JUDEŢUL

LOCALITATEA
UNITATEA SANITARA

____________
____________
M.S.1.8.1.1.AG.T.2

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ
Se adevereşte că _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sex M / F născut în ziua de _ _ _ _ luna _ _ _ _ _ _ _ _ anul _ _ _ _ în
localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ judeţul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ fiul lui
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ şi al _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ având
ocupaţia de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
domiciliat în _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Este suferind de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Se recomandă _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI
M.S.18.1.1.AG.T.2
DATA ELIBERĂRII
___________________
anul – luna – ziua
CONCLUZIILE EXAMENULUI MEDICAL DE BILANŢ
_____________________________________
___________________________________
REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR MEDICALE
SEROLOGIA SIFILISULUI_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RADIOSCOPIE PULMONARĂ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RECOMANDĂRI
_________________________________ ____
___________________________________
APT PENTRU
_____________________________________
___________________________________

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful