You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Pekerjaan : SITI AISYAH : Dsn. Krajan Ds. Bubuk Kec. Rogojampi Kab. Banyuwangi : Ibu Rumah Tangga

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwasanya di Dusun Krajan kami BELUM ADA saluran Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM). Demikian pernyataan kami dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui. Ketua RW 02 Dusun Krajan

Bubuk, 22 Juli 2011 Yang Membuat Pernyataan

(Drs. AKWAN)

(SITI AISYAH)