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PRESENTA Modelo de Atención para el sector salud: Prevenir, atender y erradicar el maltrato infantil
María Teresa Sotelo

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Modelo de Atención para el sector salud: Prevenir, atender y erradicar el maltrato infantil
Consideración importante:
Todas las acciones que se proponen deben ser implementadas obligatoriamente por la Subsecretaria de Prevención de la Secretaría de Salud y por el Centro Nacional de Salud Infancia y Adolescencia “CENSIA”. Asimismo El Centro de Prevención del Delito debe emitir éstas recomendaciones y vigilar su cumplimiento. Es altamente recomendable el darlas a conocer a través de un oficio a toda la red de hospitales, clínicas, centros de salud públicos y privados, incluyendo los descentralizados como IMSSS, ISSSTE, y PEMEX, a través del cual se instruya a todo director médico el efectuar en su centro, clínica, hospital o consultorio, las acciones que a continuación se proponen. Se sugiere dar un plazo determinado para llevarlas a cabo (tres a 6 meses) Y al término del mismo darle seguimiento y proceder a una supervisión.

Estudios Clínicos obligatorios en casos de trauma o para confirmar o descartar maltrato infantil

Practicar estudios clínicos obligatorios: Diagnóstico del TEC, (diagnóstico por Imagen), exámenes Clínicos Neurológicos específicos, Morlan de grado de TEC, Escala de Traumatismo Infantil Marshall, Test de valoración respiratoria del RN (Silverman), La escala de Glasgow, Score de Gravedad, exploración y análisis gineco obstétrico, observación del desarrollo cronológico según la edad del infante, clasificación del shock en infantes y otras causas subyacentes comunes y cualquier otra metodología médica o clínica que sirva para descartar o confirmar maltrato Infantil.

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Modelo de Atención para el sector salud: Prevenir, atender y erradicar el maltrato infantil
1.-Situación: Infanticidio
Cada año mueren entre 20 y 30 mil infantes, clasificados como “muertes de cuna.” El 60% se comprobó fueron provocadas por sus padres (Academia Americana de Pediatría) Asimismo miles y miles de infantes que mueren por “accidentes” que no son sometidos a investigación.

PROPUESTA : Incorporar obligatoriamente al médico forense y al médico legista en cada hospital. A las muertes súbitas, imprevistas, sospechosas, violentas o extrañas, se debe iniciar averiguación de hechos mediante examen post mortem con autopsia completa, y practicar los estudios propuestos.

2.- Situación: subregistro "muy alto“ de casos de maltrato
Las lesiones son catalogadas como accidentales en los centros de salud, sin que se inicien Averiguaciones (Informe Secretaría de Salud 2006) El 85% de las víctimas de maltrato o abuso que acuden a hospitales no son detectados por personal médico y paramédico. Muy pocos pediatras y médicos en general detectan casos sutiles de maltrato infantil como el de Münchaussen por Poderes, o incluso otros más comunes, en virtud de que el victimario falsea declaraciones y oculta el daño de innumerables formas por tratarse de un delito oculto. Se requiere de formación específica en el tema a través de capacitación, pericia médica, implementación de “formas reglamentarias oficiales de parte al ministerio público”, consenso y ética, en virtud de que muchos médicos aún detectándolo no lo denuncian por evitar papeleos y trámites jurídicos.

PROPUESTA: Crear obligadamente en todos los hospitales infantiles y materno infantiles del país, una clínica o pabellón integrado de atención al menor maltratado como la clínica CAINM-INP o la Clínica del Menor Maltratado del Hospital Infantil

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Federico Gómez. Asimismo, la Secretaría de Salud al ser una institución rectora en el país en materia de salud, deberá exigir a las clínicas y hospitales del IMSS, ISSSTE, PEMEX y particulares, la implementación respectiva en sus instancias de salud en el país. Asimismo, todo médico, enfermera y trabajador social, del orden público o privado, deberá ser capacitado. Reunir a un grupo de médicos pediatras altamente especializados en maltrato infantil, para que ellos a su vez instruyan a capacitadores ( elemento reproductor) Eventualmente copiar el video de FUPAVI “Maltrato Infantil, Identificación de Víctimas” y distribuirlo a toda la red médica solicitando sea visto de manera obligatoria. Utilizar la red satelital de la Secretaría de Salud e impartir capacitaciones periódicas con pediatras especializados y publicar material de investigación. Observación: Proporcionar al directivo del centro de salud u hospital opciones para que se capacite su personal, pero es importante marcar un plazo.

3.- Situación: Nula la protección a los infantes víctimas maltrato en el sector salud
No existe un documento con validez jurídica, legislativa y médica para implementar los protocolos de actuación contra el maltrato infantil en salud.

Propuesta: Creación de la norma oficial sobre “Maltrato y abuso infantil”. A la
fecha sólo se tiene la “Norma Oficial Mexicana de la Violencia Familiar”, y en forma muy escueta señala el maltrato infantil, de tal suerte que resulta a voluntad de las instituciones trabajar el tema.

4.- Situación: El sector médico del país, no cuenta con programas oficiales de prevención, atención y erradicación al maltrato infantil.
El personal de salud no cuenta con protocolos de actuación, ni clínicos ni jurídicos que sean precisos y actualizados a la realidad y dimensión de la población en México en los que se considere la utilización de tecnología de punta, para la identificación y atención al maltrato infantil.

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Propuesta: Elaborar protocolos de actuación precisos y detallados y hacerlos
llegar a todo el sector salud, incluyendo personal médico, paramédico y administrativo. Crear una red electrónica de información cruzada entre los sectores; médico, jurídico y educativo para la denuncia de casos y para alertar sobre familias de alto riesgo. Esta red es vital para formar vínculos y crear un frente común para atender e identificar víctimas de maltrato. Lo ideal es que se formen a manera de núcleos o células entre comunidades, sectores, municipios y estados, fragmentando y clasificando la información por rangos de importancia.

5.-Situación: Adultos victimarios, burlan a las autoridades y cambian con mucha frecuencia de instituciones médicas para no despertar sospechas y mienten respecto al padecimiento del menor. Sólo el 1% de las víctimas son detectadas y denunciadas.

Propuesta: Se sugiere incorporar en los “carnets electrónicos”, la notificación
de menores en situación de “alto riesgo” así como de aquellos en los que se sospecha maltrato a través de una clave de identificación en el carnet del niño; visible para el personal médico, e invisible o no identificable por los padres de familia, de tal manera que el historial clínico del menor resulte manifiesto en cualquier institución médica del país y se actúe en consecuencia. Asimismo se debe subir obligadamente a la red médica del país los datos y detalles de todo infante en riesgo. El incorporar la tecnología permitirá notificar en cuestión de segundos a todo el sector salud e incluso a ministerios y procuradurías.

6.- Situación: A los niños víctimas los rodea un clima de silencio, complicidad y tortura que puede prolongarse por años.
La población no conoce los parámetros y gravedad del maltrato infantil. Generacionalmente se ha considerado como “normal” el educar con golpes. Los padres erróneamente consideran a los hijos de su propiedad. Salud debe de crear programas transversales y longitudinales para llegar a todos los núcleos de la población.

Propuesta: Todo

hospital, clínica, centro de salud público, privado o bien organismos descentralizados como ISSSTE, IMSS o PEMEX, deberán impartir

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pláticas a pacientes y familiares. Asimismo es recomendable repartir folletos señalando la gravedad de maltratar a un niño, el cual deberá contener; recomendaciones para control de impulsos, consejos para el trato amoroso, penalidades en caso de causarle daño a un infante, y deberá incluir un directorio de centros de atención y denuncia. Asimismo deberá pegar posters de temas alusivos al maltrato y utilizar el tiempo en las salas de espera para transmitir spots de audio y video sobre: Síndrome del Niño Sacudido Control de Impulsos Denuncia Buen y amoroso trato al menor

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(FUPAVI, dispone de estos materiales de apoyo y los pone a la disposición de la institución que los solicite)

7.- Situación: En el 70% de los padres victimarios, no se formó un “Vínculo afectivos” con el niñ@ oportunamente. El maltrato podría ser prevenible. Propuesta:
Es altamente recomendable implementar obligatoriamente en los hospitales gineco obstétricos y materno infantiles, programas para promover el desarrollo de las interacciones sincrónicas entre madre e hijo desde la fase prenatal, el parto, momento de nacimiento (particularmente importante para establecer el raport y vínculo madre-hijo) Proporcionar instrucciones obligadas a los padres acerca del desarrollo evolutivo del bebé; llanto, lactancia, vínculos afectivos, etc. Con lo anterior podrá prevenirse el “Síndrome del Niño Sacudido”, “Síndrome del pañal”, desnutrición, posicionar hallazgos en los padres como la del “ Bebé Canguro”. Inmediatamente ocurrido el parto, descansar al bebé sobre el corazón de la madre etc. A manera de sugerencia sería el no entregar un bebé en las maternidades hasta que a los padres se les haya impartido un curso breve sobre los aspectos señalados.

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8.- El índice de mortandad por violencia en bebés y niñ@s de 0 a 3 años es muy alto.

Propuesta: Asignar pediatras especialistas en maltrato infantil en todo el país
que realicen visitas de supervisión y revisión a los infantes en todas las guarderías del país.

9.- Padres victimarios requieren ayuda médica profesional
Un porcentaje muy alto de adultos violentos están consientes de su problema pero no buscan ayuda por diversas razones; 1.- Les avergüenza su situación de golpeadores o victimarios 2.- No saben a dónde acudir y quién podría ayudarles 3.- Los servicios de salud no promueven éste tipo de servicios.

Propuesta: La Secretaría de Salud requiere con inaplazable urgencia crear
programas de asistencia a los “Adultos violentos” y asignar en los centros de salud y hospitales médicos neuro-psiquiatras y terapistas de la conducta, a fin de proporcionar un servico integral de revisión, tratamiento médico controlado, asesoría psicológica y seguimiento.

9.- Situación: Una abrumadora mayoría de víctimas dan señales oportunas de “peligro”, lamentablemente nadie las identifica porque no existen programas de “Menores en situación de riesgo”

Incluir en el carnet perinatal y de cada menor las disposiciones generales que señala la Norma Oficial Mexicana nom-007-ssa2-1993, un rubro que permita identificar factores de riesgo para el maltrato infantil con la finalidad de brindar el apoyo a los padres y corregir oportunamente la problemática. *Al calce desglose de factores de riesgo.
Propuesta:

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10.- Situación: El maltrato infantil es un flagelo multifactorial, sumamente complejo, del cual no se mantienen registros ni información cruzada de casos, identificación y seguimiento.

Propuesta: Se deben de crear redes de información entre los sectores; salud, educación, justicia y servicios de asistencia “DIF.

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Factores de riesgo en el maltrato infantil
Los factores de riesgo son indicadores que avisan que el menor de edad vive bajo circunstancias que lo ponen en peligro de que se desencadene violencia hacia él o ella. Es importante señalar que cuando se hace presente uno o más indicadores en un niñ@, es muy importante vigilar de cerca a la familia a través de visitas domiciliarias y tratar de subsanar o abordar los factores que señalen peligro. Entre todos los factores que aquí se señalan existe uno que es absolutamente preponderante el evaluar: ¿Existe o no un vínculo afectivo de los padres o cuidadores hacia el infante? De no existir el vínculo afectivo y hay señales de maltrato es muy importante retirar al niñ@ inmediatamente del adulto o familia. Una abrumadora lista de casos de muerte en niños por razones de maltrato se determinó la ausencia de un vínculo afectivo. Recomendación: Incluir en el carnet perinatal y de cada menor en escuelas y hospitales un rubro que permita identificar factores de riesgo para el maltrato infantil con la finalidad de brindar el apoyo a los padres y corregir oportunamente la problemática. Esta información debe ser del conocimiento del sector salud, justicia y educación. Crear información cruzada entre la Secretaría de Salud, la Secretaría de Educación y los servicios de asistencia a menores DIF y notificarse respectivamente sobre los casos que se detecten con factores de alto riesgo.

Factores de riesgo respecto al niño:

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Niños no deseados Bebés prematuros o con hospitalización prolongada Retraso mental o parálisis cerebral Deformidad física, o cualquier otra discapacidad Síndrome de Dawn Enfermedades crónicas Hiperkinéticos Alteraciones en el desarrollo psicomotor Menores de 3 años

Factores de Riesgo respecto a padres y cuidadores:

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      

Ausencia de vínculo afectivo hacia el menor de edad Psicopatía, sociopatía o cualquier otro desorden de personalidad Padres o cuidadores con antecedentes de maltrato o privación psicoafectiva en su Infancia. Poca tolerancia al estrés y a la frustración Pobre socialización, baja autoestima Padres muy jóvenes e inmaduros Falta de información e inexperiencia específica sobre la crianza de los niños. Crisis familiares por necesidades básicas insatisfechas Tolerancia frente al castigo con dolor como método educativo. Padres o adultos que utilizan cualquier instrumento para su aplicación sin tener en cuenta los daños físicos y emocionales que puedan causar a los niños. Ignorancia de padres o adultos frente al desarrollo de los niños, generando expectativas distorsionadas frente a ellos. Disfunciones en la familia. Falta de relaciones afectuosas, malos tratos Negligencia Padres / madres no biológicos Uso de alcohol o drogas, enfermedades mentales, trastornos emocionales o de Personalidad. Padres asiduos consumidores de pornografía Familias disfuncionales en donde visiblemente se percibe una ausencia de valores morales en la familia.

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Factores de Riesgo respecto a circunstancias, situaciones y factores sociales:
      Baja escolaridad Hacinamiento y promiscuidad Desempleo Consideración del menor como un estorbo; tanto para los planes de esparcimiento, como de crecimiento personal y económico. Migraciones campo-ciudad Un problema grave; Deudas, divorcio, cárcel etc.

FUENTES
Naciones Unidas (2006), World Population Prospects: The 2006 Revision Population database, Division de población de las Naciones Unidas (de:http: esa.un.org/unpp/, consulta del 24 de marzo del 2008 “World report on Violence Against the Children” de Paulo Sergio Pinheiro, Independent Expert for the United Nations (ONU), Secretary General Study on Violence Against Children Reportes de la Academia Nacional de Pediatría y la Academia Americana de Pediatría

12 Bellamy C. Estado Mundial de la Infancia 2005, UNICEF, 2004, 2008-10-24 Ley General de Salud, Secretaría de salud, tercera edición, México 1993 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de Atención Médica, Diario Oficial de la Federación, México 14 de Mayo del 1986 Compendio normativo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud; Subsecretaría de Servicios de Salud, México 1994. INEGI: Estadísticas a propósito del día del niño, datos nacionales, Pg 8, 2004. Dirección de asistencia jurídica, DIF. Porcentajes de menores atendidos maltrato infantil según tipo de maltrato, por entidad federativa, 2001-2003. INEGI www.inegi.gob.mx Dirección de asistencia jurídica DIF. Porcentaje de casos comprobados de denuncias recibidas por maltrato infantil, por entidad federativa, 2001-2003. Consulta infantil juvenil 2006. IFE Osorio CA. El niño maltratado 2ª. Edición, México, D.F.: Trillas, 1995. Maher P. El abuso contra los niños. La perspectiva de los educadores. México D.F.: Grijalbo, 1990 Kempe RS, HC. Niños maltratados. 3ª. Edición. Madrid: Morata, 1985 Loredo AA. El maltrato del niño: algunas consideraciones éticas sobre su atención. Bol Med Hosp Infantil Mex 1993;50:898-902. Marco Legal: Constitución política de los Estados Unidos Mexicanos; D.O.F. 5-11-1917 Artículo cuarto constitucional, Párrafo tercero D.O.F. 3-11-1983 REF. D.O.F. 3-VII-1996. Informe anual. Fondo de las Naciones Unidas para la infancia. México D.F. UNICEF, 1996: 4-36 Cuentas ZJC. Fondo de las Naciones Unidas Síndrome de Kempe: pautas de diagnóstico para el médico general y familiar. Rev Fac Med UNAM 1997;40: 187-190. Simposio Interdisciplinario e internacional. México, D.F. Bertolli J, Morgensten H, Sorenson SB. Estimating the ocurrence of xhild maltreatment and riskfactor effects: Benefits of a mixed-design strategy

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http://www.childwelfare.gov/systemwide/statistics/can.cfm http://cbexpress.acf.hhs.gov/ www.childwelfare.gov http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/childmaltreatment