de laborator
Laboratorul de toxicologie:
 Analiza specimenelor biologice pentru
prezenţa drogurilor
 Analize de identificare a unor substanţe, a
proprietăţilor ei
 Analize calitative/cantitative
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 87
Principii de laborator
Tratează pacientul, nu otrava!
Se impune analiza cantitativă în intoxicaţiile cu:
 Analgezice (acetaminofen, aspirină)
 Alcooli: etilenglicol, metanol, etanol.
 Teofilina
 Fe, alte metale
 Li
 HbCO
 digoxin
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 88
Principii de laborator
Tehnici de analiză a drogurilor:
 Enzimatice
 Spectrofotometrice
 Cromatografice

Caracteristici
 Sensibilitatea
 Specificitatea
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 89
Principii de laborator
Avantajele/dezavantajele tehnicilor de
analiză a drogurilor:
 viteza de turn-over
 sensibilitatea
 specificitatea testului
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 90
Principii de laborator
Tabel comparativ al performanţei tehnicilor
de analiză toxicologică
Tehnica Viteza Sensib Specif Observaţii
Spectrofotome
tria
(colorimetrică)

||

-

-
Simplă
nesigură
Imunoeseuri ||| || - R încrucişate:
Opioizi, fenciclidina,
amfetamine
Cromatografie
lichidă
+ || || Pregătirea
eşantionului,
extragerea subst +
Cromatografie
gazoasă
+ || || + Analiza directă =
timp
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 91
Indicaţiile screeningului toxicologic:
 Adjuvant diagnostic
 În absenţa anamnezei şi a dg clinic, în caz
de:
Comă, delir
Hiat anionic
AM
Convulsii
Hipoventilaţie
Dezavantaj: costul, durata!

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 92
Substanţele detectate de screeningul
toxicologic:
 Funcţie de laborator
 Toxice comune neidentificate de rutină:
 Compuşi cu polaritate | (f. Hidrosolubili): atb,
diuretice, etilenglicol, Li
 Compuşi f volatili: hidrocarburi, N2O (teste speciale)-
dispar rapid din coloana de cromatografie
 Compuşi cu polaritate prea +, prea nevolatili pt
analiza de rutină: steroizi, digoxin, colchicina, derivaţi
vegetali


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 93
Screeningul toxicologic
Substanţe ce nu apar în screeningul de rutină:
 anioni toxici – tiocianat, cianuri, fluoruri, bromuri
 Droguri în concentraţii plasmatice sau urinare
prea +, cu putere mare, volume mari de
distribuţie: _OH butiratul, LSD, colchicina,
alcaloizii de ergotamină, nitroflurazepam
(Rohypnol).
 Teofilina, vitaminele, pesticidele, compuşii
radioactivi, Fe, alte metale
IMP! Comunicarea cu laboratorul, avansarea unei
liste de substanţe suspectate.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 94
Screeningul toxicologic
Intervalul de timp de la oprirea
administrării toxicului la detectare:
 Funcţie de drog
 Clearanceul metabolic: cantitate,
cronicitate, liposolubilitate, vol de
distrib
 Supradozările acute prelungesc T1/2 şi
clearanceul datorită cineticii saturării
 Ex: drogurile liposolubile se acumulează
în ţes adipos
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 95
Screeningul toxicologic
 Marijuana poate fi detectată la câteva zile de la
întreupere pe un ecran de screening, metabolitul
său THC (tetrahidrocanabinolul) persistă câteva
săptămâni la fumătorii învederaţi.
Expunere acută: ClTHC/Cl creat

 Barbituricele- acţiune rapidă, volume mari de
distribuţie, liposolubilitate |÷ detectare la
câteva zile după înteruperea tratamentului
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 96
Screeningul toxicologic
 Hiatul osmolar se măsoară cu 2 metode:
 Vaporizarea
 Depresia punctlui de îngheţ (A crioscopic)
Dar, vaporizarea subestimează prezenţa unei
substanţe.
Depresia punstului de îngheţ- acceptabilă, dar:
 Există intox cu etilenglicol, etanol fără HA
 O valoare normală a HO nu exclude intox cu etilenglicol sau
metanol, mai ales în prezenţa AM + HA.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 97
Screeningul toxicologic
Testul la cocaină
Rezultate care intrigă
+ la fumătorii pasivi – imunoeseurile
foarte sensibile la metaboliţii cocainei
+ la manipulatorii de bancnote de 100$ în
condiţii normale de lucru ÷ | valorii limită
pentru rezultate +

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 98
Principii farmacocinetice
Mec implicate în acumularea şi eliminarea
unei subst de către ţesuturile umane.
Constante de viteză determinate
experimental:
Absorbţie
Distribuţie
Metabolizare
Excreţie
A+D+M+E = utile pentru determinarea:
Concentraţii de vârf sanguine
½ de viaţă
Anticiparea acţiunii unui drog
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 99
Principii farmacocinetice
Biodisponibilitatea fracţiunea de drog complet
absorbită!
Depinde de:
Boli
Co-administrarea altor droguri
Unele alimente
Un pilon al tratamentului nespecific: prevenirea
absorbţiei drogului.
Cel mai eficient: C activat, cu afinitate mare pt
unele subst, limitează biodisponibilitatea.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 100
Principii farmacocinetice
Cărbunele activat
Inert
Lipsit de toxicitate
Dacă este aspirat÷ probleme!
Suprafaţă mare de acţiune ÷ înveleşte subst şi
le adsoarbe÷limitarea toxicităţii prin blocarea
absorbţiei
Administrare precoce după ingestia toxicului
Repetare pt drogurile cu circulaţie extinsă
enterohepatică
Pre şi postlavaj gastric
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 101
Principii farmacocinetice
Distribuţia: mişcarea drogului în organism
Drogurile legate puternic de proteinele pl
rămân în plasmă
Drogurile liposolubile – larg distribuite
Numai drogurile neionizate traversează
membranele lipoproteice celulare (drogurile
ionizate nu-şi părăsesc compartimentul)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 102
Principii farmacocinetice
Volumul de distribuţie – valoarea ipotetică a
cantităţii de lichid uman necesară pentru
dizolvarea completă a unei cantităţi cunoscute
dintr-un drog pentru ca acesta să atingă o
concentraţie specifică în sânge.
Determinat experimental, funcţie de:
 Dozajul drogului
 Biodisponibilitatea sa
 Concentraţiille serice măsurate
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 103
Principii farmacocinetice
Vol de distribuţie
Indicii asupra persistenţei unei subst în organism
Volumele mari de distribuţie > 1l/kg ÷ numai o mică
porţiune din drog este prezentă în plasmă ÷
hemodializa elimină doar o mică cantitate din drog
Ex: amitriptilina, vol de distrib = 80l/kg, pt G=60kg, <
1% elim hemodializă
Aspirina, vol de distrib 0,2l/kg, > 40% dintr-o doză
dată prezentă în plasmă ÷ hemodializa f eficientă
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 104
Principii farmacocinetice
Ecuaţia Henderson Hasselbach- determină
gradul de ionizare a unei subst la un pH
dat şi o pK cunoscută.
pKa + = acizi puternici
pKa | = baze în soluţie
Gradul de ionizare al unui drog poate fi calculat
la un pH dat cu ec HH.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 105
Principii farmacocinetice
Impactul HH în intoxicaţii
Ex: Intox cu aspirină
 ÷ alcaloză resp precoce
 acidoză metab cu HA larg
Cauzele AcM:
 Decuplarea fosforilării oxidative
 Prod de cetoacizi în ficat
 Utilizarea aa
 Efectul direct

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 106
Principii farmacocinetice
HH
Intox cu aspirină
 Alcaloza resp precoce CO
2
elim pulmonar
 Epuizarea ÷ oprirea producţiei de HCO
3
-
 Acumularea salicilatului neionizat ÷ traversarea
membranelor ÷|vol de distribuţie
 Deces la nivele serice moderat toxice
Soluţia- îndepărtarea ionului toxic de salicilat prin
Alcalinizarea urinei – adm NaHCO
3
÷ionizarea
salicilatului care rămâne în tubii renali÷eliminare
hemodializa


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 107
Principii farmacocinetice
Metabolizarea
Scop:
Terminarea efectului
Polarizarea drogului
Eliminarea din org
Metabolizarea de prim pasaj: intestin+ ficat care
precedă distribuţia.
Ex: propranololul, difenilhidramina.
Efectul toxic se termină când compusul a suferit
clearance metabolic complet.

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 108
Principii farmacocinetice
Eliminarea
 Intestinală
 excreţie biliară
 Reabsorbia metaboliţilor activi, circulaţia
enterohepatică cu metaboliţi activi ÷doze multiple de
C activat împiedică reabsorbţia: C + hemodializă
 Urinară - majoră÷|eliminării prin variaţia pH
urinar
 Hemodializa
 Pulmonară N
2
O
 Transpiraţii, salivă, lacrimi: infimă
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 109
Principii farmacocinetice
Eliminarea
Clearance-ul unui drog: capacitatea de
eliminare a unui drog = suma efectelor
mijloacelor de eliminare (renală, hepatică,
etc).
 Util pt determinarea ratelor de dozare la
concentraţii steady sate
 Pt determinarea dozei unitare a unei subst
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 110
Principii farmacocinetice
Eliminarea
T ½ = timpul necesar concentraţiei serice
să scadă la 50%.
Ex: acetaminofenul scade în 4h de la
200µg/ml la 100 µg/ml T1/2 = 4h
Pentru eliminarea a 94% dintr-un drog sunt
necesare 4 x T1/2 ÷ acetaminofen = 16h
T1/2 depinde de:
Cantitatea ingerată
Mecanismul de clearance

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 111
Principii farmacocinetice
Eliminarea-Tipuri de cinetică
Cinetica de ordinul O
Indiferent de concentraţia drogului, se va
elimina doar o cantitate fixă.
Ex: când o enzimă este saturată, drogul
metabolizat la rată max, orice | a drogului
÷ acumulare.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 112
Principii farmacocinetice
Eliminarea-Tipuri de cinetică
Cinetica de ordinul 1
Orice |a drogului în sistem determină |
eliminării sale.
Cinetica Michaelis Menton
Hibrid din ordinele 0 + 1:
 Cinetica liniară (ord 1) apare la conc +de drog
 Cinetica de ord 0 apare la conc mai |
Pentru a elimina din organism 99% dintr-o
subst sunt necesare 7 T1/2.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 113
Ceele mai frecvente intoxicaţii tratate
în compartimentul de TI
Intoxicaţiile cu medicamente
eliberate fără reţetă
Acetaminofen
Salicilaţi
Cafeină
Vitamine
Intoxicaţii ce medicamente
prescrise
 Anticolinergice
 Hipoglicemiante orale
 Anticonvulsivante
 Anticoagulante
 Antihipertensive
 Digitalice
 Betablocante
 Blocante ale canalelor de
Ca

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 114
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
> 100 preparate
UK: cauza nr 1 de transplant hepatic
USA cauza nr 2
90-93% conjugat în ficat (glucuronid, sulfat), eliberat în
urină
2% eliminat nemodificat urinar
5% metabolizare oxidativă prin sist citocromoxidazei
P450÷NAPQI (N-acetil parabenzochinoneinina) leg rapid
de glutation= detoxifiere
Când nivelul glutationului < 30% din normal, NAPQI e
liber să se lege de membranele hepatocitare ÷moartea
celulei, necroza hepatică
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 115
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Supradozarea ÷ saturarea conjugării şi sulfatării
÷ calea P450 metabolizează mai mult
acetaminofen ÷ | NAPQI toxic
D toxică 150mg/kgc copil
7,5g adult
D terapeutică: adult 4g/24h
Copil 90mg/kgc/24h

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 116
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Simptomatologie:
La 12h postingestie |transaminazele
La 24h semne clinice
> 24h: împăstarea hipogastrului, greţuri,
vomă, icter÷coagulopatie, encefalopatie,
edem cerebral, exit
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 117
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
(Ling, Clark, Erickson, Trestrail)
Etapa Timpul Caracteristici
Faza 1 ÷24h Anorexie, greţuri, vomă,
|transaminazele
Faza 2 24-72h Dureri hipoc dr, vf transaminaze,
|Bi, |TP
Faza 3 72-96h Necroză hepatică: icter,
coagulopatie, encefalopatie, IRA,
deces
Faza 4
96h-14zile
Rezoluţie, vindecarea leziunii
hepatice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 118
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Riscul toxicităţii hepatice
Nomograma Rumack-Matthew

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 119
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Antidot: NAC N-acetilcisteina
Mec de acţiune:
Precursor de cisteină ÷ glutation ÷ donor de
sulfhidril, de care se poate lega NAPQI =
detoxifiere
Potenţează sulfatarea resturilor de acetaminofen
÷+cantit de NAPQI produsă
Chelator de radicali liberi ÷ ameliorează
utilizarea O2 în ţesuturi periferice, creier,
microcirculaţie
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 120
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Momentul administrării
Protecţie 100% în primele 8h postingestie
Benefic şi > 24h
Posologie:
Încărcare 140mg/kgc, la 4h 70mg/kgc
÷1330mg/kgc în primele 72h
Recent: în intox cr, ficat indemn ant, se trat
numai 24-36h
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 121
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Adm NAC p.o.: dil 20% ÷ 5% în suc + antiemetic,
sondă n-g
 C activat concomitent, deşi +inconstant
biodisponibilitatea NAC
 Dacă pts se prezintă la 8h- adm numai NAC
NAC iv: 2 protocoale
 Durata 20h: 150mg/kgc NAC iv 15min, apoi
50mg/kgc în 4h, apoi 100mg/kgc în 16h
 D de încărcare: 140mg/kgc iv 1h, apoi 12 doze a
70mg/kgc la 4h
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 122
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Efecte adverse ale trat:
 R anafilactoide 15min
 Status epilepticus, hTA, deces prin supradozare
NAC
Risc |de intox:
 Inducţie enz compl enz P450; tr cr
anticonvulsivant, rifampicină, etanol.
 +depozitelor de glutation: etilism cr, post,
malnutriţie, infecţii HIV
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 123
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
!!! APAP TRAVERSEAZĂ PLACENTA: hepato,
cardiotoxicitate fetală.
Fiecare gravidă intox cu APAP va primi NAC
imediat, înaintea confirmării lab.
Monitorizarea fătului÷cezariană de urg
(risc de deces fetal!)
Copii: mai protejaţi, capacitate mai mare de
sulfare a ficatului
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 124
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Copii: 2 atitudini
Nu se tratează la ingestii sub 200mg/kgc APAP
150µg/kgc NAC
Determinarea niv toxice la 2h potingestie de
APAP lichid- Valoare prognostică
Ingestie cr:
Nu se aplică nomograma
Doze multiple suprater: AST; ALT; IP; INR; prez
acetaminofen nemetabolizat: NAC dacă
acetaminofenul este încă măsurabil, fen de
hepatotoxicitate, NAC timp de 24h după ultima
doză de APAP sau până la ameliorare.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 125
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Prognostic - King„s College Londra
pH < 7,3 corectat
postresuscitare÷mortalit 52%
pH N, TP > 100s, creat >3,4mg%,
encefalopatie III-IV: mortalitate 81%
Factori predictivi ai encefalopatiei hep: întârzierea
adm NAC, coagulopatia.
pH < 7,3 refractar postresuscitare:
mortalitate 90%
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 126
Intoxicaţia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Alte efecte ale intoxicaţiei cu acetaminofen:
AM + comă
Rar: NTA în lipsa hepatotoxicităţii

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 127
Intoxicaţia cu salicilaţi
18 000/an în SUA
 150-200mg/kgc = ½ - 1tb de 325mg/kgc ÷spt
uşoare
 300-400mg/kgc÷ intox gravă
 Intox cr: 100mg/kgc/zi > 2 zile
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 128
Intoxicaţia cu salicilaţi
> 200 produse:
 antihistaminice,
 decongestionante,
 preparate pt catar, tuse, artrită,
 prod Ben Gay 530mg/ml acetil salicilat
 8ml Ben Gay = 13tb a 325mg aspirină
 4ml Ben Gay ÷ decesul unui copil
 Topical- cheratolitic
 Pt diarrea călătorului: pepto-bismol (subsalicilat
de Bi): 8,8 mg/ml: doza de 240ml (terapeutică) =
8tb a 325mg

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 129
Intoxicaţia cu salicilaţi
Mecanismul toxicităţii:
Stimulare centrală a respir
÷hiperventilaţie resp÷alcaloză
resp÷AM comp, deshidratare
AM directă, prop cu absorbţia

Mec hiperpirexiei:
Decuplarea fosforilării oxidative ÷|cons
O
2
|utilizarea G, | Temp ÷ febră,
tahipnee, tahicardie, hipoG

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 130
Intoxicaţia cu salicilaţi
Efectele în sânge:
 Alterarea funcţiei plachetare
 | TS
 Hipoprotrombinemie

Gravitatea intox
3-6h postingestie
Niv seric de salicilat
 moderată
 severă
 potenţial letală
 50mg%
 75mg%
 100mg% - corel cu convulsiile
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 131
Intoxicaţia cu salicilaţi
Decizia terapeutică:
 spt clinice
 laborator
 Nu nomograma! (E Done)

Dif între intoxicaţia ac/cr:
 Apt
 Farmacocinetică: T1/2 de eliminare, leg de prot
 tratament
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 132
Intoxicaţia cu salicilaţi
Intox acută:
 Vomă
 Iritaţie GI, hemoragie
 Hiperpnee
 Tinnitus
 Somnolenţă
 Alcaloză resp
 Acidoză metab

Severă:
 Agitaţie
 Iritabilitate
 Convulsii
 Comă
 Hipertermie
 Hipoglicemie
 Edem pulm
Deces: colaps CV, insuf
resp, insuf SNC
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 133
Intoxicaţia cu salicilaţi
forma cronică
Spt nespecifică:
 Somnolenţă
 Confuzie
 Halucinaţii
 AM
 Deshidratare
 Voma: f moderate
Deces: edem pulm, edem
cerebral mai frecvent
decât în forma ac, la
nivele serice < în intox ac
Forma cr mai periculoasă la
nivele serice mai mici!
Justificare:
 Ac acetil salicilic este
polar
 Traversează încet BHE
 Niv cerebrale cresc mai
lent pt a se echilibra cu
cele serice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 134
Intoxicaţia cu salicilaţi
Corelaţia cu nivelele serice
În formele severe, spt se corelează mai bine
cu nivelele cerebrale de salicilat.

Decizia terapeutică
 Spt clinice
 Anomalii de laborator
 Mai puţin nivelele serice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 135
Intoxicaţia cu salicilaţi
Evaluarea severităţii intoxicaţiei
(Marik Handbook of Evidence Based Critical Care, Springer, 2001)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 136
Intoxicaţia cu salicilaţi
Evoluţie
Debut:
 1-2h postingestie ac
 4-6h abs mai lentă, prep enterice sau cu elib lentă
(concreţiuni gastrice)
 12-24h = vf de severitate
Eliminare
 T1/2 după d terapeutice: 3-4h
 T1/2 după doze mari > 24h
 T1/2 postingestie cr >24h
 Pentru nivele serice ridicate se trece de la r ”1“ ÷
r”0“
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 137
Intoxicaţia cu salicilaţi
Laborator, paraclinic
Lab
 Nivele serice
 Proba + ÷niv serice la 3-4h, până la +cu 10% din
niv ant
! În intox severe, corelaţie mai bună
simptomatologică cu nivelele din SNC decât cu
cele serice (adevărat şi pt intox cr)
 ABG, EAB, electroliţi, hemoleucogramă, G, BUN,
creat, Teste hep, TP
 HA
 pH urinar, densitate urinară
Rx abd
 Neg: irelevant
 +: concreţiuni, capsule enterice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 138
Intoxicaţia cu salicilaţi

Dg dif | AM + HA
Alcool
Metanol
Uremie
Diabet acidocet
Paraldehidă
Izoniazidă
Lactic acid
Etilenglicol
Salicilat, poSt
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 139
Intoxicaţia cu salicilaţi
Tatament
Nu există antidot!
Terapia de suport
Coma, convulsiile, EP, hipertermia
AM: NaHCO
3
(AM severă÷|niv de salicilat din
SNC)- monitorizare
Bilanţuri: hidric
C activat repetat (pt preparatele cu eliminare
susţinută). Salicilatul se poate
desorbi÷reabsorbţie. ! Eliminarea complexului
C-salicilat din G-I imp!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 140
Intoxicaţia cu salicilaţi
Tratament
Hemodializa- Indicaţii:
Stări critice: eliminare rapidă, corectarea
DHE, DAB
Niv serice de salicilat > 100mg%
AM severă postingestie acută
Indiferent de nivelul seric: convusii, comă
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 141
Intoxicaţia cu salicilaţi
Exit
USA 35/an
Colaps CV
Suprastimularea SNC:
convusii,
hipertemie,
edem pulmonar
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 142
Intoxicaţia cu cafeină
Conţinută în:
Analgezice
Decongestivanteantihistaminice
Pilule de slăbire
Preparate pt guturai, tuse
Energizante
Alimente

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 143
Intoxicaţia cu cafeină

Conţinutul de cafeină al băuturilor:
1 ceşcuţă de cafea 100mg
1 ceaşcă de băutură carbogazoasă
cafeinizată 45mg

Conţinut dependent de:
 Tipul de cafea
 Momentul recoltării
 Specia de boabe
 Metoda de preparare a cafelei

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 144
Intoxicaţia cu cafeină
D toxică: > 10mg/kgc (disritmii,
convulsii letale)
Vol de distribuţie: 0,5-0,7l/kgc adult
Vf seric: 20µg/ml pt un vol de
distribuţie de 0.5l/kg (> limita ter)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 145
Intoxicaţia cu cafeină
Mecanism de acţiune
Metilxantină ce blochează selectiv efectul
adenozinei (antagonism competitiv la niv de
receptor de adenozină)
Blocarea A1÷ convusii fără rezoluţie spontană
Blocarea A2 ÷ antivasodilatator÷leziune
SNC÷|mortalităţii prin convulsii

Interferenţe cu preluarea şi stocarea Ca
2+
în SRE
din mm striată şi miocard ÷|durata şi
|intensitatea contr mm scheletice şi miocardice

| niv AMPc intracelular prin blocarea
fosfodiesterazei nucleotidice ciclice÷ relax mm
netede bronşiolare şi vasc÷bronhodil ++TA
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 146
Intoxicaţia cu cafeină

Explicaţia diferenţelor de efect prin 2 căi de
metab:
Demetilare
Oxidare de:
sist microzomal al citocromP450monoxidazei
sist N-acetil transferazei
Enz oxidării se maturizează cu vârsta:
T1/2 sugari, nn 60-100h
T1/2 adulţi 3-6h


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 147
Intoxicaţia cu cafeină

Dg clinic
Anxietate
Tahicardie
Disritmii
convulsii
Dg paraclinic

Nivele serice
TA
ECG
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 148
Intoxicaţia cu cafeină
Tratament
Decontaminare cu C
TV: betaadrenergice cu acţ scurtă: esmolol –
D de încărcare 500µg/kgc/1min÷PEV 50-
200µg/kgc/min Ecg, TA
Eşec: Adenozin 0,2mg iv 1-2 s
Convusii: IOT, VM, midazolam:0,2mg/kgc +PEV
5µg/kgc/min
Eşec:
adenozin iv
Pentobarbital PEV – monit EEG
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 149
Intoxicaţia cu cafeină
Sdr de sevraj
Oboseală
Anxietate
Poftă imperioasă de cafea
Cefalee 50%
Agitaţie
Convulsii
Debut: 12-24h de la ultima
doză
Durata: 1 săpt
Nn din mame dependente:
a2-a zi sau ceva mai tardiv
dat T
1/2
lung
Consecinţe:
Stare gravă
Depresie
Utilizarea analgeticelor
moarte

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 150
Supradozajul medicaţiei pentru catar
Pahidrom:
Simpatic
Anticolinergic
Narcotic-like: alterarea stării mentale,
refractară la doze mari de naloxon
Explicaţia: dextrometorfanul poate fi
contracarat de naloxonul în doze mari,
dar efectul Br este persistent.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 151
Supradozaj de decongestionante
 Sdr acut simpatic:
 Anxietate
 Palpitaţii
 HTA
 Hiperpirexie
 Cefalee
 Convulsii
La fenilpropanonă: bradicardie reflexă sec
HTA sistolic + hemoragie intracraniană,
uneori chiar la doze terapeutice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 152
Supradozaj de antihistaminice
Sindrom colinergic acut:
 Flushing
 Ascensiuni termice
 Anxietate
 Teg, muc uscate
 Midriază
 Delir
Cafeina accentuzază spt.
Cafeaua sau alte tonice sunt interzise!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 153
Supradozaj de topicale
Ex: emplastul de nicotină ingerat de sugari:
 HTA
 Hiperpirexie
 Hiperreflexie
 Convulsii
 Tahicardie
 Tremor
 Vomă
 Diaree
 Simulează supradozajul de cafeină!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 154
Interacţiuni cafeină/medicaţie fără
prescripţie
 Cafeina potenţează efectele diuretice
 Simpatomometicele:
Pot anula efectul antihipertensivelor
Pot reacţiona violent cu betablocantele prin
efectul alfa : HTA, tahicardie, agitaţie.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 155
Hipoglicemiante orale
1955 tolbutamida - efect bactericid
Clase
Sulfoniluree, arilsulfonamide=hG adevărate:
|elib insulinei din celulele |pancreatice
Biguanidele- au nevoie de ins pt menţinerea
euglicemiei
Tizolidinedionele= troglitazon- interzise în
USA ! Hepatotoxice
Inhibitori de oglucozidază – acarboza:
+absorbţia GI a hidraţilor de C ÷+G sistemice
postprandiale
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 156
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Tolbutamida
Acetohexamida
Clorpropamida
Gliclazid
Glipizid
Gliburid
Tolazamid
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 157
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Efecte la copil
1tb de sulfoniluree- periculoasă
Instalare: 30min ÷ 16-24h (chiar sub PEV cu G)
Monitorizare: 24h!
Durata de acţiune :
Generaţia I: acetohexamida, clorpropamida,
talazamida, tolbutamida: 6-72h
Generaţia a II-a: glipizid, gliburid: 16-24h

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 158
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Risc crescut:
Vârste extreme
hepatopatii
Tratament
G po
G 50% IV
Glucagon 1mg im, sc, iv (|gluconeogeneza
hepatică, |glicogenoliza)


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 159
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Metode terapeutice adjuvante
 C doze multiple (glipizid, ciclu
enterohepatic)
 Alcalinizarea urinei- capturare ionică:
clorpropamida
 Hemodializă, hemoperfuzie- ineficiente
datorită legării de proteinele pl
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 160
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Tratamentul hG recurente
Diazoxid- Hyperstat : inhibă eliberarea
insulinei din celulele | (deschiderea
canalelor de K÷blocarea depolarizării
celulelor beta
D: 200mg po, 300mg iv în 30min
Complic: hTA, retenţie de Na, apă

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 161
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Tratamentul hG recurente

Octreotid – sandostatin: inhibă secreţia
de ins
Lipsit de efectele sec ale diazoxidului
Durată de acţiune >>, +necesarul de G
exogenă
D: 50-100µg sc sau iv


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 162
Hipoglicemiante orale
Biguanide
Mec:
|preluarea G în miocite
|metabolizarea lactatului în intestin
+gluconeogeneza hepatică
+abs G din intestin
Nedeterminând hG prin ele însele în doze
terapeutice sau supradozate =
antihiperglicemiante
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 163
Hipoglicemiante orale
Biguanide
Fenforminul – exclus din USA ÷ acidoză
lactică!
Explicaţia: utilizarea neoxidativă a G!
Risc|: insuficienţa renală
Tratament:
 Suportiv: DAB
 Hemodializa (|eliminarea, +acidoza)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 164
Hipoglicemiante
Insulina
Exogenă:
 | insulinemia pl
 + C peptida (marker cantitativ)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 165
Algoritm terapeutic în intoxicaţii
(după Goldman, 2002)
Dispnee
Controlul căilor aeriene Evaluarea/stabiliz coloanei la nevoie

Evaluarea semnelor vitale – tulburări periclitante?

 Monitor ECG 12 deriv
 ABG, O2
 Linie IV
 Eşantion de sânge + G, electroliţi


Da
Nu
Da
1. Empiric G hipertonă
2. tiamină
3. naloxon

Nu
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 166
Algoritm terapeutic în intoxicaţii
(după Goldman, 2002)
 Stare critică Semne vitale prezente

Trat urg
 Convulsii
 Agitaţia psiho-motorie
 Disritmii severe
 Anomalii metab severe
Examen fizic rapid
Identificarea
toxidromului
Tratează
toxidromul
Nu
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 167
Algoritm terapeutic în intoxicaţii
(după Goldman, 2002)
Anamneză detaliată
Reevaluare, completarea ex fizic
Sânge: electroliţi, G, CBC, ABG, acetaminofen
ECG
Evacuarea stomacului
1. Ipeca
2. Lavaj gastric
Blocarea absorbţiei
1. C activat
2. Catarctic
3. Irigarea intestinului
Potenţarea eliminării
1. C multidoză
2. Capcană de ioni
3. Elim extracorporală
Evaluare:
• Internare TI
• Serv urg continuă trat
• Starea psihică, serv sociale înainte de externare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 168

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile
acute 2003 169

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->