BAB I KASUS BANGSAL NEUROLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan MRS : Tn. Sudiono : 52 tahun : Laki-laki : Islam : Rt. 04 Kel. Beliung, Kec. Kota Baru : Tani : 24 Juli 2012

DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal 1 Stroke Non 18 Juli 2012 Hemoragik 2 Hemiparese Sinistra 18 Juli 2012 3 4 5 Dekubitus 23 Juli 2012 Masalah Pasif Dekom Kordis NYHA kelas I hiperkolesterole mia Tanggal Sejak 3 bulan SMRS 25 Juli 2012

I. DATA SUBYEKTIF 1. Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak kiri sejak ± 1 minggu SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi : Anggota gerak kiri Onset : Mendadak, saat sedang istirahat

1

Kualitas : Kelemahan anggota gerak kiri menyebabkan anggota gerak penderita tidak bisa digerakkan sendiri Kuantitas: Kelemahan anggota gerak menyebabkan penderita hanya bisa berbaring, ADL hanya bisa di bantu oleh keluarga. Kronologis: ± 1 minggu SMRS pasien mengeluh kelemahan pada anggota gerak kiri yang terjadi secara mendadak setelah pasien tidur siang. sebelumnya pasien mengalami panas tinggi dan sakit kepala hebat mual (-), muntah (-). Kemudian pasien dibawa ke UGD lalu di rawat di ruang jamsostek, dokter yang merawat mendiagnosa dan mengobati pasien sebagai stroke non hemoragik. Setelah dirawat selama 5 hari, pasien pulang 1 hari, namun anggota gerak pasien makin melemah. Kemudian pasien masuk kembali ke RSUD Raden Mattaher pada tanggal 24 Juli 2012. BAK normal, BAB susah ± 1 minggu ini. 3 bulan yang lalu pasien juga mengeluh bengkak pada kedua tungkai bawah disertai sesak saat beraktivitas berat. pasien berobat ke praktek dokter, namun tidak ada perbaikan

Gejala penyerta : pasien mengeluh jantung berdebar - debar (+) Faktor memperberat: (-) Faktor memperingan : (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu - Pasien menyangkal keluhan yang sama sebelumnya - Hipertensi disangkal - DM disangkal - Tidak pernah mengalami penyakit kuning

2

4. Riwayat Penyakit Keluarga - Kakak pasien penderita Hipertensi - Dalam keluarga tidak memiliki kencing manis

5. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang tidak bekerja lagi, dahulu bekerja sebagai petani

II. OBYEKTIF 1. Status Presens (Tanggal 25 Juli 2012) Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi Kepala (+). Leher Dada Jantung - Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS 6 linea midklavikula sinistra - Palpasi : Sesuai palpasi, Iktus kordis teraba di ICS 6, linea : : JVP 5-2 cmH2O : Composmentis GCS: 15 (E:4 M:5 V:6) : 110/70 mmHg : 100 x/mnt : 37,5 °C : 24 x/mnt : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokhor, reflek cahaya

midclavicularis sinistra, kuat angkat, thrill (+). - Perkusi : Batas jantung kiri melebar di ICS 6 linea midklavikula sinistra

- Auskultasi: BJ I dan II ireguler, murmur (+) sistolik, gallop (-)

-

Paru - Inspeksi : Bentuk simetris , pergerakan dada simetris, sela iga melebar (/-), penggunaan otot bantu nafas (-).

3

- Palpasi

: Pergerakan dada simetris, fokal fremitus dada tidak diperiksa, nyeri tekan pada dada (-).

- Perkusi

: Sonor pada thorak dextra dan sinistra

- Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-) - Perut - Inspeksi : Datar

- Auskultasi : Bising usus (+) - Palpasi - Perkusi Alat kelamin Ekstremitas : Soepel : Tympani : Tidak dilakukan pemeriksaan : Edema (-), Sianosis (-), pucat (-), akral hangat (+)

2. Status Psikitus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : Realistis : Normal : Normal : Normal : Tidak di nilai

3. Status Neurologis a. Kepala - Bentuk - Nyeri tekan - Simetris - Pulsasi b. Leher - Sikap - Pergerakan - Kaku kuduk : Normal : Normal : (-)
4

: Mesocephal : (-) : (+) : (-)

c. Nervus kranial - N. Olfaktorius - N. Optikus -

: : Normosmia kanan dan kiri :

Tajam penglihatan : 6/6 Lapangan Pandang : Tidak diperiksa fundus okuli Buta warna : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa kanan Kiri

- N. Okulomotorius

-

Celah mata Diplopia Strabismus Nystagmus Pergerakan Bola mata Bentuk pupil Besar Pupil Reflek Pupil o Langsung o tidak langsung o Tes konfrontasi o konvergensi

: : : : : : :

Normal (-) (-) (-) Normal Bulat, Rata ± 3 mm

Normal (-) (-) (-) Normal Bulat,Rata ± 3 mm

: : : :

Normal Normal TDP TDP

Normal Normal TDP TDP

- N. Troklearis Pergerakan Bola mata Diplopia : :

Kanan Normal (-)

Kiri Normal (-)

- N. Trigeminus Motorik o Mengunyah
5

Kanan

kiri

Normal

Normal

o Menggigit o Membuka mulut

Normal

Hipotonus m.masetter

Normal

lipatan nasolabial kiri datar

-

Sensorik o Sensibilitas wajah Normal Normal

-

Reflek Kornea Reflek Jaw reflek

: Tidak diperiksa : Tidak ada kelainan

- N. Abdusen Pergerakan Bola mata Diplopia

Kanan Normal Normal

Kiri Normal Normal

- N.Fasialis Motorik o Mengerutkan dahi o Menutup mata o Memperlihatkan gigi simetris kiri dan kanan o Tersenyum tertinggal Sensorik o Pengecapan lidah (2/3 ant) : Tidak ada kelainan Otonom : Tidak ada kelainan : Sudut mulut sebelah kiri : Tidak simetris kiri dan kanan : Tidak ada kelainan : Lipatan nasolabial tidak

- N. Vestibulo-cochlearis Detik Arloji Suara berisik : Tidak diperiksa : Tidak ada kelainan
6

-

Tes Webber Tes Rinne Tes Swabach

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa

- N.Glosofaringeus Pengecapan lidah (1/3 post) : Tidak diperiksa Sensibilitas faring Refleks menelan Reflek batuk Reflek muntah Gerakan palatum : Tidak diperiksa : Normal : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Arcus faring deviasi ke kanan

- N. Vagus Berbicara : Normal

- N. Accecorius Memalingkan kepala : Tidak diperiksa Mengankat bahu : Tidak diperiksa

- N. Hipoglosus Pergerakan lidah Tremor lidah Articulasi : Lidah deviasi ke kiri : Normal : Normal

d. Anggota gerak atas : Motorik - Pergerakan - Kekuatan - Tonus
7

Kanan Normal 5 Normal

Kiri (-) 1 Hipotonus

- Trofi - R.Fisiologis - R.Patologis - Sensibilitas :

Eutrofi (+) (-) Ada

Eutrofi (+) (-) Hipostesia

e. Anggota gerak bawah Motorik - Pergerakan - Kekuatan - Tonus - Trofi - R.Fisiologis - R.Patologis - Sensibilitas : Kanan Normal 5 Normal Eutrofi (+) (-) Ada Kiri (-) 1 Hipotonus Eutrofi (+) (+) Hipostesia

f. Gerakan-gerakan abnormal - Tremor : (-)

- Athetosis : (-) - Miokloni : (-) - Khorea : (-)

g. Alat vegetatif Miksi Defekasi : dbn : dbn

h. Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan Romberg tes Disdiadokinesis Dismetri : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa
8

Ataxia

: Tidak diperiksa

i. Tanda Perangsangan Meningeal Laseque Kernig Brudzinsky 1 Brudzinsky II : (-) : (-) : (-) : (-)

j. Pemeriksaan lain

: MCV : 81 πm3 MCH : 25.2 pg

Laboratorium (24 Juli 2012) - WBC: 19.2 H. 103/mm3 (3.5–10.0) - RBC: 4.26 H.106/mm3 - HGB : 10.7 H g/dl - HCT : 34.3 H% - PLT : 310 103/mm3 - PCT : 0.239 % - GDS: 102 mg/dL (3.8–5.80) (80-97) (26.5-33.5)

(11.0 – 16.5) MCHC : 31.2 g/dl (31.5-35.0) (35.0 – 50.0) RDW : 16.0 % (150 - 390) MPV : 7.7 πm3 (0.10 – 0.50) PDW : 14.3 % (10.0-15.0) (6.5-11.0) (10.0-18.0)

Pemeriksaan Kimia Darah (25 Juli 2012) - Bilirubin Total - Bilirubin Direk - Bilirubin indirect - protein total - Albumin - Globulin - Faal Ginjal Ureum Kreatinin asam urat : 39.3 : 0.9 : 3.8
9

: 1.2 mg/dl : 0.4 mg/dl : 0.8 mg/dl : 6.1 g/dl : 2.9 g/dl : 3.2 g/dl

(<1.0) (<0.2)

(6.4-8.4) (3.5-5.0) (3.0-3.6)

(15-39) (0.9-1.3) (3.5-7.2)

- Faal Lemak Cholesterol Trigliserida HDL LDL : 257 mg/dl : 179 mg/dl : 27 mg/dl : 188 mg/dl : 170 mg/dl (<200) (<150) (>34) (<120)

- GDS

Pemeriksaan Elektrolit (25 Juli 2012) Natrium Kalium Chlorida : 125.5 mmol/L : 3.4 mmol/L (135.37-145.00) (3.48-5.50)

: 98.5 mmol/L (96.00-106.00)

- CT Scan kepala

ket : Infark Cerebri di Ganglia Basalis dan Korona Radiata Kanan

10

III. RINGKASAN S: Laki-laki umur 52 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri yang mendadak saat beristirahat. Sebelum merasa lemah pasien mengeluh demam tinggi dan sakit kepala yang terus-menerus. Lalu pasien dibawa ke RSUD Raden Mattaher dan sempat di rawat di Paviliun Jamsostek dan hari ke lima pasien pulang. Sehari dirumah pasien merasa alat gerak kiri semakin lemah, pasien kembali dibawa ke RSUD Raden Mattaher dan di rawat di bangsal neurologi. BAK lancar, BAB belum ada ± 1 minggu. 3 bulan yang lalu pasien mengeluh bengkak pada kedua tungkai bawah disertai sesak saat aktivitas, pasien berobat ke praktek dokter, pasien mengaku tidak ada perubahan. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi, kencing manis, dan penyakit jantung. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

O: GCS Kesadaran : 15 (E:4 M:5 V:6) : Composmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Suhu Respirasi : 84 x/mnt : 37,5 °C : 24 x/mnt

A: Diagnosis Klinis Diagnosis Topis

: Hemiparesis sinistra + parese nervus V, VII, IX, XII : Lesi pada hemisferium kanan

Diagnosis Etiologis : Stroke Non-Hemoragik akibat avaskularisasi

11

P: 1. Strok Non-Hemoragik Dx: DR, GDS, UR, KR, EKG, CT Scan kepala Tx: - IVFD RL 20 gtt/menit - Inj. Citicolin 3 x 1 amp - Inj. Piracetam 3 x 1 amp - Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp - Drip Sohobion 1 amp - PO Neurodex 2 x 1

Mx: Pantau GCS dan tanda vital Ex: Diberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis, langkah pengobatan dan pemulihan pasien, serta prognosanya

2. Hiperkolesterolemia Dx : Pantau propel lipid Tx : Diet rendah lemak Simvastatin 20 mg 1 x 1

3. Hemiparesis sinistra Rx : Konsultasi untuk fisioterapi

4. Dekubitus Tx: Decubal cream (balut dengan perban) Reposisi pasien
12

5. Dekom Kordis NYHA kelas I Dx: EKG, Ro Thorax, Echocardiografi, KDL Dx: Perbaikan pola hidup Rx: Konsultasi Spesialis Jantung/Penyakit dalam

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fuctionam : dubia ad bonam : Dubia ad bonam

IV.

PERKEMBANGAN

TGL 25 Juli 2012

S  Anggota gerak kiri atas dan bawah tidak bisa digerakkan  Sensasi anggota gerak kiri menurun  Nyeri kepala

26 Juli 2012

 Anggota gerak kiri atas dan bawah tidak bisa digerakkan  Sensasi anggota gerak kiri menurun (+)  Tidak BAB sudah 4 hari

O - KU: Tampak sakit sedang - Kesadaran: komposmentis - GCS 15 (E:4, V:5, M:6) - TV: - TD: 120/70 mmHg - N: 80 x/m - RR: 20 x/m - T: 36,5˚C - KU: Tampak sakit ringan - Kesadaran: komposmentis - GCS 15 (E:4, V:5, M:6) - TV: - TD: 150/80 mmHg - N: 92 x/m - RR: 20 x/m - T: 36˚C

A

Hemiparesis sinistra

P Rl kolf gtt 20/menit Ketorolac drip Citikolin 3 x 1 Ranitidin 3 x 1 Ceftriaxon 1 x 2g PO :  Alprazolam 1 x 0,25mg

Hemiparesis Rl kolf gtt 20/menit Citikolin 3 x 1 sinistra

Ranitidin 3 x 1 Ceftriaxon 1 x 2g PO :  Alprazolam 1 x 0,25mg  Dulcolax 2 x 1

13

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful