MBITO FARMACUTICO

FARMACOTERAPIA

Fisiopatologa y teraputica de la fibromialgia

MARTA OLIVA LVAREZ MARTNEZ
Farmacutica.

La fibromialgia es un sndrome que se manifiesta a travs de un estado doloroso crnico generalizado no articular, con afeccin de los msculos y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos definidos, sin alteraciones orgnicas demostrables. El presente trabajo analiza la prevalencia, fisiopatologa y tratamiento farmacolgico de la fibromialgia, as como su abordaje desde la atencin primaria y otras tcnicas utilizadas para paliar sus efectos.

os criterios que definen la fibromialgia son consecuencia de un proceso an no definido y que viene determinado por una evolucin en el tiempo. El perfil histrico de la fibromialgia se muestra en la tabla 1. En 1904, Gowers acu el trmino fibrositis para describir un cuadro de dolor generalizado, de carcter difuso y cambiante que
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afectaba a las vainas tendinosas, msculos y articulaciones para el que asumi en aquel tiempo una base inflamatoria, aun a pesar de que los pacientes no manifestaran signos de flogosis. En 1927, Albee vari la definicin de miofibrositis o fibromiositis y no slo se asume la ignorancia de su etiologa sino que dejaba abierta la posibilidad de incluir

con clnica semejante distintas patologas. Ya en 1939 se denomina con el trmino de dolor miofascial y se definen la existencia de puntos dolorosos. A partir de 1950, con base inmunolgica objetable, se define como una entidad de origen incierto que cursa con dolores difusos, fatiga, rigidez matutina y trastornos del sueo.
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En la dcada de los aos sesenta se define esta patologa como sndrome miofascial. En 1990, el Colegio Americano de Reumatologa organiza una comisin de expertos que, tras clasificar y definir el proceso doloroso, publica las conclusiones que hoy da constituyen el diagnstico de fibromialgia. An hoy el problema persiste. Las dudas etiolgicas, que durante aos han dificultado el camino para llegar a un acuerdo, siguen an sin resolverse a pesar de que en la dcada de los noventa se produce un importante aumento de publicaciones e investigaciones sobre la fibromialgia. Caractersticas En 1992, la fibromialgia fue reconocida por la OMS y clasificada en el Manual de Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD10) con el cdigo M79.0. Tambin ha sido reconocida en 1994 por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) y clasificada con el cdigo x33x8a. La fibromialgia es una enfermedad crnica caracterizada por dolor de la musculatura esqueltica generalizada y fatiga. La palabra fibromialgia significa dolor en los msculos, ligamentos y tendones (partes fibrosas del cuerpo). Las personas que presentan fibromialgia tienen una mala tolerancia al esfuerzo fsico. Se encuentran como si se les hubiera agotado la energa. Este hecho condiciona que cualquier ejercicio de intensidad moderada produzca dolor, lo que hace que se evite. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos, la masa muscular se empobrece y el valor de tolerancia al ejercicio desciende an ms. Aunque la gravedad de los sntomas vara en cada persona, la fibromialgia se parece a un estado posviral. En las consultas de reumatologa se diagnostican hasta un 20% de pacientes con fibromialgia. Es ms frecuente en mujeres (7388%) con una media de edad que vara entre 34 y 57 aos, dependiendo de la poblacin estudiada.
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Tabla 1. Perfil histrico de la fibromialgia Ao 1843 1904 1909 1927 1939 1952 1954 1960 1965 Autor Froriep Gowers Osler Albee Steindler Travell Schwartz Simons Smythe y Moldofsky Definiciones Asociacin entre reumatismo y puntos dolorosos. Define los trminos fibrositis, regiones de sensibilidad y dureza muscular Indic posible neuralgia de nervios sensitivos de los msculos Defini el trmino "fibromiositis" Dolor facial y puntos trigger (gatillo) Describi el sndrome miofascial Inactiv los puntos dolorosos con procana Estudia las bandas de tirantez y dolor referido Encuentran que en pacientes con fibrositis existe contaminacin con ondas alfa durante la fase IV del sueo Establece y define los criterios de la fibromialgia

1990

Colegio Americano de Reumatologa

En la tabla 2 se concretan las un dolor musculoesqueltico genecaractersticas de los enfermos de ralizado durante ms de 3 meses presentan fibromialgia. en los 4 cuadrantes del cuerpo (por encima y debajo de la cintura y a ambos lados). Este dolor es induciPrevalencia do por palpacin en al menos 11 de los puntos sensibles con una La fibromialgia es un trastorno presin digital de unos 4 kg. Los muy comn, y su edad de presen- sntomas frecuentes son: tacin suele ser por norma general entre los 15 y los 45 aos. La dis Fatiga. tribucin de la fibromialgia es Trastorno del sueo. mundial, aunque parece ser que Depresin. afecta ms a individuos con races Ansiedad. europeas. Prdida de memoria. En cuanto a su historia natural Mareos. se sabe que tiene una evolucin Bursitis. crnica, con pronstico a largo Rigidez matutina de articulaplazo todava poco claro. Segn un ciones. estudio prospectivo realizado por Alteraciones en la coordinaMaura y Felson en 1995, la media cin motora. de duracin de los sntomas es de Tendinitis. 18,8 aos. Tambin indican que, a pesar de que se trata de un proceso La fibromialgia y el sndrome de crnico con persistencia de snto- fatiga crnica son procesos muy mas significativos, la percepcin similares, aunque el sndrome de global de la enfermedad, por parte fatiga crnica (SFC) no es un cuadel paciente, es de mejora signifi- dro eminentemente doloroso, sino cativa al cabo de este tiempo. que se caracteriza por debilidad Segn el estudio EPOISER grave en ausencia de causa orgni2000, se calcula que hay como ca. El sntoma clave del SFC es, mnimo 700.000 personas mayo- pues, cansancio crnico debilitante res de 20 aos con fibromialgia en que no se soluciona con el reposo. Espaa. El pico se alcanza entre Hay una serie de procesos asocialos 40 y 49 aos (en esta franja de dos que son: edad hay un 5% de mujeres afectadas). Dismenorrea. Segn los criterios del ACR Endometriosis. (Colegio Americano de Reumato Cistitis intersticial. loga) la fibromialgia se define por Dolor uretral.
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Sndrome de intestino irritable. Prolapso mitral. Hipersensibilidad a productos qumicos. Anxietas tibiarum. Dolor temporomandibular. La causa de la fibromialgia es desconocida pero se conocen algunos desencadenantes, como por ejemplo infecciones virales o bacterianas, algn accidente u otra enfermedad simultnea como artritis reumatoide, lupus o hipotiroidismo. Estos desencadenantes probablemente no causan la fibromialgia sino que parecen estimular alguna anomala existente en el organismo. Algunas teoras en investigacin implican alteraciones de la regulacin de neurotrasmisores (serotonina), de la funcin del sistema inmunitario, de la fisiologa del sueo o del control hormonal. Se est ensayando tcnicas de imagen para el estudio de funciones cerebrales y anlisis virolgicos para determinar el papel de las infecciones vricas en la fibromialgia. Es probable que una respuesta anormal a los factores que producen estrs desempeen un papel importante en esta enfermedad. La fibromialgia puede ser clasificada como regional, primaria y secundaria. La fibromialgia regional se denomina tambin fibromialgia localizada o, ms frecuentemente, sndrome miofascial. En este caso el dolor est localizado en una zona y, por tanto, limitado a puntos contiguos. La fibromialgia primaria se caracteriza por dolor difuso y puntos dolorosos a la presin en mltiples localizaciones en ausencia de una condicin concomitante o subyacente y si el paciente no tiene ninguna alteracin articular y secundaria cuando la presenta. Fisiopatologa En la actualidad se cree que el sndrome de fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepcin del dolor, que condiciona una hiperalgesia a estmulos mecnicos. Los puntos dolorosos evidentes a la exploracin se corresponden con zonas fisiolgicamente ms sensi88 OFFARM

bles a la presin, tales como inserciones tendinosas en las que la mayor percepcin del estmulo mecnico a la presin se transforma en dolor. Las causas por las que esto ocurre son desconocidas, siendo probable que coincida la interaccin de mltiples factores. Hay investigadores que entienden que los mecanismos actuantes son perifricos, otros creen que estn instalados a escala central. En este caso, los factores psicolgicos, trastornos del sueo y el dolor crnico seran la raz del problema. Se han realizado innumerables investigaciones para encontrar la causa desencadenante de esta enfermedad, pero se ha tropezado con diversas dificultades que pasamos a comentar a continuacin.

gia en la relajacin muscular, pero la determinacin de valores sanguneos de enzimas musculares y los estudios electrofisiolgicos han sido rigurosamente normales. Cambios microcirculatorios Se ha prestado atencin a los procesos microvasculares. En cualquier caso, las alteraciones no son suficientes para producir cambios microcirculatorios capaces de desencadenar problemas isqumicos musculares sintomticos. Implicacin muscular Parece descartado que existan factores perifricos locales o generalizados capaces de explicar la implicacin del msculo en la patogenia de esta enfermedad, debido al desuso o a alteraciones en la microcirculacin, ms que a una miopata primaria, pues las enzimas musculares, as como los estudios electrofisiolgicos realizados en pacientes con fibromialgia, son normales o al menos no diferentes de personas sedentarias. Espectroscopia y ejercicio No hay diferencias significativas en estudios realizados en fibromialgia con espectroscopia RM en reposo y tras ejercicio. Triptfano A pesar de que en pacientes con fibromialgia se han encontrado concentraciones inferiores de cido 5-OH-indol actico en el lquido cefalorraqudeo que seala la posible implicacin de la afeccin de la formacin de la serotonina a escala central en la patogenia de la fibromialgia, y teniendo en cuenta que la serotonina es un producto metablico del aminocido esencial triptfano, la administracin de dietas ricas en triptfano o su administracin oral no mejoran la enfermedad, como tampoco lo hacen los frmacos inhibidores preferenciales de la recaptacin de serotonina.

La causa de la fibromialgia es desconocida pero se conocen algunos desencadenantes, como por ejemplo infecciones virales o bacterianas, algn accidente u otra enfermedad simultnea como artritis reumatoide, lupus o hipotiroidismo
Resultados dispares Se han encontrado resultados dispares cuando se administra en el espacio epidural suero salino, fentanilo y lidocana. Mediadores No hay resultados concluyentes cuando se ha evaluado el papel de la bradiquinina, histamina, potasio, prostaglandinas y sustancia P como mediadores en la fibromialgia.

Cambios patolgicos Se ha sugerido la presencia de Incidencia de la sustancia P cambios patolgicos en msculos Las concentraciones sricas de sussin poderse comprobar. tancia P son normales en la fibromialgia. La anomala ms llamativa Relajacin muscular encontrada hasta la fecha en esta Un hallazgo frecuente es la dificul- enfermedad es un incremento martad de los enfermos de fibromial- cado en el lquido cefalorraqudeo.
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No se ha encontrado correlacin entre las concentraciones de sustancia P y la intensidad del dolor. Gen de la serotonina Se han descrito alteraciones en el genotipo de la regin reguladora del gen de la serotonina. Los pacientes con fibromialgia tienen un significativo aumento del tipo S/S del gen transportador de 5-HT en comparacin con sujetos sanos. Se han encontrado cambios cclicos en la intensidad de dolor provocado por la presin en los TP, en coincidencia con los ciclos menstruales de la mujer. Se han encontrado anticuerpos antiserotonina en el 75% de los pacientes con fibromialgia. Tambin se han encontrado concentraciones altas de anticuerpos para ganglisidos y fosfolpidos. La presencia de estos anticuerpos es de difcil explicacin y esto permite especular con el concepto de estar ante una enfermedad autoinmune ligada al sistema neurovegetativo. En cualquier caso, el significado de la presencia de estos anticuerpos an est en estudio, aunque es probable que su presencia est relacionada con el trastorno de recaptacin de 5-HT. La presencia de anticuerpos frente a 5-HT explicara la asociacin entre los bajos valores sanguneos y las altas dosis que se aprecian en el msculo en la fibromialgia y la clara influencia que han demostrado en la hiperalgesia y el dolor local. Esto, de todos modos, no sirve para explicar los sntomas de la fibromialgia en su totalidad.

Tabla 2. Variables relacionadas con la fibromialgia Variables biolgicas Sexo femenino Falta de forma fsica Alteraciones del sueo Alteraciones de los mecanismos de regulacin del dolor Alteracin del sistema de respuesta al estrs Cultura del dolor Hipervigilancia Estrategias de afrontamiento Autoeficacia percibida del control del dolor Depresin y ansiedad Rasgos alterados de la personalidad Comportamiento frente al dolor Abuso en la infancia Abuso continuado

Variables cognitivas

Variables ambientales y socioculturales

90% que un grupo control. Esta alteracin podra estar determinada a escala vascular y podra tener implicaciones evidentes. Factores precipitantes Se han descrito factores precipitantes de la fibromialgia tales como enfermedades virales, infeccin por HIV, virus de la hepatitis C, enfermedad de Lyme, traumatismos fsicos, choques emocionales o suspensin esteroide y mujeres que han sufrido violaciones o partos no deseados.

taria tanto en mujeres pre como posmenopusicas, mientras que la testosterona slo en mujeres premenopusicas. Las concentraciones de DHEA en sangre son un buen indicador de la funcin adrenocortical, sealando que la produccin andrognica est muy disminuida en mujeres con fibromialgia. Esto se correlaciona con la presencia de dolor y nivel de masa sea, siendo el principal causante de osteoporosis en mujeres con fibromialgia. El dficit es mayor en mujeres obesas. TRH Se han realizado otros estudios endocrinolgicos en fibromialgia que han demostrado concentraciones basales diurnas normales en prolactina, pero con aumento en respuesta a la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Hormona del crecimiento Se ha estudiado la relacin de la fibromialgia con la hormona del crecimiento (GH) pues se sabe que ms del 80% de la produccin total diaria de hormona se secreta durante la fase 4NREM del sueo, que como se sabe est alterada en los pacientes con fibromialgia. La GH tiene una funcin crtica en la homeostasis y reparacin del msculo, deficiente en la fibromialgia. Se han encontrado concentraciones sricas bajas en GH basal. Como consecuencia, est disminuida la accin anablica y trfica de recuperacin y reparacin del msculo,
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Trastornos del sueo Los trastornos del sueo han sido involucrados en la patogenia del sndrome fibromilgico. La posible explicacin ofrecida para la conexin entre trastornos del sueo y dolor ha sido la implicacin de modificaciones en la tasa o funcin Hiperactividad y otras alteraciones de determinados neurotransmisoMuchos de los sntomas que se res con accin comn sobre el describen en la fibromialgia indi- sueo y la percepcin del dolor. can una hiperactividad del sistema nervioso simptico. Se ha demos- Tratamiento antiestrs trado un incremento de noradrena- Las expectativas teraputicas reslina. Tambin se ha descrito una pecto al tratamiento antiestrs sensibilidad demostrada al vasoes- para enfermos de fibromialgia no pasmo inducida por fro que se han resultado de especial utilidad. correlaciona con concentraciones elevadas de receptores alfa-2-adre- DHEA nrgicos en pacientes con fibro- La deficiencia de dehidroepianmialgia. Tambin se ha descrito un drosterona (DHEA) es otro potendescenso en la saturacin de oxge- cial mediador en la patogenia de la no a escala distal durante la noche, enfermedad. Se han encontrado de manera que los pacientes con deficiencias de DHEA y testostefibromialgia pasan ms tiempo rona en mujeres portadoras de con saturaciones por debajo del fibromialgia. La DHEA es deficiVOL 22 NM 1 ENERO 2003

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generando fatiga fcil tras el ejerLa psicopatologa presente en la cicio, percepcin de disminucin fibromialgia, como en otras enferde fuerza muscular y sensacin medades crnicas, est ligada en su permanente de abatimiento. aparicin y en su curso a factores que dependen tanto de la intensidad Umbral del dolor del dolor y de la evolucin del proDe forma indirecta, la disminu- ceso como de factores sociodemocin de GH puede tener influencia grficos, psicosociales y de actitud. en la calidad del sueo y, por La propia sintomatologa dolorosa tanto, en la percepcin dolorosa. y sus caractersticas explican parte Est demostrado que hay relacin de las alteraciones psicopatolgicas, entre el sueo y el umbral doloro- en especial la depresiva, en la fibroso pues la hiperalgesia se acompa- mialgia. La intensidad del dolor a de un sueo poco eficaz y de actual puede estar ligada directamala calidad, con fuertes alteracio- mente con el grado depresivo. nes de induccin y conciliacin. Por todo lo anterior se puede deducir que la fibromialgia es la La psicopatologa respuesta a un concepto multifacen los pacientes torial que genera un dficit en cascada de diferentes sistemas y suscon fibromialgia es tancias, con trastornos en la esfera fundamental debido afectiva y vegetativa y con posible implicacin gentica. a que todos los autores Psicopatologa De todo lo expuesto anteriormente, se concluye que la fibromialgia no es una enfermedad del msculo. Tampoco es una enfermedad psiquitrica, puesto que un 40% de los pacientes no tienen depresin ni otros sntomas psquicos y en los pacientes que tienen depresin ha de ser considerada como una consecuencia de su fibromialgia y no su causa. La psicopatologa en los pacientes con fibromialgia es fundamental debido a que todos los autores consultados estn de acuerdo en la existencia de factores psicolgicos y psicosociales en el proceso. La relacin de la fibromialgia con diversos trastornos psiquitricos es indudable. Es incuestionable que los pacientes de fibromialgia muestran depresin, ansiedad, fatiga, insomnio, irritabilidad, falta de concentracin, desinters, apata, hipocondra, cefaleas, dispepsia y preocupacin por la normalidad de las funciones fisiolgicas. La presencia simultnea de muchos sntomas (incluso todos a la vez) parece abogar que estemos ante un cuadro psiquitrico, hecho que se revalida en los pacientes que muestran altas escalas de depresin, hipocondras y somatizacin.
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Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico de la fibromialgia est dirigido a mejorar la calidad del sueo y a reducir el dolor. El paciente con fibromialgia ha de ser incluido en un programa multidisciplinario en el que se deben tener en cuenta una serie de preceptos bsicos y realizar un planteamiento integral y particular segn cada caso, teniendo en cuenta la gravedad y las consecuencias de los sntomas de cada paciente. Es necesario descartar la posible influencia de enfermedad psquica. Para el tratamiento de la fibromialgia se prescriben una gran variedad de analgsicos y antiinflamatorios. Existen enfermos que precisan de otros tratamientos como la infiltracin local con un anestsico (procana al 1%) o una mezcla de anestsico y corticoide en los puntos dolorosos, fisioterapia, ejercicios, calor o masajes. Potenciadores de las concentraciones de serotonina Se cree que las alteraciones del sueo tan habituales en sujetos con fibromialgia son un factor importante en los sntomas de la enfermedad. Por eso, a veces se prescriben medicamentos que potencian las concentraciones de serotonina, que es un neurotransmisor modulador del sueo, dolor y respuesta inmunolgica. Antidepresivos tricclicos Una de las consecuencias del desconocimiento de la etiopatogenia de esta entidad patolgica es el enorme nmero de frmacos estudiados, de los que slo una minora ha mostrado cierta efectividad, aunque no completa. Varios medicamentos han sido utilizados para mejorar la calidad del sueo profundo en la fibromialgia, pero los que han obtenido mejores resultados hasta el momento son los antidepresivos tricclicos. stos actan inhibiendo la recaptacin de serotonina a escala central, adems de tener un efecto analgsico intrnseco que puede estar relacionado con una potenciacin de los efectos analgsicos de las betaendorfinas a escala hipotalmica.
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consultados estn de acuerdo en la existencia de factores psicolgicos y psicosociales en el proceso

El comportamiento patolgico consiste esencialmente en: sensacin de mala salud, pesimismo, catastrofismo, apata, desnimo, desinters con ausencia de incentivos vitales, relacin psicosocial y familiar deficitaria, trastornos de relacin sexual, irritabilidad y alto grado de incapacidad. Es evidente que los aspectos psicosociales van a influir en la evolucin del proceso. Otros factores influyentes son el estado mental, el nivel cultural, el apoyo familiar y la influencia de medios econmicos o todos a la vez. Junto a estas variables aisladas y reconocibles procedentes del entorno social y familiar se debe tener en cuenta las que dependen del propio sujeto, de la propia persona. Va a ser la adaptacin a cada situacin, el cmo percibe, el cmo siente y qu significado tiene cada variable externa para cada individuo lo que determinar la respuesta al dolor, su expresin psicopatolgica.

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Los ms utilizados son la amitriptilina asociada a un relajante muscular de accin central, la ciclobenzaprina. Ambos han sido hasta el momento los frmacos que han obtenido mejores resultados en el tratamiento de la fibromialgia. La amitriptilina, en dosis nica nocturna de 25-50 mg, una dosificacin muy inferior a la utilizada habitualmente en los cuadros depresivos, ha demostrado ser capaz de mejorar el dolor, la rigidez matutina, el sueo y la fatiga, sin disminuir de forma significativa el nmero de puntos dolorosos. Interfiere en la recaptacin de serotonina, tiene una accin directa sobre la fase IV del sueo y posee una accin analgsica central que podra estar relacionada con los opioides endgenos, habindose postulado como posibles mecanismos de accin del frmaco en el sndrome fibromilgico. El tratamiento se inicia con dosis bajas para intentar minimizar los efectos indeseables (sequedad de boca, estreimiento, aumento de peso). Si los antidepresivos tricclicos no han sido eficaces en pocas semanas, no debe insistirse en su administracin. La ciclobenzaprina en dosis de 10-30 mg por la noche o dividido durante el da en dosis es un frmaco similar a la amitriptilina, con propiedades relajantes musculares. Mejora el dolor, la fatiga y el sueo y disminuye los puntos dolorosos. Alcanza su mximo efecto en unas 2 semanas despus de haberse iniciado su administracin. Parece eficaz en la fibromialgia infantil a una dosis media de 12,75 mg al da. La doxepina se administra a dosis de 10 a 75 mg y tiene accin sedante similar a la amitriptilina, destacando su accin antihistamnica. Las benzodiazepinas tambin pueden ser tiles. Un riesgo del tratamiento con estos frmacos es la dependencia, por lo que requieren un control riguroso. El alprazolam se utiliza en dosis de 0,25 a 1,5 mg por la noche, teniendo marcada accin ansioltica. Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de la serotonina, como fluoxetina o paroxetina, a dosis de 20 mg diarios, pueden tener efectos benefi94 OFFARM

Combinaciones En general, el tratamiento farmacolgico a largo plazo es poco efectivo, aunque es posible que el uso combinado de dos o ms frmacos pueda producir mejores resultados de los que se consiguen con un frmaco exclusivamente. Tolerancia al dolor Suele ser til explicar al paciente que la fibromialgia consiste en un estado de menor tolerancia al dolor. Adems, se debe informar al ciosos en algunos pacientes. Los paciente de cules de sus sntomas resultados de los estudios son contra- son debidos a la fibromialgia y dictorios, por lo que suele aconsejarse cules no. su utilizacin cuando existe trastorno depresivo asociado. El tetrazepam es un derivado Fisioterapia benzodiazepnico, de accin miorrelajante especfica, que se consi- Debe incluirse tratamiento fsico y dera alternativa vlida siempre y rehabilitador. Esta modalidad de cuando se emplee en perodos bre- tratamiento vara en funcin del tipo ves de tiempo. e intensidad de la clnica de cada paciente. Clnicamente los aspectos AINE son el dolor, la disfuncin tisular y la No han demostrado su eficacia en discapacidad secundaria al dolor. la reduccin del dolor de la fibroEs importante la relajacin del mialgia primaria empleados aisla- paciente; cualquier procedimiento damente. Mejora su uso cuando se sirve, pero lo ms habitual es el combinan con amitriptilina y al- ejercicio aerbico o la natacin, prazolam. entre otros. La prctica de este ejercicio tiene que resultar satisfactoria Corticoides y que permita al paciente desconecEstn contraindicados por su accin tar del crculo vicioso que es el mioptica y porque provocan una dolor. Se debe hacer hincapi en que reduccin del umbral del dolor. cada enfermo de fibromialgia es diferente, por lo que cada tipo de Analgsicos ejercicio debe ser estudiado para l. Puede ser de utilidad puntual la No hace falta realizar ejercicios administracin de analgsicos sofisticados. Andar a buen paso, trocomo el paracetamol con o sin tar, pedalear, nadar, bailar, esquiar, codena, el ketorolaco, tramadol caminar por el campo, practicar los (se une a los receptores opioides deportes a los que se tenga aficin o del cerebro, de manera similar a la hacer gimnasia o pesas ligeras, pueden codena, eleva la concentracin de mejorar la capacidad de tolerancia al neurotransmisores, serotonina y dolor, el humor y facilitar el sueo norepinefrina e inhibe su recapta- reparador. En cualquier caso, debe cin de forma parecida a la ami- empezarse poco a poco, tanteando la triptilina). capacidad de la persona y su tolerancia Debe ser evitada la administra- al ejercicio. Cada sesin debe prececin prolongada de codena y sus- derse de ejercicios ms lentos y suaves, tancias similares, pues utilizadas de calentamiento de baja intensidad a durante perodos de tiempo prolon- realizar durante 5 minutos. Despus gados disminuyen las endorfinas se practica la actividad principal que el propio organismo produce. durante 20 minutos y se finaliza amiLos analgsicos se han mostrado norando el ritmo en los ltimos 3 mims eficaces que los AINE en el nutos. Siempre es importante planifitratamiento del dolor. car el tiempo, pues los pacientes con
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fibromialgia no tienen la misma capacidad y pueden cansarse unos ms rpidamente que otros. El tratamiento debe ser individualizado y adaptado al paciente, siendo imprescindible su participacin activa y contar con un entorno adecuado. El tratamiento mediante ejercicios aerbicos en los pacientes con fibromialgia mejora algunos de los parmetros de su cuadro clnico mientras estn siendo sometidos a una terapia fsica de entrenamiento. Cuando cesa esta etapa, los pacientes empeoran en los parmetros clnicos aunque sigan manteniendo un nivel de forma fsica significativamente superior al que tenan antes de comenzar con el tratamiento, incluso durante perodos de un ao. Los masajes suelen ser muy apreciados por los pacientes. Son ms eficaces realizados consecutivamente con calor, pues estos procedimientos incrementan el flujo sanguneo al msculo proporcionando relajacin y mejorando la flexibilidad. La cura termal balnearia proporciona estos efectos a travs del descanso fsico y psicolgico ms la aplicacin del calor y/o ejercicio. Psicoterapia Los factores psicolgicos desempean un papel importante tanto en el inicio como en el mantenimiento de la fibromialgia. No existe ninguna terapia psicolgica que haya demostrado una clara eficacia en el tratamiento de la fibromialgia, sino que la mejora se observa cuando se llevan aparejados tratamientos clnico y afectivo de los pacientes. Hay todo un grupo de terapia de tipo natural que se est probando pero an no ha demostrado ptimos resultados. Fitoterapia Se han dado casos en los que se emplea la fitoterapia para aliviar los sntomas de la fibromialgia, empleando plantas como el arcaocito, la ornaria, el fresno, el batoll, el enebro y el aciano. Recomendaciones generales Hay que hacer nfasis en la naturaleza benigna del proceso. En la
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actualidad se cree que la ansiedad y la depresin pueden no ser la causa sino la consecuencia de un padecimiento doloroso crnico. Sin embargo, aunque estas alteraciones no son la causa del dolor, s es cierto que cuando existen, si no se tratan, ser ms difcil el tratamiento de los sntomas de fibromialgia. Se debe explicar el tratamiento y los efectos secundarios que ste puede generar, ya que algunos pacientes no entienden que se les prescriba un antidepresivo para el tratamiento del sueo. Las correcciones posturales suelen ser eficaces. Tambin se han demostrado eficaces algunas tcnicas de relajacin como las utilizadas en el yoga.

Papel de la atencin primaria El paciente fibromilgico es un paciente que mayoritariamente debe ser tratado en el mbito de la atencin primaria por varios motivos: la patologa que presenta es benigna y no requiere pruebas complementarias sofisticadas para su diagnstico, es un enfermo que requiere un mdico de referencia accesible y que pueda establecer una relacin longitudinal a largo plazo y porque nadie como el mdico de familia tendr un conocimiento integral del paciente en su entorno que permita entender y evaluar su problemtica. Es cierto que el abordaje del fibromilgico es multidisciplinario y que especialistas como el reumatlogo, el psiquiatra, el rehabilitador y otros puedan tener un papel en el manejo de estos casos, pero la piedra angular alrededor de la cual debe girar la atencin del enfermo con fibromialgia es el mdico de atencin primaria. Conclusiones La fibromialgia es una enfermedad que se manifiesta como un proceso doloroso crnico generalizado no articular, con afeccin predominante de los msculos y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgnicas demostrables. An no se ha encontrado ninguna alteracin anatomopatolgica o bioqumica suficientemente clara que permita validarla como entidad clnica propia. En la actualidad se cree que el sndrome de fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepcin del dolor que condicionan a una hiperalgesia a estmulos mecnicos. Los criterios diagnsticos incluyen la existencia de 11 o ms de 18 puntos sensibles (definidos como dolor moderado o grave) en presencia de un dolor generalizado de ms de 3 meses de evolucin. La psicopatologa en los pacientes de fibromialgia es fundamental debido a que est comprobada la existencia de factores psicolgicos y psicosociales en el proceso, siendo una condicin asociada y no la causa del proceso. No se conoce un tratamiento real y efectivo. El uso de amitriptiOFFARM

Se han dado casos en los que se emplea la fitoterapia para aliviar los sntomas de la fibromialgia, empleando plantas como el arcaocito, la ornaria, el fresno, el batoll, el enebro y el aciano

Apoyo emocional El papel de las asociaciones de enfermos de fibromialgia es incuestionable. En Espaa ya estn creadas en casi todas las provincias con excelentes resultados, ya que agrupar a los enfermos y a sus familiares significa tanto una fuente de aliento como una opcin para ganar claridad en su enfermedad y un motivo para intercambiar experiencias y crecer emocionalmente. En la fibromialgia este papel es importante gracias a la ayuda humana de contacto y de informacin que pueden obtener: evitar el aislamiento, expresarse y manifestarse en un entorno comn, poder intercambiar opiniones y puntos de vista, y hacerse or por la sociedad.

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lina, asociado en ocasiones a ciclobenzaprina, puede ofrecer mejora del cuadro clnico. El concepto de fibromialgia deber ir evolucionando con el tiempo, y se supone que dentro de unos aos no se ajustar a lo que se conoce en la actualidad. Tal vez en el futuro forme parte de un cuadro sindrmico ms amplio o, por el contrario, tal vez se identifiquen subgrupos de enfermos ms especficos, todo depende de lo que la ciencia pueda avanzar para garantizar su identificacin y curacin. s

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