BAB 1.

Ilmu Anestesiologi
Bab ini terdiri dari Konsep utama Pengenalan dari Praktek Anesthesiology Sejarah Anesthesia Profil-profil di dalam Praktek Anesthesi Lingkup dari Anesthesia Evaluasi Preoperative Pasien Dokumentasi Diskusi Kasus: Malpraktek Medis Referensi yang disarankan untuk dibaca

Konsep utama
Suatu rencana anestesi harus dirumuskan secara optimal yang mengakomodasi keadaanfisiologis pasien , termasuk kondisi-kondisi medis, operasi sebelumnya, prosedur yang dilakukan, alergi terhadap obat/racun, pengalaman-pengalaman anestesi sebelumnya, dan kondisi psikologis. Perencanaan preoperative yang tidak seksama dan salah di dalam persiapan pasien merupakan hal yang paling umum penyebab komplikasi-komplikasi anesthesi. Anesthesia dan operasi elektif mestinya tidak dapat dilakukan, sampai kondisi pasien dalam keadaan medis yang optimal. Agar bermakna, melaksanakan suatu test preoperative akan menggambarkan peningkatan resiko perioperative, jika hasil pemeriksaan itu menunjukkan nilai yang tidak biasa (abnormal) dan resiko tsb akan berkurang jika kelainan itu dikoreksi. Kegunaan dari suatu test penyaringan bergantung pada sensitifitas dan spesifisitasnya. Test-test yang sensitip mempunyai nilai false negatif yang rendah, sedangkan test-test yang spesifik hasilnya mempunyai suatu false positif yang rendah. Bila ada prosedur dilaksanakan tanpa persetujuan pasien itu, dokter itu bisa dapat dikenakan sangsi. Catatan medis Intraoperative anesthesia dapat digunakan banyak pihak. Itu berfungsi sebagai suatu monitor intraoperative yang bermanfaat, suatu acuan untuk anesthetics masa datang bagi pasien tsb, dan suatu alat pengukur kualitas pelayanan.

Ilmu Anesthesiologi: Pengenalan

Ahli filsafat Yunani Dioscorides adalah orang yang pertama menggunakan istilah anesthesia pada abad yang pertama AD, yang mengekstrak narkotik dari tanaman mandrak sejenis tumbuhan yang beracun.n Berikutnya istilah anestesi digambarkan di dalam Satu Kamus Etimologis Bailey's An Universal Etymological English Dictionary (1721) sebagai "suatu defek sensasi" dan kemudian di dalam Encyclopedia Britannica (1771) disebut "kekurangan pikiran sehat." Saat ini penggunaan istilah tsb untuk keaadaan seperti tidur dan melakukan tindakan bedah tanpa rasa sakit yang dirumuskan Oliver Wendell Holmes pada tahun1846. Di Amerika Serikat, penggunaan istilah anesthesiology untuk praktek atau studi dari anesthesia, pertama diusulkan pada dekade kedua dari abad ke duapuluh itu untuk menekankan tumbuhnya dasar ilmiah dari keahlian khusus. Meskipun sekarang keahlian khusus tsb dipercayai bersandarkan pada pondasi yang ilmiah, dan dianggap menyaingi bidang lainnya, anesthesia merupakan gabungan dari ilmu pengetahuan dan seni. Lebih dari itu, praktek dari anesthesiology sudah semakin berkembang dalam pembiusan pasien-pasien dalam pembedahan dan bidang obstetry gynecology (tabel 11). Keahlian khusus tsb sangat unik, diperlukan suatu keakraban dengan hampir semua dokter-dokter ahli lainnya dalam bekerja, termasuk perawat dan subspecialties nya, internis, ilmu kesehatan anak , dan ilmu kebidanan seperti juga ilmu farmasi klinis, ilmu faal yang diterapkan, dan biomedical teknologi. Pesatnya kemajuan dibidang teknologi biomedical pada anesthesia klinis menjadikan anesthesia suatu yang menggairahkan dan dengan cepat berkembangkanya ketrampilan khusus. Cukup banyak dokter-dokter yang memposisikan diri pada bidang anesthesiology dan mempunyai sertifikasi pelatihan di dalam keahlian khusus yang lainnya. Tabel 11. Definisi Ilmu Anesthesiology, Ilmu Medicine Assestment, konsultasi dan persiapan pasien-pasien yang akan dianesthesia. Antisipasi timbulnya dan pencegahan nyeri selama pembedahan, operasi obgin, proses pengobatan, dan prosedur-prosedur diagnostik. Monitoring dan pemeliharaan dari fisiologis pada saat perioperative. Manajemen pasien-pasien critical ill. Diagnosis dan pengobatan nyeri akut, kronis, yang disebabkan oleh kanker. Manajemen klinis dan proses pembelajaran resusitasi jantung paru. Evaluasi fungsi respirasi dan penerapan terapi pernapasan. Panduan bagi klinisi, translational, dan riset ilmu pengetahuan dasar. Supervisi, pendidikan dan evaluasi terhadap kinerja dari personil paramedis dan medis tentang perioperative care. Keterlibatan secara administratif dalam penegelolaan fasilitas kesehatan, organisatoris dan responsif terhadap sekolah-sekolah medis. Dari : American Board of Anesthesiology

Booklet of Information, Januari 2003.

Sejarah dari Anesthesia

Praktek Anestesi sudah dimulai zaman dahulu, namun perkembangannya mulai pada abad pertengahan abad ke-19 dan berkembang pesat pada enam dekade yang lalu. Zaman dahulu m telah menggunakan bunga candu , daun koka, akar tanaman mandrak (beracun), alkohol, dan bahkan phlebotomy (dengan tujuan untuk membuat tidak sadar) agar ahli bedah bias melakukan operasi. Adalah menarik bahwa orang-orang Mesir yang masa lampau menggunakan kombinasi bunga candu candu (morfin) dan hyoscyamus (hiosiamina dan skopolamina); suatu kombinasi yang serupa, morfin dan skopolamina, masih digunakan secara parenteral untuk premedication. Anesthesia regional di dalam zaman lampau terdiri atas kompresi syaraf (iskemia syaraf) atau aplikasi yang dingin (cryoanalgesia). Incas mungkin telah mempraktekkan/berlatih anesthesia lokal sebagai ahli bedah mereka mengunyah daun-daun koka dan meludah/i air liur ( berisi obat bius kokain) ke dalam luka operasi. Prosedur-prosedur operasiyg berhubungan dengan fraktur, luka karena trauma, pemotonganpemotongan, dan kepindahan dari kandung kecing/dalam calculi. Dengan mengagumkan, beberapa peradaban adalah juga mampu melaksanakan trepinasi tengkorak. Suatu ketrampilan yang utama bagi ahli bedah yang sukses adalah kecepatan. Perkembangan teknik operasi modern tidak hanya terbatas pada pemahaman yang sempat terhadap proses-proses penyakit, anatomi, dan asepsis berhub dg pembedahan tapi juga mengenai ketiadaan teknik-teknik anesthetic aman dan yang dapat dipercaya. Teknik-teknik ini awalnya berkembang anesthesia inhalasi yang diikuti oleh anesthesia regional dan lokal, dan anesthesia intravena. Perkembangan dari anesthesia berhub dg teknik operasi merupakan salah satu penemuan-penemuan yang paling penting di dalam sejarah peradaban manusia.

Anesthesia Inhalasi
Karena jarum suntik belum ada sampai pada tahun1855, anestsi umum yang pertama dipakai adalah anestasi inhalasi. Eter (diethyl eter, yang dikenal pada waktu itu sebagai "eter sulfuric" karena itu dihasilkan oleh suatu reaksi kimia yang sederhana antara etil-alkohol dan asam belerang) mula-mula disiapkan dalam 1540 oleh Valerius Cordus, Seorang ahli botani yang berumur 25 tahun. Eter digunakan oleh masyarakat yang medis untuk tujuan-tujuan yang tidak semestinya ("ether frolic") dan tidak digunakan untuk zat anestesi sampai tahun 1842, ketika Crawford W.W. dan William E.E. Clark menggunakan nya dengan bebas di pasien-pasiennya. Bagaimanapun, mereka tidak mempublikasikan penemuan ini. Empat tahun kemudian, di Boston, pada tanggal 16 Oktober 1846, William TG. Morton mempublikasikan pertama kali anesthesia umum yang menggunakan eter. Publikasi dramatis tsb ketua tim ahli bedah tsb berkata orangorang yang skeptis : "Tuan-tuan, ini bukanlah bualan!" Cloroform secara bebas dibuat oleh von Leibig, Guthrie, dan Soubeiran pada tahun 1831. Meskip pertama kali digunakan oleh Holmes Coote pada tahun 1847, cloroform diperkenalkan ke dalam praktek klinis oleh dokter kandungan Scottish Yakobus Simpson, yang dipakai pada pasien-pasien nya untuk membebaskan rasa sakit tersebut waktu melahirkan. Dengan ironisnya, Simpson hampir meninggalkan praktek medis nya setelah menyaksikan keputus-asaan dan nyeri yang mengerikan pasien-pasien yang mengalami operasi tanpa anesthesia. Yusuf Priestley memproduksi nitro oxida pada tahun 1772, tetapi Humphry Davy yang tercatat pertama kali menggunakannya sebagai analgesik pada tahun 1800. Gardner Colton dan Horace Wells yang dikenal menggunakan pertama kali nitro oxida sebagai satu zat anesthetic pada manusia tahun 1844. Nitro oxida tidak poten (konsentrasi nitro oxida 80% dapat menghilangkan rasa sakit tetapi tidak mempunyai potensi sebagai anesthesia waktu operasi) dibanding eter.

Nitro oxida kurang populer dibanding tiga zat anestesi inhalasi sebelumnyakarena potensi nya yang rendah dan kecenderungan yang menyebabkan sesak napas ketika yang digunakan sendirian (lihat Bab 7). Interes terhadap nitro oxida kembali ramai pada tahun 1868 ketika Edmund Andrews menggunakannya dengan oksigen 20%; teapi penggunaan tersebut publikasinya tertutupi oleh penggunaan eter dan cloroform.Ironisnya, nitro oxida satu-satunya yang masih digunakan saat ini. Cloroform pada awalnya menggantikan eter di dalam ketenaran di dalam banyak bidang (terutama sekali di dalam Kerajaan Inggris), tetapi laporan-laporan dari pemakaian chloroform yang berpengaruh terhadap jantung berhubungan dengan adanya efek arrhythmias, depresi pernapasan, dan hepatotoksik yang pada akhirnya menyebabkan banyak ahli beralih untuk memakai eter. Bahkan setelah diketahui adanya anestesi inhalasi lain (klorid etil, etilena, divinil eter, siklopropana, trikloroetilena, dan fluroxene), eter tetap menjadi zat anestesi anesthetic umum sampai awal tahun1960. Satu-satunya zat anestesi inhalasi yang menjadi tandingan dalam hal keselamatan dan ketenaran yang disaingi eter adalah siklopropana (yang diketahui tahun1934). Bagaimanapun, kedua-duanya sangat gampang terbakar dan sejak itu telah digantikan oleh hidrokarbon-hidrokarbon fluorinated kuat tidak dapat terbakar : halotana (yang diproduksi tahun 1951; dipasarkan tahun 1956), methoxyflurane (yang dikembangkan tahun 1958; dipasarkan tahun 1960), enflurane (yang dikembangkan tahun 1963; yang dibebaskan; dipasarkan tahun 1973), dan isoflurane (yang dikembangkan tahun 1965; dipasarkan tahun 1981). Zat anestesi inhalasi baru dikembangkan. Salah satunya, desflurane (dipasarkan tahun 1992), mempunyai banyak keunggulan dibanding isoflurane seperti uptake dan eliminasi yang cepat seperti karekteristik nitro oxida. Sevoflurane, zat anestesi inhalasi lain, juga mempunyai solubilitas dalam darah yang rendah, tetapi berhubungan pengurangan potensi toksisitas maka pemasarannya ditunda di Amerika Serikat sampai tahun 1994 (lihat Bab 7).

Anesthesia Lokal & Anesthesia Regional

Asal-muasal dari anesthesia lokal yang modern dikenalkan oleh Carl Koller, dokter spesialis mata, yang memakai obat bius kokain untuk anesthesia pada operasi mata tahun 1884. Obat bius kokain dibuat dari tumbuhan koka tahun1855 oleh Gaedicke dan kemudian dipurified oleh Albert Neimann tahun 1860. Tahun 1884 ahli bedah William Halsted mempertunjukkan pemakaian obat bius kokain secara infiltrasi intradermal dan block saraf (termasuk nervus facial, plexus brachialis, syaraf pudendal, dan nervus tibial posterior). August Bier dikenal menggunakan anestesi spinal tahun 1898; ia menggunakan 3 mL 0,5% cocain secara intratekal. Ia juga orang pertama untuk yang menggunakan anesthesia regional secara intravena (Bier Blok ) tahun 1908. Prokaina disitesis tahun1904 oleh Alfred Einhorn dan satu tahun berikutnya digunakan secara klinis untuk anestetik lokal oleh Heinrich Braun. Braun juga orang pertama yang menambahkan epinefrina untuk memperpanjang masa kerja anestetik lokal. Ferdinand Cathelin dan Jean Sicard memperkenalkan caudal epidural anesthesia tahun 1901. Anesthesia lumbal epidural dikenalkan pertama kali tahun 1921 oleh Fidel Pages dan tahun 1931 kembali dipublikasikan oleh Achille Dogliotti. Anestetik lokal sesudah itu dipublikasikan secara klinis seperti dibucaine (1930), tetracaine (1932), lidocaine (1947), chloroprocaine (1955), mepivacaine (1957), prilocaine (1960), bupivacaine (1963), dan etidocaine (1972). Ropivacaine dan levobupivacaine, merupakan isomer dari bupivacaine, merupakan obat yang lebih baru dengan durasi kerja yang sama seperti bupivacaine dan toksisitasnya terhadap jantung lebih sedikit (lihat Bab 14).

Anesthesia Intavena
Obat Untuk Induksi Anesthesia intravena darah mengikuti penemuan alat suntik dan jarum yang hipodermik oleh Alexander Wood tahun 1855. Awalnya anesthesia intravena mencakup pemakaian kloral hidrat (oleh Or tahun1872), cloroform dan eter (Burkhardt tahun 1909), dan kombinasi morfin dan skopolamina (Bredenfeld tahun 1916). Barbiturat disintesis tahun1903 oleh Fischer dan von Mering. Barbiturat pertama yang digunakan untuk induksi anesthesia adalah diethylbarbituric acid (barbital), tetapi induksi anestesi tidak populer sampai diketahui tentang heksobarbital tahun 1927 . Thiopental, disintesis tahun 1932 oleh Volwiler dan Tabern, pertama digunakan secara klinis oleh Yohanes Lundy dan Ralph Waters tahun1934, dan menjadi obat untuk induksi yang paling umum untuk anesthesia. Methohexital pertama digunakan secara klinis tahun 1957 oleh VK. Stoelting dan merupakan obat induksi lain yang digunakan. Sejak disintese klordiazepoksida tahun 1957, benzodiazepinesdiazepam (1959), lorazepam (1971), dan midazolam (1976)secara ekstensif telah digunakan untuk premedication, induksi, supplemen anesthesia, dan sedasi intravena. Ketamine disintetis tahun 1962 oleh Stevens dan pertama kali digunakan secara klinis tahun1965 oleh Corssen dan Domino; dan dipasarkan tahun 1970. Ketamine adalah obat intravena pertama yang yang mempunyai efek jantung dan depresi pernapasan yang minimal. Etomidate disintetis tahun 1964 dan dipasarkan tahun 1972; kegairahan pada awalnya selanjutnya menjadi berkurang karena adanya laporan terhadap efek pernafasan dan depresi ginjal oleh pemakaian singel dose etomidate. Peredaran propofol, diisopropylphenol, tahun 1989 merupakan kemajuan yang sangat signifikan dalam anestesi pada pasien rawat jalan karena durasi kerja nya yang pendek (lihat Bab 8).

Obat Muscle Relaxan

Pemakaian kurare oleh Harold Griffith dan Enid Johnson dalam 1942 adalah suatu tonggak sejarah bagi anesthesia. Kurare sangat memudahkan tracheal intubasi dan merupakan relaksan yang ekselen untuk operasi abdominal. Awalnya, operasi bisa dilaksanakan dengan pemakaian relaksan dengan dosis besar. Dosis besar dari yang anesthetic sering kali menghasilak jumlah yang besar didalam peredaran darah dan mendeprasi pernapasan dan efeknya menjadi prolong; lebih dari itu, sering tidakbisa ditoleran oleh pasien-pasien yang lemah. Obat Neuromuscle relaksan yang lain (lihat Bab 9)gallamine, decamethonium, metocurine, alcuronium, dan pancuronium telah dikenalkan secara klinis. Karena pemakaian obat ini sering dihubungkan dengan efek samping yang penting (lihat Bab 9), maka penelitian-penelitian tentang musclerelaksan yang ideal terus berlanjut. Saat ini telah dikenal obat-obat yang mendekati tujuan tsb vecuronium, atracurium, pipecuronium, doxacurium, rocuronium, dan cis-atracurium. Succinylcholine ditemukan oleh Bovet tahun 1949 dan dipasarkan tahun 1951; itu sudah menjadi suatu obat standar untuk memudahkan tracheal intubasi. Sampai saat ini, succinylcholine merupakan obatl yang tak ada bandingnya dalam onsetnya yang cepat untuk relaksasi otot, hanya efek samping nya yang ada kadang-kadang perlu dicarikan penggantinya sebagai bandingan. Mivacurium, merupakan relaksan baru nondepolarizing yang mempunyai onset cepat , mempunyai efek samping minimal, tetapi onsetnya masih lebih lambat dan durasi kerja lebih panjang dibanding succinylcholine. Rocuronium merupakan intermediate relaksan dengan onset yang cepat mendekati onset succinylcholine. Rapacuronium, merupakan obat muscle relaksan yang direlease paling akhir, yang dikombinasi dengan succinylcholine yang mempunyai onset cepat dan durasi kerja pendek dengan efek samping yang diperbaiki. Bagaimanapun, pabrik rapacuronium menarik peredaran rapacuronium dari pasar karena ada beberapa laporan-laporan tentang bronkospasme yang serius.

Opioid

Morfin dibuat dari opium tahun 1805 oleh Sertrner dan sesudah itu dicoba sebagai satu anastetik intravena (lihat di atas). Dilaporkan adanya Morbiditas dan mortalitas yang pada awalnya dihubungkan dengan pemakain dosis yang tinggi dari opioid menyebabkan banyak dokter anestesi tidak menggunakan opioid dan lebih familiar dengan menggunakan anestesi inhalasi. Ketertarikan terhadap opioid oleh dokter anesthesia kembali ada setelah adanya sintese meperidina tahun 1939. Konsep balance anestesi dikenalkan tahun 1926 oleh Lundy dan oleh yang lainnya kemudian ditingkatkan dengan penggunanaan thiopental untuk induksi, nitro oxida untuk obat amnesia, meperidina (atau opioid) untuk analgesia, dan kurare untuk relaksan. Pada tahun1969, Lowenstein memulai kembali minat terhadap opioid untuk obat anesthesia dengan pengajuan ulang konsep dari dosis yang tinggi terhadap pemakaian opioid sebagai anesthetics yang lengkap. Awalnya yang digunakan adalah Morfin , berikutnya fentanyl, sufentanil, dan alfentanil merupakan obat yang digunakan secara tunggal. Adanya pengalaman dengan teknik ini, dipercaya menghilangkan kesadaran pasien dan mendepresi respon-respon autonomic selama pembedahan dapat direalisasikan. Remifentanil adalah opioid baru yang dimetabolisme dengan cepat; oleh plasma dan jaringan esterase yang nonspesifik.

Perkembangan Khusus
Inggris Mengikuti dikenalkannya pemakaian eter ke publik pertama di Amerika Serikat, hal ini cepat menyebar ke Inggris. John Snow, dikenal sebagai Bapak anesthesia, menjadi dokter yang pertama yang menghabiskan waktunya untuk anesthetic baru, di mana ia menemukan satu inhaler. Ia adalah orang pertama untuk secara ilmiah menyelidiki eter dan fisiology tentang anesthesia umum. (Snow juga pelopori dalam epidemiologi yang membantu menghentikan mewabahnya kolera di London dengan pembuktian yang menyebabkan mewabahnya kolera oleh proses pencernaan dibanding inhalasi) Tahun1847, Snowu menerbitkan buku pertama tentang anesthesia umum, On the Inhalation of Ether. Ketika bahan-bahan anesthetic dari cloroform diketehaui (lihat di atas), ia yang dengan cepat menyelidiki dan mengembangkan inhaler untuk obat tsb. Ia percaya bahwa satu inhaler dapat digunakan untuk mengatur dosis obat-obat anestesi. Buku keduanya On Chloroform and Other Anaesthetics , diterbitkan tahun 1858 setelah dia wafat. Setelah Snow meninggal, Joseph T. Clover menjadii dokter Inggris yang terkemuka sebagai dokter anesthetist. Clover menekankan secara terus-menerus monitoring denyut nadi pasien itu selama anesthesia, suatu praktek yang tidak secara luas diterima pada waktu. Ia adalah pertama untuk menggunakan jaw thrust manuver untuk membebaskan obstruksi jalan nafas, dia adalah orang pertama yang memiliki peralatan resusitasi yang selalu tersedia selama anesthesia, dan dia adalah orang pertama untuk menggunakan suatu cricothyroid cannula (menyelamatkan suatu pasien dengan satu tumor mulut yang menyebabkan obstruksi jalan nafas. Tuan Frederick Hewitt menjadi anesthetist Inggris yang terkemuka di pergantian abad. Ia bertanggung jawab atas banyak penemuan, termasuk airway oral. Hewitt juga menulis apa yang menjadi pertimbangan banyak orang ; menganggap sebagai buku teks benar yang pertama dari anesthesia, yang telah diterbitkan lima edisi. Snow, Clover, dan Hewitt membangun suatu tradisi dokter anesthetists yang masih tersisa di Inggris. Tahun 1893, organisasi pertama dokter spesialis-spesialis anesthesia, London Society of Anaesthetists, dibentuk di Inggris oleh JF. Silk. Amerika Di Amerika Serikat, hanya sedikit; dokter yang menjadi dokteri anesthesia pada abad dahulu. Tugas pemberianobat anesthesia biasanya didelegasikan kepada para dokter bedah yunior atau mahasiswa kedokteran, yang cenderung lebih tertarik terhadap prosedur yang berhub dg pembedahan dibanding di dalam monitoring pasien. Oleh karena kurangnya dokter yang tertarik

terhadap keahlian khusus di Amerika Serikat dan penggunaan eter yang relatif aman, ahli bedah di Mayo Clinic dan Cleveland Clinic melatih dan mempekerjakan perawat-perawat sebagai anesthetists. Organisasi yang pertama dokter anesthetists di dalam Amerika Serikat adalah Long Island Society of Anesthetists didirikan tahun 1905, karena berkembang , diberi nama ulang New York Society of Anesthetists tahun 1911. Pada 1936, menjadi American Society of Anesthetists, dan kemudian, tahun 1945, menjadi American Society of Anesthesiologists

(ASA).
Tiga dokter menonjol pada awal berkembangnya anesthesia di Amerika Serikat setelah pergantian abad: Arthur E.Guedel, Ralph M. Water, dan John S.Lundy. Guedel adalah orang pertama yang menguraikan tanda-tanda dari anesthesia umum setelah uraian asli Snow. Ia mengembangkan cuff pada endotracheal tube dan memperkenalkan ventilasi artifisialselama eter anesthesia ( kemudian dikenal sebagai control respirasi oleh Water). Ralph Waters menambahkan suatu daftar panjang sumbangan-sumbangan kepada keahlian khusus di dalam Amerika Serikat; mungkin paling utama dari ini adalah permintaan tegas nya untuk pendidikan yang tepatuntuk spesialis-spesialis di bidang anesthesia. Water mengembangkan departemen akademis dari pertama anesthesiology di Universitas Wisconsin di Madison. Lundy sebagai perintis di dalam pembentukan Dewan Anesthesiology Amerika itu, Asosiasi Amerika diketuai oleh Bagian di Anesthesiology yang berumur k 17 tahun, dan mendirikan pertama mengedepan berijazah Amerika Serikat, seorang Master of Science di bidang Anesthesiology. Intubasi-intubasi tracheal elektif pertama anesthesia dilaksanakan di dalam abad ke sembilan belas ; almarhum oleh ahli bedah: Tuan William MacEwen di Scotland, Josep O'Dwyer di Amerika Serikat, dan Franz Kuhn di Jerman. Tracheal intubasi selama anesthesia dipopulerkan di Inggris oleh Sir Ivan Magill dan Stanley Rowbotham tahun 1920. Pengenalan Resmi Thomas D.Buchanan ditetapkan Professor yang pertama dari Anesthesiology di New York Medical College tahun 1904. The American Board of Anesthesiology dibentuk tahun 1938 dengan Buchanan sebagai ketua pertama . Di Inggris, ujian pertama untuk Diploma di bidang Anaesthetics dimulai tahun 1935, dan Chair pertama di bidang Anaesthetics diberikan kepada Sir Robert Macintosh tahun 1937 di Oxford University. Anesthesia menjadi satu keahlian khusus secara resmi di Inggris tahun 1947, ketika Faculty of Anaesthetists of the Royal College of Surgeons dibentuk.

PROFILES IN ANESTHETIC PRACTICE

Shauna Irgin, FRCA

Julian Bion, FRCP, FRCA, MD

CARA AHLI ANESTESI dalam MENANGANI PASIEN KRITIS DI RUMAH SAKIT

Rumah sakit sangat berkembang pada tahun-yahun berikutnya, dengan meningkatnya pasien yang dirawat, tempat tidur untuk pasien emergency lebih sedikit, pasien-pasien gawat darurat dengan penyakit-penyakit yang lebih darurat lebih banyak dibanding pasien-pasien tua yang memerlukan prosedur intervensi yang konpleks. Perubahan-perubahan ini terjadi untuk kondisi kepuasan biaya, waktu kerja yang terbatasi dan mengurangi waktu training untuik dokter yang yunior, pengurangan otoritas para dokter dan peningkatan keterlibatan para manajer di dalam sistem perawatan kesehatan, dan pningkatan ekspektasi publik. Pada waktu bersamaan kita mempelajari bahwa pelayanan kesehatan bukanlah sesuatu yang baiak ketika kita berpikir bahwa jika 3% - 16% dari penderita mengalami kejadian kurang baik yang dapat dihindarkan melalui proses-proses kesalahan sistem dalam pelayanan, dengan staf klinis di depan garis blame13 Perawatan yang aman pasien dengan penyakit akut atau pasien dengan resiko tinggi akan mendapatkan berbagai kesulitan khusus. Di luar itu batas tentang penyakit organ tertentu seperti infark miokardium atau sakit asma akut, merupakan sebagian kecil yang distandarisasi dalam pengembangan manajemen trauma. Tak dapatnya diramalkan dan cepatnya perubahanperubahan yang terjadi pada pasien pasien, pengobatan yang beragam, adanya gap dan tidak kesinambungan dalam critical care, dan susahnya menyediakan mutu diluar yang normal memberikan kontirbusi terhadap hasil yang kurang memuaskan. Secara bersamaan, perubahan ini

menjelaskan fenomena umum dari "lebih sehat tetapi perasaan tak enak". Klinisi mendapatkan tantangan yang penting. Menghadapi tantangan-tantangan ini diperlukan cara yang inovatif, salah satu unsur yang penting di dalam profesionalisme, penting bagi maintaining or restoring yang merupakan rasa dari kepemilikan, empowerment, dan rasa harga diri. Tiga negara yang sudah mengembangkan pendekatan yang inovatif tentang rumah sakit yang peduli terhadap masalah penyakit akut: Australia, Inggris, dan Amerika Serikat. Australia sudah mengembangkan konsep Intensive Care Unit yang berbasis Medical Emergency Team, untuk menggantikan tim cardiac arrest tradisional, yang menanggapi masalah-masalah pasien dan memberikan bantuan kepada petugas di bidang lain dan departemen-departemen yang menggunakan standar tanda-tanda vital yang bermasalah. Inggris telah mengembangkan nurse lech outrech care, yang melatih ketrampilan intensive care dan membentuk suatu sistem mata rantai antara bangsal dan bidang yang berhubungan dengan pasien-pasien, staf pendukung dan memperhatikan kesinambungan perawatan pasien kritis. Amerika Serikat mengembangkan suatu bidang spesialis yang baru, dan menempatkan dokter umum di rumah sakit. Diperlukan ketrampilan yang berbeda dan kondisi kerja yang memerlukan transdipsiplin ilmu dalam suatu tim dan kosul ke dokter ahli anestesi. Dokter anestesi mempunyai peran penting di dalam membuat rumah sakit merasa lebih aman untuk menangani pasien-pasien gawat. Mereka mempunyai ketrampilan yang unik dan prestasi yang baik dalam penanganan pasien. Dari awal intraoperative anesthesia dan mengamankan jalan nafas selama operasi, ahli anestesi terlibat pada perioperative, intensive care medicine, manipulasi fisiologis, monitoring, ilmu farmakologi, dan pain manajemen baik akut maupun kronis, demikian juga riset klinis dan riset laboratorium. Paralel dengan perkembangan peran ahli anestesi itu, disiplin ilmu mereka juga berperan dalam keselamatan pasien di kamar operasi, sampai pada tingkatan aviasi. Bagian dari prestasi ini harus bisa dihubungkan dengan kompetensi atitude, dimana pola pikir yang menyukai kerjasama kelompok dan menghasilkan hasil-hasil yang baik diatas kepentingan pribadi. Ini menempatkan ahli anestesi sebagai pusat perkembangan manajemen penanganan pasien kritis, dengan memanfaatkan semua peluang. Mekanisme yang terbaik untuk memperkuat peran dokter anestesi untuk menangani pasienpasien kritis di rumah sakit adalah dengan pendidikan dan pelatihan. Pelatihan di anesthesia memberikan banyak ketrampilan penting dan berharga dalam penanganan pasien akut. Modul dasar pelatihan adalah kunci utama dalam pelatihan tsb, tetapi memerlukan fleksibilitas dan kerjasama dengan disiplin ilmu yang berbeda. Multidisplin ilmu dalam critical care merupakan model yang baik dalam respek mereka. Di Eropa umumnya program pelatihan intensive care terdiri dari multi disiplin ilmu, dan saat ini diperkenalkan CoBaTrICEcompetency-based training in intensive care in Europe. Proyek tiga tahun ini dibiayai oleh Uni Eropa dan dipimpin olehPerkumpulan Intensive Care Medicine Uni Eropa, menggunakan konsesus teknik untuk pegembangan kemampuan intensivist agar dapat diterima secara internasional, dengan metodametoda penilaian dan sumber daya bidang pendidikan yang ada di internet. Ahli anestesi juga memiliki peran penting dalam membantu proses pendidikan yang diperlukan untuk mendukung pengembangan kemampuan-kemampuan ini. Mereka juga mengakses multidisplin pelatihan untuk diri mereka, tidak hanya itu, mereka juga memberikan kontribusi untuk pengembangan ketrampilan baru dal;am menangani pasien-pasien kritis dalam sistem pelayanan rumah sakit. Ketika pelayanan kesehatan berkembang dengan berbasis tim, dokter anestesi berada posisi penting sebagai dokter bagi pasien-pasien kritis.
1. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al: The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163(9):458. 2. Vincent C, Neale G, Woloshyrowych M: Adverse events in British hospitals: a preliminary retrospective record review. BMJ 2001;322:517. [PMID: 11230064]

3. To Err Is Human: Building a Safer Health System: Institute of Medicine, November 1999. 4. Bion JF, Heffner J: Improving hospital safety for acutely ill patients: a Lancet quintet. I: Current challenges in the care of the acutely ill patient. Lancet 2004;363:970. [PMID: 15043966] 5. Smith R: Is the NHS getting better or worse? BMJ 2003;327:1239. [PMID: 14644936] 6. Zuger A: Dissatisfaction with medical practice. N Engl J Med 2004;350:69. [PMID: 14702431] 7. Bellomo R, Goldsmith D, Russell S, et al: Post-operative serious adverse events in a teaching hospital: a prospective study. Med J Aust 2002;176(5):216. 8. Department of Health. Comprehensive Critical Care: Critical care without walls. London, May 2000. 9. Auerbach AD, Nelson EA, Lindenauer PK, et al: Physician attitudes toward and prevalence of the hospitalist model of care: results of a national survey. Am J Med 2000; 109:648. 10. Hilman K: The hospitalist: a US model ripe for importing? Med J Aust 2003;178(2):54. 11. Risser DT, Rice MM, Salisbury ML, et al: The potential for improved teamwork to reduce medical errors in the emergency department. Ann Emerg Med 1999;34(3): 373. 12. Morey JC, Simon R, Jay GD, et al: Error reduction and performance improvement in the emergency department through teamwork training: evaluation results of the MedTeams project. Health Serv Res 2002;37(6):1553.

Lingkup Anesthesia
Praktek anesthesia berubah secara dramatis sejak masa John Snow. Ahli anestesi pada masa modern merupakan suatu konsultan dan penyedia primary care. Peran konsultan sangat penting karena tujuan utama ahli anestesimelihat pasien dengan aman dan dengan nyaman melalui satu prosedur dalam waktu singkat (beberapa menit atau jam). Bagaimanapun, karena ahli anestesi mengatur semua aspek non bedah pasien pada periode perioperative, mereka juga bertanggung jawab terhadap primary care. Doktin sebagai nakhoda kapal yang memegang kendali yang respon terhadap ahli bedah dan bertanggung jawab terhadap setiap aspek perioperative pasien (termasuk anesthesia), sudah tidak masanya lagi. Ahli bedah dan anesthesiologist harus secara bersamasama berfungsi secara efektif, kedua-duanya masing-masing bertanggungjawab terhadap pasien. Pasien dapat memilih ahli anestesi mereka sendiri, tetapi pilihan mereka dibatasi oleh kondisi rumah sakit tertentu, keinginan ahli bedah atau jadwal tugas ahli anestesi yang ditetapkan pada hari-hari tertentu.

Ilmu anesthesia sudah tidak lagi terbatas pada ruang; kamar operasi maupun pada tugas membuat pasien teranestesi waktu operasi (tabel 11). Ahli anestesi kini secara rutin diminta untuk monitoring, sedasi, dan melakukan tindakan anesthesia regional atau anestesi umum di luar kamar operasi seperti lithotripsy, resonans magnetik imaging, ct tomography, fluoroscopy, endoscopy, terapi electroconvulsive , dan catheterisasi jantung. Ahli anestesi secara tradisional merupakan pionir dalam bidang resusitasi dan selanjutnya berintegrasi sebagai anggota tim resusitasi. Meningkatnya jumlah subspecialized yang berhubungan dengan cardiac anesthesia (lihat Bab 21), critical care (lihat Bab 49), neuroanesthesia (lihat Bab 26), obstetric anesthesia (lihat Bab 43), i pediatric anesthesia (lihat Bab 44), dan pain medicine (lihat Bab 18). Persyaratan sertifikasi untuk wewenang khusus critical care dan pain medicine telah ada di Amerika Serikat. Anesthesiologists dengan aktip dilibatkan di dalam administrasi dan arah medis dari banyak kamar operasi , unit gawat darurat, dan di bagian terapi respiratory. Mereka juga telah dipercaya untuk mengelola administratif dan di posisi pimpinan memposisikan di staf-staf medis dari banyak fasilitas-fasilitas rumah sakit dan fasilitas ambulatory care.

Evaluasi Preoperative Pasien

Sebagaimana penjelasan pada bab-bab berikutnya, tak satu pun standar anestesi yang ditemui untuk semua pasien. Agaknya, satu rencana anesthetic (tabel 12) harus dirumuskan untuk mengakomodasi keadaan fisiologis optimal pasien , termasuk setiap kondisi-kondisi medis, operasi sebelumnya, prosedur yang direncanakan, alergi obat, pengalaman-pengalaman anesthetic sebelumnya, dan kondisi psikologis yang mempengaruhi. Perencanaan preoperative yang tidak adekuat dan tidak tepat waktu persiapan pasien merupakan hal yang paling umum yang menjadi penyebab komplikasi anestesi. Untuk membantu merumuskan rencana anestesi, garis besar yang umum kondisi pasien waktu preoperative merupakan suatu titik awal yang penting (tabel 13). Penilaian ini termasuk riwayat (termasuk medical record), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang ada indikasinya. (Buku ini akan membahas terperinci tentang evaluasi pasien-pasien dengan kelainan-kelainan yang spesifik dan mereka yang pernah mengalami prosedur-prosedur yang tidak lazim.) Klasifikasi pasien secara fisik menurut status ASA melengkapi penilaian. Anesthesia dan operasi elektif mestinya ditunda sampai pasien itu di dalam kondisi medis optimal. Memperkirakan komplikasi yang akan terjadi, pasien boleh berkonsultasi dengan spesialis-spesialis yang lain untuk membantu menentukan apakah pasien tsb dalam kondisi optimal untuk prosedur yang akan dilakukan dan jika perlu minta bantuan spesialis tsb pada waktu perioperative care. Menyertai penilaiannya, ahli anestesi harus mendiskusikan dengan pasien opsi realistis untuk anestesi yang akan dilakukan. Rencana anestesi akhinya didasarkan pada diskusi tsb dan atas keinginan pasien (yang dicerminkan di dalam lembaran inform concernt).

Table 12. Rencana Anestesi

Premedikasi Jenis anestesi Umum Airway management

Induksi Maintenance Muscle relaxation Regional Teknik Obat-obat Monitored anesthesia care Supplemental oxygen Sedasi Intraoperative management Monitoring Positioning Fluid management Teknik Spesial Postoperative management Pain control Intensive care Postoperative ventilation Hemodynamic monitoring

Table 13. Evaluasi Rutin Preoperative Anestesi

I. Riwayat 1. Masalah Utama 2. Masalah lain yang diketahui 3. Riwayat Pengobatan Alergi Intoleransi obat Terapi yang Sedang Berlangsung Yang diresepkan Yang tidak diresepkan Nontherapeutic Alcohol Tembakau Yang Tidak diketahui 4. Riwayat Anestesi Sebelumnya, Riwayat operasi, dan jika ada riwayat obstetric dan riwayat nyeri 5. Riwayat Keluarga 6. Review sistem organ Umum (termasuk tingkat aktivitas) Respiratory Cardiovascular Renal Gastrointestinal Hematological Neurological Endocrine Psychiatric Orthopedic

Musculoskeletal Dermatological 7. Last oral intake II. Pemeriksaan Fisik 1. Vital signs 2. Airway 3. Heart 4. Lungs 5. Extremities 6. Neurological examination III. Laboratory evaluation IV. ASA
1

classification: see Table 15.

ASA, American Society of Anesthesiologists.

Riwayat Preoperative Riwayat preoperative harus jelas untuk menentukan rencana operasi, terapi atau prosedur diagnostik. Masalah klinis yang ada dan berbahaya yang diketahui harus diselidiki seperti pengobatan yang sedang berlangsung. Karena ada potensiasi obat dengan obat-obat anestesi, Riwayat pengobatan yang lengkap termasuk terapi herbal (tabel 14) harus diketahui dari setiap pasien. Juga termasuk pemakaian tembakau dan alkohol juga narkoba seperti ganja, obat bius kokain, dan heroin. Harus dibedakanantara alergi-alergi obat (manifestasi klinisnya sesak nafas atau ruam di kulit) dan intoleran obat (biasanya berhubungan dengan alergi gastrointestinal). Pertanyaan detail tentang riwayat operasi sebelumnya dan riwayat anestesi sebelumnya akan mengetahui riwayat komplikasi anestesi. Riwayat keluarga yang ada komplikasi anestesi menjadi pertimbangan untuk adanya resiko komplikasi anestesi seperti malignan hipertermia. (lihat diskusi kasus Bab 44). Review umum sistem organ penting untuk mengidentifikasi masalah klinis yang tidak terdiagnosa. Pertanyaan-pertanyaan perlu ditekankan pada sistem cardiovasculer, paruparu, endokrin, hepatic, renal, dan fungsi neurologi. Respon positif terhadap pertanyaan memerlukan pemeriksaan yang terperinci tentang kerusakan sistem organ. Tabel 14. Efek Perioperative Terapi Herbal

Table 14. Perioperative Effects of Common Herbal Medicines. 1

Nama
Echinacea

Manfaat

Efek Perioperative Rekomendasi

Stimulasi system imun Reaksi Alergi : hepatotoksik, Hentikan sewaktu Supresi system imun operasi jika (seperti transplantasi memungkinkan organ) Memperberat Efedrin seperti stimulasi turunnya berat badan; simpatis meningkatkan nadi meningkatkan energi dan tek.darah, aritmia, infark miokard, stroke Mengurangi tekanan darah dan kadar kolesterol Mempengaruhi performent kognitif (seperti, dementia), meningkatkan perfusi perifer (seperti, impotence, macular degeneration) Proteksi stress dan menjaga "homeostasis" Mengurangi ansietas Menghambat agregasi inhibitor (irreversible) Dihentikan 24 jam sebelum operasi, hindarkan monoamin oxidase inhibitor Hentikan 7 hari sebelum operasi

Ephedra (ma huang)

Garlic (ajo)

Ginkgo (duck foot, maidenhair, silver apricot)

Menghambat plateletactivating factor

Hentikan 36 hari sebelum operasi.

Ginseng

Hipoglikemia; menghambat platelet aggregation factor koagulasi

Hentikan 7 hari sebelum operasi.

Kava (kawa, awa, intoxicating pepper) St. John's wort (amber, goatweed, Hypericum perforatum, klamatheweed) Valerian

Efek hipnotik GABAHentikan 24 jam mediated mengurangi MAC sebelum operasi (lihat Bab 7); ada resiko jika distop tiba-tiba.

Mengembalikan menghambat serotonin, Hentikan 5 hari sebelum depresi ringan sampai norepinephrine, dan operasi. sedang dopamine yang dipakai lagi oleh neurons; meningkatkan metabolisme obat yang diinduksi oleh cytochrome P450 Mengurangi ansietas Efek hipnotik GABAmediated mengurangi MAC seperti sindrom benzodiazepine yang dihentikan mendadak Kurangi dosis sebelum operasi jika memungkinkan, Obati sindrom putus obat seperti benzodiazepin

Untuk lebih detil, lihat Ang-Lee MK, Moss J , Yuan C: Herbal medicine and perioperative care. JAMA 2001;286:208. GABA ,

PEMERIKSAAN FISIK
Sejarah dan komplemen pengujian secara fisik satu sama lain: Pengujian membantu mendeteksi kelainan-kelainan bukan yang nyata dari sejarah dan sejarah membantu berfokus pengujian di sistem organ/ bagian badan bahwa harus diuji lekat. Pengujian pasien-pasien asymptomatic yang sehat perlu secara minimal terdiri atas pengukuran dari tanda-tanda penting (tekanan darah, laju denyutjantung, laju respiratori, dan temperatur) dan pengujian trayek udara, [hati/jantung], paruparu, dan musculoskeletal sistim yang menggunakan teknik-teknik standar pemeriksaan, misalnya, auscultation, rabaan, dan perkusi. Satu pengujian ilmu kegaiban tentang orang mati yang disingkat/dikerat adalah penting ketika anesthesia regional sedang dipertimbangkan dan berfungsi untuk mendokumentasikan setiap yang sulit dipisahkan ada sebelumnya defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati. Anatomi pasien itu harus secara rinci dievaluasi ketika prosedurprosedur seperti suatu blok syaraf, anesthesia regional, atau pemantauan menyerbu direncanakan; bukti infeksi/peradangan (di) atas atau dekat dengan lokasi atau kelainan-kelainan anatomic penting boleh contraindicate prosedur-prosedur seperti itu ( lihat Chapters 6, 16, dan 17). Pentingnya pengujian trayek udara itu tidak bisa overemphasized. Pertumbuhan gigi pasien itu harus diperiksa karena melepaskan atau gigi yang dipotong dan kehadiran dari tudung-tudung, jembatan-jembatan, atau gigi palsu. Suatu topeng anesthesia yang lemah(miskin cocok harus diharapkan dalam beberapa pasien-pasien edentulous dan mereka yang mempunyai kelainankelainan fasial yang penting. Micrognathia (suatu jarak yang pendek antara dagu dan tulang hioid), gigi seri bagian atas terkemuka, suatu lidah yang besar, cakupan yang terbatas gerakan sambungan temporomandibular atau tulang belakang cervical (bhb.dg.tengkuk), atau suatu leher yang pendek menyatakan bahwa kesukaran bisa ditemui di intubasi tracheal (lihat Bab 5). Evaluasi Laboratorium Ujian laboratorium rutin untuk pasien-pasien asymptomatic yang sehat tidak direkomendasikan ketika sejarah dan kegagalan pengujian secara fisik untuk mendeteksi setiap kelainan-kelainan. Ujian rutinitas seperti itu adalah mahal dan jarang mengubah perioperative manajemen; lebih dari itu, kelainan-kelainan sering kali adalah ignoredor mengakibatkan keterlambatan yang tak perlu. Meskipun begitu, oleh karena lingkungan arus gemar mendakwa di dalam Amerika Serikat, banyak dokter melanjutkan untuk memesan suatu konsentrasi hematokrit atau hemoglobin, analisa air kencing, pengukuran-pengukuran asam aki serum, pembekuan/pengentalan belajar, satu elektrokardiogram, dan suatu gambar hasil sinar x dada/peti untuk semua pasien. Untuk menjadi yang berharga, melaksanakan suatu test preoperative menyiratkan bahwa satu resiko perioperative yang ditingkatkan ada ketika hasil-hasil itu bersifat tidak biasa dan suatu resiko yang dikurangi ada ketika kelainan itu dikoreksi. Kegunaan dari suatu test penyaringan untuk penyakit bergantung pada kepekaan dan ketegasan nya seperti juga kelaziman dari penyakit. Testtest sensitip mempunyai suatu yang rendah tingkat hasil-hasil negatif yang palsu, sedangkan testtest yang spesifik mempunyai suatu yang rendah tingkat hasil-hasil positif yang palsu. Kelaziman dari suatu penyakit bervariasi dengan populasi menguji dan sering juga bergantung pada seks, usia, latar belakang genetik, dan gaya hidup mempraktekkan. Ujian kemudian paling efektif ketika test-test spesifik dan yang sensitip digunakan di dalam pasien-pasien di dalam mana kelainan itu boleh jadi diharapkan. Secara setimpal, ujian laboratorium harus didasarkan pada kehadiran atau ketidakhadiran tentang penyakit-penyakit dasar dan terapi obat seperti yang diusulkan oleh sejarah dan pengujian secara fisik. Sifat alami prosedur itu perlu juga dipertimbangkan dg seksama. Jadi; Dengan demikian, suatu hematokrit garis belakang diinginkan di dalam setiap pasien mulai

mengalami suatu prosedur bahwa boleh mengakibatkan kehilangan darah luas dan memerlukan transfusi. Menguji wanita-wanita subur untuk satu mendiagnose awal kehamilan bisa dibenarkan oleh berpotensi efek teratogenik dari agen-agen yang anesthetic di janin; uji kehamilan melibatkan pendeteksian gonadotropin korionik di dalam air seni atau serum. Ujian rutinitas untuk AIDS sindrom defisiensi imun dapatan) (pendeteksian zat darah penyerang kuman HIV) adalah sangat orang yang gemar bertengkar. Studi-studi pembekuan/pengentalan rutin dan analisa air kencing tidak hemat biaya di dalam pasien-pasien sehat yang asymptomatic. ASA Penggolongan Status Yang Secara Fisik Dalam 1940, ASA mendirikan suatu panitia untuk mengembangkan a "alat" untuk mengumpulkan dan menyusun menjadi tabel data statistik bahwa akan menjadi digunakan untuk meramalkan resiko mata-mata. Panitia itu tidak mampu untuk mengembangkan alat seperti itu yang bersifat prediksi, tetapi sebagai gantinya memfokuskan di status penggolongan pasien yang secara fisik itu, yang memimpin ASA itu untuk mengadopsi suatu lima sistem klasifikasi status kategori yang secara fisik (Meja 15) untuk digunakan dalam menaksir suatu pasien preoperatively. Suatu kategori yang keenam yang ditambahkan kemudiannya untuk menunjuk penderma organ/ bagian badan otak mati. Meski sistim ini tidak dimaksudkan untuk digunakan sebagai . seperti, status ASA yang secara fisik secara umum berhubungan dengan tingkat kematian perioperative (Gambar 11). Karena penyakit dasar hanyalah satu dari banyak faktor-faktor mendukung perioperative kesulitankesulitan (lihat Bab 46), itu tidak mengejutkan bahwa . ini korelasi bukanlah sempurna. Meskipun begitu, penggolongan status ASA yang secara fisik tetap bermanfaat di dalam merencanakan manajemen anesthetic, terutama sekali monitoring teknik-teknik (lihat Bab 6). Meja 15. Preoperative Physical Status Classification Patients According kepada Masyarakat dari Amerika itu Anesthesiologists1 Kelas Definisi P1 Suatu pasien sehat normal P2 Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang lembut (tanpa pembatasan-pembatasan fungsional) P3 Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang parah; sulit; keras; berat (beberapa pembatasan fungsional) P4 Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang parah; sulit; keras; berat yang adalah suatu ancaman yang tetap kepada hidup (kemampuan menjadikan tidak mampu) P5 Suatu pasien yang hampir mati yang tidak diharapkan untuk bertahan hidup tanpa operasi P6

Suatu pasien otak mati organ/ bagian badan siapa sedang dipindahkan untuk penderma bermaksud E Jika prosedur itu adalah satu darurat, status yang secara fisik diikuti oleh "E" ( sebagai contoh, "2E") 1Modified dari Masyarakat dari Amerika Anesthesiologists, bertahan(berlangsung berkembang Oktober 1984. Gambar 11. Masyarakat dari Amerika Anesthesiologists's (ASA) penggolongan status secara fisik dan korelasi dengan [dapat mati/angka kematian]. Trend dalam dua studi-studi retrospektif yang terpisah menyatakan bahwa informasi tentang tingkat kematian berhub dg pembedahan berkenaan dengan status ASA yang secara fisik adalah sebangun, meski berasal dari praktek-praktek berlainan. (- Yang direproduksi dari ASA Newsletter 2002;66(9) [ Markus J.Lema, editor]. http://www.asahq.org/Newsletters/2002/9_02/vent_0902.htmYang dicetak kembali. dengan ijin Masyarakat dari Amerika itu Anesthesiologists.) Persetujuan Yang Diberitahukan Penilaian preoperative mencapai klimaksnya di dalam memberi pasien suatu penjelasan yang layak opsi tersedia bagi manajemen yang anesthetic: umum, regional, lokal, atau anesthesia pokok-pokok; pemberian obat penenang yang kedalam pembuluh darah; atau suatu kombinasi daripadanya. Istilah memonitor anesthesia kepedulian (standby sebelumnya lokal dikenal sebagai) kini biasanya digunakan dan mengacu pada monitoring pasien selama suatu prosedur yang dilaksanakan dengan pemberian obat penenang yang kedalam pembuluh darah atau anesthesia lokal yang diatur oleh ahli bedah. Dengan mengabaikan teknik di/terpilih, persetujuan harus selalu diperoleh untuk anesthesia umum jika teknik-teknik lain buktikan (bahwa) yang tidak cukup. Bila ada prosedur dilaksanakan tanpa persetujuan pasien itu, dokter itu bisa dapat dikenakan untuk sergapan dan baterei. Ketika pasien itu adalah suatu (pelajaran) pelengkap atau jika tidak bukan berkompeten untuk menyetujui, persetujuan yang harus diperoleh dari seseorang yang menurut hukum diberi hak untuk memberi nya, seperti suatu orangtua, pengawal, atau menutup sanak keluarga. Persetujuan lisan meski bisa persetujuan cukup, yang ditulis adalah biasanya sebaiknya untuk medicolegal bermaksud. Lebih dari itu, persetujuan yang harus diberitahu untuk memastikan bahwa pasien (atau pengawal) mempunyai informasi cukup tentang prosedurprosedur dan resiko-resiko mereka untuk membuat suatu keputusan bijaksana dan yang layak apakah untuk menyetujui. umumnya disepakati Yang diterima bahwa tidak semua kebutuhan resiko-resiko adalah detailedonly mengambil resiko yang bersifat realistis dan sudah menimbulkan kesulitan-kesulitan di dalam pasien-pasien yang serupa dengan permasalahan yang serupa. Umumnya disepakati sebaiknya untuk menginformasikan pasien bahwa beberapa kesulitan bisa hidup. ancaman. Tujuan dari kunjungan preoperative tidak hanya untuk mengumpulkan informasi penting dan memperoleh persetujuan yang diberitahukan, tetapi juga untuk membantu menetapkan suatu hubungan doctorpatient yang sehat. Lebih dari itu, satu empathically menyelenggarakan wawancara bahwa pertanyaan-pertanyaan jawab penting dan biarkan pasien mengetahui apa yang harus mengharapkan sudah ditunjukkan menjadi sedikitnya sebagai yang efektif di dalam membebaskan ketertarikan sebagai suatu cara hidup obat/racun premedication (lihat kasus Diskusi di Bab 8).

Lange Anesthesiology > Bab 1.Practice dari Anesthesiology > Dokumentasi Dokumentasi adalah penting untuk kedua-duanya jaminan mutu dan medicolegal bermaksud. Dokumentasi cukup adalah penting bagi pertahanan dari suatu tindakan malpraktek (lihat kasus Diskusi di bawah). Catatan Preoperative Catatan preoperative harus ditulis dalam bagan pasien itu dan perlu menguraikan semua aspek dari penilaian preoperative, termasuk sejarah pengobatan, sejarah anesthetic, sejarah pengobatan, pengujian secara fisik, laboratorium muncul, ASA penggolongan, dan pujian; rekomendasi tentang segala konsultan-konsultan. Itu juga menguraikan rencana yang anesthetic dan termasuk persetujuan yang diberitahukan. Rencana itu harus sama yang terperinci sebagai yang mungkin dan perlu termasuk pemakaian prosedur-prosedur yang spesifik seperti intubasi tracheal, pemantauan yang menyerbu, dan regional atau hypotensive teknik-teknik. Dokumentasi persetujuan yang diberitahukan biasanya mengambil wujud dari suatu yang naratif di dalam bagan yang menunjukkan bahwa rencana, alternatif merencanakan, dan keuntungan-keuntungan dan kerugian-kerugian mereka (termasuk resiko kesulitan-kesulitan) diperkenalkan, dipahami, dan yang disetujui kepada oleh pasien. Sebagai alternatif, tanda-tanda pasien suatu wujud persetujuan anesthesia yang khusus bahwa berisi informasi yang sama. Suatu form laporan contoh preanesthetic digambarkan di dalam Gambar 12. Meski suatu dengan sepenuhnya handwritten mencatat di dalam bagan itu adalah bisa diterima, pemakaian suatu wujud yang dicetak berkurang kemungkinan tentang informasi penghilangan penting. Gambar 12. Catatan preoperative. Intraoperative Anesthesia Catatan Intraoperative anesthesia catatan (Gambar 13) layani banyak bermaksud. Itu berfungsi sebagai suatu monitor intraoperative yang bermanfaat, suatu acuan untuk anesthetics yang masa depan untuk pasien itu, dan suatu alat untuk jaminan mutu. Catatan ini harus sama akurat dan yang bersangkutan sebagai yang yang mungkin. Itu perlu mendokumentasikan semua aspek dari kepedulian yang anesthetic di dalam ruang; kamar operasi, termasuk mengikuti: Suatu cek preoperative dari mesin anesthesia dan peralatan lain. Suatu tinjauan ulang atau evaluasi kembali pasien dengan segera sebelum induksi/pelantikan anesthesia. Suatu tinjauan ulang dari bagan untuk laboratorium yang baru muncul atau konsultasi-konsultasi. Suatu tinjauan ulang dari anesthesia dan persetujuan-persetujuan berhub dg pembedahan. Waktu administrasi, dosis, dan rute dari narkoba intraoperative. Semua pemantauan intraoperative (termasuk pengukuran-pengukuran laboratorium, kehilangan darah, dan keluaran uriner). Administrasi cairan yang kedalam pembuluh darah dan transfusi-transfusi produk darah. Semua prosedur-prosedur (seperti intubasi, penempatan dari suatu tabung yang nasogastric, atau penempatan dari monitor-monitor yang menyerbu).

teknik-teknik Rutinitas dan khusus seperti ventilasi tiruan, hypotensive anesthesia, satu ventilasi paru-paru, ventilasi pancaran frekuensi tinggi, atau cardiopulmonary bypass. Pemilihan waktu dan sepanjang kejadian yang penting seperti induksi/pelantikan, ancangan, goresan/ukiran berhub dg pembedahan, dan extubation. Kejadian atau kesulitan-kesulitan yang tidak biasa. Syarat pasien pada akhir prosedur. Gambar 13. Intraoperative anesthesia catatan. Tanda-tanda penting direkam dengan nyata sedikitnya setiap 5 min. Data pemantauan lain adalah juga biasanya dimasukkan dengan nyata, sedangkan uraian-uraian teknik-teknik atau kesulitankesulitan adalah handwritten. Mengotomatiskan recordkeeping sistem ada tersedia, tetapi penggunaan mereka masih tidak tersebar luas. Sayangnya, catatan intraoperative anesthetic sering tidak cukup karena peristiwa-peristiwa dokumen kritis, seperti suatu henti jantung. Dalam kasus-kasus yang sedemikian, suatu catatan yang terpisah di dalam bagan pasien itu mungkin perlu. Perekaman hati-hati keadaan kejadian, tindakan-tindakan mengambil, dan pemilihan waktu mereka adalah perlu menghindari pertentangan-pertentangan antara catatan-catatan bersama yang ganda (anesthesia catatan, perawat-perawat's [nada/catatan], cardiopulmonary catatan penyadaran, dan isicatatan mengenai kesehatan dokter lain). Pertentangan-pertentangan seperti itu sering ditargetkan seperti bukti dari ketidakcakapan atau menyembunyikan oleh pengacarapengacara malpraktek. yang tidak sempurna, Yang tidak akurat, atau catatan-catatan tidak terbaca boleh dokter-dokter hal kepada kewajiban jika tidak hukum yang tidak pada tempatnya. [nada/catatan] Yang Sesudah Operasi Tanggung jawab anesthesiologist yang segera itu kepada pasien itu tidak berakhir sampai pasien sudah dengan sepenuhnya menyembuhkan dari barang kepunyaan dari yang anesthetic. Setelah menyertakan pasien itu kepada postanesthesia mempedulikan unit (PACU), anesthesiologist itu perlu tinggal dengan pasien sampai tanda-tanda penting normal telah dibentuk/mapan dan kondisi pasien itu yang stabil yang dianggap (lihat Bab 48). Sebelum pemecatan dari PACU, suatu catatan pemecatan harus ditulis oleh anesthesiologist itu untuk mendokumentasikan kesembuhan pasien itu dari anesthesia, setiap kesulitan-kesulitan anesthesia-related yang nyata, sesudah operasi segera syarat pasien, dan disposisi pasien itu (pemecatan kepada satu bidang pasien rawat jalan, satu bangsal orang yang dirawat di rs, satu unit gawat darurat, atau rumah). Orang yang dirawat di rs harus dilihat lagi; kembali sedikitnya sekali di dalam 48 h setelah pemecatan dari PACU. [nada/catatan] sesudah operasi perlu mendokumentasikan kondisi umum pasien, kehadiran atau ketidakhadiran tentang segala kesulitan-kesulitan yang anesthesia-related, dan setiap ukuranukuran yang dikerjakan untuk memperlakukan kesulitan-kesulitan seperti itu ( Gambar 14). Gambar 14. Catatan yang sesudah operasi. Lange Anesthesiology > Bab 1.Practice dari Anesthesiology > kasus Diskusi: Malpraktek Medis Suatu manusia 45-year-old yang sehat mempunyai suatu henti jantung selama satu perbaikan turun berok yang ari-ari yang memilih. Meski cardiopulmonary penyadaran adalah sukses, pasien itu ditinggalkan dengan perubahan-perubahan yang permanen di dalam status mental bahwa

menghalangi nya kembali ke pekerjaan. Satu tahun kemudian, pasien memfile suatu keluhan melawan terhadap anesthesiologist, ahli bedah, dan rumah sakit. Apa Yang Empat Unsur-Unsur Yang Harus Dibuktikan oleh Plaintiff (Pasien) ke(pada Establish Negligence pada pihak Defendant (Dokter atau Hospital)? Standard Pengawasan: Sekali se dokter menetapkan suatu hubungan yang profesional dengan suatu pasien, dokter berhutang kepada kewajiban-kewajiban pasien tertentu itu, seperti mempertahankan "standard pengawasan." Ingkar Kewajiban: Jika kewajiban-kewajiban ini tidak dipenuhi, dokter sudah melanggar tugas-tugas nya kepada pasien. Yang menjadi penyebab: Penggugat itu harus menunjukkan bahwa ingkar kewajiban oleh sebab dihubungkan dengan luka. Penyebab yang terdekat ini tidaklah harus segera atau yang paling penting penyebab luka. Rusak: Satu luka harus muncul. Luka itu boleh mengakibatkan rusak umum (misalnya, nyeri dan menderita) atau rusak khusus (misalnya, hilangnya pendapatan). Bagaimana Patokan dari Kepedulian Menggambarkan dan Mendirikan? Dokter-dokter yang individu diharapkan untuk melaksanakan seperti semua bijaksana dan dokter layak akan untuk memecahkan melingkupi keadaan. Sebagai suatu spesialis, anesthesiologist yang diselenggarakan ke(pada suatu patokan yang lebih tinggi dari pengetahuan dan ketrampilan berkenaan dengan pokok materi sebenarnya bahwa keahlian khusus dibanding akan suatu dokter umum atau suatu dokter di dalam keahlian khusus yang lain. Para saksi ahli biasanya menetapkan patokan dari kepedulian. Meski kebanyakan yurisdiksi-yurisdiksi sudah memperluas "aturan tempat" untuk meliputi suatu standar nasional kepedulian, keadaan yang spesifik yang bersinggungan kepada masing-masing kasus yang individu diperhitungkan. Hukum mengenali bahwa ada perbedaan-perbedaan pendapat dan bermacam-macam [rombongan/ sekolah] pemikiran di dalam profesi medis. Bagaimana Yang Menjadi Penyebab Ditentukan? Biasanya penggugat yang membawa beban tentang pembuktian yang luka tidak akan terjadi "tetapi bagi" kealpaan dari dokter, atau bahwa tindakan dokter adalah a "faktor yang substansiil" di dalam menyebabkan luka. Satu perkecualian adalah doktrin dari ipsa yang ulang loquitur ("hal yang berbicara atas nama diri sendiri"), yang izinkan suatu temuan kealpaan mendasarkan semata-mata pada bukti sangka. Karena ipsa yang ulang untuk menerapkan dalam hal ini, penggugat itu mau tidak mau harus menetapkan bahwa henti jantung tidak biasanya terjadi di dalam ketidakhadiran dari kealpaan dan bahwa itu tidak bisa membiarkan karena sesuatu yang di luar kendali itu dari anesthesiologist. Satu konsep yang penting adalah bahwa/karena yang menjadi penyebab di dalam kasus-kasus sipil memerlukan hanya dibentuk/mapan oleh suatu jumlah lebih besar dari bukti ("lebih mungkin dibanding not")as mempertentangkan perkara pidana, di mana semua unsur-unsur dari suatu bersalah yang dibebankan harus dibuktikan "di luar suatu keraguan yang layak." Apa Yang Faktor-Faktor Mempengaruhi Kemungkinan dari suatu Pakaian Malpraktek?

Hubungan Physicianpatient: Ini adalah terutama sekali penting untuk anesthesiologist, yang biasanya tidak temu pasien sampai malam sebelum atau pagi operasi. Masalah lain adalah bahwa/karena pasien itu adalah tak sadar selagi di bawah kepedulian anesthesiologist itu. Jadi; Dengan demikian, preoperative dan sesudah operasi menimpa pasien mengasumsikan arti penting penting. Meski anesthesiologists mempunyai lebih sedikit kontak yang jangka panjang dengan pasien-pasien dibanding spesialis-spesialis medis yang lain, itu adalah mungkin dan diinginkan untuk membuat kontak penuh arti ini. Para anggota keluarga perlu juga dimasukkan selama pertemuan-pertemuan ini, terutama sekali selama kunjungan yang sesudah operasi jika telah ada satu kesulitan intraoperative. Ketercukupan dari Persetujuan Yang Diberitahukan: Menyumbangkan kepedulian ke(pada suatu pasien yang berkompeten yang tidak menyetujui melembagakan sergapan dan baterei. Persetujuan bukanlah cukup, bagaimanapun. Pasien itu harus diberitahukan tentang prosedur yang direnungkan, termasuk nya layak mengantisipasi resiko-resiko, manfaat-manfaat nya yang mungkin, dan alternatif-alternatif yang mengobati. Dokter itu bisa dapat dikenakan untuk suatu complicationeven jika itu bukanlah karena kinerja yang lalai suatu procedureif suatu dewan juri diyakinkan bahwa suatu orang yang layak pasti telah menolak perawatan jika dengan baik memberi tahu tentang kemungkinan kesulitan. Ini tidak berarti, tentu saja, suatu persetujuan yang didokumentasikan itu membebaskan dari dokter-dokter kewajiban yang melanggar patokan dari kepedulian. Mutu Dokumentasi: Dokumentasi saksama perioperative mengunjungi, memberi tahu persetujuan, konsultasi dengan spesialis-spesialis yang lain, intraoperative kejadian, dan kepedulian sesudah operasi adalah mutlak penting. Sudut pandang dari banyak pengadilan-pengadilan dan dewan juri adalah bahwa/karena "jika itu bukan ditulis, itu tidak selesai." Sudah barang tentu bahwa catatan mengenai kesehatan harus tidak pernah ada dengan sengaja dibinasakan; dihancurkan atau diubah. Lange Anesthesiology > Bab 1.Practice dari Anesthesiology > Diusulkan Membaca Abenstein JP, Penegor MA: Anesthesia penyedia-penyedia, hasil-hasil pasien, dan biaya-biaya. Anesth Analg 1996;82:1273. Satu yang menarik memperhatikan keselamatan yang relatif dari konsep regu anesthesia. Ang-Lee MK, J Lumut, Yuan C: Obat bahan tumbuhan dan perioperative kepedulian. JAMA 2001;286:208. Herbal pengobatan dapat secara negatif berdampak pada manajemen anesthetic. Byrne AJ, Menjual AJ, Jones JG: Error di catatan yang anestetik menggambarkan sebagai suatu ukuran dari kinerja yang anestetik selama peristiwa-peristiwa kritis yang ditirukan. Br J Anaesth 1998;80:58. Ada suatu laju galat yang tinggi di dalam pembaganan peristiwa-peristiwa kritis. Dzankic S, D Gembala, Gonzalez C, Leung JM: Kelaziman dan nilai bersifat prediksi dari uji laboratorium preoperative tidak biasa di dalam pasien-pasien berhub dg pembedahan yang lebih tua. Anesth Analg 2001;93:301. Ini adalah satu tinjauan ulang yang sempurna bagaimana caranya mengevaluasi kegunaan uji laboratorium preoperative di dalam pasien-pasien yang lebih tua. Kam PCA: Tekanan bersifat jabatan di dalam pembiusan. Anaesth Perawatan Intensif 1997;25:686. Sangat merekomendasikan membaca karena siapapun mempertimbangkan suatu karier di anesthesia!

Sedikit DM Jr: Anesthesia Files klasik. Kayu LibraryMuseum dari Anesthesiology, 1985. Tulisan bunga(minat historis. Malviya S, D'Errico C, Reynolds P, et al: Preoperative uji kehamilan di dalam pasien-pasien anak remaja: suatu survei dari praktek yang ada. Apakah J Anesthesiol 1997;24:23. Kebanyakan clinicians menanyakan, bertanya tentang kemungkinan kehamilan tetapi meneruskan sekedar uji kehamilan jika yang ditandai oleh sejarah. Overdyk FJ, Harvey SC, Fishman RL: Strategi sukses untuk meningkat;kan efisiensi ruang; kamar operasi pada lembaga; institusi yang akademis. Anesth Analg 1998;86:896. [PMID: 9539621] Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Variasi di dalam pendapat yang ahli di dalam tinjauan ulang malpraktek medis. Anesthesiology 1996;85:1049. Artikel ini menunjuk ke luar salah satu [dari] ketidakadilan-ketidakadilan yang tidak bisa dipisahkan yang utama di dalam sistim malpraktek arus medis di dalam Amerika Serikat. Kepenasehatan Praktek untuk Preanesthesia Evaluation (yang disetujui oleh ASA House dari Delegates di Oktober 17, 2001). Anesthesiology 2002;96:485. Tinjauan ulang pengobatan berbasis bukti sempurna dari evaluasi yang preanesthetic pasien-pasien. Waisel DB, Truog RD: Keuntungan penjelasan resiko-resiko dari anesthesia di dalam pasien perawatan hari. J Clin Anesth 1995;7:200. Kebanyakan orang tua ingin menjadi membuat sadar akan resiko-resiko dari anesthesia. Waisel DB, Truog RD: Satu pengenalan kepada etika. Anesthesiology 1997;87:411. [PMID: 9286905] Waisel DB, Truog RD: Persetujuan yang diberitahukan. Anesthesiology 1997;87:968. [PMID: 9357901] Bu Penegor, Caplan RA, Epstein BS, et al: Petunjuk praktek untuk puasa preoperative dan pemakaian agen-agen yang pharmacologic untuk mengurangi resiko dari cita-cita yang berkenaan dengan paru-paru: aplikasi kepada pasien-pasien yang sehat yang mengalami prosedur-prosedur memilih. Anesthesiology 1999;90:896. Suatu tinjauan ulang oleh ASA Task Force di Preoperative Fasting bahwa menyarankan petunjuk puasa ini untuk bayi-bayi dan orang dewasa: 2 jam untuk cairan-cairan yang jelas bersih, 4 jam untuk susu dada, 6 jam untuk rumusan bayi atau padatanpadatan ringan. > Bab 1.Practice dari Anesthesiology >