Urgencias Toxicologicas

Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social Viceministerio de Salud y Bienestar
Guas
para el manejo de
Urgencias Toxicolgicas
Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
Convenio UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGA CENTRO DE INFORMACIN Y ASESORA TOXICOLGICA 2008
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

DIAGRAMACIN Y DISEO Imprenta Nacional de Colombia
2008
Bogot, D. C., Colombia DERECHOS RESERVADOS Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.
DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA Viceministra de Salud y Bienestar CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico ANDRS FERNANDO PALACIO CHAVERRA Viceministro de Relaciones Laborales ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
Oficina Asesora de Comunicaciones 2008
COORDINADOR EDITORIAL Ministerio de la Proteccin Social COMIT EDITORIAL LUIS FERNANDO CORREA, M.D. JUAN PABLO BERDEJO, M.D. VCTOR HUGO MORA, C.S. DIANA MARCELA SNCHEZ ALARCN, P .S. MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR, M.D.
Autores
Colaboradores
CLAUDIA LUCIA ARROYAVE HOYOS MD. Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia - Medelln HUGO GALLEGO M.D. Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia - Medelln JAIRO TELLEZ MOSQUERA M.D. Magster en Toxicologa Especialista en Salud Ocupacional Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot JAVIER ROBERTO RODRGUEZ BUITRAGO M.D. Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia - Bogot JOS JULIAN ARISTIZABAL M.D. Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia - Medelln MARA BEATRIZ MESA RESTREPO M.D. Pediatra Universidad de Antioquia - Medelln MARA LUISA CARDENAS M.D. Magster en Farmacologa Docente Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR M.D. Magster en Toxicologa Profesora Asociada de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia SANTIAGO AYERBE GONZALEZ M.D. Pediatra- Toxinlogo Universidad del Cauca - CEVAP Brasil. Docente-Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas. Popayn UBIER EDUARDO GMEZ CALZADA M.D. Especialista en Toxicologa Clinica Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia - Medelln YULI AGUDELO BERRUECOS M.D. Residente de Toxicologa Clnica Universidad de Antioquia - Medelln
ADALBEIS MEDINA LEMUS M.D. Mdica Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Universidad Nacional de Colombia - Bogot Consejo Colombiano de Seguridad ADRIANA MARA CASTRO CARRANZA Interna / Facultad de Medicina Fundacin Universitaria San Martn - Bogot DAVID ANDRS COMBARIZA BAYONA M.D. Especialista en Salud Ocupacional Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia - Bogot JHULY CAROLINA OVIEDO Interna - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot JUAN PABLO SALAZAR GUTIRREZ Interno - Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana - Bogot JULIO GUACANEME Interno - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot MARLYB YOLIMA SNCHEZ Interna - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot YENNY DAZ ALVARADO Interna - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot JAVIER EDUARDO GMEZ MURCIA M.D. Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX. Convenio Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia - Facultad de Medicina Departamento de Toxicologa.
Advertencia
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo establecido en el momento de la publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya podido participar en la preparacin de este documento garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia, especialmente, en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto de anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.
Los Editores
Tabla de Contenido
Pgs. Presentacin ................................................................................................................................ Introduccin ................................................................................................................................ PRIMERA PARTE GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO .. CAPTULO 1 GENERALIDADES DE TOXICOLOGA ........................................................................................... CAPTULO 2 MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO................................... 2.1. Estabilizacin Clnica del Paciente Intoxicado .................................................................. 2.2. Enfoque Diagnstico del Paciente Intoxicado .............................................................. 2.3. Descontaminacin del Paciente Intoxicado ..................................................................... 2.4. Mtodos de Disminucin del Txico Circulante ............................................................... CAPTULO 3 INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS ........................................................................ CAPTULO 4 MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO .................................................. 47 43 29 29 33 39 42 25 21 17 19
Pgs. SEGUNDA PARTE INTOXICACIONES ESPECFICAS MS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ................... CAPTULO 1 PLAGUICIDAS ............................................................................................................................... 1.1. Inhibidores de la Colinesterasa ........................................................................................ 1.2 Piretrinas y Piretroides ......................................................................................................... 1.3. Paraquat ............................................................................................................................. 1.4 Glifosato............................................................................................................................... 1.5 Fenoxiacticos ..................................................................................................................... 1.6 Amitraz ............................................................................................................................... 1.7 Rodenticidas Anticoagulantes............................................................................................ 1.8 Sulfato de Talio .................................................................................................................... 1.9 Fluoroacetato de Sodio (Matarratas Guayaquil) ............................................................... 1.10 Triazinas ............................................................................................................................... 1.11 Insecticidas Organoclorados.............................................................................................. 1.12 Sales de Cobre .................................................................................................................... 55 60 69 72 76 78 81 85 87 89 91 95 98 53
1.13. Dithiocarbamatos y Thiocarbamatos ............................................................................... 100 1.14 Clorofenoles y Nitrofenoles ............................................................................................... 102 1.15 Bromuro de Metilo.............................................................................................................. 104 CAPTULO 2 MEDICAMENTOS ......................................................................................................................... 111 2.1 Acetaminofn...................................................................................................................... 111 2.2 Anticoagulantes .................................................................................................................. 116 2.3 Anticonvulsivantes .............................................................................................................. 123 2.4 Antidepresivos ..................................................................................................................... 128 2.5 Antihistamnicos.................................................................................................................. 133 2.6 Fenotiazinas ........................................................................................................................ 138 2.7 Betabloqueadores............................................................................................................... 140 2.8 Calcioantagonistas .............................................................................................................. 143 2.9 Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ................................................. 146 2.10 Glucsidos Cardacos.......................................................................................................... 151
Pgs. 2.11 Antiinflamatorios no Esteroideos....................................................................................... 154 2.12 Hierro ................................................................................................................................... 157 2.13 Antidiabticos ..................................................................................................................... 162 2.14 Litio....................................................................................................................................... 165 2.15 Metoclopramida .................................................................................................................. 171 2.16 Salicilatos ............................................................................................................................. 176 CAPTULO 3 ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO ............................................................. 179 3.1 Alcohol Etlico ...................................................................................................................... 179 3.2 Cocana ................................................................................................................................ 185 3.3 Marihuana ........................................................................................................................... 191 3.4 Opioides .............................................................................................................................. 200 3.5 Anfetaminas y sus derivados ............................................................................................. 204 3.6 Benzodiacepinas................................................................................................................. 207 3.7 Escopolamina ...................................................................................................................... 210 CAPTULO 4 OTROS TXICOS .......................................................................................................................... 213 4.1 Cianuro ................................................................................................................................ 213 4.2 Metahemoglobinemia ....................................................................................................... 216 CAPTULO 5 TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS................................................................................... 219 5.1 Alcohol Metlico .................................................................................................................. 219 5.2 Dietilenglicol Etilenglicol ................................................................................................. 224 5.3 Solventes e Hidrocarburos ................................................................................................. 227 5.4 Custicos y Corrosivos ........................................................................................................ 230 5.5 xido de Etileno ................................................................................................................. 235 CAPTULO 6 GASES ........................................................................................................................................... 241 6.1 Monxido de Carbono ....................................................................................................... 241 6.2 Otros Gases ........................................................................................................................ 241
Pgs. CAPTULO 7 METALES PESADOS Y METALOIDES ............................................................................................. 255 7.1 Mercurio .............................................................................................................................. 255 7.2 Plomo................................................................................................................................... 260 7.3 Talio ...................................................................................................................................... 264 7.4 Arsnico ............................................................................................................................... 266 7.5 Cromo .................................................................................................................................. 269 7.6 Fsforo Blanco..................................................................................................................... 273 CAPTULO 8 ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS ............................................. 277 8.1 Accidente Ofdico Bothrpico ............................................................................................ 277 8.2 Accidente Ofdico Lachsico .............................................................................................. 281 8.3 Accidente Ofdico Crotlico ................................................................................................ 284 8.4 Accidente Ofdico Micrrico .............................................................................................. 287 8.5 Accidente Arcnido ............................................................................................................. 290 8.6 Accidente Escorpinico ...................................................................................................... 294 8.7 Accidentes por Lepidpteros ............................................................................................. 300 8.8 Accidentes por Himenpteros (hormigas, avispas, abejas) ............................................ 304 8.9 Intoxicaciones por Plantas.................................................................................................. 308 CAPTULO 9 INTOXICACIN ALIMENTARIA .................................................................................................... 311 ANTDOTOS ESPECFICOS ........................................................................................................... 315 TERCERA PARTE LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA .............................................................................. 333 ANEXOS ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA .................................................................................. 345 MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA ........................................................................ 346
Presentacin
l mundo industrializado en que vivimos, su acelerado desarrollo y los avances tecnolgicos nos ponen de frente a nuevos riesgos de los que resulta difcil sustraerse. En los ltimos decenios se ha incrementado la disponibilidad y el uso de sustancias qumicas potencialmente txicas en la industria, el sector agrcola, farmacutico y en nuestros hogares. La manipulacin inadecuada, la falta de elementos de proteccin, el descuido al dejar sustancias txicas al alcance de los nios, los hechos suicidas y delictivos, entre otras circunstancias, provocan emergencias toxicolgicas que llegan a diario a los servicios de urgencias de las entidades hospitalarias de nuestro pas, como lo demuestran las estadsticas recopiladas en el Centro de Informacin y Asesora Toxiclogica, programa que viene funcionando en convenios entre el Ministerio de la Proteccin Social, la Universidad Nacional de Colombia y Consejo Colombiano de Seguridad. Este centro durante el ao 2006 y el primer semestre de 2007 atendi cerca de 8.000 requerimientos de asesora toxicolgica y encontr, adems, que los principales agentes causantes de intoxicaciones fueron en su orden, los plaguicidas, los medicamentos, sustancias custicas y corrosivas, derivadas de hidrocarburos, las bebidas alcohlicas, los animales y las plantas venenosas. Ante este panorama y dada la escasa literatura disponible en nuestro medio en el rea de toxicologa, el Ministerio de la Proteccin Social consider necesario la preparacin y publicacin de las Guas para el Manejo de Urgencias Toxicolgicas que hoy presentamos, y que tienen el propsito de contribuir en la respuesta oportuna y eficaz de cualquiera de los eventos txicos adversos que se puedan presentar en el territorio nacional.
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GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

Confiamos que este importante material, realizado con el apoyo del Departamento de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, se convierta en un documento de permanente consulta del personal de salud responsable de la atencin de este tipo de patologas.
DIEGO PALACIO BETANCOURT. Ministro de la Proteccin Social.
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Introduccin
ara mejorar la atencin de las emergencias mdicas toxicolgicas, el Ministerio de la Proteccin Social, en convenio con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, elaboraron las presentes Guas para el Manejo de Urgencias Toxicolgicas, material que ser de especial inters para el personal de salud que labora en los servicios de urgencias de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del pas. Estas guas tienen como objetivo general el desarrollo de conductas basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, minimizar las variaciones en los patrones del ejercicio profesional y maximizar la calidad de la atencin para lograr resultados ptimos y aprovechar de la mejor forma los recursos disponibles. Las presentes guas no son camisas de fuerza que limiten o degraden la autonoma intelectual de los mdicos y de los profesionales de la salud. Deben ser consideradas como sugerencias de acuerdo con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. En el pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y, por lo tanto, los profesionales de la salud y las instituciones debern ejercer su buen criterio para determinar si el manejo de la entidad clnica especfica se puede lograr con los recursos humanos y tcnicos disponibles o si el paciente debe ser referido a un nivel superior de atencin. Para la seleccin de los temas a tratar se tuvo en cuenta la informacin estadstica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica de la Universidad Nacional de Colombia y los reportes hechos al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Colombia. La publicacin incluye en cada uno de sus captulos aspectos relacionados con generalidades, los mecanismos de accin de las sustancias que se analizan,
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las manifestaciones clnicas de las intoxicaciones, las ayudas diagnsticas, el tratamiento, los antdotos e informacin clave para el personal de salud en el momento de la atencin de los pacientes. Las guas fueron elaboradas por profesionales con amplia experiencia en el manejo de las emergencias toxicolgicas, tanto en el mbito clnico como en el farmacolgico, toxinolgico, analtico y forense. Si bien estas Guas son una herramienta de bastante utilidad, es pertinente insistir en la importancia de involucrar al personal de salud en tareas de promocin y prevencin, especialmente a travs de actividades de capacitacin para la comunidad sobre el uso racional y manejo seguro de medicamentos, plaguicidas y dems sustancias potencialmente toxicolgicas.
Comit Editorial
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PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO
CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica, CIATOX . Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia. Docente de Toxicologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
os servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clnicos confirmados o con sospecha de intoxicacin, eventos traumticos, intoxicaciones por drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas asociados con sustancias txicas. Lo anterior obliga a que el personal mdico, de enfermera y, en general, el equipo de trabajo de estos servicios, estn adecuadamente capacitados y entrenados para su manejo. El abordaje de este tipo de pacientes requiere especial cuidado para llegar a un diagnstico y tratamiento adecuados que garanticen el xito de la intervencin mdica y paramdica, con el ms alto sentido de respeto y responsabilidad durante el manejo de atencin. Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicacin que pudiera comprometer su vida. Muchos de estos pacientes tienen intenciones suicidas, a su vez cada caso puede estar relacionado con hechos traumticos y/o delictivos y generar implicaciones de carcter mdico legal. Esto obliga a la
elaboracin de una cuidadosa historia clnica, al estricto cumplimiento de cadena de custodia de las evidencias y muestras biolgicas y al uso adecuado del laboratorio de toxicologa. Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados para el manejo del paciente intoxicado y as brindarle el mejor servicio y garantizar una ptima atencin que ser, en gran medida, de beneficio para nuestros pacientes. Definicin de toxicologa: Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los agentes fsicos y qumicos sobre los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los mecanismos de produccin de tales efectos, los medios para contrarrestarlos, los procedimientos para detectar, identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad. Clasificacin clnica de las intoxicaciones: Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con cuatro parmetros clnicos:
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GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
1. 2. 3. 4. La cantidad o dosis del txico. El lapso transcurrido entre la exposicin al txico y el inicio del tratamiento. El grado de alteracin del estado general. El grado de alteracin del estado de conciencia. en observacin ms de 6 horas para registrar cambios que hagan necesaria o no su hospitalizacin. C) Intoxicacin aguda severa: la dosis del txico es generalmente alta; puede ser la dosis letal o varias veces esta. Generalmente ha transcurrido suficiente tiempo para la absorcin del txico. Hay severo compromiso del estado general y alteraciones del estado de conciencia, que van desde la excitacin y el delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo general y especfico, hospitalizacin e incluso cuidado intensivo. 2. Intoxicacin subaguda: Es aquella cuyas manifestaciones clnicas se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 das. Algunos autores incluso permiten un margen de 180 das, pero es difcil precisar en qu momento termina este periodo y se convierte en crnica. 3. Intoxicacin crnica: Las manifestaciones clnicas aparecen tardamente, generalmente, despus de 3 a 6 meses e incluso despus de aos. La dosis o cantidad del txico es pequea pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo; la frecuencia de complicaciones es baja. Las vas de penetracin ms frecuentes son la inhalatoria y la drmica y con menos frecuencia la oral. Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposicin a txicos ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo, en exposicin crnica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros. Causas de intoxicacin general: Dentro de las principales causas de intoxicacin se encuentran: 1. Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente txico
De acuerdo con estos parmetros se pueden considerar los siguientes cuadros: 1. Intoxicacin aguda: Se caracteriza porque las manifestaciones clnicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas despus del contacto con el txico. La dosis o cantidad del txico es generalmente grande pero algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y fsforo blanco presentan cuadros agudos severos con pequeas dosis. Se pueden presentar complicaciones. Las vas de penetracin al organismo ms frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la va drmica. Usualmente, son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de la siguiente manera:
A) Intoxicacin aguda leve: la dosis del txico recibida es relativamente baja; siempre ser una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorcin del txico es bajo. No hay alteracin del estado general o es muy leve. No hay alteracin del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas generales; se observa durante mnimo 6 horas y no amerita hospitalizacin posterior.
B) Intoxicacin aguda moderada: la dosis del txico es relativamente alta, pero contina siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el txico es suficiente para permitir mayor absorcin. Se presentan alteraciones clnicas del estado general de carcter leve o estn ausentes. Se debe manejar con medidas generales y tratamiento especfico; amerita dejar al paciente
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ya sea por ingestin, inhalacin o contacto drmico directo durante su actividad laboral. 2. Accidental: se presenta como una situacin no prevista en la cual hay una exposicin no controlada a un txico; puede presentarse como un evento domstico, por consumo de alcohol adulterado, sobredosis de drogas de abuso, etc. Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresin que involucran un agente txico con el fin de conseguir la autoeliminacin. Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresin a otra persona con un agente txico con el fin de segar la vida. Reaccin adversa: ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o ms medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacolgico se manifiesta de manera exagerada o inesperada, cuando se produce una reaccin no relacionada con el efecto farmacolgico. Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar la sustancia o agente que llev a este evento txico. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial txico para generar un estado de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar de la misma. Lecturas recomendadas: 1. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Editorial Elservier Mosby. Philadelphia Pennsylvania. USA. 2005 Essentials of Toxicology. Casarett and Doulls. Editors Klaassen C. Watkins J. Editorial McGrawHill. USA. 2004. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Goodman y Gilman. Editorial Mdica Panamericana. ltima edicin. Poisoning and Overdose. Kent R. Olson. Lange Medical Books/ McGraw-Hill. 5th Edition. 2007. USA. Toxicologa. Daro Crdoba Palacio. Editorial El Manual Moderno. 5a. Edicin. 2006. Colombia. Toxicology. The Basic Science of Poisons. Casarett and Doulls. Editorial McGraw-Hill. 7th Edition. 2004. Toxicologic Emergencies. Goldfranks et al. McGraw-Hill. 8th Edition. New York. USA. 2006.
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CAPTULO 2
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO

Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX. Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia. Docente Universidad Nacional de Colombia
2.1. Estabilizacin clnica del paciente intoxicado: l manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos asociados en su cuadro clnico. El manejo propuesto contiene los siguientes pasos: A. Va area B. C. Respiracin Circulacin
cada uno de los eventos que componen la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El propsito de estas guas no es explicar cmo reanimar a un paciente sino dar una orientacin en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada etiologa txica. A. Va area: Posicionar al paciente y permeabilizar la va area, evaluar su capacidad para proteger la va area por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD secundario, en caso de ser necesario, se debe asegurar la va area con intubacin endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicaciones por opioides y de flumazenil por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultneamente a otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes.
D. Alteracin del estado mental E. F. Diagnstico clnico Antdoto-terapia
G. Descontaminacin H. Potenciar eliminacin I. Disposicin
En el presente captulo se darn algunas consideraciones y recomendaciones toxicolgicas para
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MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
B. Respiracin: Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiracin artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin y, posteriormente, si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de rayos X. Si el paciente respira de manera espontnea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresin del estmulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; adems se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea tambin se debe considerar la posibilidad de acidosis metablica y en estos casos es necesario realizar gases arteriales. Todos estos datos son tiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientacin hacia la posible etiologa txica. A continuacin se presentan algunas medidas teraputicas y el uso de algunos antdotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la va area: Monxido de carbono, gases inertes y dixido de carbono: el uso de oxgeno es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y, adems, se debe agilizar el uso de cmara hiperbrica cuando est indicado en caso de CO. Cianuro: requiere antdoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipxico a nivel celular. Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antdoto. Accidente ofdico Micrrico, Crotlico o Lachsico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofdico, antimicrrico o polivalente, segn el caso.
Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis qumica y desarrollo de edema pulmonar, la proteccin de la va area para evitar su aspiracin es fundamental y es urgente evaluar la va respiratoria durante mnimo 6 horas posterior a la exposicin. Paraquat (bipiridilo): es el nico txico en el cual est contraindicado el uso de oxgeno. Inhibidores de colinesterasa: la administracin de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la va area pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antdoto. Alergias/Anafilaxia: el edema larngeo y la hipotensin comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5 mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En nios 0.01 mg/kg, mximo 0.1 mg. Tambin se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del mdico tratante segn la severidad del caso.
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxgeno y solicitar gases arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetra en el caso de intoxicacin por monxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numricos normales que no corresponden con la oxigenacin tisular. C. Circulacin: Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiogrfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especfico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar admi-
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nistracin de lquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanlisis en caso de sospecha de txicos que tengan esta va de eliminacin. En pacientes hipotensos, con alteracin de la conciencia y en quienes se necesite manejo estricto de lquidos se requiere colocar sonda vesical. Recordemos que existen txicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administracin adecuada del soporte o antdoto especfico. Algunos de los ms comunes son: Calcio antagonistas: Gluconato de Calcio. Beta bloqueadores: Glucagn. Digital: Fragmentos Fab. Antidepresivos tricclicos: Bicarbonato de Sodio. Inhibidores de colinesterasas: Atropina. se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometra, teniendo en cuenta siempre la administracin conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el sndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteracin del estado mental originada por intoxicacin por etanol. La administracin de Dextrosa no se recomienda en pacientes con trauma craneoenceflico. El uso de Naloxona, como se consider antes, est indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresin respiratoria y depresin del sistema nervioso central. Si el paciente se encuentra intubado se puede usar como prueba diagnstica - teraputica de intoxicacin por opiodes, sin embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias como cocana o anfetaminas de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensin, agitacin y psicosis. La dosis de la naloxona es 0.4mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 a 3 minutos, hasta mximo 10 mg. En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no solamente por sospecha de exposicin a sustancias que la puedan producir sino tambin por condiciones ambientales relacionadas con la situacin del paciente, como ropa hmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fros. Se deben utilizar medidas locales como mantas trmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gstrico o enemas con lquidos tibios. Adems cualquier elevacin de la temperatura por encima de 40C en un paciente con sospecha de intoxicacin es una complicacin de psimo pronstico. Se debe tener especial cuidado con el Sndrome Excitatorio Delirante de la cocana, el Sndrome Neurolptico Maligno, el Sndrome Serotoninrgico y la Hipertermia Maligna. En todo paciente que se encuentre rgido e hipertrmico se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis, solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia renal aguda segundaria a dao tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos
Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por antidepresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores. Los pacientes que presentan hipotensin requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la administracin de lquidos endovenosos debe ser cuidadosa. Algunos txicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. As mismo tener en cuenta que en caso de intoxicacin por antidepresivos tricclicos la dopamina puede ser inefectiva. D. Alteracin del estado mental: La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientacin hacia el agente txico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso de trauma solicitar TAC cerebral. En el paciente adulto con alteracin del estado de conciencia y con sospecha de intoxicacin
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casos es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiazepinas como relajante muscular. Adems se debe tratar la causa de base que origin estos sndromes En caso de convulsin se debe administrar: Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V. Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/ kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta. Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusin lenta en 25-30 minutos
2. Descontaminacin Gastrointestinal: Emesis Lavado Gstrico Carbn activado Catrticos Irrigacin intestinal preferiblemente con polietilenglicol (Nulytely) Remocin quirrgica
La ampliacin correspondiente a este punto se encuentra en el Captulo 2 aparte 2.3 Descontaminacin del paciente intoxicado. H. Potenciar la eliminacin: Este proceso hace referencia a la utilizacin de mtodos para favorecer la salida del txico del organismo, dentro de los que se incluyen: Forzar Diuresis Alcalinizacin urinaria Hemodilisis Hemoperfusin Hemofiltracin Administracin de dosis repetidas de carbn activado
E. Diagnstico Clnico: Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de una adecuada historia clnica, un examen fsico detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clnica o impresin diagnstica que permita orientar la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como de anlisis toxicolgico. (Ver Captulo 2 aparte 2.2: Enfoque Diagnstico del paciente Intoxicado). F. Antdoto-Terapia: De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicacin y segn su indicacin y disponibilidad se utilizar el respectivo antdoto para revertir el cuadro toxico (Ver 3. Parte: Antdotos Especficos). G. Descontaminacin: En caso de txicos considerados como materiales peligrosos HazMat (Hazardous Materials) se debe realizar el manejo del lugar donde se present el evento txico nicamente con personal calificado y debidamente protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso. En el servicio de urgencias se realizar la descontaminacin del paciente de la siguiente manera: 1. Descontaminacin de Superficies Piel Ojos Inhalacin
La ampliacin correspondiente se encuentra en el Captulo 2 aparte 2.4: Mtodos de disminucin del txico circulante. I. Disposicin: Dependiendo de la severidad del cuadro clnico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observacin, valoracin por otras especialidades, hemodilisis, hemoperfusin, hospitalizacin en piso o manejo en Unidad de Cuidado Intensivo. Es posible que en la institucin donde se realiza el manejo inicial del caso no se disponga de todos los elementos diagnsticos, teraputicos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicacin oportuna y eficaz, en una institucin de nivel de
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complejidad mayor, donde se cuente con los insumos necesarios para su ptima atencin. Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones son con intencin suicida y por lo tanto estos pacientes requieren siempre valoracin por psiquiatra para determinar el riesgo suicida. Adems se debe tener especial cuidado con la ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con el paciente, al igual que las muestras biolgicas que son nicas e irreproducibles, ya que estos elementos pueden llegar a ser pieza clave en casos mdico-legales por actos traumticos o delictivos. Seguir los protocolos establecidos de cadena de custodia de las muestras biolgicas del paciente. La gran cantidad de sustancias qumicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento de las intoxicaciones ocasionadas por stas, hace necesario que el profesional de la salud y la poblacin en general cuenten con una fuente de informacin y apoyo para el manejo de este tipo de situaciones. Para lograr este objetivo el Ministerio de la Proteccin Social a travs del Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres ha creado la Red Nacional de Toxicologa de Colombia ( RENATO) que vincula a todas las Regiones del pas a travs de sus respectivos Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias (CRUEs) y /o Secretaras de Salud Departamentales, a los cuales se puede y debe acceder de forma telefnica las 24 horas del da. Se recomienda a todos los mdicos notificar los casos de intoxicaciones a su respectivo Centro Regulador de Urgencias (CRUE) y si se requere soporte para el manejo del paciente, este se comunicar al Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica de Referencia Nacional a travs de la lnea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIATOX en el nmero telefnico 018000-916012 o en Bogot en el 2886012 donde se brindar el servicio que permita facilitar difusin de informacin, orientacin teraputica, ubicacin oportuna de antdotos, remisin y traslado rpido de pacientes al centro hospitalario adecuado para su manejo. 2.2. Enfoque diagnstico intoxicado: del paciente
Al realizar la valoracin mdica en urgencias del paciente intoxicado, se puede encontrar un paciente con informante o sin informante, as mismo el paciente puede estar en condiciones de colaborar o no. Para elaborar una historia clnica adecuada y orientar correctamente el diagnstico es muy importante tener en cuenta los siguientes aspectos: Anamnesis: Preguntar al paciente y/o acompaantes si es posible: Qu sucedi?, Cmo sucedi?, Dnde sucedi? Fue robado?, Fue violentado? Qu medicamentos o sustancias consume habitualmente? (prescritas y no prescritas por mdico, vegetales, sustancias de abuso). A qu sustancia txica estuvo expuesto?, Por cual va de administracin? , En qu cantidad? , Con qu intencin estuvo en contacto con esa (s) sustancia (s)?, Cunto tiempo ha transcurrido desde la exposicin? Qu tratamiento inmediato se administr? Obtener muestra del frmaco o txico. Obtener en lo posible el envase o empaque del txico o medicamento. Indagar los antecedentes mdicos (patolgicos, quirrgicos, alrgicos, traumticos, txicos, farmacolgicos y ginecolgicos, en especial la posibilidad de embarazo). Actividad laboral del afectado y tiempo de vinculacin, uso de elementos de proteccin, a qu Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se encuentra afiliado el paciente?, se diligenci el formato de accidente de trabajo, etc.
Es importante tener en cuenta que el informante pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo cual hay que darle beneficio de la duda a la infor-
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macin y otorgarle mayor valor a los datos que se puedan confirmar con los hallazgos clnicos. Examen Fsico: Se recomienda realizar un examen fsico completo y minucioso, y se recalca la importancia del examen neurolgico para descartar otras causas orgnicas en los pacientes con alteracin del estado de conciencia. A continuacin repasamos algunos signos clnicos que orientan hacia la etiologa txica y permiten una visin amplia sobre diagnsticos toxicolgicos diferenciales para un mismo hallazgo clnico. Mirar y observar al paciente: Aspecto general: limpio, sucio, mojado, con sangre, etc. Signos externos de trauma: petequias, equimosis, laceraciones, etc. Signos de irritacin o quemadura por txicos.
Aliceo u olor a ajo: organofosforados o arsnico. Gasolina o petrleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos. Alcohol: etlico, metlico o etilenglicol. Olor a tierra hmeda: cocana o bazuco. Yerba dulce: marihuana.
Palpar: Temperatura de la piel (hipertrmica, hipotrmica o normotrmica), reas dolorosas, heridas abiertas, deformidades o fracturas.
Buscar en las pertenencias: Se deben revisar cuidadosamente ropas, documentos personales, recibos de compras, frmulas mdicas y dems elementos que encontremos con el paciente, ya que permiten conocer circunstancias previas al suceso y a la vez aportan datos de telfonos que van a facilitar la ubicacin de familiares; estos sern de gran ayuda para aclarar antecedentes y colaboracin en el manejo del paciente.
Color de la piel del paciente: Ciantica: por depresores del Sistema Nervioso Central, cuerpos extraos en la va area, broncoaspiracin o secreciones abundantes, etc. Griscea rosada: por posible intoxicacin por cianuro. Ictrica: txicos hepticos como fsforo, acetaminofen, paraquat. Azulosa: por exposicin a metahemoglobinizantes. Verde: por paraquat debido al colorante verde que debe contener esta sustancia en su presentacin comercial junto a un emetizante y un odorizante.
Toma de signos vitales: Se debe hacer toma cuidadosa y precisa de los signos vitales, ya que veremos la gran ayuda que estos datos aportan en la orientacin del diagnstico y por lo tanto del tratamiento acertado, que va en beneficio del paciente. No olvidar tomar y registrar la temperatura del paciente.
Olor del aliento o el cuerpo del paciente y de sus ropas o pertenencias: Almendras amargas: cianuro
A continuacin se enumeran las sustancias ms comunes relacionadas con hallazgos sobresalientes en el examen fsico.
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Tabla No. 1. Sustancias con efectos sobre la frecuencia cardiaca
FRECUENCIA CARDIACA TAQUICARDIA Agentes simpaticomimticos Anfetamina y derivados Cafena Cocana Fenciclidina Teofilina Agentes causantes de hipoxia celular Agentes metahemoglobinizantes Cianuro Monxido de carbono Agentes anticolinrgicos Amanita muscaria (hongos) Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Atropina, escopolamina y derivados Fenotiacinas BRADICARDIA Colinrgicos Digital Organofosforados y carbamatos Fisostigmina, neostigmina Depresores de membrana Betabloqueadores Antidepresivos tricclicos Simpaticolticos Clonidina Opiceos Otros Calcio antagonistas Carbamazepina Litio Agonistas alfa adrenrgicos
Tabla No. 2. Sustancias con efecto sobre el sistema respiratorio
EFECTOS SOBRE SISTEMA RESPIRATORIO Depresin del Centro Respiratorio Central Antidepresivos tricclicos Barbitricos Clonidina y simpaticolticos Etanol y metanol Opiceos Sedantes hipnticos Bloqueadores neuromusculares Estricnina Organofosforados y carbamatos Toxina botulnica Parlisis de msculos ventilatorios Accidente ofdico (crotlico o micrrico) Broncoespasmo Aspiracin de hidrocarburos Clorados y otros gases irritantes Inhalacin de humos Organofosforados y carbamatos Reaccin anafilctica o de hipersensibilidad Vapores de metales en fundicin
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Tabla No. 3. Sustancias asociadas a incremento en la presin arterial
HIPERTENSIN Agentes simpaticomimticos Anfetaminas y derivados Cocana Fenciclidina Efedrina Inhibidores de la MAO LSD (cido Lisrgico) Marihuana Agentes anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Atropina, escopolamina y derivados
Tabla No. 4. Sustancias asociadas a disminucin en la presin arterial

HIPOTENSIN ARTERIAL Agentes simpaticolticos Betabloqueadores Clonidina, prazocina y metildopa Hipotermia Opiceos Reserpina Depresores de membrana Antidepresivos tricclicos Betabloqueadores (principalmente propranolol) Procainamida Propoxifeno Quinidina Otros Barbitricos Calcioantagonistas Cianuro Fluorinados Hipnticos y sedantes Organofosforados y carbamatos Prdida de lquidos o tercer espacio Amatoxina de hongos alucingenos Arsnico Colchicina Hipertermia Sulfato de cobre hierro Dilatacin arterial o venosa perifrica Antidepresivos tricclicos B2-Estimulantes (metaproterenol, terbutalina) Cafena Fenotiazinas Hidralazina Nitritos Nitroprusiato de sodio Teofilina
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Tabla No. 5. Sustancias asociadas a alteracin en la temperatura
TEMPERATURA Hipotermia Hipertermia
Agentes hipoglicemiantes Agentes sedantes e hipnticos
Hiperactividad muscular, rigidez o convulsiones Anfetamina y derivados
Antidepresivos tricclicos Antidepresivos tricclicos Barbitricos Cocana Benzodiazepinas Fenciclidina Monxido de carbono Inhibidores de la MAO Etanol Litio Metanol LSD Fenotiazinas Opiceos Incremento en la rata metablica Hormona tiroidea Salicilatos Alteracin termorregulacin Agentes anticolinrgicos, atropina y derivados Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Fenotiazinas y otros agentes Antipsicticos (Sndrome Neurolptico Maligno) Abstinencia de alcohol o medicamentos sedantes
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Tabla No. 6. Sustancias asociadas a alteracin en el estado mental
ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL AGITACIN, DELIRIUM O CONFUSIN Alcohol etlico Atropina, escopolamina y derivados Lidocana y otros anestsicos locales Litio Monxido de carbono Plomo y mercurio Salicilatos Sedantes hipnticos Psicosis Anfetaminas y derivados Cocana y derivados Fenciclidina Hongos Alucingenos LSD Marihuana SOMNOLENCIA, ESTUPOR O COMA Depresores del Sistema Nervioso Central Agentes sedantes e hipnticos Anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Barbitricos Etanol, metanol Fenotiazinas Opiceos Hipoxia celular Monxido de carbono Cianuro Metahemoglobiozantes Otros Disulfiram Agentes hipoglicemiantes Litio Fenciclidina Salicilatos
Tabla No. 7. Sustancias asociadas a presencia de miosis

MIOSIS O CONSTRICCIN PUPILAR Agentes simpaticolticos Agentes colinrgicos Barbitricos Clonidina Fenotiazinas Opiceos Fisostigmina Organofosforados y carbamatos Pilocarpina Etanol Hemorragia pntica Hemorragia subaracnoidea Sedantes hipnticos Otros
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Tabla No. 8. Sustancias asociadas a presencia de midriasis
MIDRIASIS O DILATACIN PUPILAR Anfetaminas y derivados Antidepresivos tricclicos Cocana Antihistamnicos Dopamina Atropina, escopolamina y derivados LSD
Tabla No. 9. Sustancias asociadas a facilitacin de convulsiones

CONVULSIONES Agentes colinrgicos (OF y carbamatos) Alcohol metlico Anfetaminas y sus derivados Cicuta y otras plantas txicas Cocana Derivados clorados Estricnina Fenciclidina Litio Hipoxia celular (CO, Cianuro) Plomo, mercurio y metales pesados en encefalopata Salicilatos Teofilina Abstinencia BZ y alcohol Carbamazepina Lidocana
2.3. Descontaminacin del paciente intoxicado: Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorcin del txico en el paciente y favorecer la adsorcin por medio de sustancias como el carbn activado. Descontaminacin de superficies: Se realiza en los casos en que ha habido contacto o exposicin al txico con diferentes superficies del cuerpo, dentro de las que se incluyen:
a. Piel: Se debe retirar la ropa que est contaminada con el txico para evitar que se contine absorbiendo a travs de la piel. Posteriormente, se realiza un bao corporal exhaustivo con agua y jabn (preferiblemente con pH neutro), teniendo nfasis, especialmente, en las zonas ms afectadas y en los pliegues cutneos. Gran cantidad de sustancias txicas pueden absorberse por la piel; primordialmente, las sustancias liposolubles. Durante la
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realizacin del lavado se debe tener cuidado de no exponerse al txico, utilizando guantes y gafas de proteccin. Es necesario recordar que la creencia de neutralizar una sustancia cida con una alcalina o viceversa, es errada ya que esto genera una reaccin exotrmica que puede producir lesiones en la superficie expuesta. b. Ojos: Se debe actuar rpidamente ya que la crnea es muy sensible. El ojo afectado se tiene que lavar durante 15 a 20 minutos con abundante Solucin Salina Normal o Suero Fisiolgico, irrigando sin ejercer presin y utilizando de 2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los fondos del saco. Siempre es necesaria la valoracin del especialista oftalmlogo. c. Inhalacin: Ante un txico inhalado lo primero que el rescatista debe evitar es exponerse al txico sin la proteccin adecuada. Se debe retirar a la vctima del sitio y suministrar oxgeno suplementario. Estos pacientes requieren una valoracin y observacin cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo. Descontaminacin Gastrointestinal: a. Emesis: En general, no es recomendable la provocacin de emesis en el paciente agudamente intoxicado por va oral, cuando se tenga disponibilidad de practicar un lavado gstrico. Actualmente no se recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por el riesgo de broncoaspiracin. La provocacin de emesis est contraindicada en las siguientes situaciones: Paciente con alteracin del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir broncoaspiracin. Ingesta de custicos o corrosivos, por el riesgo de incremento de lesiones de la mucosa esofgica.
Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de broncoaspiracin y favorecimiento de neumonitis qumica. Pacientes mulas.
Solo en pacientes que han ingerido fsforo blanco Totes o Martinicas est indicada la provocacin de emesis lo ms rpido posible con el emetizante permanganato de potasio, por los efectos txicos severos de esta sustancia. b. Lavado Gstrico: Es la principal medida de descontaminacin en intoxicaciones agudas por va oral. Es ms efectivo si se realiza durante la primera hora postingesta. Est indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de txicos que pueden tener absorcin lenta, se recomienda practicar el lavado gstrico an si ha pasado ms de 6 horas como en el caso de antidepresivos tricclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fsforo blanco (totes o martinicas) se recomienda lavado gstrico varias horas despus de la ingesta. El lavado gstrico se encuentra contraindicado en intoxicacin por custicos y corrosivos, por el riesgo de producir perforacin de mucosa esofgica o gstrica, con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis. En caso que el paciente se encuentre con alteracin del estado de conciencia se debe proteger primero la va area con intubacin. Se debe introducir una sonda de Levin por la nariz o la boca Nos. 14 o 16 en adultos. Una vez verificada la posicin, se instila solucin salina normal o agua destilada 100 - 150 ml y se remueven nuevamente por gravedad o succin activa. Este proceso se debe repetir hasta completar 4 5 litros o hasta que no se observen restos de medicamentos o de material txico en el contenido gstrico. En nios se utilizan 10 cc/kg para el lavado. c. Carbn activado: Se utiliza como elemento para limitar la absorcin del txico y debe ser utilizado en cualquier ingesta txica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbn activado.
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Tabla No. 10. Sustancias pobremente adsorbidas por al carbn activado
Sustancias pobremente adsorbidas por al carbn activado lcalis Cianuro Sales inorgnicas Etanol Metanol Etilen glicol Solventes Metales pesados Hierro Litio Potasio cidos
Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg va oral o por la sonda orogstrica despus de realizar el ltimo lavado gstrico con solucin salina normal en solucin al 25% (4 cc de agua por cada gramo de carbn activado). Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingesta masiva del txico. En algunos es til la administracin repetida (cada 6 8 horas) dada la circulacin enteroheptica o liberacin lenta de algunos compuestos como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos tricclicos, digitlicos, fenitoina y teofilina, entre otros. No usar en intoxicacin por sustancias pobremente adsorbidas. Ver tabla 10. d. Catrticos: El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad del txico existente en la luz intestinal, facilitando el trnsito intestinal del txico o del complejo carbn activado-txico. Aunque existe controversia acerca de su uso, se utilizan preferiblemente, laxantes salinos y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la absorcin en presencia de txicos liposolubles. Se puede administrar citrato o hidrxido de magnesio de limitada absorcin intestinal. Tener precaucin y recordar que el sulfato de magnesio no se debe utilizar en pacientes con riesgo o que presenten depresin del sistema nervioso central o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar depresin. El polietilenglicol (Nulytely) se utiliza para irrigacin y lavado intestinal cuando se requiere limpieza del intestino antes de exmenes diag-
nsticos (colon por enema, urografa excretora, colonoscopia) procedimientos quirrgicos (cierre de colostoma, ciruga laparoscpica) y es muy til para acelerar la evacuacin de txicos especialmente de aquellos que tienen lenta absorcin por el tracto gastrointestinal o poca o no absorcin como el caso del mercurio metlico cuando es ingerido. Se presenta en sobres con polvo para reconstituir, un sobre en un litro de agua. Se puede administrar por la sonda nasogstrica en goteo continuo 15 a 25 cc/kg/hora o 1 vaso va oral cada 15 minutos hasta terminarla. Se usa en caso de tabletas de cubierta entrica y liberacin sostenida. e. Remocin quirrgica: En situaciones en las cuales el txico se encuentre contenido en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuacin como en el caso de las mulas transportadoras de cpsulas con drogas ilcitas, potencialmente, txicas como cocana o herona, puede llegar a requerirse esta alternativa. f. Otros: Algunos compuestos tienen afinidad especfica con algunos txicos y son muy efectivos para limitar la absorcin del txico. En nuestro medio son de importancia: Tierra Fuller: en intoxicacin por el herbicida Paraquat Kayaxalate: en intoxicacin por Litio y Potasio
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Permanganato de potasio: en Fsforo Blanco Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos clorinados y digitlicos. Almidn: en yodo o soluciones yodadas.
3. Hemodilisis: La dilisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias txicas de la circulacin. Consiste en hacer circular la sangre arterial a travs de una membrana semipermeable artificial, impulsada por una bomba de perfusin, para luego devolverla al organismo por una vena. Este procedimiento aumenta, aproximadamente, diez (10) veces, la eliminacin del txico circulante, en relacin al uso de diuresis forzada; adems permite corregir las anormalidades de lquidos y electrolitos. Se requiere que el txico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea soluble en agua y tenga baja unin a protenas plasmticas y su volumen de distribucin (Vd) sea menor de 1 L/kg. Existen algunos parmetros generales para recomendar dilisis: Poliintoxicaciones severas Txico sin antdoto Niveles sanguneos muy altos de txico Insuficiencia renal
2.4 Mtodos de disminucin del txico circulante: Una vez el txico ha entrado en el organismo se busca disminuir su nivel circulante, de modo que limite su efecto; sin embargo, estos mtodos deben ser utilizados de manera correcta y solamente cuando estn indicados. Dentro de los principales mtodos para disminuir la concentracin de txico circulante, encontramos los siguientes: 1. Provocacin de diuresis: Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el paciente, favoreciendo as la excrecin rpida de los txicos eliminables por va renal al forzar la filtracin glomerular. Se recomienda la utilizacin de dos tipos de diurticos: Diurticos de Asa: Furosemida Diurticos Osmticos: Manitol
Indicaciones especficas de dilisis: A. Estados de acidosis en etilienglicol, metanol. B. C. Teofilina: en convulsiones. Anfetaminas: responden bien a la diuresis cida, pero si no hay respuesta se recomienda dilisis.
No se deben utilizar diurticos cuando exista lesin renal previa o cuando el txico haya producido un dao renal severo en el caso de sustancias nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar gastos urinarios altos sin la adecuada administracin de lquidos adicionales, as como evitar administrar volmenes altos de lquidos en pacientes con alteracin de la funcin cardiaca, ancianos o con trastornos electrolticos. 2. Alcalinizar / Acidificar la orina: En el caso de sustancias txicas eliminables por va renal que tengan pH cido como ASA, metanol y barbitricos, se deber alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio facilitando que haya un mayor porcentaje de fraccin ionizada, la cual se elimina ms fcilmente. Cuando se presenten txicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitar la eliminacin acidificado la orina con vitamina C.
D. Barbitricos: principalmente los de accin prolongada, el soporte de dilisis se requiere cuando se presenta desequilibrio hidroelectroltico, falla renal o hipertermia severa. E. Tambin son susceptibles de dilisis las siguientes drogas: antibiticos, isoniacida, quinina, salicilatos, meprobamato, hidrato de cloral, quinidina, estricnina, paraldehido.
4. Hemoperfusin: Similar al procedimiento de hemodilisis, sin embargo, la sangre pasa directamente por una columna que contiene un material adsorbente como carbn activado, este mtodo tiene mejores resultados para la mayora de txicos.
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CAPTULO 3
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS

Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia Yuli Agudelo Berruecos Residente de Toxicologa Clnica Universidad de Antioquia
e calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones suceden en mujeres embarazadas y lo que es peor an, 6.3% de ellas desconocen estarlo; por lo tanto, es indispensable que el mdico tenga conocimiento de las diferencias fisiolgicas y riesgos inherentes a este tipo de pacientes, pues se involucra a dos seres humanos: la madre y el feto. Medicamentos prescritos o automedicados, alcohol, cafena, drogas de abuso y qumicos en el sitio de vivienda o de trabajo son fuente importante de contacto con xenobiticos de la mujer gestante. Cambios fisiolgicos y sus implicaciones: En la mujer embarazada, desde el punto de vista farmacocintico hay diferencias en la absorcin, distribucin y metabolismo de txicos y frmacos. Absorcin: Con respecto a la absorcin gastrointestinal (la ms frecuente), el aumento de la progesterona produce retardo del vaciamiento gstrico en un 30 a 50%; disminucin de la motilidad intestinal, disminucin del tono del esfnter
esofgico inferior y aumento del pH gstrico por disminucin de la secrecin de cido clorhdrico en un 30 a 40%. Esto tiene importancia en toxicologa pues produce un mayor tiempo de exposicin a las diferentes sustancias, retardo en la absorcin e inicio de accin, por ejemplo, con el acetaminofn. Tambin se aumenta la disolucin de sustancias hidrosolubles aumentando su absorcin como en el caso de la amitriptilina (una de las primeras causas de intoxicacin por medicamentos en nuestro medio). En caso de intoxicacin estos cambios tambin aumentan el riesgo de broncoaspiracin. La absorcin pulmonar tambin se ve aumentada gracias al aumento del volumen corriente, de la capacidad residual y de la circulacin pulmonar en un 50%. Esto hace ms susceptible a la mujer embarazada a los txicos por va inhalatoria. El aumento de la perfusin drmica y de la hidratacin de la piel favorecen la absorcin por esta va de txicos tanto hidrosolubles como liposolubles. El flujo sanguneo muscular se aumenta durante casi todo el embarazo, excepto al final de ste, lo que hace a la va muscular tambin ms activa con respecto a la absorcin en la mujer embarazada.
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Distribucin: La mujer embarazada experimenta un aumento importante de su agua corporal total, lo que aumenta su gasto cardaco y disminuye la concentracin de las protenas sricas; tambin hay aumento de hormonas esteroideas y de cidos grasos libres, adems de la grasa corporal total. Esto implica un aumento de la fraccin libre de sustancias con alta unin a protenas como el fenobarbital, la fenitona y el diazepam, que puede ser fatal en caso de sobredosis. Tambin se aumentan los depsitos de sustancias lipoflicas como el fentanil o la marihuana, prolongando su vida media. Hay adems redistribucin del flujo sanguneo, principalmente a la placenta, hacindola susceptible a ser depsito, por ms tiempo, de las sustancias txicas. Con respecto a la transferencia de sustancias de la madre al feto la placenta funciona como cualquier otra lipoprotena de membrana. La mayora de xenobiticos pasan a la circulacin fetal por simple difusin pasiva a favor del gradiente a travs de la membrana placentaria y slo algunas por su peso molecular requieren transportadores. La circulacin fetal por sus diferentes condiciones es ms acidtica, convirtiendo as al feto en una trampa inica y favoreciendo en l, la concentracin de sustancias bsicas como meperidina, propranolol y amitriptilina, lo que en sobredosis lo pone en mayor riesgo. Tambin los organofosforados tienden a concentrarse all. Metabolismo: Aunque no hay cambios en el flujo sanguneo heptico, la progesterona altera la actividad enzimtica a nivel microsomal y, entre otros, inhibe la CYP1A2, lo que se refleja en el enlentecimiento de la eliminacin de sustancias como la cafena, la teofilina y la amitriptilina. A nivel renal hay un aumento de la tasa de filtracin glomerular, asociado a un incremento de la reabsorcin tubular, lo que aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad en estas pacientes. Teratogenicidad: Segn la Organizacin Mundial de la Salud son los efectos adversos morfolgicos, bioqumicos o de conducta inducidos durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o posteriormente. Es importante mencionar que
el potencial teratgeno depende de la dosis y del tiempo de exposicin al xenobitico. En el grupo de los medicamentos y txicos hay muchos clasificados en la categora X, es decir, reconocidos definitivamente como teratognicos y completamente contraindicados en el embarazo, entre otros: antagonistas del cido flico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides, warfarina, alcohol, litio, cocana y plomo. Tambin es de mencin especial el metilmercurio, que puede estar contenido en pescados y mariscos, el cual produce graves alteraciones del sistema nervioso central. Estudios controlados en animales y observaciones en humanos expuestos tambin muestran a diferentes plaguicidas como potenciales genotxicos y teratgenos, como es el caso de los organoclorados (DDT, aldrn, endosulfn, lindano) y los organofosforados (parathin, metilparathin y malathin). Consideraciones especiales en intoxicaciones agudas de mujeres embarazadas: Acetaminofn: Despus de una sobredosis de acetaminofn en el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al parecer por toxicidad directa sobre el embrin, aunque an no es claro el mecanismo. El mayor reto lo presenta la gestante que tiene una sobredosis en el tercer trimestre del embarazo, pues algunos autores consideran que si hay niveles txicos en la madre y el beb es a trmino, es una indicacin de finalizar de inmediato el embarazo, exista o no hepatotoxicidad en la madre. El tratamiento con N-acetil-cistena en la madre parece no evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues no atraviesa la barrera placentaria. Los neonatos pueden requerir exsanguinotrasfusin para evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-cisteina en estos neonatos, la mayora de las veces prematuros y procedentes de una madre con alteraciones metablicas por la sobredosis, no ha demostrado an ser de mayor utilidad y los reportes de su uso son anecdticos. Algunas maternas tambin pueden iniciar trabajo de parto prematuro espontneo despus de la sobredosis de acetaminofn.
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Hierro: El gran reto con esta intoxicacin en la mujer embarazada es el riesgo de alta teratogenicidad de la desferoxamina (su antdoto), de la cual se han reportado malformaciones esquelticas y defectos de osificacin en animales. La gravedad de esta intoxicacin es mayor en la madre que en el feto pues, a pesar de que la barrera placentaria es permeable al hierro, evita que este pase en cantidad excesiva. Dada la letalidad de esta intoxicacin para la madre, con reportes que hablan de muerte materna con fetos completamente sanos. Existen indicaciones claras, si la intoxicacin es en el tercer trimestre de gestacin, la desferoxamina puede ser suministrada. Monxido de Carbono: En el caso de esta intoxicacin es el feto quien corre mayores riesgos que la madre. En estado estable el feto tiene niveles 58% ms altos de carboxihemoglobina que la madre, pues hay una disminucin de aporte de oxgeno materno a la placenta por la intoxicacin misma, adems de la alta afinidad del monxido de carbono por la hemoglobina, la cual es ms concentrada en el feto y, por ltimo, el hecho de que el feto elimina lentamente este monxido de carbono. El tratamiento de eleccin en esta intoxicacin es el oxgeno hiperbrico, el cual ha mostrado efectos nocivos en estudios animales, mas no en los reportes de casos humanos. La mayor limitante es el hecho que los niveles de carboxihemoglobina de la madre no reflejan los del feto, adems de que es una intoxicacin muy nociva para el feto por la hipoxia prolongada que produce, llevando a graves secuelas neurolgicas y en muchos de los casos a la muerte fetal. En conclusin, si la madre tiene indicaciones debe ser tratada con oxgeno hiperbrico y debe ser informada de los altos riesgos del feto, no por el tratamiento sino por la intoxicacin misma. Organofosforados: Dada la variabilidad de los organofosforados con el pH, el hecho que el feto sea acidtico hace ms fuerte la fosforilacin de estos compuestos, haciendo ms firme su porcin esterica evitando su degradacin y tendiendo a acumularse en l. Por esta razn en caso de intoxicacin con fosforados orgnicos el feto es de especial atencin y seguimiento, el tratamiento es igual al de otras mujeres no embarazadas. Antidepresivos tricclicos: En casos de sobredosis con este grupo farmacolgico el feto tambin es especialmente susceptible, si tenemos en cuenta que gracias al retardo del vaciamiento gstrico y a la disminucin del peristaltismo propias del embarazo, sumado al efecto anticolinrgico de la sustancia que contribuye a estos dos eventos, se aumenta su disolucin favoreciendo su absorcin y por tanto su biodisponibilidad gracias al estado acidtico propio del feto tiende a atrapar estos medicamentos que en su mayora son bsicos y, por lo tanto, sufriendo con ms intensidad los efectos de la intoxicacin. Intoxicaciones crnicas de consideracin especial en mujeres embarazadas: Alcohol: Estadsticas de otros pases muestran que aproximadamente el 40% de las embarazadas consumen alcohol. Dada su liposolubilidad y su bajo peso molecular atraviesa fcilmente la barrera placentaria, y el feto tiene una baja actividad tanto de alcohol deshidrogenasa como de acetaldehdo deshidrogenasa, acumulando alcohol y acetaldehdo. Estos dos compuestos juntos ejercen su toxicidad aumentando la peroxidacin celular interfiriendo con sntesis de ADN y de protenas en esta vital etapa del desarrollo, adems de disminuir neurotransmisores en el cerebro fetal. Estos efectos terminan en retardo mental asociado a malformaciones fetales, denominados Sndrome alcohlico fetal que puede tener diferentes grados y estn relacionados con grandes consumos puntuales a repeticin durante la gestacin (especialmente si son entre las semanas 15 y 20 y despus de la semana 25 de gestacin, etapas en las que el Sistema Nervioso Central es ms susceptible).
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Cocana: Se ha relacionado el consumo de cocana durante el embarazo con diferentes patologas, mas no con un sndrome definido como en el caso del alcohol. La vasoconstriccin que produce la cocana a nivel de los vasos placentarios lleva a disminucin de flujo a este nivel, y dependiendo de la etapa en la que esto suceda y la intensidad con que se haga puede llegar a producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y malformaciones cardiovasculares y neurolgicas. No hay reportes de sndrome de abstinencia neonatal a cocana hasta el momento. Opioides: La Asociacin Americana de Pediatra considera como compatible con el amamantamiento a la codena, meperidina, metadona y morfina. La herona pasa a la leche en cantidad suficiente para producir dependencia en el beb. El sndrome de abstinencia a opioides en neonatos se puede presentar en hijos de consumidoras de herona o en hijos de adictas que amamanten; se inicia entre 12 a 72 horas postparto. Los nios pueden estar deshidratados, irritables, insomnes, con succin pobre, temblores, diarrea, piloereccin, hipertona, trastornos respiratorios y disautonoma, que finalmente los puede llevar a la muerte. La aparicin de esta sintomatologa es criterio de remisin a tercer nivel.
Mercurio: La exposicin a mercurio se ha asociado a aborto espontneo y es adems embriotxico, fetotxico y teratognico. La decisin de tratar a una paciente embarazada con toxicidad por mercurio, debe sopesarse segn riesgo-beneficio. No existe una alternativa farmacolgica segura durante el embarazo y en lo posible se espera al parto para iniciar cualquier tratamiento. En caso de requerirse tratamiento de un neonato con penicilamina la dosis peditrica es de 25 mg/kg/da, por va oral, repartidos en tres dosis. En estos casos la penicilamina debe suministrarse durante 10 das, con monitoreo de la excrecin urinaria de mercurio. Se debe esperar un mnimo de 3 das posttratamiento para repetir la medicin de mercurio en orina de 24 horas y determinar as la necesidad o no de un nuevo tratamiento. Plomo: El plomo cruza la barrera placentaria y la exposicin en el tero se asocia a alteraciones cognitivas y anomalas congnitas menores tipo linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han mostrado una mayor incidencia de aborto espontneo. Al igual que con el mercurio no existe una alternativa farmacolgica segura para ser empleada durante el embarazo y la decisin de administrar cualquier tratamiento debe basarse en el riesgo-beneficio.
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CAPTULO 4
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO

Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia Mara Beatriz Mesa Restrepo Mdica Pediatra Universidad de Antioquia
on situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto con sustancias potencialmente letales y que demandan una accin rpida por parte de la familia o del cuer-
po mdico y paramdico para evitar o disminuir los efectos. Con relacin a los medicamentos se presentan tanto reacciones de idiosincrasia como sobredosis.
Tabla No. 11. Cantidad potencialmente fatal de algunos medicamentos

CANTIDAD POTENCIALMENTE FATAL 1 cucharada dulcera 1 tableta 1 tableta 2 tabletas 3 tabletas 5 tabletas 2 tabletas 5 cpsulas 25 tabletas 10 tabletas 1 tableta 1 dulcera 1 dulcera 1 tableta
MEDICAMENTO Alcanfor Clonidina Cloroquina Clorpromazina Codena Defenoxilato Desipramina Difenhidramina Dimenhidrato Hierro Imipramina Metanol Teofilina Tioridazina
DOSIS / KG 100 mg/kg 0.01 mg/kg 20 mg/kg 25 mg/kg 15 mg/kg 1.2mg/kg 15 mg/kg 25 mg/kg 25 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 0.6 ml. 8.4 mg/kg 15 mg/kg
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En las intoxicaciones de nios podemos caracterizar dos grupos: Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico. Ingieren poca cantidad; no son intencionales. Si los responsables se dan cuenta, consultan en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones, puede constituir indicio de maltrato. Mayores de 6 aos y adolescentes. En estos es frecuente la exposicin a mltiples agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en la atencin. El lmite inferior etario para este tipo de fenmenos est disminuyendo. cardiovascular o que comprometa varios sistemas. Si existen otras personas afectadas. Paciente en estado grave Si no existe relacin entre la historia clnica y el examen fsico. Si existe la duda. Se debe tener precaucin con pacientes asintomticos, inicialmente, en intoxicaciones con sustancias como: Acetaminofn Hierro Paraquat Raticidas: Anticoagulantes Fluoracetato de Sodio Los nios que hayan ingerido cualquiera de los anteriores medicamentos deben ser hospitalizados durante 24 horas, mnimo as estn asintomticos. (Ver tabla 11). Diagnstico Anamnesis: Durante el interrogatorio, en el caso de tener historia clara de contacto con alguna sustancia txica, se deben hacer todas las preguntas: Qu sustancia pudo ingerir? En qu cantidad pudo ingerir? Cundo?, Cmo? Dnde?, Quin?, Por qu? y de ser posible conseguir una muestra del elemento. En qu circunstancias se encontraba el paciente? Qu sustancias o medicamentos tienen en la casa y por qu? No siempre se pueden obtener estos datos y menos la evidencia, en estos casos sospechamos de intoxicacin, si se presenta una de estas situciones: Cuadro clnico de inicio sbito o de causa desconocida: neurolgico, gastrointestinal, Talio Mordeduras y picaduras de serpientes, himenpteros y arcnidos. Examen Fsico: Si se encuentra pasividad en el nio, sin reacciones ante estmulos desagradables y probablemente est en malas condiciones y con compromiso del Sistema Nervioso Central. Desde el principio se debe efectuar un triage adecuado, que puede implicar el detectar y corregir al mismo tiempo. Tener en cuenta el ABCD. Se debe incluir el examen de los genitales (en nias y nios) para descartar abuso sexual como causa de la intoxicacin; en este caso se debe guardar la ropa en forma adecuada. En nios, por la diferente distribucin de receptores y rutas metablicas distintas, existe la posibilidad de que se presenten cuadros clnicos atpicos; por ejemplo, con los organofosforados pueden ser ms frecuentes las manifestaciones del Sistema Nervioso Central y el sndrome intermedio que las muscarnicas clsicas.
Por lo expuesto y algunos factores ms, hay muchas sustancias que son potencialmente letales para los nios aun en bajas dosis.
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Qumica sangunea: En pediatra es bsica la glucometra (hipoglicemia en lactantes: <40mg%, nios ms grandes <70mg% o si hay signos y sntomas), ionograma completo, pruebas de funcin renal, hepticas, pH y gases arteriales, hemoleucograma, pruebas de coagulacin y citoqumico de orina. Rayos X: (Rx de abdomen en sulfato ferroso y algunas fenotiazinas), bolsas para el transporte de estupefacientes, signos de broncoaspiracin, SDRA, perforaciones por custicos, neumotrax o neumo mediastino. ECG: Bsico en el diagnstico de arritmias e intoxicaciones por medicamentos cardiotxicos. Pruebas rpidas: Cianuro, fenotiazinas, salicilatos, etc. Dosificacin: Idealmente selectiva de acuerdo con los hallazgos clnicos. En nuestro medio se puede detectar: alcohol metlico y etlico, salicilatos, opioides / herona, canabinoides, anticonvulsivantes como fenobarbital, carbamazepina, cido valproico, metales pesados y colinesterasas entre otros. Descontaminacin: DISMINUIR la absorcin de la sustancia. DESVESTIR: Cuando sea necesario. BAAR: En el caso de nios debe ser con agua tibia y arroparlos por el riesgo de hipotermia. Recordar la proteccin al personal que realiza este procedimiento para evitar su intoxicacin. PELUQUEAR: En los casos que est indicada esta accin. DILUCIN DE TXICOS: Est indicado los casos de custicos, y lo ms recomendable es la ingesta de agua. Tambin se ha utilizado papilla o leche. LAVADO GSTRICO: Elimina aproximadamente un 30% del txico. Es ms seguro pasar la sonda por va nasogstrica pero la va orogstrica permite pasar una sonda de mayor dimetro. Se puede pasar un volumen de 10 - 15 cc/kg en cada recambio, hasta obtener un lquido transparente igual al que se est ingresando, con un total aproximado de 3.000 cc. Se realiza con SOLUCIN SALINA en casi todos los casos por el riesgo de producir desequilibrios hidroelectrolticos en los menores. En caso de intoxicacin con barbitricos e inhibidores de colinesterasas (organofosforados y carbamatos) se puede utilizar una solucin de bicarbonato de sodio a 3%. Si el paciente tiene alteraciones de conciencia, debe ser intubado previamente. Contraindicaciones: Intoxicacin por Hidrocarburos y Custicos. Hipertensin endocraneana. CARBN ACTIVADO: Es una de las piedras angulares del tratamiento en Toxicologa; algunos lo llaman la Dilisis Intestinal, pues capta elementos y algunas veces ayuda a eliminar a travs de las vellosidades intestinales los ya absorbidos. No es til para hierro, litio, metales pesados, custicos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol, cianuro. Dosis: 1g /kg en solucin con agua al 25%; 4 cc de agua por c/1g de carbn activado. OTROS ADSORBENTES: Tierra de Fuller en intoxicacin por paraquat, colestiramina en organoclorados y digitlicos y almidn en intoxicacin por yodo. CATRTICOS: La mayora tienen efecto osmtico. Su utilidad es mnima en la destoxificacin pero es bsico para evitar la impactacin por el carbn activado, pues si no se ha presentado deposicin en 6 horas, el catrtico debe ser repetido. - Manitol 20%: dosis: 1gr/k (5cc/k), por sonda o por va oral. En pediatra tiene la ventaja de ser dulce. Si el nio se retira la sonda, caso que es
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frecuente, se puede administrar por va oral con facilidad. - Sulfato de Magnesio: Sal de Epsom al 25% bien pesada o Leche de Magnesia Phillips al 8.5%. Dosis: nios: 250 mg/kg, adultos: 10 a 15 gramos en un vaso de agua. IRRIGACIN INTESTINAL o descontaminacin gastrointestinal total: Est indicada en intoxicaciones por elementos en que no es til el carbn activado, en casos de medicamentos de liberacin lenta o en el lavado gstrico; no se logra recuperar gran cantidad del txico. Se realiza con sustancias no absorbibles por el intestino como el polietilenglicol, que producen diarrea sin efecto osmtico y sin riesgo de deshidratacin o prdidas electrolticas. Riesgo: vmito Polietilenglicol (Nulytely): se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por sonda nasogstrica. Dosis: 15-25cc/kg/hora hasta que las heces sean completamente claras, iguales al lquido que ingresa o hasta que no haya evidencia radiolgica del txico en el intestino. ALCALINIZACIN: Se utiliza principalmente en intoxicaciones por cidos dbiles, pues al variar el pH urinario inhiben la reabsorcin del txico a nivel de los tbulos renales. Indicada con sustancias como fenobarbital, salicilatos, cido 2,4D, metanol, clorpropamida, metotrexate. En lactantes la dilucin debe ser en una proporcin 1:3, en preescolares 1:2 y en nios mayores 1 : 1. El Bicarbonato de sodio es el antdoto especfico en la intoxicacin por Antidepresivos tricclicos, caso en el cual est indicado el bolo en forma rpida y a veces sin diluir. Se suministra un bolo de 1 mEq/kg. Dosis de mantenimiento: a los lquidos de mantenimiento del nio, los cuales son de acuerdo a su edad, peso, prdidas proyectadas y estado de hidratacin, se puede suministrar inicialmente una mezcla en Dextrosa al 5% que contenga Bicarbonato de sodio con 40mEq/L y se va incrementando su concentracin en forma progresiva, para mantener un pH urinario entre 7 y 8, o un pH srico entre 7,45 y 7,55. Las soluciones con NaHCO3 son inestables y no deben prepararse por ms de 4 horas. Es importante tener en cuenta que es ms fcil corregir una acidosis metablica que una alcalosis metablica. Secuelas: Pueden ser de diverso tipo; estas son algunas de ellas: encefalopata hipxica-isqumica, trastornos de aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar, anemia, neuro y nefropatas, estenosis esofgicas, flebitis, necrosis y amputaciones. Trabajo multidisciplinario: El equipo debe estar integrado por Trabajadores Sociales, Psiclogos, Psiquiatras y en algunos casos hasta de Mdico Legista. Prevencin: Debe hacerse el mayor nfasis posible porque puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas y adems es econmicamente menos costosa. Debe desarrollarse en distintos ambientes sociales la cultura de la prevencin. Estas son las recomendaciones: Mantener las sustancias peligrosas fuera del alcance de los menores y bajo llave. Desechar en su totalidad los sobrantes de sustancias peligrosas. No deben guardar juntos venenos, custicos, elementos de aseo, juguetes, alimentos y drogas. No deben retirarse las etiquetas, ni las tapas de seguridad de ningn producto. No deben reenvasarse sustancias peligrosas en recipientes de elementos no dainos y menos de alimentos o medicamentos. No deben suministrarse drogas en la oscuridad, ni usar solventes en lugares cerrados. Los mdicos deben dar una adecuada educacin en salud, no slo acerca de la enfer-
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medad, y en caso de que esta se presente, utilizar el tiempo adecuado para explicar la formulacin, incluso por escrito, con letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos secundarios. Lecturas recomendadas: 1. Vidaeff, Alex C. and Mastrobattista, Joan M. In utero cocaine exposure: A thorny mix of science and mythology. American Journal of Perinatology. Vol. 20. No. 4. 2003, 165 -172. Christopher F., Ciliberto and Gertie F., Marx. Phisiological changes associated with pregnancy. Update in Anesthesia. No. 9. 1999, 1 52. Oleay, C. M. Fetal alcohol syndrome: diagnosis, epidemiology and developmental outcomes. J. Paediatr Child Health (2004) 40, 2 7. Crdoba P., Daro. Toxicologa. Editorial Manual Moderno. 5a. Edicin. Colombia. 2006. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151. 8. 6. Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. 7a Edition, 2002. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, 491-495. Hoyos G., Luz Stella. Genotoxicidad de los plaguicidas. En: Crdoba. Toxicologa. Editorial Manual Moderno. 5 edicin. 2006. Jeffrey S., Fine. Reproductive and perinatal Principles. In: Goldfranks, Toxicologic Emergencies. McGraw-Hill. 7th edition. 2002.
7.
2.
9.
3.
10. Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Appleton and lange. 4th ed, 2004. 11. Cullar, Santiago, Nez Manuel y Raposo, Carlos. Uso de medicamentos en embarazo. En: Administracin de medicamentos en circunstancias especiales. Ed. Barcelona. 2000, 2 - 44.
4. 5.
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SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECFICAS MS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
CAPTULO 1
PLAGUICIDAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Definicin:
Reglamentacin Nacional: En Colombia el Ministerio de Salud hoy de la Proteccin Social, a travs del Decreto nmero 1843 de julio 22 de 1991 (Diario Oficial de agosto 26 de 1991) reglamenta todo lo relacionado con este tipo de sustancias y define: Plaguicida: todo agente de naturaleza qumica, fsica o biolgica que solo, en mezcla o combinacin se utilice para la prevencin, represin, atraccin o control de insectos, caros, agentes patgenos, nemtodos, malezas, roedores u otros organismos nocivos a los animales, o a las plantas, a sus productos derivados, a la salud o a la fauna benfica. Toxicidad: propiedad fisiolgica o biolgica que determina la capacidad de una sustancia qumica para producir perjuicios u ocasionar daos a un organismo vivo por medios no mecnicos. Toxicidad Aguda: es la potencialidad que tiene un producto para causar intoxicacin luego de la exposicin a una o varias dosis dentro de un perodo corto.
egn la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), los plaguicidas son:
Cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo los vectores de enfermedades humanas o de los animales, las especies no deseadas de plantas o animales que causan perjuicio o interfieran de cualquier otra forma en la produccin, elaboracin, almacenamiento, transporte o comercializacin de alimentos, productos agrcolas, madera y derivados, alimentos para animales, o sustancias que pueden administrarse a los animales para combatir insectos, arcnidos u otras plagas en o sobre sus cuerpos. El trmino incluye las sustancias destinadas a utilizarse como reguladoras de crecimiento de las plantas, defoliantes, desencantes, agentes para reducir la densidad de frutas o agentes para evitar la cada prematura de la fruta, y las sustancias aplicadas a los cultivos antes o despus de la cosecha para proteger el producto contra el deterioro durante el almacenamiento y transporte.
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PLAGUICIDAS
Toxicidad Crnica: es el resultado de la exposicin diaria a cantidades relativamente pequeas de un producto durante largos perodos. Riesgo: es la relacin que se presenta al estar en contacto con un agente ya sea fsico, qumico o biolgico segn la toxicidad del mismo y el tiempo de exposicin. Riesgo = Toxicidad x exposicin Dentro de los componentes de un plaguicida es importante tener en cuenta que est constituido por un ingrediente activo y por ingredientes aditivos. Ingrediente Activo: es la sustancia responsable del efecto biolgico de plaguicida. Un plaguicida puede tener uno o ms ingredientes activos. Para identificarlos se les ha asignado un nombre comn o genrico que es aceptado internacionalmente. Con esto se evita usar el nombre qumico que usualmente es muy largo y difcil de recordar. Se expresa como porcentaje en peso en las formulaciones slidas y en gramos por litro en las formulaciones lquidas. Ingredientes Aditivos: son varias clases de sustancias adicionadas a la preparacin, que no tienen accin plaguicida por s mismas. En la etiqueta aparecen tambin como ingredientes inertes, pero en algunos casos pueden ser agentes de mayor peligrosidad que el mismo plaguicida. Se agregan al ingrediente activo para: Facilitar su aplicacin. Mejorar su accin. Evitar su descomposicin. Disminuir el riesgo de uso. Los ingredientes aditivos ms comunes son: Solventes Surfactantes Estabilizantes Portadores
Estos componentes tambin deben ser tenidos en cuenta durante la evaluacin del cuadro clnico del paciente intoxicado ya que pueden adicionar manifestaciones txicas, adems, de las causadas por el ingrediente activo o ingrediente principal del producto involucrado.
Categoras toxicolgicas: Es la clasificacin exclusiva para sustancias de tipo plaguicida que determin el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, teniendo en cuenta los siguientes criterios: a) Dosis letal media oral y drmica, concentracin letal inhalatoria para ratas
b) Estudios de toxicidad crnica c) Efectos potenciales carcinognicos, mutagnicos y teratognicos
d) Presentacin y formulacin e) Formas y dosis de aplicacin f) Persistencia y degradabilidad
g) Accin txica aguda, subaguda y crnica en humanos y animales h) Factibilidad de diagnstico mdico y tratamiento con recuperacin total i) Efectos ambientales a corto plazo
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Tabla No. 12. Categoras toxicolgicas segn DL50 DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)
CATEGORAS (Bandas de color) I = Roja II = Amarilla III = Azul IV = Verde CONSIDERANDO COMO Extremadamente Txico Altamente Txico Moderadamente Txico Ligeramente Txico ORAL Slidos 5 5 - 50 50 - 500 > 500 ORAL Lquidos 20 20 - 200 200 - 2000 > 2000 DRMICO Slidos 10 10 - 100 100 - 1000 > 1000 DRMICO Lquidos 40 40 - 400 400 - 4000 > 4000
Fuente: Decreto 1843 del Ministerio de Salud, 1991.
La anterior clasificacin est actualmente vigente para plaguicidas de uso domstico y para plaguicidas de uso en Salud Pblica. Manual Tcnico Andino para el Registro y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola: La Secretara General de la Comunidad Andina adopt el Manual Tcnico Andino para el Registro
y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola, para su aplicacin en los pases miembros como son Colombia, Venezuela, Ecuador, Per y Bolivia desde el 25 de junio del ao 2002 y en su Seccin 6, Clasificacin y evaluacin toxicolgica, adopta la Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para los productos qumicos de uso agrcola.
Tabla No. 13. Categoras toxicolgicas segn DL50 de la OMS DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)
CATEGORAS (Bandas de color) I A = Roja I B = Amarilla II = Azul III = Verde CONSIDERADO COMO Extremadamente Txico Altamente Txico Moderadamente Txico Ligeramente Txico ORAL Slidos <5 5-50 50-500 >500 ORAL Lquidos <20 20-200 200-2000 >2000 DRMICO Slidos <10 10-100 100-1000 >1000 DRMICO Lquidos <40 40-400 40- 4000 >4000
Fuente: Manual Tcnico Andino, 2002
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PLAGUICIDAS
Es importante que el personal de salud conozca las dos clasificaciones, debido a que actualmente es frecuente encontrar una de estas en la literatura mdica y la otra en las presentaciones comerciales. Con cualquiera de estas, se requiere que el personal mdico pueda evaluar la toxicidad aguda de los productos plaguicidas y qumicos de uso agrcola, involucrados en los cuadros clnicos agudos de intoxicacin, para determinar la severidad del mismo. Clasificacin de los plaguicidas: Dependiendo del tipo de plaga, maleza o enfermedad que se va a controlar, los plaguicidas y las sustancias qumicas de uso agrcola se clasifican en: Insecticidas: para controlar insectos Fungicidas: para controlar hongos causantes de enfermedades. Herbicidas: para controlar malezas Acaricidas: para controlar caros. Nematicidas: para controlar nemtodos Molusquicidas: para controlar babosas y caracoles Rodenticidas: para controlar roedores Desinfectantes del Suelo: productos que controlan casi todos los organismos del suelo, como hongos, malezas, insectos y nemtodos. Atrayentes: usados para atraer las plagas (generalmente a trampas). Repelentes: usados para ahuyentar las plagas. Defoliantes: provocan la cada de la hoja sin matar las plantas. Reguladores Fisiolgicos: aceleran o retardan el crecimiento, estimulan la floracin o fructificacin o cambian en alguna forma el comportamiento normal de la planta. En todos y cada uno de los procesos donde se manipulan plaguicidas y sustancias qumicas se presentan riesgos que deben ser valorados segn el tipo de sustancia qumica que se est manipulando, su concentracin, su presentacin, la presencia o no de elementos de proteccin, durante el transporte, el almacenamiento, en la preparacin de la formulacin, durante la aplicacin, en la disposicin de sobrantes y desechos, etc. La literatura cientfica mundial ha confirmado la presencia de problemas de salud en trabajadores expuestos a pesticidas con alto riesgo de afectar el sistema nervioso, tanto central como perifrico, as como el potencial para generar alteraciones en el sistema reproductivo, en nios y personas jvenes; incluso la exposicin prenatal a travs de la exposicin materna se ha considerado de alto riesgo. La exposicin a insecticidas tipo piretroides puede causar dermatitis de contacto y se han descrito lesiones que van desde un simple eritema hasta una erupcin vesicular severa generalizada. Adems, por la naturaleza alergnica de estos productos, no sorprende que cursen con episodios de hipereactividad bronquial y aun colapso cardiovascular por reacciones anafilcticas. Clasificacin segn su uso: Con fines prcticos para el estudio de los plaguicidas, desde el punto de vista de salud, se han organizado en cuatro grupos segn uso, lo cual nos permite agruparlos por los fines para los cuales fueron fabricados y/o son utilizados a nivel agropecuario, veterinario o domstico. Dentro de cada grupo los ms importantes desde el punto de vista txico son:
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CLASIFICACIN DE LOS PLAGUICIDAS SEGN SU USO
Inhibidores de colinesterasa INSECTICIDAS Organoclorados Piretrinas - Piretroides
Organofosforados Carbamatos Fenoxiacticos Clorados
2-4-D, 2-4-5-T (fenoxiacticos) MCPA (cido 3-6- dicloro-2metoxibenzoico)
Fosfonometilglicina Glifosato Sales de cobre ( Oxicloruro ) Sales de hierro Carbamato Sales de Arsnico FUNGICIDAS Compuestos Organomercuriales Dithiocarbamatos Clorofenoles Nitrofenoles HERBICIDAS Ureas Diurn Monurn Carbmicos Dithiocarbamatos
Sulfato de Talio Lquidos/ Cebos/Granulados Fluoracetato de sodio Anticoagulantes cumarnicos RODENTICIDAS
Nitrilos
Diclorovinil
Paraquat Bipiridilos Diquat Cianuro Acido cianhdrico Fumigantes Cianuro de Calcio Triazinas Bromuro de metilo Zimacina Atrazina
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1.1. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

Generalidades:
entro de los plaguicidas inhibidores de la colinesterasa se encuentran los organofosforados y carbamatos, que ocasionan el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo. Los organofosforados (OF): Son sustancias clasificadas qumicamente como esteres, derivados del cido fosfrico y cido fosfnico utilizadas como plaguicidas para el control de insectos; son biodegradables, poco solubles en agua y muy liposolubles, su presentacin ms frecuente es en forma lquida. La intoxicacin aguda por OF ocurre despus de exposicin drmica, respiratoria u oral a estos plaguicidas. Ampliamente utilizados en pases de tercer mundo, donde los ms potentes son ms disponibles. Hay que recordar que estos productos comerciales pueden contener en algunas presentaciones lquidas solventes derivados de hidrocarburos como kerosene los cuales pueden por s mismos generar intoxicacin. Adems existen armas qumicas que
pertenecen al grupo de los organofosforados extremadamente txicos, como por ejemplo, el gas Sarn. Carbamatos: Estos compuestos son derivados del cido carbmico. Tambin son inhibidores enzimticos. El cuadro clnico txico es similar al estudiado en los organofosforados. En relacin al tratamiento, es bsicamente igual a los organofosforados, con la salvedad de no utilizar oximas reactivadotas en varios de ellos, pues van a formar compuestos carbamilados que pueden potenciar los efectos del inhibidor. Absorcin, metabolismo y excrecin: Los inhibidores de la colinesterasa se pueden absorber por todas las vas: oral (en intentos de suicidio principalmente y accidentalmente en nios), inhalatoria (en trabajadores agrcolas, fumigadores), drmica (en trabajadores agrcolas y nios). Tambin puede entrar por va conjuntival, vaginal y rectal.
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Estas sustancias se metabolizan a nivel heptico mediante distintos procesos qumicos, que en oportunidades aumentan la actividad txica del compuesto, como es el caso del Paratin el cual sufre un proceso de oxidacin, formando el compuesto ms txico Paraoxn. En el caso de fosforados orgnicos que poseen en su estructura grupos paranitrofenilos, es posible encontrar en la orina de los pacientes, metabolitos como el paranitrofenol. Sus metabolitos pueden almacenarse principalmente en los tejidos adiposos, rin, hgado y glndulas salivares; su excrecin se realiza por va renal en forma relativamente rpida. Mecanismo de accin: Los fosforados orgnicos y carbamatos tienen como accin principal la inhibicin de la enzima acetil-colinesterasa, tanto la colinesterasa eritrocitca o verdadera como la plasmtica o pseudolinesterasa. Los organofosforados actan por fosforilizacin enzimtica originando una unin muy estable que se considera irreversible, mientras que los carbamatos actan por carbamilacin de la enzima y esa unin es ms dbil e inestable, lo que la hace reversible. Ambos causan prdida de la actividad de la enzima acetilcolinesterasa necesaria en el organismo para la hidrlisis de la acetilcolina, permitiendo la acumulacin de acetilcolina en la hendidura sinptica y estimulando excesivamente el SNC, los receptores muscarnicos de las clulas efectoras parasimpticas, los receptores nicotnicos presentes en la placa neuromuscular y en los ganglios autnomos, traducido clnicamente en un sndrome colinrgico. La acetilcolina es el sustrato natural de la enzima acetil colinesterasa, es un transmisor primario neuro-humoral del sistema nervioso y es necesario para la transmisin del impulso entre: Fibras preganglionares y postganglionares del sistema nervioso autnomo, simptico y parasimptico. Nervios parasimpticos postganglionares (colinrgicos) y efectores, tales como clulas secretoras, msculo-estriado y msculo-cardiaco. Nervios motores y terminaciones motoras del msculo estriado.
La transmisin normal de un impulso por la acetilcolina es seguida por una rpida hidrlisis del neurotransmisor (acetilcolina) por parte de la enzima acetilcolinesterasa, lo cual limita la duracin e intensidad de los estmulos. Dosis txica: Depende de la potencia del organofosforado o carbamato y de muchos otros factores como la va y el tiempo de exposicin. Es importante conocer la categora toxicolgica del compuesto involucrado para determinar junto con la cantidad ingerida o absorbida por las diferentes vas, la severidad del cuadro clnico y, por lo tanto, tomar las medidas teraputicas adecuadas. Manifestaciones clnicas: Los fosforados orgnicos y los carbamatos inhiben las colinesterasas y producen una acumulacin de acetilcolina, produciendo alteraciones en la transmisin colinrgica de la sinapsis. Los signos y sntomas de este tipo de intoxicacin pueden presentarse dentro de pocos minutos hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposicin. Se presenta un deterioro progresivo establecindose el cuadro de un sndrome colinrgico
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INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
agudo cuyas manifestaciones agudas pueden ser de tres tipos: muscarnicas, nicotnicas o de sistema nervioso central segn los receptores colinrgicos correspondientes. Los sntomas nicotnicos tienden a ser los primeros en aparecer. Sndrome Muscarnico: Visin borrosa, miosis puntiforme que puede llegar a paraltica, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, broncorrea, bronco-espasmo, disnea, vmito, dolor abdominal tipo clico, diarrea, disuria, falla respiratoria, bradicardia. Sndrome Neurolgico: Ansiedad, ataxia, confusin mental, convulsiones, colapso, coma, depresin cardiorespiratoria central. Sndrome Nicotnico: Midriasis inicial, calambres, mialgias, fasciculaciones musculares. La visin borrosa se presenta en el paciente con inhibicin paulatina de las colinesterasas, ocasionada por contactos continuados con el txico. La miosis es un signo caracterstico en intoxicaciones por organofosforados o carbamatos, pero puede presentarse inicialmente midriasis en la fase primaria de la intoxicacin, ocasionada por una liberacin de adrenalina endgena, o en la fase final de la intoxicacin por accin nicotnica o parlisis muscular la cual es premonitoria de muerte. Las fasciculaciones musculares, debidas a la accin nicotnica, se evidencian con frecuencia en los grupos musculares de la regin palpebral, msculos faciales y de los dedos, llegando a generalizarse y persistir an despus de la muerte durante unos minutos debido a la acumulacin de acetilcolina en las placas neuromusculares. Sndrome Intermedio: En 1974 Wadia describe un nuevo sndrome, el intermedio, que aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la intoxicacin y que se caracteriza por una parlisis proximal que involucra pares craneanos, msculos flexores de nuca y msculos de la respiracin, originando gran dificultad respiratoria y llevando a la muerte al paciente si no se proporciona soporte ventilatorio. Se han enunciado como posibles responsables el fentin, dimetoato, monocrotofos, metamidofos. Se ha descrito como recada del tercer da y se cree que ello se debe a varios factores: La liposolubilidad del fosforado que le permite almacenarse por algunas horas o das en el tejido graso del paciente. La prolongada sobre-estimulacin de la acetilcolina en los receptores nicotnicos postsinpticos de la unin neuromuscular que causa dao de receptores. La persistencia del txico a cualquier nivel de organismo primordialmente a nivel del tracto digestivo (especialmente intestinal), tracto que por la atropinizacin se somete a parlisis y que coincidencialmente en el tiempo en que se presenta la recada (tercer da) coincide con la reduccin de la atropinizacin y el reinicio del peristaltismo intestinal, con lo cual se facilita que el material intestinal se ponga en contacto con nuevas partes de mucosa y se produce reintoxicacin. La mdicacin adecuada y oportuna, y sobre todo la exhaustiva descontaminacin especialmente de intestino, de piel, cuero cabelludo, uas, conducto auditivo externo, disminucin de la reabsorcin de metabolitos excretados por sudor o secreciones que persisten en contacto con el paciente, permiten que la incidencia de esta complicacin disminuya.
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Tabla No. 14. Signos y sntomas del sndrome colinrgico
EFECTOS MUSCARNICOS Miosis. Sudoracin. Visin Borrosa. Lagrimeo. Secreciones bronquiales. Broncoconstriccin Vmito. Clico abdominal. Diarrea. Sialorrea. Bradicardia. Alteracin conduccin A-V EFECTOS NICOTNICOS Taquicardia (inicial) Hipertensin (inicial) Vasoconstriccin perifrica. Hiperexcitabilidad miocrdica. Midriasis. Astenia. Fasciculaciones. Debilidad muscular (incluyendo diafragma). Aumento catecolaminas. Hiperglicemia. Hiperkalemia. EFECTOS SNC Cefalea. Agitacin. Psicosis. Confusin mental. Convulsiones. Coma. Depresin respiratoria.
Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V, cambios en el segmento ST, prolongacin del QT y arritmias ventriculares. La hipersecrecin bronquial, broncoconstriccin y depresin respiratoria sobreviene en casos severos lo que puede llevar a falla respiratoria y muerte.
Se proponen 5 grados para clasificar clnicamente la severidad de la intoxicacin y de esta manera orientar el tratamiento. Todo paciente con grado 2 o ms debe ser tratado en una UCI.
Tabla No. 15. Evaluacin de severidad de intoxicacin por organofosforados y/o carbamatos
Grado 0 Grado 1 Historia sugestiva sin signos clnicos de intoxicacin. Paciente alerta y despierto - Aumento de secreciones - Fasciculaciones (+) Paciente somnoliento - Broncorrea severa - Fasciculaciones (+++) - Sibilancias y estertores - Hipotensin TAS<90 mmHg Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. Aumento de la necesidad de FiO2 pero sin ventilacin mecnica Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45 mmHg. Requerimiento de ventilacin mecnica. Rx de Trax anormal (opacidades difusas, edema pulmonar)
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Tomado de: Critical Care Toxicology, 2005.
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Diagnsticos diferenciales: Los cuadros epilpticos tienen gran similitud y en estos casos se insiste sobre la importancia de apreciar el olor aliceo de los insecticidas o el olor de solventes en la boca, la piel o en la ropa del enfermo. Igualmente importante es el tono muscular el cual est ausente en los casos de intoxicacin. Adems aqu tiene gran importancia la anamnesis o la informacin de sus acompaantes. Los comas hiper o hipoglicmicos: recordando lo ya anotado sobre la glicemia del intoxicado. Intoxicaciones con otros elementos como: fluoracetato de sodio, hidrocarburos clorados, depresores del Sistema Nervioso Central (barbitricos, psicosedantes, alcoholes etlico y metlico, opiceos). Finalmente, episodios de accidentes con obstruccin de vas respiratorias, pueden tener sintomatologa similar. Neurotoxicidad retardada: Con los insecticidas fosforados orgnicos se pueden presentar neuropatas perifricas, especialmente cuando son de los grupos de fosfatos, fosfonatos y fosforamidatos. La polineuropata perifrica fue descrita hace ms de 100 aos, ocasionada por el tri-orto-talyl fosfato (TOTP) cuya mayor epidemia ocurri con el consumo de ginger Jamaica contaminada con TOTP, epidemia que fue sufrida por ms de 20.000 personas, y que pasa a la historia como Parlisis de ginger o jake Leg ginger Jake. Posteriormente se comprob que otras sustancias tambin podan producirla. En general se acepta que el efecto bioqumico primario en esta neuropata retardada, es la fosforilacin de un sustrato proteico neuronal denominado esterasa neurotxica. Para que la neuropata ocurra, se precisa el envejecimiento de la enzima que se presenta cuando entre la unin de la enzima E y los radicales R1, o R2 existe como mediador un O (oxgeno) como es el caso de los fosfatos o fosfonatos. Esta se inicia con flacidez, debilidad muscular en miembros superiores e inferiores que posteriormente se hace espstica; hipertona, hiperreflexia, clonus, por dao de tracto piramidal y sndrome de neurona motora superior, cuya recuperacin es incierta. Dentro de los fosforados orgnicos -insecticidasse ha demostrado que el mipafox, leptofox, triclorfn, triclornate, diazinn, fentin, dimetoato, clorpirifox y haloxano pueden ser neurotxicos, ocasionando una degeneracin Valeriana en los axones de gran dimetro. Se ha demostrado que ellos inhiben una carboxilesterasa no especfica. No puede afirmarse que los carbamatos estn exentos de producir la polineuropata retardada ya que los casos informados son pocos. Diagnstico: Anamnesis que incluir exposicin a estos plaguicidas. El cuadro clnico cuyos signos y sntomas claves a tener en cuenta son: miosis, sialorrea, bradicardia, diaforesis, piel fra, dificultad respiratoria y convulsiones. Medicin de niveles de actividad de colinesterasa en plasma y glbulos rojos. Determinacin del txico en contenido gstrico o heces. Hallazgo de la sustancia o sus metabolismos en orina.
Laboratorio de toxicologa: En el caso de los plaguicidas, a un paciente se le pueden realizar exmenes por varios mtodos analticos.
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Tabla No. 16. Marcadores biolgicos de organofosforados y/o carbamatos que se realizan actualmente
Exposicin a
Muestra Sangre
Indicador Biolgico Actividad de colinesterasas Plaguicidas Organofosforados Plaguicidas
Organofosforados Orina
Organofosforados Metabolitos (no se realizan de rutina)
Sangre Carbamatos Orina
Actividad de Colinesterasas Plaguicidas carbmicos Plaguicidas carbmicos Metabolitos (no se realizan de rutina)
Cuantificacin de la inhibicin aguda de la actividad de la enzima acetil colinesterasa: Su determinacin es muy importante en casos de intoxicaciones agudas. Esta prueba nos permite saber si el individuo ha estado en contacto con plaguicidas organofosforados y/o carbamatos y a su vez la intensidad de impacto que ha ejercido sobre el paciente en estudio. Se basa esencialmente en el mtodo descrito por Rappaport et l, que mide el cido actico producido por la hidrlisis enzimtica de acetilcolina. Llevando a cabo la reaccin en presencia de un sustrato tal como
el cloruro de acetilcolina, el cido actico produce disminucin de pH, que es proporcional a la actividad de la colinesterasa presente. El mtodo de Michel utiliza un potencimetro para medir la cantidad de cido, segn el cambio de pH producido por la accin de la enzima en una solucin tampn estndar durante un tiempo determinado. La actividad enzimtica se expresa en deltas de pH/hora. El resultado normal es de 90-160 Uds. pH/hora. La actividad enzimtica vara entre personas; sin embargo se considera significativa una disminucin de ms del 25% de la actividad tomando como referencia el lmite inferior de normalidad.
Tabla No. 17. Interpretacin de inhibicin de actividad de acetilcolinesterasa

Disminucin de la Actividad de la Enzima Acetilcolinesterasa <25% 25-50% 50-75% >75% Normal Intoxicacin Leve Intoxicacin Moderada Intoxicacin Severa Severidad de la intoxicacin aguda
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En casos forenses o cuando se requiera precisar el compuesto responsable del caso e identificar el plaguicida, se usa la prueba de oro que es la Cromatografa de Gases o Lquidos, cuyo tiempo de respuesta puede llevar hasta 3 das. El costo es ms alto, pero el resultado es preciso y cuantitativo. Tratamiento a. General: Mantenimiento de va area con limpieza y aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia y observacin permanentemente de la actividad de los msculos respiratorios ya que pueden presentar falla respiratoria aguda. En casos severos se requiere intubacin orotraqueal y ventilacin asistida. Remover la ropa contaminada y realizar bao con agua y jabn en las zonas expuestas. Ser preferible una segunda limpieza con agua alcalinizada (agua ms bicarbonato de sodio en polvo) si la intoxicacin fue por va drmica ya que el medio alcalino hidroliza el txico. No inducir vmito por el riesgo de broncoaspiracin. Adems las presentaciones lquidas de los plaguicidas muy frecuentemente contienen hidrocarburos tipo kerosene que aumenta el riesgo de producir neumonitis qumica durante la emesis. Lavado gstrico con abundante suero fisiolgico o solucin salina, si la ingesta fue hace menos de 1 hora y protegiendo la va area en caso de que el paciente tenga disminucin del estado de conciencia. Administrar carbn activado 1g/kg de peso cada 8 horas para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar su absorcin. La administracin de catrtico salino no es recomendada ya que puede exacerbar la gastroenteritis causada por los organofosforados o carbamatos. Adems el cuadro colinrgico a su vez se acompaa de diarrea. Control y manejo de equilibrio cido-bsico del paciente. Administrar bicarbonato de soAtropina: Es una amina terciaria por lo que atraviesa la barrera hemato-enceflica. Es la droga base para el tratamiento y su mecanismo de accin es ser antagonista competitivo con la acetilcolina principalmente en los receptores muscarnicos. La atropina tiene poco efecto en los receptores nicotnicos por tanto no antagoniza el sndrome nicotnico. Inicialmente se debe buscar atropinizar el paciente; los signos recomendados para vigilar la atropinizacin son: disminucin de secreciones y aumento de frecuencia cardiaca. Es muy importante que el paciente reciba oxigenacin previamente para que la fibra cardiaca pueda responder al efecto de la atropina. La miosis puede persistir an con el paciente bien atropinizado, as que no es un buen parmetro de control. Dosis inicial: Se inicia atropina ampollas de 1 mg IV no diluidas, en cantidad determinada por el mdico tratante segn la severidad del cuadro clnico (2, 5, 10 etc) y se contina con 1 mg IV cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar atropinizacin del paciente (disminucin de secreciones y aumento de frecuencia cardiaca por encima de 80 l/m). Dosis de mantenimiento: Una vez alcanzada la atropinizacin, se contina con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas pasndose posteriormente, segn respuesta del paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe mantenerse por el tiempo que lo requiera el paciente y hasta que cedan totalmente los sntomas. Dosis Peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis. dio segn requerimientos observados en los gases arteriales. Vigilancia estricta de signos vitales Control de convulsiones.
Especfico
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+ Pralidoxima (2-PAM) u Oximas (Obidoxima). Es utilizada junto con la atropina en el manejo de pacientes con intoxicacin severa por organofosforados y en algunas oportunidades en casos severos por carbamatos, excepto en aldicarb, carbaryl y methomyl en los que su uso no tiene ningn beneficio. Su accin es reactivar la enzima acetilcolinesterasa fosforilada principalmente a nivel de receptores nicotnicos, mejorando la contractilidad muscular, dentro de los primeros 10 a 40 minutos despus de su administracin; presenta adems sinergismo con la atropina en los receptores muscarnicos, por lo que siempre deben administrarse de manera conjunta. Su eficacia est en relacin directa con la precocidad de su administracin (primeras 24 horas), pues el envejecimiento de la fosforilizacin aumenta la estabilidad del complejo enzima-fosforado. Durante su administracin el paciente preferiblemente debe estar bajo monitorizacin en una Unidad de Cuidados Intensivos. ADULTOS: Dosis inicial: Pralidoxima 1 gr. en 100 ml de solucin salina administrar va IV en 15-30 minutos. Dosis de Mantenimiento: Infusin de pralidoxima al 1 % (1gr de pralidoxima en 100 ml de SSN) pasar en infusin a 250-500mg/hora. NIOS: Dosis inicial: 25 a 50 mg/kg (mximo 1 gramo) intravenoso, administrados en 30 minutos. Se puede repetir la misma dosis en 1 a 2 horas, si el paciente persiste con fasciculaciones. Dosis de mantenimiento: Infusin de pralidoxima a 5-10mg/kg/hora. Durante el embarazo y la lactancia se considera un frmaco clase C. Con dosis teraputicas en humanos, los efectos adversos son mnimos. Con niveles mayores de 400 mg/ml se ha documentado visin borrosa, elevacin de la presin diastlica, diplopa, cefalea, nuseas estupor, hiperventilacin, hipotensin, taquicardia, dolor muscular, mioclonas y agitacin. La administracin rpida intravenosa (>200 mg/minuto) puede causar paro cardiaco y respiratorio. Difenhidramina (Benadryl): Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de intoxicacin por organofosforados y carbamatos. Su uso es de utilidad en el tratamiento de las fasciculaciones musculares, sobre las que no acta la atropina, por ser de efecto nicotnico. Se administra concomitantemente con atropina. Dosis: 50 mg (o 1 mg/kg de peso va oral) en jarabe por SNG con buenos resultados cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios.
Tabla No. 18. Toxicidad relativa de organofosforados y carbamatos presentes en Colombia

TOXICIDAD RELATIVA Baja Toxicidad Malathion (DL50 >1.000 mg/kg) Moderada Toxicidad (DL50 de 50-1.000 mg/kg) Alta Toxicidad (DL50 <50 mg/kg) Diazinon, Fenitrothion, Fentoato, Acefato, Dimetoato, Fenthion, Oxidemeton metil, Clorpirifos, Profenofos, Triclorfon, Edifenfos (funguicida). Forato, Azinphos methil, Metamidofos, Methil parathion, Monocrotofos, Ethoprop. ORGANOFOSFORADOS
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TOXICIDAD RELATIVA Baja Toxicidad (DL50 >1.000mg/kg) Moderada Toxicidad Carbosulfan (DL50 de 50-1.000mg/kg) Pirimicarb Alta Toxicidad Carbaril
CARBAMATOS
Propamocarb (fungicida) Propoxur
Aldicarb Carbofuran Methiocarb Metomil (DL50 <50mg/kg)
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1.2. PIRETRINAS Y PIRETROIDES

Generalidades: Piretro: extracto parcialmente refinado de flores de crisantemo, usado como insecticida durante muchos aos. Piretrinas: ingredientes insecticidas activos del Piretro. Piretroides: compuestos sintticos basados estructuralmente de la molcula de piretrina. Se modifican para mejorar estabilidad a la
luz, calor, etc. Se clasifican en Tipo I, aquellos que producen el Sndrome T (Temblor) y Tipo II, aquellos que producen el Sndrome CS (Coreoatetosis-Salivacin). Tipo I: A este grupo pertenecen Piretrina, Aletrina, Tetrametrina, Kadetrina, Resmetrina, Fenotrina y Permetrina. Tipo II: A este grupo pertenecen Cipermetrina, Fenpropantrin, Deltametrina, Cyfenotrin, Fenvarelate y Fluvalinate.
Tomado de Toxicologa. Crdoba Dario. 5a. edicin. 2006, pg. 169
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PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Absorcin, metabolismo y excrecin: Dadas sus caractersticas, se absorben y penetran al organismo rpidamente por va oral y por va inhalatoria. Por va drmica su absorcin es lenta y, al parecer, se induce a reaccin inmunolgica de carcter anafilctico. Los mamferos son capaces de metabolizarlos rpidamente a nivel heptico. Como la mayora de los pesticidas, algunos de estos productos comerciales contienen solventes derivados de hidrocarburos como el kerosene los cuales pueden por s mismos generar intoxicacin. Mecanismo de accin: Se caracteriza por producir una interferencia en el mecanismo de transporte inico a travs de la membrana del axn, interfiriendo en la funcin neuronal y bloqueando las vas inhibitorias por: 1. 2. 3. Inhibicin de la calcio - magnesio - ATPasa lo cual produce interferencia con el in calcio. Inhibiendo los canales de cloro en el receptor GABA. Inhibiendo el calmoduln con bloqueo de los canales de in calcio, incrementando los niveles de calcio libre y actuando sobre los neurotransmisores de las terminaciones nerviosas. Este mecanismo explica el cuadro clnico del paciente. Los piretroides Tipo II producen profusa sialorrea (salivacin), incoordinacin motora y coreoatetosis, cuadro conocido como Sndrome CS el cual tiene bastante parecido con el de los inhibidores de la colinesterasa. Por esto se debe tener cuidado en el diagnstico diferencial. Adems producen sintomatologa del tracto digestivo como nuseas, vmito y deposiciones diarricas. A nivel de piel y mucosas, por contacto, producen dermatitis eritematosa vesicular papilar y reacciones de hipersensibilidad tipo anafilctico, locales como rash, dermatitis, conjuntivitis, estornudos y rinitis. Y sistmicas como hiperreactividad bronquial (crisis asmtica), neumonitis qumica o shock anafilctico. Laboratorio de toxicologa: Estos compuestos son metabolizados rpidamente y no existen laboratorios de rutina para su determinacin. Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: Dosis txica: La dosis txica oral vara de 100-1.000 mg/kg. Se encuentran dentro de los grupos de plaguicidas Categora Toxicolgica III y IV. Manifestaciones clnicas: Los piretroides Tipo I producen el Sndrome T y se caracteriza por temblor e hiperexcitabilidad a los estmulos, excitabilidad del Sistema Nervioso Central, episodios convulsivos, pupilas con tendencia a la midriasis reactiva e inyeccin conjuntival externa. Va area permeable y oxigenacin. Lquidos intravenosos. No provocar vmito por los solventes que contiene y el riesgo de neumonitis qumica. Realizar lavado gstrico con carbn activado y catrtico salino si la contaminacin fue por va oral. Lavado de piel con agua y jabn de pH neutro. Bao exhaustivo del paciente, retiro y deshecho de la ropa.
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Se requiere observacin cuidadosa de la aparicin de broncoespasmo y en especial el desarrollo de anafilaxia ante estas sustancias; as mismo, vigilar la saturacin de oxgeno y en caso de dificultad respiratoria se debe solicitar gases arteriales. El paciente puede desarrollar depresin del SNC y en ocasiones convulsiones. En caso de desarrollar alguna de estas complicaciones puede requerir Unidad de Cuidado Intensivo. Manejo de broncoespasmo: utilizar agentes Beta 2 agonistas o bromuro de ipratropio inhalados Manejo de la anafilaxia: - Mantener la va area y asistir con ventilacin. Intubar en caso de edema larngeo. Colocar LEV. - Epinefrina en reacciones leve o moderada 0.3-0.5 mg SC, nios 0.01mg/kg mx. 0.5mg. En reacciones severas 0.05-0.1mg IV bolo cada 5 minutos - Hidrocortisona 200 mg. I.V. y / o metilprednisolona 40-80 mg IV - Difenhidramina: 0.5-1mg/kg IV Manejo de convulsiones: si se presentan se recomienda controlarlas con benzodiazepinas. - Diazepam 0.1-0.2 mg/kg IV - Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV
Tabla No. 19. Piretrinas y piretroides en Colombia
PIRETRINAS Y PIRETROIDES EN COLOMBIA Aletrina Cimetrina Tetrametrina Decametrina Cipermetrina Deltametrina Permetrina
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1.3. PARAQUAT
Generalidades: l paraquat es un herbicida de contacto, cuya actividad fue descrita en Gran Bretaa en el ao de 1958. Es de alta toxicidad para el ser humano cuando es ingerido en forma concentrada con alta mortalidad. Su frmula qumica es:
Dada su hidrosolubilidad, la principal va de absorcin en el ser humano es la oral. Su absorcin por va inhalatoria y por va drmica con piel intacta es ampliamente discutida en la actualidad. Una vez absorbido, su persistencia en el torrente circulatorio es corta. Se puede acumular en algunos tejidos, de los cuales su principal rgano blanco es el pulmn. Mecanismo de accin: Existen varias teoras sobre su forma de interactuar con los organismos vivos. Tiene una gran capacidad de liberar oxgeno en forma de xidos y superxidos, y de peroxidacin de lpidos, con la circunstancia agravante de que el Paraquat existente puede nuevamente liberar radicales en contacto con oxgeno (por esta razn se encuentra contraindicada la administracin de O2 inicialmente). Esta hiperoxidacin lipdica conlleva a una agresin de la estructura celular, principalmente por dao mitocondrial. En el paciente se producir una infiltracin de profibroblastos en el alvolo pulmonar, los cuales madurarn a fibroblastos ocluyendo los espacios alveolares e impidiendo as su funcin fisiolgica. Se produce una destruccin de neumocitos tipo l y
Tomado de toxicologa. Crdoba Dario. 5a. edicin. 2006, pg. 176
Se comporta como herbicida no selectivo, es inactivado rpidamente en el suelo, adhirindose fuertemente a la arcillas (propiedad que se aprovecha en el paciente intoxicado por va oral para impedir la absorcin del txico). Sus sales son dicloruros o dimetil sulfatos, estables en soluciones cidas pero inestables en soluciones alcalinas. Son compuestos altamente hidrosolubles y se ionizan rpidamente.
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tipo II, lo cual altera la tensin superficial alveolar y conlleva a una fibrosis pulmonar progresiva, irreversible y mortal. Dosis txica: Es un compuesto extremadamente txico categora 1a.; pequeas dosis 10-20 ml pueden ser letales debido a los efectos que ejerce en el sistema respiratorio, heptico y renal. En general, se clasifica segn la cantidad de ingesta en: Leve <20mg/kg Moderada 20-40mg/kg (dao heptico, renal y pulmonar) Severa >40mg/kg Fulminante, falla orgnica multisistmica Manifestaciones clnicas: Por contacto directo drmico tiene efecto custico (irritacin, ulceracin, dermatitis). Por ingestin produce irritacin en cavidad oral, salivacin, lesiones custicas, principalmente en tercio medio de esfago, dolor retroesternal, ulceracin en tracto digestivo, hemorragias, disfagia progresiva y mediastinitis secundaria a perforacin. Una segunda fase se presenta entre el segundo y el quinto da con necrosis centrolobulillar heptica y necrosis tubular renal. A partir de la primera semana genera dao pulmonar, presentando el paciente disnea e hipoxemia. Igualmente desencadena insuficiencia respiratoria progresiva y lleva a falla multisistmica con insuficiencia heptica e insuficiencia renal aguda. Posteriormente se establece edema agudo de pulmn, fibrosis pulmonar irreversible y muerte.
Tabla No. 20. Severidad clnica en intoxicacin por Paraquat
Grado I
Descripcin
Manifestaciones clnicas
Expectativa
Intoxicacin leve ingesta Asintomtico o vmito y Recuperacin completa menor de 20mg/kg diarrea, custico Posible recuperacin con secuelas, Custico, vmito, diarrea, Intoxicacin Moderada a sepero la muerte puede ocurrir en la toxicidad sistmica y fibrovera ingesta de 20-40mg/kg mayora de los casos 2-3 semanas dessis pulmonar pus Intoxicacin aguda ful- Ulceracin marcada de Mortalidad tpicamente en las 24 hominante ingesta mayor a orofaringe o falla orgni- ras o en el transcurso de la semana 40mg/kg ca multisistmica siempre
II
III
Laboratorio de toxicologa (prueba de campo): Como prueba de campo existe el Test Kit para deteccin cualitativa de Paraquat, que consiste en bicarbonato de sodio 2 gr y ditionita de sodio 1 gr, la cual se encuentra disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con bancos de antdotos proporcionados por el Ministerio de la Proteccin Social. Para realizar deteccin cualitativa de Paraquat se debe proceder de la siguiente manera:
1. 2. 3. 4.
Usar guantes y proteccin ocular Colocar 10 ml de orina en un tubo de ensayo con capacidad para 15 ml. Adicionar los 2 gramos (Sachet A) de bicarbonato de sodio y agitar el tubo Adicionar 1 gramo (Sachet B) de ditionita sdica y agitar nuevamente
Un cambio de coloracin en la muestra a azul o gris verdoso significa presencia de Paraquat. El
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PARAQUAT
mtodo puede detectar concentraciones urinarias por debajo de 1 mg/litro. El Kit puede ser empleado en muestra de contenido gstrico y se interpreta de igual forma. No existen niveles txicos disponibles para realizar en urgencias. Recomendamos solicitar pruebas de funcin heptica y renal, electrocardiograma, hemograma, electrolitos, gases arteriales y radiografa de trax y realizar seguimiento con espirometra. (EGC, homograma, electrolitos, gases arteriales y Rx de trax). Tratamiento: Seguir el manejo general propuesto en el captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: No administrar oxgeno inicialmente Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave, aunque est asintomtico. Lo ms importante y til en el tratamiento es impedir la absorcin del txico. Para ello se debe administrar al paciente por va oral, agua con Tierra de Fuller al 15% (diluir el contenido de cada tarro en 400cc de agua). En adultos administrar 1l de la suspensin y en nios administrar 15cc/kg de peso. Este adsorbente est disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con antidotario del Ministerio de la Proteccin Social. Tambin es til el carbn activado a dosis de 1g/kg. Repetir cada 8 horas. Descontaminacin drmica retirando las ropas, bao exhaustivo con agua y jabn. A pesar de ser una sustancia custica, en este caso excepcional y por la toxicidad de la sustancia, est indicado provocar el vmito. Toda presentacin comercial de herbicida que contengan Paraquat debe incluir emtico, para inducir vomito ante la ingestin oral. Si se cuenta con el recurso de especialista en Gastroenterologa, este evaluar la severidad de las lesiones custicas en el tracto digestivo y colocar sonda nasogstrica bajo visin directa, si presenta signos de quemadura en boca y faringe. No retirar la sonda nasogstrica y rotarla cada 12 horas; se aprovecha posteriormente para administracin de alimentacin enteral segn indicaciones de gastroenterologa. Catrtico salino: Sulfato de Magnesio (Sal de Epsom) en dosis de 10 a 15g en un vaso de agua en adultos y 250mg/kg de peso en nios, media hora despus de haber administrado la Tierra de Fuller o el carbn activado y repetir cada tercera o cuarta dosis de estos. Hemodilisis si es posible, se debe realizar lo ms pronto posible. Hemoperfusin ha reportado beneficios en este tipo de intoxicacin. El grupo de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia ha sugerido un tratamiento pentaconjugado as: 1. -bloqueadores: disminuyen la frecuencia cardiaca y por lo tanto reducen el paso del paraquat por el tejido pulmonar mientras se realiza el tratamiento. Propanolol 40 mg VO c/6h por 20 das. N- acetilcistena: garantiza el nivel adecuado de glutatin reducido evitando la formacin de radicales libres. Si el paciente tolera la va oral administrar una dosis de carga de140mg/Kg VO, continuar a 70mg/kg c/4h VO, hasta obtener pruebas de funcin renal y hepticas dentro de lmites normales. Posteriormente dar 600mg VO c/6h hasta completar 21 das. Si el paciente no tolera la va oral, se deben administrar 150mg/kg IV en infusin en 15 minutos, seguido de 50mg/ kg IV en infusin continua por 4 horas. Continuar 100mg/Kg. IV en infusin durante 16 horas hasta completar mximo 5 das de tra-
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tamiento intrahospitalario. Y continuar administracin de 600mg VO c/6h hasta completar 21 das ambulatoriamente. 3. Vitaminas captadoras de radicales libres: Vitamina C, 1 gramo cada 12 horas por 20 das. Vitamina A 50000UI al da por 20 das y Vitamina E 400UI cada 12 horas por 20 das. Furosemida se administra de acuerdo con el balance de lquidos administrados y eliminados. Administrar en caso de falla renal oligrica 20mg IV cada 12 horas o 40mg VO al da. 5. Colchicina: retarda el proceso fibrtico. Dosis de 0,5 mg cada 8 horas por 20 das.
Referencia del tratamiento pentaconjugado: Impacto en la mortalidad de un tratamiento conjugado, en pacientes intoxicados no ocupacionalmente, con Paraquat en el Hospital San Vicente de Pal de Medelln, entre agosto de 2002 y agosto de 2003. Autores: Ubier Gmez, Fanny Cuesta, Carlos Benavides, Nancy Angulo, Vladimir Llins, Luz Marina Quinceno, Diana Padilla, Paula Castao. IATREIA/ Vol. 17/ No. 1
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1.4. GLIFOSATO
Generalidades: s un herbicida no selectivo sistmico, de amplio espectro (N-Fosfonometil Glicina), el cual se utiliza en Colombia en el programa de erradicacin de cultivos ilcitos (amapola, cannabis y coca) as como en cultivos lcitos. Se aplica en forma area (como madurante de la caa de azcar) y terrestre (caf, banano, arroz, algodn, cacao, palma africana, ctricos). En las plantas es absorbido casi totalmente por su follaje y aparentemente no es metabolizado. Tiene una vida media de 14 das y cuando es marcado con C14 radiactivo se evidencia que circula por toda la planta. En el suelo es fuertemente absorbido por las partculas coloidales a travs de la molcula del cido fosfnico, presentando una vida media de 30 das y sufriendo degradacin de tipo microbiana obteniendo cido aminometilfosfnico y bixido de carbono. Mecanismo de accin: En las plantas el glifosato produce reduccin de la acumulacin de clorofila, adems de inhibir la
biosntesis de aminocidos aromticos a nivel de fosfosintetasas vegetales, lo que conlleva a la incapacidad de la planta para sintetizar protenas y por lo tanto a la muerte. En los humanos podemos considerar varias vas de ingreso, entre las cuales se encuentran va oral, inhalatoria, contacto drmico u ocular; al ingresar al organismo aumenta el consumo de oxgeno, se incrementa la actividad de la ATP-asa y de la adenosintrifosfotasa, y disminuye el nivel heptico de citocromo P-450, por lo que se produce desacople de la fosforilacin oxidativa lo que se relaciona con toxicidad. Por la disminucin de la citocromo P-450 es posible que interfiera en el metabolismo de algunos mdicamentos y predisponga a porfirias. Dosis txica: Se considera que la toxicidad del glifosato es leve, de categora toxicolgica grado IV, la DL50 por va oral para ratones es de 1.581mg/kg. En humanos la dosis letal es de 0.5-5.g/kg de peso. Se clasifica en Categora Toxicolgica IV.
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Manifestaciones clnicas: En la intoxicacin aguda existen diversas manifestaciones clnicas segn la va de ingreso. En la va inhalatoria se presenta irritacin de la va area. Cuando hay contacto ocular y drmico existe irritacin severa y aunque no se reporta como custico es importante tener cuidado con la intoxicacin por va oral, dadas las complicaciones que produce. Segn la severidad del cuadro clnico y las complicaciones se puede clasificar la intoxicacin aguda en asintomtica, leve, moderada y severa. Asintomtica: no se presentan complicaciones, ni anormalidades fsicas ni de laboratorio. Leve: principalmente sntomas gastrointestinales como dolor en boca, nuseas, vmito, dolor abdominal, diarrea, no se encuentra alteracin de signos vitales; no falla renal, pulmonar o cardiovascular, se resuelve en 24 horas. Moderada: aumenta la severidad de los sntomas gastrointestinales producindose hemorragia de vas digestivas, esofagitis, ulceracin y gastritis. Adems se presenta hipotensin, dificultad respiratoria, alteracin cido-bsica y falla renal o heptica transitoria. Severa: se presenta falla respiratoria, renal y acidosis severas, falla cardiaca y shock; requiere UCI, dilisis e intubacin orotraqueal. Puede presentar convulsiones, coma y muerte. laboratorio como pruebas de funcin respiratoria, heptica y renal, glicemia, electrolitos y gases arteriales. Para la deteccin de glifosato en el laboratorio se utilizan muestras de suero y orina pero desafortunadamente en el momento no se tiene montada en Colombia la tcnica para la determinacin de glifosato en muestras biolgicas. Se requiere enviar las muestras al exterior.
Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. No tiene antdoto y el tratamiento es sintomtico. En la intoxicacin por contacto es conveniente realizar lavado exhaustivo de piel, ojos y mucosas. Por va inhalatoria se debe administrar oxigenoterapia y vigilancia de la funcin respiratoria. Cuando la intoxicacin ha sido por va oral segn la severidad del cuadro clnico se realizar lavado gstrico con carbn activado, utilizacin de un catrtico salino como sulfato de magnesio, lquidos endovenosos, endoscopia de vas digestivas para observar posibles lesiones en el tracto digestivo alto, monitorizacin mnimo por 24 horas y UCI si lo amerita. En la exposicin crnica es necesario retirar al paciente del medio de exposicin, realizar tratamiento sintomtico, control peridico de pruebas de funcin heptica y renal.
Laboratorio de toxicologa: En el manejo de los pacientes con intoxicacin por glifosato se utilizan pruebas paraclnicas y de
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1.5. FENOXIACTICOS
Generalidades: on compuestos herbicidas derivados sintticos que provienen del cido fenoxiactico. Fueron denominados agentes naranja, debido al envase naranja que los contena durante la guerra de Vietnam en 1970. Hay aproximadamente 49 frmulas de fenoxiacticos dependiendo de la sustancia qumica adicionada (sodio, aminas, alquilaminas) y de steres que en su mayora vienen en solventes a base de petrleo, lo que explica ciertas manifestaciones clnicas. Desde principios del decenio de 1970, 14 pases han notificado medidas de control para prohibir o limitar severamente el 2, 4,5-tricolorofenoxiactico (2, 4,5-T). Casi todos los pases han controlado el 2, 4,5-T debido a la alta toxicidad del contaminante 2, 3, 7,8-TCDD, del que se ha demostrado que tiene efectos carcingenos y causa anomalas fetales. Otras razones son la larga persistencia y los efectos sobre el medio ambiente, la posible bioacumulacin, la formacin de sustancias muy txicas en la termlisis y los riesgos teratgenos y carcingenos asociados con el contaminante TCDD.
Tomado de toxicologa. Crdoba Dario. 5a. edicin. 2006, pg. 172
En cuanto a la farmacocintica los herbicidas fenoxiacticos presentan alto volumen de distribucin en humanos. La biodisponibilidad no solo depende de la saturacin en la unin a protenas sino de la ionizacin del herbicida. Son sustancias cidas con un Pka de 2.73 para el 2,4 D. Tienen excrecin urinaria con secrecin tubular renal, vida media de aproximadamente 20-30 horas. De los fenoxiacticos los ms usados en Colombia son el 2,4, D cido y el 2, 4, diclorofenoxicetico con sus steres y sales. Al igual que en otros pases el 2, 4,5 T fue prohibido por su alta peligrosidad por la formacin de la sustancia llamada dioxina, la cual atraviesa la barrera placentaria, ocasiona la mortalidad fetal y malformaciones congnitas.
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Mecanismos de accin: Son herbicidas con accin tipo hormona de crecimiento. Afectan la divisin celular, activando el metabolismo fosfato y modificando el metabolismo del cido nuclico. En cuanto a la fisiopatologa algunos estudios han demostrado que: 1. El dao de la membrana celular es dosis dependiente. Este mecanismo se ha observado con la toxicidad sobre el Sistema Nervioso Central en la barrera hematoenceflica y la alteracin en la conduccin neuronal a grandes dosis de la sustancia. Se ha visto que interfiere en el metabolismo celular a travs de la va de la acetil coenzima 3. A. Los fenoxiacticos son estructuras relacionadas con los cidos acticos y la forma es anloga a la de la acetil coenzima A, por lo cual pueden entrar en la va de esta y formar esteres de colina, que actan como falsos mensajeros en la sinapsis muscarnicas y nicotnicas. Ocasionan desacoplamiento en la fosforilacin oxidativa que conlleva a la muerte e injuria celular.
Diversos estudios han demostrado que dosis de 5mg/kg de 2,4-D no ha tenido efectos sobre humanos. La mnima dosis txica reportada ha sido de 40-50 mg/kg ocurriendo la muerte despus de la ingestin de 6.5gr para un adulto promedio. Cuando ocurre exposicin drmica la absorcin sistmica es baja.
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Tabla No. 21. Dosis txica en humanos con fenoxiacticos

Dosis no Txica Dosis Txica Dosis Letal 5 mg /kg 40-50 mg / kg 6,5 gr
Tabla No. 22. Dosis txica en ratas

Va de exposicin Va oral Va drmica Dosis Letal 50 500mg/kg (OMS, 1994) 5000mg/kg (Manual Pesticida 1991)
Manifestaciones clnicas: La intoxicacin por fenoxiacticos produce diversos signos y sntomas clnicos dependiendo de la cantidad a la que se estuvo expuesto. Algunos de los cidos, sales y steres clorofenoxi causan una moderada irritacin en la piel, ojos aparato respiratorio y tracto gastrointestinal. Segn la va de exposicin se presentan varios signos y sntomas de modo que la inhalacin de aerosoles puede causar ardor y quemaduras en el tracto
nasofaringeo, as como tos seca y en casos de inhalacin prolongada se ha presentado vrtigo. Se han clasificado dos principales vas de exposicin as: Ingestin aguda (ver tabla 23) Exposicin drmica: Se ha observado cloracn que es una condicin crnica y desfigurante de la piel, asociada a despigmentacin local como resultado del contacto drmico prolongado con materiales fenoxiacticos.
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FENOXIACTICOS
Tabla No. 23. Manifestaciones clnicas en intoxicacin por fenoxiacticos
SISTEMA GASTROINTESTINAL
MANIFESTACIN CLNICA Comunes: emesis, dolor torcico (esofagitis), dolor abdominal y diarrea, hepatitis. Poco frecuentes: hemorragia de vas digestivas (provocado por el solvente) Debilidad y espasmo muscular. Rabdomilisis masiva: Con gran cantidad de txico. Marcada hipotensin. Fibrilacin ventricular, arrtmias Acidosis metablica Hipertona, hiperreflexia, clonus, miosis, nistagmus, ataxia, alucinaciones, coma (por inadecuada ventilacin).
OSTEOMUSCULAR CARDIOVASCULAR SISTMICO SISTEMA NERVIOSO
Diagnstico y laboratorio de toxicologa: El diagnstico depende de la anamnesis con la historia de la exposicin y la presencia de signos y sntomas, en especial debilidad muscular y elevacin de la CPK en el suero. Laboratorio de Toxicologa: Es posible medir los compuestos clorofenoxi en sangre y orina a travs de mtodos de cromatografa, pero esto se debe realizar en el menor tiempo posible debido a la rpida eliminacin de estos compuestos. Se ha reportado que despus de 96 horas de ingestin de la sustancia, sta se ha eliminado el 95% de la totalidad. Otros laboratorios: se recomienda realizar pruebas de electrolitos, glicemia, pruebas de funcin renal, CPK, uroanlisis (con nfasis en la deteccin de mioglobina), enzimas hepticas y monitorizacin cardiaca con EKG de 12 derivaciones. Tratamiento: 1. Inicialmente se deben aplicar las medidas de soporte bsico y avanzado con asistencia ventilatoria, si es necesario, realizando nfa-
sis en el control de la hipotensin y manejo de las posibles complicaciones, como la rabdomiolisis. 2. Descontaminacin. Cuando la va de intoxicacin es oral se recomienda realizar lavado gstrico en el menor tiempo posible a la ingestin y administrar carbn activado como se indica en el captulo de Descontaminacin. As mismo se recomienda el uso de catrticos. Si la exposicin fue drmica realizar bao con agua y jabn. As mismo si hubo contacto ocular, realizar lavado con abundante agua por 15 minutos sobre los ojos. No hay antdoto especfico para esta intoxicacin. En caso de signos de falla renal se ha indicado la hemodilisis. En pediatra la plasmafresis ha resultado efectiva en pacientes con signos de polineuropata. Algunos autores recomiendan la alcalinizacin de la orina al favorecer la ionizacin del cido y disminuir la reabsorcin a nivel del tbulo renal.
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1.6. AMITRAZ
Generalidades: l amitraz es una formamidina, miembro de la familia qumica de las amidinas; fue utilizado en medicina veterinaria y en agricultura como insecticida, antiparasitario y acaricida. Su
nombre qumico es: N-(2,4-dimethylphenyl)-N[[(2,4-dimethylphenyl) imino} methyl]]-N methylmethanimidamide N, N-bis (2,4-xililiminometil) metilamina. Y su frmula qumica es:
Tomado de Toxicologa. Crdoba, Daro. 5a. edicin. 2006, pg. 162.
Su estado fsico es en forma de cristales incoloros que se descompone al evaporarse y puede alcanzar rpidamente una concentracin nociva de partculas en el aire por pulverizacin, especialmente, si se encuentra en forma de polvo. La sustancia se puede absorber por inhalacin, a travs de la piel y por ingestin.
Es soluble en solventes orgnicos como el tolueno, acetona y xileno (usualmente, usado como solvente en agricultura en diluciones de 1:500 a 1:1000). Era utilizado contra el insecto pear psylla, en cultivos de algodn, fruta, hortalizas y tabaco, actualmente exclusivo para ectoparsitos como garrapatas, piojos y sarcoptes scabiei, agente etiolgico de la escabiosis.
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AMITRAZ
Tabla No. 24. Caracterstica del amitraz
Acarac; BAAM; Mitac, Metabn, Ovasyn, Ectodex, Taktic; Triatox; Azadieno, Fulminado, Acadrex; Bumetran; Danicut; Edrizar; Maitac; Tudy, Amibao. 7,7 minutos 82% Renal 65 83% FBC 31-158 y BTS 39-098 (cido 4-amino-3-metilbenzoico).
Nombres Comerciales en Colombia
Vida media en tierra Absorcin va oral Eliminacin Metabolitos en humanos
Mecanismo de accin: El mecanismo de accin exacto de los efectos txicos del amitraz no es claro. Se ha propuesto un mecanismo de interferencia en la fosforilacin oxidativa. Inhibe la accin de la enzima monoamino oxidasa, afectando la transmisin de fibras nerviosas adrenrgicas e interfiriendo en el metabolismo
de las catecolaminas. En los insectos inhiben la accin de la octopamina que acta como una catecolamina de accin alfa-2-adrenergica en estos animales. Se ha descrito que el amitraz puede tambin estar involucrado en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas E2 y tiene un efecto depresor sobre el Sistema Nervioso Central que puede estar relacionado con su solvente, el xileno.
Tabla No. 25. Dosis txica del Amitraz

Amitraz puro Ratones Conejos Perros Ratas va oral Ratas drmica Amitraz solucin 12,5% Ratas va oral Ratas va drmica 2.000 mg/kg >2043 mg/kg >1.600 mg/kg >100 mg/kg 100 mg/kg 515 593mg/kg >1.600 mg/kg DL50 DL50
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En humanos se han realizado estudios donde se encuentra que a dosis de 0.25mg/kg, se presentan en pocas horas sntomas adrenrgicos y prdida de la conciencia. En un ensayo clnico controlado (Cass 1992) se encontr que la dosis mxima no txica es de 0.125mg/kg. La dosis txica en humanos vara de 6 12,5g.
Manifestaciones clnicas:
Tabla No. 26. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por amitraz
Sistema Nervioso Gastrointestinal Sistema Respiratorio Sistema Osteomuscular Sistema Cardiovascular Piel Otros
Depresin Sistema Nervioso Central, ataxia, ptosis, temblores, desorientacin, prdida del estado de conciencia, abolicin de reflejos, coma. Emesis, diarrea, leo paraltico Bradipnea, taquipnea. Calambres musculares, hipotona muscular. Bradicardia, hipertensin arterial e hipotensin arterial. Eritema, descamacin, rash. Hipotermia, boca seca, hipo o hiperglicemia, prdida de peso, conjuntivitis, anorexia.
Laboratorio: El apoyo paraclnico incluye pruebas de monitorizacin de la condicin general del paciente como hemograma, glicemia, gases arteriales, pruebas de funcin renal y heptica, donde se encuentra leucocitosis con neutrofilia, hiperglicemia y acidosis metablica. En los casos en los que se sospeche compromiso pulmonar, secundario a aspiracin del solvente se indica la realizacin de radiografa simple de trax, posterior a las 6 horas de ingesta del producto o ante la aparicin de signos de dificultad respiratoria o hipoxemia. Tratamiento: En Toxicologa como en toda urgencia mdica es preciso aplicar las medidas iniciales
bsicas de reanimacin como oxigenacin, preservar la volemia y evitar al mximo las posibles complicaciones. Descontaminacin. Cuando la va de intoxicacin es oral se recomienda realizar lavado gstrico en el menor tiempo posible a la ingestin. No se ha demostrado que el uso de carbn activado sea til para el manejo de la intoxicacin por amitraz. No se recomienda el uso de johimbina mencionada por algunos autores porque se tienen muchos interrogantes sobre su accin como antagonista de los receptores alfa 2. Para el control de la hipotensin recomienda los siguientes vasoconstrictores:
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AMITRAZ
Tabla No. 27. Medicamentos usado en el tratamiento de la hipotensin en paciente intoxicado por amitraz
Medicamentos Dopamina Dobutamina Epinefrina
Dosis 5 15 g/kg/min 10-15 g/kg/hora 1 g/min IV
Se recomienda que cuando se presente frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto, se puede iniciar atropina endovenosa, con vigilancia estricta de signos clnicos de atropinizacin.
Control de glicemia Puede presentar midriasis y abolicin de reflejos, lo cual puede hacer pensar en descerebracin y muerte. Se debe observar cuidadosamente al paciente y obrar con cautela. No tienen antdoto.
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1.7. RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES

WARFARINA (CUMADIN)
Mecanismo de accin: Produce vasodilatacin y aumento de la fragilidad vascular por una accin directa de la warfarina sobre la pared de los vasos sanguneos. En el hgado acta inhibiendo la formacin de protrombina, disminuyendo sus niveles y agotando sus depsitos. En general, todos los derivados de la hidroxicumarina interfieren con la produccin de protrombina, disminuyendo sus niveles y agotando sus depsitos e interfieren con la produccin heptica de factores de la coagulacin de vitamina K dependiente (II, VII, IX y X). Manifestaciones clnicas:
Generalidades: on el descubrimiento del Cumadn [3-(-acetonylbenzyl)-4-hidroxy-coumadin, warfarina] como anticoagulante al antagonizar la accin de la vitamina K en la sntesis de los factores II, VII, IX y X fue introducido como un rodenticida; se extrae del trbol dulce a partir del dicumarol (es la fenyl- acetil-4 hidroxicumarina) y es empleada comnmente como rodenticida. Su dosis letal promedio es de 14-20 mg/kg. Su absorcin es completa a travs del tracto gastrointestinal, aunque en grandes concentraciones puede absorberse por va drmica. Una vez pasa al torrente circulatorio, se une en un 70-90% a protenas plasmticas. Su metabolismo es amplio, involucrando reacciones de oxidacin, reduccin y glucoconjugacin heptica; tiene circulacin enteroheptica y se elimina por va renal y fecal.
Se inicia la sintomatologa 8 a 12 horas posterior a la ingesta con nuseas, vmito, dolor abdominal tipo clico. Puede presentarse hemorragia de vas digestivas (por efecto irritativo local); a dosis mayores de 100 mg/kg de peso puede producir alteraciones hemorrgicas importantes con gingivorragia y epistaxis, hematomas en articulaciones de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado intracerebral.
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RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
Tratamiento: Decontaminacin: lavado gstrico exhaustivo, carbn activado y evacuante salino. Lquidos endovenosos. Control de tiempo de protrombina (PT) y de INR. Acidificacin de medio (vitamina C 1 g IV cada 8 horas). Alivia el dao vascular. Si el PT se encuentra prolongado, hasta 2.5 veces por encima de la cifra normal: Vitamina K1 (Konakion). Ver Tabla 66. Antdotos. facinona y Pindone) los cuales son ms solubles en agua y efectivos para el control de roedores. Se debe tener en cuenta que con estos anticoagulantes los signos y sntomas pueden persistir varios das despus de cesar la exposicin, particularmente en el caso de las superwarfarinas, las cuales tiene prolongada su vida media; por ejemplo, la Brodifacuoma con 156 horas en comparacin a 37 horas para la warfarina. El tratamiento es similar al anterior pero se debe vigilar al paciente con pruebas de coagulacin hasta durante 1 semana posterior a la ingesta del txico, ya que, generalmente, la intoxicacin se produce por intento de suicidio. Son relativamente seguras para los seres humanos. Los animales domsticos como perros y gatos son muy susceptibles y el cuadro clnico se presenta severo, por lo cual se requiere hospitalizacin en Clnica Veterinaria e inclusive cuidados intensivos.
Otros rodenticidas anticoagulantes: La exploracin de estructuras activas relacionadas permitieron el desarrollo de las superwarfarinas (Brodifacuoma, Bromadiolona, Coumaclor, Difencumadn) y una nueva clase de compuestos anticoagulantes: las Indandionas (Difacinona, Cloro-
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1.8. SULFATO DE TALIO

Generalidades:
l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene un peso molecular de 204.37 y densidad de 11.85. Se encuentra en sales monosdicas de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lleg a emplearse para el tratamiento de la sfilis y la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas es como raticida y la nica presentacin conocida para tal fin es el Matasiete en presentacin lquida. Su comercializacin como rodenticida est prohibida en Colombia. (Se debe aclarar que el rodenticida Matasiete en presentacin de empaque con contenido slido, corresponde a rodenticida tipo anticoagulante y s est autorizada su venta). La dosis letal del talio se calcula en 12 15 mg/kg de peso pero se han reportado muertes en adultos con ingestiones de solo 200 mg. Es hidrosoluble y su mayor absorcin se realiza en forma de sales por el tracto gastrointestinal, aunque puede penetrar a altas concentraciones por va drmica e inhalatoria. Despus de la absorcin en tracto gastrointestinal pasa, por circulacin, al hgado y es excretado
en una pequea cantidad por bilis y lentamente por filtracin glomerular. Se pueden hallar trazas del mismo en orina hasta 2 meses despus de la ingestin. Se deposita en rin, mucosa intestinal, tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos, tejido nervioso y en especial en receptores osteoclsticos de hueso, a donde llega por la misma va del transporte del calcio. As como los iones de calcio son transportados hasta la membrana celular se cree que a los axones llegan y se acumulan grandes cantidades de talio por transporte inico, lo que puede llegar a producir alteraciones mitocondriales por unin a grupos sulfidrilos de membrana con la consiguiente alteracin de la fosforilacin oxidativa celular. Mecanismo de accin: Adems del mecanismo anterior, el in talio tiene caractersticas similares al in potasio, llegando a ser capaz de reemplazar la accin del potasio en forma de cristales de cloruro de talio. Se cree que el cuadro txico se debe a una toxicidad celular general, por inhibicin o bloqueo de algunos sistemas enzimticos. Tambin acta sobre el metabolismo de las porfirinas, aumentando la
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SULFATO DE TALIO
eliminacin de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro clnico una excitabilidad de tipo simptico. Manifestaciones clnicas: El cuadro clnico es de presentacin insidiosa y su latencia es variable (8 o ms das). La sintomatologa se inicia de 48 a 36 horas despus de ingerido el txico con un cuadro gastrointestinal leve, caracterizado por nuseas, vmito y estreimiento (Fase gastrointestinal). Luego viene un periodo de escasa sintomatologa con malestar general, dolor seo y decaimiento (Fase gripal). Luego aparece la sintomatologa neurolgica con polineuropata ascendente, parestesias en segmentos distales de las extremidades, dolor retroesternal, dolor abdominal tipo clico que calma a la palpacin profunda (por neuritis del plexo solar), hiperreflexia generalizada, glositis, taquicardia, hiper o hipotensin (por irritacin simptica), alopecia generalizada (respetando tercio interno de cejas, vello pbico y axilar), hiperhidrosis, que posteriormente se traduce en anhidrosis, lneas o surcos de Mess ungueales, alteraciones electrocardiogrficas (onda T negativa por hipokalemia), encefalitis tlica (parlisis pseudobulbar), cuadros de tipo esquizoparanoide o esquizofreniformes (Fase Neurodermatolgica). Complicaciones frecuentes: Polineuroradiculopata y/o parlisis de msculos intercostales de mal pronstico para la supervivencia del paciente. Esto puede llevar a la muerte. Laboratorio: Se debe solicitar determinacin y cuantificacin de talio en orina de 24 horas. Esto requiere de laboratorio altamente especializado porque se re quiere de equipo de Absorcin Atmica para su anlisis. La excrecin de talio urinario normalmente debe ser menor de 0.8 g/L. Concentraciones ms altas de 20 g/L. estn asociadas con una alta ingesta o exposicin. Tratamiento: Descontaminacin: til en la fase temprana de la intoxicacin con lavado gstrico exhaustivo, administracin de carbn activado y continuar lavado gstrico peridico con carbn activado por la circulacin enteroheptica de este compuesto. Lquidos endovenosos, va area permeable y adecuado equilibrio hidroelectroltico. Quelacin: Penicilamina 250 mg. V.O. cada 6 horas (hasta que el reporte de talio en orina de 24 horas sea negativo) es el antdoto ms aceptado y disponible en nuestro medio. Hiposulfito o tiosulfato de sodio al 20%, 1 ampolla IV cada 6 horas en el tratamiento inicial por la afinidad del Talio por los grupos sulfidrilos de estos compuestos. Forzar la diuresis, dilisis o hemoperfusin no est demostrado que ofrezcan beneficios en el tratamiento. Si hay dolor por neuropata se recomienda Carbamazepina, 1 tableta V.O. cada 8 horas. Prostigmine; 0.5 mg IM cada 12 horas (solamente si presenta estreimiento severo). Rehabilitacin fsica precoz. Apoyo psicolgico.
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1.9. FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)

Generalidades: l fluoroacetato de sodio tambin conocido como compuesto 1080, es utilizado ilegalmente como rodenticida. Su comercializacin est prohibida en Colombia. Es una de las sustancias ms txicas conocidas. Sin embargo, se reciben en los Servicios de Urgencias pacientes intoxicados con esta sustancia por causa accidental o con intencin suicida. Se conoci, inicialmente, como quiebra traseros por la parlisis que ocasionaba en las extremidades posteriores de las cabras. Es un compuesto que por disposiciones legales se presenta con un colorante azul, es inoloro e insaboro. Mecanismo de accin: El fluoroacetato de sodio impide el metabolismo energtico. El flor contenido en l se incorpora al Acetil-CoA formando fluoroacetil-CoA dentro del ciclo de Krebs y transformando as el ciclo del cido Ctrico en cido fluoroctrico. Inhibe por medio de su isomero txico eritro 2-fluorocitrato la accin de la enzima Aconitasa dentro del ciclo. Esto hace que el cido ctrico no pase a isoctrico como
normalmente sucede y que se acumule Fluoroctrico. Esta acumulacin genera una deplecin de ATP y a una quelacin de los elementos con valencia +2 como el Calcio y el Magnesio ocasionando lesiones en el SNC y el corazn, principalmente. Dosis txica: La dosis letal 50 (LD50) para un adulto es de aproximadamente 2-5 mg/kg. Sin embargo, la ingestin o inhalacin de cantidades tan pequeas como 1 mg de fluoroacetato son capaces de producir intoxicaciones severas. La muerte se presenta por lo general en ingestiones mayores a 5mg/kg. Manifestaciones clnicas: El efecto clnico puede presentarse de 30 minutos en adelante hasta varias horas despus mientras se genera fluorocitrato. Por lo general, existe un periodo de latencia de 6 horas en las que el paciente presenta sintomatologa general como nuseas, emesis, sialorrea, ansiedad y agitacin. Posteriormente temblores, hipotermia, acidosis metablica (acidosis lctica) y deterioro del estado mental.
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FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)

Los mayores efectos los produce en el SNC (alucinaciones, convulsiones, depresin de centro respiratorio) y cardiopulmonar (hipotensin, arritmias, edema pulmonar, fibrilacin ventricular y paro cardiaco). Debemos recordar nuevamente que algunos empaques de rodenticida vendidos como Matarratas Guayaquil no contienen este compuesto, sino que presentan sustancias de tipo anticoagulante. Por lo tanto, es fundamental orientar el diagnstico y especialmente el tratamiento del paciente segn la historia clnica que incluya verificar la composicin del producto, un completo examen clnico y seguimiento estricto de la evolucin clnica del paciente. Laboratorio: No existen niveles especficos de esta sustancia disponibles para urgencias. Se deben monitorizar los signos vitales del paciente, solicitar EKG, Rx de Trax y vigilarlo neurolgicamente. Se toman niveles de calcio, magnesio en sangre y gases arteriales, los cuales son indispensables, ya que estos pacientes desarrollan acidosis metablica y se requieren para su correccin y adecuada evaluacin del cuadro clnico. Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo correspondiente. El carbn activado es til en el lavado gstrico inicial. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto (100-150mg/kg/h). Si no se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de la dosis segn la concentracin de alcohol en la bebida utilizada (ver captulo antdotos especficos). Gluconato de Calcio: se utiliza para aportar el calcio que ha sido atrapado por el fluorocitrato, adems de prevenir las convulsiones y las alteraciones cardiacas causadas por la falta de este in. Utilizar 1 ampolla al 10% cada 6-8 horas administrada lentamente pues la infusin rpida puede originar arritmias cardiacas. En nios 0.1 0.2 ml/kg. Se debe determinar calcemia para la reposicin. Monoacetato de Glicerilo dosis 0.5mg/kg en SSN I.V. (Es el antdoto recomendado en la literatura pero no ha sido posible disponer de esta sustancia). Alcohol etlico (Etanol): se utiliza como alternativa para donar grupos aceto y actico (provenientes del metabolismo del etanol). Su administracin acta como sustrato para convertirlo en acetato en la fase final del Ciclo de Krebs y as obtener energa. Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg de etanol. El rgimen sugerido es el esquema de etiloterapia del Manual Clnico de San Francisco: Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto (aproximadamente 750 - 790 mg/kg ).
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1.10. TRIAZINAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
as triazinas son plaguicidas pertenecientes al grupo de herbicidas utilizados para el control del crecimiento de malezas. Qumicamente son anillos de seis miembros que contienen tres nitrgenos (el prefijo tri- quiere decir tres) y una azina (se refiere a un anillo que contiene nitrgeno) formando los nitrgenos heterocclicos. La mayora de las triazinas comerciales son simtricas y de baja solubilidad en agua. Recientemente se han desarrollado triazinas no simtricas de mayor solubilidad y menor residualidad. Se ha encontrado resistencias de algunas malezas a estos herbicidas.
La gran diversidad y crecimiento del campo agrcola hace que los herbicidas sean sustancias con alto riesgo de uso intencional o accidental. A pesar de la magnitud de su uso, son muy pocos los casos reportados de toxicidad en humanos. Son de baja toxicidad para los mamferos. Es moderadamente txico para los pjaros y levemente para los peces. No resulta txico para invertebrados de agua dulce. Las triazinas se clasifican en simtricas y no simtricas de acuerdo a su estructura qumica. Triazinas simtricas: Existen tres clases y la solubilidad de estos grupos vara considerablemente: 1. Clorotriazinas : 5 a 40 ppm 50 a 450 ppm 750 a 1.800 ppm
2. Metilmercaptotriazinas: 3. Metoxitriazinas :
Clorotriazinas.
6-cloro-N-etil-N-(1-metiletil)-1,3,5-triazina-2,4diamina Fueron introducidas como herbicidas de amplio espectro en los aos cincuenta. Las ms emplea-
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TRIAZINAS
das en la actualidad son: simazina, propazina, atrazina, cianazina y ciprazina. Su solubilidad es menor que la del resto de las triazinas.
Atrazinas:
Es un herbicida que se ha utilizado durante los ltimos cuarenta aos. Se usa principalmente en cultivos de maz, sorgo, caa de azcar. Tiene una vida media de 60 a 100 das. Junto con el glifosato y glufosinato hacen parte de los herbicidas de alto riesgo. Es uno de los herbicidas ms usados en la regin de Amrica Central y el Caribe. La atrazina ha sido clasificada como un pesticida de uso restringido en Estados Unidos, debido a su potencial para contaminar aguas subterrneas. La EPA ha establecido un lmite recomendado de hasta 3 microgramos por litro en agua proveniente de napas freticas que se utilicen para el consumo humano. Tal nivel no implicara riesgos para la salud de los consumidores. Es un herbicida levemente txico para pjaros y peces; no es txico para abejas.
tenido de materia orgnica del suelo, lo mismo que con la dosis empleada. Las triazinas pueden degradarse por medios qumicos (hidrlisis) y biolgicos (microorganismos). La de-alkilacin tambin es importante en la degradacin de estos herbicidas. Mecanismo de accin: Las triazinas son fuertes inhibidores del transporte fotosinttico de electrones, por unin a la plastoquinona D1, lo que resulta en inhibicin de la fotosntesis en las plantas. Generalmente, son aplicados al suelo siendo absorbidos por las races y translocados dentro de la planta nicamente por el xilema. Cuando son aplicados al follaje son absorbidos por la planta actuando como herbicidas de contacto. Las triazinas tienen una muy buena absorcin intestinal; ms del 16.4% de la atrazina es absorbida por la piel. El porcentaje promedio de unin a protenas es del 26% independientemente de la concentracin en plasma. Son extensamente metabolizadas por la citocromo P450 isoenzima heptica 1A2, a una variedad de metabolitos excretados por va renal. Estos metabolitos son: 80% dealquil, 10% deisopropyl, 8% dietil y 2% sin alteraciones. La vida media de eliminacin de los metabolitos en orina es de 8 horas aproximadamente. Cuando el contacto es cutneo, el metabolismo es realizado por la citocromo P450 drmica, produciendo muchos metabolitos, de los cuales el 50% son deisopropyl. Teratogenicidad: La atrazina ha sido asociada con tumores mamarios (fibroadenomas y adenocarcinomas) en algunos animales por mecanismos hormonalmente mediados, mediante vas neuroendocrinas en el hipotlamo. Segn un estudio realizado por Cooper y col. en el 2000, la atrazina altera la funcin ovrica por alteracin en las concentraciones de las catecolaminas hipotalmicas y consecuentemente la regulacin de la secrecin de la hormona luteinizante y prolactina por la pituitaria.
Metoxitriazinas:
Generalmente son ms solubles que las clorotriazinas y las metil-mercaptotriazinas. Son de mayor actividad foliar que las clorotriazinas y de mayor poder residual. Incluyen: Prometrina, ametrina, entre otros.
Triazinas no simtricas:
Este grupo es relativamente nuevo. Poseen menor residualidad que las triazinas simtricas (40-50 das). Presentan alta solubilidad por lo cual requiere poca humedad para ser efectivo. Incluye la metribuzina. Dosis txica: La dosis letal 50 en ratas es de 1.780 mg/kg Residualidad: En dosis normales para el control de malezas en cultivos anuales la residualidad de estos herbicidas es de 4 a 12 meses y est estrechamente relacionada con la temperatura, humedad y con-
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La atrazina y simazina alteran la sntesis de catecolaminas norepinefrina y dopamina, desde clulas neuronales (PC12). En contraste la misma exposicin a cianazina, resulta en un incremento significativo en la concentracin intracelular de norepinefrina, por mecanismos aun no determinados. La Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer (IARC) clasifica la atrazina como categoria 3: no clasificable como carcingeno en humanos. La Agencia para la Proteccin Ambiental (EPA) la clasifica en el grupo C: posible carcingeno en humanos. Manifestaciones clnicas: Las triazinas son levemente txicas para humanos y otros mamferos, ya sea por la va oral, drmica o inhalatoria. Pueden causar leve a moderada irritacin de piel, ojos y membranas mucosas. Dosis repetidas o prolongadas en contacto con piel, pueden inducir sensibilidad mediada por las clulas. En ingestin de grandes volmenes se puede presentar hipotensin, edema de la va area o dao pulmonar agudo, sangrado gastrointestinal, shock y falla renal, como resultado de la presencia de surfactante o solventes hidrocarburos sistmicamente (sndrome surfactante sistmico). Se ha observado tambin depresin del Sistema Nervioso Central, dao renal, heptico y coagulacin intravascular diseminada. La atrazina aplicada en ganado en grandes cantidades ha causado alteraciones neuromusculares y daos en rganos internos, presentando debilidad, ataxia, fiebre, insuficiencia respiratoria, diarrea severa y muerte. En perros tambin se ha observado dao renal y heptico. Para sospechar o confirmar el diagnstico el contacto tiene que ser determinado mediante el reciente historial ocupacional o de ingestin deliberada o accidental. Laboratorio: Anlisis de triazinas en especmenes biolgicos no son disponibles rutinariamente. Tratamiento: Va dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente, incluyendo la permeabilidad de la va area, adecuada monitorizacin de perfusin tisular, esfuerzo respiratorio y oxigenacin. Se realizan medidas de descontaminacin generales segn la va de ingreso drmica, ocular o gastrointestinal. No existe antdoto especfico; por lo tanto el manejo consiste en medidas de soporte y sintomtica. 1. Medidas de soporte: son generalmente suficientes para el manejo exitoso del contacto excesivo de los herbicidas. Si la condicin del paciente se deteriorara a pesar de las medidas de apoyo, se debe sospechar que est operando un txico adicional o alternativo. Lquidos intravenosos: si ha ocurrido una deshidratacin seria o una baja de electrolitos, como resultado de vmitos y diarrea, examine los electrolitos sanguneos y el balance de los fluidos y administre suero intravenoso de glucosa, normal o salino o solucin Ringer, para restaurar el volumen del fluido extracelular y de los electrolitos. Contine esto con nutrientes orales tan pronto como se empiecen a retener los fluidos. 2. Descontaminacin drmica: la contaminacin drmica debe tratarse a tiempo mediante el lavado con agua y jabn, sin aplicar otras sustancias. Descontaminacin ocular: la contaminacin ocular debe tratarse inmediatamente a travs de un prolongado enjuague utilizando una abundante cantidad de agua limpia. Siempre se requiere valoracin por oftalmologa. Descontaminacin gastrointestinal: probablemente despus de la ingestin de estos herbicidas ocurra vmito y diarrea debido a sus propiedades irritantes. En el manejo se deben tener en cuenta factores como: 1. El mejor estimado de la cantidad ingerida. 2. El lapso de tiempo desde la ingestin. 3. El estado clnico del sujeto.
3.
4.
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TRIAZINAS
El carbn activado es probablemente lo ms efectivo para eliminar los efectos irritantes y la reduccin de la absorcin para la mayora de todos estos herbicidas. Los anticidos de hidrxido de aluminio pueden ser tiles para la neutralizacin de las acciones irritantes de estos agentes. Administre catrtico salino, como sulfato de sodio o magnesio, si existen sonidos intestinales y si no ha comenzado la diarrea espontnea. En el caso particular de ingestin suicida, debe mantenerse siempre en mente la posibilidad de que se hayan ingerido mltiples sustancias txicas. Si se han ingerido grandes cantidades de herbicidas y el paciente es visto dentro de una hora de la ingestin, debe considerarse la descontaminacin gastrointestinal. 7. 5.
Si la cantidad del herbicida ingerido fuese pequea, y si ha ocurrido una emesis efectiva, o si el tratamiento ha sido demorado, administre carbn activado y catrtico por va oral. Segn la severidad de la exposicin se solicitan pruebas de funcin heptica, renal y radiografa de torax. Se deben tener en cuenta los solventes o surfactantes hidrocarburos (kerosene, destilados del petrleo), que se utilizan como vehculos en estos herbicidas, por el riesgo de neumonitis qumica. La hemodilisis remueve 120 mg de atrazina en 4 horas en un hombre que ha ingerido 100 gramos del insecticida. No existen datos con hemoperfusin.
6.
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1.11. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS

os insecticidas organoclorados son hidrocarburos cclicos aromticos de origen sinttico, los cuales se sintetizaron partiendo de productos como el dicloro-difenil- tricloro-etano (DDT), el cual fue descubierto en el ao 1874 y el hexacloruro de benzeno (HCB) sintetizado posteriormente. Actualmente todos estan prohibidos en Colombia pero entran al pas por contrabando. Generalidades: Los productos organoclorados son sustancias txicas para todas las especies animales incluyendo el hombre. En general no son biodegradables por lo que no sufren transformacin ni en el medio ambiente ni en los organismos vivos. Desde el punto de vista toxicolgico es importante la propiedad de su movilidad, ya que se adhieren a partculas de polvo y al agua de evaporacin y de esta forma recorren grandes distancias. Se considera que la toxicidad aguda de estos compuestos es de mediana a baja. Sin embargo, existe gran diferencia entre el grado de toxicidad de los diferentes insecticidas organoclorados. Estos insecticidas se absorben por va drmica, oral e inhalatoria y son metabolizados a nivel he-
ptico; en su mayor parte sufren un proceso de declorinacin y son almacenados en el tejido adiposo, y una pequea fraccin es oxidada y transformada en derivados hidrosolubles para ser eliminada por el rin muy lentamente. Dosis txica: La DL50 necesaria para producir intoxicacin aguda en roedores, vara entre rangos muy amplios (60 mg/kg- 8 g/kg); en humanos la DL50 para el DDT es de 400 mg/kg de peso, siendo el grado de toxicidad dependiente de la capacidad de almacenamiento, liposolubilidad, rata metablica y velocidad de excrecin. Mecanismo de accin: El mecanismo de accin txico no est del todo esclarecido. Se sugiere que producen deshidrohalogenacin en algunos sistemas enzimticos del sistema nervioso a nivel de fibras sensitivas, motoras, corteza motora y cerebelo, adems de una posible alteracin del transporte de sodio y potasio a travs de las membranas de los axones, lo cual se relaciona con las manifestaciones clni-
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INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
cas de la intoxicacin aguda. Tambin se ha visto que estos compuestos organoclorados producen degeneracin grasa del hgado, afectan el miocardio y pueden producir lesin tubular renal que conlleva a insuficiencia renal aguda de origen prerenal.
DDT DDD DDT Y DERIVADOS Clorobencilato Dicofol Metoxicloro Pertane
HCB o HCH HCB Y DERIVADOS Lindano o Gamexano.
Aldrn Dieldrn DIENOS Endrn Isodrn ORGANOCLORADOS Telodrn
Clordano INDENOS CLORADOS Heptacloro Hostatox
TERPENOS CLORADOS
Toxafeno Strobane
Clorbencide Clorfenson Endosulfn OTROS CLORADOS Paradiclorobenceno Tetradifn Tetrasul
Tomado de Toxicologa. Crdoba, Daro. 5a. edicin. 2006, pgs. 133-134.
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Manifestaciones clnicas: Dependiendo de la va de ingreso pueden aparecer nuseas, vmito, deposiciones diarricas, dolor abdominal tipo clico, dificultad respiratoria, signos de edema pulmonar y erupciones cutneas. Al comienzo se presentan alteraciones del comportamiento, agitacin psicomotora, cefalea, midriasis reactiva y una respuesta violenta a estmulos relacionada con intranquilidad motora y aumento de la frecuencia de los movimientos espontneos. Posteriormente, aparece un ligero temblor que se va incrementando; actividad neuromuscular descendente que se inicia con blefaroespasmo, fasciculaciones de los msculos de la cara, cuello y extremidades inferiores, aumento de la agitacin psicomotora y prdida de la coordinacin. Al hacerse ms intensa la accin del txico aparecen convulsiones tonico-clnicas con posiciones de opisttonos, sialorrea, nistagmus, rechinamiento de dientes y quejidos, con posterior coma y muerte. Estos signos se presentan al comienzo ante estmulos externos y posteriormente se refuerzan ante ellos; en ocasiones el cuadro clnico puede ser de aparicin sbita y rpidamente progresiva y la muerte puede sobrevenir durante un episodio convulsivo con disnea severa y paro respiratorio. Con algunas sustancias como HBC y sus derivados se produce aumento de la temperatura corporal hasta lmites incompatibles con la vida (44 45 C). Hay que considerar que la sintomatologa puede estar modificada y agravada por acciones del solvente que generalmente es un hidrocarburo. La intoxicacin crnica por organoclorados es un hecho importante para considerar, dada su alta acumulabilidad (liposolubilidad) y su persistencia a travs del tiempo. Sobre los efectos crnicos, existen algunas evidencias que los relacionan con lesiones carcinognicas, especialmente, a nivel heptico y/o mutagnesis. Tratamiento: En primer lugar es necesario realizar una descontaminacin del paciente con bao exhaustivo con agua y jabn, a fin de descontaminar la piel en los casos en que la va de ingreso del txico sea la drmica. Tambin en aquellos que presenten contaminacin de la piel con sustancias que contengan restos del txico como vmito o secreciones. Para los casos en que el txico haya sido ingerido se debe realizar lavado gstrico con solucin salina y carbn activado adems de la administracin de catrtico salino (no administrar grasas ni leche porque se aumenta la absorcin). Se deben realizar medidas generales como mantener la va area permeable, vigilar la actividad pulmonar, la cual se puede ver afectada por los organoclorados y los solventes, administrar oxgeno y lquidos endovenosos. Una conducta adecuada es el empleo de narcticos y anestsicos para el control de las convulsiones. A veces es necesario llevar al paciente hasta la anestesia general, aunque esto se debe evitar en cuanto sea posible. Tambin se debe tener en cuenta el manejo del paciente, el cual debe ser cuidadoso y suave ya que las crisis convulsivas pueden ser agravadas por estmulos externos. Cuando se presente aumento de la temperatura, esta se debe tratar de controlar teniendo en cuenta que solo se logra mediante medios fsicos.
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1.12. SALES DE COBRE

Generalidades: on sales de metal cobre que se emplean esencialmente como fungicidas en forma de sulfato de cobre y oxicloruro de cobre. Son compuestos custicos, que actan como fungicidas produciendo una coagulacin del protoplasma que lleva a la muerte de las esporas de los hongos. Para las aspersiones con estos fungicidas el tamao de las partculas es mayor de 80-100 micras, por lo cual no penetran en el tracto respiratorio bajo. La piel es una buena barrera que evita la absorcin del producto, pero por sus caractersticas astringentes es capaz de inducir lesiones necrticas sobre piel y mucosas. Mecanismo de accin: Estos compuestos tienen metabolismo heptico y son capaces de inducir necrosis centrolobulillar y hepatitis txica. Al parecer intervienen con el transporte inico a travs de las membranas y en especial del SNC presentando excitabilidad del mismo. Otro rgano blanco es el rin en el
que produce un dao selectivo del tbulo distal y del Asa de Henle, que lleva a una deficiencia en la reabsorcin del agua. Los sntomas txicos se pueden presentar con la ingestin de slo 250 mg de sales de cobre. La dosis mortal se estima entre 10 a 12 gramos. Manifestaciones clnicas: La intoxicacin aguda se produce por va oral. Las sales de cobre son altamente irritantes dependiendo de la concentracin, y pueden producir severa gastroenteritis. Aparecen nuseas, vmito con el caracterstico color azul-verdoso, pujo, tenesmo y deposiciones diarricas abundantes. Causan hepatotoxicidad y nefrotoxicidad con hematuria, anuria, cilindruria y puede llevar a insuficiencia renal aguda. Se han visto cuadros de hemlisis, agitacin psicomotora, convulsiones, edema agudo de pulmn, falla multisistmica y muerte. Se pueden presentar lesiones dermatolgicas por derramamiento o contacto directo con el producto.
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Laboratorio: Determinacin de niveles sricos de cobre. Se considera normal un valor de 1 - 2 mg/L en mujeres embarazadas. Niveles superiores a 5 mg/L son considerados muy txicos. Adems se debe solicitar hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas de funcin heptica, gases arteriales por la acidosis que se presenta y Rx de Trax si se sospecha edema pulmonar. Tratamiento: Realizar el manejo general segn las indicaciones dadas en los captulos iniciales. Se recomienda especficamente en esta intoxicacin: neficio con el uso de carbn activado por su poca afinidad con el adsorbente y s puede oscurecer el campo visual que requiere el gastroenterlogo endoscopista para evaluar las lesiones irritativas producidas por las sales de cobre en el tracto digestivo. Lquidos endovenosos y electrolitos para contrarrestar la severa gastroenteritis que se produce. No se ha visto beneficio con hemodilisis, hemoperfusin, dosis repetidas de carbn activado o hemofiltracin. En caso de insuficiencia renal la hemodilisis puede ser requerida como soporte del paciente y podra incrementar la eliminacin del complejo cobre-quelante. Control de convulsiones con benzodiacepinas. Como quelante de las sales de cobre, Penicilamina cpsulas de 250 mgs cada 6 horas en adultos durante 2 a 3 semanas. Para nios la dosis es de 15 20 mg/Kg/da dividida en 3 o 4 dosis. (Ver captulo de antdotos).
Bao exhaustivo del paciente y deshecho de ropas en caso de contaminacin drmica u ocular, cuidando el contacto con las sales altamente irritantes. Lavado gstrico con abundante agua si la ingestin ha sido reciente. No se ha visto be-
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1.13. DITHIOCARBAMATOS Y THIOCARBAMATOS

Generalidades:
cuando se consume simultneamente con alcohol etlico. Al parecer pueden producir alteracin en el transporte inico a travs de la membrana, lo cual explica parte de su cuadro clnico a nivel del SNC. Manifestaciones clnicas: Causan dermatitis, conjuntivitis por exposicin prolongada, cefalea intensa de predominio frontal, debilidad muscular, cambios de comportamiento, nuseas, vmito y dolor abdominal y, en casos severos, convulsiones y depresin del SNC. Se ha reportado neurotoxicidad retardada con exposicin crnica. Cuando la exposicin es por va inhalatoria puede producir dificultad respiratoria y broncoespasmo, que debe ser tratada con oxgeno suplementario, monitoreo de pulsioximetra y broncodilatadores en unidad de cuidados intensivos segn necesidad. El mancozeb debido a su metabolito el ETU (Etilentiorea) puede causar dao en tiroides.
n este grupo se encuentran fungicidas tan importantes como el Mancozeb y el Maneb que contienen zinc y manganeso. Son considerados de poca toxicidad aguda. Son compuestos hidrosolubles, cuya estructura qumica es muy similar al disulfiram (antabuse). Frecuentemente son confundidos por los mdicos con el grupo de los carbamatos (insecticidas inhibidores de la colinesterasa), pero su mecanismo de accin, sintomatologa y tratamiento son diferentes. La absorcin es limitada por el tracto gastrointestinal y respiratorio. Dada su poca solubilidad, la va drmica es una buena barrera para su absorcin. Su metabolismo es, principalmente, heptico. Inhibe la enzima aldehido-deshidrogenasa, indispensable para el metabolismo del alcohol etlico (por esto su efecto antabuse), originando sntomas severos de guayabo por acumulo de acetaldehdo producto del metabolismo
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Tratamiento: Eminentemente sintomtico. NO ADMINISTRAR ATROPINA. Retiro y desecho de ropas. Lquidos endovenosos. Lavado gstrico con carbn activado y evacuante tipo salino. Va area permeable, oxigenacin por cnula. Manejo de convulsiones, si se presentan.
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1.14. CLOROFENOLES Y NITROFENOLES

Generalidades: on compuestos fenlicos substituidos, llevan un grupo nitro (NO2), voltiles de alta liposolubilidad y toxicidad severa. Su principal uso es como molusquicidas, acaricidas y fungicidas. Se encuentra en los inmunizantes de madera. Dada su alta liposolubilidad y volatilidad se absorben por va drmica, inhalatoria y oral. El ms tpico es el pentaclorofenol (PCP), que se usa para tratar la madera. Tambin hay ismeros de tetraclorofenoles y triclorofenoles. Los nitrofenoles: DNOC (dinitro-o-cresol), Dinoseb. Mecanismo de accin: El fenol, una vez absorbido, altera y precipita las protenas celulares, produciendo un cuadro txico a nivel celular que conlleva un aumento del metabolismo por desacople de la fosforilacin oxidativa, que se manifiesta en la intoxicacin aguda en hipertermia refractaria. Sobre el centro respiratorio se comporta de manera similar al cido acetil saliclico, es decir, estimu-
la este centro induciendo alcalosis respiratoria que lleva a la prdida de sales en el rin, hasta llevar al paciente a una acidosis respiratoria severa. Los rumiantes con nitrofenoles producen metahemoglobina. Manifestaciones clnicas: Disnea, sed, debilidad, temblores musculares, cianosis, colapso y muerte. La rigidez cadavrica se presenta rpida porque no hay ATP. Los nitrofenoles dan coloracin amarilla en orina y mucosas. Los rumiantes con nitrofenoles tienen color de sangre achocolatada. Tratamiento: Eminentemente sintomtico: Retiro de las ropas y bao exhaustivo de paciente, si la contaminacin es por va drmica. Lquidos endovenosos y va area permeable, administracin de oxgeno hmedo.
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Mantener equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. Lavado gstrico exhaustivo, administracin de carbn activado y evacuante de tipo salino. Control hipertermia con medios fsicos, soluciones heladas a travs de SNG. Sedantes y anticonvulsivantes, si se presenta agitacin o convulsiones. Azul de metileno en caso de metahemoglobinemia. La mortalidad es del 80% en las primeras 12 horas si no se hace un tratamiento rpido y adecuado.
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1.15. BROMURO DE METILO

Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: sado desde los aos treinta, es un derivado halogenado del metano (hidrocarburo aliftico); tambin puede ser producido por hidrobromacin a partir del metanol. El gas es inodoro e incoloro y extremadamente txico. Se usa como plaguicida aplicado en la tierra, antes de sembrar fresas, uvas, almendras, zanahoria, plantas ornamentales y otras cosechas; tambin tiene efectos fungicidas, acaricidas, nematocidas, rodenticidas y herbicidas (semillas en germinacin); tambin se usa como refrigerante en la desinfeccin de camiones, barcos y aviones; en la proteccin de mercadera almacenada (granos y harina) y debido a que es un potente agente alkilante, es usado en la industria qumica.
Puede ser condensado a lquido a temperaturas fras (38.5 0F o 3.6 0C) y luego vaporizarse cuando las temperaturas aumenten. Tambin es llamado bromometano, monobromometano, embafume. El bromuro de metilo es un producto qumico muy insidioso. Dado que el umbral de olor es mucho ms alto que la concentracin txica, no se advierte su presencia (no hay advertencia); por esta razn se agrega cloropicrina al 2%, que es una sustancia lacrimgena, como agente delator. El bromuro de metilo reacciona violentamente o incluso en forma explosiva con los lcalis, con metales trreo-alcalinos y con polvos de metal. Para su uso como fumigante, los terrenos o edificios son evacuados y cubiertos con un gran plstico o lona. En 1992 en Copenhague se reconoci oficialmente el bromuro de metilo como uno los responsables del deterioro de la capa de ozono, contribuyendo adems al incremento de la temperatura media de la tierra. Este compuesto tiene una vida media de dos aos en la atmsfera. La Unin Europea ha adoptado una normativa (Reglamento CE 3093/94
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de 23 de diciembre de 1994) que obliga a una reduccin del 25% en la produccin y suministro de bromuro de metilo en 1998, respecto a los niveles de 1991, con la excepcin del uso para cuarentena y preembarque. En octubre de 1998 el Congreso de los Estados Unidos aprob una legislacin retrasando la prohibicin del bromuro de metilo desde 2001 a 2005. Eliminacin progresiva del bromuro de metilo: Segn el Protocolo de Montreal (1997), se haba llegado al acuerdo de que en el ao 2001 en los pases desarrollados el uso de bromuro de metilo sera el 50% del uso del ao 1995, 70% de reduccin para el 2003 y eliminacin para 2005 excepto para usos crticos. Para los pases en desarrollo se acord congelacin en el 2002 segn el promedio de uso 1995 a 1998, revisin del nivel de reduccin en el 2003, 20% de reduccin para el 2005, se fija el ao 2011 para que se reduzca un 50% el uso de bromuro de metilo y su eliminacin en el 2015 excepto para usos crticos. Todos estos esfuerzos para reducir y eliminar la utilizacin y produccin del bromuro de metilo han impulsado la generacin de alternativas para reemplazarlo en sus diferentes aplicaciones. Segn la Resolucin 138 del 17 de enero de 1996 del Ministerio de Salud, se prohbe el uso de plaguicidas que contengan el fumigante bromuro de metilo. Otra disposicin posterior del mismo Ministerio, permite el uso de este fumigante para las cuarentenas que se establezcan en el control fitosanitario de algunos productos importados (ejemplo, frutas frescas); sin embargo, en la prctica el exigir que se usen sistemas de recuperacin total del producto lo hacen prohibitivo, ya que dicha recuperacin es costosa y slo se utiliza en los Estados Unidos para grandes cantidades.
Resolucin 02152/96 del Ministerio de Salud, por la cual se restringe el uso del bromuro de metilo. Artculo primero: Autorizar la importacin, comercializacin y uso de bromuro de metilo solo para el control de plagas exticas en tejidos vegetales frescos a nivel de puertos y pasos fronterizos, hasta que se encuentre un sustituto viable que permita su reemplazo. Pargrafo: La aplicacin de este plaguicida deber practicarse hermticamente y con sistema cerrado de recuperacin del plaguicida mencionado, para lo cual el Ministerio del Medio Ambiente en Coordinacin con el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural a travs de la Divisin de Sanidad Vegetal del ICA, avalarn el mtodo a utilizar y supervisarn la aplicacin correcta y segura del plaguicida, segn sus competencias.
Tabla No. 28. Datos fsico-qumicos bsicos del bromuro de metilo.
Frmula emprica: Punto de ebullicin: Punto de fusin: Presin de vapor: Temperatura de ignicin: Lmites de explosividad:
CH3Br 4 C -93 C 90 X 103 Pa a 20 C 535 C 8,6-20 % V En agua: 13,4 g/l; se disuelve fcilmente en los solventes orgnicos comunes
Solvlisis:
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BROMURO DE METILO
Mecanismo de accin: Es un potente agente alkilante no especfico, con especial afinidad por los grupos sulfhidrilo y amino. Se une a los grupos amino de los aminocidos, interfiriendo con la sntesis y funcin de las protenas. Limitados datos indican que su toxicidad puede ser resultado tanto de la alkilacin directa sobre los componentes celulares (glutation, protenas, ARN o ADN) como de la formacin de metabolitos txicos a partir del glutation metilado. Datos en animales indican que su toxicidad no es debida al in bromuro. La ruta de exposicin ms importante es la inhalatoria. El bromuro de metilo inhalado es rpidamente distribuido a todos los tejidos. El contacto drmico con el bromuro de metilo lquido puede causar irritacin y su absorcin produce ardor y toxicidad sistmica. La retencin del gas y lquido en la ropa y botas de caucho pueden ser una ruta de exposicin drmica prolongada ya que puede penetrar las prendas y algunos elementos de proteccin. Al ingresar al organismo es metabolizado por hidrlisis a in bromuro y metanol con gran reactividad en el sistema nervioso (sustancia gris y axones perifricos) y en el hgado. Estudios subletales en animales indican que aproximadamente el 50% es eliminado exhalado como dixido de carbono, 25% es excretado en la orina y heces y 25% est unido a los tejidos como grupo metilo. La vida media de eliminacin del in bromuro es 9 15 das. Dosis txica: El bromuro de metilo es tres veces ms pesado que el aire y puede acumularse. Despus de ser aplicado en la tierra, los vapores pueden disiparse en el aire, afectando a las personas cercanas y causando lesin en la capa de ozono. La Dosis Letal 50 oral en ratas es de 214 mg/kg, inhalacin CL100 6 horas, para ratas 0.53 mg/L de aire. La Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH) recomienda una exposicin en el lugar de trabajo lmite en aire de 1 ppm, para un tiempo de exposicin promedio de 8 horas. Los efectos txicos son generalmente vistos con niveles mayores de 200 ppm y el nivel en aire considerado inminentemente peligroso para humanos es 250 ppm. La Organizacin de de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), concreta el nivel de tolerancia en alimentacin humana en 0,3 mg de bromuro por kilogramo de peso corporal. La Agencia de Proteccin Ambiental (EPA) clasifica al bromuro de metilo en la categora txica I, siendo la ms txica. Manifestaciones clnicas: El tiempo de latencia est entre 30 minutos y 48 horas. Los efectos agudos irritantes en ojos (lagrimeo), membranas mucosas y tracto respiratorio superior, son atribuidos al lacrimgeno cloropicrina (exposiciones letales pueden ocurrir sin advertencia si la cloropicrina no ha sido adicionada). Exposicin drmica moderada puede resultar en dermatitis y en casos severos quemaduras qumicas profundas, ampollas (gas vesicante) y necrosis. Los efectos sistmicos agudos son resultado de muchas horas de exposicin. Estos pueden incluir malestar general, alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa, estrabismo y posible ceguera transitoria), alteracin del lenguaje, cefalea, nusea, vmito, alteraciones pulmonares (dolor torcico, disnea, cianosis, neumontis qumica, hemorragia pulmonar, neumona), dao renal (tbulo contorneado distal, oliguria y anuria), dao heptico, alteraciones gonadales (tbulos seminferos), irritabilidad miocrdica, temblor, convulsiones, depresin del Sistema Nervioso Central y coma. La muerte puede ser causada por falla respiratoria fulminante con edema pulmonar no cardiognico o complicaciones de estatus epilptico. Exposiciones subletales pueden resultar en sntomas simi-
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lares a gripe, alteraciones respiratorias o efectos crnicos. Las secuelas neurolgicas crnicas pueden resultar de exposiciones crnicas o agudas subletales. Un amplio espectro de problemas neurolgicos (Sistema Nervioso Central y perifrico) y psiquitricos pueden ocurrir reversibles o irreversibles. Estos incluyen agitacin, delirio, demencia, sntomas psiconeurticos, psicosis, alteraciones visuales, vrtigo, nistagmus, afasia, ataxia, neuropatas perifricas, mioclonas, dificultad del habla, temblores y convulsiones. Como posibles secuelas se encuentran neuropatas axonales, neumonitis qumica, necrosis tubular renal y alteraciones gonadales. Despus de la exposicin la convalecencia puede durar semanas o meses. Diagnstico: El diagnstico se basa en el antecedente de exposicin al compuesto y en la presentacin clnica. Las personas en riesgo son los empleados de compaas de fumigacin, personas que manipulan el plstico donde est contenido el bromuro de metilo y empacadores de frutas y verduras que han sido fumigadas. Laboratorio: Reconocer los niveles de bromuro de metilo no son exmenes de rutina; sin embargo, se estima que los niveles de bromuros normales en sangre son entre 0.2-10 mg/L, mostrando una buena correlacin con los niveles en aire; en orina niveles de bromuros normales son 6.3 2.5 mg/L. A pesar de ello se considera no muy buena correlacin entre los niveles de bromuros y los sntomas. Tratamiento: 1. Remover las vctimas del rea contaminada a un lugar mejor ventilado y administrar oxgeno suplementario, tratar el broncoespasmo, edema pulmonar, convulsiones y coma si ocurren. Carcinogenicidad: El dao producido en la capa de ozono conlleva a un aumento de las radiaciones ultravioletas de tipo B que llegan a la corteza terrestre, siendo perjudiciales para el hombre ya que aumenta el riesgo de cncer de piel y la aparicin de enfermedades oculares. Por su accin metilante est descrito como mutgeno dbil. La Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer (IARC) indica evidencia limitada en animales e inadecuada en humanos como carcingenos o potencial carcingeno. El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional de Estados Unidos (NIOSH) considera al bromuro de metilo un potencial carcingeno ocupacional. 2. 3. Optimizar hidratacin del paciente. Si el contacto fue drmico con bromuro de metilo lquido se debe remover la ropa contaminada y lavar el rea afectada con agua y jabn. En el contacto ocular se debe irrigar con abundante agua o solucin salina. Monitorizacin del paciente por lo menos 6 12 horas, para detectar sntomas desfavorables, incluyendo convulsiones o edema pulmonar no cardiognico. La N-acetilcistena ofrece grupos sulfhidrilos reactivos para unirse al bromuro de metilo libre, por lo cual se recomienda en el tratamiento. Ver captulo de antdotos. Convulsiones intratables usualmente predicen un resultado fatal. Se puede considerar inducir coma barbitrico con agentes de accin corta como pentobarbital y valoracin por neurlogo tan pronto como sea posible. Solicitar electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, gases arteriales, oximetra y radiografa de trax. Medidas de descontaminacin rpida no ejercen accin sobre el bromuro de metilo.
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BROMURO DE METILO
Puede producir alteraciones en el nacimiento de cras de animales preados. El Instituto Nacional de Cancerologa estadounidense vincula el bromuro de metilo con el aumento de cncer de prstata en trabajadores agrcolas y otros involucrados en la manipulacin del plaguicida. Se han descrito efectos mutagnicos. Recomendaciones: Siempre se recomiendan elementos de proteccin personal en reas laborales o contaminadas. La ausencia de cloropicrina no garantiza seguridad al entrar al rea contaminada sin proteccin. Dentro de las precauciones a tener en cuenta despus de 12 a 24 horas estn: remover el plstico, ventilar el rea y evalar residuos de bromuro de metilo, antes de la reocupacin del terreno. No se debe quitar el plstico hasta completar 5 das de aplicacin del bromuro de metilo. No se debe entrar al rea antes de 24 horas de retirar los plsticos o de haberlos cortado con huecos para sembrar. Se requiere un espacio mnimo de 30 pies entre el campo fumigado y el campo con trabajadores y de 100 pies con escuelas y comunidad. Estos espacios son efectivos por 24 horas hasta una semana despus de la aplicacin, requiriendo seales de advertencia en cada campo fumigado.
LECTURAS RECOMENDADAS - PLAGUICIDAS

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CAPTULO 2
MEDICAMENTOS 2.1. ACETAMINOFN

Mara Luisa Crdenas M. Mdica Magster en Farmacologa Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: l acetaminofn es uno de los analgsicos de mayor uso, debido a que es un medicamento de venta libre y ampliamente conocido por la comunidad. Las intoxicaciones por acetaminofn se presentan, especialmente, en la poblacin infantil por sobredosis y en adultos por intentos suicidas. Existe una creencia errnea acerca de la baja toxicidad del acetaminofn y desconocen sus posibles efectos letales. Es uno de los medicamentos ms frecuentemente involucrados en sobredosis. La falla heptica fulminante secundaria por sobredosis de acetaminofn es la primera causa de falla heptica requiriente de trasplante heptico en el Reino Unido y la segunda causa en los Estados Unidos. Nombres comerciales: Dolex, Focus, Adoren, Dolofen, Winadol, Dolofin, Tylenol, Paracetamol. Presentaciones: tabletas de 500 mg y 1 gr. Jarabe y gotas. Se absorbe rpidamente y alcanza concentraciones mximas entre 30-120 minutos, pero debe
recordarse que existen presentaciones de liberacin retardada, o coingestin de opioides y anticolinrgicos que retardan el tiempo de absorcin. Normalmente el 90-93% del acetaminofn es conjugado en el hgado a glucurnidos o sulfatos que son eliminados en la orina, y cerca del 2% del acetaminofn es excretado en la orina sin cambios. Aproximadamente el 3-8% del acetaminofn es metabolizado en el hgado por el complejo enzimtico citocromo P450, especficamente por la enzimas cyp2E1 y cyp1A2 por procesos de oxidacin, en especial la zona 3; esta ruta metablica crea un metabolito reactivo txico, N-acetil-para-benzoquinonaimina (NAPQI), el cual es rpidamente ligado al glutatin y detoxificado. Mecanismo de accin: Cuando los niveles de glutatin caen por debajo del 30% de lo normal o hay un exceso de NAPQI que supera el sistema de detoxificacin, el NAPQI libre se adhiere a las membranas celulares de los hepatocitos generando la muerte celular y la consecuente necrosis heptica.
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MEDICAMENTOS
En las sobredosis de acetaminofn se saturan los sistemas de conjugacin por lo que se metaboliza ms por el citocromo generando mayor cantidad de NAPQI llevando al paciente a una falla heptica. No se debe olvidar que tambin puede generar una falla renal aguda por la produccin de este metabolito txico en el rin.
Dosis txica: La dosis teraputica del acetaminofn es de 1015mg/kg dosis o 40-60 mg/kg/da. En general se deben utilizar mximo 2gr al da en nios y 4gr al da en adultos. Se considera que una dosis mayor a 150-200 mg/kg en nios o 6 -7gr en adultos es potencialmente txico agudo. La dosis letal del acetaminofn es de 13-25gr. Se debe solicitar a los familiares los frascos empaques de las tabletas y mirar la presentacin para calcular segn el nmero de tabletas ingeridas los mg/kg de peso que pudo consumir el paciente. Se considera que un paciente puede presentar toxicidad crnica si ingiere ms de 4 g/da especialmente en pacientes con bajos niveles de glutation o induccin de enzimas hepticas como en alcoholismo, desnutricin y uso de medicamen-
tos como anticonvulsivantes. En nios dosis de 60-150mg/Kg/da por 2-8 das se consideran como posiblemente txicas crnicas. Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones tempranas (menor de 24 horas) usualmente son inespecficas (Anorexia, nuseas o vmito). Raramente una sobredosis aguda puede causar alteracin del estado mental o acidosis metablica en este periodo. Los pacientes suicidas pueden presentar depresin; sin embargo, estas personas pueden negar la ingesta o minimizar la cantidad tomada, por lo que es necesario tener cuidado cuando se est calculando la dosis txica. Se puede presentar un aumento temprano de las transaminasas a las 12 horas de haber ingerido la sobredosis.
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Despus 24-48 horas es cuando el paciente presenta manifestaciones de una hepatitis txica con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, nusea, vmito y en casos severos progresan a una falla heptica aguda: elevacin de transaminasas, acidosis metablica, sangrados, prolongacin del PT, falla renal, encefalopata, edema cerebral y muerte. (Ver en anexos: Etapas de la Encefalopata Heptica).
Tabla No. 29. Fases clnicas en la intoxicacin con Acetaminofn
Fase Fase 1
Tiempo <24 horas
Caractersticas Anorexia, nusea, vmito, aumento de transaminasas Dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, deshidratacin, oliguria; aumento pronunciado de transaminasas; aumento de bilirrubinas y tiempo de protrombina (PT) Necrosis heptica, ictericia, coagulopata, encefalopata (confusin, somnolencia, coma), falla renal aguda y muerte Resolucin de la disfuncin heptica y daos hepticos
Fase 2
24-72 horas
Fase 3
72-96 horas
Fase 4
96 horas 14 das
Laboratorio de toxicologa: Niveles sricos de Acetaminofn: se debe tomar una muestra de sangre posterior a 4 horas de la ingesta. Teniendo el resultado podemos realizar una estimacin del riesgo de desarrollar toxicidad heptica utilizando el nomograma de Rumack-Matthew. En el nomograma se trazan dos lneas segn la concentracin y el tiempo transcurrido; todas las concentraciones sricas de acetaminofn que estn por encima del trazo superior correspondiente a la hora transcurrida se correlacionan con probable toxicidad heptica, lo que indica el uso de antidototerapia. La brecha existente entre el trazo superior e inferior indica concentraciones con posible toxicidad
heptica, que corresponde a niveles sricos un 25% menores a los esperados que causen toxicidad heptica; sin embargo, recomendamos utilizar igualmente antdotos en estas concentraciones. Transaminasas (AST-ALT): se haba dicho que la elevacin de las enzimas hepticas empieza alrededor de las 12 horas posteriores a la ingesta y aumentan progresivamente hasta alcanzar su pico despus de 72 horas. Se considera hepatotoxicidad de forma objetiva cuando la AST es mayor o igual a 1000U/L a las 24 horas o ms. Nitrgeno ureico, Creatinina, Bilirrubinas, Glicemia, Gases Arteriales, tiempo de protrombina.
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MEDICAMENTOS
Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Lavado gstrico con carbn activado a dosis de 1 g/kg. Algunos autores recomiendan no utilizar carbn activado 1 gr/kg VO ya que este se une a la N-Acetilcistena que se le administra al paciente por va oral como antdoto; sin embargo, algunos estudios demuestran que este efecto no es significativo por lo que recomiendan utilizar carbn activado en el manejo inicial y despus de 2 horas se inicia el antdoto N-Acetilcistena por va oral. Antdoto El antdoto para la sobredosis de acetaminofn es N-acetilcistena (NAC), mucoltico
que aporta cistena y por lo tanto glutation. Al incrementar los niveles de glutation provee grupos sulfhidrilos que se unen al metabolito txico NAPQI para que este sea detoxificado. Es de gran beneficio en proteccin heptica si se administra entre las primeras 8-10 horas. Se puede administrar despus de las 12 horas, incluso hasta las 24 horas o si el paciente presenta incremento en el riesgo de toxicidad heptica segn los niveles de Acetaminofn. Presentacin en sobres de 200 y 600mg, ampollas de 300mg/3ml. La administracin IV no est aprobada por la FDA; sin embargo, es muy utilizado en pases europeos y pacientes que no toleran la va oral. Administracin va oral: Dosis carga: 140 mg/kg Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por tres das (17 dosis)
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Dosis Total: 1.330mg/kg en 72 horas Intravenoso (Protocolo Europeo) Dosis Carga: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% en 15 minutos Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml de DAD 5% pasar en 4 horas y continuar con 100mg/ kg en 1.000ml de DAD 5% en 16 horas Las indicaciones para el uso de N-acetilcistena son: Niveles sricos de acetaminofn sobre la lnea base del nomograma Posible Toxicidad Heptica. Niveles sricos de acetaminofn por debajo de Posible Toxicidad Heptica con tiempo de ingesta incierto o paciente con factores de riesgo (alcoholismo, desnutricin, uso de anticonvulsivantes). Incapacidad para obtener niveles sricos de acetaminofn en paciente con sospecha de sobredosis por este frmaco. Se debe solicitar al paciente control de los niveles sricos de acetaminofn y verificar su comportamiento. En caso de aumentar los niveles significa que contina la absorcin del medicamento y se requiere continuar tratamiento, pero si los niveles se encuentran por debajo de Posible toxicidad heptica este se puede suspender. 3. 4. Interconsulta a psiquiatra en caso de intentos suicidas. Indicaciones de Hemoperfusin: paciente con niveles de Acetaminofn en sangre en rango de PROBABLE TOXICIDAD HEPTICA. Siempre se debe continuar con el antdoto durante la hemoperfusin. Trasplante heptico. (Ver en anexos: Criterios para trasplante heptico segn la Red Nacional de trasplantes de Colombia). 5. tanto de la necesidad de transplante heptico en estos pacientes: Pacientes con pH srico <7.3 que corrige despus de la resucitacin con lquidos, tiene una tasa de mortalidad de 52%. Pacientes con pH srico normal pero con PT>100 segundos y creatinina >3.4mg/dl, encefalopata grado III (marcada confusin, lenguaje incoherente, asterixis, hallazgos anormales en electroencefalograma) o grado IV tienen una mortalidad del 81%. Pacientes con pH srico<7.3 que no corrigen con la resucitacin, tienen una mortalidad del 90%.
Lecturas recomendadas: 1. Salgia, T. y Kosnik S. Treating acute accidental and intentional overdose. Postgrad Med 1999, 105 Larson, A., Polson, J., Fontana, R., Davern, T, et al. Acetaminophen-Induced Acute Liver Failure: Results of a United States Multicenter, Prospective study. Hepatology 2005 42; (6): 1364-72. Buckley, N. y Eddleston, M. Paracetamol (acetaminophen) poisoning Clin Evid 2005; 14: 12. Sivilotti, M., Yarema, M., Juurlink, D., Good, A., Johnson, D. A Risk Quantification Instrument for Acute Acetaminophen Overdose Patients Treated With N-Acetylcysteine. Ann Emerg. Med. 2005; 46: 263-271. Gyamlani, G. y Parikh, C. Acetaminophen toxicity: suicidal vs accidental. Critical Care 2002, 6: 155-159. Dargan, P. y Jones, A. Acetaminophen poisoning: an update for the intensivist. Critical Care 2002, 6: 108-110. Bailey, B., Amre, D., Gaudreault, P. Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen poisoning: A systematic review and metaanalysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit. Care Med. 2003, 31(1): 299-305.
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Indicadores de mal pronstico: Los criterios del Kings College Hospital se han desarrollado como predictores de muerte y por lo
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2.2. ANTICOAGULANTES
Mara Luisa Crdenas M.D. Mdica Magster en Farmacologa Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
os anticoagulantes orales pueden ser divididos en dos grupos: Hidroxicumarnicos: en este grupo se encuentran warfarina, panwarfin, coumacloro, coumafuryl, fumasol, prolin, etilbiscoumacetato, dicumarol, acenocumarol y fenprocumol. Inandionas: incluye aninsindiona, clorofacinona, difenandiona, difacinona, fenindiona, pindona, pivalyn y valone.
el efecto es solamente 1.5 veces mayor. Otra de sus acciones es producir adems vasodilatacin y aumento de la fragilidad vascular por accin directa del txico sobre la pared de los vasos. Presenta una rpida y completa absorcin por va gastrointestinal. Tiene una alta biodisponibilidad y alcanza la concentracin plasmtica mxima en 90 minutos despus de la administracin. La vida media es de 35 a 42 horas y la duracin de su accin es de 5 das. El inicio de su accin anticoagulante puede demorar hasta 48 horas, debido a que los depsitos de vitamina K deben ser agotados y los factores de coagulacin activos dependientes de vitamina K removidos de la circulacin. Circula unida a protenas plasmticas, principalmente, albmina. Slamente la fraccin libre es teraputicamente activa. Tiene metabolismo heptico. Es metabolizada en los microsomas hepticos por las isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 pertenecientes al sistema enzimtico citocromo P450. La R-warfarina es eliminada por el rin y la S- warfarina por hidroxilacin se convierte a 7-hidroxiwarfarina y se excreta por la bilis. La relacin entre la dosis administrada y la respuesta es modificada por
WARFARINA: es un congnere sinttico de la bihidroxicumarina que se sintetiz en 1948. Fue utilizado inicialmente como raticida con gran eficacia y an hoy existe gran cantidad de estos productos en el mercado. Desde entonces es el anticoagulante oral prototipo en la enfermedad tromboemblica. Es una mezcla de dos enantimeros, la R-warfarina y la S-warfarina; esto es importante, pues estudios en roedores han demostrado que la S-warfarina causa 3 a 6 veces ms hipoprotrombinemia, en humanos se cree que
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factores genticos y ambientales que puede variar entre un individuo y otro. La dosis usual en adultos es de 5 mg/da por 5 das y se ajusta segn el INR que se desea alcanzar de acuerdo con las diferentes indicaciones clnicas de anticoagulacin. En nios existe una frmula para calcular la dosis optima de warfarina: Dosis (mg/k) = 0.07 X Peso (Kg) + 0.54. Mecanismo de accin: Los factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X) se sintetizan principalmente en el hgado y durante su proceso de produccin requieren de una gama-carboxilacin en los residuos glutamato de la regin N-terminal a travs de una proten-carboxilasa dependiente de vitamina K, reaccin necesaria para su posterior unin a los iones de calcio involucrados en el establecimiento de la cascada de coagulacin. De tal manera que no tienen actividad biolgica si 9 12 de los residuos no estn carboxilados. Esta reaccin tiene lugar en el retculo endoplsmico y requiere dixido de carbono, oxgeno molecular y vitamina K reducida (hidroquinona) que se regenera a partir del 2-3 epxido de vitamina K (dicho proceso ocurre continuamente en individuos normales en los microsomas hepticos), lo que resulta en el acople de los dos procesos enzimticos. El epxido de vitamina K primero es reducido a quinona; reaccin catabolizada por la enzima vitamina K epxido reductasa; luego pasa a hidroquinona por accin de la vitamina K reductasa y del cofactor NADH, ambas enzimas son inhibidas por anticoagulantes orales. As el mecanismo de accin de la warfarina reside en su capacidad de interferir con el ciclo de conversin de la vitamina K reducida, lo que a su vez impide la gama-carboxilacin de los factores de coagulacin y da como resultado la produccin heptica de factores decarboxilados o parcialmente carboxilados con actividad coagulante reducida.
1 KO-reductasa, 2 K-reductasa. Tomada de Ansell, J., Hirsh, J., Poller, L. et al. Antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126; 204-233.
Dosis txica: La dosis txica es ampliamente variable, ya que en cada individuo se ven implicados tanto factores genticos como ambientales y enfermedades de base. Se considera que la DL50 es de 100 mg/k para ratas machos y de 9 mg/k para hembras. Mutaciones del gen que codifica para Citocromo P450 2C9 pueden ser responsables de la disminucin en los requerimientos de Warfarina que se evidencian en algunos individuos; por el contrario, la alteracin en la afinidad de la warfarina al receptor, es una resistencia heredada a la warfarina; los individuos pueden requerir (5 a 20 veces la dosis usual). Entre los factores ambientales se encuentra que el consumo de medicamentos y de cierto tipo de alimentos pueden modificar la farmacocintica de la warfarina, haciendo que esta disminuya su efecto cuando se consume una dieta rica en precursores de protrombina como vegetales de hoja verde oscura y ciertos aceites vegetales. Tiene interaccin hasta con 80 medicamentos diferentes, algunos ejemplos son:
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ANTICOAGULANTES
Es inhibido por drogas como colestiramina que reduce la absorcin de Vitamina K y Warfarina Los barbitricos, la rifampicina y fenitoina aumentan la degradacin de Warfarina en el hgado La espironolactona aumenta la eliminacin Se potencializa su efecto cuando se consume concomitantemente con alopurinol, amiodarona, sulfas, aminoglucsidos y cefalosporinas que inhiben la sntesis bacteriana intestinal de Vitamina K Las sulfas y el metronidazol aumentan el efecto anticoagulante por disminuir la degradacin de warfarina La cimetidina, d-tiroxina y los esteroides anablicos aumentan la respuesta hipotrombinmica. La aspirina, clopidrogel y AINES potencian los riesgos de sangrado. Primer trimestre del embarazo y dos semanas antes del parto por riesgo de sangrado fetal.
Manifestaciones clnicas: Reacciones adversas: Existe una complicacin rara pero grave inducida por el tratamiento con anticoagulantes orales que se denomina necrosis cutnea y ocurre en el 0.01 al 0.10% de los pacientes tratados. Al parecer un factor que crea predisposicin a sufrirla es la deficiencia de protena C o S. Despus de tres a ocho semanas de iniciado el tratamiento puede aparecer una pigmentacin reversible de tonalidad azul en las superficies plantares y los lados de los artejos que desaparece con la presin y disminuye al elevar las piernas, en ocasiones acompaada de dolor (sndrome de los dedos morados) que se atribuye a mbolos de colesterol provenientes de la placa ateromatosa. Hepatitis medicamentosa: el dao hepatocelular es similar al observado en la hepatitis de etiologa viral y se presenta varios meses despus de iniciado el tratamiento. Poco frecuentes son urticaria, alopecia, dermatitis, fiebre, nuseas, diarrea, dolor abdominal y anorexia. Intoxicacin o sobredosificacin: La hemorragia es la principal manifestacin clnica de la intoxicacin por warfarina y se asocia con una mortalidad de hasta el 77%. Se encuentra sangrado gastrointestinal masivo y hemorragia intracraneana que puede ocurrir hasta en el 2% de los pacientes que reciben tratamiento por largos periodos (con las subsecuentes manifestaciones a nivel de Sistema Nervioso Central dadas por hemi o cuadriplejias, parestesias, etc.) que conlleven compromiso importante para la vida del paciente, sangrado en regin cervical que pueden causar obstruccin de la va area, hemorragia en tracto genito-urinario, sistema respiratorio, intra-articulares, piel y mucosas, equimosis, hemorragia subconjuntival, sangrado en encas y melenas. Los efectos anticoagulantes pueden aparecer dentro de las primeras 8 a 12 horas postadministracin; sin embargo, el pico de aparicin de efectos se
Otras situaciones que favorecen los cuadros txicos son: Deficiencia previa de vitamina K, dieta inadecuada, sndrome de mala absorcin intestinal, presencia de enfermedades que obstaculizan la salida de la bilis al duodeno necesaria para la sntesis bacteriana de vitamina k; insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca descompensada con congestin heptica; alcoholismo; estados hipermetablicos; pacientes cuya edad se encuentra en los extremos de la vida y presencia de una fuente anatmica potencial de hemorragia. Contraindicaciones: Evento cerebro vascular reciente Hipertensin arterial no controlada Fuentes potenciales de sangrado en tracto gastrointestinal y genitourinario (hernia hiatal, ulcera pptica, gastritis, reflujo gastroesofgico, colitis, cistitis).
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presenta comnmente al los 2 das de la ingestin, reportndose persistencia de los mismos por das, semanas e incluso meses en individuos predispuestos.
Tabla No. 30. Manifestaciones clnicas en el uso de anticoagulantes

SNTOMAS DE INTOXICACIN Petequias Equimosis Hemorragia Subconjuntival Hemorragia Gingival Hematemesis Melenas Hematuria Hemi cuadriplejia Parestesias
* RAM: Reacciones Adversas al Medicamento. ** Goodman and Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D. F. Dcima edicin. McGraw-Hill. 2003, 1546.
RAM* Sangrados Necrosis Cutnea Sndrome de los dedos morados Sndrome de gangrena venosa en extremidades ** Necrosis cutnea multicntrica**
El riesgo de sangrado durante la anticoagulacin oral depende de varios factores que incluyen la intensidad de la anticoagulacin, duracin e indicacin del tratamiento, condiciones individuales del paciente y comorbilidades presentes. El riesgo aumenta si el INR es elevado (el riesgo de sangrado agudo dentro de un periodo de 48 horas es de 1 en 4000 para un INR entre 2 y 2.9 y de 1 en 100 para un INR de 7 o mayor), en pacientes de edad avanzada (mayores de 65 aos), si hay historia previa de sangrado, antecedente de infarto agudo de miocardio reciente, o de diabetes mellitus, alteracin de la funcin heptica, hematocrito menor del 30%, creatinina mayor de 1.5 mg/dL, interacciones con medicamentos y cambios en la alimentacin. Laboratorio: Realizar monitorizacin del efecto de la warfarina tomando una muestra de sangre del paciente y cuantificando el tiempo de protrombina PT y el
INR (Internacional Normalizad Ratio) acorde a la referencia de tromboplastina internacional aprobado por la WHO. El PT se prolonga cuando las concentraciones funcionales de fibringeno, factor V y los factores dependientes de vitamina K estn disminuidos un 25% por debajo de los valores normales; esto sugiere que en los pacientes agudamente intoxicados se requieren al menos 15 horas para que el efecto de la warfarina sea evidente. INR = (PT Paciente / PT Control) ISI*
* El ISI (Internacional Sensitivity Index) es proporcionado por el fabricante e indica la sensibilidad relativa del PT cuantificado con una tromboplastina dada a la disminucin de los factores dependientes de vitamina K.
Hay que recordar que la obtencin de un PT normal 48 horas despus de la intoxicacin no descarta la ingestin. Deben solicitarse otros labora-
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ANTICOAGULANTES
torios como cuadro hemtico, hemoclasificacin, pruebas de funcin heptica. El tiempo parcial de tromboplastina PTT, concentracin de fibringeno y el conteo de plaquetas pueden realizarse para descartar otras causas de sangrado. Tratamiento: 1. Medidas de soporte: Si el sangrado es significativo, tratar el shock con transfusiones de glbulos rojos empaquetados para corregir la anemia y con plasma fresco congelado para corregir la coagulopata. Si se sospecha sangrado en el Sistema Nervioso Central realizar interconsulta con el servicio de neurociruga. Evitar el paso de tubos endotraqueales, sonda nasogstrica o de catter venoso central en la medida de lo posible para evitar nuevos sitios de sangrado; se deben evitar traumas adicionales en los pacientes severamente anticoagulados. No administrar medicamentos que potencialicen el efecto anticoagulante. 2. Descontaminacin: Si la va de ingreso es oral, la descontaminacin gastrointestinal puede ser realizada en pacientes que presenten ingesta de una cantidad que pueda poner en peligro la vida y que se haya presentado hace pocas horas. No se ha documentado la eficacia del uso de carbn activado; pero ante la probabilidad de circulacin entero - heptica de la warfarina puede suministrarse a dosis de 1 mg/k si no hay contraindicaciones para su administracin (como, por ejemplo, sangrado del tracto gastrointestinal, pues interfiere con la observacin endoscpica). 3. Tratamiento especfico: Paciente asintomtico: en pacientes que no presenten sangrado activo debe realizarse monitorizacin diaria del PT; si se evidencia un incremento de 7 segundos en el PT en tres das se recomienda administrar 2.5 mg/da de Vitamina K1 (fitonadiona) intramuscular por 3 dosis. Pacientes con INR <5.0 y sin sangrado significativo disminuir la dosis u omitir una dosis, monitorizar el INR frecuentemente y dejar la mnima dosis dentro de rango teraputico recomendacin (2C). Pacientes con INR 5.0 y <9.0 omitir las siguientes dos dosis, monitorizar, y mantener dosis bajas con INR en rangos teraputicos. En pacientes con riesgo de sangrado omitir una dosis y administrar 1 a 2.5 mg de Vitamina K1 oral. Pacientes con INR >9.0 y <20 suspender tratamiento, administrar dosis de Vitamina K1 3 5 mg va oral y monitorizar. Pacientes con INR >20 o en los que se requiera rpida reversin de anticoagulacin administrar Vitamina K1 10 mg intravenosos lento (puede repetirse cada 12 horas si es necesario) y plasma fresco congelado. Paciente sintomtico: en pacientes con sangrado activo pueden restituirse concentraciones adecuadas de factores de la coagulacin dependientes de vitamina K por medio de la transfusin de plasma fresco congelado a dosis de 15 mL/kg. La administracin de vitamina K1 por va intravenosa puede generar reacciones anafilactoides, por lo que se recomienda utilizarla con precaucin; la dosis es 10 25 mg en adultos o 0.6 mg/kg en menores de 12 aos; se diluye en dextrosa libre de preservantes; la tasa de infusin no debe exceder 1 mg/minuto o 5% de la dosis total por minuto. Pasar a va oral tan pronto sea posible. 4. En pacientes con ingesta voluntaria debe solicitarse valoracin por el servicio de psiquiatra durante la misma hospitalizacin para determinar riesgo suicida. Se recomienda, adems, tomar prueba de embarazo a mujeres en edad frtil. Criterios de manejo en UCI: En tratamiento con warfarina:
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Tabla No. 31. Criterios de manejo en UCI
Indicaciones de hospitalizacin en UCI
Indicaciones para dar de alta de UCI
Coagulopata inducida por warfarina que se acompae de: Hemorragia intracraneana Hemorragia gastrointestinal Otro sangrado clnicamente significativo Intoxicacin voluntaria
Tomado de: Critical Care Toxicology.
Ausencia de sangrado Valores de laboratorio estables por los menos por 24 horas. INR dentro de rangos normales Valores de hemoglobina normales
Teratogenicidad: La administracin de warfarina durante el primer trimestre del embarazo es causa de malformaciones congnitas y abortos. Como se describi en el mecanismo de accin, la warfarina antagoniza los efectos de la vitamina K ya que impide la gama-carboxilacin del cido glutmico el cual es tambin un componente de la osteocalcina. Por lo anterior causa alteracin en el desarrollo del tejido cartilaginoso con una predileccin por el cartlago nasal, causando un sndrome que se caracteriza por hipoplasia nasal y calcificaciones epifisiarias punteadas que semejan una condrodisplasia punctata. Se han informado anormalidades del Sistema Nervioso Central despus de la exposicin durante el segundo y tercer trimestre. Puede presentarse hemorragia fetal o neonatal (si se administra dentro de las 2 semanas anteriores al parto) y muerte intrauterina, aunque las cifras de PT maternas se encuentren dentro de lmites teraputicos. La warfarina NO debe administrase durante el embarazo; es categora X segn la categorizacin de la FDA (Food and Drug Administration).
Lecturas recomendadas: 1. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D.F.: Dcima edicin. McGraw Hill, 2003. Golfrank, Lewis R, et al. Golfranks Toxicologic Emergencies. 8th Edition. McGraw-Hill. USA 2006. Murray, Robert K, Mayes Peter A, et l. Bioqumica de Harper. Edicin nmero 15. Manual Moderno. Mxico D.F. 2001. Jeffrey, Bent. et al. Critical Care Toxicology Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier MOSBY 1st Edition. Philadelphia Pennsylvania, 2005. Ansell, Jack. Hirsh, Jack. Poller, Leon. Bussey, Henry. Jacobson, Alan and Chest, Elaine. The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 2004;126;204-233. Crdoba, Daro. Toxicologa. 5a. Edicin. Manual Moderno. Colombia, 2006.
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ANTICOAGULANTES
7. Levine, Mark N.; Raskob, Gary; Beyth J., Rebecca; Kearon, Clive and Schulman, Sam. Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004; 126; 287-310. Tait RC: Oral Anticoagulation in Pediatric Patients: Dose Requirements and Complications. Arch Dis Child 1996;74:228-231. Opie, Lionel H. and Bernard. Drugs for the Heart. 6TH Edition. Elsevier Saunders 2005. 12. Mathuesen, T., Benedikrsdottir, Johnson H., Lindqvist, M. Intrascranial Traumatic and Nontraumatic Hemorrhagic Complications of Warfarin Treatment. Acta Neurol Scand 1995; 91: 208-214. 13. Boster, S.R, Bergin, J.L. Upper Airway Obstruction Complicating Warfarin Therapy. Ann Emerg Med 1983: 12: 711-715. 14. Baglin T. Management of Warfarin Overdose. Blood Rev 1998; 12: 91-98. 15. Kent, R., Olson. Poisoning and Drug Overdose. McGraw Hill. 5th. Edition. USA 2007. 16. Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 th edition. Saunders, 2004, 542.
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2.3. ANTICONVULSIVANTES
Generalidades:
a fenitona es el frmaco ms utilizado para el tratamiento de las convulsiones, est indicada en estatus epilptico, crisis tonicoclnicas generalizadas, crisis parciales, convulsiones focales y neuralgia del trigmino. Tiene tambin propiedades antiarrtmicas tipo IB. Es un cido dbil, soluble slo en medio alcalino; su absorcin en un medio cido como el estmago es muy baja, absorbindose fundamentalmente en el duodeno. Los niveles pico se alcanzan de dos a ocho horas despus de la administracin de una dosis oral. El 90% se une a las protenas plasmticas, principalmente a la albmina; aunque esto es muy variable, su volumen de distribucin es de 0,6 L/kg; una vez absorbida se encuentra en gran parte en forma no ionizada, siendo muy liposoluble por lo que difunde fcilmente dentro de todos los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente el tronco del encfalo y el cerebelo). El 90% de la fenitona se metaboliza a nivel del sistema enzimtico microsomal heptico. El principal metabolito es un derivado parahidroxifenilo que es inactivo. Seguidamente, los metabo-
litos sufren un proceso de glucuronoconjugacin siendo excretados por la bilis y posteriormente por la orina. Existe una alta variabilidad gentica en la tasa de metabolizacin de este frmaco. Generalmente, los nios lo metabolizan rpidamente y, por lo tanto, su vida media es ms corta que en los adultos. En estos ltimos, la vida media de la fenitona es de 22 horas, aunque esto es variable, con un rango entre 4 horas y varios das. Esto puede ser debido a disfuncin heptica, induccin enzimtica o factores genticos. El cido valprico (AV) se utiliza en monoterapia para el tratamiento de las ausencias y junto a otros anticonvulsivantes para el manejo de otros tipos de convulsiones ya sean parciales o generalizadas, y es un frmaco secundario para el tratamiento del estatus epilptico. El perfil farmacocintico del AV se altera significativamente en los casos de intoxicacin. Niveles sricos teraputicos varan entre 50 y 100 g/ml, el 80-95% est unido a las protenas plasmticas; este porcentaje disminuye cuando la concentracin srica excede de los 90 g/ml, debido a la saturacin de los lugares de unin, incrementndose la concentracin de cido valproico libre y aumentando su distribucin en los
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ANTICONVULSIVANTES
rganos diana. El AV es metabolizado fundamentalmente en el hgado, siendo excretado de 1-4% por la orina sin metabolizar. Sus metabolitos sufren posteriormente un proceso de glucuronoconjugacin y excrecin biliar con circulacin enteroheptica. A niveles teraputicos, la vida media del cido valprico oscila entre 5 y 20 horas, pero en los casos de intoxicacin puede ser incluso de 30 horas. La carbamacepina (CBZ) fue sintetizada a principios de 1950; ha sido considerada como un frmaco efectivo y bien tolerado para el tratamiento de varios tipos de alteraciones convulsivas, incluyendo crisis generalizadas tonico-clnicas, simples parciales o convulsiones parciales complejas. Tambin para el tratamiento de la neuralgia del trigmino y del glosofarngeo y otras alteraciones afectivas. Los niveles teraputicos oscilan entre 6-12 g/ml del frmaco original y de 1-4 g/ml de su metabolito epxido. La absorcin digestiva es rpida pero con gran variabilidad individual, y debido a las diferentes preparaciones comerciales; est limitada por el grado de disolucin del frmaco. Tiene circulacin enterohpatica. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan entre las 4 y 8 horas de su ingesta oral, aunque puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de grandes dosis. Se une a las protenas plasmticas en un 75%. Su volmen de distribucin es de 0.8-1.4 l/Kg. La vida media de eliminacin es de 18-65 horas para los adultos y de 8-19 horas para los nios. Se metaboliza en el hgado mediante un mecanismo oxidativo. La biotransformacin de la CBZ da lugar a ocho metabolitos, uno de los cuales (carbamazepina 10-11 epxido) es tan activo como el compuesto original. La CBZ disminuye la capacidad de las neuronas centrales de mantener potenciales de accin de descarga repetida a altas frecuencias. Parece que la CBZ afecta las estructuras del tronco cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo anticolinrgico central semejante a los antidepresivos tricclicos. Posee un efecto antidiurtico por aumento de la secrecin de la hormona antidiurtica. Tiene un efecto estabilizador de membrana parecido al de la quinidina y la procainamida, pudiendo suprimir los ritmos idioventriculares. Nuevos anticonvulsivantes: Felbamato: su mecanismo de accin no es del todo conocido, aunque parece actuar a nivel del receptor supramolecular del GABA. Indicado en el tratamiento de los trastornos convulsivos parciales en el adulto y en las convulsiones asociadas al sindrome de Lennox-Gastaut en los nios. El 90% de la dosis oral administrada es absorbida, se une a protenas plasmticas solo un 20-30%. El frmaco sufre una metabolizacin parcial a nivel de hgado, excretndose sin metabolizar entre un 40-50% del frmaco; la vida media es de aproximadamente 20 horas. Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, nuseas, dispepsia, vmitos, somnolencia, anorexia, prdida de peso, constipacin o diarrea. Cuando el felbamato se aade a otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de ataxia y somnolencia. Tambin se ha descrito rash, fiebre, agitacin, elevacin de las aminotransferasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y sndrome de Stevens-Johnson. Estos ltimos efectos secundarios slo se han descrito cuando el felbamato se administra conjuntamente con otros frmacos. Presenta mltiples interacciones. As puede inhibir como inducir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta al metabolismo de otros frmacos administrados conjuntamente. La inhibicin de la actividad de la hidrolasa-epxido puede producir signos de toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos. El felbamato puede aumentar los niveles de la fenitona y cido valprico. Se evitar la administracin conjunta de frmacos que puedan afectar al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la actuacin sobre la tasa de filtracin glomerular o el pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato. Lamotrigina: tiene un mecanismo de accin parecido a la fenitona y la carbamazepina, no tiene efecto sobre la produccin de GABA, acetilcolina, norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convulsiones parciales complejas. Por va oral se absorbe rpida y completamente, unindose a las protenas plasmticas en un 55% y con un volumen de distribucin de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel
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heptico. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, vrtigo, cefalea, temblor. La interaccin con otros frmacos es importante, as la fenitona y la CBZ incrementan su metabolismo acortando su vida media. El cido valproico inhibe el metabolismo de la lamotrigina, doblando casi su vida media. Al igual que con el frmaco anterior no hay datos sobre casos de intoxicacin ni sobredosis. Gabapentina: efectiva en el tratamiento de las convulsiones parciales complejas y las secundarias generalizadas tonico-clnicas. Parece ser tan efectiva como la fenitona y la CBZ. El 60% de la dosis oral es absorbida y no se une a las protenas plasmticas. El volumen de distribucin es de 1L/Kg, el pico srico se alcanza a las 2-3 horas de la ingestin y la vida media es de 5-7 horas. Se excreta sin metabolizar por la orina. No hay casos descritos de interaccin con fenitona, CBZ, CBZepxido, fenobarbital ni cido valproico. Sus efectos secundarios incluyen fatiga, nuseas, somnolencia, vrtigos, disartria y marcha inestable. No hay datos sobre casos de intoxicacin ni sobredosis, pero parece que los cuidados de soporte son la mejor forma de tratamiento. Dosis txica: La ingestin de ms de 20 mg/kg de peso de fenitona en una sola dosis puede dar lugar a cuadros txicos. De todas formas los casos de muerte tras la ingestin aislada de fenitona son raros. La muerte generalmente se produce por depresin del sistema nervioso central con insuficiencia respiratoria y las complicaciones relacionadas con la hipoxia. Ingestiones de cido valproico mayores de 200 mg/kg de peso, tienen un alto riesgo de complicaciones neurolgicas graves. La toxicidad de la carbamazepina puede ser bien dependiente o independiente de la dosis. La mayora de los casos fatales descritos han sido despus de la ingestin de 60 gr de forma aguda o bien despus de la ingestin de 6 gr en un paciente con un tratamiento crnico. Manifestaciones clnicas: Fenitona: el cuadro clnico de una intoxicacin aguda o crnica es similar. Inicialmente afecta a la funcin cerebelosa y vestibular, si aumenta la concentracin se afecta la funcin cerebral. Con niveles entre 20 y 40 g/ml la intoxicacin es leve, pudiendo observarse como sntomas ms frecuentes mareos, visin borrosa, diplopa y nuseas; adems, se puede producir ataxia, temblor, letargia, vmitos, dificultad para hablar, las pupilas pueden estar normales o dilatadas y nistagmo en todas direcciones. Con niveles ms altos de frmaco el paciente estar confuso, con alucinaciones o presentar un comportamiento sictico, progresando hasta que se produce depresin del SNC, con pupilas que reaccionan lentamente y disminucin de la respuesta de los reflejos tendinosos profundos. Por encima de 90 g/kg la intoxicacin es grave y se produce coma y depresin respiratoria. El electroencefalograma muestra un enlentecimiento de la actividad alfa. En pacientes intoxicados con dficit neurolgico de base el cuadro clnico puede presentarse con distona, discinesia, movimientos coreoatetsicos, rigidez de descerebracin y un incremento en la actividad convulsivante. En los casos de intoxicacin, la absorcin puede mantenerse hasta 7 das despus; debido a la disminucin del vaciamiento gstrico y a la formacin de farmacobezoar, la vida media se alarga. La intoxicacin por cido valproico se caracteriza por una disminucin global de la funcin del SNC y depresin respiratoria, as como una serie de alteraciones metablicas, falla heptica, pancreatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y alopecia. Hipotensin, taquicardia moderada, disminucin de la frecuencia respiratoria y disminucin o elevacin de la temperatura corporal, acidosis metablica con anin GAP aumentado, hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia, hiperamonemia asociada con vmitos, letargia y encefalopata que puede ocurrir incluso a niveles teraputicos. Niveles sricos de 180 g/ml o mayores se asocian a coma y depresin respiratoria, niveles por encima de 1.000 g/ml usualmente se asocian con alteraciones neurolgicas graves, in-
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ANTICONVULSIVANTES
cluyendo coma profundo y apnea, as como alteraciones metablicas graves (acidosis, hipocalcemia). Las complicaciones tardas de la intoxicacin grave incluyen atrofia del nervio ptico, edema cerebral, sndrome de distrs respiratorio del adulto y pancreatitis hemorrgica. En la carbamazepina la mayora de los casos descritos de intoxicaciones agudas son de causa voluntaria. Los hallazgos clnicos sugestivos de una intoxicacin incluyen la trada coma, sndrome anticolinrgico y alteraciones del movimiento. La intoxicacin por s misma no es grave, y salvo complicaciones sobreaadidas, los pacientes se recuperan a las 48 horas, aun despus de la ingesta de dosis masivas. En los casos descritos de evolucin fatal, aparecen complicaciones respiratorias, siendo la ms frecuente la insuficiencia respiratoria aguda por aspiracin del contenido gstrico. A dosis elevadas producen reacciones inmunolgicas e idiosincrsicas, las cuales son responsables de la mayora de las muertes y se producen durante tratamientos crnicos. Estos efectos txicos incluyen supresin de la actividad de la mdula sea, hepatitis, nefritis tubulointersticial, miocardiopata, hiponatremia y dermatitis exfoliativa. Tambin produce alargamiento del intervalo QT, prolongacin del segmento P-R, QRS, as como bloqueo cardiaco completo. El examen fsico revelar caractersticas comunes con la intoxicacin por frmacos hipntico-sedantes aunque con mayor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular, central y anticolinrgico perifrico y alteraciones del movimiento caractersticas de la intoxicacin por neurolpticos. Los signos y sntomas incluyen hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria, obnubilacin que progresar al coma, disminucin o exaltacin de los reflejos tendinosos profundos y disartria. El paciente puede estar tambin agitado, intranquilo, irritable, con alucinaciones o puede tener convulsiones. Los signos de la disfuncin cerebelo-vestibular seran nistagmo, ataxia, oftalmopleja, diplopa y ausencia de los reflejos de ojos de mueca. Los signos anticolinrgicos seran hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensin, retencin urinaria, midriasis e leo. Los hallazgos fsicos debido a la alteracin de los neurotransmisores incluyen crisis oculgira, distona, opisttono, coreoatetosis y balismo. Diagnstico diferencial: En el diagnstico diferencial de la intoxicacin por fenitona se deben incluir las intoxicaciones por otros medicamentos como agentes hipntico-sedantes, fenciclidina, neurolpticos y otras sustancias depresoras del SNC y cuadros clnicos como sepsis, infecciones del SNC, tumores, traumatismos, sndromes extrapiramidales y convulsiones. En la cetoacidosis diabtica y en el coma hiperosmolar no cetsico puede haber hallazgos similares. El nistagmo puede observarse con niveles teraputicos de fenitona, intoxicacin por fenciclidina y alteraciones cerebelosas. Interacciones: Frmacos con gran unin a protenas como el cido acetilsaliclico y dems AINEs aumentan las concentraciones sricas favoreciendo la intoxicacin. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: El tratamiento es bsicamente de soporte, no tiene antdoto especfico. Vigilar patrn respiratorio, debiendo ser intubados si estn hipxicos o hay riesgo de broncoaspiracin. Va venosa canalizada Monitorizacin de funcin cardiaca. La hipotensin que puede ocurrir durante la infusin de fenitona, se tratar suspendiendo dicha infusin y administrando cristaloides; si con esto no se consigue aumentar las cifras de tensin arterial puede ser necesario el uso de drogas vasopresoras.
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Las arritmias cardiacas en los casos de intoxicacin por fenitona suelen ser raras y se producen sobre todo en pacientes con cardiopatas de base; se deben evitar los antiarrtmicos de la clase IB. Las convulsiones se tratarn con benzodiacepinas y la administracin de un frmaco anticonvulsivante diferente. No se debe administrar flumazenil en los pacientes con antecedentes de convulsiones, ni siquiera cuando las benzodiacepinas formen parte de una intoxicacin por varias drogas. El uso del flumazenil en estos casos puede incrementar el riesgo de estatus epilptico. La descontaminacin gastrointestinal incluir lavado gstrico y administracin de carbn activado. Como la fenitona tiene circulacion enteroheptica, la administracin de dosis mltiples de carbn activado incrementar la tasa de eliminacin. Debido a que la fenitona tiene un alto grado de unin a las protenas plasmticas y se metaboliza a nivel del hgado, la diuresis forzada, la hemodilisis y hemoperfusin no tienen utilidad. En cido valprico se puede utilizar la hemoperfusin y hemodilisis, la cual tendra adems el efecto beneficioso aadido de corregir las alteraciones metablicas secundarias a la intoxicacin. Debido a su unin a las protenas plasmticas y a su metabolismo fundamentalmente hpatico, la diuresis forzada y las modificaciones del pH urinario no tendran utilidad. En CBZ no tienen utilidad la diuresis forzada, dilisis peritoneal o hemodilis, sin embargo, la hemoperfusin elimina aproximadamente un 5% de la droga ingerida, y en algn caso se ha descrito que mejora la hipotensin y disminuye la incidencia de arritmias. Podra considerarse su utilizacin en casos de niveles plasmticos elevados, complicaciones cardiovasculares o insuficiencia heptica. La gabapentina puede ser susceptible de hemodilisis En caso de barbitricos se administra Bicarbonato de Sodio IV con el fin de alcalinizar la orina y favorecer as la eliminacin. Puesto que las complicaciones respiratorias son frecuentes, es importante realizar estudio radiolgico y determinaciones de gases arteriales en pacientes con riesgo de broncoaspiracin o episodio de apnea.
Lecturas recomendadas: 1. Goodman, G. y Gilmann G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. McGraw-Hill. 10 Edicin, 2005 Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia. 2006 Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a Edition. McGraw-Hill. USA. 2007. Mc. Namara, J. Frmacos eficaces para el tratamiento de las epilepsias. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana, 1996. 504-506. Spiller, H., y Abat, D. Management of carbamazepine overdose. Pediatrics Emergencies Care 2001; 17(6). 452-456. Fleischman, A. y Chiang, V. Carbamazepine overdose recognized by a tricyclic antidepressant assey. Pediatrics 2001; 107(1) 176-177. Jones, A. Proudfoot A. Features and management of poisoning with modern drugs used to treat epilepsy. QMJ 1998; 91 (5), 325-332. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php http://tratado.uninet.edu/c100305.html
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2.4. ANTIDEPRESIVOS
Generalidades:
os antidepresivos policclicos son el grupo farmacolgico ms utilizado en los intentos de suicidio y,
por lo tanto, con el que se observa mayor nmero de muertes en los pacientes expuestos a sobredosis.
Tabla No. 32. Clasificacin segn la estructura qumica de los antidepresivos cclicos
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Amitriptilina Doxepina Clomipramina Imipramina Lofepramina Nortriptilina Trimipramina
ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS Amoxapina Maprotilina Mianserina Trazodona Viloxazina
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Los antidepresivos tricclicos pueden ser clasificados en aminas terciarias y secundarias. Las aminas terciarias son desmetiladas in vivo a su correspondiente amina secundaria, y varios de estos metabolitos (desipramina, nortriptilina) tambin estn disponibles para uso clnico. A dosis teraputica, los antidepresivos cclicos se distinguen unos de otros por su capacidad para inhibir la recaptacin de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina), sus efectos anticolinrgicos y antihistamnicos, as como sus efectos sedantes. Por el contrario, en dosis txicas estas diferencias no son importantes, y la toxicidad de la mayora de ellos son cualitativa y cuantitativamente similares, por lo que desde el punto de vista toxicolgico pueden ser descritos conjuntamente. Los efectos teraputicos de los antidepresivos cclicos son muy similares, pero su farmacologa difiere considerablemente. Los mecanismos de accin que explican sus efectos farmacolgicos se pueden resumir en dos fundamentales: Bloqueo de receptores de histamina, dopamina, serotonina y noradrenalina Inhibicin de la recaptacin de estos neurotransmisores Con respecto a los frmacos ISRS, desde que en la fisiopatologa de la depresin se ha implicado al sistema serotoninrgico, se han sintetizado una serie de agentes que afectan predominantemente a estos neurotransmisores (actualmente, se han identificado al menos 9 receptores de la 5hidroxitriptamina). La concentracin srica pico de los antidepresivos cclicos se produce de 2 a 8 horas despus de la administracin de una dosis teraputica. En caso de sobredosis, y debido al efecto anticolinrgico de estas sustancias, se produce un retardo del vaciamiento gstrico y, por lo tanto, un retraso en la absorcin del frmaco. Sin embargo, en la mayora de los casos de intoxicacin, el cuadro clnico aparece rpidamente y la mayora de las muertes se produce en las primeras horas de presentacin. Los antidepresivos cclicos tienen un volumen de distribucin grande (10 a 20 L/kg), y en algunos tejidos la concentracin del frmaco es de 10 a 100 veces la concentracin de la sangre. La distribucin de estos frmacos a los tejidos es rpida, y menos de un 1 a un 2% de la dosis ingerida est presente en la sangre en las primeras horas tras la intoxicacin. La vida media para las dosis teraputicas es de 8 a 30 horas, siendo algo mayor en los pacientes ancianos. En caso de intoxicacin, la vida media es algo ms prolongada debido a que su metabolismo es saturable, pero generalmente se encuentra dentro de los valores descritos para las dosis teraputicas. La biotransformacin de estos frmacos se realiza casi por completo a nivel heptico. En primer lugar se obtienen metabolitos desmetilados o metabolitos hidroxilados que tienen cualitativa y cuantitativamente igual toxicidad que sus compuestos de origen, y en una segunda fase estos metabolitos son conjugados para ser eliminados en forma inactiva por orina; la excrecin renal de estos frmacos, los cuales son bases dbiles, es insignificante an cuando se acidifique la orina. Despus de una sobredosis, durante las primeras horas, la concentracin de metabolitos activos es baja, pero estos pueden aumentar la toxicidad pasadas las primeras 12 a 24 horas. Una pequea cantidad tanto de compuestos originales como de metabolitos activos son excretados por la bilis. Los antidepresivos policclicos se unen de forma importante a las protenas sricas, fundamentalmente a la alfa-1 glicoprotena cida. Cambios en la concentracin plasmtica de esta protena o del pH puede alterar la fraccin de antidepresivos policclicos unida a estas protenas, pero sin afectar su toxicidad en caso de intoxicacin. Mecanismo de accin: Los efectos txicos ms importantes son hipotensin, arritmias, coma, convulsiones e hipertermia. La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el potencial de accin de la clula cardiaca, al efecto directo sobre el tono vascular y a un efecto indirecto mediado por el Sistema Nervioso Autonmico. La hipertermia se debe al aumento de la actividad muscular y del tono anticolinrgico.
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ANTIDEPRESIVOS
La afectacin del Sistema Nervioso Central no se conoce bien, pero parece que se debe a los efectos anticolinrgicos y antihistamnicos. A. Efecto sobre el potencial de accin de la clula cardiaca: El efecto electrofisiolgico ms importante es la inhibicin de los canales rpidos de sodio, retardando la fase 0 de despolarizacin de las fibras del Haz de Hiss, de Purkinje y del miocardio ventricular. En el electrocardiograma esto se traduce por una prolongacin del intervalo QRS, lo cual es caracterstico de la sobredosis por antidepresivos policclicos. El retraso desigual de la conduccin dara lugar a un bloqueo unidireccional favoreciendo el desarrollo de reentradas, que es uno de los mecanismos de produccin de las arritmias ventriculares. El movimiento intracelular de sodio durante la fase 0 del potencial de accin, est estrechamente acoplado con la liberacin del calcio intracelular almacenado. Por lo tanto, la alteracin de la entrada de sodio dentro de la clula miocrdica puede alterar la contractilidad celular originando el efecto inotrpico negativo. La inhibicin de los canales de sodio es sensible in vitro a las modificaciones del pH. El incremento del pH disminuye el retraso de la fase 0 del potencial de accin. El aumento del pH en diversos modelos animales tiene un efecto beneficioso, mejorando el retraso de la conduccin, la hipotensin y las arritmias ventriculares. Por el contrario, la acidosis puede aumentar la cardiotoxicidad inducida por estas sustancias. El incremento del pH sanguneo, junto con el aumento de la concentracin srica de sodio, explicara el efecto beneficioso de la administracin de bicarbonato sdico en la intoxicacin por estos medicamentos. Otros efectos de los antidepresivos policclicos sobre el potencial de accin de las clulas cardiacas incluyen un retardo de la fase 4 de la despolarizacin y de la repolarizacin, as como una inhibicin de los canales de calcio. La prolongacin de la repolarizacin, as como del intervalo QT, es caracterstica tanto de las dosis teraputicas como de la intoxicacin por este grupo farmacolgico, predisponiendo la prolongacin del QT al desarrollo de torsades de pointes, descritas incluso a dosis teraputicas. B. Recaptacin de los neurotransmisores: A nivel neuronal estas sustancias producen una inhibicin de la recaptacin y un aumento de los niveles de determinados neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina). Bloqueo colinrgico: El efecto anticolinrgico de los antidepresivos policclicos contribuye al desarrollo de taquicardia sinusal, hipertermia, leo, retencin urinaria, dilatacin pupilar y probablemente coma. De estos, el efecto ms importante es la hipertermia, la cual se produce por una alteracin de la sudoracin que se observa ms a menudo en pacientes con una produccin excesiva de calor debido a convulsiones repetidas, mioclonias o agitacin. Diversos estudios in vitro han sugerido que la capacidad para inducir convulsiones se encuentra relacionada con la inhibicin de los receptores-GABA por parte de estos medicamentos. Bloqueo alfa: A dosis teraputicas se produce un bloqueo alfa que da lugar a vasodilatacin e hipotensin ortosttica. A dosis txica, la vasodilatacin arterial y venosa contribuye a la hipotensin. Dosis txica: La dosis txica se considera alrededor de 10 veces la dosis teraputica. Manifestaciones clnicas: El cuadro de intoxicacin se caracteriza por tener manifestaciones a nivel de:
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A. Sistema cardiovascular: Alteraciones electrocardiogrficas: la prolongacin del intervalo QRS es una de las alteraciones ms caractersticas de la intoxicacin grave por ADCs. La morfologa del complejo QRS muestra un retraso inespecfico de la conduccin intraventricular; el bloqueo de rama derecha es menos frecuente. Intervalo QT: el intervalo QT est ligeramente prolongado a las dosis teraputicas de los ADCs, siendo ms prolongado en los casos de intoxicacin. Taquicardia sinusal: esta alteracin del ritmo cardaco est presente en ms del 50% de los pacientes intoxicados con antidepresivos policclicos. La taquicardia sinusal puede estar agravada por la hipoxia, hipotensin, hipertermia o el uso de agonistas beta-1-adrenrgicos. Arritmias ventriculares: la taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular ms frecuente en este tipo de intoxicacin. Sin embargo, puede ser difcil de distinguir de una taquicardia sinusal con complejo QRS ancho cuando las ondas P no son visibles. La taquicardia ventricular se produce en pacientes con una marcada prolongacin del complejo QRS e hipotensin y puede ser precipitada por la aparicin de convulsiones. Otros factores precipitantes pueden ser la hipoxia, hipotermia, acidosis y el uso de agonistas beta-1adrenrgicos. La mortalidad en los pacientes con taquicardia ventricular es alta. La fibrilacin ventricular generalmente es una arritmia terminal que se produce como complicacin de la taquicardia ventricular y la hipotensin. Las torsades de pointes son poco frecuentes y pueden producirse aun en las dosis teraputicas de algunos antidepresivos policclicos. Arritmias tardas: la toxicidad de los antidepresivos policclicos generalmente desaparece una vez han transcurrido las primeras 2448 horas, teniendo su mayor toxicidad dentro de las primeras 24 horas. Sin embargo, se han descrito una serie de casos de arritmias o de muerte sbita que se producen de 2 a 5 das despus de la ingestin. Hipotensin: la hipotensin se produce por una disminucin de la contractilidad miocrdica y vasodilatacin. Otros factores que pueden contribuir a la hipotensin seran los ritmos cardacos muy rpidos o muy lentos, la deplecin de volumen intravascular, la hipoxia, la hipertermia, la acidosis, las convulsiones y la ingestin conjunta de otras sustancias cardiodepresoras o vasodilatadoras. B. Sistema Nervioso Central: Delirio: el mecanismo parece que es debido al bloqueo colinrgico a nivel del Sistema Nervioso Central, por lo que puede acompaarse de otros signos anticolinrgicos tales como hipertermia, sequedad de piel, midriasis, taquicardia sinusal, leo y retencin urinaria. Convulsiones y mioclonias: las convulsiones se producen con mayor frecuencia en las primeras horas tras la ingestin y suelen ser generalizadas, breves y remitir antes de que se pueda administrar algn anticonvulsivante. Las convulsiones pueden conducir a una severa hipertermia, rabdomiolisis o falla multisistmica. Las mioclonias son menos frecuentes que las convulsiones, y aunque las complicaciones son las mismas, es menos probable que estas ocurran. Hipertermia: la hipertermia es debida a la produccin excesiva de calor (convulsiones, mioclonias o agitacin) junto con una alteracin de los mecanismos de disipacin de ese calor por accin anticolinrgica (disminucin de la sudoracin). La muerte o las secuelas neurolgicas se producen en los pacientes intoxicados cuando la temperatura corporal supera los 41C durante varias horas. C. Sistema colinrgico: La retencin urinaria y el leo intestinal son frecuentes en la intoxicacin por bloqueo de
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ANTIDEPRESIVOS
los receptores colinrgicos. El tamao pupilar es variable, debido a la doble influencia del bloqueo colinrgico y de los receptores alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido descritas en raras ocasiones. Se disminuye la sudoracin por lo que contribuye a la hipertermia. En casos severos causa depresin del Sistema Nervioso Central y coma por efecto depresor colinrgico. Diagnstico: Determinacin de los niveles sricos de antidepresivos Determinacin cualitativa de antidepresivos tricclicos en orina Electrolitos Glicemia Creatinina Creatinfosfoquinasa (CPK) Gases arteriales Electrocardiograma 3. MEDIDAS QUE ELIMINACIN: INCREMENTAN LA
La hemodilisis y hemoperfusin no son tiles por tener una alta unin a protenas plasmticas con un amplio volumen de distribucin, por lo cual se asume que se fija a nivel tisular de manera transitoria. 4. MANEJO ESPECFICO: La alcalinizacin mejora las alteraciones en la conduccin. Si se aprecian alteraciones al ECG se administrar Bicarbonato de sodio 1 2 mEq/kg IV, y repetir si es necesario hasta mantener el pH arterial entre 7.45 y 7.55. El bicarbonato de sodio puede revertir los efectos depresores de membrana por incremento de las concentraciones extracelulares de sodio y por efecto directo del pH en los canales rpidos de sodio. En casos severos se debe colocar marcapaso temporal en la Unidad de Cuidado Intensivo, mientras se consigue el metabolismo y eliminacin del txico. Lecturas recomendadas: 1. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. McGraw-Hill. 10 Edicin 2005. Crdoba, D. Toxicologa. Manual Moderno. 5 Edicin. 2006, Colombia. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. McGraw-Hill. USA. 5a. Edition. 2007. Teece, C., Gastric lavage in tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J. 2003 Jan; 20 (1): 64. Ash, Sr., et al. Treatment of severe tricyclic antidepressant overdose with extracorporeal sorbent detoxification. Adv. Ren. Replace Ther. 2002 Jan; 9 (1): 31-41. Singh, N., et al. Serial electrocardiographic changes as a predictor of cardiovascular toxicity in acute tricyclic antidepressant overdose. Am J Ther. 2002 Jan-Feb; 9 (1): 75-79.
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. MANEJO SINTOMTICO Controlar la temperatura cada media hora con medios fsicos, aplicacin externa de hielo o lavado gstrico con agua helada. Administrar Lidocana si las arritmias no ceden a la alcalinizacin. No usar procainamida por el riesgo de aumento de cardiotoxicidad. DISMINUCIN DE LA ABSORCIN Lavado gstrico. Administracin de carbn activado 1 gramo/ kg cada 4 horas hasta que despierte el paciente. Administracin de catrtico tipo sulfato de magnesio. 6. 3. 4.
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2.5. ANTIHISTAMNICOS
Generalidades:
a histamina es una sustancia endgena que se sintetiza a partir de la histidina por medio de la L-histidina descarboxilasa. La clula cebada es el sitio predominante de almacenamiento de la histamina en la mayora de los tejidos (principalmente en piel, mucosa bronquial y gastrointestinal); tambin se almacena en la sangre en los basfilos, en clulas de la epidermis, en las neuronas del SNC y en clulas de tejidos en regeneracin o proliferacin rpida. Cuando se lesionan las clulas se libera histamina por lo que hay dolor, vasodilatacin y edema. En los humanos se conocen tres subtipos de receptores de histamina denominados H1, H2 y H3, los cuales estn localizados a lo largo de la periferia y dentro del SNC. Los receptores de histamina H1 se localizan principalmente en msculo bronquial, cerebro y tracto gastrointestinal; predominantemente, estimulan los sntomas de la rinitis alrgica; se cree que tienen un papel de modulador en el SNC, interviniendo en funciones como el ciclo sueo-vigilia, la termorregulacin, el reflejo de la sed y la prevencin de convulsiones,
por lo que el antagonismo de los receptores H1 pueden resultar en somnolencia y agitacin psicomotora. Los receptores H2 se encuentran localizados en la mucosa gstrica, tero y cerebro, y su principal actividad es la secrecin de cido gstrico, por lo tanto los antagonistas (como la Cimetidina, Ranitidina y Famotidina) inhiben dicha secrecin y subsecuentemente tratan y previenen la ulcera gstrica y duodenal sin compartir ningn efecto con los agentes antagonistas de receptores H1, no producen una intoxicacin significativa. Los receptores H3 se encuentran localizados en el cerebro y msculo liso y en bronquios, y estn involucrados en la vasodilatacin cerebral, el control de retroalimentacin negativo de la sntesis y liberacin de histamina. El trmino antihistamnico se reserva normalmente para los antagonistas de los receptores H1, los cuales, adems de ser medicamentos que se prescriben frecuentemente, son altamente susceptibles de la automedicacin. Se hallan a menudo en combinacin con otros antihistamnicos.
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ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos se usan como antialrgicos, sedantes, antinauseosos, anticinetsicos, antigripales y antitusgenos. Los antihistamnicos de primera generacin o antihistamnicos sedantes como Clorferinamina, Difenhidramina, Prometazina y Triprolidina, muestran una pobre selectividad y marcados efectos sedantes y anticolinrgicos, debido a que producen bloqueo en los receptores H1 del SNC. Los antihistamnicos de segunda generacin o no sedantes, poseen poco o casi nulo efecto de sedacin como la Terfenadina, Astemizol, Cetirizina y Loratadina, los cuales poseen mayor potencia, ms larga duracin y menores efectos adversos. Los antihistamnicos de tercera generacin son metabolitos activos y enantimeros de los antihistamnicos de segunda generacin, entre los que se encuentran la Levocetiricina, Fexofenadina y Desloratadina.
Tabla No. 33. Formas de presentacin ms frecuentes.
-Difenhidramina 1mg/ml Paidoterin descongestivo (100ml) -Clorfenhidramina 0.15 mg/ml -Fenilefrina 1mg/ml Actitiol antihistamnico (200 ml) Atarax (125 ml) Tavegil (120 ml) Benadryl (120 ml) Polaramine (60 y 120 ml) ZyrtecR, Virlix (60 y 120 ml) Clarityne (120 ml) -Prometazina 0.5 mg/ml -Etanol 3% -Hidroxicina 2 mg/ml -Clemastina 0.1 mg/ml -Difenhidramina 12.5 mg/5ml -Dexclorfenhidramina 2 mg/5ml -Cetirizina 1 mg/ml -Loratadina 1 mg/ml
Los antihistamnicos H1 se absorben adecuadamente en vas gastrointestinales, dos horas luego de ingerirlos, alcanzan concentraciones plasmticas mximas y los efectos suelen durar de 4 a 6 horas, aunque algunos frmacos son de accin ms duradera. La ingestin de alimentos puede aumentar la absorcin de la Loratadina en un 40% y de su metabolito activo en un 15%; as mismo
puede disminuir la velocidad pero no la extensin de absorcin de la Cetirizina. Adems, la coingesta con alimento disminuye los efectos adversos de los antihistamnicos sobre el tracto gastrointestinal (como la epigastralgia, anorexia, vmito, diarrea o constipacin). Los anti-H1 tienen un margen teraputico muy amplio y los sntomas aparecen entre 30 minutos y 2 horas despus de la ingesta.
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A pesar de que la absorcin de estos frmacos por va oral es buena, su biodisponibilidad es menor del 50%, debido a que son sometidos a un elevado fenmeno de primer paso. Del amplio metabolismo heptico se encarga el citocromo P450. Muchos de estos frmacos originan metabolitos activos que duplican la accin antihistamnica (Terfenadina y Astemizol). Con la coingesta de antibiticos como Claritromicina o Ketoconazol, los cuales inhiben la biotransformacin del citocromo CYP3A4. Algunos anti-H1 no se someten a la extensiva primera fase en el metabolismo heptico en el sistema P450, como la Acrivastina, Cetirizina, Fexofenadina, Levocabastina, los cuales compiten menos por la eliminacin con otros medicamentos metabolizados por el citocromo P450; por lo tanto es menos posible que induzcan interacciones con otros medicamentos. Los antihistamnicos H1 son eliminados con mayor rapidez por nios que por adultos, y con mayor lentitud por personas con hepatopatas graves. Segn su estructura molecular, se dividen en grupos con unas caractersticas farmacolgicas propias. El grupo de las etanolaminas (p. e. difenhidramina, clemastina) y de las Fenotiacinas (p. e. Prometazina) son las que tienen ms efectos anticolinrgicos (por bloqueo de los receptores muscarnicos) y los antihistamnicos nonsedating (Astemizol, Azelastina, Cetirizina, Loratadina, Desloratadina, Fexofenadina, Terfenadina) son los que menor penetracin tienen al SNC. Por lo tanto, las intoxicaciones severas sern por productos con ms penetracin al SNC y con ms efectos anticolinrgicos y se manifestarn por signos y sntomas de estimulacin y/o depresin del SNC y/o como un sndrome anticolinrgico. Mecanismo de accin: Los efectos teraputicos de los antihistamnicos estn relacionados con su capacidad de unirse y bloquear los receptores de histamina de la vasculatura, los bronquiolos, las fibras miocrdicas, las fibras nerviosas sensitivas y la prevencin de la liberacin remota de histamina de los mastocitos y basfilos. Esta actividad resulta clnicamente en un efecto sedativo y en la disminucin de los efectos sistmicos de las reacciones alrgicas (bloqueo de la broncoconstriccin, vasodilatacin y edema). Dosis txica: En general la toxicidad ocurre despus de una ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria usual. Para el caso de la Difenhidramina se estima una dosis letal oral de 20 a 40 mg/kg. Los nios son ms susceptibles a los efectos txicos de los antihistamnicos que los adultos. Manifestaciones clnicas: La sobredosis puede manifestarse con signos y sntomas muy similares a la intoxicacin por anticolinrgicos (Sndrome anticolinrgico) como: mucosas secas y calientes, piel seca, enrojecida y caliente, no hay sudor, hay retencin urinaria, pupilas dilatadas, visin borrosa, diplopa, disfona, fiebre, taquicardia sinusal, hiper o hipotensin, paresia intestinal (que puede perpetuar los sntomas por absorcin retardada del txico), delirium, alucinaciones, disquinesias, movimientos mioclnicos o coricos. Otros como las convulsiones, rabdomiolisis y la hipertermia (ms frecuentes en nios que en adultos) pueden ocurrir en sobredosis severas. Se puede observar depresin del SNC o coma, seguido de agitacin y/o convulsiones, con depresin post ictal. En los nios es ms fcil hallar directamente la agitacin, mientras que los adultos pasan por una primera fase de depresin. Los antihistamnicos pueden causar arritmias, especialmente el Astemizol y la Terfenadina, que pueden causar prolongacin del QTc en ausencia de otros sntomas o torsade de pointes, razn por la cual fueron retirados del mercado. Otros efectos secundarios cardiacos incluyen taquiarrtmias ventriculares, bloqueo AV y fibrilacin ventricular. Se ha documentado que sobredosis masivas de Difenhidramina pueden
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ANTIHISTAMNICOS
causar aumento del complejo QRS y depresin miocrdica similar a la de la sobredosis por antidepresivos tricclicos. Laboratorio: ECG: se puede observar taquicardia sinusal, prolongacin del QRS, otras arritmias como torsade de pointes, taquiarritmias ventriculares, bloqueo AV y fibrilacin ventricular. Pulsioximetra y gases arteriales: se puede presentar acidosis respiratoria. Electrolitos: se puede documentar principalmente hiperkalemia. Hemograma: se ha descrito algn caso de anemia hemoltica y agranulocitosis. Parcial de orina: en intoxicaciones severas se hallara mioglobinuria por rabdomiolisis (en la intoxicacin por Doxilamina, por ejemplo). La determinacin del frmaco en sangre y/o en orina generalmente no est disponible y no es til para el tratamiento. c. b. 4. Considerar lavado gstrico si se sospecha ingesta masiva. Si se hace, debe ser en la primera hora postingesta. Contraindicado si se asocia a intoxicacin por otros productos como custicos e hidrocarburos, ante riesgo de perforacin, en intoxicaciones leves o moderadas o si la va area no est asegurada. Tratamiento sintomtico: Convulsiones: Diazepam 0.25-0.4 mg/Kg IV o rectal (dosis mxima: 5 mg en nios de 1 mes a 5 aos, y 10 mg en mayores de 5 aos). Si no se logra el control de las convulsiones usar Fenitona 15-20 mg/kg IV (o fenobarbital). Taquicardia sinusal, prolongacin del QRS: Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg IV en bolo y repetir hasta conseguir la desaparicin de la arritmia o el complejo QRS normalizado o un pH entre 7,45-7,55. Taquicardia ventricular refractaria: Lidocana 1 mg/kg IV, seguido de 20-50 g/kg/minuto. Torsade de pointes: si el paciente se encuentra estable aplicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr (adultos) o 25-50 mg/kg (nios) en 20-30 minutos. Si est hemodinmicamente inestable realizar cardioversin elctrica. Agitacin, distona: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg IV. Hipotensin: expansores de plasma isotnicos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenalina en infusin continua si no responde. Hipertermia: medidas fsicas, evitar la agitacin; si no responde, emplear benzodiacepinas para inducir relajacin muscular. En intoxicaciones graves o insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis: eliminacin extracorprea (hemodilisis, dilisis peritoneal o hemoperfusin). Dado el alto volumen de distribucin de estos frmacos, estos son mtodos poco eficaces para extraer el frmaco.
5. a.
d.
Tratamiento: El grado de toxicidad por dosis es muy variable. Es ms importante la valoracin clnica en cada caso. 1. 2. ABCD recomendado en el captulo correspondiente. Monitorizar al paciente por lo menos 6-8 horas despus de la ingesta, con control cuidadoso del trazo electrocardiogrfico, la tensin arterial y los niveles de electrolitos (principalmente el potasio). Administrar carbn activado a dosis de 1-2 gramos/kg de peso del paciente. Tener en cuenta que dosis repetidas de carbn activado (dilisis gastrointestinal) no son efectivas ya que los antihistamnicos no tienen recirculacin enteroheptica.
e.
f.
g.
3.
h.
136

Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank R, Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill. 7a Edition, 2002. Gomez Herra, Carolina. Los Antihitamnicos y sus Usos. Centro Nacional de Informacin de Medicamentos. Instituto de Investigaciones farmaceticas. Universidad de Costa Rica, 2003. Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic science of poisons. Cassarett and Doulls. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition. 2001. 4. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology Handbook. Hudson, Ohio. USA: Lexi-comp, Inc, 2002. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. Lange Medical Books / McGraw-Hill. 5a Edition.USA. 2007. Snchez Pozn, Lara, M.D. Intoxicaciones ms Frecuentes, Prevencin y Criterios de Derivacin: Intoxicacin por Antihistamnicos. Servicio Pediatra I.U. Dexeus.
2.
5.
6.
3.
137
2.6. FENOTIAZINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades: on medicamentos neurolpticos utilizados para psicosis o agitacin; sin embargo, su toxicidad principalmente en nios es debida al empleo de derivados fenotiaznicos como antiemticos (metoclopramida, metopimazina y bromopridealizaprida). VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal y parenteral. Mecanismo de accin: Depresor del Sistema Nervioso Central; su efecto anticolinrgico produce taquicardia y el bloqueo beta-adrenrgico causa hipotensin ortosttica. Sus reacciones distnicas extrapiramidales son relativamente comunes con dosis teraputicas causadas por bloqueo central dopaminrgico. Producen disminucin del umbral convulsivo y alteracin en la regulacin de la temperatura.
Manifestaciones clnicas: Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensin, prolongacin del QTc, arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a torsades de pointes), depresin respiratoria, prdida de los reflejos larngeos con posible broncoaspiracin, constipacin e leo, ictericia colestsica o mixta, retencin urinaria, priapismo (raro), agitacin, depresin de sistema nervioso, coma, convulsiones, sntomas extrapiramidales, crisis oculgiras, tendencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa y sndrome neurolptico maligno. Dosis txica: Variable segn la droga y la susceptibilidad individual. Laboratorio: Hemograma, Ionograma, glucemia, BUN, creatinina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas an no absorbidas son radioopacas), Radiografa de trax y EKG.
138

Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y CPK, hematuria, EKG: taquicardia, prolongacin del intervalo QT, aumento del complejo QRS, bloqueo atrioventricular, torsades de pointes, taquicardia o fibrilacin ventricular. 5. Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. 2. Realizar ABCD. Descontaminacin: No inducir emesis (difcil lograrla por el efecto antiemtico y riesgo alto de broncoaspiracin). Realizar lavado gstrico con solucin salina 200cc cada vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. Administrar carbn activado 1 gr/kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica. Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5cc/K V.O), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua. En caso de extrapiramidalismo emplear Biperideno 0.04 mg/kg/dosis IM cada 30 minutos hasta obtener respuesta (mximo de 4 dosis). Otra alternativa es el empleo de Difenhidramina 1 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg). En caso de prolongacin del intervalo QRS administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ 7. kg IV lento en bolo. Repetir si continan las manifestaciones cardiotxicas y mantener el pH srico entre 7.45 y 7.5. No existe evidencia que demuestre que la infusin contnua sea tan efectiva como los bolos suministrados a necesidad. En caso de convulsiones utilizar Diazepam 5-10 mg IV (nios: 0.2-0.5 mg/kg) inicialmente, repetido cada 5 minutos si es necesario o epaminizar. Si el QTc prolongado por encima de 500 m/ seg. administrar Sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solucin al 20%) diluidos en 100 cc de DAD 5% para pasar IV en 30 minutos. Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes) iniciar Sulfato de magnesio IV directo sin diluir en dosis de 4 gramos en adultos (20 ml de solucin al 20%) 0.3 cc/Kg en nios Isoproterenol 1-10 mcg/kg/min.
6.
Lecturas recomendadas: 1. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Seventh Edition, 2002. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose. W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, 491-495. Kent, R. O. Poisoning and Drug Overdose. McGraw-Hill- Lange. 5a. Edition, 2007. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publishers. First Edition, 1997.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
139
2.7. BETABLOQUEADORES
Generalidades: on frmacos antagonistas de los receptores beta adrenrgicos, que se utilizan ampliamente para el manejo de la hipertensin arterial, angina de pecho, para arritmias como el caso del Propranolol, para la profilaxis de la migraa o tpicamente para el manejo del glaucoma como el caso del Timolol. De acuerdo a su afinidad sobre los receptores beta adrenrgicos se pueden clasificar en: Betabloqueadores cardioselectivos 1. Betabloqueadores No cardioselectivos 1, 2.
alcanza entre 1 4 horas pero puede mantenerse una concentracin estable si se utilizan las formas farmacuticas de liberacin sostenida o retardada; la eliminacin en su mayora se hace despus de ser metabolizados en hgado y slo un porcentaje pequeo se elimina por va renal sin cambios. Mecanismo de accin: Los antagonistas beta adrenrgicos se caracterizan por tener afinidad por los receptores beta pero carecen de actividad intrnseca, es decir, no son capaces de generar una sealizacin transmembrana que facilite la produccin de una respuesta celular. Sin embargo, algunos de ellos como el pindolol y el metoprolol tienen la propiedad de ser agonistas parciales, es decir, de poseer una leve actividad intrnseca denominada Actividad Simpaticomimtica Intrnseca (ASI), que le permite ser utilizados en situaciones especiales donde los efectos adversos son intolerables para el paciente o agravan una condicin patolgica concomitante.
En general, los betabloqueadores tienen una biotransformacin heptica y de los no cardioselectivos se debe resaltar la cintica del propranolol pues sufre metabolismo de primer paso, lo cual incide en su baja biodisponibilidad. Uno de los aspectos ms importantes de los betabloqueadores radica en su liposolubilidad, pues de ella depende el que se presenten reacciones adversas especficamente sobre el Sistema Nervioso Central. La concentracin mxima se
140

Tabla No. 34. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los betabloqueadores
Biodisponibilidad (%)
Betabloqueadores No cardioselectivos Propranolol** Nadolol Carvedilol* Pindolol Labetalol* Timolol Sotalol Cardioselectivos Metoprolol Acebutolol
Vida media (h)
Liposo lubilidad
AEM
ASI
Rango dosis (mg)
3-5 10 - 20 7 - 10 3-4 0 2-4 5 - 15
3.65 0.7
++ 0 0
0 0 0 +++ 0 + 0
25 3.5
40 - 480 80 - 240 6.25 - 50
1.5 0
0 0 0 0
90
5 60 200 - 800 20 - 80 160 - 480
3-7 3-6
+ +
0 +
100 - 450 400 - 800
AEM; actividad estabilizante de membrana. ASI: Actividad simptica intrnseca. * Tiene efecto bloqueador alfa adrenrgico. ** Tiene actividad antiarrtmica.
Dosis txica: La respuesta que manifiestan los pacientes a la sobredosis es variable de acuerdo a la patologa de base, las caractersticas farmacocinticas y al agente bloqueador que se haya ingerido, pudindose presentar reacciones fatales. Aunque no se tienen definidos unos lmites claros, se podra decir que el ingerir 2 3 veces la dosis teraputica, se puede considerar como un alto riesgo de toxicidad. El betabloqueador que se considera de menor riesgo es el pindolol por tener una mayor actividad simpaticomimtica intrnseca. Manifestaciones clnicas: 1. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: por su propio mecanismo de accin, la bradicardia y
la hipotensin son las primeras manifestaciones y las ms comunes. El bloqueo aurculo ventricular y el shock cardiognico se presentan con sobredosis muy altas, en especial, con betabloqueadores como el propranolol. En el electrocardiograma se puede evidenciar un incremento del intervalo PR y la ausencia del complejo QRS que ocurre con altas sobredosis. 2. ALTERACIONES SOBRE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: los betabloqueadores con mayor liposolubilidad y con propiedad estabilizadora de membrana como el propranolol son los que podran ocasionar manifestaciones como las convulsiones, coma y paro respiratorio. ALTERACIONES SOBRE SISTEMA RESPIRATORIO: el broncoespasmo puede presentarse cuando se han utilizado betabloqueadores
3.
141
BETABLOQUEADORES
no cardioselectivos en pacientes con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) o asma bronquial, en los cuales se incrementa el tono del msculo liso bronquial al realizar el bloqueo de los receptores beta 2 bronquiales. 4. OTRAS ALTERACIONES: se puede presentar hipoglicemia, especialmente en pacientes que estn recibiendo terapia antidiabtica, en los que se dificulta evidenciar una respuesta hipoglicmica por tener el bloqueo betaadrenrgico. bloqueadores que no son altamente liposolubles como el sotalol. 3. a. FRMACOS ESPECFICOS Glucagon 3 10 mg/kg IV en bolo, seguidos por una infusin de 1 5 mg/h en infusin continua. Nios: 0.15 mg/kg en bolo seguido de 0.05 0.1 mg/kg/h. (Diluir 4 mg en 50 ml de DAD 5% para infusin continua). Epinefrina infusin de 1 4 mcg/min de acuerdo con la respuesta. Bicarbonato de sodio para intoxicaciones por propranolol en dosis de 1- 2 mEq/kg Isoproterenol en infusin: En caso de la Torsan de Pointes por ingestin de sotalol en dosis de 0.5 - 1 mcg/min IV. Nios: 0.1 mcg/kg/ min. Las preparaciones se pueden degradar o tornarse oscuras por exposicin a luz, aire o calor.
b. c. d.
Laboratorio: Se deben realizar anlisis paraclnicos como electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. c. MEDIDAS DE SOPORTE Y EMERGENCIA Mantener va area permeable Manejo sintomtico para las convulsiones, hipotensin o hipoglicemia Manejo del broncoespasmo con broncodilatadores si este se presenta. MEDIDAS PARA DISMINUIR ABSORCIN Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas Administrar carbn activado La hemodilisis o la hemoperfusin puede ser til, especialmente, para aquellos beta-
Lecturas recomendadas: 1. Love, J.N. et al. Electrocardiographic changes associated with beta-blocker toxicity. Ann Emerg Med 2002; 40: 603 610 Oses, I. et al. Intoxicaciones mediamentosas psicofrmacos y antiarrtmicos. Anales Sis San Navarra 2003; 26 (Supl I): 49 63 Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005 Opie, G. Frmacos en cardiologa. Mxico: McGraw-Hill. 2002. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA: 5a Edition, McGraw-Hill, 2007.
2.
3.
2. a. b. c.
4.
5.
142
2.8. CALCIOANTAGONISTAS
Generalidades: on frmacos bloqueadores de los canales de calcio y con actividad primordialmente vasodilatadora y antiarrtmica en el caso del verapamilo y diltiazem. Por ser uno de los grupos farmacolgicos de mayor frecuencia de uso, los cuadros de sobredosis tambin son frecuentes aunque no se tenga un dato exacto. Clasificacin: Los calcioantagonistas se pueden clasificar en dos grandes grupos: IDerivados dihidropiridnicos Nifedipina Isradipina Nitrendipina Amlodipino IICalcioantagonistas No Dihidropiridnicos Verapamilo
Diltiazem Este grupo farmacolgico se caracteriza por tener un alto efecto de primer paso, por ligarse a las protenas plasmticas en una proporcin mayor al 90% y por tener biotransformacin heptica. Mecanismo de accin: Los calcioantagonistas se caracterizan por unirse a un sitio especfico en los canales de calcio tipo L los cuales son dominantes en la musculatura lisa vascular y en el corazn. El bloqueo que se hace a los canales opera desde el lado interno de la membrana, y es ms eficaz cuando la membrana se encuentra en estado de despolarizacin. Dosis txica: La toxicidad se incrementa especialmente en aquellos pacientes que estn recibiendo calcioantagonistas de vida media prolongada o aquellos que tienen presentaciones farmacuticas de liberacin sostenida.
143
CALCIOANTAGONISTAS
Tabla No. 35. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los calcioantagonistas
Calcioantagonistas No dihidropiridnicos Amlodipino Nifedipino Nitrendipino Isradipino Dihidropiridnicos Verapamilo
Vida media (h)
Efecto farmacolgico
Rango dosis (mg)
Presentacin Rash
RAM
30 50 25 2 20 8
Vasodilatacin Vasodilatacin Vasodilatacin Vasodilatacin
2.5 10 30 - 120 40 80 5 - 25
Tabletas Cpsulas, OROS Tabletas Tabletas, SRO
Cefalea Constipacin Edemas
28
Inotrpico negativo vasodilatacin Inotrpico negativo vasodilatacin
120 - 480
Tabletas
Depresin cardaca
Diltiazem
46
90 - 360
Tabletas
Manifestaciones clnicas: ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: la hipotensin arterial y la depresin cardaca manifestada con bradicardia, bloqueo AV de segundo o tercer grado e insuficiencia cardaca congestiva son los sntomas y signos ms frecuentes de la intoxicacin. Este cuadro se puede ver agravado si el paciente est recibiendo concomitantemente betabloqueadores. La mortalidad de causa cardaca se vio incrementada a causa del uso de Nifedipina de accin corta. ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS: Los dihidropiridnicos incrementan el intervalo PR; el bepridil puede prolongar el intervalo QT y puede causar arritmia ventricular. OTRAS ALTERACIONES: manifestaciones inespecficas sobre sistema gastrointestinal como nusea, vmito; se pueden presentar alteraciones del balance hidroelectroltico como la
acidosis metablica e hiperglicemia por inhibicin de la liberacin de insulina. Diagnstico: El diagnstico se fundamenta en la clnica y el antecedente farmacolgico hallado en la anamnesis. Laboratorio: Se deben realizar anlisis paraclnicos como electrolitos (sodio, cloro, potasio, calcio), glicemia, BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma. Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
144

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. c. 2. a. b. c. Medidas de soporte y emergencia Mantener va area permeable Manejo sintomtico para la hipotensin, bradiarritmias e hiperglucemia Monitoreo de signos vitales permanente Medidas para disminuir absorcin Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas Administrar carbn activado La hemodilisis y la hemoperfusin no son efectivas para este tipo de intoxicacin. Frmacos especficos Cloruro de calcio al 10% 10 ml (0.1-0.2mL/kg) IV o Gluconato de calcio al 10% 20ml (0.3-0.4 ml/kg) IV repetir cada 5 10 minutos si es necesario. Glucagon 3 10 mg IV en bolo, seguidos por una infusin de 1 5 mg/h. (ver tabla de antdotos). Epinefrina infusin de 1 4 g/min, segn respuesta. En caso de hipotensin causada por calcioantagonistas o bloqueadores beta adrenrgicos que no responde a terapia convencional se Lecturas recomendadas: 1. 3. a. DeWitt, C.R., Wakman, J. C. Pharmacology, pathophisiology and management of calcium channel blocker and beta blocker toxicity. Toxicol Rev. 2004; 23(4): 223-238 Goodman G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005 Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Mxico: Manual Moderno. Novena edicin, 2005. Opie, G. Frmacos en cardiologa. Mxico: McGraw-Hill, 2002. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA: 5a Edition McGraw-Hill Lange, 2007. sugiere usar la terapia hiperinsulinemia-euglicemia: Insulina bolos de 0.5 1 U/kg, seguida de infusin de 0.5 1 U/kg/h acompaado de un bolo inicial de glucosa de 25 g o 50 ml de dextrosa al 50% si la glicemia es menor de 200 mg/dl. El objetivo es mantener la glicemia en un rango de 100 200 mg/dl. Se deben monitorizar los niveles de glicemia cada 15 a 30 minutos durante las primeras 4 horas, y continuar cada hora mientras se mantenga la terapia y se recupere la tensin arterial. Se debe adems monitorizar y corregir el potasio srico.
2.
b.
3.
c. d.
4. 5.
145
2.9. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA

Generalidades:
os Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) fueron desplazando progresivamente a los antidepresivos tricclicos y actualmente se consideran como la lnea de primera eleccin para el manejo de la depresin leve o moderada en pacientes ambulatorios, ya que muestran igual eficacia que los antidepresivos tricclicos con un perfil de efectos adversos ms favorable y una mayor seguridad en situaciones de intoxicacin (menos efectos neurolgicos y cardiovasculares). Su perfil de seguridad en la edad peditrica no est bien definido, pero hay series pequeas de intoxicaciones por estos frmacos con evolucin favorable. Sin embargo, hay casos descritos de efectos txicos graves y de muerte en adultos. Los frmacos constituyentes del grupo de los ISRS son Fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, trazodone, nefasodone, venlafaxina. Sus implicaciones son trastornos depresivo, obsesivo compulsivo, de pnico, de la conducta alimen-
ticia (bulimia, anorexia), de estrs postraumtico, sndrome disfrico premenstrual, eyaculacin precoz, alcoholismo, neuropata diabtica y obesidad. Los frmacos que constituyen el grupo de ISRS son estructuralmente muy diversos y con farmacocintica muy variada. El proceso de biotransformacin es el principal responsable de las diferencias cinticas existentes entre los distintos ISRS. Estas diferencias afectan principalmente la vida media de eliminacin, la formacin de metabolitos activos y la existencia cintica de eliminacin no lineal. Los ISRS se absorben ms lentamente que la mayora de los otros antidepresivos, presentan una reducida hidrosolubilidad, con alta unin a protenas plasmticas (mayor del 90%), principalmente, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina, mientras que la fijacin del citalopram y la fluvoxamina es notoriamente inferior. Tiene un volumen de distribucin muy elevado (12-88 L/kg) por lo que las concentraciones plasmticas resultan reducidas. Para ser eliminados precisan de un proceso metablico heptico a travs del sistema microsomial, excepto la paroxetina (con metabolismo renal del 65%). Los ISRS
146

tienen numerosos metabolitos que incrementan la duracin de los efectos teraputicos, lo que favorece la presentacin de reacciones adversas medicamentosas y mayor riesgo de interacciones farmacolgicas. La sobredosis es por extensin directa del efecto farmacolgico. En dosis teraputicas son capaces de inhibir especficamente la recaptacin de serotonina, pero en sobredosis tiene un efecto amplio y pierden la cierta selectividad, teniendo una baja interaccin con los receptores colinrgicos, los receptores GABA y los canales de sodio y una interaccin muy baja en la recaptacin adrenrgica sin obtener un efecto clnico significativo.
Tabla No. 36. Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Principio Activo
Dosis Usual
Vida media
Va
Observaciones
20 mg c/24 h. CITALOPRAM Dosis Mx.= 60 mg/da, 40 mg/da (ancianos) 5-10 mg c/24h. ESCITALPRAM Dosis Mx.= 20 mg/da. 4-6 das (fluoxetina) oral 4-16 das (metabolito) 30h oral 33 h oral
Ancianos: semivida de eliminacin es incrementada hasta en 4 das. Puede administrarse en una nica toma diaria.
Ancianos: considerar la reduccin a la mitad de la dosis de inicio y mxima. Se administrar en dosis nica diaria
20 mg c/24h. FLUOXETINA Dosis Mx.= 80 mg/da, 60 mg/dia (ancianos)
La administracin en dosis nica se realizar preferentemente por la maana Administrar con alimentos en caso de molestias gastrointestinales
FLUVOXAMINA
Inicial:50 mg c/24h Dosis Mx. = 300 mg/da
19-22h
oral
Por ser comprimidos con cubierta entrica, no masticar. En ancianos hay una disminucin del aclaramiento del 50%. Si la dosis diaria supera los 100 mg da, fraccionar en 2 a 3 tomas diarias. Administrar preferentemente por la noche
20mg c/24h PAROXETINA Dosis Mx. = 40 mg/da 20 mg/da (ancianos) 50 mg c/24h SERTRALINA Dosis Mx. = 200 mg/da 26h oral . 21h oral
No masticar. Administrar preferentemente por la maana.
Disolver en agua y administrar inmediatamente. Fraccionar la dosis si supera los 50mg/da
Traducido y modificado de: Ficha Farmacolgica: Antidepresivos. Rev Mult Gerontol 2005; 15(4): 257.
147
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA

Mecanismo de accin: Los ISRS incrementan la actividad serotoninrgica, principalmente en los receptores 5HT2A, reduciendo la liberacin de dopamina, lo que genera un efecto antidepresivo; sin embargo, su mecanismo de accin no es del todo conocido. Tienen un rango teraputico amplio: si se excede 10 veces la dosis teraputica tolerada, no alcanza niveles de toxicidad graves. Manifestaciones clnicas: Pueden cursar sin clnica o presentar: 1. Sntomas digestivos Nuseas y emesis secundarios al leo o la baja motilidad intestinal. 2. Sntomas neurolgicos Agitacin, temblores, ataxia, convulsiones y alteracin del estado de conciencia (sedacin y coma). La sobredosis de sertralina produce somnolencia, nuseas, emesis, taquicardia sinusal, ansiedad y midriasis con ingesta entre 500 mg a 6 gramos. Se ha observado que el compromiso neurolgico es un hallazgo relativamente temprano, mientras que las anormalidades en el ECG son raras y suelen presentarse despus de 24 horas de la ingesta del ISRS. La sobredosis de fluoxetina puede ocasionar convulsiones entre las 8 y 16 horas postingesta. La sobredosis de fluvoxamina, incluso ingerida en cantidades relativamente pequeas, puede producir en nios cuadros graves con coma profundo e hipotensin persistente. La sobredosis de trazodone produce bloqueo perifrico alfa adrenrgico lo que puede resultar en hipotensin y priapismo. Puede ocurrir depresin respiratoria si se acompaa de la ingesta de alcohol u otras sustancias psicoactivas. 3. Efectos Cardiovasculares Usualmente son mnimos, como taquicardia sinusal y menos frecuentemente arritmias o hipotensin arterial y ortostatismo (como en el caso del trazodone). El citalopram puede causar prolongacin del intervalo QT y convulsiones en dosis relativamente menores; estos efectos ocurren en pacientes expuestos agudamente a ms de 600 mg de citalopram (o con niveles sricos de ms de 40 veces los niveles teraputicos). La fluoxetina puede causar pequeos cambios en la onda T y el segmento ST. En caso de cambios importantes en el ECG se debe sospechar la ingesta de otros frmacos o sustancias psicoactivas (por ejemplo, ante complejos QRS prolongados se debe sospechar sobredosis de antidepresivos tricclicos). 4. Sndrome serotoninrgico (SS) Es un cuadro clnico grave, generado por hiperestmulo de los receptores 5HT-1A de la serotonina, que puede ser mortal. Se puede presentar por sobredosis de ISRS o por la ingesta de un ISRS con un IMAO, el cual prolonga su efecto farmacolgico y puede ocurrir das o semanas despus de descontinuado el tratamiento. Los criterios diagnsticos del SS incluyen, adems del antecedente toxicolgico, al menos tres de los siguientes signos y sntomas: Cambios del estado mental (confusin, agitacin y coma). Alteracin del tono muscular o actividad muscular (incoordinacin motora, temblores, hiperreflexia, mioclonias, rigidez). Inestabilidad autonmica (fiebre, midriasis, sudoracin, taquicardia, HTA o hipotensin arterial, diarrea). Exclusin de otras patologas (infecciosas, metablicas). Ausencia de ingesta de neurolpticos antes de la aparicin del cuadro, ya que su diagnstico diferencial es el sndrome neurolp-
148

tico maligno, en el cual s se presenta leucocitosis y aumento de las enzimas musculares. Complicaciones del SS: acidosis lctica, rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal y heptica, coagulacin intravascular diseminada, sndrome de dificultad respiratoria en el adulto. En pacientes con sndrome serotoninrgico no existe ningn dato de laboratorio especfico y los niveles de serotonina no se correlacionan con la gravedad del cuadro. Efectos adversos: La fluoxetina provoca principalmente efectos gastrointestinales (nuseas, diarrea, estreimiento, flatulencia, ganancia o prdida de peso, anorexia, aumento del apetito, xerostomia, dispepsia) y en SNC (cefalea, ansiedad, agitacin, amnesia, confusion, labilidad emocional, desrdenes del sueo, alteraciones visuales). Otros como fiebre, rash, prurito, vasodilatacin, palpitaciones, hipertensin, debilidad muscular, tremor, hipoglicemia, hiponatremia, sndrome de secrecin inadecuada de ADH, disfuncin sexual, faringitis. La sertralina provoca palpitaciones, taquicardia o bradicardia, angina, sncope, edema, prolongacin del QT, somnolencia, ataxia, agitacin, mana, hipomana, vrtigo, parkinsonismo, acatisia, tartamudeo, paranoia, fiebre, hipertermia, hirsutismo, prurito, acn, eritema multiforme, exantema, fotosensibilidad, alopecia, agranulocitosis, ginecomastia, eyaculacion retardada, priapismo, entre otros. Laboratorio: Los niveles de antidepresivos en sangre son diagnsticados, pero no siempre tienen una buena correlacin con la gravedad de la intoxicacin; adems su adquisicin es de difcil acceso. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. 3. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. 2. Observacin durante 24 horas. Manejo de soporte; no existen antdotos frente a estos frmacos; administrar oxgeno suplementario, tratamiento sintomtico y de las complicaciones (como convulsiones, hipotensin). Administrar dextrosa y tiamina en pacientes que presentan alteracin en el estado mental. Descontaminacin: lavado gstrico con la administracin de carbn activado (1 g/k) en las primeras 6 horas postingesta, aunque algunos autores dicen que en frmacos como la fluvoxamina podra ser ineficaz incluso en las primeras 24 horas. El tratamiento del sndrome serotoninrgico incluye la estabilizacin, hidratacin, manejo de la fiebre (con medios fsicos de enfriamiento), disminucin de la rigidez muscular con benzodiacepinas, bloqueo neuromuscular en los casos severos y manejo de las complicaciones. Existen reportes de manejo del SS con ciproheptadina, metisrgida, betabloqueantes, nitritos y clorpromacin, pero su utilidad no es del todo clara: Clorpromacina: 12, 5 mg por va intramuscular o intravenosa y repetir si es necesario, no superando el mximo de 1 mg/kg. Ciproheptadina: 4 mg va oral cada hora por tres dosis. Metisergide: 2 mg va oral por cada 6 horas por 3 dosis. El sndrome se resuelve en las primeras 24 horas, aunque el delirio puede persistir algn tiempo ms. An en los casos ms severos la actividad serotoninrgica excesiva se resuelve en 24 48 horas, aunque las complicaciones como la hipertermia, rabdomiolisis y CID pueden prolongar el cuadro clnico.
4.
5.
6.
149
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA

7. Monitoreo electrocardiogrfico (especialmente en intoxicaciones graves por fluvoxamina, al menos durante 48 horas o para identificar los efectos de otros medicamentos o sustancias psicoactivas). Realizar laboratorios: hemograma, bioqumica sangunea, incluyendo enzimas hepticas y musculares, electrolitos sricos, glicemia, gases arteriales, pulsioximetra y prueba de embarazo en mujeres en edad frtil. Los mtodos de depuracin extracorprea (hemoperfusin, hemodilisis, dilisis peritoneal) son ineficaces, incluidos las dosis repetidas de carbn activado. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition, 2001. 3. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology. Handbook. Hudson, Ohio. USA: Lexi-comp, Inc. 2002. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical Books . 5a Edition. USA, 2007. Otero, M. J. et l. Servicio de Farmacia-Hospital Universitario de Salamanca, Farmacocintica Clnica de los Inhibidores Selectivos de La Recaptacin de Serotonina. Farm. Hosp 1996; 20 (2): 73-85. Ayestaran Altuna, Ana, Hospital Comarcal Sant Celon, et l. Ficha farmacolgica: Antidepresivos. Revista Mult Gerontol 2005; 15 (4): 255-258. Murray, Lindsay, Senior Lecturer in Emergency Medicine, et al. Sndrome Serotoninrgico. Australia: IPCS INTOX Databank, 1999. Rosenbaum, Jerrold, M.D., et l. Cap 13: Fuoxetina, 231-242
8.
4.
5.
9.
6.
Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank, R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. 8th. Edition, 2006 Klaassen, D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic science of poisons. Cassarett and Doulls. 7.
2.
8.
150
2.10. GLUCSIDOS CARDACOS

Generalidades: s uno de los grupos farmacolgicos que se ha usado por ms tiempo, puesto que es de origen natural. Los antiguos egipcios descubrieron sus propiedades desde hace 3000 aos. Se denominan tambin cardenlidos, de los cuales la digoxina es el prototipo. Algunas de las fuentes naturales, propias de zonas templadas y tropicales, reconocidas de los glucsidos son: 1. Digitalis lanata (Digital blanca)
2. 3. 4. 5. 6.
Digitalis purpurea (Digital prpura) Escila Marina del Mediterrneo (Cebolla Marina) Oleandro Lirio del valle Algodoncillo
Los glucsidos se caracterizan por tener una ventana teraputica estrecha, que los hace sensibles a cualquier modificacin en su biodisponibilidad al administrarse por va oral y puede verse afectada por bacterias entricas capaces de inactivarla y reducirla notoriamente.
Tabla N0. 37. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los glucsidos cardacos
Frmacos Digoxina Digitoxina
Biodisponibilidad (%) 75 >90
Vida media (Horas) 40 168
Unin protenas(%) 20 - 40 >90
Volumen distribucin (L/Kg) 6.3 0.6
Porcentaje Metabolizado <20 >80
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GLUCSIDOS CARDACOS
Debido a la gran liposolubilidad de la digitoxina y de la digoxina, sufren circulacin enteroheptica al igual que los metabolitos cardioactivos, hasta que se van haciendo hidrosolubles para ser eliminados por va renal. Mecanismo de accin: Los glucsidos tienen como diana de accin al transportador de membrana, la bomba sodio potasio ATPasa a la cual se fijan en la subunidad alfa para inhibirla. Despus de una intoxicacin aguda se puede observar hiperkalemia, contrario a lo que ocurre en una intoxicacin crnica. Como incrementan el tono vagal, la conduccin auriculoventricular se ve disminuida. El aumento de la concentracin intracelular de calcio en las fibras de Purkinje hace que la automaticidad de las mismas se incremente. Dosis txica: La ingestin de una dosis de un 1mg en nios o de 3 mg en adultos es suficiente para que las concentraciones sricas se encuentren por encima del rango teraputico; sin embargo, los nios parecen ser ms resistentes a los efectos cardiotxicos de los cardenlidos. Manifestaciones clnicas: 1. Alteraciones Cardiovasculares: en la intoxicacin aguda es frecuente la bradicardia sinusal, bloqueo AV de segundo o tercer grado. Puede ocurrir taquicardia ventricular o fibrilacin. En la intoxicacin crnica se pueden apreciar bradicardia sinusal, fibrilacin auricular y arritmias ventriculares. Es frecuente el desarrollo de fibrilacin auricular junto con bloqueo AV. Las taquiarritmias se ven agravadas por la hipokalemia e hipomagnesemia que generan los diurticos. Alteraciones Electrocardiogrficas: se evidencian las arritmias, el aumento del intervalo PR. 3. Otras Alteraciones: manifestaciones inespecficas sobre el sistema gastrointestinal como nusea y vmito que se presentan en los cuadros iniciales de la intoxicacin crnica; trastornos visuales y debilidad.
Diagnstico: El diagnstico se fundamenta en la clnica y el antecedente farmacolgico hallado en la anamnesis. Igualmente se deben realizar anlisis paraclnicos como determinacin de niveles sricos teniendo en cuenta que el rango teraputico para la digoxina es de 0.5 2 ng/mL y de 10 30 ng/mL para la digitoxina. Adems se deben analizar electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, niveles sricos de magnesio y electrocardiograma. Tratamiento: Se debe seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. Medidas de soporte y emergencia Mantener va area permeable. Manejo sintomtico para la hiperkalemia. Si es mayor de 5.5 mEq/L se administra bicarbonato de sodio en la dosis de 1 mEq/kg. Glucosa 0.5 g/Kg IV con insulina 0.1 U/kg IV. La hiperkalemia moderada puede proteger contra las taquiarritmias. Tratar las bradiarritmias o el bloqueo AV con atropina 0.5 2 mg IV; un marcapasos puede ser necesario para la bradicardia persistente. Tratar las taquiarritmias ventriculares con lidocana o fenitona. Evitar la quinidina, procainamida u otro tipo de antiarrtmicos. Monitoreo de signos vitales permanente.
c.
d.
2.
e.
152

2. a. b. Medidas para disminuir absorcin Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas y administrar carbn activado. La hemodilisis y la hemoperfusin no son efectivas para este tipo de intoxicacin. Frmacos especficos Fragmentos Fab de anticuerpos especficos de digoxina estn indicados para la intoxicacin y arritmias sintomticas que no responden al tratamiento anotado. Estos fragmentos se unen rpidamente a la digoxina y restringen la distribucin de la digoxina y otros glucsidos cardacos. El complejo inactivo se elimina por orina. (Ver tabla de antdotos). Si se desconoce la cantidad ingerida y la intoxicacin presenta sntomas de toxicidad severa, se recomienda aplicar 10 viales en intoxicacin aguda y 5 en intoxicacin crnica con sntomas severos. Administrarlos intravenosos durante 30 minutos segn las instrucciones que trae el empaque. 4. a. Medidas para favorecer la eliminacin Debido a su gran volumen de distribucin la hemodilisis o la hemoperfusin no son efecb. tivas para remover la digoxina. En pacientes con falla renal las dosis repetidas de carbn activado pueden ser tiles. La digitoxina, que tiene un pequeo volumen de distribucin y una extensa circulacin enteroheptica, tambin se puede ver beneficiada del carbn activado administrado repetidamente.
3.
Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank, R. Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGrawHill Medical Publishing Division. 8th Edition. 2006. Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Mxico: Manual Moderno. Novena edicin, 2005. Opie, G., Frmacos en cardiologa. Mxico: McGraw-Hill, 2002. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical Books. 5th Edition, 2007.
2.
3.
4.
153
2.11. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Generalidades:
ste grupo farmacolgico es ampliamente usado para el manejo de patologas inflamatorias por su capacidad de controlar el dolor
que las acompaa. Aunque no todos han sido aprobados por la FDA para enfermedades reumticas, han demostrado eficacia para artritis reumatoide, espondiloartritis seronegativas y sndromes musculoesquelticos localizados.
Tabla No. 38. Parmetros farmacocinticos de los AINEs

Biodisponibilidad (%) Volmen distribucin (L/kg) Rango Dosis recomendada (mg)
FRMACOS
Vida media (Horas)
Unin protenas (%)
Excrecin urinaria (%)
DERIVADOS DEL CIDO CARBOXLICO Indometacina Ibuprofeno Fenoprofeno Naproxeno Ketorolaco* Diclofenaco* 95 98 90 99 80 95 4 - 12 2 2.5 12 -15 5 1-2 90 99 99 99 99 99 1.0 0.12 0.08 0.1 0.35 0.25 0.13 16 <1 30 <1 58 <1 50 - 200 600 - 2400 900 - 2400 500 1000 30 - 120 75 - 150
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FRMACOS
Biodisponibilidad (%)
Vida media (Horas)
Unin protenas (%)
Volmen distribucin (L/kg)
Excrecin urinaria (%)
Rango Dosis recomendada (mg)
DERIVADOS DEL CIDO ENLICO Piroxicam* Nabumetona 99 __ 35 - 90 26 - 92 99 99 0.12 0.25 4 - 10 1 20 600 - 1200
INHIBIDORES SELECTIVOS COX 2 Celecoxib Rofecoxib 90 __ 11 17 95 87 62 72 100 - 400 12.5 - 50
* AINEs que se pueden administrar por va parenteral.
Mecanismo de accin: El efecto antiinflamatorio se fundamenta en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos por inhibicin de la ciclooxigenasa (COX). Los primeros AINEs tenan capacidad inhibitoria sobre las dos isoforams de la COX, pero los ms recientes muestran mayor selectividad por la COX2, como son el Rofecoxib y Celecoxib. El efecto txico se asocia con cambios hemodinmicos, pulmonares, sobre el sistema nervioso central (SNC) y con disfuncin heptica dependiendo del frmaco involucrado. Todos estn relacionados con efectos sobre la mucosa gastrointestinal al inhibir las prostaglandinas citoprotectoras y/o por su efecto directo debido al carcter cido de la molcula de los AINEs. Dosis txica: Por la diversidad de los parmetros cinticos de los AINEs, especialmente en lo que se refiere a la vida media, es difcil precisar una dosis txica, pero se puede afirmar que los sntomas significativos ocurren cuando se ha ingerido 5 10 veces las dosis teraputicas. Manifestaciones clnicas: La sobredosis de AINEs puede pasar de forma asintomtica o manifestar sntomas moderados sobre
tracto gastrointestinal como naseas, vmito, dolor abdominal y algunas veces hematemesis. Con agentes como piroxicam, fenilbutazona, ibuprofen o fenoprofen se pueden presentar convulsiones, coma, falla renal, insuficiencia respiratoria, disfuncin heptica, hipoprotrombinemia y acidosis metablica. El uso de dipirona est asociada con agranulocitosis y otras discrasias sanguneas. Informacin sobre casos clnicos de sobredosis con inhibidores selectivos de COX-2 es limitada pero se asocia en los estudios preclnicos con hipertensin, falla renal, depresin respiratoria y coma; adems, a pesar de su selectividad se asocian con lesin de mucosa gstrica. Laboratorio: Aparte de una buena historia clnica se debe solicitar electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, pruebas de funcin heptica, tiempo de protrombina y parcial de orina. Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
155
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. c. d. 2. Medidas de soporte y emergencia Mantener va area permeable. Manejo de las convulsiones e hipotensin, si ocurre. Anticidos para aquellos casos de toxicidad moderada. En caso de hemorragias de vas digestivas altas, reponer lquidos con cristaloides. Medidas para disminuir absorcin Lavado gstrico, si son altas las dosis ingeridas. Administrar carbn activado. La hemodilisis, dilisis peritoneal y la diuresis forzada no son efectivas para este tipo de intoxicacin, por la alta unin a protenas plasmticas y su extenso metabolismo. 3. Frmacos especficos En pacientes que se encuentre prolongacin del tiempo de protrombina se debe usar vitamina K. 4. a. Medidas para favorecer la eliminacin La hemoperfusin con carbn activado puede ser efectiva para la intoxicacin por fenilbutazona. 5. 3. 2. c. b. La administracin frecuente de carbn activado puede ser til para el caso de intoxicacin con piroxicam, meloxicam, fenilbutazona y oxifenbutazona. Dosis repetidas de colestiramina puede ser til para el manejo de intoxicaciones por meloxicam y piroxicam.
Lecturas recomendadas: 1. Kalant, H. Principios de farmacologa mdica. Mxico: Oxford University Press. Sexta edicin, 2002. Watson, D. J. et al. Gastrointestinal tolerability of the selective cycloxygenase 2 (COX-2) inhibitor rofecoxib compared with nonselective COX-1 and COX-2 inhibitors in osteoarthritis. Arch Intern Med. 2000 Oct 23; 160 (19): 2998 3003 Goodman, G. y Gilman. G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005 Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Mxico: Manual Moderno. Novena edicin, 2005. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA: 5a Edition McGraw-Hill Lange, 2007.
4.
156
2.12. HIERRO
Generalidades:
l hierro es un metal con nmero atmico 26 y peso atmico 55.8. Es el segundo metal ms abundante en la tierra. Es un componente esencial de la hemoglobina, mioglobina y mltiples enzimas del ser humano; participa en la produccin de adenosina trifosfato por media de la fosforilacin oxidativa. La absorcin intestinal de hierro (en su forma inorgnica) es principalmente en la porcin proximal del intestino delgado, donde forma complejos insolubles con otras sustancias, por lo que en un adulto sano slo el 2 10% del hierro suministrado en la dieta es absorbido. Es transportado por la transferrina en el torrente sanguneo hacia el hueso para la sntesis de hemoglobina. Su unin a protenas es del 99% y es eliminado por va renal y gastrointestinal. Se encuentra distribuido en un 70% en la hemoglobina y en un 30% en la ferritina y hemosiderina en el hgado. Mecanismo de accin: El hierro es catalizado por la reaccin de HaberWeiss, donde se originan gran cantidad de radica-
les libres que ocasionan dao local en los tejidos que contienen concentraciones de hierro elevadas como en el tracto gastrointestinal y el hgado. A nivel gastrointestinal el hierro genera un efecto custico directo sobre la mucosa dentro de las primeras 48 72 horas despus de la ingestin, con alto riesgo de hemorragia, ulceracin y necrosis. Cuando el sangrado es masivo, provoca choque hipovolmico, que es la principal causa de mortalidad por intoxicacin frrica. Despus de 2 4 semanas de la exposicin a una cantidad de txico suficiente, las lesiones en la mucosa sufren un proceso de cicatrizacin que genera fibrosis en el tejido que puede retraerse y ocasionar obstruccin intestinal en pacientes que sobreviven a la intoxicacin aguda. Despus de su absorcin, el hierro es transportado por la vena porta hacia el hgado, donde es depositado, causando dao en las mitocondrias, principalmente, en las de las clulas hepticas de la zona I, donde se inicia la regeneracin de hepatocitos, por lo que esta lesin tiene gran impor-
157
HIERRO
tancia en la severidad de la intoxicacin, dando lugar a disfuncin heptica que se manifiesta con elevacin de transaminasas, ictericia, esteatosis, hiperamonemia, coagulopatas por depresin de los factores de coagulacin II, VII, IX y X que se presentan 2 7 das postingestin e incluso encefalopata heptica. El miocardio presenta inotropismo negativo secundario a la cardiotoxicidad de los radicales libres generados en el metabolismo de hierro. Adems interfieren en la produccin de ATP mitocondrial y en la membrana lipdica donde alteran el intercambio de iones en los canales de calcio. Cuando los niveles de hierro sobrepasan la capacidad de transporte de la ferritina, el hierro libre circulante es hidrolizado, liberando hidrogeniones que provocan acidemia junto con la produccin de cidos lctico y ctrico por alteracin de la respiracin mitocondrial llevando a acidosis metablica. Otro trastorno metablico ocasionado es la hiperglicemia que el hierro provoca en las primeras fases de la intoxicacin, debido a que dificulta la entrada de la glucosa en las clulas.
Tabla No. 39. Pocentaje de Hierro elemental segn preparaciones comunes
Preparaciones Comunes Sulfato Ferroso
Hierro Elemental 20%
Nombre Comercial en Colombia Ferro F 800
Presentacin
Aditivos
Tabletas x 525mg
cido Flico y Vitamina C. cido Flico y cido ascrbico.
Fumarato Ferroso
33%
Florofer 1000
Cpsulasx 366mg
Gluconato Ferroso
12%
Ferrovital NF
Solucin oral Nicotinamida, Vitamina B6, 200mg/100mL. FrasB1 y B2. co de 180 o 360mL Solucin al 42% a granel en camiones cisterna.
Cloruro Frrico
20%
Cloruro Frrico en Solucin
Tabla modificada tomada de: Leikin Jerrold and Paloucek Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3a. Edicin, 2000, 697.
Dosis txica: Animales: 150 200mg hierro elemental/kg. (Ratas: DL50 = 30mg/Kg.) Humanos: Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg.
Toxicidad Moderada: 20 40mg hierro elemental/kg. Toxicidad Severa: 40 60mg hierro elemental/kg Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.
158

Tabla No. 40. Estadios clnicos en la intoxicacin por Hierro
ESTADIO I Gastrointestinal II Latencia III Choque IV Hepatotoxicidad V Obstruccin Intestinal TIEMPO DE PRESENTACIN 30 minutos 6 horas 2 8 horas 2 48 horas 12 24 horas 1 7 semanas
Tomado de: Bryant S. and Leikin J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 689.
Manifestaciones clnicas: Estadio I: predominan los sntomas gastrointestinales como epigastralgia, nuseas, emesis, diarrea inmediatamente despus de la ingestin de una cantidad considerable de hierro. En caso de intoxicacin masiva se presenta hipotensin, letargia, acidosis metablica y choque hipovolmico (Estadio III), que lleva a la muerte en pocas horas. Estadio II: se ha descrito como la fase latente, donde el paciente est en un periodo de transicin entre la resolucin de los signos y sntomas gastrointestinales y la aparicin de las manifestaciones clnicas de severidad. En esta fase el paciente se encuentra asintomtico. Estadio III: se caracteriza por un colapso cardiovascular que conlleva a la disfuncin orgnica mltiple resultante de la toxicidad celular dada por la inadecuada perfusin tisular que se manifiesta con hipotensin, taquicardia, alteracin del estado de conciencia, convulsiones, coma, acidosis metablica, disfuncin renal, coagulopatas, depresin miocrdica, edema pulmonar e isquemia mesentrica. En este periodo ocurre la mayor mortalidad por intoxicacin aguda de hierro. Estadio IV: no se presenta en todos los pacientes; la disfuncin heptica es un signo de mal pronstico, dada la hemorragia secundaria a coagulopata que conlleva a la muerte. Estadio V: se caracteriza por un sndrome de obstruccin intestinal, principalmente a nivel pilrico, secundario al dao causado en el estadio I, por efecto custico del hierro en la mucosa gastrointestinal. Se presenta emesis persistente, dolor y distensin abdominal y alcalosis metablica.
Laboratorio: Niveles de hierro en sangre: se deben solicitar 3 6 horas despus de la ingestin y repetir en 8 12 horas para descartar que la absorcin del hierro sea retardada.
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HIERRO
Tabla No. 41. Niveles sricos de Hierro
Valores Normales Valor no txico (Capacidad de fijacin de hierro a la transferrina) Toxicidad Leve Toxicidad Severa Toxicidad Letal
50 175 g/dL < 350 g/dL 350 500 g/dL 500 1.000 g/dL >1.000 g/dL
Tomado de: Barranco F. et l. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Uni-net, Espaa. Web site: tratado.uninet.edu.
Test para detectar hierro libre en sangre: es un test que determina el hierro que ha sobrepasado la capacidad de fijacin de la transferrina. Consiste en administrar 50 100mg intramusculares de deferoxamina que se unir al hierro libre en sangre y se eliminar por la orina, dando un color vino rosa a esta. Otros estudios de laboratorio e imgenes: Rx abdomen simple: se observa la cantidad aproximada de hierro que permanece en el tracto gastrointestinal. Tambin ayuda a determinar una probable perforacin intestinal. Hemograma, glicemia, electrolitos, pruebas de funcin heptica y renal, gases arteriales, sangre oculta en heces, endoscopia vas digestivas altas. Leucocitosis >15.000/ul, glicemia >150mg/dL y bicarbonato <15mEq/L, sugiere ingestin significativa de hierro.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: DESCONTAMINACIN: Lavado gstrico: se debe realizar con solucin salina normal; no se recomienda el uso de carbn activado debido a que el hierro es adsorbido pobremente por ste y tampoco el uso de soluciones fosfatadas porque pueden producir hipernatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Adems el uso de bicarbonato de sodio y deferoxamina favorecen la disolucin del hierro y potencia su absorcin a nivel gastrointestinal, por lo que no se recomienda el uso de estas sustancias. Catrticos: administrar oral o por sonda nasogstrica polietilenglicol (Nulytely) a 15 ml/ kg/h hasta que el efluente rectal sea claro y no exista evidencia radiolgica del txico en el tracto gastrointestinal. ANTDOTO: Deferoxamina se utiliza cuando los niveles sricos de hierro superan los 450 - 500 g/dL, en pacientes sintomticos con niveles sricos
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
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entre 350 500 g/dL o en pacientes con mltiples tabletas en Rx abdomen simple. La deferoxamina es un agente quelante de hierro, forma un complejo denominado ferrioxamina que es excretado a nivel renal dando un color vino rosa a la orina. Se administra mediante bomba de infusin intravenosa a dosis de 10 15 mg/kg/hora durante 24 horas, con una dosis mxima de 6 gramos. No se recomienda la va intramuscular. Pacientes que presenten intoxicacin clnica severa deben ser monitorizados en la unidad de cuidado intensivo.
Tabla No. 42. Indicaciones para admisin en UCI
Indicaciones para Admisin en UCI Acidemia significativa (pH < 7.3) Choque o compromiso hemodinmica Alteracin del estado de conciencia Concentracin srica de hierro >500 g/dL Evidencia radiolgica >50mg de hierro elemental/kg
Tomado de: Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of the critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 690.
Disminucin del txico circulante: La hemodilisis y la hemoperfusin no son efectivas para la remocin de hierro libre, pero se realizan en caso de insuficiencia renal para remover el complejo ferrioxamina.
4.
Barranco, F. et l. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Uni-net, Espaa. Web site: tratado.uninet.edu. Baranwal, A. and Singhi, S. Acute iron poisoning: Management Guidelines. Indian Pediatrics 2003; 40: 534 540. Sunit, C., Arun, K., Baranwal, A and Jayashree, M. Acute Iron Poisoning: Clinical Picture, Intensive Care Needs and Outcome. Indian Pediatrics 2003; 40: 1177 1182. Robertson, A. and Tenenbein, M. Hepatotoxicity in acute iron poisoning. Human & Experimental Toxicology 2005; 24: 559 562. Sakaida, I., Murakami, F., and Okita, K. Acute Iron Intoxication. Veterinary and Human Toxicology 2004; 65(3): 158 159.
5.
Lecturas recomendadas: 6. 1. Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby. 2005. 7. 2. 3. Leikin, Jerrold and Paloucek, Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3ra Edicin, 2002. Manoguerra A., Iron. Poisoning & Drug Overdose, Specific Posions and Drugs: Diagnosis and Treatment, 2004. 8.
161
2.13. ANTIDIABTICOS
Mara Luisa Crdenas M. Mdica Magster en Farmacologa, Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: e consideran aquellos medicamentos utilizados para el control de la hiperglucemia, bien sea de administracin oral como son las sulfonilureas, biguanidas, glitazonas, meglitinidas e inhibidores de la alfaglucosidasa y de admi-
nistracin parenteral como la insulina. Uno de los riesgos del uso de estos frmacos es la hipoglicemia. De la farmacocintica de los antidiabticos cabe resaltar en las sulfonilureas la posibilidad de interacciones medicamentosas que fcilmente pueden ocasionar una hipoglicemia, ya sea por su amplio metabolismo a nivel heptico y por su alta afinidad por las protenas plasmticas
Tabla 43. Parmetros farmacocinticos de los antidiabticos

FRMACO Tiempo de inicio (H) Tiempo Maximo (Tmax h) Duracin del efecto (h) Unin a protenas (%)
INSULINAS Insulina cristalina Insulina NPH Insulina Lispro 0.5 - 1 0.5 0.25 2-3 8 - 12 0.5 1.5 SULFONILUREAS Glibenclamida Tolbutamida Glipizida 0.5 1 0.5 4 5-8 1- 2 24 6 12 <24 99 96 98 5-7 18 - 24 68 NA NA NA
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FRMACO
Tiempo de inicio (H)
Tiempo Maximo (Tmax h)
Duracin del efecto (h)
Unin a protenas (%)
BIGUANIDAS Metformina MEGLITINIDAS Repaglinida Nateglinida 0.5 0.25 1 1.5 1-2 2-4 24 95 95 2 2.5 6 0
GLITAZONAS O TIAZOLIDINDIONAS Pioglitazona Rosiglitazona 2-4 1 3.5 3-7 3-4 90 98
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa*

* Tiene una biodisponibilid del 2%
NA
NA
Mecanismo de accin: a. Insulinas: al ser administradas facilitan la captacin y utilizacin de la glucosa por parte de la clula. Se promueve la produccin de glicgeno y lipognesis. Sulfonilureas: estimulan la secrecin de insulina en la clula beta pancretica y, por tanto, favorecen la utilizacin de glucosa y se reduce la glucogenlisis. Biguanidas: favorece la captacin perifrica de glucosa y reduce la gluconeognesis, la glucogenlisis. Meglitinidas: estimulan la secrecin de insulina en clula beta pancretica Glitazonas: son agonistas del receptor nuclear activado por el proliferador de peroxisomas gamma (PPARg). Inhibidores de alfa glucosidasa, impide la absorcin intestinal de carbohidratos complejos reduciendo la hiperglucemia postprandial.
Dosis txica: El cuadro txico corresponde a las manifestaciones de hipoglicemia que es frecuente con los secretagogos como sulfonilureas y meglitinidas. Juegan factores como la funcin renal y la interaccin con otros frmacos antidiabticos. En los nios y pacientes geritricos hay mayor susceptibilidad para el desarrollo de la hipoglucemia, por sus condiciones hepticas y renales. La insulina puede ocasionar coma hipoglicmico severo con secuelas neurolgicas cuando se ha inyectado 800 3.200 unidades. Manifestaciones clnicas: La hipoglicemia se manifesta como inquietud, diaforesis, confusin, taquicardia y convulsiones; este cuadro puede estar enmascarado por el uso de betabloqueadores. Puede cursar con hipopotasemia e hipomagnesemia. La combinacin de secretagogos con otros antidiabticos puede favorecer el desarrollo del cuadro hipoglicmico.
b.
c.
d.
e.
f.
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ANTIDIABTICOS
La acidosis lctica, causada por metformina puede empezar de forma inespecfica con debilidad, malestar general, vmito y dificultad respiratoria. Laboratorio: La determinacin de niveles sricos de los agentes antidiabticos realmente tiene poca utilidad para el manejo clnico de la intoxicacin. Se requiere de otros exmenes paraclnicos como niveles de glucosa, electrolitos, magnesio y determinacin de etanol para descartar hipoglicemia por bebidas alcohlicas. Si se sospecha acidosis lctica se debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. Medidas para disminuir absorcin Administrar carbn activado. Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas y si no se pudo administrar carbn activado tempranamente. Medidas de soporte y emergencia 3. a. b. c. 3. a. Mantener va area permeable Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren Obtener glucometras cada hora hasta estabilizar al paciente Frmacos especficos Administrar dextrosa al 50% para adultos en una dosis de 1 2 ml/kg y en nios dextrosa 5. 4. b. al 25% en dosis de 2 4 ml/kg. Administrar bolos repetidos de glucosa y mantener dextrosa al 5 - 10% para lograr niveles de glucemia entre 60 110 mg/dl. Si no se logran mantener niveles adecuados de glucosa se puede administrar diazxido, por inhibir la secrecin de insulina. Se debe monitorizar al paciente durante 12 24 horas posterior a la estabilizacin de la glucemia y sin aporte de glucosa. Bicarbonato de sodio 1 2 mEq/L en caso de acidosis lctica con monitoreo de gases arteriales. Medidas para favorecer la eliminacin La hemodilisis es til para la intoxicacin por metformina y ayuda a corregir la severa acidosis lctica. En caso de sulfonilureas, la alcalinizacin de la orina y la Hemoperfusin son tiles.
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Lecturas recomendadas: 1. Lorenzo, P. Velsquez. et l. Farmacologa bsica y clnica. Buenos Aires: 17 edicin. Panamericana, 2004. Alivanis, P. Metformin-associated lactic acidosis treated with continuous renal replacement therapy. Clin. Ther. 2002 Mar; 28 (3):396-400. Greco D., Angileri, G. Drug-induced severe hypoglycaemia in Type 2 diabetic patients aged 80 years or older. Diabetes Nutr. Metab. 2004 Feb;17 (1): 23-6 Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005 Olson, K. Poisoning & Drug Overdose. 5th edition. McGraw-Hill- Lange. USA, 2007
2.
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2.14. LITIO
Generalidades:
Presentacin: Tabletas y Comprimidos de 300 mg. La nica va de utilizacin del litio es la oral. Su absorcin se realiza de forma completa (no se ve afectada por los alimentos), en la mucosa digestiva como iones libres, completndose al cabo de 8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 a 4 horas, atribuyndosele la aparicin de ciertos efectos secundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados de liberacin lenta permiten retardar la absorcin y disminuir la intensidad de estos efectos secundarios. El litio se difunde en forma relativamente lenta a travs de las membranas celulares. No se une a las protenas plasmticas. El pasaje de la barrera hematoenceflica es lento y por difusin pasiva. La vida media inicial es de 6 a 12 horas; de ah en adelante, a medida que el compartimento tisular libera el frmaco en l almacenado, la vida media se puede prolongar a 24 horas en el adulto y 36 en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en la distribucin se alcanza entre 5 y 7 das, luego de instaurado el tratamiento en forma continuada. La distribucin a nivel de los diferentes tejidos es desigual; as, la concentracin alcanzada en el LCR
l litio es un in metlico del grupo IA de la tabla peridica al igual que el sodio y el potasio. Pertenece al grupo de metales alcalinos; es el ms liviano de ellos. Es abundante en algunas aguas minerales de manantiales alcalinos. Como metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como compuesto de sales. Se desconoce su funcin fisiolgica en el organismo, pero se encuentra en concentracin de 10 a 40 microgramos/litro. Se atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en Suecia, en 1817. Es en 1949 cuando se descubren sus propiedades antimanacas y se generaliza su utilizacin por psiquiatra. Debido a su bajo ndice teraputico (0,8 a 1,2 mEq/L), con relativa facilidad pueden producirse situaciones de sobredosificacin o intoxicacin teraputica. La frecuencia de intoxicaciones voluntarias tambin ha aumentado a lo largo de los aos con la creciente disponibilidad del frmaco. Nombres Comerciales: Como carbonato de litio: Theralite, Carbolit 300, Eskalith, Carboron, Duralith, Eskalith, Lithane, Lithobid, Lithonate, Lithotabs.
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es del 50% de la plasmtica, atraviesa libremente la placenta. La eliminacin se realiza en dos fases: una inicial, cuya duracin oscila entre 6 y 12 horas (30-60%) y una lenta de 10-14 das. El litio pasa a la leche materna entre un 30 y 100%. El volumen de distribucin es aproximadamente de 0,7-1 L/kg, primero en el espacio extracelular y a partir de la 6 hora en el compartimento intracelular, lo cual explica la poca sintomatologa inicial a pesar de niveles altos de litio en sangre. Su distribucin dentro del compartimento tisular y fuera de l puede tardar hasta 25-30 horas con dosis teraputicas de los preparados de liberacin sostenida y ms an cuando se ingiere una sobredosis del frmaco. La eliminacin de litio en el sudor es mayor que la de sodio. Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoracin, la concentracin sangunea de litio tiende a declinar. A diferencia de la mayora de los psicofrmacos, el litio no presenta metabolitos activos. La eliminacin es renal en el 95% de los casos; el 5% restante se elimina por la saliva, heces y sudoracin. El tbulo proximal reabsorbe alrededor del 80% del litio filtrado contra gradiente de concentracin como el sodio y la reabsorcin aumenta en forma notoria en los estados de hiponatremia. Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se elimina de forma rpida, los niveles plasmticos caen en las primeras 12-24 horas, mantenindose este ritmo de eliminacin por 5-6 das. Un aumento en la carga de sodio incrementa la eliminacin de litio. Por esto ante niveles txicos de litio, las primeras medidas teraputicas consisten en administrar sal comn o soluciones salinas por va parenteral. En sntesis, la farmacocintica del litio es variable, pero es estable en un mismo individuo. Se deben siempre tener en cuenta las modificaciones por cambios hidroelctricos y las posibles interacciones con los otros frmacos. Los factores ms importantes que predisponen a la intoxicacin son: infecciones, deshidratacin, insuficiencia renal, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y diurticos. Se pueden distinguir tres formas de intoxicacin: Sobredosis teraputica (la ms frecuente). Intoxicacin voluntaria aguda en sujetos previamente tratados. Intoxicacin voluntaria aguda en ausencia de tratamiento previo.
La intoxicacin por litio puede afectar a cualquier rgano pero principalmente al Sistema Nervioso Central y renal. En las formas severas aparece insuficiencia renal, convulsiones, coma, choque y muerte. Dosis txica: Los niveles teraputicos del litio estn comprendidos entre 0,8 y 1,25 mEq/L; debido a este estrecho margen teraputico los casos de toxicidad son frecuentes. Rango teraputico: dosis mnima 450 mg/da o dosis mxima 1.800 mg/da. Los pacientes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir signos de toxicidad con niveles sricos de 1 a 1,5 mEq/L. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/L. En pacientes ancianos o con algn grado de patologa renal que altere la excrecin de la droga deben emplearse dosis menores que las habituales. En estos pacientes la vida media del litio est aumentada por lo que la litemia deber solicitarse luego de cinco vidas medias, es decir, a los 7 o ms das. Mecanismo de accin: An no se tiene totalmente claro cul sera el mecanismo de accin del litio; sin embargo, por ser un catin monovalente compite con otros cationes monovalentes y bivalentes en distintos sitios incluyendo la membrana celular, donde cruza a travs de los canales de sodio, y en altas concentraciones bloquea los canales de potasio. Adems, acta a nivel de sitios de unin celular que son sensibles a cambios de concentracin de cationes. Los mecanismos de accin del litio pueden agruparse de la siguiente manera: A. Efectos sobre el ritmo circadiano Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueo-vigilia, temperatura corporal, secrecin de corti-
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sol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos. Por ejemplo en la mana siguen un patrn anrquico. El litio lentifica el ciclo sueo-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree que la accin sobre estos ritmos podra ser, en parte, responsable de su eficacia clnica. B. Efectos sobre la neurotransmisin Sistema Colinrgico: segn algunos autores, existe un incremento en la concentracin, en la sntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el cerebro. Sistema Catecolaminrgico: disminuye la concentracin, almacenamiento y liberacin de dopamina y noradrenalina en el SNC. Sistema Serotoninrgico: inicialmente se produce un incremento de la captacin del triptfano en las sinapsis. Luego, aumenta la sntesis de serotonina. Algunos autores sugieren que existe una relacin entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles incrementados de serotonina, evidenciada por un aumento de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxi-indolactico) en LCR. Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por litio varan mucho segn los niveles sricos del frmaco, las enfermedades de base del paciente, la ingesta simultnea de otros agentes, el estado de hidratacin y la cronicidad de la sobredosis. Los principales efectos clnicos corresponden al SNC, los riones y el corazn. INTOXICACIN AGUDA. En casos de intoxicacin aguda la sintomatologa va a depender de la magnitud de la misma; as, en los casos leves aparece letargia, fatiga, alteraciones de la memoria y temblor fino. En los casos moderados confusin, agitacin, delirium, hiperreflexia, hipertensin arterial, bradicardia, coma, nistagmus, ataxia, fasciculaciones musculares, sndromes extrapiramidales, coreoatetosis y temblores bruscos. En las intoxicaciones graves aparece bradicardia, hipotensin, convulsiones, coma, hipertermia y muerte. Se han documentado alteraciones de la memoria y dficit neurolgicos a largo plazo despus de la intoxicacin por litio. Debido al paso lento del litio del interior al exterior de la neurona, la sintomatologa neurolgica puede coincidir o incluso empeorar en el tiempo con un descenso de los niveles de litio plasmticos. En cuanto a las manifestaciones cardiovasculares, los cambios en el ECG son similares a los que se presentan en las hipokalemias. INTOXICACIN CRNICA. Los pacientes en tratamiento crnico tienen una disminucin gradual del ndice de filtracin glomerular y un defecto de la capacidad de concentracin del rin resistente a la vasopresina. Estas alteraciones producen deshidratacin y agravan la intoxicacin. Se puede observar hipotensin, arritmias y alteraciones electrocardiogrficas consistentes en aplanamiento de la onda T, prolongacin del QT y ondas U. Tambin se producen nuseas, vmitos y diarrea. Otros efectos secundarios son visin borrosa, nistagmus, sequedad de boca, hipertermia o hipotermia y debilidad muscular. Los pacientes en tratamiento crnico y sobredosis tienen mayor riesgo de complicaciones.
C. Efectos neuroendocrinos: el litio disminuye los niveles de testosterona. Este efecto se ha relacionado con su accin antiagresiva. Acta, adems, a nivel de las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles sricos, y de la glndula pineal, produciendo una hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de melatonina. D. Efectos post-sinpticos: el litio inhibe la adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la sntesis de AMP cclico (segundo mensajero), alterando as la cadena de neurotransmisin. As mismo, inhibe la enzima inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza los fosfatidil-inositoles y disminuye la formacin de inositol libre, necesario para la continuacin del ciclo. Esta accin del litio ha sido postulada como uno de los probables mecanismos de accin subyacentes a su efecto clnico (hiptesis de la deplecin de inositol).
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Reacciones adversas: 1. Renales: atrofia glomerular y fibrosis intersticial, que revierten si se suspende el litio; poliuria que puede ir acompaada por nicturia, pero rara vez por incontinencia urinaria. La polidipsia es secundaria a los cambios de la fisiologa renal. El litio inhibe la accin de la hormona antidiurtica. Cardiovasculares: alrededor del 15% de los pacientes tratados y dependiendo de la dosis pueden aparecer alteraciones electrocardiogrficas en las primeras semanas; permanecen constantes o bien desaparecen de forma espontnea. Con litemias en niveles txicos se han descrito arritmias de distinto tipo, cambios reversibles en la funcin del ndulo sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia, bloqueos aurculo-ventriculares, extrasstoles ventriculares, fibrilacin ventricular, etc. Tiroides: la incidencia de efectos en el nivel tiroideo -ms comn en la mujer- oscila entre el 5 y el 15% de los pacientes tratados a largo plazo. El mecanismo subyacente es la disminucin de la liberacin de hormona tiroidea (hipotiroidismo subclnico). El litio impide la captacin de yodo por la glndula tiroides y la accin de la hormona hipofisaria tirotrofina (TSH) sobre la tiroides. Produce la disminucin de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH y de la respuesta de la TSH a la TRH. Neurolgicos: en el comienzo del tratamiento pueden aparecer trastornos leves como letargo, disforia y disminucin de la espontaneidad. Pero el efecto secundario caracterstico del litio es un temblor fino en las manos, que se agrava con el cansancio, la ansiedad y la cafena y puede entorpecer la realizacin de tareas delicadas. Disminuye con el pasar del tiempo. El temblor distal es ms frecuente en pacientes con antecedentes de temblores esenciales o familiares. La debilidad muscular desaparece de forma espontnea y no necesita tratamiento; se han descrito sntomas miasteniformes y el litio puede potenciar la accin de los relajantes musculares. 5. Aumento de peso: es un ndice de la mejora clnica del enfermo. Produce aumento del apetito y de la ingesta alimentaria -en especial hidrocarbonada- por causas que an se desconocen. Tambin produce una modificacin del metabolismo de carbohidratos, que provoca una curva de tolerancia a la glucosa de tipo diabtico. Dermatolgicos: sobre la piel las lesiones son espordicas y reversibles al suspender el litio. Las erupciones eritematosas, maculopapulares y acneiformes pueden aparecer en pacientes predispuestos a reacciones dermatolgicas. Se han observado reactivaciones de procesos psorisicos. El riesgo es mayor en mujeres y durante el primer ao de tratamiento con litio. Cerca del 42% de pacientes tratados con litio observaron cambios en sus cabellos; las descripciones incluyen prdida del cabello, cambio de textura, color, etc. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, deposiciones blandas, dolor abdominal. Ocurren en las primeras semanas de tratamiento y disminuyen con el curso del mismo o con medidas apropiadas. Metabolismo mineral: el litio puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte activo, pero es extrado del interior de las clulas con menos eficacia que el sodio. En el primer da, despus de la administracin de litio se produce eliminacin aumentada de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto da se retiene sodio. Entre los pacientes tratados con litio, se hall un aumento del potasio corporal en manacos y un descenso en depresivos. El litio aumentara los niveles sricos de magnesio. El aumento del calcio srico se observa despus del tratamiento con litio, por aumento de la reabsorcin renal, pero sin manifestaciones clnicas.
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Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. No existe un antdoto especfico para la intoxicacin por litio; el tratamiento es de soporte. Para corregir la deshidratacin se debe usar la hidratacin parenteral. Descontaminacin: lavado gstrico; el carbn activado no absorbe bien el litio y no est indicado a menos que haya la ingestin simultnea de otros frmacos. Parece que la resina de intercambio sulfonato sdico de poliestireno fija litio y disminuye algo la absorcin. Una vez el litio es absorbido es importante acelerar su eliminacin debido a que el frmaco no se metaboliza. La irrigacin intestinal total con una solucin de lavado de polietilenglicol-electrolitos ha demostrado reducir la absorcin de un preparado de litio de liberacin lenta. Se debe hacer un monitoreo cardaco para detectar la presencia de arritmias. En caso de hipotensin se puede usar un inotropo como la dopamina. Las convulsiones pueden controlarse con anticonvulsivantes. Implicaciones en la gestacin La accin teratognica del litio durante el primer trimestre de embarazo se asocia a mayor incidencia de anomalas cardiovasculares en el recin nacido (especialmente la malformacin de Ebstein). El riesgo absoluto de anomalas congnitas entre los hijos de mujeres tratadas con litio durante el primer trimestre es estimado entre un 4% y 12%, comparado con un 2% a 4% en los hijos de mujeres no tratadas. Por esta razn es importante educar a las pacientes acerca de mtodos anticonceptivos y explicarles que deben consultar a su mdico al primer sntoma de probable embarazo. En el caso de constatarse el embarazo se indicar suspender el litio el primer trimestre. Posteriormente se puede reinstaurar. Se recomienda volver a suspenderlo unos pocos das antes del parto para minimizar los efectos sobre el recin nacido. Una vez pasado el parto se reinstaura para evitar un episodio de descompensacin post-parto. Al igual que los otros estabilizadores del nimo, el litio se excreta por la leche materna por lo que la mayora de los expertos recomienda suspenderlo en la lactancia. En conclusin, es preferible abstenerse de emplear litio durante el embarazo, especialmente, durante el primer trimestre. Interacciones medicamentosas Los diurticos tipo tiazida elevan los niveles plasmticos de litio entre un 30% a 50%. Este tipo de diurtico acta a nivel del tbulo distal produciendo deplecin del sodio, lo que disminuye la eliminacin de litio. La furosemida, diurtico de asa, pareciera no tener un efecto directo sobre el nivel de litio. La amilorida, diurtico ahorrador de potasio, no interacta con el litio de manera importante. Sin embargo, siempre se debe monitorear la litemia cuando se comienza un tratamiento con un diurtico, por el potencial cambio en el lquido corporal total. Otros medicamentos que elevan la litemia son los antiinflamatorios no esteroidales (como por ej.: el cido mefenmico, piroxicam e ibuprofeno), los antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (como por ej.: el ena-
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7. Se deben medir los electrolitos plasmticos, evaluar la funcin renal y la litemia. Si la funcin renal es adecuada la excrecin puede acelerarse levemente con diuresis osmtica y bicarbonato de sodio IV. 8. La hemodilisis es el tratamiento de eleccin; sta se debe realizar cuando el nivel srico pico (por lo menos seis horas despus de la ingestin) es mayor de 3,5 mEq/L o cuando supera los 2,5 mEq/L con sntomas en un paciente con sobredosis crnica. La dilisis debe considerarse en las intoxicaciones severas.
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lapril) y algunos antibiticos como son la ampicilina, tetraciclina y espectomicina. La aminofilina y teofilina disminuyen la litemia ya que aumentan la excrecin de litio. Al asociar el litio con clozapina habra un probable aumento en el riesgo de agranulocitosis. El verapamilo, bloqueador del canal de calcio, aumenta la cardiotoxicidad al asociarlo con litio. En cuanto a la combinacin de antidepresivos con litio, se ha visto que se produce un efecto antidepresivo sinrgico muy til en el caso de pacientes con depresin resistente a tratamiento habitual. Adems de este efecto, en el caso de los inhibidores de la recaptacin de la serotonina como son la fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, se ha visto que producen un aumento de la litemia con posible neurotoxicidad y sndrome serotoninrgico. Al asociarlo con la carbamazepina y el cido valproico, se produce un efecto sinrgico en la estabilizacin del nimo. A pesar que en el pasado ha habido reportes en que la asociacin de litio con neurolpticos (especialmente haloperidol) producira un aumento de la neurotoxicidad, incluyendo el sndrome neurolptico maligno, la mayora de los investigadores ha concluido que es una asociacin segura, usando dosis habituales. De hecho, esta es una combinacin usada en forma frecuente por la mayora de los casos clnicos, sin observarse efectos adversos severos. Lecturas recomendadas: 1. 2. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia. 2006 Pontificia Universidad Javeriana. Prcticas & Procedimientos. Hospital Universitario San Ignacio. Facultad de Medicina. Vol. 2. Tomo IV. Guas de prctica clnica. Toxicologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas S. A. Bogot: 2004, 131-136. Brgel Aguilera, Laura. Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington D. C.: 2001, 157-158. Cabrera Bonet, Rafael. et l. Toxicologa de los psicofrmacos. Madrid: Mosby Year Book. Divisin de Times Mirror de Espaa S. A., 1993. 323-333. 5. Brent, Jeffrey. M.D. PhD, et al. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, Pennsylvania. USA. Elsevier Mosby. p. 523-530. Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic science of poisons. Cassarett and Doulls. New York, USA. McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition. 2001. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. McGraw Hill. 8th Edition. USA. 2006. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology. Handbook. Hudson, Ohio. USA. Lexi-comp, Inc. 2002, 754-757. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. Lange Medical Books / McGraw-Hill. 5a Edition, 2007
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10. Manahan, Stanley E. Toxicological Chemistry and Biochemistry. Boca Raton, Florida: Lewis Publishers A CRC Press Company. Third Edition. 2003, 214. 11. Tarloff, Joan B. Toxicology of the kidney. Boca Raton, Florida: CRC Press Target Organ Toxicology Series. 2005, 1049-1050. 12. Holstege, Christopher P. Medical Clinics of North America. Medical Toxicology. The clinics. com. Philadelphia, Pennsylvania: 2005, 1307. 13. Gilbert, Steven G. A small dose of Toxicology. The health effects of common chemicals. Boca Raton, Florida: CRC Press. 2004, 131. 14. Barile, Frank A. Clinical Toxicology. Principles and Mechanisms. Boca Raton, Florida: CRC Press LLC. 2004 15. Pginas web: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/article/002667.htm http://www.uninet.edu/cimc2000/abstracts/005/ Martinfull.htm http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Urgencias_psiquiatricas.pdf http://tratado.uninet.edu/c100303.html
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2.15. METOCLOPRAMIDA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesoria Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
a metoclopramida es un medicamento de origen sinttico (4-amino-5-cloro-N-2-metoxibenzamida), derivada del cido para-aminobenzoico; es una clorobenzamida. Qumicamente no tiene relacin con la fenotiazina, pero se conoce que sus efectos adversos son semejantes a los producidos por aquella. Este medicamento tiene efecto antiemtico y proquintico, por lo cual controla la emesis en pacientes postquirrgicos, durante y despus de la quimioterapia y radioterapia en pacientes con cncer, sobre todo cuando se utilizan agentes emetgenos como cisplatino o ciclofosfamida. En el embarazo se usa ante vmito severo o persistente, administrndose slo cuando los beneficios esperados superen los peligros potenciales no identificados para el feto. Como antiemtico en la administracin de medios de contraste en exmenes radiolgicos. Cuando se requieren antdotos por va oral, dosis repetidas de carbn activado o irrigacin intestinal pueden controlar las nuseas y el vmito persistente y estimular la actividad intestinal en pacientes con leo. Tambin es til en el tratamiento
de la gastroparesia diabtica y en la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Facilita la intubacin en pacientes con estmago lleno. Incrementa la espermatognesis en hombres con infertilidad hipoprolactinmica (cuando es usado con prolactina exgena humana). Se absorbe con rapidez y por completo por va oral. Sufre metabolismo heptico al combinarse con sulfato o cido glucornico. Tiene una biodisponibilidad entre el 30 y 100%. El tiempo en alcanzar el pico srico es 1-2 horas. El inicio del efecto es en 1-3 minutos despus de la administracin intravenosa, y en 0.5-1 hora tras la administracin por va oral. Los efectos teraputicos persisten por 1-2 horas despus de una sola dosis. Luego de su absorcin se une a las protenas plasmticas en un 30%. Se distribuye en la mayor parte de los tejidos y fluidos corporales, atraviesa la barrera hematoenceflica y placentaria, su concentracin en leche materna puede sobrepasar la plasmtica. Su volumen de distribucin es de 3.5 L/kg. Su vida media de eliminacin es de 4 a 6 horas, puede ser dosis dependiente y prolongarse hasta por 14 horas en pacientes con trastornos en la funcin renal. Se excreta, principalmente, por va renal, eli-
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METOCLOPRAMIDA
minndose por orina hasta 39% sin cambios y por bilis, en heces. Presentacin: Clorhidrato de metoclopramida 5mg/ml, viales de 2-10-30-50 y 100 ml. Viales libres de preservativos de 2-10 y 30 ml y ampolletas de 2 y 20 ml. Mecanismo de accin: Acta a dos niveles: perifrico potenciando la accin de la acetilcolina en las terminaciones muscarnicas. Y como antagonista de los receptores D2 de dopamina centrales y perifricos, en la zona gatillo (trigger) del quimioreceptor, suprimiendo el centro del vmito. La mayora de los efectos son relacionados con la dosis. Aumenta la respuesta tisular a la acetilcolina en el tracto gastrointestinal superior, al parecer promoviendo la descarga de este neurotransmisor desde las neuronas mientricas, causando aumento de la motilidad del msculo liso desde el esfago hasta la parte proximal del intestino delgado. As se acelera el vaciamiento gstrico, al disminuir la relajacin receptiva en la parte superior del estmago e incrementar las contracciones antrales. No aumentan las secreciones biliares o pancreticas. Tambin acelera el trnsito del contenido intestinal desde el duodeno hasta la vlvula ileocecal e incrementa la presin del esfnter esofgico inferior. Tiene poco efecto en la secrecin gstrica o la motilidad del colon. La vagotoma no suprime los efectos de la metoclopramida. Tiene efecto agonista serotoninrgico (5HT4) mixto. La metoclopramida es un inhibidor dbil y reversible de la colinesterasa; cuando se coadministra intraperitonealmente en ratas con un inhibidor ms potente como un rganofosforado (paraoxon), provee algn grado de proteccin para la colinesterasa contra la inhibicin por el paraoxon, despus de una exposicin aguda y crnica con altas y bajas dosis, respectivamente, tanto in vitro como in vivo, comparndola con tiaprida y pralidoxima. La metoclopramida no influy significativamente en la mortalidad despus de una exposicin aguda a grandes dosis de paraoxon. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida a la droga o a cualquier componente segn la formulacin; sensibilidad cruzada con procainamida por similitud estructural; obstruccin mecnica o perforacin intestinal; administracin concomitante con fenotiazinas. En pacientes con feocromocitoma, la metoclopramida puede desencadenar crisis hipertensiva debido a que puede aumentar la liberacin de catecolaminas. Usar con precaucin en pacientes con enfermedad de parkinson y en pacientes con historia de enfermedad mental. Debe tenerse precaucin en el tratamiento de nios, jvenes y enfermos con afeccin heptica y renal, modificando su dosis y administracin. Puede incrementar las convulsiones en pacientes con desrdenes convulsivos. Las formulaciones parenterales contienen preservantes que pueden precipitar broncoespasmo en pacientes susceptibles. Manifestaciones clnicas Efectos adversos: A dosis teraputica, se manifiestan con mayor frecuencia y severidad cuando se usa en la profilaxis del vmito inducido por quimioterapia. El principal efecto adverso es la sedacin. Se ha observado que ms del 10% de los pacientes presentan inquietud, debilidad muscular y diarrea. Las reacciones extrapiramidales son las ms importantes. Estas son observadas principalmente con dosis elevadas, pero tambin pueden aparecer despus de una sola dosis; se presentan ms frecuentemente en nios (incidencia del 25%, siendo la edad ms vulnerable) y adultos jvenes; en la mayora de los casos slo se trata de una sensacin de inquietud, pero pueden presentarse movimientos involuntarios con distonas o contracciones musculares, inicialmente de la cara, cuello y espalda, incluyendo opisttonos, tortcolis, crisis oculgiras, disatria, protusin rtmica de la lengua, discurso bulbar, asterixis y trismus. Tambin se ha observado ansiedad, psicosis, ataques de pnico, constipacin, priapismo,
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nuseas, vmito, bradicardia sinusal. Puede observarse acatisia y parkinsonismo inducido por drogas. En pacientes ancianos, tratados durante periodos prolongados, se ha descrito disquinesia tarda que puede ser irreversible. Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan insomnio, somnolencia, depresin en pacientes con o previa historia de depresin, variando los sntomas de leves a severos e incluyendo ideas suicidas o suicidio. Rash alrgicos y urticariales, xerostomia, incrementa la lactancia secundaria a liberacin de prolactina, pudiendo causar galactorrea, ginecomastia y puede ser contraindicado en pacientes con carcinoma de mama. En menos del 1% se puede presentar taquicardia, hipertensin o hipotensin, disquinesia tarda, fatiga, ansiedad, agitacin, constipacin, convulsiones, sndrome neurolptico maligno, metahemoglobinemia (particularmente en neonatos), y sulfahemoglobinemia (especialmente en terapia con N-acetilcistena en sobredosis de acetaminofn) han sido reportados. Tambin se puede presentar leucopenia, neutropenia, agranulocitosis. La metoclopramida puede aumentar los efectos de aldosterona, por su posible actividad liberadora de catecolaminas. Luego de la administracin intravenosa se ha informado de trastornos de la conduccin cardiaca. Se debe advertir a los pacientes que no deben realizar actividades que requieran concentracin mental durante unas horas despus de la administracin de metoclopramida. Intoxicacin o sobredosis: La intoxicacin aguda produce manifestaciones similares a las observadas con las fenotiazinas, pero menos marcadas. Los sntomas incluyen somnolencia, desorientacin, irritabilidad, agitacin, ataxia, reacciones extrapiramidales, corea, convulsiones, metahemoglobinemia (en nios) e hipertona muscular. Estas manifestaciones son autolimitadas y generalmente desaparecen La metoclopramida puede disminuir la absorcin de los frmacos que se absorben en el estmago (por ejemplo, paracetamol, tetraciclina, levodopa, etanol). Tambin reduce la absorcin de la digoxina e inhibe los efectos centrales y perifricos de la apomorfina y anticolinrgicos. El riesgo de reacciones extrapiramidales aumenta si se administra con otros antagonistas dodentro de las 24 horas despus de la suspensin del frmaco. Tambin se puede observar ginecomastia, hiperprolactinemia, delirio, galactorrea, impotencia, sndrome neurolptico maligno, bloqueo auriculoventricular, nistagmus, mana, sntomas similares al parkinson, disfuncin cognitiva, hipertermia, sabor metlico e hipertensin. Fue observada metahemoglobinemia en recin nacidos y prematuros que recibieron sobredosis de metoclopramida (1-4 mg/kg/da oral, intramuscular o intravenoso durante 1-3 das o ms). No ha sido reportada metahemoglobinemia en pacientes recin nacidos tratados con 0.5 mg/ kg/da en dosis divididas. Interacciones: Los efectos de la metoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal son antagonizados por los frmacos anticolinrgicos y los hipnoanalgsicos. Pueden potenciarse los efectos sedantes cuando se administra conjuntamente con alcohol, hipnticos, tranquilizantes y otros depresores del Sistema Nervioso Central. Administrar con precaucin en pacientes hipertensos o que estn recibiendo inhibidores de la monoaminoxidasa. La parlisis gstrica en pacientes diabticos hace que la insulina administrada pueda comenzar a actuar antes de que los alimentos hayan desalojado el estmago y llevar al paciente a una hipoglucemia. Teniendo en cuenta que la metoclopramida puede acelerar el trnsito alimentario de estmago a intestino y consecuentemente el porcentaje de absorcin de sustancias, la dosis de insulina y el tiempo de administracin puede requerir ser ajustados en estos pacientes.
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METOCLOPRAMIDA
paminrgicos como haloperidol o fenotiazinas. Puede producir falsa elevacin de la hormona tiroestimulante (TSH). Estructuralmente es similar a la domperidona y a la procainamida. Dosis teraputicas: Lactantes y menores de 30 meses: 0.1 mg/kg da repartidas en tres tomas. Mximo 0.5 mg/kg/ da. Nios de 30 meses a 15 aos. La mitad de la dosis de adulto Adulto: 1 comprimido 3 veces al da o 1 ampolla cada 8 horas (Amp. de 2ml con 10 mg). Se han observado efectos txicos con dosis mayores de 1-2 mg/kg/da. Niveles sricos: 10 mg de metoclopramida representan 65 ng/ml en sangre. Tratamiento: Medidas de soporte y manejo general segn captulo correspondiente. 1. 2. 3. 4. ABC Lavado gstrico con carbn activado. Administrar protector de mucosa gstrica Las reacciones extrapiramidales responden al tratamiento sintomtico y son reversibles despus de suspendido el frmaco; algunos requieren administracin de frmacos como difenhidramina, anticolinrgicos o antiparkinsonianos. a. Difenhidramina: durante 2 a 3 das Adultos 25 a 50 mg VO cada 4 a 6 horas Mximo 400 mg/da Nios 0.5 -1 mg/kg . (Dosis oral usual: Si < 9 kg. 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25 mg) cada 4 a 6 horas . Mximo 300 mg/da. b. Tambin se puede usar biperideno. 5. La metahemoglobinemia puede ser revertida por administracin intravenosa de azul de metileno. (Ver tabla de antdotos). Eliminacin acelerada: mltiples dosis de carbn activado pueden ser tiles. Hemodilisis no se usa y la dilisis no parece ser un mtodo efectivo de remocin del frmaco en casos de sobredosificacin (0-5%). Solicitar pruebas de funcin renal, heptica y electrocardiograma. Vigilar signos distnicos y signos de hipoglicemia en pacientes diabticos. Control de signos vitales y patrn respiratorio.
6.
7. 8. 9.
Carcinognesis y fertilidad: La FDA clasifica la metoclopramida en la categora B; no se han observado efectos adversos fetales. Atraviesa placenta y leche materna, la evidencia sugiere su uso seguro durante el embarazo. No se recomienda durante la lactancia. Un aumento de neoplasias mamarias se ha encontrado en roedores despus de la administracin crnica de metoclopramida y de otros neurolpticos estimulantes de la prolactina. No se han llevado a cabo estudios epidemiolgicos o estudios clnicos; sin embargo, se ha mostrado una asociacin entre la administracin crnica de estos medicamentos y la carcinognesis mamaria; la evidencia disponible es muy limitada. Estudios de reproduccin realizados en ratas, ratones y conejos por va intravenosa, intramuscular subcutnea y por va oral con niveles mximos de 12 hasta 250 veces la dosis humana no han demostrado deterioro de la fertilidad o dao significativo sobre el feto debido a la metoclopramida; sin embargo, no hay estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Y debido a que los estudios de reproduccin en animales no son siempre predictivos para la respuesta humana este medicamento debe ser uti-
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lizado durante el embarazo slo si es necesario y bajo responsabilidad mdica. Lecturas recomendadas: 7. 1. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005 Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a Edition McGraw-Hill USA, 2007. Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology Handbook. Apha. 3 Edition. 2002. Pediatra Diagnstico y Tratamiento. 2 Edicin. Celsus. Bogot-Colombia. 2003. F. Menniti-Ippolito. et al. Extrapyramidal reactions in children treated with metoclopramide. Italy Journal Pediatric 2004;30:49-52 Original Article. Napoli Italia. 9. 6. Wright, et al. Effect of Metoclopramide Dose on Preventing Emesis After Oral Administration of N-Acetylcysteine for Acetaminophen Overdose Clinical Toxicology, 37(1), 3542 (1999). Petroianu, et al. Protective Drugs in Acute Large-Dose Exposure to Organophosphates: A Comparison of Metoclopramide and Tiapride with Pralidoxime in Rats. Anesthethic Pharmacology. Mannheim, Germany. 385 2005;100:3826 Sahn et al. Iatrogenic Metoclopramide Toxicity in an Infant Presenting to a Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Care. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Izmir, Turkey. Volume 17(2), April 2001, pp 150-151 Batts, et al. Metoclopramide toxicity in an infant. Emergency Medicine Department, Naval Medical Center, Portsmouth, Virginia, USA.
2.
8.
3.
4.
5.
10. Yis et al. Metoclopramide induced dystonia in children: two case reports. European Journal of Emergency Medicine. 12(3):117-119, June 2005.
175
2.16. SALICILATOS
Generalidades: stos compuestos son ampliamente utilizados como analgsicos que se venden libremente, como queratolticos, forman parte de combinaciones para el manejo de la tos. Tienen una biodisponibilidad del 90%, amplia distribucin en el organismo y son metabolizados a nivel heptico por las enzimas microsomales y mitocondriales; se liga en un 99% a las protenas plasmticas; el cido acetilsaliclico tiene una vida media de 15 minutos mientras que el cido saliclico la tiene de 2 3 horas. Mecanismo de accin: 1. Sistema Nervioso Central: estimulacin del centro respiratorio cursando con hiperventilacin debido al aumento de la sensibilidad al pH y a la Pa CO2 que conduce a la alcalosis respiratoria, deshidratacin y finalmente activa los mecanismos compensatorios favoreciendo la acidosis lctica, el incremento de cuerpos cetnicos llevando a una acidosis metablica. Se presenta edema cerebral.
2.
Sistema respiratorio: edema pulmonar por el incremento de la permeabilidad capilar y la inhibicin de prostaciclinas con la subsecuente alteracin de la interaccin vaso-plaquetas; el riesgo de edema se incrementa en personas mayores fumadoras. Sistema hematopoytico: alteracin en la funcin plaquetaria y puede interferir con el metabolismo de la vitamina K y, por tanto, en la sntesis de factores de coagulacin, favoreciendo la presencia de hemorragias por incremento en el tiempo de protrombina (PT). Metabolismo de Carbohidratos: se puede desarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia aun manteniendo cifras de glucemia normales.
3.
4.
Dosis txica: La ingestin aguda de una dosis de 150 200 mg/Kg conlleva a la intoxicacin moderada (lo que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 kg). La intoxicacin severa ocurre con una dosis de 300 500 mg/kg (una in-
176

gesta de 40 tabletas de 500 mg para una persona que pesa 70 kg) Segn el nomograma de Done se han establecido cuatro niveles que determinan la gravedad de acuerdo a las concentraciones sricas y las horas transcurridas luego de la ingestin del salicilato. Asintomtico: el paciente refiere algunas molestias Ligero: aumento de la frecuencia respiratoria Moderado: hiperpnea marcada, letargia o excitabilidad Severo: coma y convulsiones Manifestaciones clnicas: En la intoxicacin aguda se presenta vmito pocas horas despus de la ingestin y va seguido de hiperpnea, tinnitus y letargia. Con el examen de gases arteriales se puede observar alcalosis respiratoria y la acidosis compensatoria, dependiendo de la dosis y el tiempo transcurrido de la ingesta. La intoxicacin severa cursa con convulsiones, hipoglicemia, hipertermia (por incremento del metabolismo basal) y edema pulmonar. La muerte ocurre por alteracin en el Sistema Nervioso Central o por colapso cardiovascular.
Laboratorio: Usualmente se tiene el antecedente en la historia clnica de la ingesta de una sobredosis de salicilato. Si no se cuenta con esta informacin el anlisis de gases arteriales revelar la combinacin de una alcalosis respiratoria con una acidosis metablica. 1. 2. Niveles sricos mayores de 90 100 mg/dl se asocian usualmente con una toxicidad grave. La titulacin del bicarbonato de sodio por debajo de 8 meq/L indica acidosis.
3. 4. 5.
Electrolitos como potasio, cloro, sodio, calcio Glicemia. Parcial de orina: se puede encontrar proteinuria y hematuria
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
177
SALICILATOS
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Disminucin de la absorcin Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realizar el lavado gstrico incluso hasta 12 horas despus de haberse dado la ingestin del salicilato. Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gstrico se retarda y, en especial, si se trata de presentaciones farmacuticas que tienen recubrimiento entrico o presentaciones que sean de liberacin retardada, pudiendo originar picos de salicilemia a las 24 horas. Si se han ingerido altas dosis de salcilatos es necesaria la administracin frecuente de carbn activado con un intervalo de 3 5 horas, hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia. Se pueden utilizar catrticos pero teniendo en cuenta la funcin renal porque se tiene el riesgo de ocasionar hipermagnesemia. 2. Medidas que incrementan la eliminacin a. Alcalinizacin de la orina: luego de corregir la hidratacin se administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en una o dos dosis que se administra en dextrosa al 5%. Si no existe falla renal se adiciona potasio para facilitar la alcalinizacin en una dosis de 30 mEq/L de los lquidos administrados y se suspende cuando se alcance un nivel srico de 5 mEq/L. Hemodilisis: Es muy efectiva. Ayuda a la eliminacin del salicilato adems de corregir las alteraciones acido-bsicas e hidroelectrolticas. Se indicar en pacientes con intoxicacin aguda que tienen niveles sricos de 120 mg/ dl o con severa acidosis u otras manifestaciones como convulsiones; pacientes con funcin renal disminuida. En intoxicacin crnica con niveles sricos de 60 mg/dl acompaados de acidosis, confusin, letargia, especialmente en paciente anciano. Hemoperfusin: Tiene utilidad para remover el salicilato rpidamente pero no corrige los disturbios hidroelectrolticos o acido bsicos b. c. Controlar la temperatura con medios fsicos. Las convulsiones se pueden controlar con diazepam o de ser necesario con barbitricos, siempre y cuando se mantenga conectado a respirador. Si se presenta depresin del SNC acompaado de convulsiones de difcil control y el paciente tiene cifras normales de glucemia debe recibir glucosa 50 ml de dextrosa al 50% o 1 ml/kg, por la neuroglucopenia. Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresin del SNC se debe empezar manejo para edema cerebral con manitol o glucocorticoides. 3. Manejo sintomtico: a. Si se presenta hipoprotrombinemia corregir con vitamina K 2,5 5 mg/da.
d.
e.
Lecturas recomendadas: 1. Goodman, G. y Gilman G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a Edition. McGraw-Hill USA, 2007. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia, 2006. Munne, P., Senz Banuelos, J. J., Izura, J. J., Burillo-Putze. G., Nogue, S. Acute pharmacologic poisoning (II). Analgesics and anticonvulsants. An Sist Sanit Navar. 2003; 26 Suppl 1:65-97. Wood, D.M., Dargan, P. I., Jones, AL. Measuring plasma salicylate concentrations in all patients with drug overdose or altered consciousness: is it necessary? Emerg Med J. 2005 Jun; 22 (6): 401-3. Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Mxico: Manual Moderno. Novena edicin, 2005.
2. 3. 4.
b.
5.
c.
6.
178
CAPTULO 3
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO 3.1. ALCOHOL ETLICO

Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
l alcohol etlico o etanol constituye la sustancia psicoactiva de consumo ms extendido y generalizado en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud en el ao de 2003 report que ms de la mitad de la poblacin mundial (60%) ha consumido alcohol en el ltimo ao. Su intoxicacin presenta una gran connotacin social, siendo exigido por la sociedad; tiene venta libre y demasiada publicidad; de ah su fcil acceso y consumo. Junto con la nicotina constituyen las drogas permitidas por la mayora de los pases en el mundo. En Colombia representa la principal sustancia de consumo en todas las edades. El programa Rumbos (2001) report que el consumo de alcohol entre los jvenes estudiantes de las capitales es del 83% y entre los universitarios es el 94.6%. Con porcentajes muy similares entre los gneros (79.5% hombres y 77.5% mujeres). La edad de inicio de consumo en el mundo es entre los 12 y 15 aos; en Bogot es de los 12 aos. La Direccin Nacional de Estupefacientes en el
ao de 1996 report al etanol como la principal sustancia de inicio en el consumo de sustancias psicoactivas y en segundo lugar se encuentra el tabaco. Est altamente relacionado con policonsumo, siendo un vehculo para otras sustancias psicoactivas, violencia intrafamiliar y social, suicidio, accidentes de trnsito, generales y laborales. Se puede obtener de forma natural mediante la fermentacin de azcares, como macerados de granos, jugos de fruta, miel, leche, papas o melazas, donde levaduras que contienen catalasas convierten azcar complejo en azcar sencillo y este a su vez en etanol ms CO2. Tambin de forma sinttica empleando la reaccin de un hidrocarburo insaturado, el etileno con cido sulfrico; este se convierte en sulfato cido de etilo, que al aadir agua, se obtendr etanol ms cido sulfrico. Se encuentra en perfumes, extractos de comidas como vainilla, almendra, limn, preparaciones farmacuticas como elixir y sirve como antdoto en el tratamiento de emergencia de intoxicacin por metanol, etilenglicol y fluoracetato de sodio.
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ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO

Tabla 44. Presentaciones de etanol ms frecuentes en Colombia.
PRESENTACIN Whisky, Vodka y Ginebra Aguardiente y Ron Jerez y Oporto Vinos Cerveza Nacional Importada
% DE ETANOL 40 - 45 % 30 - 35 % 25 % 3 - 12 %
4-6 % 5 - 10 %
El etanol tiene varias vas de ingreso en el organismo; estas son: gastrointestinal (oral, es la ms frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, drmica (usada en nios por su efecto antipirtico), vaginal. Su absorcin gastrointestinal es muy rpida (30-120 minutos). El porcentaje de absorcin es: en intestino delgado 60-70%, en estmago 20% y en colon 10%. Los alimentos ricos en carbohidratos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran la absorcin del etanol; mientras que alimentos ricos en grasas retrasan su absorcin. Tiene un periodo de absorcin entre 2 -6 horas. 1 gr. de etanol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribucin es
0.6 L/kg. Gravedad especfica (GE): 0.7939 g/ml. Los tejidos de mayor concentracin son cerebro, sangre, ojo y lquido cefalorraqudeo. Atraviesa las barreras Feto-Placentaria y Hemato-Enceflica. El 98% del etanol sufre biotransformacin en el hgado, este paso es saturable. La tasa de metabolismo es aproximadamente 100125 mg/kg/hora en bebedores ocasionales y hasta 175 mg/kg/ hora en bebedores habituales. As mismo, existen acetiladores rpidos y lentos, que determinarn la vida media del etanol en sangre. Existen 3 vas de biotransformacin:
Modificada de Toxicologic Emergencias Goldfranks, 7th. Edition, pg. 974. 2002
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1. La va de la enzima alcohol deshidrogenasa: Es la principal; cataliza la conversin de alcohol en acetaldehdo con la participacin del cofactor nicotinamida adenina dinucletido (NAD), pasando de su forma oxidada a su forma reducida, lo cual genera un exceso de equivalentes reducidos en el citosol, favoreciendo la hiperlactacidemia y se presenta la alteracin en el ciclo de Krebs con la consiguiente hipoglucemia. 2. Va del Sistema Oxidacin Microsomal dependiente de Citocromo P450 (MEOS): Es un sistema de oxidasas microsomales presentes en el retculo endoplsmico liso de los hepatocitos. Posee mayor actividad en los pacientes con alcoholismo crnico. 3. Va de las Catalasas: Estas enzimas utilizan perxido de hidrogeno. Se encuentran en sangre, mdula sea, hgado y rin, convirtiendo el etanol en acetaldehdo. La velocidad de eliminacin del etanol es de 100 mg/kg/h. Las vas de eliminacin son pulmonar (50-60%), enteroheptica (25-30%), orina (5-7%), sudor, lgrimas, jugo gstrico, saliva y leche materna. Mecanismo de accin: Su principal efecto es depresor no selectivo sobre el Sistema Nervioso Central. La exposicin aguda al etanol aumenta la accin del GABA sobre los receptores GABAA. Tambin causa inhibicin de los receptores de glutamato NMDA, por disminucin de la entrada de calcio a la clula. El exceso de equivalentes reducidos (NADH), hace que la mitocondria utilice los hidrogeniones producidos del etanol y no de la oxidacin, lo que causa un aumento de cidos grasos libres. Esto ltimo, sumado al aumento de triglicridos, llevar a hiperlipidemia y, posteriormente, a hgado graso. La hiperlactacidemia produce disminucin de la excrecin renal de cido rico, llevando a hiperuricemia, acumulacin muscular con mialgias caractersticas del guayabo y exacerbacin aguda de gota; aumenta la produccin de betahidroxibutirato, que lleva a cetoacidosis con intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina; estimula la peptidilprolina hidroxilasa que aumenta la prolina libre; esta estimula la sntesis de colgeno, lo cual finalmente lleva a degeneracin y fibrosis heptica. El etanol inhibe la gluconeognesis y glucogenlisis heptica, favoreciendo la hipoglicemia que puede producir convulsiones en nios y ancianos. Produce irritacin gstrica debido a un aumento en la produccin de cido clorhdrico y gastrina, causando vmito, gastritis, esofagitis. Tambin disminuye la absorcin de vitamina B1 (tiamina), lo cual se relaciona con un metabolismo anaerbico cerebral de glucosa (Encefalopata de Wernicke). Al alterar la sntesis de protenas, disminuir la absorcin de tiamina y la lesin mitocondrial, se produce la fragmentacin de fibras musculares. Inhibe la hormona antidiurtica, llevando a poliuria, con prdida de agua y electrolitos, posible desequilibrio hidroelectroltico y deshidratacin. El acetaldehdo es txico y reactivo, provoca precipitacin de protenas, las cuales tienen actividad osmtica, produciendo retencin de agua, lo cual, sumado al depsito de grasa, llevar a edema del hepatocito y disminucin del espacio intercelular, con la consiguiente Hipertensin Portal, la cual se agrava por la progresiva fibrosis.
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Dosis txica: La concentracin srica letal o alcoholemia letal es de: 350-400 mg% y ms. En el adulto se considera de 5-6 g/kg y en el nio 3g/kg. El estado de embriaguez consiste en una alteracin psicosomtica producida por el uso o abuso de sustancias embriagantes, y no solamente por etanol. El diagnstico de embriaguez debe realizarse, como en cualquier otra intoxicacin aguda, mediante anamnesis (si es posible) y examen fsico detallado; el mdico clnico o el forense determinarn si se requieren exmenes paraclnicos complementarios, como alcoholemia: Alcoholemia establecida por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Repblica de Colombia, segn la Resolucin 0414 del 27 de agosto/2002. Medida en cromatografa de gases o cantidad de etanol en aire espirado. Menor 40 mg de etanol/100 ml de sangre total: Negativo. Entre 40 y 99 mg de etanol/100 ml de sangre total: Primer grado de embriaguez. Entre 100 y 149 mg de etanol/100 ml de sangre total: Segundo grado de embriaguez. Mayor o igual 150 mg de etanol/100 ml de sangre total: Tercer grado de embriaguez.
Manifestaciones clnicas: (Ver tabla 45). Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de reaccin y juicio, y puede inhibir la gluconeognesis. El nivel suficiente para causar coma profundo o depresin respiratoria es altamente variable, dependiendo del grado individual de tolerancia al etanol. Aunque niveles mayores de 300 mg/dl usualmente causan coma en tomadores novatos, los alcohlicos crnicos pueden estar despiertos con niveles de 500-600 mg/dl o mayores. Complicaciones: Asociados a la intoxicacin por etanol se pueden presentar complicaciones como: politraumatismo, hematoma subdural agudo, convulsiones por hipoglicemia, hipotermia, hemorragia de vas digestivas altas, sndrome de Mallory Weis, gastritis, pancreatitis aguda, exacerbacin de gota, cetoacidosis, accidentes, violencia, muerte. Guayabo: producido por la diuresis hdrica, irritabilidad de la mucosa gstrica, vasodilatacin cerebral y afectacin muscular; sus sntomas son irritabilidad, cefalea, polidipsia, astenia, mialgias y vmito.
Tabla 45. Niveles de alcoholemia y relacin clnica

Alcoholemia 20-49 mg % 50-99 mg % 100-149 mg % Clnica Euforia, incoordinacin motora leve - moderada, aliento alcohlico. Confusin, desinhibicin emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestacin. Logorrea, ataxia, alteracin concentracin, atencin, juicio y anlisis, hipotensin y taquicardia moderadas. Incoordinacin motora severa. Reaccin prolongada, hiporreflexia, diplopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nusea, vmito, somnolencia. Depresin neurolgica severa, disartria muy marcada, hipotermia, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilas midriticas no reactivas a la luz, depresin cardio-respiratoria, coma y muerte.
150-299 mg %
300-400 mg %
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mento de glucosa. La mayora de pacientes se debe recuperar rpidamente. 9. Correccin de acidosis metablica con lquidos endovenosos y bicarbonato de sodio, segn gases arteriales, en depresin de consciencia profunda e hipotensin persistente a pesar de rehidratacin.
Tratamiento: Consiste bsicamente en un manejo de soporte, realizando ABC y medidas generales segn captulo de manejo general. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Proteger la va area para prevenir broncoaspiracin y realizar manejo de va area avanzado si es necesario. Hidratacin con SSN y/o DAD10% y tiamina, segn glucometra. Buscar signos de trauma. Corregir hipotermia con calentamiento gradual con medios fsicos. Ante convulsiones se pueden administrar benzodiacepinas pero no en uso prolongado. Descontaminacin: Ante contaminacin drmica se debe realizar lavado con abundante agua en la regin afectada. Si la va de administracin fue gastrointestinal no inducir el vmito; debido a que el etanol es rpidamente absorbido, el lavado gstrico no se indica a menos que se sospeche la ingestin de otra droga; se puede considerar su realizacin cuando la ingesta de etanol fue masiva y reciente. Administrar tiamina 100 mg IV lentos diluidos o IM cada 8 horas, durante hospitalizacin. Nios 50 mg/da lentos IV o IM dosis nica. Ampollas con 100 mg/ml en 1, 2 y 10 ml. Principalmente en consumo crnico (previene la Encefalopata de Wernicke). Anticido administrado IV diferente a ranitidina ya que sta inhibe la enzima alcohol deshidrogenasa y retarda el metabolismo del etanol. Correccin de cetoacidosis alcohlica: reemplazo de volumen, tiamina y suple-
10. No se recomienda el uso de diurticos, ya que pueden empeorar la deshidratacin. 11 Laboratorios: la utilizacin de las ayudas de laboratorio dependern del estado clnico del paciente; estas incluyen glucometra, electrocardiograma, ionograma, parcial de orina, pruebas de funcin heptica, renal, pancretica, gases arteriales, radiografa de trax (riesgo de broncoaspiracin), alcoholemia. Considerar Tomografa Axial Computarizada si el paciente presenta dficit neurolgico focal o alteracin del estado mental con nivel de alcoholemia no muy elevado ni evidencia de otro txico que altere el Sistema Nervioso Central. 12 Vigilar signos vitales, patrn respiratorio, llevar hoja neurolgica y de lquidos administrados y eliminados. 13. Hemodilisis: se realiza cuando los niveles son mayores de 400 mg y no se observa respuesta al tratamiento del desequilibrio cidobsico. Hemoperfusin y diuresis forzada no son efectivos. La mayora de pacientes se recupera en 4-6 horas. Se debe observar a los nios a pesar de que los niveles de alcoholemia sean por debajo de 50 mg/dl y sin evidencia de hipoglicemia. Diagnstico diferencial:
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Hipoglicemia por otras causas, hipoxia, intoxicacin por dixido de carbono, sobredosis mixta de otros txicos y alcohol, intoxicacin por etilenglicol, metanol, encefalopata heptica, psicosis, vrtigo severo, convulsiones psicomotoras y trauma craneoenceflico oculto.
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Intoxicacin crnica: El etanol afecta prcticamente todos los rganos y sistemas, y es el acetaldehdo, su metabolito, el que mayor toxicidad produce. Este genera alteraciones estructurales y funcionales de las mitocondrias y los hepatocitos, lo que se evidencia en hepatopatas que van desde el hgado graso hasta la cirrosis heptica con todas sus consecuencias y complicaciones como: hemorragias del tracto digestivo por vrices esofgicas, ascitis refractaria, encefalopata heptica y sndrome hepatorenal; se puede encontrar tambin cardiomiopata dilatada de origen alcohlico, sndromes de malnutricin, hipogonadismo, impotencia, infertilidad, pancreatitis y alucinosis alcohlica, entre otras. Todo alcohlico crnico debe ser evaluado por un grupo interdisciplinario que incluye psiquiatra y toxiclogo, ingresar a un grupo de programa de dependencias y recibir un suplemento nutricional que contenga vitamina B1 (Tiamina). Teratognesis: Segn la FDA pertenece a la clasificacin D y X es usado por periodos prolongados o en altas dosis, con evidencia positiva de riesgo fetal. Causa sndrome fetal alcohlico, dismorfismo facial, retardo en el crecimiento intrauterino, etc. Lecturas recomendadas: 1. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a Edition McGraw-Hill USA, 2007. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia, 2006 Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology Handbook. Apha. 3 Edition. Goldfranks et al. Toxicologic Emergencies. McGraw-Hill. 8th. Edition. New York. USA. 2006. Guas para el manejo de Urgencias del Ministerio de la Proteccin Social. Colombia. Tomo II. Segunda Edicin. 2003. Resolucin 414 del 2002. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Repblica de Colombia.
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3.2. COCANA
Jairo Tllez Mosquera M.D. Mdico Magster en Toxicologa Especialista en Salud Ocupacional Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
a cocana es una sustancia psicoactiva de uso ilegal. Se obtiene de las hojas del Erythroxylon coca, planta originaria de Amrica, que se cultiva en regiones con temperaturas entre 15 y 20 C. Su uso se remonta a muchos aos atrs del descubrimiento de Amrica; los incas mascaban las hojas para disminuir la fatiga y el hambre. En 1844 se asla el alcaloide, pero slo 38 aos despus se descubre su propiedad anestsica. El consumo mundial de cocana en el ao de 2003 se calcul en 14 millones de habitantes, es decir un 0.3% de la poblacin mundial. En Colombia se estim el consumo de cocana en el ao de 1996 en 1.6% de la poblacin entre los 12 a 60 aos, que corresponde a 400.473 habitantes; la edad promedio de inicio es 21.9 aos. Este alcaloide es benzoilmetilecgonina, un ster de cido benzoico y una base nitrogenada. Para la preparacin se adiciona carbonato de sodio y disolventes. Inicialmente, se distribuy mundialmente como cocana sal, una cocana de alta pureza, pero luego la cocana base desplaz a la sal. La cocana sal son el clorhidrato y el sulfato
de cocana es muy hidrosoluble y se volatiliza a bajas temperaturas, por lo cual se prefiere fumar. La base es ms termorresistente y no es hidrosoluble. El bazuco es un producto intermedio de las sales de cocana, con muchas impurezas; por otro lado el crack (free-base) es cocana base que se obtiene de la cocana sal, en una manera de hacer rendir la sustancia disminuyendo su calidad. Por sus caractersticas fsicas puede ser un polvo cristalino incoloro o blanco, inodoro. La cocana se usa tambin en combinacin con otras sustancias psicoactivas, como la herona (mezcla llamada speedball), cuya combinacin incrementa las posibilidades de presentarse depresin respiratoria. El consumo de cocana con alcohol da lugar a un metabolito con una vida media ms larga y mayor toxicidad: el cocaetileno; ello sucede por transesterificacin heptica de ambas sustancias. La presencia de cocaetileno prolonga la sensacin de euforia, pero tambin aumenta la depresin miocrdica. Adems, la cocana puede ser adulterada sin que el consumidor lo sepa, con otras sustancias como metanfetaminas, cafena, lidocana, efedrina y fenciclidina, entre otros.
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COCANA
Entre las formas usadas para el trfico de drogas ilcitas (cocana principalmente, herona y marihuana, entre otras), est el transporte en paquetes en el interior del intestino, envuelto en ltex u otros materiales aislantes; a estas personas se les denomina body packers, higher angels o mules; en espaol se usan las palabras culeroso mulas, esta ltima es la usada en Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace va oral, y con menos frecuencias va rectal, en cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes, con un tamao alrededor de 8 cm. y con una cantidad alrededor de los 1.700 mg de cocana por paquete. El trmino de body stuffers se usa en los casos en que se esconde droga ingirindola, va rectal o vaginal, en el momento que van a ser descubiertos. La cocana se puede absorber por cualquier va: oral, fumada, va intravenosa, inhalada y por cualquier otra mucosa, como vaginal y anal. Inhalada o intravenosa se absorbe rpidamente, y en cuestin de 1 a 2 minutos hay niveles en cerebro, mientras que oral o usada por mucosas los efectos se presentan a los 20 a 30 minutos. Se metaboliza por colinesterasas hepticas y plasmticas que hidrolizan cada uno de sus dos grupos steres para producir benzoilecgonina y ecgonina metil-ster, respectivamente, y metabolitos inactivos que son eliminados por orina.
Tabla 46. Caractersticas txico-cinticas de la cocana
VA DE INGRESO INHALADA PICO DE ACCIN DURACIN DE EFECTO VIDA MEDIA 1-3 min. 5-15 min. 58-89 min. INTRAVENOSA 3-5 min. 20-60 min. 37-41 min.
Mecanismo de accin: A travs de la inhibicin de la recaptacin de catecolaminas, la cocana produce actividad simptica exagerada tanto central como perifrica, estimula el Sistema Nervioso Central, bloquea canales de sodio en las clulas cardiacas produciendo bloqueo del inicio y de la conduccin de impulso nervioso y la alteracin de la contractilidad cardiaca, lo que ocurre con altas dosis de cocana. Tiene efecto anestsico local. Tambin inhibe la recaptacin de dopamina, conllevando a su aumento transitorio. Se elimina por orina como metabolitos de ecgonina y una pequea cantidad de cocana libre.
Dosis txica: La dosis txica de la cocana es muy variable y depende de la tolerancia de cada individuo, la ruta de administracin y de la utilizacin concomitante de otras sustancias. Igualmente depende del uso concomitante con otras drogas y de la va de administracin; as, una misma dosis usada inhalada o va oral produce menos efecto que cuando se fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso inhalada o va oral puede llegar hasta 200 mg; una lnea de cocana tiene entre 20 a 30 mg de cocana. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La dosis que se usa como anestsico es de 100 a 200 mg, es decir, 1 a 2 ml de una solucin al 10%. La dosis fatal de cocana es de 1 g o ms.
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Manifestaciones clnicas: La cocana produce efectos simpaticomimticos e importante toxicidad a nivel del Sistema Nervioso Central y cardiaco. Con una dosis baja se disminuye la fatiga, se controla el hambre, se aumenta la resistencia fsica y se obtiene sensacin de bienestar. Pero con altas dosis se puede producir temblor, convulsiones, polipnea, taquicardia, vasoconstriccin, hipertensin arterial y midriasis. La intoxicacin crnica inicia con una fase de euforia, hipervigilancia, hipersexualidad e insomnio; tras pocas horas o despus de una dosis fumada sigue una fase de disforia (angustia, tristeza, agresividad, anorexia, apata sexual). Despus de las fases de euforia o de disforia o independiente a ellas, se pueden presentar alucinaciones visuales, tctiles, auditivas u olfativas. Otra fase se presenta tras varios das de consumo y consiste en psicosis delirante. Entre las complicaciones por el uso crnico se encuentran bandas de necrosis en los miocitos, aceleracin de arteriosclerosis, neumotrax, neumomediastino, edema pulmonar no cardiognico, hemorragia alveolar difusa, neumonitis intersticial, isquemia mesentrica, fallo renal por rabdomiolisis o hipotensin, trombosis, hemorragias retinianas y desprendimiento placentario. Con consumos de altas dosis la lnea de base del estado de nimo disminuye. Inicialmente el consumo de cocana produce estimulacin, pero despus sobreviene un periodo de depresin que se conoce como crash, acompaado de deseos de parar consumo, hipersomnio e hiperfagia.
Tabla 47. Efectos clnicos de la cocana

EFECTOS DE LA COCANA Euforia Psicosis Delirio Irritabilidad Agitacin Ansiedad Insomnio Hiperactividad o rigidez muscular Hemorragia intracraneana Midriasis Vasoconstriccin Prdida de la percepcin del gusto y del olor Rinitis Congestin nasal Cefalea Hipertermia Corea Hiperreflexia Hipertensin Fibrilacin auricular Taquicardia sinusal o ventricular Trombosis coronaria Necrosis miocrdica Isquemia miocrdica Convulsiones Coma
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Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la cocana produce necrosis en la mucosa nasal, lo que puede llevar a perforacin del tabique. Otro efecto producido es la hipertermia, ya sea por aumento de la actividad muscular, por vasoconstriccin perifrica o por alteracin de los centros termorreguladores; cuando se presenta puede llevar a rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocana puede sobrellevarse por diferentes causas, como por una sobreestimulacin simptica, paro cardiaco o respiratorio, diseccin artica, arritmia fatal, estatus epilptico, hiperactividad muscular. La cocana puede producir tolerancia, dependencia y por ende abstinencia. Entre las complicaciones presentadas en los body packers o mulas, est la obstruccin en la vlvula ileocecal o ploro, la cual produce sntomas variables como nuseas, epigastralgias, hemorragia digestiva alta, dolor abdominal tipo clico, complicndose con leo mecnico, peritonitis necrosis del tejido y shock sptico. Otra complicacin resulta de la ruptura de los paquetes en el interior del tracto gastrointestinal, por lo cual la cocana es absorbida, y el paciente presenta sintomatologa de intoxicacin ya descrita. Existe la posibilidad que se produzca isquemia intestinal, lo que disminuye la absorcin de la sustancia. Complicaciones posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocrdica, miocarditis, miocardiopatas, diseccin artica, neumopericardio, edema agudo de pulmn, neumotrax, neumomediastino, rabdomiolisis y enfermedad cerebro-vascular. Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia, aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG: se puede encontrar elevacin del segmento ST, isquemia miocrdica, arritmias. Tratamiento: 1. Medidas de soporte: vigilar va area y proporcionar soporte ventilatorio si se requiere. Monitorizar signos vitales y EKG. Como no existe un antdoto especfico, se realiza tratamiento sintomtico:
Agitacin: procurar que el paciente se encuentre en un lugar con pocos estmulos fsicos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al paciente con palabras. El tratamiento de otras complicaciones como la hipoxia, la hipoglicemia, la hipertermia y las alteraciones metablicas ayuda a disminuir la agitacin. Las benzodiazepinas tambin pueden ser tiles. Convulsiones: Diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intravenoso, lento y diluido o: Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular, 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso, Lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso.
Hipertermia: medidas fsicas (cubrir, hielo). Hipertensin: Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/ minuto o Nitroglicerina 10 mcg/minuto. No se recomienda los bloqueadores adrenrgicos en casos de concomitancia con isquemia miocrdica. Dolor torcico: usar un nitrato, como nitroglicerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide (sublingual o va oral). Vasoconstriccin: Fentolamina (Regitina ampollas de 5 mg/2 ml). Dosis: adultos de 1 a 5 mg intravenoso; nios 0.02 a 0.1 mg/kg bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. No disponible este medicamento en nuestro medio.
2. Descontaminacin: Cuando el paciente ha ingerido la sustancia, el carbn activado (1 g/kg) es til. No se debe inducir el vmito. En pacientes mulas con sintomatologa de intoxicacin, obstruccin o perforacin gastrointestinal est indicada la intervencin quirrgica inmediata (laparotoma). En el paciente asintomtico, se debe evaluar su estado inicial, y tener en cuenta que es potencialmente fatal la ruptura de un paquete, por lo que es un probable candidato a ciruga; se deja en observacin, se realiza monitorizacin y medidas sintomticas; solicitar electrocardiograma; se re-
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comienda lavado gastrointestinal con polyetilenglicol (Nulytely sobres por 105 g) va oral o por sonda nasogstrica, se prepara un sobre por litro de agua y se administra 2 litros por hora en adultos. No se recomienda el uso de enemas ya que con ellos no se accede a todo el tracto gastrointestinal. Es importante monitorizar peridicamente al paciente, por si presenta sintomatologa. La realizacin de una radiografa de abdomen permite la verificacin de la expulsin total de las bolsas. El lavado gstrico, la endoscopia o la extraccin manual transanal estn contraindicados, ya que existe el riesgo de ruptura de los paquetes. Laboratorios: Cocana y/o metabolitos en orina (pruebas cualitativas o cuantitativas) Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina, CPK total y CPK-MB, gases arteriales, pruebas de funcin heptica, parcial de orina, mioglobina en orina: descartar rabdiomiolisis. Electrocardiograma en busca de evidencia de taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, isquemia o infartos. Radiografa de abdomen: algunas veces permite visualizar los paquetes de cocana en los pacientes body packers o mula, como imgenes ovaladas, de densidad homognea, borde liso y halo perifrico radiolcido. Algunos autores consideran que es efectiva para diagnstico y seguimiento con sensibilidad del 85 a 90%; los falsos positivos se relacionan con clculos en vejiga o calcificaciones intraabdominales (15). En los casos de alta sospecha y de no visualizarse los paquetes se puede realizar TAC, radiografa con medio de contraste o ecografa. Tomografa Axial Computarizada (TAC) cerebral para descartar hemorragia cerebral en caso de pacientes con alteracin del estado de conciencia. 5. Lecturas recomendadas: 1. Charles, Nnadi et al. Neuropsychiatric Effect of Cocaine Use Disorders. Journal of Nacional Medical Association. 2005, 97 (11): 15041515. Gainza I. et l. Intoxicacin por drogas-Drug poisoning. Anales 2003; Vol 26, Suplemento 1. Traub J. Body Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003; 349:2519-26. Marco, A, y Laliga, A. Los sndromes de los body-packers y de los body-stuffers. Actitudes ticas y clnico-teraputicas ante los transportadores corporales de drogas ilegales. Enf Emerg 2002; 4 (2):70-74. Babak, M. et al. Critical Care Review. Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. CHEST 2003; 123 (3): 897-922. Carley, S. Acute myocardial infarction in cocaine induced chest pain presenting as an emergency. Emerg Med J 2003; 20:174175. Crdoba, Daro. Toxicologa. 5 edicin. Bogot: Manual Moderno. 2006. Charles, Nnadi. et al. Neuropsychiatric Effect of Cocaine Use Disorders. Journal of Nacional Medical Association. 2005, 97 (11): 15041515. Debasis, Das et al. Conservative mangement of asymptomatic cocaine body packers. Emerg Med J 2003; 20:172-174.
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10. Gainza, I. et l. Intoxicacin por drogas-Drug poisoning. Anales 2003; Vol. 26, Suplemento 1. 11. Gmez, M. et l. Complicaciones en transportadores intestinales de paquetes con cocana. Estudio de 215 casos. Med Clin (Barc) 1998; 111: 336-337.
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12. Marco, A, y Laliga, A. Los sndromes de los body-packers y de los body-stuffers. Actitudes ticas y clnico-teraputicas ante los transportadores corporales de drogas ilegales. Enf Emerg 2002; 4 (2): 70-74. 13. Ministerio de Justicia, Direccin Nacional de Estupefacientes. (1996) Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Psicoactivas En Colombia 1996. Bogot: Fundacin Santaf de Bogot. 14. Ministerio de Salud, RITA (Red de Informacin Toxicolgica). (2001). Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. Chile: Organizacin Panamericana de Salud, Oficina regional de la Organizacin Mundial de la salud. 15. Leikin, Jerrold y Paloucek, Frank. (2002). Leikin E Palouceks Poisoning & Toxicology Handbook. 3 edicin. Ohio: Lexi-Comp, Inc. 16. Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA. 2007 17. Lange, R. y Hillis, D. Cardiovascular Caomplications of Cocaine Use. N Engl J Med. 2001; 345 (5): 351-358. 18. Nogu, S. y Quagli. G.L. El estmago y el intestino: unos rganos con pluriempleo. Med Clin (Barc) 1998; 111: 338-340. 19. Traub J., Body. Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003; 349: 2519-26. 20. United Nations, Office On Drugs And Crime (2005). World Drug Report 2005. New York: United Nations Publications.
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3.3. MARIHUANA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: egn criterios de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud, la droga ilcita de consumo ms comn por los jvenes de todo el planeta es la marihuana, razn por la cual ha sido apodada como asesina de la juventud. Se conoce como la gran reveladora ya que facilita la expresin de enfermedades mentales. Histricamente el Cannabis se usa al menos desde el comienzo del Neoltico (8.000 antes de Cristo) por razones medicinales, por sus propiedades psicoactivas y tambin por su fibra flexible, ideal para hacer papel o tejidos, adems por sus semillas, muy nutritivas por su aceite. En general, el uso de la planta continu sin grandes problemas hasta finales de los aos 30, en los que comenz su prohibicin. En un escrito de la corte del emperador Shen Nung que data del 2737 a. C. se encuentra la primera descripcin completa de la planta conocida como camo. En la elaboracin de los cigarrillos o tabacos de marihuana se seca un fajo de hojas atadas, apretndolas fuertemente para fumarlas (la primera mencin de estos cigarrillos se encuentra en un informe espaol de 1561).
Etimolgicamente, segn un manual de la Procuradura General de la Nacin, la palabra marihuana proviene del nhuatl malihuana, palabra compuesta por mallin que quiere decir prisionero, hua que significa propiedad, y la terminacin ana, coger, agarra, asir. Se supone que los indgenas al identificar a la planta con el nombre de malihuana, quisieron expresar que la planta se apodera del individuo. Los estadounidenses creen que marihuana es una contraccin de los nombres propios Mara y Juana y la han convertido en marijuana. Segn el informe de la Oficina de drogas y criminalidad de la ONU (2003), en el periodo 19982000 un 4.3% de la poblacin mundial mayor de 15 aos consuma drogas ilegales y en el periodo 2000-2001 aument a 4.7%, siendo la droga ms usada la marihuana con 150 a 160 millones de usuarios, seguida por las anfetaminas y opiceos. Segn la NIDA, Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos (2005) en el ltimo ao la marihuana ha sido fumada por ms de 96 millones de norteamericanos, principalmente adolescentes (dos terceras partes tienen edades entre 12 y 17 aos).
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En Colombia el consumo de sustancias psicoactivas se considera un grave problema de salud pblica nacional, que repercute tanto en el sector social, econmico, poltico como indudablemente en el de salud. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Cali, utilizando las necropsias realizadas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Sur Occidente de Cali (INML-RSO) entre 1998-2002, se consider que 11.7% de los jvenes ha consumido marihuana, cocana, herona o xtasis alguna vez en la vida. La cocana (21.2%) y la marihuana (14.1%) fueron las drogas de abuso ms prevalentes. De las personas que consumieron cocana, 58.3% tambin consumieron marihuana y 37.5% alcohol. La marihuana se identific en 14.2% y slo se present en hombres y en homicidios. De las personas a las que se les encontr marihuana, 87.5% tuvieron hallazgo de cocana y 18.8% de alcohol. Est prohibida la comercializacin de la marihuana con fines recreativos, a excepcin de lo que ocurre en Holanda, en cuyo territorio es absolutamente legal la cosecha, venta y consumo de cannabis y sus derivados en lugares especficos para tal efecto (coffe-shops, smart shops y growshops). En marzo del 2000 el Tribunal Constitucional de Alemania tambin aprob el uso teraputico de la marihuana en todo su territorio, aunque mantiene la prohibicin del uso recreativo para el resto de la poblacin. Lo mismo ocurri ya en el Reino Unido y en Espaa a partir de mediados del 2001. En Mxico el consumo de la misma no est penalizado. De acuerdo al artculo 195 bis del Cdigo Penal, portar menos de 30 g de marihuana se considera como consumo personal y no se aplica ninguna sancin segn el artculo 199 del mismo Cdigo. La dosis media activa es de 250 mg (equivalente a un cigarrillo). Una cantidad mayor se considera como trfico y s est sujeta a penalizacin, dependiendo de la cantidad. En Colombia La Ley 30 de 1986 acept la existencia de la dosis personal, de marihuana corriente hasta 20 gramos y de hachs hasta 5 gramos. Numerosos estudios han demostrado que la intoxicacin por cannabis empeora la conduccin de vehculos y otras actividades relacionadas con habilidades complejas, por provocar disminucin de la atencin , de la coordinacin y de la percepcin, durante 10 o ms horas despus del consumo. En un estudio publicado por el NIDA (Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos) sobre conductores de vehculos con test positivo de marihuana, el 88% oscilaron entre estado moderado o de extrema intoxicacin y el 12% no mostraron tener signos de intoxicacin. La Marihuana es una planta herbcea anual cuya nica especie es la Cannabis sativa que presenta tres variedades: Cannabis sativa indica, Cannabis sativa Americana y Cannabis sativa Rudelaris. La planta, de la familia Cannabinceas, es originaria de Asia Central, cultivada en extremo Oriente desde tiempos remotos y se extendi su cultivo a todo Occidente. La marihuana se compone de hojas, tallo, semillas y flores secas de la planta, mientras que el hachs es obtenido de la resina de la planta. Su aspecto es el de una pasta ms o menos dura y aceitosa; el color vara del marrn al negro. Usualmente es fumada en cigarrillos, pipas o adicionada a alimentos como galletas, brownies y t de hierbas. La resina de la planta puede ser secada y comprimida en bloques llamados hachis que se fuma. Todas las partes de la planta poseen las sustancias psicoactivas que caracterizan su accin txica. La planta de cannabis contiene alrededor de 400 sustancias qumicas diferentes, 60 de las cuales estn estructuralmente relacionadas con el delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, que es el principal psicoactivo de esta planta, aislado por R. Mechoulam a mediados de la dcada de 1960. Este canabinoide alcanza una mayor concentracin en las floraciones de las plantas femeninas, tambin puede venir en forma de cpsulas (dronabinol o marinol).
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La concentracin de sustancias psicoactivas depende de la variedad de la Cannabis: las ms psicoactivas son la ndica y la sativa y la menos concentrada es la rudelaris. La cantidad de THC vara entre 1 y 4% en los cultivos americanos y de 5 a 15% en las plantas asiticas ms resinosas. En las variedades genticamente desarrolladas por lo general se busca que los valores sean los ms altos posibles. La preparacin de la droga a partir de la planta, vara ampliamente en calidad y potencia, dependiendo del tipo, clima, suelo, cultivo y mtodo de preparacin. Habitualmente la planta es cortada, secada, picada y utilizada para la formacin de cigarrillos o incorporada a los que se expenden comnmente. Entre los distribuidores y usuarios se les conoce con distintos nombres como marijuana, marihuana, camo, charas, grifa, hierba, mota, rosa mara, juanita, yerba, doa juanita y otros. Los principales compuestos de la planta Cannabis sativa pertenecen a varios grupos: A. Cannabinoides: constituyen una serie de sustancias de naturaleza fenlica, derivados del difenilo y del benzopirano. A este grupo pertenecen una serie de ismeros del tetrahidrocannabinol, los denominados Delta 1 THC y Delta 6 THC; los ms abundantes son el cannabinol, cannabidiol, cannabigenol, y el Delta 2 THC. Dentro de los compuestos de naturaleza cida, los ms importantes son cido A Delta 1THC, cido B Delta 1THC, cido Cannabidiolico y cido Cannabinlico.
B.
Alcaloides: Naturaleza simple: nicotina y tetranocannabina (alcaloide con propiedades similares a la estricnina). Naturaleza compleja: Cannabinas, A, B, C y D. Ceras: Compuestos de naturaleza parafnica. El ms importante es el Nonecosano.
C.
D. Aceites esenciales: Los ms importantes encontrados son: Carofileno, B-humileno, Limoneno, Selineno. Adems contiene 50 tipos distintos de hidrocarburos serosos que ayudan a crear el alquitrn al fumar la marihuana, 103 terpenos, la mayora de los cuales irrita las membranas pulmonares; tambin contienen 12 cidos grasos, 11 esteroides, 20 componentes nitrogenados, as como agentes txicos incluyendo el monxido de carbono, el amonaco, la acetona y el benceno, adems el benzaltraceno y la benzolpirina, que son inductores del cncer y que estn presentes en la marihuana en cantidades de 50 a 100% ms altas que el fumar el tabaco. Puede contener mltiples contaminantes. Toxicocintica: El inicio de la accin si es inhalada es 6-12 minutos, si es ingerida es de 30-120 minutos. Duracin del efecto agudo es de 0.5-3 horas. La absorcin despus de ser fumada es del 18-50%, despus de ser ingerido el dronabinol slo cerca del 10-20% es absorbido, con inicio del efecto en 3060 minutos y pico de absorcin en 2-4 horas. El canabis se disuelve en la
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grasa que se acumula en el cuerpo, lo que significa que sta queda en el cuerpo durante por lo menos 6 semanas. Es metabolizado por hidroxilacin a metabolitos activos e inactivos. El metabolismo heptico conduce en primer lugar a sus derivados hidroxilados en posicin 7, que actualmente se consideran las sustancias ms activas, con posteriores hidroxilaciones en otras posiciones. El principal metabolito es 11hidroxitetrahidrocanabinol. Tiene un volumen de distribucin de 10 L/kg y se incrementa con el uso crnico. Su unin a protenas es de 97-99%. Su vida media es entre 20-30 horas, pero puede ser mayor en usadores crnicos, hasta 56 horas. Se elimina por heces (30-35%) y orina (15-20%). Mecanismo de accin: El canabionide delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, se une a los receptores de anandamida (se considera el THC propio del cerebro) o canabinoides en el cerebro, donde puede tener efecto estimulante, sedativo o alucingeno. Dependiendo de la dosis o tiempo despus del consumo se encuentran en todas las neuronas del cerebro. Es activo piscotrpicamente en su forma enantiomrica. Estimula la liberacin de serotonina y catecolaminas (norepinefrina), llevando a taquicardia y tambin inhibe los reflejos simpticos, conllevando a hipotensin ortosttica. Tambin inhibe los efectos parasimpticos. Altera el neurotransmisor GABA y dopamina. El receptor es del tipo acoplado a protena G: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel cardaco THC estimula a receptores adrenrgicos e inhibe a muscarnicos. THC es un potente disolvente de grasas que al posarse en las neuronas lesiona la mielina, ocasionando la muerte de la neurona. El Dr. M. Henkerman en 1990 descubri que el THC se posa en las neuronas del rea lmbica, hipocampo, cerebelo y lbulos frontales. De esta manera las neuronas encargadas de frenar los instintos del ser humano son afectadas. La persona ha dejado de controlar sus instintos, lo que traer como consecuencia que lo aparten de la sociedad en que vive.
Tabla 48. a. Regiones del cerebro en donde la concentracin de los receptores de cannabinoides es abundante
Regin del cerebro Cerebelo Hipocampo
Funciones asociadas con esa regin Coordinacin de los movimientos corporales Aprendizaje y memoria
Corteza cerebral, especialmente las regiones Funciones cognoscitivas superiores cingulada, frontal y parietal Ncleo accumbens Ganglios basales - Sustancia negra reticulada - Ncleo entopeduncular - Globo plido (globus pallidus) - Putamen
Organizacin Panamericana de la Salud. 2006
Gratificacin
Control del movimiento
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El hallazgo de un sistema endgeno de canabinoides (endocanabinoides), abri nuevas alternativas para el tratamiento de algunos padecimientos, as como para la comprensin de las acciones del cannabis en el organismo. Los receptores de canabiodes descubiertos hasta el momento se llaman CB1, ubicados en neuronas del Sistema Nervioso Central y perifrico, cuyo ligando endgeno es araquidoniletanolamida (anandamida) y tiene como agonistas los canabionides vegetales derivados de la Cannabis sativa y canabinoides sintticos (aminoalquilindoles: WIN-55,212, nabilone). El otro receptor es CB2 ubicado en sistema inmune, cardiovascular y testculo, su ligando endgeno es 2-araquidonil-glicerol noladin ter (ter de 2-araquidonil-glicerol), sus agonistas son HU308 y JWH-133. Ambos tipos de receptores estn acoplados a Protena G. Las protenas G acopladas directamente al receptor CB1, localizados directamente sobre los canales inicos, cuya activacin y respuesta tiene lugar en milisegundos, inhiben la adenilato ciclasa, atenuando la produccin de AMPcclico, por tratarse de receptores acoplados a canales inicos dependientes de voltaje. En tanto que el receptor CB2 se encuentra acoplado negativamente a la adenilato ciclasa y no parece afectar a los canales inicos. El efecto analgsico de los canabinoides est asociado con la activacin secundaria de receptores a opioides y es mediado por el receptor CB1.
Tabla 48. b. Regiones del cerebro en donde la concentracin de los receptores de cannabinoides es moderada
Regin del cerebro
Funciones asociadas con esa regin Funciones de disposicin corporal (regulacin de la temperatura, equilibrio de la sal y el agua, funcin reproductiva) Respuesta emocional, miedo Sensaciones perifricas, incluyendo el dolor Dormir y despertar, regulacin de la temperatura, control motor Analgesia Sensacin visceral, nusea y vmito
Hipotlamo
Amgdala cerebral Mdula espinal Tallo del cerebro Sustancia gris central Ncleo del tracto solitario
Organizacin Panamericana de la Salud (2006).
Dosis txica: La toxicidad est relacionada con la dosis, pero all existe mucha variabilidad individual, influida en parte si es primera experiencia y el grado de
tolerancia. No se han reportado casos de muerte por consumo de marihuana inhalada nicamente. Los cigarrillos de marihuana tpicos contienen entre 1-3% de THC, pero variedades ms potentes
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pueden contener ms de 15% de THC. Los hachis contienen entre 3-6% y hachis con aceite 30-50%. Dronabinol est disponible en cpsulas de 2.5, 5 y 10 mg. Manifestaciones clnicas: Contrario a la creencia general, la marihuana no debe ser considerada una droga benigna. Su consumo se ha asociado con trastornos cardiovasculares, pulmonares, reproductivos y posiblemente inmunolgicos. El uso por primera vez de marihuana puede precipitar un episodio psictico agudo persistiendo por muchos meses, sin historia psiquitrica previa. Efectos subjetivos: despus de fumar un cigarrillo de marihuana puede presentar euforia, palpitaciones, consciencia sensorial elevada y alteracin de la percepcin del tiempo despus de 30 minutos por sedacin. Tambin se puede presentar distorsin del espacio. Intoxicacin ms severa puede resultar en alteracin de la memoria a corto plazo, irritabilidad, desorientacin, despersonalizacin, alucinaciones visuales y psicosis paranoide aguda. Ocasionalmente, an con bajas dosis de THC, efectos subjetivos pueden precipitar una reaccin de pnico. Hallazgos fsicos: taquicardia, hipotensin ortosttica, inyeccin conjuntival, incoordinacin, lenguaje alterado y ataxia. Estupor, palidez, inyeccin conjuntival, temblor fino y ataxia han sido observados en nios despus de ingerir galletas con marihuana. Hipertermia, hipotermia, urticaria, prurito, exantema, constipacin, retencin urinaria, impotencia, trismus, nistagmus lateral, midriasis, irritacin bronquial, sed. Salmonelosis y aspergilosis pulmonar pueden presentarse secundarias al consumo de marihuana contaminada. Disminuye la presin intraocular, produce broncodilatacin. El riesgo de comer marihuana radica en que su efecto es ms tardo y, por tanto, los consumidores, al ver que no obtienen los resultados pensados, toman ms cantidad de dosis de la que fuman. Adems, esta sustancia es mucho ms activa en el estmago. Efectos farmacolgicos: Inhalacin 3 a 13 mg y va oral 8 a 30 mg. A. Vegetativos: Hambre, sed, sequedad de boca y garganta, palpitaciones. B. Psicotrpicos: Empata aumentada, tranquilidad, relajacin, alteraciones motoras, alteraciones en la memoria a corto plazo, disminucin de la comunicacin verbal, prdida del sentido del tiempo.
Efectos adversos: Incremento de accidentes automovilsticos, dependencia, exacerbacin de psicosis, alteraciones en el crecimiento y desarrollo escolar, alteraciones respiratorias, uso de otras drogas, incrementa el proceso de enfermedades infecciosas (virus herpes), alteracin en la secrecin de hormonas adenohipofisiarias, esterilidad femenina y masculina, carcinognesis. Estudios en animales y humanos han mostrado que la marihuana altera la capacidad de las clulas T en el sistema de defensa inmune del pulmn para combatir algunas infecciones. Posibles efectos teraputicos: Analgsico, antiemtico (dosis oral de 5-15 mg/ m), orexgeno (estimulante del apetito), antiespasmdico, reduce la presin intraocular, broncodilatador, miorrelajante, disminuye el dolor del miembro fantasma, dolores menstruales, terapia en migraa, anticonvulsivante, neuroprotector. Este ltimo es debido a que los ligandos de los receptores a endocanabinoides tienen la capacidad de proteger a las neuronas de la excito-toxicidad inducida por el glutamato, observado en traumatismo craneoenceflico.
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Sobredosis: Intoxicacin leve de cannabis: relajacin, fatiga, sensacin de bienestar, alteraciones perceptuales, alteraciones en memoria. Intoxicacin moderada: humor cambiante, deficit de memoria, despersonalizacin. Intoxicacin excesiva: lenguaje alterado, incoordinacin, alucinaciones, delirio, paranoia. Uso intravenoso de extracto de marihuana o aceite de hachis puede causar nusea, vmito, diarrea, fiebres progresivas en 12 horas a cianosis, hipotensin, disnea, dolor abdominal, shock, trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis, falla renal aguda y muerte. Actividad mental, pero introvertida La fluidez de pensamiento es intensa y llena de asociaciones Los colores y los olores parecen ms intensos. Los detalles que antes eran apenas perceptibles se perciben ahora claramente.
Consumo crnico Investigaciones clnicas indican que el uso de cannabis mayor a cada 6 semanas (tiempo de eliminacin del THC) por cerca de 2 aos conduce a cambios en el funcionamiento cognitivo. Estos cambios crean un nuevo estado de sentir que se puede describir como efecto de la dependencia del cannabis; tambin se han documentado fenmenos de tolerancia. Este efecto puede ser derivado del THC que todava est depositado en la grasa del cuerpo. En estos consumidores se observa tos crnica, resfriados frecuentes y se incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular. Los fumadores de marihuana que vivan en hogares reportaron sntomas clnicamente significativos, como dificultad para dormir, craving de marihuana (deseo compulsivo de consumir marihuana), agresividad e irritabilidad, reportados durante periodos de abstinencia a la droga. El grupo de Gaetano Di Chiara de la Universidad de Cagliari, Italia, en 1997 comprob que el sndrome de abstinencia a la marihuana se encuentra enmascarado, ya que tarda mucho tiempo en ser desechada por el organismo. Al retirarle la droga en un instante con mtodos qumicos a una rata intoxicada con marihuana, este grupo cientfico comprob, que los roedores reaccionaban con el mismo sndrome de abstinencia que provoca la cocana, la herona y el alcohol. En este sentido, para Di Chiara, la marihuana predispone al cerebro para buscar luego drogas ms poderosas. Diagnstico: Es usualmente basado en historia o signos tpicos como taquicardia e inyeccin conjuntival com-
Intoxicacin aguda: Primera fase: despus de cerca de 15 y hasta 45 minutos de haber fumado, el consumidor experimentara un peak; inicialmente tambin algunos sntomas fisiolgicos. Palpitacin, vrtigos, tos, presin en la cabeza, pulso alto, sequedad en los ojos, boca y garganta; adems de esto los ojos se ponen rojos e hiper sensibles a la luz. Los sntomas psicolgicos son: Una sensacin de estar mentalmente activo en su conducta hacia su medio ambiente. Una tendencia a rerse y ponerse hablador (para los fumadores habituales esto es inusitado).
1. 2.
Segunda fase: Esta es una fase ms continua y conlleva una sensacin de actividad mental. Dura cerca de 3 a 4 horas. El fumador habitual tiene probablemente un periodo ms corto de intoxicacin aguda (una hora y media), y por eso estar impulsado a fumar ms a menudo para alcanzar el peak. Esta fase es primordialmente psicolgica y se caracteriza por:
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MARIHUANA
binada con evidencia de alteracin del humor o funcin cognitiva. Niveles especficos: niveles sanguneos no son comnmente disponibles. Metabolitos de canabinoides pueden ser detectados en orina por inmunoensayo enzimtico, despus de 24 horas y por muchos das de una exposicin aguda o despus de semanas en exposicin crnica. Los niveles urinarios no se correlacionan con el grado de intoxicacin o alteracin funcional. Productos con camo pueden proveer explicaciones alternativas para tests positivos en orina, sin efecto farmacolgico. Niveles plasmticos de 10 ng/ml se asocian con lesin (representa una ingestin de 20 mg de THC. Un puff de cigarrillo de marihuana corresponde a concentraciones sanguneas de 7.0 ng/ml de THC (1.75% de THC en el cigarrillo) a 18.1 ng/ml (3.55% de THC en el cigarrillo). Niveles en saliva desde 864 ng/ml (1.75% de THC) a 4167 ng/ml (3.55% de THC). Orina alcalina/cida (o diluida) puede causar falsos negativos en los test de inmunoensayo en orina. Aclaramientos pueden causar disminucin del 1445% en resultados de inmunoensayo en orina. Son necesarios casi 30 das para que el cuerpo elimine el efecto de un solo porro (cigarrillo de marihuana). El Dr. G. Chester de la Universidad de Oxford en el ao 1985, documenta que el THC es 4000 veces ms poderoso que el alcohol, lo que fue avalado por el Medical Center METZ-TIOMILLE de Francia. Interacciones: Atenuacin de somnolencia puede ocurrir cuando se administra con depresores del Sistema Nervioso Central. Cocana, atropina y antidepresivos tricclicos pueden causar incremento aditivo en la frecuencia cardiaca. El Disulfiram puede producir estado hipomaniaco. Las Anfetaminas pueden causar incremento aditivo en tensin arterial. Herencia: Cientficos han encontrado que en un individuo las sensaciones positivas o negativas despus de fumar marihuana pueden ser influenciadas por factores genticos y hereditarios. Tambin resaltan que factores ambientales como disponibilidad de marihuana, expectativas acerca de cmo la droga los podra afectar, influencia de amigos y contactos sociales y otros factores en gemelos idnticos con experiencias diferentes. Embarazo: Segn la Food and Drug Administration (FDA) es categora C, incrementa la incidencia de trabajo de parto prolongado, distress fetal, mortinatos, bajo peso al nacer, nios pequeos para la edad gestacional, no asociado a anormalidades congnitas. Cncer: El humo de la marihuana contiene elementos cancergenos 50 veces ms poderosos que los del tabaco. Los componentes cancergenos de la marihuana son: benceno, cido ciandrico, amonaco acroleina y benzopireno. El benzopireno es un cancergeno altamente poderoso, que se encuentra en una proporcin 50 veces mayor en la marihuana que en el tabaco. Heber Tuchman Dupessis, miembro de la Academia de Medicina de Pars, afirm que: Recientes hallazgos han relacionado el consumo frecuente de marihuana por mujeres embarazadas, con una forma poco comn de cncer en sus nios. Se trata de la leucemia no linfoblstica. La leucemia es 10 veces ms frecuente en bebs nacidos de madres que fuman marihuana, que aquellos otros que no han sido expuestos a la droga. Tratamiento: Consiste bsicamente en medidas de emergencia y soporte. No hay medidas especficas para tratamiento de sobredosis. 1. Tranquilizar al intoxicado estableciendo una relacin de tranquilidad que permita serenarlo. Procurar para ello un lugar tranquilo y aislado. Recoger informacin del intoxicado y de sus compaeros sobre consumos asociados que podran complicar la intoxicacin.
2.
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3. 4. Descartar el consumo de otras drogas. Posiblemente en agitacin o psicosis se requiera tambin una benzodiacepina como lorazepam, diazepam o midazolam. La hipotensin ortosttica responde a lquidos endovenosos y posicin de Trendelemburg. No tiene antdoto especfico. Despus de ingestin se puede realizar lavado gstrico, administrar carbn activado, e induccin del vmito en nios si la exposicin ocurri hace pocos minutos. Los mtodos de eliminacin rpida no son efectivos debido al gran volumen de distribucin de los canabinoides. Solicitar canabinoides en orina. Experience Significant Withdrawal. NIDA Staff Writer Vol. 17, No. 3 (October 2002). 5. Piola J. C., Marihuana. Sertox - Servicio de Toxicologa del Sanatorio de Nios. http://www.sertox.com.ar/es/info/investigaciones/2000/003_adicciones.htm Escobar, et l. Influencia de la cocana y la marihuana en los procesos neurognicos en dos zonas especficas del cerebro: hipocampo y bulbo olfativo. limaesto@ hotmail.com Tllez. J. A. Gua clnico-toxicolgica Toxicologa de la cocana. Agosto 2004. Izaguirre C. Presidente Asociacin Antidrogas de la Repblica Argentina www. drwebsa.com.ar/aara http://personales. clipsite.com.ar/IZAGUIRRE/IZAGUIRRE. htm Contreras C. M. et l. Efectos Adversos de los Canabinoides. Salud Mental Vol. 26 No. 6 Diciembre 2003 Mxico, pgs. 6275. Redalyc.
5.
6.
6. 7.
7.
8.
8.
9.
10. Solicitar electrocardiograma, cuadro hemtico con conteo de plaquetas, pruebas de funcin renal, electrolitos, glucosa. Lecturas recomendadas: 1. Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA. 2007. Hargreaves, et al. Marihuana: An Old Drug or a New Medicine?: Marihuana and Pain. The Clinical Journal of Pain. 2000 Lippincott Williams & Wilkins. NIDA Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos. Intensifies Focus on Marijuana Abuse. Vol. 20, No. 1 (August 2005) By NIDA Director Nora D. Volkow, M.D. Info facts. www.drugabuse.gov April 2006. Patrick Zickler. Cannabinoid Antagonist Reduces Marijuanas Effects in Humans. NIDA Staff Writer. Vol. 17, No. 3 (October 2002). Study Demonstrates That Marijuana Smokers
9.
2.
10. Bravo P. A. Prevalencia de sustancias psicoactivas asociadas con muertes violentas en Cali. Corporacin Editora Mdica del Valle. Colombia Mdica. 2005; 36: 146152 (Julio-Septiembre). 11. Marijuana: Facts Parents Need to Know. National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health U.S. Department of Health and Human Services. Revised November 2002, September 2004. 12. Pascual J. R., Fernndez B.L. Consideraciones Generales sobre Drogas de Abuso Centro de Toxicologa y Biomedicina. Artculos de revisin Medisan 2002;6(4): 58-71.
3.
4.
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3.4. OPIOIDES
Generalidades:
e denomina Opiceos al grupo de compuestos naturales derivados de los jugos del papaver somniferum, entre los cuales se encuentran la morfina y la herona. El trmino opioide es ms amplio e incluye no slo a los derivados naturales sino tambin a los compuestos sintticos y semisintticos anlogos de los opiceos.
receptores estn distribuidos ampliamente en el SNC, perifrico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiceos varan en relacin con la diferente afinidad a los receptores en el SNC. Con los opiceos se consigue tolerancia en los efectos eufricos, analgsicos y sedantes pero no se desarrolla con los efectos de constipacin y miosis. La administracin repetida de opiceos disminuye la produccin y secrecin de encefalinas y si aquellos se suspenden sbitamente, no existen opioides endgenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad neuronal. Dosis txica: Las dosis letales para adultos no adictos estn en el rango de los 200 mg para morfina hasta 1 gramo para el dextropropoxifeno. En los nios estas dosis pueden ser hasta 100 veces menores y en los individuos adictos pueden llegar a ser 20 veces mayores. Pero la variabilidad individual juega un papel muy importante por lo que es difcil establecer un rango exacto.
Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales derivados de la amapola del opio, adormidera o papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botnica y los productos semisintticos y sintticos, los cuales tienen alguna o todas las propiedades originales. Se absorben rpidamente por todas las vas. La mayora se metabolizan por conjugacin heptica siendo excretado el 90% de forma inactiva por la orina. Son depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Tienen propiedades analgsicas e hipnticas, sedantes y euforizantes. Mecanismo de accin: Interactan con receptores especficos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos
200

Tabla 49. Caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de algunos opioides
Vida media (horas)
FRMACO AGONISTAS Codena Fentanil Meperidina Metadona Morfina Butorfanol
MU
DELTA
KAPPA
Duracin analgesia (horas)
Agonista dbil Agonista Agonista Agonista Agonista Antagonista o
Agonista dbil
24 0.5 2 25 20 30
0.5 1 1 1.5 24 46 45 34
Agonista dbil
Agonista dbil Agonista
24 3-4
agonista parcial AGONISTAS ANTAGONISTAS Buprenorfina Dezocina Pentazocina Nalbufina ANTAGONISTA Naloxona Antagonista Antagonista Antagonista Agonista parcial Agonista parcial Agonista Antagonista o agonista parcial Antagonista 23 Agonista 34 5 36 48
Manifestaciones clnicas: La intoxicacin por analgsicos opioides se caracteriza por la triada: Miosis (pupilas puntiformes) Depresin respiratoria Coma
difenoxilato, propoxifeno, pentazocina). En fin no se puede descartar la presencia de opioides si en la intoxicacin est ausente la miosis. La depresin respiratoria se instaura con disminucin de la frecuencia hasta llegar a la apnea, ingresando muchos de ellos a los servicios de urgencias con cianosis generalizadas y gasometras arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias extremas. El edema agudo de pulmn no cardiognico ocurre en mayor o menor grado hasta en un 50% de los casos de intoxicacin por herona, aunque tambin es una complicacin de ingestin excesi-
La miosis est presente en la mayora de los casos, aunque puede haber midriasis en el caso de coingestin de otros frmacos, o ser consecuencia de la hipoxia, hipoglucemia, estado preagnico o del efecto propio de algunos opioides (meperidina,
201
OPIOIDES
va de cierto nmero de otros depresores del SNC e implica una alta mortalidad. Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensin pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar, a reacciones de hipersensibilidad a la herona o de origen central por aumento de la PIC. La depresin respiratoria tambin puede contribuir a la broncoaspiracin e insuficiencia respiratoria junto a un edema pulmonar plenamente desarrollado. Tambin pueden ocurrir crisis broncoespsticas. La depresin del SNC oscila desde el adormecimiento hasta el coma profundo. En algunos casos se puede ver excitacin paradjica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir reacciones disfricas y psicosis y alguno de los agonistas puros producen convulsiones a consecuencias del estmulo de los receptores delta (propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en nios y en sujetos que tomen IMAO (Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa). La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular, los dems producen hipotonia y disminucin de los reflejos osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la metadona pueden tener efectos superiores a las 24 horas; tambin hay que sospechar ante un coma prolongado la posibilidad de ser portadores de droga camuflada (mulas). Los opioides producen aumento de la capacidad venosa y disminucin de la presin arterial, utilizndose en el tratamiento del edema agudo de pulmn cardiognico. Pueden producir hipotensin y bradicardia aunque tambin hipertensin arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y acidosis importantes. No tienen efecto depresor miocrdico inotrpico ni cronotrpico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conduccin cardaca debido a bloqueo de los canales de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes grados y tipos de bloqueos, fibrilacin ventricular, hipotensin, EV, disminucin de la contractilidad). Estos efectos pueden responder al tratamiento con bicarbonato sdico. Los opioides producen estimulacin de los receptores medulares con nuseas y vmitos lo que asociado a la depresin neurolgica supone un gran riesgo de broncoaspiracin. Disminucin de la motilidad intestinal, aumento del tono de los esfnteres intestinales, retencin urinaria, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiolisis. Esta ltima puede tener un origen multifactorial, hipoxia, acidosis, agitacin y contracturas. La inyeccin intrarterial involuntaria produce inflamacin y dolor sbito y pueden progresar hasta gangrena en la regin irrigada por la arteria. Las inyecciones intradrmicas pueden causar abscesos locales, necrosis y ulceras. Diagnstico: El diagnstico se confirma buscando sitios de venopuncin y al revertir los sntomas con naloxona o bien por determinacin analtica Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Manejo sintomtico: Mantener la va area Manejar las convulsiones con benzodiazepinas En caso de edema pulmonar dar ventilacin asistida Dobutamina en caso de intoxicacin por propoxifeno por tener efecto inotrpico y cronotrpico negativo Disminucin de la absorcin: Administracin de carbn activado Lavado gstrico slo si no se administr en forma inmediata el carbn activado
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3. Medidas que incrementan la eliminacin: Debido al amplio volumen de distribucin y a la disponibilidad del antdoto no son tiles las medidas para forzar diuresis o eliminar el txico. 4. Manejo especfico: Naloxona 0.4 mg IV o subcutnea; se puede aplicar cada minuto hasta completar los 2 mg; si no se obtiene respuesta adecuada, se incrementa la dosis de naloxona a 2 mg cada 5 minutos hasta llegar a 10 mg. La dosis para nios mayores de 5 aos es la misma que para los adultos. Recin nacidos, incluyendo prematuros, a menores de 20 kg.: 0.01 -0.1mg/kg y repetir cada 2 a 3 minutos. Infusin: 0.4-0.8 mg/h diluidas en SSN o Dextrosa. Para nios 0.04-0.16 mg/kg/h monitorizando la respuesta. El efecto de la naloxona es ms corto que el de los opiceos, por lo que no se debe suspender la monitorizacin del paciente por lo menos durante 6 horas despus de encontrarse asintomtico. La administracin de bicarbonato de sodio ha mostrado utilidad cuando el paciente que se ha intoxicado con propoxifeno presenta prolongacin del intervalo QRS o hipotensin. Lecturas recomendadas: 1. Sporer, K. A. Acute heroin overdose. Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130 (7): 584-90. Gomez, M. et al. Consequences of heroin consumption: compartmental syndrome and rhabdomyolysis. An Sist Sanit Navar. 2006 JanApr; 29(1): 131-5. Kalant, H. Principios de Farmacologa Mdica. Oxford University Press. Sexta edicin. Mxico, 2002. Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Manual Moderno. Novena edicin. Mxico, 2005. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill. USA, 2007.
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3.5. ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS

Generalidades: n Colombia el consumo de esta sustancia se ha venido difundiendo cada vez ms, sobre todo en grupos de jvenes. Sin embargo, en nuestro medio la informacin sobre esta droga es an muy precaria. Aunque los estudios epidemiolgicos son escasos, los reportes anecdticos indican que el consumo de xtasis en Colombia viene aumentando de manera importante. Algunas de las denominaciones callejeras ms populares son: xtasis, Adn, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M, entre otras. Se encuentra en dosis de 50-150 mg. En polvo, tabletas y cpsulas. Muchas presentaciones son adulteradas con sustancias como parametoxiamfetamina (MDA, conocido como Eva), cafena, ketamina, otras anfetaminas, acetaminofn, mescalina, entre otras. Farmacocintica: El xtasis es qumicamente conocido como metilendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sinttica derivada de la feniletilamina y relacionada estructuralmente con la sustancia estimulante psi-
comotora anfetamina y la sustancia alucingena mezcalina. Es una droga que tiene buena absorcin por todas las vas. Su administracin es usualmente oral en forma de tabletas o cpsulas. Otras vas que se han reportado anecdticamente son la inhalatoria, intravenosa y la intravaginal. Atraviesa bien todas las barreras orgnicas por su liposolubilidad, de ah su efecto en el Sistema Nervioso Central. Se excreta por orina de manera completa a las 24 horas, el 65% sin cambios y el resto como metabolitos. Mecanismo de accin: El xtasis tiene una actividad estimulante del Sistema Nervioso Central, particularmente a nivel de los sistemas que regulan las variables vitales: la temperatura, el hambre, el sueo, la sexualidad y la conducta agresiva (sistema hipotalmico, lmbico y mesenceflico). Esta accin es producto de la estimulacin de las vas adrenrgicas, dopaminrgicas y serotoninrgicas a nivel del Sistema Nervioso Central y Perifrico. La serotonina tiene un particular inters porque se ha asociado a los
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efectos neurotxicos de la MDMA. Aunque la neurotoxicidad asociada al xtasis se presenta frecuentemente con dosis repetitivas, una dosis puede producir estos efectos. Manifestaciones clnicas: Se presentan efectos simpaticomimticos como taquicardia, sequedad de la boca, temblor, palpitaciones, diaforesis, parestesias, trismo, temblores y bruxismo. Otros efectos son midriasis, insomnio, piloerecin, anorexia e hipertensin arterial. Dosis elevadas pueden precipitar arritmias cardiacas, asistolias, colapso cardiovascular, fibrilacin ventricular o hemorragias intracraneales e infarto cerebral. Se han reportado casos de falla cardiaca y muerte sbita por espasmo coronario. Por actividad dopaminrgica se han reportado reacciones agudas distnicas y sntomas parkinsonianos. Tambin se presentan otras complicaciones como consecuencia de la actividad catecolaminrgica como: coagulacin intravascular diseminada, rabdomilisis que puede llevar a una insuficiencia renal aguda, espasticidad muscular, convulsiones e hipertermia. La hipertermia se debe al efecto directo de la droga y a la hiperactividad del paciente intoxicado. La toxicidad aguda generalmente se resuelve en 48 horas. Aunque el xtasis se ubica en el grupo de los alucingenos, no se han reportado casos de alucinaciones. Lo que se describe es la presentacin de alteraciones de la percepcin visual, temporal y tctil, lo que se traduce, por ejemplo, en visin borrosa y cromatismo visual. Trastornos psiquitricos: Psicosis paranoide, alucinaciones auditivas y visuales y delirios paranoides, a veces, con cuadros de despersonalizacin e ideas suicidas, manas, celotipias, conductas heterogneas o autoagresivas. Depresin, crisis de angustia, catatonia, alteraciones de la funcin cognitiva, cuadros confusionales como desorientacin, convulsiones, comportamiento antisocial o inestabilidad emocional. Laboratorio: La necesidad de otros exmenes de laboratorio estar determinada por el cuadro clnico del paciente. Se deben pedir estudios de hemoleucograma, plaquetas (pueden estar disminuidas), glucemia, funcin heptica y renal, pH y gases, ionograma, EKG en caso de arritmias, CPK, TP, TPT, TAC cerebral en caso de compromiso neurolgico. Tratamiento: El enfoque teraputico del paciente que consume xtasis depende de los sntomas que presenta, es decir, puede ir desde una simple observacin hasta su manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. 1. 2. 3. 4. Realizar ABCD. Lavado gstrico si el consumo fue realizado en la hora previa al momento de la consulta. Carbn activado 1 g/kg en una dilucin al 25% por sonda nasogstrica. Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo / kg va oral (5cc/kg). En caso de convulsiones iniciar Diazepam 5 mg IV. Repetir si no responde. La dosis de los nios de 0.1mg/kg IV a 0.3mg/kg. Se puede tambin utilizar lorazepam 4 a 8 mg en adultos y en nios 0.05 a 0.1mg/kg e igualmente repetir. Se pueden usar dosis altas de benzodiacepinas. El uso de este medicamento se sugiere para mejorar la agitacin, disminuir taquicardias en pacientes estables, la hipertensin arterial y el control de convulsiones. Si no mejoran las convulsiones, considerar el fenobarbital y/o la fenitona. No se recomienda el uso de fenotiazinas en caso de agitacin porque ellas tienen efecto anticolinrgico, lo que aumentara la actividad simptica; tambin alteran la disipacin de calor, exageran las reacciones distnicas y disminuyen el umbral de convulsiones.
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ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS

6. 7. Para el manejo de la hipertermia se deben utilizar medios fsicos. En hipertensin arterial tanto sistlica como diastlica en caso de no funcionar las benzodiacepinas, el medicamento de eleccin es el nitropusiato de sodio a dosis de 10 g/kg/ min IV. En caso de arritmias supraventriculares no es necesario realizar tratamiento farmacolgico si no hay inestabilidad; el diazepam puede mejorar la taquicardia y la agitacin. En casos de inestabilidad, considerar el uso de calcioantagonistas. En caso de hipotensin se maneja inicialmente con lquidos intravenosos isotnicos, posicin Trendelemburg. Si la hipotensin persiste, administrar dopamina a dosis de 220 g/Kg/min o noradrenalina a dosis de 0.1 0.2 g/Kg/min. sntomas fsicos concomitantes con una ansiedad intensa. Tambin por deplecin catecolaminrgica se puede experimentar somnolencia, fatigabilidad, psicosis paranoide, reacciones de clera, celotipias, depresin, insomnio y dificultad para la concentracin. En algunos casos estos efectos pueden ser irreversibles. Estos pacientes deben ser valorados por un grupo interdisciplinario e ingresar a un grupo de tratamiento para la farmacodependencia. Lecturas recomendadas: 1. Casarett, Louis. et al. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7th Edition. McGraw-Hill. 1996. USA. 2004. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997. Gmez, U. y Manrique C. Intoxicacin por salicilatos y acetaminofn. Fundamentos de Pediatra; El nio en estado crtico. CIB. Medelln, Colombia. 2001. Goldfrank, L.R., Flomenbaum, N. E., Lewin, N. A. et l: Goldfranks Toxicologic Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edicin, 1998. Goodman & Gilman, A. Las bases farmacolgicas de la Teraputica, 10a. Edicin. McGrawHill. 2005. Hadad, Lester et al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition. 1998. United States of America. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107. 1974-2001.
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10. En caso de rabdomiolisis se debe administrar S.S. 0.9% para mantener el gasto urinario a 23 cc/kg/hora. Los diurticos pueden ser necesarios para mantener este gasto urinario, no para eliminar el medicamento. Adicionar Bicarbonato de Sodio para alcalinizar el medio urinario. Control de creatinina, CPK y mioglobinuria . Hay riesgo de insuficiencia renal. 11. La dilisis y la hemoperfusin no son efectivas, solo se realizan si se presenta insuficiencia renal. Toxicidad crnica: Se ha descrito aumento de las sensaciones desagradables, aparicin de los fenmenos de flashbacks (trastornos preceptuales permanentes por alucingenos), que son episodios en los que hay un resurgimiento de percepciones y pensamientos originalmente experimentados bajo la influencia del xtasis como distorsin visual, pensamientos atemorizantes, despersonalizacin y
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3.6. BENZODIACEPINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia Claudia Luca Arroyave Hoyos Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
Generalidades: on medicamentos altamente prescritos en el mundo occidental, en parte por su eficacia, seguridad y bajo costo. Ms de 10 benzodiacepinas se consiguen actualmente en el mercado, cada una con perfiles farmacocinticas diferentes. Afortunadamente son medicamentos relativamente seguros an en dosis altas; la muerte por una sobredosis pura por benzodiacepinas es extremadamente rara. Vas de administracin: Tracto gastrointestinal y va parenteral. Dosis txica: En general el rango txico para las benzodiacepinas es extremadamente alto. Se han reportado ingestiones de diazepam de 15 20 veces la dosis teraputica, sin presentarse deterioro importante de la conciencia. Sin embargo, existen reportes de paro respiratorio luego de la administracin intravenosa rpida de diazepam o midazolam,
posiblemente asociado en parte al vehculo de la presentacin parenteral (propilenglicol) o en pacientes susceptibles como los ancianos con patologa pulmonar de base. La coingestin de benzodiacepinas y otras sustancias con propiedades sedantes o hipnticas, etanol o antisicticos, sinergizan e incrementan las propiedades depresoras, efectos que se manifiestan en la respiracin o la conciencia. Mecanismo de accin: Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de apertura del canal de cloro asociado al receptor, efecto que depende de la presencia del neurotransmisor g - amino butrico (GABA). Los receptores GABA-A son los principales responsables de la neurotransmisin inhibidora en el cerebro. Manifestaciones clnicas: Los sntomas del SNC suelen iniciar a los 30 120 minutos de la ingesta dependiendo del compuesto. Los sntomas ms comunes suelen ser sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas
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BENZODIACEPINAS
suelen ser pequeas o intermedias; puede haber adems hiporreflexia, hipotermia y la aparicin de coma debe hacer sospechar la coingestin de otros depresores. Ocasionalmente, pueden observarse algunos efectos paradjicos como agresin, excitacin, psicosis o deterioro neurolgico severo, siendo ms susceptibles a este tipo de manifestaciones los ancianos y los nios. De manera rara el deterioro respiratorio puede desencadenar hipoxia y acidemia metablica. Paraclnicos: Generalmente no son necesarios. Pueden solicitarse niveles sanguneos, que confirman la intoxicacin, pero que se correlacionan pobremente con la clnica, igualmente en algunos servicios de urgencias se dispone de pruebas rpidas en orina, que ayudan a orientar el diagnstico. Puede ser necesario en algunos casos la toma de gases arteriales, y adems glicemia como parte del diagnstico diferencial de un paciente con deterioro neurolgico. Tratamiento: 1. 2. Realizar el ABCD. Observar al paciente por un periodo mnimo de 8 horas, dar de alta si luego de este tiempo se encuentra consciente y su condicin siquitrica es estable. Suspender la va oral. Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal. Oxgeno suplementario, segn condicin del paciente. La induccin del vmito no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en los pacientes con algn grado de deterioro neurolgico. Realizar lavado gstrico, hasta 2 horas despus de la ingestin, con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 8. Carbn activado, que puede iniciarse hasta 4 horas luego de la ingestin, 1 gramo/kg en solucin al 25%. Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo /kg va oral (5cc/kg). El catrtico se suministra luego de la primera dosis de carbn y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaucin de no repetir el carbn, hasta no obtener catarsis efectiva.
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10. El antdoto conocido para las benzodiacepinas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en aquellos casos en los cuales hay coma y depresin respiratoria secundarios al uso de las benzodiacepinas lo cual como ya se mencion suele ser raro. El suministro del flumazenil puede implicar riesgos en aquellos pacientes que se encuentran hipotensos, con arritmias o alteraciones hemodinmicas. Igualmente puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia previa de epilepsia, aumento de la presin intracraneana, ingestin concomitante de antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes o cocana y sndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas. El uso del flumazenil es en la mayora de los casos innecesario y puede ser muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a casos seleccionados. Luego de una dosis, sus efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por 1 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiacepina involucrada. La dosis inicial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en nios), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad, hasta un mximo de 3 mg en adultos y 1 mg en nios. 11. El suministro de diurticos o cargas de lquidos IV carece de utilidad. 12. Evaluacin por psiquiatra en casos suicidas.
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Lecturas recomendadas: 1. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151. Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. 8th. Edition. 2006. 6. 3. Gonzlez Marco y col. Manual de teraputica, 2002. Dcima edicin. 4. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998, 491-495. Olson, Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA. 2007. Tintinalli, Judith E. y col. Medicina de Urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill Interamericana, Cuarta edicin, 1997, 941-943.
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3.7. ESCOPOLAMINA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades: a escopolamina es un alcaloide que se obtiene del procesamiento qumico de las semillas de las plantas del gnero brugmansia, familia de las solanceas; popularmente la planta se conoce como borrachero y su fruto como cacao sabanero, el cual est compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina es un polvo fino, cristalino, de color blanco, inodoro y de sabor amargo. En general la escopolamina empleada con fines delincuenciales se mezcla con benzodiacepinas, alcohol etlico o fenotiazinas. Vas de absorcin: Tracto gastrointestinal, inhalacin, parenteral y por aplicacin sobre la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimentos, aerosoles e inyecciones. Dosis txica: La dosis txica mnima se estima en 10 mg en el nio y 100 mg en el adulto.
Mecanismo de accin: La escopolamina produce antagonismo competitivo de los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarnicos perifricos y centrales. Afecta principalmente el msculo cardiaco, las glndulas exocrinas, el Sistema Nervioso Central y la musculatura lisa. Manifestaciones clnicas: La intoxicacin causa: boca seca, midriasis, visin borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hipertermia, hipertensin, taquicardia, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria, agresividad, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia antergrada, somnolencia, coma y convulsiones. Varios de estos signos pueden estar ausentes debido al suministro concomitante de otras sustancias psicoactivas. Laboratorio: Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoqumico de orina, CPK total y escopolamina en orina ocasional.
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Posibles hallazgos: Trastornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar adems rayos X de trax y considerar el monitoreo electrocardiogrfico continuo en todo paciente con inestabilidad hemodinmica, taquicardia, convulsiones o cambios graves en el estado mental. Tratamiento: La mayora de los pacientes con intoxicacin por escopolamina pueden ser manejados sintomticamente. 1. 2. 3. Realizar el ABCD. No inducir mesis por el riesgo de depresin del SNC y convulsiones. Lavado gstrico exhaustivo con agua o solucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro. Suministrar una dosis de carbn activado de 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 2025% por sonda nasogstrica. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% por sonda nasogstrica. Medios fsicos para bajar la temperatura. En caso de agitacin sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir el umbral convulsivo. Considere el monitoreo electrocardiogrfico continuo. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (nios: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5 minutos si es necesario, seguido de fenitona 15 mg/kg IV en solucin salina, en infusin en 30 minutos. 10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar la alcalinizacin urinaria con bicarbonato de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5% o solucin salina hipotnica al 0.45%, para pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. Debe hacerse control con pH y gases arteriales. En caso de no contar con estos, el mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede reflejar de manera aproximada el Ph srico y facilitar su control. El pH nunca debe ser mayor de 8 pues la alcalosis metablica puede ser incluso ms grave que la intoxicacin por escopolamina. 11. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocana 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusin de 2 mg/min. 12. Administrar fisostigmina (Antilirium ampollas de 1mg/1mL) nicamente a los pacientes con: convulsiones, coma, agitacin grave que no cede a benzodiacepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos. La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el nio en infusin IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiogrfico. El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente, se requiere repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay necesidad de revertir los sntomas de la excesiva estimulacin colinrgica tales como convulsiones, bradicardia y asitolia. 13. Considerar TAC de crneo en pacientes con signos de focalizacin o deterioro neurolgico a pesar de tratamiento. Toxicidad crnica: Ms que un cuadro de toxicidad se describen secuelas, directamente proporcionales a la dosis recibida. Las ms comunes son: Psicosis exotxica, sndrome de demencia escopolamnica, sndrome de stress post-traumtico y alteraciones cognitivas y de memoria. Estos pacientes deben ser remitidos para evaluacin por psiquiatra y neurologa.
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ESCOPOLAMINA
Lecturas recomendadas: 1. Cassaret L. Doull J. Toxicology: The basic science of poisons. Mc Graw-Hill. 7th. Edition. USA. 2004. Cassaret L., Doull J. Manual de Toxicologa. La ciencia bsica de los txicos. Mxico: McGrawHill 8th. Edition. New York. USA. 2006. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1997. Goldfrank, L.R., Flomenbaum. N.E., Lewin, N. A. et al. Goldfranks Toxicologic Emergencies, Mc Graw-Hill. 8th. Edition. New York, USA. 2004. Goodman & Giman A. Las bases farmacolgicas de la Teraputica. Mc Graw-Hill. 10th. Edition. USA. 2005 7. 6. Haddad, L.M. & Winchester, J.F. Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. Philadelphia: WB Saunders Company, 1983. Olson, K. Poisoning & Drug overdose. McGraw-Hill Lange. 5th. Edition. 2007. Peterson, R. G. & Peterson. L. N. Cleansing the blood: hemodialysis, peritoneal dialysis, exchange transfusion, charcoal hemoperfusion, forced diuresis. Pediatr Clin N Am 1986; 33. Repetto, M. Toxicologa avanzada. Ediciones Daz de Santos, 1995.
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10. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107. 1974-2001.
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CAPTULO 4
OTROS TXICOS 4.1. CIANURO

Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia Jos Julin Aristizbal M.D. Toxiclogo Clnico Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades: l cianuro es una sustancia qumica altamente reactiva y txica, utilizada en procesamiento del oro, joyera, laboratorios qumicos, industria de plsticos, pinturas, pegamentos, solventes, esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante la combustin de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad fatal por va inhalatoria. Vas de absorcin: Tracto gastrointestinal, inhalatoria, drmica, conjuntival y parenteral. Mecanismo de accin: El cianuro es un inhibidor enzimtico no especfico (succinato deshidrogenasa, superxido dismutasa, anhidrasa carbnica, citocromo oxidasa, etc.) inhibiendo su accin y de esta manera bloqueando la produccin de ATP e induciendo hipoxia celular.
Dosis letal: Ingestin de 200 mg de cianuro de potasio o sodio puede ser fatal. La inhalacin de cianuro de hidrgeno (HCN) a una concentracin tan baja como 150 ppm puede ser fatal. Manifestaciones clnicas: Es muy rpido el inicio de los signos y sntomas luego de una exposicin e incluyen cefalea, nuseas, olor a almendras amargas (60%), disnea, confusin, sncope, convulsiones, coma, depresin respiratoria y colapso cardaco. En caso de sobrevida el paciente puede presentar secuelas neurolgicas crnicas. Laboratorio: Cuadro hemtico, ionograma con calcio y magnesio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hipercalemia, hiperglucemia, acidosis metablica con hipoxemia. Niveles sanguneos de cianuro txicos 0.5-1 mg/L, en fumadores se pueden encontrar hasta 0.1 mg/L.
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CIANURO
Tratamiento: 1. 2. Administrar oxgeno al 100%. Si el paciente est en paro respiratorio intubarlo. Retirar a la vctima del sitio de exposicin si la intoxicacin es inhalatoria. Canalizacin venosa inmediata. Realizar lavado gstrico exhaustivo con solucin salina y descartar el contenido rpidamente por el riesgo de intoxicacin inhalatoria del personal de salud. Suministrar carbn activado 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica. 8. 6. Antdotos: 9. El cianuro tiene mayor afinidad por los nitritos, luego por el tiosulfato de sodio y por la hidroxicobalamina. A. Produccin de metahemoglobinemia: Nitrito de amilo: no est disponible en Colombia. Si el paciente respira, romper 2-3 perlas y colocar bajo la nariz sin soltar la perla (para evitar la broncoaspiracin), durante aproximadamente treinta segundos y repetir cada 5 minutos. Nitrito de sodio: no est disponible en Colombia. Ampollas al 3%, Dosis: Adultos: 300 mg (10 ml) IV en 5 minutos. Nios: 0,15 a 0,33 ml/Kg), monitorizando la presin arterial.
C. Produccin de cianocobalamina: Hidroxicobalamina (vitamina B12): Ampolla con 1 mg/ml en 5 ml. Dosis: Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de SSN en infusin por 30 minutos. Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos. 5 g de hidroxicobalamina neutralizan 40 moles/L de cianuro sanguneo. 7. Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5 cc/kg VO), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua. Solicitar tiocianatos en orina, pruebas de funcin heptica, renal, electrocardiograma. Control de saturacin de oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio y hoja neurolgica estricta cada hora. Algunos pacientes pueden quedar con secuelas neuropsicolgicas (cambios de personalidad, dficits cognitivos, sndromes extrapiramidales), por lo cual deben ser evaluados por neurlogo y psiquiatra. Intoxicacin crnica:
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B. Produccin de tiocianatos: Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio) ampollas al 20% en 5 cc y 25% en 10 cc. Dosis: Adultos: 10-12.5 g (50 ml de solucin al 20 o 25%, respectivamente) diluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en goteo de 10cc/ min en 25 minutos. Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al 25%) IV diluidos.
La exposicin crnica a bajas dosis de cianuro como sucede en ambientes laborales de mineros y joyeros, puede ocasionar cefalea, vrtigo, temblor, debilidad, fatiga, mareo, confusin, convulsiones, neuropata ptica, afasia motora, paresias, mielopata y dao mental permanente. El tratamiento bsico consiste en retirar al paciente del ambiente contaminado y someterlo a valoracin neurolgica y psiquitrica. Lecturas recomendadas: 1. Casarett, Louis. et. l. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7th Edition. McGraw-Hill. USA. 2004.
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2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Baltimore, Maryland: Second Edition. Williams & Wilkins, 1997. 3. Goldfrank, L. R., Flomenbaum, N. E., Lewin, N. A. et al. Goldfranks Toxicologic Emergen5. 4. cies. 8th. Edition. McGraw-Hill. New York. USA. 2006. Hadad, Lester, et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. United States of America. 3rd. Edition. USA. 1998. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107. 1974-2001.
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4.2. METAHEMOGLOBINEMIA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clinica Profesor Universidad de Antioquia Hugo Gallego M.D. Toxiclogo Clnico Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades :
a metahemoglobina es un tipo de hemoglobina en la cual el tomo y hierro inmerso en la molcula de heme ha dejado de estar reducido (Fe++) y ha pasado a estar oxidado (Fe+++). Este pequeo cambio en la molcula del heme imposibilita un adecuado transporte de oxgeno. El estrs oxidativo secundario a causas exgenas como drogas o toxinas, tiene la capacidad de oxidar el hierro de la molcula del heme y aumentar los niveles basales de metahemoglobinemia, con la respectiva disminucin en el transporte de oxgeno y la presencia de sntomas como la cianosis. La mayora de los pacientes que consultan al servicio de urgencias por cianosis, presentan una patologa respiratoria que les impide oxigenar la hemoglobina. Este tipo de patologas se diagnostican con un adecuado examen fsico, la realizacin de gases arteriales con una PO2 disminuida y, generalmente, la cianosis mejora con la aplicacin de oxgeno adicional. Diagnstico: La cianosis por metahemoglobina se presenta cuando el 10% de la hemoglobina se encuentra
en forma de metahemoglobina, y esta no responde a la aplicacin de oxgeno adicional. Por lo tanto el diagnstico de metahemoglobinemia se realiza ante el antecedente de ingesta de una sustancia que pueda desencadenar estrs oxidativo, la ausencia de una patologa cardiopulmonar, la poca respuesta a la oxigenoterapia, una PO2 normal (mide el oxgeno disuelto en la sangre) y un color achocolatado en la muestra de sangre. La pulso-oximetra en presencia de una metahemoglobinemia es normal, dado que las longitudes de ondas utilizadas en los pulsoxmetros no alcanzan a diferenciar la hemoglobina oxigenada de la metahemoglobina. El CO-oxmetro es un aparato experimental que s diferencia los distintos tipos de hemoglobina. Tambin es frecuente encontrar hemlisis asociada a metahemoglobinemia, especialmente, en menores de 6 meses. Causas de metahemoglobinemia Puede presentarse metahemoglobina secundaria a: 1. La presencia de mutaciones en la cadena proteica de la hemoglobina que aumenten la susceptibilidad a la oxidacin del grumo heme (ej. Hemoglobina tipo M).
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2. Deficiencias hereditarias de las enzimas encargadas normalmente de reducir la hemoglobina oxidada (Deficiencias de la metahemoglobina reductasa). Exposicin a estrs oxidativo secundaria a la ingesta de medicamentos o txicos que aumenten la rata de oxidacin de la hemoglobina, superando la capacidad reductora de los mecanismos fisiolgicos. Entre las sustancias capaces de generar estrs oxidativo con aumento de los niveles de metahemoglobina tenemos los siguientes:
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Tabla 50. Agentes productores de metahemoglobinemia
Medicamentos. Nitrito de amilo Nitrato de sodio Benzocaina Dapsona Lidocana Nitroglicerina Nitroprusiato Fenacetina Cloroquina Primaquina Sulfas Metroclopramida Piperazina
Agentes qumicos Derivados de la anilina Clorobenzeno Alimentos carbonizados Nitritos contaminantes Nitrato de plata Mentoles Betn Clayolas Aminas aromticas Naftaleno Cloroanilinas y cloratos Hongos y espinacas Azul metileno (altas dosis)
Laboratorio: Se solicita cuantificacin de metahemoglobina y se correlaciona aproximadamente as: Niveles de 15% o menos: paciente usualmente asintomtico 15 20%: sintomatologa moderada y cianosis 20 45%: marcada cianosis y mayor sintomatologa 45 70%: severa cianosis y severa sintomatologa Mayor de 70% : usualmente letal. Adems, se debe solicitar hemoleucograma, extendido de sangre perifrica en busca de cuerpos de Heinz, pH y gases arteriales, ionograma, prue-
bas de funcin heptica y renal, Rx de trax y electrocardiograma. Tratamiento: 1. 2. ABC. Medidas de descontaminacin cuando se sospecha la ingesta de alguna sustancia metahemoglobinizante. Azul de metileno tiene la capacidad de reducir la metahemoglobina a hemoglobina y el cofactor es el NADPH proveniente de la va de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Esta conversin es mediada por la enzima NADPH metahemoglobina-reductasa.
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METAHEMOGLOBINEMIA
Indicado cuando se presentan niveles superiores al 20% de metahemoglobina. Presentacin: Amp. 10mg/ml (1%), ampollas por 5ml. Dosis: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solucin al 1%) IV diluido en solucin salina lento en 5 min. Y se repite dosis a los 30-60 min. segn sea necesario (ver tabla de antdotos). No repetir si no responde despus de la segunda dosis. Se pueden utilizar dosis repetidas cada 6 horas en el caso de tener una sustancia metahemoglobinizante de larga vida media (ej. Dapsona) y que se haya obtenido mejora con la aplicacin de la dosis inicial de azul de metileno. Recordar que dosis mayores de 7mg/Kg de azul de metileno en menos de 5 horas, puede ocasionar como efecto paradjico mayor formacin de metahemoglobina. En caso de no obtener respuesta en la primera hora sospechar las siguientes entidades: Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Dficit de NADPH-metahemoglobina reductasa. Hemoglobina M. Sulfohemoglobina. 4. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151. 5. 4. Vitamina C puede revertir la metahemoglobinemia por una va metablica alterna. Es de uso mnimo actualmente debido a su baja accin. Amp 1 g/5 ml, tab 500 mg Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas Nios: 50 mg/kg/dia Utilizar Cmara hiperbrica en casos de no haber obtenido respuesta al azul de metileno.
Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. 8th. Edition. New York. USA. 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA, 2007. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders company, 3td. Edition, 1998, 491-495.
2.
3.
218
CAPTULO 5
TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS 5.1. ALCOHOL METLICO

Generalidades: l metanol (estructura qumica CH3OH), es un lquido incoloro, voltil, inflamable, con olor leve a alcohol en estado puro, cuyo sabor es muy similar al del etanol. Se caracteriza por ser voltil, inflamable y es soluble en agua, alcohol, cetonas y steres. Es un compuesto que a concentraciones txicas en el cuerpo humano puede producir secuelas invalidantes o muerte si no es tratado oportunamente. Tambin se conoce como alcohol de madera, alcohol industrial, metanol o carbinol. Tiene diferentes aplicaciones, dentro de las cuales se pueden enumerar: su uso como anticongelante para radiadores, para lquido de frenos, para gasolina y diesel; como solvente industrial, combustible en estufas, mecheros y teas; solvente de tintas, pinturas y colorantes; resinas, adhesivos, denaturante para etanol que no es para consumo humano, entre otros. La intoxicacin se pude producir en diferentes circunstancias: Ocupacional: por inhalacin de vapores o exposicin drmica y est relacionada con
el tiempo, la concentracin y las medidas de proteccin utilizadas. Accidental: en el adulto generalmente por bebidas alcohlicas adulteradas y en los nios por lquidos mal embotellados o contacto con la piel debido a la costumbre popular de emplear fricciones de alcohol antisptico (generalmente, contaminado con metanol) como tratamiento de fiebre, dolor abdominal, tos, entre otros, confundiendo la depresin del SNC con el alivio de los sntomas llevando a consultar tardamente.
Es rpidamente absorbido despus de la ingesta en el estmago o en el pulmn cuando es inhalado. El pico de concentracin se alcanza 30-60 minutos posterior a la ingesta, principalmente, en humor vtreo. Es metabolizado en las mitocondrias del hepatocito por la enzima alcohol deshidrogenasa, que es 20 veces ms afn al etanol que al metanol. El metanol es lentamente oxidado por esta enzima a una tasa de 25 mg/kg/hr, ms lentamente que la tasa del alcohol etlico que es de 175 mg/kg/hr. De la accin de la enzima alcohol deshidrogenasa se obtiene formaldehdo que luego es convertido por la enzima aldehdo
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ALCOHOL METLICO
deshidrogenada en cido frmico. La oxidacin del formaldehdo a cido frmico es muy rpida, por lo que los niveles de formaldehdo son muy bajos en sangre. La presencia de cido frmico genera una acidosis metablica con anion Gap aumentado en los pacientes. Finalmente el cido frmico es metabolizado a dixido de carbono y agua por medio de una va dependiente de tetrahidrofolato (THF) (folatedependent one-carbon pool pathway). Primero el formato es convertido en 10-formyl-THF por la enzima formyl-THF sintasa despus de lo cual el 10-formyl-THF es oxidado a CO2 y agua por la enzima formyl-THF deshidrogenasa (F-THF-DH); sin embargo, esta va metablica ha sido mejor estudiada en animales, que a diferencia del hgado humano, tienen mayor concentracin de tetrahidrofolato. Se excreta en orina como metanol, aunque los riones excretan menos de 5% de metanol sin cambios. En el aire espirado se encuentra metanol sin cambio en un 3%. El tiempo de vida media oscila entre 2-24 horas y se puede prolongar por la presencia de etanol o fomepizole en sangre hasta 30-50 horas, ya que la enzima es ms afn por estas sustancias y prolonga el metabolismo del metanol. Mecanismo de accin: El metanol produce acidosis metablica por la produccin de cido frmico. El cido frmico es aproximadamente 6 veces ms txico que el metanol y se acumula por la lenta actividad de la va dependiente de folato, adems, inhibe la actividad citocromo P-450 en la mitocondria y aumenta esa inhibicin de forma progresiva conforme el pH es ms cido. Esta inhibicin explica la formacin de cido lctico en las intoxicaciones severas aumentando la acidosis. El cido frmico atraviesa la barrera hematoenceflica, mientras que su forma disociada conocida como formato no la atraviesa. Por tal motivo la terapia alcalina agresiva es importante para mantener la mayora del cido frmico disociado. Uno de los rganos blanco del metanol es el ojo, y en l, la retina, el disco ptico y el nervio ptico. La disfuncin retiniana inducida por el metanol se puede producir aun en ausencia de acidosis metablica. Parece que el cido frmico acta como una toxina ocular directa y no indirecta a travs de la produccin de acidosis. Como vimos anteriormente la inhibicin de complejo citocromo oxidasa aumenta con la disminucin del pH y esto potencia el efecto txico del cido frmico sobre la clula. Esto se puede evidenciar por disminucin de la amplitud en el electroretinograma de las ondas a y b (generadas por las clulas de Mller). En estas clulas la neuroglia, que funciona en el mantenimiento de la estructura y transporte retiniano, se evidencia disrupcin mitocondrial al igual que en los fotorreceptores, que es consistente con la inhibicin de la funcin de la citocromo oxidasa a nivel mitocondrial, resultando en una reduccin de la produccin de ATP en la retina. Se ha sugerido que la desmielinizacin del nervio ptico sin prdida axonal es secundaria al efecto mielinoclstico del cido frmico y que puede ser la explicacin al dao del nervio ptico que se observa en la intoxicacin por metanol. Otra teora hace referencia a la produccin de metabolitos txicos por el metabolismo retiniano del metanol. En retina de roedores se han encontrado vas enzimticas de peroxisomas y presencia citoplasmtica de aldehdo deshidrogenasa. Adems en las clulas de Muller se encontr formyl- THF deshidrogenasa que puede servir para proteccin por medio de la oxidacin del formato. Sin embargo, se presenta en la retina un sobreconsumo de ATP, el cual es necesario para el metabolismo del formato por la va dependiente de folato. Dosis txica: Existe susceptibilidad individual a los efectos del metanol, tan mnimo como 15ml de metanol al 40% pueden resultar en muerte de un individuo mientras que otros sobreviven aun con ingesta de 200 ml de la misma solucin. La concentracin mxima permisible en el ambiente ocupacional es de 200 ppm.
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Manifestaciones clnicas: Se identifican 2 periodos en la intoxicacin por alcohol metlico: Periodo de Latencia: se presenta durante 824 horas (promedio de 12) pero que puede prolongarse hasta 2 das despus de la exposicin. Los pacientes intoxicados con metanol no presentan sintomatologa especfica, muy frecuentemente se confunde y es poco diferenciable con la intoxicacin etlica. El paciente presenta sntomas de embriaguez o guayabo, ms intensos de lo usual. Presentan cefalea precoz (generalmente pulstil), gastritis, nuseas, vmito, vrtigo, incoordinacin motora. Depresin leve del Sistema Nervioso Central. En este periodo no presenta acidosis metablica generalmente ya que el metabolismo del metanol no es tan rpido. El periodo de latencia puede prolongarse cuando se ha ingerido etanol simultneamente. Si la exposicin fue drmica se presenta zonas de irritacin por accin custica. Periodo de acidosis metablica: se presenta aproximadamente de 12 a 30 horas posterior a la ingesta de alcohol metlico. Los pacientes presentan gran variedad de sntomas entre los cuales se destacan cefalea, vrtigo, nuseas, vmito, dolor abdominal tipo clico, mialgias y diarrea en menor proporcin, adems el paciente puede presentar dificultad respiratoria con taquipnea (o Respiracin Kussmaul por la acidosis), bradicardia e hipotensin, alteraciones del sistema nervioso como paresias, debilidad muscular y convulsiones con un psimo pronstico si estas se presentan. Principalmente el paciente presenta acidosis metablica severa y desarrolla desrdenes visuales. Si el cuadro progresa se presenta ceguera, colapso circulatorio, oliguria, necrosis del putamen, convulsiones, coma y muerte debido a falla respiratoria si no recibe tratamiento. ms detallada. Se inicia generalmente 6 horas despus de la ingesta y puede presentarse hasta 48 horas despus, los pacientes refieren visin borrosa, fotofobia, fosfenos, escotomas, colores alrededor de los objetos y marcada disminucin de la agudeza visual. Al fondo de ojo se observa hiperemia del disco ptico que es la anormalidad ms comn en la retinoscopia en estadios agudos y persiste durante 2-7 das. El edema peripapilar es frecuente pero su aparicin es ms lenta y persiste por ms de 8 semanas. La atrofia ptica se puede desarrollar en 1-2 meses y por tal motivo el paciente puede perder la visin. La presencia de midriasis precoz no reactiva es un signo de mal pronstico y significa prdida irreparable de la funcin visual. Laboratorio: El diagnstico de la intoxicacin se hace por historia clnica y los hallazgos neuro-oftalmolgicos. Niveles de Metanol: Se pueden solicitar sangre y su resultado puede correlacionarse de la siguiente manera <20mg/dl generalmente asintomtico >50mg/dl acidtico y en peligro de muerte. Se puede estimar el nivel srico de metanol utilizando el Gap osmolal en caso de no disponer de los niveles especficos. Estimado mg/dl= osmolal Gap * 2.6 Gap osmolal: El gap osmolal es la diferencia entre la osmolaridad medida en sangre y la calculada. La osmolaridad se calcula mediante la siguiente frmula: 2Na + K + (Glicemia/18) + (BUN/2.8) y su valor normal de 280 mOsm/Lt ms o menos 10mOsm. El gap osmolal normal es de 10-12mOsm/kg H2O Gases Arteriales: La acidosis metablica es producida por la presencia de cido frmico, metanol y en casos severos por cido lctico, que son cidos exgenos y, por lo tanto, generan un aumento en el valor del anin
Las alteraciones visuales son el signo clnico ms especfico y est presente en la mayora de pacientes, por tal motivo requiere una descripcin
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ALCOHOL METLICO
gap, el cual se mide mediante la siguiente frmula: (Na + K ) ( HCO3 + Cl-) y cuyo valor normal es de 12-16mEq/L Niveles de Etanol: Siempre se deben solicitar al inicio para evaluar la alcoholemia etlica de base del paciente y durante el tratamiento para evaluar la efectividad del mismo. Se deben solicitar adems electrolitos para medir el anion gap, BUN, creatinina, glicemia. Neuro imgenes: Se ha encontrado una selectividad txica del metanol por regiones especficas del cerebro, las cuales pueden ser vistas en neuroimagenes. En la intoxicacin por metanol se pueden observar reas hipodensas en la TAC en la regin del Putamen, se han descrito hemorragias bilaterales en putamen y caudado e hipodensidad de la sustancia blanca cortico/subcortical. Necrosis del nervio ptico. a. Historia de ingesta de metanol si los niveles sricos de metanol no son disponibles y el GAP osmolar >10mOsm/L. b. Acidosis metablica con gap osmolar >10mOsm/L no producido por etanol. c. Concentracin de metanol mayor o igual de 20mg/dl. 5. Existen dos antdotos, ambos actan bloqueando la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa: 4-methylpyrazole (Fomepizole): aprobado por la FDA para el tratamiento del metanol. Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos. Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin de su metabolismo. Se debe continuar hasta que los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl. Ha sido utilizado de manera eficaz en nios. b. Alcohol etlico (Etanol): recordemos que la afinidad de la enzima alcohol deshidrogenasa es 20 veces mayor por el etanol que por el metanol. Su administracin acta como sustrato competitivo para la enzima. Una concentracin sangunea de etanol > 100mg/dl bloquea completamente el metabolismo del metanol, por lo que este valor se ha convertido en el objetivo teraputico, que debe ser mantenido durante no menos de 72 horas, tiempo que usualmente se requiere para que se elimine el metanol. Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg de etanol. El rgimen sugerido es el esquema del manual clnico de San Francisco: Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto (750 790 mg/kg).
a.
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. La terapia busca evitar la degradacin de metanol a cido frmico, permitir la eliminacin completa del metanol y control de los efectos metablicos secundarios a la intoxicacin. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. 2. 3. Vendaje ocular precoz No inducir emesis. Lavado gstrico se realiza en la primera hora debido a que la absorcin del metanol es muy rpida. No se considera la utilizacin de carbn activado, por la pobre adsorcin o afinidad con los alcoholes. Antdoto: las indicaciones para iniciar el tratamiento con el antdoto son:
4.
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Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto (100-150mg/kg/h). Es necesario que durante la etiloterapia se cuantifiquen las concentraciones de etanol en sangre, las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de la dosis segn la concentracin de alcohol en la bebida utilizada. (Ver captulo de antdotos especficos). 6. Control Acidosis: El estado de acidosis favorece la permanencia del cido frmico en su condicin no disociada la cual penetra la barrera hemato enceflica. Se administra Bicarbonato de sodio 1-2mEq/kg I.V en 30 minutos, repitindolo si es necesario segn la acidosis y el dficit de base que tenga el paciente cido flico: aumenta la eliminacin del cido frmico. Ha sido controvertida esta terapia. Cuando se administra cido flico en animales los niveles sanguneos del txico disminuyen ms rpidamente; sin embargo, en el hombre no ha sido comprobado. Se administra cido Flico intravenoso a 1mg/kg (50-70 mg) cada 4 horas por las primeras 24 horas (6 dosis). (Ver captulo Antdotos especficos). Diuresis forzada: con diurticos potentes como furosemida se consigue eliminar cantidades importantes de metanol con una diuresis cuatro veces mayor a la normal; sin embargo, es necesario realizar un balance estricto de las prdidas de lquidos y electrolitos, recordando que el alcohol etlico tiene un efecto diurtico. Indicaciones de hemodilisis Acidosis severa: dficit de base de >15mmol/L o anion gap >30mmol/L. Bicarbonato menor de 10 mEq/L. Cuando los sntomas progresan rpidamente a pesar de tratamiento con etanol y bicarbonato. 8. Metanol en sangre mayor a 40mg/dl Sospecha metanol con acidosis significativa pH 7.20 o menos. Algunos autores recomiendan que ante cualquier grado de alteracin visual o anormalidad en el fondo de ojo debera considerarse como indicacin de hemodilisis. Oliguria. Concentraciones de cido frmico mayores a 200mg/L por riesgo de dao ocular
Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill, 8th. Edition. 2006. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th. Edition. McGraw-Hill, USA. 2007. Barceloux, D.G., Bond, G.R., Krenzelok, E.P., et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 415-46 Sutton, T.L., Foster, R.L., Liner, S.R. Acute methanol ingestion. Pediatric Emerg Care 2002;18:360-363 Brent, J., McMartin, K., Phillips, S., Aarn, C., Kulig, K. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001; 344:424-429. Treichel. J., Murray, T., Harlan, A. Retinal toxicity in methanol poisoning. Retina 2004 24;2: 309-312 Halavaara, J., Valanne, L., Setl, K. Neuroimagining supports the clinical diagnosis of the methanol poisoning. Neuroradiology 2002; 44: 924-928 Plaziac, C. Lachapelle, P., Casanova, C. Effects of methanol on the retinal function of juvenile rats. Neurotoxicology 2003; 24: 255-260 International Programme on Chemical Safety. IPCS INCHEM. Poisons Information Monograph 335. Methanol
2. 3.
7.
4.
5.
8.
6.
7.
9.
9.
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5.2. DIETILENGLICOL ETILENGLICOL

Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Dosis txica: La dosis letal para humanos de dietilenglicol se estima en un rango entre 0.014 a 0.170 mg por kilogramo de peso. La dosis txica letal aproximada por va oral de etilenglicol al 95% es de 1.5mL/Kg, sin embargo, se ha reportado sobrevida luego de la ingestin de dos litros en pacientes que recibieron tratamiento luego de una hora de la ingesta. Manifestaciones clnicas: Produce vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis, falla renal, acidosis metablica y muerte. La nefrotxicidad alcanza su mxima expresin en 4 a 8 das despus de la ingesta. Laboratorios: Solicitar: niveles especficos de dietilenglicol y etilenglicol en sangre. La prueba diagnstica consiste en la deteccin de cristales de oxalato de calcio en orina.
l dietilenglicol es utilizado en la industria como un solvente, en barniz, lubricantes, anticongelantes, etc.
El dietilenglicol es metabolizado a etilenglicol, el cual por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa pasa a glicoaldehido, y es metabolizado a cidos gliclico, glioxlico y oxlico. Estos cidos, sumados al exceso de cido lctico, son responsables de la acidosis metablica. El oxalato rpidamente precipita con calcio a cristales de oxalato de calcio insolubles. La lesin tisular es causada por la amplia disposicin de cristales de oxalatos y los efectos txicos de los cidos gliclico y glicoxlico. El etilenglicol tiene un volumen de distribucin de 0.8 L/Kg, no se une a protenas y es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa con una vida media de 3 a 5 horas. Mecanismo de accin: Su efecto txico es debido a que se metaboliza a etilenglicol con la subsecuente acidosis metablica y la formacin de cristales de oxalato de calcio, siendo altamente nefrotxico.
224

Niveles sricos mayores de 50 mg/dl son usualmente asociados con intoxicacin seria. Falsos positivos de niveles de etilenglicol pueden ser causados por la elevacin de triglicridos o 2,3butanediol en algunas muestras. Elevadas concentraciones del metabolito txico cido gliclico son una medida de la toxicidad. Se deben solicitar tambin electrolitos, gases arteriales, lactato, etanol, glicemia, BUN, creatinina, calcio, enzimas hepticas, uroanlisis, medicin de osmolaridad y monitoreo electrocardiogrfico, niveles de beta hidroxibutirato los cuales pueden ayudar a distinguir una intoxicacin por etilenglicol de la cetoacidosis alcohlica, la cual puede causar tambin incremento del anin y Gap osmolar. Tratamiento: El tratamiento de la intoxicacin por dietilenglicol puede ser el mismo utilizado en una intoxicacin por etilenglicol: inhibicin de la alcohol deshidrogenasa y tratamiento de la acidosis metablica moderada o severa con bicarbonato; la hemodilisis debe ser considerada en pacientes acidticos con elevado Gap osmolar. MEDIDAS DE SOPORTE: 1. 2. Asistencia ventilatoria a necesidad y administracin de oxgeno suplementario. Tratamiento de convulsiones, arritmias cardiacas o acidosis metablica si stas ocurren. Observar al paciente por varias horas por el riesgo de desarrollo de acidosis metablica, especialmente si el paciente est sintomtico o con ingestin simultnea conocida de etanol. Tratamiento de la hipocalcemia con gluconato de calcio intravenoso. Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, evita la formacin de metabolitos txicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol e isopropanol y se administra hasta que la determinacin srica de estos alcoholes sea negativa. Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg de etanol. El rgimen sugerido es el esquema del Manual Clnico de San Francisco (USA): Dosis de Carga: 1ml / kg de etanol absoluto (750 790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV. Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto ( 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV Es necesario que durante la etiloterapia se cuantifiquen las concentraciones de etanol en sangre, las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no Medicamentos especficos y antdotos: Administrar Fomepizole o etanol para saturar la enzima de alcohol deshidrogenasa y prevenir el metabolismo del etilenglicol a sus metabolitos txicos. En presencia de etanol o fomepizole, los cuales bloquean el metabolismo del etilenglicol, la eliminacin de este compuesto ocurre a nivel renal con una vida media de alrededor de 17 horas. Indicaciones para la terapia incluyen: Niveles de etilenglicol mayores de 20 mg/dl. Historia de ingestin de etilenglicol acompaado por dos o ms de los siguientes parmetros: Gap osmolar mayor que 10 mOsm/L sin etanol u otros alcoholes detectados Bicarbonato srico menor de 18 mEq/L Ph arterial menor de 7.3 Presencia de cristales de oxalato en orina
1. 2. 3. 4.
Etanol o Alcohol etlico:
3.
Descontaminacin: 1. No inducir vmito ni administrar carbn activado, por su baja afinidad y adems el etilenglicol es rpidamente adsorbido en el tracto gastrointestinal. El lavado gstrico puede ser til dentro de los primeros 30-60 minutos de la ingestin.
2.
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DIETILENGLICOL ETILENGLICOL
se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de la dosis segn la concentracin de alcohol en la bebida utilizada. Administrar concomitantemente con la etiloterapia 100mg de tiamina va intravenosa cada 8 horas. Fomepizole (4-methylpyrazole): Es un potente inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la formacin de metabolitos txicos despus de la ingestin de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son intoxicacin sospechosa o confirmada de metanol o etilenglicol, con uno o ms de los siguientes: Historia de ingesta de txico pero no disponibilidad de niveles sanguneos. Acidosis metablica y gap osmolar elevado inexplicablemente. Concentraciones sricas de etilenglicol mayores o iguales 20mg/dl. Otras sustancias metabolizadas por alcohol deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol, trielilenglicol, ter de glicoles, 1,4-butanediol.) con produccin de metabolitos txicos. Riesgo o confirmada reaccin disulfiram. taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia. Segn FDA en embarazo pertenece a la categora C (indeterminado). El tratamiento con fomepizol o etanol debe continuarse hasta la mejora clnica a pesar de que el anion Gap y el Gap osmolar estn normalizados o niveles de etilenglicol srico y cido gliclico no sean facilmente detectables. Administrar piridoxina, cido flico y tiamina, cofactores requeridos para el metabolismo del etilenglicol y de los carbohidratos. Eliminacin avanzada: Hemodilisis: Eficientemente remueve el etilenglicol y sus metabolitos txicos, y rpidamente corrige la acidosis y las anormalidades hidroelectrolticas. Sus indicaciones incluyen: Sospecha de intoxicacin por etilenglicol con Gap osmolar mayor de 10 mOsm/L sin etanol u otros alcoholes detectados. Intoxicacin por etilenglicol acompaada por falla renal. Concentracin srica de etilenglicol mayor de 50 mg/dl, a menos de que el paciente est asintomtico o recibiendo Fomepizol o etiloterapia. Acidosis metablica severa en un paciente con historia de ingestin de etilenglicol aun si el Gap osmolar no est elevado.
Contraindicaciones: historia de alergia a la droga o a otros pirazoles. Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos. Dosis de Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin de su metabolismo. Ha sido utilizado de manera eficaz en nios. Efectos adversos: Irritacin venosa, fleboesclerosis, cefalea, nuseas, menos comunes: vmito,
Lecturas recomendadas: 1. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill, USA, 2007. Crdoba D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia. 2006 Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill 8th Edition. 2006.
2.
3.
226
5.3. SOLVENTES E HIDROCARBUROS

Generalidades:
os hidrocarburos se producen por destilacin del petrleo; estn conformados por tomos de hidrgeno y carbono. Se clasifican en alifticos (kerosn, gasolina, nafta, aceite diesel), aromticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano). Se encuentran en diversos productos de uso comn como combustibles, pinturas, removedores, liquido para encendedor, thinner, solventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc. Mecanismo de accin: La viscosidad es inversamente proporcional a la toxicidad; as, los hidrocarburos pesados y viscosos son menos txicos. Pueden alterar la fluidez de las membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguneo cerebral, por un mecanismo an no aclarado. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas son: a) Neumonitis qumica por aspiracin pulmonar, ms frecuente con alifticos.
b) Depresin del SNC con depresin respiratoria, ms frecuente con aromticos y halogenados. c) Irritacin drmica.
d) Irritacin ocular. e) Alteraciones en la mdula sea (hidrocarburos aromticos). f) Sensibilizacin cardiaca al efecto de las aminas simpaticomimticas.
g) Hepatotoxicidad por liberacin de radicales libres que producen peroxidacin lipdica (hidrocarburos halogenados). Vas de absorcin: Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria. Dosis txica: Variable, dependiendo del agente involucrado y la va de absorcin.
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SOLVENTES E HIDROCARBUROS
Manifestaciones clnicas: SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos, cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crpitos diseminados, disminucin del murmullo vesicular, edema pulmonar, broncoaspiracin, neumotrax. Tracto Gastro-Intestinal: nuseas, epigastralgia, odinofagia, falla heptica con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis heptica. Se puede observar adems arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia aplsica y leucemia mieloide aguda o mieloma mltiple (complicacin con el uso crnico). Laboratorio: HLG y sedimentacin, pH y gases, ionograma, glicemia, Rx de trax, funcin heptica, funcin renal, CK, citoqumico de orina, ECG. Tratamiento: 1. Realizar ABC. Administracin de oxgeno a necesidad. Intubacin y ventilacin mecnica en caso de depresin del SNC. Realizar medidas de descontaminacin: Contacto drmico: Realizar bao exhaustivo con agua y jabn, enfatizando el aseo de los pliegues, pabelln auricular, cuero cabelludo y regin periumbilical. Ingestin: No inducir el vmito. Diluir contenido gstrico con agua 10cc/kg. Se puede administrar una papilla de leche para disminuir absorcin del hidrocarburo. Realizar lavado gstrico solo en caso de intoxicacin por alcanfor, hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge7. 4. nados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano); si el paciente presenta alteracin del estado de conciencia se debe asegurar previamente la va area mediante intubacin. Tambin tiene indicacin de lavado gstrico ante coingesta de otra sustancia con el hidrocarburo. Administrar carbn activado 1 gr/kg diluido al 25% por SNG en dosis nica, slo en caso de intoxicacin por los hidrocarburos enumerados en tem anterior y en kerosene y trementina. En caso de convulsiones administrar diazepam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg dosis hasta un mximo de 3. Si se presenta status convulsivo, administrar despus de la benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos en 100 cc de solucin salina al 0.9% para pasar en 30 minutos IV y luego continuar a razn de 300-400 mg /da VO en adultos o 6 - 10 mg/kg/da VO en nios. Emplear diurticos slo si el balance de lquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiognico. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la dosis teraputica ms baja. Lidocana para las arritmias ventriculares 1mg / Kg en bolo IV para continuar en adultos con 1 - 4 mg /min y en nios 1-1.5 mg / min en infusin continua. En caso de dao heptico por intoxicacin por hidrocarburos halogenados se debe iniciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede administrar por va intravenosa 150 mg/kg en 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos; luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en 1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas hepticas se encuentran alteradas al final del tratamiento se debe continuar con la ltima dosis que se est administrando hasta que se normalicen.
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8. En caso de intoxicacin por thinner se debe descartar intoxicacin por alcohol metlico concomitante, debido a que este ltimo es un solvente constitutivo frecuente, en concentracin variable. La presencia de acidosis metablica con brecha aninica elevada y visin nublada sugieren fuertemente el diagnstico de intoxicacin metlica y debe tratarse como tal. Antibiticos solo en caso de broncoaspiracin: Clindamicina 600 mg IV c/6h en adultos; 25 a 40 mg /Kg /da c/6 h, o Ampicilina / Sulbactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en nios o 1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse de los anteriores antibiticos puede emplearse Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en adultos, 200.000 a 300.000 U/Kg/da c/6 h en nios, durante 10 das. que depende de diferentes variables como son: la concentracin del hidrocarburo en el ambiente, el tiempo de exposicin, el volumen corriente del paciente y el coeficiente de particin aire/sangre de cada hidrocarburo. El benceno es el menos implicado en este tipo de toxicidad, y el ms involucrado es el tolueno. Se reportan alteraciones cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, disartria y demencia (Sndrome del pintor). Se reporta tambin en la literatura que aproximadamente 9% de los pacientes que laboran con hidrocarburos presentan dermatitis de contacto. Tambin se describe foliculitis crnica en pacientes con exposiciones prolongadas a kerosene y diesel. En caso de sospecharse toxicidad por tolueno se debe solicitar medicin de su metabolito, cido hiprico en orina. Lecturas recomendadas: 1. 2. 3. Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. 8th Edition, 2006. Kent R. O. Poisoning and drug overdose. Ed McGraw-Hill - Lange. 5th Edition, 2007 Tintinalli Judith E. y col. Medicina de Urgencias Vol. II. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Cuarta edicin, 1997, Pg. 941-943. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose. W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998, Pages 491-495. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pages 1149-1151.
9.
10. Si se presenta edema agudo de pulmn y neumonitis qumica se requiere presin positiva al final de la expiracin (PEEP). 11. La administracin de esteroides es controversial debido a que aumentan el riesgo de infecciones y a la ausencia de estudios bien controlados que demuestren su utilidad. 12. Solicitar pruebas de funcin heptica, renal, electrocardiograma y radiografa de trax. 13. Monitorizar los signos vitales y patrn respiratorio. Intoxicacin crnica: Se ha descrito un cuadro clnico por la exposicin crnica, especialmente de origen ocupacional y
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5.
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5.4. CUSTICOS Y CORROSIVOS

Generalidades: e denominan agentes custicos a aquellas sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto. Agente corrosivo es aquel compuesto qumico capaz de producir lesiones qumicas directas sobre los tejidos. Las sustancias qumicas custicas y corrosivas comprenden un gran grupo de elementos y productos que son catalogados como cidos, como lcalis y como sustancias miscelneas. En los nios pequeos el consumo de sustancias custicas casi siempre es accidental y la mayora ocurre en nios menores de 6 aos, con promedio entre 1 a 2 aos de edad. En adolescentes y adultos, por lo general, constituye un intento de suicidio, de manera que el consumo de volmenes relativamente abundantes de sustancias txicas se asocia con un mayor potencial para producir lesiones graves. Clasificacin de los custicos y corrosivos Las sustancias qumicas de pH extremo son capaces de producir lesiones severas en los tejidos
vivos similares a las producidas por el calor y se les denomina quemaduras qumicas por custicos. Las caractersticas qumicas inherentes de la sustancia determinan el tipo y la extensin del dao tisular que pueden producir. El pH de una solucin es el logaritmo negativo de la concentracin de iones hidrgeno: entre ms bajo el pH mayor la concentracin de hidrgenos. La exposicin a agentes con extrema acidez ph < 2 o alcalinidad pH > 12 es asociada con severo dao tisular. Otra propiedad que influencia el potencial corrosivo de una sustancia dada es su capacidad de buffer. Para una solucin bsica, la cantidad de cido que debe ser aadida para llevar el pH a neutro es su capacidad de buffer, referida como la reserva alcalina titulable; similar ocurre con los cidos. Entre ms alta sea esta reserva mayor va a ser la liberacin de calor que se produce al neutralizar la sustancia y, por lo tanto, el potencial corrosivo se incrementa. Esto puede ser mayor en las injurias producidas por lcalis. Otros factores que influencian el potencial corrosivo de una sustancia adems del pH incluyen el volumen ingerido, si la sustancia es lquida o slida y la viscosidad, los cuales determinan el tiempo de
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contacto tisular. Adicionalmente, algunos custicos causan dao independiente de sus caractersticas de cido o base. Por ejemplo: el fenol que se usa como antisptico, tiene un ph neutro y causa muerte celular por diseccin. El cloruro de mercurio y de zinc, adems de su potencial corrosivo, puede causar toxicidad por metales pesados. Otro ejemplo son las tabletas de clinitest las cuales no slo tienen potencial corrosivo sino tambin producen injuria trmica. Dentro de las ms importantes como causa de consulta en los servicios de urgencias estn: Bases Fuertes: Soda custica. Amonaco. Hidrxido de calcio (Cal) Hidrxido de sodio. Hidrxido de potasio. cidos Fuertes: cido clorhdrico o muritico. cido cianhdrico. cido sulfrico. cido ntrico. cido fluorhdrico. cidos Dbiles: cido actico. cido ascrbico. Oxidantes: Permanganato de potasio. Agua oxigenada. Otros: Formol. Creolina y cresoles. Sales de mercurio. Hipoclorito de sodio. Paraquat. Tabletas de clinitest. Fsforo blanco. Vas de contacto: las lesiones por este tipo de sustancias puede darse por: ingestin, inhalacin, contacto directo con ojos y piel y aun por aplicacin intramuscular y/o vascular. Dosis txica: No hay dosis txica especfica, porque la concentracin y la potencia de las soluciones corrosivas varan ampliamente. Mecanismo de accin: Despus de la ingestin de un lcali, los iones disociados hidroxilo (OH-) penetran el epitelio escamoso del esfago, causando desnaturalizacin de las protenas, destruccin de colgeno, saponificacin de los lpidos, emulsificacin de la membrana celular y trombosis transmural. Esto es referido como necrosis de licuefaccin y es de alguna manera tpica de las injurias por lcalis. El lcali penetra el tejido hasta que la concentracin de hidroxilos disminuye lo suficiente y la solucin es neutralizada. La severidad del dao del esfago va desde leve eritema hasta ulceracin y necrosis. La orofaringe, laringe y el estmago son sitios potenciales de dao tisular. En contraste, despus de la ingestin de un cido, iones hidronio (H3O+) disecan las clulas epiteliales y causan necrosis de coagulacin, la cual de alguna manera limita la penetracin de la sustancia pero causa edema, eritema, ulceracin y necrosis. En adicin a la injuria esofgica, los cidos inducen espasmo pilrico que va a producir obstruccin en la salida del estmago hacia el duodeno, lo cual aumenta el riesgo de perforacin. Los aniones disociados del cido (Cl-, SO4-, PO4-) actan como agentes reductores que aumentan el dao tisular. A diferencia de los lcalis, los cidos se absorben y generan una acidosis metablica con anin gap normal o elevado. La cadena resultante puede llevar a hemlisis, falla renal, otros daos extraintestinales y muerte. Anteriormente, se crea que despus de la ingestin de un cido las quemaduras en estmago eran ms frecuentes que las quemaduras esofgicas, pero los estudios han demostrado que el dao ocurre con la misma frecuencia en los dos segmentos del tracto gastrointestinal. Adems, a pesar de que los cidos no causan necrosis de licuefaccin, la incidencia de perforacin es igual con cidos y con bases.
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CUSTICOS Y CORROSIVOS
Otro hecho es que los pacientes con ingestin de cidos tienen mayor mortalidad debido a que presentan severos trastornos metablicos. Despus de la ingestin de custicos, la injuria resultante va desde simple eritema hasta dao severo con ulceracin y necrosis. Con una injuria esofgica significativa, hay una progresin histolgica predecible. En los 3- 4 primeros das el epitelio expuesto desarrolla edema, eritema, ulceracin y necrosis con invasin bacteriana asociada. Posteriormente, comienza la neovascularizacin y la proliferacin fibroblstica que facilita la granulacin y la formacin de colgeno, lo cual comienza aproximadamente 4 das despus de la lesin y corresponde al tiempo en donde la fuerza tensil es menor y el tejido es ms vulnerable a la perforacin. El proceso de reparo contina por 3- 6 semanas y se desarrolla fibrosis, contracturas y estenosis de la luz esofgica. La clasificacin del dao esofgico hecha por endoscopia puede ayudar a determinar el riesgo de la formacin de estenosis. Las quemaduras de I grado nunca se asocian con estenosis. Las de II grado desarrollan estenosis hasta en un 75% de los casos y las de III grado progresan a estenosis sin excepcin. Clasificacin endoscpica de quemaduras esofgicas y gstricas corrosivas: Primer grado: hiperemia y edema de la mucosa. Segundo grado: hemorragia limitada, exudado, ulceracin y formacin de pseudomembranas. Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras profundas, hemorragia masiva, obstruccin completa de la luz por edema, carbonizacin Cuarto grado : perforacin. En la fase de cicatrizacin (generalmente a la 3 semana) se presentan signos de estenosis esofgica como lo es la disfagia. De los pacientes que desarrollan estenosis un 60% presentan disfagia en el primer mes y un 80% en el segundo mes. Si la caracteriza por dolor y edema en labios, boca, orofaringe, acompaado de sialorrea y disfagia. Cuando hay lesin esofgica se acompaa de dolor retroesternal, vmito generalmente de tipo hemtico y epigastralgia. Hay que recordar que si el paciente no presenta dolor puede ser por dao de las terminaciones nerviosas debido a la quemadura. Disfona, estridor y disnea indican lesin laringotraqueal, adems de una posible neumonitis qumica por broncoaspiracin o inhalacin. Cuando hay inhalacin de sustancias custicas generalmente se presenta tos, estridor y disnea. Cuando la quemadura es severa se presenta edema de las vas areas, aumento de la disnea, broncoespasmo, y posterior a esto insuficiencia respiratoria y muerte por edema pulmonar. Cuando hay contacto ocular se presenta lagrimeo, dolor ocular e irritacin conjuntival. Si el dao es severo se puede presentar edema ocular, necrosis corneal, hemorragia intraconjuntival y subconjuntival. En contacto con la piel por un custico, se puede producir necrosis de la epidermis, dermis y tejido celular subcutneo e inclusive daar el paquete nervioso. Las lesiones con lcalis son de mayor profundidad y mayor necrosis que las producidas por cidos, pero estas se acompaan de mayor dolor e inflamacin. En una segunda fase (24 a 48 horas) pueden aparecer signos de peritonitis y mediastinitis (fiebre, dolor torxico, enfisema subcutneo en cuello y trax) cuando hay perforacin esofgica o de vscera hueca. Tambin signos de shock hipovolmico debido al dao tisular y de acidosis metablica cuando la sustancia es un cido.
Manifestaciones clnicas: Los sntomas iniciales dependen del tipo de sustancia que ingiri el paciente. La fase inicial se
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disfagia no se presenta en los 8 meses posteriores a la quemadura es improbable que una estenosis se desarrolle. Diagnstico: Se basa en la historia de exposicin al agente corrosivo y los hallazgos caractersticos encontrados en la piel, los ojos, mucosa oral irritada o eritematosa y presencia de odinofagia. Endoscopia: aunque el dao esofgico y gstrico es improbable en pacientes completamente asintomticos, algunos estudios recientes han demostrado injuria en ausencia de quemaduras orales o disfagia; muchas autoridades recomiendan la endoscopia en todos los pacientes expuestos. La endoscopia debe realizarse en las primeras 12 horas debido a que despus el riesgo de perforacin aumenta. Nunca deber anteponerse la endoscopia a las maniobras de reanimacin y estabilizacin del paciente Rayos X de trax y abdomen pueden demostrar aire en mediastino o en cavidad peritoneal en caso de ruptura esofgica y gstrica respectivamente. El uso de medios de contraste puede ser de utilidad en la demostracin de lesiones, perforaciones ocultas, evaluacin de la extensin y de la gravedad pero nunca reemplaza la endoscopia. Estudios de laboratorio: cuadro hemtico, hemoclasificacin, electrolitos, glicemia, gases arteriales. Tratamiento Ingestin de Custicos: 1. Intentar conseguir el recipiente original a partir del cual se produjo la contaminacin en el individuo lesionado. Solicitar interconsulta al servicio de Ciruga y/ o Gastroenterologa. 3. 4. 5. No inducir emesis por ningn medio. No administrar va oral. Endoscopia precoz, en lo posible en las primeras 12 horas de la ingestin del custico, a todos los pacientes cuyo motivo de consulta sea este. Si el paciente acude despus de este lapso, la endoscopia se realizara 21 das despus de la ingesta. Est contraindicada la endoscopia en pacientes con obstruccin de la va area superior, y aquellos con signos y sntomas de perforacin gstrica o esofgica. Est contraindicado practicar lavado gstrico o carbn activado. Asegurar la permeabilidad de la va area. Si hay edema farngeo o traqueal se debe practicar intubacin nasotraqueal. Mantener va venosa permeable para administracin de lquidos endovenosos Administrar antiemtico por va parenteral
6. 7.
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10. Se debe realizar analgesia, preferiblemente con opioides, va parenteral. 11. Proteccin gstrica con inhibidores de bomba de protones o antihistamnicos por va parenteral. 12. Utilizacin de corticosteroides (Metilprednisolona 1mg/kg) en casos de ingestin en nios en los cuales se ha comprobado lesin esofgica de segundo grado y asociado a uso de antibiticos, y en aquellos casos en los que en el centro de salud no disponga de endoscopia. 13. Administracin de antibiticos nicamente con evidencia de infeccin sobreagregada en adultos, y en nios cuando se utilicen corticosteroides. 14. Si en el lugar de consulta no hay disponibilidad de endoscopia, el paciente debe ser remitido a una institucin de salud que cuente con este servicio.
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CUSTICOS Y CORROSIVOS
15. Se inicia dieta lquida a tolerancia despus de 6-7 das de acuerdo a sintomatologa del paciente y a la recomendacin del Gastroenterlogo. Contacto ocular: 1. Lavado abundante y exhaustivo de la cavidad ocular con abundante solucin salina durante mnimo 30 minutos. Analgesia parenteral si ello fuere necesario. No se debe hacer neutralizacin qumica de la sustancia presente en el ojo. Ocluir el ojo con apsitos estriles. Si la quemadura es con cido fluorhdrico se debe irrigar el ojo con solucin de gluconato de calcio al 1%. Remitir siempre al especialista de Oftalmologa y lo ms pronto posible.
gluconato de calcio subcutneo perilesional para detener la necrosis de tejidos. Pronstico: Un manejo temprano y apropiado de la quemadura por custicos resulta satisfactorio en la mayora de los casos. Cuando la ingestin fue por cidos y lcalis fuertes con dao extenso y necrosis de la mucosa esofgica produce cambios patolgicos debido a la fibrosis con posterior estenosis en la mayora de las quemaduras grado III y en algunas grado II, que requieren dilataciones con mejora en menos del 50%, con posterior esofagectoma y reconstruccin con colon; esto con disminucin de la salud y calidad de vida de los pacientes. Carcinoma esofgico ocurre en aproximadamente en el 5% de las quemaduras esofgicas por custicos y ocurre en los 16 a 42 aos despus de la ingesta. Cuando se presenta lesin pulmonar generalmente se presenta fibrosis pulmonar con posterior aparicin de una enfermedad pulmonar intersticial. Lecturas recomendadas:
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Exposicin drmica: 1. 2. 3. Retirar prendas del individuo lesionado. No intentar neutralizacin qumica del custico. Realizar lavado de las reas afectadas con solucin salina o agua durante 15-30 minutos y repetir el lavado cada cuatro horas.
1.
Mattox, Kenneth, Evers, B. Mark. Sabiston. Tratado de Patologa Quirrgica. Mxico D.F.: 16a edicin. McGraw-Hill. Interamericana. 2003, 138 a 141. Anderson, Ilene. Poisoning and drug overdose. 3 edition. Appleton & Lange editorial. Stamford Connecticut. USA. 1999, 129 a 131. Anderson, K.D., Rouse, T.M., Randolph, J.G. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med 1990 Sep 6; 323(10): 637-40. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill. 8th Edition, 2006. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.
2. 4. 5. Profilaxis antitetnica. Administracin de lquidos parenterales para reposicin de prdidas hdricas por quemadura. De acuerdo a la gravedad de la quemadura el tratamiento de esta puede requerir el traslado a la unidad de quemados. Valoracin por Ciruga Plstica. Cuando la quemadura es por cido fluorhdrico se puede realizar lavado del rea afectada con sulfato de magnesio al 25% y aplicar 3.
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5.5. XIDO DE ETILENO

Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: e conoce tambin como Epoxietano y Oxirano. Su frmula es C2H4O por su estructura qumica pertenece al grupo de los epoxy compuestos. Este oxileno o enlace epoxy es extremadamente reactivo con todo tipo de material que entra en contacto con l. El xido de etileno es un gas a temperatura y presin normales, tiene una densidad superior a la del aire, es soluble en el agua y fcilmente licuable a temperatura ambiente. Se utiliza como producto de sntesis y como agente de esterilizacin. En el ao 1928 se emple como fumigante y durante la segunda guerra mundial se ensay como descontaminante biolgico del material de guerra. En 1962 se emple por primera vez para la esterilizacin del instrumental mdico, habindose demostrado que es eficaz frente a todos los microorganismos. El sector industrial utiliza el xido de etileno en instalaciones de circuito cerrado situadas generalmente al aire libre, con lo que el riesgo higinico suele ser muy bajo. La situacin es muy diferente en la esterilizacin mdica donde el ciclo es abierto y el trabajo se efecta en locales cerrados.
Fig. Estructura qumica del xido de etileno
El empleo de diferentes sustancias con una finalidad industrial o sanitaria, puede comportar riesgos de diversa naturaleza que interesa conocer adecuadamente. Para evitar incendios se utiliza generalmente mezclado con gases inertes; cuando se comparan sus propiedades esterilizantes con las de otros agentes qumicos (xido de propileno, formalina, glicoles, etilenamina, halgenos, glutaraldehdo, etc.), es el ms efectivo y el menos peligroso de todos ellos. Actualmente, es una de las 25 sustancias qumicas ms utilizadas mundialmente. Sin embargo, en los ltimos aos se ha cuestionado su uso, como resultado de diversas investigaciones, en las que se le imputan
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XIDO DE ETILENO
unos posibles efectos mutagnicos, teratognicos y cancergenos. La esterilizacin con xido de etileno se utiliza para todo el material que es sensible al calor: plstico, caucho o incluso ciertos metales. Al analizar estos materiales se ha encontrado que el xido de etileno es retenido por ellos en grandes cantidades, por lo que la exposicin puede no slo afectar al personal que trabaja en la unidad de esterilizacin, sino que, si la aireacin no es correcta, tambin alcanza a los propios usuarios (pacientes, personal de quirfanos, etc.). El xido de etileno es un irritante cutneo y de las mucosas, y el contacto directo con el producto puede producir quemaduras qumicas y reacciones alrgicas. Los riesgos del xido de etileno en el mbito industrial (peligros de explosin e incendios, quemaduras cutneas, dermatitis alrgicas), se conocen desde hace tiempo. En su aplicacin ms reciente como agente esterilizador para instrumental mdico, juega un papel muy importante la exposicin por inhalacin. Las principales vas de entrada del xido de etileno en el organismo son a travs del contacto cutneo y de la inhalacin; una vez que ha penetrado se redistribuye por todos sus compartimientos. Su vida media es corta eliminndose un 78% durante las primeras 48 horas, segn diversos estudios experimentales. Al reaccionar con los grupos glutation, se forman principalmente dos metabolitos que sern eliminados a travs de la va renal: la S-(2-hidroxietil) cistena y la N-acetil-S-(2-hidroxietil) cistena. Mecanismo de accin: El xido de etileno acta combinndose con los grupos carboxilo, amino, sulfhidrilo e hidrxilo de las protenas bacterianas. Manifestaciones clnicas: La accin del xido de etileno sobre el organismo puede ocasionar una serie de efectos txicos que se clasificarn en: Intoxicacin aguda: dependiendo de la intensidad de la exposicin, la inhalacin de xido de etileno puede provocar las siguientes manifestaciones clnicas: irritacin de las mucosas conjuntival, nasal y bucal, alteraciones respiratorias (disnea, cianosis, edema pulmonar), alteraciones gastrointestinales (nuseas, vmitos) y alteraciones neurolgicas (cefalea, somnolencia, debilidad muscular, convulsiones e incoordinacin motora). La sintomatologa suele debutar despus de un periodo asintomtico que puede durar entre una y varias horas. Los accidentes laborales suelen ser la causa de estas intoxicaciones de carcter agudo. En 1986 se publicaron en Espaa tres casos de intoxicacin aguda de xido de etileno en medio hospitalario, que cursaron con una total recuperacin pocos das despus. En general, una vez pasada la exposicin, la recuperacin se efecta sin ningn tipo de secuelas. Cuando se inhalan durante varios minutos concentraciones que sobrepasan los 500-700 ppm, aparece la sintomatologa de mayor gravedad (edema pulmonar y convulsiones). La congestin cerebral, pulmonar y menngea son hallazgos anatomo-patolgicos inespecficos descritos en los casos mortales. Intoxicacin crnica: Las manifestaciones clnicas que se presentan en este tipo de intoxicacin son neurolgicas. Se han descrito casos de encefalopata y de neuropatas perifricas as como alteraciones neurovegetativas. Estas manifestaciones neurolgicas tienen un carcter progresivamente reversible al cesar la exposicin al gas. Conjuntamente a las alteraciones descritas, los riesgos de la exposicin a largo plazo al xido de etileno, incluso dentro de los niveles ambientales permitidos, se centran actualmente en sus posibles efectos mutgenos, teratgenos y cancergenos que sern expuestos en el siguiente apartado. Efectos mutagnicos: Si una molcula puede alquilar el DNA y engendrar mutaciones genticas y cromosmicas en diferentes sistemas in vitro e in vivo, se considera que posee un riesgo mutgeno y cancergeno. Existen varios estudios que revelan el efecto mutgeno del xido de etileno sobre microorga-
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nismos, la mosca drosophila melanogaster, vegetales y diversos animales mamferos. El xido de etileno in vitro produce aberraciones cromosmicas y un aumento de las cromtides hermanas en las clulas humanas. Para investigar los efectos que produce el xido de etileno en los individuos laboralmente expuestos, en los ltimos aos se han realizado estudios citogenticos en linfocitos perifricos humanos. En la casi totalidad de estos trabajos se han podido corroborar las alteraciones encontradas previamente in vitro. Si bien a nivel experimental diversas publicaciones atribuyen algunos tipos de neoplasia al xido de etileno, los estudios epidemiolgicos observacionales realizados en poblaciones humanas proporcionan resultados muy contradictorios. As Hogsted y cols. han encontrado en diferentes estudios efectuados sobre colectivos laboralmente expuestos, una incidencia superior a la esperada de cncer gstrico y de leucemias. A raz de su ltima publicacin, Hogsted y cols. se han visto obligados a replicar y defender la metodologa empleada en sus investigaciones, al haber sido esta cuestionada por representantes de la Texaco Inc. Segn estos, no se haba tenido en cuenta la posible influencia de otras sustancias que podan estar presentes. Por otra parte, dos estudios realizados, uno de ellos por Thiess y cols. y el otro por Morgan y cols. en trabajadores expuestos al xido de etileno, no han encontrado una mayor incidencia de neoplasias. Simultneamente, algunas agencias internacionales se han manifestado respecto a la gran controversia existente sobre la cancerogenicidad de este gas. Tanto la NIOSH, como la ECETOC y la IARC manifiestan, de acuerdo a los hallazgos experimentales, el posible potencial cancergeno del xido de etileno, y expresan la necesidad que se efecten un mayor nmero de estudios epidemiolgicos con el fin de establecer unas conclusiones ms claras. Experimentalmente, se ha comprobado que el xido de etileno produce alteraciones tanto embrionarias como fetales y disminuye la funcin reproductora. Aunque la informacin a nivel humano es muy escasa, hay que destacar el estudio realizado por Hemminki y cols. en Finlandia. En este trabajo se han encontrado diferencias significativas en la incidencia de abortos espontneos en trabajadoras expuestas laboralmente al xido de etileno durante el periodo de gestacin, con respecto a la incidencia de abortos espontneos esperados segn los estudios epidemiolgicos realizados en dicho pas. Reacciones alrgicas: el xido de etileno es un irritante de piel y mucosas. Como la mayora de las sustancias que pertenecen al grupo epoxy, su capacidad sensibilizante es considerable pudiendo producir dermatitis de tipo alrgico que se confirman con la positividad de los tests epicutneos. Se han observado casos de anafilaxia en pacientes tratados con material esterilizado con esta sustancia. Poothuill y cols. han descrito una reaccin de hipersensibilidad tipo I en un enfermo hemodializado, al que se le haba conectado un shunt arterio-venoso esterilizado previamente con xido de etileno. La positividad del test epicutneo para una solucin de xido de etileno/albmina srica humana, la liberacin de histamina a partir de leucocitos incubados en presencia del mismo complejo y la deteccin de anticuerpos circulantes vis-a-vis de xido de etileno, han confirmado estas reacciones de carcter alrgico. Varios trabajos publicados ms recientemente indican la alta incidencia de anticuerpos y la presencia de reacciones anafilcticas y de hipersensibilidad, en pacientes hemodializados con material esterilizado con este gas. Aspectos preventivos: La prevencin actual de los riesgos toxicolgicos del xido de etileno se basa principalmente en el control de las concentraciones del gas. Este principio debe considerarse desde una perspectiva ocupacional de las personas expuestas, y desde una perspectiva clnica de los pacientes tratados con materiales esterilizados con dicho gas. La mayor parte de los pases industrializados han legislado las concentraciones mximas permisibles de xido de etileno en el medio ambiente. La ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) de USA, que haba reducido de 50 a 10 ppm el TLV (valor medio de concentracin duran-
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XIDO DE ETILENO
te una jornada laboral de 40 horas semanales), propone en 1984 la cifra de 1 ppm. En Italia, que en 1981 estaba regulado en 50 ppm, pas en 1983 a 3 ppm. En Francia est legislado en 5 ppm. En Espaa est contemplado de un modo muy genrico en el Decreto regulador de actividades molestas, insalubles, nocivas y peligrosas de 1961, fijando el tope mximo en 50 ppm. Debido a las complicaciones tcnicas de laboratorio y a la escasez de estudios concluyentes, no hay todava ningn test biolgico que se pueda utilizar en los individuos expuestos al xido de etileno. Algunos pases tienen legislada la cantidad tolerable de xido de etileno residual que puede estar presente en el material esterilizado. Francia, por ejemplo, lo tiene establecido en 2 ppm. Para ello, una vez finalizado el ciclo de esterilizacin, el material debe seguir un proceso de aireacin previo a su utilizacin sanitaria. Segn el tipo de cmara y las condiciones de la sala de esterilizacin, el tiempo de aireacin puede variar entre una hora y varios das dependiendo fundamentalmente del tipo de material que se esterilice. Por todo ello, resultan imprescindibles unas normas bsicas de utilizacin del xido de etileno como agente esterilizante. El empleo de otros sistemas alternativos de esterilizacin si la naturaleza del material lo permite, una persona responsable que supervise la totalidad del proceso, un servicio de revisin y mantenimiento peridico de los aparatos y la realizacin de controles ambientales y residuales, son las principales recomendaciones en este tipo de esterilizacin. Si bien otros mtodos de esterilizacin van incorporndose al mercado industrial y sanitario (radiaciones gamma), es previsible que el xido de etileno siga siendo el agente esterilizante ms utilizado durante muchos aos. De ah la necesidad de definir criterios, potenciar investigaciones y controlar actividades relacionadas con dicho gas para prevenir al mximo los riesgos que comporta su utilizacin en el medio industrial y sanitario. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Debido a que su va de ingreso en el organismo es inhalatoria, las consideraciones a tener en cuenta son: 1. 2. 3. 4. Si la persona est consciente, deber ser trasladada fuera del rea contaminada. Ubicarla en posicin reclinada, mantenerla abrigada. Suministrar lquidos endovenosos para realizar hidratacin. En el caso de exposicin severa, se deber suministrar oxgeno hmedo y ser trasladada a una institucin hospitalaria. Vigilar signos de lesin y/o edema pulmonar. Las personas inconscientes deben ser retiradas a un rea descontaminada, dando respiracin asistida y suplemento de oxgeno. Deben ser ubicadas posteriormente en un rea de cuidado intensivo para manejo sintomtico. Si el caso corresponde a un accidente laboral, se debe realizar el Informe de Accidente de Trabajo correspondiente antes de cumplir 72 horas del evento.
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Lecturas recomendadas: 1. American Conference of Governmental Industrial Hygienists. Documentation of the TLVs for substances in workroom air. 3rd ed. Cincinnati, Ohio, 1971. Appelgren, L. E. et al. Testing of ethylene oxide for mutagenicity using the micronucleus test in mice and rats. Acta pharmacol. Toxicol. 43:69-71, 1978.
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3. Association for the advancement of medical instrumentation. Ethylene oxide gas ventilation: recomendations and safe use. Missouri, 1981. Ehrenberg, L. et al. Evaluation of genetic risks of Alkylating agents. Tissue doses in the mouse from air contaminated with ethylene oxide. Mutat. Res., 24:83-103, 1974. European Chemical Industry Ecology Toxicology Centre (ECETOC). Toxicity of ethylene oxide and its relevance to man. Brussels, 1982. (Technical report N. 5). 6. Prat-Marn, A. & Sanz-Galln, P. Aspectos toxicolgicos de la exposicin al xido de etileno. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 21:523-8, 1987. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill. 8th Edition. 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill USA. 2007.
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CAPTULO 6
GASES 6.1. MONXIDO DE CARBONO

Generalidades: l monxido de carbono es incoloro, inodoro, insaboro y un gas no irritante lo cual le facilita el proceso de intoxicacin ya que no despierta fenmenos de alergia o irritacin, que le hagan al paciente crear conciencia de la presencia del txico. Es producido por la combustin incompleta de algn material que contenga carbono. Una fuente comn de exposicin humana incluye la inhalacin de humo en los incendios, el exhosto de los automviles, pobre ventilacin al contacto con carbono, kerosene o gas de estufas, hornos o calderas y el fumar cigarrillos; se calcula que quien fuma dos paquetes de cigarrillos por da, tiene un nivel promedio de carboxihemoglobina de 5.9%. Un cigarrillo produce entre 40 y 100 ml de monxido de carbono, por lo que varias cajetillas pueden elevar esta cifra hasta 1 2 litros. Normalmente existe monxido de carbono en la atmsfera en concentraciones de 0.1 ppm, cantidad que es producida por microorganismos marinos en un 90% y el restante 10% se atribuye a la produccin por el hombre, los grandes y pequeos incendios, estufas y motores. Se calcula que
la concentracin de monxido de carbono puede llegar a 115 ppm en reas de trnsito pesado; 75 ppm en carreteras; 100 ppm en garajes subterrneos y unas 23 ppm en reas residenciales. Segn revisin realizada en protocolos de autopsia del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses sede Bogot durante los aos 1996 a 2001, se reportaron 34 muertes por CO lo cual nos demuestra la gran magnitud del problema en nuestro medio. Mecanismo de accin: El monxido de carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 250 veces mayor que el oxgeno, resultante en una saturacin reducida de la oxihemoglobina y una disminucin de la capacidad de los transportadores de oxgeno a los tejidos en la sangre. En adicin la curva de disociacin de la oxihemoglobina es desplazada hacia la izquierda. Las personas que sufren de anemia corren un peligro mayor de intoxicarse, pues el monxido de carbono impide la liberacin del oxgeno de la oxihemoglobina no alterada. El monxido de carbono puede inhibir directamente la citocromo oxidasa.
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MONXIDO DE CARBONO
En modelos animales de la intoxicacin hay daos severos en reas del cerebro que son altamente sensibles a la isquemia y a veces se correlaciona con la severidad de hipotensin sistmica. La hemoglobina fetal es ms sensitiva para unirse con el monxido de carbono y los niveles neonatales y fetales pueden ser ms altos que los niveles maternos. La toxicidad es una consecuencia de hipoxia celular e isquemia, por lo que no importa el peso corporal de la persona que est expuesta, ni tampoco el nmero de personas presentes, sino que cada uno de ellos est expuesto al riesgo. Dosis txica: La recomendacin lmite en los sitios de trabajo para el monxido de carbono es de 25 ppm con un tiempo de trabajo promedio de 8 horas. Los niveles considerados inmediatamente como dainos para la vida o que producen la muerte son de 1200 ppm. Varios minutos de exposicin a 1000 ppm (0.1%) pueden resultar en un 50% de saturacin de la carboxihemoglobina. Manifestaciones clnicas: Los sntomas de intoxicacin son predominantemente en los rganos con alto consumo de oxgeno como el cerebro y el corazn. El proceso de intoxicacin puede simular cualquiera de las encefalopatas conocidas. a. La mayora de los pacientes presentan cefalea con sensacin de pulsacin de las arterias temporales, mareo, nuseas y vmito. Pueden ocurrir fenmenos sensoriales auditivos y visuales. Los pacientes con enfermedad coronaria pueden presentar angina o infarto del miocardio. Sobrevivientes de serias intoxicaciones pueden sufrir numerosas secuelas neurolgicas consistentes con dao hipxico isqumico. c. La exposicin durante el embarazo puede resultar en muerte fetal.
Diagnstico: El diagnstico no es difcil si hay una historia de exposicin, por ejemplo en los pacientes que son encontrados en un garaje cerrado. Aunque no son signos especficos, si presenta coloracin de la piel rojo cereza o la sangre venosa rojo brillante es altamente sugestivo. La rutina de la mquina de gases arteriales sanguneos mide la presin parcial de oxgeno disuelta en plasma (pO2), pero la saturacin de oxgeno es calculada de la pO2 y no es evaluable en los pacientes con intoxicacin con monxido de carbono. La oximetra de pulso tambin puede dar resultados falsos positivos, porque esta no es evaluable para distinguir entre la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina. Niveles especficos: Obtener una concentracin especfica de carboxihemoglobina como se determina en la tabla 51. La persistencia de hemoglobina fetal puede producir niveles elevados falsos de carboxihemoglobina en sangre en infantes jvenes. Otros estudios de laboratorio usados incluyen electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, EKG y Gravindex. En el electrocardiograma se puede observar alteraciones de la onda T, depresin del segmento ST, taquicardia sinusal y fibrilacin ventricular. Atencin prehospitalaria: Retirar a la vctima del rea de exposicin. Si hay disponibilidad, colocarle oxgeno medicinal por mscara o cnula lo ms pronto posible. No dar alimentos o bebidas por el riesgo de broncoaspiracin. Trasladar a un centro hospitalario inmediatamente.
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Tabla 51. Concentracin de monxido de carbono y correlacin clnica.
Carboxihemoglobina % 5 10 20 30 40-50 60-70 80
Concentracin de monxido de carbono Menos de 35 ppm (cigarrillo) 0.005% (50 ppm) 0.01% (100 ppm) 0.02% (200 ppm) 0.03-0.05% (300-500 ppm) 0.08-0.12% (800-1200 ppm) 0.19% (1900 ppm)
Sntomas Ninguno o cefalea suave. Cefalea leve, disnea de grandes esfuerzos, vasodilatacin cutnea. Cefalea pulstil, disnea de moderados esfuerzos. Cefalea severa, irritabilidad, fatiga, visin borrosa. Cefalea, taquicardia, nuseas, confusin, letargia, colapso, respiracin de Cheyne-Stokes. Coma, convulsiones, falla respiratoria y cardaca. Muerte.
Tratamiento: Medidas de emergencia y soporte 1. Mantener la va area y la asistencia ventilatoria si es necesario. Si tambin ha ocurrido inhalacin de humo, considerar la intubacin rpida para proteger la va area. Lquidos endovenosos y correccin de hipotensin que se presenta con alta frecuencia en este tipo de intoxicacin. Tratar el coma y las convulsiones, si stas ocurren. Monitorizacin continua, electrocardiografas varias horas despus de la exposicin. Ya que el humo contiene a veces algunos otros gases txicos, considerar la posibilidad de intoxicacin por cianuro, presencia de metahemoglobinemia y dao por gases irritantes.
cin aireada. Usar la mscara o el flujo de oxgeno alto con un reservorio o administrar el oxgeno por tubo endotraqueal; el tratamiento se hace hasta alcanzar niveles de carboxihemoglobina menores de 5%. Tratamiento interdisciplinario: Cmara hiperbrica para aumentar la eliminacin, con el equipo humano y tecnolgico adecuado: Proveer oxgeno hiperbrico al 100% siguiendo el protocolo establecido para este tipo de intoxicacin aumenta la eliminacin de CO (vida media se reduce a 20-30 minutos). Esto puede ser usado en pacientes con intoxicacin severa que no responden fcilmente al oxgeno a presin atmosfrica o mujeres embarazadas o recin nacidos donde est listo el acceso a la cmara. Sin embargo, el transporte a larga distancia de un paciente inestable para tratamiento con cmara hiperbrica puede ser riesgoso. Criterios de referencia En casos de intoxicacin severa se debe remitir a un centro hospitalario de alta complejidad que
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Drogas especficas: Administrar oxgeno en la concentracin ms alta posible (100%). Oxgeno aspirado 100% tiene una velocidad de eliminacin de CO para la hemoglobina de aproximadamente una hora, comparado con seis horas en habita-
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MONXIDO DE CARBONO
cuente con una Unidad de Cuidado Intensivo, ya que el paciente requiere soporte ventilatorio y manejo integral intensivo. En casos muy graves remitir al centro hospitalario que cuente con cmara hiperbrica. Llamar al Centro de Informacin y Asesora toxicolgica o al Centro Regulador de Urgencias del Departamento (CRUs) para la ubicacin del paciente en el Hospital adecuado. Pronstico: La exposicin a altas concentraciones de CO y prolongada que lleve a carboxihemoglobina mayor del 50% produce hipoxia tisular ocasionando lesiones importantes en el Sistema Nervioso Central y perifrico, aprecindose posteriormente si sobrevive el paciente dficits neurosicolgicos (disminucin del coeficiente de inteligencia, prdida de la memoria, labilidad emocional), lesiones extrapiramidales (parkinsonismo asociado con lesiones irreversibles del globus palidus), leucoencefalopata y dficits motores o sensitivos diversos segn la gravedad de la lesin. Tambin se han hallado lesiones en el sistema cardiovascular (dao miocrdico, necrosis de msculos papilares, insuficiencia cardiaca) lo cual requiere monitoreo permanente durante el evento agudo y posteriormente. La efectividad del tratamiento en el episodio agudo en el menor tiempo posible da mejor pronstico en el caso de supervivencia. Promocin y prevencin: Los eventos fatales de causa voluntaria son generalmente suicidas que recurren a utilizar carros que liberen CO al estar prendidos en recintos cerrados. Tambin puede ocurrir un homicidio en estas circunstancias. Es muy difcil controlar este tipo de eventos pues son premeditados. Lo lamentable son los casos accidentales que pueden ser prevenidos como ocurre con las estufas de gas o gasolina prendidas por periodos prolongados de tiempo en recintos absolutamente cerrados, o los calentadores de gas llamados calentadores de paso que han dejado varias muertes documentadas en los archivos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Co6. lombia. Esto obliga a las autoridades a denunciar lo sucedido para tomar medidas de prevencin y educacin a la comunidad usuaria de dichos elementos domsticos. Accidentes laborales pueden presentarse en minas subterrneas o espacios cerrados donde se presente combustin de hidrocarburos (industrias, garajes, etc.), lo que exige programas eficientes de Salud Ocupacional en beneficio de los trabajadores. Lecturas recomendadas: 1. Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61.Review. PMID: 11410684 [PubMed indexed for MEDLINE] Crdoba, D. Monxido de Carbono. Toxicologia. 5. Edicin. Manual Moderno, 2006. DiMaio, V.J. y DiMaio, D. Carbon Monoxide Poisoning. Pathology Forensic. (Ed. 2). CRC Press LLC. 2001. Goldfrank R, Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill. 8th Edition, 2006. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica (Ed. 10). Editorial McGraw Hill, 2001 Klaassen, C. D, Watkins, J. B. Carbon Monoxide. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. (Ed. 6) Editorial McGrawHill, 2001. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th. Edition. McGraw-Hill USA. 2007. Riley, P. Carbon Monoxide: A Silent Killer and Destroyer of Life. Harv Mens Health Watch. 2000 Nov; 5(4): 7-8 And Environmental Toxins Foundation: 1-42 PMID: 11063546 [PubMedindexed for MEDLINE]. Tomaszewski, C. Carbon monoxide poisoning. Postgraduate Medicine. 1999; 105.
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6.2. OTROS GASES

Generalidades: xiste una mltiple gama de sustancias qumicas que se presentan en forma de gas o en fora lquida o slida que en determinadas circunstancias emiten vapores y que se agrupan como agentes txicos voltiles, cuya inhalacin puede llevar a situaciones de emergencia. Para facilidad metodolgica se han agrupado estas sustancias en dos grandes grupos. Sustancias qumicas de uso industrial Solventes Hidrocarburos
Sustancias qumicas de uso miscelneo Agentes Asfixiantes Sofocantes Lacrimgenos Solventes -hidrocarburos Los hidrocarburos son compuestos qumicos de origen orgnico que se obtienen a partir del petrleo; su molcula est formada bsicamente por hidrgeno y carbono. En la siguiente tabla se pueden observar los diferentes hidrocarburos de acuerdo a su clasificacin qumica.
Tabla 52. Clasificacin de los Hidrocarburos Alifticos

Metano, etano, propano, butano, pentano, hexano heptano, octano, nonano, decano, etc. Etano, propeno, bufeno, penteno Acetileno
SATURADOS
Alcanos Alquenos
INSATURADOS Alquinos
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OTROS GASES
HALOGENADOS
Clorados
Clorometano, diclorometano, tricolometano, tricloruro de vinilo, tetracloruro de carbono, cloroetano, dicloretano, tricloroetano, cloruro de etileno, hexacloroetano, pentacloroetano, cloruro de isopropilo, N cloropropano, cloruro de vilineno, cloruro de atilo, cloruro de vinilo Bromuro de metilio, bromuro de metileno, bromoformo, bromuro de vinilo, bromuro de etileno, tetrabromuro de acetileno, tetrabromuro de carbono Yoruro de metileno, yodoformo, yoduro de etileno Cidopropano, ciclobutano ciclopentano, ciclohecano Benceno, idueno, cumeno, xileno, estireno, masileno, etibenceno Bifenilos, alquinotalenos, fluoreno, tetralina, decalina Indeno, atraceno, benzatraceno Monoclorobenceno, ciclorobenceno, hexaclorobenceno, biferilos, policlorados, policlorodibenzofuranos, naftalenos clorados Biferilos polibromados
Bromados Yodados ALICCLICOS AROMTICOS cicloalcanos Monociclicos Bencencides Biciclicos Policiclicos HALOGENADOS Clorados Bromados
Toxicocintica: En general la mayora de los hidrocarburos solventes presentan las siguientes caractersticas toxicocinticas comunes: Alta volatilidad: capacidad de una sustancia de vaporizarse o permanecer en estado gaseoso. Alta tensin de vapor: describe la adherencia o cohesividad de las molculas con la superficie lquida. Muy liposolubles: se caracterizan por tener un marcado carcter apolar y, por tanto, ser altamente solubles en lpidos. Altamente lipoflicos: su afinidad por los lpidos permite que tengan tendencia a acumularse en los tejidos grasos. Baja constante de ionizacin: permite que la fraccin no ionizable produzca toxicidad. La va respiratoria es la principal va de entrada de los hi-
drocarburos al organismo humano, seguida de la va drmica. La principal va de eliminacin de los hidrocarburos del organismo es el rin. La va respiratoria a travs del aire exhalado en forma libre sin modificacin, es la segunda va en frecuencia y de marcada importancia para algunos hidrocarburos como el benceno (50% - 60%), el tolueno (16%), el xileno (10% - 15%) y el etano (60%). La volatilidad y la polaridad de la sustancia influyen en el grado de eliminacin en el aire exhalado: entre mayor volatilidad tenga una sustancia, mayor ser su eliminacin respiratoria y por consiguiente disminuir la absorcin pulmonar. Metano: Es el primer compuesto de la serie de los hidrocarburos alifticos parafnicos. En estado natural es un gas. Es ms liviano que el aire y, por lo tanto, se difunde rpidamente ocupando los espacios cerrados, alcanzando concentraciones peligrosas si no hay ventilacin.
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Mecanismo de accin: Es un gas que penetra al organismo exclusivamente por va inhalatoria, no se transforma y tampoco se almacena. Una vez absorbido se difunde rpidamente por pulmn, sangre y otros tejidos. Acta como un asfixiante simple debido a que desplaza el oxgeno de la atmsfera y de la hemoglobina Los productos de su descomposicin qumica son el monxido de carbono y el dixido de carbono. Ayudas diagnsticas: Evaluacin ambiental: Por actuar como desplazante del oxgeno de la atmsfera, se recomienda que las concentraciones de oxgeno en el aire respirable para los humanos no se encuentren por debajo de 18%. Las relaciones encontradas en las concentraciones de oxgeno en la atmsfera respirable se muestran en la siguiente tabla: Evaluacin biolgica: Se recomienda realizar saturacin de oxgeno en hemoglobina y niveles de carboxihemoglobina. Los niveles de carboxihemoglobina no deben estar por encima de 5- 7%. Manifestaciones clnicas: Tiene acciones altamente peligrosas que pueden incluso provocar la muerte de organismos vivos ya sea por explosin o por anoxia tisular al actuar como desplazante simple del oxgeno.
Tabla 53. Concentracin de oxgeno y correlacin clnica

CONCENTRACIN DE 02 12% - 16% 10% - 14% 6% - 10% <6% EFECTO CLNICO Cefalea,taquifigmia, incoordinacin muscular Disnea, confunsin mental Nuseas, depresin de conciencia Convulsiones, paro respiratorio y muerte
Tratamiento: Se debe aislar la persona del sitio de exposicin. Administrar oxgeno puro.
dividuo en anoxia tisular. La anoxia prolongada es de mal pronstico para la vida del individuo y para sus funciones neurolgicas. Promocin y prevencin:
Pronstico: En razn a que desplaza el oxgeno de la hemoglobina, su efecto en la salud es la generacin de anoxia tisular. El pronstico est relacionado en forma directa con el tiempo que transcurra el in-
Por ser el metano producto de la descomposicin orgnica, es recomendable que aquellas personas que por su trabajo se deban exponer a ambientes potencialmente ricos en metano, utilicen una proteccin respiratoria adecuada con mscaras
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OTROS GASES
apropiadas para tal fin, que tengan incorporado oxgeno. Propano: Ayudas diagnsticas: Gas inodoro; usualmente se le aade un compuesto de olor fuerte (molesto) para que se detecte fcilmente cualquier escape. Es inestable al calor; el monxido de carbono es uno de los productos de su descomposicin. En contacto con oxidantes fuertes puede producir incendio o explosin. El propano lquido ataca algunos plsticos, cauchos y revestimientos. Mecanismo de accin: Es un gas que penetra al organismo exclusivamente por va respiratoria, no se transforma y tampoco se almacena. Desplaza al oxgeno del aire cuando se presenta a altas concentraciones. La va de eliminacin es inhalatoria. Manifestaciones clnicas: En altas concentraciones acta como asfixiante simple por desplazamiento del oxgeno, puede producir un efecto anestsico y depresor del Sistema Nervioso Central. Tiene accin irritante dbil sobre las mucosas de vas respiratorias con las cuales se pone en contacto la sustancia. Tratamiento: En presencia de efectos anestsicos se debe administrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar al individuo de la exposicin colocndolo en un lugar ventilado o al aire libre. Pentano: Lquido incoloro, voltil, muy inflamable, de olor muy tenue. Se encuentra disponible en diversos grados de pureza, que van desde el compuesto puro (n-pentano) hasta los grados comerciales que contienen de 45-86% de pentano, junto con isopentanos, isobutanos y ciclopentanos. Mecanismo de accin: Su principal va de absorcin es la inhalatoria; por va drmica su absorcin es limitada y por va oral es baja. El metabolismo es heptico, la biotransformacin se hace en el sistema microsomal donde sufre procesos oxidativos. La eliminacin se realiza por el aire expirado en 70%; por la orina se eliminan sus metabolitos. Los metabolitos 2,5hexanodiona y el 5-hidroxi- 2-hexanona, son los responsables de la accin neurotxica del n-hexano, produciendo la degeneracin de los axones del nervio perifrico. Al ponerse en contacto con la piel en forma repetida, destruye el manto cido Muestra de 5 ml de sangre en tubo con anticoagulante, para ser analizado por cromatografa de gases. Manifestaciones clnicas: En altas concentraciones acta como asfixiante simple por desplazamiento del oxgeno; puede producir efecto anestsico y depresor del Sistema Nervioso Central. Tiene accin irritante sobre las mucosas de vas respiratorias con las cuales se pone en contacto la sustancia. Tratamiento: En presencia de efectos anestsicos se debe administrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar al individuo de la exposicin, colocndolo en un lugar ventilado al aire libre. Hexano: Lquido incoloro de olor a gasolina. En contacto con oxidantes fuertes puede producir incendio o explosin. Ataca algunos cauchos, plsticos y recubrimientos. Mecanismo de accin: Tiene las mismas caractersticas que el propano y el metano. Desplaza el oxgeno ambiental.
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protector de la dermis y favorece la aparicin de eccemas de contacto irritativo y/o alrgico. En exposicin aguda a altas concentraciones se disuelve en las membranas neuronales, dando lugar a cortos periodos de embriaguez y depresin de conciencia que puede progresar a coma y paro cardiorrespiratorio. Ayudas diagnsticas: Evaluacin ambiental: Toma de muestras en tubos de absorcin y anlisis por cromatografa de gas. Evaluacin Biolgica: La muestra recomendada es de 5 cc. de sangre en tubo con anticoagulante heparina o EDTA. Para un tiempo de exposicin no mayor de 4 horas, para detectar 2,5 hexanodiona en orina 5 mg/g creatinina. Dosis txica: El hexano tiene un grado de toxicidad aguda dado por su DL50 (dosis letal 50%) que es del orden de 15-30 g/kg. Manifestaciones clnicas: En contacto drmico se observan efectos irritantes leves como eritema pasajero. En intoxicacin crnica el rgano afectado es el sistema nervioso perifrico. La neurotoxicidad perifrica est dada por polineuropatas en miembros superiores e inferiores que afectan la va sensitiva y motora y que pueden progresar hasta producir parlisis motora completa. La polineuropata, generalmente, se inicia en miembros inferiores y despus se instaura en los miembros superiores y es de forma caracterstica bilateral y simtrica. Tratamiento: En ingestin de hexano est contraindicado el lavado gstrico y la provocacin de emesis. En exposicin aguda (inhalatoria), cuando hay eviAyudas diagnsticas: En el ambiente ocupacional se acepta como valor lmite permisible el de 100 ppm. dencia de compromiso pulmonar con infeccin sobreagregada, se administran antibiticos y terapia respiratoria de apoyo. La administracin de corticoides en neumonitis por hidrocarburos es ineficaz. En presencia de neuropata perifrica secundaria a exposicin crnica debe retirarse al individuo de la exposicin, debido a que sus efectos pueden ser progresivos. Promocin y prevencin: Debe mantenerse la concentracin atmosfrica por debajo de los niveles admisibles por medio de ventilacin adecuada. Deben proporcionarse elementos de proteccin personal (ropas, guantes, botas) impermeables para prevenir el contacto con la piel. Se recomienda el uso de respiradores con admisin de aire puro o respiradores con flujo continuo de oxgeno para concentraciones de n-hexano de hasta 8800 mg/m3. Los exmenes peridicos en trabajadores expuestos a n-hexano, deben incluir la velocidad de conduccin nerviosa y examen oftalmolgico para diferenciacin de colores y perimetra en forma anual. Clorometano: Se conoce tambin con los nombres de monoclorometano y de metilcloruro. A temperatura ambiente se encuentra en forma de gas; en la industria sometido a altas presiones pasa a estado lquido. Dentro de los usos industriales ms importantes de este compuesto, se pueden mencionar los siguientes: Como agente metilante en la industria qumica. Tambin se utiliza en la produccin de silicona, caucho y tetrametilo de plomo. Como refrigerante domstico e industrial.
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OTROS GASES
Manifestaciones clnicas: Es un potente narctico; la exposicin a altas concentraciones produce cefalea, vrtigo, ataxia y convulsiones; en un estado avanzado de intoxicacin aguda severa se presenta coma y la muerte puede sobrevenir por falla respiratoria. En la intoxicacin crnica, por exposiciones continuadas en el medio ocupacional, predominan los sntomas neurolgicos y psiquitricos. Despus de varios aos de exposicin (ms de 10), se ha descrito la presencia de alteraciones neuropsiquitricas, consistentes en irritabilidad, depresin, cambios de personalidad, insomnio y pueden presentarse alteraciones de la visin secundarias, a la lesin del nervio ptico. Diclorometano: Solvente lquido altamente voltil, que tiene dentro de sus usos generales e industriales los siguientes: Solvente en procesos de extraccin, en especial cuando se desea alta volatilidad. Removedor de pintura no inflamable. de carbono a partir del metabolismo del diclorometano almacenado en el tejido adiposo. Tratamiento: En casos de intoxicacin aguda se debe administrar oxgeno en altas concentraciones que permitan restablecer los niveles de oxgeno en la hemoglobina y disminuir niveles de carboxihemoglobina. En intoxicacin crnica se debe tratar el cuadro demencial e iniciar una dieta hipograsa que permita disminuir el diclorometano almacenado en el tejido adiposo. Promocin y prevencin: Anualmente se deben realizar exmenes peridicos o de control que incluyen evaluacin psiquitrica o de psicologa y determinacin de niveles de carboxihemoglobina. Aunque el diclorometano no es inflamable, a alta temperatura ocurre su descomposicin lo que produce materiales txicos como cloruro de hidrgeno, fosfeno y otros. Se recomienda un buen mantenimiento en el trabajo y ventilacin adecuada para que las concentraciones del vapor y de sus productos de descomposicin permanezcan por debajo de los niveles admisibles. Triclorometano (cloroformo): Lquido incoloro con olor dulce de hidrocarburo, tambin llamado cloroformo. Bajo la accin de elevada temperatura (ej. soldadura, incendio) los vapores de cloroformo se descomponen dando origen a sustancias ms txicas como cloruro de hidrgeno y fosfeno. El principal uso del cloroformo es como disolvente de grasas, ceras, plsticos, resinas. Inicialmente, fue utilizado en medicina como anestsico, antisptico en limpieza de heridas y como rubefaciente. Mecanismo de accin: Se absorbe bien por va inhalatoria y oral; la absorcin por va drmica es pobre. La mayor parte no se biotransforma eliminndose libre a travs
Mecanismo de accin: La principal va de absorcin es la inhalatoria. En su proceso de biotransformacin el principal metabolito que se produce es el monxido de carbono, por lo cual se aumenta el nivel de carboxihemoglobina, que lleva de manera secundaria a hipoxia cerebral. Su principal va de excrecin tambin es la respiratoria como monxido de carbono. Manifestaciones clnicas: En la intoxicacin aguda hay depresin de la funcin del Sistema Nervioso Central secundaria a la hipoxia cerebral, producindose en el individuo somnolencia, lentificacin de reflejos, cefalea, disminucin de la destreza manual y posible efecto narctico. En intoxicacin crnica se describe el desarrollo lento y progresivo de un cuadro demencial, originado en la liberacin de monxido
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de la respiracin. Un porcentaje menor sufre un proceso de deshalogenacin para ser eliminado por orina. Manifestaciones clnicas: Anestsico general. Es un potente irritante de piel y mucosas. Sus productos de degradacin a partir de la deshalogenacin que sufren, al formarse radicales libres, son ms irritantes que el propio cloroformo. Tratamiento: Tanto la intoxicacin crnica como la aguda carecen de tratamiento especfico. El manejo es sintomtico de acuerdo al compromiso de piel y mucosas por la accin irritante. Tetracloruro de carbono: Lquido voltil, no inflamable, incoloro, con olor aromtico dulce. A temperatura elevada sus vapores se descomponen desprendiendo cloro, cloruro de hidrgeno y algo de fosfeno. Se emplea como desengrasante y agente de limpieza. Tambin es usado como solvente. Mecanismo de accin: La va de absorcin inhalatoria es la ms importante en exposicin ocupacional; tambin puede absorberse por va oral; la absorcin por va drmica es baja. Una vez ha penetrado al organismo se biotransforma en el hgado. Ayudas diagnsticas: Evaluacin ambiental: para lectura directa puede emplearse el medidor de haluros Davis, calibrado para tetracloruro de carbono. Evaluacin biolgica: Niveles de cloroformo en orina. Niveles de tetracloruro de carbono en aire espirado. Pruebas de funcin heptica (bilirrubinas, transaminasas) las cuales se encuentran elevadas en intoxicacin crnica. Manifestaciones clnicas: Es un compuesto considerado como altamente txico; ha sido comprobado como agente cancergeno (carcinoma hapatocelular) en estudios experimentales en animales. En humanos no ha sido comprobada totalmente su carcinogenicidad. En general, es ms frecuente la intoxicacin crnica que la aguda. Los rganos afectados, son el sistema nervioso perifrico, el hgado, el rin y el Sistema Nervioso Central. En forma aguda acta como un narctico potente; en el rin puede producir dao glomerular directo, con la subsecuente necrosis tubular aguda, oliguria y posterior anuria hasta llevar a insuficiencia renal aguda y sndrome urmico, con altas probabilidades de muerte. En forma crnica compromete al hgado con dao mitocondrial, necrosis centrolubulilar y cirrosis micronodular, lo que genera sndrome de hipertensin portal, con circulacin venosa colateral. El compromiso heptico est potenciado en los alcohlicos. En el sistema nervioso perifrico central compromete los nervios craneanos, especialmente el nervio ptico con atrofia del mismo; algunos estudios epidemiolgicos lo han relacionado, debido a su exposicin continua, con aparicin de la enfermedad de Parkinson. Tratamiento: En intoxicacin aguda, de acuerdo a la va de absorcin se realiza el tratamiento as: 1. Si fue por va inhalatoria, se administra oxgeno y respiracin artificial, dependiendo esta ltima del compromiso de la funcin respiratoria. Si se trata de un derrame en piel y mucosas, se realiza bao exhaustivo con agua y jabn. Si la sustancia fue ingerida, se procede a realizar lavado gstrico utilizando carbn activado. Pruebas de funcin renal (creatinina, BUN, parcial de orina); los dos primeros se encuentran alterados y en el sedimento urinario se puede encontrar cilindros hialnos, granulosos y proteinuria.
2. 3.
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OTROS GASES
4. En presencia de insuficiencia renal aguda est indicada la hemodilisis. Sistema renal: se desarrolla glomerulonefritis crnica, con oliguria y falla renal. Sistema cardiopulmonar: hay un aumento en secreciones de adrenalina, con arritmia cardiaca y aumento de frecuencia cardiaca. Efectos mentales: produce ansiedad y depresin. Se ha comprobado que genera dependencia psquica.
Promocin y prevencin: En el examen de ingreso de un trabajador a una empresa donde est expuesto a este agente, se deben descartar los individuos que tengan antecedentes de alcoholismo o patologas hepticas previas y se deben solicitar pruebas de funcin heptica y renal. Los exmenes peridicos deben incluir pruebas de funcin heptica y renal cada 6 meses. Gasolina Mecanismo de accin: Tiene una buena absorcin por las tres vas (inhalatoria, drmica y oral). Se metaboliza a nivel heptico y su biotransformacin es mltiple, pues su composicin es una mezcla de hidrocarburos. Su accin patolgica est caracterizada por varios mecanismos de accin: irritante y sensibilizante de piel y vas respiratorias; tiene accin custica sobre mucosas, produce dao directo sobre glomrulos renales y es reconocida como sustancia psicoactiva que genera dependencia. Manifestaciones clnicas: Ambos tipos de intoxicacin (aguda y crnica) son graves y a nivel ocupacional indistintamente se pueden presentar ambas. En intoxicacin aguda, cuando es inhalada o por va drmica se presenta vrtigo, cefalea intensa, colapso circulatorio, convulsiones, coma y muerte. Cuando la va de penetracin es oral hay nuseas, vmito, dolor y ardor retroesternal; posteriormente, hay dificultad respiratoria y a las 4-6 horas de la ingestin se puede iniciar un proceso de neumonitis qumica. En intoxicacin crnica se puede presentar compromiso multisistmico: Sistema respiratorio: puede ocasionar un cuadro asmtico, tambin dao endotelial directo y neumonitis qumica con sobreinfeccin agregada.
Tratamiento: En caso de ingestin est contraindicado inducir el vmito. Se puede realizar lavado gstrico, con sonda nasofarngea y carbn activado. Si hay evidencia de cambios radiogrficos, que sugieran neumonitis qumica, se recomienda utilizacin de antibiticos de amplio espectro. En presencia de convulsiones se usan benzodiazepinas o en su defecto difenilhidantoina. Gases irritantes, asfixiantes y lacrimgenos de uso blico Gas cloro Mecanismo de accin: Se comporta como irritante y corrosivo para mucosas de vas respiratorias. Al entrar en contacto con los lquidos biolgicos, libera oxgeno activo que aumenta la lesin de tejidos, al formar de manera secundaria cido hipocloroso y cido clorhdrico. Manifestaciones clnicas: La sintomatologa inicial se presenta rpidamente al entrar en contacto el individuo con la sustancia; se caracteriza por irritacin ocular y nasal severa, sensacin de sofoco, ardor torcico, tos y dificultad respiratoria progresiva. Si la exposicin contina, se incrementa la dificultad respiratoria por edema de las vas respiratorias, que puede llevar a insuficiencia respiratoria aguda.
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Tratamiento: Una vez en contacto con el gas, se debe retirar inmediatamente al individuo de la atmsfera contaminada. Es necesario realizar lavado abundante de ojos con agua o suero fisiolgico si hay disponibilidad. Una vez en la institucin hospitalaria, si persiste la sintomatologa respiratoria y de irritacin ocular, se debe repetir lavado exhaustivo de ojos con suero fisiolgico, colocar oxgeno hmedo al 100% hasta obtener mejora de la sintomatologa respiratoria. Promocin y prevencin: En las industrias que utilicen gas cloro en sus procesos debe existir en lo posible en los botiquines de emergencia suero fisiolgico y una bala de oxgeno para intervenir en forma precoz en caso de una emergencia. Cloroprina (tricloronitrometano): Es un hidrocarburo halogenado voltil que fue utilizado como arma blica en la primera guerra mundial, como agente sofocante y asfixiante. Posteriormente, se ha utilizado como fumigante de granos y cereales, en la fabricacin de fungicidas, insecticidas y rodenticidas. Mecanismo de accin: Puede absorberse por va respiratoria (la principal va de entrada al organismo humano) o por contacto drmico. Una vez en contacto con las mucosas hmedas respiratorias, se hidroliza produciendo de manera secundaria cido clorhdrico y cido ntrico, que son los responsables de los efectos clnicos. Manifestaciones clnicas: La sintomatologa inicial consiste en lagrimeo, irritacin y edema de mucosa nasal y faringea, tos seca, rinorrea, sofocacin, cefalea y dificultad respiratoria. Al continuar la exposicin la dificultad respiratoria progresa, puede presentarse laringoespasmo y edema pulmonar agudo. 4. 2. 3. 4. Tratamiento: Se debe retirar al individuo de la zona de exposicin y colocarlo en zona aireada, retirar ropa contaminada y evitar exponer al individuo a lquidos o ropa hmeda, debido a que al contacto con lquidos la sustancia se hidroliza agravando el cuadro clnico. 1. 2. Lavado de ojos con suero fisiolgico en forma exhaustiva. Lavado de piel contaminada con abundante agua y jabn. Si persiste sintomatologa respiratoria, se administra oxgeno hmedo. Si se presenta laringoespasmo, se debe practicar intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. En presencia de infeccin respiratoria sobreagregada, iniciar antibioticoterapia.
5.
Lecturas recomendadas: 1. Arriola, A., Moreno, E. Accidentes con materias peligrosas: normas de actuacin. En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por E Mencas, L Ayero. Madrid: Ediciones Daz de Santos S. A. 2000. Centro de Neurociencias de Cuba. Estudio de los efectos sobre el Sistema nervioso de la exposicin potencial a solventes orgnicos. Edicin Instituto de Seguros Sociales ISS. Bogot: 1998. Davies, R., Buss, D. C, Routledge, P. A. Algunas sustancias qumicas industriales importantes. En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por E. Mencas, L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz de Santos S.A., 2000. Klaassen, C, Watkins W J. Respuestas txicas de los ojos. En: Casarett and Doull Manual de Toxicologa. Editado por CD Klaassen, MO Amdur. Quinta edicin Ediciones. McGrawHill Interamericana, Mxico, 2001.
3.
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OTROS GASES
5. Klaassen, C., Watkins, J. Respuestas txicas del aparato respiratorio. En: Casarett and Doull Manual de Toxicologa. Mxico: Editado por CD Klaassen, MO Amdur, Quinta edicin Ediciones McGraw-Hill Interamericana, 2001. Ladrn de Guevara, J., Moya, V. Hidrocarburos Aromticos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. Madrid: McGraw Hill Interamericana de Espaa, 1995. _______________. Hidrocarburos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. McGraw-Hill Interamericana de Espaa. Madrid, 1995. 8. _______________. Derivados Halogenados de los Hidrocarburos Alifticos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. Editado por J. Ladrn de Guevara, V. Moya. McGraw Hill Interamericana. Madrid, 1995. _______________. Derivados Halogenados de los Hidrocarburos Aromticos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. Editado por J. Ladrn de Guevara, V. Moya. McGraw Hill Interamericana de Espaa. Madrid, Espaa. 1995.
9.
6.
7.
10. Mencas, E. Guerra Qumica. En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por E. Mencas, L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz de Santos S.A., 2000.
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CAPTULO 7
METALES PESADOS Y METALOIDES 7.1. MERCURIO

Generalidades:
tos de medicin de temperatura y presin en medicina y en la industria. Mercurio inorgnico o sales de mercurio: es utilizado como antisptico en quemaduras, y se utiliz como plaguicida e incluso como diurtico. Organomercuriales: han sido utilizados como fungicidas y antispticos. El ms importante desde el punto de vista txico es el metil mercurio, el cual puede acumularse en las especies acuticas debido a accidentes o malos manejos que tienen como consecuencia la contaminacin ambiental. En los aos 50 una planta qumica cercana a la Baha de Minamata (Japn) descarg alta cantidad de residuos mercuriales en el mar, lo cual contamin el plancton y el pescado que fue consumido, posteriormente, por los habitantes locales, originando una intoxicacin masiva de caractersticas catastrficas, con 121 afectados, 46 muertos y muchos nios con daos severos en el sistema nervioso central.
l mercurio puede encontrarse combinado con diversos minerales, en yacimientos y en gran variedad de estados fsicos y qumicos, cada uno de ellos tiene toxicidad diferente y sus aplicaciones en la industria, la agricultura y la medicina requieren de distintas evaluaciones. En Colombia es de gran importancia su estudio por el uso que se hace del mercurio metlico en odontologa, en varias actividades industriales y durante los procesos de amalgamacin del oro relacionados con la actividad minera de extraccin en varias zonas de nuestro pas. De esta manera se constituye en un riesgo potencial para los seres humanos y para los ecosistemas terrestres y acuticos, si no se da un manejo adecuado durante su manipulacin. Segn los diferentes estados como se presenta en la naturaleza se clasifica en: Mercurio metlico o elemental: es usado en la extraccin de oro y plata, en amalgamas dentales y en una gran variedad de elemen-
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MERCURIO
Tabla 54. Absorcin y toxicidad de compuestos mercricos
ABSORCIN FORMA Hg. Metlico Lquido Vapor Sales de Hg: Hg + Hg 2+ Organo-mercuriales RHg+ R 2Hg medicinal ORAL Pobre -------Pobre Buena Buena posible Pobre No Inhalado Rara Buena No Voltil No Voltil Rara pero Probable INHALATORIA -----------
TOXICIDAD NEUROLGICA Rara Probable Rara Rara Rara Probable Rara Probable Posible Posible RENAL
Mecanismo de accin: El mercurio se liga por enlaces covalentes al sulfuro de los grupos sulfhidrilos; reemplaza el in hidrgeno ubicado en estos grupos, lo que da como resultado disfuncin de los complejos enzimticos, mecanismos de transporte, membranas y protenas estructurales. El mercurio reacciona con grupos fosforilados, carboxilados y aminados. Manifestaciones clnicas: Intoxicacin con mercurio metlico: Las manifestaciones agudas ocurren cuando hay exposicin sbita a altas concentraciones de vapores de mercurio ocasionando bronquitis y bronquiolitis erosiva con neumonitis intersticial, esto origina un cuadro de edema pulmonar agudo no cardiognico; el paciente puede morir por insuficiencia respiratoria. La ingestin de mercurio metlico tiene pocos efectos sistmicos debido a su muy baja absorcin en el tracto gastrointestinal; localmente puede producir un efecto irritativo menor. La intoxicacin crnica se relaciona con el tiempo de exposicin y con la concentracin de los vapo-
res en el medio laboral dando una sintomatologa insidiosa, que hace a veces difcil el diagnstico. Adems de unos prdromos inespecficos en forma de astenia, dolores generalizados, anorexia y malestar general, pueden diferenciarse tres sndromes clnicos principales: 1. 2. 3. Estomatitis mercurial Eretismo mercurial Temblor Estomatitis mercurial: su primera manifestacin es una sialorrea profusa, formacin de ulceraciones en encas y paladar, gingivorragias y sensacin de dientes largos, que se vuelven movedizos y pueden caer. Aparece en la mucosa gingival el Ribete de Gilbert, coloracin parda negruzca que corresponde a la precipitacin de sulfuros de mercurio y en los dientes un color pardo azulado o diente mercurial de Letulle. Adems se presenta faringitis eritematosa (laqueado mercurial). Rara vez se observan depsitos de mercurio metlico en la mucosa bucal en forma de finsimas goticas. La evolucin de esta estomatitis es lenta y molesta, dificultando la ingestin de
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alimentos slidos y lquidos por dolor dentario e inflamacin de mucosas que limita la masticacin. Es muy frecuente el deterioro y cada de piezas dentales. Eretismo mercurial: se caracteriza por trastornos psquicos, como depresin, crisis de llanto inmotivado, prdida de memoria, insomnio e indiferencia por la vida, delirios, alucinaciones, psicosis maniaco-depresiva. Estos sntomas llevan al paciente a recibir valoraciones psiquitricas con diagnstico de eventos depresivos y hasta esquizofrnicos. Otra forma de manifestarse es la irritabilidad violenta que causa conflictos al paciente en sus relaciones interpersonales familiares y laborales. Temblor: es el sntoma caracterstico de la intoxicacin crnica profesional por mercurio, y es conocido desde antiguas expresiones como temblar como un azogado. No es constante, sobreviene de forma ondulatoria, interrumpindose durante breves minutos, con movimientos toscos y sacudidas; es intencional y se inicia en los dedos de manos, prpados, labios y lengua, progresa posteriormente a las extremidades. No es tan fino y regular como el temblor del hipertiroidismo, ni tampoco tiene las caractersticas del parkinsoniano. Su intensidad es evolutivamente progresiva, aumenta con estados de excitacin y al ser observado el sujeto. Conlleva a trastornos de la escritura, que se vuelve temblorosa precozmente, angulosa e ilegible y an en algunas ocasiones se presenta lenguaje tembln (pselismo mercurial). Los casos de intoxicacin crnica no son frecuentes, puede llegar a causarse por inhalacin laboral de vapores de mercurio. El cuadro es similar al descrito para el mercurio metlico, siendo el rin el rgano ms afectado y puede presentar nefritis. Intoxicacin con compuestos mercuriales orgnicos: Tanto en los casos agudos como crnicos se generan especialmente manifestaciones en el Sistema Nervioso de tipo motor (temblor, ataxia, etc.) y sensorial (parestesias, estrechamiento del campo visual, disminucin de agudeza visual y auditiva, etc.). El hecho ms relevante que se puede sealar es la intoxicacin prenatal, ya que estos compuestos atraviesan fcilmente la barrera placentaria. a) Prenatal: Ocasiona una grave lesin enceflica del feto que se expresa despus del nacimiento con trastornos motores y sensitivos, convulsiones, ataxia, disartria, temblores y ceguera. Es importante recordar que en estos casos las concentraciones de mercurio encontradas en el feto son mayores que las encontradas en la madre.
b) Postnatal: Se caracteriza por las alteraciones descritas del sistema nervioso central sensitivas y motoras agregndose alteraciones mentales, renales y aun pancreticas, desencadenando diabetes mellitus. El seguimiento de los casos de Japn e Irak, y ms reciente los estudios en grupos materno infantiles expuestos a mercurio por medio del pescado en Nueva Zelandia, han permitido detectar retraso en el desarrollo sicomotor y dao neurolgico tardo en nios. Mtodos diagnsticos: a) Niveles especficos: Depende de la forma de exposicin, aguda o crnica; de la clase de mercurio responsable de la intoxicacin, de la cantidad absorbida y de las manifestaciones clnicas variables ya descritas. Determinacin de niveles por laboratorio analtico toxicolgico: La cuantificacin de
Intoxicacin con sales inorgnicas de mercurio: En caso de ingestin accidental o intencional de estas sales, la accin corrosiva de estos compuestos sobre la mucosa gastrointestinal ocasiona dolor abdominal, vmito, diarrea hemorrgica y an necrosis de la mucosa intestinal. Esto puede causar colapso circulatorio y aun la muerte. Si sobrevive se desarrolla una segunda fase con necrosis de tbulos renales proximales, con anuria, uremia y, finalmente, insuficiencia renal que causa la muerte. Puede ocurrir hepatitis.
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MERCURIO
mercurio se hace por Espectrofotometra de Absorcin Atmica en laboratorios especializados nicamente. Se puede determinar en sangre, orina recolectada de 24 horas y en cabello para estudios clnicos. Los valores de referencia para Colombia son los recomendados por el Instituto Nacional de Salud, del Ministerio de la Proteccin Social, en poblacin no expuesta, expresados como Mercurio Total son: Sangre menor o igual a 20 ug /L (microgramos por litro) segn CTQ Orina menor o igual a 50 ug /L (microgramos por litro) segn CTQ Cabello menor o igual a 5 ug /g (microgramos por gramo) segn OMS Agua Nivel permisible:1 ug /L (Decreto 2105/83 Minsalud Colombia)
CTQ = Centro Toxicolgico de Quebec OMS = Organizacin Mundial de la Salud.
y gases arteriales si se sospecha neumonitis qumica. Tratamiento: 1. Medidas de Soporte y Emergencia: Inhalacin de vapores de mercurio metlico: Retirar a la vctima del ambiente contaminado, dar suplemento de oxgeno hmedo y observarla por varias horas ante el posible desarrollo de neumonitis o edema pulmonar agudo. Ingestin de sales de mercurio: Anticiparse a una severa gastroenteritis y tratar el shock agresivamente con reemplazo de lquidos endovenosos. Dar tratamiento de soporte para falla renal, la cual es usualmente reversible pero en algunas oportunidades se requiere hemodilisis durante una a dos semanas. Ingesta de mercurio orgnico: Dar tratamiento sintomtico. Drogas y antdotos especficos:
2.
En la mayora de la poblacin no expuesta de manera ocupacional presentan niveles en sangre menores a 10 ug/L, mercurio en orina menor a 10 ug/L y en cabello menor a 5 ug/g. Efectos neurolgicos francos se aprecian con niveles urinarios de 100 a 200 ug/L por lo cual es muy importante detectar cambios neurolgicos y orgnicos en general desde el momento que se sobrepasan los niveles mximos permisibles en las personas expuestas a este riesgo. El mercurio orgnico (metilmercurio) presenta excrecin biliar y recirculacin enteroheptica, siendo excretado en un 90% aproximadamente en la materia fecal, dando como resultado que los niveles urinarios no son tiles. La vida media es de 50 a 70 das; por lo tanto los niveles en cabello son los utilizados para documentar la exposicin crnica. b) Otros: Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas hepticas, uroanlisis, Rx de trax
Dimercaprol (BAL o British antilewisita), es un agente quelante ditiol, utilizado en las intoxicaciones por sales inorgnicas de mercurio a dosis de 3mg/kg de peso va intramuscular cada 4 horas por dos das y continuar 3 mg/kg de peso cada 12 horas durante 7 a 10 si el paciente persiste sintomtico o los niveles permanecen altos. No debe ser administrado intravenoso, nicamente intramuscular. Presentacin en vehculo oleoso 100 mg/ml, ampollas de 3 ml. Debido a que el BAL puede redistribuir el mercurio hacia el cerebro al extraerlo de otros tejidos se prefiere no utilizarlo en casos de intoxicacin por mercurio metlico o metilmercurio. Succimer (DMSA o meso-2,3-cido dimercaptosuccinico) (Chemet), agente quelante til, para compuestos de mercurio inorgnico y mercurio metlico tanto en intoxicaciones agudas como crnicas, a dosis de 10 mg/k de peso, administrar dosis oral cada 8 horas por 5 das y continuar la misma cada 12 horas por 2 semanas. Presentacin en cpsulas por 100 mg en frascos de 100.
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Penicilamina (Cuprimine), es un agente quelante derivado de la penicilina como metabolito que no tiene actividad antimicrobiana pero que es efectivo para atrapar metales por los grupos SH que contiene. El tratamiento para mercurio se utiliza despus de la terapia inicial con BAL, o en caso de intoxicaciones crnicas, moderadas o leves por mercurio metlico o inorgnico. Se administra en dosis de 250 mg va oral cada 6 - 8 horas o 100 mg/kg por da durante 10 das (15 30 mgs/k/da dividida en tres dosis). Se toman anlisis de laboratorio para determinar niveles de mercurio en sangre y en orina; si sobrepasa 20 ug/L en sangre o 50 ug/L en orina debe darse un segundo ciclo de penicilamina por 10 das con nuevo control hasta obtener niveles normales. Presentacin en cpsulas por 250 mgs. Se debe adicionar suplemento diario de piridoxina. a. Tiene contraindicaciones como es alergia a la penicilina, insuficiencia renal, alteraciones hematolgicas severas o estado de gestacin. Como efectos adversos se pueden presentar: Reacciones de hipersensibilidad (rash, prurito, fiebre, hematuria). Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, anemia aplstica y agrananulocitosis Hepatitis y pancreatitis Anorexia, nuseas, vmito, epigastralgia. En caso de intoxicacin por metilmercurio hay estudios que sugieren que el succimer oral puede ser til y la N-acetil-cistena podra ser efectiva para disminuir los niveles en tejidos y aun en el cerebro a dosis de 140 mg/k como dosis de carga por va oral y continuar 70 mg/k cada 4 horas hasta completar 17 dosis. 3. Descontaminacin: Inhalacin: retirar inmediatamente la vctima del sitio de exposicin y dar suplemento de oxgeno. Como generalmente se trata de mercurio metlico, se debe recoger cuidadosamente y limpiar muy bien todo derrame de 3. este, pues se evapora a temperatura ambiente y continua siendo un peligro para quien se encuentre en ese sitio. Ingestin: realizar lavado gstrico y catrtico para limpieza del tracto digestivo al mercurio lquido u orgnico. Si se trata de sales inorgnicas de mercurio recordar que est contraindicada la emesis por el riesgo de causar lesin por ser corrosivas y realizar endoscopia para valorar los daos al tracto gastrointestinal. Favorecer la eliminacin: No desempean ningn papel la dilisis, hemoperfusin o dosis repetidas de carbn activado para remover el mercurio. Sin embargo, la dilisis puede ser requerida como soporte en el tratamiento de la falla renal, y puede ayudar a remover los complejos mercurio-quelante en pacientes con falla renal. Lecturas recomendadas: 1. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose: Mercury. Lange Clnical Manual. 5. Edition, 2007. USA Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA, 2004. Ling, L J., Clark, R., Erikson, T., Trestrail, J. Toxicology Secrets: Mercury. Hanley and Belfus. Inc. USA. 2001, 162 164. Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Mercuty. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA, 2006. Crdoba, D. Toxicologa: Intoxicacin por Mercurio 5a. Edicin. Medelln: 2006. Uribe, M. G. Neurotoxicologa: Neurotoxicidad por metales. Exlibris Editores S. A. Bogot, Colombia. 2001 Repetto, M. Toxicologa Avanzada: Revisin General de la Toxicologa de los metales. Madrid: Editorial Daz de Santos, 1995.
4.
b.
2.
4.
5. 6.
7.
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7.2. PLOMO
Generalidades: l plomo es un metal maleable de color grisceo el cual se puede encontrar en forma orgnica e inorgnica. Los principales compuestos inorgnicos se presentan como arseniato, carbonato, cromato, cloruro, dixido, fosfato, monxido, sesquixido, tetraxido, silicato, sulfato y sulfuro de plomo. Los compuestos orgnicos ms comunes son acetato, estearato, oleato, tetraetilo y tetrametilo de plomo. El plomo inorgnico se presenta en todos los procesos que supongan su fundicin, extraccin, manufactura de piezas, fabricacin de aleaciones y recuperacin de metales. El reciclaje de bateras es una actividad laboral de alto riesgo para los trabajadores informales y sus familias que habitan en el mismo sitio de trabajo. Absorcin y toxicidad del plomo El plomo se absorbe por inhalacin, ingestin y por va drmica; el grado depende de factores tales como la edad, el estado nutricional, enfermedades previas y la forma de presentacin del
plomo. El 35% del total del plomo inhalado se deposita en las vas areas y pasa directamente a la circulacin, el restante asciende hasta llegar a esfago y es deglutido y absorbido en tracto gastrointestinal, va principal de absorcin e intoxicacin en nios. La absorcin drmica es muy baja. El plomo absorbido es transportado por la sangre y distribuido en un 90% a hueso y el restante a tejidos blandos, hgado y rin. Atraviesa fcilmente la barrera placentaria y trae tambin efectos deletreos en el feto. La vida media del plomo en el organismo es variable, segn el lugar en donde se encuentra; de 3 a 4 semanas si el metal se encuentra en sangre; de 4 semanas si se deposit en tejidos blandos y de 20 a 27 aos si est en tejido seo. Mecanismo de accin: Compite con metales esenciales, especialmente calcio y zinc. Tiene afinidad por los grupos sulfidrilos de las protenas, alterando su funcin. Altera el transporte de iones esenciales.
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Son estos mecanismos de accin los que explican las manifestaciones clnicas del saturnismo. La va de ingreso, la cantidad absorbida, el tiempo de exposicin y la susceptibilidad del individuo expuesto determinarn las caractersticas de aparicin de la enfermedad, la evolucin, las complicaciones y, finalmente, las secuelas. Manifestaciones clnicas: Presencia de anemia como consecuencia de la alteracin de la sntesis del grupo hem y de la eritropoyesis, por medio de la inhibicin de la enzima deshidratasa del AAL-D y de la hemosintetasa; adems, de interferencia de la enzima sintetasa de la enzima AAL-S dando como resultado anemias hipocrmicas, normocticas o microcticas, punteado basfilo en los eritrocitos y reticulocitosis por hemlisis al disminuir su vida media. Adinamia, astenia, palidez mucocutnea y sensacin de debilidad Encefalopata saturnina con cambios conductuales sutiles o transtornos neurolgicos severos que lo lleven a la muerte. Los signos y sntomas pueden incluir irritabilidad, vrtigo, cefalea, visin borrosa, temblor, alucinaciones, prdida de memoria y concentracin. En casos ms severos pueden presentarse estados confusionales, sicosis, parlisis y muerte por hipertensin endocraneana. En los nios menores de 5 aos severamente comprometidos se presenta regresin en el desarrollo sicomotor, atrofia cortical, hidrocefalia, convulsiones y retardo metal. Los nios expuestos pero que no manifiestan sntomas, pueden presentar retraso en el aprendizaje y alteraciones neuropsicolgicas. Clicos abdominales severos que semejan un abdomen agudo quirrgico, adems de sintomatologa no especfica como son la anorexia, cambios en el hbito intestinal, nuseas, vmito, sabor metlico e ictericia. El ribete de Burton puede aparecer en las encas como resultado de la oxidacin del plomo con las protenas de la placa bacteriana, aunque no es un hallazgo patognomnico ni sensible de la enfermedad. Lesiones tubulares, presentndose aminoaciduria, glucosuria e hiperfosfaturia, a largo plazo se desencadena una fibrosis tubular e intersticial difusa hasta terminar en una insuficiencia renal crnica, a pesar de haber suspendido la exposicin aos antes. Inductor de abortos, irregularidades menstruales, partos pretrmino, mortinatos y en el hombre de alteraciones en el espermograma. Inhibe procesos en la reparacin del ADN permitiendo manifestaciones mutagnicas producidas por otros agentes genotxicos. Los fetos presentan bajo peso al nacer, prematurez, talla baja y alteraciones en el desarrollo neuroconductual.
Laboratorio de toxicologa: La prueba de oro para el diagnstico exacto de la intoxicacin o sobre-exposicin es la determinacin de plomo a nivel sanguneo o plumbemia. Poblacin no expuesta niveles mximos de 25 - 30 ug/dl. Nios slo se permiten niveles hasta 10ug/dl segn la CDC (Centro de control de enfermedades de los EEUU) desde 1991 y para adultos hasta 25 ug/dl. Poblacin ocupacionalmente expuesta se debe vigilar desde el punto de vista clnico cualquier manifestacin de las descritas en el cuadro clnico y realizar plumbemia si el caso lo amerita para decidir el tratamiento a seguir.
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PLOMO
ALGORITMO DIAGNSTICO
Sospecha Clnica por sntomas y factores de riesgo en adultos Solicitar: Pruebas hematolgicas (cuadro hemtico, frotis sangre perifrica) Funcin renal Funcin heptica
Plumbemia
<25 mcg/dl
26-35 mcg/dl
36-60 mcg/dl
>60 mcg/dl
Encefalopata niveles >150 g/dl
Considerar otros diagnsticos
Evaluar condiciones laborales o de riesgo
- Succimer Penicilamina - Evaluar y mejorar condiciones de riesgo o laborales
- Hospitalizar - EDTA por 5 das - Continuar Succimer o Penicilamina hasta niveles <35mcg/dl ambulatoria - Retirar de sitio de exposicin - Evaluar y mejorar condiciones de riesgo o laborales para reintegro
- Manejo en UCI - BAL + EDTA por 3 das - Continuar Succimer o Penicilamina hasta niveles <35mcg/ dl hospitalizado
Tratamiento: 1. Depende de la severidad del cuadro clnico y de los valores de plumbemia de cada caso. Encefalopata presente o plumbemia mayor de 150 ug/dl se administra BAL (British antilewisita) 3-5 mgs/Kg/da IM dividido en dosis cada 4 horas y a las 4 horas despus de empezar adicionar EDTA 60-75 mg/Kg/da en
infusin IV continua, diluido en Dextrosa al 5% o solucin salina. Tratamiento por 5 das. Esperar 48 horas y repetir el esquema si los niveles superan los 50 ug/dl. Otros sntomas o asintomtico con niveles mayores de 60 ug/dl se administra EDTA 3050 mgs/kg/da en infusin IV durante 5 das. Esperar 48 horas y repetir el esquema si la plumbemia contina por encima de 50 ug/dl.
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2. En caso de no ser posible la quelacin parenteral y que el paciente se encuentre en condiciones de ser manejado ambulatoriamente se utiliza Penicilamina a dosis de 750 - 1000 mgs/ da administrada en cpsulas de 250 mgs, va oral cada 6 u 8 horas durante 10 das. Se realiza control de plumbemia y se debe repetir el ciclo por 10 das hasta obtener plumbemias menores a 35 ugs/dl. Se debe llevar un estricto control de la funcin renal del paciente por la nefrotoxicidad de este quelante. Adems de lo anterior se deben estudiar los factores que llevaron a esta intoxicacin, hacer los correctivos a que d lugar, reubicar a los trabajadores o retirarlos de la exposicin mientras se da el tratamiento correspondiente e iniciar el programa de vigilancia epidemiolgica peridica en beneficio de toda la empresa. ausencia de compromiso neurolgico severo y el manejo de un paciente adulto. Lecturas recomendadas: 1. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose: McGraw-Hill- Lange Clnical Manual. 5. Edicin. 2007, USA. Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA., 2004. Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Lead. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA., 2006.
2.
3. 3.
.4. Uribe, M. G. Neurotoxicologa: Neurotoxicidad por metales. Bogot: Exlibris Editores S.A., 2001 5. 6. Crdoba, D. Toxicologa: Plomo, Medelln: 5a. Edicin, 2006. Repetto, M. Toxicologa Avanzada: Revisin General de la Toxicologa de los metales. Madrid: Editorial Daz de Santos, 1995.
El pronstico est relacionado con la intensidad y duracin de la exposicin, siendo de mejor pronstico una intervencin teraputica temprana en
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7.3. TALIO
Generalidades: l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene un peso molecular de 204.37 y densidad de 11.85, se encuentra en sales monosdicas de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lleg a emplearse para el tratamiento de la sfilis y la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas es como raticida y la nica presentacin conocida para tal fin es el raticida Matasiete en presentacin lquida. Su dosis letal se calcula en 14 mg/kg de peso. Sus sales son usadas en la fabricacin de semiconductores, lentes pticas y en joyera. El talio es hidrosoluble y su mayor absorcin se realiza en forma de sales por el tracto gastrointestinal, aunque puede penetrar a altas concentraciones por va drmica e inhalatoria. Despus de su absorcin en el tracto gastrointestinal pasa por la circulacin al hgado y es excretado en una pequea cantidad por bilis y lentamente por filtracin glomerular; se pueden hallar trazas del mismo en orina hasta 2 meses despus de la ingestin. Se deposita en rin, mucosa intestinal, tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos, tejido nervioso y, en especial, en receptores osteoclsti-
cos de hueso, a donde llega por la misma va del transporte del calcio. Los iones de calcio son transportados hasta la membrana celular y se cree que los axones expuestos acumulan grandes cantidades de talio por transporte inico, lo que puede llegar a producir alteraciones mitocondriales por unin a grupos sulhidrilos de membrana con la consiguiente alteracin de la fosforilacin oxidativa. Mecanismo de accin: El in talio tiene caractersticas similares al in potasio, llegando a ser capaz de reemplazar la accin del potasio en forma de cristales de cloruro de talio. Se cree que el cuadro txico se debe a una toxicidad celular general, por inhibicin o bloqueo de sistemas enzimticos ricos en grupos sulfhidrilos (SH). Tambin acta sobre el metabolismo de las porfirinas, aumentando la eliminacin de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro clnico una excitabilidad de tipo simptico. Manifestaciones clnicas: El cuadro clnico es de presentacin insidiosa, su latencia es variable (8 o ms das). La sintomato-
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loga se inicia de 48 a 36 horas despus de ingerido el txico con un cuadro gastrointestinal leve, caracterizado por nuseas, vmito y estreimiento (Fase gastrointestinal). Luego viene un periodo de escasa sintomatologa con malestar general, dolor seo y decaimiento (Fase gripal). Luego aparece la sintomatologa neurolgica con polineuropata ascendente, parestesias en segmentos distales de las extremidades, dolor retroesternal, dolor abdominal tipo clico que calma a la palpacin profunda (por neuritis del plexo solar), hiperreflexia generalizada, glositis, taquicardia, hiper o hipotensin (por irritacin simptica), alopecia (respetando tercio interno de cejas, vello pbico y axilar), hiperhidrosis, que posteriormente se traduce en anhidrosis, lneas o surcos de Mees ungueales, alteraciones electrocardiogrficas (onda T negativa por hipokalemia), encefalitis tlica (parlisis pseudobulbar), cuadros de tipo esquizoparanoide o esquizofreniformes (Fase Neurodermatolgica). Complicaciones: Polineuroradiculopata, parlisis de msculos intercostales de mal pronstico. Laboratorio de toxicologa: Se realiza la determinacin de talio en orina recolectada durante 24 horas. Su medicin se hace a travs de Espectrofotometra de Absorcin Atmica. El valor normal urinario es de menos de 0.8 mcg/L. Concentraciones mayores de 20 mcg/L son evidencia de excesiva exposicin y pueden ser asociadas a exposicin laboral con toxicidad subclnica. Tratamiento: 3. 1. Lquidos endovenosos, va area permeable y adecuado equilibrio hidroelectroltico. Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. USA: Editorial McGraw-Hill. 7th Edition. USA. 2004. 2. Decontaminacin: til en la fase temprana de la intoxicacin con lavado gstrico exhaustivo, administracin de carbn activado y continuar lavado gstrico peridico con carbn activado por la circulacin enteroheptica de este compuesto. 3. Quelacin: Penicilamina 250 mg. V.O. cada 6 horas (hasta que el reporte de talio en orina de 24 horas sea negativo). Hiposulfito o tiosulfato de sodio al 20%, 1 ampolla IV cada 6 horas en el tratamiento inicial por la afinidad de el Talio por los grupos sulfidrilos de este compuesto. Forzar la diuresis, dilisis o hemoperfusin no est demostrado que ofrezcan beneficios en el tratamiento. Si hay dolor por neuropata se recomienda Carbamazepina, 1 tableta V.O. cada 8 horas. Prostigmine; 0.5 mg IM cada 12 horas (si presenta estreimiento severo). Rehabilitacin fsica precoz. Apoyo psicolgico.
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8. 9.
Lecturas recomendadas: 1. Crdoba, D. Toxicologa: Medelln: 5a. Edicion. 2006 Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006.
2.
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7.4. ARSNICO
Generalidades: s un metaloide cuyo nombre arsenicum significa colorante mineral, frgil, voltil de color pardo y olor aliceo (a ajos o cebolla) que puede llevar al examinador a confusin con organofosforados, fsforo metlico y aun con medidas caseras que utilizan ajo o cebolla. Se utiliza en la fabricacin de vidrio y cermica, de semiconductores, en la industria metalrgica y en algunos herbicidas y defoliantes pero ya est siendo reemplazado por sustancias ms seguras de manipulacin y uso. Se uso como rodenticida. Naturalmente, se puede encontrar en cantidades mnimas en el agua, en el suelo, en algunos vegetales, animales y organismos marinos. Tambin se encuentra en emanaciones volcnicas en altas cantidades. Se le ha considerado histricamente el veneno clsico. La accin de los cidos sobre los metales en presencia del arsnico forma el gas arsina. Dosis txica: La toxicidad vara segn su valencia, composicin qumica y la solubilidad.
Compuestos inorgnicos: el arsnico trivalente (As+3) causa 2 10 veces ms toxicidad aguda que el arsnico pentavalente (As+5), pero una exposicin a altas cantidades de cualquiera de los dos productos produce cuadro clnico similar y su manejo es el mismo. La ingestin oral aguda de 100 300 mg de compuestos trivalentes puede ser fatal. Una ingesta repetida de 0.04 mg/kg/da de arsenicales puede originar importantes alteraciones gastrointestinales y hematolgicas a las semanas o meses, neuropatas perifricas a los 6 meses o aos; trabajadores expuestos crnicamente con 0.01 mg/kg/da pueden presentar arsenismo crnico que consiste en cambios en la piel con pigmentacin cutnea en forma de melanosis en regin temporal, prpados y cuello, adems de coloracin bronceada en trax y abdomen e hiperqueratosis en palmas de manos y plantas de pies. La inhalacin crnica incrementa el riesgo de cncer pulmonar. Compuestos orgnicos: son compuestos metilados presentes en organismos marinos, menos txicos y fcilmente excretados a nivel renal de los cuales no se reportan efectos txicos.
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Mecanismo de toxicidad: Desacople de fosforilacin oxidativa mitocondrial, sustituyendo competitivamente el in fosfato por arseniato. Los arsenicales trivalentes tienen gran afinidad por los radicales sulfidrilos enzimticos y, adems, tiene accin directa sobre arteriolas y capilares produciendo vasodilatacin paraltica. Manifestaciones clnicas: Despus de minutos u horas se presentan: Alteraciones gastrointestinales: nuseas, vmito en proyectil, dolor abdominal, diarrea severa con olor aliceo y apariencia en agua de arroz e incluso gastroenteritis hemorrgica por dao difuso capilar en el tracto digestivo que lleva a colapso hipovolmico. A nivel cardiovascular se presenta hipotensin, taquicardia, shock y muerte. Se puede producir acidosis metablica y aun rabdomilisis. Al final de la primera semana se puede establecer una segunda fase de miocardiopata congestiva, edema pulmonar y arritmias cardiacas. A nivel renal se puede producir dao en las arteriolas que permite presencia de proteinuria y hematuria, y en casos graves puede aparecer anuria. Alteraciones neurolgicas como letargia, agitacin o delirio. Manifestaciones de neuritis perifrica desde una semana posterior a la ingesta con dolor distal de predominio en pies, disestesias, parestesias que pueden hacerse ascendentes, llegar a cuadriplejia y falla respiratoria neuromuscular. Las convulsiones generalizadas y el coma son los signos terminales. Desde el punto de vista hematolgico se puede presentar pancitopenia y anemia lo cual se va desarrollando progresivamente a partir de la segunda semana de ingestin. Como efectos dermatolgicos se pueden apreciar, a partir de la segunda a sexta semana, postingesta rash maculopapular difuso, descamacin de piel, edema periorbital y aun presentarse herpes zoster o herpes simple. Estras transversales blancas pueden aparecer en uas, meses despus de la intoxicacin aguda (lneas de Aldrich-Mees). Laboratorio: A partir del segundo o tercer da de iniciados los sntomas agudos se recoge orina de 24 horas para determinar presencia de arsnico. Tratamiento: 1. La medida ms urgente es la reposicin de lquidos y el manejo hidroelectroltico para evitar una severa hipotensin, dando agentes vasopresores si se considera necesario. Se contina tratamiento sintomtico. Lavado gstrico si ha sido reciente la ingestin aunque se debe advertir que el carbn activado no tiene poder de adsorber bien el arsnico; por lo tanto, se debe hacer lavado con abundante agua. Como antdotos especficos: Dimercaprol (BAL, British anti-Lewisita, 2-3 dimercaptopropanol) (ver en captulo de antdotos). Es agente quelante y se administra 3 5 mgs/kg intramuscular (IM) cada 4 a 6 horas por 2 das, luego se contina c/12h por 7-10 das y luego se prefiere continuar con Succimer o Penicilamina hasta que el paciente se recupere. No puede ser aplicado por va endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas al man. Succimer (DMSA, cido 2-3 dimercaptosuccinico) (ver captulo de antdotos). Indicado en pacientes que toleren la va oral y se encuentren hemodinmicamente estables. Dar 10
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ARSNICO
mg/kg oral cada 8 horas por 5 das, continuar cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el paciente se recupere. D-penicilamina (ver captulo de antdotos especficos). Ha sido usada a dosis de 250 mg, va oral cada 8 horas por 10 das inicialmente, se realizan controles de arsnico en orina de 24 horas, se deja recuperar durante una semana y si persiste elevado el valor reportado se repite otro ciclo de 10 das. La hemodilisis puede ser beneficiosa en pacientes que presenten falla renal aguda. La diuresis, la hemoperfusin y el carbn activado parecen no ser tiles en este tipo de intoxicacin. Lecturas recomendadas: 1. Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA. 2004. Crdoba, D. Toxicologa 5a. Manual Moderno. Colombia. 2006. Goldfranks F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006. Lousis J. L.; Clark R.F.; Erickson T.B.; Trestal J.H. Toxicology Secrets. Ed. Hanley & Belfus, Inc. USA. 2001 Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Clnical Manual. 5th Edition. 2007. USA.
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7.5. CROMO
Jairo Tllez Mosquera M.D. Mdico Magster en Toxicologa Especialista en Salud Ocupacional Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: u nombre proviene de la palabra griega chroma que significa color. Es un metal de color blanco, azulado, argntico duro y quebradizo que se utiliza en la sntesis de compuestos qumicos, en el cromado de piezas de muebles, automviles, equipos elctricos, herramientas y maquinarias donde el recubrimiento le imparte
una resistencia a la corrosin y un brillo decorativo especial; en aleacin con hierro y nquel se usa para la fabricacin de aceros inoxidables de alta resistencia; en la fabricacin de pigmentos inorgnicos (cromatos de plomo, cromato de zinc y el verde de xido crmico); como anticorrosivo; en la fabricacin de vidrio, porcelana y esmaltes de color; en el proceso del curtido del cuero (sulfatos crmicos) y en la industria de tintas, entre otros.
Tabla 55. Principales compuestos del cromo

ESTADO DE OXIDACIN Trivalente COMPUESTO xido crmico sulfato crmico trixido de cromo dicromato sdico Hexavalente dicromato potsico cromato de plomo cromato clcico cromato de zinc
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CROMO
El cromo presenta tres valencias: +2, +3 y +6. La toxicidad de los compuestos depende del estado de la valencia del metal. El +2 es inestable y pasa rpidamente a +3 o trivalente. El +6 o hexavalente es el de mayor importancia ya que la toxicidad es mayormente asociada a este estado, sin embargo, han ocurrido casos fatales despus de la ingestin de ambos tipos y la sensibilidad crnica en piel tambin se ha relacionado con la forma trivalente. La exposicin puede ocurrir por inhalacin, ingestin o por piel. Los compuestos de cromo trivalente son relativamente insolubles, no corrosivos y se absorben menos por piel intacta. Los compuestos de cromo hexavalente son muy corrosivos y causan severas lesiones al contacto con piel y mucosas. Dosis txica: Situaciones de gravedad que han puesto en peligro la vida del paciente han ocurrido con la ingestin de dosis tan pequeas como 500 mgs. de compuestos hexavalentes y an casos fatales, con muerte en pacientes que han sufrido quemaduras despus de 10% de superficie corporal comprometida. Por va inhalatoria se ha causado edema pulmonar que ha llevado a la muerte cuando el compromiso pulmonar es severo. Mecanismo de toxicidad: La accin txica del cromo se produce por accin custica directa, interferencia con el metabolismo o duplicacin de los cidos nucleicos. Los principales rganos blancos para la accin txica del cromo son bronquios, tracto gastrointestinal, hgado y rin. La mayora de efectos biolgicos son secundarios a la exposicin a cromo hexavalente. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda: A nivel gastrointestinal las sales de cromo producen vmito, diarrea, dolor abdominal, hemorragia de tracto digestivo y aun lesin heptica que puede progresar a falla heptica. A nivel renal pueden causar insuficiencia renal aguda, necrosis tubular, y uremia que puede ocasionar la muerte. A nivel respiratorio la inhalacin de polvos, humos y vapores puede producir broncoconstriccin aguda probablemente por un mecanismo de irritacin directa. La presencia de asma alrgica es rara. A nivel de piel y mucosas el cromo trivalente produce dermatitis irritativa, la cual se presenta mientras persiste la exposicin. Los compuestos solubles de cromo hexavalente penetran por la piel y las mucosas en forma ms efectiva que la forma trivalente. Esta accin irritante incluye eritema, edema farngeo, irritacin de la mucosa conjuntival, ulceracin de la mucosa nasal y aun perforacin del tabique en su parte posterior. Otra lesin tpica es la conocida como lcera crmica la cual se considera como la lesin ms frecuente por toxicidad aguda. Esta por lo general se inicia con una ppula que progresa hasta formar una lcera poco dolorosa, de bordes levantados y centro costroso que, generalmente, penetra a tejidos profundos, comprometiendo el cartlago pero respetando el hueso. A nivel cardiovascular puede causar hipotensin severa y shock hipovolmico por prdida de lquidos debido a las lesiones del tracto gastrointestinal. En el Sistema Nervioso Central causa vrtigo, convulsiones, alteracin estado de conciencia y hasta la muerte.
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Exposicin crnica: Todos los compuestos en los cuales el cromo tenga una valencia de 6 (Cromo hexavalente) son considerados como cancergenos y est clasificado en el Grupo I de la IARC (agentes comprobados como carcingeno en humanos). Los compuestos trivalentes no son carcinognicos, ya que no son vidos por el interior de la clula, mientras que los compuestos hexavalentes penetran al interior de la clula donde ejercen su accin genotxica. Estudios realizados en trabajadores de las industrias de galvanizado con acero inoxidable demuestran la asociacin entre exposicin a vapores del cromo y el cncer de pulmn. El tiempo de latencia para cncer pulmonar es de 10 a 20 aos, aproximadamente. Diagnstico: Se basa en la historia de exposicin y en la presencia de manifestaciones clnicas tales como quemaduras o lesiones irritativas en piel o mucosas, gastroenteritis, falla renal o shock. La deteccin en la orina puede confirmar la exposicin. Los niveles normales son menos de 1 mcg/L de orina. Niveles sricos no se usan en el manejo de urgencias. 5. Tratamiento: 1. 2. En caso de contacto con piel y mucosas: En piel lavar localmente con abundante agua y jabn. En mucosas lavar localmente con abundante agua por lo menos 15 minutos. Retirar la ropa contaminada. Curacin en caso de presentar lesiones. Vitamina C favorece el paso de cromo hexavalente a cromo trivalente. En caso de accidente ocular: lavar abundantemente y realizar valoracin oftalmolgica 8. 6. 3. lo ms pronto posible por la posibilidad de lesin corneana. En caso de inhalacin: Trasladar al paciente fuera del rea contaminada. Llevarlo a un rea de observacin hospitalaria y monitorizar mnimo por 72 horas, especialmente, si se present exposicin a cido crmico. Dar suplemento de oxgeno. Suministrar Broncodilatadores si se requieren. Manejo de edema pulmonar si se presenta y hospitalizacin en UCI.
4. En caso de ingestin: Realizar lavado gstrico con 2000-3000 ml de solucin salina. No inducir el vmito. Adems en lo posible administrar solucin acuosa al 1% de tiosulfato de sodio para atrapar por medio de la quelacin los compuestos de cromo en la luz intestinal. Si se presenta gastroenteritis hemorrgica se requiere aporte sanguneo y valoracin endoscpita para determinar el rea y extensin de las lesiones y tomar conducta adecuada. Especial atencin en el manejo de lquidos y electrolitos est indicado por el riesgo de presentarse la insuficiencia renal aguda. Tratar la hemoglobinuria resultado de la hemlisis con diuresis alcalina para evitar la necrosis tubular aguda por lesin tubular renal. Antdoto: La utilizacin de la sal clcica de EDTA, como antdoto quelante, no ha mostrado la misma utilidad en las intoxicaciones por cromo; sin embargo, est indicado en pacientes que no
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CROMO
responden a otras medidas teraputicas. Se debe monitorizar al paciente con controles urinarios. 9. Acido ascrbico o Vitamina C despus de la ingestin de compuestos hexavalentes se ha sugerido para favorecer la conversin de los compuestos hexavalentes a compuestos menos txicos como son los trivalentes. La lesin heptica debe ser manejada a base de una dieta rica en carbohidratos y vitaminas. En el envenenamiento crnico se debe tratar la dermatitis exudativa con acetato de aluminio al 1% y evitar nuevas exposiciones a los cromatos. Lecturas recomendadas: 1. 2. 3. Goldfranks. F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw Hill. 8th Edition.USA. 2006 Crdoba, D. Toxicologa. 5a. Edicin. Medelln. Colombia. 2006. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Clinical Manual. 5th Edition. USA. 2007. Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA. 2004.
10. Acetilcistena ha sido usada en casos de intoxicacin por dicromatos y puede ser una alternativa. 11. No hay evidencia de eficacia con los procedimientos de dilisis o perfusin. 12. Tratamiento lesiones cronicas. En el manejo de lesiones crnicas en piel y lceras nasales se emplea una solucin de hiposulfito de sodio al 5% con citrato de sodio al 5-0 % en un linimento de EDTA-clcico al 10% en forma tpica.
4.
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7.6. FSFORO BLANCO

Generalidades: e encuentran dos formas de presentacin del fsforo elemental que difieren en sus propiedades: fsforo blanco y fsforo rojo. El fsforo rojo no es absorbible y, por lo tanto, no es tan txico. En consecuencia, por sus caractersticas txicas, se tratar al fsforo blanco o amarillo. Su nombre deriva del griego que significa portador de luz, debido a la capacidad que tiene de brillar en la oscuridad. Es una sustancia slida, traslcida, parecida a la cera, que es fosforescente en la oscuridad y con una temperatura de inflamacin baja. El fsforo como elemento es txico y se difundi su uso con las cerillas de friccin. En la actualidad se ha reemplazado este compuesto por otro menos txico. Actualmente, se presentan casos aislados asociados a la ingesta de totes o martinicas en los juegos pirotcnicos en las festividades navideas, pero lo consideramos debido a su alta toxicidad y la gran importancia de un manejo mdico oportuno que requiere esta sustancia. Mecanismo de accin: Es corrosivo. El fsforo inorgnico oxidado en el hgado inhibe la enzima fosfatidiletanolamina,
la cual es importante en la degradacin de lpidos hacia cadenas lipoprotecas fcilmente asimilables por el hepatocito en el hgado. Al inhibir la enzima predominan cadenas de difcil asimilacin que se acumulan e infiltran el parnquima heptico llevando a una degeneracin grasa y, finalmente, cirrosis. Adems se generan radicales libres que alteran la membrana del hepatocito permitiendo entrada de calcio a la clula, lesin mitocondrial y muerte del hepatocito. Se produce inflamacin y necrosis del parnquima heptico y dao centrolobulillar. En el rin se presenta una vasoconstriccin de la arteria renal, se desarrolla insuficiencia renal y rin graso. Dosis txica: La dosis fatal por va oral es de aproximadamente 1mg/kg. Sin embargo, dosis ms bajas pueden ocasionar intoxicaciones severas. La concentracin permisible en el ambiente laboral es de 0.1 mg/m3 (0.02ppm) en 8 horas de trabajo. Manifestaciones clnicas: El cuadro agudo se inicia dentro de las 4 horas posteriores a la ingesta del frmaco. La sintomato-
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FSFORO BLANCO
loga es lentamente progresiva durante las primeras 48 horas; La sintomatologa rpida es progresiva a partir de las 72 horas. Se considera consulta tarda despus de las 72 horas de aparicin de los sntomas. PRIMERA FASE: sntomas generales. Comprende las primeras 24 horas despus de la ingesta del fsforo. Los principales sntomas son gastrointestinales, irritacin, nuseas, vmito severo, diarrea hematemesis, epigastralgia. Buena respuesta, que no debe producir falsa tranquilidad. SEGUNDA FASE: calma aparente. Comprende entre las 24-72 horas que siguen a la ingesta. No hay signos y sntomas que sugieran intoxicacin. Aumento discreto de las bilirrubinas a expensas de la directa, PT prolongado o normal. TERCERA FASE: hepatitis txica. Comprendida entre las 72 horas 15 das despus de la ingesta, tiene dos posibles resoluciones: evolucionar hacia la mejora o hacia un estado terminal, con muerte. Los exmenes paraclnicos son un buen indicativo del buen o mal pronstico del paciente que llega a esta fase. El paciente presenta hepatitis txica, ictericia, hepatomegalia dolorosa, diarrea, acolia, coluria y en casos avanzados trastornos de la coagulacin, cefalea, delirium. La muerte ocurre en el 60% de los casos. CUARTA FASE: falla multisistmica o terminal; degeneracin grasa heptica, cardiaca y renal, cirrosis heptica; deterioro del estado de conciencia (encefalopata heptica), convulsiones; trastornos del movimiento (corea, parkinsonismo); falla renal aguda por necrosis tubular renal; arritmias cardiacas; trastornos severos de la coagulacin. La muerte ocurre el 100% de los casos.
concentracin de fsforo srico puede estar elevada, disminuida o normal. Se recomienda vigilar glicemia, pruebas de funcin heptica y renal. El aumento de la ferritina srica, la gamma-glutamil transpeptidasa y muy especialmente la SGOT mitocondrial nos indica la evolucin de una etapa inflamatoria (hepatitis), hacia una degeneracin grasa y necrosis que en caso de persistir llevarn al paciente irremediablemente a la muerte. Se ha propuesto el uso de biopsia heptica para determinar el pronstico del paciente. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. No existe un protocolo estandarizado para el manejo de esta sustancia, no tiene antdoto especfico y las medidas utilizadas pretenden, principalmente, evitar la absorcin del txico. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Emesis: dada la alta toxicidad del fsforo blanco est indicada la induccin de emesis lo ms rpido posible. Para esto se puede utilizar KMnO4 (Permanganato de potasio), que aparte de adsorber el txico genera emesis en el paciente. En caso de no disponerlo se debe intentar cualquier otro mtodo ya que es prioritario evitar su absorcin. Lavado gstrico con KMnO4 en solucin acuosa 1:5000. 1 a 2 L en adulto y 500 ml y en nios c/4-6 horas hasta por las primeras 48 horas. El Permanganato se decolora al entrar en contacto con el fsforo. Por el tamao de los totes o martinicas puede ocurrir que estos no salgan por la sonda. En caso de disponer de un servicio de gastroenterologa recomendamos realizar una endoscopia de vas digestivas altas con el fin de extraerlo bajo visin directa recordando que este compuesto es fosforescente en la oscuridad.
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Laboratorio: El diagnstico se basa en la historia de exposicin y la presentacin clnica. No existen niveles sricos para diagnosticar esta intoxicacin. La
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3. 4. Enemas evacuadores. N-acetyl cistena: no es utilizada como antdoto ya que no existen estudios que as lo demuestren. Sin embargo se usa por favorecer los procesos de detoxificacin ya que acta como aportador de cistena y por lo tanto de glutation. Al incrementar los niveles de glutation se favorece la detoxificacin heptica, Presentacin en sobres de 200 y 600mg, ampollas de 300mg/3ml. Oral: Dosis carga: 140 mg/kg Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por tres das (17 dosis). Intravenoso (Protocolo Europeo): Dosis Carga: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% en 15 minutos. Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml de DAD 5% pasar en 4 horas y continuar con 100mg/kg en 1000ml de DAD 5 % en 16 horas. 5. Vitamina E: utilizado como antioxidante para evitar los daos en el tejido heptico; sin embargo, no existe evidencia sobre el beneficio de su uso. Se administran 400 UI c/8h VO. En caso de coma heptico realizar el manejo especfico como es el uso de lactulosa, metro2. nidazol, limpieza intestinal con soluciones de polietilenglicol ms electrolitos y vitamina K. 7. Hemoperfusin es una alternativa til cuando se realiza tempranamente. Trasplante: en caso que el paciente desarrolle una falla heptica fulminante se podra considerar esta opcin si se cumplen los criterios para realizarlo (Ver en anexos Criterios para transplante heptico segn la Red Nacional de Transplantes de Colombia ).
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Lecturas recomendadas: 1. Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw Hill. 7th Edition. USA. 2004. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia, 2006 Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill Medical Publishing Division. 8th Edition.USA. 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA 2007. Pande, T.K., Pandey, S. White Phosphorus Poisoning - Explosive Encounter. JAPI 2004; 52: 249-50.
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CAPTULO 8
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS 8.1. ACCIDENTE OFDICO BOTHRPICO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D. Pediatra - Universidad del Cauca Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP) Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil. Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca. Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn Javier Roberto Rodrguez Buitrago, M.D. Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
n Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del gnero Bothrops representan el primer lugar en importancia con aproximadamente el 95% de los casos, aunque este porcentaje puede variar segn la regin del
pas y puede no ser claramente confiable debido al subregistro existente; sin embargo, esta variacin es pequea dada la abundancia de serpientes de este gnero, su amplia distribucin en Colombia y su capacidad de reaccin ante cualquier acto de parte de otros organismos vivos, incluido el ser humano, que pueda ser tomado como una agresin o que realmente la constituya.
Fotografa: Bothrops spp, Bothrocophias spp, Bothriechis schlegelii. Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin Gnero: Bothrops, Bothrocophias, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium. Nombres Comunes: Mapan, Cuatro-Narices, Equis, Taya-equis, Jergn, Rabo de Chucha = Bothrops spp.
277
ACCIDENTE BOTHRPICO
Birr, Cabeza de Candado, Colgadora, Veinticuatro, Yaruma = Bothriechis schlegelii. Lora, Estrellita = Bothriopsis spp. Cachetona, Hilvn, Patoco saltn o Patoquilla = Porthidium spp. Caractersticas: Serpientes solenoglifas con longitudes que oscilan entre los 50 cm y 2.50 m de longitud. Distribucin: Valles de los ros Magdalena, Cauca, Pata, Sin, Llanos Orientales, Orinoqua, Amazona, Costa Atlntica y Costa Pacfica, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta; en otras palabras, se distribuyen en todo el territorio nacional incluyendo la Isla de Gorgona con un rango altitudinal que va desde el nivel del mar hasta los 2.700 metros.
Mecanismo de accin del veneno: 1. Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestin, flictenas y necrosis tisular. Cardiovascular: Hipotensin arterial por actividad inhibidora de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatacin y choque hipovolmico por sangrado. Coagulante: La Batroxobina produce actividad procoagulante similar a la trombina llevando a una Coagulacin Intravascular Diseminada con activacin del Factor X, fibringeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII. Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce dao endotelial, la presencia de trombocitina inhibe la adhesin plaquetaria y la actividad de la trombolectina produce destruccin de las plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por el consumo de Fibringeno en la pequea circulacin y su destruccin a nivel del sitio de origen (hgado) en lo que se llama el sndrome de Desfibrinacin. Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrombosis de la microcirculacin cortical renal con necrosis cortical renal, necrosis tubular aguda y nefritis intersticial.
Manifestaciones Clnicas: Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular, linfangetis y lifadenopata regional. Efectos sistmicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis y hematuria u otras manifestaciones dependiendo del rgano afectado por la actividad hemorrgica del veneno. El accidente Bothrpico puede presentarse con diferentes grados de severidad, clasificndose en: Ausente: No hay signos locales ni sistmicos de envenenamiento despus de seis horas del accidente (Mordedura en seco es decir sin inoculacin de veneno). Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de signos sistmicos. Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulacin en un 50%. Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin muy prolongados (ms del 75%) o sangre no coagulable.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento: 1. Remitir al servicio de Urgencias de 2 3 nivel para monitorizacin mnimo por 24 horas.
278

2. 3. 4. Suspender va oral. Oximetra y monitoreo cardaco. Solicitar tiempos de Protrombina, Parcial de Tromboplastina, Coagulacin (Lee-White), niveles de Fibringeno, productos de degradacin del Fibringeno (PDF), parcial de orina y pruebas de funcin renal. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram negativos. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de coagulacin normales. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno Yodo-polivinil-pirrolidona) Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria. 5. 6. 7. Insuficiencia renal aguda Sndrome compartimental Infecciones del rea mordida.
El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofdico Monovalente Bothrpico o Polivalente Antibothrpico: 1. Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes de los gneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias o Porthidium. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de Salud Probiol (Colombia), Clodomiro Picado (Costa Rica), Butantan (Brasil) o Antivip-MYN Biocln (Mxico), con actividad neutralizante para venenos de serpientes de los gneros arriba anotados. Dosis inicial: dependiente de la severidad del caso y el tipo de antiveneno disponible. Realizar previa prueba de sensibilidad intradrmica a dilucin 1:10.000 con todos los antivenenos excepto con el Antivipmyn tri Biocln pues es hipoalergnico (Faboterpico). Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofdico (SAO) si persisten los prolongados los tiempos de coagulacin cuatro horas despus de aplicado el Suero Antiofdico. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin.
5.
6.
2.
7.
8.
3.
9.
10. Suero Antiofdico Mono-o Polivalente (SAO) con actividad neutralizante para venenos de serpientes de la subfamilia Crotalin. (Ver indicaciones de uso). 11. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica Complicaciones y Pronstico: 1. 2. 3. 4. Hemorragias Shock hipovolmico Necrosis distal por isquemia secundaria a inoculacin intraarterial Evento cerebrovascular hemorrgico
4.
5.
279
ACCIDENTE BOTHRPICO
Tabla 56. Dosis mnima necesaria de SAO Monovalente Bothrpico o Polivalente Bothrpico-Crotlico1 segn severidad del cuadro txico en el Accidente Bothrpico
SEVERIDAD Sntomas Locales Sistmico Leve Sistmico Moderado Sistmico Severo
TRATAMIENTO Observacin por 6 horas 4 a 6 Viales por va endovenosa. 7 a 12 viales por va endovenosa. 13 a 20 viales por va endovenosa.
Lecturas recomendadas: 1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnstico y Tratamiento, Cap. 52, pp.: 757768 en: Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna, Bogot, D. C., 2002, pg. 880. Barraviera, B. e P. Camara-Marques-Pereira 1999. Acidentes por Serpentes do Gnero Bothrops in: Barraviera, B. Venenos, Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB. 1999; pgs. 268-272. 3. Pineda D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico. Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. 2002. Pgs. 54-60. Snakebite. En: Olson K.R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Medical Books/McGraw-Hill 2004, pgs. 343-345. South American Snakes. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, pgs. 343-345.
4.
2.
5.
Instituto Nacional de Salud, Probiol, Clodomiro Picado, Butantan Antivipmyn Tri Biocln.
280
8.2. ACCIDENTE OFDICO LACHSICO

Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D. Pediatra - Universidad del Cauca Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP) Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil. Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca. Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D. Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
n Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del gnero Lachesis
representan aproximadamente el 1% de los casos.
Fotografa: Lachesis acrochorda. Cortesa: Profesor Juan Manuel Renjifo
Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin Gnero: Lachesis Nombres Comunes: Guascama, Martiguaja, Rieca, Verrugosa, Surucuc (Lachesis acrochorda, L. muta). Caractersticas: serpientes solenoglifas con escamas fuertemente carenadas con aspecto de verrugas. Pueden alcanzar hasta los 4 m de longitud. Distribucin: L. acrochorda en el litoral Pacfico, valles bajos de los ros Cauca y Magdalena. L. muta en la Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.
281
ACCIDENTE LACHSICO
Mecanismo de Accin del Veneno: 1. Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestin, flictenas y necrosis tisular. Cardiovascular: Bradicardia por accin parasimptico-mimtica sobre el nervio vago y colapso cardiovascular por liberacin de bradiquinina. Coagulante: coagulacin Intravascular diseminada con activacin del Factor X, Fibringeno y actividad similar a Trombina. Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas produce dao endotelial similar a lo que ocurre en el accidente Bothrpico. Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrombosis del lecho renal, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal y nefritis intersticial. Tratamiento: 1. Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin hemodinmica y renal en Unidad de Cuidado Crtico mnimo por 48 horas. Suspender va oral. Oximetra. Solicitar tiempos de coagulacin, fibringeno, parcial de orina y pruebas de funcin renal. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram negativos. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de coagulacin normales. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil-pirrolidona). Intubacin orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.
2. 3. 4. 5.
2.
3.
4.
6. 7.
5.
Manifestaciones Clnicas: Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular y lifadenopata regional. Por el gran tamao de sus colmillos puede generar importante dao mecnico local. Efectos sistmicos: incluyen bradicardia, hipotensin, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis, hematochesia, diarrea y hematuria. El accidente lachsico puede presentarse con diferente severidad, clasificndose en: Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de signos sistmicos. Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulacin, bradicardia e hipotensin. Severo: Necrosis local y hemorragia, Bloqueo A-V llegando a asistolia, choque mixto, oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin muy prolongados o sangre no coagulable.
8.
9.
10. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Lachesis. Ver indicaciones de uso. 11. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinmico. 12. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica. Complicaciones y Pronstico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemorragias. Shock hipovolmico Bloqueo A-V, bradicardia, asistolia Necrosis local Evento cerebrovascular hemorrgico Insuficiencia renal aguda
282

7. 8. Infecciones en el rea mordida El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. 4. 3. Dosis inicial: dependiente de la severidad del caso y el tipo de antiveneno disponible. Realizar previa prueba de sensibilidad intradrmica a dilucin 1:10.000 con todos los antivenenos. Posteriormente, se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofdico (SAO) si persisten prolongados los tiempos de coagulacin cuatro horas despus de aplicado el Suero Antiofdico. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin.
Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofdico Antilachsico: 1. Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes del gnero Lachesis. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de Salud o Probiol (Colombia), Clodomiro Picado (Costa Rica), Butantan (Brasil), con actividad neutralizante para veneno de serpiente L. acrochorda (L. stenophrys) L. muta.
5.
2.
Tabla 57. Dosis mnima SAO Antilachsico o Polivalente Bothrpico-Crotlico-Lachsico2 segn severidad del cuadro txico en el accidente Lachsico
SEVERIDAD Sntomas Locales Sistmico Leve Sistmico Moderado Sistmico Severo TRATAMIENTO Observacin por 6 horas 6 a 8 viales por va endovenosa. 9 a 15 viales por va endovenosa. 16 a 20 o ms viales por va endovenosa.
Nota: cuando se utiliza SAO Polivalente de menor capacidad de neutralizacin, es necesario aplicar hasta el doble o triple de la cantidad aqu presentada. Lecturas recomendadas: 1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogot, D. C. 2002, 880. Barraviera, B. 1999. Acidentes por Serpentes do Gnero Lachesis. (281-290). Barraviera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB, 411.
3.
Hardy, Sr., D.L. and Silva-Haad, J.J. 1998. A Review of Venom Toxinology and Epidemiology of Envenoming of the Bushmaster (Lachesis) with Report of a Fatal Bite. Bull. Chicago Herp. Soc. 33(6): 113-23. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico. Pineda, D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 54-60.
4.
2.
Antiveneno Polivalente Bothrpico-Crotlico (INS), Sro Antilaqutico (Instituto Butantan, Brasil) o Suero Antilachsico (Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica).
283
8.3. ACCIDENTE OFDICO CROTLICO

Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D. Pediatra - Universidad del Cauca Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP) Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil. Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca. Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D. Mdico - Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes de cascabel comprenden el 1% de los casos.
Fotografa: Crotalus durissus cumanensis (Serpiente de cascabel)
Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin Gnero: Crotalus Especie: Crotalus durissus cumanensis. Nombre Comn: Serpiente de Cascabel.
284

Caractersticas: Son serpientes solenoglifas que viven en sabanas con escasa vegetacin arbrea, caracterizadas por poseer terminaciones crneas anulares en forma de cascabel o sonajera en la cola, las cuales agita para advertir su presencia produciendo un sonido particular. Distribucin: Se localiza en la cuenca del ro Magdalena, la costa atlntica y los Llanos Orientales, aunque puede hallarse en otras regiones del pas cuando es transportada por culebreros, quienes frecuentemente las utilizan en sus prcticas. Veneno: Neurotxico: Producido por una Neurotoxina de bajo peso molecular con actividad sobre el sistema nervioso perifrico y los pares craneales por efecto bloqueador sobre la unin neuromuscular. Consecuencia principal parlisis flcida, fascies neurotxica de Rosenfeld, signo de cuello roto por parlisis de los msculos cervicales (XI par), paro respiratorio. Miotxico: Ocasionado por una Miotoxina de peso molecular alto con actividad rabdomioltica intensa. Produce licuefaccin de la musculatura estriada en el rea de inoculacin con dolores intensos y luego genera Mioglobinuria evidente por el color marrn oscuro de la orina con falla renal aguda de instalacin rpida. Procoagulante: Similar al descrito en el Accidente Bothrpico pero menos intenso. Manifestaciones Clnicas: Efectos Locales: Dolor, edema y sangrado. Se observa ligero eritema. Efectos Sistmicos: Midriasis paraltica, diplopa, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, fascies de Rosenfeld, signo de cuello roto, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda por mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis. 2. 3. 4. 5. 6. Otros: Compromiso de la funcin heptica, alteracin leve a moderada de los tiempos de coagulacin. Tratamiento: 1. Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin neurolgica y renal en Unidad de Cuidado Crtico mnimo por 48 horas. Suspender va oral. Oximetra. Hoja neurolgica estricta. Gases arteriales segn compromiso respiratorio y/o renal. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubacin orotraqueal e iniciar ventilacin asistida. Terapia Respiratoria Intensiva. Solicitar niveles sricos de Creatino-fosfoquinasa, Aspartato y Alanino-transferasas (Transaminasas GO y GP), ionograma, tiempos de coagulacin, parcial de orina y pruebas de funcin renal. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram negativos.
7. 8.
9.
10. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES. 11. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de coagulacin normales. 12. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil-pirrolidona) 13. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Crotalus durissus cumanensis. Ver indicaciones de uso. 14. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica.
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ACCIDENTE CROTALICO
Complicaciones y Pronstico: a. b. c. d. e. f. Hipoxia. Insuficiencia respiratoria Infecciones del rea de mordida Falla renal aguda Sndrome de nefrona intermedia El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. Indicaciones y modo de uso de SAO Polivalente Antibothrpico - Crotlico: Comprobacin o alta presuncin de accidente crotlico. Un vial de SAO Polivalente Antibothrpico-Crotlico del INS, Laboratorios Probiol, Instituto Clodomiro Picado, Instituto Butantan o de Laboratorios Biocln inactiva alrededor de 10 mg de veneno C. durissus.
Tabla 58. Dosis mnima necesaria de SAO Polivalente Antibothrpico - Crotlico segn severidad del cuadro txico en el accidente crotlico SEVERIDAD Sntomas Locales Sistmico Leve Sistmico Moderado Sistmico Severo TRATAMIENTO Observacin por 6 horas 5 viales por va endovenosa. 6 a 10 viales por va endovenosa. 11 a 20 viales por va endovenosa.
Se debe diluir en dextrosa 5% o Solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin. Lecturas recomendadas: 1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogot, D. C., 2002, 880. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos Gneros Crotalus e Micrurus (281-290). Barra-
viera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB, 1999, 411. 3. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002. 347(5): 347-356. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico. Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Snakebite. Lange Medical Books. McGraw-Hill 2007, 344-347. South American Snakes. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 343-345.
4.
5.
2.
6.
286
8.4. ACCIDENTE OFDICO MICRRICO

Generalidades:
n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes Coral representan el segundo puesto en importancia despus del acci-
dente Bothrpico, con aproximadamente el 2% de los casos, aunque este porcentaje puede variar segn la regin del pas y puede no ser claramente confiable debido al subregistro existente.
Fotografa: Micrurus mipartitus (Serpiente coral o rabo de aj). Cortesa: Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca. Caractersticas: Serpientes delgadas que se caracterizan por tener los ojos muy pequeos en relacin con las escamas supralabiales, carecen de estrechez en el cuello y la cola muy corta en relacin con el tamao del cuerpo; generalmente, miden menos de 1 m de longitud aunque algunas especies
Familia: Elapid Gneros: Micrurus y Leptomicrurus Nombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo, Mata-gatos, Rabo de Aj, Rabo de Candela.
287
ACCIDENTE MICRRICO
Amaznicas y una del Pacfico alcanzan 1.5 m. Presentan anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de configuracin completa alrededor del cuerpo, distribuidos en el siguiente orden: Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo-Rojo [R-A-N-A-R] Rojo-Blanco-Negro-Blanco-Rojo [R-B-N-B-R] Rojo-Negro-Amarillo-Negro-Amarillo-Negro-Rojo [R-N-A-N-AN-R] Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro-Rojo [R-N-B-N-B-NR] Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-R-N] Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro... Blanco-NegroRojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-B-N-B-N-B-N... B-N-R-N-R-N] Distribucin: Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del pas incluyendo la Isla Gorgona en el Pacfico. Presentan hbitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la hojarasca y prefieren los ambientes hmedos. Generalmente, son poco agresivas. Veneno: Neurotxico: Tienen neurotoxinas de bajo peso molecular con efecto central y perifrico depresor por efecto bloqueador no despolarizante sobre los receptores pre y postsinpticos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unin neuromuscular similar al curare. Hemoltico: Destruyen la membrana de los eritrocitos por accin de Fosfolipasas A2 ocasionando Hemoglobinuria y posible falla renal por la pigmenturia.
Manifestaciones Clnicas: Efectos Locales: dolor por lo general ausente o leve en la zona de mordida, rubor e inflamacin ausentes o mnimos alrededor de las marcas de los colmillos, parestesias locales. Frecuentemente, se adhieren a la superficie mordida y la mastican. Efectos Sistmicos: ocurren desde pocas horas hasta 24 horas despus del contacto. El cuadro clnico puede variar desde: nuseas, vmito, euforia, confusin, diplopa, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y muerte en 6 horas sin tratamiento. Tratamiento: 1. Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin neurolgica y renal en Unidad de Cuidado Crtico mnimo por 48 horas. Suspender va oral. Oximetra. Hoja neurolgica estricta. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubacin orotraqueal e iniciar ventilacin asistida.
6. 7. 8.
Terapia Respiratoria Intensiva. Solicitar gases arteriales, ionograma, parcial de orina y pruebas de funcin renal. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram negativos. Profilaxis antitetnica.
9.
10. Profilaxis antitrombtica con Heparina S-C y en miembros inferiores con vendajes elsticos, terapia de rehabilitacin fsica. 11. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodo-polivinil-pirrolidona). 12. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Micrurus spp. Ver indicaciones de uso. 13. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica. 14. Neostigmine 0.05 mg/k en nios y 0.5 mg en adultos IV. 15. SAO especfico o Polivalente Anticoral (Antielapdico). ( Ver indicaciones de uso).
2. 3. 4. 5.
288

Nota: El uso de Neostigmine ha demostrado ser til en algunos casos (Accidente Elapdico por Micrurus frontalis de Brasil y Argentina) pero no est documentado su uso para contrarrestar el efecto del veneno de los elpidos de la parte septentrional de Sudamrica, Centroamrica ni el Sur de Norteamrica. Complicaciones y Pronstico Hipoxia. Insuficiencia respiratoria. Sepsis pulmonar por ventilacin mecnica prolongada (neumona hiposttica). Tromboembolismo pulmonar. Insuficiencia renal aguda. Infecciones del rea de mordida. El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. 3. Indicaciones y modo de uso de SAO Anticoral (Antielapdico)3: 1. 2. 3. Comprobacin o alta presuncin de accidente Micrrico o Elapdico. 10 viales de suero antiofdico inactivan 25-50 mg de veneno. Dosis Inicial: 5 a 10 ampolletas segn la severidad de los sntomas, evaluando frecuentemente la presentacin de sntomas alrgicos o la progresin de los signos de neurotoxicidad. 5. 4. 2. 1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, 757-768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogot, D. C. 2002, 880. Ayerbe, S. 1982. Ofidiotoxicosis Micrrica en el Cauca: Reporte de un caso fatal. Cuad. de Med. Popayn (Col.), 7(1): 1-7. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos Gneros Crotalus e Micrurus. (281-290). Barraviera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB, 1999, 411. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002. 347(5): 347-356. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico (17-69). Pineda, D. (Ed.). Accidentes por Animales Venenosos. Divisin de Biblioteca y Publicaciones, Instituto Nacional de Salud: Bogot, D. C. 2002. 194. 4. Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de suero antiofdico si persisten los sntomas. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 ml en adultos y 100 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 cc/minuto (8 a 12 cc/min).
5.
Lecturas recomendadas:
Se utiliza Suero Anti-Coral Polivalente, o Antigargantilla del Instituto Clodomiro Picado (Costa Rica) para los accidentes del litoral Pacfico y Atlntico, los valles interandinos de los ros Cauca, Magdalena y Pata. El Sro Antielapdico del Instituto Butantan (Brasil) se usa exclusivamente para los accidentes de la Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.
289
8.5. ACCIDENTE ARCNIDO

Generalidades:
n Colombia los casos de aracnidismo involucran diferentes gneros de araas con diversos grados de peligrosidad, mecanismos
de accin y distribuciones variables en el pas. Sin embargo, en nuestro medio su incidencia no se conoce claramente debido al subregistro existente.
Fotografas: Araa del gnero Theraphosa (Polla o Pollera). Araa del gnero Lactrodectus (Viuda Negra). Gneros de Importancia clnica: Latrodectus, Loxosceles, Phoneutria, Lycosa. Nombres Comunes: Viuda negra, Araa coral (Bucaramanga), Araa reclusa o Araa parda, Araa de las bananeras, Araa loba. Caractersticas: artrpodos de diferentes dimensiones y coloraciones. Pueden variar en caractersticas como presencia de vellosidades en cuerpo y patas. Latrodectus es de color negro con un diseo abdominal en forma de reloj de arena o algo similar, de color rojo, amarillo o naranja. Distribucin: Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del pas. Presentan hbito nocturno, se ocultan en plan-
290

tas de jardn, siembras de pltano y zonas en donde abundan los cmulos de forraje; generalmente, son poco agresivas5. Veneno: Latrodectus sp. (Viudas negras): la actividad txica de este veneno est liderada por la latrotoxina cuyo mecanismo de accin se centra en la liberacin presinptica de calcio y otros iones, estimulando la liberacin de acetilcolina en las terminales neuromusculares y catecolaminas en cerebro, cordn espinal y ganglios autnomos. Loxosceles sp. (Araa reclusa o araa de jardn): el veneno producido por este gnero es uno de los ms potentes conocidos. La mayor parte de sus componentes son enzimas con actividad citotxica; estos incluyen: hialuronidasa, fosfohidrolasas, ribonucleotidasas y esfingomielinasas. Dentro de los efectos principales del veneno podemos mencionar dao endotelial, hemlisis, alteracin de los factores de coagulacin y necrosis local intensa mediada por isquemia y reaccin inflamatoria. Phoneutria sp. (Araa de las bananeras): el veneno de estas araas presenta actividad neuroexcitatoria importante a nivel local y sistmico mediado por actividad de canales de sodio. Lycosa sp. (Araa loba): El efecto de estas araas est mediado por la liberacin de pilosidades urticantes presentes en sus patas posteriores, que genera reacciones alrgicas locales o sistmicas. Otras araas: otras araas que con cierta frecuencia son protagonistas de encuentros con seres humanos son las pertenecientes a la familia Theraphosid, comnmente conocidas en nuestro medio como araas pollas o polleras. Las araas de esta familia presentes, en nuestro medio, presentan generalmente toxinas de baja toxicidad que producen efectos slamente locales (dolor y edema).
Manifestaciones Clnicas: Efectos locales:
Latrodectismo: dolor marcado en la zona de mordida, mnimo rubor e inflamacin alrededor de las marcas y parestesias locales. Loxoscelismo: edema, necrosis y ulceracin local con grado variable de frecuencia. Phoneutrismo: dolor local marcado, parestesias locales, edema moderado en la zona de mordedura. Lycosasmo: reacciones alrgicas locales, prurito y edema local. Accidente por Theraphosa spp. dolor local marcado. Efectos sistmicos:
fasciculaciones musculares, fiebre, taquicardia, hipertensin, cefalea, emesis, congestin facial o enrojecimiento y trismus (facies latrodectsmica), priapismo, arritmias cardiacas, edema pulmonar cardiognico. Loxoscelismo: Entre los principales sntomas tenemos: nusea, vmito, distensin abdominal, cefalea, fiebre, dificultad respiratoria, mialgias y artralgias, hepatitis, pancreatitis, hemlisis, coagulopata mediada por consumo, sepsis, fascitis necrotizante, disfuncin miocrdica, edema pulmonar, insuficiencia renal y shock. Phoneutrismo: taquicardia, hipertensin, diaforesis, agitacin psicomotora, diplopa, emesis, sialorrea, diarrea, priapismo, bradicardia, arritmias cardiacas, disnea, edema pulmonar, disfuncin miocrdica, convulsiones y coma. Lycosasmo: urticaria, reaccin anafilctica en hipersensibles. Tratamiento:
Latrodectismo: agitacin psicomotriz, sensacin de horror, dolor precordial, dolor abdominal, abdomen agudo, diaforesis, piloereccin, mialgias,
El gnero Latrodectus ha ocasionado recientemente dos casos de envenenamiento importante en inmediaciones de Bucaramanga, Santander, y se describe como habitante del desierto de La Tatacoa en Villavieja, Huila (Santiago Ayerbe MD., comunicacin personal, 30 de mayo de 2007).
1.
Manejo General: Hospitalizar para monitorizacin por 24 horas Suspender va oral
291
ACCIDENTE ARCNIDO
2. Oximetra y monitoreo cardiaco Hoja neurolgica estricta Gases arteriales segn compromiso respiratorio Profilaxis antitetnica segn necesidad. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria Atropina 0,5 a 1 mg en adultos (0,02mg/k en nios) en caso de bradicardia sintomtica. Latrodectismo: Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis (hasta 20 ml en adultos), administrados endovenosos en 5 a 10 minutos. La dosis se puede repetir cada 6 a 8 horas segn respuesta y controles de calcemia. Alternativamente se puede utilizar en infusin a dosis de 500 mg/k/da. Metocarbamol 15 mg/k aplicados por va endovenosa en 5 minutos, seguidos por una dosis de 250 ml de dextrosa. Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o intramuscular para manejo del dolor; repetir la dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar estado neurolgico y respiratorio. Nitroprusiato de Sodio: 0,5 hasta 3 g/k/minuto en caso de crisis hipertensiva. Loxoscelismo: Difenhidramina 5 mg/k/da va oral dividido en tres dosis, en caso de prurito o reaccin alrgica. Dexametasona 4 mg IM cada 6 horas o hidrocortisona. Dapsona 50 a 200 mg/da dividido en 2 dosis. Colchicina 1 a 2 mg va oral seguidos por 0,6 mg cada 2 horas por 2 das. Requiere control de cuadro hemtico. Transfusin de plasma fresco congelado y glbulos rojos empaquetados en caso de hemlisis y trastorno de coagulacin marcado. Requerido en casos de compromiso sistmico severo. Se debe administrar 1 vial diluido en 100 ml de solucin salina 0,9% endovenoso en 20 a 30 minutos. Vigilar reacciones alrgicas. Fabricante: Instituto Butantan, Brasil. Loxoscelismo: Forma dermonecrtica: suero antiloxosceles o polivalente antiarcnido 5 viales por va endovenosa diluidos en 100 ml de solucin salina 0,9%. Forma cutneo visceral: suero antiloxosceles o polivalente antiarcnido 10 viales por va endovenosa diluidos en 100 ml de solucin salina 0,9%. 4. Foneutrismo: Infiltracin local con lidocana al 2% en la zona afectada. Repetir a los 90 minutos. En caso de requerir ms de dos infiltraciones y si no hay sntomas neurolgicos, utilizar meperidina. Hospitalizar a todo paciente con manifestaciones sistmicas y realizar manejo sintomtico. Correccin de electrolitos, especialmente calcio, segn reportes de ionograma. Lycosaismo: Requiere manejo de los sntomas alrgicos y retiro de las vellosidades urticantes mediante uso de cinta pegante. Hidrocortisona 5 mg/k/da dividido en 4 dosis o Dexametasona 4 mg cada 6 horas. Difenhidramina 5 mg/k/da dividido en 3 dosis o Clemastina (Tavegyl) 0,4 a 1 mg diario (menores de 12 aos). 1,34 mg cada 8 horas (adultos) hasta mximo 8 mg.
5.
3.
Uso del Suero Especfico Antiarcnido: Latrodectismo:
292

Vigilar reacciones alrgicas. Fabricante: Instituto Butantan, Brasil. Foneutrismo: Suero polivalente antiarcnido: indicado en casos de compromiso sistmico: Caso moderado: 2 a 4 viales diluidos en 100 ml de solucin salina 0,9%. Caso severo: 5 a 10 viales diluidos en 100 ml de solucin salina 0,9%. Vigilar reacciones alrgicas. Complicaciones y Pronstico: Hipoxia. 4. Insuficiencia respiratoria Isquemia miocrdica Hemorragias Coagulacin intravascular diseminada 5. 3. Insuficiencia renal Estatus convulsivo El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.
Lecturas recomendadas: 1. Accidente por Araas. Pineda, D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. 2002, 64-68. Brent, J. Overview of Spider Envenoming. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 1179-1185. Brent, J. Loxosceles Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 1195-1203. Brent, J. Black Widow and Related Latrodectus Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby. 2005, 1187-1193. Artrpodos venenosos, Araas, Escorpiones, Abejas. Crdoba, D. Toxicologa. Manual Moderno. 2001. Captulo 74: 563-575.
2.
293
8.6. ACCIDENTE ESCORPINICO

Generalidades:
Fotografa: Escorpiones de importancia clnica: Centruroides spp y Tityus spp.
Familia: Buthid Gneros: Centruroides, Tityus. Distribucin: todo el territorio nacional. El cuerpo de estos animales est dividido en: cefalotrax y abdomen, este ltimo en: El cefalotrax (Prosoma)
El preabdomen (Mesosoma) El posabdomen o cola (Metasoma): Est formada por los cinco ltimos segmentos abdominales ms El Telson (que contiene la vescula y el aguijn) denominados por nmeros romanos. Sus hbitos alimentarios son variados y se distribuyen entre insectos, larvas y artrpodos de cuerpo blando (Ej. Araas).
294

Mecanismo de Accin del Veneno: El veneno de los escorpiones es producido como secrecin de un par de glndulas exocrinas ubicadas en la base del aguijn y se libera cuando se contraen los msculos que rodean dichas glndulas y sale hacia el exterior por un conducto que desemboca en la punta del aguijn. Los escorpiones inoculan el veneno principalmente en el espacio subcutneo y muy rara vez en el espacio endovenoso, otras vas como la oral presentan escasa absorcin debido al efecto desnaturalizante de las enzimas digestivas sobre la toxina. Posteriormente, el veneno se distribuye por todos los tejidos, incluyendo riones, intestinos, msculos, huesos, hgado, pulmones y corazn. El veneno tiene una vida media de eliminacin entre 4 y 13 horas. La composicin qumica del veneno de estos arcnidos consta de protenas biolgicamente activas con una concentracin de toxinas mayor que la de muchos venenos de serpiente y diferentes compuestos de tipo peptdico. Estos polipptidos se pueden agrupar segn su conformacin molecular en: 1. Polipptidos de Cadena Corta (constituidas por filas de 31 a 39 aminocidos) con actividad bloqueadora especfica sobre canales de potasio. Polipptidos de cadena mediana (con 61 a 70 aminocidos) cuya accin se enfoca principalmente sobre la actividad del sodio en membranas excitables. Estos Pptidos se pueden dividir en dos clases. Los de clase , que interfieren con el cierre del canal de sodio, y los de clase , que interfieren con el mecanismo normal de apertura de los mismos canales. Polipptidos de cadena larga (con ms de 130 aminocidos) cuya accin se centra sobre los canales de calcio en las membranas y su comportamiento intracelular; sin embargo, la actividad especfica de estos est menos estudiada. El veneno de estos animales acta sobre los canales de sodio de las terminaciones posganglionares. Esto ocasiona liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular, en las terminaciones nerviosas parasimpticas y en los tejidos perifricos (3). Igualmente, genera liberacin de catecolaminas en las fibras adrenrgicas e hiperexcitacin de las mismas. Parnas y Rusell en 1967 describieron el efecto del veneno de cinco especies de escorpiones americanos sobre nervios y msculos y encontraron que tenan accin estimulante, bloqueadora y ltica (3). Por otra parte, se han descrito efectos cardiovasculares que incluyen alteracin de la conductancia del calcio en la membrana celular miocrdica que generan un efecto cronotrpico positivo (14, 26). Otras descripciones hacen referencia a hipertensin y taquicardia o hipotensin y bradicardia que varan segn la predominancia del efecto adrenrgico o colinrgico del veneno (13, 26). En algunas de las especies de Centruroides se han descrito grupos de pptidos con capacidad de unirse y bloquear en apertura los canales de sodio, que estimulan la actividad en la unin neuromuscular; entre tanto, algunas especies de Tityus como T. serrulatus, toxinas relacionadas con bloqueo de la actividad dependiente de los canales de potasio de la unin neuromuscular y el consumo de oxgeno miocrdico, contribuyen a la presentacin de alteraciones electrocardiogrficas como elevacin del S-T y a la aparicin de otros signos y sntomas isqumicos. A lo anterior se adiciona un aumento en la frecuencia de produccin de arritmias y de defectos de la contractilidad miocrdica evidenciados en algunos estudios ecocardiogrficos (17, 26). Otros efectos asociados con las picaduras de algunas especies de escorpiones incluyen la hipertermia aparentemente asociada al efecto de liberacin de noradrenalina a nivel del hipotlamo anterior (7). Manifestaciones Clnicas: Las protenas presentes en este veneno constan de cadenas de aminocidos unidos por puentes disulfuro en posicin diferente a los venenos de serpiente. Estas diferencias reflejan las diferentes formas de accin neurolgica del veneno. Todas las especies de escorpiones, sin excepcin, pueden inocular veneno con su aguijn; sin embargo, no todas las especies pueden llegar a ser vitalmente peligrosas para el hombre.
2.
3.
295
ACCIDENTE ESCORPINICO
Los accidentes por escorpiones suelen presentarse en horarios vespertinos o en las noches y su aparicin se ha asociado en algunas descripciones como la realizada por Otero y colaboradores en el cerro El Volador de Medelln (Antioquia), con el hallazgo de estos animales en diferentes sitios dentro y fuera de los hogares como, pisos, utensilios, ropa, zapatos, paredes o jardines (bajo troncos u hojarasca). En cuanto a la frecuencia de los accidentes segn la zona del cuerpo afectada se ha observado preponderancia de las picaduras en pies y extremidades inferiores, seguido por extremidades superiores, abdomen, trax y cabeza. Este tipo de accidentes se presenta con mayor frecuencia en las edades productivas (entre los 15 y 45 aos), seguidos por los accidentes en menores de 15 aos en quienes se caracteriza por una morbilidad y mortalidad mayor especialmente en menores de 6 aos. Los principales factores que pueden determinar el grado de peligrosidad de la especie son: 1. 2. El grado de toxicidad del veneno. Cantidad de veneno inyectada. 3. 4. 5. El lugar de contacto. Sensibilidad de la persona al veneno. El rea de distribucin geogrfica. En las regiones densamente pobladas aumenta la probabilidad de presentacin de accidentes. Hbitos de la especie. Las especies que se domicilian con facilidad encuentran las condiciones ms favorables, lo que aumenta la frecuencia de los accidentes.
6.
En los casos en que dos o ms de los factores mencionados se combinan el riesgo de accidente es mucho mayor. En general, el cuadro de envenenamiento escorpinico se caracteriza por la aparicin de diferentes signos y sntomas asociados con la picadura del animal. Estos incluyen desde el dolor local sin sntomas sistmicos asociados hasta la presentacin de sntomas neurolgicos y cardiovasculares severos que pueden comprometer seriamente la vida del paciente. De esta forma podemos encontrar tres grados de severidad del accidente escorpinico.
Tabla 59. Clasificacin del accidente Escorpinico

CLASIFICACIN MANIFESTACIONES CLNICAS Sntomas Locales Dolor, eritema y zona blanquecina Leve Reaccin y dolor locales, parestesia local; muy ocasional vmito, taquicardia leve. Moderado Manifestaciones locales ms reacciones sistmicas que incluyen somnolencia, diaforesis, sialorrea, nuseas, hipo o hipertensin arterial, dolor abdominal, taquicardia y taquipnea. Severo Manifestaciones locales y sistmicas, vmito profuso y frecuente, nusea, sialorrea, lagrimeo, agitacin, hipotermia, hipertermia, taquicardia, hipertensin, alteraciones del electrocardiograma, taquipnea, temblores y espasmos musculares y convulsiones. En los casos ms graves se observa bradicardia, bradipnea, edema agudo del pulmn, colapso cardiocirculatorio, postracin, coma y muerte. GLICEMIA NORMAL Puede estar elevada > 120 mg/dl Elevada: >170 mg/dl AMILASA NORMAL Puede estar elevada > 60 Elevada: > 120
Elevada: >200 mg/dl Elevada: > 240
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
296

Factores Pronsticos: Los principales factores pronsticos relacionados con la severidad del accidente escorpinico son: Edad del paciente: los casos ms graves y fallecimientos se han observado principalmente en nios menores de 7 aos. Especie y tamao: los gneros Centruroides y Tityus son los ms frecuentemente relacionados con aparicin de efectos sistmicos e incluso la muerte. En algunos casos el tamao del escorpin causante se relaciona con una mayor cantidad de veneno inoculado y, por lo tanto, con los efectos producidos en la vctima. Tiempo entre el accidente y el acceso a atencin hospitalaria: se ha observado mayor posibilidad de efectos deletreos relacionados con el mayor lapso hasta obtener asistencia. Aparicin de sntomas como el vmito: al parecer, la aparicin de vmito y su intensidad en las primeras 2 horas puede ser un dato premonitorio de gravedad. Letalidad del veneno: existen diferencias entre la potencia y letalidad de los diferentes venenos de escorpiones aun dentro del mismo gnero, segn los reportes de DL5o disponibles entre los que figuran 3,9 mg/k ratn, Tityus serrulatus (1,3 mg/k) y T. bahiensis (1,2 mg/k) en Brasil y Centruroides noxius (0,26 mg/k) u otras como la reportada por Marinkelle en el Valle del Cauca con C. margaritatus (59,9 mg/k) en 1965 y por Guerrero en 2001 en Cauca (42,83 mg/k) para la misma especie. 4. paciente e incluso los severos requieren hospitalizacin en tercer nivel de complejidad, en donde pueda recibir tratamiento en cuidado intensivo. Manejo general: 1. Profilaxis antitetnica: se realiza basada en los factores de riesgo del paciente y la historia de inmunizacin previa. Difenhidramina (Benadryl): presenta utilidad en el manejo de los sntomas alrgicos generados por la liberacin de histamina. Dosis: 25 a 50 mg. en dosis oral cada 8 horas en adultos. Dosis peditrica 5 mg/k/da divididos en 3 dosis. Debe realizarse control electrocardiogrfico. Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis (hasta 20 ml en adultos), administrados endovenosos en 5 a 10 minutos. La dosis se puede repetir cada 6 a 8 horas segn respuesta y controles de calcemia. Alternativamente se puede utilizar en infusin a dosis de 500 mg/ k/da. Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o intramuscular para manejo del dolor; repetir la dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar estado neurolgico y respiratorio. En caso de hiperglicemia > 170 mg/dl administrar infusin de insulina-dextrosa segn protocolo para mantener normoglicemia. Soporte hemodinmico: se requiere en los casos en los cuales el paciente puede presentar alteraciones sugestivas de shock distributivo resistente al manejo hdrico o insuficiencia cardiaca. Soporte ventilatorio: en casos severos de compromiso neurolgico, status epilptico con compromiso respiratorio o presentacin de edema pulmonar. Suero antiescorpinico (ver uso del Suero Antiescorpinico).
2.
3.
5.
6.
Tratamiento: El manejo general del accidente escorpinico est orientado a estabilizar a la vctima y controlar los sntomas de envenenamiento. Al mismo tiempo que neutralizamos la accin del veneno, es importante tener en cuenta que los accidentes moderados requieren monitorizacin continua del
7.
8.
297
ACCIDENTE ESCORPINICO
9. No es recomendable el uso de corticoides. Complicaciones cardiovasculares y respiratorias: estas incluyen aparicin de arritmias, emergencia hipertensiva, edema agudo de pulmn y falla cardiaca. Complicaciones abdominales: se encuentran referencias en la literatura a hemorragia de vas digestivas y pancreatitis aguda, principalmente. Complicaciones renales: Se ha descrito insuficiencia renal aguda asociada con mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis o por hipoperfusin renal debida a hipotensin y shock.
Complicaciones: Dentro de las complicaciones ms reportadas se pueden encontrar: Complicaciones neurolgicas: en este grupo las ms descritas incluyen convulsiones y estados epileptiformes, agitacin y coma. Sin embargo, en algunos de estos estudios se ha referido que el dao puede ser secundario a procesos de isquemia e hipoxia.
Tabla 60. Uso del suero especfico Antiescorpinico SEVERIDAD Sntomas Locales Sistmico Leve Sistmico Moderado Sistmico Severo TRATAMIENTO Observacin por 6 horas Observacin por 12 horas Uno a dos viales por va endovenosa, observacin por 12 horas Dos a cuatro viales por va endovenosa, observacin mnima 24 horas
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
Lecturas recomendadas: 1. Ayerbe, S., J.A. Guerrero-Vargas y M. P. RivasPava. Introduccin a la Toxinologa. Importancia de la Conservacin de Especies Consideradas Peligrosas por ser Venenosas. Manejo de Fauna Silvestre en Amazonia y Latinoamrica. Mc.Arthur Foundation. 2003, 381-385. Flrez, D. E. Escorpiones de la Familia Buthidae de Colombia (Chelicerata: Escorpiones) de Colombia. Biota Colombiana. 2001, 2(1): 25-30. Otero, R. et al. Scorpion envenoming in two regions of Colombia: Clinical, Epidemiological 6.
and Therapeutic Aspects. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2004, 98: 742750. 4. Picaduras de Escorpin. En: Pineda, D. Accidentes por Animales venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 94. Mota, J.V., C. Sevcik. Resea del Tratamiento del Emponzoamiento por Escorpiones del Gnero Tityus en Venezuela. Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (IVIC). 1999. Bonilha, L.; F. Cendes; E. Ghizoni; R.J. Vieira; L. M. Li. Epilepsy Due to a Destructive Brain
5. 2.
3.
298

Lesion Caused by Scorpion Sting. Arch Neurol. 2004; 61(8): 1294-6. 7. Gmez, J. P., R. Otero, V. Nez, M. Saldarriaga, A. Daz y P. Velsquez. Aspectos toxinolgicos, clnicos y epidemiolgicos del envenenamiento producido por el escorpin Tityus fuhrmanni Kraepelin. Medunab; 2002 (5), 159-165. Guerrero, V. J. Aislamiento, Purificacin y Evaluacin de Neurotoxinas del Escorpin
Centruroides margaritatus (Buthidae) del Municipio de El Pata, Departamento del Cauca, Colombia. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin, Departamento de Biologa. Popayn, 2002. (Tesis de Grado).
9. Marinkelle, C. J., Stahnke, H. L. Toxicological and Clinical Studies on Centruroides margaritatus (Gervais) a Common Scorpion in Western Colombia. J. Med. Ent. 1965. (2): 2, 197-199.
8.
299
8.7. ACCIDENTES POR LEPIDPTEROS (orugas)

Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D. Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: s aquel grupo al cual pertenecen las mariposas en sus diferentes fases (huevos, larvas, pupas y adultos). Los accidentes por Lepidpteros ocurren generalmente por el contacto
desprevenido de una persona con una oruga. Su incidencia es desconocida en nuestro medio, especialmente a causa del subregistro existente. Las orugas corresponden a formas larvales de polillas y mariposas pertenecientes al orden de
Fotografa: Oruga de la familia Noctuidae (Churrusco).
300

los lepidpteros. Al igual que los insectos los Lepidpteros son los artrpodos ms diversos alrededor del mundo con ms de 165.000 especies. Existen alrededor del mundo 12 familias de polillas y mariposas cuyas orugas pueden infligir lesiones de consideracin en humanos que pueden ir desde las dermatitis urticariformes, el asma por atopias, pasando por osteoartropatas, hasta coagulopatas de consumo, insuficiencia renal y hemorragias intracraneanas. En nuestro pas encontramos algunas especies de estas orugas con venenos que presentan actividad sistmica importante. Un ejemplo de estas es la oruga Lonomia achelous, presente en el Departamento del Casanare y la regin amaznica. Igualmente, se han descrito otras especies del mismo gnero en los Departamentos de Guaina, Valle del Cauca y Boyac. Mecanismo de accin: Las orugas contienen sistemas de proteccin contra depredadores, los cuales estn compuestos de cientos de glndulas unicelulares productoras de venenos compuestos por sustancias proteolticas, histaminrgicas e incluso anticoagulantes. Estos venenos circulan en la hemolinfa y son almacenados en los tegumentos del animal (tubrculos, pelos urticantes y espinas), de donde son liberados cuando se produce contacto accidental con la oruga. 3. Veneno Lonmico: Produce una intensa activacin del sistema fibrinoltico, generando consumo de fibringeno, disminucin de factor V, plasmingeno y factor XIII. En general, dentro de la fisiopatologa del envenenamiento por L. achelous se considera que se superponen dos fenmenos: Intensa actividad fibrinoltica secundaria a la activacin del sistema fibrinoltico y la degradacin del factor XIII. Moderada actividad procoagulante Otras Orugas: Otros tipos de venenos de oruga como los producidos por las pertenecientes a la familia Megalopygedae (copos de algodn u orugas de pollo, corderos) poseen componentes proinflamatorios e histaminrgicos que generan reacciones alrgicas locales de variada intensidad y cuadros inflamatorios locales. Manifestaciones Clnicas: Dependiendo de la oruga causante del evento, el cuadro clnico puede variar, desde sntomas locales hasta compromiso sistmico grave. La clasificacin sindromtica de los accidentes por orugas incluye: 1. Erucismo: Es el trmino utilizado para referirse a las dermatitis por orugas. Este cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de dermatitis bulosa localizada, rash macular y reacciones urticariformes secundarias a contacto directo o por contacto con pelos o espinas liberados al aire. Lepidopterismo: Es el cuadro clnico sistmico asociado con la exposicin por contacto directo o indirecto con dichos elementos. Este cuadro consiste en aparicin de urticaria generalizada, cefalea, nusea, conjuntivitis, vmito, broncoespasmo y disnea. Condrolimiasis: Consiste en la aparicin de artropatas inflamatorias locales o generalizadas, asociadas a las reacciones urticariformes y aparicin de escleritis. Estos cuadros pueden verse principalmente en zonas de explotacin cauchera conocida como artropatas de los caucheros. Oftalma nodosa: Es el cuadro clnico caracterizado por reaccin inflamatoria ocular, conjuntivitis y uvetis relacionada con la exposicin ocular a los pelillos liberados por la oruga.
2.
4.
301
ACCIDENTES POR LEPIDPTEROS

5. Coagulopata de consumo y fibrinolisis secundaria: Es el cuadro generado por orugas del gnero Lonomia. (Ver accidente Lonmico). 2. 3. 4. 5. Suspender va oral si hay sntomas sistmicos. Lavado de piel con abundante agua y jabn. No manipule directamente la zona de contacto, puede haber espinas incrustadas. Retirar cuidadosamente las espinas o setas de la oruga con cinta adhesiva o esparadrapo si se observan en la piel. Medios Fsicos locales fros. Administrar antihistamnico intramuscular u oral. Dexametasona 4 mg intramuscular cada 6 a 12 horas (adultos) o 0,1 a 0,3 mg/k/dia dividido cada 6 horas (nios). Oximetra y monitoreo cardiaco.
Manifestaciones locales: Sensacin de picada, dolor intenso, edema, eritema y lesiones papulares en piel, flictenas y necrosis superficial local. Manifestaciones Sistmicas: Malestar general, nuseas, vmito, diarrea, lipotimias. Accidente Lonmico: El cuadro clnico se presenta con cefalea y nuseas que posteriormente, entre 2 y 72 horas, se acompaan de equimosis, gingivorragia, hematuria, epistaxis y sangrado genital hasta hemorragias intracraneanas e insuficiencia renal. Diagnstico: Se basa principalmente en la historia clnica de exposicin y la aparicin de signos inflamatorios locales o sistmicos. En caso de accidente sistmico o accidente Lonmico se debe apoyar el diagnstico en paraclnicos: Cuadro hemtico Tiempos de coagulacin (Accidente Lonmico) Fibringeno Pruebas de funcin renal Electrocardiograma Gases arteriales (compromiso severo neurolgico o ventilatorio). Tratamiento: Manejo General del Accidente por Orugas Urticantes. 1. Hospitalizar para monitorizacin mnimo por 24 horas.
6. 7. 8.
9.
10. Nebulizaciones con agonistas 2. segn esquema de crisis en caso de Broncoespasmo. 11. Solicitar tiempos de coagulacin, fibringeno, parcial de orina y pruebas de funcin renal. 12. Profilaxis antitetnica segn necesidad. 13. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria. 14. Suero Antilonmico (slo accidente por orugas del gnero Lonomia). Ver indicaciones de uso. Complicaciones y Pronstico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemorragias Shock Hipovolmico Necrosis tubular renal Evento cerebrovascular hemorrgico Abruptio de placenta Insuficiencia Renal Aguda El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.
302

Indicaciones y Modo de Uso de Suero Antilonmico: Comprobacin o alta presuncin de accidente por orugas del gnero Lonomia. Dosis Inicial: Depende de la severidad del caso y del tipo de antiveneno disponible. Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de suero antilonmico si persisten los sntomas o hay aumento persistente de tiempos de coagulacin despus de 6 horas. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 ml en adultos y 100 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos.
Tabla 61. Dosis mnima necesaria de antiveneno Lonmico segn severidad del cuadro txico. SEVERIDAD TRATAMIENTO
Sistmico Leve a moderado 4 a 6 viales por va endovenosa. Sistmico Moderado 6 a 10 viales por va endovenosa.
Nota: Se deben verificar signos de hipersensibilidad. Lecturas recomendadas: 1. Accidente por Lepidpteros. En Pineda, D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. 2002, 54-60. 2. Daz, J. H. The evolving global epidemiology, syndromic classification, Management, and prevention of caterpillar envenoming. Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(3), 2005, 347357.
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8.8. ACCIDENTES POR HIMENPTEROS (hormigas, avispas, abejas)

Generalidades: l orden himenptera es uno de los grupos ms grandes de insectos con ms de 150.000 especies. A este grupo pertenecen gneros muy conocidos como las hormigas, las avispas o las abejas. Los himenpteros con aguijn comprenden tres grandes familias: chrysidoidea, apoidea y vespoidea. A la superfamilia apoidea pertenecen las abejas de la miel y las avispas, mientras a la familia vespoidea pertenecen las hormigas. El aguijn de los himenpteros es una estructura de defensa por la cual inyectan veneno que paraliza a sus presas; este aguijn se emplea para tres situaciones especficas: Cuando capturan a sus presas Cuando se encuentran atrapadas Cuando se acercan demasiado a su nido
Abejas: El ataque de un enjambre de abejas estar influido por: El genotipo (Apis mellifera scutellata o abeja africanizada es la especie de abeja ms agresiva). Nmero de cras en el panal o edad de la reina. Factores exgenos, molestias recientes, escasez de alimentos o ataque de plagas. Condiciones trmicas: son ms calmadas en zonas fras o en horas de poco sol. Debido a su aparato sensorial altamente sensible, estos animales pueden irritarse con facilidad ante estmulos fsicos como vibraciones, olores fuertes, perfumes o estmulos visuales fuertes como algunos colores vivos.
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El mayor riesgo relacionado con el accidente por abejas lo constituye el producido por la abeja africanizada. Estas abejas fueron introducidas en 1979 a nuestro pas como un hbrido con un potencial mayor de produccin mielera, pero presentan algunas caractersticas que la hacen potencialmente peligrosa, dentro de las cuales tenemos: Comportamiento defensivo: estas abejas atacan frente al ms mnimo estmulo, hasta en cantidades de 200 individuos y lo pueden perseguir hasta por 700 m de distancia, mientras otras especies persiguen hasta mximo 50 m de distancia. Abandono del enjambre: las abejas africanizadas tienen tendencia a la fuga; normalmente por escasez de nctar, exceso de calor, ataques de plagas o falta de espacio en la colmena, pueden viajar hasta 40 km en busca de un nuevo sitio. Todo esto favorece la colonizacin de nuevos territorios en un lapso relativamente corto. Laboriosidad: estas abejas trabajan desde muy temprano hasta muy entrada la noche, lo cual explica su mayor productividad. De la misma forma debido a esta actividad aumenta el riesgo de accidente. Otras caractersticas: las abejas africanizadas son ms pequeas que las europeas, habitan en tierras con temperaturas entre 18 y 35 C, aunque se pueden encontrar desde el nivel del mar hasta los 2.500 msnm o ms y su periodo de vida es de 20 das. mente y se queda incrustado, mientras las avispas tienen aguijn liso, por lo cual pueden retirarlo fcilmente. Esto es importante porque cuando la abeja pierde el aguijn, este puede continuar inoculando veneno. Por esta razn siempre es importante retirar el aguijn como parte del tratamiento (ver tratamiento). El veneno de los himenpteros contiene diferentes tipos de sustancias, entre las cuales tenemos: hialuronidasa, fosfolipasas, lipasas y proteasas y otros como la melitina presente en las abejas. La hialuronidasa permite la difusin de veneno a los tejidos, la fosfolipasa hidroliza los fosfolpidos de membrana, produce destruccin celular y origina ligera necrosis. En algunos venenos de avispas y abejas se pueden encontrar neurotoxinas con actividad sobre la mdula espinal, que ocasiona hiperactividad, espasmos y convulsiones. Entre tanto el veneno de diferentes gneros de hormigas posee neurotoxinas que producen piloereccin, temblores y convulsiones y sustancias corrosivas que producen intenso dolor y necrosis local. Manifestaciones Clnicas: Las picaduras por himenpteros se ocasionan debido a los mecanismos defensivos que ellos poseen y su severidad puede variar segn tres condiciones: 1. 2. 3. Picadura nica en individuo sensibilizado Picadura nica en individuo no sensibilizado Picadura mltiple
Mecanismo de accin: El aparato venenoso de los insectos solo se encuentra en las hembras. Este aparato consta de dos lancetas y un estilete que inocula el veneno y el sistema nervioso que permite que el aguijn siga inoculando mayor cantidad de veneno. Sin embargo, la diferencia principal entre las abejas y las avispas se centra en que el aguijn de las primeras es aserrado, por lo cual no se retira fcil-
Manifestaciones locales: Estn presentes en todos los accidentes y se caracterizan por edema local y dolor intenso. Estas alteraciones son las nicas manifestaciones cuando la vctima es picada una sola vez y no presenta sensibilidad al veneno. Si ocurre en un rea sensible cerca de las vas respiratorias en una zona que permita la expansin del edema (cavidad oral,
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ACCIDENTES POR HIMENPTEROS

prpados o pabelln auricular) puede requerirse manejo mdico. Manifestaciones Sistmicas: Pueden presentarse cuando el individuo es sensible o es picado por una gran cantidad de estos insectos; se presentan dos cuadros diferentes los cuales requieren intervencin mdica. El ms delicado se encuentra en un paciente previamente sensibilizado, caracterizado por reaccin anafilctica, edema facial, edema de glotis, hipotensin, lipotimia, mareo y en ocasiones manifestaciones hemorrgicas; es la que mayor mortalidad ocasiona en el mundo. Es importante agregar que algunos individuos aunque no presentan reaccin anafilctica en la primera exposicin, pueden sensibilizarse y sufrirla en una segunda picadura. El segundo cuadro es ocasionado por mltiples picaduras y se caracteriza por dolor generalizado, prurito intenso, cefalea, nuseas, vmito, agitacin psicomotora, convulsiones, dificultad respiratoria, hipotensin o hipertensin arterial y hemlisis intensa que pueden llevar a insuficiencia renal. Algunas ocasiones pueden llevar a isquemia subendocrdica, lesin heptica y mioglobinuria en consecuencia de rabdomiolisis. Esta sintomatologa se presenta cuando el nmero de picaduras supera 50 y se agrava cuando sobrepasa las 100. Sin embargo, las picaduras de algunas especies pueden, con nmero menor, ocasionar cuadros graves como sucede con las picaduras de abejorros. Se estima que 250 picaduras causan la muerte de una persona; sin embargo, hay reportes de personas que han sobrevivido despus de ms de 2.000 picaduras. En raras ocasiones, las mltiples picaduras pueden desencadenar una reaccin txica tarda, en la cual el paciente en las primeras horas solo presenta dolor y los resultados de creatinincinasa, recuento de plaquetas, tiempos de coagulacin, creatinina, aspartato y alanino transferasas estn normales. En estos casos 12 horas o ms despus del ingreso estos exmenes se vuelven anormales. Diagnstico y Laboratorio: Se basa principalmente en la historia clnica de exposicin y la aparicin de signos inflamatorios locales o sistmicos. En caso de accidente sistmico o accidente lonmico se debe apoyar el diagnstico en paraclnicos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cuadro hemtico Recuento Plaquetario. Tiempos de Lonmico) CPK Pruebas de funcin renal y heptica. Electrocardiograma. Gases Arteriales (compromiso severo neurolgico o ventilatorio) Parcial de Orina. Coagulacin (Accidente
Tratamiento: 1. 2. 3. Hospitalizar para monitorizacin mnimo por 24 horas. Suspender va oral si hay sntomas sistmicos Retirar cuidadosamente los aguijones sin usar pinzas debido a que se puede inocular el veneno restante. En este caso retirar por raspado. Realizar intubacin de secuencia rpida en caso de insuficiencia respiratoria. Medios fsicos locales fros. Administrar antihistamnico intramuscular u oral (clemastina 2 ml en adultos y en nios 0.4 a 1 mg). Dexametasona 4 mg intramuscular cada 6 a 12 horas (adultos) o 0,1 a 0,3 mg/k/da dividido cada 6 horas (nios) o Hidrocortisona 7 mg/kilo. Oximetra y monitoreo cardiaco.
4. 5. 6.
7.
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9. Nebulizaciones con agonistas B2, segn esquema de crisis en caso de broncoespasmo. 5. 6. 10. Solicitar tiempos de coagulacin, parcial de orina y pruebas de funcin renal y heptica. 11. En caso de reaccin anafilctica administrar 0.5 a 1 mg de adrenalina 1/1.000 en caso de hipotensin persistente diluir 1-2 mg en 250 ml de dextrosa o solucin salina y administrar en infusin continua a 2 mg /min. 12. En caso severo con compromiso cido bsico y renal realizar hemodilisis o plasmafresis. Complicaciones y Pronstico: 1. 2. 3. 4. Shock anafilctico. Isquemia miocrdica. Necrosis tubular renal. Disfuncin Heptica. 3. 2. 7. 8. 9. Edema Pulmonar. Coagulacin intravascular diseminada. Sufrimiento Fetal Agudo. Insuficiencia Renal Aguda. El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.
Lecturas recomendadas: 1. Accidente por Himenpteros. En Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 111-127 Massive Hymenopteran Envenomation. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005. 1359-1367. Hymenoptera. Poisoning and Drug Overdose. Lange Fourth Edition, 2007, 225-226.
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8.9. INTOXICACIONES POR PLANTAS

Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D. Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Candidato a Magster en Toxicologa-Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
os accidentes por ingestin de plantas y semillas son una importante causa de consulta en nuestro medio, debido a que existen diversas variedades de plantas, muchas de las cuales pueden ser usadas frecuentemente con fines medicinales y cosmticos, sin tener en cuenta el potencial txico que pueden tener en ocasiones. Mecanismo de accin: Las plantas pueden ser categorizadas segn su potencial txico en tres grupos: Grupo 1: Plantas que contienen toxinas sistmicamente activas, las cuales pueden causar cuadros serios de toxicidad. Grupo 2a: Plantas que contienen cristales insolubles de oxalato de calcio, los cuales pueden producir quemaduras e inflamacin sobre las membranas mucosas. Diversas plantas ornamentales se encuentran dentro de este grupo. Grupo 2b: Plantas que contienen sales solubles de oxalato (sdico o potsico), las cuales pueden producir hipocalcemia, compromiso renal y dao
a otros rganos blandos por precipitacin de oxalato de calcio. La irritacin de mucosas es poco frecuente y se representa principalmente por gastroenteritis. Grupo 3: Plantas que contienen diversas toxinas que producen irritacin gastrointestinal leve a moderada y dermatitis de contacto. Manifestaciones Clnicas: Dependiendo del principio activo presente en cada planta, los efectos y el cuadro clnico resultante pueden variar. Grupo 1: En la mayora de los casos, el paciente puede presentar vmito, dolor abdominal o diarrea en los primeros 60 a 90 minutos de la ingesta. Sin embargo, los sntomas sistmicos pueden tardar varias horas mientras son activadas en el tracto gastrointestinal. Grupo 2a: Los cristales de oxalato de calcio pueden causar quemaduras en cavidad oral y dolor al entrar en contacto con la mucosa. Adems, pueden generar inflamacin y edema de los labios, lengua y faringe. En casos raros se puede presen-
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tar edema gltico y complicarse con obstruccin de la va area. Los sntomas usualmente se resuelven en unas pocas horas. Grupo 2b: Los cristales solubles de oxalato pueden ser absorbidos hacia la circulacin, en donde se precipitan con el calcio. Puede presentarse hipocalcemia y disfuncin multiorgnica, incluyendo necrosis tubular renal. Grupo 3: Puede presentarse irritacin de piel y mucosas, aunque normalmente es menos severa que con las plantas del grupo 2. adems gastroenteritis leve a moderada aunque esta se autolimita. Los disbalances hidroelectrolticos generados por gastroenteritis severa son muy raros. Diagnstico: Se basa principalmente en la historia clnica de exposicin. Pueden realizarse los siguientes paraclnicos: 1. Para pacientes con gastroenteritis solicitar: a. Cuadro hemtico b. Electrolitos c. Glicemia d. Nitrgeno Ureico e. Creatinina f. Uroanlisis. 2. Ante sospecha de Hepatotoxicidad solicitar: a. Tiempo de protrombina b. Transaminasas 3. Electrocardiograma 9. 8. 7. 6. 5. 2. 3. 4. Manejar alteraciones electrocardiogrficas y arritmias, mantener soporte hdrico alto para prevenir falla renal. Plantas grupo 2a y 3: En caso de dermatitis de contacto lavar la zona con abundante agua y jabn, tratar las posibles quemaduras, en ingestin dar abundante agua, manejo de quemaduras de la cavidad oral. No administrar carbn activado y solicitar endoscopia ante sospecha de quemadura digestiva. La mayora de las intoxicaciones por plantas pueden no causar sntomas o producir gastroenteritis leve. 1. Hospitalizar para monitorizacin mnimo por 24 horas. Suspender va oral en caso de quemadura digestiva o compromiso sistmico. Oximetra y monitoreo cardiaco. Hidrocortisona 5mg/k en caso de reaccin anafilctica o broncoespasmo. Clemastina 2 mg intramuscular en caso de urticaria o anafilaxia. Medidas de proteccin gstrica en gastroenteritis. Reposicin uno a uno de las prdidas con solucin salina, en caso de gastroenteritis con compromiso hdrico. Solicitar parcial de orina y pruebas de funcin renal. Intubacin orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.
Tratamiento: Estabilizacin general y oxigenoterapia segn necesidad, manejo de convulsin, arritmias e hipotensin si es necesario. Plantas grupo 1 y 2b: Administrar carbn activado si est disponible, previo lavado gstrico exhaustivo para eliminacin del material vegetal. 10. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinmico. Complicaciones y Pronstico: 1. 2. Shock Hipovolmico Insuficiencia Renal Aguda
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INTOXICACIONES POR PLANTAS

3. 4. 5. 6. Riesgo de aborto o parto pretrmino en embarazo. Reaccin anafilctica. Fotodermatitis txica. 2. El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. Overview of Plant and Herbal Toxicity. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby, 2005, 1295-1310. Lecturas recomendadas: 1. Plants. En Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Medical Books/McGrawHill, 2007, 309-321.
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CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA
Generalidades:
Dentro de los factores de riesgo que predisponen a la intoxicacin alimentaria se encuentran: Alimentos crudos o mal cocinados Almacenamiento de alimentos en sitios hmedos y calientes Ausencia de medidas de higiene como el lavado de manos y la utilizacin de agua no potable durante la preparacin, almacenamiento, ingesta y distribucin de alimentos No control de las enfermedades de quienes manipulan los alimentos. Contaminacin de equipos y materiales utilizados junto a los alimentos.
os alimentos que se consumen diariamente contienen sustancias que estn presentes de forma natural o son adicionadas en el momento de su coccin. Muchas de estas sustancias alteran las cualidades nutricionales de la comida y en ocasiones no son seguras para nuestro cuerpo, llevando a intoxicacin, una causa frecuente de morbi-mortalidad en los pases en vas de desarrollo. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), entre los aos 1993 2002 se presentaron 6.332 brotes, 230.141 casos y 317 muertes por intoxicacin alimentaria en Amrica Latina. Estos datos, sumados al subregistro, reflejan la gran importancia de este tipo de intoxicacin en nuestro medio. Los agentes que se han visto ms implicados en este tipo de intoxicacin segn la OMS-OPS son bacterias, virus, toxinas marinas, sustancias qumicas, parsitos y toxinas vegetales, que se encuentran principalmente en alimentos como pescados y mariscos, carnes rojas, agua, lcteos, carnes de aves, huevos, cremas y mayonesas, entre otros.
Es importante reconocer cuando se encuentra ante la presencia de una infeccin o por el contrario ante una intoxicacin alimentaria, ya que la infeccin es provocada por el consumo de alimentos contaminados con microorganismos patgenos y el cuadro clnico provocado en su mayora es de presentacin leve y se puede beneficiar con el uso de antibiticos, a diferencia
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de la intoxicacin que es causada por el consumo de alimentos contaminados por toxinas producidas por diferentes microorganismos, por lo cual el uso de antibiticos no est indicado y los cuadros clnicos son de mayor severidad que en la infeccin.
Tabla 62. Intoxicacin por Bacterias

Periodo de Incubacin 1-6h (emesis) 8-16h (diarrea) 1-8d Sntomas y Mecanismo de Accin
Organismo Bacillus cereus Campyilobacter jejuni Clostridium perfringens Listeria monocytogenes Salmonella sp Shigella sp E. coli. enterotoxignica E coli. enteroinvasiva E coli 0157 enterohemorrgica Staphylococcus aureus Yersinia enterocoltica Vibrio parahemolitycus Clostridium botulimun
Alimentos
Vmito y diarrea Toxina: intestino Alimentos cocidos arroz frito, very/o alimento duras y carnes Diarrea con sangre. Fiebre. Invasin directa de mucosa in- Agua, leche, aves o mariscos testinal. Clicos y diarrea profusa estimu- Salsas de res, pavo o pollo, lacin adenilciclasas por toxina carne mal cocinada y alimentos producida en intestino. con heces Diarrea y sntomas sistmicos. Leche y quesos Invasin bacteriana directa. Diarrea y clicos. Invasin bacteriana. Diarrea, fiebre, microabscesos pared ilen. Entero-endotoxinas intestinales. Diarrea y vmito. Toxina producida en intestino. Diarrea del viajero Diarrea. Invasin directa en mucosa del colon. Diarrea y sntomas sistmicos, SHU. Ingestin de toxina preformada. Carnes crudas, huevos, embutidos. Agua, leche, helados, langostinos, huevos y harinas Pasteles de crema, pur de papas, lechuga, pescado a la crema Agua, empanada, verduras crudas. Carne cruda, salami, leche no pasteurizada.
6-16h 9-32h 12-36h 1-7d
12-72h 24-72h 1-8d 1-6h
Vmito y diarrea. Toxina prefor- Personas, vacas, piel de aves, mada en comida. salsas, papas, etc. Fiebre, dolor abdominal y diarrea. Invasin directa bacte- Agua, leche, carnes de cerdo riana. Vmito y diarrea. Invasin directa y/o formacin toxina en Alimentos de mar intestino. Fatiga, diplopa, odinofagia y parVerduras, carnes y pescados enlisis flcida, falla respiratoria. Toxina latados. preformada en comida.
3-7d
8-30h
12-36h
Tabla modificada, tomada de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2004.
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Mecanismos de accin: La intoxicacin por alimentos se puede producir por invasin directa de microorganismos en la mucosa intestinal o por la produccin de toxinas preformadas en los alimentos o en el intestino despus de ingerir el agente patgeno. Dosis txica: La dosis txica depende del tipo de agente etiolgico o toxina, de su concentracin en la comida ingerida y de los factores de susceptibilidad del husped como la edad, enfermedades concomitantes o trastornos de anafilcticos. Manifestaciones clnicas: Los pacientes pueden presentar manifestaciones locales y/o sistmicas. Las manifestaciones locales se presentan la mayora de veces como un cuadro gastrointestinal dado por diarrea enteriforme y disenteriforme segn el agente patgeno involucrado, asociado a vmito, fiebre y dolor abdominal tipo clico; en casos severos los pacientes presentan deshidratacin y trastornos electrolticos que pueden llevarlos a la muerte. Dependiendo del agente patgeno que provoque la intoxicacin se pueden presentar diferentes manifestaciones sistmicas como las que se encuentran a continuacin: E. coli O157:H7 y Shigella sp.: Estas bacterias pueden causar colitis hemorrgica aguda que se complica con el sndrome hemoltico urmico, que se caracteriza por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, especialmente en nios o en adultos inmunocomprometidos que puede llevar a la muerte sin tratamiento oportuno. Listeriosis: Puede causar meningitis en neonatos y pacientes inmunocomprometidos. Durante el embarazo puede producir una infeccin severa intrauterina que conlleva a sepsis neonatal e incluso muerte fetal. Campilobacter jejuni: Se ha asociado como agente causal del sndrome de Guillain-Barr y artritis reactiva, dos semanas despus de las manifestaciones gastrointestinales. Clostridium botulinum: Este agente produce toxinas tipo A y B que se absorben a nivel intestinal y se unen irreversiblemente a receptores presinpticos neuronales, impidiendo la liberacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares, produciendo parlisis muscular y muerte por falla respiratoria. Pescados y mariscos: En la siguiente tabla aparecen las principales toxinas por pescados y mariscos.
Tabla 63. Toxinas de pescados y mariscos

TIPO Ciguatera Toxina de Escmbridos Neurotoxinas de mariscos Toxina paraltica de mariscos INCUBACIN 1 6h. Minutos a horas Minutos a 3h. Dentro de 30min. ESPECIES Barracuda Atn, bonita, caballa Bivalvo, conchas. Bivalvo, Cola roja. SNTOMAS Gastroenteritis, parestesias, mialgias, debilidad muscular. Gastroenteritis, rash cutneo, urticaria, disnea. Gastroenteritis, ataxia, parestesias, convulsiones. Gastroenteritis, parestesias, ataxia, parlisis respiratoria. Vmito, parestesias, clonus, diaforesis, debilidad muscular, parlisis respiratoria.
Toxina Pez globo, Dentro de 30 40min. de Tetraodntidos puercoespn.
Tomado de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2004.
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Laboratorio: La mayora de cuadros clnicos que se presentan en la intoxicacin alimentaria son autolimitados, lo que restringe el estudio del agente etiolgico de sta. En general, se recomienda solicitar estudios de laboratorio en bsqueda de este agente patgeno en los siguientes casos: Diarrea disenteriforme o diarrea prolongada por ms de 2 das Vmito prolongado Fiebre mayor de 39 C sostenida Compromiso neurolgico como debilidad muscular, parestesias, convulsiones y alteracin del estado de conciencia. Paciente inmunocomprometido. 2. 3. 4.
deshidratacin que presente el paciente. No se recomienda el uso de antidiarreicos. Antiemtico en caso de vmito prolongado y persistente. Antibiticos: su utilizacin es discutida, debido a que la mayora de las intoxicaciones alimentarias se autoeliminan en pocos das. Se ha indicado el uso emprico de antibiticos en diarrea disenteriforme como ciprofloxacina a dosis de 500 mg cada 12 horas por 5 das. En infecciones por shiguelosis, amebiasis y giardiasis tambin se ha recomendado el uso de antibiticos como trimetroprim-sulfametoxazol, ampicilina y metronidazol, respectivamente. No se recomienda su uso en infecciones virales y en el sndrome hemoltico urmico. En mujeres embarazadas en quienes se encuentre listeriosis se recomienda el uso de ampicilina y en casos severos se adiciona gentamicina. En caso de intoxicacin por pescados y mariscos se recomienda lavado gstrico con solucin salina mnimo 3.000 cc y la administracin de carbn activado. Cuando la intoxicacin es provocada por la toxina de escombrados, una familia de peces como el atn, se recomienda el uso de antihistamnicos.
En general, se recomienda realizar coproscpico para descartar o confirmar el origen inflamatorio de la diarrea y realizar coprocultivos seriados con nfasis en Salmonella, Shigella y Yersinia. Si se sospecha un sndrome hemoltico urmico se debe solicitar: Hemograma donde se evidencia leucocitosis, trombocitopenia y anemia. Frotis de sangre perifrica que puede mostrar los esquistocitos, las clulas de Burr y clulas diana. Reticulocitos elevados. Coombs negativo; cultivo de heces en Agar SAMC (Agar con sorbitol en vez de lactosa). Bilirrubinas: elevadas a expensas de la indirecta. Transaminasas: pueden estar elevadas. Parcial de orina: se evidencia hematuria y proteinuria. 2. 6. 5.
Lecturas recomendadas: 1. Crdoba, D. Toxicologa. Editorial Manual Moderno. 5. Edicin, Colombia, 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2007. Goldfranks. Toxicologic Emergencies. McGrawHill. 7th. Edition. USA. 2006. Consenso. Sndrome Diarreico Agudo. Recomendaciones para el diagnstico microbiolgico. Sociedad Chilena de Infectologa. Revista Chilena de Infectologa 2001; 19: 122. Oldfield, E., Wallace, M. The role of antibiotics in the treatment of infectious diarrhea. Gastroenterology Clinic North American 2001; 30: 127.
En presencia de salmonelosis se indica la toma de cuadro hemtico que revelar el 25% de los pacientes leucopenia con neutropenia. Se puede realizar la prueba de Wydal que consiste en la medicin de anticuerpos aglutinantes ante los antgenos O, H, comnmente conocidos como antgenos febriles. Esta prueba ha entrado en desuso dada su baja especificidad y alto ndice de falsos positivos. Tratamiento: 1. Rehidratacin va oral o con lquidos endovenosos tipo cristaloides, dependiendo del grado de
3. 4.
5.
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ANTDOTOS ESPECFICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia - Docente Universidad Nacional de Colombia Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
ara realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer un acercamiento diagnstico sindromtico, que nos permita encaminarnos hacia las medidas que impidan la absorcin del txico, favorezcan la eliminacin y la utilizacin del tratamiento antidotal especfico. La mayora de las intoxicaciones requerirn un manejo sintomtico, pero hay algunas en las cuales, de no ser utilizado el antdoto, el xito final en la recuperacin del paciente se ver afectado. Es prioritario entonces disponer de antdotos segn el grado de complejidad en el manejo de algunas intoxicaciones y de la capacidad operativa de cada institucin. De acuerdo a lo anterior, a continuacin se presentan los distintos antdotos recomendados para cada nivel de atencin. Antdotos primer nivel de atencin: cido flico Vitamina del complejo B que aumenta la conversin de cido frmico en agua y dixido de carbo-
no por lo que se utiliza en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol e isopropanol. Presentacin: Amp 5-10 mg/ml en 10 ml La dosis es de 50 mg VO o IV cada 4 horas y para nios 1 mg/kg cada 4 horas. Atropina Su accin es parasimpaticoltica, es un antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarnicos. Mejora los sntomas muscarnicos de la intoxicacin por organofosforados y carbamatos, aumenta y mejora el automatismo cardiaco, la conduccin auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas, betabloqueadores, digital, etc. Presentacin: Sulfato de Atropina: amp. 1mg/ ml. Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar 1mg cada 5 min. hasta atropinizar. Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar 0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
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ANTDOTOS ESPECFICOS
Criterios de atropinizacin como piel seca, ausencia de secreciones y FC mayor de 80 por minuto, se ajusta la dosis segn respuesta clnica cada 5 minutos. Carbn Activado: El carbn activado se obtiene por combustin de madera, residuos orgnicos o algunos desechos industriales, al vapor (a 600 a 900C) y acidificados, adquiriendo un rea de superficie de unin de 900 a 1.500 m/g, cuya funcin es adsorber o unir fuertemente sustancias orgnicas, desde preparaciones farmacolgicas hasta toxinas biolgicas. Por tal motivo ni el carbn comn ni el pan quemado tienen utilidad adsortiva. Estudios demuestran que administrar CA es tan efectivo o ms que emesis o lavado gstrico para el tratamiento de intoxicaciones por sustancias afines a l. Es probablemente ms til en el caso de ingestin de sustancias en presentacin retard o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsivantes, digitlicos, antidepresivos, AINEs, teofilina, antiarrtmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina y propoxifeno. En estos casos es recomendable utilizar el carbn activado en dosis repetidas, cada 4 a 6 horas, durante 24 horas; as se logra aumentar la eliminacin de algunas drogas desde la sangre, teniendo la precaucin de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstruccin intestinal. Sin utilizar catrtico con cada dosis de carbn activado se puede administrar una pequea dosis de catrtico despus de cada segunda o tercera dosis de este adsorbente. No tiene utilidad en intoxicaciones por sustancias poco adsorbidas por el carbn, como alcoholes, hierro, litio, cido brico, iones inorgnicos, metales pesados, sustancias oleosas, cianuro, lcalis, sales inorgnicas, cidos minerales, potasio. El uso del carbn est contraindicado en pacientes con leo u obstruccin intestinal, as como aquellos inconscientes sin proteccin de la va area, intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis qumica) y corrosivos ya que dificulta la correcta evaluacin del compromiso durante la endoscopia.
Dentro de los efectos adversos del carbn activado se encuentra la constipacin (siempre se debe coadministrar catrtico), alteracin hidroelectroltica, distensin gstrica con riesgo de broncoaspiracin, obstruccin intestinal, estreimiento, apendicitis y gastritis, se une a antdotos como la N-Acetylcistena o ipecacuana, tinte oscuro de mucosas y heces. El carbn activado se utiliza en dosis de 1 gr/kg diluidos al 25% en solucin salina o agua por sonda orogstrica o nasogstrica. Para calcular el volumen de solucin a emplear como solvente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn. Difenhidramina: Es un antihistamnico con propiedades anticolinrgicas, antitusivas y antiemticas. Tiene afinidad por los receptores colinrgicos nicotnicos, por lo cual es til en las intoxicaciones por inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (organofosforados y carbamatos) con el fin de controlar las fasciculaciones, mialgias y calambres producidos por estos txicos. Tambin se usa para controlar sntomas extrapiramidales por sobredosis de medicamentos neurolpticos que los inducen, como antihistamnico en caso de reaccin a picaduras leves de animales o como pretratamiento antes de colocar sueros antivenenos. Pertenece a la categora B segn la FDA al ser usada en pacientes embarazadas. Presentacin: Benadryl elixir 12.5 mg/5ml. Tab-caps. por 25-50 mg. La dosis recomendada es de 25-50 mg (0.5 - 1 mg/ kg de peso en nios, mximo 50 mg) va oral cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios. Elixir: 20 ml cada 8 horas va oral. No es fcil conseguir la presentacin en ampollas, pero si se dispone de estas la dsis es de 50 mg.
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Etanol o alcohol etlico: Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa; evita la formacin de metabolitos txicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol y fluoracetato de sodio; se administra hasta que la determinacin srica de estas sustancias sea negativa. Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg de etanol. El rgimen sugerido es el esquema del Manual Clnico de San Francisco (USA): Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto (750 790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV. Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto (o 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en SSN o DAD 5% IV. Es necesario que durante la etiloterapia se cuantifiquen las concentraciones de etanol en sangre, las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de la dosis segn la concentracin de alcohol en la bebida utilizada. Adems el alcohol etlico es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria contrarrestando la toxicidad por fluoracetato de sodio. En la intoxicacin por fluoracetato de sodio se da por 24 horas en pacientes asintomticos y durante 36 horas en pacientes sintomticos as: 50 cc de alcohol al 96% en 450cc de DAD al 5% pasar 0.8cc-1cc/kg/h por va intravenosa o alcohol al 30% (aguardiente) 0.3cc/kg/h por va oral. Fitomenadiona (Vitamina K1): Cofactor en la sntesis heptica de los factores de la coagulacin II, VII, IX, X; se utiliza en la excesiva anticoagulacin producida por cumarnicos, en la intoxicacin por raticidas tipo indandionas que cursan con TP prolongado e hipoprotombinemia producida en la intoxicacin por salicilatos. Presentacin: Konakion Amp 2 mg/0.2 ml o 10 mg/1 ml. Grageas por 5 mg. Adultos: leve: 10 mg SC, moderado: 10-25 mg SC. Nios 0,6 mg/kg hasta 12 aos. Severo: 20 mg en 50 ml de SSN o dextrosa IV lento no exceda de 1 mg/minuto o el 5% del total de la dosis por minuto. La administracin intravenosa es raramente usada por el riesgo de reaccin anafilctica; por lo tanto se prefiere la va subcutnea. Nota: La vitamina K3 (menadiona) no es efectiva para revertir la anticoagulacin por cumarnicos. Tiamina (Vitamina B1): Vitamina del complejo B, cofactor de la va de las pentosas, se utiliza en el tratamiento y prevencin del sndrome de Wernicke-Korsakoff y en la intoxicacin por etanol y metanol. La tiamina tambin acta en el metabolismo del cido glicoxlico producido en la intoxicacin por etilenglicol; por lo tanto es muy til en esta. Presentacin: Amp. 100 mg/ml, 1, 2, 10 y 30 ml. Dosis: Adultos: 100 mg administrados intravenosos lentamente (mayor de 5 minutos) diluidos o IM cada 8 horas, VO si el paciente tolera esta va, de 300-1200 mg/da. Nios: 50 mg lentos IV o IM dosis nica. Tierra de Fuller: Polvo para suspensin en frasco unidosis, el frasco debe estar hermticamente cerrado.Consiste principalmente en montmorrillonita, un silicato de aluminio hidratado nativo, con el cual podra estar asociada la calcita (carbonato de calcio) en una forma muy fina. Adems la tierra de Fuller se ha esterilizado. Est indicado como adsorbente en la ingestin de Paraquat. Presentacin: Frasco por 60 g. Dosis: Adulto: suspensin al 15% (diluir el contenido de cada tarro en 400 cc de agua) y dar por va oral. En adultos administrar 1litro de la sus-
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ANTDOTOS ESPECFICOS
pensin y en nios administrar 15cc/kg de peso. Este adsorbente est disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con antidotario del Ministerio de la Proteccin Social. Nios: 2 g/kg VO de una preparacin al 15%. ANTDOTOS SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Estos incluyen los mismos del primer nivel de atencin y, ademas: Hidroxicobalamina (Vitamina B12) Forma sinttica de la vitamina B12; se transforma en cianocobalamina en presencia de cianuro, se utiliza como profilaxis durante la infusin de nitroprusiato de sodio y en el tratamiento en la intoxicacin por cianuro. 5 gramos neutralizan aproximadamente 40 mcmol/L de cianuro en sangre (1.04mg/L). Para profilaxis durante infusin de nitroprusiato se debe administrar 25 mg/h IV en infusin continua. Dosis: adultos: 5 g IV diluidos en infusin durante 30 minutos. Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos. N-acetilcistena [NAC] Mucoltico, donador de grupos sulfhdrilos; se une a metabolitos altamente reactivos impidiendo su toxicidad; es el antdoto de la intoxicacin por acetaminofn, tetracloruro de carbono y cloroformo. Debe administrarse con antiemtico. La administracin intravenosa rpida causa reaccin anafilctica e hipotensin; entonces debe administrarse lentamente y con control de la tensin. El carbn activado interfiere con la absorcin sistmica cuando es administrado simultneamente; por lo tanto se debe esperar 2 horas despus de administrar carbn activado para administrar el antdoto. Presentacin: Fluimucil sobres x 100, 200, 600mg; Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300 mg. Dosis Va oral: 140 mg/kg diluido (carga) y continuar a 70mg/kg cada 4 horas x 17 dosis. Intravenoso: 150 mg/kg en 200ml de DAD 5% pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg en 500ml DAD 5% en 4 horas y continuar luego con 100mg/kg en 1000ml DAD 5% en las siguientes 16 horas. Si las pruebas de funcin heptica persisten alteradas se debe continuar el tratamiento con la ltima dosis aplicada y con el mismo intervalo, hasta que se normalicen. Naloxona Antagonista puro de todos los receptores opioides; se utiliza en la depresin respiratoria e hipotensin desencadenada por la intoxicacin por opioides. Algunos reportes sugieren que altas dosis de naloxona pueden revertir la depresin del Sistema Nervioso Central y respiratoria causada por sobredosis de clonidina, etanol, benzodiazepinas o cido valproico. Presentacin: Narcan Amp 0.4mg/ml y amp peditrica de 0.04 mg/2 ml Dosis: 0.4-2 mg IV cada 2-3min. Segn respuesta clnica hasta 10 mg IV. Infusin en SSN o DAD 5%: Adultos: 0.4-0.8 mg/ hora. Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora No se deben colocar ms de 10 mg. Piridoxina (Vitamina B6) Se utiliza en las convulsiones desencadenadas por sobredosis de isoniazida, ya que esta ltima interfiere con la utilizacin de piridoxina en el SNC. Adems se usa en la intoxicacin por etilenglicol al aumentar la conversin del metabolito txico cido glicoxlico al producto no txico glicina. Presentacin: Amp. 100mg/ml, 10 y 30 ml. Dosis: 1g IV por cada gramo de isoniacida ingerido, diluido en 50ml SSN en 5 min. Si la cantidad es desconocida se administra 4-5 g IV. Antdotos tercer y cuarto nivel de atencin Todos los anteriores y adems: Anticuerpos especficos para digoxina Son producidos en ovejas inmunizadas y tienen alta afinidad de unin a la digoxina, digitoxina y
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otros glucsidos cardiacos. Los fragmentos Fab son utilizados en el tratamiento de la intoxicacin por estos glucsidos cardiacos, ya que se unen a la digoxina libre, formando complejos digoxina-Fab, el cual no es farmacolgicamente activo. Este complejo entra a la circulacin, es eliminado por va renal y aclarado por el sistema reticuloendotelial. Tiene una vida media de 14-20 horas. La reversin de los signos de la intoxicacin por digitlicos ocurre en 30-60 minutos despus de la administracin. Sus indicaciones son: Inestabilidad hemodinmica o arritmias que ponen en peligro la vida o paro cardiaco inminente, choque. Hiperkalemia (mayor de 5 mEq /L). Progresin rpida de sntomas (obnibulacin, defectos de conduccin). Determinar niveles sricos de digoxina 6-8 horas postingesta. Si son mayores de 10 ng/ mL en adultos o mayor de 0.5 ng/mL en nios est indicado su uso. Ingestin de ms de 10 mg (40 tabletas de 0.25-mg) en adultos o 4 mg (16 tabletas de 0.25 mg o >0.3 mg/kg) en nios. Bradicardia, bloqueo auriculoventricular de tercer grado, sin respuesta a atropina. No hay contraindicaciones conocidas; se debe tener precaucin en pacientes con sensibilidad conocida a los productos ovinos, a la papaina o extractos de papaya. Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad, falla renal, exacerbacin de falla cardiaca preexistente. Con la remocin del efecto digitlico, los pacientes con fibrilacin auricular previa pueden desarrollar respuesta ventricular acelerada, alteraciones electrolticas por reactivacin de la bomba sodio-potasio ATPasa (hipocalemia). En embarazo se considera como categora C (indeterminado). Presentacin: un vial contiene 38 mg de anticuerpos especficos para digoxina (Digibind), cada vial se une a 0.5 mg de digoxina. Para su administracin se puede calcular su dosis por 2 formas: 1. 2. Nmero de viales: [(Nivel srico de digoxina en ng/ml) x peso corporal (kg)] / 100 Dosis aproximada de anticuerpos especficos Fab para digoxina segn nmero de tabletas o cpsulas ingeridas:
Tabla 64. Relacin Nmero de Tabletas Vs. Nmero de viales de Antdoto

NMERO DE TABLETAS O CPSULAS INGERIDAS * 2.5 5 10 25 50 75 100 150 200 NMERO DE VIALES DE ANTICUERPOS FAB 1 2 4 10 20 30 40 60 80
* Tabletas de 0.25 mg con biodisponibilidad de 80%. Tomado de: Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology Handbook. 3th Edition, 2002.
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Azul de metileno: Agente reductor que convierte la metahemoglobina en hemoglobina; se utiliza para el tratamiento de metahemoglobinemias sintomticas con niveles del 30% o ms. Est contraindicado en pacientes con deficiencia de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que puede causar hemlisis; en pacientes con falla renal no se debe usar para revertir la metahemoglobinemia inducida por nitritos en la intoxicacin por cianuro. Presentacin: Amp. 10 mg/ml x 1 y 5 ml (al 1%) Dosis de 1-2 mg/kg (0.1 0.2 ml/ kg de la solucin al 1%) IV lenta, durante ms de 5 minuto, para revertir metahemoglobinemia. Puede repetirse a los 30 60 minutos si se requiere. La extravasacin durante la aplicacin puede producir necrosis local tisular. No repetir si no responde despus de la segunda dosis. Nota: a 7 mg/kg IV puede producir metahemoglobinemia por oxidacin directa de la hemoglobina, lo cual puede ser til en intoxicacin por cianuro en dosis nica si no hay disponibilidad de nitritos. Cmara Hiperbrica: Consiste en un recinto cerrado donde se administra oxgeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un individuo al que se ha sometido a una presin ambiental superior a las 1,3 atmsferas absolutas. Las sesiones pueden ser colectivas o individuales, dependiendo de la enfermedad, de las condiciones del paciente y del tamao de la cmara. Sin embargo, el trasporte a larga distancia de un paciente inestable para tratamiento con cmara hiperbrica puede ser riesgoso. La terapia con oxgeno hiperbtico parece ser el tratamiento de eleccin para pacientes con exposiciones significativas a monxido de carbono. La hemoglobina tiene una afinidad unas 240 veces superior por el monxido de carbono que por el oxgeno. La vida media de la carboxihemoglobina cuando se respira aire (FiO2 21%) es de 5 horas 35 minutos y cuando se respira oxgeno al 100% disminuye a 2 horas. Sin embargo, cuando se respira oxgeno al 100% a 2-3 atmsferas absolutas en cmara hiperbrica, la vida media de la carboxihemoglobina se reduce a 20-30 minutos, con lo que disminuye considerablemente el tiempo de hipoxia o de anoxia. Sigue la Ley de Accin de Masas: crea un marcado aumento en la Presin Parcial de Oxgeno en la circulacin arterial (paO2), pero poca alteracin en la Presin Parcial de Oxgeno de la circulacin venosa (pvO2).
Tabla 65. Indicaciones de tratamiento con oxgeno hiperbrico en intoxicacin por monxido de carbono.
Definitivas Prdida de conciencia Convulsiones Coma Alteracin del estado mental Relativas Sntomas neurolgicos persistentes despus de muchas horas de tratamiento con oxgeno Isquemia cardiaca persistente Embarazo Neonatos Incremento de niveles de carboxihemoglobina
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Otras indicaciones: Enfermedad descompresiva: se presenta en los buceadores y los trabajadores en ambientes hiperbricos por produccin de mbolos de nitrgeno que pueden dar manifestaciones cutneas, osteomusculares o neurolgica medular y central. Sndrome de sobrepresin pulmonar y aeroembolismos: en buceadores por ascenso brusco desde la profundidad martima y se caracteriza por la rotura del parnquima pulmonar y/o de la pleura visceral con el consiguiente neumotrax y/o neumomediastino, enfisema subcutneo y embolismo gaseoso, que puede acompaarse de sintomatologa neurolgica, generalmente central. Otras: sordera sbita, embolismo gaseoso, oclusin de la arteria central de la retina, gangrena gaseosa e infecciones necrotizantes de partes blandas, osteomielitis y osteoradionecrosis, injertos de difcil viabilidad y reimplantacin de miembros, pie diabtico y retardos de cicatrizacin. Presentacin: Amp 100 mg/ml Dosis de 3 mg/kg cada 4 horas por 2 das IM, luego cada 12 horas por 7-10 das IM. Luego se contina quelacin por va oral con succimer o penicilamina. Deferoxamina: Quelante utilizado solo para la intoxicacin por hierro. (Ver ampliacin en Intoxicacin por Hierro). El carbn activado no adsorbe el hierro. Est indicada en: Pacientes sintomticos (choque, acidosis severa, alteracin estado mental, hipovolemia) y niveles de hierro srico >350 g/dl. Pacientes asintomticos: niveles de hierro mayores de 500 g/dl y tabletas visibles en rayos X abdominal. Presentacin: Amp. 500 mg polvo liofilizado. Dosis de 15 mg/kg/h en infusin continua por 24 horas, sin exceder los 6 gr/da. Se da tratamiento hasta que la orina no se encuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl. Efectos Adversos: Pueden presentar hipotensin, reaccin tipo anafilactoide; esto puede ocurrir con la administracin de bolos muy rpidos. Dolor local, induracin y formacin de abscesos esteriles en los sitios de inyeccin intramuscular. Promueve el crecimiento de algunas bacterias como yersinia enterocoltica y puede predisponer a sepsis por yersinia. Infusiones que sobrepasen las 24 horas han sido asociadas a complicaciones pulmonares como el sndrome de dificultad respiratoria aguda. Durante el embarazo la FDA incluye este medicamento en categora C (indeterminado). EDTA Clcico (Edetato Clcico Disdico Varsenato Clcico disdico): Agente quelante utilizado en la intoxicacin por plomo, cobre, manganeso, zinc y en radioistopos pesados. Antes de iniciar el tratamiento se debe dar una adecuada hidratacin y garantizar flujo urinario normal. El control de funcin renal se debe realizar a travs de determinaciones de BUN y creatinina diarias durante los das de tra-
No existen estudios que demuestren que ms de una sesin con oxgeno hiperbrico sea til en la intoxicacin con monxido de carbono; sin embargo, an se utiliza en pacientes con sntomas persistentes, particularmente en coma, despus del tratamiento inicial. Llamar al Centro de Informacin toxicolgica para su ubicacin. Dimercaprol (BAL- British anti-Lewsite): Quelante ditiol utilizado en las intoxicaciones por mercurio, plomo (nunca como monoterapia), arsnico, cromo, cobre, bismuto, oro, antimonio, zinc, tungsteno, nquel. Est contraindicado en pacientes con deficiencia de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que puede causarles hemlisis. No puede ser aplicado por va endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas a este. Utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, heptica y por su uso IM en pacientes con trombocitopenia o coagulopatas.
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ANTDOTOS ESPECFICOS
tamiento y luego al segundo y quinto das posttratamiento. En pacientes en anuria o con insuficiencia renal se debe usar con hemodilisis o hemofiltracin. Su uso puede causar hipocalcemia por lo cual se debe hacer las correcciones correspondientes. Presentacin: Amp. por 200 mg/ml, 5ml. Dosis: en encefalopata o plumbemia mayor de 150 g/dl administrar 30-50 mg/kg IV en infusin contnua por 24 horas. Mximo por 5 das. En intoxicacin sintomtica o plumbemia de 60149 g/dl administrar 20mg/kg. El tratamiento con EDTA es durante 5 das y si los niveles no disminuyen a 40 g/dl se repite durante 5 das ms despus de un descanso de 2 das. Fisostigmina Inhibidor reversible de colinesterasas; se utiliza en el manejo de las convulsiones, arritmias y agitacin extrema desencadenada en la intoxicacin por anticolinrgicos. No disponible en Colombia. Dosis: de 0.5-2 mg IV lento, nios 0,02 mg/kg IV lento; siempre tener a la mano atropina por si se presenta bradicardia. Se puede repetir la dosis a necesidad cada 20-30 minutos. Flumazenil: Inhibidor competitivo del receptor de benzodiazepinas (GABA); est indicado en la depresin respiratoria y en el coma desencadenado por benzodiazepinas, principalmente cuando hay intoxicacin asociada con otro depresor que no sea un antidepresivo tricclico donde est contraindicado porque puede desencadenar convulsiones o arritmias cardiacas. Presentacin: Lanexat amp. de 0.5 mg/5ml y 10 ml. Dosis: Adultos: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta dar 0.3mg IV; si an no hay respuesta dar 0.5 mg y repetir cada 30 segundos si se necesita, hasta un mximo de 3mg. Nios: 0.01mg/kg IV en 30 segundos y repetir hasta mximo de 1mg. Fomepizole (4-methylpyrazole): Es un potente inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la formacin de metabolitos txicos despus de la ingestin de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son intoxicacin sospechosa o confirmada de metanol o etilenglicol, con uno o ms de los siguientes: Historia de ingesta de txico pero no disponibilidad de niveles sanguneos. Acidosis metablica y gap osmolar elevado inexplicablemente. Concentraciones sricas de metanol o etilenglicol mayores o iguales 20mg/dl. Otras sustancias metabolizadas por alcohol deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol, trielilenglicol, eter de glicoles, 1,4-butanediol) con produccin de metabolitos txicos. Riesgo o confirmada reaccin disulfiram. Contraindicaciones: historia de alergia a la droga o a otros pirazoles. Presentacin: Antizol 1 g/ml. Viales de 1.5 ml. Empaque por 4 viales. Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos. Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin de su metabolismo. Se debe continuar hasta que los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl. Ha sido utilizado de manera eficaz en nios. Efectos adversos: irritacin venosa, fleboesclerosis, cefalea, nuseas. Menos comunes: vmito, taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia. Segn FDA en embarazo pertenece a la categora C (indeterminado).
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Glucagn: Es una hormona polipeptida que estimula la formacin de adenilciclasa, la cual a su vez incrementa la concentracin de AMPc cuyo resultado se traduce en aumento de la glucogenolisis, aumento de la concentracin srica de glucosa y en efecto inotrpico, cronotrpico, dromotrpico positivo por lo cual se utiliza en hipotensin, bradicardia y trastornos de la conduccin desencadenados por calcioantagonistas, betabloqueadores, antiarrtmicos del grupo Ia como la quinidina, procainamida, disopiramida y Ic como el flecainida, propafenona, as como en hipoglicemia severa de origen no alcohlico. Presentacin: Amp 1 mg/ml. Dosis: Adultos 3-10 mg IV en bolo, seguido por infusin de 1-5 mg/h; Nios: 0.15 mg/Kg en bolo, seguido de infusin de 0,05-0,1 mg/kg/h. Nota: el glucagn no se considera de primera eleccin para el tratamiento de hipoglicemia por su lenta respuesta y por la disponibilidad de Dextrosa para el aporte de glucosa. Nitrito de amilo y nitrito de sodio: Oxidan la hemoglobina a metahemoglobina, aumentando la captacin de cianuro libre para su posterior destoxificacin a tiocianatos; se utilizan por ende en la intoxicacin por cianuro. El nitrito de amilo es inhalado, produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla inhalada. Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 segundos cada 5 minutos El nitrito de sodio amp 3%, la dosis es de 300 mg IV para adultos lento y 6 mg/kg (0,33 ml/kg) para nios, produce un 7% de metahemoglobinemia por dosis. Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. Si el paciente no responde en 20 minutos se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Penicilamina: Quelante derivado de la penicilina, sin actividad antimicrobiana. Se usa como coadyuvante en el tratamiento de intoxicacin por algunos metales pesados como plomo, mercurio, cobre, arsnico despus del tratamiento con EDTA o BAL. Est contraindicada en personas con antecedente alrgico a la penicilina, en insuficiencia renal y en intoxicacin por cadmio porque puede potenciar la nefrotoxicidad causada por este elemento. La penicilamina es ms utilizada en la intoxicacin leve o moderada. Presentacin: Cuprimine tab. x 250mg TrolovolR: tab. x 300mg. Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 horas por 10 das. Nios: 25mg/kg/da, dividida en 3 4 dosis, mximo 1g/da. Hacer controles de funcin heptica, renal y hematolgica. Descansar una semana y repetir el tratamiento 10 das ms si persisten niveles altos. Tratamientos hasta de 3 meses han sido tolerados. Pralidoxima (2-PAM): Reactivador de colinesterasas, coadyuvante en la intoxicacin por fosforados orgnicos. Su accin es reactivar la enzima fosforilada; la accin reactivadora de las oximas est en relacin directa con la precocidad de su administracin (primeras 24 horas), pues el envejecimiento de la fosforilizacin aumenta la estabilidad del complejo enzima-fosforado. Durante su administracin el paciente debe estar bajo monitoreo en una Unidad de Cuidados Intensivos. Contraindicado su uso en pacientes con miastenia gravis porque puede precipitar una crisis miastnica y debe ser usada con precaucin en pacientes con insuficiencia renal.
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ANTDOTOS ESPECFICOS
Presentacin; Contrathion amp 200 mg liofilizado al 2% Dosis: 1-2 g en infusin continua en 100 cc SSN por 15-30 min. Nios: 25-50 mg/kg, mximo 1 g, en infusin continua en 1-2 cc/kg de SSN por 15-30 minutos. Repetir dosis inicial despus de 1 hora si la debilidad y fasciculaciones musculares persisten. Debido a la vida media corta de la pralidoxima y a la gran duracin de muchos compuestos organofosforados, la toxicidad frecuentemente recurre, requiriendo dosis repetidas. Dosis de Mantenimiento: infusin de pralidoxima al 1% (1gr de pralidoxima en 100ml de SSN) pasar en infusin a 200-500mg/hora (nios 5-10mg/kg/ hora) hasta obtener una respuesta clnica. Protamina: Protena catinica que une y capta la heparina; se utiliza para revertir el efecto anticoagulante de la heparina. Presentacin: Ampollas y viales 50mg/5ml o de 250 mg/25 ml La dosis depende del tiempo transcurrido desde la aplicacin de la heparina as: 1 - 1.5 mg de protamina IV por cada 100 unidades de heparina colocada inmediatamente 0,5 - 0,75 mg de protamina IV por cada 100 unidades de heparina si han transcurrido 30 - 60 minutos 0,25 - 0,375 mg de protamina IV por cada 100 unidades de heparina si han pasado 2 o 3 horas.
Succimer (DMSA o Meso-2,3-Acido Dimercapto-Succinico) Agente quelante utilizado en la intoxicacin por plomo, mercurio metlico e inorgnico y arsnico. Presentacin: cpsulas por 100 mg. Dosis: de 10 mg/kg VO cada 8 horas por 5 das, luego cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el paciente se recupere. Tiosulfato de Sodio Donador de grupos sulfhidrilos que promueven la conversin de cianuro a compuestos menos txicos como son los tiocianatos. Se utiliza despus de la aplicacin de nitritos en la intoxicacin por cianuro. El tiosulfato es no txico y puede ser dado empricamente ante la sospecha de intoxicacin por cianuro. Presentacin: Viales al 20% o 25% en 5 ml. Dosis: de 10 - 12.5 gr para los adultos (50 ml de una solucin al 20% o 25% respectivamente) diluidos en 200 ml de SSN o DAD5% pasar en 20 minutos. Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al 25%) IV. Si el paciente no responde en 30 minutos se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Se prueba la efectividad o se comprueba la intoxicacin por cianuro haciendo determinacin de tiocianatos en orina en el laboratorio de toxicologa. Lecturas recomendadas: 1. 2. 3. 4. 5. Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. 8th Edition. 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. USA. 2007-05-29. Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology Handbook. Apha. 3rd Edition. 2002. Gonzlez, Marco y col. Manual de teraputica, 2002. 10 Edicin. 2002. Tintinalli, Judith E., y col. Medicina de urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill. Interamericana. Cuarta edicin, 1997, 941-943.
Si la heparina fue administrada por infusin continua, dar 25 50 mg de protamina durante 15 minutos mnimo. Despus de 4 horas de aplicada la dosis se asume que la heparina se ha metabolizado y el paciente no se beneficia de la aplicacin de protamina.
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6. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and Drug overdose, W.B. Saunders Company. Third Edition, 1998, 491-495. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151. Gmez Calzada, Ubier Eduardo M.D. Guas de manejo de pacientes intoxicados. Profesor 9. de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San Vicente de Pal. Comisin fichas tcnicas de medicamentos. Versin CFT 53200. Tierra de Fuller.
7.
8.
10. Centro Clnico Hiperbrico. Caracas - Venezuela. En lnea: hppt: chbo@reacciun.ve
Tabla 66. Listado General de Antdotos

TXICO ANTDOTO ESPECFICO DOSIS OBSERVACIONES
ACETAMINOFN
N-acetilcistena
*Fluimucil: Sobres x 100, 200, 600mg; *Debe administrarse con antiemtico. Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300 *IV rpido causa reaccin anafilctica e mg. hipotensin entonces debe adminisVO: 140mg/kg diluido (carga) y conti- trarse lentamente y con control de la tensin. nuar a 70mg/kg c/4 horas x 17 dosis. IV: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% * El carbn activado interfiere con la pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg absorcin oral cuando es administrado en 500ml DAD5% en 4 horas y conti- simultneamente. nuar luego con 100mg/kg en 1.000ml DAD5% en las siguientes 16 horas. *Konakion: Amp. 2 mg/0.2 ml o 10 *Reacciones anafilcticas con el uso IV mg/1 ml. y slo debe usarse en casos muy seve*Intoxicacin por rodenticidas anti- ros.
ANTICOAGULANTE
Vitamina K1
coagulantes: Leve: 10 mg SC; Modera- *La va IM produce hematomas en el do 10-25 mg SC, nios 0.6 mg/kg. Seve- paciente anticoagulado. ro: 20mg en 50ml de SSN IV lento; * Plasma: 15 ml/kg de peso. *Lanexat: amp. 0.1mg/ml; 5ml y 10 *No administrar en sobredosis de anml. tidepresivos tricclicos puede precipitar Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no convulsiones o arritmias.
BENZODIACEPINAS
Flumazenil
responde 0.3mg IV en 30 min. y poste- *Contraindicado en pacientes con epiriormente 0.5mg y repetir cada 30 se- lepsia. gundos hasta un mximo de 3mg. *En pacientes mayores de 60 aos y/o Nios: 0.01 mg/kg IV en 30 segundos, con EPOC se debe monitorizar por el mximo de 1mg. riesgo de paro cardiorrespiratorio. *Glucagn amp. 1mg/ml *Para manejo de bradicardia e hipotenDosis: Adultos: 3-10 mg IV en bolo, segui- sin asociada a -bloqueador. do de 1-5mg/hora en infusin continua. Diluir 4 mg. en 50 ml de DAD 5% para Nios: 0.15 mg /kg en bolo seguido de infusin continua. 0.05-0.1 mg/kg/h.
(CONTINA)
-BLOQUEADORES
Glucagn
325
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
ANTDOTO ESPECFICO 1. Produccin de metahemoglobinemia *Nitrito de amilo
DOSIS
OBSERVACIONES
*El tratamiento con nitritos induce metahemoglobinemia e hipotensin, por lo tanto; no se debe administrar si no *Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 se- hay una sospecha fuerte o diagnstico gundos cada 5 minutos confirmado. * Si el paciente no responde en 30 mi*Amp 3% Dosis: Adulto 300mg IV lento. nutos, se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Nios 6 mg/kg (0,33 ml/kg) * Viales al 20% 25% en 5 ml Dosis: Adultos: 10-12.5 gr (50 ml de solucin al 20 o 25%, respectivamente) d++iluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en 20 min. Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al 25%) IV.
*Nitrito de sodio 2. Produccin de tiocianatos CIANURO * Tiosulfato de sodio
3. Produccin de cianocobalamina
* Adultos: 5 g IV diluidos en infusin por 30 minutos
* Hidroxicobalamina Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos (Vitamina B12) * Amp 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml. TIAMINA (VITAMINA B1) Dosis: Adultos: 100 mg lentos IV diluidos o IM cada 8 horas, VO 300-1200 mg/da. Nios: 50 mg lentos IV o IM dosis nica. *Benadryl: Elixir 12.5/5ml. Tab-caps. x 25-50mg FENOTIAZINAS Difenhidramina Dosis: adultos: 25-50mg cada 8 horas. 20 ml VO cada 8 horas. Nios: 0.5-1 mg/kg cada 12 horas, mximo 50 mg. *Digibind: vial x 38 mg fija 0.5 mg de * Hipersensibilidad a productos digoxina. Ver texto. ovinos. (Ver tabla en texto de antdotos). GLUCSIDOS CARDIACOS DIGITAL Anticuerpos antidigital * Exacerbacin de falla cardaca preexistente por remocin del efecto digitlico. * Los niveles sricos de digoxina persisten elevados despus de la administracin del antdoto porque mide el complejo inactivado.
(CONTINA)
ETANOL
*Indicado ante signos extrapiramidales
326

(CONTINUACIN)
TXICO
ANTDOTO ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
HEPARINA
Protamina
*Protamina: ampollas y viales 50mg/ * Hipotensin, bradicardia y reacciones anafilactoides 5ml o de 250 mg/25 ml Dosis: Segn tiempo transcurrido desde administracin de heparina: - Si es inmediata, se administran 1-1.5 mg IV x cada 100 unidades de heparina. - Si han transcurrido 30-60 minutos, se administran 0.5-0.75 mg IV x cada 100 unidades de heparina. - Si han transcurrido 2 3 horas, se administran 0.25 0.375 mg IV por cada 100 unidades de heparina. Si se administr heparina en infusin continua, dar 25-50 mg en 15 min. *Desferal: amp. 500 mg polvo liofili- *El carbn activado no adsorbe el hierro. zado. *La deferoxamina est indicada en: Dosis: 10-15mg/kg/hora en infusin Pacientes sintomticos (choque, acicontinua, mximo 6 g/da. dosis severa, alteracin estado mental, hipovolemia) y niveles de hierro srico >350 g/dl. Pacientes asintomticos: niveles de hierro mayores de 500 g/dl y tabletas visibles en rayos X abdominal. *Se da tratamiento hasta que la orina no se encuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl. * En nios la dosis mnima total a utilizar Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar es de 0.3 mg IV, ya que dosis menores pueden producir bradicardia pradjica. 1mg cada 5 min. hasta atropinizar. *Sulfato de Atropina: amp. 1mg/ml. Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar 0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
HIERRO
Deferoxamina
Atropina
Difenhidramina Bicarbonato de sodio
*BenadrylR: Ver fenotiazinas * Realizar control con gases arteriales *Amp 10 ml con 1 meq/ml Dosis: 0.5 - 1 meq/kg/da IV en bolo diluidos en 100 cc de SSN y pasar en 10 minutos. *Contrathion: amp 200 mg liofilizado al 2% Dosis: 1-2 g en infusin continua en 100 cc SSN por 15-30 min. Nios: 25-50 mg/kg mximo 1 g en infusin continua en 1-2 cc/kg de SSN por 15-30 minutos. Repetir dosis inicial despus de 1 hora si la debilidad y fasciculaciones musculares persisten.
INHIBIDORES DE LA COLINESTERAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Oximas Pralidoxima
*Las oximas son solo para intoxicaciones por organofosforados y tienen contraindicacin relativa en las intoxicaciones por carbamatos. No usar en intoxicaciones por carbamatos: Aldicarb, methoxyl, carbaryl. Debe ser usado siempre en conjunto con atropina.
(CONTINA)
327
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
ANTDOTO ESPECFICO Piridoxina
DOSIS *Amp. 100mg/ml, 10 y 30 ml.
OBSERVACIONES
ISONIACIDA
Vitamina B6
*Para el manejo de las convulsiones Dosis: 1g IV por cada gramo de isonia- asociadas a la intoxicacin por isoniacida ingerido, diluido en 50ml SSN en cida. 5 min. 4-5 g IV si la cantidad es desconocida. *Amp 100 mg/ml *Est contraindicado en la deficiencia de Dosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 das IM, glucosa 6 fosfato deshidrogenasa porluego cada 12 horas por 7-10 das. Lue- que produce hemlisis y en embarazo. go se contina quelacin por va oral * No puede ser aplicado por va endovecon succimer o penicilamina. nosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas al mismo. * Utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, heptica y por su uso IM en pacientes con trombocitopenia o coagulopatas. *Amp. 10mg/ml, 5ml (al 1%). *Su extravasacin puede producir neDosis: 1-2mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solu- crosis tisular. cin al 1%) IV lento en 5 min. Y se repite *Tratamiento se inicia cuando la metahedosis a los 30-60 min. segn sea nece- moglobinemia sea del 20%. sario. *Control de niveles de metahemoglobiNo repetir si no responde despus de nemia y gases arteriales. la segunda dosis. *Dosis mayores a las recomendadas empeoran la metahemoglobinemia. *Intoxicacin con Dapsona puede requerir dosis cada 8 horas y durante 2-3 das. *Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg * No administrar IM o en infusin conDosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas tinua. Nios: 50 mg/kg/da *Amp etanol absoluto al 96% *Niveles ideales de etanol alrededor de Dosis: bolo 1cc/kg diluido al 10% en SSN 100mg/dL o DAD5% IV; mantenimiento 0.16cc/kg/ *La dosis se debe aumentar 1.5-2 veces hora diluido al 10%. durante hemodilisis. *Amp 5-10 mg/ml en 10 ml Dosis: 50mg VO o IV cada 4 horas Nios: 1 mg cada 5 horas *Suspender tratamiento cuando la determinacin de metanol y formaldehdo srico y en orina sea negativa. *Control con gases arteriales
MERCURIO, ARSNICO, COBRE, ORO, ANTIMONIO, BISMUTO, CROMO, NIQUEL, TUNGSTENO, ZINC
Dimercaprol (BAL)
METAHEMOGLOBINA CLOROQUINA, DAPSONA, PRIMAQUINA, SULFAS, NITRITOS Y NITRATOS
Azul de metileno
Vitamina C Etanol absoluto 96%
cido flico
METANOL Bicarbonato de sodio
*Hemodilisis est indicada cuando los niveles de metanol sean >40mg/dl; Dosis: 0.5-1 meq/kg. en bolo cuantas HCO3 srico <10mmol/L veces sea necesario para mantener el y/o pH <7.19. pH entre 7.4-7.5 *Amp 1 meq/ml en 10 ml Ver etanol
Tiamina (Vitamina B1)
(CONTINA)
328

(CONTINUACIN)
TXICO
ANTDOTO ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
*NarcanR: amp. 0.4mg/ml y amp pedi- *Puede desencadenar sndrome de abstinencia en pacientes con adiccin. trica de 0.04 mg/2 ml Dosis: 0.4-2mg cada 2-3min. Segn res- *En pacientes con enfermedad cardiovascular y/o con adiccin se disminuye puesta clnica hasta 10 mg IV. la dosis a 0.1mg. Infusin en SSN o DAD5% : Adultos: 0.4-0.8 mg/hora. Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora *Tierra FullerR: Frasco 60 g *No administrar oxgeno inicialmente
OPICEOS Y OPIOIDES
Naloxona
PARAQUAT Y DIQUAT GRAMOXONER GRAMAFINR
Tierra fuller o Tierra de jardn
Dosis: Adulto: Mezcle 150 g en 1 Litro *Son tierras absorbentes, no antdoto de agua (suspensin al 15%) VO. Admi- del txico. *Administrar carbn activado. nistrar despus de lavado gstrico. *Observacin durante 10-15 das por Nios: 2 g/kg VO de una preparacin riesgo de fibrosis pulmonar. al 15%. *La tierra fuller puede producir hiperkalemia. *Si se dispone de manitol al 20%, adicionar 200 ml a la suspensin preparada de tierra fuller, como catrtico. Alternativas de menital: sulfato de sodio o de magnesio como laxantes.
EDTA
*El tratamiento con EDTA es durante 5 das y si los niveles no disminuyen a 40 Dosis: En encefalopata o plumbemia g/dl se repite durante 5 das ms desmayor de 150 g/dl administrar 30-50 pus de un descanso de 2 das. mg/kg IV en infusin continua por 24 *La penicilamina es ms utilizada en la horas. Mximo por 5 das. intoxicacin leve o moderada. En intoxicacin sintomtica o plumbe- * No utilizar en pacientes alrgicos a mia de 60-149 g/dl administrar 20mg/ penicilina, insuficiencia renal o intoxicakg. cin con cadmio. *amp. 200mg/ml, 5ml. *Cuprimine: tab. x 250mg Trolovol: tab. x 300mg. Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 horas por 10 das. Nios: 25mg/kg/da, dividida en 3 o 4 dosis. Mximo 1g/da
Penicilamina PLOMO
* Cpsulas 100 mg Succimer Dosis: 10 mg/kg VO cada 8 horas por 5 das, luego cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el paciente se recupere
* Hipersensibilidad conocida. til en mercurio metlico e inorgnico
(CONTINA)
329
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
ANTDOTO ESPECFICO Vitamina C
DOSIS * Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas
OBSERVACIONES * No administrar IM o en infusin continua.
SNDROME ANTICOLINRGICO ESCOPOLAMINA, DERIVADO ATROPNICOS Fisostigmine:
Nios: 50 mg/kg/dia
*Dosis: Adultos: 0.5-2mg IV lento Nios: 0.02mg/kg IV lento
* La fisostigmina est limitada a casos muy severos. * Siempre tener a la mano atropina si se presenta bradicardia.
Repetir cada 20-30 min segn sea ne- * No disponible en Colombia. cesario.
TALIO
*Realizar lavado gstrico con tiosulfato de sodio por la afinidad del Talio por los * Amp al 20%, grupos sulfhidrilos de estos compuesDosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el tos. Penicilamina Tiosulfato de sodio tratamiento inicial hasta tolerancia de va oral para continuar quelacin con penicilamina. * Ver Plomo
330
TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA
Laboratorios de Toxicologa Clnica

Nancy Patio Reyes Docente Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
Laboratorio de toxicologa: a toxicologa de urgencias requiere la identificacin rpida y confiable de la o las sustancias txicas que causan un cuadro clnico presentado por un paciente recibido en este servicio. El examen fsico y una historia clnica completa determinan el nmero y tipo de las pruebas analticas que se deben solicitar. No se justifica el uso de un perfil analtico amplio para el diagnstico o valoracin global, sino que los exmenes deben ser ordenados en forma lgica y racional segn las condiciones individuales de cada paciente. Con ello se logra una reduccin de los costos de la atencin mdica y se aumenta la eficiencia y la efectividad del servicio de urgencias. Para cumplir esta labor se requieren de laboratorios que brinden resultados confiables y oportunos basados en la aplicacin de pruebas y ensayos, avalados por la comunidad cientfica nacional e internacional, para la deteccin de sustancias txicas, por personal idneo y la demostracin de un sistema de calidad que garantice la confiabi-
lidad de sus resultados. Existen muchas tcnicas analticas simples que no necesitan de alta tecnologa o reactivos costosos. Tales pruebas podran llevarse a cabo en laboratorios bsicos que estn habilitados en la mayora de los hospitales. Entrenando al personal del laboratorio se podran llevar a cabo estas tcnicas y proporcionar un servicio de anlisis toxicolgico a los mdicos que tratan a los pacientes intoxicados agudos. Cadena de custodia: Indiscutiblemente, el trmino cadena de custodia, despus de aparecer el nuevo Sistema Penal Acusatorio en Colombia, implica a todo el personal mdico y paramdico que se desempea en los servicios de urgencias, el cual no est exento del paciente que ingrese a este servicio y termine involucrado en un caso mdico-legal que nos obliga a tener un procedimiento claro y ordenado de los pasos que se sucedieron desde su ingreso hasta su deceso o recuperacin. Y es por esto que a continuacin enumeraremos algunos procedimientos de ayuda.
333

No existe un procedimiento exacto que se deba seguir por todas las instituciones y en particular cuando estas son prestadoras de servicios de Salud, es por esto que siguiendo algunos procedimientos generales podremos establecer la cadena de custodia de la institucin, de acuerdo con los pasos que se manejen en cada una, esto debe quedar en un protocolo escrito institucional que todo profesional pueda consultar y conozca con claridad. Aspectos legales relacionados con la toma y conservacin de muestras para anlisis de sustancias qumicas en fluidos biolgicos. (Ver tabla 67 sobre muestras indicadas y condiciones exigidas en Toxicologa Clnica).
Tabla 67. Muestras indicadas y condiciones exigidas toxicologa clnica
TXICO Acetaminofn Alcohol Etlico-Etanol
CLASE DE MUESTRA Sangre-Tapa Roja Sangre -Tapa Gris Sangre-Tapa roja Orina- Una Miccin Sangre-Tapa Roja Orina-Una Miccin Orina de 24 horas Orina Una Miccin Orina Una Miccin Orina Una Miccin
CONDICIONES DE LA MUESTRA 5 C- sin anticoagulante Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4C
Anfetaminas (MDA/MDMA)
4 c en Oscuridad
Antidepresivos tricclicos
4 C sin anticoagulante
Arsnico Atropnicos (Escopolamina) Barbitricos Benzodiacepinas Cannabinoides (Marihuana) metabolitos
-5 C Conservar con Fluoruro de Sodio refrigerar refrigerar refrigerar
Orina Una Miccin
refrigerar
Carbamatos - Plaguicidas
Sangre-tapa verde/lila
Con anticoagulante (Heparina). Se determina como actividad enzima colinesterasa-tapa verde
Cianuro
Sangre-tapa lila Contenido Gstrico Sangre-Tubo tapa lila Orina-Una miccin Contenido gstrico
Anticoagulante-EDTA
Monxido de Carbono Cocana (Bazuco) - metabolitos Estricnina
Anticoagulante-EDTA a 4 C Refrigerar-4 c Refrigerar- refrigerar 4 c
334
TXICO Etanol Fenotiacinas Fsforo inorgnico Hidrocarburos Litio
CLASE DE MUESTRA Sangre -Tapa Gris Orina Orina, sangre Contenido gstrico Sangre-Tapa roja Sangre-tapa lila Orina 24 Horas Cabello-mechn de raz 0,1 g Sangre-tapa roja Orina
CONDICIONES DE LA MUESTRA Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4 C De una miccin sin preservativos Sin anticoagulante Primer lavado gstrico Sin anticoagulante - 5 cc
Mercurio
Anticoagulante EDTA Orina a -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio
Metanol Opiceos-metabolitos Organofosforados-Inhibidores de Colinesterasa
Conservar a 4 C De una miccin, sin preservativos Con anticoagulante (Heparina). Se determina como actividad enzima colinesterasa Refrigerar a 4 c Conservar a 4 C
Sangre-Tapa verde/Lila
Paraquat (Bipiridilos)
Sangre-tubo plstico Orina-Frasco plstico Orina-una miccin
Piretrinas Contenido gstrico Plomo Sangre-tapa lila Sangre-tapa roja Salicilatos Orina-una miccin
Conservar a 4 C
Anticoagulante EDTA conservar a 4 C
Conservar a 4 C sin anticoagulante
Solventes-Metabolitos de Benzeno/Xileno Tolueno Talio Warfarina
Orina Final Jornada de Trabajo -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio (50 ml) Orina de 24 horas Sangre total -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio Sin anticoagulante
1.
El personal que tome la muestra es responsable de que se rotule, de su conservacin antes de que llegue al laboratorio y de su transporte, ade-
ms de facilitar los documentos necesarios con todos los datos requeridos (solicitud de anlisis inicio de cadena de custodia para una muestra).
335

2. La toma de la muestra debe ser registrada en la historia clnica y cuando el paciente es ambulatorio debe ser supervisada con el objetivo de que no sea adulterada o sustituida, lo que conlleva a la invalidacin de la misma. El grupo de expertos recomienda la orina como muestra idnea para el anlisis de drogas de abuso y otras sustancias, de manera que dicha muestra debe tomarse en frascos de 50 ml de capacidad, que deben llenarse sus 2/3 partes y/o muestra de sangre para sustancias voltiles. Ver tabla 67. La orina debe chequearse si tiene algn precipitado, su color, si tiene espuma, etc. Se recomienda tambin la determinacin de creatinina (180 80 mg/dl: normal; 10-30 mg/dl probablemente est diluida; < 10 mg/dl diluida y la determinacin de la gravidez especfica (1.007 - 1.035 normal). Es importante mantener las muestras en fro y en un lugar oscuro en el perodo transcurrido entre su toma y el anlisis de las mismas. Cuando la muestra llega al laboratorio se debe revisar y chequear contra las solicitudes de anlisis para asegurarnos de que los datos coincidan plenamente, guardndose una de las muestras para reiteracin de los anlisis si fuese necesario. Las solicitudes de anlisis deben contener: Institucin que solicita el anlisis y antecedentes del caso. Nombre y apellidos del implicado, edad y peso. Fecha, hora y tipo de muestra que se colecta. Tiempo aproximado del ltimo consumo. Sustancias consumidas en las ltimas horas o das. Patrn de consumo. Temperatura y pH de la muestra en el momento de su coleccin. 8. Los casos se deben inscribir en un registro de entrada, dndole a la misma un nmero consecutivo que ser escrito en los frascos y en la solicitud por la persona que la reciba, anotando tambin la cantidad de muestra recibida, hora de recepcin, etc. Si los anlisis no se comienzan en el momento de la recepcin, las muestras deben guardarse en congelacin.
3.
9.
4.
10. Es importante mantener una completa seguridad y confidencialidad en todo momento. Cualquier informacin relacionada con el caso debe considerarse secreta y colocarse en un lugar seguro. 11. Al concluir el caso debe realizarse un informe dirigido al mdico o institucin que lo solicit, el cual debe reflejar no solo los resultados de los anlisis, sino todos los procedimientos que se utilizaron para llegar a los mismos. 12. Todas las muestras deben guardarse en congelacin antes y despus de los anlisis y las muestras de sangre para determinacin de etanol deben conservarse con fluoruro de sodio al 2%. Laboratorio: Los marcadores biolgicos, tambin denominados determinantes o indicadores biolgicos de exposicin a un compuesto qumico pueden ser, segn su naturaleza, el propio compuesto, sus metabolitos caractersticos, productos procedentes de reacciones de conjugacin del compuesto o de sus metabolitos que se puedan producir en los ciclos bioqumicos endgenos, aductos formados por reaccin del compuesto o por sus metabolitos con macromolculas, interferencias bioqumicas o enzimticos medibles, etc. (Hee S. S., 1997). A continuacin veremos tablas que resumen mtodos analticos, muestra indicada y valores de referencia para los ensayos utilizados en un laboratorio que apoya las urgencias toxicolgicas.
5.
6.
7.
336

Alcoholes: Tabla 68. Pruebas analticas de diagnstico toxicolgico para etanol
ANLISIS DE ETANOL NOMBRE DE LA PRUEBA MTODO ANALTICO Microdifusin en Cmara de Conway-Mtodo de Oxidorreduccin VIDA MEDIA DE LA SUSTANCIA VALOR DE REFERENCIA
TIPO DE MUESTRA
ETANOL
Sangre tubo tapa gris
De 0 a 4 horas des- Positivo a partir de 21 pus de la ingestin mg/dl
ETANOL
Positivo a partir de 21 Mtodos bioqumicos RIA, IA, mg/dl, se puede cuanFPIA, reacciones de oxidorre- De 0 a 4 horas destificar desde cero, duccin del NAD, con medi- pus de la ingestin presenta interferencias cin espectrofotomtrica con propanol, metanol Cromatografa de gases con detector de ionizacin de llama Lmite de deteccin a partir de 0.02 mg/L, De 4 a 8 horas Positivo a partir de 2 mg/L
ETANOL
Tabla 69. Pruebas analticas de diagnstico toxicolgico para metanol
ANLISIS DE METANOL
NOMBRE DE LA PRUEBA
TIPO DE MUESTRA
MTODO ANALTICO
VIDA MEDIA DE LA SUSTANCIA De 0 a 8 horas despus de la ingestin De 0 a 8 horas despus de la ingestin
VALOR DE REFERENCIA No detectable o Negativo No detectable Dosis txica 20 mg/dl No detectable o negativo
METANOL
Sangre
Colorimtrico
METANOL
Sangre
Cromatografa de gases
FORMALDEHDO
Sangre
Espectrofotomtrico De 4 a 8 horas UV-VIS Espectrofotomtrico De 8 a 36 horas UV-VIS
CIDO FRMICO
Sangre y Orina
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Tabla 70-a. Txicos voltiles
Gases y vapores asfixiantes simples y bioqumicos Gas/vapor I. Asfixiantes simples A. Verdaderos Butano (estufas, calentadores de gas), metano, propano, helio, argn, kriptn, nen, xenn, disolventes orgnicos Cloro, amoniaco, boro, teres, xido de etileno, fluoruros, alquilaminas, fosfeno Arsina, fosfinas, carbonilo, bromuro de metilo, carbonilo de nquel, ozono Ejemplos
B. Irritantes C. Txicos II. Asfixiantes bioqumicos A. Sustitucin qumica
Monxido de carbono
B. Modificacin de la estructura molecular Nitritos, nitratos, anilinas de la hemoglobina C. Inhibicin de procesos enzimticos Montoya MA (Modificado) Cianuro
Tabla 70-b. Pruebas para txicos voltiles
Sustancia Cianuro
Clase de Muestra
Mtodo Analtico
Clase de Mtodo
Valores de referencia El cianuro aparece como producto del catabolismo normal en pequeas cantidades. Hasta 0.015 mg/L sangre es considerado como valor normal. En sangre, niveles de cianuro mayores de 1 mg/L es asociado con casos fatales
Sangre, Contenido Ensayo cualitativo de Colorimtrico Gstrico muestras no coloracin con papel Biolgicas de Cyantesmo Ensayo de Magnin o formacin del azul de Prusia
Carboxihemoglobina
Sangre con Anticoagulante
Espectrofotomtrico
Haldene
Poblacin general hasta 2%
Metahemoglobinizantes
Sangre con Anticoagulante
Espectrofotomtrico
Adultos hasta 1.5% (1,5 g/100ml) Nios hasta 2% (2g/100ml)
338

Tabla 71. Indicadores Biolgicos de exposicin a organofosforados y/o Carbamatos
Producto Qumico Organofosforado Organofosforado Carbamato Carbamato y metabolitos Muestra Sangre con anticoagulante EDTA Orina Sangre con anticoagulante EDTA Orina Indicador Biolgico Actividad de la Colinesterasa. Organofosforado Metobolitos Actividad de la Colinesterasa Carbamato Plaguicida carbmico
Tabla 72. Mtodos analticos

Sustancia Organofosforados y carbamatos Organofosforados Clase de Muestra Mtodo Analtico Clase de Mtodo Valores de referencia
Sangre con anticoagu- Mitchel Modificado lante Sangre sin anticoagu- Cromatografa de galante ses Sangre
Mtodo indirecto: Ac- Normal de 91 a 164 Ud tividad de la colineste- de delta pH/H rasa Mtodo directo (Prueba de Oro) Detectable: 1mg/L Detectable : 5ng/L
Carbamatos
Cromatografa de lqui- Mtodo directo o qudos mico
Tabla 73. Sustancias de uso delictivo SUSTANCIA TXICA DSNC Caractersticas Vida Media Dependiendo del grupo usado su vida media va de 3.5 horas a 90 horas Mtodo Analtico y sensibilidad Prueba de Casset200 ng/ml posee falsos positivos en un 26%. El resultado debe confirmarse con otro mtodo. Inmunoensayo o TDX- 200 ng/ml. Cromatografa de capa fina TLC-50 ng/ml y especfico. Cromatografa de Lquidos prueba de oro. Recomendado Para diagnsticos en servicios de urgencias y estudios cuantitativos se recomienda TLC o Cromatografa de lquidos.
BENZODIAZEPINAS Tranquilizante menor, llamados ansiolticos sedantes depresor selectivo conocen 2 grupos importantes de accin corta y prolongada. (usados en Bogot, Lorazepan).
(CONTINA)
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(CONTINUACIN)
SUSTANCIA TXICA DSNC ENOTIACINAS
Caractersticas
Vida Media
Mtodo Analtico y sensibilidad
Recomendado
Poseen cierta 36 horas accin sedante, producen somnolencia y analgesia; se conocen 2 grupos importantes: las alifticas y las piperazinas
Cromatografa de Cromatografa de Capa Fina espe- capa Fina- TLC cfica para este grupo Cromatografa de lquidos, sensibilidad de 40 ng/ml
ESCOPOLAMINA
Origen alcaloide Vida media de 25 Identificacin como HPLC sustancia pura y natural de las so- horas metabolitos por TLC lanceas, tiene (Cromatografa de accin anticolinrcapa fina). gica y accin depresora o estimulante del SNC, con 1 mg se produce midriasis; se absorbe en un 100% y se elimina en un 50% en forma intacta, en un 35% como metabolito Tabla 74. Mtodos para anlisis de metales
AGENTE Clase de Muestra QUMICO Arsnico Orina de 24 horas Orina de 24 horas Mercurio Sangre con anticoagulante EDTA Cabello Plomo Plomo * Plomo * Sangre con anticoagulante EDTA Sangre con anticoagulante EDTA Sangre con anticoagulante EDTA
LMITE DE TOLERANCIA BIOLGICA Poblacin General 20 ug/L 50 g/L 20 g/L 5 ug/g 38 g/Dl. 40 g/Dl. 60 g/Dl.
Clase de Mtodo
Mtodo Analtico Espectrofotometra de Absorcin Atmica, Vapor llama Espectrofotometra de Absorcin Atmica Vapor Fro Espectrofotometra de Absorcin Atmica Horno de Grafito Quimioluminiscencia Prueba Indirecta- tamiz ZPP- Prueba Indirectatamiz
Prueba de Oro
Prueba de Oro
Prueba de Oro Prueba Tamiz Prueba Tamiz
* Estas pruebas se pueden aplicar para Diagnstico, pero NO para seguimiento en tratamiento, ya que se basan en el glbulo rojo, cuyo recambio es cada 120 das. Por lo cual debera esperar ese tiempo para un nuevo anlisis por esos mtodos, en caso de seguimiento inmediato despus del tratamiento se recomienda usar la Prueba de Oro - Absorcin Atmica.
340

Lecturas recomendadas: 1. Universidad de Virginia. Consultar: www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_nontrauma_sp/foodpois.cfm - 21k. Cadena de Custodia. Nuevo Cdigo de Procedimiento Penal, 2005. Patio N. Gua Acadmica. El Laboratorio de Toxicologa. En lnea: www.revmed.unal.edu. co/revistafm/ Gmez Serranillo, P.; Carretero, E.; Villar, A. (1994). Phytochem. anal. 5:1, 15-18. Analysis of poppy straw asn poppy straw concentrate by reversed-phase HPLC. 7. 5. Musshoff, F. Daldrup, T. and BONTE, W. (1993). Journal of chromatography biomedical applications 619:2. Gas-chromatographicmass spectrometric screening procedure for the identification of formaldehyde-derived tetrahidroisoquinolines in human urine. Shankar V., DamodaranC., and Ghandra Sekharan P., Isolation of alkaloids and glycosides from tissue following enzymatic digestion. Forensic Science International 37:243-248 (1998). Flanagan,R.A Braithwaite y colaboradores, Basic Analytical Toxicology, International Programme on chemical safety, World Health Organization, Geneva, 1995, pag 43,77,78,79
2.
6.
3.
4.
341
ANEXOS

ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
GRADO 0
ESTADO MENTAL
FUNCIN NEUROMOTORA
EEG
SOBREVIDA
Conciencia normal, Alteracin leve peligro Normal pero con pruebas al conducir o trabajar hepticas alteradas Eufrico, irritable, Pobre coordinacin, Normal depresivo, confusin puede tener solo asteleve fluctuante, po- rixis. bre atencin, alteracin en el sueo. Alteracin de la me- Habla lenta, tremor y Anormal: lentitud generalizada moria, cognicin, ataxia. pruebas matemticas simples. Somnolencia y con- Hiperreflexia, fusin permanente. nistagmus clonus, Siempre alterado 70%
II
60%
III
40%
IV
Coma, puede res- Puede tener postura de Siempre alterado ponder a estmulos descerebracin: respiradolorosos cin de Cheyne-Stoke, pupilas reactivas y el reflejo oculoceflico intacto. Puede tener signos de hipertensin endocraneana.
20%
Fuente: Delaney, K. Hepatic Principles. En: Flomenbaum, N., Golfrank, L., Hoffman, R., Howland, M., Lewin, N., Nelson, L. Golfranks Toxicologic Emergencies. 8a Ed. Editorial McGraw-Hill, New York: 2006.
Criterios para trasplante heptico segn la Red Nacional de Trasplantes de Colombia: pH menor de 7.3 Encefalopata heptica sin importar el grado Tiempos de coagulacin prolongados al doble de valor de referencia INR mayor de 5.
Factores predictivos de mortalidad en la falla heptica aguda: De acuerdo con los criterios del Kings College Hospital (Londres), los factores predictivos de mortalidad en la falla heptica aguda son: 1. Falla Heptica Fulminante (FHF) secundaria a intoxicacin por paracetamol 1.1 pH arterial inferior a 7.30 (independientemente del grado de encefalopata).
345
ANEXOS
1.2 Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos y creatinina srica mayor de 3.4 mg/dl en pacientes con encefalopata grado III o IV. 2. FHF secundario a otras etiologas 2.1. Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos (independientemente del grado de encefalopata). 2.2. Presencia de tres o ms de las circunstancias siguientes (independientemente del grado de encefalopata). 2.2.1 Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos 2.2.2. FHF secundario a: Hepatitis no A no B Halotano Reaccin idiosincrsica a drogas. 2.2.3. Intervalo mayor de 7 das entre la ictericia y el comienzo de la encefalopata. 2.2.4. Tiempo de protrombina mayor de 50 segundos. 2.2.5. Bilirrubina srica mayor de 17,5 mg/dl.
MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA

ALCOHOLES DILISIS PERITONEAL Etanol Metanol Isopropanol Etilenglicol Anilina cido brico Tricloroetileno Paraldehdo Amanita phalloides Ergotamina Estricnina Hierro Mercurio Plomo Litio Arsenicales Penicilina Cloramfenicol Isoniacida Kanamicina Nitrofurantona Polimixina Estreptomicina Sulfonamidas Tetraciclinas Carbamazepina cido valproico Fenitona ASA Acetaminofn Fenobarbital Pentobarbital Hidrato cloral Metacualona IONES OTROS Todos
QUMICOS INDUSTRIALES
TXICOS NATURALES
METALES PESADOS
Fluoruracilo Ciclofosfamida Anfetaminas Quinina Teofilina Digital Metformina Nadolol Procainamida HEMODILISIS QUMICOS INDUSTRIALES Anilinas cido brico Paraldehdo ALCOHOLES Etanol Metanol Etilenglicol Hidrato de Cloral Fenobarbital Meprobamato Quinidina Procainamida Potasio Calcio Litio Fluoruros Bromuros Yoduros Tiocianatos Amoniaco Estricnina Salicilatos Anfetaminas Metotrexato
ANTIBITICOS
SEDANTES
CARDIOACTIVO
IONES
ANTICONVULSIVANTES
OTROS
ANALGSICOS
BARBITRICOS
SEDANTES
346
TXICOS
HEMOPERFUSIN REMOCIN EFECTIVA Amanita phalloides Litio Talio Paraquat Organofosforado. Ej. Paration Tetracloruro de carbono Aspirina Acetaminofn Digital Procainamida Metacualona Carbamazepina Diazepam Fenitona (Difenilhidantoina) Hidrato de cloral Clorpromazina Meprobamato Barbitricos. Ej. Fenobarbital, Pentobarbital Metiprilona Primidona Bromisoval, carbromal Cloranfenicol Penicilina Isoniazida Quinina
OTROS
ANALGSICOS
Cloroquina Dimetoato Fsforo blanco Hormonas tiroideas Primidona Metotrexate Colchicina Teofilina Tetracloruro de carbono Dapsona Tetraclorometano Dietilalilacetamida REMOCIN EFECTIVA PROBABLE Tetracloroetileno Tricloroetanol Fenformina Fenantoina Dibenzepina Orfenadrina Metilparation Quinidina Triclofos Anfetaminas
CARDIOACTIVOS
SEDANTES
Adriamicina Dicloralfenazona Metadona Quinalbarbital
Ciclobarbital Alobarbital Aprobarbital Metilfenobarbital Tricloril Difenhidramina
ANTIBITICOS
REMOCIN NO EFECTIVA Antidepresivos tricclitos. Ej. Bromuro Amitriptilina Amoniaco Veneno de serpiente Metanol Cianuro Etanol Iones metlicos
347
Ministerio de la Proteccin Social Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres Carrera 13 No. 32-76 - Piso 17 - Bogot, D. C. Telfono: 330 5000 - Exts. 1710 Lnea de Atencin al Usuario: 330 5000 Resto del pas: 01 8000 910097 Pgina Web: www.minproteccionsocial.gov.co Correo electrnico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co
www.imprenta.gov.co Conmutador: PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogot, D. C., Colombia

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Ministerio de la Proteccin Social Viceministerio de Salud y Bienestar

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Oficina Asesora de Comunicaciones 2008

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GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO

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D. Alteracin del estado mental E. F. Diagnstico clnico Antdoto-terapia

G. Descontaminacin H. Potenciar eliminacin I. Disposicin

En el presente captulo se darn algunas consideraciones y recomendaciones toxicolgicas para

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

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Tabla No. 2. Sustancias con efecto sobre el sistema respiratorio

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Tabla No. 3. Sustancias asociadas a incremento en la presin arterial

Tabla No. 4. Sustancias asociadas a disminucin en la presin arterial

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TEMPERATURA Hipotermia Hipertermia

Agentes hipoglicemiantes Agentes sedantes e hipnticos

Hiperactividad muscular, rigidez o convulsiones Anfetamina y derivados

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Tabla No. 6. Sustancias asociadas a alteracin en el estado mental

Tabla No. 7. Sustancias asociadas a presencia de miosis

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Tabla No. 9. Sustancias asociadas a facilitacin de convulsiones

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Tabla No. 11. Cantidad potencialmente fatal de algunos medicamentos

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INTOXICACIONES ESPECFICAS MS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

b) Estudios de toxicidad crnica c) Efectos potenciales carcinognicos, mutagnicos y teratognicos

d) Presentacin y formulacin e) Formas y dosis de aplicacin f) Persistencia y degradabilidad

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Fuente: Decreto 1843 del Ministerio de Salud, 1991.

Fuente: Manual Tcnico Andino, 2002

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CLASIFICACIN DE LOS PLAGUICIDAS SEGN SU USO

Inhibidores de colinesterasa INSECTICIDAS Organoclorados Piretrinas - Piretroides

Organofosforados Carbamatos Fenoxiacticos Clorados

2-4-D, 2-4-5-T (fenoxiacticos) MCPA (cido 3-6- dicloro-2metoxibenzoico)

Sulfato de Talio Lquidos/ Cebos/Granulados Fluoracetato de sodio Anticoagulantes cumarnicos RODENTICIDAS

1.1. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

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Tomado de: Critical Care Toxicology, 2005.

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Indicador Biolgico Actividad de colinesterasas Plaguicidas Organofosforados Plaguicidas