Fitriano Haniwieko 1102011108 LI 1. Memahami dan Menjelaskan plasmodium LO 1.1 Klasifikasi Plasmodium LO 1.2 Siklus hidup LO 1.

3 Morfologi

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Malaria LO 2.1 Definisi malaria LO 2.2 Epidemiologi LO 2.3 Etiologi LO 2.4 Penularan LO 2.5 Patogenesis L0 2.6 Manifestasi Klinik LO 2.7 Diagnosis LO 2.8 Komplikasi LO 2.9 Pengobatan dan pencegahan

LI 3. Vektor Malaria LO 3.1 Morfologi LO 3.2 Daur hidup LO 3.3 Habitat LO 3.4 Pemberantasan

LI 1. Memahami dan Menjelaskan plasmodium LO 1.1 Klasifikasi Plasmodium Plasmodium merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat empat spesies yaitu : Plasmodium Vivax Spesies plasmodium ini menyebabkan penyakit Malaria tertiana benigna atau disebut malaria tertiana. Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa timbulnya gejala demam terjadi setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari istilah Roma, yaitu hari kejadian pada hari pertama , sedangkan 48 jam kemudian adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub tropik, kejadian penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax.. Proses schizogony exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8 tahun, disertai dengan periode relaps, disebabkan oleh terjadinya invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri dengan pasien yang terlihat normal (sehat) selama periode laten. Terjadinya relaps juga erat hubungannya dengan reaksi imunitas dari individu.

Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda (reticulocyt), dan tidak dapat menyerang/tidak mampu menyerang erytrocyt yang masak. Segera setelah invasi kedalam erytrocyt langsung membentuk cincin., cytoplasma menjadi aktif seperti ameba membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah sehingga disebut vivax. Infeksi terhadap erytrocyt lebih dari satu trophozoit dapat terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt membesar, pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar stipling disebut Schuffners dot. Dot (titik) tersebut akan terlihat bila diwarnai dan akan terlihat parasit di dalamnya. Cincin menempati 1/3-1/2 dari erytrocyt dan trophozoit menempati 2/3 dari sel darah merah tersebut selama 24 jam. Granula hemozoin mulai terakumulasi sesuai dengan pembelahan nucleus dan terulang lagi sampai 4 kali, terdapat 16 nuclei pada schizont yang masak. Bila terjadi imunitas atau diobati chemotherapi hanya terjadi sedikit nyclei yang dapat diproduksi. Proses schizogony dimulai dan granula pigmen terakumulasi dalam parasit. Merozoit yang bulat dengan diameter 1,5 um langsung menyerang erytrocyt lainnya. Schizogony dalam erytrocyt memakan waktu 48 jam.

Beberpa merozoit berkembang menjadi gametocyt, dan gametocyt yang masak mengisi sebagian besar erytrocyt yang membesar (10um). Sedangkan mikrogametocyt terlihat lebih kecil dan biasanya hanya terlihat sedikit dalam erytrocyt. Gametocyt memerlukan 4 hari untuk masak. Perbandingan antara macro:microgametocyt adalah 2:1, dan salah satu Dalam nyamuk terjadi proses pembentukan zygot, ookinete dan oocyt dengan ukuran 50 um dan memproduksi 10.000 sporozoit. Terlalu banyak oocyst dapat membunuh nyamuk itu sendiri sebelum oocyt berkembang menjadi sporozoit. Plasmodium Malariae Infeksi parasit P. malariae disebut juga Malaria quartana dengan terjadinya krisis penyakit setiap 72 jam. Hal tersebut di kenali sejak jaman Yunani, karena waktu demam berbeda dengan parasit malaria tertiana. Pada tahun 1885 Golgi dapat membedakan antara demam karena penyakit malaria tertiana dengan quartana dan memberikan deskripsi yang akurat dimana parasit tersebut diketahui sebagai P. malariae. Plasmodium malariae adalah parasit cosmopolitan, tetapi distribusinya tidak continyu di setiap lokasi. Parasit sering di temukan di daerah tropik Afrika, Birma, India, SriLanka, Malaysia, Jawa, New Guienia dan Eropa. Juga tersebar di daerah baru seperti Jamaica, Guadalope, Brazil, Panama dan Amerika Serikat. Diduga parasit menyerang orang di jaman dulu, dengan berkembangnya perabapan dan migrasi penduduk, kasus infeksi juga menurun. Schizogony exoerytrocytic terjadi dalam waktu 13-16 hari, dan relaps terjadi sampai 53 tahun. Bentuk erytrocytic berkembang lambat di dalam darah dan gejala klinis terjadi sebelumnya, dan mungkin ditemukan parasit dalam ulas darah. Bentuk cincin kurang motil daripada P. vivax, sedangkan cytoplasma lebih tebal. Bentuk cincin yang pipih dapat bertahan sampai 48 jam, yang akhirnya berubah bentuk memanjang menjadi bentuk band yang mengunpulkan pigmen dipinggirnya. Nukleus membelah menjadi 6-12 merozoit dalam waktu 72 jam. Tingkat parasitemianya relatif rendah sekitar 1 parasit tiap 20.000 sel darah. Rendahnya jumlah parasit tersebut berdasarkan fakta bahwa merozoit hanya menyerang erytrocyt yang tua yang segera hilang dari peredaran darah karena didestruksi secara alamiah.

Gametocyt mungkin berkembang dalam organ internal, bentuk masaknya jarang ditemukan dalam darah perifer. Mereka berkembang sangat lambat untuk menjadi sporozoit infektif. Plasmodium Falciparum Penyakit malaria yang disebabkan oleh species ini disebut juga Malaria tertiana maligna, adalah merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang menyerang manusia. Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan sub-tropic, dan kadang dapat meluas kedaerah yang lebih luas, walaupun sudah mulai dapat diberantas yaitu di Amerika Serikat, Balkan dan sekitar Mediterania. Malaria falciparum adalah pembunuh terbesar manusia di daerah tropis di seluruh dunia yang diperkirakan sekitar 50% penderita malaria tidak tertolong. Malaria tertiana maligna selalu dituduh sebagai penyebab utama terjadinya penurunan populasi penduduk di jaman Yunani kuno dan menyebabkan terhentinya expansi Alexander yang agung menaklukan benua Timur karena kematian serdadunya oleh seranagn malaria ini. Begitu juga pada perang Dunia I dan II terjadinya kematian manusia lebih banyak disebabkan oleh penyakit malaria ini daripada mati karena perang. Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari P. falciparum timbul dalam sel hati. Schizont robek pada hari ke 5 dan mengeluarkan 30.000 merozoit. Disini tidak terjadi fase exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps. Tetapi penyakit akan timbul lagi sekitar 1 tahun, biasanya sekitar 2-3 tahun kemudian setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah populasi parasit yang sedikit didalam sel darah merah. Merozoit menyerang sel darah merah pada senua umur, disamping itu P. falciparum terciri dengan tingkat parasitemia yang tinggi dibanding malaria lainnya. Sel darah yang mengandung parasit ditemukan dalam jaringan yang paling dalam seperti limpa dan sumsum tulang pada waktu schizogony. Pada waktu gametocyt berkembang, sel darah tersebut bergerak menuju sirkulsi darah perifer, biasanya terlihat sebagi bentuk cincin. Trophozoit bentuk cincin adalah yang paling kecil diantara parasit malaria lainnya yang menyerang manusia, sekitar 1,2um. Begitu trophozoit tumbuh dan mulai bergerak dengan pseudopodi, pergerakannya tidak se aktif infeksi P. vivax. Erytrocyt yang terinfeksi berkembang menjadi ireguler dan lebih besar daripada P. vivax, sehingga menyebabkan

degenerasi

sel

hospes.

Schizont yang masak berkembang menjadi 8-32 merozoit, pada umumnya 16 merozoit. Schizont sering ditemukan pada darah perifer, fase erytrocyt ini memakan waktu sekitar 48 jam. Pada kondisi yang berat, saat terjadi parasitemia ditemukan lebih dari 65% erytrocyt mengandung parasit, tetapi biasanya pada kepadatan 25% saja sudah menyebabkan fatal.

Plasmodium Ovale Penyakit yang disebabkan infeksi parasit ini disebut malaria tertiana ringan dan merupakan parasi malaria yang paling jarang pada manusia. Biasanya penyakit malaria ini tersebar di daerah tropik, tetapi telah dilaporkan di daerah Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit banyak dilaporkan di daerah pantai Barat Afrika yang merupakan lokasi asal kejadian, penyakit berkembang ke daerah Afrika Tengah dan sedikit kasus di Afrika Timur. Juga telah dilaporkan kasus di Philipina, NewGuenia dan Vietnam. Plasmodium ovale sulit di diagnosis karena mempunyai kesamaan dengan P. vivax.

Schizont yang masak berbentuk oval dan mengisi separo dari sel darah hospes. Biasanya akan terbentuk 8 merozoit, dengan kisaran antara 4-16. Bentuk titik (dot) terlihat pada awal infeksi kedlam sel darah merah. Bentuknya lebih besar daripada P. vivax dan bila diwarnai terlihat warna merah terang. Gametocyr dari P. ovale memerlukan lebih lama dalam darah perifer daripada malaria lainnya. Tetapi mereka cepat dapat menginfeksi nyamuk secara teratur dalam waktu 3 minggu setelah infeksi.( Nugroho A & Tumewu WM. Siklus HidupPlasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN (editor).
Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 3852.)

LO 1.2 Siklus hidup

LO 1.3 Morfologi
a. Plasmodium vivax

- Eritrosit yang terinfeksi oleh parasit ini mengalami pembesaran dan pucat karena kekurangan hemoglobin. - Tropozoit muda tampak sebagai cincin dengan inti pada satu sisi. - Tropozoit tua tampak sebagai cincin amuboid akibat penebalan sitoplasma yang tidak merata. - Dalam waktu 36 jam parasit akan mengisi lebih dari setengah sel eritrosit yang membesar. - Proses selanjutnya inti sel parasit akan mengalami pembelahan dan menjadi bentuk schizont yang berisi merozoit berjumlah antara 16 18 buah. - Gametosit mengisi hampir seluruh eritrosit. Mikrogametosit berinti besar dalam pewarnaan Giemsa akan berwarna merah muda sedangkan sitoplasma berwarna biru. Makrogametosit berinti padat berwarna merah letaknya biasanya di pinggir.

- Terdapat bintik-bintik merah yang disebut titik Schuffner pada eritrosit yang terinfeksi parasit ini. b. Plasmodium Falciparum - Hanya ditemukan bentuk tropozoit dan gametosit pada darah tepi, kecuali pada kasus infeksi yang berat. - Schizogoni terjadi di dalam kapiler organ dalam termasuk jantung. - Sedikit schizont di darah tepi, terkait berat ringannya infeksi. - Schizont berisi merozoit berjumlah 16 20 buah. - Eritrosit yang terinfeksi tidak mengalami pembesaran. - Bisa terjadi multiple infeksi dalam eritrosit (ada lebih dari satu parasit dalam eritrosit), bentuk acolle (inti menempel dinding eritrosit) dan spliting (inti parasit terpecah dua).

- Gametosit berbentuk pisang, makrogametosit inti kompak (mengumpul) biasanya di tengah sedangkan makrogametosit intinya menyebar. - Sitoplasma eritrosit terdapat terdapat bercak-bercak merah yang tidak teratur disebut titik Maurer.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Malaria LO 2.1 Definisi malaria Malaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa. LO 2.2 Epidemiologi Secara epidemiologis, penyebaran penyakit malaria ditentukan oleh adanya interaksi agen-pejamu-lingkungan yaitu adanya nyamuk yang menjadi vektor malaria, adanya manusia yang rentan terhadap infeksi malaria serta keadaan lingkungan yang mendukung berkembang biaknya vektor, keadaan iklim terutama suhu dan curah hujan serta kontak antara manusia dan vektor (Depkes RI, 1999 dalam Widaryani 2004). Penyebaran Malaria tidak merata, bahkan di negara-negara dimana penyakit ini diketahui sering terjadi daerah geografik dan riwayat perjalanan yang menunjukkan terjadinya paparan adalah penting, selain itu kemungkinan timbulnya malaria (melalui transfusi atau penggunaan jarum yang terkontaminasi) tidak boleh diabaikan karena malaria dapat menyerupai penyakit-penyakit lain yang juga lazim di negara-negara malaria. Malaria merupakan penyakit endemis yang menyerang negara-negara dengan penduduk yang padat. Batas penyebaran malaria adalah 64 lintang utara (Rusia) dan 32 lintang selatan (Argentina). Ketinggian yang memungkinkan parasit malaria hidup adalah 400 m di bawah permukaan laut (Laut mati) dan 2.600 m di atas permukaan laut (Bolivia), di

Indonesia malaria dapat terjangkit di daerah dengan ketinggian sampai 1.800 m di atas permukaan laut. Di seluruh dunia terdapat sekitar 2.000 spesies anopheles, 60 spesies diantaranya diketahui sebagai penular malaria, di Indonesia ada sekitar 80 jenis anopheles, 24 spesies diantaranya telah terbukti penular malaria (Harijanto, 2000). LO 2.3 Etiologi Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Terdapat empat spesies Plasmodium pada manusia yaitu : Plasmodium vivax menimbulkan malaria vivax (malaria tertiana ringan). Plasmodium falcifarum menimbulkan malaria falsifarum (malaria tertiana berat), malaria pernisiosa dan Blackwater faver. Plasmodium malariae menimbulkan malaria kuartana, dan Plasmodium ovale menimbulkan malaria ovale. Keempat spesies plasmodium tersebut dapat dibedakan morfologinya dengan

membandingkan bentuk skizon, bentuk trofozoit, bentuk gametosit yang terdapat di dalam darah perifer maupun bentuk pre-eritrositik dari skizon yang terdapat di dalam sel parenkim hati. LO 2.4 Penularan Penyakit malaria ditularkan melalui 2 cara yaitu secara alamiah dan non alamiah : a. Secara Alamiah

Yaitu penularan melalui gigitan nyamuk anopheles yang mengandung parasit malaria. b. Secara Non Alamiah

Yaitu penularan yang bukan melalui gigitan nyamuk anopheles sebagai berikut : 1. Malaria Bawaan (Kongenital)

Malaria kongenital adalah merupakan malaria pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria. Penularan terjadi karena adanya kelainan pada sawar plasenta (selaput yang melindungi plasenta) sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada janinnya. Selain melalui plasenta penularan dari ibu kepada

bayinya juga dapat melalui tali pusat. Gejala pada bayi yang baru lahir berupa demam, iritabilitas (mudah terangsang sehingga sering menangis), pembesaran hati dan limpa, anemia, tidak mau makan dan minum, kuning pada kulit dan selaput lendir, pembuktian pasti dilakukan dengan deteksi parasit malaria pada darah bayi. 2. Penularan secara Mekanik

Penularan secara mekanik adalah infeksi malaria yang ditularkan melalui transfusi darah dari donor yang terinfeksi malaria, pemakaian jarum suntik secara bersamasama para pecandu narkoba atau melalui transplantasi organ. 3. Penularan secara Oral

Cara penularan ini pernah dibuktikan pada ayam (Plasmodium gallinasium), burung dara (Plasmodium relection) dan monyet (Plasmodium knowlesi). Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis (Rampengan, 1997).

LO 2.5 Patogenesis Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium inimerupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax,Plasmodium falciparum, Plasmodium malariaedan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukanoleh nyamuk betinaAnopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yangtercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya. Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariaemerupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malariaovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling

berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkatdapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalamorgan-organ tubuh.( Kartono
M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX. Jakarta, 2003; Hal: 615.)

L0 2.6 Manifestasi Klinik Pada umumnya gejala penyakit malaria yaitu dingin, panas dan berkeringat. Gejalagejala penyakit malaria dipengaruhi oleh daya pertahanan tubuh penderita, jenis plasmodium malaria, serta jumlah parasit yang menginfeksinya (Prabowo, 2004). a. Malaria Tropika

Gejala pada malaria tropika sebagai berikut : 1. 2. 3. Sakit kepala, pusing dan badan terasa lesu. Setelah itu ditubuh demam. Suhu tubuh kadang-kadang naik sekonyong-konyong, tapi

kadang-kadang naik berangsur, suhu dapat intermiten, remitmen atau kontinyu jadi tidak teratur. 4. 5. 6. 7. 8. Tidak begitu menggigil, kadang-kadang tidak ada gigilan. Limfa besar, lebih-lebih bila menahan. Kadang-kadang disertai muntah dan diare. Sering dijumpai iterus. Serangan malaria tak tentu, sekonyong-konyong demamnya lagi

sekali. Sesudah itu turun kembali, keesokan harinya datang lagi demam dan lebih lagi suhunya dari semula. 9. Gejala malaria tropika dapat bermacam-macam

b.

Malaria Kuartana

Gejala pada malaria kuartana sebagai berikut : 1. Pada interaksi pertama kelihatan demam selama 8-10 jam sesudah itu panas turun sekonyong-konyong. 2. Diantara 2 puncak panas kedapatan 48 jam masa tidak panas. 3. Limfa membesar. 4. Mula-mula penderita merasa tidak enak badan, sakit kepala, mual, mengantuk dan menggigil selama 15-30 menit, kulit penderita menjadi pucat.
5. Suhu tubuh naik menjadi 400C

6. Setelah lebih kurang 4 jam penderita berkeringat terus-menerus suhu tubuh normal c. Malaria Tertiana

Gejala pada malaria tertiana sebagai berikut :

1. Pada interaksi pertama penderita mengalami demam turun naik (intermitea) atau

tetap (Kontinyu) lamanya kira-kira 3-5 hari. 2. Kemudian penderita menggigil. 3. Pada garis besarnya gejala dan jalannya penyakit sama dengan malaria kuartana (Sjamsunir, 2002). Gambaran khas dari penyakit malaria yaitu : 1. Demam Biasanya sebelum timbul demam, penderita akan mengeluh lesu, sakit kepala, nyeri pada tulang dan otot, kurang nafsu makan, rasa tidak enak pada perut,

diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Umumnya keluhan seperti ini timbul pada malaria yang disebabkan oleh P. Vivax dan P. Ovale, sedangkan pada malaria yang disebabkan oleh P. Falciparum dan P. malariae, keluhan-keluhan tersebut tidak jelas. Demam pada penyakit malaria bersifat periodik dan berbeda-beda waktunya, tergantung dari plasmodium penyebabnya. Plasmodium vivax

menyebabkan malaria tertiana yang demamnya timbul teratur tiap tiga hari. Plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana dan Plasmodium falciparum menyebabkan malaria tropika dengan demam yang timbul teratur tiap empat hari dan P. falciparum menyebabkan malaria tropika dengan demam yang timbul secara tidak teratur tiap 24-48 jam. Serangan demam yang khas pada malaria terdiri dari tiga stadium demam : a. Stadium menggigil Dimulai dengan perasaan kedinginan hingga menggigil. Penderita sering membungkus badannya dengan selimut atau sarung. Pada saat menggigil, seluruh tubuhnya bergetar, denyut nadinya cepat tetapi lemah, bibir dan jari tangannya biru serta kulitnya pucat. Pada anak-anak, sering disertai kejangkejang. Stadium ini berlangsung 15 menit sampai satu jam yang diikuti dengan meningkatnya suhu badan. b. Stadium puncak demam Penderita yang sebelumnya merasa kedinginan berubah menjadi panas sekali. Wajah penderita lemah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, frekuensi

pernapasan meningkat, nadi penuh dan berdenyut keras, sakit kepala semakin hebat, muntah-muntah, kesadaran menurun sampai timbul kejang (pada anakanak). Suhu badan bisa mencapai 410C. Stadium ini berlangsung selama dua jam atau lebih yang diikuti dengan keadaan berkeringat. c. Stadium berkeringat Penderita berkeringat banyak diseluruh tubuhnya hingga tempat tidurnya basah. Suhu badan turun dengan cepat, penderita merasa sangat lelah dan sering tertidur. Setelah bangun dari tidurnya, penderita akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan seperti biasa. Padahal sebenarnya penyakit ini masih bersarang dalam tubuh penderita. Stadium ini berlangsung 2-4 jam.
2.

Pembesaran Limpa (Splenomegali) Pembesaran pada limpa merupakan gejala khas pada malaria kronis atau

menahun. Limpa menjadi bengkak dan terasa nyeri. Limpa membengkak akibat penyumbatan oleh sel-sel darah merah yang mengandung parasit malaria. Lamalama, konsistensi menjadi keras karena jaringan ikat pada limpa semakin bertambah. Dengan pengobatan yang baik, limpa berangsur normal kembali. 3. Anemia (Turunnya kadar hemoglobin dalam darah) Pada penyakit malaria, anemia atau penurunan kadar hemoglobin darah sampai di bawah nilai normal disebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan oleh parasit malaria. Selain itu, anemia timbul akibat gangguan pembentukan sel darah merah di sumsum tulang. Gejala anemia berupa badan yang terasa lemas, pusing, pucat, penglihatan kabur, jantung berdebar-debar, dan kurang

nafsu makan. Diagnosis anemia ditentukan oleh pemeriksaan kadar hemoglobin dalam darah. Anemia yang paling berat adalah anemia yang disebabkan oleh Plasmodium Falciparum (Prabowo, 2004). LO 2.7 Diagnosis Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip. a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui : o Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah. o Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga

Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik. b. Tes Serologi Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay. c. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.( LO 2.8 Komplikasi 1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11 atau setara dengan sopourus. Terjadi karena sumbatan mikrosirkulasi serebral oleh eritrosit terinfeksi parasit dan toksin yang dihasilkan parasit. Edema serebri yang sering ditemukan pada otopsi karena peningkatan permeabilitas kapiler akibat berbagai mediator, terutama kinin hingga plasma bocor keluar dari vaskular. Namun, tesis tersebut diragukan karena saat diukur tekanan cairan serebrospinal, sering kali normal, juga adanya kebocoran plasma juga diragukan karena rasio kadar albumin dalam darah dengan cairan serebrospinal ternyata sama.. Hipotesis mekanis menyatakan malaria serebral terjadi akibat sumbatan mekanis pada mikrosirkulasi akibat penurunan kemampuan deformitas eritrosit terinfeksi sewaktu melewati kapiler karena sel menjadi kaku, namun pendapat tersebut sekarang tidak dianut lagi. Yang sekarang dianut adalah obstruksi mikrosirkulasi terjadi akibat sekuestrasi parasit karena

sitoadherens. Obstruksi ini menyebabkan hipoksia dan iskemia yang akan mengganggu fungsi otak. Hipotesis sitokin menyatakan bahwa YNF dapat merusak dinding vaskular dan sel endotel hingga menimbulkan nekrosis dan mengganggu fungsi saraf termasuk koma melalui induksi iNOS untuk menghasilkan NO dalam jumlah banyak. Kadar laktat pada cairan cerebrospinal meningkat pada malaria serebri yaitu >2,2 mmol/l dan bila melebihi >6 mmol/l maka merupakan prognosis yang fatal. 2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/l. Penyebab bersifat multifaktorial yaitu penghancuran eritrosit yang terinfeksi maupun yang tak terinfeksi dan gangguan eritropoeiesis. Hemolisis terjadi akibat rusaknya eritrosit sewaktu pelepasan merozoit, penghancuran eritrosit terinfeksi maupun yang tak terinfeksi oleh RES di limpa karena deformitas eritrosit yang kaku sehingga tidak dapat melalui sinusoid limpa atau karena mekanisme imun. Pada sistem imun, eritrosit tersebut akan diselimuti oleh IgG yang kemudian dihancurkan di limpa. Diseritropoiesis diperantarai sitokin terutama TNF yang dapat mengganggu produksi eritrosit. Selain itu juga eritropoietin pada penderita malaria berat tidak adekuat sehingga mendukung terjadinya anemia berat, namun masih banyak hal lain yang sampai sekarang masih menjadi penelitian untuk membahas tentang diseritropoiesis pada penderita malaria yg mengakibatkan anemia. 3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anakanak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%. Gangguan ginjal diakibatkan oleh anoksia akibat sumbatan kapiler aliran darah ke ginjal. Sebagai akibatnya adalah penurunan filtrasi pada glomerolus yang secara klinis dapat terjadi oligouria atau poliuria. 4. Edema paru. Sering terjadi pada dewasa dan jarang terjadi pada anak. Merupakan komplikasi paling berat dari malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. Edema paru terjadi karena kelebihan cairan, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemia, hipotensi, asidosis, dan uremi. Gejala awal adalah peningkatan respirasi >35X / menit. Pada pemeriksaan radiologik dijumpai gambaran

bronkovaskular tanpa pembesaran jantung.( Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 175460.) LO 2.9 Pengobatan dan pencegahan Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resistenmultidrugs. Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati penderita resistenmul tidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksazoltrimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina. a. Pengobatan malariafalciparum Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing- masing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin. Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah(3).

Pengobatan lini kedua malariafalciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif. Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. b. Pengobatan malariavivax dan malariaovale Lini pertama: Klorokuin+Primakuin Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit(3). Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat: Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru). Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin Lini kedua: Kina+Primakuin Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).

Pengobatan malaria vivax yang relaps Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur. c. Pengobatan malariam alariae Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.
d. Kemoprofilaksis Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktuyang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lainlain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain(3). Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.( Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.)

LI 3. Vektor Malaria LO 3.1 Morfologi Nyamuk Anopheles yang sering terdapat di Kalimantan Timur adalah jenis Anopheles balabacensis, Anopheles nigerrimus, Anopheles sundaicus dan Anopheles sinensia. Karakteristik nyamuk Anopheles tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Anopheles Sundaicus

1. menghisap darah orang daripada binatang 2.

Lebih senang

Aktif

menggigit sepanjang malam tetapi paling banyak ditangkap antara pukul 22.0001.00 3. ditemukan menggigit orang di luar rumah daripada di dalam rumah 4. Pada waktu Lebih banyak

malam nyamuk masuk ke dalam rumah untuk mencari darah, hinggap di dinding baik sebelum maupun sesudah menghisap darah, perilaku istirahat nyamuk ini sangat berbeda antara satu dengan lokasi lainnya 5. Jarak terbang

nyamuk betina cukup jauh pernah ditangkap di tempat lebih 3 km dari tempat perindukan 6. Berkembang

biak di air payau dengan kadar garam optimum antara 12-18 % meski tidak begitu tinggi jentik nyamuk dapat ditemukan pada kadar garam di bawah 5% dan bila kadar garam mencapai 40% maka jentik akan menghilang 7. Jentik

terkumpul di tempat-tempat yang tertutup tanaman air yang mengapung (ganggang atau lumut), sampah yang terapung-apung dan pinggiran yang berumput 8. Genangan air payau untuk berkembang

biak adalah genangan terbuka dan mendapat sinar matahari langsung, genangan air

yang terlindung oleh rimbunan tumbuhan pelindung akan menjadikan tempat yang tidak cocok untuk tempat perindukan b. Anopheles Balabacensis

1. Lebih tertarik menghisap darah orang daripada binatang baik di dalam maupun di luar rumah
2. Ditemukan sepanjang tahun baik pada musim hujan maupun musim kemarau.

3. Keaktifan mencari darah terlambat kebanyakan ditangkap setelah tengah malam sampai pukul 04.00, meskipun sebenarnya sudah mulai terlihat sejak senja sampai pagi 4. Sebelum dan sesudah menghisap darah pada malam hari banyak hinggap di dinding. Pada siang hari tidak ditemukan istirahat di dalam rumah tetapi di alam luar (hutan) walau tidak diketahui dimana nyamuk tersebut beristirahat.
5. Tempat perindukan genangan air tawar didalam hutan (permanen atau temporer), di

genangan air tidak mengalir bekas tapak kaki, bekas roda, juga di pinggir sungai terutama pada musim kemarau. Pada musim hujan tempat perkembangbiakan spesies tersebut adalah di aliran mata air yang tergenang, di genangan-genangan air hujan di tanah, dan di lubang-lubang batu. Sering didapatkan juga pada parit yang alirannya terhenti. Pada musim kemarau sumber air tanah berkurang sehingga terbentuk genangan-genangan air sepanjang sungai. c. 1. Anopheles Sinensia Lebih tertarik menghisap darah binatang (lembu) daripada orang walaupun

akan menghisap darah orang pula

2.

Banyak dijumpai menggigit di luar rumah, aktif mencari darah setelah gelap

dan menurun setelah pukul 21.00, di tempat teduh pada siang hari mau juga menggigit orang atau binatang 3. Pada siang hari jarang ditemukan di dalam rumah tetapi malam hari dapat

ditemukan hinggap di dinding kamar dan beranda rumah sebelum dan sesudah menghisap darah 4. rawa d. 1. Anopheles Nigerrimus Lebih tertarik menghisap darah binatang (lembu) daripada orang Jentik berkembang biak di kolam terbuka yang berumput, sawah dan rawa-

walaupun akan menghisap darah orang pula 2. Banyak dijumpai menggigit di luar rumah, aktif mencari darah

setelah gelap dan menurun setelah pukul 21.00, di tempat teduh pada siang hari mau juga menggigit orang atau binatang 3. Pada siang hari jarang ditemukan di dalam rumah tetapi malam hari

dapat ditemukan hinggap di dinding kamar dan beranda rumah sebelum dan sesudah menghisap darah 4. Jentik lebih senang berkembang biak di kolam yang dalam dan

rawa-rawa dengan permukaan yang tertutup oleh tanaman e. Anopheles maculatus Spesies nyamuk ini umumnya berkembangbiak pada genangan-genangan air tawar jernih baik di tanah seperti di mata air, galian-galian pasir atau belik, genangan air hujan maupun genangan air di sungai yang berbatu-batu kecil yang terbentuk karena

sumber air kurang sehingga air tidak mengalir dan mengenang di sepanjang sungai serta mendapat sinar matahari langsung. Perilaku menghisap darah baik di dalam maupun di luar rumah paling banyak sekitar pukul 22.00. Spesies ini pada siang hari ditemukan istirahat di luar rumah pada tempat-tempat yang teduh antara lain di kandang sapi dan kerbau, di semak-semak, di lubang-lubang di tanah pada tebing dan lubang-lubang tempat pembuangan sampah. Selama penangkapan pada siang hari tidak pernah menemukan Anopheles maculatus istirahat di dalam rumah. Jarak terbangnya kurang lebih 1 km tetapi mereka jarang terdapat jauh dari sarangnya dan lebih suka mengigit binatang dari pada manusia (Depkes RI, 2000). LO 3.2 Daur hidup Nyamuk Anopheles mempunyai siklus hidup , yang termasuk dalam metamorfosa sempurna. Yang berarti dalam siklus hidupnya terdapat stage/fase pupa. Lama siklus hidup dipengaruhi kondisi lingkungan, misal : suhu, adanya zat kimia/biologisdi tempat hidup. Siklus hidup nyamuk Anopheles secara umum adalah: 1. Telur Setiap bertelur setiap nyamuk dewasa mampu menghasilkan 50-200 buah telur. Telur langsung diletakkan di air dan terpisah (tidak bergabung menjadi satu). Telur ini menetas dalam 2-3 hari (pada daerah beriklim dingin bisa menetas dalam 2-3 minggu). 2. Larva Larva terbagi dalam 4 instar , dan salah satu ciri khas yang membedakan dengan larva nyamuk yang lain adalah posisi larva saat istirahat adalah sejajar di dengan permukaan perairan, karena mereka tidak mempunyai siphon (alat bantu pernafasan). Lama hidup kurang lebih 7 hari, dan hidup dengan memakan algae,bakteri dan mikroorganisme lainnya yang terdapat dipermukaan . 3. Pupa (kepompong)

Bentuk fase pupa adalah seperti koma, dan setelah beberapa hari pada bagian dorsal terbelah sebagai tempat keluar nyamuk dewasa. 4. Dewasa Nyamuk dewasa mempunyai proboscis yang berfungsi untuk menghisap darah atau makanan lainnya (misal, nektar atau cairan lainnya sebagai sumber gula). Nyamuk jantan bisa hidup sampai dengan seminggu, sedangkan nyamuk betina bisa mencapai sebulan. Perkawinan terjadi setelah beberapa hari setelah menetas dan kebanyakan perkawinan terjadi disekitar rawa (breeding place). Untuk membantu pematangan telur, nyamuk menghisap darah, dan beristirahat sebelum bertelur. Salah satu ciri khas dari nyamuk anopheles adalah pada saat posisi istirahat menungging. LO 3.3 Habitat Tempat perindukan nyamuk Anopheles bermacam-macam tergantung kepada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, kawasan pedalaman, dan kawasan kaki gunung dan gunung. Anopheles aconitus ditemukan di kawasan pedalaman yang ada sawah, rawa, dan saluran air irigasi (Hoedojo, 2000). LO 3.4 Pemberantasan Nyamuk Anopheles merupakan serangga yang bertanggug jawab dalam penyebaran penyakit malaria. Keluarga Anopheles terdiri atas banyak spesies, misalnya A. sundaicus, A. aconitus, A. vagus, A. freebroni, dan A. subpictus. Dua spesies pertama, paling sering menyebarkan malaria (Anis, 2005). Sepesies nyamuk yang berpeluang menjadi vektor malaria adalah A. aconitus sebab spesies ini telah terbukti sebagai vektor malaria ditempat di Indonesia (Hakim dan Mara, 2007). Pemberantasan vektor penular malaria yaitu Anopheles aconitus Donitz, dapat dilakukan dengan jalan penyemprotan rumah dan lingkungan sekeliling rumah dengan racun serangga, yang bertujuan untuk membunuh nyamuk dewasa, upaya lain juga dilakukan untuk memberantas larva nyamuk (Hiswani, 2004). Tujuan dari pemberantasan nyamuk Anopheles aconitus Donitz adalah menurunkan angka kesakitan dan kematian, sehingga penyakit ini tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat (Harijanto, 2000). Dan cara yang

paling efektif adalah dengan membunuh jentik nyamuk penyebab malaria dan selalu menjaga kebersihan lingkungan sehingga mengurangi tempat perindukannya (Prabowo, 2004). Hal ini mendorong untuk dikembangkannya alternatif lain dengan menggunakan bahan alami, misalnya bahan dari tumbuhan sebagai pestisida nabati yang relatif lebih aman. Daun lidah buaya (Aloe vera) merupakan salah satu tumbuhan yang mengandung saponin, flafonoida di samping itu daunnya juga mengandung tannin. Saponin dapat menghambat kerja enzim yang menyebabkan penurunan kerja alat pencernaan dan penggunaan protein. Menurut Prihatman (2001) sifat-sifat saponin yaitu: berasa pahit, berbusa dalam air, mempunyai sifat detergen yang baik, beracun bagi binatang berdarah dingin, mempunyai aktivitas hemolisis, tidak beracun bagi binatang berdarah panas mempunyai sifat anti eksudatif dan mempunyai sifat anti inflamatori.