Lineamientos para la Integracin del expediente clnico

Seccin 502

Caporal Canseco Luis Castillo Guizar Edgar Coello Torres Geovanna Cruz Cano Pamela Aremi

Introduccin
La Secretara de Salud, comprometida con la poblacin derecho habiente y usuaria de sus unidades mdicas para otorgarles servicios de salud eficaces y de calidad, y consciente de la importancia de garantizar un servicio que cumpla con la normatividad vigente en la elaboracin del Expediente Clnico, ha reconocido la importancia de la existencia de reglas claras para la correcta integracin y llenado de ste.
reglamentar organizar

Marco jurdico
Los principales ordenamientos jurdicoadministrativos que sustentan las acciones para el llenado e integracin del Expediente Clnico son:

Constitucin

Estatuto

Ley general de salud

Reglamentos
Documentos normativoadministrativos

Programas

Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Distrito Federal.

Ley de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos.

LEYES
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica.

Ley de los Derechos de las Nias y Nios.

Ley para las Personas con Discapacidad

Ley de Asistencia y Prevencin de la Violencia Familiar.

Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Mdicos y Medicamentos a las Personas que Carecen de Seguridad Social Laboral..

Objetivo general
Establecer los lineamientos generales y especficos que el personal Mdico, de

Enfermera y de los Servicios Auxiliares de Diagnstico y de Tratamiento, deber

observar para el llenado de los formatos y la correcta integracin del Expediente Clnico, a fin de que se cumpla con las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998 y con otros documentos relacionados.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Orientar al personal involucrado sobre el llenado del Expediente Clnico.

Establecer los responsables del requisitado de cada uno de los aspectos requeridos por la NOM-168-SSA1-1998 y dems normas asociadas.
Facilitar el requisitado de las notas y registros que integran el Expediente Clnico.

Establecer las condiciones para el cumplimiento de la Normatividad existente en materia de integracin del Expediente Clnico. Describir los Formatos de acuerdo a cada Servicio: Admisin y Archivo Clnico, Hospitalizacin, Consulta Externa, y Servicios Auxiliares de Diagnstico y de Tratamiento.

Lineamientos Generales
El titular de la Direccin de la unidad Hospitalaria es el encargado de garantizar la correcta aplicacin de este documento y de difundirlo. El titular de la Subdireccin o Jefatura de la Unidad Departamental Mdica es el responsable de verificar su correcta aplicacin. El Jefe de Servicio de cada una de las reas Mdicas involucradas, es el responsable de supervisar su correcta aplicacin, en el mbito de su responsabilidad. Esta normatividad es de observancia obligatoria para todo el personal involucrado en el mismo.

Lineamientos Generales
Se entender como derechohabiente o usuario aquella persona, que acude o solicita los Servicios en algn Hospital de la Secretaria de Salud de algn lugar especifico. Se entender por Atencin Mdica, al conjunto de servicios al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar la salud. Se entender como Servicio Mdico a todos los servicios proporcionados por los Hospitales de la Secretara de Salud del Distrito Federal como son: Consulta Externa, Admisin y Archivo Clnico, Hospitalizacin y Servicios Auxiliares de Diagnstico y de Tratamiento.

Lineamientos Generales
El Expediente Clnico, es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes. Todo Expediente Clnico deber contener los siguientes datos generales: a) Tipo, nombre, razn y nombre de la Institucin a la que pertenece. b) Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. La Secretara de Salud del Distrito Federal es propietaria de los Expedientes Clnicos, y se debern conservar por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

Lineamientos Generales
La informacin suscrita en el Expediente Clnico deber ser manejada por todo el personal involucrado en su manejo, con discrecin y confidencialidad, y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico. Los registros en los formatos que integran el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. En la integracin del el Expediente Clnico, el requisitado de los formatos por medio del empleo de medios magnticos, electromagnticos y de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar. El Expediente Clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general, especializada y urgencias), Admisin y Archivo Clnico, Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento y Hospitalizacin.

Descripcin del procedimiento

Sistema de Referencia y Sistema de Referencia y Contrarreferencia Contrarreferencia

1) Edad
2) Sexo 3)Urg. (Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le refiere o contrarrefiere por caso de urgencia)

4)Fecha de Referencia
5)No. de Control ( El nmero que corresponda a la referencia, como control interno)

6)Nombre del Paciente

7)Domicilio del Paciente

8) Motivo de Envo

9) Diagnstico Presuncional (Si el mdico no tiene los elementos suficientes para formular un diagnstico definitivo, expresar el carcter probable del que formule, para ser ratificado o rectificado posteriormente)

10) Unidad a la que se Refiere (unidad operativa)

11)Especialidad o Servicio 12)Clasificacin socioeconmica (asignada por trabajo social) 13)Nombre del Mdico que refiere

Hoja de Referencia/Traslado

I. 14) Fecha 15) No. de Control (a la referencia como control interno)

16)Clasificacin Socioeconmica 17)Urgencia

 II. 18) Nombre 19)Nombre del Familiar o Responsable

20)Parentesco
21)No. de Expediente

22)Edad
23) Sexo

III. 24) Unidad que Refiere ( la que realiza la referencia) IV.

25)Unidad a la que se Refiere (donde se enva)

26)Domicilio 27)Servicio al que se Enva

28)Nombre del Mdico que Acepta la Referencia

V. Motivo de la Referencia / Padecimiento Actual / Traslado (Resumen Clnico del Padecimiento)

29)TA

30)Temp.
31)F:R.

32)FC
33)Peso 34 )La talla

35)Escala de Glasgow (El registro de la Escala de Glasgow (valoracin del estado de conciencia) del derechohabiente o usuario. 36)Padecimiento Actual 37)Evolucin (secuencial de los signos y sntomas) 38) Estudios Paraclnicos (Anexar) 39)Impresin Diagnstica (La establecida con base en los estudios, interrogatorio y datos clnicos con que se enva)

40)Nombre y Firma del Responsable de la Unidad

41)Mdico que Refiere

 VI. Visita Domiciliaria Este apartado corresponde a un taln para ser llenado por personal del primer nivel de atencin. 42) Fecha de Visita (Para la visita domiciliaria) 43)Fecha de Alta 44)Se le Atendi. 45)Nombre de la Unidad 46) Porque? (En caso de no haber sido atendido, el o los motivos por el cual no se le dio la atencin requerida al derechohabiente o usuario) 47) Observaciones

 VII. Unidad Mdica que Contrarrefiere 48) Nombre (de la unidad mdica que atendi) 49) Servicio 50)Padecimiento Actual 51)Evolucin (desde su ingreso)

52)Estudios Paraclnicos 53)Diagnstico de Ingreso 54)Diagnstico de Egreso

55)Recomendaciones para el Manejo del Paciente en su Unidad de Adscripcin

56)Debe Regresar

57) Fecha (En la que el derechohabiente o usuario deba

regresar para su revisin a la unidad mdica) 58)En Caso de duda comunicarse con el mdico que enva al telfono 59)Nombre y Firma del mdico tratante 60)Nombre y Firma del Responsable de la Unidad

Generalidades
Responsable del llenado
*Personal

de admisin

*Urgencias *Tocoquirrgica *Quirfano y hospitalizacin responsables de la atencin al derechohabiente o usuario.

Utilice una hoja para cada derechohabiente o usuario que ingresa al hospital, incluye derechohabientes o usuarios que ingresan y egresan el mismo da y el servicio de corta estancia.

El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalizacin o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario.

El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalizacin o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario.

Utilice letra legible molde y tinta para requisitado de informacin; slo necesario llenarla original.

de el la es en

Para las opciones de las variables que estn precodificadas, la respuesta debe circularse en el nmero que corresponda sin ser obstruido, para facilitar la captura.

 La fuente para el llenado es el expediente clnico del paciente y el certificado de funcin, cuando as ocurra.

 1.- Unidad medica 2.-N de expediente Identificacin del derechohabiente. 3.-Nombre 4.-Edad. 5.-Sexo 6.-Domicilio habitual 7.-Estado civil 8.-Escoladidad

9.-Ocupacion 10.-Ingreso por 11.-Procedencia 12.-Hora 13.-Fecha 14.-Piso 15.-cama 16.- Servicio

Datos de hospitalizacin Diagnsticos finales Causa externa Circunstancia en que ocurri Lugar donde ocurri Intervenciones quirrgicas Fecha de ciruga

Datos del parto y producto Tipo de parto Semanas de gestacin Duracin del trabajo de parto Producto Peso al nacer Estatura Condiciones al nacer Apgar

Datos intrahospitalarios Servicio Fecha interconsultas

Datos del egreso Motivo de egreso Causas de defuncin Necropsia Hora Fecha Das preoperatorios Das estancia Nombre del medico tratante Firma

Qu es?
El Expediente Clnico Familiar es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo.

 Es posible seguir paso a paso la conducta del mdico Tipo de atencin Seguimiento a los pacientes Determinar fallas en el proceso de la atencin

 85% de los expedientes estaban incompletos 50.2% la Historia Clnica estaba incompleta 93.5% no haba signos vitales 4.3% padecimiento actual 1.4% datos generales del paciente 0.4% Exploracin fsica 96% de los mdicos no plasmaron su firma. 80% de los mdicos desconoce la Norma

Usos del expediente clnico

Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento del paciente. Servir como base para la revisin, estudio y evolucin de la calidad de atencin prestada. Ofrecer informacin para la investigacin y docencia.

Proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo mdico y otro personal.

Objetivos especficos
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin mdica de calidad; Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento mdico del paciente; Disponer de informacin para realizar estudios Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control; Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas para la atencin del paciente; Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.

Normas bsicas
El Expediente Clnico Familiar deber elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez; El Expediente Clnico Familiar debe ser llenado por el Mdico Familiar;

 El Expediente Clnico Familiar es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deber de conservarse por un perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la ltima fecha del acto mdico registrado. Los formatos que integran el Expediente Clnico Familiar del Primer nivel de Atencin debern colocarse de acuerdo al tipo de unidad mdica: Centro de Salud Rural, Centro de Salud Urbano y Centro de Salud con Hospitalizacin.

LAS NOTAS MDICAS

Debern contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora Lenguaje tcnico mdico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras

EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLNICA
Interrogatorio Exploracin fsica Resultados previos y actuales de estudios paraclnicos Teraputica empleada y resultados obtenidos Diagnsticos o problemas clnicos Nota de Evolucin

NOTAS DE EVOLUCIN
ELABORADA POR EL MDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIN AL PACIENTE Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales Resultados de estudios paraclnicos Diagnstico Tratamiento Indicaciones mdicas

NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deber ser elaborada por el mdico Quedar asentada en el expediente LA ELABORA EL MDICO CONSULTADO Y DEBER CONTAR CON: Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnsticas y tratamientos

NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO

Elaborada por un mdico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se enva al paciente; constara de: Establecimiento que enva Establecimiento receptor Evolucin clnica que deber incluir; Motivo de envo Impresin diagnstica Teraputica empleada

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

DE INGRESO

Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploracin fsica Resultados de estudios paraclnicos realizados Tratamiento Pronstico
HISTORIA CLNICA COMPLETA

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

DEBER SER ELABORADA POR EL MDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de consulta Resumen del interrogatorio Diagnsticos o problemas clnicos Resultados de estudios paraclnicos Tratamiento Pronstico

NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la ciruga Diagnstico Plan quirrgico Tipo de intervencin a realizar Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico Pronstico

NOTA POST-OPERATORIA
Diagnstico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Diagnstico post-operatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos trans-operatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesilogo y circulante

ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO

NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronstico Envi de piezas quirrgicas para estudio histopatolgico Nombre y firma del responsable de la ciruga

NOTA DE EGRESO
Fecha de ingreso y egreso Motivo del egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria Pronstico

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR

HOJA DE ENFERMERA (Elaborada por el personal en turno) Grficas de signos vitales Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va Procedimientos realizados Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa

OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo informacin Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al Ministerio Pblico Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica Notas de defuncin y de muerte fetal

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

Acto autorizado Sealamiento de los riesgos y beneficios Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado Nombre completo y firma de los testigos

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN: Ingreso hospitalario Procedimientos de ciruga mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectoma Trasplantes Investigacin clnica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnstico-teraputicos considerados por el mdico de alto riesgo Procedimientos que entraen mutilacin

Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clnicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias mdicas

COMITS PARA LA AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLNICO

De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico, se podra pensar que los expedientes clnicos en el Sistema Nacional de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto porcentaje, sin embargo, esto no sucede as en la realidad

La deficiente elaboracin e integracin del expediente clnico, afecta la atencin y seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnstico y tratamiento

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO En la integracin: Desordenado Incompleto En mal estado

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

En la elaboracin: Papelera inadecuada Falta de informacin Incongruencia en la informacin Contradiccin entre notas y entre mdicos tratantes Carencia de sustento mdico-cientfico Notas agresivas Falta de tica Ilegibilidad Abreviaturas, enmendaduras y tachaduras Carencia de identificacin de las notas y/o rbricas

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Faltas graves: Alteracin del expediente Incompleto Omisin en su realizacin

PRINCIPALES CAUSAS
Desconocimiento de las leyes y normas Preparacin profesional deficiente Uso incorrecto del mtodo propedutico mdico Medicina defensiva Falta de registro de los juicios mdicos Falta de infraestructura necesaria para su elaboracin, uso y archivo Medicina institucional Falta de participacin de todo el equipo mdico

CONSECUENCIAS
Deja de ser til en los diferentes aspectos para los que fue creado Desenlaces adversos Carencia de la prueba documental con valor probatorio a favor o en contra del mdico Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral